1、医院医疗、护理及各委员会管理制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目录第一部分 医疗管理制度一、 医疗工作管理制度1、医务科工作制度2、质控办工作制度3、首诊负责制度 4、三级医师查房制度 5、疑难病例讨论制度6、会诊制度 7、危重病人抢救制度8、手术分级管理制度9、新技术准入制度 10、术前病例讨论制度11、死亡病例讨论制度12、查对制度13、病历书写规范与管理制度14、值班、交接班制度15、临床检验危机值报告制度16、临床用血审核制度17、医疗质量管理制度18、院科两级质量管理制度19、科室质量控制方案20、2、病案质量管理方案21、医疗质量分析评价制度22、医疗质量教育制度23. 医疗质量责任追究制度 24、医疗事故、医疗纠纷责任追究制度25、医疗技术分类临床应用管理制度26、医疗技术风险预警机制27、医疗安全管理制度28、医疗安全学习教育制度29医疗登记、统计制度30、诊断证明书和病休证明管理制度31、单病种质量控制方案32、临床路径实施方案33、临床路径和单病种质量考核评估方案34、医嘱制度35、医疗工作请示报告制度36、医患沟通制度37、知情同意签字管理制度38、医师外出会诊管理制度39、处方管理制度40、处方点评制度41、死亡病例报告制度42、医学检查、检验结果互认制度43、接诊、转诊病人护3、送工作制度44、加强临床与医技科室联系工作制度45、新技术、新项目应用、监督、和评价制度46、重大手术审批制度47、术前告知制度48、手术风险评估制度49、手术前、后相关工作程序管理制度50、处方权审批制度51、转院、转科管理制度52、双向转诊管理办法53、创伤性检查、治疗预先告知制度54、随访制度55、保护病人权益制度56、医疗不良事件报告制度57、首诉负责制58、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度59、保护医护人员职业安全制度60、职业暴露处理程序61、医疗纠纷和医疗事故处理预案62、医疗纠纷防范措施63、医疗安全防范措施64、医疗技术损害预案65、重大医疗过失行为和医疗事故防范预案66、4、非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施和制度67、突发性公共卫生事件和各种重大伤害事故应急救援预案二、医疗工作人员职责1、 医务科长职责2、 质控办主任职责3、医务科干事工作职责4、临床主任（副主任）医师职责5、临床主治医师职责6、临床总住院医师职责7、临床住院医师职责8、进修医师职责9、临床科主任职责第二部分 护理管理制度第一章：护理工作管理制度第一节：护理行政管理制度一、护理部工作制度二、护理工作制度三、护理部会议制度四、护士素质要求五、护士文明规范要求六、护理人员调配与管理制度七、护理请示报告制度八、护理人员排班制度九、护理部管理登记制度十、护理人员紧急情况调配制度第二节：护理质量管理及5、工作制度一、护理质量管理委员会工作制度二、护士定期考核管理制度三、护理质量管理制度四、分级护理制度五、护理工作查对制度六、医嘱执行制度七、值班、交接班制度八、危重患者抢救及上报制度九、给药制度十、护理安全管理制度十一、消毒隔离制度十二、病区管理制度十三、护理不良事件登记报告制度十四、护理文书书写及管理制度十五、病人告知制度十六、患者健康教育制度十七、护理查房制度十八、护理病例讨论制度十九、护理会诊制度二十、护理工作质量管理考评制度二十一、护理差错、事故登记报告制度二十二、护士长夜查房制度二十三、危重患者护理管理制度二十四、重点护理环节管理制度二十五、输血及药物不良反应管理制度二十六、患者身份识6、别制度二十七、导管滑脱登记报告制度二十八、患者跌倒（坠床）防范制度二十九、皮肤压疮管理及上报制度三十、护理人员输血管理制度三十一、特殊检查前后质量管理制度三十二、病区物品、药品器械管理制度 三十三、术前患者访视制度第三节：病房及相关科室护理制度一、治疗室工作制度二、换药室工作制度三、急诊科工作制度四、急救室工作制度五、急诊留观室工作制度六、注射室工作制度七、输液室工作制度八、重症监护病区工作制度九、手术室管理制度十、产房工作制度十一、母婴同室工作制度十二、供应室管理制度十三、中心摆药室工作制度十四、器材、仪器设备管理制度十五、病房工作人员守则十六、住院病人守则十七、整体护理管理制度十八、病员饮7、食管理制度十九、各项检查及标本送检制度二十、探视陪伴制度二十一、病人转院、转科工作制度二十二、病人出入院管理制度二十三、工休座谈会制度二十四、住院期间病案管理制度第四节：护士教育培训和考核制度一、护理人员业务学习制度二、护理临床教学管理制度三、护理人员分级培训制度四、护理人员岗前教育制度五、护理人员考核制度六、临床带教老师管理制度七、护理实习进修人员管理制度八、护理科研管理制度第二章：护理人员职责一、护理部主任职责二、护理部副主任职责三、护理部干事职责四、副主任护师职责五、主管护士职责六、护师职责七、门诊部护士长职责八、门诊部护士职责九、急诊科护士长职责十、急诊科护士职责十一、病区护士长职责十8、二、病区护士职责十三、质量监控护士职责十四、医院感染监控护士职责十五、责任护士职责十六、病区清洁工职责十七、主班护士职责十八、治疗班护士职责十九、护理班护士职责二十、小夜班护士职责二十一、大夜班护士职责二十二、手术室护士长职责二十三、手术室护士职责二十四、内窥镜室护士长职责二十五、重症监护病房护士长职责二十六、重症监护病房护士职责二十七、供应室护士长职责二十八、供应室护士职责二十九、供应室消毒员职责三十、助产士职责三十一、ICU护士长职责三十二、ICU护士职责三十三、血透室护士长工作职责第三部分 医院各委员会管理制度第一章：各种专业委员会管理制度一、医疗质量管理委员会工作制度二、护理质量管理委9、员会工作制度三、科学技术委员会工作制度四、药事管理与药物治疗学委员会工作制度五、输血管理委员会工作制度六、医院感染管理委员会工作制度七、病案管理委员会工作制度八、安全委员会工作制度九、院务委员会工作制度十、计划生育委员会工作制度十一国有资产管理委员会工作制度十二、继续教育委员会工作制度十三、医学伦理委员会工作制度第二章：各种专业委员会工作职责一、医疗质量管理委员会工作职责二、护理质量管理委员会工作职责三、科学技术委员会工作职责四、药事管理与药物治疗学委员会工作职责五、输血管理委员会工作职责六、医院感染管理委员会工作职责七、病案管理委员会工作职责八、安全委员会工作职责九、院务委员会工作职责十、计10、划生育委员会工作职责十一、国有资产管理委员会工作职责十二、继续教育委员会工作职责十三、医学伦理委员会工作职责第一部分 医疗管理制度一、医疗工作管理制度1、医务科工作制度一、医务科负责具体组织实施医院医疗业务及管理工作。二、督促检查全院各项医疗规章制度和技术操作常规的落实和执行情况。三、协调各科室重大抢救的组织管理工作，遇重大抢救任务医务科人员必须到达抢救现场，实地了解情况，必要时对病床、抢救人员、仪器设备进行调配。四、接待处理院内各种医疗纠纷。发现医疗事故、差错、缺陷及时组织有关科室进行讨论。督促有关科室采取防范措施，举反三，对全院医务人员进行教育。五、掌握各科室危重患者情况。六、掌握各科室死11、亡病例情况。根据上报死亡报告，参加科室非般死亡病例讨论(诊治疑难、死因不明或对诊疗过程有分歧的死亡病例)。七、组织全院疑难病例会诊。八、对全院住院病历进行质量控制，提高甲级病案率。九、办理外出会诊、转诊转院手续。十、组织实施临时性院外医疗工作(院外重大抢救、贫困地区医疗支援)。十一、管理和接待外地专家来我院指导手术等业务工作。十二、审核办理院外进修等有关手续。十三、定期召开科主任、主治医师、住院医师会议，听取对医疗管理工作的意见，了解医疗工作情况，加强安全医疗防范和培训。十四、负责协调科室之间的医疗工作，协助各职能科室工作。十五、负责拟发各种医务文件，不断改进医技、门诊、急诊工作。十六、年终对12、全院医疗工作进行总结，协助制定下一年全院业务发展计划。十七、负责组织实施医疗事故鉴定委员会等各项工作。 2.质控办工作制度一、负责全院各个工作环节质量的总体监控，特别是对医疗质量管理工作的组织和实施。二、根据上级有关规定、要求以医院医疗工作为核心，制定医疗质量管理方案，如：目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等等。三、制定本科室工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反馈。四、研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。建立医疗质量监控指标体系和评价方法。五、定期、不定期组织医疗质量检查、考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，提出改进措施。(一)负责基础质量的监控1. 协助完善有13、关的医疗规章制度。2. 提高全员的质量意识。(二)负责环节质量的监控1. 每月组织运行病历的环节质量检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚。督促临床科室每月自查病区的运行病历;组织院质控领导小组每月到临床科室抽检运行病历;及时复查有问题、有争议的运行病历;2. 负责检查有关规章制度的落实：通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章制度的落实情况。(三)负责终未质量的监控1. 对各病区的平均住院日、术前住院日、抢救成功率、出入院诊断符合率等指标进行监控;2. 对住院病历的终末质量进行三级监控;3. 汇总党办、院办、医务科、门诊部、护理部、信息科、总务科、医保办、后勤等有关医疗质量管理部门的监14、控结果，报经主管院长。六、定期召开医疗质量通报会，对医院、各科室的医疗质量完成情况、存在问题进行通报。对各部门或科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。3、首诊负责制度一、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。二、 首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。三、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执15、行。四、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师。科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。五、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。六、医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。七、首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。八、 凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。4、三级医师查房制度（16、一）、医疗机构应建立三级医师查房制度。实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。（三）、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。（四）、对新入院患者，住院医师应及时诊疗并于入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院录。主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见。（五）、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各17、项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。5、疑难病例讨论制度 （一）、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织治疗组会诊讨论。 （二）、一周内未确诊全科讨论，一周以上未确诊应报医务科组织全院讨论，会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 （三）、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 （四）、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难18、病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。6、会诊制度凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片等相关资料，填好会诊申请单。 1 、科内会诊 对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。2 、科间会诊 2.1 、门诊会诊 根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者， 须经本科门诊19、年资较高的医师审签，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转回被邀请科室或再请其他有关科室会诊。2.2、 病房会诊 院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，并坚持同级对同级的原则。会诊医师要求总住院以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。被邀请科20、室会诊医师会诊时，会诊病人的主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。3 、急诊会诊 急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师21、必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。 4 、院内大会诊 疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前12天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。5、 院外会诊 本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊22、目的及要求等情况，科主任签字送医务科，经医务科同意后报主管医疗的医疗副院长批准。经医务科与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务科长或医疗副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。 需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。6 外出会诊 外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位(医务科)介绍信，经我院医务科同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任。医务科根据申请会诊医院的23、要求，将选派学有专长、临床经验丰富的专家前往会诊，专家会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，圆满完成会诊任务并报医务科。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即报告医务科并进一步选派专家协助会诊，以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见。7、 会诊时应注意的问题。7.1、 申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。 .7.2、切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。 7.3、 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正24、常途径邀请的各种会诊要求7、危重病人抢救制度1、 危重病人的抢救工作应有主治医师以上人员参与，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。2、 抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并记录执行时间。3 、医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。4 、各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。5、 抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。6 、新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填25、写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。7 、危重病人抢救结果应电话报告科主任和医务科。8、手术分级管理制度一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：(一)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。(二)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。(三)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。(四)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗26、位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。(二)主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，从事主治医师岗位工作2年以上者。(三)副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，从事副主任医师岗位工作2年以上者。2、高27、年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。(四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及28、一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。(一)常规手术1、一级手术：主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。2、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。3、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。4、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。（二）高度风险手术高度风险手术是指手术科室质控小组科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科科长决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院29、长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。（三）急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。（四）新技术、新项目、科研手术1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须30、经科内讨论，在科主任填写手术审批单，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提交院科学技术委员会审议通过后实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术、项目应提交院伦理委员会，按规定上报卫生行政主管部门。（五）外出会诊手术本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。五、具体实施手术的相关规定（一）二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。（二）一、二级手术应有术前小结，三级及以上手术应有术前讨论。六、医务科负责监督检查，发现违反以上规定者，有权停止31、手术并按有关规定处理。9、医疗新技术准入制度一、为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据医疗机构管理条例等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制度定本医疗新技术准入制度。 二、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。三、 新医疗技术分为以下三类：1、 探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。2、 限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。 3、 一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完32、全成熟的医疗技术。 四 、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。五、 医院由医务科牵头成立医院科学技术管理委员会（由医院主要专家组成）及科室医疗新技术管理小组（由科室主任及专家3-5人 组成），全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准33、入有关的咨询工作。 六、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表” 交医务科审核和集体评估。 1、科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院医疗机构执业许可证范围内的，由医务科组织审核和集体评估；新项目为本院医疗机构执业许可证范围外的，由医务科向主管部门申报，由主管部门审核，医务科负责联络和催促执业登记。 2、 申请开展探索使用34、限制度使用技术必须提交以下有关材料： 1）、 医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等) 以及医疗机构合法性证明材料复印件； 2）、 拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况； 3）、 拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程； 4）、 拟开展探索使用技术项目的可行性报告； 5）、 卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。 3、 探索使用技术、限制度使用技术项目评沽和申报： 1）、 受理申报后由医务科进行形式审查； 2）、 首先由医务科依托科室医疗新技术管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估； 3）、 各科35、室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织医院科学技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告； 4）、 由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。 七、 医院医务科职责: 1 、医院医务科负责组织管理全院医疗技术准入工作，制定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。 2、 按医疗机构管理条例、医疗机构执业许可证等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。 3、 医务科组织科室医疗新技术管理小组和职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收36、费标准申报表上报物价局。 4、 医院医务科负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。 八、各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报医务科,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施, 定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。 九、在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托37、代理人的同意并书面签名备案。十、 申报医疗新技术成果奖： 1、 申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申请表，上报医务科参加医院年度评比。申报材料要求完整、准确和实事求是，包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料（临床效果及必要的对照）、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关创新报告以及该领域全国知名专家的意见说明等。 2、医务科每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院科学技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。 3、医务科每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院科学技术管理委38、员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。 十一、违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。 十二、违反本办法规是的医师，按中华人民共和国执业医师法等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。 十三、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。 十四、国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行10、术前病例讨论制度对重大、疑难或新开展的手术39、，必须严格进行术前病例讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。一般手术，也要求进行相应术前病例讨论。11、死亡病例讨论制度凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务科派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。死亡病例讨论必须明确以下问题：(1) 死亡原因。(2)诊断是否正确。(3) 治疗护理是否恰当及时。(4) 从中汲取哪些经验教40、训。(5) 今后的努力方向。12、查对制度（一）、临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 2、执行医嘱时要进行三查八对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、效期。 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。 （二）、手术室 1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断41、手术名称及手术部位（左、右）。 2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。 4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。 （三）、药房 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 （四）、输血科 1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。42、 2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。 （五）、检验科 1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。 2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 4、检验后，查对目的、结果。 5、发报告时，查对科别、病房。 （六）、病理科 1、 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2、 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、 发报告时，查对单位。 （七）、放43、射科 1、 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3、 发报告时，查对科别、病房。 （八）、理疗科及针灸室 1、 各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2、 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 3、 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 4、 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 （九）、心电图、脑电图、超声波等 1、 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 2、 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、 发报告时查对科别、病房。44、 其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。13、病历书写规范与管理制度一、病历记录应用蓝黑笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。二、病历一律用中文书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文，诊断、手术名称应按照疾病和手术分类名称填写。三、新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回 顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、初步诊断、鉴别诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。四、书写时45、力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊病历应即刻检查书写。五、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。 六、再次入院者应按要求书写再次入院病历。 七、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。 八、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录，每天至少1次，记录时间应当到分钟。对病重患者，至少2天记46、录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 九、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。 十、 手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 十一、凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。 十二、 凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。 十三、各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。 十四、 出院总结和死亡记录47、应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划， 应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。14、值班、交接班制度1、各科室在非办公室时间及假日，须有值班医师，临床科室值班原则上应实行三线医师负责制，不具备条件的科室可以实行二线医师负责制。一线值班医师由住院医师（或总住院医师）或以上资格人员担任，二线值班医师由48、主治医师或以上资格人员担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。一线和二线值班医师必须坚守工作岗位；三线医师实行听班制，但必须去向明确、通讯畅通。2、各病室、急诊科观察室、均实行早班集体交接班，每晨由科主任召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士报告晚夜班情况，值班医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。每次晨会不超过半小时。3、 各科室值班医师在下班前应将危、急、重病人病情、手术病人、新入院病人和病情变化的病人进行书面和口头交班。值班医师将值班期内的情况记录在专用记录本及病程记录上。4、 交班具体要求4.1 49、护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项，护士交班本上还应详细记载病人流动情况。4.2 交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。4.3 护士交班时应共同巡视病人，进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。4.4 医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。4.5 交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。4.6 白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。其它医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行15、临床检50、验危机值报告制度检验结果对临床诊断、治疗和预后由着决定性意义，而临床检验危机值直接关系患者的生命安全。所以，建立临床检验危机值报告制度，在第一时间向临床报告相关信息是检验人员义不容辞的职责。二、 检验科首先要认真搞好分析前、分析中、分析后的全程质量控制工作，保证检验结果准确、及时、可靠。三、 加强检验报告单的审核制度是重要环节。科室要经常性地对工作人员进行质量控制思想意识教育、监督和检查执行情况。四、 检验科和临床共同建立危机值范畴，临床必须作出处理危机值的域值。五、 检验科要经常保持和临床科室的联系和沟通，深入临床讲解对检验项目的选择和准确采集标本，保证分析前的质量控制。六、 检验人员发现异51、常结果时，首先对标本进行复查，如果再异常时，可以电话与临床取得联系，报告检验情况。并建议重新留取标本复查，同时记录联系时间、内容、被联系人姓名，以便备查。七、 科室要记录收到报告内容、时间、接收人及处置情况。16、 临床用血审核制度 根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法，特制定我院临床用血审核制度。 （一）、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。 （二）、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。 （三）、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行52、。 （四）、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。 （五）、 临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。 （六）、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或业务院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，正常上班时间内报医务科53、审批，正常上班时间外报总值班，必须由当班医生及医务科或总值班签名，医务科及总值班备案。 （七）、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。 （八）、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应54、尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 （九）、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录； 2核对受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、（）血型、不规则抗体筛选及交叉55、配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）； 3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量； 4立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定； 5如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 6尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 7必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。 （十）、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务部备案。 （十一）、输血完毕后，医56、护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天17、医疗质量管理制度1、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。2、医院成立医疗质量管理委员会，建立健全质量保证体系，即院、科二级质量管理组织。院长是医院医疗质量第一责任人，科主任是科室医疗质量第一责任人。3、医院、科二级质量管理组织根据上级有关要求和我院自身医疗工作实际，建立切实科行的医疗质量管理方案。4、加强对全体职工的质量管理教育。5、质量管理工作应有文字记录，定期进行督促、检查，检查结果与评优、奖惩相结合。18、院科两级质量管理制度1、院科两级质量管理应坚持“质量第一，病人至上”的原则，57、并切实贯彻落实到实际工作中。2、医院制定总体质量控制方案，突出对重点指标、重点环节、重点病人的监控，加强质量督查、评价、反馈和奖惩，不定期开展质量教育。3、科室应以落实院质控方案为重点，同时参照方案制定科室质量控制方案，切实落实各项控制指标。4、充分发挥质控三级网络作用。5、院科质量管理应坚持全程动态监控，同时将监督检查和自查相结合、考评与讲评相结合、反馈与提高相结合。19、科室质量控制方案（一）各科室均应成立质量管理小组，由科主任、质控医师、护士长、质控护士组成。（二）医护人员应树立全心全意为病人服务的思想，严格遵守医德规范，积极听取采纳病人及家属的意见，沟通交流信息，提高服务质量。（三）医58、疗质量管理方案1、诊断、治疗应及时准确：新病人入院后要及时诊视，主治医师或以上医师应及时查房尽早明确诊断，及时治疗。危重病人入院后应及时请主治医师（或以上医师）诊视、组织抢救并于24小时内完成病史，入院录等各种记录。2、坚持三级查房：住院医师每日查房2次，主治医师每日查房一次，主任(副主任)医师每周查房2次，危重病人随时查房，主任医师查房既要满足实习医师、进修医师的教学要求，还要重点解决疑难危重病人的诊治，床位医师应及时准确记录查房内容。3、疑难危重病人会诊或抢救由床位医师（或主治医师），科主任负责组织全科讨论，科室不能解决的，应及时报告医务科组织院内会诊、讨论，直至到院外会诊。4、各科室应积59、极开展新技术、新疗法，不断提高诊断质量和治疗质量。5、严格执行交接班制度、查对制度和岗位责任制等制度，杜绝医疗差错和医疗事故的发生。20、病案质量管理方案病案是医护人员在诊疗工作过程中所作的一份全面记录和总结，其质量高低是医院的医疗质量和管理水平的一个标志，为了保证提高我院的病案质量，特制定本方案。1、病案质量管理工作应由院病案质量管理委员会和医务科统一领导下进行。并定期向负责病案质量工作的院领导汇报工作情况。2、各临床科室每旬对上旬出院病历进行自查后交病案室，由医务科负责组织有关人员定期对归档前病案进行检查，并将检查情况及时反馈给各临床科室，以便总结经验，找出差距，不断改进。3、病案书写质量60、是医疗质量的一个重要组织部分，各临床科室必须重视病案的书写，管理工作，确保甲级病案率达90%以上，杜绝丙级病案，门诊病历合格率95%。4、医务人员必须严格按照省卫生厅病历书写规范的要求，严肃认真书写病案，既要全面、系统，又要实事求是。5、加强实习、进修和各级医师的“三基”训练，将病案质量作为考核和培训中青年的重要指标，上级医师应及时修改下级医师的病史和各项记录。6、实习医师、进修医师或低年资（12年）住院医师书写的住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写的入院录，应在病人入院后24小时内完成，危重抢救病人要及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历和入院录。7、病人出院前一天或当时，主61、管医师按规范要求完成病历各种记录，做好登记，按出院病历顺序整理后按期归档。8、转科病历质量由接收科室认真检查，严格把关，医院实行“最终科室负责制”。9、病案质量管理委员会应定期听取病案室，医务科关于本院病案书写质量、病案管理及利用情况，对病案室的工作进行业务指导，同时，定期组织病案质量展览，举办病案书写讲座，不断提高病案质量。10、病案质量检查结果作为该科室的医疗质量标准之一与科室绩效挂钩，出现丙级病案的科室按我院有关文件规定处理。对病案质量较差的科室由病案管理委员会和医务科负责进行批评教育，分析原因，限期改进提高。11、病案质量管理标准：安徽省卫生厅病历书写规范。21、医疗质量分析评价制度162、医务科负责医疗质量的检查、评价、分析。医院的各项制度是保证医疗质量的基础，各级医护人员的质量意识、知识水平、技术水平是质量保证的前提，管理人员的检查、督促、奖惩，是质量改进的有效手段。2、医疗质量实行二级评析制度，即各级医护人员由科主任、护士长评析，科室由医务科评析。个人每年评析一次，记入个人技术档案。科室每月由医务科评析一次，其分数作为科主任和科室奖金发放系数的参考依据。每季度由医院质量管理委员会或质控办对全院的医疗质量做出评析报告，向院长报告。3、评析材料来源于三个方面：日常检查、统计指标、专项考核。日常检查有夜查房，管理小组的专项检查、质控检查、满意度测定等。统计指标主要有平均住院日、63、周转率、出入院诊断符合率、抢救成功率、治愈好转率、院内感染率、三日确诊率、床位使用率等。专项考核有核心制度落实情况、病历质量、业务知识、技术操作等。评析标准：各临床科室的临床医疗质量制度按二级医院评审标准检查评析。4、麻醉科、药剂科、检验科、放射科、功能检查科、病理科、输血科等科室均应达到室内质控的各项要求，并按二级医院评审标准标准检查评析。5、个人评析依据业务知识、技能水平、工作量、查房质量、医疗缺陷、遵守制度、病人满意度、有关指标等。6、院长查房是医疗质量评析的一个重要方面，凡查到的科室，以院长查房综合评价的分数为准。7、评析的目的是为了提高。质量管理须建立循环管理体系，因此，评析报告应及64、时反馈给有关方面提出改进措施。22、医疗质量教育制度医疗质量是各项工作的核心，对全体职工进行经常性的质量管理教育，提高人员质量管理意识，树立“质量第一”，一切为病人服务的思想，使职工自觉参与质量管理。1、定期召开全院医务工作会议，组织学习有关医疗质量管理的材料，分析研究提高医疗质量管理工作的方法，落实确保质量的具体措施。2、在院周会上通报每季度医疗质量督查情况，表扬医疗质量达标的科室和个人，对存在缺陷的科室或个人提出批评和整改要求，使全院各科室对如何进一步做好医疗质量管理有进一步的认识。3、每季度医疗质量督查意见及时反馈科室，针对存在的问题，由科室组织全员讨论，找出差距，总结经验，提高认识，统65、一思想，增强提高医疗质量的自觉性。4、在科例会上，及时传达学习有关医疗质量管理的新材料，认真布置落实措施，并要求会后立即在科内组织学习，贯彻执行。5、不定期地邀请有关专家、学者，作关于医疗质量管理的专题学术报告、讲座，不定期地开展如病历、处方展览，通报临床路径和单病种质控情况等医疗质量教育活动。6、医务科具体负责监督医院医务人员的医疗服务工作，检查医务人员执业情况，接受患者对医疗服务的投诉，向其提供咨询服务。23. 医疗质量责任追究制度为强化医务人员的质量意识和责任意识，切实提高医疗质量和服务水平，我院实施医疗质量责任追究制度，对发生下列情况之一者，实行责任追究制。1、引发医疗纠纷争议、发生医66、疗事故的责任人；2、违反操作规范、常规、，造成严重后果的责任人；3、因服务不到位被病人投诉并导致恶劣影响者；4、因医患沟通不到位被病人投诉并导致恶劣影响者；5、出现丙级病历或门诊病历、处方书写连续三次检查均不合格者；6、图像质量报告准确率、书写格式准确率、发放报告及时率、异常报告通知率等不达标者；7、上级卫生主管部门或本院组织的“三基”考试不合格者；住院医师规范化培训考试不合格者；8、出具假报告、假证明造成不良影响的责任人；以上情况一旦发生，将按医院相关文件及绩效考核方案追究当事科室及责任人的责任，切实将该项制度落到实处并责令限期整改到位。 24、医疗事故、医疗纠纷责任追究制度第一条 为了加强67、医疗质量管理，明确医疗纠纷的责任，警醒有关责任人员，减少医患纠纷，保障病人及医院的合法权益，促进和谐医院建设，制定本制度。 第二条 医疗纠纷的评析对象： 一、凡因任何原因引发的发生补偿的所有医疗纠纷（包括医药费用减免）； 二、虽无补偿，但已在院内外造成严重影响的医疗纠纷。 第三条 医疗纠纷的评析内容： 一、医疗纠纷的原因及性质。包括在就医、诊疗、护理过程中发生纠纷的各种人为不作为、过度作为、违法乱纪、违反诊疗护理常规、规范及违反医疗事故处理条例的其他行为；病人在我院就诊过程中发生的有效投诉。 二、医疗纠纷的评析结果：可以避免、存在缺陷、不可避免。第四条 医院在纠纷处理终结后20日内由医疗纠纷领68、导小组及有关业务骨干进行认真的评析，按情节及后果，经过分析并进行无记名投票认定纠纷性质为可以避免、存在缺陷或不可避免。一、有下列情况之一，应认定为可以避免的医疗纠纷： （一）、市及以上医疗事故专家鉴定组鉴定属医疗事故；有关医疗责任因果关系鉴定医方负有次要以上责任的。 （二）、由于人为原因导致病人的医疗纠纷（包括酒后上班、脱岗、擅自换班及上班做私事等）造成的纠纷。（三）由于病历记录不及时、不规范、不完整、不准确，存在明显错误；或有涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的行为造成医疗纠纷的。二、有下列情况之一，应认定为存在缺陷的医疗纠纷： （一）、在整个诊疗护理过程中，存在医疗管理缺陷、医德医风缺陷或其他69、缺陷，但够不上“可以避免”的医疗纠纷； （二）、存在医疗缺陷，但该缺陷与不良后果无直接因果关系。（三）、医疗事故技术鉴定或因果关系鉴定为轻微责任的。三、符合下列条件，应认定为不可避免的医疗纠纷： （一）医疗事故处理条例规定的六种不属医疗事故的情形。 （二）医务人员在诊疗护理过程中无过失，由难以预见或虽在预料之中，也已采取了预防措施，但终因难以防范的原因而导致的医疗意外。 四、司法鉴定结论为医院有责任的可认定为可避免的纠纷，也可认定为存在缺陷。 五、对于一些特殊情形的医疗纠纷由医疗纠纷领导小组酌情认定。六、当事人对医院医疗技术鉴定委员会的处理意见不服的可以申请再次鉴定评析， 再次评析结论作为最终70、结论。七、医院医疗技术鉴定委员会对发生的医疗纠纷、事故进行登记备案并保存相关资料： 1、当事人员的书面材料； 2、院方对事件的调查报告； 3、医疗专家鉴定组的鉴定结论； 4、医患双方协商解决的协议书； 5、医院对责任人追究的处理意见。 第五条 医院在纠纷处理终结后20日内由医疗纠纷领导小组及有关业务骨干进行认真的评析，按情节及后果，对已认定性质的纠纷的主要责任人、次要责任人进行处理。 25、医疗质量监控制度1、每个月由医务科组织一次对医疗质量、医疗安全进行分析、讨论。2、每月一次，由医务科组织人员对全院临床科室的现诊病历进行检查，并做统计分析。定期对归档病历进行检查并通报。3、每季度对门急诊病71、历进行抽查一次。4、每个月对各种申请单、门急诊处方进行一次抽查。5、每个月由医务科及药剂科组织人员对全院临床科室使用抗生素的合理性进行抽查，并做统计分析。 25、医疗技术分类临床应用管理制度 第一条为了加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等有关法律、法规和规章，制定本制度。 第二条本制度所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。 第三条医疗技术72、临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。 开展医疗技术应当与我院功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。 第四条医疗技术分为三类： 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。（我院审批）第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。（省卫生厅审批）第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术（卫生部审批）：（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险； （三）安全性、有效性73、尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 第五条第一类医疗技术临床应用由医疗机构根据功能、任务、技术能力实施严格管理。第六条依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术。第七条开展的临床检验项目必须是卫生部公布的准予开展的临床检验项目。第八条我院负责第一类医疗技术临床应用能力审核工作。第九条建立医疗技术分类管理制度和保障医疗技术临床应用质量安全制度，建立医疗技术档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况评估。 第十条建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级： 一级手术是指风险较低、过程简单、技术74、难度低的普通手术； 二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 第十一条对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。 第十二条医院准予医务人员超出其专业能力开展医疗技术给患者造成损害的，医院承担相应的法律和经济赔偿责任；未经医疗机构批准，医务人员擅自临床应用医疗技术的，由医务人员承担相应的法律和经济赔偿责任。 第十三条执业医师在医疗技术临床应用过程中有违反执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等法律、75、法规行为的，按照有关法律、法规处罚。26、医疗技术风险预警机制医疗技术风险系指使患方或医方遭受伤害的可能性，是一种可以有效防范，将其降低到最小程度，但绝对不能消除的。“预则立，不预则废”就需要医院管理部门从管理体制、医疗流程、规章制度等查寻缺陷并制定相应的改进措施，建立有效的防范机制。结合开展的各项新技术、新项目及引进的高新设备、医疗质量管理、医务人员的技术、责任感等诸多方面因素，特制定本预警机制。一、建立预警机制的目的随着社会的发展，人们对医疗质量及服务质量的要求越来越高。但由于医疗行业的特殊性和医学本身的许多未知性，就造成了医疗诊治效果的不确定，医疗意外的不可预见性，使的医疗风险无处不在。76、建立医疗技术风险预警机制目的就是降低医疗风险，防范医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，减少给患者及其亲属带来的伤害，减轻医院负担。二、医疗风险存在方面 1、医疗管理方面(1)各项医疗技术操作无统一的规范或规范不标准；(2)医疗活动过程或有关核心制度中存在有缺陷；(3)医疗诊疗技术流程的伪科学性或者过于复杂，都容易造成失误；(4)医疗质量管理运行中全程管理、环节管理及终末管理有制度难执行，缺乏监督机制及反馈机制。 2、医务人员个人因素 (1)缺乏医疗风险意识； (2)医疗技术水平有限； (3)责任心不强或不遵守规章制度； 3、设备因素 (1)抢救设备是否完好，能否正常运转； 、 (2)检验科各项实验设77、备是否完好，能否给临床医生以正确参考标准。三、医疗风险预警程序医疗风险预警的实施进程可以归纳为风险识别、风险估测和风险评价三个大的阶段。风险识别是对潜在的各种风险进行系统的归纳和全面地分析以掌握其性质和特征，便于确定哪些风险应予以考虑，同时分析引发这些风险的主要因素和所产生后果的严重性，这个阶段是对风险进行定性分析的基础工作；风险估测是通过对所收集的大量资料的研究，运用概率论和数理统计等工具估计和预测风险发生的概率和损失幅度，这个阶段工作是对风险分析的定量化，使整个风险管理建立在科学的基础上；风险评价是根据专家判断的安全指标，来确定风险是否需要处理和处理的程度。四、我院医疗风险的对策1、医务科78、制定院内各科室医疗质量管理考核标准及核心制度，参与院内的医疗质量及目标管理检查，工作形式以现场检查，评分计入季度考核。2、针对已经出现的医疗事件，进行调查，设计管理程序，监测管理过程、收集信息资料、改进医疗质量，杜绝此类医疗事件的再次发生。对可能发生医疗风险的各项制度，提出针对性的修改意见，并给予完善。3、医务科要关注管理体制、医疗流程、操作规范、质量评价等方面内容。查看管理制度等方面有无缺陷，流程是否复杂易致操作失误，统一医疗操作标准，使医疗操作科学化、合理化。对环节和全程管理过程中的问题给予及时反馈，加强医疗全过程的监督机制。具体日常管理工作中要树立风险防范意识，改进系统及制度缺陷，不强调79、个人处罚，从根本上降低医疗风险。4、严格手术准入制度，由麻醉科人员协同成立科内管理和准入审定小组，并制定管理办法。严格执行手术分级管理制度。严格专业准入制度，提高专科救治水平。严格新技术、新项目的开展安全评估制度。严格执行入院告知制度。5、加强全员的培训力度，不断提高全员技术操作水平，培养医疗风险意识，培训医患沟通技巧、技术操作常规、各种法律法规、医学新进展等各种知识，提高全员的综合素质。6、严格执行医疗规章制度，按照制度办事，认真落实各项规范和制度。加大由于责任心不强或不按制度办事所引起纠纷的处罚力度。7、保障各种医疗器械的正常运行，给予维护和保养。减少因机器原因导致的医疗纠纷。五、目标通过80、建立医疗风险预警机制，使医疗质量控制能够达到四个目标：1、安全：避免在诊疗过程中带来的医源性损害；避免诊疗不及时而贻误最佳诊疗时机；避免在就医过程中发生的非医疗性损伤。2、实用：提供的服务必须有明确的科学理论依据，不能为医院或个人利益在治疗、检查、用药、护理过程中随意增减项目，使服务所需费用合理。3、及时：尽量减少患者在候诊、取药、缴费、检查等过程的时间，尽量缩短术前等候时间和住院日，提供便捷服务。4、平等：以病人为中心，尊重关爱患者，尊重患者的选择、需要、价值，对所有患者一视同仁，提供同样的服务。营造一个友善、谅解、和谐的人际关系氛围。各项措施和制度的制定，最终是为了提高医院医疗风险防范，做81、到“未病先防”。规范医疗行为，提高医疗质量，降低医疗风险，树立全员风险意识，强化全员参与意识，为医院业务正常发展提供坚实的保障。 27、医疗安全管理制度一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。二、按照医疗事故处理条例、安徽省病历书写规范、处方管理办法（试行）及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。三、严格执行首诊负责制度、值班制度、岗位责任制度、病案管理工作制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、疑难危重病例讨论制度、危重82、病例抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、医疗技术准入制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。四、按照卫生部、安徽省卫生厅关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。六、按照医疗事故处理条例要求，做好病83、历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历归档和病历借阅制度。七、按照医疗事故处理条例要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，并有死者亲属同意签字。八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医务科报告，医务科接到报告后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向卫生主管部门报告。十、科室负责人及相84、关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。 28、医疗安全学习教育制度 1、医院及各科室要定期组织全体医务人员认真学习医疗事故处理条例、相关的法律、法规、部门规章制度和技术操作规程以及相关文件。2、医疗安全学习采取集体教学和个人自学相结合的方式，以自学为主，理论与实际相结合的学习方法。3、医院要定期召开医疗安全工作会议，结合医院实际进行医疗安全教育。4、加强医疗缺陷管理，定期进行案例分析讨论，必要时将医疗纠纷案例下发到科室进行学习讨论，从中吸取教训。5、医院不定期举办法律学习班，选派有关人员外出参加医疗安全学习班。29、医疗登记、统计制度 (一)医疗登记、统计85、资料是改进医院工作，加强医疗质量管理的科学依据，各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料，按期分析、统计、上报。 (二)门诊各科应当做好门诊登记和传染病报卡。 (三)各临床科室对出入院的病员应详细填写病案首页、出入院登记，对抢救重危病员，开展新技术、新业务，发生医院感染、医疗差错和事故，以及输血、输液反应等均应详细登记，并按规定上报。 (四)医技科(室)应做好各项工作的质量登记、统计，并按时上报。 (五)医疗信息统计室负责全院医疗信息的收集、整理、分析和报告，实施统计服务和统计监督，做好卫生统计报表工作，经院长审核签发，按时上报。 (六)各种医疗登记、统计资料，应当填写完整、准确、字迹清楚86、妥善保管，卫生统计报表应永久保存。30、诊断证明书和病休证明管理制度1、凡本院有处方权的医师，有权出具诊断证明书。进修医师和实习医师出具证明书须有本院医师审阅签字后，方能生效。2、门诊医师要严格按照病情实事求是地出具诊断和病休证明，并将其记录于病历。严禁开人情假条。急诊患者的病休证明一般不得超过3天。3、病情诊断要有必要的客观检查、化验、X线或其它特殊的检查，结果要完整，治疗方案要确切。除严重创伤、肝炎、结核等慢性疾病可适当放宽病假时间外，一般病假不能超过一周。4、医师出具证明书必须签全名，字迹清楚，逐项填写内容、日期。字迹与门诊病例记录相符，涂改无效。5、证明书必须当天开出，当日盖章，证明87、盖章时须持门诊病历，逾期不予补盖章。如有弄虚作假，医务科负责追查责任者。6、各临床医师只能为本科病种的病人出具证明书。7、诊断证明（用于退休、离休、调换工种、意外事故等），须持有关单位证明信和病历，由本院指定的专业组医师开写，方可盖章。8、计划生育证明（证明男方或女方无生育能力或儿童病残），须持县以上医疗单位转诊单或乡以上计划生育办公室的介绍信，由本院指定的专业组医师2人以上签名。9、休学、复工、复学证明，须持本单位建议复工、复学介绍信，经本院临床医师检查认可后，出具证明。10、涉及医保、合作医疗和商业保险的患者的医学诊断和休假证明，要严格根据相关规定开具证明11、医师出具虚假或与病情不符的医88、学证明，造成不良后果，根据执业医师法，由当事医生承担一切后果。 31、单病种质量控制方案为了加强以病例为单元的医疗质量管理，提高卫生资源的利用效率，控制和降低 临床常见病医疗费用。根据省卫生厅单病种质量管理要求，特制定单病种质量控制方案，并定期检查实施情况。一、目的: 1.建立一套具有理论科学、技术先进、实用可行的单病种质量管理模式，促进我院医疗质量管理水平的不断提高。2.建立一种科学的病种分类方法，制定病种质量参考标准，有效的规范和约束医疗行为。3.建立病种医疗质量指标体系和医疗质量评价指标体系，提高医院质量评价的合理性和实用性。二、意义: 1、有利于提高医生的质量意识和医疗过程的规范管理。89、 2、有利于解决传统医疗质量指标评价缺乏可比性和质量评价片面性问题，合理评价医疗工作绩效和病种费用。 3、有利于评价负责医师的工作质量。 4、有利于加强对医疗质量和医疗费用的指导。 5、有利于为卫生管理部门提供大量而有价值的资料信息，帮助决策部门对医院卫生资源进行科学的宏观管理和评估。医务科按照卫生部颁发的病种质量管理标准和相关诊疗技术规范为依据，制定各项控制措施及考核指标，对医院规定单病种开展质量控制。三、考核与督查控制指标: 1、诊断质量指标:出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。 2、治疗质量指标:治愈率、好转率、未愈率、抗生素使用率、病死率、同病种一周内再住院率。90、3、效率指标:平均住院日、术前平均住院日。4、常用指标:平均住院费用、药品费用、检查费用。 四、主要措施: 1、严格执行单病种质量控制方案。 2、坚持三级查房和疑难病例讨论制度。 3、合理用药，控制院内感染。 4、加强危重病人和围手术期病人管理。 5、使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平。 6、加强医技科室服务流程，一般检验项目:急诊检查项目2小时内出报告；平诊、病房检查项目24小时内出报告；放射科普通平片:急诊30分钟内出报告；平诊2小时出报告；部分择期手术病人术前住院日72小时，控制无效住院日。7、成立医院单病种质量管理控制小组，成员由质控办、医务科、病案室等人员组成。主要负责定期检查全院91、各科单病种质量控制的实施情况，并进行效果评价和考评奖惩。各临床科室的单病种质量控制由科室质控小组负责执行。8、单病种质量控制实行“检查、备案和督查”制度。医务科每季度进行一次专项考评。 五、单病种质量控制的效果评价: 以近两年我院该病种质量相关数据作为基础，进行纵向比较，并制定相应措施，各科按照控制方案的要求对本科室控制病种的相关指标进行细化分析、每月对本科室质量控制病种进行分析，并由科室质控小组负责执行监督，于下一月初10日前将科室单病种控制指标情况上报医务科。 六、单病种质量控制的考评奖惩: 1、每季度进行一次专项考评，与科室考评分挂钩。 2、每年对单病种质量控制工作成效突出的科室及其负责92、人给予奖励，各项主要指标达到院内控制标准领先的科室年终优先评先七、成立组织、1、成单病种质量控制领导组；2、成立单病种质量控制督查组：3、成立科室单病种质量控制实施小组。32、临床路径实施方案根据卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知（卫医政发2009116号）和卫生部关于印发的通知（卫医管发200999号）精神及相关要求，结合我院工作实际，特制定我院临床路径管理实施方案。一、工作目标用2年时间，在我院各个专业逐渐展开临床路径管理工作，探索建立并不断完善适合我院实际情况的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进系统。通过临床路径的开展，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安93、全，缩短住院天数，减轻患者负担。二、临床路径的组织管理成立临床路径组织管理机构，包括临床路径管理领导组、临床路径指导评价小组、临床路径实施小组，明确其职责。三、 临床路径实施步骤（一）启动阶段（2011年6月7月）1、组织相关人员去已开展临床路径的医院进行调研学习。2、对全院科主任及有关专业科室医务人员进行临床路径相关知识及操作方法培训。3、启动建立我院临床路径管理系统。4、确定临床路径病种，根据我院申报的试点专业，在内科、外科、妇产科、儿科、骨科进行第一批临床路径。取得经验之后，在其他科室全面开展所涉及病种的临床路径管理工作。5、制定临床路径文本。 （二）组织实施阶段（2011年8起） 1、94、临床路径按照以下流程实施 （1）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估； （2）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据临床路径表单开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组； （3）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容； （4）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；（5）临床路径表单中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。 2、进入临95、床路径的患者应当满足以下条件： 诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。 3、进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径： （1）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的； （2）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的； （3）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；（4）其他严重影响临床路径实施的情况。 4、临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤： （1）记录：医务人员应当及时将变异情况记96、录在临床路径表单中，记录应当真实、准确、简明。 （2）分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制定处理措施。 （3）报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。（4）讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论，必要时退出路径。（三）临床路径评价与改进 1、实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每3个月对临床路径实施的过程97、和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。2、临床路径管理领导组核查临床路径实施的过程和效果评价。 3、临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。4、手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容 预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。5、非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以98、下内容 病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。四、奖励措施医院将另行制定奖惩方案。 33、临床路径和单病种质量考核评估方案为保证临床路径管理工作的顺利开展，逐步建立适合我院实际的临床路径管理质量评估和持续改进体系，根据临床路径管理实施方案，制定本考核评估方案。一、考核评估目的（一）全面了解各科室工作情况，总结工作经验，发现工作中的问题和难点，及时研究解决问题的措施，促进工作取得实效。（二）对评估结果进行分析比较，不断优化临床路径管理工作流程，提高临床路径管理水平，推动工作深入开展。（三）对临床路径的99、科学性、规范性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善。（四）进一步完善临床路径管理相关制度，提高单病种质量管理与控制水平，逐步建立与医院整体发展相适应的临床路径管理工作体系。二、考核评估对象我院已被选临床路径科室，包括内科，外科、妇产科、儿科、感染科等。三、考核评估方式采取查阅资料、召开座谈会、实地考察、问卷调查、现场考核等多种方式进行综合评估。对各科室临床路径管理工作情况进行时间上的纵向比较，并根据实际情况进行各科室内和科室之间的横向比较。四、考核评估标准评估标准一律施行卫生厅下发的评估标准要求进行，将采取定量评估的方式。五、评估工作安排每半年组织开展一次评估，对科室临床路径管理工作进行定性100、和定量评估，及时总结经验，发现问题并改进，稳步推进临床路径管理工作。每季进行终末评估，对全部临床路径管理科室实施总体情况进行总结，各科室填写临床路径管理试点调查评估表、单病种相关非特异性指标评估表、单病种相关特异性指标评估表和患者满意度调查表。通过比较临床路径管理实施前后医疗质量、卫生经济学指标、医务人员服务和患者满意度变化等情况，总结经验，为临床路径管理提供实践依据。3.综合复评意见反馈和汇总上报。综合复评专家组对评估工作相关资料进行综合分析后，形成评估意见并撰写评估报告，及时将评估报告、评估工作相关文件报上级部门。34、医嘱制度1、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明内容清楚。转抄和101、整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱按时执行。开写、执行者取消医嘱必须签名并注明时间。2、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中以外，不得下达口头医嘱，口头医嘱下达后，护士需复述一遍，经医师确认后执行，医师要及时补记医嘱，每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。4、手术后和分娩后要停止术前或产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄医嘱记录单和各项执行单上。5、凡需下一102、班执行的临时医嘱，需交代清楚，并在值班记录上注明。6、医师无医嘱时，护士一般不得给病人作对症处理。但遇到抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 35、医疗工作请示报告制度凡下列情况，必须及时向领导或有关部门请示报告：1、严重工伤、重大交通事故、大批人员中毒、甲类传染病、突发公共卫生事件及必须动员全院力量抢救的病员。2、凡有重大及危急手术、重要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用。3、病员必须紧急手术而其家属和单位领导不能来到现场。4、发生重大医疗过失、医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，103、发现成批药品变质。5、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员。6、各级医师因公出差、院外会诊及接受院外会诊。7、危重病人，主管医师或值班医师认真填写病危通知书，一式三份，一份报医务科，一份交给病人家属，一份病历留存。8、凡发生医疗事故或可能引起医疗事故的医疗过失或者发生医疗事故争议的，应当立即向科室负责人报告，科室负责人应当及时向医务科及分管院长报告，后者应当立即进行调查、核实，将有关情况具实向院长报告，并向患者通报、解释。9、医疗过失导致患者死亡，应当及时向卫生局报告。医疗事故争议经与患者协商解决后，或经人民法院、仲裁委员会判决、调解或仲裁解决后，应当于文书生效后7日内上报。36、医患沟104、通制度随着卫生法制建设的不断完善，患者维权意识日益增强。为保护患者的合法权益，维护良好的医疗秩序，化解医患矛盾，确保医疗质量与安全，特制定本制度。与患者或家属沟通时应本着诚信的原则，尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者。一、医患沟通的时间1、院前沟通：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志上。2、入院时沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在入院后2小时内即与患者或家属进行疾病沟通。3、入院后沟通：医护人员在患者入院2105、天内必须与患者进行沟通。医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等。4、住院期间沟通：内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通等。5、出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医瞩及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。二、医患沟通的内容1、诊疗方案的沟通：（1）既往史、现病史；（2）体格检查；（3）辅助检查；（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟行治疗方案，可提供2种106、以上治疗方案，并说明利弊以供选择；（8）初期预后判断等。2、诊疗过程的沟通：医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断情况、主要治疗措施、检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见，回答问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。3、机体状态综合评估：根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。三、沟通方式及地点患者住院期间，主管医师和分管护士必须对患者的诊断、治疗、检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用等情况进行经常性的沟107、通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。1、床旁沟通：首次沟通是在主管医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院2小时内，向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并记在护理记录上。2、分级沟通：沟通时根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后，由不同级别的医护人员沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。对于普通疾病患者，应由住院医师在查房时与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由科主任、主治医师、住院医师和护士共同与家属进行沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任108、提出，院内会诊，由科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情报医务科，组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。3、集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、住院医师、护士等共同召集患者及家属，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答患者及家属的提问。4、出院访视沟通：对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导，延伸关怀服务。109、四、医患沟通的方法1、沟通方法：预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象。在交班时将可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数。变换沟通者：如主管医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊治疗患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应采用书面形式进行沟通。集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医护之间要统一110、认识后由上级医师对家属进行解释，避免使患者和家属产生不信任和疑虑的心理。实物对照讲解沟通：利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解，增加患者或家属感官认识。2、沟通技巧：一个技巧：多听患者或家属说几句、宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即111、接受医生的意见和事实。五、沟通记录格式及要求每次沟通都应在病历中有详细的记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。内容有时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及实际内容、结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病历中必须有1次以上有实质内容的沟通记录。37、知情同意签字管理制度1、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书。2、患者不具备完全民事行为能力的，应由由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字。为抢救患者，112、在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签名的情况下，可由医务科（总值班）签字。3、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属并由患者签署知情委托书，再由患者委托人签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。4、病情知情同意书包括手术知情同意书、特殊检查、医保、居保和新农合目录外用药知情同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书等。同意书的内容格式按（病历书写基本规范）要求书写。38、医师外出会诊管理制度为规范医师执业活动，进一步加强医师外出会诊的管理，根据国家卫生部颁布的医师外出会诊管理暂行规定，特制定113、本规定：一、外出会诊医师资质（一）本规定所称医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者进行执业范围内的诊疗活动。（二） 副主任以上及三年主治以上职称的医师具有外出会诊资格。（三）医师外出会诊，不得接受超出本医师执业范围内的邀请。二、外出会诊管理程序（一）邀请会诊医院必须书面来函，并附患者病历摘要。（二）医务科核准会诊函后，加盖本院医务科章。（三）邀请方未点名的，医务科通知相关科室行政主任指派专家，邀请方点名的，医务科直接通知专家，专家本人应将外出会诊任务报告科主任。（四）外出会诊专家需持本院医务科盖章的会诊邀请函前往。邀请函复印件保留在医务科。三、外出会诊医师必须履行的职责（一）114、会诊医师接受任务后，必须详细了解患者病情，亲自诊查。（二） 会诊医师在会诊过程中必须严格执行国家及卫生行政部门制定的各项法律法规、诊疗操作常规。（三）会诊医师必须事先对邀请会诊医疗机构的技术水平、设施、设备等条件是否适合收治该患者做深入了解。（四）外出会诊医师在诊疗活动中发生的“医疗事故争议”，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定进行处理。必要时由医务科协助处理。四、外出会诊费的收取执行国家卫生部颁发的医师外出会诊管理暂行规定相关条款。39、处方管理制度处方管理制度 1.处方管理办法是卫生部为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全,根据执业医师法、药品管理法、医疗机构管理条115、例、麻醉药品和精神药品管理条例等有关法律、法规而制定，各级临床医师应严格遵守。2.处方管理办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医院病区用药医嘱单。3.医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。4.医院建立处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警,登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。 5.如发现未遵守处方管理办法，将按规定处理，严重者承担相应法律责任。6.处方书写应当符合下列规则: (1)患者一116、般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 (2)每张处方限于一名患者的用药。 (3)字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 (4)药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医师书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 (5）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 (6)西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。 (7)开具西药、中成药处方，每一种药品应当117、另起一行，每张处方不得超过5种药品。 (8)中药饮片处方的书写,一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方,并加括号,如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的,应当在药品名称之前写明。 (9)药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时,应当注明原因并再次签名。 (10)除特殊情况外,应当注明临床诊断。 (11)开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 (12)处方医师的签名式样与院内药剂科留样备查的式样相一致，不得任意改动,否则应当重新登记留样备案。 (13)药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量118、单位:重量以克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、纳克(ng)为单位；容量以升(L)、毫升(ml)为单位;国际单位(1U)、单位(u)；中药饮片以克(g)为单位。 (14)片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位:软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位,应当注明含量；中药饮片以剂为单位。7.处方权的获得 (1)经注册的执业医师在医院取得相应的处方权及麻醉药品和第一类精神药品的处方权时，需向医务科提出书面申请,由医务科按有关规定办理。 (2)经注册的执业助理医师在本院开具的处方，应当经本院有处方权医师签名方有效。 (3)试用期人员开具处方，应当经本院有119、处方权的执业医师审核、并签名方有效。 (4)进修医师由医务科对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。 8.处方的开具 (1)医师应当根据医疗、预防、保健需要,按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 (2)医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。 (3)处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有120、效期最长不得超过3天。 (4)处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。 (5)医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。 (6)门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。病历中应当留存下列材料复印件:(一)二级以上医院开具的诊断证明；(二)患者身份证或者其他相关有效身份证明文件；(三)为121、患者代办人员身份证明文件； (7)除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外,麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。 (8)为门(急)诊患者开具的麻醉药品注射剂,每张处方为一次常用量;控缓释制剂,每张处方不得超过7日常用量;其他剂型,每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂,每张处方为一次常用量;控缓释制剂,每张处方不得超过7日常用量;其他剂型,每张处方不得超过3日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量;对于慢性病或某些特殊情况的患者,处方用量可以适当延长,医师应当注明理由。 (9)为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具122、的麻醉药品、第一类精神药品注射剂,每张处方不得超过3日常用量;其他剂型,每张处方不得超过7日常用量。 (10)为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具,每张处方为1次常用量。 (11)对于需要特别加强管制的麻醉药品:盐酸哌替啶处方为一次常用量,仅限于院内使用。40、处方点评制度为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度 ，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则等有关规定的要求，制定本办法。一、评价内容(一)处方书写1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。2、每张处方限于一名患者的用药。3123、字迹清楚，不得涂改;如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，医院内医师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号，书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。8、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时124、，应当注明原因并再次签名。41、死亡病例报告制度1、住院病人死亡应及时报告医务科，并在24小内填写死亡报告单并在科内死亡登记本登记。2、因治疗、护理失误失职，直接或间接造成病人死亡，须马上报告医务科（护理部）或总值班，科主任护士长要组织全科认真分析讨论，并将结论以书面材料报告医务科（护理部）。3、涉及刑事案件或纠纷的人员死亡之后，及时报告院领导。42、医学检查、检验结果互认制度1、凡有二级甲等及以上综合性医院在疾病周期性变化规律时间范围内，能提供规范完整的检查、检验报告和相应影像资料的，原则上予以相互认可，不再进行重复检查。2、因病情变化，检查、检验结果难以提供参考价值（如与疾病诊断不符合等）125、；检查、检验结果在疾病发展过程中变化幅度较大；检查、检验项目意义重大（如手术等重大医疗措施前）等原因需要重新检查的，须向病人明确说明，并将复查依据在病历中予以记载。3、互认项目包括医学影像检查结果与临床检验结果，分为以下四类。第一类：医学影像检查项目中根据客观检查结果（片子、图像）出具诊断报告的。包括普通放射摄片（含CR、DR）、CT、MRI、核医学成像（PET、SPECT）。第二类：医学影像检查项目中要根据检查过程中的动态观察出具诊断报告的，或诊断报告与检查过程密切相关的。包括放射造影检查（含DSA），超声检查、其它影像检查（心电图、动态心电图、脑电图、脑血流图、肌电图）。第三类：临床检验类126、项目，只能出具检验报告提供客观结果的。包括部分稳定性较好、费用较高的检验项目。具体为：1、临床生化：总蛋白、白蛋白、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三脂、镁测定、铁测定；2、临床免疫：乙肝二对半（肝功能异常和术前除外）、丙肝抗体（肝功能异常和术前除外）、甲肝抗体IgM（肝功能异常和术前除外）、免疫球蛋白、AFP（作为肿瘤标志物时）、癌胚抗原、甲状腺功能；3、临床微生物：病毒培养与鉴定、细菌分型；4、临床血液、体液：骨髓涂片细胞学检查（诊断明确，临床无异议）。第四类：其他稳定性较差的临床检验类项目。如血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、血糖等。1、对第一类检查项目，只要患者能提供检查部位正确、127、全面、质量较好的客观检查结果（片子、图像），应相互认可。对第三类检验项目，因结果相对稳定，在相应疾病周期性变化规律时间范围内一般不再进行重复检查。对第二、四类检查、检验项目，影响其结果的因素较多。其结果的认可由接诊医师确定，如检查、检验结果与临床表现相符合，能满足诊疗需要，则一般不再重复。43、接诊、转诊病人护送工作制度1、接诊和转诊病人，必须有本院医务人员护送，不得安排进修和实习人员单独接送。2、相关科室在接到接诊或转诊通知后，应立即根据病情需要选派护送人员，并要求在15分钟内做好准备工作，到达指定地点待命出发，不得推诿；违者按脱岗论处，造成不良后果当事人承担一切责任。3、护送途中护送人员要128、爱护关心病人，密切观察病情变化，做出相应处理。到达医院后应主动介绍病情，协助病人办理就诊手续。4、护送费用应严格执行收费标准由收费处收费，当日无法返回，按两日进行收费。护送人员返回按国家规定报销差旅费用。护送人员不得私自收费和暗示病人吃请，如有违犯，从严查处。44、加强临床与医技科室联系工作制度1、医技科室工作人员要树立全心全意为病人服务，为临床一线服务的观念，为临床一线提供方便、快捷的诊疗服务，出具准确、有价值的诊断报告。2、医技科室在检查过程中如果出现检查结果与临床诊断不符合时，要主动与临床医生进行沟通，尽可能找出原因，避免误诊。3、临床科室要经常主动到医技科室了解，所能开展的服务内容，服129、务项目、检查过程中的各种注意事项，力求取得更好的检查结果。4、建立定期的沟通协商机制，每三个月召开一次临床、医技科室联系会议，总结经验，改进工作，不断提高医疗技术水平。5、建立定期随访制度，医技科室要根据需要，不定期深入病区，调查统计临床与医技的诊断符合率，做出分析评价，不断改进工作。45、新技术、新项目应用、监督、和评价制度1、新技术、新项目是否符合诊疗规范和医疗操作规程。2、医务科、护理部、相关职能部门和所在科室负责监督医疗技术的应用情况，避免不良后果的发生。3、医务科和护理部要适时对新技术、新项目的应用情况进行总结评价，真实、客观的反应项目的效果，对项目下一步的推广和实施做出结论。46、130、重大手术审批制度为降低手术风险、保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行审批制度。本制度适用于一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术、三级及以上、二级高龄（80岁以上）、二级复杂手术。一、依据本院手术分级管理，一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术、三级及以上、二级高龄（80岁以上）、二级复杂手术必须由行政科主任组织全科术前讨论。讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等。二、手术前讨论记载在“全科术前讨论”病程记录中，记录由经治组住院医师完成，经上级医师审阅签字。不允许进修及实习医师记录。三、术前讨论后，必须填写“手术审批表”，科主任签字后报医务科批准。四、医务科长或131、分管副院长审批“重大疑难手术报告”。批准签字前必须审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前总结。对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可在相应栏签字。47、术前告知制度1根据执业医师法第二十六条、医疗事故处理条例（2002年9月1日起施行）第十条、第十一条、以及医疗机构管理条例实施细则第62条的相关规定，为了增加医患沟通、减少医疗纠纷、尊重患者的知情权，制定本制度。2在手术、麻醉、有创检查或处置之前均须向患者或家属告知，并在征得同意后方能进行。3在被告知的对象上应有所选择，避免可能会对患者产生的不良后果。4告知内容：手术、麻醉、有创检查或处置的必要性和目的、手术132、危险性、合并症及发生合并症的处理方法、介绍可供选择的其他外科和非外科方法、告知如需用血或血制品的风险等内容。5病人的知情同意谈话由术者（或主管医师）负责。6术中意外处理及术中改变术式时要由具备资格的医生负责谈话，记录告知内容，并有主治医师及以上人员签字。48、手术风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同，制定出适应每个患者详细、科学的手术计划，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学、有效地治疗，我院特制定患者手术风险评估制度：1、医师对手术的患者都应进行手术风险评估。2、医师对病人进行手133、术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。3、术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论制定出经济、合理、有效地手术治疗计划和方案。医师必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或者其委托人签字。4、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况。5、对病人术前评估级别超过NNIS2级，应及时向科主任请示，请134、科主任再次评估，必要时报告医务科申请大会诊，再进行评估。6、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院（如请上级医院会诊）或者转院治疗，并做好必要的知情告知。7、所有的评估结果应及时告知患者或其委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。并签署患者或委托人的姓名。假如存在疑问或者困难，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。49、手术前、后相关工作程序管理制度1、手术通知单应在术前一天上午10点以前送达麻醉科和手术室，以便于手术安排，急诊手术例外。2、手术通知单规定的时间为手术正式开始的时间，上午不得超过8135、：30，下午不得超过2：30，手术医生要提前半个小时进入手术室。3、手术病人全麻者要在医生进手术室前30分钟进入手术室，局麻要提前20分钟进入手术室。4、术前应完善病人各项必要的检查，并告知病人术前、术中的各种注意事项，请麻醉医师查看和谈话，并签署手术和麻醉知情同意书。5、重大疑难手术病人要组织科内或院内会诊，必须有麻醉科医师参加，制订完备的手术和麻醉方案，必要时报医务科批准。6、术后麻醉科、要与临床科室办理好病人交接事宜，还要进行必要的随访，并做好随访记录50、处方权审批制度1本院已获得执业医师资格者方可申请处方权，在取得执业医师资格、当地卫生主管部门注册、本院聘用后，由科主任提出意见，经医136、务科审查，方可授予处方权，办理时要将签字字样留于药剂科及医务科备案。2、新毕业医学本科医生在未取得执业医师资格之前，不授予处方权。3、助理医师资格者，不授予独立处方权。4、进修医师一般不授予处方权。51、转院、转科管理制度1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科主任提出，经过科内会诊讨论，经医务科报请院长或主管业务副院长批准，并要提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。2、病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医务人员护送，病员转院时，应将病历摘要随病员转去。3、病员转科须经转入科同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，137、并写好转科记录，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况，转入科写入科记录。52、双向转诊管理办法为促进我院医疗卫生服务工作全面、协调、可持续发展，做到医疗卫生机构之间优势互补、资源共享，实现患者“无缝式”连续化管理，实现大病在医院、小病在乡镇的医疗服务模式，解决群众“看病难、看病贵”的问题，特制定本办法。一、双向转诊原则（一）患者自愿的原则：从维护病人利益出发，充分尊重患者的选择权，切实当好的患者“参谋”；（二）分级诊治的原则：小病、常见病在乡镇，危急重症在本院或上级医院；（三）就近转诊的原则：根据病人病情和医院服务可及性，就近转诊病人，做到方便、快捷；（四）针对性138、和有效性原则：根据患者的病情和地域性有选择地将病人转诊一所医院，提高患者诊治的有效性；（五）资源共享原则：做到检查结果通用，不做不必要的重复检查，降低病人的费用；（六）无缝式管理的原则：建立起有效、严密、实用、畅通的上下转诊渠道，为病人提供整体性、持续性的医疗照护。二、上、下转诊条件（一）上转条件：1、临床各科急危重症，各乡镇卫生院难以实施有效救治的病例；2、不能确诊的疑难复杂病例；3、重大伤亡事件中，处置能力受限的病例；4、疾病诊治超出本机构核准诊疗登记科目的病例；5、需要到上一级医院做进一步检查，明确诊断的病例；6、传染病病例及重大公共卫生事件；7、精神障碍疾病的急性发作期病例；8、其它因139、技术、设备条件限制不能处置的病例。（二）下转条件：1、急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例；2、诊断明确，不需特殊治疗的病例；3、各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀；4、需要长期治疗的慢性病病例；5、老年护理病例；6、心理障碍等精神疾病恢复期病例；7、一般常见病、多发病病例。53、创伤性检查、治疗预先告知制度1、在进行有创伤检查和治疗之前，必须向患者或家属告知，并在征得同意后方能进行。3、在被告知的对象上应有所选择，讲究言语的艺术性，避免可能会对患者产生的不利后果。4、告知内容：有创检查和治疗的必要性和预期目的、同时也要告知其风险性、合并症和疼痛等不适，介绍可供选择的其他检查和140、治疗方法。5、病人的知情同意谈话由主持操作的医师负责。6、记录告知内容，请病人或家属签字。54、随访制度为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业便捷的技术服务和指导，特制定出院病人随访制度。1、建立出院病人信息档案：内容应包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话，住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容。2、随访范围：所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。3、回访要求：每天由回访人员深入病房与出院病人沟通，详细收集病人资料，建立病人资料库，在病人出院3-5天内进行第一次电话回访，特殊病141、人根据需要随时回访，但每位出院病人至少回访1次以上。4、随访方式：包括电话随访、接受咨询、书信联系等。5、随访内容包括：一是了解出院病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导；二是进行住院满意度调查并征求病人及家属的建议和意见。6、医院和各科向社会公布医疗和咨询服务电话，接受健康咨询、预约专家、预约检查。7、工作人员应耐心解答病员及家属的有关咨询，凡属专业性较强的问题不能准确回答的，要很礼貌的告诉对方找有关科室或专家咨询，并告之联系方式。8、医院每年召开一次医德医风监督员座谈会，征求社会和病人的意见和建议；倾听患者提142、出的合理化建议，改善医院的服务质量。55、保护病人权益制度1、医院工作要坚持“以病人为中心”的服务宗旨，尊重和维护病人的各项正当权益。2、医院向病人提供费用查询以及正当的医疗方面的咨询服务，让病人明明白白的看病。3、保护患者的隐私，除因病情需要不得涉及病人的隐私。4、检查病人时，应注意隐蔽，给异性患者进行暴露性检查和治疗时，必须取得病人同意，并应有第三者在场。5、在给病人实施手术、麻醉、输血、特检和有创性检查治疗应充分告知，取得病人或家属同意并签字后方可施行。6、医院进行科研性临床研究的调查或实验，必须签订“知情同意书”。7、门诊病历，只能由诊治医生书写，病人保管，未经同意不得转借他人。8、病143、人在诊疗时，有参与权和选择权，就诊时可自主选择医生，在法律和有关规定许可的范围内有权选择治疗和拒绝治疗的权力。56、医疗不良事件报告制度一、医疗不良事件报告程序当发生不良事件后，当事人填写书面医疗不良事件报告表，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求2448h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时电话报告相关上级部门，医务科接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对科室报告的不良事件，医务科组织相关人员分析，制定对策，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。每季度公布分析处理结果，并跟踪处理及改进意见144、的落实情况，落实情况列入每个月科室绩效和年终的科主任考评内容。二、医疗不良事件报告的内容：根据医疗不良事件所属类别不同，我院划分为18类，内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。1、信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误2、 治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件 3、 方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等4、 药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件5、 输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件6、 设备器械使用事件：设备故障或使用145、不当导致的不良事件7、 导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等8、 医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等9、 基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等10、营养与饮食事件： 如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等11、物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等12、放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等13、诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等14、知情同意事件146、：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等15、非预期事件：非预期重返手术室或延长住院时间。16、医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件；17、不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件18、其它事件：非上列之异常事件。 57、首诉负责制为了强化医院对患者的责任意识，充分体现医院实行的人性化管理，有效缓解医患之间的矛盾，进一步增强服务意识和提高服务质量，根据卫生部医院投诉管理有关要求，特制订黄山市第三人民医院首诉负责制。1、全院各科室和职能部门均有责任受理病人和群众（以下简称147、投诉人）来信、来访、来电和其他邮件等反映我院医德医风、医疗服务质量、医疗服务收费、服务态度、院务公开、医患关系、医院环境等方面问题的投诉。2、投诉人向有关科室和职能部门投诉的，受理投诉的科室、部门工作人员应当予以热情接待，耐心细致地做好解释工作，稳定投诉人情绪，避免矛盾激化。3、受理投诉的科室和投诉接待人员应当认真听取投诉人意见，核实相关信息，并如实填写医疗投诉登记表，记录投诉人反映的情况，并经投诉人签字（或盖章）确认。4、对于能够当场协调处理的投诉，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，受理投诉的科室应当主动报告有关职能科，并引导投诉人到职能管理部门投诉。5、科室或职能部门受理投诉后148、，应当及时向当事科室和相关人员了解、核实情况，在查清事实、分清责任的基础上提出处理意见，并向投诉人反馈。当事科室和相关人员应当予以积极配合。6、各科室之间要做好内部的投诉移交、沟通和协调工作。对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，受理科室应当及时向分管领导汇报，并立即采取积极措施，预防和减少患者损害的发生。对重要投诉院长应当批阅，分管领导应对分管工作的投诉信件做出批示，研究处理投诉工作中的突出问题。58、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 为防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生，正确处理医疗事故，不断提高医疗服务质量，根据医疗事故处理条例和医疗机构管理条例等相关规定，制定本制度。 一、149、医务人员在医疗活动中发生医疗事故或可能引起医疗事故的医疗过失行为以及发生医疗事故争议的，应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大，并立即报告科主任，由科主任及时报告医务科或院总值班，医务科或院总值班应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向分管院长和院长报告，并及时向患者通报、解释及沟通。 二、发生或者发现下列重大医疗过失行为：（1）导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；（2）导致3人以上人身损害后果；（3）国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形；医院要在12小时内向区卫生局报告。报告的内容包括： 1、医疗机构名称； 2、当事医务150、人员的姓名、性别、科室、专业、职务和/或专业技术职务任职资格； 3、患者姓名、性别、年龄、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况； 4、重大医疗过失行为发生的时间、经过； 5、采取的医疗救治措施； 6、患方的要求； 7、省级以上卫生行政部门规定的其他内容。 三、发生或者发现重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，医院应当立即向区卫生局报告，并立即逐级报告至卫生部。报告的内容包括： 1、医疗机构名称； 2、患者姓名、性别、年龄、就诊或入院时间，简要诊疗经过，目前状况； 3、重大医疗过失行为发生的时间、经过。 四、医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解151、决的，医院应当自协商解决之日起7日内向区卫生局做出书面报告。报告的内容包括： 1、双方当事人签订的协议书，说明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级、医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔偿数额等； 2、协议执行计划或执行情况； 3、医院对当事医务人员的处理情况； 4、医院整改措施； 5、医院对当事医务人员的行政处理建议； 6、省级以上卫生行政部门规定的其他内容。 五、医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或由卫生局调解解决的，医院应当在协商（调解）解决后7日内向区卫生局做出书面报告。报告的内容包括： 1、医疗事故技术鉴定书； 2、双方当事人152、签订的协议书或行政调解书，说明协商确定的赔偿数额； 3、双方当事人签订的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况； 4、医院对当事医务人员的处理情况； 5、医院整改措施； 6、医院对当事医务人员的行政处理建议； 7、省级卫生行政部门规定的其他内容。六、医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，医疗机构应当自收到生效的人民法院调解书或者判决书之日起7日内向区卫生局做出书面报告。报告的内容包括： 1、人民法院的调解书或判决书； 2、人民法院调解书或判决书执行计划或者执行情况； 3、医院对当事医务人员的处理情况； 4、医院整改措施； 5、对当事医务人员的行政处理建议； 6、省级以上卫生行政部门规定的其153、他内容。违反医疗事故处理条例和本规定的，将按照医疗事故处理条例第五十四条、第五十六条的规定处理，并予以通报。59、保护医护人员职业安全制度一、医务人员在医疗活动过程中应严格遵循标准预防的原则，特别是门（急）诊医务人员在接诊传染病病人或疑似病人时应采取相应的防护措施。医务人员应严格遵守医院感染管理各项规章制度和临床诊疗技术操作规范。二、放置医疗废物的容器应符合环保总局发布的医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定。三、医务人员一旦发生锐器刺伤严格按锐器刺伤处理程序进行处理。发生艾滋病病毒职业暴露严格执行医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则。四、医务人员一旦发生职业暴露及时报告院感科，154、院感科报告主管院长，艾滋病职业暴露情况医院还应每半年进行汇总并上报区疾控中心。五、医务人员发生职业暴露后，医院应承担相应的救治责任,主要有以下四个方面：1、血液病毒抗体检测2、治疗3、随访4、建档60、职业暴露处理程序为了有效地应对医务人员职业暴露后的应急处理工作，特制定本流程。 1、建立健全医务人员职业暴露后的报告制度，一旦发生职业暴露， 必须以最快的方式向医院感染管理科报告； 2、医院感染管理科接到报告后应立即赶赴现场进行调查，同时指导发生职业暴露的工作人员进行暴露部位的处理； 3、暴露部位的处理原则： （1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜； （2）如有伤口，应当在伤口155、旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压； （3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75% 酒精或者 0.5% 碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净； （4）酌情预防性用药； 4、处理完毕，医院感染管理科工作人员应做好调查记录，记录内容应包括暴露者的姓名、姓别、年龄、发生时间、地点、暴露部位、暴露方式、经过，联系电话，暴露类别，严重程度和处理情况等，并形成文字材料，同时向院领导及上级卫生主管部门报告； 5、追踪 根据接触疾病的性质安排追踪时间，如艾滋病即在暴露后的第4周，第8周，第12周及6个月时对艾滋病病毒抗156、体进行检测，对用药的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。医务人员职业暴露处理流程图职业暴露部位皮肤刺伤粘膜损伤完整皮肤污染肥皂和清水冲洗生理盐水或清水反复冲洗伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，不得进行伤口的局部挤压肥皂水或清水冲洗常规皮肤消毒0.5%碘伏冲洗或涂抹消毒不需要暴露后预防（PEP）75%酒精、0.5%碘伏消毒判断暴露源性质暴露源状况不明病毒抗体阳性病毒抗体阴性认真分析暴露种类根据具体情况决定采取PEP请专家评估伤口暴露级别不需要PEP决定是否预防用药1.高效价免疫球蛋白2.病毒阻断类药物若需要用药，尽量在短时间内服用填写职业暴露个案登记表上报医院感染管157、理科报所在地疾病控制部门61、医疗纠纷和医疗事故处理预案第一章 总 则 第一条 为了妥善处理医疗纠纷和医疗事故，缓解医患矛盾，避免或减轻医疗事故发生后的损害，特制订本方案。 第二条 医院办公室、医务科负责医疗服务投诉和纠纷的接待，医务科负责住院医疗纠纷和事故的调查处理，其他有关职能部门和临床医技科室配合医务科处理医疗纠纷和医疗事故。 第三条 发生医疗纠纷或医疗事故的科室，应当积极配合有关职能部门处理，并分析发生医疗纠纷或医疗事故的原因，采取切实有效的预防措施，减少或消除医疗纠纷或医疗事故隐患。 第四条 医院对发生医疗纠纷或医疗事故的科室和直接责任人员，按医院有关规定处理。第二章 医疗纠纷处理 158、第五条 院办公室负责公布医院的投诉电话和其他投诉方式，建立医疗投诉登记本。办公室、医务科、护理部受理患者的电话及信函投诉，接待直接投诉人员。 第六条 患者在临床医技科室发生医疗纠纷的，对于一般性的问题，临床医技科室应该向患者做好沟通解释工作，争取理解。解释后患者未能理解或仍有较大分歧的纠纷，科室应当及时向有关职能部门报告。 第七条 接到患者医疗纠纷投诉后，应该根据投诉内容，转交并督促相关部门处理，如医疗、医技、护理服务质量方面的投诉转交医务科、护理部处理，医德医风方面的投诉转交医德医风建设办公室处理等。负责处理医疗纠纷的科室应于48小时内与当事科室沟通，初步了解纠纷的原因、性质、责任。 第八条159、 一般性医疗纠纷不是医疗事故的，经调查分析评估，一周内双方交换意见，耐心向患者一方解释，并将处理意见告知患者一方，做好沟通工作，尽量争取患者一方的理解。复杂疑难纠纷，立即进行调查取证分析，组织医疗纠纷协调处理小组评估，协调双方沟通，7-10天内给予第一次回复。经协调，若双方意见一致，签订协议处理；若双方意见难以达成一致时，按程序进入卫生行政部门调解程序、医疗事故技术鉴定程序或司法程序。第三章 医疗事故处理 第九条 医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故，或者可能引起医疗事故的医疗过失行为，应当立即向科室负责人报告。科室负责人应当及时向医务科报告。医务科接到报告后，应当立即进行调查、核实，有关160、科室应当配合医务科进行调查。医务科调查核实后，及时将有关情况向分管院长报告。 第十条 导致患者死亡的医疗事故，可能为二级以上的医疗事故以及导致3人以上人身损害后果的医疗事故，分管院长应该向院长报告。院长或者被授权人应该在12小时内向区卫生局报告。 第十一条 发生医疗事故或者严重医疗纠纷后，有关临床医技科室和有关职能部门，应该做好患者一方的解释和说服工作，缓解医患矛盾。如果发生扰乱医院工作秩序的事件，应该立即报告保卫科；对可能引发恶性案件的重大事件，应该报告区卫生局和公安机关。 第十二条 临床和医技科室发生或者发现医疗过失行为，科室和医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害161、，防止损害扩大。严禁隐瞒不报，致使患者健康损害扩大的情况发生。 第十三条 医务科或者其他相关的职能部门，在接到临床和医技科室发生或者发现医疗过失行为的报告后，应当立即前往现场。根据医疗过失的情况或者患者健康的损害程度，组织力量采取补救措施，其他临床医技科室应当积极配合。 第十四条 发生医疗纠纷和医疗事故后，患者要求复印病历的，应当允许患者或者家属复印其入院录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及卫生部规定的其他病历资料。 第十五条 患者要求复印病历资料的，由医务科负责办理，病案室应当提供复印服务。复印时，应当162、有患者或者家属在场。 第十六条 发生医疗纠纷和医疗事故后，患者要求复印或者复制病历的，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录不得复印或者复制。这些资料应当在医患双方在场的情况下封存，由医院保管。正在治疗使用的病历，不得封存原件，可以封存复印件。启封时，医患双方应当在场。 第十七条 患者的不良后果可能是输液、输血、注射、药物等引起的，应当对现场实物进行封存，封存的现场实物由医院保管，封存和启封应该有患者或者家属在场。需要检验的，医院应当与患者一方共同商定，指定具有检验资格的检验机构进行检验。医院与患者一方无法达成共识的，应该申请卫生局指定。疑似输血引起不良后果，163、需要对血液进行封存保留的，应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。第十八条 如果患者死亡，医院与患者一方不能确定死因或者对死因有异议的，医院应该告知患者一方在患者死亡后48小时内进行尸检；同时，应该告知患者一方如果拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，应该承担责任。尸检应当经死者近亲属同意并签字。第十九条 医学会受理医疗事故技术鉴定的，医务科应该在收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的资料、书面陈述及答辩，包括下列内容： (一)住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；(二)住院患者的入院录、体温单、医嘱单、164、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件； (三)抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件； (四)封存保留的输液、注射用品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物做出的检验报告： (五)与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。第二十条 医院在接到医学会医疗事故技术鉴定书后，不是医疗事故的，医院没有过失责任的，医务科及有关科室应该做好患者一方的工作。医院对首次医疗事故技术鉴定结论有异议，可以申请再次鉴定。医院有过失责任的，愿意负赔偿责任的，应当尽快与患者一方协商解决。第二十一条 协商解决赔偿应当165、考虑医疗事故等级、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度、医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系等等。赔偿范围和数额应当依照医疗事故处理条例的规定确定，不得扩大赔偿范围和金额。第二十二条 协商解决医疗事故的赔偿，应当制作协议书。协议书应当记明医患双方的基本情况和医疗事故的原因、医患双方共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由医患双方在协议书上签名。患者一方签字一般由患者本人签字，患者本人不能签字的，由患者的近亲属或委托授权的其他关系人签字。第二十三条 与患者一方协商解决后，医院应当自协商解决之日起7日内向卫生局做出书面报告，并附具协议书。第二十四条 如果协商解决不成，医院166、应当与患者一方协商，申请卫生局调解，并提交有关材料。卫生局调解成功后，医患双方应当按照调解书的要求尽快履行。第二十五条 患者一方向人民法院提起民事诉讼的，医院应当积极组织力量，准备应诉。并做好以下准备工作： (一)确定诉讼代理人； (二)书写并提交答辩状； (三)申请医疗事故技术鉴定： (四)收集有关资料和证据； (五)收集证人证言； (六)收集有关技术和管理规范； (七)收集有关医学文献。第二十六条 经人民法院调解或者判决解决后，医院应当在收到生效的人民法院的调解书或者判决书之日起7日内向卫生局做出书面报告，并附具调解书或者判决书。第二十七条 医疗事故处理完毕后，医务科应当将有关材料归档管理167、 62、医疗纠纷防范措施1、加强医疗管理，提高医疗质量 加强医务人员的医德医风教育，增强工作责任心，规范服务语言，积极提倡礼貌用语。在诊疗过程中通过加强对病人疾病知识的健康教育、解释沟通、心理护理等，建立融洽的医患关系，努力提高对病人的服务满意度。其次是建立健全医疗服务质量控制体系，对违反诊疗护理规范的人员要认真查处，责任到人。建立培训考核制度，严格实习生、进修人员的管理，明确带教人员的责任。加强医疗质量监督管理，定期进行医疗技术质量的动态分析、评估和跟踪调查，从严把好质量关，使医疗技术操作达到规范化、制度化、科学化的标准。医疗机构医务人员不能存在侥幸心理，在医疗活动中绝不能违反医疗卫生方面的168、国家法律或职业规范，杜绝失职行为是医院避免医疗纠纷的根本方法。2、改善就诊环境，方便病人就诊 积极改善诊疗区的医疗条件和基本设施，努力为患者创造良好的就医环境，根据患者的需要，调整门诊布局，方便病人就诊，建立便民服务措施，如供应茶水、设立健康教育咨询台、及时解决病人的需求等。3、强化法律意识，树立法制观念 组织医务人员学习有关法律、法规。如医疗事故处理条例等，使其懂得如何用法律武器保护自己，更重要的是使医护人员自觉的依法行医，有效避免医疗纠纷的发生。因此，医务人员通过法律的学习应具备以下2点意识。 纠纷意识 ：医务人员应更新观念，树立法律意识和纠纷意识，在诊疗活动中保持清醒的头脑，认识到自己的169、一言一行、一举一动若稍有不慎就会引起病人的不满，就有可能引发医疗纠纷。举证责任意识 ：医务人员应当有举证责任意识。在诊疗活动中不能重治疗、轻病历，不能光做不记或光说不记。病历不仅是记载病人病情和医务人员诊疗理活动的医疗文书，也可能成为以后出现医疗纠纷时的法律文书，成为决定自己在医疗官司中命运的重要证据。4、要有预见性 医务人员面对不断增多的医疗纠纷，不仅要有高尚的医德和精益求精的医疗技术，而且要有预见突发事件的能力，利用各种条件预防医疗纠纷的发生，以确保医疗安全及医疗活动的正常进行。我们发现以下的疾病种类和人群容易引发医疗纠纷：酒后之人，患者或家属酒后，控制能力下降，容易发生争端。个别人发酒疯170、制造事端。经济拮据者，对用药、治疗费用易产生怀疑，担心被开大药方或无关的治疗检查项目。 慢性、复发性疾病，因不能根治，花费较多，心情烦躁，对治疗效果不满，产生抵触情绪。患者家中有从医人员者，由于医务人员熟悉医疗行业中的瑕疵，如某项医疗活动影响医疗效果，很容易引起纠纷。本院职工的熟人，往往减少医疗程序，减少检查项目。因是熟人不做详细交待，不签协议书，留下了纠纷隐患。对于上述疾病和人群，医务人员应严格执行医疗制度，多和病人解释沟通，完整书写病历和各项记录，努力避免医疗纠纷的发生。 5、 处理医疗纠纷的技巧一些纠纷在现场燃起“战火”时，病人或家属往往情绪激动、大吵大闹并在现场引起围观，有时还会引起其171、他病人的打抱不平。这时首要的任务是想方设法让矛盾双方分开，以维护医疗秩序，保护医护人员安全。可让患者离开现场，或请病人到办公室坐下商谈，耐心倾听病人的投诉，使病人逐渐息怒。对于病人由于医护人员服务不到位、就诊不方便引起的不满，在耐心倾听病人的诉说时，表示理解和赞同，这时病人的愤怒往往有所下降，我们代表院方向病人表示歉意，并尽量满足病人的要求，必要时由当事人当面向病人赔礼道歉。对于医院没有过失，只是由于患者缺乏医学常识，对诊疗行为不理解造成的纠纷，我们耐心向他们讲解有关医学知识、诊疗的风险性、可能出现的副作用及副作用的预防等，赢得他们的理解和信任，使矛盾大事化小，小事化了。有些病人无论你如何解释172、，非要医院赔钱，否则就会曝光媒体。在医务人员没有过失的情况下，我们要据理力争，正告患者医院是不怕病人的胡搅蛮缠和媒体曝光的，可告知病人索赔的依据和方法，让病人通过法律等正常途径获得赔偿。 对于目无法纪、围攻辱骂、毁坏公物、行凶殴打、无理取闹的少数病人和家属，我们也要有自我保护意识，处理此类纠纷，要协同保卫科、公安部门一起处理，对医务人员、财物造成损伤的，坚决要求赔偿道歉。63、医疗安全防范措施一、加强医院管理，建立健全、落实医院的各项规章制度（一）院级和职能部门在安全行医及医疗质量管理中主要起组织管理、宏观控制与协调、指导作用，并以不同形式参与医疗质量控制，院长必须坚持定期查房，发现问题及时解173、决，职能部门通过日常业务活动进行质量检查、组织协调，根据医疗质量管理计划和标准，定期组织实施全院性医疗质量检查和分析，针对医疗工作中发现的缺陷和问题进行跟踪检查分析，并制定改进措施，不断修改、补充、建立、健全和完善各项规章制度。（二）科室质量控制环节质量的控制和终末质量的检查评价是科主任的职责，是科主任必须投入较多的时间和精力重点抓好的经常性工作。科主任应该严于律己，以身作则，带好头、把好关，若一个科室频繁出现病人投诉、差错甚至事故的话，科主任负有不可推卸的责任。（三）认真严格执行、落实各项规章制度和技术操作常规以及各类人员岗位职责:1、三级医师查房制度2、“查对”制度3、术前、术后讨论制度4174、病历书写制度5、首诊负责制6、严格交班、值班制度7、医疗设备的管理制度8、落实医院感染管理的各项制度9、严格执行会诊制度10、疑难病人、危重、死亡病人讨论制度11、处方制度12、报告审签及报告制度13、手术审批制度14、医疗技术准入制度15、认真严格执行医疗操作常规和职能部门报告登记。二、特殊部门的医疗安全措施（一）手术室1、人员管理：手术人员不得擅自换岗、换台、离台，禁止术中离台接电话、打电话，禁止在手术间内谈笑风生，高声喧闹。手术期间要严肃认真，有条不紊，谨慎言语。2、手术室无菌物品必须标签清晰，注明失效期，并按效期先后使用。无菌物品与非无菌物品必须分室存放，有专人定期检查失效期和药品存175、放情况。3、手术室、麻醉科内服药与外用药应分柜存放，药品标签必需醒目，药品必须定位、定量。特殊麻醉药品应有专人保管，柜内上锁。参加手术的科室一般不应将其它药品带进手术室，如遇个别特殊情况（如术中需用的抗癌药等）也应将带入的药品妥善保管，并提醒麻醉医师和手术护士以免误用。4、要加强手术标本管理，术中取下和各种标本，未经手术主刀医师同意，任何人不得丢弃。应由手术护士将标本固定好，妥善放置，医师填好病检申请单，作好登记，指定专人送病理科。5、手术室清点制度：手术室必须认真执行清点制度，防范医疗差错事故发生。任何手术术后均由手术者、巡回护士认真清点手术用品（包括器械、沙布、缝针、刀片等），并在登记表上176、作好记录，方可关闭手术体腔。如发现异常情况，一定要认真查找原因，在原因未明确前，不得关闭手术体腔。严禁任何人私自在备用的手术包内拿取部分器械，若情况特殊，急需部份器械也应报告手术室护士长同意。对违规者要停止其半年参加手术和资格。6、要注意有感染手术的处理。无论受术者一般感染，特殊感染或乙肝阳性等感染者，术前都尽量备齐、备足用品，所有感染手术用品都应在手术间内进行清理，然后进行手术间的消毒。7、手术室护士责任重大，要认真执行查对制度，术前再核对病人姓名、性别、年龄、手术部位和术式，手术用品与特殊器械要齐全，随时了解病人生命体征和手术进展情况，掌握好输液速度，对手术时间较长或术中变换体位的患者要注177、意管道、电刀情况。（二）急诊科1、急诊科医师必须熟练掌握急症抢救常规和专业急危重病的诊断及治疗原则，掌握心肺复苏的抢救操作方法，在抢救病人时要做到及时、准确、不忙乱。2、对诊断困难、病情判断不清，处理不易的疑难危重病人或涉及多专科的病人，急诊科医师必须请相关科室会诊、协助诊治。急诊科医师禁止将危重病人先检查后抢救，而致危重病人死于检查途中。各专科医师不得以任何理由拒绝急诊科医师的会诊请求，违者进行严肃处理。（三）门诊部1、门诊各专科医生对来本科就诊的病人要分清轻、重、缓、急，对需抢救病人应做到及时就地、就近抢救，同时通知有关人员协助抢救，禁止叫危重病人自行到抢救地点。2、导医对来院就诊的病人，178、就进行就医指导，对危重病协助专科医师进行抢救，负责门诊大厅的秩序。3、对在本科就诊的诊断不清或非本专科疾病病人，应及时会诊、转诊，不得隐瞒病情，延误病人治疗，造成后果者，按有关规定处理。4、门诊部应作好管理及各科之间协调工作，发现问题及时处理；对门诊处方进行抽查、监控，对不合格的处方应坚决予以处理。5、门诊各科医师要注意执行门诊病人三级负责制度，对凡三次不能确诊者要请专科或上级医师会诊，对确诊仍有困难者收入住院观察治疗，对拒绝入院病人要作好记录，以免引起纠纷。6、门诊各科医师、检验、放射、病理、B超、心电图等各科人员都要执行三级医（技）师制度，较为疑难病例均交请上级医（技）师或经验丰富的同志会179、诊，自觉提高诊断正确率，减少失误。（四）外科1、认真执行术前审批和讨论制度，不得弄虚作假、敷衍了事，认真询问病史，全面细致体检，周到全面的辅助检查是作好术前准备的基础，减少漏诊、误诊及失误。认真仔细的术前讨论，充分估计手术困难、可能出现的问题、相应情况，采取何种措施，把手术风险降到最低。2、正确估计手术耐受力，严格掌握手术时机、手术指征，全面分析病人的身体状况、病情进展程度。充分估计病人所能耐受手术的方式、范围、时机。3、手术者必须懂得各类疾病的术式和规范，要恪守法规，不得随意“创新”。术中必须遵循以下原则；准确地确定病变部位，选择合理术式，以不增加病员痛苦，减少组织损伤，稳、准、轻、敏地进行180、操作，使手术达到良好的效果。手术主刀，要根据自己的能力、手术难易程度，决定是否请上级医师在台上或台下指导。术中若遇到特殊困难，应立即请示科室负责人或上级医师，若遇重大问题呈报医务科和分管院长。违反上述规定，造成纠纷或事故者要严肃处理。4、术后应密切观察病人的生命体征，手术切口情况、引流管是否通畅、引流物的性质、预防伤口感染，坚持无菌操作，严格掌握抗生素的用药指征，防止并发症发生。如需进行第二次手术必须向主管院长、医务科报告。（五）儿科1、向患儿家长（监护人）讲明病情，征得家人（监护人）同意后，方可进行检查、治疗。加强留观患儿的规范管理，做到有条不紊，注意观察病情变化，随时记录。2、病儿入院后，181、要经常与家长保持联系，对病重和病危患儿除反复向家长讲明病情和危险情况外并要求家长陪同。需作特殊检查的患儿也应事前向家长讲明检查的意义和必要性以及可能发生的情况，取得家长同意后方可实施检查。3、儿科医护人员一定要熟记小儿用药剂量，以及各种药适应症，毒副作用，特别是在新近引进的新药使用中，更要加强观察，以防出现意外。4、要特别注意儿科各种诊断治疗设备的维护保养，使其能完好运转。重要设备要有专人保管，并有使用登记，有交接和维护记录，要保持科内电源、开关、插座完好，并注意责任到人。（六）内科（1）进一步加强三级医师查房制度，提高查房质量和病历书写内涵质量，对危重病人和疑难病人，要认真作好记录，保证资料182、完整。要学会保护病人，也要保护自己。（2）树立良好的医德医风、关心病人，耐心倾听病人的要求，细致直观地作好解释工作，尊重病人和家属的自尊心，防止态度生硬引发的纠纷。（3）坚持合理用药、合理检查，努力提高科室和医院的声誉，使科室对病员更具有吸引力，为内科进一步发展奠定良好基础。（七）药剂科1、药房、库房管理人员，要随时清查库房药物的有效期，发药、领药人员更要注意药品的失效期。2、窗口药剂人员发药时，要认真核对姓名、性别、年龄、药品剂量、服法，严禁把不同药物装在同一个药盒内，严防发错药品，发药人员发药后要认真签上姓名。3、窗口药剂人员有责任监督处方质量，对不合格处方坚决拒绝发药，待修改核对后，方可183、发药。（八）妇产科1、严格执行医疗规章制度，术前审批和讨论制度。充分估手术风险、难度，减少漏诊、误诊及失误。2、妇产科特别是产科，涉及母婴双方的生命安全，为妇产科医、护、助产人员提出了更高的要求，因此，科内人员应当团结协作，严格执行医疗规章制度和技术操作规程。3、树立良好的医德医风，耐心倾听病人的陈述，做好解释工作，尊重病人及家属的意见，防止因服务态度不好引发的纠纷。4、认真学习婴儿生理、病理知识，提高新生儿疾病的诊治能力。婴儿查房应当规范、有记录，发现问题及时向家长说明情况，及时救治。64、医疗技术损害预案在对患者进行的各项医疗技术诊疗操作过程中，出现医疗技术损害按以下原则处置：一、立即消除184、致害因素。 技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即报告上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。二、迅速采取补救措施。密切注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。三、尽快报告有关领导。技术损害一旦发生，都必须立即如实报告。首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告医务科、主管院领导或者总值班，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得隐瞒或瞒报。四、组织会诊协同抢救。损害较轻、不致造成严重后果者，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理（由科主任或首诊医师或现场高年资医师主持）；对于情节严重的技185、术损害，应当根据需要邀请院内相关专科会诊，共同抢救（科主任主持），必要时由医务科邀请上级医院专家会诊指导（医务科或主管院长主持）。五、迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。 六、妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。七、如患者已经死亡，必要时应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面答复。八、全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度及时完善相关记录。九、如属医疗过失，应当区分直接责任和间接责任，依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理处186、理。十、相机做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。十一、因技术损害构成医疗事故者，按照医疗事故处理条例规定程序进行处理。患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，应耐心劝导并向区卫生局报告和向区公安局报警。同时，组织力量维护医疗秩序，保护医院设施。十二、当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告区卫生局。65、重大医疗过失行为和医疗事故防范预案为了进一步提高医疗质量，杜绝和减少医疗事故的发生，保证医疗安全，妥善处理医疗事故，维护正常医疗秩序，特制订本预案：1、医务人员在医疗活动中必须187、严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、恪守医疗服务职业道德，具备良好的医德医风。2、在医疗活动中，科室负责人及医务人员应当将患者的病情、初步诊断、进一步检查、诊疗措施、预后及医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；增进医患沟通，协调医患关系。3、建立卫生专业技术人员梯队建设制度，加强学科建设和人才培养，改善医务人员队伍素质，提高医疗服务质量。4、医务人员应及时书写并妥善保管好病历资料，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记完整，并加以注明。5、医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故188、可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，应当立即向科室负责人报告，业务主管部门在接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管医疗的院领导报告，并向患者通报、解释。6、发生或者发现重大过失行为，科室负责人及医务人员应当立即采取有效措施，避免或减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。7、发生或者发现重大过失行为，科室负责人及医务人员于12小时内向当地县级卫生行政部门报告，并逐级上报。8、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医院保管；需要进行检验时，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双189、方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输液引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，输血科室应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。9、发生医患争议后，若患方不冷静对待，有意扩大事态，扰乱医疗秩序，科室医务人员应及时报告医院法制保卫科或当地公安机构进行酌情处理。10、认真分析、总结所发生的重大过失行为及医疗事故，整理出相应的整改措施，下发各临床、医技科室杜绝类似事件再次发生。66、非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施和制度非医疗因素引起的意外伤害事件在各地、各级医院时有发生及报道，我院根据徽州区卫生局相关文件精神，结合我院实际情况，特制定非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施，具体如下：一190、患者有自杀倾向时的防范措施： 1、告知患者家属，要求24 小时随身陪护，家属如需要离开患者时应通知在班的医护人员。2、 做好必要的防范措施。包括没收锐利的物品，检查病房的窗户，做好防坠落措施，锁好门窗，防止意外。3、 发现患者有自杀念头时，应即刻通知主管医生，并第一时间联系患者家属，即刻向上级领导汇报。4、 详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态，给予心理疏导。二、患者自杀后的防范措施： 1、 发现患者自杀，应立即通知医护人员，携带必要的抢救物品及药品奔赴现场，立即开始抢救工作。2 、抢救无效，保护现场（病房内及病房外现场）。3 、立即通知通知家属、医务科及院总值班，服从领导安排191、处理。4 、配合相关领导及有关部门的调查工作。5、 做好各种记录。6 、保证科室常规工作的进行，以及其他患者的治疗工作。三、患者坠床/摔倒时的防范措施： 1 、医院硬件设施配套到位，如地面防滑处理，通道无障碍铺设，拖地时快干处理，并设置警示牌提示注意地滑。2 、患者不慎坠床/摔倒，医护人员应立即奔赴现场，病情允许时将患者移至患者床上或抢救室。3 、进一步检查患者的情况，如测量血压、判断患者意识、查看有无骨折等外伤情况，安排并陪护患者做相应检查及治疗。4 、认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程。5、 通知患者家属，告知病情，如有骨折等严重情况，应向医务科汇报（夜间通知院总值班）。四、患者自行离192、院时的防范措施： 1、 患者入院宣教时，告知患者及其家属：患者出院前不得擅自离院，并签字。2、 发现患者擅自外出应立即通知床位主管医生及病房护士长。3 、通知医务科和护理部，夜间通知院总值班。4 、查找患者和患者家属联系，告知患者自行离院情况，嘱其协助查找。5、 尽一切可能查找患者去向，如通知保卫科在院内协助寻找患者、院内不见患者、家属亦联系不上时拨打110报警寻找。6 、患者返回后立即通知院总值班，由主管医生及护士长按医院规定进行处理。7、 若确属外出不归，需二人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记，并妥善保管。8 、认真记录患者外出及寻找经过于病程记录上并做自动出院处理。五、患者发生精神193、症状时的防范措施： 1 、立即通知医生及病房护士长，夜间通知院总值班或护理部值班人员，请会诊。2、 同时采取安全保护措施，如果患者出现过激行为时，应撤离同室其他患者，立即通知保卫科或相关部门，协助处理，以免患者自伤或伤及他人。3 、通知患者家属，医患沟签字告知患者病情需要24小时家属陪护，严密观察，并按病情考虑对患者是否采取躯体束缚与行动限制，以防发生意外。尽快按排转专科医院治疗。六、停水和突然停水的防范措施：（一）、 接到停水通知后，做好停水准备包括：1、 告诉患者停水时间。2 、给患者备好使用水和饮用水。3、 病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备使用水。（二）、 突然停水时，白天与维修部194、门联系，夜间与院总值班联系，汇报停水情况，查询原因，及时维修。（三）、加强巡视患者，随时解决患者饮水及用水需求。七、停电和突然停电的防范措施： 1 、通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电等，如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代的方法。2、 突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作,并开启应急灯照明等。3 、使用呼吸机的患者，应在呼吸机旁备有简易呼吸器及应急电源，以备突然停电；如发生突然停电时，立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。4、 通过电话与电工组联系，查询停电的原因。5 加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。八、失窃的防范措施： 1 、发现失窃，195、保护现场。2、 电话通知保卫科来现场处理，夜间通知院总值班。3、 协助保卫人员进行调查工作。4、 维持病房秩序，保证患者医疗护理安全。九、遭遇暴徒的防范措施： 1、 遇到暴徒时，医护人员应保持头脑冷静，正确分析和处理发生的各种情况，稳住暴徒，防止其过激行为。2、 设法报告保卫科和110, 夜间通知院总值班，或寻求在场其他人员的帮助。3、 安抚患者及家属，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪，尽力保证患者及自己的生命安全及国家财产。4 、暴徒逃走后，注意其走向，为保卫人员提供线索。5 、主动协助保卫人员的调查工作。6 、尽快恢复病房的正常医疗护理工作，保证患者的医疗安全。十、火灾的防范措施： 1 、发现196、火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，同时报告保卫科及上级领导，夜间电话通知院总值班。2、 根据火势，应用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。3、 发现火情无法扑救，马上打“119”报警，并告知准确方位。4、 关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。5、 将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全，撤离时用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，以防窒息。6 、尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要科技资料。7 、组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。十一、地震的防范措施： 1、 地震来临，听从上级领导部门的197、统一指挥协调，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源、热源，尽力保障人员的生命及国家财产安全。2、 发生强烈地震时，需将患者撤离病房，疏散至广场空地或院内紧急避难场所。 撤离过程中，护理人员要注意维护秩序，安慰患者，减少患者的恐惧。3、 情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头颈、眼睛、捂住口鼻。4、 维持秩序，防止混乱发生。5、 注意防止有人趁火打劫。67、突发性公共卫生事件和各种重大伤害事故应急救援预案根据徽州区关于进一步健全重大突发事件应急处置机制的实施意见的文件精神(徽办发201164号)，进一步加强我院维稳工作机制建设，不断提高我院应对突发性公共卫生198、事件和各种重大伤害事故应急救援处置的能力和水平，结合我院实际，特制定此预案。一、指导思想坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入落实科学发展观，依据中华人民共和国突发事件应对法等法律法规及有关规定，深刻认识战略机遇期和矛盾凸显期背景下，做好突发性公共卫生事件和各种重大伤害事故应急救援工作的重要意义，认真总结经验，创新工作方法，推进应急救援工作的科学化、制度化、规范化建设，不断提高我院应急救援处置能力，为我区的社会和谐发展与持续稳定做出应有的贡献。二、工作原则1、服从领导、分级负责的原则。在应对突发性公共卫生事件和各种重大伤害事故救援的工作中，坚决服从组织的统一领导和随时随地的派遣，及199、时反馈工作中存在的进展情况，坚决承担起自己的工作职责。2、快速反应、协调联动的原则。启动应急预案后，各科室成员要在应急救援领导组的统一领导下，迅速行动，协作配合，确保应急救援工作各环节衔接有序。3、以人为本、生命至上的原则。要运用科学的医学知识切实解决或减少由于突发性事件对人民生命造成的伤害，坚持以人为本、生命至上原则，促进社会的和谐稳定。三、适用范围所有由于各种因素导致的突发性公共卫生事件和重大伤害事故的医疗救援工作。四、组织机构和工作职责（一）、组织机构：1、成立医院应对突发性公共卫生事件和重大伤害事故的医疗救援工作领导小组，以院长为组长，副院长为副组长，职能科室负责人及各科主任为工作领导200、组成员。2、成立外科系统和内科系统应急救援抢救队（二）、工作职责：1、院应急领导小组统一领导协调部署医院应对突发性公共卫生事件和重大伤害事故的医疗救援工作。2、院办负责医院应对突发性公共卫生事件和重大伤害事故的医疗救援工作的组织、通讯宣传、会议召集、信息报送以及协助有关部门对事件的处理。3、药械科做好应对突发性公共卫生事件和重大伤害事故的医疗救援工作中急救药品、材料的采购、储存和保管，定时清点应急救援所需药品，并随时添置和补充，保证急救药品器材的随时供应。4、总务科做好应对突发性公共卫生事件和重大伤害事故的医疗救援所需物资的采购和储备，如保证供氧、床位添加、出车燃料、消防用电等工作。5、做好救201、护车的管理调度和保养工作，保证在应对突发性公共卫生事件和重大伤害事故的医疗救援工作中随时可以出车，完成救援任务。6、全院职工都要把应对突发性公共卫生事件和重大伤害事故的医疗救援工作当做一项重大的政治工作完成，随时接受领导组的应急救援工作的调遣，在应对突发性公共卫生事件和重大伤害事故的医疗救援工作中，领导组和救援分队队员不得请假，接到命令迅速集结到位，对无故关机或擅离职守或组织抢救不到位的人员要追究责任。二、医疗工作人员职责1、医务科长职责1在院长分管副院长领导下，具体组织实施全院的医疗业务工作。2检查督促落实严格依法行医。3拟定有关业务计划，经院长、分管副院长批准后，组织实施。经常督促检查，按202、时总结汇报。4 深入各科室了解和掌握情况。组织重大抢救和院外会诊。督促和定期检查各种规章制度和诊疗常规的执行，采取措施提高医疗质量，严防差错事故。组织科室之间的协作。5对医疗纠纷和事故进行调查，组织讨论和处理，及时向院长、副院长提出处理意见。6负责组织实施全院医务人员的技术考核，不断提高业务技术水平，协助人事科做好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配工作。7负责新手术和特殊手术的审批审核。8负责组织实施临时性院外医疗任务和对基层的技术工作。9抓好病案统计、图书资料管理工作。10. 组织科内政治业务学习，合理安排科内各项工作。11副科长协助科长负责相应的工作。 2、质控办主任职责1.确保质量体系在本部203、门的贯彻实施，负责本部门的质量管理。2.负责对部门负责人进行质量培训。3.制定本部门的工作计划，组织实施，并做好总结。4.及时查阅最新文件，确保质量体系获得并使用最新版本的外来文件。5.配合内审组组织实施内部质量审核。6.负责质量管理体系运行过程中产生的不合格或潜在缺陷以及收到的投诉进行分析，落实纠正、预防措施。7.向管理者代表报告质量体系运行情况。8.负责管理评审会议决议的实施。9.负责对本部门存在或潜在的缺陷以及收到的投拆进行调查分析，确认不合格产生的原因，采取纠正、预防措施。3、医务科干事工作职责一、在科长领导下，具体实施医务科的日常工作。二、协调通知组织院内外会诊，及其它医疗行政事务。204、三、负责传达上级各项任务，协调医疗行为中出现的问题，遇到疑难或重大问题时，及时向科长或院里领导请示汇报。四、做好来访（来电）者的接待工作，并做好记录。五、负责办理外转病人的工作，并及时统计分析上报主管院长。六、负责草拟医务科的计划及总结工作。七、负责医务科文档的整理保管工作。4、临床主任（副主任）医师职责、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研以及技术与理论提高工作。、定期查房并指导急、重、疑难病例的抢救处理与疑难和死亡病例的讨论会诊。、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。、担任教学和进修、实习人员的培训工作。、定期参加专家门诊工作。、运用国内外先进经验指导临205、床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。、指导全科结合临床开展科学研究工作。9、组织本科室人员的政治学习以及政策、法律、法规的学习。5、临床主治医师职责、在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。、按时查房，指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗差错和事故时及时处理，并向科主任汇报。、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。、主持病房的临床病例讨论及会诊，检查修改下级医师书写的医疗文书，决定病员出院，审签出（转）院病历。、认真执行各项规章制度和技术操作常规，检查本组的206、医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。、组织本组医师学习运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。9、组织本组人员的政治学习以及政策、法律、法规的学习。6、临床总住院医师职责在科主任领导和主治医师指导下，协助科主任做好日常医疗行政管理工作。带头执行各项医疗规章制度和技术操作规程，严防差错事故发生。负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在时，代理主治医师工作。协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。做207、好病死率、治愈率、院感率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。负责节、假日排班及书写各种手术通知单。7积极参加政治学习以及政策、法律、法规的学习。7、临床住院医师职责在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况。及时书写病历。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。住院医师对所管病员208、应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，须在床旁用口头方式向值班医师交班。参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。认真学习运用国内外的先进医学科学技术，参加科研工作，及时总结经验。随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。1在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。11积极参加政治学习以及政策、法律、法规的学习。8、进修医师职209、责 一、在进修期间要服从医院及科室的领导，遵守各项规章制度，培养良好的服务态度和工作作风（特别是请假制度，应按规定办理请假手续，休假后应按时到院）。 二、在上级医师指导下，负责管理一定数量的病床。 三、自已分管的病床收住新病人后，要和上级医师一起及时检查病人，并认真书写病历和各项记录。 四、除每天随同上级医师查房外，要经常巡视病人。对急症、危重病人应随时向上级医师汇报。未给予处方权的医师，所开的各种申请单、医嘱和处方，经上级医师签字后方能生效。 五、根据技术水平情况经科主任审查并请示医务科批准，给予处权后，方能单独处理病人，同时有责任带好实习医师。 六、在上级医师指导下，完成可以胜任的检查、治210、疗及手术操作。 七、病人出院、转院或转科应及时和上级医师一起检查和处理病人，交待有关事项，及时完成病历书写，并请上级医师审阅签字。8、实习医生职责1学生在毕业实习期间，应遵守学校和实习单位各项有关规章制度。2学生到达实习岗位后，称为实习医生。在思想品德、业务学习、生活管理等方面应服从实习单位的领导，及时完成上级医生交给的医疗和其他各项任务。3实习医生在门诊、病房临床实习时，应在上级医师和护士长指导下负责管理一定数量的病床（可以管病床510张），对患者必须关心爱护，经常了解患者的病情变化、饮食和思想情况，以及护理工作的执行情况。4实习医生在病房实习时，应提早半小时进入病房，对经管患者进行巡视检查211、。按时跟随上级医师参加病房医护交接班和早查房，扼要地报告患者情况、检查结果、提出诊断及处理的意见。查房后，及时记录上级医师查房的意见。每天下午和晚上应在教师带领下，进行查房。5实习医生接到新患者入院通知后，应立即去病房检查患者的病情，在次日查房前（最迟在24小时内）写好完整病史。第一次病程记录和医嘱应由上级医师带领实习医生在患者入院后2小时内完成，对一般患者3天记录病程一次，重患者做到每天记录，危急患者病情应随时记录，住院时间较长的患者，每月作一次病程小结。实习医生在接到急诊患者入院通知后，应立即去病房，在上级医师指导下认真检查，及时处理。6实习医生根据患者的病情需要，填写化验单、X光检查通知212、单及一般医嘱处方等，并保持病史资料的清晰完整。7实习医生主管的患者须请其他科医生会诊时，实习医生陪同医师前往诊视。 8实习医生在完成医疗工作的同时，亦应学习护理，协同护士作治疗（包括抽血、补液、灌肠等）以及手术前皮肤准备等。协助卫生员做好清洁卫生工作。9参加科内的有关病例分析、临床病例讨论、学术报告、死亡病例讨论、以及必要的会议等。10实习医生在实习期间实行12小时负责制。各病区可按工作需要，指定一定数量的实习医生轮流值夜班。11实习医生的休息时间和假日规定：实习医生的法定假日，一般采取轮休的方法进行。12实习医生请假除按学校规定外，还应遵守实习单位的请假制度。13实习医生必须经常密切注意患者213、的病情变化，爱护和关心患者。逢有病情变化或接到病房护士通知时，应立即视患者情况给予适当处理，遇有困难时应向上级医师报告。男实习医生检查女患者时，必须有护士在场。14实习医生要爱护医院的医疗器械及一切国家财产，如有损坏，应按实习单位工作人员损坏赔偿制度进行赔偿和处理。重要仪器、医药用具，未经上级医师同意，不得擅自动用。15对实习医院的组织、设备、科研成就及有关医疗统计数字、患者医疗情况等属于保密范围的，不得向外泄露。在对患者和家属解释病情时，需先征得上级医生的同意。16实习医生因病因事不能上班者，要按照规定办理请假手续，暂时离开病房应向上级医师或护士长请假。9、临床科主任职责1、在院长领导下，负214、责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报，3、领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。4、定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。6、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，预防并及时处理差错事故。7、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导医疗机构的技术指导工作，帮助基层医务人员提高医疗技术水平。8、参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。9、领导本科人员的业务训练和技术考核，提215、出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。10、副主任协助主任负责相应工作。第二部分护理管理制度第一章：护理工作管理制度第一节：护理行政管理制度一、护理部工作制度1.根据医院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经分管领导批准后，具体组织实施。2.经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。3.合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期或不定期的交叉检查。4.负责全院护理人员的业务培训。开216、展继续教育和短期学习班，加强护理工作的技术管理，定期进行护理业务知识的学习和操作技术的训练，做好护士定期考核。开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。5.做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理，做好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，使病房设置规范化。6.定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。7.了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。8.经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报217、工作，提出改进工作措施。9.掌握全院护理人员的工作学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。二、护理工作制度1. 新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次；8Am,4pm, （下午入院病人夜班应补测一次），连续3天，无异常者改为每日4pm测体温、脉搏、呼吸1次；体温达到37.5及以上者，每日测体温、脉搏、呼吸3次（8Am, 4Pm, 8Pm）。2 .大手术患者、体温达到38.5及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，至体温恢复正常3天后改为每日1次。危重病人每4小时测量体温、脉搏、呼吸1次，连续三天后，除有医嘱或体温达38.5及以上外，每日至少测3次。3. 小手术病人每天测量体温、脉搏、218、呼吸二次，连续三天。新生儿体重、体温的测量按护理常规执行。手术病人，术前需测绘体温、脉搏、呼吸血压并记录在体温图上。4.每日问大便一次，新入院病员测体重、血压一次，以后每周测体重一次，并记录在体温图上。其它按常规和医嘱执行。5.病人入院后，按护理分级，在病人一览表和床头牌上，作出标记。6. 根据病人病情轻重和需要，认真执行分级护理制度。7. 做好基础护理，并按不同病种认真执行各专科疾病护理。8. 严格护理技术操作规程和消毒隔离制度，确保病员医疗安全。三、护理部会议制度1.每年召开全院护士大会，表彰先进，总结经验，找出差距，提出进一步提高护理质量的措施。2.每月由护理部组织召开护士长例会总结工作219、，了解情况，检查听取各病区护士长对护理部工作的意见和建议，帮助各科室解决实际困难。3.护理部参加职能科室负责人例会，及时汇报和解决护理工作中出现的各种问题。4.各科室每日召开晨会，听取夜班护士的交班情况，由护士长简单扼要布置当天的工作，提出工作中应当注意的问题，必要时可进行短时间的业务学习和对年轻护士提问。5.如病区在护理工作中出现意外或出现难以解决的困难，护理部可组织召开现场办公会，邀请相关科室的人员参加，协助临床科室解决实际困难。6.病区每月召开一次护办会，小结护理工作的落实情况，布置下月工作。7.每月会议均应详细记录，会后按期检查会议精神的落实情况。四、护士素质要求1.政治思想（1）坚持220、党的四项基本原则，拥护党的路线、方针政策。政治上要求进步。（2）热爱祖国、热爱医院、热爱护理事业、尊重患者，具有同情心及奉献精神。（3）具有自尊、自爱、自强、自制的思想品质，为护理学科发展做贡献。2.业务素质（1）努力学习医学护理知识、专科理论知识以及新知识、新技术，不断提高业务水平。（2）随着护理专业范围的扩展，护士应具有预防医学、老年医学、营养学、心理学、伦理学等多学科的知识，更好的满足病人的需求。（3）具有刻苦钻研、勇于探索的精神，工作中善于总结经验和教训。3.工作作风（1）以救死扶伤、实行革命人道主义的宗旨，以病人为中心，想病人之所想，急病人之所急，做好病人心理护理及健康教育。当病人病221、情危重时，要积极参与抢救。（2）护士在工作中要严肃认真，一丝不苟，处理问题沉着、冷静、机敏。（3）严格执行各项规章制度和操作规程，以保证护理工作的顺利进行。在工作中一旦发生差错，应及时报告，不得隐瞒。4.语言态度（1）对病人一视同仁，态度和蔼，服务热情周到，解释耐心，杜绝冷、硬、顶、推的现象。（2）对各级领导、参观人员、检查人员、来访者，要礼貌热情，主动接待。（3）作风正派，廉洁奉公，服从分配，关心集体，严格要求自己，与同事关系融洽，团结协作。5.仪容仪表（1）上班时精神饱满，举止端庄大方，佩带胸牌。（2）衣帽整洁，穿戴符合规范要求。头发不过肩，长发戴发网。不许戴耳环、戒指、手镯，不着浓妆。（222、3）在工作中，始终做到“说话轻、走路轻、关门轻、操作轻”，以保持病室、病区的安静。6.劳动纪律（1）工作期间，要遵守劳动纪律，不脱岗、不迟到、不早退、不无故请假。（2）上班时不看电视，不看小说、杂志等与业务无关的书籍；不打电子游戏。（3）工作时间内不干私活，不聚堆聊天，不得带家属和孩子值班。五、护士文明规范要求在与病人交流时，态度和蔼，语言清晰，耐心听取病人的主诉和要求，尊重并尽可能满足病人和家属的合理要求。实行首问负责制，碰到不懂的问题时，请病人谅解，搞清楚后再回答。严禁斥责病人或与病人争吵的现象的发生。1.接听电话（1）电话铃响时及时接听。（2）回答“您好”，并介绍自己的科室。（3）询问对223、方找谁、有何事。（4）向某人传呼电话时，应走到跟前轻声传送，不要大声喊叫。1）如所找的人不在，应礼貌告之对方其去向或询问对方是否需要转达留言，并记录来电话者的姓名、事由。2）谈话结束时道“再见”，等对方挂机后再放下电话。3）态度耐心、和蔼、亲切。4）声调柔和、悦耳、热情。5）电话轻拿轻放。2.与院内人员交往（1）院内同事见面点头示意或主动打招呼问好。（2）见到领导、检查人员、参观者、维修人员到科室来，应热情接待，当对方询问时应起身回答。（3）使用“请”、“麻烦您”、“谢谢”、“对不起”、“打扰了”等礼貌用语。（4）尊重对方，微笑待人，表情和善。3.接待新入院病人（1）起立、微笑、和气的迎接病人224、。（2）道“您好”，做自我介绍。（3）使用礼貌用语“请”，如“请您到这里称一下体重”。（4）称呼应使用尊称，如“先生”、“女士”、“同志”、“大爷”、“大妈”、“同学”、“小朋友”等。（5）对体弱、老人、重病人、幼童应予以必要的搀扶。（6）热情引导病人，耐心介绍环境，送病人到床旁。（7）需要向病人说明的规章制度，不要用说教及命令的语气，应客气地使病人接受。4.送病人出院（1）祝贺病人康复出院，语调热情、真诚。（2）热情地请病人对护理工作提出批评、建议。（3）如病人提出某些看法，应诚恳接受，并表示改进。如：“谢谢您的宝贵意见，我们会不断地改进工作”。（4）送病人到病区门口，微笑道别，并使用道别语225、，如“请慢走”、“保重”等。5.接待急诊病人（1）病人来就诊时，护士应及时、热情迎接，如：“请问您哪不舒服？”（2）面对站立的病人应起立接待。（3）耐心、明确地为病人指明就诊地点及方位，必要时护送病人。（4）安慰病人及家属，如：“您请坐，医生马上就来。”、“请您别紧张，我们马上送您到诊室！”。（5）急救车送来的病人，应立即推平车迎接病人，送至抢救室或诊室。6.接待门诊病人（1）开诊时先问好，如：“大家好”、“大家早上好”、“大家下午好”等，并作必要的就诊说明。（2）热情迎接病人，微笑服务，态度和蔼，如“请问您有什么问题？”“请问需要我帮助您什么？”（3）回答病人问题简明、易懂；态度认真、耐心，226、如“很抱歉，今天就诊的比较多，请您在座位上等候，我会叫您。”（4）为病人指路明确、具体。（5）实行首问负责制，如果不能回答或解决病人的问题，不要说“不知道”，应请病人谅解，搞清楚后再回答。7.路遇病人或家属（1）院内路上遇到病人或家属询问，不要流露出急躁、不耐烦或充耳不闻的样子。（2）停下脚步，耐心指引病人，方位明确。（3）如无力解决病人的问题，使用客气用语，语气应较委婉。六、护理人员调配与管理制度1.全院各临床、医技部门的护士由护理部统一调配，统一管理。2.新护士通过岗前培训的理论考试及技术操作考核合格后，由护理部根据情况安排各科轮转。3.对病、事假的管理：护士长有审批2天内病、事假的权限，227、超过2天者一律凭病、事假条到护理部登记，经护理部同意后报分管院长审批，再到人事科备案方可请假。4.其他休假：护士长审批后到护理部登记，经护理部同意后报分管院长审批，再到人事科备案方可请假。5.护士长临时外出（半天以上）应告知护理部。七、护理请示报告制度凡遇有下列情况，必须及时报告有关部门或报告院领导：1.遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病流行时。2.发生护理事故或严重差错。3.发生病人逃跑、伤人、自杀或有自杀迹象时。4.收治涉及法律和政治问题的病人。5.丢失或损坏贵重器械、药品或剧毒药品时。八、护理人员排班制度1.护理人员排班规定（1） 各病区的护理工作由病区护士长统筹安排，结合228、科室护理工作的需要，每周排班一次。护士不得擅自更改班次，不得自行换班、替班。（2） 护理工作的班次一般分为白班、中班、小夜班、大夜班，工作较忙时可根据需要增加两头班及中班值班人员，也可以依据工作需要，弹性排班，报护理部同意。护士长一般情况下不参加值班。（3） 各班次上班时间、工作程序相对固定。作息时间按医院统一安排。（4） 公休假和干休假参照医院假期休息管理。2.晚婚、晚育、产前、产后、哺乳期内值班规定参照人事科有关规定执行。（1） 护士妊娠满7个月者，可不安排值夜班；（2） 护士产后享受国家规定的三个月产假，晚婚、晚育者增加一个月，领取独生子女证书者增加一个月产假。（3） 哺乳期护士可不参加229、值夜班，每班工作时间内应给予两次授乳时间，每次40分钟。九、护理部管理登记制度护理部要建立以下几种内容的登记:1护士长会议记录（包括护士长参加会议的考勤记录）。2业务与管理查房记录（包括各科听早交班记录）。3护理部夜查房记录：记录查房发现的问题。4护士调进、调出和本院护士调动登记。5全年本院护士外出进修、考核成绩登记。外出进修要登记进修内容、进修时间和成绩。还要做好外院进修人员的登记工作。6护理大事记。7全院护理评比检查记录：记录本院各种检查评比的结果。8接待参观登记：记录参观单位与人数。9参加院周会、院办公会议记录。10输液、输血反应登记，要详细记录调查结果。11差错登记：其中包括全年无差错230、者及被防止的各种严重的差错、漏诊和误诊。12全院护理科研总结登记。13教学会议登记：有关院校的教学计划。十、护理人员紧急情况调配制度1.因工作繁忙或有紧急任务，导致本科室护理人员紧缺时，护士长根据需要立即通知本科护理人员加班，在本科仍然无法承担时，护士长向护理部汇报，进行全院调配护理力量，确保工作需要。2.所调配人员应具备实践工作需要，能保质保量的完成工作任务。3.在班护理人员特别是在夜间或节假日值班者，值班时因特殊情况不能继续工作，或者不能独立完成疑难护理技术操作时，要立即向护士长汇报，护士长要及时派护理人员顶岗和帮助完成护理操作，并要做好交接班，不得私自换班。第二节：护理质量管理及工作制度231、一、护理质量管理委员会工作制度1、护理质量管理委员会在院长的领导下，负责全院护理质量管理工作，日常工作由护理部负责。2根据医院分级管理有关质量管理要求，制定年度护理工作规划及实施方案。3护理质量管理委员会每季度召开一次全体委员会议，通报本季度护理质量管理信息，总结护理质量情况并反馈临床，研究部署下阶段质量改进方向和措施。4对全院各科的护理质量进行全面监控，对存在的问题及时反馈并提出整改意见和措施，做好动态评价。5. 对重大护理差错及安全事故应及时组织讨论和处理，并总结经验教训，教育护理人员加强防范意识。二、护士定期考核管理制度为贯彻执行安徽省护士定期考核管理办法及黄山市护士定期考核实施方案，切232、实做好护士定期考核工作，以提高护士队伍的素质和能力，特制定护士定期考核管理制度。（一）设立护士定期考核委员会，负责相关考核事务。（二）护士定期考核委员会应履行相应的工作职责，组织落实护士定期考核工作，制定、实施护士在职培训计划，指导、组织、评价护士定期考核工作，审核护士定期考核结果。具体如下：1.坚持以人为本、科学合理、客观公正的原则，对全院护士实施护士考核工作，护士定期考核与护士的评先评优相结合。2.根据护士定期考核委员会工作布置，每年分别完成1-2次综合理论知识、卫生法规、相关知识及技术操作考核。护理技术操作考核项目由护理部统一安排，组织操作考核小组人员具体考核，对考核结果不满意的护士，通233、报护士长并重新考核。3.护理部负责全院护理人员培训管理工作，制定落实在职护士培训计划，组织考核、实施评价等；对全院各职称护士分岗位、分层次、分类别有步骤、有计划的实施培训。4. 每年底护士分科室填写护士定期考核表、护士执业记录表，护士长如实做好本科室护士的初评工作，并填写意见，经科室公布后报护理部核准。5.护士应如实提供相关考核资料证明，科室护士长收集、整理本科室护士定期考核所有原始资料档案，护理部保管以备核查。凡发生科室调动的护士应交接夜班轮值证明、原科室获得类学分，临床带教资料，领班业务管理或责任组长工作。6.委员会于每年12月底审核考核结果，护士定期考核年度考评结果作为聘用高一级护士技术234、职称的必备条件，考核合格者方可聘用7. 根据现代医学科学技术和护理学发展，根据分层次分类别培训要求，护士定期考核委员会每年12月底完成下一年度在职培训计划制定与组织实施。三、护理质量管理制度1.成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量的督导及检查。2.护理部制定护理质量标准及护理质量管理目标，通过信息反馈、整改措施和效果评价，持续改进护理质量。3.医院实行三级网络护理质量控制体系，分层次进行各级检查。科室质控员每周全面查，护士长每月全面查，护理部每季全面查，并有记录。4.护理部组织成立6个护理质量督查小组：病房管理及教学管理、病历书写、技术操作考核、重点部门235、护理安全、临床护理质量督查组，分别做好相关质量控制。5.护理部经常下科室，检查各科基础护理、危重病人护理、护理安全、病区管理等，每月检查各科护理质量自查情况，每季度组织护理质量督查小组对全院各科室的护理工作进行全面检查。6.护士长夜查房每周12次，检查各科基础护理、危重病人护理及健康教育实施情况，并有记录。7.护理部每月召开护士长会议，总结日常质量检查中存在的问题，护士长反馈夜查房情况，共同讨论分析原因，提出改进措施。8.护理部每季度召开护士长及质控员会议，通报质量督查小组检查结果，分析问题及提出建议，并以护理质量反馈改进表的形式反馈给科室，科室根据反馈意见进行整改，并将改进措施填写于反馈单236、上报护理部。9.护理部定期将医院护理质量总体情况汇报护理质量管理委员会，集中分析护理工作中环节与终末质量中存在的薄弱环节，不断提高护理质量。10.护理质量检查结果及检查资料按要求保存，作为科室进一步质量改进的参考，同时作为护士长管理考核的重点。四、分级护理制度分级护理是患者在住院期间，医护人员以患者病情和生活自理能力为依据，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。分级别护理做出标记，在病人一览表及床头卡上显示。1.特级护理 适用对象：具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理（一）病情危重，随时可能发生病情变化需237、要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。如大出血、器官移植、多脏器衰竭等。护理要点：（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测量出入量；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）保持患者的舒适和功能体位；（六）实施床旁交接班。2238、.一级护理 适用对象：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。护理要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。3.二级护理 适用对象：具备以下情况之一239、的患者，可以确定为二级护理（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。如大手术后病情趋于稳定者，年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等，一般手术后或轻型先兆子痫等。护理要点：（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。4.三级护理 适用对象：具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（一）生活完全自理且病情稳定的患者；（二）生活完全自理且处于康复期的患者。如一般慢性病人、疾病恢复期、手术前准备阶段的病人及各种疾病手术后恢复期或即将出240、院的病人。护理要点：（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）提供护理相关的健康指导。五、护理工作查对制度1.医嘱查对制度（1）医嘱应做到班班查对，下一班查上一班，每日查对当天医嘱，每周总查对医嘱12次，核对医嘱必须两人及以上同时进行。（2）查对内容包括：电脑、各类执行单、各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等）。核对后记录日期、时间、姓名、查对结果，有疑问时请示主管医师。（3）抢救病人时，医师下口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医师认为无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经检查核对后再弃去。抢救病人结束后须督促医师补241、开医嘱。（4）整理后的医嘱单必须经第二人查对后方可使用。（5）护士长定期抽查医嘱抄写情况及执行查对情况。2.服药、注射查对制度（1）服药、注射必须严格执行“三查八对”，即操作前、中、后检查和核对床号、姓名、剂量、浓度、时间、药名、用法及有效期。（2）配药和摆药时，应注意检查药品质量，注意水剂、片剂、有无变质、潮解，针剂有无裂痕，注意有效期和批号，如不符合要求或标签不清楚者不得使用。（3）摆药后须经第二人核对方可执行，发药时须待病人服下方可离开。（4）易致过敏药物给药前应询问有无该类药物的过敏史，使用前应做过敏试验。使用毒、麻、限、剧药品时，要经过反复核对，并保留安瓿。用数种药物时注意有无配伍禁242、忌。（5）发药、注射时，若病人或其它人提出疑问及时查对，核实无误后方可执行。（6）整理注射单、服药单、治疗单时必须经二人核对签名后方可使用。（7）发药、注射时均需带服药单、注射单。（8）发药、注射前必须核对床号、姓名、正确无误后方可执行。3.输液查对制度（1）严格执行“三查八对”制度。（2）认真查对输液卡，加入药液后须签名，标明时间。（3）加药前检查药液口铝盖有无松动，瓶身有无裂痕，药液有无变质，同时注意批号、有效期，如不符合要求或标签不清，不得使用。（4）用多种药物时要注意有无配伍禁忌，配液后检查药瓶内有无细小颗粒、混浊、变色等。（5）易致过敏药物给药前应询问有无该类药物过敏史，查询药物过敏243、试验记录。（6）输液时如病人或其它人提出疑问，应及时查对，核实无误后方可执行。4.输血查对制度（1）采集配血标本前须准确填写姓名、床号、病区，并将化验单上的联号贴于试管上。（2）抽血时必须将试管连同输血申请单携至病人处，核对床号、姓名、标本联号后才能采血。（3）同时有两个以上病人需要配血，必须分别进行，避免将二人及二人以上配血试管同时拿到病人处，以防出现差错。 （4）送配血标本和取血必须由医师、护士执行。（5）取血时必须和血库工作人员共同查对患者姓名、性别、床号、病案号、门急诊/科室、血型、血量、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观，准确无误方可取血。（6）护士收领血液后要认真核查血袋包装244、上的七项内容：血站的名称及其许可证号；献血者的姓名（或条形码）、血型；血液品种；采血日期及时间；有效期及时间；血袋编号（或条形码）；储存条件。（7）输血前由两名医护人员核对输血卡、交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误后签名、签时间，方可执行。（8）输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。（9）开始输血时速度宜慢，并在病床边观察十分钟后方可离去。在输血过程中都必须严密观察输血反应。如有反应立即停止输血，一边做相应处理，一边通245、知血库重新检验、交叉配血。（10）输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。 5.手术室查对制度（1）接手术病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及术前用药。（2）手术前查对姓名、性别、诊断、手术部位。（3）查无菌包的失效日期及灭菌指示剂效果以及手术器械是否齐全。（4）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有的敷料和器械数目；术毕，再清点复核一次。（5）手术留取的标本，应由洗手护士与手术者核对后，及时登记送检并查对科别、姓名、部位和标本名称。6.供应室查对制度（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁246、度。（2）高压蒸汽灭菌物品后，先检查灭菌指示剂效果。（3）发器械包时，查对名称、有效日期（4）收回器械包时，查对包内物品的数量、质量、清洁处理情况。六、医嘱执行制度1.医嘱必须由在本院执有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具，签全名后方可执行。2.医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确处，应及时向医师提出，明确后方可执行。3.一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后6小时内据实补记，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。4.护士每班要查对医嘱,发247、现差错及时纠正,每周总查对医嘱12次,并做好登记,核对人要签名。5.手术和分娩后要停止术前和产前医嘱，要向患者交代清楚，重开医嘱应分别转抄于各项执行单上，转抄及重整医嘱必须核对后方可执行。6.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在交班记录上注明。7.一般情况下，医师无医嘱护士不擅做处理，但患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，可以先行实施必要的紧急救护，并向经治医师报告。七、值班交接班制度基本要求：1.值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时地进行。2.每班必须按时交接班，接班者提前到科室，准时交接班。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。3.交班248、者必须在交班前完成本班各项工作，写好交班报告及各项护理记录，整理好物品。白班要为夜班做好一切物品准备，保证抢救物品齐全。4.接班者如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应立即查问。接班时发现问题应由交班者负责，接班后发现问题应由接班者负责。5.病人概况及交班报告应由值班护士评价及记录，要求字迹清晰、简明扼要、有连贯性、运用医学术语。护生填写的交班报告，带教护士要负责修改并签名。6.有特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出病人，应向值班医生汇报，严密观察及早采取相应措施，并向接班护士详细交班，必要时向院部汇报。交班内容：1.住院病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，新入院病人、重249、危病人、抢救病人、大手术前后及有特殊处置病人的病情变化及病人思想情绪变化等情况。2.执行医嘱、重病护理记录，目前存在主要护理问题，各种检查标本采集及其他护理措施等，对未完成的工作，应向接班者交代清楚。3.常备毒、麻药品及抢救物品、器械、仪器设备性能完好。4.交接班者要共同巡视检查病房，是否达到清洁、整齐、安静、舒适的要求。5.床边交班者要交诊断、病情（察看病人面色、脉膊、呼吸状况及情绪变化）、输液滴速及有无渗漏、特殊治疗，察看全身皮肤有无红肿、皮疹、褥疮、烫伤等变化；床铺是否整洁、干燥，各种导管是否通畅、有无脱落或阻塞，以及引流液色、性状、量、病人的症状等。八、危重病人抢救及上报制度1、参加抢250、救人员应以救死扶伤、高度的责任感和同情心，及时、准确、敏捷地配合医生做好危重病人的抢救工作，严格遵守护理操作规程。2、在医生来临之前护士可根据病情给予必要的紧急处理如：心肺复苏、吸氧、建立静脉通道等。3、抢救中密切观察病情变化，对危重不宜搬动的病人，应就地抢救，待病情稳定后再搬动。4、抢救中注意及时与病人单位及家属联系，通报信息，并做好家属的思想工作。5、严格执行交接班制度及查对制度，病情变化、抢救经过、各种用药等应及时详细记录，因抢救未能及时详细记录者，必须在病人抢救结束后6小时内做好护理记录的补记。6、抢救完毕，整理用物，做好抢救登记及消毒工作。 7、责任护士或护士长将危重患者的资料在24251、小时内上报护理部，护理部组织护士长进行质量检查并反馈或不定期督导。8、护理部对上报材料统一登记并总结，不定期地在护士长例会上反馈，指出不足，提出改进措施，以提高对危重患者的护理水平。九、给药制度1.护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱， 应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。2.了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。3.严格执行三查八对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。八对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期。4.做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。5.给药前要询问患者有无药物过敏史(需252、要时做过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录于护理记录单，填写药物不良反应登记本。6.用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。7.安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。8.治疗后所用的各种物品按院内感染管理规范要求正确处置。9.如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，向患者做好解释工作。十、护理安全管理制度1.严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。2.253、科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进。护士长为科室护理安全管理的责任人。3.严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度，及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。4.严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。5.对危重、昏迷、 瘫痪老人、 老年及小儿应加强护理，必要时加床档 、约束带，以防走失、 坠床，定时翻身，防止褥疮的发生。6.严格执行医院药品管理制度，确保用药安全：（1）毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜254、保管并加锁。保持固定基数，每班交接并登记。（2）病房的贵重药物由专人保管，加锁，做到帐物相符。（3）内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误服。7.抢救器材做到五定：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。三及时：及时检查、及时维修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。8.病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行安全。9.加强科室水电暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告设备科维修。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。1255、0.做好安全防盗及消防工作，加强陪护和探视人员的管理，发现有可疑人员立即报告保卫科。定期检查消防器械的有效期，保持备用的状态。11、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。12、制订并落实护理人员的职业暴露制度。13、对于所发生的护理不良事件，科室应及时组织讨论整改，并按规定上报护理部。十一、消毒隔离管理制度病房消毒隔离要求：1.安置患者的原则是感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。2.病室内应定时通风换气，遇污染时进行空气消毒；地面湿式清扫，每日2次，遇污染时即刻清扫和消毒。3.病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换；被褥、枕芯256、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒；禁止在病房、走廊清点污染被服。4.病床湿式清扫，每天一次，一床一套（巾），床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒；病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。5.严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。6.治疗室、配餐间、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，拖把标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。7.配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个病人、257、接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒。8.严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。传染病人按常规隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理，未经消毒的物品不许带出病房，也不得给他使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。9.传染病房按病情分区隔离，工作人员进出污染区要穿隔离衣，接触不同病种时更换隔离衣并洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。10.住院传染病人应在指定范围活动，不得互串病房和外出，到其他科诊疗时，要做好消毒隔离工作。出院、转院及死亡后应进行终末消毒。11.对受厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格消毒，被接触258、过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料应焚烧。治疗室、处置室、换药室、注射室消毒隔离要求：1.医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。室内应每日通风换气，地面、桌椅每日用消毒液消毒，每日紫外线照射1次，每季度作细菌培养1次。2.室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。3.一次性使用无菌物品存放时应去除中包装，分类码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。4.使用中消毒液保持有效浓259、度，根据其性能定期监测并有记录，如过氧乙酸、含氯消毒剂等每日监测，戊二醛每周不少于一次；定期对消毒灭菌效果进行监测，消毒物品每季度监测一次，不得检出致病性微生物，灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。5.碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，更换时容器必须同时灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装；使用无菌干燥持物钳及容器应每4-8小时更换。6.抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小包装。7.凡侵入性诊疗用物必须260、一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。8.治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。9.各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应按严格隔离类别进行操作，用后污染敷料密闭运送焚烧，所用器械单独高水平消毒后再清洗、灭菌。10.配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。11.严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。1261、2.坚持每日清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等），地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。十二、病区管理制度1.病区由护士长负责管理，科主任及病区工作人员积极协助。2.向病人介绍住院须知，宣传讲解卫生知识，做好病员思想、生活管理等工作。3.保持病区安静、整洁、舒适，避免噪音，做到走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻。4.统一病房陈设，室内物品和床位摆放整齐、固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。5.保持病房清洁卫生，注意通风，督促工友搞好清洁卫生及消毒工作，保持病房厕所干净、无味。6.节约水电，按时熄灯，洗刷后及时关水龙头，杜绝长流水、长明灯。7.病员被服、用具按基数配给病员管，出院时清点收回。8262、.做好陪护的管理工作，严格控制陪护人数。9.医师查房时，病人不得离开病房。病房内不会客。10.医务人员必须穿工作服，戴工作帽，佩戴胸卡，着装整洁，必要时戴口罩。病区内禁止吸烟。11.医护人员在班期间应坚守岗位，认真履行职责，不得在办公室聊天、打闹、会友等。病房冰箱不得放置私人物品。12.护士长全面负责保管病房财产、设备，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。护士长调动时，要办好交接手续。13.定期召开工休座谈会，征求意见，相互沟通交流，改进工作。14.定期向病人宣传卫生科普知识，做好病人心理护理、生活护理，指导病人及家属遵守住院规则。十三、护理不良事件登记报告制度1.在护理活263、动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范和护理常规，遵守护理服务职业道德。2.各病区有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。3.各病区建立护理不良事件记录本，及时据实登记事件经过。4.医院参照香港不良事件管理办法，制定护理不良事件分级标准，按0级、级、级、级、级、级、级分类，0级事件科内讨论，级及以上事件及时上报护理部。5.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果，并如实上报，。6.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。7.发生护理不良事件后，当事人应立264、即报告值班医师、护士长和科主任，护士长根据不良事件分级标准初步进行分级定性，级、级不良事件在24小时内口头或电话报告护理部，级及以上事件立即报告护理部。8.各科室应认真填写护理不良事件记录本，记录发生不良事件的经过、后果、分析原因及改进措施。护士长应及时负责组织对缺陷、事件发生过程的全面调查，组织科内讨论，对发生的缺陷或事件进行研究，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定根本原因，制定改进措施或方案，并在一周内填写护理不良事件报告单报送护理部。 9.护理部每季度召开护理不良事件分析会议，严重事件立即组织召开护理质量管理委员会议，对发生的护理不良事件进行讨论，对护理工作中的薄弱265、环节制订防范措施及流程再造，提交处理意见；造成不良影响时，做好有关善后工作。10、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节严重程度给予相应处理。11、护理事故的管理按医疗事故处理条例参照执行。 12、各科室虽未发生护理不良事件，但发现存在的隐患缺陷仍要在护士长例会上及时汇报，也可通过护理安全员护士长、护理安全小组护理部。十四、护理文书书写及管理制度书写基本要求： 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即266、时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。 3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。 4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 5病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 6护士需要填写或书写的护理文书包括：护理评估单、体温单、医嘱单、手术护理记录、危重患者护理记录、住院患者护理记录。管理基本原则：1.除了工作所需外，非本科医护人员不得随意翻阅病历。2.医生将病历交护士站后，由护士站(值班)护士负责管理，各班人员267、均须按管理要求执行。3.住院期间的医疗文件要求存放有序，病历中各种表格均排列整齐，不得涂改、撕毁或丢失，病历用后必须归还原处。4.病人及家属不得自行携带病历出科室，如需复印，需经院相关部门同意办理，并只能复印客观资料。外出会诊或转院时携带病历摘要。5.病人出院或死亡后，病历按有关规定及时整理、登记，每天由病案室统一收取归集。6.病房交接班记录，必须按要求书写，并妥善保管一年，以备查阅。7.护士长必须定期检查各种护理文件和书写质量。十五、病人告知制度1.病人有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。2.护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向病人及家属进行详细的268、讲解和解释，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。3.护士在讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言向病人（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语，对语言表达不佳者宜使用文字资料与图示。 4.告知要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。 5.当病人需实施自我护理时，护士应为病人陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。 6.病人在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知病人外出后可能造成的后果及注意事项，使病人理解，并办理好相关手续。7.护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应首先告知病人或家属，269、经病人或家属签名同意后，才能进行操作，必要时在医生的指导下进行。 8.病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。9.应用保护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）约束的目的，经家属病人同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。10.因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应告知病人及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。11.操作中不得训斥、命令病人，做到耐心、细心、诚心地对待病人，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道270、歉，取得病人谅解。12.病人使用一次性医疗物品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。护士要向病人或家属解释该一次性医疗物品使用的目的、必要性，以征得同意。13.各专科要根据本专科操作的特点，制订具专科特色的告知制度。十六、患者健康教育制度1.健康教育内容：对患者及家属要进行一般卫生知识（个人卫生、公共卫生、饮食卫生）、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识、简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等内容的健康教育。2.健康教育方式：（1）利用橱窗、宣传栏、图画等形式进行宣教，内容应通俗易懂。（2）门诊可利用患者候诊时间进行集体讲解、电视宣教、发放健康教育处方等。（3）也可结合病271、情、家庭情况、生活条件做个别指导，具体讲解。（4）住院患者做好入院教育、住院教育、出院教育。3.入院教育：（1）介绍医院规章制度，如告知吃饭时间、查房时间、治疗时间、探视时间、护理级别等，住院期间不得擅自离院，未经主管医生允许不得擅自使用自购药等。（2）介绍病室环境、作息时间、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用、管床医生及护士。（3）告知病人的权利和义务。（4）教会病人掌握标本留取、常规检查要点。4.住院教育：（1）进行相关疾病知识宣教。（2）相关检查、治疗、用药、饮食、活动及休息的指导。（3）做好术前及术后注意事项指导。（4）针对病人的不同心理状态进行心理护理。（5）早期康复、功能锻272、炼的指导。5.出院教育：（1）出院带药的用法、注意事项。（2）病情观察、复查时间。（3）有关饮食的注意事项。（4）保持良好的心态，指导休息、活动，做好功能锻炼。十七、护理查房制度1.护理查房包括行政查房、业务查房、教学查房。（1）护理行政查房：:由护理部组织，重点检查各病区的护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，及时发现问题，提出改进措施。（2）护理业务查房：由护理部组织，可选择疑难危重病人、常见病例或典型病例、新开展的检查或手术、新开展的护理技术操作、教学病例或护理问题较多的病例。（3）护理教学查房：由病区护士长或带教老师组织，结合实际病例，对新护士和实习护生讲解护理基础理论、基本273、操作及疾病护理。2.查房前做好准备工作，按查房内容分别指定专人负责。3.各项护理查房均应详细记录。4.护理查房每月1-2次。十八、护理病例讨论制度1.护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。2.护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。3.护理病例讨论要求：（1）讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。（2）讨论会由护理部主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。4.护理病例讨论重点：（1）274、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。（2）讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。（3）病例讨论应做好记录，讨论资料由护理部保存。十九、护理会诊制度 1.对于本专科不能解决的护理问题，如复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，需其它科或多科进行指导的，均可申请护理会诊。2.需要科间会诊的，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后24小时内完成护理会诊，急会诊应立即完成。 3.需要集体会诊的，由责任护275、士按要求填写护理会诊单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由，经护士长签字后送护理部。4.护理部负责集体会诊的组织协调工作，确定会诊人员、会诊时间，通知申请科室，在接到会诊单后24小时内带会诊人员到达申请科室，完成护理会诊，急会诊应立即组织人员到达。5.护理会诊的意见由会诊人员记录在护理会诊单上。6.参加护理会诊的人员原则上由护理部主任、护理部副主任、副主任护师、专科护士、护士长或由护士长选派的主管护师承担。7.护理会诊单由护理部留档保存。二十、护理工作质量管理考评制度 护理业务技术管理是衡量医院护理管理水平的重要标志，而护理工作质量控制则是其核心内容，为了提高护理质量，逐步实现标准化管理，制276、定护理工作质量考评制度。 （一）护理部组织成立6个护理质量督查小组：病房管理及教学管理、病历书写、技术操作考核、重点部门、护理安全、临床护理质量督查组，分别做好相关质量控制。 以上六个考评组对全院护理工作质量每月重点检查，每季度全面检查，考评组对所查项目做出书面小结，在护士长会议上反馈，提出进一步改进的措施。 考核内容：1.建立和健全以岗位责任制为中心的各项护理工作制度，检查其掌握和执行的情况。2.急救物(药)品、器械，毒、麻、限剧类药品的管理和使用情况，急救药品、物品完好率100。 3.医德医风情况：要求护士具有良好的素质，仪表端庄、言行规范，公开接受病员的监督，设立病人意见本、举报箱等。 277、4.消毒隔离和院内感染控制情况：查看各类物品的消毒灭菌效果、各种消毒液的配制、常规器械消毒灭菌合格率100。5.护理质量：包括执行护理技术操作规程、各项护理常规情况。同时应检查如下指标：三基考核合格率，护理技术操作合格率、特护、一护合格率、年褥疮发生次数、护理差错、事故发生次数、护理人员年培训率、考试合格率等。6.检查护理文件书写情况，注意护理表格书写合格率的达标情况。（二）定期对各病区的护士长进行考核：由护理部组织，每年12次，检查各记录本了解各项工作完成情况：1护理教学记录本、2护理行政管理记录本、3质控护士工作记录本、4护士培训记录本、5护士规范化培训手册、6护士考核记录本、 7 护理查278、房记录本、8护理教学查房记录本、9护理质量管理记录本、10护理不良事件记录本、 11护理业务管理记录本、12抢救物品、药品检查登记本、13医嘱核对记录本。二十一、护理差错、事故登记报告制度 1.护理部负责对全院护士在护理工作中出现的差错事故进行调查分析，并确定差错事故的性质，提出整改意见。2.各科室建立护理差错事故登记本，及时登记发生差错事故的经过、原因及后果，护士长要及时组织讨论并总结。3.各科室发生的一般差错、护理缺陷由所在科室护士长组织讨论，提出处理意见，上报护理部并填写在护理不良事件记录本上。4.各科室严格执行差错事故报告制度，发生差错事故的科室个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现279、时，按情节轻重子以处分。5.发生差错事故时，当事人立即向护士长报告，并采取积极有效的补救措施，以尽量减轻或消除由于差错事故的发生而导致的不良后果。6.发生差错事故时，护士长应在当日口头汇报给护理部，当事人(包括学生)在24小时内写出书面检查，护士长在三日内将检查及科室讨论意见上报护理部，护理部组织讨论后将处理意见反馈给科室。严重差错事故护理部立即向分管院长汇报。 7.发生差错事故的各种有关记录、检查报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。 8.护理部定期分析总结全院护理差错，并提出防范措施，定期在护士长会议上公布。对无差错科室给予鼓励，对发生差280、错的科室按规定进行处罚。9.构成医疗事故者按照医疗事故处理条例执行。二十二、护士长夜查房制度1.为了控制夜间护理质量，了解夜间护理工作存在的主要问题，全面掌握护理工作质量状况，护理部组织全院护士长轮流进行夜查房。2.夜查房的内容 (1)护士行为规范。 (2)病区管理情况。(3)一级或危重、大手术护理质量。(4)整体护理质量。3.每次夜查房认真填写夜查房护理质量评分表，上报护理部。二十三、危重患者护理管理制度1.危重患者的特点是病情重而复杂，变化快，随时都有发生生命危险的可能，因此对危重患者必须给予严密，全面的观察，及时分析，评估病情变化和治疗护理的效果，提供有效的护理。2.危重患者初诊或病情变281、化时，如医生未到场，接诊护士应做到抢救的初步处理，如吸氧、心电监护、建立静脉通道等，待医师赶到后密切配合抢救，执行口头遗嘱必须复述无误后方可执行，并保留所有安瓿，经两人核对后方可弃之，事后督促医师及时、据实补记医嘱，并签署全名。3.危重患者护理记录应正确、及时、清晰，记录患者病情、用药、特殊治疗及检查的时间、出入量等，时间记录至分钟，并签署全名。4.认真做好基础护理，如眼、口腔、皮肤、大小便及呼吸道的护理，防止并发症的发生。5.做好各种导管护理，当患者身上导管较多时，各导管标识应明确、醒目、清洁、衔接正确、牢固，避免误用，观察各引流管的色、质、量并准确记录，保持通畅。6.及时采集各种血、尿、便282、痰、引流管等标本，及时送检。7.严密观察和记录患者病情及生命体征的变化，掌握患者主要治疗、护理及潜在并发症的风险，做好预防性护理。8.对意识丧失、谵妄、躁动的患者要注意保护其安全，必要时使用保护性约束带，防止意外发生，使用约束带时必须告知患者家属并确认签名，并认真做好记录。9.各项操作应严格执行操作规程，做到熟练、准确、安全，并告知患者或家属操作目的、操作的相关注意事项，必要时两人配合进行，严防误伤、烫伤、咬伤、抓伤、坠床等情况发生。10.及时评估患者的心理状况，加强与患者家属的沟通交流，增强了解、支持。对创伤性检查和护理操作必须取得患者或家属知情同意，尊重患者人格，维护患者隐私和自主权。1283、1.护理中遇到疑难问题，本病区护士长应及时组织讨论，向护理部汇报，酌情申请院内、外护理会诊，解决护理难题。12.因病情需要转院、转科、手术时必须严格执行交接制度，按有关流程处理。二十四、重点护理环节管理制度1.重点环节包括以下内容：（1）重点环节；病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手书期、病人管道管理、压疮预防、有创护理操作、医护衔接。（2）重点时段：午间、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。（3）重点病人：疑难、危重病人、入院出院病人、转科病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。（4）重点员工：实习护士、新护士、进修护士、近期遭遇生活事件的护士。2.严格执行284、医院各项医疗核心制度、护理操作规程及岗位职责。3.病房针对重点环节，结合本病员的工作特点，提出并落实具体、有效的护理管理措施，以保证病人的护理安全。4.护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理，根据病房的具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的工作人员、工作衔接有明确具体的要求，并在排班中体现。5.根据护士的经验和能力，有针对性的安排重点病人的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强对重点病人的交接，查对和病情观察，并体现在护理记录中。6.病房重点员工的工作职责有明确具体要求，并安排专人管理。二十五、输血及药物不良反应管理制度（一）输血反应控制管理1.严格执行医嘱。2.认真核对医嘱285、，并到血库取血。3.严格执行查对制度，取血时仔细核对患者及供血者姓名、血型、编号、采血日期、血液成分、有效期及交叉配合结果。4.取回血袋必须经2人核对并签全名及核对时间。5.血液取置不可过久，以防变质，血液不能过凉，防止患者出现不良反应。6.输血前再次核对。7.输血过程中严格执行查对制度及无菌技术操作规范。8.经常巡视患者，根据病情，调整点滴速度，观察输血后反应：如皮疹、寒战及生命体征变化。9. 对有输血反应者填写患者输血反应回报单，上报输血科和护理部。10.护士长随机检查各班工作，定时巡视病房，观察输血后反应，发现问题及时处理。（二）药物不良反应控制管理1.严格执行医嘱。2.严格核对患者所有286、用药。3.根据药物种类、性质分类放置，毒、麻药品加锁保管，每日清点，用后登记。4.常用药品定期检查，及时更换。如出现沉淀、变色、过期等应严禁使用。5.输液卡、输液用药由2人核对并签全名，方可使用。6.严格执行查对制度和无菌技术操作原则，药液应现配现用，掌握配伍禁忌。7.及时巡视患者，根据病情、年龄、药物性质和浓度调节点滴速度，观察用药后的反应，如生命体征、皮疹、药物热、胃肠道反应等。8.发现异常反应及时通知医生，并填写药物不良反应报告单，上报药剂科及护理部。9.护士长随机抽查各班工作情况，定时巡视病房，观察患者用药后的反应，及时发现，及时处理。二十六、患者身份识别制度1.在实施任何介入或有创诊287、疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。2.严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。3.完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。4.对昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿、手术等患者，建立使用“腕带”作为患者识别标识制度。在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。5.填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。6.腕带填写的信息字迹清晰规范288、，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。7.患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。8.加强对患者腕带使用情况的检查，各级护理质量控制组每月进行督导并有记录。二十七、导管滑脱登记报告制度1.医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。2.如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。3.对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。4.加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。5.护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者安全第一289、的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。6.当事人要将发生经过、患者状况及后果立即向护士长汇报，护士长及时报护理部；按规定填写护理不良事件上报表，24小时内报护理部。7.护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作 。8.发生管路滑脱的科室或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。9.护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。二十八、患者跌倒（坠床）防范制度1.加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。 2.建立患者跌倒（坠床）预防及处理流程。 3.加强患者和家属的教育，包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注290、意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作要缓慢。 4.入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得到援助。 5.通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。 6.指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。 7.提供光线良好的活动环境。夜晚巡视高危患者时，不要让病房太暗，打开夜灯或卫生间的灯。 8.将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范围内。便器应倒空并置于适当位置。 9.责任护士对入院病人按跌倒评分表进行评分，评分25分建立跌倒（坠床）风险评估表，落实预防措施。并根据病人情况进行动态评估持续追踪，强化教育。 10.将评估情况告知家属并签名，留陪护监管。发放健康处方，做好相291、关指导。 11.注意环境安全，走廊和洗手间设防滑标记。 12.教会轮椅、助行器的使用方式，使用轮椅或上下床注意脚轮的固定，患者下床应搀扶。 13.高危患者卧床需拉起离家属远侧的栏杆，勿拉起两侧栏杆，以免妨碍患者离床活动。但对于意识不清、麻醉后未清醒及年老者等，应拉起两侧床栏且固定好。 14. 高危患者在住院一览卡做特定标记，病床上悬挂警示标志。 15.做好高危跌倒患者的交接班工作。每周进行再次评估，记录评分情况和有无意外发生，直至高危解除或病人出院、死亡。跌倒（坠床）风险评估表保管于病历中。 16.护士长每周抽查高危病人及非高危病人，检查有无漏报情况及护理措施落实情况。二十九、皮肤压疮管理及上292、报制度1.对新入院患者均进Braden行压疮风险评估，分值记录于入院护理评估单。2.各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制定护理措施。3.发现住院患者出现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带入，24h内填写好压疮上报表上报护理部，护理部及时到科室核查并指导皮肤护理。4.填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制定相应的护理措施，科护士长填写检查意见后上报护理部。5.对有可能出现皮肤压疮的患者如年老体弱、消瘦、牵引、长期卧床等，床位护士要有预见性地及早采取有效预防措施，并加强交接班，避免发生皮肤压疮。6.对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋293、白血症、强迫体位、癌症终末期等患者，按制度上报，积极采取有效预防措施，尽量避免压疮发生。 7.对Braden评分13分的患者建立Braden压疮风险评估表，发生皮肤压疮者则建立压疮护理监控表。8.Braden评分13分要上报护士长及护理部，并每天评估1次，连续3天，以后每3天评估1次，质控员每周评估1次，至压疮风险解除。9.患者如有转科，Braden表随病历转入下一科室，出院由科护士长保管，每年年底统一上交护理部。10.科室要严格落实压疮的护理规程，积极采取护理措施，严格床边交接班，根据皮肤情况按时翻身，密切观察局部皮肤变化并及时准确记录。11.入院后患者出现皮肤压疮未及时上报，未及时采取积极294、有效的护理措施，被护理部检查发现者，按护理部相关规定对科室和个人实施相应的处罚。12.护理部每月组织各科护士长对压疮报表进行反馈讨论。三十、护理人员输血管理制度1.当班护士与发血者双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可接收。 2.当班护士收领血液后要认真核查血袋包装上的七项内容： （1）血站的名称及其许可证号； （2）献血者的姓名（或条形码）、血型； （3）血液品种； （4）采血日期及时间； （5）有效期及时间； （6）血袋编号（或条形码）；（7）储存条件。3.输血前由两名医护人员核对交叉配血报告295、单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。4.核查血袋出现下列情形之一的，一律不得使用： （1） 标签破损、漏血； （2） 血袋有破损、漏血； （3） 血液中有明显凝块； （4） 血浆呈乳糜状或暗灰色； （5） 血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒； （6） 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； （7） 红细胞层呈紫红色； （8） 过期或其他须查证的情况。5.输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。6.取回的血应尽快296、输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。7.输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液进，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。8.输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：（1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；（2）立即通知值班医生和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录；（3）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，297、及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，核对检查用血申请单、血袋标签、交叉配血单各项内容，核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型，并遵医嘱抽血做好相关项目检测。9.输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科。10.输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中。三十一、特殊检查前后质量管理制度1.协助医生准确及时地做好患者的全面检查，如检查前需做的血、尿，便常规，出凝血时间、血型、肝、肾功能、心肺功能等检查。2.心理护理：评估患者的身心状况，减轻检查过程中恐惧、紧张心理、增强患者配合治疗的信心。3.做好检查前各种298、准备，如皮肤准备、肠道准备、药物过敏试验等。4.保证休息：检查前要保持良好的睡眠。5.检查前告诉检查的目的，注意事项，如何配合，检查后应配合的内容，以利于检查顺利及达到效果。6.检查后回病房，注意观察患者的生命体征及病情变化，如有异常及时报告医生。三十二、病区物品、药品器械管理制度（一）一般管理制度1.由护士长或指定专人对本科的物品、药品、器材、仪器设备分类保管。2.管理者要对各种物品按需计划领取，做到定期清点，保养维修，提高使用率。3.工作不负责任，违反操作规程、损坏、丢失、各类物品，视情节轻重按制度赔偿。4.借出物品要登记及签名，贵重物品或抢救器械须经护士长或科主任同意方可借出，按时归还。299、5.贵重物品及毒、麻、限剧药品，要进行每班交接并签名。6.调动工作时要双方清点，办理移交手续。（二）被服管理制度1.各病区应按床位确定基数，并定期清点，数目不符追查原因。2.病人入院时，护士应介绍被服管理制度，以取得病人的协作。3.病人出院时，值班护士应当面点清、收回。4.脏衣服放于污物间，每天与洗衣房点清后清洗。5.每天洗衣房应如数送回病房时应用。（三）病区药品管理制度1.病区根据需要设定病区药品种类和基数，包括输液制剂、急救药品、麻醉药品及一类精神药品、备用口服药等，工作人员不得擅自挪作私用。2.病区药品根据储存要求分类放置，标识清楚，同一药品按失效期由近到远的顺序排列摆放，需做药敏试验的300、药物按批号存放。不得使用过期、变质的药品。3.高危药品如氯化钾注射液、浓氯化钠注射液等应使用红色醒目标识，单独存放。4.药柜内口服药物瓶签清晰、规范，有中（英）药名、剂量。根据需要适量备用，防止积压，保证供应。5.每月清查库存公药，检查公药数量、质量并记录，防止药品积压变质。6. 需要冷藏的药品应放置在冰箱内；需要避光的药品应避光保存，以免影响药效；患者的贵重药品及专用药品，应注明床号、姓名，单独存放，专药专用，停用后及时退还。7. 凡抢救药品，必须定放在抢救车上或设专用抽屉存放，做到四固定（定人管理、定位放置、定品种数量、定期检查），保证随时取用，用后及时补充；每班清点、登记、签名，每周由安全员及护士长负责全面检查。8.麻醉及一类精神药品严格按照医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定进行管理，固定基数，做到专人、专册、专柜、专锁、专处方，班班交接，帐数相符。医生开具医嘱及专用处方后方可使用，用后保留空安瓿，其他人员不得私自取用、借用；建立麻醉及一类精神药品使用登记本，使用后规范登记。9. 护理部、药剂科每季度对病区药品管理情况进行检查，督导病区药品管理的落实，检查结果纳入护士长管理考核。10.发现下列情况，应当立即向病区护长、护理部、药剂科（晚上及节假日向夜巡护长及医