1、医院感染科核心管理制度（组织建设、监测等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录医院感染组织建设及其责任制度3医院感染知识培训制度4医院感染病例监测、报告及控制制度5(一)医院感染病例监测制度5（二）医院感染病例报告制度5六、以下情况按规范逐级向院外上报。6医院感染暴发及医院感染7一、医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报7二、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取下列控制措施:8(6)写出调查报告，总结经验，制定防范措施。8重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度9一、感染性疾病科的医院感染管理9二、手术室的医院感2、染管理10(一)、环境管理10(二)、预防感染管理10(三)、监测管理10(四)、设备管理10三、检验科的医院感染管理11四、口腔科门诊的医院感染管理12重点部位医院感染预防与控制制度13二、有效控制糖尿病患者的血糖水平。13十、保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。13导管相关血流感染预防与控制标准操作规程14一、置管前严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。15四、对留置导尿管的患者，采用密闭式引流装置。16下呼吸道感染的预防与控制措施标准操作规程17二、无禁忌症，抬高床头30-45度。17五、每日评估是否撤机和拔管，尽量减少插管天数。17八、正确进行呼吸机及相关配件的消3、毒：17皮肤、软组织感染预防控制标准操作规程19六、禁止使用过期、淘汰和无合格证的消毒、灭菌药械。25五、每次诊疗，护理操作前后，洗手或者手消毒。25八、脱手套或更换手套，洗手或手消毒。25抗菌药物合理应用管理制度27七、培训临床药剂师，开展抗菌药物咨询。27(一)坚持合理应用抗菌药物的原则:27医务人员职业防护制度30三、监督与考核36医院感染组织建设及其责任制度 一、根据医院感染管理办法、消毒技术规范、中华人民共和国卫生部消毒管理办法、中华人民共和国传染病防治法等有关规定，成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。 二、医院感染管理工作在业务院长及医院感染管理委员会的直接领导下，由4、医院感染管理科负责组织实施，各科室医院感染管理小组及兼职监控员负责日常工作。 三、医院感染管理科要深入各科室，提供业务技术指导和咨询，并定期检查各科室的医院感染管理工作质量。 四、建立健全我院医院感染监控网，开展全院综合性和目标性监测，并统计、分析医院感染发病，及时采取有效措施，降低医院感染发生率，防止医院感染的流行或暴发。 五、严格执行医院感染监控实施方案和登记报告制度。定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记、上报院内感染病例，漏报率10%。 六、临床医师应按照医院感染分类诊断标准，对所经治的住院病人进行医院感染病例监测，对发生院内感染的病人应完整、准确上报院内感染病例。 七5、各科室应按照要求做好消毒隔离和清洁卫生保洁工作，并按规定执行消毒灭菌效果及环境卫生学监测。 八、开展病原微生物以及耐药情况监测，为临床合理使用抗菌药物提供科学依据，并且不定期检查临床抗菌药物使用情况。 九、医院感染管理科负责对一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械进行监督管理，任何科室或个人不得违反本规定自行购入。进购前必须经医院感染管理科对其进行相关审核索证，并定期进行监督、检查。医疗保障部负责做好质量验收、储存、发放、登记等工作、各科室做好正确使用及规范处置。 十、制定详细的知识培训计划，对全体工作人员进行医院感染知识的培训，宣传教育。 十一、医疗废物应严格按照医疗机构医疗废物管理办法进6、行处理。 十二、医务人员在进行诊疗或护理操作时应严格遵守无菌技术操作原则和消毒隔离制度，不得随意简化和变更操作程序。 十三、所有医护人员要提高自我防护意识，严格执行标准预防措施及手卫生规范。并要进行职业暴露后处理措施的教育。医院感染知识培训制度 一、医院感染管理科每年对全院工作人员(包括医务人员、护理员、保洁员、后勤服务人员等)进行医院感染相关知识的培训及考核不少于4次，并制定详细的培训计划和实施措施。 二、各科室要按照医院感染管理科制定的培训计划，每月对科内人员进行医院感染相关知识的培训，要有记录。 三、医院感染专兼职人员上岗前需参加省级以上岗位培训班并通过考核。每年参加医院感染知识的继续教7、育学习班或会议，不少于15学时。 四、临床科室医院感染兼职监控医生、护士每年参加医院感染知识的继续教育课程和学术交流活动，不少于9学时。 五、全院工作人员每年参加医院感染知识的继续教育课程和学术交流活动，不少于6学时。 六、新上岗医务人员参加医院感染知识岗前培训，考核通过方可上岗。医院感染病例监测、报告及控制制度(一)医院感染病例监测制度 一、制定我院医院感染监测计划。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。 二、开展全院综合性监测、目标性监测。医院感染患病率调查每年开展一次。 三、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染8、控制提供科学依据。四、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染分类诊断标准进行初步诊断，并及时送病原微生物监测培养，治疗性应用抗菌药物病原微生物送检率60%。（接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%）。五、明确诊断后，由主管医生于24小时内报告医院感染管理科，如发现有医院感染流行趋势时按相关规定报告，并且认真登记。六、对疑似医院感染的诊断，主管医生会同本科室院感监控医生一同讨论，并作进一步分析及检查，讨论9、后能确定的按规定进行报告，不确定疑似病例电话上报医院感染管理科确诊。七、医院感染管理科根据本院感染病例发病特点、高危因素等综合考虑，每年可进行1项目标性监测内容。（二）医院感染病例报告制度 一、科室按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，及时发现医院感染病例和医院感染的流行趋势或医院感染暴发等，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。 二、发生院内感染病例必须在规定时间内报告医院感染管理科，不得隐瞒不报，不得弄虚作假。 三、当出现散发病例，明确诊断后，主管医师及时向本科室医院感染监控医生或感染管理小组负责人报告，并于24小时内上报医院感染管理科。 四、当出现2例医院感染10、，疑似医院感染暴发或医院感染暴发时，科室感染管理小组成员或科室负责人立即电话和书面报告医院感染管理科。 五、属于法定传染病的，按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生应急预案的规定进行报告。 六、以下情况按规范逐级向院外上报。1、经调查证实发现以下情形时，于12h内向上级卫生主管部门报告，并同时向疾病预防控制区域报告。5例以上疑似医院感染暴发;3例以上医院感染暴发。 2、经调查证实发生以下情形时，按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范的要求在2h内向上级卫生主管部门报告，并同时向疾病预防控制区域报告。 10例以上的医院感染暴发事件。 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。可11、能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 七、省级卫生行政部门经调查证实发生以下情形时，于24h内向上报至国家卫生和计划生育委员会: 5例以上的医院感染暴发。 由于医院感染暴发直接导致患者死亡。 由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 八、凡科室内发生积聚性院内感染的病例，不及时上报者，一经查出，情节严重者给予处罚。医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报及控制制度一、医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报1、出现医院感染流行趋势时，所在科室立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务部、护理部，医院感染管理科于第一时间到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发;2、医院发12、现以下情形时，应于12小时内向深圳市卫计委和深圳市疾控中心报告。5例以上疑似医院感染暴发3例以上医院感染暴发深圳市卫计委接到报告后，应当于24小时内上报至广东省卫生厅。 3、广东省卫生厅接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24小时内上报至国家卫计委。 (1)5例以上医院感染暴发 (2)由于医院感染暴发直接导致患者死亡 (3)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果 4、医院发生以下情形时，应按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内向深圳市卫计委和疾控中心报告。深圳市卫计委确认后，应当在2小时内上报至广东省卫生厅。广东省卫生厅进行调查，确认发生13、以下情形的，应当在2小时内上报至国家卫计委。（一）10例以上的医院感染暴发；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 5、属于法定传染病的的医院感染，按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。 6、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施;明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。 二、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取下列控制措施: 1、临床科室必须及时查找原因，协助调查14、，并执行控制措施。 2、医院感染管理办公室协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为: (1)证实流行或暴发:对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发; (2)查找感染源:对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查； (3)查找引起感染的因素:对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查; (4)制定和组织落实有效的控制措施:包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人; (5)分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述;15、分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断; (6)写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 3、主管院长或医院感染管理科接到报告，及时组织相关部门协助开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。同时，采取得力措施，积极救治患者。重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度一、对重点部门和重点部位进行长期、系统、连续地观察收集和分析医院在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防与控制与管理提供科学依据。 二、对重点部门和重点部门的医院感染的管理，采取具体预防措施，结合16、医院感染监测，如果发现有医院感染时，按照医院感染散发、暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度执行。 三、对重点部门和重点部位的医院感染管理落实情况进行定期或不定期督查，其督查内容按安徽省实施医院感染管理办法细则及安徽省三级医院院感标准执行，督查结果与奖金分配挂钩。重点部门医院感染预防与控制制度一、感染性疾病科的医院感染管理 1、感染性疾病病房的设置相对独立，病人在指定区域内活动，不得互串病房或随意外出; 2、内部严格 “三区”、“两通道”，不同区域之间设“缓冲”，且应标识明确; 3、严格执行隔离技术规范，不同传染病人应分开安置，同类病人每间病室不超过3人，床间距不少于1.1米，疑似病人、17、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人单独安置； 4、隔离病室门口挂隔离标志，病室内应有流动水洗手设施，设独立卫生间。并根据病原传播途径不同，采取相应的隔离措施; 5、每一病室病人用过的医疗器械、体温计、听诊器、抹布等用品均立即清洗消毒，出院、转院、死亡后进行终末消毒； 6、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放;病区产生的生活垃圾均为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后由专人密闭运送。严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运和交接、登记等工作。 7、保持病室清洁卫生，加强通风。常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒; 8、严格陪护、探18、视制度管理，一般情况下不建议陪护、探视。必须留陪时，由床位医师签署书面“同意”意见。二、手术室的医院感染管理 (一)、环境管理 1、做好各类人员及备用物品在手术室的出入管理。 2、禁止在手术间折叠各种布类敷料手术间。 3、急诊手术和感染手术安排在隔离手术间内实施。 4、接台手术间隔时间要保证足够空气自净时间。 (二)、预防感染管理 1、一切清洁工作，均在空气净化系统运行过程中采用湿式擦拭。 2、进入手术间的各种仪器设备，在进入前安装完毕，擦拭干净。 3、手术结束后立即清场、擦拭、整理各类物品。 4、术毕清除各种污物，并分类袋内密封，从污物通道运出。 5、每天手术前、后，擦拭无影灯、器械车、麻醉19、桌、手术床、器械柜等各种器材表面及地面。 6、对工作人员穿过的拖鞋，用毕进行清洁消毒。 7、每周所有设备及地面彻底擦拭消毒、清洁保养1次。8、空气消毒机每周表面擦拭消毒1次，滤网每月清洁1次，每3各月厂家清洁保养1次。 (三)、监测管理 手术室医院感染监控护士每月（每季度）对环境卫生学及消毒灭菌效果进行监控工作，对发现的问题及时作整改小结。 (四)、设备管理 1、手术室设专人每天检查空调运行情况。 2、后勤科设专人做好空气消毒机维护保养工作。建立维护保养登记本。 3、手术间在术前lh将空气消毒机打开运行。 4、根据季节变换，相应调控适宜温湿度。 5、做好手术室空气消毒机的运行安全管理。人员要熟20、悉消防器材使用、安全通道位置。三、检验科的医院感染管理 (一)建立健全本科室医院感染管理制度及个人防护和生物安全管理制度。 (二)、布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的消毒间并有明显的标志；临床微生物室入口处有生物危险标志，限制与实验无关人员进入。每个工作区设有流动水和洗手设备、手消毒用品，操作完毕后及时进行手的清洁与消毒。 (三)、工作人员进入工作区穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，严格执行检验科操作规程。保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。 (四)、使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用21、，且不重复使用，使用后按医疗废物管理条例规定进行规范处置。 (五)、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血一人一针一管一巾一带;微量采血应做到一人一针一管一片(玻片);检验报告单由检验科人员自行打印。 (七)、废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、规范化处置。四、口腔科门诊的医院感染管理 (一)、布局合理，口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域分开，单独设置清洗、消毒室。满足诊疗工作和器械清洗消毒工作的基本需要。 (二)、从事口腔工作的医务人员，接受过口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，持证上岗;遵循标准预防原则，严格遵守有关规章22、制度。 (三)、保持室内清洁，每天操作结束后进行终末消毒处理。 (四)、每间诊室、清洗消毒室配备流动水洗手设施和手消毒剂等，医务人员对每位病人操作前后洗手;操作时戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，可能出现病人血液、体液喷溅时配戴防护镜、防护面罩等。 (五)、根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或灭菌方法。 (六)、配备器械清洗消毒设备，包括专用的器械清洗池、超声清洗机，压力蒸汽灭菌器。 (七)、严格执行口腔诊疗器械消毒工作程序，包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序。重复使用的医疗器械先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再灭菌。特殊污染器械 (炭疽、破伤风、气性坏23、疽等)单独处置，先高水平消毒后再清洗-灭菌。 (八)、无菌物品包装形式和灭菌物品重量，进行生物监测合格后投入使用。 (九)、使用中化学消毒剂定期进行浓度和微生物污染监测，做好有关记录。(十)、口腔诊疗过程中产生的医疗废物按照医疗废物管理条例及有关法规、规章的规定进行处理。重点部位医院感染预防与控制制度手术部位感染预防与控制标准操作规程一、尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。 二、有效控制糖尿病患者的血糖水平。 三、正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀24、片刮除毛发。 四、消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，用0.2%一0.5%碘伏消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，扩大消毒范围。五、如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟一2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物，必要时术中追加一剂。六、有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不参加手术。 七、手术人员严格按照医务人员手卫生规范进行外科手消毒。 八、重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。 九、手术中保证手术室门关闭，环境表面清洁，最大限度减少人员数25、量和流动。 十、保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。 十一、手术中医务人员严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。手套穿孔率较高的手术戴双层手套。 十二、若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中对患者追加合理剂量的抗菌药物。 十三、手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。 十四、术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术依据具体要求。 十五、冲洗手术部位时，使用温度为37的无菌生理盐水等液体。 十六、对于需要引流的手术切口，术中首选密闭负压引流，尽量选26、择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。 十七、医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后进行手卫生。 十八、为患者更换切口敷料时，严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。 十九、术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。 二十、临床医师、护士定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时进行微生物培养，结合报告结果及患者手术情况，对外科手术部位感染及时做出诊断、治疗。导管相关血流感染预防与控制标准操作规程一、置管时严格执行无菌技术操作规程。置管时遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位铺大无菌单(巾);置管人员戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。 二、严格按照医务人员手卫27、生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损立即更换。 三、置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料达到灭菌水平。 四、选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。 五、用0.2%-0.5%碘伏皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。 六、患湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员在未治愈前不进行置管操作。 七、置管后尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、28、出汗、穿刺点出血、渗出的患者使用无菌纱布覆盖。 八、定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为:无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为l2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时立即更换。 九、医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生规范。 十、保持导管连接端口的清洁，注射药物前，用0.2%碘伏消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，立即更换。 十一、告知置管患者在沐浴或擦身时，注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。 十二、在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导29、管内血栓形成。 十三、紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。 十四、怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，及时拔除导管。必要时进行导管尖端的微生物培养。 十五、医务人员每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时尽早拔除导管。 十六、导管不宜经常更换，特别是不为预防感染而定期更换中心静脉和动脉导管。导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程 一、置管前严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。 二、仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿等不符合用要求不便用。 三、根据患者年龄、性别、尿道30、等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。 四、对留置导尿管的患者，采用密闭式引流装置。 五、置管时医务人员要严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。在维护导尿管时，严格执行手卫生。 六、严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。 七、正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。 八、充分消毒尿道口，防止污染。使用0.1%碘伏棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性:先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性:先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小31、阴唇，最后会阴、肛门。 九、导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10-15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。 十、置管过程中，指导患者放松，协调配合，并告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。十一、置管后妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。十二、保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流，如尿管被污染应当重新更换尿管。 十三、使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。 十四、留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，消32、毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时(此法不能用于普通细菌和真菌学检查)，可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。 十五、不常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。 十六、保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后进行消毒。留置导尿管期间，每日清洁或冲洗尿道口。 十七、患者沐浴或擦身时注意对导管的保护，导管不得浸入水中。 十八、长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，立即更换导尿管。 十九、患者出现尿路感染时，及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。 二十、每天评估留置33、导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。 二十一、对长期留置导尿管的患者，更换频率是导尿管2周I次，普通集尿袋一周2次，精密集尿袋一周1次。拔除导尿管时;训练膀胱功能。下呼吸道感染的预防与控制措施标准操作规程 一、保持口腔卫生，使用含0.2%的洗必泰漱口或口腔冲洗每26h一次。 二、无禁忌症，抬高床头30-45度。 三、鼓励手术后患者早期下床活动，指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。 四、减少管路更换频率，呼吸机螺纹管和湿化器每周更换1次，有明显分泌物污染时及时更换。冷凝水及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。湿化器添加水使用无菌用水，每天更换。 五34、每日评估是否撤机和拔管，尽量减少插管天数。 六、建议使用可吸引的气管导管，连续或间断的进行声门下分泌物吸引，避免分泌物通过气囊造成误吸。 七、吸痰时严格遵循无菌操作原则，吸痰前后，医务人员做好手卫生。八、正确进行呼吸机及相关配件的消毒： 1、消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次； 2、耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧乙烷灭菌（各科自行选择其中之一35、的方法）； 3、不必对呼吸机的内部进行常规消毒。 九、不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关肺炎（VAP）；十、尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁或制酸剂； 十一、尽可能的给予肠内营养，保护胃粘膜的特征。鼻饲时调整进食速度与量，避免胃过度充盈，造成误吸。或采用小号鼻胃管进行胃肠营养。 十二、严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者优先考虑无创通气。提倡积极控制血糖。 十三、将高危患者置于负压病房内，医务人员进入时戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣。 十四、加强机体免疫防御功能，加强重症患者的营养支持、积极维36、持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。十五、对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于层流室，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等； 十六、定期对医务人员包括护工进行有关预防呼吸机肺炎预防措施教育培训。皮肤、软组织感染预防控制标准操作规程一、 积极防治易引起皮肤改变或损伤的疾病，如糖尿病、肝硬化、肾病、血液系统疾病、皮肤病、蚊虫叮咬等，保持皮肤完整性，防止损伤，预防皮肤软组织感染。二、 对手术病人备皮应采取剪毛或脱毛，严格消毒，术中严格遵守无菌操作原则，术后伤口要保持清洁干燥并勤观察、换药。三、 指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥，37、衣服清洁无皱褶，被汗液、尿液等浸湿时及时更换；大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂，减少皮肤摩擦和刺激。四、 积极治疗或纠正可引起皮肤软组织感染的疾病或危险因素。患有皮肤病者应积极治疗，避免抓破损伤；注意皮肤出现的浅表伤口，及时处理体表软组织的损伤，防止继发感染；有效控制糖尿病患者的血糖水平，提高机体抵抗力。五、 指导患者合理膳食，增加营养，增强皮肤抵抗力，提高自身免疫力；长期卧床病人勤翻身，防止局部受压，预防褥疮发生；若有局部水肿、皮肤微红或发白等情况应立即采取措施；根据天气变化及时增减衣物，天气寒冷时注意保暖，防止冻伤，使用热水袋等要防止烫伤。六、 对昏迷、瘫痪、老年等患者定38、期检查受压部位皮肤，避免局部皮肤长期受压；协助定时变换体位，23小时一次，必要时缩短变换体位的时间。尽量避免潮湿、摩擦及排泄物刺激；因治疗需要不允许过多翻身者，应使用特殊床垫、器具防止褥疮发生。七、 新生儿护理应手法轻柔，更换尿布、内衣时要防止损伤皮肤。尿布应柔软，勤于更换。保持婴儿皮肤干燥，经常更换体位，以防局部长期受压。做好产房和婴儿室的消毒隔离工作，控制感染源。八、 认真执行无菌技术操作规程。腰穿、骨髓穿刺、活检、关节穿刺、静脉输液等必须严格皮肤消毒；给患者换药时应戴口罩、无菌手套。九、 严格执行手卫生规范，接触患者前后认真洗手或使用速干手消毒剂消毒。接触皮肤感染部位分泌物、脓液、血液及39、其污染物品必须戴手套、脱手套后洗手。十、 被感染性分泌物、脓液、血液污染的诊疗器械，应彻底清洗干净，再进行消毒或灭菌，无菌物品的使用一人一用一灭菌。十一、 严格环境消毒。被感染性分泌物、脓液、血液污染后的环境，应用含有效氯400-700mg/L消毒剂擦拭消毒。十二、 接触皮肤、软组织感染创面的物品如敷料、棉球等应放入双层黄色感染性医疗废物袋集中处置。消毒灭菌与隔离制度 一、医务人员掌握正确使用防护用品的方法(如口罩、手套、帽子、眼罩、面罩、隔离衣、防护衣等)。执行医务人员手卫生规范，保证洗手和手消毒效果。无菌操作时，严格遵守无菌操作规程。 二、进入人体组织或无菌器官的医疗用品达到灭菌要求。凡接40、触皮肤、粘膜的器械和用品达到消毒要求。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具一人一用一灭菌。 三、各科室严格执行标准预防原则，根据疾病的传播途径，采取相应隔离和消毒措施。感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人做到相应隔离措施，并设有隔离标志。高危险区域各相关科室、部门实行区域隔离管理。内部布局明确划分为“三区”、“两通道”及“两缓冲”。 四、消毒、灭菌首选物理方法。使用中的消毒、灭菌剂，定期进行生物和化学监测。更换消毒剂时，对容器进行消毒灭菌处理。 五、抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体注明日期、时间、责任人，超过2小时后不得使用;启封抽吸的备种溶酶(无菌稀释液等)注明开启日期、41、时间、责任人、用途，尽量使用小包装，超过24小时不得使用。 六、无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，标明开启日期、时间、责任人，在24小时内使用;如果无菌包被医务人员多次接触可能存在污染，重新消毒。尽量使用小包装。用过的物品与末用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁使用过期无菌物品。 七、一次性使用医疗用品，在有效期内使用，严禁重复使用。复洗复消复用的物品，消毒灭菌时以物品的最小配置单位进行包装。 八、连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸器的管道、早产儿暖箱的消毒器材等，每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化瓶中用无菌水。 九、治疗车上物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染42、区;进入病室的治疗车、换药车配有快速手消毒剂。 十、需行行手术的患者，术前做有关传染病筛查，手术单上注明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离患者的手术在隔离手术间进行。 十一、病房做好通风换气，每日2次，每次大于30分钟，必要时进行空气消毒。地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。床头柜、床头、椅子门把等，每日湿擦。对床单元实行一人一巾一湿扫，一桌一抹布。用后清洗消毒处理。脏被服放于指定位置，不随地乱丢，不在病房走道清点。 十二、病人出院、转院或死亡后做好床单位或病房终末消毒。 十三、传染病人呕吐物、分泌物、排泄物、用过的物品及传染病人的出院、转科后的终末消毒，按中华人民共和国传染病防治实施细则的规定43、消毒处理。未经消毒的物品不带出隔离病房。传染病人用的被服，消毒后再清洗。 十四、非传染病科疑诊传染病时，患者在隔离室观察。确诊传染病时及时会诊、转科、转院。环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度 一、按照新修订的方案定期对消毒灭菌效果进行监测，灭菌合格率达到100%，不合格物品不进入临床使用。 二、使用中的消毒剂、灭菌剂进行生物监测和化学监测。生物监测:消毒剂每季度一次，其细菌含量必须100cfu/ml，不得检出致病性微生物;灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测:根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，含氯消毒剂每日监测;使用中的戊二醛常规监测每周一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛每44、日监测；对消毒、灭菌物品进行消毒灭菌效果监测，不得检出任何微生物。 三、压力蒸汽灭菌进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，高度危险物品包、大包和难以达到消毒部位中央的物品包等包内进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B一D试验。生物监测每周进行。 四、低温甲醛蒸汽灭菌每批次进行物理监测，详细记录灭菌过程的参数，包括灭菌温度、湿度、压力与时间。无菌包内、外进行化学监测，每周进行生物监测，每年对灭菌间环境进行甲醛浓度的监测;植入大型器械等生物监测合格时方可使用。 五、紫外线消毒进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用，45、时间、累计照射时间和使用人签名；对新灯管和使用中灯管进行照射强度监测，30W普通石英新灯管的照射强度不得低于90uW/cm2，使用中灯管不得低于70uW/cm2，每半年监测一次;生物监测必要时进行。 六、各种消毒后的内镜及其消毒物品每季度进行生物学监测。其合格标准为:细菌总数20cfu/件，不能检出致病菌。凡穿破黏膜的内镜附件灭菌物品每月进行生物监测;其合格标准为:无菌检测合格;各种灭菌后的内镜及附件每月进行生物学监测。其合格标准为:无菌检测合格。 七、环境卫生学监测:包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。对手术室、口腔科门诊、病房、检验科、门急诊、眼科、美容科等重点部门，每季度进行监测。当46、怀疑医院感染与环境卫生学因素有关时，及时进行监测。 八、感染管理科负责对全院环境卫生学及消毒灭菌效果监测资料进行统计、分析，发现问题及时书面或电话反馈，并协助科室查找不合格原因，提出改进措施。 九、临床监控护士为科室自测项目的主要责任人，按规定时间和监测项目完成本科室自测项目，对监测中发现的问题应及时改进，并重新采样监测，直到合格为止。 十、感染管理科负责定期对全院监控医生和监控护士进行消毒灭菌和环境卫生学相关新技术、新方法的培训。分析记录和改进措施。一次性使用无菌医疗物品管理制度 一、我院所用一次性医疗用品由集体保障部统一集中采购，使用科室不得自行购入和使用。 二、采购一次性使用医疗用品，从47、取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和食品药品监督管理局颁发的医疗器械经营企业许可证（第三类医疗器械，具体名录可在SFDA网站查询）;医院所购其它一次性医疗用品具有卫生许可批件。进口的一次性导管等无菌医疗用品具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证有关内容。 三、每次购置，采购部门进行质量验收，订货合同、发货地点及货款帐号与生产企业/经营企业一致，并查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品具有灭菌日期与失效期等中文标识。 四、建立出入库登记制度专人负责登记账册48、，记录每次到货的时间、生产厂家、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期，失效期、出厂日期、卫生许可证号，供需双方经办人姓名等。 五、一次性无菌物品存放于阴凉干燥、通风良好的物品架上，距地面20cm，距墙壁5cm，距天花板50cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放使用科室。 六、临床科室使用前检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等情况，发现其中之一情况，不得使用。 七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，及时留取标本送检，按规定详细记录(发生时间、种类、临床表现、处理结果等)，报告相关部门及时处理。 八、发现不合格产品或质量可疑产品时，立即停止使用，并及时报告有关监49、督部门，不得自行作退、换货处埋。 九、使用后的一次性医疗用品，用后按国务院医疗废物管理条例处理。十、医院感染管理科认真履行对一次性使用医疗用品的采购管理、临床应用和用后处理的监督检查职责。十一、对植入性或介人性医疗器械，必须建立详细的使用记录，记录必要的产品跟踪信息，使产品有可追溯性，器械的条形码应贴在病历上。消毒药械管理制度 一、医院感染管理委员会对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。 二、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并提出改进措施。 三、采购部门根50、据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，有相关制度及专人负责，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行出入库登记。四、临床科室及使用部门准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒灭菌药械的使用浓度，配制方法，消毒对象，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科。五、各科室自配消毒液时，应建立消毒剂使用登记本，登记配制浓度、配制日期、有效期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。 六、禁止使用过期、淘汰和无合格证的消毒、灭菌药械。手卫生管理制度 一、医务人员正确掌握洗手方法及相关51、知识，保证洗手与手消毒效果。 二、各科室配备:皂液，流动水，速干手消毒剂，干手设施，非手触式水笼头(医院感染重点部门) 三、盛放皂液容器，定期清洁或消毒(每周12次)，禁止将皂液直接添加至未用完的取液器中。 四、下病房的治疗车，换药车，病例车，配备速干手消毒剂。 五、每次诊疗，护理操作前后，洗手或者手消毒。 六、医务人员在接触污染源之前，戴一次性手套，或乳胶手套(必要时戴双层双套)再进行操作。 七、医务人员手被感染性物质污染时，先用流动水冲洗干净，然后用手消毒剂消毒双手，再用流动水洗净干燥后进行各种操作。 八、脱手套或更换手套，洗手或手消毒。 九、接触病人粘膜、血液、体液时手可能被污染，需戴清52、洁手套。 十、在进行手术操作，护理免疫力低下病人，进入体腔的侵入性操作时，戴无菌手套。 十一、一次性手套在有效期内使用，不得重复使用。 十二、外科洗手，禁止指甲化妆，戴假指甲;戒指等饰品。 十三、手术室水笼头为非手触式，其数量根据手术台数设置。 十四、连续进行下一台手术时，需重新按外科手消毒法进行手消毒。 十五、洗手池每日清洗，定期用400-700mg/L含氯消毒液或1 000 mg/L-2 000 mg/L季铵盐类消毒液进行消毒。十六、手消毒剂选择符合国家相关规定，皮肤刺激性小，有较好的护肤性能。无菌技术操作规范一、各类物品严格按无菌、清洁、污染定点放置。无菌物品有明显标记及消毒日期。 二、53、凡进入病员体内的一切诊疗操作时，尽量减少人员流动，严禁做引起灰尘飞扬的活动。 三、无菌操作前穿戴好衣帽、口罩，备齐用物。洗手，戴灭菌手套。操作时手臂及未经灭菌的物品不可跨越无菌区，手臂必须保持在自己腰部(或桌面)以上，不得面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。 四、持无菌容器时，手托其底部。不触及容器口边缘及内面，取用无菌物品要用无菌钳夹取，取出物品后及时包好或盖好。并注明开包时间，超过24小时应重新灭菌处理，取出或用剩的无菌物品不得放回。 五、为病人手术、治疗换药时，按清洁、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的组织、器械及敷料等，不可与消毒物品放在同一器皿内，不可放在病床上、桌上或扔在地上。54、 六、接触破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染的伤口应根据要求穿隔离衣、戴手套、防护面罩等。对污染敷料双层包装放在黄色垃圾袋内并注明“特殊感染”。抗菌药物合理应用管理制度 一、由院长领导的医院药事管理委员会、医院感染管理委员会共同负责承担抗菌药物临床应用的管理。 二、药事管理委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，监测药品不良反应，及时发布合理用药信息，保证药品购进质量，严格控制不良反应严重、细菌过快耐药、日治疗量昂贵的抗菌药物进入临床。 三、及时制定和更新医院抗菌药物分级分类表，严把药品质量关。 四、临床医师在抗菌药物的使用中必须对照分级分类表，明确副主任医师以上对所有药品有处方权;主治医师对限制55、使用和非限制使用药品有处方权;医师对非限制使用药品有处方权。遇特殊情况可越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。 五、每季度对临床使用金额前20位抗生素进行购药金额排序和用药频度排序，进行合理用药分析、评价、监控，并进行宏观调控，防止过快产生细菌耐药。 六、抗菌药物使用量所占药品总使用量比例应50%，监控评价率必须达到100%。 七、培训临床药剂师，开展抗菌药物咨询。 八、抗菌药物临床应用纳入对医务人员的考核范围，对违反规定，侵害患者权益并造成严重后果的临床医师耍严肃查处，追究处方医师责任。 临床应用中要求做到: (一)坚持合理应用抗菌药物的原则: 1、严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症，密切观56、察药物效果和不良反应，合理使用抗菌药物。 2、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。 3、制订个体化的给药方案，注射剂量、疗程和合理给药方法、间隔时间、途径。 4、密切观察病人有无五常菌群失调，及时调整抗菌药物的应用。 5、注重药物经济学，降低病人抗菌药物的费用支出。 (二)各临床医生应掌握抗菌药物的有关知识，在坚持上述原则的基础上，结合病情，合理用药，必要时应邀请负责抗菌药物使用与管理的专家会诊。住院病人使用抗菌药物，必须在病历中详细记录。生物安全管理制度 一、微生物实验室负责人为该实验室生物安全的第一责任人;科室有相关的管理规定，有执行情况的自查记录。 二、微生物实验室不从事高致病性病57、原微生物实验活动。 三、新建、改建或者扩建实验室，向卫生主管部门备案。 四、微生物实验室的实验活动严格遵守有关国家标准和实验室技术规范、操作规程。主任指定专人监督检查实验室技术规范和操作规程的落实情况。 五、微生物实验室建立实验档案，记录实验室使用情况和安全监督情况。 六、依照国家有关部门的规定，对废水、废气以及其他废弃物进行处置，并制定相应的环境保护措施。 七、微生物实验室工作人员每年定期接受相关培训，保证其掌握实验室技术规范、操作规程、生物安全防护知识和实际操作技能。 八、微生物实验室发生高致病性病原微生物泄露时，实验室工作人员立即采取控制措施，立即报告科主任，并同时向医院感染管理科报告。58、 九、发生实验室感染或者高致病性病原微生物泄露实验室工作人员出现与本实验室从事的高致病性病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征时，科主任向医院感染管理科报告，同时派专人陪同及时就诊。 十、医院感染管理科定期检查微生物实验室的生物安全防护、病原微生物菌(毒)种和样本保存与使用、安全操作、实验室排放的废水和废气以及其他废物处置等规章制度的实施情况。 十一、医院感染管理科专（兼）职人员接到实验室发生高致病性病原微生物泄露或实验室感染报告后，立即启动实验室感染应急处置预案，并组织人员对该实验室生物安全状况等情况进行调查确认发生实验室感染或者高致病性病原微生物泄露后，于2小时内向上级卫生行政部59、门进行报告，并同时采取控制措施，对有关人员进行医学观察或者隔离治疗，封闭实验室，防止扩散。 十二、医务人员发现由于实验室感染而引起的与高治病性病原微生物相关的传染病病人或疑似传染病病人，于2小时内报告上级卫生主管部门。医疗废物管理制度 一、各科室产生的医疗废物按医疗废物分类要求进行收集，由物业管理部门专人按规定的时间、指定的路线进行收集、运送。医疗废物严禁与生活垃圾混放。 二、盛装医疗废物的包装袋及容器有警示标识和警示说明，当盛装的医疗废物达到包装袋或容器的3/4时，即封口并贴附标签。封口严实，严禁撒漏。 三、锐器直接放大防渗漏、耐穿刺的利器盒中，密封后处置。利器盒严禁重复使用。 四、特殊感染60、病人和具有传染性疾病病人的医疗废物用双层黄色塑料袋盛装。该类病人产生的生活垃圾均按医疗废物处置。 五、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在集中处置前就地消毒处理。 六、医疗废物实行双交接制度，即病房与收集人员交接，收集人员与医疗废物集中处置单位交接。交接登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、交接人签名等。登记资料保存3年。 七、医疗废物暂贮地符合卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法的有关规定。医疗废物暂时贮存的时间不超过2天。医疗废物移交后及时对暂贮地进行清洁、消毒。 八、医院内各医疗废物产生的部门及负责收集转运的物业公司确保医疗废物交接转运过程中不61、流失、撒漏。严禁转让、买卖医疗废物。若因上述情况造成相应后果的，依据卫生部医疗机构医疗废物管理办法对当事人进行处罚。 九、污水处理符合国家污水排放标准况按规定自行检测，并有记录。 十、从事医疗废物收集、运送、暂存及污水处理等相关工作人员接受岗前培训，配备必需的防护用品。 十一、院长为医疗废物管理的第一责任人;医院总务部门为落实制度的主要责任人;各科室主任及护士长为本科室的主要负责人;医院感染管理办公室负责对全院医疗废物处置进行监督管理。医务人员职业防护制度 一、医院为医务人员提供有针对性、必要的防护用品，为发生职业暴露的医务人员提供相关健康检查和预防治疗费用，以保障医务人员职业安全。 二、医院62、感染管理科对全院员工进行职业暴露与防护知识培训及相关技术指导。 三、医务人员从事诊疗、护理工作时严格执行标准预防原则。进行可能接触病人血液、体液、排泄物和分泌物的诊疗和护理工作时，佩戴手套。若手部皮肤存在破损时，戴双层手套。操作完毕脱去手套后，立即洗手。 四、在进行有可能发生血液、体液、排泄物和分泌物飞溅的诊疗和护埋操作过程中，医务人员除需佩戴手套和口罩外，带防护眼镜或防护面罩;在有可能发生血液、体液、排泄物和分泌物大面积飞溅，有污染操作者身体的可能时，还穿上有防渗透功能的隔离服或围裙。 五、使用后的锐器直接放入耐穿刺、防渗漏的利器盒内进行安全处置;抽血时使用真空采血器。 六、禁止对使用后的一63、次性针头复帽;若必需复帽，采用单手复帽法；禁止徒手分类使用过的针头、刀片等锐器，防止锐器刺伤或划伤。 七、严禁共用个人防护用品。避免使用过的个人防护用品与物体表面、衣物或病房以外的人员接触。 八、为不同的病人进行诊疗或开始另一项诊疗操作时，每次均更换个人防护用品并洗手。 九、使用过的个人防护用品放入相应的医疗废物袋中，并根据医院相关制度进行处置。 十、手术室、检验科、口腔科等高危部门的医务人员及从事医疗废物处置的人员每年进行一次健康体检，并进行免疫接种。 十一、医务人员发生职业暴露后，立即实施相应处理，并报告感染管理科。感染管理科针对职业暴露情况进行登记、并分析查找原因，组织对暴露级别进行评估64、，并对暴露人员进行相关治疗和观察。医院感染质量控制与考评制度 一、建立健全医院与科室医院感染的各项规章制度，并要求落实到位。 二、加强医院感染管理知识的全员教育，实行院科二级教育，将集中培训和日常学习相结合。定期不定期进行知识考核，使医务人员预防、控制医院感染的技能不断提高。 三、临床科室医院感染管理小组每月进行一次院感工作质量自查和各项质量指标的统计，发现问题及时纠正，并有记录。 四、制定医院感染质量控制标准，医院感染管理科每季度进行一次全面的院感工作质量检查，内容有科室医院感染管理小组活动情况、消毒隔离制度的落实、手卫生和无菌技术操作规范的执行、医院感染病例的监测上报、抗菌药物的合理使用、65、环境卫生学的监测、医疗废弃物的正确处置、多重耐药菌感染控制等，提出整改意见，及时复查整改落实情况。 五、对医院感染重要部门如:手术室、口腔科门诊、检验科、病区等作为重点检查部门，每月督查l次，并提出整改意见，复查整改落实情况。 六、考评方法以查看文字资料、记录，检查病历、现场考核为主。 七、每季度将检查结果汇总，上报医院感染管理委员会，在相应微信工作平台书面反馈至相关部门，对检查存在问题进行分析，提出改进意见，以书面或现场的形式反馈科室，并及时复查整改落实情况。 八、医院感染管理科对医院感染监测中发现的问题及时上报分管院长和医院感染管理委员会，分析原因，提出改进意见，反馈科室，指导改进，并通过66、微信工作平台向全院医务人员反馈。 九、发现医院感染流行趋势时，按相关制度采取有效措施，控制医院感染暴发。 十、医院感染管理办公室将每季度考核结果，依据医院相关规定，实施奖惩。多重耐药菌医院感染预防与控制制度多重耐药菌（MDRO ）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、泛耐药的鲍曼不动杆菌MDR（PDR）AB、铜绿假单胞菌MDR（PDR）PA和其他肠杆菌科细菌等，为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。一、加强多重耐药菌的医院感染67、管理当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科应及时组织调查，临床科室、微生物实验室必须密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会、抗菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物，同时组织人员进行流行病学调查。如出现耐泰能等泛耐药菌株，建议所发生的病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案，必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物。二、多重耐药菌的监测(一)可根据情况开展多重耐药菌的目标性监测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿68、假单胞菌等。(二)早期检出带菌者、严密监测高危人群加强微生物室对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者。根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。加强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气管切开患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。三、诊断与报告诊断主要依赖于病原微生物的诊断。临床科室应及时送检标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。同时做好控制措施，以防扩散、流行。(一)临床微生物实验室发现时及时电话报告医院感染管理科。(二)各病区医师或护士发现时69、及时电话报告医院感染管理科。(三)医院感染管理科专（兼）职人员目标性监测的及时发现与诊断。(四)确诊为医院感染的必须在24 小时内填卡上报医院感染管理科。四、预防和控制多重耐药菌的传播措施(一)遵守无菌技术操作规程在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。(二)加强医院环境卫生管理收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者疑70、似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。(三)加强抗菌药物合理使用管理严格按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。(四)严格遵循手卫生规范在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手71、卫生。手上有明显污染时，应当洗手;无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。(五)严格实施消毒隔离措施1、必须实施隔离措施，在床头牌和病历卡上贴接触隔离标识。设置隔离病房时，应在门上挂接触隔离标识，防止无关人员进入；进行床边隔离时，在床栏上挂接触隔离标识；当实施床边隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后进行。2、首选单间隔离(如VRE)，也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。3、尽量限制、减少人员出入，如VRE 应严格限制，医护人员相对固定（包72、括护工和保洁工），专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。4、严格执行标准预防：诊疗护理病人时，除戴帽子、口罩外，有可能接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套；可能污染工作服时穿隔离衣；可能产生气溶胶的操作时，应戴标准外科口罩和防护镜或防护面罩。5、完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。6、严格执行手卫生规范，各项操作前后、脱去手套后及接触病人前后应立即洗手和/或卫生手消毒。7、加强诊疗环境的卫生管理：对患者使用的专用物品、患者接触的物体表面、医疗设备设施表面，每班用1000mg/L含氯消毒剂进行清洁和擦拭73、消毒，抹布、拖布专用，使用后进行消毒处理。出现或者疑似有多重耐药菌医院感染暴发时，应增加清洁和消毒频次；被患者血液、体液污染之处应立即消毒；不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理。8、进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成后用1000mg/L 含氯消毒剂进行擦拭。9、离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时作好感染控制措施。转科时必须由工作人员陪同，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。10、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐万古霉素肠球菌（VRE）临床症状好转或治愈，连续2次培养阴性(每次间隔24 小时)，其它多重耐药菌临床症状好转或治74、愈，方可解除隔离。病人出院做好终未消毒处理。11、标本需用防渗漏密闭容器运送。12、凡有多重耐药菌感染的病人进行手术时，手术医生必须在手术通知单上注明，手术结束后按规定进行严格的终未处理。13、如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停止收治病人，对环境进行彻底清洁消毒与评估。(六)医疗废物管理锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置在双层黄色垃圾袋中，置入转运箱中，规范运送至医院医疗废物暂存地，集中无害化处理。(七)培训宣教1、医务人员：专题讲座如手卫生、多重耐药菌医院感染的预防与控制知识等。2、工人：进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、消毒隔离知识。3、病人与家属：进行耐心的说明75、，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。三、监督与考核1、医院感染管理科定期对临床科室多重耐药菌医院感染控制措施的落实情况进行监督检查，指导科室按照多重耐药菌医院感染控制制度执行消毒隔离等工作，对发现的问题进行反馈、指导，对多重耐药菌的患者进行追踪，直至解除隔离。2、医院感染管理科进行有关流行病学调查，当发现有多重耐药菌医院感染暴发或流行可能时，立即向分管院长报告，进行有关相应处置。3、医院感染管理科每季对医院感染多重耐药菌株分布情况进行分析并向临床科室反馈。4、科室不执行或没有认真落实多重耐药菌医院感染控制措施而造成医院感染暴发或流行的，由科室承担相应的责任。5、微生物实验室必须加强对多重耐药菌的监测，每季度向全院公布细菌耐药性监测分析。6、药剂科和医务处加强对多重耐药菌患者抗菌药物合理使用的指导，定期公布各科室临床抗菌药物的使用情况。7、护理部：督促检查临床科室护士消毒隔离措施的落实。