1、医院感染事故管理制度（监测、上报等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录XX市XX人民医院医院感染管理制度3XX市XX人民医院医院感染管理委员会职责4XX市XX人民医院医院感染管理科工作职责5XX市XX人民医院医院感染管理科专职人员职责7XX市XX人民医院科室医院感染管理及消毒管理监控小组职责9XX市XX人民医院医院感染监测管理制度10XX市XX人民医院医院感染病例上报制度11XX市XX人民医院医院感染暴发报告制度12XX市XX人民医院医院感染管理知识培训制度14XX市XX人民医院多重耐药菌管理培训制度15XX市2、XX人民医院医务人员职业安全防护制度17XX市XX人民医院医院感染的分级防护管理制度18XX市XX人民医院临床科室耐药菌感染报告制度19XX市XX人民医院多重耐药菌感染预防与控制制度20XX市XX人民医院细菌耐药监测与预警管理制度22XX市XX人民医院消毒灭菌效果与环境微生物监测制度24XX市XX人民医院消毒灭菌与隔离制度26XX市XX人民医院手卫生制度29XX市XX人民医院生物安全管理制度30XX市XX人民医院一次性使用医疗用品管理制度32XX市XX人民医院一次性使用医疗用品、消毒药械进货检查验收制度34XX市XX人民医院普通病房医院感染监控制度35XX市XX人民医院门诊、急诊的医院感染管理3、36XX市XX人民医院治疗室、换药室、注射室的医院感染管理制度37XX市XX人民医院检验科医院感染监控制度39XX市XX人民医院输血科医院感染监控制度40XX市XX人民医院手术室医院感染监控制度41XX市XX人民医院血液透析室医院感染监控制度43XX市XX人民医院内镜诊疗技术操作医院感染监控制度46XX市XX人民医院口腔科医院感染监控制度49XX市XX人民医院消毒供应中心医院感染监控制度51XX市XX人民医院感染性疾病科医院感染监控制度53XX市XX人民医院产房、母婴同室、新生儿室医院感染监控制度56XX市XX人民医院重症医学科（ICU）医院感染监控制度59XX市XX人民医院介入导管室医院感染4、监控制度65XX市XX人民医院医疗废物管理制度66XX市XX人民医院医院污水处理医院感染监控制度72XX市XX人民医院洗衣房医院感染监控制度73XX市XX人民医院营养室医院感染监控制度74XX市XX人民医院医务人员职业暴露后报告及处理制度75修订日期XX年4月23日XX市XX人民医院医院感染管理制度根据中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医疗机构消毒技术规范（2012版）、医疗废物管理办法及医院感染管理办法等相关法律法规，制定我院医院感染管理制度。 一、医院感染管理是医院质量与安全管理工作的重要组织部分，应建立健全医院感染管理组织，落实各级职责，充分发挥临床医、护人5、员的监控作用，开展医院感染管理的各项工作。二、制定预防和控制医院感染的规章制度及监控方案，落实医院感染病例报告制度，建立与完善从临床到医院管理部门良好、通畅的报告流程及医院感染突发事件应急管理程序与措施。三、讨论在执行医院感染管理规章制度和落实质量目标过程中存在的问题，提出改进意见与措施。四、确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，定期或不定期进行核查，并向医务人员与管理部门通报。 五、建立医院感染预防控制的培训制度，定期对医院职工进行医院感染知识的宣传与教育。 六、规范消毒、灭菌、隔离管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，加强重症医学科、感染性疾病科、口腔科、手术室、新生儿室、6、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作。 七、执行抗菌药物临床应用指导原则，落实抗菌药物临床应用管理办法（2012版）方案，开展手术部位感染、重症监护病房导管感染监测、新生儿病房医院感染、多重耐药菌细菌感染等目标性监控，根据我院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。八、 按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，制定医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 修订日期XX年4月23日XX市XX人民医院医院感染管理委员会职责 一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及7、技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。三、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。七、根据本医院病8、原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。八、其他有关医院感染管理的重要事宜。修订日期：XX年4月23日XX市XX人民医院医院感染管理科工作职责一、在院长、分管院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。二、根据国家和卫生行政部门有关医院感染管理的法律、法规及部门规章，拟定预防和控制医院感染的方案、实施计划及科室职责，经医院感染管理委员会批准后，具体组织实施，并进行监督和效果评价。三、负责医院感染发病情况的监测，对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。及时向主管领导和医院感染管理委员会报告医院感染控制的最新动9、态，定期向全院通报。四、对医院感染重点防控的特殊部门（ICU、手术室、新生儿病房、产房、感染疾病科、血液净化病房、器官移植病房、血液病病房、导管室、消毒供应室、口腔科、内镜室、临床实验室等）或重点部位（下呼吸道、手术部位、泌尿道、血流）开展相关危险因素监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。五、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监督和指导；并定期对医院消毒灭菌效果及环境卫生学进行监测，汇总、分析监测结果，对发现的问题及时采取措施予以解决。六、负责医院各级各类人员预防和控制医院感染知识与技能的培训和考核工作。七、参与药事管理委员会关于抗菌药物合理应用及其10、分级管理的工作。协助拟定合理应用抗菌药物的规章制度，并参与监督实施。八、督促并配合临床微生物实验室定期总结和发布医院感染病原体及其耐药性的信息，为临床合理使用抗菌药物提供科学依据。九、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。十、对医务人员进行医源性感染的职业安全防护培训，并协助对相关事件进行处理。十一、结合医院感染管理工作的实际，开展医院感染控制的专题研究或科研工作。 修订日期：XX年4月23日XX市XX人民医院医院感染管理科专职人员职责医院感染管理科主任的职责1、在分管院长及医院感染管理委员会领导下，负责本科的业务与行政领导工作。2、制定本科年度工作计划，经院长及分管院长批准11、后组织实施。对任务指标完成情况进行考核。3、及时掌握有关医院感染信息，对本院医院感染监测结果，定期分析总结与反馈。4、对医院感染管理工作不足提出改进意见并协调全院医院感染管理工作；5、组织贯彻实行有关医院感染政策及法规。6、负责全院医院感染知识培训。7、如出现或高度疑似医院感染暴发流行时，应及时向主管院长（ 或副院长）及医院感染管理委员会汇报情况，必要时提请启动医院感染管理应急预案，并及时组织流行病学调查及制定控制措施。8、负责督促、检查、指导全院医疗废物的收集、运送、暂存等环节，规范医疗废物的管理工作。9、追踪国、内外医院感染管理理论水平的进展，负责本科人员的业务学习和外出进修安排，并开展科12、研工作。医院感染管理科医师职责1、在科主任的领导下，负责医院感染管理的相关制度、措施的制定。2、掌握本院的医院感染情况，组织设计流行病学调查，熟悉并监测医院感染常见病原菌的菌谱及变迁。负责医院感染管理工作中有关监控、流调、抗菌药物使用情况调查等资料的总结汇总，并反馈临床药学制定下一时段临床抗菌药物合理应用指导。3、熟悉各种抗菌药物的特点和使用方法，严格执行抗菌药物的管理规范，监督、指导临床医生对抗菌药物的合理使用。4、定期到临床科室对运行病例进行前瞻性监测及医院感染管理有关技术指导。5、配合医务科、药剂科进行抗菌药物使用检查，总结汇总每季度抗菌药物使用情况，向全院反馈公示。6、参加有关科室医院13、感染危重病人的会诊、查房。7、负责对全院医务人员进行有关医院感染知识的培训、教育工作；了解医院感染防治知识的进展，积极参加科研工作。医院感染管理科护士职责1、在科主任的领导下，负责全院各科室医院感染病例的查询、收集、整理、汇总及登记。2、参与对各科室有关消毒灭菌、隔离技术执行情况的指导与监督，相关职责及措施的制定，并定期检查，督促落实，进行质量管理和意见反馈。3、每年2次对本院消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，对临时购入的上述有关药械、器具随时进行审核，并提供意见及备案。4、按计划定时进行空气、物表、手等的采样并送检，进行总结并提交报告。5、负责向全院医务人员进行消毒隔离、职14、业安全及环境卫生知识的培训及指导工作。6、发现有医院感染暴发流行时，及时进行流调并协助相关科室建立管理方案的实施。7、及时掌握和推广各种新的消毒、灭菌方法和监测方法，参加科研工作。8、进行工作人员手卫生依从性调查并对相关手卫生用品进行统计。修订日期：XX年4月23日XX市XX人民医院科室医院感染管理及消毒管理监控小组职责一、负责本科室医院感染管理和消毒管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染的发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科并积极协助调查。三、监督检查本科室抗感染药物使用情况15、。四、组织本科室预防、控制医院感染及消毒知识的培训。五、督促本科室人员掌握消毒知识，熟练消毒技术，严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度。六、科室内使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。七、监督检查本科室医疗废物按要求分类收集。八、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。修订日期：XX年4月23日XX市XX人民医院医院感染监测管理制度 一、开展感染病例监测工作，对住院病人进行前瞻性调查，对重症医学科（ICU）、新生儿室、手术科室等进行目标性监测。二、开展定期及不定期的环境卫生学监测，16、每月对重点部门物体表面进行生物监测，每季度对重点部门消毒后空气、医务人员手进行生物监测，每月对透析室空气、医务人员手、物体表面、透析机表面、透析用水、使用中的消毒液等进行生物监测，遇特殊情况随时监测。三、每月一次对使用中的灭菌剂、常规器械进行生物监测。不定期进行化学监测。四、每周一次对高压蒸气灭菌装置进行生物监测，特殊情况随时监测。五、对使用中的紫外线灯管照射强度每半年监测一次，特殊情况随时监测。六、对灭菌内镜每月进行生物监测一次，消毒内镜每季度进行生物监测一次。七、每月对感染病例资料，进行整理汇总，计算感染率，找出存在问题，制定控制对策，并反馈给临床各科室，并上报分管领导。八、每月整理汇总环17、境卫生学监测资料，对超标科室进行危险因素分析，找出存在问题，制定控制对策，并反馈给临床各科室，上报分管院领导。九、定期及不定期对各科室医院感染管理制度落实情况进行督导检查。修订日期：XX年4月23日XX市XX人民医院医院感染病例上报制度一、当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。二、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效措施。三、确诊为传染病的医院感染，按照传染病防治法的有关规定报告和控制。修订日期：XX年4月23日XX市XX人民医院医院感染暴发报告制度一、医院感染管理18、委员会是医院感染暴发期间的医院最高综合管理机构，具有调度全院各部门的权力，各委员是相应职能科室、具有管理职能的业务科室及各临床科室报告的责任人。二、医院感染管理科是医院感染暴发事件报告的主要责任部门。三、医院内报告程序：1、临床科室发现疑似医院感染暴发，应当于第一时间上报医务科、护理部及医院感染管理科；并立即向分管院长汇报；分管院长上报院长（法人代表）。2、特殊情况只限于在医院内可越级上报。3、院长确定上报各级卫生主管部门、卫生监督部门、疾病控制部门的时间及内容。四、医院上报程序：1、我院经调查证实发生以下情况时应当于12小时内向XX市卫生局及疾病预防控制中心报告。5例以上医院感染暴发；由于医19、院感染暴发直接导致患者死亡； 由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后2、我院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内向XX市卫生局报告，并同时向XX市疾病预防控制中心报告。 10例以上的医院感染暴发； 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。3、医院感染暴发报告内容包括：医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症候群、疑似病原体及目前医院采取的控制措施等。4、医院感染暴发属法定传染病时应按照传染病报告程序上报。五、医务科、护理部、院感科、微生物20、检验部门、门诊部、公共卫生科、药剂科、总务科、器械科、保卫科等在医院感染管理委员会领导下，根据各自的职能全力投入到医院感染暴发控制工作中，做到规范化管理，分工明确，快速反应，工作人员到位。六、在医院感染暴发中，相关临床科室医院感染控制小组（科主任、护士长）是科室报告责任人。在医院感染委员会直接领导、医院感染管理科业务指导下开展医院感染暴发控制具体工作。七、医院各相关科室应当积极配合各级各类卫生主管部门对医院感染暴发的控制工作的调查及督导，及时提供真实、有效的资料。八、由省、市卫生主管部门指导医院感染暴发流行控制的全过程。九、医院发生医院感染暴发流行时，应及时上报，不瞒报和缓报和谎报；如出现以上21、不当行为，应追究各级各部门负责人的责任。十、全过程由医院感染管理委员会在医院内做出初步评价后上报各级卫生主管部门。修订日期：XX年4月23日XX市XX人民医院医院感染管理知识培训制度一、在全院范围内定期开展各级各类医务人员全方面医院感染控制知识培训工作。二、培训方式：医院感染管理科与医务科、护理部、药剂科等相关部门一同组织的专题讲座、网上学习、科室内部组织学习等形式。三、培训内容：医院感染管理控制相关的规范、标准、制度、预防控制措施、流程及医务人员的职业防护等。培训要有记录。四、医院感染管理专职人员参加有关省市级卫生部门的医院感染管理知识培训，及时掌握医院感染防控的最新信息动态，培训时间不少于22、15学时。医务人员参加先关医院感染管理知识培训，培训时间不少于6学时。工勤、保洁人员进行院感知识培训时间不少于3学时。新上岗人员包括新职工、实习生、进修生进行医院感染方面有关知识的岗前培训，培训时间不少于3学时。五、感染管理专职人员必须持证上岗。六、为临床科室提供医院感染控制教学、科研资料。生效日期：XX年4月23日XX市XX人民医院 多重耐药菌管理培训制度为加强我院多重耐药菌感染防控工作，使全院医护人员都掌握多重耐药菌的相关知识，提高多重耐药菌的诊断、监测、预防和控制的技术水平，强化医护人员对多重耐药菌的感控意识，及时了解多重耐药菌防控相关国内外新观点、新方法，特制定全院在职医护人员预防多重23、耐药菌感染控制知识培训制度。一、感染管理专职人员1、接受多重耐药菌控制相关法律、法规、指南、标准的培训；2、掌握多重耐药菌的流行病学、感染危险因素、耐药机制；诊断、治疗、预防与控制的方法，接受多重耐药菌新进展、耐药新机制、相关的消毒、隔离方法、防控措施的培训；3、了解本院多重耐药菌的流行趋势、危险因素等相关知识，指导医院多重耐药菌的感染控制；4、培训方式：参加各级卫生行政部门组织的相关培训班及学术活动，学习各种专业文献。二、微生物室工作人员1、学习多重耐药菌最新的检测技术、正确判定方法及实验室感染控制知识；2、学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素，接受预防与控制医院内多重耐药菌的制度与措施的培24、训，掌握职业防护与职业暴露处置相关知识。3、培训方式：参加继续教育项目、讲课、网络教育等，培训时间每年不少于6学时。三、医护人员1、学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素、耐药机制方面的知识；掌握多重耐药菌的诊断、治疗、预防和控制措施；2、加强合理使用抗菌药物、消毒隔离、手卫生、个人防护、医疗废物等相关知识的培训。3、培训方式：参加继续教育项目、讲课、网上学习、面对面指导、科内学习等。四、保洁人员1、不断强化多重耐药菌感染病人所处环境的消毒、清洁流程、医疗废物处置、手卫生知识、个人防护的相关知识的培训；2、培训方式：讲课、座谈、现场面对面等，医院感染管理科每年培训不少于2次，新上岗人员由保洁公司25、主管负责培训，科室护士长随时督导培训。生效日期：XX年4月23日XX市XX人民医院医务人员职业安全防护制度一、医务人员职业安全防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，接触这些物质时，必须采取防护措施。二、医务人员接触病源物质时，应当采取以下措施。1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须带手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务26、人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。三、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。四、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可使用具有安全性能的注射器、输液器以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。五、使用紫外线消毒时，不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。六、热力消毒、灭菌：操作人员接触高温物品和设备时应使用防烫的棉手套，着长袖工装；排除压力蒸汽27、灭菌器泄漏故障时应进行防护，防止皮肤的灼伤七、压力蒸汽灭菌设备的具体操作步骤、常规保养和检查措施应按厂方说明书的要求严格执行。八、液体化学消毒、灭菌，应防止对皮肤、粘膜的损伤。修订日期：XX年4月23日XX市XX人民医院医院感染的分级防护管理制度 一、 根据卫生部医院感染管理规范及消毒技术规范制定以下内容： 1、 工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。 2、工作人员发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤应及时报告医院感染管理办公室。 3、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。 二、各类人员均应严28、格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。 三、医院感染实行分级防护的原则1、基本防护 适用对象：发热门(急)诊、肠道门诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。防护配备：白大衣、戴工作帽和医用口罩，必要时配备工作裤、工作鞋。 防护要求：按照标准预防的原则。 2、加强防护 防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员。 着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣、防护镜、外科口罩、手套、面罩、鞋套。 3、严密防护 防护对象：进行有创操作如给呼29、吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。 防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。 生效日期：XX年4月23日XX市XX人民医院临床科室耐药菌感染报告制度一、对确定或可疑耐药菌感染的病例，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、泛耐药铜绿假单胞菌、泛耐药鲍曼不动杆菌、耐万古霉素肠球菌、耐万古霉素金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌等病原菌时，经治医师应立即向本科室医院感染监控小组负责人（科主任、护士长、）报告，监控小组24小时内报告医院感染管理科。二、如出现耐药菌感染聚集性发生或暴发流行趋势时，临床科室要立即报告医务科、护理部及医院感染管理科，及时采取有效隔离控制措施。三、微生物实验室应每季度向全院30、公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况。如出现耐药菌感染聚集性发生或暴发流行趋势时，应当于第一时间上报医务科、护理部及医院感染管理科。修订日期：XX年4月23日XX市XX人民医院多重耐药菌感染预防与控制制度一、加强多重耐药菌的医院感染管理，开展多重耐药菌监测，有效预防和控制多重耐药在医院内的传播，保障患者安全，提高医疗质量。二、临床科室在接诊感染性疾病患者后应及时送检相应的病原学标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。三、临床科室接到“多重耐药菌”报告或感控专职人员监测反馈后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。如确诊为医院感染的，必须在24 小时内上报医院感染管理31、科。四、对多重耐药菌感染患者和定植患者在标准预防的基础上实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。1、首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深动/静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时应保护性隔离未感染者。2、设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，控制无关人员进入。3、进行床边隔离时，在床头上粘贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属采取床边隔离措施。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，将多重耐药菌（MDRO）感染病人的诊疗护理操作安排在最后。4、应尽量减少与感染者或定植者相接触32、的医务人员数量。5、严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导尿、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。6、医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循医务人员手卫生规范，直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或分泌物前后、摘手套后等应洗手或手消毒。7、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。与病人或其环境有大面积接触或病人有大便失禁等情况时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。8、对于诊疗用仪器、器械等(如血33、压计、听诊器、体温表、输液架)等应专用。其他不能专人专用的物品(如轮椅、担架)，在每次使用后必须擦拭消毒。9、对医务人员和患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。10、锐器放置在锐器盒中，其余医疗废物均放置在黄色垃圾袋中按医疗废物处置。11、感染者或携带者应隔离至连续3个标本(每次间隔24小时)培养均阴性，方可解除隔离。12、多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。五、加强抗菌药物使用管理，合理选择抗菌药物。修订日期：XX年4月23日XX市XX人民医院细菌耐药监测与预警管理制度为继续深入贯彻卫生部抗菌药物34、临床应用指导原则，进一步加强和规范抗菌药物临床应用管理，根据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发【2009】38号）等文件精神，结合我院工作实际，制定本制度。一、及时向临床科室发布全院的细菌耐药情况，做到每季度通报1次。该工作由药剂科、院感科和检验科共同参与完成。院感科和检验科负责提供相关的病原学检测数据，药剂科负责对数据进行分析、评价和总结。细菌耐药分析结果由院感科向全院公布。二、针对主要目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警及处理措施，以指导临床抗菌药物合理应用。1、对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报临床科室医务人员。2、对主要目标细菌耐35、药率超过40%的抗菌药物，应提示临床医务人员慎重经验用药。3、对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用。4、对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。三、严格控制围手术期抗菌药物预防性应用的管理，特别是要重点加强类切口手术预防用药的管理。四、治疗性应用抗菌药物需要有指征，应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗，36、获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。五、严格执行抗菌药物分级管理制度，特别是加强“特殊使用”抗菌药物的使用和管理。特殊使用的抗菌药物需由药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家及临床药师共同会诊同意，并由具有临床科主任或主任医师资格的医生开具处方后方可使用。六、医院合理用药评价专家组每月对全院抗菌药物情况进行评价分析，并将各科室抗菌药物使用情况列入考核目标。细菌耐药监测与预警流程院感科、检验科汇总病原学检测数据药剂科进行分析、评价和总结院感科公布细菌耐药分析结果采取预警和管理措施院感科发布细菌耐药分析结果临床药师进行分析评价主要目标细菌耐药超过30%主要目37、标细菌耐药超过40%主要目标细菌耐药超过50%主要目标细菌耐药超过75%通报医务人员暂停使用根据追踪结果决定是否再用参照药敏选用慎重经验用药修订日期：XX年4月23日XX市XX人民医院消毒灭菌效果与环境微生物监测制度一、对使用中消毒剂与灭菌剂进行化学监测及生物监测：（1）使用中消毒液每季度监测一次，细菌菌落总数应100cfu/ml,不得检出致病微生物。（2）使用中灭菌剂每月监测一次，应无菌生长。（3）无菌器械保存液必须无菌生长。二、对压力蒸汽灭菌效果进行工艺监测、化学监测、生物监测，各个环节缺一不可。工艺监测（又称程序监测）每锅进行；化学监测应每包内放置化学指示卡，包外贴化学指示胶带，监测合格38、方可使用；生物监测每周进行，无菌生长。预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D试验，合格后方可使用。三、紫外线消毒效果的监测：日常监测和紫外线灯管照射强度监测。强度监测每半年一次，有日常监测、强度监测记录。使用的紫外线强度检测指示卡，应取得卫生许可批件，并在有效期内使用。监测结果判定: 普通 30w 直管型紫外线灯，新灯辐照强度 90W/cm2为合格；使用中紫外线灯辐照强度70W/cm2 为合格；30W 高强度紫外线新灯的辐照强度170W/cm2 为合格。四 、血液透析用水及透析液监测：透析用水、透析液应细菌培养每月 1 次，要求细菌数200 cfu/ml；内毒素检测至少每 339、个月 1 次，内毒素2 EU/ml。透析液细菌、内毒素监测每台透析机至少每年检测一次。五、内镜的消毒灭菌效果监测： 1、化学监测：含氯消毒剂、2%戊二醛等应每日使用前监测，并做好记录，保证消毒效果。消毒剂使用时间不得超过产品说明书规定的使用期限。1、 生物监测：采样部位为内镜的内腔面质控标准：（1）消毒后内镜（如喉镜、气管镜、支气管镜、鼻窦镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等）应每季度进行生物学监测并做好监测记录，其合格标准为：细菌总数20cfu/件，不得检出致病菌。（2）灭菌后内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜、脑室镜、宫腔镜等）应每月进行生物学监测并做好监测记录，合格标准为：无40、菌检测合格。六、环境微生物监测：重点科室医务人员手、空气每季监测一次，物体表面每月监测一次，监测结果合格并做好记录。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时监测。其他科室必要时监测。修订日期：XX年4月23日XX市XX人民医院消毒灭菌与隔离制度一、认真贯彻执行医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范（2012版）、消毒管理办法、中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医疗废物管理办法医院空气净化管理规范等法律法规。二、医务人员应当按照医疗机构消毒技术规范，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：（一）进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损41、皮肤、破损粘膜、组织的诊疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。（二）接触完整皮肤、完整粘膜的诊疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。（四）医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。（五）重复使用的诊疗器械、器具和物品使用后应先清洗，再进行消毒或灭菌。（六）被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，一次性诊疗器械、器具、物品使用后用双层密闭封装焚烧处理，可重复使用诊疗器械、器具、物品使用后按照医疗机构消毒技术规范要求，正确处理。三、根据物品42、污染后导致感染的风险高低，物品上污染微生物的种类、数量及物品的性能选择相应的消毒或灭菌方法。（一）灭菌1、耐热、耐湿诊疗器械、器具、物品的灭菌首选压力蒸汽灭菌如手术器械、器具和物品，各种穿刺针等物品。所有缝线不应重复灭菌使用。2、不耐热、不耐湿诊疗器械、器具、物品的灭菌宜采用过氧化氢低温等离子灭菌，如电子仪器、光学仪器、塑料制品、陶瓷、及金属制品物品等。纸质制品、化纤制品不适宜过氧化氢低温等离子灭菌。3、耐热、不耐湿、蒸汽或气体不能穿透物品的灭菌如玻璃、金属、油剂类和干粉类等物品应采用干热灭菌。4、无条件时可采用灭菌浸泡灭菌。内窥镜可选用2%戊二醛浸泡灭菌，更换灭菌剂时，必须对浸泡灭菌物品的容43、器进行灭菌处理。 （二）消毒1、消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的选化学方法。2、可根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。3、不耐热物品如体温计、氧气面罩、麻醉面罩，应采用高水平消毒或中水平消毒。诊疗用品血压计、听诊器，生活卫生用品毛巾、面盆痰盂、便器等应保持清洁，遇有污染及时先清洁，再用中效或低效消毒剂进行消毒。4、通过管道间接与浅表体腔粘膜接触的器具如连续使用的氧气湿化瓶、吸引器、胃肠减压器、引流瓶等物品要一人一用一消毒，耐高温、耐湿的管道与引流瓶首选湿热消毒，不耐高温可采用44、中效或高效消毒剂如含氯消毒剂等消毒液浸泡消毒。5、呼吸机或麻醉机的螺纹管及配件可采用清洗消毒机进行清洗与消毒，无条件时可采用高效消毒剂如含氯消毒剂等消毒液浸泡消毒。6、患者床单元保持清洁，床上物品一人一用，每周更换，遇有污染及时更换，更换后物品及时清洁消毒，消毒方法合法、有效。患者出院需进行终末消毒。7、环境物体表面、地面无明显污染时采用湿式清扫，保持清洁，当受到血迹、粪便、体液等明显污染时，先用稀释材料去除可见的污染物，然后再清洗与消毒。8、擦拭布巾、地巾清洗干净后，布巾在250 mg/L、地巾在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用，也可放入清洗机内，按照清洗器产45、品的使用说明进行清洗与消毒。擦拭布巾、地巾应分区使用。9、感染高风险科室（手术室、产房、导管室、新生儿室、血液透析病房、重症监护病房、感染性疾病科、口腔科、内镜室、检验科、消毒供应中心）等的地面、物体表面应每天用400 mg/L-700mg/L有效氯的含氯消毒剂进行擦拭，作用30min。10、空气消毒：可以根据实际情况采取适宜的空气消毒技术。（1）通风：开窗通风，加强空气流通；安装通风设备，加强通风。（2）使用获得卫生部消毒产品卫生许可批件的空气消毒设备。四、医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。五、医疗、医技、护理人员在从事无菌医疗活动中，根据不同的要求须严46、格执行无菌技术操作。六、根据不同消毒或灭菌方法，采取适宜的职业防护措施。修订日期：XX年4月23日XX市XX人民医院手卫生制度一、全院医务人员认真执行医务人员手卫生规范。二、选用合格的洗手液和手消毒剂(经审核符合国家有关规定),如使用肥皂,必须保持清洁与干燥。盛放皂液容器宜为一次性，重复使用容器应当每周清洁,遇有污染时用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒。三、科室有干手措施,可采用合格的纸巾或消毒毛巾干手,但使用毛巾必须一用一灭菌。四、严格掌握洗手指征, 取适量皂液，按照七步洗手方法,认真揉搓双手至少15秒（从淋湿双手到干手不少于60秒）。用速干手消毒液同样按照七步洗手方法,认真揉搓双手20-347、0秒。五、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。医务人员手无可见污染物时,可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。六、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后,应当先用流动水冲净,然后使用手消毒剂消毒双手。七、每季重点部门包括ICU、新生儿室、母婴同室、血液透析病房、手术室、消毒供应中心、产房、导管室、内镜室、口腔科、感染性疾病科等医务人员进行手卫生监测,结果符合要求。当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，其他科室必要时监测。八、卫生手消毒监测的细菌菌落总数应10cfu/cm。外科手消毒监测48、的细菌菌落总数应5cfu/cm。各区域工作的医务人员的手,均不得检出致病微生物。修订日期：XX年4月23日XX市XX人民医院生物安全管理制度为加强实验室生物安全管理，保证实验室工作人员安全及公众健康，防止实验安全事故发生，特制定本实验室生物安全管理制度。1、实验室负责人为实验室生物安全第一责任人，负责实验室生物安全相关制度和规定的落实、负责实验室日常生物安全的自查、检查，及时督促生物安全注意事项、发现问题及时向所属上级部门及时报告等。2、根据有关规定，XX市XX人民医院病原微生物学实验室属于二级生物安全水平实验室，应采取二级生物安全防护。3、严格遵守国家有关实验室安全的法律、法规、标准、规范及49、各项规章制度，并有专人督查落实情况。4、制订并遵守实验室生物安全规程，包括进入实验室之规定 ，个人防护要求，实验室工作区消毒规定。5、安全使用实验室设备及仪器，并做好基本维护，包括生物安全柜、离心机、组织研磨器、冰箱与冰柜等。6、正确处理实验室意外事件或事故，包括生物危害物的溢出处理、刺伤、切割伤或擦伤等，应记录并根据规定报告相应的负责人。7、制订完整的标本采集、运输、储存及废弃指南。根据生物危害风险，正确使用安全设备和个人防护用品。8、 严格管理实验标本、菌（毒）种等感染性物质及剧毒物质。当发生上述物质的遗失、被抢等意外情况时，应启动应急预案。9、按照医疗废物管理的有关规定，妥善处理医疗废物50、。10、定期对实验室设施、设备、材料等进行检查、维护和更新，以确保符合国家标准。定期对生物安全实验室高压蒸汽灭菌器进行校验，确保消毒效果、计量检定符合国家压力容器管理的有关规定。11、保证生物安全实验室自动烟雾和热量探测及报警系统的正常运行，确保消防器材位于固定位置并能正常使用。12、实验室应指定安全员，定期对重点防火部位、易燃易爆化学品使用情况进行检查，及时消除隐患；实验室应定期进行火灾紧急事件处置的培训和演练。13、实验室内禁止乱拉临时电源线。14、安全员应定期对实验室电气安全、仪器设备等进行检查，及时发现、排除安全隐患。15、相关工作人员应每年进行健康体检、接受必要的免疫接种，并做好记录51、。16、实验室工作人员要严格执行实验室生物安全制度和医院的相关规定，发现问题，或发生事件，及时向实验室负责人报告，如果违反生物安全管理规定，发生不良后果， 作为直接责任人承担相应责任。修订日期：XX年4月23日XX市XX人民医院一次性使用医疗用品管理制度一、 医院所用一次性使用医疗用品必须由医院统一集中采购，使用科室不得自行购入。二、 医院采购一次性使用医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；医院所购其它一次性医疗用品应具有卫生许可52、批件。进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款帐号与生产企业/经营企业一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期与失效期等中文标识。三、 医院采购供应部门专人负责登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期，失效期、出厂日期、卫生许可证号，供需双方经办人姓名等。四、 物品存放于阴凉干燥、通风良好的物品架上，距地面20cm,距墙壁5cm，不得将包装破53、损、失效、霉变的产品发放使用科室。五、 临床科室使用前检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等情况，发现其中之一情况，不得使用。六、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取标本送检，按规定详细记录，报告相关部门。七、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告XX市或省药品监督等有关部门，不得自行作退、换货处理。八、使用后的一次性医疗用品，交由XX市环保局统一指定单位焚烧处理。禁止重复使用和回流市场。九、 医院感染管理科履行对进入医院的一次性使用医疗器械器具的相关证明进行审核。修订日期：XX年4月23日XX市XX人民医院一次性使用医疗用品、消毒药械进货检查验54、收制度1、购入一次性使用医疗用品、消毒药械执行国家有关规范、标准和规定。2、采购一次性使用医疗用品，必须索要生产企业的营业执照、卫生许可证、医疗器械注册登记证、医疗器械注册登记表的复印件及经营企业的营业执照、医疗器械经营许可证的复印件并加盖单位公章。3、消毒剂、消毒器械必须索要生产企业的营业执照、卫生许可证、卫生部颁发的消毒剂、消毒器械卫生许可批件（加盖卫生部章）、检验报告单复印件，加盖单位公章。4、进货验收严格检查、核对证件是否有效；许可证有效期与产品有效期是否一致；产品类别与许可类别是否相符；使用方法、适用范围是否与许可一致；产品标签说明书是否与批件一致；企业名称、地址、产品名称、剂型是否55、与批件一致；查验厂家证件复印件是否加盖公章。5、认真查验消毒产品3个月内的检验报告（必须是国家指定的省级卫生行政部门确认）。6、紫外线灯管、食具消毒柜（限于符合GB17988食具消毒柜安全和卫生要求的产品）、压力蒸汽灭菌器、75%单方乙醇消毒液、符合次氯酸钠类消毒剂卫生质量技术规范和戊二醛类消毒剂卫生质量技术规范的产品、抗（抑）菌制剂、卫生部规定的其他消毒产品不需要索取卫生许可批件，但应索取卫生安全评价报告。7、无生产企业卫生许可证及卫生许可批件的产品，不符合卫生质量安全的消毒产品严禁购入。修订日期：XX年4月23日XX市XX人民医院普通病房医院感染监控制度一、所有医务人员必须严格执行医院感染56、管理办法，掌握预防感染的基本知识及技能。二、认真执行医务人员手卫生规范。三、病区分区明确，标示清楚，定期通风换气，保持环境清洁。四、地面采用湿式清扫，定期消毒，遇有血液、体液等污染时即时消毒、拖洗。五、病床采取湿式清扫，一床一套。六、患者床头柜采取一柜一抹布，用后清洗、消毒。七、患者被服、床单、被套、枕套、每周至少更换一次，遇有血液或其它体液污染时即时更换。八、拖布分区使用，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，并定期消毒。九、患者出院、转科、死亡后，病床单元必须进行终末消毒处理。十、发现传染病患者，按相应的消毒隔离原则处理。十一、医疗废物严格按照医疗废物管理条例正确处置。修订日期：XX年4月23日X57、X市XX人民医院门诊、急诊的医院感染管理一、急诊科、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离室，建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。二、建立健全日常清洁、消毒制度。三、各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。四、门诊、急诊治疗室、换药室的医院感染管理参照治疗室、处置室等的医院感染管理。观察室的医院感染管理参照病房的医院感染管理。ICU的医院感染管理参照ICU的医院感染管理。手术室的医院感染管理参照手术室的医院感染管理。五、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。六、急诊抢救器械应在消毒灭菌的58、有效期内使用，一用一消毒或灭菌修订日期：XX年4月23日XX市XX人民医院治疗室、换药室、注射室的医院感染管理制度一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。二、无菌物品与非无菌物品分开放置。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌，无菌物品包外标识清楚、准确、项目齐全。三、设有流动水洗手设施和速干手消毒液。四、工作人员进入室内时应衣、帽整洁，无菌操作时应戴口罩，操作前后均应洗手，严格执行无菌操作规程。 五、无菌物品必须一人一用一灭菌。一次性使用无菌物品使用前应检查小包装有无破损、失效，使用后按规定处理，不得重复使用。六、无菌容器中的物品或敷料等，一经打开使用时间不得超过24小时，59、打开时注明开启时间，尽量使用小包装。 七、碘酒、酒精密闭保存，每周容器更换灭菌2次，并同时更换消毒液，不得添加，使用后随时加盖，有启用日期。小包装消毒液打开后，一周内使用。 八、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶酶超过24小时不得使用。 九、无菌持物钳干式保存，每4小时更换一次。 十、治疗室冰箱内、储柜内不得有私人物品。 十一、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂，每治疗一个病人应洗手或手消毒。 十二、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器吸入器、早产儿暖箱的湿化器等，每日按规定进行清洁消毒，60、使用后彻底刷洗、消毒后干燥保存并注明消毒日期。湿化液使用无菌水。止血带一人一用一消毒。 十三、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等就地严格隔离，处置后进行严格消毒，不得进入换药室。 十四、医生当日有手术时，术前不应为感染性伤口、隔离伤口换药。 十五、换药时严格执行执行无菌技术操作。 十六、换药时严格执行手卫生制度，换药前后洗手或手消毒，必要时带无菌手套。 十七、为特殊感染患者换药时应戴无菌手套，脱去手套后应手消毒，器械应专箱密闭运送，标识明确。 十八、注射时必须一人一针一管一用（包括皮试）。 十九、室内定时通风，每日清洁，湿式61、清扫，拖布固定使用，物体表面每日用消毒液擦拭，空气每日紫外线消毒，有记录，遇污染时随时消毒。 二十、医疗废物按医疗废物管理规定进行处理。 修订日期：XX年4月23日XX市XX人民医院检验科医院感染监控制度一、建立相应的医院感染消毒隔离制度。二、布局合理，分区明确，标识清楚。临床微生物实验室设置门禁系统，入口处有生物危险标示，限制与实验无关人员进入。三、工作区内空气流通，保持室内清洁卫生，每天紫外线照射有累计时间、每周擦拭、每半年强度检测一次，有记录。四、工作人员上班时,工作衣、帽穿戴整洁,必要时穿隔离衣、胶鞋、 戴口罩、手套，用后进行无害化处理。五、台面及地面清洁区每日湿式清洁，污染区每日工作62、前及结束工作后用400mgL700mgL有效氯消毒液进行常规擦拭消毒，遇有传染性的标本或培养物外溢、溅泼或器皿打破、洒落于表面时，应立即用1000mgL2000mgL有效氯消毒液。消毒液现用现配，用前进行浓度监测，有记录。六、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带，注射器应随用随开，微量采血应做到一人一针一管一片，刺血针采用一次性。七、严格执行手卫生规范。工作前、后或检验同类标本后再检验另一类标本前洗手或手消毒。工作人员接触病人的血液必须带手套，脱手套后洗手。八、无菌物品在有效期内使用。使用合格的一次性检验用品，各种重复使用的器具应按照要求进行清洗、消毒、灭菌处理。消毒液使63、用正确、规范。九、菌种、毒种、剧毒试剂按传染病防治法要求由专人严加管理。十、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物应进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。十、病理科及其他实验室的医院感染管理参照检验科的管理要求。修订日期：XX年4月23日XX市XX人民医院输血科医院感染监控制度一、布局合理，分区明确，标识清楚。二、进入输血科的血液和试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。三、必须严格按照卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。四、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面。被血液污染的台面应64、用高效消毒剂进行消毒处理。五、储血设施应保证运行有效，储血环境应符合卫生标准和要求，做好血液储藏温度的24小时监测记。储备冰箱专用于储存血液和血液成分，严禁存放其他物品。储备冰箱每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，空气细菌总数200cfu/m，物体表面细菌总数10cfu /cm ，不得检出致病性微生物和霉菌，记录保存完整。六、接触血液必须带手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器损伤，应及时按医务人员职业暴露处理。七、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理。修订日期：XX年4月23日XX市XX人民医院手术室医院感染监控制度一、建65、立医院感染预防与控制相关规章制度。二、手术室布局合理、分区明确、标示清楚。符合功能流程和洁污区域分开的基本原则。三、严格限制非手术人员的进入，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭。四、医务人员在实施手术过程中必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防，做好安全防护。五、手术室应专设感染手术间，因诊断不明或其他原因在无菌手术间实施感染手术后，必须进行彻底清洁和消毒。六、手术室应设无菌物品储藏室，无菌、有菌物分室放置。无过期物品使用， 七、手术间手术前、后保持清洁，术前60分钟开启动态空气消毒器，待手术结束所有人员离开手术间30分钟后再关闭，过滤网按要求进行清洁处理有记录。八、手术室的66、工作区域每24小时清洁消毒一次。每周手术间彻底清扫消毒一次，连台手术之间、当天手术全部完毕后及时对手术间进行清洁、消毒处理，污染时即时处理。九、器械车用后及时清洁，水池、水龙头等每日清洁，送病人平车应用交换车并保持清洁，污染后即时刷洗消毒。十、定期进行高压锅、使用中消毒液、灭菌后内镜、无菌物品生物监测并合格，有记录。十一、手术室与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施包括正确准备皮肤，有效控制血糖，合理使用抗生素以及预防患者在手术过程中发生低体温。十二、医疗废物按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理。修订日期：XX年4月23日XX市XX人民医院血液透析室医院感染监控制度一、67、血液透析室设置在清洁、安静的区域，配备空气消毒设施。布局合理，内设普通病人透析间（区）、隔离病人透析间（区）、治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室，各区划分明确，严格管理。二、血液透析室的工作区域应做到：1、患者使用床单、被套、枕套等物品应一人一用一更换。2、工作人员严格执行无菌技术操作规范。患者进行血液透析治疗时应当严格限制外来工作人员进入透析治疗区。3、透析治疗区、治疗室、水处理间应配备空气消毒设施，每天进行空气消毒，地面、桌面每天采用湿式清洁、消毒，遇污染随时清洁和消毒。三、病人在透析前需做乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病毒感染等相关病原学检查，并定期复查。传染病患者应当在隔离透析间68、内进行，固定床位，专机透析，并采取相应的消毒隔离措施。急诊病人应专机透析。四、严格执行医疗器械、器具的消毒技术规范，进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须一人一用一灭菌，接触患者皮肤粘膜的医疗器械、器具和物品必须一人一用一消毒。消毒器械、一次性医疗器械、器具应当购买符合国家规定的产品，一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。五、每次透析结束后，对透析机等设备设施表面用75%酒精擦拭消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时用1000mg/L的84消毒液擦拭消毒。定期对透析机进行有效水路消毒。六、在诊疗过程中做好双向防护，严格掌握洗手指征，认真执行手卫生规范。有可能接69、触病人血液、体液时，应戴一次性乳胶手套，必要时进行手消毒。有可能接触病人血液、体液喷溅时，必须戴具有防渗透性能防护用品，医务人员手部皮肤发生破损，有可能接触病人血液、体液时应戴双层手套，用后的锐器应放入利器盒中，同时防止锐器刺伤、划伤，一旦发生刺伤、划伤，按职业暴露处理原则处理。七、加强医院感染监测在监测过程中发现问题应查明原因，及时解决。1、医院感染病例的监测在接诊病人时严格询问病史，加强医院感染病例的监测，应观察并记录患者每次透析时的临床情况，对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施，做好相应的管理及监测并及时报告。对所有初次透析的病人进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋70、病毒感染的相关检查。对于HBsAg 、HbsAb、HbcAb均阴性的患者建议接种乙肝疫苗。对于HCV抗体阳性应进一步进行HCV-RNA及肝功能指标的检测。发生血液透析导致医院感染暴发时应按医院感染暴发应急处置预案的规定进行报告处理。2、消毒灭菌效果及环境卫生学监测每月一次进行空气、物体表面和医务人员手的生物监测。透析用水每月进行一次生物监测，在透析用水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超过200cfu/ml，每三个月进行一次内毒素检测，留取标本方法同生物监测，内毒素不能超过2Eu/ml。透析液每月进行一次生物监测，在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能超过200cfu/ml。透析用71、水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行一次，结果应当符合规定。八、严格探视和陪护管理，进入血液透析室的人员必须更衣、换鞋等，注意手卫生。九、加强职业卫生防护，工作人员每年接受一次体检，必要时注射乙肝疫苗。十、根据医疗废物管理条例的有关规定，对科室产生的医疗废物进行分类和处置，并认真做好登记工作，透析用水排入医院污水系统。一、严格执行卫生部医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范等有关规范，建立严格接诊制度。修订日期：XX年4月23日XX市XX人民医院内镜诊疗技术操作医院感染监控制度严格执行卫生部印发内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）的要求一、设立病人候诊室（区72、）、诊疗室、清洗消毒室、内窥镜贮藏室;清洗、消毒室应保证通风良好。工作区域定时清洁与消毒。二、内窥镜室工作人员，必须具备内窥镜清洗消毒方面等相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。三、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内径的清洗、消毒工作的设备应当分开。四、内窥镜室必须配备基本清洗消毒设备：包括专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施。五、工作人员清洗消毒内窥镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。六、内窥镜及附件的清洗73、消毒或者灭菌必须遵照以下原则：1、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内窥镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。2、凡穿破粘膜的内窥镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。3、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内窥镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照消毒技术规范的要求进行高水平消毒。4、内窥镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。内窥镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。5、内窥镜清洗消毒使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合消毒管理办法的规定。6、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。七74、内窥镜室应做好内窥镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、联系方式、使用内窥镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。八、需要消毒的内窥镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：1、胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；支气管镜浸泡不少于20分钟；2、结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内窥镜浸泡不少于45分钟。3、当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内窥镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。九、采用化学消毒剂浸泡消毒的硬式内镜，消毒后应当用流动水冲洗干净，再用无菌纱布擦干。采用化学消毒剂浸泡灭菌的内窥镜，使用前必75、须用无菌水彻底冲洗去除残留消毒剂。十、消毒后的内窥镜用75%酒精对各管道进行冲洗、干燥，储存与专用洁净柜或镜房内，储存柜每周清洁消毒一次。灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。十一、使用中的消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。十二、适于压力蒸汽灭菌的内窥镜或者内窥镜部件，注意按内窥镜说明书要求选择温度和时间。不能采用压力蒸汽灭菌的内窥镜及附件采用2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。十三、内窥镜的监测：1、消毒后的内窥镜应当每季度进行生物学监测并记录；消毒后的内窥镜合格标准为：细菌总数20cfu/件，不能检出致病76、菌；2、灭菌后的内窥镜活检钳应当每月进行生物学监测并记录；合格标准为：不得检出任何微生物。十四、医疗废物按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理。修订日期：XX年4月23日XX市XX人民医院口腔科医院感染监控制度严格执行卫生部关于印发医疗机构口腔诊疗器械消毒技术规范的要求一、布局合理，设诊疗室、诊疗器械处置室。二、诊疗区域内应定时通风，保证环境整洁。三、口腔诊疗区域，牙科治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇有污染应及时清洁、消毒，有记录。每日进行紫外线照射，每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。每季度有医务人员手、空气环境微生物监测并达标，每月对物体表面、灭菌后器械进行生物监测并达标，每半77、年进行紫外线灯管强度监测，有记录。四、医务人员进行口腔诊疗操作时，应戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。五、每次诊疗操作前及操作后应严格洗手或者手消毒。医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应更换一付手套并洗手或者手消毒。六、器械灭菌应按照“清洗酶洗（超声清洗）再清洗擦干或机械设备烘干除锈润滑-保养-包装灭菌”的程序进行。七、需要灭菌的口腔诊疗器械，首选压力蒸汽灭菌的方法进行灭菌；对不耐湿热、能够充分暴露在消毒液中的器械可以选用化学方法进行浸泡消毒或者灭菌。在器械使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。八、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”78、的要求：1、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。2、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。 3、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。九、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。十、麻醉药品应注明启用日期与时间，并在有效期内使用。十一、医疗废物处置应按照医疗废物管理条例及有关法律、79、规章的规定进行处理。修订日期：XX年4月23日XX市XX人民医院消毒供应中心医院感染监控制度一、 严格执行卫生部WS310-2009医院消毒供应中心管理规范，清洗消毒、灭菌技术操作规范及清洗消毒、灭菌效果检测标准。二、建立健全规章制度，突发事件应急预案。三、布局合理，各区标识明确，物品由污到洁，不交叉、不逆流。四、有物品回收、分类、清洗、消毒、干燥、器械检查、包装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。工作区域温度、相对湿度、照明符合要求。五、压力蒸汽灭菌操作程序以及消毒灭菌效果的监测严格执行医疗卫生机构消毒技术规范灭菌效果的监测；必须进行工艺监测、化学监测和生物监测并详细记录。工艺监测应80、每锅进行，化学监测应每包进行，包内置化学指示卡，包外置3M指示胶带。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行BD实验。生物监测应每周监测一次，灭菌植入性器械应每批次进行生物监测。新灭菌器使用前必须进行生物实验，合格后才能使用。安装、移位、大修后应进行物理、化学、生物监测，物理化学监测合格后，生物监测空载连续监测3次合格灭菌后灭菌器方可使用。六、灭菌质量监测物理监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用，直至监测结果符合要求。生物监测不合格时尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品重新处理，分析原因进行改进。七、灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有81、效期内使用。下收下送车辆，洁、污分开，每日清洗消毒，分区存放。八、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。九、消毒剂的浓度定期进行监测，对使用的原材料、消毒洗涤剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，严格把关。十、建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，日常监测和定期监测记录，记录具有可追溯性。十一、每月对空气、物体表面及灭菌后器械进行生物监测，每季度对医务人员手进行生物监测，有记录。十二、清洗、消毒、监测资料和记录保存期6个月，灭菌监测资料和记录保存期3年。十三、医疗废物处置应按照医疗废物管理条例及有关法律。规章的规定进行处理。修订日期：XX年4月23日XX市XX人82、民医院感染性疾病科医院感染监控制度一、科室设立 1、设立预检分诊、发热门诊和肠道门诊，设置规范的感染性疾病科。 2、感染性疾病科和传染病预检分诊点应当标识明确、相对独立、通风良好、流程合理、具有消毒隔离条件和必要的防护用品。 二、布局流程合理1做到有效分区（三区、两道），三区为：污染区、潜在污染区、清洁区；两通道：医务人员通道、病人通道。2、明确三区分布与功能。清洁区包括医务人员专用通道、值班室、更衣间、休息室与库房等；潜在污染区为治疗室、药房(或药柜)、医务人员穿脱个人防护装备区等；污染区为挂号收费室、候诊区、诊室、隔离观察室、化验室、放射检查室、患者专用卫生间等。4、若部分功能若合理合并，83、如挂号、收费、配药、化验等，医务人员可以共用，而患者不能交叉，需配备专人为患者送检、配药、交费等提供服务。各区域内的医务人员应做好个人防护与手卫生。 5、发热门诊、肠道门诊均应设立临床疑似病例的专用单人隔离观察室。发热患者隔离观察室外应设立缓冲间，为进出人员提供穿脱个人防护装备的场地与手卫生设施，同时阻隔与其他区域的空气直接对流。三、物资与设施配备 1、感染性疾病科内应为医务人员、患者和陪护等提供方便、有效的手卫生设施与相关用品，如流动水、非手接触式水龙头、洗手液、速干手消毒剂、干手纸等。 2、配备足够的个人防护用品，如外科口罩、N95 口罩、防护服、隔离服、手套等。3、应设立防蝇防蚊等设施。84、 4、感染性疾病科内必须配备消毒药品和器械，如含氯消毒剂、漂白粉、喷雾器等。 四、严格按照医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范和我院制定的消毒隔离制度的相关要求进行消毒、隔离等工作。 1、门诊接诊病人预防控制措施（1）按标准预防措施执行；（2）接诊呼吸道疾病病人时应戴防护口罩；（3）疑似传染病，按下列途径管理：发现甲类传染病患者，在第一时间内通知上级领导及有关部门（医务处、医院感染管理科等）；根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施；收住感染性疾病科，按传染病要求住院或转院治疗。3、留观及住院病人预防控制措施（1）普通病人按标准预防措施执行；（2）病人诊断不明确或怀疑有传染性疾病但需要抢救或85、病情危重，暂无法转传染病院的：1）病人安置单人房间，就地隔离，除医护检查、处置外，其他人包括医务人员不得进入。2）避免转科，并且尽可能减少不必要的外出检查，以防在转送过程中造成感染的传播。3）病房尽量配备一次性物品，重复使用的医疗器械及其他用品相对固定，各种器械、抢救监护设备、隔离衣等，不得与他人共用。4）医疗器械消毒处理：严格按医疗机构消毒技术规范进行操作。5）病人出院、转院、死亡后，病人用过的床单位必须全部更换，经消毒后再清洗；病人污染的环境必须做终末消毒处理。五、医务人员防护除按照医务人员防护制度执行外应做到：（1）医务人员应穿戴相应的个人防护用品（手套、口罩等），（2）医生检查、换药时86、必须戴手套，离开病房后，严格洗手，并使用消毒剂。（3）严格探视制度。探视者应穿一次性鞋套、戴口罩、有条件者根据病种隔离的需要提供隔离服。（4）非该病区工作人员需进入时，应经该病区医务人员许可，并接受消毒隔离要求的指导，严格遵守消毒隔离制度。六、医疗废物处理：（1） 病人产生的生活垃圾应作为感染性废物管理；所有感染性废物和病理性废物应当使用双层包装物包装。（2） 病人房间的台面、门把手、地面、诊疗用品、废弃物、便器等必须由专人负责严格消毒。（3） 排泄物、呕吐物及分泌物的处理：用含有效氯2000mg/L含氯消毒液静置2小时后，倒入病房卫生间便池冲水。修订日期：XX年4月23日XX市XX人民医院产87、房、母婴同室、新生儿室医院感染监控制度产房、母婴同室、新生儿病房（室）的医院感染管理，在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：一、 产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。1、布局合理，做到洁污区域分开，功能流程合理。2、墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。3、分娩室空气流通，定时通风，按普通手术室标准要求操作。4、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规则护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品必须放入双层黄色医疗废物袋内，密闭运送，无害化处理88、；房间应严格进行终末消毒处理。二、母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5m，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5-1 m。1、母婴室内保持空气流通，定期通风。2、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其它正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。3、哺乳用具一婴一用一消毒。产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。4、婴儿用眼药水、粉扑、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染暴发时，应严格执行分组护理的隔离技术。5、在诊疗过程中实施标准预防，严格执行无菌技术操作和手卫生。6、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。7、严格探89、视制度，探视者应穿着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。8、母婴出院后，进行终末消毒。三、新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，分新生儿病室、新生儿监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。1、建立新生儿病室医院感染监控和报告制度，开展新生儿医院感染目标性监测，减少发生感染的危险。2、新生儿病室应保持空气清新与流通，每日通风不少于两次，每次15-30分钟，有条件可使空气净化设施、设备。定期对地面和物体表面进行清洁或消毒。3、病房（室）入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员进入工作区要洗手、换（室内）工作服、工作鞋。4、新生儿使用器械、器具及物品、90、应当遵循以下原则：（1）一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。（2）呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行。（3）蓝光箱和暖箱应每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，遇有污染时及时消毒，用后终末消毒。（4）接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。（5）患儿使用后的奶嘴，奶瓶用清水清洗干净，高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。（6）新生儿使用的被服、衣物等应91、当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单元要进行终末消毒。5、新生儿病室医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。6、发现特殊或不明原因感染患儿，要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。四、医疗废弃物管理应当按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理，有记录。修订日期：XX年4月23日XX市XX人民医院重症医学科（ICU）医院感染监控制度一、工作人员管理1.工作服：可穿着普通工作服进入ICU，但应保持服装的清洁。不建议常规穿隔离衣，但接触特92、殊病人如MRSA感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。2.口罩：接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，应戴一次性外科口罩；接触疑似为高传染性的感染如禽流感、SARS等病人，应戴N95口罩。当口罩潮湿或有污染时应立即更换。3.鞋套或更鞋：进入病室应穿鞋套或更换不裸露脚背的ICU专用鞋。4.工作帽：一般性接触病人时，不必戴帽子。无菌操作或可能会有体液喷溅时，须戴帽子。5.手套：接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，建议戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护理不93、同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。特殊情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS病人进行高危操作，应戴双层手套。6.手卫生：应严格执行医务人员手卫生规范。有耐药菌流行或暴发时，应使用抗菌皂液洗手。7.人员数量：必须保证有足够的医护人员。医师和护士人数与ICU床位数之比必须为0.81：1和2.53：1以上。8.患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。9.预防接种：岗前应注射乙肝疫苗（乙肝指标阴性者），每年注射流感疫苗。10.每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识和技能的培训、监督。二、病人管理1.应将感染与非感染病人94、分开安置。2.对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应转指定医院治疗。3对于多重耐药菌感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。但不能与有创操作、有开放伤口或免疫抑制剂患者在同一房间，床单位有接触隔离标识，查房安排在最后。4对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，建议分组护理，固定人员。5如无禁忌证，应将床头抬高30。6重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时一次。三、访客管理1.尽量减少不必要的访客探视。2.访客进入I95、CU探视应穿鞋套或更换ICU专用鞋。3.探视呼吸道感染病人，戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS等，应避免探视。4.进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用皮肤消毒液消毒双手；5.探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。6.访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入ICU探视。7.在ICU入口处，建议以宣传画廊、小册子读物等多种形式，向访客介绍医院感染及其预防的基本知识。 四、建筑布局和相关设施的管理1.放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应相对独立。2.每个ICU管理单元，至少配置2个单人房间，用于隔96、离病人。3.ICU每病床使用面积不得少于9.5M2，建议1518M2，床间距应在1米以上；单人房间的每床使用面积建议为1825M2。4.配备足够的手卫生设施。医疗区域包括单人房间，设置洗手池。采用脚踏式非手接触式水龙开关，并配备擦手纸和手套。每张病床旁放置手部消毒装置（皮肤消毒液）1套。五、医疗操作流程管理1.留置深静脉导管：置管时遵守最大限度的无菌操作要求，包括戴口罩、帽子、铺设大无菌单、无菌手术衣、戴无菌手套前洗手或皮肤消毒液擦手。权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉。2洗必泰或碘伏原液消毒穿刺点皮肤。更换穿刺点敷料的间隔时间，穿刺后前三天无菌辅料每天更换，透明敷贴每周2次97、。但敷料出现潮湿、松动、沾污时应更换。对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。每天评估能否拔除导管。2.留置导尿：尽量避免不必要的留置导尿。插管时应严格无菌操作，动作轻柔，减少粘膜损伤。对留置导尿病人，采用密闭式引流系统。不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系统的完整性，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口。保持尿道口清洁，每天2次尿道口碘伏消毒。每天评估能否拔除导尿管。3.气管98、插管/机械通气：严格掌握气管插管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时更换。湿化器添加水须使用无菌蒸馏水，每日更换。螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道。每天评估是否可以撤机和拔管。4.放置引流管应严格执行无菌操作，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换而导致的污染机会。对于胸腔引流管留置时间较长的病人，更换时应严格执行无菌操作。必须保持水封瓶在引流部位以下、直立。5.除非紧急状况或生命体征不稳定，气管切开、大伤口的清创术等，应尽量在手术室中进行。99、更换伤口敷料时遵守外科无菌技术，并请专科医生处理。 六、物品管理1.呼吸机及附属物品：用含有效氯500mg/L含氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用75%酒精擦拭，每天1次。耐高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压力蒸汽灭菌。不耐高热的物品如一些种类的呼吸机螺纹管、雾化器等由消毒供应中心集中处理。2.其他医疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，建议用75酒精消毒或500mg/L含氯消毒剂。对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、100、设备应该专用，或一用一消毒。用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。3.护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75酒精擦拭消毒。当这些物品有血迹或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。为避免含氯消毒剂对物品的腐蚀，消毒一定的时间（通常15min）后，应使用清水擦抹。4.勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换，用黄色医疗垃圾袋包装交由。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。5.便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒101、剂浸泡30min。七、环境管理 1.空气：开窗换气每日23次，每次2030min。每病室内备有双向排风扇和动态空气消毒器，动态空气消毒器每天至少开机10小时以上，定期清洁过滤网，有记录。2.墙面和门窗：应保持清洁，无霉斑。用500mg/L含氯消毒剂擦洗，但有血迹或体液污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒（500mg/L含氯消毒剂），晾干分类放置。3.地面：所有地面，包括病人房间、走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天可用500mg/L含氯消毒剂拖擦。对于多重耐药菌流行或有医院感染暴发的时，必须采用1000mg/L含氯消毒剂拖擦消毒。地面被呕102、吐物、分泌物或粪便所污染，可用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。不同房间使用的清洁工具，应分开放置，每天至少消毒1次，消毒剂（500mg/L含氯消毒剂）浸泡消毒。4.禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。5.不宜在室内及走廊铺设地毯，不宜在ICU入口处放置踏脚垫并喷洒消毒剂，不宜在门把手上缠绕布类并喷洒消毒剂。八、抗菌药物管理参见卫生部抗菌药物临床应用指导原则。九、废物与排泄物管理1.处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。2.医疗废物按照医疗废物分类目录要求分类收集、密闭运送至医疗机构医疗废物暂存地，由指定机构集中无害化处理。3.病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒入103、专门的洗涤池内。十、监测与监督1.应常规监测ICU医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等，尤其是三种导管（中心静脉导管、气管插管和导尿管）相关感染。2.加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染病人，应采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验。3.应进行ICU抗菌药物应用监测，发现异常情况，及时采取干预措施。4.每季对空气、医务人员手进行生物监测，空气细菌数应4cfu（15min,直径9cm平皿），卫生手消毒细菌数10 cfu。每月对物体表面进行生物监测，物品表面细菌数5cuf。怀疑医院感染暴发、ICU新建或改建、病室环境的消毒方法改变，随时进行相应的微生物采样和检验。5.医院104、感染管理人员应经常巡视ICU，监督各项感染控制措施的落实，发现问题及时纠正解决。6.早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施。修订日期：XX年4月23日XX市XX人民医院介入导管室医院感染监控制度一、建立医院感染预防与控制相关规章制度。二、布局合理，分区明确，标识清楚。三、进入介入中心人员须按照规定更换鞋、衣裤、口罩、帽子，外出时更换外出用鞋，穿好罩衣，检查完毕，铅衣、衣裤、口罩、帽子、鞋放于指定位置。四、严格限制非手术人员的进入。五、医务人员在实施手术过程中必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防，做好安全防护。六、导管室的工作区域每24小时清洁消毒一次，连台手术之间、当天手术105、全部完毕后应对手术间及时进行清洁消毒处理七、无菌物品与污染物品应严格分开，并有明显标志。无菌物品在有效期内使用。八、一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用，按规定可以重复使用的医疗器械、器具，应当严格按照要求清洗、消毒、灭菌，并进行有效监测。九、介入室保洁物品（拖布、抹布）专室专用，标示清楚，定点放置。十、介入室每日紫外线照射消毒，每半年紫外线强度监测一次，每月进行医务人员手及环境微生物监测，有记录。十一、医疗废弃物管理应当按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理，有记录。修订日期：XX年4月23日XX市XX人民医院医疗废物管理制度医疗废物三级管理制度一、消毒管理委员106、会全面负责医院医疗废物管理的领导工作。二、二级管理由医院感染管理科负责医疗废物管理建章立制、培训指导、监督检查工作。总务科负责医疗废物全程管理。三、产生医疗废物的科室为三级管理单位，科主任、护士长为主要负责人，工作落实到人，各负其责。临床科室医疗废物管理制度一、根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定的包装或者容器内；二、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷；三、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应在标签上注明；使用后的一次107、性医疗器械均作为感染性医疗废物。四、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规、标准执行；五、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置；六、批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置；七、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理；八、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统；九、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当108、使用双层包装物，并及时密封；十、放入包装物或者容器内的感染性废物、损伤性废物不得取出；针头、刀片等锐器放入符合规定的锐器盒中。十一、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的34时应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密；十二、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对污染处进行消毒处理或者增加一层包装；十三、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当由警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物生产单位、产生日期、类别及需要的特别说明。十四 、禁止医疗卫生机构及其工作人员转让、买卖医疗废物。十五 、禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，109、禁止将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。暂存点医疗废物管理制度一、由总务科负责设专（兼）职人员进行医疗废物运送人员及医疗废物暂时贮存点的管理；二、医疗废物暂时贮存点要设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。防止非工作人员接触医疗废物；三、工作人员进入贮存室应戴口罩、帽子、穿隔离衣裤并着胶鞋，戴手套；四、对医疗废物进行登记，并按要求逐项填写：医疗废物来源、种类、重量或者数量、最终去向及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年；五、医疗废物在医疗废物暂时贮存点的暂时贮存时间不得超过2天。六、医疗废物转交出去后，应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理并认真做好登记；七、禁止转让110、买卖医疗废物。 八、禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。医疗废物运送管理制度一、运送人员每天与医疗废物产生地点的科室人员严格交接后才能将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至医院废物暂时贮存地点。 二、运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地点。 三、运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。一旦医疗废物包装袋有破损，立即套装一层包装袋，并将污染或可疑污染处用2000mg/L含氯消毒剂喷111、洒消毒，停留30分钟后再做处理。四、运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、 易于装卸和清洁的专用运送工具。 每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。五、工作人员应当做好卫生安全防护，戴口罩、帽子和手套，进行工作时应避免用污染的手套接触其他物品，如病房门、墙壁、电梯门等，以避免污染环境。医疗废物相关消毒制度1、严格执行医院消毒隔离制度。 2、暂时储存室每日进行紫外线空气消毒12次 ，每次0.51小时。 3、防护用品在每天工作结束后用含有效率400mg700mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，清水冲洗，晾干备用。 4、医疗废物转移出去后对其区域及用品用含有效率400mg700mg/112、L含氯消毒剂进行擦拭或拖地消毒，作用时间30分钟。 5、医疗废物转运推车及容器每日用含有效率400mg700mg/L的含氯消毒剂喷洒或擦拭消毒，作用时间30分钟。 6、医疗废物包装物表面被污染时要立即采用含有效率400mg700mg/L的含氯消毒剂喷洒消毒。7、每次收集或转运医疗废物后立即进行洗手和卫生手消毒，并洗澡。8、医疗废物中病原体的培养基和菌种、毒种保存液等高危险废物在交医疗废物集中处置前必须就地进行压力蒸汽灭菌。 9、一旦发生医疗废物溢出、散落时，立即进行收集、消毒处理。医疗废物处置人员安全防护制度一、医疗废物相关工作人员应掌握国家有关医疗废物管理的相关法律、法规、规章和有关规范性文113、件的规定。二、严格按照本单位制定的医疗废物管理的规章制度、医院医疗废物处理操作规范对医疗废物进行分类收集、运送、暂时贮存，掌握正确操作方法和操作程序，减少或杜绝意外事故发生。三、在执行医疗废物处理工作时应做好职业防护，穿工作服、戴长橡胶手套、穿长筒胶靴、戴口罩、帽子。医疗废物处理完成后立即按标准洗手法清洗双手。四、在医疗废物收集、运送、储存过程应当严防造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体，一旦泄露应及时更换盛放容器，并对污染区域彻底消毒处理。五、在医疗废物收集、运送、储存及处置过程中应注意预防被医疗废物刺伤、擦伤，如不慎发生刺伤、擦伤等须立即采取紧急处理114、措施并根据伤员情况进行预防接种。发生医疗废物职业暴露后的工作人员在接受预防性治疗前应留取血样进行相关抗原、抗体的检查，并向医院感染管理科报告备案，医院感染管理科应做好详细的登记工作。六、从事医疗废物相关工作人员须每年进行一次健康检查，必要时，进行免疫接种，防止受到健康损害。危险废物转移联单制度一、移交、接收和运送医疗废物，实行医疗废物转移运送计划和危险废物转移联单管理制度。二、医疗废物转移运送计划由医疗废物产生单位和医疗废物集中处置单位分别申报，县环境保护行政主管部门进行审批。三、医疗废物产生单位和医疗废物集中处置单位应当根据批准的医疗废物转移运送计划，采用格式危险废物转移联单(医疗废物专用)115、交、接医疗废物;医疗废物产生单位、医疗废物集中处置单位或者运送方式发生变化时，应当重新报批医疗废物转移运送计划。四、危险废物转移联单(医疗废物专用)一式两份，每月一张，由医疗废物产生单位和医疗废物集中处置单位的交、接人员在交、接时共同填写，分别保存，保存时间不得少于5年。医疗废物管理培训制度一、全员培训：通过各种方式如内网、培训班、护士长例会、职工大会上学习医疗废物处理相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识。二、管理人员培训：定期组织管理人员进行业务培训并进行考核。三、每年对保洁及运送人员进行相关知识培训一次并进行考核。四、医疗废物相关工作人员和管理人员应当达到以下要求：1、掌握国家相116、关法律、法规、规章和规范性文件的规定，熟悉本单位制定的医疗废物管理的规章制度、工作流程和各项工作要求。2、掌握医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序。3、掌握医疗废物分类中的安全知识、专业技术、职业卫生安全防护等知识。4、掌握在医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等伤害的处理措施及发生后的处理措施。5、掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时的紧急处理措施。修订日期：XX年4月23日XX市XX人民医院医院污水处理医院感染监控制度一、 严格执行中华人民共和国国家标准GB18466-2005医疗机构水污染物排放标准的有管理规定。二、保持室内空气流通117、，环境清洁。三、保持污水排水系统顺利通畅，定期对医院排放系统进行维修。四、工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。五、接触池出口总余氯监测每日不少于2次，总余氯6mgL-8mgL,并做好记录。六、在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理。七、粪大肠菌群数每月检测不得少于一次,不得检出，有报告并备查。八、污水处理原料妥善保管，合理配比。修订日期：XX年4月23日XX市XX人民医院洗衣房医院感染监控制度一、布局合理，洁污分开，通风良好；分为洗涤区，压烫、折叠区，清洁衣物存放区。物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。二、指定地点收集污物，避免在病房清点，专车、专线运输。运118、送车辆洁污分开，每日清洗消毒。三、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独清洗、消毒。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟；消毒一般物品有效氯含量250mg/L，消毒污染物品有效氯含量500mg/L，煮沸消毒为2030分钟。洗涤剂的洗涤时间为1小时。传染病污染的衣物，封闭运输，单独清洗、消毒。四、清洁被服专区存放。五、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。六、工作人员做好个人防护，每日洗澡更衣，接触污物后洗手。修订日期：XX年4月23日XX市XX人民医院营养室医院感染监控制度一、严格执行中华人民共和国食品卫生法，搞好食品的储存、运输、加工、制作，严防食品污119、染。二、保持工作环境清洁、卫生。采取消除苍蝇、老鼠、蟑螂和其他有害昆虫及其孳生条件的措施。三、工作人员穿戴好工作服及工作帽后方可进入操作间，不得穿工作服到其他地方。四、执行“三不”制度，采购员不买腐败变质原料，仓库员不收腐败变质的原料，炊事员不用腐败变质的原料加工成品。五、发出的食品，必须做到清洁、无毒、无致病菌、无寄生虫、无腐败变质、无杂质。六、成品（食物）存放实行“四隔离”，生与熟隔离，成品与半成品隔离，食物与杂物隔离，食物与药物隔离七、餐具实行四过关，一洗、二刷、三冲、四消毒过关。使用的洗涤剂、消毒剂应当对人体安全、无害。八、工作人员注意个人卫生，做到四勤：勤洗手、勤剪指甲、勤洗澡、勤理120、发。定期进行健康查体，有传染病人员（肝炎、结核、皮肤病）不得在营养室工作。修订日期：XX年4月23日XX市XX人民医院医务人员职业暴露后报告及处理制度一、医务人员职业暴露后应立即紧急局部处理。1、立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用皂液流动水彻底冲洗（严禁挤压伤口），75%酒精或0.5%碘伏消毒伤口、包扎。2、皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时用皂液和清水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。二、向科主任、护士长及医院感染管理办公室报告。三、逐项填写医务人员职业暴露登记表，科主任、护士长签字，持表到医院感染管理科备案、审核，确认抽血检查项目及是否预防用药，职能科室主任签字并请分管领导审批。四、对暴露者的处理暴露者持职能科室主任签字及分管领导审批的化验检查和预防用药申请单，到检验科进行相关项目的检查，到药剂科领取预防用药。五、医院感染管理科进行追踪，每半年进行一次职业暴露统计，分析事故发生的原因及处理进程并提出整改措施、进行相关的培训，跟踪调查结果，详实记载，存档保存。