1、医院感染控制科管理制度（组织建设、服务等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录一、医院感染管理组织建设7二、医院感染管理委员会职责7（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。7三、感染控制科职责7（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导。8（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。8四、科室医院感染管理小组职责8（七）做好对保洁人员、患者、陪住、探视人员的卫生学管理。9五、各部门在医院感染管理工作中的职责9（一）医务人员在医院感染管理工作中的职责9（二）医务科在医院感染管理工作中的职责9（三）护理部在医院感染2、管理工作中的职责91.协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。93.发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。9（四）药学部在医院感染管理工作中的职责10（五）总务科在医院感染管理工作中的职责101.总务科负责组织医疗废物的收集、运送及无害化处理工作。10（六）检验科在医院感染管理工作中的职责101.检验科负责医院感染常规微生物学监测。10临床科室医院感染管理制度11五、对医院感染病例及感染环节进行监测、记录并上报感染控制科。11医院感染管理制度落实情况检查及指导流程11一、“临床医院感染兼职医生”职责11二、“临床医院感染兼职护士”职责12一、医院感染病例监测项目符合3、医院感染监测规范的要求。13三、每年应开展医院感染现患率调查，掌握医院感染的现状。13五、根据医院的特点、医院感染的重点和难点开展目标性监测。13医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报制度15四、医院感染暴发属法定传染病时应按照传染病报告程序上报。15一、加强多重耐药菌的医院感染管理18六、临床医生确诊为医院感染的应在24小时内上报感染控制科。18多重耐药菌监测、报告、处置流程18一、医技科室：20二、临床科室：20多重耐药菌患者进行医疗检查的流程21六、手消毒效果应达到如下相应要求：22一、洗手与卫生手消毒设施22（一）设置流动水洗手设施。22二、外科手消毒设施23（六）应配备计时装置、4、洗手流程及说明图。23三、洗手与卫生手消毒应遵循的原则：23四、在下列情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂：23五、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：24六、医务人员卫生手消毒应遵循的方法：24七、外科手消毒应遵循以下原则：24（一）先洗手，后消毒。24八、外科手消毒的洗手方法与要求24九、外科手消毒的免冲洗手消毒方法24十、外科手消毒的注意事项24（一）不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。24二、接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。25（一）高度危险性物品，应采用灭菌方法处理。25九、根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法：265、十、根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法：26十一、医务人员应掌握消毒与灭菌的基本知识和职业防护技能。26四、医务人员的手卫生应符合医务人员手卫生规范。27九、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。28一次性使用无菌医疗用品管理制度28三、建立健全与医疗有业务联系的供应商档案。28七、医疗废物贮存间加锁，专人管理，医疗废物贮存不得超过2日。30六、病理性医疗废物应交殡仪馆焚烧处理。30医务人员职业防护制度31一、制定医务人员职业防护工作的具体措施，提供必要的防护用品。32五、预防保健科负责医务人员职业暴露后的评估、预防和随访工作。32医护人员职业防护与生物安全SOP32一、标准预6、防32（二）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。32二、标准预防的措施32（六）锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。33三、医护人员的防护要求：331.基本防护332.加强防护333.严密防护33职业暴露处置报告流程33一、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜；34二、如已明确暴露源情况，由预防保健科判定是否需要预防性用药。34二、感染控制科负责培训授课，并对培训效果进行追踪与成效评价。36预防多重耐药菌感染的培训制度36一、无菌技术操作原则37（六）一套无菌物品，只能供一个病人使用，以免发生交叉感染。37二、无菌技术基本操作法37（一）无菌持物钳使用法：37（7、四）无菌包使用法：381.开包法382.一次性无菌物品开包法38（五）铺无菌盘法38（六）戴无菌手套法39环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度39一、采样前用物准备40二、空气消毒效果监测40三、洁净手术室空气质量的监测：40（二）采样方法：40洁净手术室布点方法及结果判断表41三、结果判定：42（一）洁净手术部（室）：细菌菌落总数符合GB50333要求。42物品和环境表面消毒效果监测42一、采样时间：在消毒处理后进行采样。42三、结果判定：43一、采样时间：接触病人、进行诊疗活动前采样。43三、结果判定：43一、采样时间：在消毒或灭菌处理后，存放有效期内采样。43二、结果判断：43三、注意事项：8、采样后4h内检测。43内镜消毒灭菌效果监测43四、结果判断：44紫外线消毒效果的监测44一、紫外线灯辐照计测定法：44二、紫外线强度照射指示卡监测法：44三、结果判定：44四、注意事项：44（三）当辐照强度低到要求值以下时，应及时更换。45一、采样时间：45医务人员手卫生监测流程48一、认真检查仪器，保持血糖仪清洁。如血糖仪不洁，可用10%漂白剂、75%乙醇或51二、操作前应洗手或手消毒，必要时戴手套，防止交叉感染。51四、建议使用一次性采血器，采血针只能一次性使用。51多重耐药菌管理多部门协作方案51六、对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施。52多重耐药菌协作管理相关部门职责52五、每9、季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。53二、定期对全院护理人员进行有关多重耐药菌防控知识的培训，使其掌握最新的院感53呼吸机清洗、消毒指南55一、呼吸机气路结构的特点56二、呼吸机清洗、消毒基本要求56三、呼吸机清洗、消毒原则57（二）清洗前应仔细检查管道内有无痰痂、血渍、油污及其他污物。57四、呼吸机各部位的清洗和消毒571.用清洗消毒机清洗消毒方法、步骤及要点包括：572.手工清洗消毒方法、步骤及要点包括：583.传染病人及特殊感染病人用过的呼吸机管路应单独清洗、消毒。58（四）其他特殊部件：58五、呼吸机清洗和消毒效果的监测59（三）呼吸机消毒效果监测采用以下方法：59六、10、清洗消毒机的消毒监测59七、呼吸机使用中的感染控制59八、呼吸机的维护60重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度60八、合理规范使用消毒药械和一次性使用医疗器械、器具。60一、感染性疾病科的设置与管理应达到以下要求：61（九）感染性疾病门诊还应达到以下要求：626.按照医疗废物管理条例规范处置医疗废物。62（十）感染性疾病病房还应达到以下要求：62二、 门、急诊医院感染管理应达到以下要求：63（二）根据本院实际制定门、急诊医院感染管理制度。63（一）产房：在病房医院感染管理基础上还应达到以下要求：64（二）母婴同室：在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：65七、 手术室的医院感染管理应达到11、以下要求：67（四）手术室环境的卫生学管理应当达到以下基本要求：672.手术室的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好；67（五）医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求：682.实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域；682.一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用；68八、 消毒供应室的医院感染管理应达到以下要求：694.储存、发放设施：灭菌物品存放架及密闭式下送车等；704.回收车或收集箱每次用后应清洗或消毒，干燥存放。71九、 输血科的医院感染管理应达到以下要求：72（二）血液及血液成分应由卫生行政部门指定的血站供应。72十、 检验科的医院感染管理应达到以下要求：7212、（三）保持室内清洁,每天操作结束后应进行终末消毒处理。73（六）内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌应遵循以下原则：75十三、 重点部位的医院感染管理应达到以下要求：77（一）下呼吸道感染771.建立控制下呼吸道感染的规章制度和技术操作规程并落实；776.做好病危病人的基础护理。7810.对于下呼吸道感染患者，采取积极措施进行治疗。78（二）泌尿道感染781.建立控制泌尿道感染的规章制度和技术操作规程并落实；787.不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染；79（三）手术部位感染791.建立控制手术部位感染的规章制度和技术操作规程并落实；79（四）胃肠道感染801.建立控制胃肠道感染的规涨制度和技术操作13、规程并落实；805.科室对自查情况要如实报告，不得瞒报、谎报。811.认真执行并落实下呼吸道感染预防与控制措施(试行)。816.做好病危病人的基础护理。8110.对于下呼吸道感染患者，采取积极措施进行治疗。821.认真执行并落实呼吸机相关肺炎预防与控制措施（试行）。837.做好病危病人的基础护理838.加强病房管理，做好病室的清洁、消毒工作。836.定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。841.操作前后按照医务人员手卫生规范做好手卫生。845.严格掌握留置导尿管的适应症，避免不必要的留置导尿。851.认真执行并落实皮肤软组织感染预防与控制措施(试行)。851.认真执行并落实烧伤感染预防与控制措施(试行14、)。8611.患者出院、转科、转院、死亡应进行终末消毒。86 医院感染管理组织建设及其职责一、医院感染管理组织建设（一）医院感染管理由医院感染管理委员会、感染控制科及科室医院感染管理小组三级管理网络组成。（二）医院感染管理委员会由主管院长担任主任委员，由其他副院长及院长助理任副主任委员，委员由医务科、质控科、感染控制科、护理部、门诊办、临床相关科室、检验科、药学部、供应室、手术室、预防保健科、总务科、设备科等科室主要负责人组成。（三）医院感染管理委员会办公室设在感染控制科。医院感染管理委员会办公室主任由感染控制科负责人担任。（四）医院感染管理委员会根据医院感染管理工作需要，由主任委员、副主任委15、员等随时调整委员名单。（五）各科室设立医院感染管理小组，医院感染管理小组由科主任、护士长、感染控制联络员组成。二、医院感染管理委员会职责（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。16、（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。（七）根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。三、感染控制科职责（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或院长报告。（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医17、疗废物管理等工作提供指导。（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导。（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作。（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。四、科室医院感染管理小组职责在科室主任领导下，由护士长及本科兼职监控医师、护士参与组成。（一）根据医院感染管理工作总体18、计划，结合本科室医院感染的特点，制定本科室管理制度并组织实施。（二）负责对本科室内医院感染环节进行监测、控制与管理工作，并切实开展工作，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现医院感染病例时，需及时送微生物检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延，及时报告感染控制科，有相应工作记录并能够体现持续改进；出现流行趋势时及时报告，并积极协助感染控制科进行调查，妥善救治患者。（三）监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确，分线分级使用抗菌药物。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察患者用药后的反应，必要时向经治医师报告。（四）监督本科室人19、员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离制度和标准预防各项措施。（五）按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。（六）组织本科室人员的预防和控制医院感染知识的培训，定期组织医护人员学习医院感染管理相关法律、法规、规范、标准，并有学习记录。（七）做好对保洁人员、患者、陪住、探视人员的卫生学管理。五、各部门在医院感染管理工作中的职责（一）医务人员在医院感染管理工作中的职责1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2.掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理使用。3.掌握医院感染诊断标准。4.发现医院感染病例，及时送微生物检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，20、如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染控制科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。5.参加预防、控制医院感染知识的培训。6.掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。（二）医务科在医院感染管理工作中的职责1.将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行相关工作制度。2.协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训；负责督促医师和医技人员医院感染管理相关制度的落实。3.落实医师、医技人员严格执行无菌技术操作规程，合理治疗、合理使用抗菌药物，执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。4.发生医院感染暴发或流行趋势时，及时组织相关科21、室、部门，协助感染控制科开展流行病学调查与控制工作；调配医师人力，积极组织对患者的治疗和善后处理。（三）护理部在医院感染管理工作中的职责1.协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。2.监督、指导护理人员无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等医院感染相关制度的落实。3.发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。（四）药学部在医院感染管理工作中的职责1.药学部根据临床需要和药事管理与药物治疗学委员会对消毒灭菌药剂选购的审定意见进行采购，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记；2.所购消毒剂应有卫生部颁发的国产（或进口）消毒药剂和消毒器械卫生许可批件。进22、口产品应具有生产日期、失效期等中文标识。3.药学部开展以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作模式。及时收集抗菌药物的安全性和疗效等信息，为临床合理应用抗菌药物提供服务。4.药学专业技术人员按照抗菌药物临床应用指导原则的要求，对处方用药进行适宜性审核的同时，要进行合理性审核。发现不合理使用抗菌药物时，及时告知处方医师。情节严重的拒绝调配，并向“抗菌药物管理小组”报告。5.负责我院抗菌药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。6.及时为临床提供抗菌药物信息，为合理使用抗菌药物提供依据。7.督促临床人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。8.指导配合医师做好各种23、标本的留取和送检工作，提高用药前相关标本的送检率。9.开展抗菌药物临床应用的监测，以控制抗菌药物不合理应用。10.配合感染控制科进行输液反应调查。（五）总务科在医院感染管理工作中的职责1.总务科负责组织医疗废物的收集、运送及无害化处理工作。2.负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。（六）检验科在医院感染管理工作中的职责1.检验科负责医院感染常规微生物学监测。2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。3.发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。4.定期提供合理使用抗菌药物信息和药敏试验结果24、。临床科室医院感染管理制度一、成立科室医院感染管理小组，在科主任领导下履行工作职责。科室医院感染管理小组每周进行自查，每月召开会议，及时记录。研究解决本科室医院感染存在问题，记录相关工作并持续改进。二、每月组织本科室学习感染管理相关知识及法律法规，及时记录。三、落实医院感染管理相关制度及操作规程。四、提高本科室人员手卫生依从性及正确性，保障洗手与手消毒效果。五、对医院感染病例及感染环节进行监测、记录并上报感染控制科。六、发现有医院感染暴发趋势时，及时报告感染控制科，采取有效地控制措施，并积极配合医院感染暴发或疑似暴发的调查。七、提高微生物送检率，促进抗菌药物合理使用。八、严禁复用一次性无菌医疗25、用品。九、规范使用无菌物品、消毒药械。十、执行标准预防、规范操作，预防职业暴露。十一、对传染病患者的处理符合传染病管理的有关规定。十二、正确处理医疗废物，防止流失、泄露、扩散和意外事故发生。医院感染管理制度落实情况检查及指导流程临床科室感染控制联络制度各临床科室及急诊科任命“感染控制联络员”二名，由各科室主任及护士长任命责任心强、具有一定感控经验的医生和护士各一名，称为“临床医院感染兼职医生”和“临床医院感染兼职护士”。一、“临床医院感染兼职医生”职责（一）在科主任的领导下，负责本科室医院感染监测、控制计划的实施，对感染原因、感染环节和感染危险因素进行监测，针对病因采取有效控制措施，以降低科室26、医院感染发病率。（二）监督和检查本科室医务人员无菌操作、消毒隔离技术的应用和合理使用抗菌药物的情况，并将所发现的问题及时反馈给科主任以便及时整改。（三）发现疑似或确诊为医院感染的病人时，应督促该病人的主管医生及时送检标本，进行细菌培养和药敏试验，并及时填报医院感染病例监测报告表。（四）一旦发现医院感染暴发和流行趋势时，应立即通知科主任和感染控制科，并且积极协助专职人员开展流行病学调查，判断传播途径，采取有效措施控制医院感染的发展和蔓延。（五）监督本科室医生及时准确地完成院方规定的各种医院感染监测资料的上报工作。（六）在科主任领导下，组织本科室开展预防、控制医院感染知识的培训工作，或在感染控制专27、职人员的协助下进行相关内容的培训。二、“临床医院感染兼职护士”职责（一）在护理部、科护士长的领导下，监督、检查本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度和无菌操作规范的实施情况。（二）在日常护理工作中，发现病人有院内感染征象，应立即通报主管医生，及时留取标本送细菌学检查及药敏试验。（三）监督病房日常消毒与终末消毒工作；监督传染病病人、感染病人及特殊多重耐药菌株感染病人的隔离、消毒管理情况；监督高危、高敏病人的隔离工作。（四）监督、检查病房消毒药剂的配制及消毒器械的使用情况，以及一次性医疗用品的使用和管理情况。（五）监督本科室对陪床、探视人员的卫生学管理与日常宣教工作的落实情况。（六）监督对本科室病人28、进行有关医院感染知识宣传工作的落实情况；组织或在感染控制科的协助下，开展对科内护理人员进行医院感染知识的相关培训工作。六、消毒灭菌监测符合相关行业标准。七、环境卫生学监测符合相关行业标准及国家规定。医院感染病例监测、报告制度一、医院感染病例监测项目符合医院感染监测规范的要求。二、采取前瞻性监测方法进行全院综合性监测。感染控制科每月对监测资料进行汇总，每季度进行分析，通过不同途径向全院通报。三、每年应开展医院感染现患率调查，掌握医院感染的现状。四、感染控制科人员对报告的医院感染病例进行审核，以保证报告病例的可靠性、真实性。五、根据医院的特点、医院感染的重点和难点开展目标性监测。六、感染控制科每日29、查看医院感染实时监控系统，发现医院感染病例或疑似医院感染病例，通过“院感通讯客户端”提示临床医生及时确认，明确为医院感染病例的应24小时内上报感染控制科，逾期不报视为漏报。七、短时间内发现在同一病区三例以上临床症候群相同的病例应立即电话通知感染控制科，防止暴发流行。不及时报告的个人与科室按规定处理。八、确诊为传染病的医院感染病例，按传染病防治法的有关规定进行报告。九、指定专人负责医院感染监测信息网络直报，科主任组织人员审核上报信息的真实性及准确性。十、采用网络直报的方式向自治区医院感染管理质量控制中心报告监测数据，感染病例至少每周向自治区院感质控中心报告一次，要求网络直报的特殊医院感染实行2430、小时内网络直报。文件名医院感染病例监测报告流程医生发现医院感染病例填写医院感染病例监测报告表感染控制科对出院病历进行检查，收集相关资料发现医院感染病例病程记录中记录及病历首页填写医院感染诊断患者出院时补充相关内容进行医院感染诊断核实确诊为医院感染病例确定为漏报通知责任医生纳入质控每月末汇总并计算各项医院感染指标电话通知感染控制科接收表格向医院感染管理委员会及临床科室反馈为统计室提供相关数据感染控制科审核执行部门感染控制科责任人感染控制科科长医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报制度一、病区短时间内发生3例以上同种同源感染病例；或者短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病31、例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象时，责任医生应立即报告科室负责人及感染控制科，感染控制科应于第一时间到达现场进行调查，同时通知医务科、护理部等相关部门协助工作。初步证实暴发或疑似暴发后，立即报告医院感染管理委员会主任委员。组织医院感染管理委员会相关人员进行调查，确认暴发或疑似暴发，经院长（医院法定代表人）批示，由感染控制科按时限报告所在地县级卫生行政部门。二、经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（一）5例以上疑似医院感染暴发。（二）3例以上医院感染暴发。三、经调查证实发生以下情形时，在2小时内向所在32、地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（一）10例以上的医院感染暴发。（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。四、医院感染暴发属法定传染病时应按照传染病报告程序上报。五、感染控制科专人负责医院感染暴发信息网络直报，定期更换我院“医院感染暴发上报工作平台”用户密码。六、对于已经证实的医院感染暴发，登录卫生部医院管理研究所（），在“医院感染暴发上报工作平台”中进行信息录入、报告（我院用户名1507020001）。七、发生其他医院感染突发事件时，科室负责人立即报告感染控制科。医院根据事件性质采取相应的应急预案处置，及时向所33、在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。八、医院发生医院感染突发事件时，应及时上报，不瞒报、缓报和谎报；如出现以上不当行为，应追究当事人及各级各部门负责人的责任。文件名医院感染暴发报告处置流程短时间内发生3例以上临床症候群相似的感染病例感染控制科（电话7152、7573）科室责任医生发现报告流行病学调查初步确认医院感染暴发开展院长（电话7001）、分管院长（电话7002）隔离患者、加强消毒及查找感染原因汇报控制措施并落实制定书写调查报告、制定防范措施总结按规范要求报告海拉尔区卫生局应急办（电话8340506、电话或）上报排除医院感染暴发审核确认医院感染暴发组织医院感染管理34、委员会相关人员执行部门感染控制科责任人感染控制科科长多重耐药菌医院感染管理制度一、加强多重耐药菌的医院感染管理各临床科室严格执行“多重耐药菌的预防与控制措施”。当发现有多重耐药菌株流行可能时，感染控制科应及时组织调查，临床科室、微生物实验室应密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会，组织人员进行流行病学调查。二、开展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌、多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌等多重耐药菌的目标性监测三、加强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是对年35、老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气管切开患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。 四、多重耐药菌的发现与诊断主要依赖于病原微生物检测结果。临床科室应及时送检，做到早发现、早诊断多重耐药菌感染患者和定植患者；同时做好控制措施，以防扩散、流行。 五、微生物实验室发现时及时通过多种途径报告感染控制科， 感染控制科专职人员接到报告后及时督导临床科室落实预防控制措施。 六、临床医生确诊为医院感染的应在24小时内上报感染控制科。 多重耐药菌监测、报告、处置流程患者（感染性疾病）有致病菌生长非多重耐药菌无致病菌生长普通患者诊治多重耐药菌微生物送36、检检验科微生物室指导、督查、检查报告实施接触隔离措施患者复查2次阴性解除隔离措施临床科室检验科出具检验报告，并标注“多重耐药菌”感染控制科填写多重耐药菌一览表多重耐药菌患者进行医疗检查的消毒隔离措施一、医技科室：1.医务人员在直接接触多重耐药菌患者前后应洗手或使用速干手消毒剂进行有效的手卫生。2.多重耐药菌患者检查后，立即对物体表面、地面进行清洁消毒，用500-1000mg/L含氯消毒剂擦拭。3.与患者直接接触的相关医疗器械立即清洁消毒，精密仪器表面可用75%酒精擦拭，检查器械与患者接触部位的消毒方法按附表处置。遇污染时随时擦拭消毒。消毒处理后再进行下一例患者的检查。4.检查床上的检查垫应能将37、患者包裹，检查后按医疗废物处理，用医疗废物袋盛装，并注明产生科室、产生时间及医疗废物的种类。检查垫由医技科室配备或临床科室自带。5.进入临床科室进行床边检查的仪器，在进入病室前及检查完毕后进行消毒处理，用1000mg/L含氯消毒剂或75%酒精进行擦拭。二、临床科室：1.多重耐药菌患者外出进行诊疗时，应有科室的护士陪同，随身携带速干手消毒剂。2.陪检护士应提前告知医技科室该患者为多重耐药菌感染者，以便医技科室做好消毒隔离措施。3.外出诊疗时使用的物品如轮椅、担架等，每次使用后应清洗、消毒，用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。4.使用患者的病床外出检查时，检查前对病床进行消毒，以降低多重耐药菌传播的38、机会。5.陪同检查的医护人员或家属，在直接接触多重耐药菌患者前后应洗手或使用速干手消毒剂进行有效的手卫生。多重耐药菌患者进行医疗检查的流程多重耐药菌患者外出检查医生通知陪检护士通知医技科室1.对患者及家属进行宣教2.若使用患者的病床，检查前请消毒3.携带速干手消毒剂使用轮椅、担架等检查的，用后进行清洗、消毒。用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。医务人员实施标准预防，并对患者及家属进行宣教检查后：1.物体表面、地面进行清洁消毒，用500-1000mg/L含氯消毒剂擦拭。2.患者直接接触的相关医疗器械立即清洁消毒，消毒方法按要求处置。手卫生制度一、为医务人员执行手卫生提供有效、便捷的手卫生设施，包括39、洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。卫生手消毒剂应符合国家有关规定，宜使用一次性包装。外科手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，有效期内使用。二、医院定期开展手卫生全院培训，采取多种形式和内容对医务人员进行手卫生知识和正确的手卫生方法的培训。三、医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。四、感染控制科、护理部、医务科负责对医务人员的手卫生工作的指导和监督，纳入绩效考核。五、科室主任和护士长负责本病区医务人员手卫生的具体落实和日常监督，提高医务人员手卫生的依从性及正确性。六、手消毒效果应达到如下相应要求：（一）卫生手消毒监测的细菌菌落总数应10cfu/cm40、2。（二）外科手消毒监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2。（三）医务人员的手均不得检出致病微生物。七、定期对全院进行手卫生依从性及正确性调查，查看医护人员是否按要求做手卫生。每年对重点科室进行手卫生效果监测。八、根据各科室每月患者占床日数及手消毒剂领取量 ，计算各科室每床日手消液使用量，未达到预期值的纳入绩效考核。手卫生实施规范一、洗手与卫生手消毒设施（一）设置流动水洗手设施。（二）手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染性疾病科、口腔科、供应室等重点部门应配备非手触式水龙头。尽可能在诊疗区域配备非手触式水龙头。（三）应配备41、清洁剂。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。（四）应配备干手物品或者设施，避免二次污染。（五）应配备合格的速干手消毒剂。（六）手卫生设施的设置应方便医务人员使用。二、外科手消毒设施（一）应配置洗手池。洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。（一）洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。（二）应配备清洁剂，盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，42、并清洁、消毒容器。（三）应配备清洁指甲用品；可配备手卫生的揉搓用品。如配备手刷，刷毛应柔软，并定期检查，及时剔除不合格手刷。（四）手消毒剂的出液器应采用非手触式。消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒。（五）应配备干手物品。干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。（六）应配备计时装置、洗手流程及说明图。三、洗手与卫生手消毒应遵循的原则：（一）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。（二）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。四、在下列情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂：（一）直接接43、触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（二）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（四）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（五）接触患者周围环境及物品后。（六）处理药物或配餐前。五、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：（一）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。（二）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。六、医务人员卫生手消毒应遵循的方法：（一）取适量的速干手消毒剂于掌心。（二）严格按照医务人员洗手方法揉搓的步骤进行揉搓。（三）44、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。七、外科手消毒应遵循以下原则：（一）先洗手，后消毒。（二）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。八、外科手消毒的洗手方法与要求（一）洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。（二）取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。（三）流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。（四）使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。九、外科手消毒的免冲洗手消毒方法取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的45、取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。十、外科手消毒的注意事项（一）不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。（二）在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。（三）洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。（四）术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。（五）用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。消毒灭菌制度一、进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。二、接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和46、物品应进行消毒。三、重复作用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌。四、被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行消毒技术规范的规定。五、耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。六、保持诊疗环境表面的清洁与干燥，遇污染应及时进行有效的消毒；对感染高风险的部门应定期进行消毒。七、环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。八、根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌方法：（一）高度危险性物品，应采用灭菌方法处理。（二）中度危险性物品，应采用达47、到中水平消毒以上效果的消毒方法。（三）低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。九、根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法：（一）对受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品, 应采用高水平消毒或灭菌。（二）对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品，应采用中水平以上的消毒方法。（三）对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品， 应采用达到中水平或低水平的消毒方法。（四）杀灭被有机物保护的微生物时，应加大消毒药剂的使用剂量和（48、或）延长消毒时间。（五）消毒物品上微生物污染特别严重时, 应加大消毒药剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。十、根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法：（一）耐高热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌；耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭菌。（二）不耐热、不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽灭菌等。（三）物体表面消毒，应考虑表面性质，光滑表面宜选择合适的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射；多孔材料表面宜采用浸泡或喷雾消毒法。十一、医务人员应掌握消毒与灭菌的基本知识和职业防护技能。十二、使用的消毒产品应符合国家有关规定，并应对消毒产品的相关证49、明进行审核，存档备案。十三、为从事诊疗器械、器具和物品清洗、消毒与灭菌的工作人员提供相应的防护用品，保障医务人员的职业安全。十四、定期对消毒工作进行检查与监测，及时总结分析与反馈，如发现问题应及时纠正。十五、从事清洁、消毒、灭菌效果监测的人员应经过专业培训，掌握相关消毒灭菌知识，熟悉消毒产品性能，具备熟练的检验技能；清洁、消毒与灭菌的效果监测应遵照附录A的规定。隔离预防制度一、在新建、改建与扩建时，建筑布局应符合医院卫生学要求，并应具备隔离预防的功能，区域划分应 明确、标识清楚。二、应加强医务人员隔离与护防知识的培训，为其提供合适、必要的防护用品，正确掌握常见传染病的传播途径、隔离方式和防护技50、术，熟练掌握操作规程。三、隔离的实施应遵循“标准预防” 和“基于疾病传播途径的预防”的原则。一种疾病可能有多重传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防。四、医务人员的手卫生应符合医务人员手卫生规范。五、应加强传染病患者的管理，包括隔离患者，严格执行探视病员制度。 六、应采取有效措施，管理感染源、切断传播途径和保护易感人群。七、隔离区域的消毒应符合国家有关规定。八、隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入，黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。九、传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。十、受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室51、。消毒药械管理制度一、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。二、感染控制科（医院感染管理委员会办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。三、感染控制科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。四、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。五、医院应建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。六、医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期52、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。七、医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。八、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项执行；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告感染控制科。九、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。一次性使用无菌医疗用品管理制度一、医院所用一次性使用无菌医疗用品应统一采购，组织采购的人员应具有较高的道德素质和高度责任感，根据我院临床需要拟定合理的采购供应计划。严格按照采购计划及时购货，杜绝超量购货造成的53、积压浪费。二、采购部门应从取得省级以上药品监督管理部门颁发的医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。三、建立健全与医疗有业务联系的供应商档案。四、每次购置，采购部门应进行质量验收，定货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业（经营企业）相一致，并查验每箱产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期、失效期等中文标识。五、医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录到货的时间、生产厂家、供货单位54、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效日期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等，记录应详实完整。六、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面10cm，距墙壁10cm，距顶50cm；防止破损、失效、霉变的发生。七、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、失效期和产品有无不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，应及时留取样本送检，均应及时报告感染控制科。八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行退、换货处理。九、一55、次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院医疗废物管理条例规定处置。医疗废物管理制度一、医疗废物使用专用包装物或容器盛装，每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾中。二、医疗废物应按要求分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。三、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。四、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。五56、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。六、产生部门须做到定位收集、存放使用后的医疗废物。禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒堆放医疗废物。 七、医疗废物贮存间加锁，专人管理，医疗废物贮存不得超过2日。八、做好医疗废物的院内交接管理。产生部门指定专人每日与医疗废物运送人员进行交接，并做好记录。登记资料至少保存3年。九、运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不应将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地点。十、运送医疗废物人员每天从医疗废物产生地点，将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线送到医院指57、定的暂时贮存地点。十一、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，工作人员应遵照相关应急预案采取紧急处理措施，并按规定的时限上报主管部门。十二、严禁任何个人或单位私自转卖医疗废物。如有发生或有人举报，一经查实将予严厉的处罚。医疗废物处理规范一、感染性医疗废物、损伤性医疗废物等医疗废物应交海拉尔区宝洁垃圾处理有限公司集中处置。 二、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及相关的废物管理，应依照有关法律、行政法规和国家有关规定标准执行。 三、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应交海拉尔区宝洁垃圾医疗废物处置有限公司集中处置。 四、过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品如细胞毒药物，应由科主任批准58、，返回供应商公司集中处置。 五、禁止任何科室及其个人转让、买卖医疗废物、违者罚5000元。因科室管理不当造成医疗废物流失罚2000元。 六、病理性医疗废物应交殡仪馆焚烧处理。文件名医疗废物监督管理流程总务科、护理部、感控科、保洁部医疗废物分类处理医疗废物放入黄色废物袋损伤性废物放入锐器盒保洁员负责收集医疗废物，收集时扎紧封口贴标记，注明科室和日期医疗废物交接记录由科室送交人、收集人双签字保洁员运送医疗废物时，必须使用周转箱，专人负责，指定路线医疗废物暂存处执行部门感染控制科责任人感染控制科科长医务人员职业防护制度一、制定医务人员职业防护工作的具体措施，提供必要的防护用品。二、感染控制科对医务人59、员有关预防医院感染的职业防护工作提供指导及培训。三、医务人员应掌握与本职工作相关的职业防护知识，落实医院职业防护工作的具体措施，提高自我防护能力。四、感染控制科、护理部、医务科负责对医务人员的职业防护工作的指导和监督，纳入绩效考核。五、预防保健科负责医务人员职业暴露后的评估、预防和随访工作。医护人员职业防护与生物安全SOP甲类传染病、按甲类管理的乙类传染病、不明原因发热一、标准预防（一）认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，凡接触上述物质者均应采取防护措施，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜。其基本特点为：（二）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源60、性疾病的传播。（三）强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人，因此，既保护了医务人员，又保护了病人。（四）根据各种疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离（飞沫隔离）。二、标准预防的措施（一）洗手接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及污染的物品时，不论是否戴手套，都应洗手；遇有下属情况应立即洗手：（1）摘出手套后；（2）接触病人前后；（3）可能污染环境或传染其他人时。（二）戴手套接触病人的上述物质及其污染物品时，接触病人黏膜和非完整皮肤前均应戴手套；对同一病人既接触清洁部位，又接触污染部位时，应更换手套。（三）上述物质可能发生喷溅61、时，应戴眼罩、口罩、并穿防护衣，以防止医务人员皮肤、黏膜和衣服的污染。（四）被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，重复使用的医疗仪器设备用于下一病人前应进行消毒或适当消毒。（五）污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤黏膜，以防污染衣物及微生物传播。（六）锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。（七）医护人员进行各项医疗操作、清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作规程。污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。三、医护人员的防护要求：1.基本防护适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医务人员防护要求：按照标准预防的原则。2.加强防护适用对象：进行接触血液、体液、排泄物、62、分泌物等可视污染物的操作时的医务人员；进入传染病区的医务人员；传染病流行期间的发热门诊、呼吸道传染病病房的医务人员；转运疑似或临床诊断的呼吸道传染病患者的医务人员如司机。防护要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣、外科口罩和鞋套（进入传染病患者诊疗区域时），防护镜（进入传染病患者诊疗区域时，进行可能被体液喷溅操作时），手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时），面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）。3.严密防护适用对象：进行有创操作如给呼吸道传染病患者进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。职业暴露处置报告流程发生职业暴露后处置63、：一、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜；二、如有伤口，应当在伤口近心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部按压；三、冲洗伤口后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者络合碘进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。职业暴露事件报告：一、登录院内网下载并填写职业暴露损伤事件登记表，打印两份一份交预防保健科，一份交感控科。二、如已明确暴露源情况，由预防保健科判定是否需要预防性用药。三、如不明确暴露源情况，则给暴露源化验甲乙丙戊肝、梅毒、HIV，由主治医生向暴露源解释清楚，取得其同意，并由本人或家属签字，在病程记录中记载。64、（一）若暴露源为阴性：告知暴露者无特殊处置。（二）若暴露源为阳性：1.预防保健科立即告知暴露者预防性用药及随访时间，同时给暴露者开化验单，查暴露源阳性的项目，以留本底；2.立即通知主治医生，询问暴露源既往有无此病史，若为复诊应在病程中记录，若为初诊按时限报告。门、急诊传染病预检、分诊制度一、设立感染性疾病科，具体负责本院传染病的分诊工作，并对传染病预检、分诊工作进行组织管理。二、感染性疾病科应当标识明确，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品。三、各科室的医师在接诊过程中，应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行传染病65、的预检。四、经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。五、根据传染病的流行季节、周期、流行趋势做好特定传染病的预检、分诊工作。六、接到卫生部和省、自治区、直辖市人民政府发布特定传染病预警信息后，或者按照当地卫生行政部门的要求，加强特定传染病的预检、分诊工作。七、必要时，设立相对独立的针对特定传染病的预检处，引导就诊病人首先到预检处检诊，初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。八、对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施66、。九、当我院不具备传染病救治能力时，应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。十、转诊传染病病人或疑似传染病病人时，应当按照当地卫生行政部门的规定使用专用车辆。十一、感染性疾病科应当采取标准防护措施，按照规范严格消毒，并按照医疗废物管理条例的规定处理医疗废物。十二、定期对医务人员进行传染病防治知识的培训，培训应当包括传染病防治的法律、法规以及传染病流行动态、诊断、治疗、预防、职业暴露的预防和处理等内容。十三、从事传染病预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。医院感染培训制度一、制定67、医院感染相关法律法规、规范和标准的年度培训计划，根据上级部门的要求随时调整培训计划，二、感染控制科负责培训授课，并对培训效果进行追踪与成效评价。三、重点部门职工、新上岗人员、进修生、实习生、保洁员的岗前培训时间不少于3学时。四、医院感染管理专职人员、各相关科室人员每年参加卫生部和/或自治区卫生厅组织的医院感染管理专业培训不少于15学时。五、医院其他管理人员、医务人员和工勤人员的培训时间每年不少于6学时。预防多重耐药菌感染的培训制度一、将多重耐药菌感染相关知识的培训列入年度培训计划，有对培训效果追踪总结。二、临床医务人员和微生物实验室的人员应参加预防多重耐药菌感染措施的培训。三、微生物实验室人员68、通过参加继续教育项目、讲课、座谈、网络教育等方式接受预防与控制医院内多重耐药菌的制度与措施的培训。四、临床医务人员通过参加继续教育项目、新上岗人员岗前培训、兼职监控员、座谈、观看宣传教育片、网上学习、专家共识、面对面指导、科内学习等方式接受多重耐药菌的诊断、治疗、预防和控制措施等相关知识的培训。五、感染管理专职人员通过参加各级卫生行政部门组织的相关培训班、学术活动及学习各种专业文献的方式接受多重耐药菌控制相关法律、法规、指南、标准的培训。六、工勤人员通过听课、座谈、观看宣传教育片，现场面对面等方式接受多重耐药菌感染病人所处环境的消毒、清洁流程、医疗废物处置、手卫生知识、个人防护的相关知识的培训69、。在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。无菌技术操作规范一、无菌技术操作原则 （一）环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。 （二）进行无菌操作时，戴帽子、口罩，修剪指甲，六部洗手法洗手。必要时穿无菌衣，戴无菌手套。（三）无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌物品不可暴露在空气中，应存放于无菌包或无菌70、容器内，无菌包应注明物品名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7-14天（夏季5.1-9.30为7天、冬季10.1-4.30为14天）过期或包布受潮均应重新灭菌。（四）工作人员面向无菌区域，用无菌钳取无菌物品，手臂须保持在腰部水平以上，不可触及无菌物或跨越无菌区域，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。（五）进行无菌操作时不可面对无菌区讲话、咳嗽、打喷嚏。怀疑无菌物品被污染，不可使用。（六）一套无菌物品，只能供一个病人使用，以免发生交叉感染。二、无菌技术基本操作法（一）无菌持物钳使用法：无菌持物钳须置于无菌干缸容器71、内，有效期限4小时；取、放无菌持物钳时，应将盖打开，钳端闭合，不可在盖孔中取、放；如需取远处物品，应连同容器一起搬移，就地取出无菌物品。（二）无菌容器使用法：打开无菌容器盖，应把盖的无菌面（内面）向上，放在稳妥处，夹取所需物品放入无菌容器内后立即盖严。持无菌容器时应托住底部，不可触及容器内面及边缘。（三）取用无菌溶液法：仔细核对瓶签上的药名、剂量、浓度和有效期，检查瓶子有无裂缝，瓶盖有无松动，以及溶液的澄清度，应无变色、无混浊、无沉淀等，确信质量好，方可使用。面对瓶签两拇指将橡皮塞向上翻转，再用食指和中指套住橡皮塞拉出。倒溶液时将标签放于掌心，避免污染标签，先倒出少量溶液冲净瓶口，再由原处倒出72、所需溶液至无菌容器中，将橡胶塞塞好。注明开瓶日期、时间。（四）无菌包使用法：1.开包法查看无菌包的名称、灭菌日期，查看化学指示胶带粘贴。将无菌包放在清洁、干燥处，撕开粘贴。用拇指和食指揭开包布外角，然后再揭开左右两角，最后揭开内角，注意手不可触及包布的内面。用无菌钳（镊）取出（首先查看化学指示卡是否合格）所需物品，放在事先备好的无菌区域内，如包内用物未用完，则按原折痕包起，扎好，并注明开包日期及时间，24小时内可再使用。如包内物品污染或包布受潮，须重新灭菌。开包递送无菌物品时，一手托起无菌包，另一手打开无菌包一角，将带子卷起夹在托包的手指缝内，另一手依次打开其它三角并抓住递送或稳妥地将包内物品73、放入无菌容器中（无菌区域内）。2.一次性无菌物品开包法查看：无菌包的名称、灭菌日期，如有破损，则不能使用。打开一次性无菌注射器或输液器：在封包上特制标记处用手撕开，暴露物品后，可用手取。打开一次性无菌敷料或导管等：用拇指和食指揭开双面粘合封包上下两层（或常规消毒封包边口，再用无菌剪刀剪开），暴露物品后，用无菌持物钳取出。也可根据不同物品不同要求开启。（五）铺无菌盘法1.单层铺巾法：打开无菌包，用无菌钳取出一块无菌巾，放于治疗盘内。双手捏住无菌巾一边外面两角，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，内面为无菌区，上面一层向远端呈扇形折叠，开口边向外。放入无菌物品后，拉平扇形折叠层，盖于物品上，上下层边缘对齐74、。将开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻折一次，以保持无菌。2.双层底铺巾法：取出无菌巾，双手捏住无菌巾一边的外面两角，从远到近，三折成双层底，上层呈扇形折叠，开口边向外。放入无菌物品后，拉平扇形折叠层，盖于物品上。（六）戴无菌手套法核对无菌手套袋上所注明的手套号码、有效期，打开手套袋，一手掀起手套内袋开口处，另一手捏住手套翻折部分（手套内面）取出手套，使手套的两拇指相对，一手伸入手套内戴好，再以戴好手套的手伸入另一手套的反折部分，依法戴好另一手套，将反折部分翻转套在工作服衣袖外面。戴手套时应注意未戴手套的手不可触及手套外面，而戴手套的手则不可触及未戴手套的手或另一手套的里面。戴手套后如发现破裂75、，应立即更换。脱手套时，须将手套口翻转脱下，然后洗手。环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度各临床医技科室及感染控制科应定期对环境卫生学及消毒灭菌工作进行检查与监测，并专人负责质量监测工作，及时总结分析与反馈，如发现问题应及时纠正。医务人员应掌握消毒与灭菌的基本知识和职业防护技能。从事清洁、消毒、灭菌效果监测的人员应经过专业培训，掌握相关消毒灭菌知识，熟悉消毒产品性能，具备熟练的检验技能；按标准和规范规定的方法进行采样、检测和评价。普通科室环境卫生学监测不再进行，重点部门环境卫生学监测每季度进行监测，血液透析室每月监测。当怀疑医院感染流行或暴发与环境卫生学有关时，应随时进行监测。监测时遵循的原则和方76、法，消毒供应室按医院消毒供应中心三个规范，其他科室按环境卫生学及消毒灭菌效果监测规范执行。环境卫生学监测重点部门包括手术室、产房、导管室、供应室、重症医学科、新生儿室、腔镜室、口腔内科、血透室等。消毒灭菌监测材料应有卫生部消毒产品卫生许可批件，在有效期内使用。自制测试标准包应符合消毒技术规范有关要求。消毒灭菌效果的监测应符合WS 310.3的规定，灭菌合格率应达到100%，不合格物品不得进入临床使用。环境卫生学及消毒灭菌效果监测规范常用环境卫生学监测方法普通科室环境卫生学监测不再进行，重点部门环境卫生学监测每季度进行监测，血液透析室每月监测。当怀疑医院感染流行或暴发环境卫生学有关时，应随时进行77、监测。一、采样前用物准备酒精灯、火柴、无菌试管、棉拭子、相应中和液试管、平皿、无菌注射器等。二、空气消毒效果监测（一）采样时间：采用洁净技术净化空气的房间在洁净系统自净后与从事医疗活动前采样；未采用洁净技术净化空气的房间在消毒或规定的通风换气后与从事医疗活动前采样；或怀疑与医院感染暴发有关时采样。（二）监测方法：采用洁净技术净化空气的房间可选择平板暴露法和空气采样器法，参照GB50333-2002要求进行监测。三、洁净手术室空气质量的监测：（一）采样要求：级洁净手术室和洁净辅助用房检测前，系统应已运行15min，其他洁净房间应已运行40min。在确认风速、换气次数和静压差在正常范围后，再检测空78、气中的细菌菌落数。（二）采样方法：1.当送风口集中布置时，应对手术区和周边区分别检测。采样点可布置在地面上或不高于地面0.8m的任意高度上。检测时设培养基对照和操作过程对照。整个操作应符合无菌操作的要求。2.洁净手术室静态（空态）时空气采样方法(沉降法)，沉降法采样时，用直径9cm的培养皿，在空气中暴露时间不应超过30min, 361恒温箱培养48h, 培养皿中的菌落数(cfu)代表空气中沉降下来的细菌数，以cfu/（皿暴露时间）表示。洁净手术室布点方法及结果判断表等级空气洁净度级别布点要求（手术区周边区）细菌最大平均浓度cfu/（30min直径9cm平皿）手术区周边区手术区周边区100级1079、00级0.20.41000级10000级0.751.510000级100000级24辅100000级5（三）注意事项：检测时应做两次空白对照。第一次用于检测的培养皿（每批一个对照皿）；第二次对操作过程做对照试验（每室或每区1个对照皿，打开后又立即封盖，进行模拟操作）；两次对照结果应为阴性，整个操作过程应符合无菌操作的要求。普通房间空气质量的监测：一、采样时间：在消毒处理后、操作前进行采样。二、采样方法：平板暴露法（一）布点方法：室内面积30m2，设内、中、外对角线三点，内、外点应距墙壁1m处；室内面积30m2，设四角及中央五点，四角的布点位置应距墙壁1m处，采样点高度距地面0.8m-1.5m。80、（二）采样方法：采样时将普通营养琼脂平皿（直径为90mm）放置在个采样点后，将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间（类环境暴露15min，、类环境暴露5 min）后盖上平皿盖及时送检。三、结果判定：（一）洁净手术部（室）：细菌菌落总数符合GB50333要求。（二）其他洁净场所：细菌菌落总数4 cfu/（30min直径9cm平皿）。（三）类区域：细菌总数4 cfu/（15min直径9cm平皿）。（四）、类区域：细菌菌落数4 cfu/（5min直径9cm平皿）。四、注意事项：采样前，关闭门、窗，在无人走动的情况下，静止10min进行采样。物品和环境表面消毒效果监测一、采样时间：在消毒处理后进行采81、样。二、采样方法：用5cm5cm的灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有含相应中和剂的无菌磷酸盐缓冲液（PBS）或生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返均匀各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，被采表面100cm2，取全部表面；被采表面100cm2，取100cm2。剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml无菌检验用洗脱液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂擦物体表面采样。采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。怀疑与医院感染暴发有关时，应进行目标微生物的检测。三、结果判定：（1）、类区域：细菌菌落总数5 cfu/cm2。（2）、类区域: 细菌菌落总数182、0 cfu/cm2。手消毒效果监测一、采样时间：接触病人、进行诊疗活动前采样。二、采样方法：被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂擦两次，一只手涂擦面积约30 cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子，将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。三、结果判定：（1）卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10 cfu/cm2。（2）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5 cfu/cm2。灭菌与消毒物品监测一、采样时间：在消毒或灭菌处理后，存放有效期内采样。二、采样方法：一般器械（持物钳、手术剪、镊子等）：无菌操作下，用浸有无83、菌生理盐水或含中和剂的棉拭子在被检物体表面涂抹，特别注意持物钳、镊子内外侧尖端，采样取全部表面或不少于100cm2，然后将除去手接触部分的棉拭子放入试管内送检。三、卫生学标准：进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应无菌。消毒液的监测一、监测方法：用无菌注射器吸取消毒液 1.0ml，加入9ml中和剂中混匀，及时送检。怀疑与医院感染暴发有关时，进行目标微生物的检测。二、结果判断： （一）使用中灭菌用消毒液：无菌生长。（二）使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：10 cfu/ml。（三）其他使用中消毒液染菌量：100 cfu/ml。三、注意事项：采样后4h内检测。内镜消毒灭菌效果监测消毒后内镜84、应当每季度进行生物学监测并做好监测记录；灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录。一、采样时间：在消毒灭菌后、使用前进行采样。二、采样部位：为内镜的内腔面。三、采样方法：用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。四、结果判断：消毒后内镜合格标准为：细菌总数20 cfu/件，不能检出致病菌。灭菌后内镜合格标准为：无菌检测合格。紫外线消毒效果的监测应每月监测消毒紫外线的辐射强度。一、紫外线灯辐照计测定法：开启紫外线灯5min后，将测定波长为253.7nm的紫外线辐照计探头置于被检紫外线灯下垂直距离1m的中央85、处，特殊紫外线灯在推荐使用的距离下测定，待仪表稳定后，所示数据即为该紫外线灯的幅照度值。二、紫外线强度照射指示卡监测法：开启紫外线灯5min后，将指示卡置于紫外灯下垂直距离1m处，有图案一面朝上，照射1min，紫外线照射后，观察指示卡色块的颜色，将其与标准色块比较，读出照射强度。三、结果判定： （一）普通 30w 直管型紫外线灯，新灯管的辐照强度 90W/cm2为合格；使用中紫外线灯辐照强度70W/cm2 为合格。（二）30W 高强度紫外线新灯的辐照强度180W/cm2 为合格。四、注意事项：（一）测定时电压 220V5V，温度 20-25，相对湿度60%，紫外线辐照计应在计量部门检定的有效期86、内使用。（二）指示卡应获得卫生部消毒产品卫生许可批件，并在有效期内使用。（三）当辐照强度低到要求值以下时，应及时更换。血液透析用水的监测一、采样时间：（一）透析用水每月进行1次细菌培养，在水路末端进入血液透析机的位置收集标本。（二）透析液每月进行1次细菌培养，在透析液透析器出口处或透析液进入透析器的位置用一次性注射器抽取标本。（三）透析液内毒素检测最初应每周检测1次，连续2次检测结果符合要求后，每3个月至少检测1次，留取标本方法同细菌培养。怀疑有透析液污染或发生严重感染病时，应增加采样点，如原水口、反渗水出口、储水口、透析液配比口、浓缩透析液等。怀疑或确定病人在透析中发生热原反应和菌血症时，应87、随时进行监测。二、采样方法：采样时将进入透析器入口的旁路拔下，让旁路出水1分钟左右，然后用无菌注射器吸取35ml透析液加入事先准备好的无菌试管中进行细菌学培养及计算每ml透析液标本中的细菌菌落总数。采样时尽可能做到无菌操作，采样完毕后立即将旁路接上，以免影响病人正常透析。三、结果判定：透析用水细菌菌落总数100 cfu/ml，在水处理装置的输出端的细菌内毒素应不得超过1EU/ml，在血液透析装置入口的输送点上的应不得超过2EU/ml，透析液细菌菌落总数200 cfu/ml，并不得检出致病微生物。附录各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准环境类别范 围空气（cfu/皿）a物体表面88、（cfu/ cm2）医护人员手（cfu/cm2）类洁净手术部（室）符合GB50333要求5.0卫生手消毒10.0外科手消毒5.0其他洁净场所4.0 (30min)b类非洁净手术部（室）、产房、导管室、重症监护病区、新生儿室等。4.0 (15min)5.0类消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区、血液透析室、其他普通住院病区等。4.0(5min)10.0类普通门（急）诊及其检查、治疗（注射、换药等）室、感染性疾病科门诊和病区。4.0(5min) 10.0注：a：cfu/皿为平板暴露法；b：平板暴露法的检测时的平板暴露时间。空气监测流程采样时间：采用洁净技术净化空气后或空气消毒后，从事诊疗活89、动前取配备好的培养皿，标准防护后进入房间采样洁净手术部（室）及其他洁净用房可选择沉降法，监测时将采样器置于室内中央0.8m1.5m高度，每次采样时间不应超过30min。房间面积10m2者，每增加10m2增设一个采样点。未采用洁净技术净化空气的房间，室内面积30m2，设内、中、外对角线三点，内、外点应距墙壁1m处；室内面积30 m2，设四角及中央五点，四角的布点位置应距墙壁1m处，采样高度为距地面0.8m1.5m；采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，、类环境暴露15min，类环境暴露5min后盖上平皿盖及时送检平皿置361恒温箱培养48h,计数菌落数洁净手术部结果判定：类手术区0.2个/30min90、90m 周边区0.4个/30min90m类手术区0.75个/30min90m 周边区1.5个/30min90m类手术区2个/30min90m 周边区4个/30min90m类5个/30min90m非洁净手术部结果判定：类环境4cfu/(15min直径9cm平皿)类环境4cfu/(15min直径9cm平皿)类环境4cfu/(5min直径9cm平皿)物体表面监测流程采样时间：在消毒处理后或怀疑与医院感染暴发有关时进行采样。被采表面100cm2，取全部表面；被采面积100cm2，取100cm2。将5cmx5cm灭菌规格板放在被检物体表面摆放规格板用棉拭子在规格板内横竖往返各涂抹5次，将棉拭子放入装有191、0ml无菌检验用洗脱液的试管中送检涂抹采样充分震荡采样管后，取采样液1.0ml接种平皿，361恒温箱培养48h，计数菌落数送检接种培养细菌菌落总数（cfu/ cm2）=平皿上菌落的平均数采样液稀释倍数采样面积结果判定：类环境5cfu/cm2类环境5cfu/cm2类环境10cfu/cm2医务人员手卫生监测流程采样时间：接触患者、进行诊疗活动前采样采样：被检人员五指并拢用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子，在双手屈面从指根到指端来回涂擦各2次并转动棉拭子剪去手接触部位后，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液的试管内，振打数次，及时送检接种平板，361恒温箱培养48h,计数菌落数细菌菌落总92、数（cfu/cm2）= 平板上菌落数x稀释倍数 采样面积（cm2）消毒液监测流程用无菌吸管或无菌注射器按无菌操作方法吸取1.0mL被检消毒液立即送检用无菌吸管吸取一定稀释比例的中和后混合液1.0mL接种平皿361恒温箱培养72h,计数菌落数消毒液染菌量（cfu/ml）=平均每皿菌落数10稀释倍数使用中灭菌用消毒液：无菌生长使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：10cfu/ml其他使用中消毒液染菌量：100cfu/ml无菌物品监测流程便携式血糖仪防止交叉感染的措施一、认真检查仪器，保持血糖仪清洁。如血糖仪不洁，可用10%漂白剂、75%乙醇或10%氨水清洁（勿清洁端口、勿让液体接触端口、勿让血糖仪进水或其他93、液体）。二、操作前应洗手或手消毒，必要时戴手套，防止交叉感染。三、被检者检查前使用温水及肥皂（皂液）洗手并擦干，使采血部位保持清洁，用75%乙醇擦拭消毒，感染部位不易采血。四、建议使用一次性采血器，采血针只能一次性使用。五、使用滴血区在试纸末端的血糖仪时，应当采用机内采血的方式，测试完毕取出试纸时，应用撕开的铝箔包装拔出，并丢弃在医疗废物袋内，避免交叉感染。六、使用滴血区在试纸中段的血糖仪时，应当采用机外采血的方式（机外采血是指当血糖仪屏幕出现血糖试纸及闪烁的血滴符号时从血糖仪中移除试纸，在20秒内将血滴滴加至试纸上并重新插入试纸至血糖仪中），测试完毕取出试纸时，避免接触血滴，并丢弃在医疗废物94、袋内，避免交叉感染。七、滴血后，用干燥无菌棉签按压止血，消毒、止压或擦拭采血部位的棉签应丢弃在医疗废物袋内，采血针或一次性采血器应丢弃在利器盒内。多重耐药菌管理多部门协作方案监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点与难点，需要临床医护人员、医务科、护理部、药学部、检验科微生物室及感染控制科共同协作完成。因此，经医院感染管理委员会研究通过，制定具体方案如下：设立多重耐药菌管理领导小组。成员如下：组 长:王伟成 员：单银波、董承刚、包秀荣、房启鳞、敖敏、各临床医技科室主任及护士长。领导小组办公室设在感染控制科，单银波任办公室主任。办公室具体承担多重耐药菌防控联合督查的日常工作，负责了解、掌握并95、通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防控工作中存在的突出问题并向领导小组提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。领导小组职责和工作制度：一、在医院感染管理委员会的统一领导下，贯彻多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；指导全院的多重耐药菌防控工作；二、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度；三、定期召开多重耐药菌管理的联席会议，原则上一年至少两次，研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施；四、加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定期通报多重96、耐药菌形势和防控工作状况。五、负责定期组织对全院医护人员的多重耐药菌防控知识的培训，组织开展多重耐药菌管理专项治理。六、对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施。多重耐药菌协作管理相关部门职责多部门的协作将加强感染控制科与医务科、护理部、检验科、药学部及临床科室的联系，使得多重耐药菌的管理更加科学，以此使多重耐药菌交叉感染的风险降到最低，同时通过多部门的联动，将大大提高临床科室的执行力，以期达到多部门对细菌耐药的联合干预，维护医疗安全。检验科微生物室：一、检出多重耐药菌后，应当在第一时间报告相关临床科室以及感染控制科（并有记录），以便采取有效的治疗和消毒隔离措施。二、根据抗菌药物临床应用和细97、菌耐药预警管理机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。三、每半年公布重症医学科、呼吸内科、儿科、血液科、神经内科、老年病科等重点科室前五位的医院感染病原微生物名称和耐药率。四、每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。五、每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。医务科：一、负责督促医生落实多重耐药菌医院感染管理制度。如：在感控科专职人员报告多重耐药菌后，主管医师严格落实预防和控制措施，直到解除隔离。二、应加强对抗菌药物的管理，指导合理使用抗菌药物。三、定期98、组织对全院医生进行有关多重耐药菌防控知识的培训。四、经常督导运行病历以及归档病历中有关多重耐药菌管理的相关措施落实情况。护理部：一、主要负责督促护理人员落实多重耐药菌医院感染管理制度，在感染控制科人员通知多重耐药菌后，护理人员应严格落实预防和控制措施，直到解除隔离。二、定期对全院护理人员进行有关多重耐药菌防控知识的培训，使其掌握最新的院感防控知识。临床科室：一、加强医务人员手卫生。严格执行医务人员手卫生规范，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，应洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。二、在标准预防的基础上，严格实施接触隔离措施，预99、防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。病人一览表、床头以及病历夹上应当有接触隔离标识（蓝色），提高医务人员的警惕性。三、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品（如听诊器、血压计、体温表、输液架等）要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。四、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。五、严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。六、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作100、。七、严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。八、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈，且微生物检验结果2次阴性方可解除隔离。九、各科室医院感染管理小组每季度对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改进。十、临床科室对感染患者及时送检相应的微生物标本，并追踪检验结果。护士长负责检查消毒隔离措施的落实和消毒管理效果，在科室内发现某一病原菌聚集性发生时，立即报告感染控制科。制定本科室合理使用抗菌药物的制度，并严格执行。根据药敏公布101、的抗菌药物耐药情况进行总结和整改。药学部：一、有抗菌药物合理使用管理组织与制度；有分级管理制度及具体措施。二、定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。三、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析（检验科微生物室协助完成）。四、床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析（检验科微生物室协助完成）。五、种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，记录详实。六、季度公布各科室使用抗菌药物情况，并有促进抗菌药物合理使用的考核机制。七、围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实；有I类手术预防性抗菌药物使用规102、范。八、季度对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。感染控制科：一、验科微生物室对各科室患者耐药菌感染情况及时上报感染控制科，感染控制科随机到科室督查多重耐药菌患者消毒隔离措施落实情况。二、存在问题及时指出甚至处罚，对改进情况进行跟踪、督查，落实，体现持续改进。三、助药学部、微生物室每季度对各科室抗菌药物合理使用（包括围手术期）、微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析总结，对落实情况体现持续改进。四、定培训计划，以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施进行培训，并对培训效果有追踪总结，通过多重耐药菌感103、染率体现防控的有效性，资料详实。呼吸机清洗、消毒指南在医院获得性感染中，下呼吸道的感染已超过泌尿系的感染，成为最常见的医院获得性感染。尤其呼吸机相关性肺炎（VAP）在医院获得性感染中的患病率为6-52%不等，且已有很多资料显示，呼吸机相关性肺炎会显著增加患者的死亡率、住院时间和费用。只有对呼吸机进行有效的清洗、消毒才能有效控制呼吸机相关性肺炎的发生，规范呼吸机的清洗、消毒程序是保障病人安全的一项重要措施。一、呼吸机气路结构的特点呼吸机是采用机械方法对病人的呼吸进行辅助或控制的机械设备，目前常见的呼吸机的气路结构大致可分为3种类型：第一种：主机内部气路、病人呼吸回路，均可以拆卸后进行清洁和消 毒104、的呼吸机，这类呼吸机结构的优点是清洗消毒比较彻底。第二种：呼吸机主机内部气路系统不能拆下，只有病人吸气和呼气回路可被拆下，进行清洗和消毒。现代呼吸机在送气口多安装有过滤器，采用本类结构的呼吸机又可分为两种：其一是在呼出气体进入主机内管路系统之前加装过滤器，其二是呼出气体直接进入主机内管路并排出。第三种：类似于第二种，所不同的是只有病人吸气管路，没有呼气管路。呼气管路被呼气阀或漏气阀替代。二、呼吸机清洗、消毒基本要求（一）开展呼吸机治疗工作的医疗机构，应当加强使用后呼吸机的清洗、消毒的质量监督检查工作，有效控制呼吸机相关肺炎的发生。（二）为保证患者安全，开展呼吸机治疗工作的医疗机构应当结合医院的105、实际情况制定切实可行的呼吸机及管路清洗消毒的管理制度，并认真落实。（三）从事呼吸机清洗消毒工作的医务人员，应当具备呼吸机清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关的规章制度。（四）工作人员清洗消毒呼吸机时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服，口罩，帽子，手套等。（五）开展呼吸机治疗工作的医疗机构应当设有单独的清洗消毒室，保证室内干燥和通风良好。（六）开展呼吸机治疗工作的医疗机构应根据需要配备专用呼吸机清洗消毒机；暂时无清洗消毒机的医院应实施专室、专池对呼吸机及管路进行清洗消毒。（七）根据工作需要，按照以下的要 求配备相应呼吸机及清洗消毒设备：1.呼吸机及附件：呼吸机的数量106、应当与医院的规模和接诊患者数目匹配，以保证所有的器械在使用前进行有效的清洗消毒，并达到消毒、灭菌合格的要求，以保障患者的安全。2.基本清洗消毒设备：清洗消毒机、清洗消毒槽、干燥设备、通风设施、操作台适用于清洗呼吸机螺旋管路的刷子、纱布、棉棒等消耗品。3.清洗消毒剂、酶洗液、75%酒精等具有国家资质的其他有效消毒剂等。三、呼吸机清洗、消毒原则呼吸机的消毒主要指对呼吸机的气道管路系统进行消毒。（一）呼吸机外置管路及附件应达到一人一用一消毒或灭菌；消毒方法首选清洗消毒机。（二）清洗前应仔细检查管道内有无痰痂、血渍、油污及其他污物。（三）消毒前应尽可能将连接部分彻底拆卸，拆卸后应立即送清洗、消毒。（四107、）送气口及排气口均安装过滤器的呼吸机内置管路一般不需要常规清洗消毒，请工程师根据呼吸机的特点定期维修保养（维修保养时间根据各厂商具体要求进行）。（五）手工清洗消毒时，在保证操作人员安全和环境安全的前提下，应遵循先彻底清洁，再消毒或灭菌的程序。（六）特殊感染患者使用的呼吸机管路（包括结核分支杆菌，AIDS病毒、乙肝病毒、MRSA、MRSE等耐药菌群感染等）应单独进行清洗、消毒。（七）如临床怀疑使用呼吸机病人的感染与呼吸机管路相关时，应及时更换清洗、消毒外置管路及附件，必要时对呼吸机进行消毒。（八）呼吸机各部件消毒后，应干燥后才可保存备用，且备用时间不能超过一周。（九）医院使用的消毒剂、消毒器械或108、其他消毒设备，应符合消毒管理办法的规定。（十）消毒处理过程中应避免物品再次污染。用化学消毒剂消毒后的呼吸机管路应用无菌蒸馏水彻底清洗。四、呼吸机各部位的清洗和消毒（一）呼吸机的外表面（包括界面、键盘、万向臂架、电源线、高压气源管路等）：应用湿润的纱布擦试即可（每日一次）。污染严重和呼吸机用毕消毒时，须用75%医用酒精擦试，触摸屏式操作面板，应用湿润的纱布擦试即可（每日一次），切勿使液体进入呼吸机内部。（二）呼吸机外置回路：包括呼吸机呼吸管路、螺纹管、湿化器、集水杯、雾化器等。1.用清洗消毒机清洗消毒方法、步骤及要点包括：（1）医务人员在清洗消毒前应穿戴必要的防护用品，如口罩、帽子、防护镜、手套109、等。（2）用戴手套的手将呼吸机外置回路的部件完全拆卸，各部件按清洗消毒机厂商操作说明所述方法放置，若呼吸机外置回路上有血渍、痰痂等污物，可预先加酶浸泡，再放入清洗消毒机内清洗。（3）正确放置呼吸机外置回路后， 按照清洗消毒机厂商的说明选择适宜的程序进行清洗消毒。清洗消毒机的最低温度至少应达到85-90，维持时间至少5分钟。（4）呼吸机清洗、消毒、烘干自动完成后，装入清洁袋内干燥保存备用。2.手工清洗消毒方法、步骤及要点包括：（1）医务人员在清洗消毒前应穿戴必要的防护用品，如口罩、帽子、手套、防溅屏、防护镜等。（2）彻底地拆卸呼吸外置回路的各处连接，仔细检查管道内有无痰痂、血渍及其他污物残留。（110、3）管路消毒前应按要求清洗干净，管路中如有痰痂或血渍等赃物，需在专用的水槽中用含酶液浸泡后使用专用刷彻底清洁干净。（4）呼吸机使用过程中，装有过滤纸的湿化器应更换内衬过滤纸并及时更换湿化液（使用中的呼吸机湿化器内的湿化液应每天更换，以减少细菌繁殖）。为避免病原微生物的生长，繁殖及呼吸机被腐蚀损坏，每次使用后应倒掉湿化器内的液体，浸泡消毒晾干备用。（5）将洗净的管路及附件浸泡在有效的消毒液中，浸泡时要将其全部浸泡在消毒液中，管路不应有死弯，中空物品腔内不应有气泡存在；或单独封装进行环氧乙烷消毒。（6）消毒方法或消毒液的选择应根据各医院的具体情况选择，且各消毒液浸泡的时间应根据各消毒液的说明书来调111、整。（7）采用消毒液浸泡方法消毒后的管路和配件，应用无菌水彻底冲洗。（8）呼吸机外置回路消毒完成后，晾干或烘干装入清洁袋内，干燥保存备用，保存时间为一周。3.传染病人及特殊感染病人用过的呼吸机管路应单独清洗、消毒。（三）呼吸机内置回路：应由工程师定期保养维修。时间按各厂商的要求而定。定期更换呼吸机内皮囊、皮垫、细菌过滤器等，呼吸机每工作1000小时，应全面进行检修及消耗品的更换，并将每一次更换的消耗品名称和更换时间进行登记，建立档案，以备核查。（四）其他特殊部件：1.呼吸机主机或空气压缩机的空气过滤网：需每日清洗以防灰尘堆积造成细菌繁殖。2.呼吸机内部可拆卸呼气管路：应根据各厂商提供的方法进行112、清洗消毒。3.可拆卸的流量传感器：各种呼吸机的流量传感器应根据厂家的要求进行严格更换、清洗消毒。4.呼吸机吸入端或呼出端的细菌过滤器、供气模块滤网、冷却风扇过 滤器、防尘网等部件可根据厂家要求或按需进行清洗更换。五、呼吸机清洗和消毒效果的监测（一）用化学浸泡方法进行消毒的医院，消毒剂的浓度应每日进行监测并做好记录，保证消毒效果。消毒剂使用的时间不得超过产品说明书所规定的期限。（二）消毒后的呼吸机应当至少每三个月监测一次，并做好监测记录。消毒后的呼吸机合格标准参考值为20cfu/m2；如高度怀疑医院感染暴发与呼吸机相关感染时应及时监测（建议采样部位：外表面板、外管路、湿化罐、集水杯、流量传感器、113、吸气和呼气端细菌过滤器、呼吸机内部可拆卸的呼气管路等）。（三）呼吸机消毒效果监测采用以下方法：1.采样方法：按消毒技术规范物体表面采样方法。2.采样时间：呼吸机使用前。3.常规采样部位：外管路。4.监测方法：涂碟法进行活菌计数。六、清洗消毒机的消毒监测清洗消毒机自身有工艺监测。在使用清洗消毒机时，应记录水温、清洗消毒时间等，并保存好监测记录以备查验。七、呼吸机使用中的感染控制（一）各类呼吸机应严格根据厂商提供的说明进行应用。（二）根据产品说明定期清洗防尘网垫。（三）呼吸机湿化罐内应加入湿化液，内为无菌蒸馏水，使用过程中应适时添加保持一定水位，湿化罐中湿化液24小时彻底更换一次，湿化罐及滤纸应每114、周更换。（四）呼吸机的使用过程中，集水杯中的冷凝水应及时清除（有水就清除），接水碗应垂直向下，位于管路最低处，防止冷凝水倒流至气管插管或呼吸机内（冷凝水应按污物处理）。（五）感染及传染病患者应使用专用呼吸机管路或一次性管路，必要时使用专用过滤器。（六）建议使用一次性温湿交换器（人工鼻）替代加温湿化器。（七）应建立呼吸机消毒制度并登记。（八）对呼吸机管路的消毒效果定期进行细菌学监测。八、呼吸机的维护维护保养工作是及时消除呼吸机隐患、避免损坏，确保呼吸机处于正常工作状态或完好的备用状态，提高抢救成功率同时延长呼吸机使用寿命必不可少的重要环节。保养工作一般是根据呼吸机的性能及附件使用寿命的要求，定期115、清洗，消毒管道，更换消耗品，检测主机功能等。由于呼吸机种类繁多，结构复杂，各自的性能及保养要求不同，加之呼吸机的价格昂贵，故应该由接受过专门训练的人员负责进行管理。经过消毒、装机、检测、校正后的呼吸机处于完好的备用状态，需套上防灰罩，并在显著位置挂上标明“备用状态”字样的标牌，放置在清洁、整齐、通风的房间内，随时准备应用于临床。重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度一、落实相关预防和控制医院感染管理规章制度。二、履行科级感染管理组织工作职责。三、严格执行清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物处置等工作。四、及时向感染控制科报告医院感染发生状况，记录完整，对医院感染及其相关危险因素进行监116、测、分析，采取预防控制措施，避免医院感染暴发事件。五、落实多重耐药菌及重点部位医院感染预防与控制措施。六、落实传染病筛查工作，做好传染病院内消毒隔离工作。七、认真落实医务人员手卫生规范及医务人员职业防护制度。八、合理规范使用消毒药械和一次性使用医疗器械、器具。九、加强感染患者微生物送检工作，正确采集标本，根据药敏结果合理使用抗菌药物。十、参加医院感染预防和控制的培训，将培训内容掌握、应用到实际工作。HLBESRMYY/GZZD-YL-2013 一、（一）1.重点部门：急诊科、重症医学科、新生儿室、产房、母婴同室、手术室、介入导管室、腔镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应室、血液透析室、检验科、117、输血科等。重点部位:下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等。一、感染性疾病科的设置与管理应达到以下要求：（一）按照卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知要求，将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科统一整合为感染性疾病科，并纳入我县医疗救治体系。设立感染性疾病科的传染病分诊点，其设置应相对独立，建筑布局合理，标识清楚，工作流程明确，适用标准预防。（二）严格遵循隔离预防基本原则和技术规范，在实施标准预防的基础上，建立并落实感染性病科各项规章制度、人员职责、工作流程和感染性疾病病人就诊流程。（三）、提高对传染病的筛查、预警、防控能力和诊疗水平。按照医疗机构传染118、病预检分诊管理办法，制定预检处和感染性疾病科门诊、临床各科门诊、病房接诊医师的工作职责，明确规定对来诊的病人应进行传染病预检程序。从事传染病预检分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。（四）根据传染性非典型肺炎、肠道等特定传染病的流行季节、周期和流行趋势，加强特定传染病的预检分诊工作。（五）接到卫生部和省、市人民政府发布特定传染病预警信息或者按照当地卫生行政部门的要求，及时加强特定传染病的预检、分诊工作。必要时，设立相对独立的针对特定传染病的预检处，引导就诊病人首先到预检处检诊，初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。（六）经119、预检为传染病病人或者颖似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。（七）对呼吸道/特殊传染病病人或者疑似病人，医疗机构应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人同和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。（八）我院不具备传染病救治能力时，应当及时将病人转诊到具备救治能力的上级医院诊治，并将病历资料复印件转至相应的上级医院。转诊传染病病人或疑似传染病病人时，应当使用专用车辆，用后及时消毒。（九）感染性疾病门诊还应达到以下要求：1.设置独立的挂号收费室、呼吸道（发热）、肝病和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室120、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间；2.各区应配备必要的医疗、防护设备和手卫生设施，安装非手触式水龙头。医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格执行手卫生管理，必要时戴手套；3.安排专人负责做好门诊日志、住院登记和传染病疫情登记管理工作，及时、准确报告传染病，并规范记录内容；4.根据病原体传播途径，采取相应的消毒隔离措施，为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。具体要求参照安徽省实施医院感染管理办法细则第三章第二十五条；5.保持室内清洁卫生，加强诊室通风，常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒。6.按照医疗废物管理条例规范处置医疗废物。（十）121、感染性疾病病房还应达到以下要求：1.感染性疾病病房的设置应相对独立，与普通病房之间设隔离带，病人在指定区域内活动，不得互串病房或随意外出；2.内部严格“三区”、“两通道”，不同区域之间必设“缓冲间”，且应标识明确；3.严格执行隔离技术规范，不同传染病人应分开安置，同类病人每间病室不超过4人，床间距不少于1.1米，疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人单独安置；4.隔离病室门口挂隔离标志，入口应设缓冲间，病室内应有流动水洗手设施，设独立卫生间。并根据病原体传播途径不同，采取相应的隔离措施；5.每一病室设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等，病人用过的医疗器械、用品等均应立即清洗消毒，122、出院、转院、死亡后应进行终末消毒；6.病人的排泄物、分泌物及病房污水应经消毒处理后方可排放；病区产生的生活垃圾均视为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后由专人密闭运送。严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接、登记等工作。7.保持病室清洁卫生，加强通风。常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒；8.严格陪客、探视制度管理，一般情况下不设陪客、探视。应留陪时，应由床位医师签署书面“同意”意见。陪客、探视者应穿一次性鞋套，必要时穿隔离衣等。二、 门、急诊医院感染管理应达到以下要求：（一）急诊科、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口。123、（二）根据本院实际制定门、急诊医院感染管理制度。（三）建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，应指定到隔离诊室就诊，已被污染的区域应及时进行消毒处理。（四）保持各室空气清新，定时开窗通风；地面湿式清扫，每天2次；诊桌、诊椅、诊查床、平车、轮椅等应每日湿抹1次，被血液、体液污染后及时擦洗和消毒；各种急诊监护仪器的表面应每日清洁，遇污染后及时清洁和消毒。（五）严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触的物品应一人一用一消毒，干燥保存。（六）一次性使用医疗用品应在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用。（七）使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测124、并有记录；根据规定定期对各类无菌物品的消毒灭菌效果进行监测，符合要求。（八）诊室、治疗室、观察室、厕所等使用的清洁工具（抹布、拖把等）定点放置，拖把标志明显，分别清洗消毒，不得交叉使用。（九）各诊室应配置适合的流动水洗手设施和手消毒剂，医务人员操作前后均应认真洗手或手消毒。（十）严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作；五、产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理应达到以下要求：（一）产房：在病房医院感染管理基础上还应达到以下要求：1.产房相对独立，周围环境清洁、无污染源；应与母婴同室、新生儿室相邻近，便于管理。2.布局合理，严格划分无菌区125、清洁区、污染区，标志明确，人流、物流各行其道，避免交叉。无菌区内设置正常分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接诊区、污物间、卫生间、车辆转换处。3.刷手间应临近分娩室，水龙头采用非手触式。配备流动水等手卫生设施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，助产人员按外科刷手法刷手。4.分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16平方米。室内墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。5.配备空气消毒装置，每天2次对空气、地面、物体表面等进行清洁或消毒，地面湿式清扫；产妇分娩后及时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血、126、体液污染，应立即消毒。6.凡进入产房人员应先洗手、更衣、换鞋。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。7.新生儿使用的吸痰管等，应一婴一用一灭菌，吸痰用生理盐水一婴一瓶，不得共用。8.严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。对患有或疑似传染病的产妇、急诊产妇的胎盘应按医疗废物处置。（二）母婴同室：在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：1.每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5平方米，每张婴儿床位使用面积0.5-1平方米；2.母婴一方有感染性疾病时，均应及时与其127、他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。3.患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触；遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。4.产妇哺乳前应洗手、清洁乳头；哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。6.婴儿沐浴室的温度应保持在25左右，婴儿所用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。7.感染婴儿使用一次性尿布，用后焚烧，其它物品如衣物等应及时清洗、消毒处理。母婴出院后，其床单元、保温箱等应彻底清洁、消毒。8.严格探视陪住制度，控制探视人数，探视者、陪客应穿清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止128、探视。（三）新生儿病房(室)：在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：1.新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，内设新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，各区域划分明确，严格管理；2.每张床位占地面积不少于3平方米，床间距不少于90公分，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍；3.病房(室)入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、更衣、换鞋、戴口罩帽子。患呼吸道或其它感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员暂时停止与新生儿接触；4.新生儿每日流动水洗澡一次，所用扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一人一用，避免交叉使用；尿布宜柔软，清129、洁、消毒，勤换勤洗，保持臀部干燥；5.连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱等器材应每日清洁或消毒，用毕终末消毒，干燥保存；6.配奶器具应保持清洁，配乳时应实施无菌操作，哺乳用具一婴一用一消毒。7.新生儿病房（室）室温应保持在22-24，相对湿度为5565%；保持室内空气清新，按类环境要求配备空气消毒装置，坚持每日清洁消毒制度，地面湿式清扫。8.传染病或疑似患儿应安置在隔离病房，采取相应隔离措施，隔离标记明确，所用物品单独处置，出院后严格进行终末消毒。六、 ICU的医院感染管理在普通病房医院感染管理基础上应达到以下要求：（一）独立设置，位置适宜，布局流程合理，内设治疗室（区）、监护区、医护人130、员生活办公区和污物处理区。各区域划分明确，严格管理，应配备非手触式流动水洗手、速干手消毒剂等设施。（二）监护区以设置单间病房为宜，或至少配备2个以上单间病房，根据需要配备负压病房；若为大病房每床使用面积不少于9.5平方米，并以床幔相隔。配备空气净化装置，保持环境整洁，空气新鲜，通风和采光良好。（三）感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染或高度耐药菌感染者单独安置。诊疗护理活动采取相应的消毒隔离措施，控制交叉感染。（四）工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出时应更衣，患有感染性疾病者暂不得进入。严格执行无菌技术操作规程和手卫生。有条件的，治疗区可配备净化工作台。（五）注131、意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。（六）加强抗菌药物应用的管理和细菌耐药性监测，防止病人发生菌群失调。（七）加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理，特别是呼吸治疗设备装置的清洁、消毒与灭菌。每个床单位所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧装置等，不得与其他床单位交叉使用。病人转出或出院，应进行终末消毒处理。（八）不设陪客。严格探视制度，探视仅限制1人。特殊情况下，家属和非工作人员进入时要更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前后要洗手。七、 手术室的医院感染管理应达到以下要求：（一）手术室的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术室医院感染预防与控132、制及环境卫生学管理方面的知识，严格执行有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。（二）建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则，周围环境清洁，无污染源。功能分区应当包括：工作人员生活办公区；无菌物品储存区；医护人员刷手、患者手术区域；污物处理区域。各区标志明确，设专用通道，区域之间有实际屏障，避免交叉污染。（三）手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每一手术间限置一张手术台；隔离手术间应靠近手术室入口处。（四）手术室环境的卫生学管理应当达到以下基本要求：1.配备流动水等洗手设施，严格手卫生管理。洗手刷/海绵块、擦手毛巾一人一用一灭菌，戴手套前后应洗手及手消毒。2.手133、术室的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好；3.手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2-2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用；4.不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料；5.手术室应当选用环保型中、高效化学消毒剂，根据消毒灭菌效果监测资料选择有效的消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性；6.接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。（五）医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求134、：1.进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室；2.实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域；3.在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染；不得在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染；4.严格限制进入手术间的人员数，手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入；5.患有上呼吸道感染135、或者其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术室工作。（六）手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到以下基本要求：1.手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料应达到无菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域；2.一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用；3.医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用；4.获准进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前应对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用；5.进入手术部无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后136、进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理；6.病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存；7.手术室工作人员应掌握器械清洗、消毒相关知识，对可重复使用的医疗器械应按正确的器械清洗、保养以及灭菌的方法进行。耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，备用刀、剪刀等器具可采用小包装进行压力蒸汽灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌；特殊污染（炭疽、破伤风、气性坏疽等）器械按高水平消毒-清洗-灭菌程序进行。（七）手术后的废弃物管理应当严格按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理。（八）患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。传染病患者137、或者其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行。实施手术时，应当按照传染病防治法有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。八、 消毒供应室的医院感染管理应达到以下要求：（一）消毒供应室的各类人员应经相应的岗位培训，掌握各类诊疗器械清洗、消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识；应遵循标准预防的原则，严格遵守有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。（二）消毒供应室布局合理，相对独立，邻近手术室和临床科室，便于收、送；周围环境清洁、无污染源；不得建在地下或半地下室，通风采光138、良好。（三）医院应按照集中管理的方式，对所有重复使用并需要清洗消毒、灭菌的诊疗器械、器具、物品集中由消毒供应室处理和供应。（四）根据本医院规模、任务、消毒供应种类及工作量，合理配备清洗消毒设备及配套设施：1.清洗消毒设备及设施：配有污物回收车及分类台、机械清洗消毒设备、手工清洗槽及相应清洗用品、压力水枪、压力气枪、超声清洗机、烘干机、车辆清洗装置等。注：机械清洗消毒设备应符合国家有关规定，医院设备管理部门应指定专人定期进行维护和检修，并记录，以保障设备的正常运行。消毒供应室负责日常维护和保养，建立设备档案，完整保存相关资料。2.检查、包装设备：配有辅助照明设施和照明放大镜的器械检查台、敷料及器139、械包装台、器械柜、敷料柜，包装材料及切割机、封口机以及清洁物品装载车等；3.灭菌设备及设施：配有压力蒸汽灭菌器、无菌物品装载车、篮筐等，根据需要配备干热灭菌和低温灭菌装置。各类灭菌器应符合国家标准，并有配套的辅助设备；4.储存、发放设施：灭菌物品存放架及密闭式下送车等；5.根据工作需要配备相应的个人防护用品，包括护目镜、口罩、面罩、帽子、防护手套、防水衣（围裙）及防护鞋等。（五）内部布局合理，分办公区域和工作区域。工作区分去污染区、检查包装区、无菌物品存放区，各区划分明确，标志清楚，区域间设有实际屏障和物品通道，严格管理，实行由污到洁的工作流程，不得洁污交叉或物品回流。（六）天花板、墙壁应光滑140、无缝隙，便于清洗和消毒；墙角宜采用弧形设计以减少死角。地面应防滑、易清洗、耐腐蚀。电源插座应采用嵌墙式防水安全型。包装间、无菌物品存放间安装空气消毒装置，每天对空气、物体表面等消毒2次，空气应达类环境标准。（七）严格区分灭菌与未灭菌物品，定点放置。对各类无菌包应认真执行检查制度，包括包装规范及包外标注等，发放前应认真检查，过期重新灭菌。下收下送车辆洁、污分开，每日清洗消毒，分区存放，保持车辆清洁、干燥。（八）凡需要消毒、灭菌的诊疗器械、器具和物品应先清洗再消毒灭菌。特殊感染性疾病（炭疽、破伤风、气性坏疽等）污染的器械应单独包装，明显标记，先经高水平消毒后再清洗；朊毒体感染病人用后的器械按照消毒141、技术规范有关要求处置。（九）器械的清洗消毒/灭菌应遵循回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存与发放等基本工作流程。污染器械的回收应遵循如下原则：1.消毒供应室工作人员定时到使用科室收集使用后的器械、物品，回收应使用封闭式回收车或收集箱，按照规定的路线封闭运送；2.收回的污染器械、物品，应及时进行清点、核查和记录，尽快进行去污处理；避免在使用科室清点、核查污染的器械物品，减少交叉污染机率；3.使用后的一次性污染物品不得进入消毒供应室进行回收和装运处理；4.回收车或收集箱每次用后应清洗或消毒，干燥存放。（十）器械、物品的清洗，应根据其不同材质和性质、形状、精密程度与污染状况进行分类，选择正142、确的清洗方法。耐热、耐湿的器械与物品宜采用机械清洗方法；精密复杂的器械应先手工清洗，再采用机械清洗方法。（十一）经过清洗、消毒、干燥处理的器械、物品，应进行清洗质量检查和器械功能检查，符合要求后再包装灭菌。灭菌包应包装严密、正确，捆扎松紧适度，包外标注物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人员代号、灭菌锅号、锅次等，使用化学指示胶带贴封。（十二）根据器械、物品的用途、性质等选择适宜的灭菌方式，灭菌物品的装载、卸载、存放与发放正确、适合，严格遵守消毒供应技术操作程序，确保供应物品的质量。（十三）消毒供应室应进行质量控制过程的记录与追踪，建立清洗、消毒设备和操作的过程记录，记录应易于识别和追溯。灭菌质143、量记录保留期限应不少于3年。对消毒剂的浓度、使用中的消毒液、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和清洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。（十四）消毒供应室所使用的各种材料包括清洁剂、洗涤用水、润滑剂、消毒剂、包装材料（含硬质容器、特殊包装材料）、监测材料等，应符合国家的有关要求。对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入供应室。一次性使用无菌医疗用品，应拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。（十五）压力蒸汽灭菌器操作人员还应取得质量监督部门颁发的中华人民共和国特种设备作业人员证144、，持证上岗，遵章守制。九、 输血科的医院感染管理应达到以下要求：（一）布局合理，内部划分为清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处和血液治疗室等应设在清洁区，办公区设在半清洁区，实验室和处置室应设在污染区。（二）血液及血液成分应由卫生行政部门指定的血站供应。（三）应严格按卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。（四）采集患者自体血、储存血液和治疗性血液成分置换术应在II类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。（五）保持环境清洁，台面、地面、桌面每日清洁2次，被血液污染应及时用高效消毒剂处理。（六）储145、血设备应专用于储存血液及血液成分，每周清洁消毒1次，每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病微生物和霉菌。（七）严格执行无菌技术操作规程，采血时应做到一人一针一管一巾一带。（八）工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，并建立定期体检制度；工作中应做好个人防护，接触血液应戴手套，脱手套后应洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。十、 检验科的医院感染管理应达到以下要求：（一）建立健全本科室医院感染管理制度及个人防护和生物安全管理制度，并落实。（二）布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗消毒间并有明显的标志；临床微生物室应设置门禁开关，入口处有生物危险标志，限制与实验无关人员进入。每个工作区设146、有流动水和非手触式洗手设备、手消毒用品，操作完毕后及时进行手的清洁与消毒。（三）无菌间应保持清洁，每天清洁、消毒2次。无菌间应配备空气消毒设备，并按要求记录。（四）工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，严格执行检验科操作规程。保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。（五）应使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用，且不得重复使用；存放时须拆除外包装后，方可移入无菌物品存放柜，使用后按医疗废物管理条例规定进行无害化处置。（六）使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测（如过氧乙酸、次氯147、酸钠等每日监测）；定期对消毒灭菌效果进行监测，监测符合安徽省实施医院感染管理办法细则第三章预防与控制有关要求。（七）严格执行无菌技术操作规程，静脉采血应一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片（玻片）；报告单应消毒后发放。（八）无菌物品与非无菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，并标明灭菌日期、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等。（九）废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，应就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处置。十一、 口腔科的医院感染管理应严格执行卫生部医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范，并达到以下要求：（一）布局合理,口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗148、消毒区域分开，单独设置清洗、消毒室。能够满足诊疗工作和器械清洗消毒工作的基本需要。（二）从事口腔工作的医务人员，应当接受口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，持证上岗；遵循标准预防原则，严格遵守有关规章制度。（三）保持室内清洁,每天操作结束后应进行终末消毒处理。（四）每间诊室、清洗消毒室必备流动水洗手设施和手消毒剂等，医务人员对每位病人操作前后应洗手；操作时应戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，可能出现病人血液、体液喷溅时配戴防护镜。（五）根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或灭菌方法，并遵循以下原则：1.进入病人口腔内的所有诊疗器械，应达到“一人一用一消毒或者灭149、菌”的要求；2.凡接触病人伤口、血液、破损黏膜、穿破口腔软组织或骨组织的器械（手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周刮治器、洁牙器、根管器械、银汞充填器等）、敷料等应达到灭菌。灭菌首选压力蒸汽灭菌或干热灭菌；3.接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械，各类用于辅助治疗的物理测量仪器、混汞机、印模托盘、漱口杯等，使用前应达到消毒；4.控制照相室拍片过程的交叉污染，夹片器应一用一消毒，干燥保存备用或使用避污袋一次性使用；5.凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前应使用中效消毒方法进行消毒；6、棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用150、时间最长不超过24h；瓶装*品开封后，使用时间不得超过24h，抽出的药液保存时间不得超过2h。一次性使用医疗用品不得重复使用；7.牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、）对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测，包括工艺监测、化学监测和生物监测。灭菌设备常规使用条件下，至少每月进行一次生物监测。新灭菌设备和维修后的设备在投入使用前，应当确定设备灭菌操作程序、灭消毒；8.对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。（六）配备器械清洗消毒设备，包括专用的器械清洗池、超声清洗机，压力蒸汽灭菌器或干热灭菌器。有条件的可配备全自动器械清洗消毒机151、管腔防回吸装置或使用防回吸牙科手机。（七）严格执行口腔诊疗器械消毒工作程序，包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序。重复使用的医疗器械应先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再灭菌。特殊污染器械（炭疽、破伤风、气性坏疽等）应单独处置，先高水平消毒后再清洗-灭菌。（八）菌物品包装形式和灭菌物品重量，进行生物监测合格后，方可投入使用。（九）使用中化学消毒剂应当定期进行浓度（如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周监测）和微生物污染监测（使用中的消毒剂每季度监测，使用中的灭菌剂每月监测），做好有关记录。（十）口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照医疗废物管理条例及有关法规、规章的规定进152、行处理。十二、内镜室的医院感染管理严格执行卫生部内镜清洗消毒技术操作规范，并达到以下要求：（一）布局合理，设立病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。内镜的清洗消毒应与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室应当保证通风良好。（二）内镜诊疗室的建筑面积应当与医疗机构的规模和功能相匹配，每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米。（三）不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，其清洁消毒工作应当分槽进行；灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。（四）配置内镜及附件的数量应当与医院规模和接诊病人数量相适应，保证所用器械于使用前能达到规定的清洗、消毒或者灭菌要求。（153、五）根据工作需要，配备相应内镜及清洗消毒设备。使用的消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他清洗消毒设施应符合卫生部消毒管理办法的规定。一次性使用医疗用品不得重复使用。（六）内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌应遵循以下原则：1.凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔隙的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜和进入破损皮肤、粘膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等应灭菌；2.采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前应用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂；灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存，储镜柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。3.凡进入人体消化、呼吸道等154、与黏膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当达到高水平消毒；弯盘一人一用一消毒；4.内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，进行每一项操作时应当使用计时器控制；5.禁止使用非流动水对内镜进行清洗；使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，应符合消毒管理办法的规定；6.注水瓶及连接管采用高水平以上化学消毒剂浸泡消毒（如有效氯含量为500/L的含氯消毒剂或者2000/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟），消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换；7.每日诊疗工作开始前，应对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒；每日诊疗工作结束，应155、对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行消毒，刷净、干燥备用；消毒槽在更换消毒剂时应彻底刷洗；工作台面、地面每日用消毒液擦拭并进行空气消毒；8.工作人员清洗消毒内镜时，应加强个人防护，穿戴专用工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。必备流动水洗手设施和手消毒剂等，检查或治疗每一位病人前后应洗手。（七）做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、诊断、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。（八）使用中消毒剂浓度应每日定时监测，消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测，保证消毒效果并有记录。环境卫生学监测符合安徽省实施医院感染管理办法细则预156、防与控制第三章有关要求。（九）从事内镜工作的医务人员，应当接受内镜清洗消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，持证上岗，并遵循标准预防的原则和有关规章制度。（十）本院所用内镜应取得由省卫生厅颁发的安徽省内镜消毒管理验收合格证书，方可开展内镜诊疗业务。介入导管室血液透析室十三、 重点部位的医院感染管理应达到以下要求：（一）下呼吸道感染1.建立控制下呼吸道感染的规章制度和技术操作规程并落实；2.感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，并根据病原体、疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施；3.保持病室环境清洁，定时开窗通风，定期对空调通风系统进行清洗并达到相应的卫生157、学要求，房屋改造时要预防军团菌和曲霉菌污染；4.积极治疗基础疾病（如糖尿病、COPD、血液病等），严格掌握机械通气指征，尽量采用无创通气，限制插管的留置时间。对建立人工气道患者应严格执行无菌技术操作规程；5.重复使用的呼吸机回路管道、雾化器等应达到灭菌或高水平消毒，雾化器及其管道、面罩等应做到一人一用一消毒；呼吸机管路避免频繁更换（一般情况下每周更换12次，如有明显分泌物污染则应及时更换）；集水器应处于低位，冷凝水要及时倾倒，避免倒流入肺；6.吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内应为无菌蒸馏水，且应每24小时更换；7.注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。病情许可时采取半卧位，控制进食速度和量，尽158、量避免使用H2受体阻滞剂和制酸剂，及时清除声门下分泌物；8.保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，定时翻身拍背，以促进排痰。手术病人术前应戒烟，术后鼓励病人有效咳嗽排痰，尽早起床活动，避免使用镇静剂；9.医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。诊疗护理操作时应戴口罩，接触病人血液、体液、分泌物时应戴手套（手部皮肤有破损应戴双层手套），对可能发生血液、体液飞溅的操作时应戴防护眼镜，必要时穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙；10.不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。1.认真执行并落实下呼吸道感染预防与控制措施(试行)。2.加强对医护人员医院感染知识和无菌观念的培训，提高医护人员预防感染的意识159、，严格执行各项无菌技术操作和消毒隔离制度。3.医务人员要严格执行卫生部颁布的医务人员手卫生规范中的要求，在接触病人前后做好手卫生。4.提高医务人员对下呼吸道医院感染的认识，注意抗菌药物、免疫抑制剂及激素的合理使用，及时送微生物检查，根据药敏结果选用抗菌药物，减少耐药菌株感染和二重感染的发生。5.对多重耐药菌感染患者，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、泛耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药铜绿假单胞菌等，给予单间隔离，医疗器械专人专用，防止传播给其他患者。6.做好病危病人的基础护理。7.加强病房管理，做好病室的清洁、消毒工作，保持室内空气清新和适宜的温度和湿度。8.严格控制探视、陪护人员数量，尽量控160、制患呼吸道感染的探视人员进入病区。9.积极治疗基础疾病（如糖尿病、COPD、血液病等），改善患者器官功能状态，增加抵抗力，严格掌握侵袭性操作的适应症，缩短住院时间。10.对于下呼吸道感染患者，采取积极措施进行治疗。（二）泌尿道感染1.建立控制泌尿道感染的规章制度和技术操作规程并落实；2.严格掌握留置导尿的指征，只有在应时才使用，并尽早拔除。术前导尿宜在手术室进行；3.选择合适的导尿管，尽量选用管径适宜、带有壶腹的硅胶导尿管（尽可能避免用橡胶导尿管）。插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导管，避免滑动或牵拉；4.维护连续密闭的尿液引流系统，导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开，集尿袋应161、低于膀胱水平，且不得触及地面；保持引流通畅；5.采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液；6.加强留置导尿管的护理，保持会阴部清洁和干燥，每日应采用无菌盐水或1：2000苯扎溴铵清洗尿道外口，鼓励病人多饮水，每日尿量保持1500ml以上；每周更换导尿管，若阻塞应立即更换；7.不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染；8.严格手卫生管理，医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。（三）手术部位感染1.建立控制手术部位感染的规章制度和技术操作规程并落实；2.手术室环境清洁，符合卫生学标准及预防医院感染的要求，不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行；传染病人手术安置在隔162、离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定；3.出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩，认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损，应立即更换；4.手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料应达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染；5.医务人员在手术操作过程中应严格遵守无菌技术操作规程，提高手术技巧。应进行的伤口引流，应首选闭合式引流。手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈；163、6.严格遵守手术切口护理和引流操作规程，换药操作时应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等严格执行隔离措施；7.对择期手术的病人术前住院日应少于3天，若无禁忌症，术前应使用抗菌皂洗澡；8.避免不必要的术前备皮。应备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法，在手术当天或手术室内进行；严格消毒手术部位的皮肤；9.进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理；10.遵循抗菌药物临床使用指导原则和本省管理办法，严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。（四）胃肠道感染1.建立控制胃肠道感染的规涨制度和技术操作规程并落实164、；2.加强饮食管理，对病人及家属做好卫生宣教，要食用卫生、新鲜的食物。3.肠道疾病流行期间（每年5月1日10月1日）应开设肠道疾病专科门诊和肠道疾病专用的输液、观察、治疗室；对患有肠道感染病人、产妇及其婴儿进行隔离，直到感染性病因被排除，连续3次大便培养（至少间隔24小时以上）阴性时，方能解除隔离；对易感者，特别是刚出生的新生儿进行保护性隔离；4.工作人员出现急性腹泻时，应立即做大便常规或培养，可疑为感染性腹泻时应暂时调离病人直接接触的岗位；当临床症状消失和2次大便培养（至少间隔24小时以上）阴性后，再回原岗位工作；5.实施胃肠减压、鼻饲等操作时应遵守无菌技术操作规程；胃肠减压管、鼻饲管等应一165、人一用一消毒；6.严格执行手卫生管理，医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒；7.合理使用抗菌药物，尤其对口服广谱抗菌药物，严禁滥用。加强用药过程中的监测，一旦出现腹泻即应警惕，及早诊断、治疗，防止二重感染和抗生素相关性腹泻；8.加强病人粪便等排泄物管理。病人出院后要进行空气、物品、床单位等的终末消毒。科室感染管理小组对重点环节、重点人群与高危险因素监测的自查结果报告制度1.科室医院感染管理小组负责对本科室感染相关内容进行自查，对存在的问题及时分析、改进。2.科室汇总每季度自查结果及相关改进措施以文字的形式报告感染控制科。感染控制科根据自查报告下科室进行督导检查，追踪落实情况。3.166、科室要按照改进措施进行落实并记录。已改进或正在逐步进行的要有记录；对有能力落实而未落实的科室给予质控，感染控制科下发反馈单，进一步追踪落实情况。4.科室医院感染管理小组人员有责任及义务对本科室感染相关内容进行监督。5.科室对自查情况要如实报告，不得瞒报、谎报。预防下呼吸道感染制度下呼吸道医院感染发病率高，治疗困难，加强预防是控制该病流行，降低感染病例发生率的重要措施。现为加强我院下呼吸道医院感染的预防与控制工作，制定本制度。1.认真执行并落实下呼吸道感染预防与控制措施(试行)。2.加强对医护人员医院感染知识和无菌观念的培训，提高医护人员预防感染的意识，严格执行各项无菌技术操作和消毒隔离制度。3167、.医务人员要严格执行卫生部颁布的医务人员手卫生规范中的要求，在接触病人前后做好手卫生。4.提高医务人员对下呼吸道医院感染的认识，注意抗菌药物、免疫抑制剂及激素的合理使用，及时送微生物检查，根据药敏结果选用抗菌药物，减少耐药菌株感染和二重感染的发生。5.对多重耐药菌感染患者，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、泛耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药铜绿假单胞菌等，给予单间隔离，医疗器械专人专用，防止传播给其他患者。6.做好病危病人的基础护理。（1）对危重、昏迷、鼻饲患者应防止误吸并做好口腔护理，可以减少致病菌在口腔、咽部的寄生繁殖与预防细菌向下移行而引起下呼吸道感染。可采取半卧位，头部抬高3045角，168、鼻饲者经常校正鼻饲管位置，调整进食速度和量以避免反流。（2）对意识障碍、长期卧床患者应予翻身拍背，防止坠积性肺炎。（3）指导清醒患者深呼吸和有效咳嗽，以使痰液自动排出。7.加强病房管理，做好病室的清洁、消毒工作，保持室内空气清新和适宜的温度和湿度。8.严格控制探视、陪护人员数量，尽量控制患呼吸道感染的探视人员进入病区。9.积极治疗基础疾病（如糖尿病、COPD、血液病等），改善患者器官功能状态，增加抵抗力，严格掌握侵袭性操作的适应症，缩短住院时间。10.对于下呼吸道感染患者，采取积极措施进行治疗。预防外科手术部位感染制度外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的损伤，当手术切口的微生物污染达到一定程169、度时，会发生手术部位的感染。为加强我院外科手术部位感染的预防与控制工作，根据卫生部办公厅印发外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行），制定本制度。1.认真执行并落实外科手术部位感染预防与控制措施(试行)。2.科室加强对临床医师、护士的培训，掌握外科手术部位感染预防工作要点，并严格落实。3.科室严格按照抗菌药物合理使用有关规定，正确、合理使用抗菌药物。4.评估患者发生手术部位感染的危险因素（手术部位感染的危险因素包括患者方面和手术方面。患者方面的主要因素是：年龄、营养状况、免疫功能、健康状况等。手术方面的主要因素是：术前住院时间、备皮方式及时间、手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手170、术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物使用情况等。），做好各项防控工作。5.加强对医护人员医院感染知识和无菌观念的培训，提高医护人员预防感染的意识，严格执行各项无菌技术操作和消毒隔离制度。6.医务人员要严格执行卫生部颁布的医务人员手卫生规范中的要求，在接触病人前后做好手卫生。7.加强病房管理，做好病室的清洁、消毒工作，保持室内空气清新和适宜的温度和湿度。8.严格控制探视、陪护人员数量，尽量控制患呼吸道感染的探视人员进入病区。9.术后接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生,并严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。10.在术前严格筛查和治疗患者潜在感染，努力改善患171、者机体状况，尽量缩短患者术前住院日。11.科主任督促医生对异常切口分泌物送检，根据药敏结果应用抗菌药物，及时有效地控制感染。预防呼吸机相关肺炎制度呼吸机相关肺炎（VAP）是指原来无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管切开或气管插管行机械通气治疗48h以后，或拔管48h内发生的肺部感染，是机械通气的常见并发症，其发生率为9%70%，病死率高达20%71%。患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。现为做好我院呼吸机相关肺炎的预防与控制工作，制定本制度。1.认真执行并落实呼吸机相关肺炎预防与控制措施（试行）。2.严格执行各项无菌技术操作和172、消毒隔离制度，提高医护人员预防感染的意识。3.严格执行卫生部颁布的医务人员手卫生规范，在接触病人前后及操作前后做好手卫生。4.正确吸痰，并注意呼吸机及氧气吸入装置和雾化吸入器等相关装置的消毒和正确使用。5.注意抗菌药物、免疫抑制剂及激素的合理使用，及时送微生物检查，根据药敏结果选用抗菌药物，减少耐药菌株感染和二重感染的发生。 6.对多重耐药菌感染患者，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、泛耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药铜绿假单胞菌等，给予单间隔离，医疗器械专人专用，防止传播给其他患者。7.做好病危病人的基础护理（1）对危重、昏迷、鼻饲患者应防止误吸并做好口腔护理，可以减少致病菌在口腔、咽部的寄173、生繁殖与预防细菌向下移行而引起下呼吸道感染。可采取半卧位，头部抬高30-45角，鼻饲者经常校正鼻饲管位置，调整进食速度和量以避免反流。（2）对意识障碍、长期卧床患者应予翻身、拍背、吸痰，防止坠积性肺炎。（3）指导清醒患者深呼吸和有效咳嗽，以使痰液自动排出。8.加强病房管理，做好病室的清洁、消毒工作。9.严格控制探视、陪护人员数量，尽量控制患呼吸道感染的探视人员进入病区。10.积极治疗基础疾病（如糖尿病、COPD、血液病等），严格掌握机械通气指征，尽量采用无创通气，限制插管的留置时间。对建立人工气道的病人，应严格执行无菌技术操作规程。预防导管相关血流感染制度导管相关血流感染（Catheter R174、elated Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。为做好我院血管导管相关血流感染的预防与控制工作，制定本制度。1.认真执行并落实血管导管相关血流感染预防与控制措施(试行)。2.医务人员严格执行无菌操作技术、血管内导管的正确置管、维护，熟练掌握相关操作规程，操作前后按照医务人员手卫生规范，做好手卫生。3.医务人员应评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施，不需要时应当尽早拔除导管。175、4.导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。5.患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。6.定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。7.严格保证输注液体的无菌，外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。8.紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。9.怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。预防导管相关尿路感染制度导176、尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。导尿管相关尿路感染方式主要为逆行性感染，为加强导尿管相关尿路感染的预防与控制工作，制定本制度。1.操作前后按照医务人员手卫生规范做好手卫生。2.认真执行并落实导尿管相关尿路感染预防与控制措施(试行)。3.医务人员严格无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护，熟练掌握相关操作规程。4.医务人员应评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，实施预防和控制导尿管相关尿路感染的工作措施，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。5.严格掌握留置导尿管的适应症，避免不必要的留置导尿。6.不应当常规使用含消毒剂或抗菌药177、物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。7.长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。8.患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物检查。9.使用留置导尿管发生尿路感染的患者与非尿路感染患者适当隔离。预防皮肤软组织感染制度皮肤软组织感染是常见的医院感染，种类繁多。其虽为局部感染，但当患者免疫缺陷、粒细胞减少、糖尿病、营养障碍等因素，一旦发生感染，即可扩散至其他部位，甚至发生败血症，也可成为感染源传播给其他患者。现为加强我院皮肤软组织感染的预防与控制工作，制定本制度。1.认真执行并落实皮肤软178、组织感染预防与控制措施(试行)。2.保持患者皮肤清洁干燥，避免摩擦皮肤，尤其是被汗或尿等浸渍的皮肤。3.对昏迷、瘫痪、老年等患者定时变更体位。因治疗需要不允许过多翻身者，应用特殊床垫、器具可有效防止褥疮发生。4.定期检查受压部位皮肤，若有局部水肿、皮肤微红或发白等立即采取措施。5.腰椎穿刺、骨髓穿刺、活检、关节穿刺、静脉输注等应严格皮肤消毒，认真执行无菌操作。6.严格执行手卫生规范，接触患者前后认真洗手或使用速干手消毒剂消毒。7.接触皮肤感染部位分泌物、脓液、血液及其污染物品应戴手套，脱手套后洗手。8.严格器械清洗、灭菌。被感染性分泌物、脓液、血液污染的诊疗器械，应先彻底清洗干净，再进行消毒或179、灭菌。9.严格环境消毒。被感染性分泌物、脓液、血液污染后的环境，可先用纸巾或可回收布擦干净，再用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭消毒。10.接触皮肤、软组织感染创面的物品如敷料、棉球等应放入感染性医疗废物袋中焚烧。11.严格探视制度。12.患者出院、转科、转院、死亡应进行终末消毒。13.对于感染患者，应对其分泌物进行微生物检查，根据药敏结果合理应用抗菌药物，及时控制感染。预防烧伤感染制度烧伤感染是导致烧伤患者病死率高的主要原因。烧伤创面感染通常在烧伤48h后发生。现为加强我院烧伤感染的预防与控制工作，制定本制度。1.认真执行并落实烧伤感染预防与控制措施(试行)。2.烧伤患者应收治在有消毒隔离条180、件的病房。必要时对病情严重患者进行保护性隔离。3.烧伤患者病房内空气保持清洁、流通，必要时进行动态空气消毒。4.进入烧伤隔离病房，医护人员应清洁双手，接触患者时戴口罩、手套，接触不同患者之间更换手套，脱手套后洗手。5.进入烧伤隔离病房后，如果应接触患者、环境表面或病房内其他物品时，视情况穿隔离衣。6.严格无菌操作，静脉穿刺或静脉切开应远离烧伤创面。7.接触创面的敷料、床单等物品应严格无菌。8.病房医疗器械如血压计、听诊器、体温表等专人专用。9.严格探视制度。10.接触皮肤、软组织感染创面的物品如敷料、棉球等应放入感染性医疗废物袋中焚烧。11.患者出院、转科、转院、死亡应进行终末消毒。文件名科室感染管理小组对重点环节、重点人群与高危险因素监测的自查结果报告流程科室感染管理小组自查发现问题，及时总结分析、改进措施。每季度向感控科报告自查情况，并书写自查报告。感控科针对其改进措施进行督查，查看科室落实情况。对有能力落实而未落实的科室给予质控，感染控制科下发反馈单，进一步追踪落实情况。执行部门感染控制科责任人感染控制科科长