1、县人民医院单病种临床路径及委员会管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 县人民医院单病种临床路径管理制度为提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，贯彻落实卫生部、省卫生厅、市卫生局开展临床路径管理工作要求，结合我院情况制定本制度。一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，2、并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。四、设立组织，加强督导在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立临床路径管理委员会，主要负责制订我院单病种临床路径开发与实施的规划和相关制度，协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题，组织临床路径相关的培训工作，审核临床路径的评价结果与改进措施。临床路径指导评价小组工作由我院医疗质量管理委员会承担，主要负责制订单病种临床路径的评价指标和评价程序，对我院单病种质量3、及临床路径管理质量实施过程和效果进行评价和分析，根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，个案管理员负责与实施小组、管理委员会、指导评价小组的日常联络，指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。五、质量控制，评估改进（一）进入路径病历的选择要求：1诊断明确；2无其他合并症、并发症和伴发病；3病人自愿（签署知情同意书）4诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。（二）实施过程控制与变异分析（三）单病种临床路径质量控制指4、标1诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。2治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。3住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。4费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。（四）单病种临床路径质量控制的主要措施1按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；2健全落实诊断、治疗、护理各项制度；3合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；4合理用药、控制院内感染；5加强危重病人和围手术期病人管理；6调整医技科室服务流程，控制无效住院日。六、各临床科室要高度重视单病种临床路径5、管理工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种临床路径每例诊疗后要对病例进行登记，填写质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临单病种临床路径管理工作顺利开展。七、本规定自发文之日起开始实施，由临床路径管理委员会负责解释、说明。 县人民医院 临床路径管理委员会 xx年二月关于成立临床路径管理委员会的通知各科室：为进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医疗质量的持续改进，控制医疗成本,降低医疗费用,确保我院临床路径管理试点工作取得实效，根据医院实际，特成立临床路径管理委员会，具体成员如下： 主任委员：陈湛洲副主任委员：6、冼树标、刘锦元、叶刚强、陈锦辉、何建文委 员：邓旭华、谢秀飞、张宇、李小炎、李德铭、周承操、张秀珍、陈小敏、梁旷、黄丽英、梁艳媚、叶知珞、李新华、伍金财、何振文、谢伟梅、曾柳连、温小智、邓灶清、何埃、谭妙群、何永松、许智慧、陆银梅、麦炳汉、钟小民、委员会下设办公室：医教科办公室主任：何建文成员：邓旭华、李大阳、陈炎珍、吕永健、赵秋怡附件：1.临床路径管理委员会工作制度 2.临床路径管理委员会工作职责临床路径管理委员会工作制度1.院长任委员会主任委员，相关副院长任副主任委员。2.委员会成员由相关行政职能、临床及医技科室负责人组成。3.统筹全院临床路径质量管理工作。4.每季度召开一次委员会会议讨论7、全院医疗质量中存在的问题并提出改进办法。5.委员会会议由主任委员或副主任委员主持。6.医务办、质控科负责执行医疗质量管理委员会的各项决议。临床路径管理委员会工作职责1. 制订临床路径开发与实施的规划和相关制度。2. 负责指导、检查、监督医院临床路径运行情况。3. 协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题。4. 确定实施临床路径的病种。5. 审核临床路径文本。6. 组织临床路径相关的培训工作。7. 审核临床路径的评价结果与改进措施临床路径指导评价小组：组 长：冼树标副组长：刘锦元、陈锦辉、何建文成员：邓旭华、谢秀飞、梁伟梅、谢结梅、钟小民、 张秀珍、陈汉盛、指导评价小组日常工作由医教科负责。指导评8、价小组工作职责：1、对临床路径的开发、实施进行技术指导； 2、制订临床路径的评价指标和评价程序； 3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析； 4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。 科室临床路径实施小组：（由科室制定）科室临床路径实施小组由实施临床路径的各临床科室主任任组长，多个临床路径个案管理员组成，个案管理员包括：该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。 1、实施临床路径的科室应当具备以下条件： （1）具备以病人为中心的服务标准； （2）临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障； （3）有良好的流程管理文本和训练； （4）关键环节具有质控保障； （5）具备紧急情况9、处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。 2、临床路径实施小组履行工作职责： （1）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理； （2）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本； （3）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议； （4）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。 （5）科室临床路径实施小组设立个案管理员，由临床科室具有中级职称以技术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责： 负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络； 牵头临床路径文本的起草工作； 指导每日临床路径诊疗项目10、的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通； 根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。 三、选择实施临床路径病种的原则： （一）常见病、多发病； （二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少； （三）结合我院实际，优先考虑卫生部已制定临床路径推荐参考文本的病种。 临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。 医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。