1、县城人民医院临床危急值报告管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: XX县人民医院临床“危急值”报告管理制度为加强对临床“危急值”的管理，确保将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保病人的医疗安全，杜绝病人意外发生，特制定本制度。一、 “危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为“危急值”。二、 各医技科室全体工作人员应熟练掌握各种“危急2、值”范围及其临床意义。在确认检查结果为“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并详细做好相关记录。三、 临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。四、 “危急值”报告与接收均遵循“谁报告(接收)，谁记录”原则。各检查、检验科室及临床科室均应建立检验(查)“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。在危急值网络报告系统开通前使用电话报告，系统开通后使用网络报告方式。五、 “危急值”项目和范围的更新：(一)临床科室如对“危急值”标准有修改要求，或申请新增“危急值”项目，请将要求书面成文，科主任签字后交相应医技科室3、修订，并报医务科备案。(二)相应医技科室应按临床要求进行“危急值”修改，并将临床递交的申请存档保留。(三)如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科协商解决。六、 质控与考核 (一)临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。 (二)“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。职能部门将对各临床、医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重患者集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。附件4、1：“危急值”项目和范围附件2：“危急值”报告流程附件3：危急值报告及接收登记本（样表）附件1 一、“危急值”项目和范围 检验项目单位低值高值备注白细胞计数109/L2.530静脉血、末梢血血红蛋白含量g/L50200静脉血、末梢血血小板计数109/L50静脉血、末梢血凝血活酶时间S30抗凝治疗时激活部分凝血活酶时间S70静脉血纤维蛋白原定量g/L18血浆酸碱度7.257.55动脉血二氧化碳分压mmHg2070动脉血碳酸氢根mmHg1540动脉血氧分压mmHg45动脉血血氧饱和度%动脉血钾mmol/L2.86.2血清钠mmol/L120160血清氯mmol/L80115血清钙mmol/L1.75、53.5血清葡萄糖mmol/L2.222.2血清尿素mmol/L35.7血清肌酐mol/L530血清淀粉酶U/L正常值3倍血清细菌培养及药敏培养出：1. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）2. 产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌3. 耐万古霉素肠球菌4. 多重耐药的鲍曼不动杆菌无菌部位标本细菌培养血液、骨髓、脑脊液培养阳性 (二)心电图“危急值”项目及范围 1心脏停博 2急性心肌缺血 3急性心肌损伤 4急性心肌梗死 5致命性心律失常 (1)室性心动过速 (2)多源性、RonT型室性早搏 (3)大于2秒的心室停搏 (4)频发性室性早搏并Q-T间期延长 (5)预激伴快速房颤 (6)心室6、率大于180次分的心动过速 (7)高度、三度房室传导阻滞 (8)心室率小于45次分的心动过缓(三)医学影像科“危急值”项目及报告范围： 1中枢神经系统： (1)严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期 (2)硬膜下外血肿急性期 (3)脑疝、急性脑积水(4)颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上) (5)脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15以上 2严重骨关节创伤： (1)X线或CT检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊致椎管狭窄、脊髓受压。脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形 (2)多发肋骨骨折伴7、肺挫裂伤及或液气胸 (3)骨盆环骨折3呼吸系统： (1)气管、支气管异物 (2)气胸及液气胸，尤其是张力性气胸(压缩比例大于50以上) (3)肺栓塞、肺梗死 (4)一侧肺不张 (5)急性肺水肿 4循环系统： (1)心包填塞、纵隔摆动 (2)急性主动脉夹层动脉瘤 (3)心脏破裂 (4)纵膈血管破裂及出血 (5)急性肺栓塞 5消化系统： (1)食道异物 (2)急性消化道穿孔、急性肠梗阻 (3)急性胆道梗阻 (4)急性出血坏死性胰腺炎 (5)肝脾胰肾等腹腔脏器挫裂伤、出血 (6)肠套叠 6颌面五官急症： (1)眼眶或眼球内异物 (2)眼球破裂、眼眶骨折 (3)颌面部、颅底骨折 7超声发现：(1)急诊8、外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者； (2)急性胆囊炎考虑胆囊化脓井急性穿孔的忠者； (3)考虑急性坏死性胰腺炎； (4)怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血； (5)晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快； (6)心脏普大并合并急性心衰； (7)大面积心肌坏死； (8)大量心包积液合并心包填塞。(四)病理科“危急值”项目及报告范围： 1病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。 2恶性肿瘤出现切缘阳性。 3常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。 4送检标本与送检单不符。 5快速病理特殊情况(如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等)，报告时间超过30分钟时。 6对送9、检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。附件2： 二、“危急值”报告流程 (一)检验科“危急值”报告流程 检验科工作人员发现“危急值”情况时，严格按照“危急值”报告流程执行： 1确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误。 2在确认临床及检查(验)过程各环节无异常的情况下，核实标本信息(包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等)。 3在确认检测系统正常情况下，立即复检，与质控标本同步测定，有必要时须重新采样。 4复检结果无误后，对于首次出现“危急值”的患者，操作者应及时与临床联系。第一时间电话通知相应诊室或临床科室医护人员，同时报告本科室负责10、人或相关人员。 5检验者在报告单上注明“结果已复核”、 “已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。 6检验科按“危急值”登记要求在检验“危急值”结果登记本上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员姓名等。 7尽快将书面报告送达相应诊室或科室、病区，必要时应通知临床重新采样。8必要时检验科应保留标本备查。（二）心电图室“危急值”报告流程 1检查人员发现“危急值”时，在排除伪差的情况下核实信息(包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等)，第一时间将“危急值”通知相关临床科室及本科负责人，发具11、临时诊断报告，必要时重新进行检查，以确保结果的可靠性和准确性。检验者在报告单上注明“结果己复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。 2如“危急值”与患者病情不相符，检查人员须积极主动及时与临床沟通，或进一步检查，以保证诊断结果的真实性。 3在心电图室“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录。 4对“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，报告有可靠的途径和规定的时间，并为临床提供咨询服务。(三)医学影像科”危急值”报告流程 1.检查人员发现“危急值”情况时，首先要确认检查设备是否正常，操作是否正确，在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，才可以将检查结果发出。 2.立即电话通知相12、应临床科室医护人员“危急值”结果，核实患者基本信息，同时报告本科室负责人或相关人员。 3.在“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录。 4.积极与临床沟通，为临床提供技术咨询，必要时进一步检查，保证诊断结果的真实性。 (四)病理科“危急值”报告流程 1.病理科工作人员发现“危急值”情况时，检查(验)者首先要确认核查检验标本是否有错，标本传输是否有误，标本检查及切片制作过程是否正常，操作是否正确：在确认检查(验)过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在检查(验)危急值报告登记本上逐项做好“危急值”报告登记。 2.病理科必须在检查(验)危急值结果登记本上详细记录，13、并简要提示标本异常外观性状显微镜下特点等。记录应有以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、收到标本时间、标本特点、报告时间、病理诊断、通知方式、接收医护人员姓名。 3.对原标本妥善处理之后保存待查。 4主管医师或值班医师如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对患者进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时通知病理科医师。三、临床科室对于“危急值”按以下流程操作：(一)临床医师和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的14、采集有问题时，应重新留取标本送检或进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”。(二)临床科室在接到检验科“危急值”报告时，应备有电话记录。在危急值结果登记本上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、出报告时间、检查或检验结果(包括记录重复检测结果)、报告接收时间和报告人员姓名等。(三)接收报告者应及时将报告交该患者的主管医师。若主管医师不在病房，立即通知科主任或病区现场年资最高医师。(四)医师接报告后，应立即报告上级医师或科主任，并结合临床情况采取相应措施。(五)门、急诊医护人员接到“危急值”电话时应及时通知患者或家属取报告并及时就诊：一时无法通知患者时，应及时向门诊部、医务部报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该患者，并负责跟踪落实。(六)普通“危急值”报告当日晚5点前必须有第一次点击，急诊“危急值”在急诊报告后2个小时内完成第一次点击。（网络实行后）(七)接到“危急值”报告后15分钟以内，主管医师对“危急值”报告的处理，应反映于医嘱或病程记录。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。