1、医院医疗质量委员会管理制度及病理技术操作规程 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医疗质量管理委员会职责及工作制度一、协助院长建立和完善质量保证体系，制定质量教学计划，搞好全员质量教育。二、依照国家有关法律法规审定全院质量目标、规章制度、管理方案、操作标准等，负责对医疗质量进行监督管理和考评。三、依据医疗卫生法律法规、诊疗护理规范、常规以及医院业务发展情况，及时修订完善医疗质量标准并组织实施。讨论和和决定医疗新技术项目和大型医疗设备的准入管理。四、对全院医疗质量和医疗安全问题定期进行分析评价，针对反复出现的质量缺陷及不2、安全隐患，追根溯源，制定切实可行的改进措施及方案。五、总结质量管理经验，不断改进和创新质量管理方法，组织协调重大质量问题，提出阶段性质控目标，实现医疗质量的持续改进。六、健全三级质量管理网络体系，经常深入各医疗业务科室，监督检查医疗质量医疗安全情况，指导科室工作。七、每季度第一个月召开一次全体委员例会，遇特殊情况或重大质量问题随时召开。附：组织机构护理管理委员会职责及工作制度一、认真贯彻医疗卫生法律、法规、规章及技术规范，结合医院实际情况制定全院护理质量指标体系，建立质量控制组织网络，确立质量控制方法，确保护理质量的稳定与持续改进。二、定期对全院护理质量体系运行的有效性和服务成绩及效果进行评审3、，对质量体系及其运行中存在的问题及时予以修正。三、研究制定全院护理工作各种管理方案和预案，对护理工作中存在的问题、缺陷和事故进行分析与研究，提出针对性改进措施和处理意见，督促落实。四、每季度对全院护理质量进行全面综合检查，严格掌握质量标准，正确评价护理工作，认真总结并量化检查结果。五、对全院各科护士长工作绩效进行定期评估。附：组织机构药事管理委员会职责及工作制度一、根据国家中华人民共和国药品管理法等有关法规负责制定本院药学发展规划、目标、管理办法及实施细则，组织制订本院相应的规章制度，并监督执行。二、根据“医院用药品种目录”，检查审定各科用药计划，制订调整本院“基本用药目录”和处方手册，定期审4、定需要增加或淘汰的药品品种。三、审定年度用药计划，审查药品采购计划及实际执行情况，审核各科申购新药和新制剂，决定特殊紧缺药品分配使用方案并按有关规定报上级备案或批准。四、定期组织检查全院各科药品使用、管理情况及自配制剂的质量。指导监督临床各科合理用药，分析药物不良反应，研究防止用药事故、药物不良反应和药源性疾病的措施，确保安全有效用药。及时处理用药重大问题。五、定期组织检查各科毒、麻、精神及放射性等特殊药品使用和管理情况，发现问题及时纠正。对违规者严肃处理，并及时上报。六、药事管理委员会每季度召开一次例会，研究决定医院药事工作。七、药学部门（药剂科）为药事管理委员会的常设办事机构，负责药事管理5、委员会的日常工作。附：组织机构主任委员：副主任委员：委 员：秘 书：医院感染管理委员会职责及工作制度一、认真贯彻国家医院感染管理方面的法律、法规、规章及技术规范、标准，结合医院实际情况制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。二、根据医院感染控制和卫生学要求，对全院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行论证审查并提出意见。三、研究并确定全院的医院感染管理工作计划，对计划的实施进行考核和评价。四、研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。五、研究并制定发生医院感染暴发6、及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。六、根据病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。七、定期召开会议，研究讨论分析医院感染管理工作现状，针对存在问题提出改进措施并监督落实。附：组织机构 主任委员：秦副主任委员：委 员：输血管理委员会职责及工作制度一、负责全院临床输血工作的检查和指导，严格按照卫生部临床输血技术规范的要求规范临床输血工作，实现安全用血，合理用血，节约血源。二、检查督导全院及输血科用血管理工作，对重点工作环节进行定期检查并将检查结果及时反馈到输血科，及时指导、改进工作，杜绝差错和事故的发生。三、评估全院用血情况，对成份血7、全血使用情况进行分析，对输血环节进行监督管理。四、广泛宣传输血知识，大力推广使用成分输血，使临床输血更科学、合理、安全。五、组织全院输血业务学习和技术革新，不断提高业务水平。六、每季召开一次例会，分析和总结全院用血管理情况、输血不良反应、并发症及事故原因，及时总结经验教训，改进输血管理，提高输血质量。附：组织机构主任委员：副主任委员：委 员：秘 书：病案管理委员会职责及工作制度一、负责全院病案管理业务建设，依照国家医疗机构病历管理规定等有关法规制订并完善本院病历书写质量、安全保管、科学利用等病案管理制度。二、审定和批准全院病案书写标准和医用表格的式样，并监督实施。三、定期对病案管理工作进行督8、促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。 四、每季度召开一次会议，了解病案管理和病案质量有关情况和存在问题，研究提出改进措施，密切配合临床教学和科研工作。五、委员会成员在力所能及的范围内，及时对病案建设和有关业务技术进行指导，保证充分发挥病案的作用和效率。六、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验，促进病案书写和管理质量的不断提高。附：组织机构主任委员：秦鸣鸽副主任委员：李连贵 王洪举委 员：黄继忠孙秋月李建惠温省敏苗津生 马红心秘 书：黄继忠药品质量管理小组工作制度一、日常工作由药剂科负责安排并组织实施。二、检查处方制度的执行情况。三、严把进货渠道，严格9、按照河北省药品购进检查验收记录表有关项目进行检查，验收，登记，不符合规定的药品不予入库。四、药品质量主要由质量药师负责，加强麻醉药品、精神药品、毒性药品、贵重药品的管理，掌握药品的使用情况，发现问题及时处理，并向上级报告。五、加强药品效期管理：（一）注意药品效期，严禁过期药品售出窗口，对于到期限六个月内的药品做好登记并通知有关人员，三个月内的药品除特殊原因外原则上退库，一个月内药品原则上不得销售。（二）药品进药库后，应严格按照效期的远近，按批号分别存放，严格执行“近期先出，易变先出”的原则，防止过期失效。（三）严格遵守贮存条件，保管好药品。根据药品性质做到密闭、低温、避光保存，以保证贮存期药品10、质量。（四）经常对药品进行检查，发现异常，应停止使用，并报告科室，确认合格后方可继续使用。（五）做好药品卫生工作，保证药品整洁有序，每周至少进行一次大扫除。六、每月下旬药品质量管理小组对全院各科室用药进行检查。重点是特殊药品的使用管理，有无过期失效药品，急救备用药品的贮备。附：组织机构组 长：（业务副院长）副组长：张培新（药剂科主任） 王洪举（医务科主任）组 员：袁晓丽 王金宏 宫永宏 崔丽华 孟晓文 张 鹏 李海州 温省敏（总护士长） 办公室设在药剂科，由药剂科主任张培新负责日常工作。医疗质量管理方案一、宗旨为加强医院医疗质量管理，促进医院管理向法制化、规范化、科学化、标准化方向迈进，为公众11、提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，不断持续提高医疗质量，确保医疗安全，根据河北省医院管理评价实施细则（以下简称细则）的要求，制定本方案。二、建立健全质量管理组织（一）院级质量监控委员会主任委员： 秦鸣鸽 陈超副主任委员： 李连贵 侯庆田秘 书 长：王洪举 黄继忠委 员：张 煊 温省敏 史菊芳 刘武杰 胡 凯 马红心 （二）建立科级质控组织各科室应建立建全科级质控小组，以科主任、首席、护士长等35人组成，认真履行质控职能，全面落实细则各项要求，积极认真开展质控工作。三、质量管理目标（一）医务人员对医疗核心制度知晓率100；（二）病历甲级率90；（三）“三基”达标率100；（四）择期手术12、前平均住院日3天；（五）门诊处方、病历合格率95；（六）各种报告单、申请单书写合格率95。项目齐全，描述清楚；（七）危重疾患者抢救成功率80；（八）急救设备完好率100；（九）CT、MRI、大型X光检查阳性率70。诊断报告及时、准确，项目完整、描述规范；（十）严格掌握输血适应证，科学、合理用血，全血和成份输血适应症合格率90；（十一）住院患者抗菌药物使用率50；（十二）麻醉效果优良率98。麻醉记录单记录合格率98；（十三）护理文书书写合格率95；（十四）药品收入占业务收入的比例50；（十五）医疗事故发生数0。四、医疗质量管理措施（一）以患者为中心，以提高医疗服务质量为重点，按照细则要求，充实完13、善各项规章制度，修订临床医技、药学质量评价考核标准。（二）进一步健全院科两级质量管理组织，强化质量管理职能，定期或不定期开展质量管理活动，依据质量评价考核标准，加强对临床、医技、药学质量的检查、监督、评价、考核等工作，按要求完善质量管理资料。（三）加强医疗环节质量管理，确保终末质量，积极落实首诊负责制度、三级查房制度等十三项核心制度，将制度落实情况作为质量检查的重点内容；严格按病历书写基本规范等要求规范医疗文书书写，注重内在质量的评定（试行）；强化围手术期管理，把好术前、术中、术后关；强调合理用药、合理检查、合理治疗，加强监督检查及考核、评价；切实抓好重点部门，重点岗位的质量控制，如ICU、C14、CU、急诊科、手术室、供应室，做到重点强化，重点管理，确保医疗安全。（四）切实搞好医疗质量缺陷信息的反馈工作，定期召开质量分析会及医疗质量讲评会，做到全员懂规范，人人知缺陷，通过质量分析、总结经验教训，追溯产生原因，制定有效对策，提出改进建议，切实抓好落实，防范缺陷重复发生，确保医疗安全。（五）实施质量责任追究制度1、实行院、科、个人逐级负责制，依据考核标准及相关指标进行检查考核，对发现的质量缺陷及相关责任，落实到科室和个人，做到权责一致，责任明确。2、对各项医疗质量检查结果、统计指标等质量信息经整理、评价、分析后，形成书面质控资料，交考核办，按规定纳入科室考核，对重大质量责任者，予以重罚，直15、至行政处罚。3、对质控活动开展得较好，整改到位，进步明显，表现突出的科室及个人予以专门表扬和物质奖励。4、对质量问题或缺陷进行公示。医疗质量督查结果以质量管理简报形式定期进行全院公布，重点问题在医院例会上通报。五、本方案自2006年8月1日开始执行。医疗质量持续改进方案为有效贯彻落实医疗质量管理方案（以下简称方案），强化院科两级质量管理效能，顺利完成预期的管理目标，使医疗质量得以持续改进，不断消除医疗缺陷，确保医患安全，特制定本方案：一、强化质量意识，全员学习贯彻方案各临床、医技科室应组织本科医务人员认真学习医院方案，进一步强化全员质量安全意识及医护人员自身岗位质量控制，达到人人知目标，懂要求16、，重落实，为全面贯彻落实方案奠定思想及组织基础。二、建章立制，完善医疗质量管理资料以细则为准则，全面修订、起草各项规章制度、各诊疗环节管理规范、诊疗流程、质量标准等，抢抓贯彻落实；进一步完善质量监督检查、评价反馈、考核整改等质控资料或台帐，从中定期分析评价质量管理效果，为全面落实方案奠定制度及评价基础。三、夯实质量管理，确保质量持续改进（一）院级质量管理组织应依据卫生部关于开展医院管理年活动的45项重点要求以及河北省医院管理评价实施细则（试行）的要求，全面修订医疗质量评价考核标准，加强对临床医技科室医疗环节质量、终末质量监督检查，及时开展质量讲评，全面进行医疗缺陷信息反馈，客观分析缺陷成因，制17、定切实可行的整改措施，适时调整质控方针或重点，不断消灭各种质量缺陷，确保医院医疗质量持续改进。（二）科级质量控制小组须按照方案要求，结合本科质量实际制定阶段性质控计划，提出质控目标；定期进行质量监督检查，尤其要加强规章制度执行情况、医疗护理操作规程遵守情况、医疗文书书写、合理检查、合理治疗、合理用药、合理用血、医患沟通以及缺陷整改情况等检查，做到有记录、有分析、有反馈、有整改、有考核；按要求定期召开质量安全会议，通报本科缺陷情况，提出规范要求，吸取经验教训，确保本科室质量持续改进工作。四、奖惩结合，建立约束有力、激励有效的考核机制依据方案落实情况及各项质量检查评分情况，每季度分别对临床、医技科18、室医疗质量进行排序，对前三名给予重奖，对后两名给予重罚，年底与科室效益奖挂钩，使医院真正重安全、抓质量、创出突出成绩者“唱主角”、“坐正席”，在全院上下营造出重质量、促安全、人人自主参与质控的良好局面，使医院整体医疗质量得以持续改进。五、本方案自2006年8月1日开始执行。医疗质量讲评制度医院存在的诸多医疗缺陷与缺位，是造成医疗纠纷，酿成事故隐患的主要原因。只有不断加强质量检控，实施严格、科学、精细的医疗缺陷控制与管理，及时发现并消灭各种医疗质量缺陷，才能确保医疗安全，使医疗质量得到持续改进。为此，特制定医疗缺陷讲评制度。一、定期质检，深挖缺陷医务科或医院质控办定期组织人员深入临床、医技科室一19、线，按照质量标准对其工作质量、规章制度、医疗操作规程执行情况等进行检查，深挖医疗质量缺陷，认真查找纠纷或事故隐患。二、缺陷讲评，督促整改（一）医务科质控人员每月下旬及时收集质检结果，汇总各科质量缺陷信息，认真做好质量讲评会前期准备工作。（二）如期召开由医院医疗质量管理委员会成员及各科室质量管理小组成员参加的医疗质量讲评会，医务科主持，院领导参加，每12月召开一次。对临床、医技科室存在的医疗质量缺陷进行通报、评价，提出指导性整改意见，同时对每科质量管理小组活动情况及质量缺陷整改情况进行通报。（三）质量缺陷讲评应遵循事实求是、有错必纠的原则，做到严肃、严谨、客观、公正、公开、及时、有效。三、全员重20、视，逐级质控院、科两级控管组织依据存在的医疗缺陷，制订针对性整改措施，狠抓内在质量，切实加强各级各类人员自主岗位的质量控制，不断纠正医疗缺陷，提高医疗质量。医疗质量全程监控实施方案为了搞好医疗质量全程监控，确保医疗质量和医疗安全，促进医院稳步持续发展，依据中华人民共和国执业医师法、国务院医疗机构管理条例医疗事故处理条例、卫生部医疗机构医院管理评价指南（试行）、河北省医院管理评价实施细则（试行）等法律法规和部门规章，结合本院实际，制定本方案。一、推行全面质量管理，实施医疗质量全程监控和持续改进按照全面质量管理模式，建立健全质量管理体系，对基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量开展全面、全程、全21、员参加、形式多样的质量管理，对医疗质量实行全程监控和持续改进，确保全院医、药、护、技各项诊疗工作达到科学、高效、安全、节约、符合伦理等原则要求。二、健全医疗质量四级监控网络，明确各级监控责任根据医疗质量形成的特点、规律和制约因素，构筑起层次清楚、责任明确的四级质量监控网络，明确各级监控责任，实施全程监控。一级质量监控：一线医务人员个人自主监控各级各类医务人员在各自诊疗工作中，严格遵守法律法规、规章制度、操作规程和诊疗流程，操作前充分准备，操作中严守规程，操作后认真自检，确保各个环节和每项操作都经得起质量检查、医疗鉴定和司法质证。二级质量监控：科主任和科室质量管理小组监控通过发动全员参加质量监控22、严格查对、上下工序互相把关、分组互检、小组专检、逐级严格审签、质量管理小组管理活动、科室质量安全例会、小组循环专项质量攻关等措施，以诊疗环节质量为重点全面搞好实时监控和动态监控，发现问题及时纠正，并保证原始质量信息准确、及时。三级质量监控：机关职能管理部门监控医务科、护理部、药剂科和机关其他职能科室随时掌握全院医疗质量动态，收集科室意见并协调处理全院各科与质量安全有关的具体问题；定期抽检考核全院各科医疗质量，及时反馈并通报质量信息，指导科室制定改进措施，督促落实并追踪整改效果；汇总、分析全院终末医疗质量信息，适时提出改进方案和计划，供医院医疗质量管理委员会决策参考。四级质量监控：医院质量管理23、委员会监控以基础医疗质量为重点，对全院医疗质量进行宏观监控，对全院质量目标、质量管理方案、计划、教育、奖惩等重大问题进行全面领导与决策，定期分析、研究、调控、解决人员质量（结构合理性与水平）、医疗技术（结构合理性与水平）、药品物资（保障程度与水平）、仪器设备（保障程度与水平）、时间（合理性、及时性）等质量保障方面的重大问题，保证全院质量管理和持续改进顺利进行。三、普及法律法规，增强全员法制观念加强法制教育，医疗卫生相关重要法律法规和条例规章印发到科室，达到人人知法守法，杜绝诊疗过程中的违法违规行为。四、加强制度建设，提高制度执行力（一）以增强实用性和可操作性为重点，全面修订并完善全院规章制度、24、岗位职责与操作规程。科室和班组可根据需要进一步细化、量化落实措施，并报医院医疗质量控制办公室（设在医务科）审核备案。（二）加强制度管理，提高制度执行力。各级各类医务人员在所有诊疗活动中，都必须认真执行相关规章制度特别是核心医疗制度和操作规程。加强“无后果的违规行为”的管理，凡是违反规章制度和操作规程的行为，不论是否造成不良后果，都作为质量缺陷进行管理，规章制度和操作规程执行情况和执行水平将作为全院质量监控的重要内容。（三）加强科室管理责任，明确科主任为质控第一责任人。科室是落实质控方案最直接、最有效的一级管理组织，质控结果最终反映了科室的管理效能。科主任作为第一责任人，必须切实重视质量管理，把25、质量管理作为科室生命线紧抓不放，努力提高科室医疗技术和管理水平。五、制定诊疗工作流程，规范环节质量要求为使医护人员便于操作、便于自我监控和逐级监控，有效地规范诊疗环节的执业行为，提高环节质量和保证全程医疗质量与医疗安全，按照患者在门诊、急诊、住院就诊的流程，将有关法律法规、规章制度、操作规范和质量要求融合于具体的工作程序之中，分别制定医、药、护、技各诊疗流程的质量要求，作为环节质量和全程医疗质量监控的执行标准。门诊医疗质量管理方案一、宗旨以患者为中心，加强门诊科学管理，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，为患者提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务。二、门诊医疗质量内涵门诊医疗质量首26、先是门诊诊疗质量。门诊诊疗质量主要反映在对疾病的诊断治疗质量上，诊断是否正确、及时、全面；治疗是否正确、有效、彻底；工作效率和经济效益高低；在诊疗过程中有无事故发生等。其二是门诊服务质量。门诊服务质量它在很大程度上反映在医疗作风、服务态度、团结协作精神、执行规章制度等各个服务环节上。门诊服务质量还包括设备、设施完好程度、环境卫生状况等。门诊医疗质量是诊疗效果与服务效率的统一，患者满意是门诊医疗质量的唯一标准。在门诊医疗质量管理过程中，除医务人员自身技术水平外，还必须重视人员思想道德素质培养和行为规范教育，重视门诊的窗口作用，强调门诊诊疗过程的连续性、及时性、准确性、完整性、协调性以及强化门诊管27、理部门对各科室的协调指挥能力，做好质量评价和质量控制，这是提高门诊医疗质量的基本途径。三、质量管理目标（一）门诊诊断与出院诊断符合率 （二）CT、MRI、大型X光检查阳性率70。（三）危重疾患者抢救成功率80；（四）院内急会诊到位时间10分钟（五）急诊留观时间72小时（六）门诊差错事故发生率0（七）门诊手术感染率0（八）急救设备完好率100；（九）医疗事故发生数0。（十）门诊处方合格率95（十一）门诊病历合格率95（十二）各种报告单、申请单书写合格率95。（十三）疫情报告率100；（十四）门诊登记率100；（十五）医务人员对医疗核心制度知晓率100；（十六）患者投诉率0（十七）患者满意度96四28、保障措施（一）加强领导，健全院科两级质量管理组织1、建立健全由主管院领导和医务科、护理部、优服办、门诊部等相关职能科室和医技科室负责人组成的院级质量监控委员会，负责制订门诊医疗质量管理方案、制订质量与安全教育培训计划，发挥监控作用，定期检查督导，确保质量管理方案的持续运行。2、建立建全科级质控小组，科主任任组长，定期开展门诊质量控制活动，全面落实有关质量管理各项规定、要求和办法，把好质量关口，积极地、创造性地完成医院和科室为质量管理制定的各项工作任务和管理目标。科室质控组织要根据本科特点制订和完善科室质量管理方案和质量保障措施，确保门诊医疗服务质量的持续改进。（二）建立健全各项规章制度，严格29、遵守操作规程建立和完善并严格执行各项规章制度是加强门急诊质量管理工作的基本内容和方法。门诊质量管理必须以规章制度、诊疗规范、操作规程的执行情况为切入点和落脚点，加强监控，确保门急诊医疗安全。主要规章制度包括：首诊负责制度、疑难危重患者讨论制度、转诊会诊制度、诊疗查对制度、危重患者抢救工作制度、高峰时段医师队伍调剂制度、请示报告制度、疫情报告制度、交接班制度等，要求严格遵守，认真履行。在此基础上，结合医院和科室实际情况制定各个环节医疗工作操作标准和规范，使各项规章制度落到实处。（三）强化环节管理，不断完善医疗工作流程首先要把环节控制作为质量管理的关键要素来抓，认真分析和对待每一项工作环节缺陷和每30、一次工作失误、差错，及时整改，杜绝反复。其次以患者为中心，根据不断变化的形势需要，积极适时地调整工作程序和服务方式，改变原工作流程中不合理的环节和过程，通过流程再造使之成为既符合医院服务理念，又符合医院实际情况的新的医疗工作流程，以满足医疗技术发展和患者需求。（四）重视基础管理，规范医疗文件书写建立门诊各种医疗文件书写标准和规范，并将其列入质量考核范围。门诊医疗文书主要包括各种检查申请、诊断、会诊转诊手续、住院手续、门诊处方书写、门诊手术抢救记录、门诊病历、门诊工作记录等。（五）规范服务行为，改善服务态度规范服务行为，改善服务态度，塑造良好形象，是门诊服务工作的基本要求，也是门诊服务质量中心内31、容。要通过开展专家门诊、限制门诊医师资质、适情调换门诊医师、开展学术活动等措施，不断提高诊疗水平；通过开展医德医风教育、培养医务人员职业素养和敬业精神、规范医务人员行为、改善服务态度；通过加强门诊导诊管理和鲜明的特色服务，为患者提供方便、快捷、周到、高效的服务，进而塑造门诊良好形象，吸引更多患者前来就医。 （六）以人为本，改善服务环境 通过醒目的标识、良好的秩序、温馨的医疗环境，统一而规范的宣传、充满人性化的咨询服务以及各种体贴周到的服务设施，努力减轻患者的心理压力和心情负担，缩短医患距离，营造和谐氛围，提高患者满意度。五、考核办法（一）在医院质量监控委员会领导下，组织专门人员根据门诊质量管理32、方案要求，制定医疗质量和服务质量评价标准和考核细则，定期进行检查考核。（二）考核采取公开测评、明察暗访、调查问卷、统计核查等形式进行。通过不同考核方式和考核途径，对门诊质量工作进行全面评估。（三）对发现的问题和存在的缺陷进行认真分析，查找原因，研究解决方法和途径，并将结果及时反馈到科室和当事人，促进医疗质量的持续改进。（四）适时调整考核方案和考核办法，不断完善考核机制。（五）对考核结果进行测评并进行公示，考核结果与科室奖金挂钩，奖优罚劣，表彰先进，激励落后。（六）对在医疗质量和服务工作中出现严重错误和医疗事故的科室和个人按规定严肃处理，对屡犯屡错的人员调离工作岗位，直至下岗。六、本方案自20033、7年5月1日起执行。关于进一步建立健全科室质控组织，强化质量控制的若干规定为了加强医院各科室质量控制职能，持续改进各部门、各环节医疗质量，减少医疗缺陷，构建全院“讲医疗质量、讲医疗安全、讲医患沟通”的良好氛围，各科室应进一步建立健全科室质控组织，以科主任、首席医师、护士长为主由35名成员等组成，认真履行质控职责，全面落实河北省医院管理评价实施细则各项要求，积极认真开展质控工作。一、科室质控小组的职责：（一）负责科室员工质量教育及培训；（二）负责组织本科室医护人员学医疗法律、法规、医院的各项规章制度及医院质控目标，并监督落实、实施。（三）制订并按时完成本科室医疗质量自查方案。（四）分析院质控小组34、医疗质量缺陷反馈意见，查找原因，制定整改措施，防止类似问题再次发生。（五）定期（至少每月一次）对医疗质量，医疗安全进行自查，认真查找并消除安全隐患，并将检查情况在科会上通报。质控小组每次活动应有记录、有分析、有整改措施、有落实情况、有考核结果。并将科室例会情况于每月25日前以书面形式上报医务科。二、科室质量控制是全面质量管理的重要环节，是医疗质量取得持续改进的基本保证，为此，医院将把各科室质量控制开展情况作为医院质量管理的重要内容常抓不懈。医院质控小组每月对各科室质控小组活动情况进行监督、检查、评价，并列入相关科室考核，检查结果在医疗质量简讯上公布。三、各科质控小组人员名单务必于2006年4月35、15日前报医务科备案。 科室质量安全例会基本要求一、开会时间：每月一次，最好安排在每月第一周的一天下午。二、参加人员：除值班、缺勤人员外，全科人员都应当参加，科主任、护士长、首席医师、科室质管小组成员必须到会。三、召集和主持：例会应由科主任召集并主持，科主任外出时间，由授权代行科主任职责的人员召集并主持。四、例会内容：以科室质量和安全问题为中心，包括以下各项内容，各次例会可有不同的重点，根据情况和需要确定。（一）总结上月质量与安全情况。（二）传达上级有关质量与安全问题的指示、文件、检查通报等。（三）检查上次例会议决事项落实情况。（四）针对对本科定质量与安全状况，“发现问题，提出问题，解决问题”36、。以下为例会经常性的主要内容：1、发现和提出科室存在的质量缺陷及安全隐患，提出问题要客观、中肯、明确、具体，防止避重就轻、含糊其辞、泛泛之谈。“问题”的来源包括科室人员平时察觉到的、科室质量管理小组检查出来的，医院质量管理检查小组查反馈的、上级机关检查出来的、患者反映的等。2、讨论并确定整改措施，包括查清问题成因，明确整改的目标、方法、步骤、分期分批安排、分工、完成时限等。3、科室存在的主要质量和安全问题都应当“上会”，进入科室质量管理程序实行集体管理，防止质量与安全管理的个人随意性；凡是上了例会的质量和安全问题，如何对待，如何解决，解决到什么程度，应当条条有下文，有着落，防止同类质量缺陷及安37、全隐患长期存在或重复出现。（五）讨论、修订科内质量管理方案，具体办法。（六）讨论科内发生的质量与安全事件奖惩问题。（七）科室质量管理小组通报监督检查情况。（八）讨论并向医院提出科室质量安全方面存在的困难和解决问题的建议。（九）结合本科室质量安全问题，专题学习质量与安全方面的专项知识或相关法律、法规、规章等。（十）讨论和审定科室全面质量管理小组开展TQC（全面质量管理）的活动项目等。科室质量安全例会记录基本要求一、例会记录用科室质量与安全例会记录簿，避免与科室质量管理小组活动记录混记。二、每次例会要记录开会日期、地点、到会人员、主持人姓名。三、记录内容要真实、具体、确切，避免穿靴戴帽，空洞说教。38、四、记录质量与安全问题、原因、数据、目标、措施、分工、时间等内容要真实、确切，防止空洞无物，含糊其辞或编造记录。科室质量管理小组活动基本要求一、活动次数 根据需要每月活动若干次，至少二次。二、活动内容 可包括下列各项，每次活动根据需要可安排不同的重点，科室质量自查应当列为经常性的重点活动内容：（一）根据科室质量与安全状况，分次分别进行不同的专项检查（如查房、会诊、手术与技术操作、护理、抢救、合理用药、医院感染、消毒与无菌操作、医疗文书书写与保管、规章制度执行情况、科室安全隐患、设备完好情况、告知与患者知情同意情况、服务质量、科室噪音、科室人员有关法律法规、规章制度、操作常规的知晓情况和执行情况39、科室人员操作设备仪器的熟练程度、各种诊断符合率、医疗护理差错情况、科室质量缺陷重复出现情况等，都可作为小组专项检查活动内容）。（二）针对查出或存在的质量缺陷或安全隐患，初步制定改进措施或方案，提交科室例会讨论议决。（三）对院质量检查小组反馈的问题进行核实，制定措施，明确分工，改进落实。（四）小范围分析本科存在的质量缺陷及其形成因素，包括人员、技术、操作、环节、设备、药械、服务、协调等诸方面存在的问题，初步提出整改意见。（五）搜集意见，了解情况，作好科室质量安全例会的重点准备工作。（六）分析科室质量现状，从科室现存质量问题中初步筛选重点项目作为科室TQC小组活动课题。（七）分析研究与不断改进科40、室质量管理方法，总结经验，加以推广。科室质量小组活动记录基本要求一、记录每次活动日期和参加人员。二、记录活动内容要具体、明确，避免标语口号，空洞说教。严禁编造活动记录。三、小组每次检查活动都要有原始记录，要有情况，有数字，有比较，整改要有目标、措施、分工、完成时间等明确内容，防止出现含糊不清、模棱两可的文字。总之，小组活动和记录都必须针对质量与安全具体问题，活动记录要如实反映科室质量管理小组活动情况，整改动态和解决问题的情况。关于单病种质量费用综合管理实施方案为进一步规范医疗服务行为，促进因病施治、合理检查和合理用药，有效控制医疗费用不合理增长，切实解决人民群众关心的“看病难，看病贵”等热点问41、题，根据邯郸市卫生局2006100号文件规定，结合医院实际，特制订本实施方案。一、组织领导与职责为切实做好单病种质量费用综合管理工作，确保其有效实施，医院成立单病种质量费用综合管理工作领导小组，负责制订实施方案，监督检查工作落实，对诊疗计划、出院、疗效以及费用等进行监督评价。组 长：副组长：王洪举 陈桂芝成 员： 顾振华 温省敏 黄继忠 荣 捷财务科具体负责单病种费用管理的监督评价工作；医务科、护理部具体负责单病种质量管理的监督评价工作，相关部门密切配合，共同抓好落实。二、单病种管理范围按照市卫生局要求，我院确定对以下8个病种实行单病种质量费用综合管理：1、急性单纯性阑尾炎；2、鞘膜积液；3、42、单纯甲状腺瘤（全麻除外）；4、疝修补术；5、正常分娩；6、剖宫产；7、宫外孕（输血费除外）；8、子宫肌瘤（输血费除外）。三、单病种管理内容1、急性单纯性阑尾炎（1）诊断依据：病史：有腹痛病史，可伴恶心、呕吐、发烧史。症状：腹痛，表现为典型的转移性右下腹疼痛，一部分患者可以开始就表现为右下腹痛，也可表现为轻度隐痛，胃肠道症状，恶心，呕吐。体征：右下腹压痛，无腹膜炎体征。实验室检查：血白细胞升高。（2）诊疗计划常规患者：常规术前准备；择期手术；术后常规处理1周。急诊患者：术前准备12小时；急诊手术；术后常规处理1周。主要检查项目：血、尿、便三大常规；肝功、凝血四项、血糖、B超；心电图；胸透等。术前43、准备：备皮等。主要药物：头孢类抗生素、替硝唑等抗菌药物。（3）治愈标准：腹部无异常体征，切口甲级愈合，血象正常。（4）出院标准：具备治愈标准。（5）临床评定指标：治愈率95，平均住院日9天（6）最高限价3000元2、鞘膜积液（1）诊断依据：病史：阴囊或腹股沟肿物史症状：鞘膜积液量少时无不适，积液较多者于直立时牵引精囊引起钝痛和牵扯感，巨大鞘膜积液，阴茎流入包皮内，影响排尿、行走、活动。体征：表现为阴囊或精索肿物，透光试验阳性。（2）诊疗计划常规患者：常规术前准备；择期手术；术后常规处理1周。主要检查项目：血、尿、便三大常规；凝血四项、血糖、B超、心电图、胸透等。术前准备：备皮等。主要药物：头孢44、类抗生素、替硝唑等抗菌药物。（3）治愈标准：肿物消失，切口愈合。（4）出院标准：同治愈标准（5）临床评定指标： 疗效：治愈率99平均住院日：9天（6）最高限价2500元3、单纯甲状腺腺瘤（1）诊断依据病史：颈部肿物史症状：大部分患者无任何症状，如急剧增大，有胀痛。体征：腺瘤多为单发，呈圆形、椭圆形，质地较周围甲状腺组织硬，表面光滑，无压痛，随吞咽动作上下活动。 辅助检查：同位素呈温结节。（2）治疗计划常规患者：常规术前准备；择期手术；术后常规处理12周。主要检查项目：血、尿、便三大常规；甲状腺功能化验、肝功、凝血四项、血糖、B超；心电图；胸透等。术前准备：备皮等。主要药物：头孢类抗生素、替硝唑45、等抗菌药物。（3）治愈标准：肿物消失切口愈合，病理检验证实为腺瘤。（4）出院标准：同治愈标准。（5）临床评定指标疗效：治愈率95平均住院日：9天（6）医疗最高限价3000元4、腹股沟疝（1）诊断依据病史：腹股沟肿物史，可降入阴囊。症状：站立或咳嗽时腹股沟区阴囊出现肿块，呈椭圆形，平卧时用手推进，可缩小或消失，但难复性疝不消失。体征：触诊外环，宽大松驰，冲击试验阳性，肿物透光试验阴性，如嵌顿可表现为嵌顿疝症状。（2）治疗计划常规患者：常规术前准备；择期手术；术后常规处理12周。急诊患者：抢救术前准备12小时；急诊手术；术后常规处理12周。主要检查项目：血、尿、便三大常规：肝功、凝血四项、血糖、B46、超；心电图；胸透等。术前准备：备皮，巨大疝术前护理3天等。主要药物：头孢类抗生素、替硝唑等抗菌药物。（3）治愈标准：肿块消失，切口甲级愈合。（4）出院标准：同治愈标准。（5）临床评定标准：疗效：治愈率95平均住院日：9天（6）医疗最高限价3000元5、子宫肌瘤（1）诊断依据发病年龄：多发生于3050岁。症状：子宫肌瘤的临床表现于肌瘤生长部位有关，主要症状是子宫出血及以压迫症状。体征：妇检宫体增大，表面不平。B超：可见子宫肌瘤回声。（2）治疗计划常规患者：常规术前准备；择期手术；术后常规处理2周。主要检查项目：血、尿、便三大常规；肝功、肾功、凝血四项、血生化、B超；心电图；胸透等。术前准备：备皮47、备血、插尿管等。主要药物：头孢噻肟钠、替硝唑等抗菌药物。（3）疗效标准：子宫切除，症状缓解。（4）出院标准：体温正常，血常规正常，切口愈合佳。（5）临床评定指标：疗效：治愈率100平均住院日：1015天（6）最高限价4500元（输血费除外）6、正常分娩（母婴无异常）（1）诊断依据：病史：确定怀孕周数，月经史、腹围与子宫底高度测定。B超检查：胎儿体重的估计。（2）治疗计划常规患者：常规产前准备；阴道分娩；产后常规处理23天。急诊患者：急诊产前准备；阴道分娩；产后常规处理35天。主要检查项目：血、尿、便三大常规；肝功、肾功、凝血四项、血生化、B超；心电图；胸透等。术前准备：备皮、备血、插尿管等。48、主要药物：头孢噻肟钠、替硝唑等抗菌药物。（3）疗效标准：正常分娩产后，子宫收缩正常。（4）出院标准：子宫收缩正常，恶露少、无味。体温、血常规、化验正常。新生儿体温、吸吮正常。（5）临床评定指标：疗效：治愈率100平均住院日：5日（6）医疗费：最高限价1500元说明：正常分娩不包括在分娩过程出现的下列情况持续性枕后位、枕横位。胎儿宫内窘迫、窒息以及其他新生儿疾病发生的费用。宫缩乏力需产钳助娩。产后子宫出血等。7、剖宫产（1）诊断依据：绝对指征：骨盆狭窄、骨盆畸形、阴道闭锁、横位和脐带脱垂。相对指征：母体方面有妊娠合并心脏病、糖尿病、肾病、肝病等疾患。重度子痫前期。前置胎盘。瘢痕子宫。过期妊娠。引49、产失败。高龄孕妇。胎儿宫内窘迫。（2）治疗计划常规患者：常规术前准备；择期手术；术后常规处理一周。急诊患者：抢救术前准备12小时；急诊手术；术后常规处理一周。主要检查项目：血、尿、便三大常规；肝功、肾功、凝血四项、血生化、B超；心电图；胸透等。术前准备：备皮、备血、插尿管等。主要药物：头孢噻肟钠、替硝唑等抗菌药物。（3）疗效标准：并发症有所缓解，妊娠中止。（4）出院标准：子宫收缩正常；体温、血常规正常；切口愈合佳。（5）临床评定指标：疗效：治愈率100平均住院日：58日（6）最高限价3500元8、异位妊娠（输卵管妊娠）（1）诊断依据停经史：为生育年龄妇女，少数患者也可无停经史下腹痛：输卵管妊娠50、未破裂者多为一侧隐痛或坠痛，输卵管妊娠流产或破裂者，下腹一侧可突然出现绞痛或撕裂样痛。阴道出血：有时出现少量阴道出血，呈点滴状、暗红色或褐色。（2）治疗计划常规患者：常规术前准备；择期手术；术后常规处理12周。急诊患者：抢救术前准备12小时；急诊手术；术后常规处理12周。主要检查项目：血、尿、便三大常规；肝功、肾功、凝血四项、血生化、B超；心电图；胸透等。术前准备：备皮、备血、插尿管、后穹隆穿刺等。主要药物：头孢噻肟钠、替硝唑等抗菌药物。（3）疗效标准尿妊娠度验转阴、血HGG31ug/ml。（4）出院标准：症状缓解，胚胎死亡、尿妊娠试验转阴、血HGG31ug/ml（该治疗范围不包括异位妊娠破裂51、大出血，失血性休克及子宫残角妊娠和子宫间质部妊娠、宫颈妊娠）。（5）临床评定指标：疗效：治愈率100。平均住院日：10日（6）最高限价3500元（腹腔镜、输血费除外）四、工作要求（一）各有关科室医护人员要在患者入院3天内，及时向患者或其家属告知是否属于“单病种质量费用综合管理”对象。对确定为“单病种质量费用综合管理”对象的，应按照该病种病例分型的费用限额标准进行收费，并告知患者诊疗护理方案、检查检验项目、术前准备内容、药物使用种类、住院时限和疗效判定等。（二）在对患者实施治疗过程中，所用费用低于最高限价的，按实际费用结算；诊治过程中未合并其它疾病或因医疗过失而超出限价的费用，由科室承担；诊疗过52、程中发现合并其它疾病或发生无医疗过失的并发症时，应及时告知患者，说明另行收费的理由，并得到患者的签字认可，病程记录中予以记载。（三）对纳入病种质量费用综合管理的患者，要采取适宜、合理、有效的治疗方案，坚持因病施治、合理检查、合理用药，严格执行相关病种的诊疗护理方案，加强环节质量控制，提高疾病治愈率，确保患者医疗安全，严禁推诿、拒收患者和住院费用向门诊转移。（四）对不认真执行本规定的相关科室予以通报批评，并责令整改；因拒不执行而造成的不良后果由科室承担。（五）因控制成本费用，应检查的基本项目未做或因病情变化而需要做的有关诊疗项目未落实，又未向患者或其家属交待，病程记录中又无记载，造成医疗差错、事53、故或医患纠纷的，后果由科室承担。（六）医院单病种质量费用综合管理工作领导小组和医院职能部门，应定期对执行情况进行监督和评价，保证医疗服务质量和安全，保证单病种质量费用综合管理的有效实施。五、本方案自2006年11月30日起执行。手术麻醉后患者转出手术室标准一旦手术结束，麻醉医师应依据手术麻醉期间患者总体情况的评判,参考麻醉前评估以及手术结束时患者实际所处状态优劣，特别是呼吸，循环、意识水平等要素观测结果，迅速对患者能否转出手术室及其去向(如送运原病房、麻醉后恢复室或重症监测治疗室)做出客观、正确的决断，使得患者能安全度过手术麻醉后恢复期。其标准可参考生命体征稳定程度和病情总体状况两方面加以评判54、：1根据生命体征稳定程度评定 可将患者术后生命体征(血压、心率、呼吸)稳定程度大致分成四级，粗略衡量麻醉患者是否达到转送普通病房的标准： 11 级生命体征稳定，无需经常观察病情或麻醉恢复情况，也不需要进行有创监测的患者； 12 级术后生命体征稳定，但为防止意外而须予以某些必要监测(如脉搏氧饱和度监测)和治疗(如吸氧)的患者；13 级生命体征虽稳定，但仍需进行有创监测(如中心静脉压、挠动脉测压等)，且麻醉处于较深状态需加强护理的患者； 14 级生命体征明显紊乱(如低血压，心律失常等)和或受麻醉药残余作用影响较明显，必须严密监测和治疗的患者。 级患者可送回普通病房，对于级患者普通病房难以满足其监测55、及严密观察病情变化的要求，级患者切勿送原病房。 2根据病情总体情况评定 手术结束时麻醉患者若总体情况能达到下述标准，即可直接送返普通病房： 21 一般情况：神志清楚，定向力恢复，能辨认时间和地点。能接受指令性动作。肌张力恢复接近正常。平卧位抬头能持续5秒钟以上。无急性麻醉和或手术并发症，如呼吸道水肿、神经损伤、内出血、恶心和呕吐等； 22 循环：血压、心率稳定，末梢循环良好。心电图无明显心律失常和或 ST-T改变； 呼吸：呼吸道通畅。保护性吞咽及咳嗽反射恢复，无需安放口咽或鼻咽通气道，通气功能正常，能自行咳嗽并咳排出分泌物。PaCO2在正常范围或达到术前水平，PaO2不低丁70mmHg，SpO56、295； 23 其他方面：胸/肺X线片无特殊异常，尿量在25mlh以上，血浆电解质及血球压积(HcT)测定值在正常范围内。术中最后一次应用麻醉性镇痛药或镇静催眠药无异常发观。且已观察30min以上。 手术麻醉后转送麻醉后恢复室标准1原则上麻醉后恢复室(Recovery Room)是所有麻醉患者术后转出手术室的第一站。2在恢复室中麻醉医师经过一段时间观察，根据患者麻醉恢复情况和病情的轻、重程度，再决断患者的去向，即直接送返普通病房或转送ICU。3限于现有的医疗设施条件，对既达不到ICU收治标准且回普通病房又有一定危险的手术后麻醉患者，术后的直接送至ICU病房。待患者完全脱离麻醉状态且整体情况稳定57、后，再转回普通病房：31 麻醉药、肌松药和神经阻滞药作用尚未完全消失、易发生呼吸道阻塞，通气不足，呕吐、误吸或循环功能不稳定等并发症者；32 全麻气管导管尚未拔除，呼吸功能恢复不良及小儿全麻尚未完全苏醒者，需在麻醉恢复室进行监测和处理的。 手术麻醉后转送重症监护室标准 手术后的麻醉患者鉴于手术、麻醉及病情等诸多因素，须直接送往重症监护室(Intensivc Care Unit ICU)进行严密监测和治疗，主要涉及到： 1、手术复杂且时间冗长，病情较重且麻醉管理困难的患者； 2、手术麻醉中或术后有严重并发症者； 3、术后患者全身情况不稳定，需严密观察的患者； 4、严重创伤或大手术后需要监测重要器58、官功能者； 5、休克或心衰患者需行心血管功能支持疗法者： 6、急性呼吸功能衰竭、麻醉前呼吸功能差术后需予以机械通气呼吸支持者； 7、败血症/中毒、水/电解质及酸碱平衡严重失衡的患者； 8、断肢（趾）再植手术麻醉后的患者； 9、手术麻醉期间曾发生严重心律失常或心搏骤停的患者。 麻醉后ICU常规能提供的监测和治疗措施包括： 1、鼻导管或面罩吸氧； 2、短时间辅助呼吸或机械通气呼吸支持； 3、脉搏氧饱和度(SpO2)监测； 4、心电图(ECG)监测； 5、开放多条静脉通路，输血输液； 6、纠正水、电酸碱平衡失调；7、尿量监测； 8、体温监测；9、呼末二氧化碳检测；10、中心静脉压监测； 11、至少每59、隔1015min测定并记录一次生命体征(包括：血压、脉搏、心律、呼吸频率和神志)恢复情况；12、胸腔引流； 13、连续应用血管活性药和或抗心律失常药； 14、气管插管拔管或更换气管导管； 15、深静脉（颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉）穿刺置管； 16、周围动脉（桡动脉、足背动脉）置管测压； 17、术后镇痛。 手术患者术后麻醉苏醒评价标准判断手术后患者麻醉恢复是否良好，这对患者术后下一步应做哪些处理，是否留住ICU、麻醉恢复室或送回病房的多向选择，以助其及早康复，都有密切关系。评断标准采用计分法。1计分主要观察5个方面，逐一加入计分，各分相加，即可作出患者麻醉恢复是否良好的结论：具体内容是：11 60、肌活动：包括自主活动及指令性活动。四肢有活动能力2分只有两个肢体活动1分无一肢体都不能活动0分12 呼吸：从运行正常的一般呼吸监测装置或精密呼吸监测仪做出的测定。患者能作深呼吸，也能咳嗽2分用力呼吸受腺或出现呼吸困难1分无自主呼吸活动0分13 循环：一般选用血压作测定内容，既简便，又可靠。血压的基准值，以麻醉前的血压为准。收缩压20%麻醉前作为基准值的收缩压2分收缩压20%50%收缩压1分收缩压50%收缩压0分须注意一点，如患者舒张压亦可显著改变，应引起重视，必要时应做出处理。14 意识状态：能回答简单的问题，或能按指令做出行动，此项测定只用语言，不作疼痛刺激以观察患者意识状态。意识完全清楚，61、能回答问题2分呼患者名字，患者始有醒意1分大声呼唤，毫无反应0分15 色泽：以皮肤色泽观察为主要指标。皮色正常或红润2分皮色有变，出现苍白、发灰、黄染（黄疸），但无紫绀1分指甲、嘴唇、皮色出现紫绀0分如怀疑患者因寒冷或体温稍低而有皮色改变，以观察口内粘膜为准。2判定21 总分10分为满分。患者如能得到810分，即可返回病室。22 如患者术前上述计分为10分，术后都在8分以下，或更低，患者须加强监护，留住麻醉复苏室或送ICU监护。23 慢性危重患者、精神病或瘫痪病患者，上述测定计分可能无法精确，患者有必要在ICU做过度治疗。3总结凡手术结束麻醉患者能达到：醒觉和警觉状态，能辨认时间、人物和地点；62、血压、脉搏平稳，或血压虽比麻醉前低，但不超过20mmHg；能作深呼吸和有效咳嗽，呼吸频率和幅度正常；能自动或按指令活动四肢抬头；末梢循环良好，皮肤红润、温暖等，皆可直接送返原病房。ICU接收患者程序及要求一、用平车将患者送至床旁，并选择合适的卧位，搬动过程中，注意观察病情变化，保持各种管道的正常位置，并防止脱落。二、需进行人工呼吸者应在患者到达后立即连接准备好的呼吸机，同时注意观察患者的呼吸情况，并及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道的通畅。其他患者应根据临床症状及血气分析结果选择合适的给氧浓度和给氧方法。三、根据病情连接所需监测系统，包括多功能监测仪，氧饱和度监测仪，血流动力学测量装置等。设定各63、种参数的上下报警限，其设定范围要根据患者的具体情况进行调整。一般情况下，成人平均动脉压的上下报警限设定在68113mmHg（915Kpa），心率设定在60120次min。小儿的平均动脉压的上下报警限设定在6090 mmHg（812Kpa）心率在70120次min。动脉血氧饱和度一般设定在94以上。四、准确接通连接并管理好各种监测及输液管道，连接导尿管，保持各管道通畅。五、向护送患者的医生及护士详细了解病情，进行基本的交接体检，包括：（一）意识状态，瞳孔直径及对光反射，肢体活动状况等；（二）体温、血压、脉搏、心电图、周围循环、皮肤色泽、温度及完整度；（三）呼吸状态，吸入氧条件，呼吸频率，血气分析64、；（四）血糖及电解质最近一次检查结果，现有静脉通路及输入液体种类，滴入速度，治疗药物；（五）各种引流管（尿管、胃管、胸腹腔引流管等）是否通畅，量及颜色，注意单位时间内的明显改变；（六）药物过敏史、专科护理要求。六、根据病情需要准备所需记录单，并将上述入室检查逐一做详细记录。妥善安置患者后，与家属交待ICU病室监护特点，探视制度，留下联系电话及住址。七、及时准确地处理医嘱，并做好用药观察，原病室医嘱在ICU无效。临床药师技术操作规程1目的规范入院患者的服药指导，药历管理，病房药房药品管理，为医生提供药物信息，参加病房急危重病例会诊抢救，促进药品的合理使用，提高医疗服务水平服务。 2工作内容 2165、 药品的正确合理使用。根据患者的症状，体征及临床和实验室检查结果确定的疾病诊断，临床药师协助医生选出最合理的药物，适用的剂型，用法，用量。22 在上级药师的指导下书写患者的用药药历并管理。23 为患者提供服药教育与指导，并给予监护。24 为医生护士提供药物信息及治疗药物监测（TDM）意见。25 参与急、重症患者的抢救。3 服务流程31 与患者接触，收集整理患者提供的信息，把从患者那里收集的资料作为药历的一部分加以记载。32 填写药历表，包括使用的药品及其评价，副作用（肝功能变化，血液变化，消化系统变化及血压脉搏变化等）。33 观察患者用药后疗效，副作用评价及患者服药的指导。34 向医生，护师提66、供患者有关信息及药物信息。解答有关药物的难，疑点问题。35 患者退院后的用药指导，临床药师在下病房具体工作中，主要是对患者进行服药指导，增加依从性；与医师，护师进行交流与沟通，其内容如下：351 对医师提供药物信息（选药）352 对护士提供药物信息。353 对患者交待的问题：（1）使用本药对治疗患者疾病的重要性；（2）严格按医师指导的药量及服用方法实施的必要性；（3）药物药效评价；（4）药物安全性评价：防止副作用，相互作用；（5）哪些情况需要检查；（6）药物与饮食，社会生活的关系；（7）药物保存方法。与患者接触时要注意对患者热情，关怀及回答问题时严肃、准确，以解除疑虑，增加治疗的信心。4药历及67、其内容药历是临床药师下临床的重要档案文件，具有法律依据。药历的正文中以药物治疗设计与依据及所产生的后果分析、疾病诊断、治疗意见或建议为主要内容。主要是药物治疗，内容包括：(1)摘录与药物治疗相关的疾病诊断；(2)整体分析，选药及理由；(3)提示注意药物与药物相互间及药物与食物间可发生的作用与影响；(4)制定药物治疗程序和操作方法；(5)建议进行与药物治疗相关的检验、检测等。 药物不良反应管理程序一、药物不良反应的定义：主要指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。（根据国家药品监督管理局、卫生部文件关于发布药品不良反应监测管理办法（试行）的通知）。二、建立医院药品不良反68、应监测领导机构。医疗副院长任组长、医务科科长、药剂科主任、护理部主任任副组长，小组成员有医生、护士和临床药师等。三、建立骨干队伍。由临床药师、科室负责人、总住院医生、护士长、责任护士等组成。四、护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应/相互作用,应立即采取以下措施：(一) 报告患者的主管医生及其它相关部门。(二) 打任何一个药剂科电话，并在班内填写完毕“邯钢医院药品不良反应速报表”送到本院病区药房或临床药学室。(三) 在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。五、药剂科在收到药物不良反应速报表或报告电话后，在24小时内前往相关楼层调查，详细记录，分析因果，填写“药物不良反应报告表”。69、六、临床药师跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。七、临床药师与药品不良反应小组成员及时回顾，评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知主管医生。八、按国家要求，将下列药物不良反应上报省药品不良反应监测小组： (一) 上市五年以内药品，主要报告该药品引起的所有可疑不良反应。(二) 上市五年以上药品，主要报告该药品引起的严重、罕见或新的不良反应。CT检查技术质量控制标准1图像技术质量控制标准技术操作人员应严格按照检查技术操作规范，扫描图像。解剖结构、组织结构、可见度和清晰度满足临床诊断要求：11扫描范围，要完全包括所申请的器官和部位。12 技术参数值（FOV K70、V MA Pitch Rottime matrix fitler等）完全按各部位扫描程序设定的值。13 对较小的病灶要及时加扫薄层，设备满足的情况下，层厚选择一般是病变直径的1/3。14 对病灶要按要求进行大小、CT值测量、对微小病变适当放大处理。15 按要求对病变进行多方位重建及其它的后处理。16 照相排版要选择合适规格，图像大小适中，整齐美观。2 诊断技术质量控制标准（主要是诊断报告）21 要详细填写患者的信息资料（姓名、性别、年龄、检查号、住院号等）不得错写，漏写。22 要详细填写检查方法或技术。23 医学影像学表现描述标准： 231 临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床疑似71、疾病的表现或征象，如有，则应对所出现的病变、大小、范围、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。 232 临床所疑疾病以外的阳性发现：（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象；（b）正常变异的表现；（c）成像伪影；（d）难以定性的或可疑的征象。 233 对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。 24 医学影像学诊断标准 241 医学影像学诊断有其局限性。不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可以发生变化。医学影像学诊断要密切结合临床资料，必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。恰如其分地做出诊断结论。诊断结论一72、般分为四种情况： 2411 正常或未见异常； 2412 病变肯定，性质肯定； 2413 病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分两种情况：（a）以某一疾病为主但不典型；（b）病变表现无特征性。可有多种可能性，依次说明可能的疾病。 2414 可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成假象。需要病员补充检查，可在诊断结论后提出建议，如补加增强CT扫描或加做MRI其它序列检查等。 2415 诊断报告要如实反映影像学改变，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清晰。若重要字句修改后，报告则应重抄。若近期检查同一部位，则应与老片对照。诊断报告留底存档，签名字迹清晰。磁共振检查技术质量控制标准73、1图像技术质量控制标准技术操作人员应严格按照检查技术操作规范，操作扫描图像，解剖结构，组织结构，可见度和清晰度满足临床诊断要求：11 扫描范围，要完全包括所申请的器官和部位。12 技术参数值（包括Fov TR TE Frq# NSA Matrix等）完全按各部位扫描程序设定的值。13 对较小的病灶要及时加扫薄层，设备满足定片的情况下，层厚选择一般按病变的直径1/3或加扫特殊扫描序列。14 对病灶要进行大小测量、微小病变适当放大处理。15 按要求对病变进行多方位重建及其它的后处理。16 照相排版要选择合适规格，图像大小适中，整齐美观。2诊断技术质量控制标准21 要详细填写患者的信息资料（姓名、性74、别、年龄、检查号、住院号）不得错写，漏写。22 要详细填写检查方法技术参数（成像序列 TR/TE值）。23 医学影像学表现描述标准: 231 临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象，如有，则应对所出现的病变、大小、范围、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。 232 临床所疑疾病以外的阳性发现：（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象；（b）正常变异的表现；（c）成像伪影；（d）难以定性的或可疑的征象。 233 对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。 24 医学影像学诊断标准 医学影像学诊断有其局限性。不75、同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可以发生变化。医学影像学诊断要密切结合临床资料，必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。恰如其分地做出诊断结论。诊断结论一般分为四种情况： 241 正常或未见异常； 242病变肯定，性质肯定； 243 病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分两种情况：（a）以某一疾病为主但不典型。（b）病变表现无特征性。可有多种可能性，依次说明可能的疾病。 244可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成假象。需要病员补充检查，可在诊断结论后提出建议，如补加增强CT扫描或加做MRI其它序列检查等。 25 诊断报告要如实反映影像学改76、变，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清晰。若重要字句修改后，报告则应重抄。若近期检查同一部位，则应与老片对照。诊断报告留底存档。签名字迹清晰。CT检查技术操作规程1检查前先确认机器处于正常工作准备状态,按规定进行球管预热。2检查前详细阅读申请单，仔细核对患者姓名、性别、年龄、检查部位，应除去患者身上金属饰物、膏药等物品，对检查不明处及时请示上级技师、本科技师或与临床医生取得联系明确扫描部位，做好扫描前准备工作（如口服对比剂等），急危重患者检查应有临床医生陪同观察。3正确输入患者的相关信息。4正确使用各部位及检查项目的扫描程序。5按照申请项目要求，正确为患者摆放体位，并向患者解释扫描方法、注意77、事项，训练患者按指令屏气。6扫描完毕，观察扫描图像，确认每幅图像清晰、无移动伪影。7对扫描过程中发现的较小病变，及时加扫薄层。8对病灶要标注大小、CT值，同时要标注对称组织或正常组织的CT值做参照，并按要求对图像进行后处理（如三维重建）。9照相排版，根据图像多少，选合适的多幅格式，按顺照相，图像大小合适，窗宽窗位合适。10检查完毕，检查者在申请单签字，保存好患者资料。MRI检查技术操作规程1检查前确认机器处于正常工作准备状态。2检查前详细阅读申请单，仔细核对患者姓名、性别、年龄、检查部位，应除去患者身上金属饰物、膏药等物品。对检查不明处应及时请示本科医师或上级技师，或与临床医生取得联系,急危重78、患者，必须做MRI时，应有临床医生陪同观察。3详细询问病史，请患者或家属填写患者安全调查表，磁共振检查禁忌症患，严禁进入磁体间。4正确输入患者相关信息。5按照申清单项目要求正确为患者摆放体位。6扫描完毕，观察图像，确诊每幅图像清晰，无移动伪影。7对扫描过程中发现的较小的病变，及时扫特殊序列或加扫薄层。8对病灶要标注大小，特殊扫描，按要求进行后处理。9照相排版，根据图像多少选择合适的多幅格式按顺序照相，图像大小合适，窗宽窗位合适。10检查完毕，检查者在申请单签字，保存好患者资料。ECT质量控制标准1 均匀性测试11 固有泛源均匀性测试111 按NEMA标准测试。112 取99mTcO4- ，强度79、为：9251295kBq（2535Ci）点源置探头前2235m处，取下准直器，使计数率在40k左右。113 设置窗宽20%，能峰140kev，矩阵256X256，Zoom=1预置计数15，000k，静态采集。114 调用均匀度测试程序，观察泛源图像明暗区域，定量检查UFOV积分均匀性=5%，微分均匀性=3%。如果没有该程序可用图像法进行。115 如果以上参数达不到预期指标，重新进行寻能峰和调谐，完成后摄片存档。116 期望值不应大于厂家指标10%。2 系统泛源均匀性测试21 按NEMA标准测试。22 采用57Co面源或99mTcO4-液体面源，强度约为185Mbq(5mCi)，确定计数率低于480、0k，死时间低于10%23 窗宽20%，矩阵256256，Zoom=1预置静态采集3，000K计数。24 若用99mTcO4-液体面源，先将探头置为0（Home位置），配准直器，再将探头旋转180，各方向调整水平，将液体面源轻放在准直器上，操作时要防止核素污染探头。25 采集的数据存入数据库，并进行记录。26 各种准直器（不包括针孔准直器）应有相同的系统泛源均匀性。3固有计数率特性测试 31 取99mTcO4- 50mCi点源两个（强度相差小于10%）。32 设置窗宽20%，卸去准直器，点源距探头表面中心轴一米左右，先记录一个源采集计数1，000k的时间，求出计数率R1。33 加上第2个源，注81、意勿让两个源对探头相互遮挡，采集同样时间，求出计数率R12。34 单独测第2个源采集同样时间，算出计数率R2，再移出第2个源，采集同样时间的本底计数，算出本底计数率B。35 进行本底修正：R1= R1-B；R12= R12-B；R2= R2-B。36 计算分辨时间(死时间)：（S）=2R12/（R1+R（2）2* Ln（R1+R（2）R12。37 分别计算20%损失时的输入计数率R_20%和测量计数率C_20%：R_20%（cps）=02231C_20%（cps）=0178538 期望值不应低于厂方给出值的10%。4测量寻峰和增益调谐41 取99mTcO4- 9251295kBq（2525Ci82、）点源，将其据探头253m附近无其它物体处放置，使计数率在35k至40k最理想，死时间在6%10%。42 按操作手册进行，取准直器时要注意室温变化和保护晶体安全。43 检查能量峰漂移要小于2%，完成后进行结果记录。44 若参数达不到要求指标，按手册步骤进行调整。45 进行增益调谐，先进行微调，点源与寻峰条件相同。46 系统调谐启动后，如果调谐成功显示相应信息。47 检查调谐值范围应小于等于厂家给出值。若达不到指标要进行粗调，然后再微调。48 该项工作每周进行一次，将结果记录。5ECT旋转中心漂移测试51 取99mTcO4-点源，强度925MBq(250ci)，装上平行孔准直器，调整探头水平，与83、旋转轴平行。52 点源置于视野中心，距旋转轴约2cm，设探头旋转半径为25mm,预置计数10k，用512512矩阵，Zoom=1，在0和180分别采集点源图像。53 确定两幅图像中点源中心位置（X轴坐标）X0和X180。54 计算旋转中心漂移量：=（N+1-X0-X180）2，N为图像矩阵的满标值。55 旋转中心漂移应小于2mm记录结果。6系统灵敏度测试 61 用直经10cm的圆盘，内装99mTcO4-液体30ml，源强不超过20kcps。62 测试注射器内剩余的放射性强度，准确确定盘内放射性强度。设置窗宽20%，圆盘放置在探头视野中心处，距准直器表面10cm，要用实心物体垫高。63 采集一分84、钟计数，计算出每分钟每微居的计数：counts/（minCi）。7最大计数率测试 71 取99mTcO437MBq (100Ci)点源，卸去准直器，设置窗宽20%。72 将点源放置垂直于探头表面中心轴上，沿中心轴向探头由远至近移，此时计数率应先增大，后逐渐减少。73 记录下源至探头表面距离和对应计数率，测出最大计数率。74 最大计数率不应低于厂家给出值的10%，结果作记录。8SPECT断层均匀性测试81 用SPECT圆柱形测试模型，模型内充满99mTcO4-溶液，强度约为3710074100Mbq(1020mCi)，模型内溶液必须充分混匀。82 模型置于旋转中心，圆柱中心与旋转中心平行。按临床85、常用条件进行断层采集，240K/帧进行360采集。83 用RAMP滤波函数重建横断图像，并进行散射和衰减校正。84 对中心横断面作剖面曲线，确定伪影环最高计数Cmax。确定伪影环边沿计数，外沿计数记为C1，内沿计数记为C2，Cave=(C1+C2)/2。求得断层均匀性Uc=(Cmax-Cave)/ (Cmax+Cave)。85 期望值为伪影环与背景对比不超过10%，中心横断面与边沿横断面对比相差应小于10%。9SPECT断层总体性能测试 91 用SPECT断层专用(Jaszczak)模型，内装不同粗细的多个直经不等的有机玻璃棒和空圆柱腔（阴阳模）， 模型内充满盐水溶液，在一侧加99mTcO4-86、溶液，放射性强度为3710074100Mbq(1020mCi，溶液充分混匀，排出气泡。92 模型置于旋转中心，探头置最小旋转半径（绕过模型），与旋转中心平行，使用低能同用准直器。93 矩阵为128128，Zoom=178，圆轨道每帧采集20s 64帧，360。94 用RAMP滤波函数重建横断图像，取不同fc值和n值，并进行衰减校正。 观察不同滤波函数获得重建图像的分辨率，记录各参数，并与以前同条件图像进行比较。放射免疫室内质控（IQC）标准1目的通过对结果的分析，对每次测定的质量作出评价，并按照规定的指标决定结果的取舍（个别测定数据的取舍，或整个试验结果的取舍），以保证测定结果的质量，最终目的87、为提高及保证测定结果的可信性，发现及消除误差的原因。2要求21 标本的正确采集、处理与保存。211 密切与临床科室联系，指导其正确采集及送检各种标本。212 及时正确的处理送检标本，包括选择分离方法及合适的贮存条件。213 试剂与仪器的保证：试剂及测定方法应相对稳定，妥善保存各种试剂。如更换试剂来源，应由主管质量的主任认可。2131 试剂不随意更换；2132 免疫计数器：仪器效率每年测定一次（125I效率应55），本底每月测定一次（本底应30%,取代比Bmax/Bmin 应25。32 批间质量控制主要参数为：321 RER或平均变异系数(ABCV)的变化322 QC血清的偏差值；按WHO要求在88、一批实验中有下述情况的应舍去：323 3个质控血清其中有一个测定值超过3SD324 3个质控血清其中有2个测定值在同一方向超过2SD325 3个质控血清在同一方向测定值超过1SDECT 系统操作规程1设备要由不间断电源（UPS）提供稳定足够功率的交流电，为保证探头成像的稳定， 仪器的电子控制柜要连续通电，下班时应关闭计算机电源。2接通计算机电源之前，应先打外设电源，然后接通计算机电源，屏幕上出现初始化过程显示，系统需预热30分钟后使用。3采集和处理图像严格按设置程序进行，不得随意改变常规参数，以达到质量保证。4对全部患者的资料存入光盘保存，核对无误后再从硬盘中删除其数据。 5更换准直器时要保持89、探头水平，严格检查准直器与探头晶体之间不能有遗物。 6按操作手册要求定期做质量控制，如达不到要求的性能指标通知工程师进行维修。介入诊疗质量管理标准1介入诊断及治疗工作符合二级甲等医院的要求，心脏介入、全脑动脉造影及治疗、外周介入治疗均开展。2设备有专供电源。设备、环境的设计、建设，患者的防护达到规定要求，标识齐全。有卫生行政部门颁发的许可证。3介入治疗科各类从业人员均经过专业技术、设备操作的培训，介入医生学历达到大学本科，技师达到专科以上学历，均持证上岗。4科室工作制度健全，质量管理奖惩制度、阅片制度、疑难病例及误诊病例讨论制度、会诊制度、患者随访制度、患者资料保存制度、导管室设备使用管理制度90、接送患者制度均健全。主要制度上墙，全员知晓率。5建立科室质量控制小组，有专职质量控制人员并定期开展工作。科主任为质量控制管理第一负责人。6患者登记资料完整，影像资料妥善保存，实行借阅制度，归还率甲级片率，检查阳性率7手术记录诊断报告术后小时内发出，要求项目完整、描述规范、逻辑性强，所有描述均使用规范性医学术语，手术步骤描述清晰、完整，结论格式符合要求，合格率。8患者、临床科室服务、医疗质量满意度。9随访记录、导管室消毒记录、设备保养记录健全。DSA设备操作规程 1正确通电后，打开DSA的CPU开关启动造影操作系统，注意操作室显示屏的信息，确保系统程序正常。 2系统完全启动后，工作人员进入手术91、间检查C臂、床面及显示参数正常，确保X线系统处于正常状态。 3技师详细阅读手术申请单，确认知情同意书签署及过敏试验阴性；查对姓名、性别、年龄、病历号、手术方式及部位无误，正确输入患者信息。 4护士引领受术者以正确的姿势及朝向躺在床板上，解释手术的大致流程，缓解其紧张情绪。 5手术过程中，技师要注意观察透视及采集图像参数是否正常，确保机器运转正常及患者术中安全。 6术后要将造影机各个运动部件回归初始位置，护士协助正确搬动受术者并安全返回病房。 7技师术后对采集的图像进行处理，照相后刻盘存档，维护整理数据库。 8按要求正确关闭操作系统，待造影机散热冷却二十分钟后关闭总电源。 放射治疗质量控制标准表92、1加速器的机械和几何性能要求检查项目允许精度检查频度备注机架旋转角度050每年垂直、水平四个方向机架等中心2 mm每年机头零度时准直器旋转轴2 mm每月十字线符合性源距离指示2 mm每周对不同源皮距检查射野大小2 mm每月标准治疗距离处灯光野大小2 mm每周标准治疗距离处准直器旋转角度050每年治疗床旋转轴2 mm每年准直器旋转中心轴治疗床移动2 mm每年治疗床垂直下垂（患者坐上时）5 mm每年相对等中心高度激光定位灯（两侧及天花板）2 mm每周交点同机械等中心表2计量仪和电离室检查内容允许精度检查频度备注比对每年国家一级标准实验室稳定性1%每年国家一级标准实验室 表3照射野特性和与光野符合性93、检查内容允许精度检查频度备注灯光野与射野的符合性 灯光野指示2 mm每周等中心处测量 与射野的符合性2 mm每月用胶片测量射线质（能量） 加速器X线2%每月或修理后J20/J10比值的变化量 加速器电子线2 mm每月或修理后治疗深度R90的变化量常规计量测量（中心轴参考点） 加速器2%每周二次检查所有能量加速器X射线 射野平坦度和对称性3%每月二次或修理后检查所有能量加速器电子线 射野平坦度和对称性3%每月二次或修理后检查所有能量楔形因子和补偿器2%每年挡块托架因子2%每年放射治疗技术操作规程医用加速器操作规程 1电子直线加速器是大型医疗设备，必须由经过培训、熟练操作的技术人员专人操作，严禁非94、本室人员擅自操作机器。2首先检查水冷机及其配电设备，打开水冷机。3在加速器机架左侧门内S31面板的钥匙开关转到“ON”位置，加速器开始预热。按“reset”绿色按钮，并保持几秒，使所有的操作功能（包括治疗床）复位30秒后，按24V的“reset”黄色按钮，清除各个连锁，控制显示器屏幕显示：validating configuration data is please turn right keyswith to STDBY then to PGM/RDY。在操作键盘上，转动右侧的钥匙到“STDBY”然后在转到“PGM/RDY”的位置，在屏幕的底部显示：ENTER DATA TIME（dd-mm95、-yyyy hh:mm）:输入日期和时间后按“ENTER”键，按下F键，进入治疗模式。30 分钟后预热结束。在屏幕底部有“treatment door”连锁显示。可以开始治疗患者，将左侧钥匙转到“treat”的位置。每日治疗前应对机器进行日常检测，检测激光定位灯是否正确。4加速器有维修和辐射两种状态，不能在维修状态照射。5一天治疗结束后，在治疗机架的左侧门内将S31面板上的钥匙开关转到“OF”位置，则加速器关闭，再关闭冷水机。6医用加速器是大型医疗设备，操作过程中严格执行各项规章制度，治疗时细心观察，发现异常及时处理，治疗后认真记录。7操作人员应认真执行治疗计划方案，详细阅读治疗单，掌握各种治96、疗要点，按放疗计划进行照射，不得随意修改治疗计划，特殊照射应由医师、物理师、工程师和技术员共同实施。8 治疗期间遇设备有异常情况，须立即停机并记录治疗参数，及时将情况汇报相关人员。9加速器运行期间，不得擅自离开岗位，治疗期间不看报、不聊天、不会客，注意观察患者及设备运行情况。注意机房和控制室为治疗重地，非工作人员不得进入机房。工作结束后，打扫机房卫生，认真检查机器开关是否在安全位置，关好门窗、水电，作好安全防护工作。临床输血技术操作规范为了规范、指导临床各科室科学、合理用血，根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法（试行）制定本规范。1珍惜血液资源，避免浪费，杜绝不必要的输血。临床医97、师和血库工作人员应严格掌握输血适应证，正确应用成分输血和自体输血。2血库负责临床用血的储存和配血。血液应储存在专用的带报警装置的冰箱中，各科室冰箱一律不得储存血液。3决定输血治疗前，经治医师应向患者或其亲属说明输血治疗的必要性、输注同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者同意，并在输血治疗同意书上签字。无患方签字的患者紧急输血，输血治疗同意书报请医务科或主管院领导（或总值班）同意并批注。输血申请单由经治医师逐项填写，主治医师核准签字。确定输血后，临床科护士持输血申请单和贴好姓名标签的试管，当场核对患者姓名、性别、年龄、病历号、床号和诊断无误后采集血样，由护士将血样和输血申请单送交血98、库，双方进行核对，并登记签字。4受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。血库要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型，并常规检查患者Rh(D)血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。5全血、红细胞悬液、洗涤红细胞必须进行交叉配血，血浆和机采血小板应ABO血型同型输注。两人值班时，交叉配血试验互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核。6配血合格填写输血记录卡后通知临床科室，由该科医护人员到血库取血。取血与发血双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、病区、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，99、双方共同签字后方可发出。输血完毕后由临床医师填写输血记录卡反应情况，护士将输血记录卡连同血袋送回血库并签字。7血液发出后，受血者和供血者的血样须保存于26冰箱内至少7天，以便对输血不良反应追查原因。血液发出后不得退回。8在输血过程中，如果发生寒战、高热、血尿等急性溶血性输血反应症状时，应立即停止输血积极治疗；详细填写输血不良反应记录，连同血袋送回血库，由血库工作人员查找原因，将结果进行登记，每月报医务科。9血库工作人员要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。血库操作规程1 血液入库、核对、储存11 从中心血站取回的全血、成分血到血库后必须办理入库登记手续，填写血库血液登记簿100、和血液入库登记表。12 在入库前要认真核对验收。核对内容包括：血袋密封、外观包装是否合格，标签填写是否清楚（供血机构名称及其许可证号、供血员姓名、血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备及时间、血袋编号、储存条件）等。13 血库将入库血液按A、B、O、AB不同血型分别摆放在血库专用冰箱（有温度报警装置）不同层内或不同冰箱内，标识分明；冰箱按要求每天两次填写温度记录、签名；温度控制在26之间。当报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录。14 血库工作人员每周用1000mg L 擦拭冰箱内壁，每月做冰箱内空气培养一次，无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落8CFU10分钟为101、合格。冰箱内严禁存放其他物品。2 交叉配血21 A B O血型鉴定211 原理：根据红细胞上有A抗原和B抗原，将血型分为A型，B型、AB型，O型。是用已知抗-A和抗-B血清来测定红细胞上有无相应的A抗原和B抗原，利用红细胞凝集试验，鉴定ABO血型。212 试剂和材料：2121 抗A和抗B血型定型试剂。生产厂上海实业科华生物技术有限公司。2122 受检者5 % 红细胞盐水悬液。213 方法：2131 试管法：21311 取两只试管分别标注抗A抗B并加入标准血清各 1 滴于试管底部，再以滴管分别加入受检者5 %红细胞悬液1滴，混合。21312 立即以1000转/分离心1分钟。21313 将试管轻轻102、摇动，使沉于管底的红细胞浮起，先以肉眼观察有无凝集（溶血）现象。如肉眼不见凝集，将反应物倒于玻片上，在以低倍镜检查。21314 观察结果时既要看有无凝集，还应注意凝集强度，有助于发现亚型。2132 玻片法：21321 取洁净玻片一张用蜡笔分别标明抗A抗B并加标准血清各1滴，再各加受检者5 %的红细胞悬液1滴。21322 将玻片轻轻转动，使血清与红细胞充分混匀约15分钟，先以肉眼观察有无凝集（或溶血）现象。再用低倍镜检查。214 结果判定：抗A抗B受检者血型+A+B+ABO22 Rh血型鉴定221 原理：Rh 血型系统通过输血或妊娠可产生免疫性抗体，当遇有相应抗原，可致溶血反应或新生儿溶血病。若103、误诊误治，可导致患者残废或死亡。临床上，凡带有D抗原者称为Rh阳性，不带有D抗原称为Rh阴性。根据中华人民共和国卫生部部颁标准临床输血技术规范第十五条：常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh （D）检查可除外。222 试剂和材料：2221 Rh（D）抗血清：加拿大进口试剂2222 5 %的受检者红细胞盐水悬液。223 操作：取试管标注抗D并且加入抗D血清1滴，加1滴受检者红细胞悬液，1000转/分离心1分钟 。224 结果判定：凝集为Rh （），不凝集为Rh（）23 改良凝聚胺法交叉配血231 试验原理：红细胞血型抗原及相应的抗体经低离子介质（LIM）快速孵育致敏后，加入由凝聚104、胺（polybrene）等带正电荷的大分子聚合物，以减弱红细胞静电斥力，缩短红细胞间距，加速分子运动，帮助红细胞血型抗原与相应的抗体紧密搭桥，再利用机械离心作用，呈现出肉眼可见的凝集状，这种凝集反应中存在的非特异性免疫凝集因素，可以被附加的假凝集清除液迅速清除，而特异性的免疫凝集对附加的假凝集清除液不敏感，能维持较长时间的凝集状，由此可以特异性地检出相应的血型抗原或抗体（IgG或IgM）。232 试剂盒由广东中山市生科试剂仪器有限公司生产。其组成：R1 低离子介质（LIM）主要含EDTA-Na2 R2 凝聚胺（polybrene） 主要含polybrene R3 假凝集清除液（FAES） 主要105、含Trisodium citrate dihydrate （附）IgG 抗D阳性对照血清试剂盒储存在相对湿度大于80%，2-25无腐蚀气体和通风良好的室内，避免阳光直射。有效期为1年。233 交叉配血试验2331 主（次）侧管加入受（供）血者血清2滴，加供（受）血者3 %-4 %红细胞盐水悬液1滴。2332 各管加R1低离子介质3滴,混匀，静置1分钟，加R2凝聚胺1滴，混匀，以3500转/ 分离心15秒，轻轻摇动，观察肉眼可见明显的凝集状，（如无凝集重做），再加R3假凝集清除液1滴于管底，轻摇，凝集1分钟内消失呈均匀混悬液，再将反应物倒于玻片上借助显微镜观察，镜下无凝集红细胞为阴性，1分钟内凝106、集不被消除为阳性。2333 结论：阳性表示受（供）血者血清中含供（受）血者红细胞血型抗原相应的抗体（IgG或IgM），供受血者不相容，阴性表示供受血者相容。234 注意事项：2341 操作者严格按照说明书进行试验，红细胞浓度、血清滴量、反应时间、离心速度等均可影响试验结果。2342 检测标本应为非抗凝血，如标本中含抗凝成分的含量过高明显干扰凝集反应时，可适当调加凝聚胺的滴量，以中和抗凝成分的干扰。2343 试验温度以20-37为宜，若疑为寒冷凝集，37水浴1分钟，在此温度下观察，凝集消失，说明存在冷凝素。2344 试剂质量检验：取自身血清与自身红细胞用本试剂盒试验方法作自身阴性对照试验；取Ig107、G抗D血清与RhD（+）RBC 用本试剂盒试验方法作阳性对照，对照试验结果符合，说明试剂有效。2345 疑难结果以抗人球蛋白试验（AGT）做终判试验，试验操作参照经典AGT。3 发血出库31 病房与血库工作人员一定要遵守领发血液的有关制度，防止发生差错。32 病房做好输血患者的输血准备，由本科室工作人员凭填妥的输血申请单到血库取血，非该病房医务人员不得代领。33 取血时双方必须共同查对输血申请单，交叉配血试验报告结果和血袋外观及血袋标签，在核对无误后并由双方共同办好登记手续，才可以将血液取走。34 取血的核对内容：341 患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血袋号、血型、血量、采血日期、血液种108、类及交叉配血试验结果；342 血液保存的状况：血袋是否密封、有无裂纹、破损，血袋标签字迹是否清晰，有无脱色或破损，血液外观是否正常；343 如核对异常者一律不得发出：标签字迹破损，字迹不清；封口破损或包封不严，或血袋破损、有裂纹、漏血等；未摇动的血液的血浆与红细胞界面不清，或界面上血浆出现溶血；血浆呈现异常乳糜状或暗灰色；血细胞表面出现灰白色菌落状物；红细胞呈紫色或高锰酸钾色；血液中有大量凝块或红细胞呈稀泥状等。344 血液制品离开血库后，一经发出立即使用，不得退回。35 血液报废：细菌或真菌生长；发现中度以上溶血或有大量凝块；血袋破损或封口不严密；超过保存期；标签遗失或破损难辨、模糊不清经科109、主任确认批准，申请报废，主管院长审核签字后，按医疗感染性废物处理。建立专门登记本，有血库工作人员、科主任、主管院长、医疗废物专管人员四人签字。 病理技术操作规程 一、常规HE染色规程：1、二甲苯：510分钟；2、二甲苯：510分钟；3、无水乙醇：13分钟；4、无水乙醇：13分钟；5、95%乙醇：13分钟；6、95%乙醇：13分钟；7、80%乙醇：1分钟；8、蒸馏水：1分钟；9、苏木素染色液：510分钟；10、流水冲洗1分钟；11、1%盐酸-乙醇分化液13秒钟；12、水洗：12秒钟；13、1%氨水返蓝液：510秒钟；14、流水冲洗12分钟；15、蒸馏水：12分钟；16、05%伊红染液13分钟；1110、7、水洗：12秒钟；18、80%乙醇：1分钟；19、95%乙醇：23分钟；20、95%乙醇：23分钟；21、无水乙醇：35分钟；22、无水乙醇：35分钟；23、二甲苯：35分钟；24、二甲苯：35分钟；25、中性树胶封固。二、体液细胞学制片规程：1、接收者登记并将其性状纪录于申请单背面； 2、标本先静置1015分钟；3、将上层液体小心弃去一部分，留下层液体约10毫升左右；4、置于 10毫升离心管中，2500转/分，离心5分钟；5、弃上清液，留下管底沉淀物及少许液体，将沉淀物与液体混合均匀；6、吸取沉淀一滴于洁净的玻片上，玻片外2/3范围内推拉涂片，做好标记；7、涂片的数量3张；8、潮干（约10111、30分钟）后，投入95%酒精固定15分钟；9、进行常规苏木素-伊红染色，脱水、透明、封片；10、粘贴标签（姓名、日期）。三、术中快速病理制片规程 1、病理技师提前调定恒冷切片机至适当温度；2、病理技师核收标本、申请单，登记；3、病理医师进行巨检、取材，记录者详细记录巨检和取材情况；4、技师快速制片、染色、透明、封固，不同切片标记清楚；5、贴标签（姓名、部位、日期），送交诊断医师；6、病理医师充分了解患者的临床情况、手术所见、既往有关的病理学检查情况；7、标本送到至报告发出时间为30左右分钟；8、报告发出后病理技师将冰冻、冰余标本固定存放。粘贴标记清楚、牢固。四、免疫组织技术操作规程1、切片34112、um脱蜡至水； 2、3%过氧化氢消除内源性过氧化物酶，10min； 3、ddH2O冲洗后，PBS洗3*3min；4、抗原修复（核抗原及淋巴细胞相关抗原强修，其余普修）；5、PBS洗3*3min；6、加一抗，50u l，4 冰箱过夜； 7、复温30min，PBS洗3*3min； 8、加二抗之A液，50ul， 30min；9、PBS洗3*3min；10、加二抗之B液，50ul， 60min；11、PBS洗3*3min；12、显色10min；13、苏木素20Sec，复染核；14、脱水，透明，封固。 高 压 氧 舱 术 操 作 规 程一、使用高压氧舱前须将各系统全面检查一遍，包括管道是否通畅；舱门充密113、性是否良好；各种阀门开关是否灵活有效；各种仪表、供氧系统是否正常，舱内外通讯设备是否良好，观察窗有无损伤迹象等。二、每舱治疗前，都应认真检查舱内供氧面罩及其它设备是否处于良好状态。三、开始加压时应通知舱内患者，开始加压，以使舱内患者及时进行张口作吞咽动作，对危重昏迷患者进行必要的处置，对九岁以下儿童视情况进行鼓膜穿刺术（双侧）。四、加压速度开始时稍慢，逐渐适当加快，但绝对不能超过规定的速度，减压时须遵循先慢后快的原则，严格执行减压方案。五、加压时应密切观察舱内，经常询问有无异常感觉，如耳痛，应嘱患者张口作吞咽动作，使咽鼓管开放，待患者耳痛症状消失后，方可继续加压，若无效应减压出舱。六、加压达到114、治疗压力时，开启氧气阀门，将氧气调至0406Mpa压力开始供氧，通知患者戴面罩吸氧。七、操舱者应集中精力，不得擅自离开操作台，应严密观察各种仪表，绝对不允许超过医师规定的治疗压力。八、遇有特殊情况，应及时通知高压氧舱医师，共同采取相应的措施。病历档案管理操作规程（试行）1 主题和适用范围本操作规程规定了病历档案的形成、归档、整理、存储、借阅、利用等病案管理方面的工作范围、操作流程和质量控制方法，对案卷规格、制作材料、病案保管也作出了相应的规定。本操作规程仅适用于邯钢医院住院病案的管理，如上级卫生主管部门颁布相关规定，按上级规定执行。2 引用规章和标准医疗机构档案管理暂行规定医疗机构病历管理办法115、病历书写基本规范国际疾病分类编码ICD-10国际疾病手术编码ICD-9 CM3卫生部关于修订下发住院病案首页的通知河北省医疗机构病历表格样表河北省医疗机构病案管理科规范化建设的指导性意见中国人民解放军病案管理操作规范3 有关术语31 病历档案 病历档案是记载疾病发生、发展、诊疗经过及转归的医疗记录。包括病史、体检、化验及其他辅助检查结果、病情变化和诊治，以及医护人员诊疗思维过程等全部记录。病历档案简称病案，分门诊病案和住院病案。32 病历 广义的病历同病案，狭义的病历指未形成卷宗前关于患者病情、诊断及治疗的记录。33 案卷 经过整理、归档的单个患者的病案。34 病案号 患者首次住院建立病案所编116、的号序，具有惟一性和永久性。35 结算号 患者每次住院时由计算机随机建立的病历编号，主要用于住院费用结算。4 案卷规格41 病案411 纸张规格 A4（210mm 297mm）单、双面胶白纸；单面用纸80g，双面用纸100g；黑字（线），部分表格为红色或套印红黑两色。412版心首页边距：上边8mm，下边10mm，左边25mm，右边5mm；其它边距：上边10mm，下边10mm，左边25mm，右边10mm。413 装订方式 左侧装订，打孔。装订线距左边15mm，距版心10mm。装订孔4个，孔径5mm，孔位沿装订线由上至下分别为60mm，70mm，30mm，70mm。414 表格行距 通用表格行距为117、10mm ；制式病历行距可适当调整。415 字体 全部用宋体。医疗机构名称“邯钢医院”用三号字；标题用二号字加粗；正文用小四号字；部分制式病历可用五号字。416 专科病历形式规格同上 其它特定形式病历尽量符合上述要求。42 病案封套 用于病案的封装，规格样式见附件。421 封面项目标识为病案、姓名、病案号、机构名称。422 封二印制住院病案利用管理规定。423 封三印制借阅记录，项目为科别、借阅人、借阅日期。43 病案袋 采用300g牛皮纸，长边一侧单开口，正面印制病案、姓名、病案号，侧面印有病案号，底面为借阅记录。44 门诊病案（病历）规格样式按河北省门诊病历统一格式执行。5病案形成51 病118、历建立 511 住院处病案管理职能 住院处负责办理患者入院手续、建立患者基本信息并初步形成病案。512 门、急诊医师及患方各自按规定填写住院通知单，患者持此单办理住院手续完毕，住院病历即告建立。513 住院处接收住院通知单后，按规定详细填写（计算机录入）、打印病历首页有关患者基本信息部分。对新入院患者应按顺序随机编录病案号和结算号;对再次入院患者，住院处在填写病案号时应注意患者姓名的正确书写和病案号的选择，避免错号、同名重号、一人多号现象的发生。514 一般情况下，病案首页信息录入后由打印机打印，公休日、急诊或夜班时，病案首页可手工填写办理入院。515 住院处对办妥住院手续但未住院的病历应及时119、做好销号工作。52 住院期间病案管理521 住院期间病历按下列顺序排列：体温表（按日期顺序逆排）医嘱单（按日期顺序逆排）。临时医嘱执行单在前，长期医嘱执行单在后。住院通知单入院记录 （再次入院记录；24小时内入出院记录；24小时内入院死亡记录）连续病程记录：按日期顺序排列，包括：首次病程记录；日常病程记录；上级医师查房记录；交（接）班记录；阶段小结；转出（入）记录；术前小结；术前讨论；手术记录；术后病程记录；抢救记录等特殊病程记录，包括不按日期顺序排列的记录，如：糖尿病血糖观察表；化疗观察表，医保特殊检查、特殊治疗审批表；特殊药物治疗记录等。会诊记录，疑难病例讨论记录，知情同意书，医患沟通记录120、，麻醉科的记录（麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术护理记录）检查报告单： 其顺序是放射科检查报告单，功能科检查报告单，内镜检查报告单，病理检查报告单，其他报告单，检验科的报告单（整页的在前，粘贴的小张报告单在后；常规检验和特殊检验分别排列，常规在前，特殊在后）。要求：同一科室的检查报告单排列在一起，两张以上按日期顺序逆排输血申请书及输血记录（两次以上的按日期顺序逆排）护理记录：一般护理记录、重症护理记录、其他护理相关记录（包括宣教、评估记录等）ICU监护记录产科记录婴儿出院记录新生儿记录门诊记录外院资料病历首页住院病历质量评估表（出科送病历时放在最前面）医院感染病例登记121、表（如发生医院感染）单病种管理病例质量控制登记表（如属单管病例）522 转科病历排列顺序转出科室的转出记录、入院记录或相关的住院记录、病程记录、顺序后推，排于转入科（现科）之上述各项记录（转入记录、病程记录等）之后。其它各项，按前述住院期间病案排列次序规定排列。523 出院病案排列顺序：病历首页出院记录（死亡记录，死亡病例讨论附后）；24小时内入出院记录；24小时内入院死亡记录）住院通知单入院记录（再次入院记录）连续病程记录：按日期顺排，包括：首次病程记录；日常病程记录；上级医师查房记录；交（接）班记录；阶段小结；转出（入）记录；术前小结；术前讨论；手术记录；术后病程记录；抢救记录等特殊病程记122、录，包括不按日期顺序排列的记录，如：糖尿病血糖观察表；化疗观察表，医保特殊检查、特殊治疗审批表；特殊药物治疗记录等。会诊记录，疑难病讨论制度，知情同意书，医患沟通记录，麻醉科的记录（麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术护理记录）检查报告单：其顺序是放射科报告单，功能科报告单，内镜报告单，病理报告单其他报告单，检验科的报告单（整页的在前，粘贴的小张报告单在后；常规检验和特殊检验分别排列，常规在前，特殊在后）输血申请书及输血记录（两次以上记录按日期顺序排列）医嘱单，长期医嘱在前（按日期顺序排列），临时医嘱在后（按日期顺序排列）护理记录：一般护理记录，重症护理记录，其他护理相关123、记录（包括宣教、评估记录等）ICU监护记录产科记录婴儿出院记录新生儿记录体温表（按日期顺序排列）门诊记录外院资料住院病历质量评估表医院感染病例登记表（发生医院感染的病例）单病种管理病例质量控制登记表（如属单管病例）53 住院期间病案整理 住院期间病案资料的日常管理由经治医师和办公班护士负责，主要内容包括病历资料的保管、发送、病历顺序、卷面整洁度、书写质量的一般性检查、案卷装订、病案转交等。54 患者住院期间病案的传输由科室医务人员负责，不得交由患者及家属陪同人员自行携带，防止病案的损坏或丢失。55 病案书写和有关责任 按病历书写基本规范执行。病案书写质量和实时监控工作由医院病案管理委员会质量控124、制组织和临床科室质控小组分级负责。科主任（或主治医师）在审核病案书写质量的同时，还负责对病案案卷管理质量进行审核，对不符合规定的病案有责任要求按规范据实返修。56 病案首页填写注意事项 病历首页的填写项具有科学的规定性和规范性，是患者住院信息和医院管理信息的主要来源。病历首页的填写应按照规范的要求认真填写每一项目，不得漏填、漏报、错报。病房在费用结算电子部分录入完毕后，应同时手工填写住院总费用，并与电子数据保持一致。6病案归档61 病案归档范围 凡是患者住院期间形成的医疗、用药（不含一日清单）、护理、检查等文图记录均属归档范围。62 归档时间 患者出院后，患者病案应在2个工作日内（公休日顺延）125、由病房值班护士向病案室移交。特殊情况病案不能移交时，应向病案室先行移交病案首页，以便统计工作正常进行。完全病案最迟移交时间限于7个工作日。63 归档方法 病案室建立病案移交登记制度。住院病案由病房护士定期、定时（一般在下午5时之前）向病案室移交，移交同时按规定办理移交手续。移交登记簿应设有科别、患者姓名、病案号、结算号、主要疾病诊断、患者入院时间、出院时间、病案移交时间等必要项目，并经双方签名确认无误。7病案整理病案整理是将原始病案按照规定的要求进行审核、整理并组成卷宗的过程。根据工作不同性质和流程，病案整理程序依次分为病案接收、病案信息采集、病案整理、病案装订。71 病案接收 病案由病房护士126、向病案室移交并经双方签字确认后即完成病案接收。病案室人员在接收病案时，应对病案内容进行初步核实，对明显缺页、缺项、残缺、排序错误等问题应及时向对方指出，明确责任，对问题严重病案有权要求返回，限时修正。 711 病案消毒 7111 病案接收后应先行消毒处理。消毒时间一般规定在下午下班前进行，特殊情况随时消毒。7112 对普通病案的消毒可采用臭氧消毒法。将病案竖式横放置于密闭容器内，消毒时间不低于30分钟。消毒完毕凉放30分钟后取出。7113 对特殊病案可采用微波或化学熏蒸（如环氧乙烷）等消毒方法（略）。72 病案信息采集 病案信息采集是将原始病案中具有利用价值部分转换为电子（数码）方式进行存储和127、再现以便重复利用的工作过程。采集分病案首页信息采集和病历数字扫描两部分。721 病案首页信息采集7211 病案首页核查 病案首页采集之前先行病案首页核查工作，重点检查是否缺项、字迹是否清楚、诊断序列是否正确，病案号和核算号是否正确等，对不清楚事项应及时与病房联系沟通解决。7212 病案首页核对完毕即可对首页项目进行电子著录工作。疾病分类编码采用国际疾病分类ICD-10，手术编码采用ICD-9 CM3。7213 疾病分类编码工作原则上由经过专业培训、具有编码资格的人员进行。7214 病案首页著录工作在病案消毒后进行，时间限定为接收病案后24小时内，以便于全院医疗统计工作正常进行。7215 注意事128、项：病案首页著录工作首先应对病案号进行最后核对，对错号、重号现象进行修正，对患者姓名进行最后甄别，对再次入院的患者必要时须调出前次住院病案进一步核实。疾病编码人员在编码录入时，应注意疾病诊断名称和诊断顺序的正确选择，对不规范用语进行更正，必要时与临床主管医师沟通解决。722 病案数字扫描 病案数字扫描是对纸质病案进行电子采样，使其转化为电子数据的过程。病案电子扫描采用电子扫描仪或数码照相机拍摄方式。7221 电子扫描仪方式 扫描设置为黑白两色（或灰度），清晰度不低于200DPI，将欲扫描病历单页分次放置于扫描仪进纸槽内，启动扫描按钮依次进行扫描处理。7222 数码照相拍摄方式 将数码照相机固定129、置于翻拍架上，将拍照病历置于翻拍台上，选择黑白模式，调整好光线和拍摄角度进行拍照。数码相机使用像素应不低于200万PPI，拍照单份文件量一般应在300K左右，屏幕分辨率不低于800 600像素，对较精密图表可根据需要增加文件量。7223 扫描应逐卷、逐批处理，注意防止卷内文件错序和案卷混淆。扫描后的案卷注意随时恢复原样，以便后道工序正常进行。723 扫描文件的存储 首先在非系统盘下设置文件存档目录，目录分为两级。一级目录采用病案号加患者姓名方式，二级目录采用结算号加患者姓名方式。扫描文件设在二级目录下，文件名称采用患者姓名加三位阿拉伯数字流水编号形式，文件扩展名为 JPEG。扫描文件应定期批量130、刻录成CD-R数据光盘并建立相应的标识和检索系。724 病案数字扫描范围 一般情况下仅对具有医疗、科研、教学等开发利用价值的病案进行电子扫描。临床医师可以根据上述目的在病案首页作出相应标记，或在是否教学病历选项作出选择。归档病案经病案数字扫描处理后，进入病案整理程序。73 病案整理病案整理是按规定的要求对病案内容和病案外观质量进行检查、梳理和调整，进而形成系统卷宗的工作过程。731 病案经信息采集处理并按原顺序重新规整后，进入病案整理程序。病案整理单元重点检查病案卷内病历是否按出院病案正确排序、是否缺页、页码填写是否齐全、检验报告粘贴是否整齐，对不符合规定的病历进行相应调整。732 在不改变原131、件内容前提下对残缺、撕裂病历进行适当修整、粘贴和补残。733 对排序正确、修补完毕的病案按顺序统一打印页码。734 病案整理时间单份不超过24小时，批量不超过2个工作日。74 病案装订病案装订是对整理完毕的案卷装订成册，使其形成完整卷宗的工作过程。741 病案整理完毕即可装订。一般病案（厚度4mm以下）装订时，可采用两种方法：一是去除原装订物，将案卷四周对齐，使用不锈钢订书钉2枚在案卷左侧沿装订线等距离订入；二是去除原装订物后用缝纫机在病案左上角以45度角、距顶角25mm处斜向缝纫。较厚病案在去除原装订物后，采用防虫蛀线绳穿孔装订。742 病案装订前应去除所有金属物品；对幅面较大的图表类应按照132、A4纸规格折叠整齐，不得随意裁剪；影像胶片类单独分别存放，不予装订。743 封底和封面的装订 采用先封底后封面装订方法，即先将封底与原始案卷一起装订，然后再将封面沿折线翻折整齐背贴于封底。744 案卷全部封装完毕后应在封面用黑色墨水笔正规书写患者姓名、性别、科别等标识并用红色一号数字印章在病案号处印记。病案袋也同样作好标示，最后将封装好的病案装入病案袋中。8病案排架 81 病案排架 病案排架是将整理完毕的病案有规律、按顺序地排列到存储柜内长期保存，以便后期查找、利用的工作过程。82 排架方式 采用从左至右、自上而下按循序排列的方式。案卷排列时不应过于紧密，适当留有空隙，以便后续案卷续排。83 133、排架编号 每层（节）柜架案卷排列均应有一定数量，必要时加用色标作辅助标识。每层案卷实际编号范围在柜架、柜面上作出标引。当案卷排列过满，需要调整、移动存储位置时，柜面上的编号也应随时变更。84 病案存储区域相对设为短期活跃区、长期固定区和临时特别专用区。对特殊病案（包括不同存储介质）可使用专柜存放，同时应做好检索和标引。 9病案利用病案利用包括病案检索、病案借阅、病案复制、病案随访、病案统计和病案封存等工作环节。91 病案检索 病案检索的基础是建立病案索引系统。病案索引是对归档病案进行分类编目，以便后期利用检索的目录材料。分书面索引和电子索引两类。911 书面索引是根据病案归档日期和患者姓名、病134、案号等建立起来的纸质检索工具。由于计算机的使用，书面索引一般由电子索引按需要每星期打印生成并装订成册（见附录：病案目录），不再建立其他不同类别的索引目录。912 电子索引是由计算机软件编写生成，具有检索方便、灵活、快捷的特点，可以满足多方面需求。电子索引包括光盘目录。92 电子检索 在病案首页信息范围内、在电子索引的基础上对患者信息进行多方面综合查询的电子工具和查阅途径。93 病案借阅 921 建立借阅管理制度，以对借阅对象、借阅范围、借阅时间、借阅地点、借阅方法以及借阅责任等作出相关规定。922 建立阅览室，以对原始病案和电子病案进行阅览、讨论、研究和教学。923 院内人员病案借阅一般仅限于135、经治医师本人，因其它目的借阅他人病案时，须经科主任同意。借阅病案限于阅览室内，特殊原因需借出时须经医务科批准。924 院外人员借阅病案仅限于患者本人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安司法部门。借阅时须持有效证件并经医务科批准，办理有关手续方能借阅。923 健全病案示踪管理系统，建立借阅（复印）登记制度，对借阅人、借阅内容、借阅时间进行登记统计。94 病案复印941 病案复印必须符合法定程序，需经医务科批准和有关领导签字，并履行规定手续，复印时医患双方同时在场。942 患者复印病案内容仅限于法定客观资料。司法、公安、医疗保险、医学鉴定等部门因特殊需要依法复印主观资料时，必须经医务科或医院136、领导签字同意。943 复印病案必须拆装时，应注意保护原始病案的完整性和系统性，复印完毕恢复原样。944 复印资料必须经病案室盖章生效。95 病案随访951 病案随访即是对出院病例进行追踪访问，是医疗和科研工作的继续和补充，也是提高医疗质量、进一步完善服务内容和服务方式的重要途径，是完善病案管理的必要条件。952 病案随访分为信访、家访、电话访、互联网访等。随访内容和随访形式由病案室和临床科室协同解决。随访病例和随访方案由临床医师提出，由病案室负责访问并将随访结果通知临床科室和负责人。随访也可由临床医师自主进行，但随访结果须告知病案室。953 病案室设有随访记录和随访结果报告单，随访结果随机入档137、。96 病案统计病案统计是医院医疗管理工作的一项重要内容，是医疗信息主要来源，病案信息的统计、分析和利用是病案管理工作重要内容。病案统计工作由受过专业培训的专职人员进行。961 病案统计范围 病案统计范围主要是病案首页。特殊情况下，可根据工作需要临时设计、增加统计内容。962 统计时间 本院病案统计时间统一截止为当月25日，各项统计指标本院上报时间为当月28日，上级卫生主管部门上报时间为次月5日之前。 963 统计工作程序9631 统计设计 采用计算机编程软件进行数据分析统计，除上级卫生行政机关规定的统计报表外，根据本院实际情况运用软件编程进行多种途径和多种方式的统计和分析，以满足不同需要。统138、计指标的设计应注意统计口径、统计期限的一致以及计算方法的统一。9632 统计整理 在统计整理工作之前，应先对原始资料进行认真审查，注意保持统计资料的完整性、系统性。统计过程中注意核对统计数据的真实性、准确性和规范性。在应用计算机程序统计时，还应注意程序本身的科学性和适用性，发现问题及时通知计算机管理人员进行修正。9633 统计分析 统计分析是在各项统计指标的基础上通过全面剖析、研究、对比和评价，进而发现事物内在规律和发展动态的科学的管理方法。统计分析应注意静态指标和动态趋势的有机结合。9634 统计台帐 统计工作在完成各项统计指标和统计分析报表的基础上,还应按需要分不同类别打印文本数据材料及相139、关目录,健全各类台帐,作好各类数据的备份工作。统计台帐应长期保存，重要的永久保存。9635 病案统计工作在为医院管理和医疗工作提供信息的同时，在统计分析的基础上根据需要作好有关信息的公示工作，应注意发挥“统计监督”和“统计服务”双重职能，为院领导和决策机关及时提供决策信息、决策依据和合理化改进措施。97 病案封存病案封存是特定情况下对原始病案进行定期封闭保存的一种病案处理和保管的方式。971 封存的病案可以是原件，也可以是经过医患双方确认的复印件。封存的病案以凭证形式出现时应为原件。972 病案室在接收到封存病案的指示后，应在患者或其委托代理人在场情况下，使用档案袋进行密闭封存，封条或封口应印140、有封存日期和封存单位标示。973 封存的病案应单独保管并由专人负责。10病案保管101 住院病案统一由病案室保管。门诊病历（门诊手册）除离休、工伤人员由门诊部专人负责保管外，其他患者门诊病历一般由患者自行保管。102 病案保管期限 病案原件自患者最后一次住院治疗出院之日起不少于30年，满30年的病案经病案管理委员会鉴定后决定处理方案。有重要价值的应当永久保存。门诊病历保管期限为15年。103 建立库房管理制度和安全保密制度，库房防火、防盗、防潮、防尘、防虫、防鼠、防高温、防强光等各种防控措施齐全，符合规定的要求。104 库房温度应控制在1424C；相对湿度控制在4560；磁介质材料的保管应具备141、防磁条件。105 定期测量、检查各项控制数据，作好记录。随时检查库房安全隐患，发现问题及时整改。106 非病案室工作人员未经允许不得擅自进入库房。11病案案卷质量管理111 本规程定义的病案案卷质量管理为病案书写质量评价管理和病案操作质量管理。112 病案案卷质量管理由临床科主任、主治医师、护士长和病案室工作人员共同完成。前者主要负责病案形成期间案卷质量管理，病案室负责案卷归档后质量管理。113 病案室质控医师负责病案书写质量评审，根据卫生部病历书写基本规范和河北省医院管理学会病案管理专业委员会河北省住院病历书写质量评估标准等有关标准对病案进行终末质量检查，审定病案质量等级，并将病案质量状况定142、期报告医院领导和质量管理部门。114 病案室每一个工作环节或工作流程都应是一个质量控制单元，每个质量控制单元在完成了本职工作的同时，即应对下一个工作环节负责，也应对上一个工作环节进行质量监督，由此形成病案系统控制网络。115 病案案卷质量管理评价指标1151 出院病案48小时归档率100%1152 病案整理合格率95%1153 病案装订合格率100%1154 病案保管完好率96%1155 查找病案号准确率98%1156 病案首页项目计算机录入准确率98%1157 病案诊断名称分类编码准确率70%1158 手术操作名称分类编码准确率70%1159 患者姓名检索准确率99%。11510 病案归档准确率99%11510 病案甲级率90% ，无丙级病案。 11510 病案提取准确率99%11510 借据填写正确率99%11510 借出病案归还率95%计算公式：ACB 100式中：A指标； B总数量； C单位时间（年、月）内数量。