1、医院感染管理制度（消毒隔离、监测信息上报等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医院感染管理制度 1. 认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、医疗废物管理条例、医院感染管理办法 、 、 医院感染监测规范等有关法律法规，将医院感染管理纳入医院质量管理与安全管理工作的重要组织部分。 2. 设立医院感染管理委员会，建立并不断完善医院感染突发事件应急管理及日常管理的程序与措施。 3. 制定和实施医院感染管理与监控方案、实施措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定2、期或不定期进行核查。 4. 定期考核医务人员消毒隔离、无菌技术操作与医院感染管理指标的完成情况，纳入管理与考核的范围，并定期向全院通报。 5. 建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防与控制医院感染的宣 传、培训与教育。 6. 规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度，加强口腔科、手术室、重症监护室、儿科重症监护室、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、检验科、静脉配制室和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作。 7. 积极按照抗菌药物临床应用指导原则的要求，参与制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，指导临床合理选择和使用抗菌药物，提高临3、床合理应用抗菌药物水平。 8. 按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物的分类、收集、转运和对外移交等工作进行业务指导，组织医护人员和医疗废物收集人员开展法规及专业知识的培训，强化医疗废物处置法制意识、水平，防止因医疗废物导致疾病传播、污染事件和非法加工利用。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 医院感染管理委员会工作制度编制人：审核人：文件编号：002批准人：第1页 共 1页医院感染管理委员会工作制度 1. 医院感染管理委员会主任委员由院长或分管院长担任，成员由医务科、护理部及相关职能后勤科室、临床医技科室主任、护士长组成。 2. 每年至少召开 4、2 次会议，商讨感控工作总体规划及目标管理工作，听取院感办汇报医院感染管理情况和存在的问题，讨论研究解决方案。 3. 院感办根据委员会讨论意见，提出具体实施计划，报分管院长审查批示后执行；重大事宜提交院长办公会讨论。 4. 出现医院感染突发事件等特殊情况时，召开紧急会议，研究对策和处理方案。附表： 医院感染管理三级网络结构图医院感染管理委员会 主任：院长副主任：分管院长 委员：（院感办、医务科、护理部主任， 重点科室科主任）医院感染管理办公室 临床科室医院感染管理质控小组（各病区：科主任、护士长、院感监控医生、院感监控护士）医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 医院消毒隔离5、制度编制人：审核人：文件编号：003批准人：第1页 共 1页医院消毒隔离制度 1. 所有从事与医疗活动有关的科室必须根据国家卫计委医院感染管理办法的要求建立健全科内“消毒隔离制度”，并按照要求做好相应工作。 2. 所有医务人员从事各种医疗活动必须遵守医疗常规和无菌原则。但紧急抢救时以挽救病人生命为前提。3. 医务人员不得穿工作服进入会议室、食堂等公共场所。 4. 所有医务人员接触病人前后均须认真执行手卫生。 5. 凡需用手接触或可能接触血液、分泌物、引流物、排泄物时须带手套。紧急抢救特殊情况时除外。 6. 病员之间不能交叉使用诊疗仪器，所有仪器在病员使用后按要求进行清洗，再作灭菌或消毒处理。76、. 高危情况应使用一次性医疗用品。 8. 所有输血、输液系统应保持使用过程密闭。 9. 有传染性疾病的病人须进行隔离，隔离病人使用过的器械物品应及时按要求单独处 理。 10. 所有被血液沾染的物品应有效消毒后再做进一步处理，一次性使用的必须送焚烧。 11. 尽量将有可疑感染的分泌物或引流物送微生物培养。 12. 所有医疗废弃物应装袋送指定地点由有资质公司统一处理。一次性医疗用品用后须及时按规定处理。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 医院住院病区消毒隔离制度编制人：审核人：文件编号：004批准人：第1页 共 1页医院住院病区消毒隔离制度1. 医务人员严格执行无菌操作规程。7、酒精、碘伏使用后应及时盖严，定期更换和灭菌，注明灭菌日期和开启日期、时间及责任人。2. 治疗室、换药室、抢救室每日定时通风换气、使用空气消毒机消毒，地面采用湿式清扫，每周彻底清洁一次。3. 病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时采用湿式扫床，一床一套；每日擦拭床头柜 1-2 次，一桌一布，抹布使用后浸泡消毒、清洗晾干备用。4. 每周至少更换被服一次，被体液污染后及时更换。 5. 注射器、输液器使用后毁型然后置于医疗废物桶中，针头入利器盒内，统一回收后进行无害化处理。6. 体温表一人一用，每次使用后用 75%乙醇擦拭消毒，或用 500mgL 有效氯消毒剂浸泡 30 分钟后，清洗晾干备用。78、. 门诊采取血标本，实行一人一巾一止血带，使用后的棉签置于医疗废物桶内，集中处理。8. 疑似传染病病人管理病员在住院期间如疑似传染病例应就地行床边隔离，推荐使用一次性医疗用品。待确诊后立即转入传染病院，凡患者接触过的衣、物等按消毒隔离原则处理。 9. 凡患者有气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械应先消毒、后清洗，再消毒灭菌；被服等单独收集，专包密封，标识清晰，压力蒸汽灭菌后再清洗，所用敷料放入双层黄色医疗废物袋内送烧毁。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 医院感染监测信息上报制度编制人：审核人：文件编号：005批准人：第1页 共 1页医院感染监测信息上9、报制度1. 医院感染病例监测1.1 各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。1.2 医院感染病例由病区临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测。1.3 明确诊断后，由主管医生于 24 小时内通过医生工作站医院感染管理监测系统进行上 报，并且认真填写科内医院感染管理质量控制记录本。1.4 监控医生发现有 3 例及以上相同症状（如发热）或同种疾病（如肺炎）或同种病原体（如MRSA）应高度重视，并立即向科主任及院感办汇报。由院感办组织相关专家进行流行病学调查并予以确认。1.5 医护人员在发10、现病区感染迹象（如发热等）病人增多时，应 24 小时内电话通知院感办。1.6 确诊为传染病的医院感染病例，按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。1.7 对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，该科医院感染管理小组组员和院感办 专职人员一同讨论，并作进一步的分析及检查，做好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。1.8 院感办根据本院感染病例发病特点、高危因素等每年进行一到两项目标性监测。1.9 院感办及各临床科室监控医生每年联合进行一次医院感染现患率调查。 2. 消毒灭菌效果监测2.1 对消毒、灭菌效果（压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器）定期进行监测。灭菌合格率必须达到 111、00 ，不合格物品不得进入临床使用部门。2.2 按照要求对使用中的消毒灭菌剂、紫外线灯强度进行监测。2.3 各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品应每季度进行监测，不得检出致病微生物。2.4 各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）活检钳和灭菌物品每月进行监测，不得检出任何微生物。2.5 血液净化系统：每月透析用水透析液必须进行微生物监测，每季度进行内毒素监测。3. 环境卫生学监测 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应定期对手术室、ICU、产房、血液透析室、消毒供应中心清洁区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测12、。当有医院感染流行、怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 医院感染病例信息报告管理制度编制人：审核人：文件编号：006批准人：第1页 共 1页医院感染病例信息报告管理制度一.各科室主任对本科医院感染信息报告情况负全责。科室建立医院感染管理质控小组， 主任担任组长，护士长、监控医师、监控护士组成科内监控小组。科室指定监控医师为医院感染信息报告管理员，负责督促本科医院感染病例信息报告工作。二.医院感染病例信息一律采用网上报告，实行管床医师负责制。病区出现散发医院感 染病例时，管床医师应及时报告上级医师，确诊为医院感染时，及时（2413、 小时内）通过医师工作站进行报告，并在病程记录上明确记录。三.同一病区一周内出现 3 例及以上相同部位医院感染或不同部位但病原体相同的医院 感染时，主任或护士长应立即电话报告院感办，确认是否出现医院感染暴发或流行。一经确认，院感办应立即报告分管院长，申请启动医院感染暴发流行处置应急处置预案；同时报告上级卫生行政部门。四.临床科室出现不明病原体的医院感染病例或疑似因医院感染直接导致死亡的病例 时，应立即报告院感办，并与院感办一起分析、确认是否为直接死因。一经确认，应立即报告分管院长，同时报告上级卫生行政部门。五.院感办发现在不同病区相继出现 5 例相同部位且为相同病原体的医院感染病例时， 应及时14、启动流行病学调查工作，尽快查找感染源，制定控制措施，同时报告分管院长。六.微生物室发现同一病区一周内检出 3 株以上相同部位的多重耐药病原体时，应及时报告院感办，院感办接到报告后应及时深入科室了解、判断是否存在医院交叉感染。并指导科室进行妥善处置、防止出现流行。 七.院感办每天审核科室上报的医院感染病例，做好标记；每月随机抽查在院运行病例，调查漏报情况。抽查发现的医院感染病例，由院感办督促主管医师负责补录，直接纳入当月质控考核。八.院感办定期公布医院感染病例信息漏报情况，供涉及科室核实责任人，公布一周无异议后上报质控。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 医院感染暴发、流行15、报告及控制制度编制人：审核人：文件编号：007批准人：第1页 共 1页医院感染暴发、流行报告及控制制度一.医院感染疫情报告制度1.当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于 24 小时内填表报告院感办。2.当某科（或全院）在短时间内出现同一部位（或同一病菌）医院感染超过 3 例时或罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平 23 倍，应认为有流行趋势，院感办应于 24 小时内报告主管院长和医务科，通报相关部门，并组织进行流行病学调查。3.经调查证实出现医院感染流行时，医院应于 24 小时内报告当地卫生行政部门，并同 时报全国医院感染监控管理培训基16、地。二.调查及控制制度1.主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助院感办开展流行病学调查与控制工作， 决定是否启动应急预案，并从人力、物力和财力方面予以保证。2.出现医院感染流行或暴发趋势时，临床科室积极查找原因，协助调查和执行控制措施。3.院感办必须及时进行流行病学调查处理。查找感染源（对可疑人、物采样检测）；查找引起感染的因素（对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查）；分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素。4.在进行流行病学调查的同时，与临床科室和相关科室一起制定和组织落实有效的控制 措施（包括对病人作适当17、治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人等）。5.分析调查资料，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果做出综合判断，及时调整 控制措施。尽快控制流行，把各种损失减少到最低限度。6.若暴发累及人数较多（10 人以上）或流行持续时间超过 2 周，应及时请求疾病控制中心或上级医院的援助。7.由院感办负责写出调查报告，总结经验，制定防范措施。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 医务人员职业安全防护管理制度编制人：审核人：文件编号：008批准人：第1页 共 1页医务人员职业安全防护管理制度一.防护原则 医务人员应遵循标准预防的原则：认定病人的血液、体液、分泌物、排18、泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物 质者，必须采取防护措施。二.职工在新入院即进行职业安全防护培训（含标准预防、职业暴露后的应急处理、各 种疾病的职业防护特点与要求等）。相关重点科室医务人员定期进行健康体检。三.各科室必须配备必要的防护用品。四. 各类人员均应严格执行医院感染管理制度和医务人员职业安全防护有关规定，掌握 自我防护技术，严格遵守操作规程、消毒隔离制度，严防违规操作。五. 医务人员工作时应穿工作服和戴工作帽，诊疗、护理、处置病人时戴口罩，操作前后规范洗手或手消毒。六. 为防止血液、体液等可能造成的交叉感染，各类人员操作时都19、必须按程序使用防护 用具，如：口罩、手套、防护镜、隔离衣等。七. 在进行消毒工作时工作人员应注意自我防护，防止因操作不当可能造成的人身伤 害。八. 安全使用锐器，处理锐利器械和用具时应采取有效的防护措施，以避免可能对人体 的刺、割等伤害。九. 疑有特殊细菌、病毒感染者必须按有关传染病法进行隔离、防护、转院、运送、消毒。十. 检验科、实验室工作人员要严格执行病原微生物实验室生物安全管理条例有关规定，规范操作，预防和避免发生实验室医院感染。十一. 处置医疗废物的相关工作人员要掌握医疗废物分类、收集、运送、暂存、转送等相关工作流程和要求，在分类收集医疗废物过程中严格安全防护，衣帽整洁，接触血液、体液20、和被污染的医疗废物前戴手套；处置医疗废物后应认真洗手，必要时手消毒。十二. 医疗废物暂贮地工作人员必须按规定穿着工作衣、工作裤、胶鞋（靴），戴口罩、手套，必要时戴防护眼镜等，不得无防护上岗。十三. 工作人员因不慎发生锐器伤等职业暴露时应立即按规定进行紧急处理，并及时汇 报院感办并填写职业暴露登记表在院感办存档。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 医院职业安全监测管理制度编制人：审核人：文件编号：009批准人：第1页 共 1页医务人员职业安全监测管理制度为维护医院工作人员的职业安全，有效预防医院工作人员中出现职业危害，保护劳动者 的健康，特制定职业安全监测管理制度。一职业危21、害指医院工作人员在职业活动中，接触职业性有害因素引起的伤害。医院工 作人员包括医疗、护理、医技、药技、行政、后勤等所有工作人员。二医院贯彻落实劳动法和中华人民共和国职业病防治法，落实职业病预防措施，从源头上控制和消除职业病危害。三各科室、部门应积极主动掌握工作环境中可能产生的职业危害因素、危害后果和应 当采取的职业防护措施，建立健全有科室特色和针对性的防护制度，严格操作规程，健全各 项规章制度。四对工作中可能产生的职业危害因素、危害程度及时告知员工，让员工知晓职业危害 的有关情况。五各科室、部门应提供符合防治职业危害的防护设施和个人使用的防护用品。六加强工作人员对医疗环境中职业安全防护教育。上22、岗前对职工进行医院感染、职业防护等岗前培训，各科室、部门不定期进行职业安全教育培训、考核。七医院为职工提供健康体检，建立职工健康档案，及时发现潜在问题，让职工享受到有关的保健服务。 八要求职工在工作中加强防护，增强自身防护意识，培养良好的工作习惯。 九在发生职业安全防护事件时，应 24 小时内及时向院感办报告。 十事件发生后相关部门应及时调查事件的发生原因和事件性质，估算事件的危害波及范围和危险程度，查明人员伤害情况，做好事故调查处理工作。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 医院职业暴露后的登记报告制度编制人：审核人：文件编号：010批准人：第1页 共 3页医院职业暴露后23、的登记报告制度为及时掌握本院医务人员职业暴露发生情况和有效地进行正确处理，特作如下规定。 一各临床、医技科室及相关后勤部门工作人员，必须提高对职业暴露的预防和自身健康保护的认识，对高危人群及可疑患者进行诊疗过程中严格进行自我防护，以防发生职业暴 露。二发生职业暴露后应按照医务人员职业暴露应急预案拟订的处理措施进行处理后，及时填报医务人员职业暴露报告卡上报院感办。三院感办在接到报告卡后，应立即到现场进行详细情况的调查和登记，填写职业暴露情况登记表，属艾滋病病毒职业暴露的应及时上报市疾病预防控制中心。四院感办每月将本院职业暴露发生情况统计汇总，上报上级卫生行政主管部门和湖北 省医院感染监控中心。附24、表 1：医务人员职业暴露报告卡附表 2：医务人员职业暴露情况登记表附表 1：医务人员职业暴露报告卡(正面)姓名：性别：年龄：科室：职业： 暴露时间：年月日时分暴露方式 锐器伤破损皮肤接触粘膜接触 暴露源情况艾滋病乙肝丙肝 无传染性 不清楚 局部处理：冲洗挤血消毒未处理 (注：此卡由本人填写后交院感办)医务人员职业暴露后处理流程(反面)医务人员发生职业暴露后，处理流程： 处理程序：报告科室医院感染管理小组进行局部处理填写报告卡，报告相关部门到相关科室就诊、随访和咨询 医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施(在发生科室完成)：1.用洗手液和流动水清洗污染的皮肤，用生25、理盐水冲洗粘膜。2.如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用洗手液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3.受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者 0.5%碘伏进行消毒，并包 扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。附表 2：医务人员职业暴露情况登记表1. 科室： 2. 姓名3.性别：男 女4.年龄：岁5.暴露时间：年月日时6.职业医生 护士助产士技师行政人员护理员保洁员其他7.暴露方式 接触暴露： 皮肤； 黏膜针刺或锐器割伤其他方式：8.暴露源：血液体液 呕吐物 排泄物9.暴露程度一级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短)二级26、暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤 皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤) 三级暴露(暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液)10.暴露锐器种类：空心针实心针其他器械11.暴露锐器是否有病人血液、体液污染：是否不知道12.暴露发生时正在执行何种操作：拔针清理废物手术缝合穿刺抽血其他13. 暴露后局部处理：挤血冲洗消毒未处理14. 是否接受预防治疗是否15.暴露源血源传播性疾病情况艾滋病乙肝丙肝无感染不清楚其他 填写日期：年月日填表人医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 医院各类治疗室换药室处置室消毒管理制度编制人：审核人：文件编号：0127、1批准人：第1页 共 1页各类治疗室换药室处置室消毒管理制度一人员管理1专人管理、相对固定。2进入治疗室、换药室、处置室的工作人员应衣帽整洁，操作时戴口罩。操作前后应进行手卫生。3非本室工作人员及非操作时间不得随意进入。4每完成一项处置，要随时清理。特殊感染处置用品必须单独做特殊处理。 二环境管理1每周大清扫一次，环境整洁，窗明几净，无污渍。地面清洁，无污物，有专用清洁工具，每日湿式打扫地面 2 次。2严格区分清洁区和污染区，物品定点、定位放置，保持备用状态，私人物品不得带入室内。3污染敷料放入医疗垃圾桶内，每日移交。特殊感染的病人应予以隔离，污染敷料放入双层黄色医疗垃圾袋中，标示科室、传染性28、疾病名称、日期、责任人，由专职人员送往医疗废物暂存地，按规定进行统一处理。4每日空气消毒，每次 1 小时。5按照院感要求进行空气监测，如不符合要求，及时查找原因，及时整改。 三无菌物品管理1无菌物品须注明灭菌日期，超过一周应重新灭菌。无菌物品应放在清洁干燥的柜内（非无菌物品不得放入），无菌物品开启后 4 小时内使用。2用过的物品放在污染区，并及时处理后送消毒供应中心消毒。3所有酒精、碘伏等消毒剂，应有计划的领取，避免挥发或失效。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 医院感染在职教育制度编制人：审核人：文件编号：012批准人：第1页 共 1页医院感染在职教育在制度一兼职监控员29、培训由专职管理人员承担，每年对兼职监控护士、监控医师进行 1 次培训，主要学习监测采样方法和诊断标准以及的医院感染法规、规范和医院感染新进展等基础知识。感染监控员负责科室二级培训，须组织全科医护人员进行学习，并记录。 二、专职管理人员培训 院感办专职人员每年参加省级以上的培训不少于一次，以加强专业知识学习，拓展知识领域。 三医院职工培训 由院感办组织负责执行医院感染控制知识培训计划，按人员专业、层次不同，举办不同形式、不同内容的讲座或学习班；各临床科室每月组织科内院感知识学习，要求参训率达到 95%以上。四实习、进修及新员工培训 新上岗员工均需参加岗前培训，专题学习医院感染基础知识并考核，培训30、面达到 100%。 五卫生保洁员培训 由总务科负责组织保洁公司新员工培训，院感办负责培训。主要内容为保洁工作中的工具分区使用、医疗废物处理、消毒剂使用、个人防护等知识。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 急诊科医院感染管理制度编制人：审核人：文件编号：013批准人：第1页 共 1页急诊科医院感染管理制度一医护人员工作时间一律衣帽整洁，戴口罩，严格执行无菌操作规程，操作前后进行手卫生。二执行医疗护理操作过程中严格遵守标准预防，接触患有感染性疾病患者，应在标准预防基础上采取相应隔离。防护用品准备齐全并能正确使用。三无菌器械、无菌包、器械盘、持物钳等灭菌后保存一周，过期未使用要31、进行复消。各种急诊监护仪的表面定时进行清洁消毒，遇污染后及时清洁和消毒；各室拖把、抹布分开专用，标识明确，悬挂晾干，定期消毒。四清创缝合室、抢救室、治疗室、观察室均应定期消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。五病人用过的被服要定期更换和消毒。 六急诊传染病按常规隔离；疑似传染病者，应做好相应隔离，病人所用物品和排泄物要严格进行消毒，转科、死亡后要进行彻底终末消毒处理。 七凡厌氧菌、铜绿假单胞菌等特殊急诊传染病人应严格隔离。敷料使用后放入双层黄色医疗垃圾袋中，标识清楚，注明传染性疾病名称、科室、时间、责任人，由专职人员送往医疗废物暂存地，按规定进行统一处理。医院管理制度版本：1.0修定次数：032、生效日期： 主 题： 手术室医院感染管理制度编制人：审核人：文件编号：014批准人：第1页 共 2页手术室医院感染管理制度一.布局流程：根据功能和感染管理要求区域划分为限制区、半限制区、非限制区。遵守人流、物流、气流，洁污通道分开的原则。二.环境管理1.手术室内物品必须保持清洁、整齐，物面无尘，地面无碎屑、无污迹。2.每日手术开始前和结束后，对手术间各种设施、仪器等物体表面及地面采用湿式打扫。 术中被血液或体液污染应及时用含氯消毒剂擦拭。3.不同区域、不同手术间的保洁工具（拖布、抹布）应分开使用。4.接送病人应用交换车，并保持车辆清洁。5.洁净手术室净化系统应在手术前 30 分钟开启，接台手术33、前应自净 30 分钟。6.洁净手术间每周清洗回风口及滤网，设备层有专人管理，定期更换过滤网，并有维护记录。7.术中产生的废弃物严格按医疗废物管理条例及有关规定处理。 三.人员管理1.手术人员经专用通道、更换消毒的手术衣、裤、鞋，戴口罩、帽子后方可进入手术间。2.患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员不得进入手术室。3.除参与手术的医生、护士、麻醉师外，应限制其他人员进入手术室。严格限制参观人 数，且按指定手术间参观手术，不得随意走动和出入，应与手术者和手术无菌台保持 30cm 以上的距离。4.实施手术者应认真执行外科手消毒法，严格执行无菌技术操作规程。穿无菌手术衣、 戴无菌手34、套后方可触及无菌物品和无菌区域；不应在手术者背后传递器械和用物，坠落在手术器械台面以下的器械和物品应当视为污染。四.手术器械及物品的管理1.所有进入洁净区的物品、设备，均应拆除外包装，擦拭干净方可进入。2.无菌手术器械及物品管理（1）手术器械及物品必须一用一灭菌，耐温、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌方法，不能用压力蒸汽灭菌的物品应采用低温灭菌。（2）无菌器械存放要求同消毒供应中心无菌物品存放。（3）无菌物品、一次性物品存放符合规范要求，温湿度符合规范要求。（4）可复用器械使用后归消毒供应中心集中清洗、消毒、灭菌。五.特殊感染手术处置要求1.气性坏疽、朊毒体等感染视为特殊感染性手术。安排在隔离手术间进35、行，禁止参观。2.手术人员进入必须穿隔离衣，戴手套。进入手术间后，不得随意出入。3.手术间物品尽可能准备齐全，不用的物品术前移出手术间。4.尽量使用一次性敷料，用后双层黄色垃圾袋密闭送医疗废物暂贮地。气性坏疽患者用 过的布单用 1000mg /L 有效氯消毒剂浸泡消毒后送洗；朊毒体病人使用布单放入双层黄色垃圾袋密闭送医疗废物暂贮地。5.手术结束后，地面、墙壁、仪器、设备等物表用含有效氯 1000mg /L 消毒剂擦拭。各种瓶、桶等用 1000mg /L 含氯消毒剂浸泡 30-60 分钟。6.所有人员离开手术间时，应将隔离衣、手套等脱放在手术间内，就地用 1000mg /L 含氯消毒剂浸泡 3036、-60 分钟。更换清洁拖鞋、帽子等。7.手术间手术结束后进行消毒，密闭 24 小时后方可将各种物品移出手术间。六.职业安全1.遵守标准预防原则，配备医用防护口罩或眼罩等防护用品。2.熟悉职业暴露及利器伤后紧急处理与报告制度。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 手术室消毒隔离制度编制人：审核人：文件编号：015批准人：第1页 共 2页手术室消毒隔离制度一基本要求：严格区分限制区、半限制区、非限制区，手术人员按要求着装及活动。1.划分急诊手术区及择期手术区，感染手术定室进行。人员不得串室，各种用物按规定处理，因诊断不明在无菌手术间实施感染手术后，必须进行彻底清扫与消毒。2.手37、术间污物分类放置，使用后的一次性医疗用品均按感染性废物处置，器械包裹后送 器械清洗间按规范处置。3.无菌物品应放在无菌物品存放室，分类定位放置。室内通风、干燥、清洁，做到无尘、无杂物。每日检查，确保无过期现象。4.各种无菌包均用化学胶带封包，内放化学指示卡，以监测灭菌效果。5.手术间只允许放置必备设施，并须定期擦拭和消毒。净化手术间每次用后清洁处理自 净半小时后方可再次使用。污染手术后立即消毒。6.严格控制进出手术室的人员。7.专人负责消毒灭菌的效果监测、感染监控、资料储存和信息上报工作。8.按规定做好周期消毒工作。 二麻醉用具处置规范1.一次性用具如：牙垫、气管插管、各种穿剌包、穿剌针等用后38、按医疗废物处置。2.麻醉喉镜片清洗擦干后压力蒸汽灭菌或浸泡于 500mg/L 含氯制剂中消毒 30 分钟。3.呼吸囊用清水洗净后晾干，再用 75%乙醇消毒备用。4.硅橡胶螺纹管上清洗机按管道清洗流程清洗后备用或经低温等离子或环氧乙烷灭菌。5.可视喉镜、支气管镜用后按消毒内镜处理。 三.特殊感染手术处置要求1.气性坏疽毒体等感染为特殊感染性手术。2.安排在感染性手术间进行，手术间挂“隔离”标志，禁止参观。3.手术人员进入必须穿隔离衣，戴手套。进入手术间后，不得随意出入。4.巡回护士应安排 2 人，其中 1 人负责手术间外物品供应。5.手术间物品尽可能准备齐全，不用的物品术前移出手术间。6.尽量使39、用一次性敷料，用后焚烧处理。布类用后经 1000 /L 氯消毒剂浸泡消毒后送洗。7.使用后的器械，在手术间用含有效氯 2000mg/L 消毒剂就地浸泡 30 分钟后行常规处理。8.手术结束，地面、墙壁及物体表面用含有效氯 1000mg /L 消毒剂擦拭。9.所有人员离开手术间时，应将隔离衣、手套等脱放在手术间内，就地浸泡，更换清洁拖鞋、帽子等。10.各种瓶、桶等用 1000mg /L 含氯消毒剂浸泡 30-60 分钟，用过氧乙酸熏蒸空气消毒，密闭 24 小时后方可将各种物品移出手术间，彻底通风后做空气监测，合格后手术间方可再次使用。四.环境清洁要求1.手术室采取湿式清扫。保持整洁、干燥、无尘。40、2.各种物品按规范摆放，保持手术间整洁。每次手术前后擦拭室内物体表面，清洁地面。3.每日用含氯消毒液清洁限制区走廊 。每周对手术间彻底清扫一次。每日清洁车辆并更换被服。4.所有进入限制区的物品、设备均应拆除外包装，擦拭干净方可入内。5.接台手术应达层流自净时间（30 分钟）；每周清洗层流回风口及滤网，设备层有专人管理，定期更换过滤网。6.手术室的拖把、敷料桶、抹布等清洁工具应固定使用，定期消毒处理。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 产房医院感染管理制度编制人：审核人：文件编号：016批准人：第1页 共 2页产房医院感染管理制度一布局及人员管理1产房布局合理，严格划分三区41、，分界标志明显，人流、物流各行其道，避免交叉。（1）非限制区内设置更衣室、产妇接待室、污物处置室、卫生间。（2）半限制区内设置待产室、隔离待产室、器械室、办公室。（3）限制区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手间。2应设置隔离待产室和隔离分娩室。 二分娩前产妇的管理1产妇产前应进行 HBV、HIV、梅毒抗体的检测，阳性者应按消毒隔离原则处理。2产妇进入产程应入住待产室，患有感染性疾病产妇应安置在隔离待产室待产，严格执行消毒隔离制度。三助产人员的准备1进入产房前应修剪指甲，除去各类手部饰品，不得涂指甲油。2医护人员进入产房必须更衣、换鞋、戴帽子，外出时更换外出服及鞋，非本室工作人员42、未经许可不得入内。3患有呼吸道感染性疾病，皮肤有伤口以及其他传染病的工作人员不得进行助产及手 术操作。四接生中的感染预防及控制措施1无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品应存放于无菌柜内；无菌物品一经打开， 不得再放回，无菌物品打开后限 4 小时内使用，新生儿断脐器械禁止与其他助产器械混用。2手术器械必须灭菌并在有效期内使用，凡疑有污染时应立即更换，重新灭菌处理； 一次性医疗器械、器具不得重复使用。3医护人员应严格执行手卫生制度，接台助产人员，在两台之间应消毒手，更换手套和无菌手术衣等。4为急诊产妇及患有感染性疾病的产妇接产应做好职业防护（如戴护目镜、穿防水围裙等），医务人员严格执行隔离预防技43、术的规定，术后彻底清洁和消毒。5控制产房内人员数量，保持室内出入门关闭状态，避免不必要的走动和交谈。 五器械及物品消毒灭菌措施1接生用的器械、胎头吸引器等用品，必须一用一清洗、灭菌。2可重复使用的新生儿复苏设备如：简易呼吸气囊等等，每次用后必须进行清洗、消毒或灭菌。耐湿热的首选高压灭菌，不耐热的可使用 500mg/L 含氯消毒剂浸泡 30 分钟后，用无菌水冲洗。3吸引器管路、吸引瓶使用后及时清洗、消毒，用 500mg/L 含氯消毒剂浸泡 30 分钟，干燥保存；一次性吸氧管，吸痰管、吸引管等不得重复使用。4使用后的器械、器具及物品，分类放入专用的收集容器内，由消毒供应中心统一回收、清洗、消毒或灭44、菌。5医疗废物分类收集、每天清理，及时运转。6定期对消毒、灭菌效果和环境卫生学进行监测，有记录。 六清洁、消毒措施1空气消毒：可采用动态空气消毒机进行持续消毒，定时消毒时间每次 2 小时，每日两次。2物体表面、地面：在每日工作和结束后应进行清洁和消毒；若有血液、体液污染时，应先去除污染物，再进行清洁和消毒，每周进行一次彻底的大扫除和消毒。3待产床、产床、床垫等，如被血液、体液等污染时，应用 500mg/L 有效氯消毒液擦拭消毒，及时更换防水床单（垫）；脏被服送洗衣房清洗、消毒。4隔离产房的消毒：隔离产房使用后应作终末消毒处理。空气消毒可采用空气消毒机消毒，每次消毒 2 小时；物体表面、使用 145、0000mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒，医疗废物装双层袋；脏被服装袋，注明传染性疾病名称、时间、责任人、科室送洗和消毒。5.不同区域或不同用房的清洁、消毒用品专室专用，标识醒目，避免交叉感染。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 产房消毒隔离制度编制人：审核人：文件编号：017批准人：第1页 共 1页产房消毒隔离制度一进入产房的工作人员须洗手、更衣、换鞋,戴帽子、口罩，未经产房工作人员允许严禁入内；孕产妇入产房须更换专用拖鞋。二产房每周一大扫除一次。保持室内空气清新，每日通风 2 次，每次 30 分钟。早、 中、晚每班空气消毒两小时并做好登记。三垃圾严格分类处置密闭运送。产床46、物表、台面等每日用 500mg/L 含氯消毒液擦拭, 地面每日用 500mg/L 含氯消毒液拖洗 2 次。墙面每周用消毒液刷洗 1 次。每次分娩结束后，产床、地面均须擦拭消毒。四待产室床单元保持清洁无血迹。婴儿秤、婴儿床、复苏台、血压计、骨盆测量仪、软尺每日用 500mg/L 含氯消毒液擦拭。吸痰吸氧用物一用一消毒，产床中单一人一更换。五无菌物品与非无菌物品分开放置。无菌物品消毒期限为 1 周，产房器械、产包等物品一用一灭菌。开启的无菌物品应注明开启时间。六产包开启1 小时如仍未生产,应重新更换产包并再次消毒外阴。 七接产前助产人员须按手术要求戴帽子口罩、洗手、手消毒、穿无菌手术衣、带无菌手47、套，接产过程中严格执行无菌操作规程。接产器械经初步清洗后交消毒供应中心集中处理 灭菌。八空气消毒机定期维护。每月做空气培养及无菌物品抽样细菌培养,有异常及时处理。 九遇有急诊或肝炎等传染病的产妇应在隔离产房待产分娩,工作人员应做好个人防护，并尽可能使用一次性物品。接产所用器械处理同普通产妇，敷料用 1000mg/L 含氯消毒液浸泡后再清洗，其它如产床、地面、物表等用消毒液擦洗并空气消毒。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 隔离产房医院感染管理制度编制人：审核人：文件编号：018批准人：第1页 共 1页隔离产房医院感染管理制度一按照污染手术规定，剖宫产要安排在指定的手术间。48、二根据感染种类和医院隔离条例规定，进行产后的清洁和消毒。产后将病人转入原待产室或隔离病房，并采取适当的隔离措施。 三产妇的一切物品单独使用，分娩后所有物品用消毒液浸泡单独处理，一次性物品放入医疗废物袋，由医疗废物转运人员交有资质的公司处理。 四产妇分娩离开产房后，用消毒液擦洗分娩室物品表面，彻底终末消毒处理。 五助产时按规定操作，胎儿娩出后，必须更换手套再处理新生儿。六患有其他流行性传染病，如麻疹、流行性腮腺炎和肝炎等，应单间隔离，母婴应隔离。七常规每天空气消毒两次，必要时随时消毒，并记录在册，每季度空气培养一次，如不合格时，应立即查明原因并消毒处理。八卫生用具不得与普通新生儿室用具相混。 九49、集体护理操作时，先护理保护性隔离的患儿，再护理其他患儿，一切操作按隔离制度施行。十HBsAg 阳性母亲患儿的隔离要求。1.一律按血液、体液隔离要求，每护理完一个患儿后必须洗手，床头要有隔离标志。2. 先护理正常婴儿，后护理患儿。3.一律禁用母乳喂养。4.常规注射乙肝疫苗。 十一由于尿道感染、静脉炎、子宫内膜炎和奶胀所致的发热，不需要隔离。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 母婴同室医院感染管理制度编制人：审核人：文件编号：019批准人：第1页 共 1页母婴同室医院感染管理制度一.工作人员管理1.工作人员身体健康，无传染病。2.凡患有急性呼吸道感染、胃肠炎、皮肤渗出性病灶等50、，应离岗或调岗。3.严格执行探视制度，探视者洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。 二.环境管理1.母婴室房间每组母婴床位占地面积不少于 5-5.5 ，每台婴儿床占地面积不应少于0.5-1 。2.母婴室环境清洁、空气清新、通风良好，室内温度保持在 2426，湿度 50%60%。3.每日常规用清水（特殊感染用含氯消毒液）擦拭室内物体表面。4.母婴室每天上下午各开窗通风一次，同时用动态循环风消毒机进行空气消毒，定期对 使用中的消毒液、物体表面和医护人员手卫生等进行微生物监测。三消毒隔离1.产妇哺乳前应洗手，清洁乳头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独消毒灭菌以防交叉感染。2.母51、婴室中婴儿用浴巾及治疗用品应一婴一用，避免交叉感染。遇有医院感染流行时应 严格执行分组护理的隔离技术。3.所有人在接触婴儿前后均需认真洗手或快速手消毒剂进行消毒。4.如产妇发生急性呼吸道感染、病毒性肝炎等疾病时，应根据情况决定是否中止授乳与 母婴同室，以免感染扩散。5产妇及新生儿出院后，床单位、婴儿床等应进行终末消毒。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题：新生儿沐浴间消毒隔离制度编制人：审核人：文件编号：020批准人：第1页 共 1页新生儿沐浴间消毒隔离制度一.严格限制进入沐浴间的人员，非本室工作人员未经许可不得入内。 二.各种操作前后按照七步洗手法洗手或快速消毒剂消毒双手。52、 三.布局合理，洁污分开，物品按照无菌、清洁、污染分开有序摆放。 四.沐浴间每天开窗通风，保持空气新鲜。 五.婴儿洗澡池、水龙头、婴儿体重秤、打包台、窗台等所有台面应保持清洁，污染时及时消毒擦拭。六.沐浴前再次清洗洗澡池，洗浴结束用消毒液（500mg/L 含氯消毒剂）擦拭，婴儿洗澡池必须专用，用后尽量保持干燥。七.沐浴间的地面每天湿式清扫，保持清洁、干燥，每日消毒。沐浴间的所有墙面、角落及天花板每周大清扫一次，有污染时及时消毒。八. 婴儿洗澡全过程中洗澡巾、洗澡垫必须一人一用一更换；沐浴后新生儿洗澡台必须 保持清洁。沐浴前后的新生儿应分开放置。九. 与婴儿接触的毛衫、被服等应高压消毒后方可使用53、；换下的尿不湿及脏毛衫要分类 放在固定的桶或袋子内。十. 特殊感染婴儿应与其他正常婴儿分时段洗澡，先一般患儿，后感染患儿。用品洗后严格消毒（1000mg/L 含氯消毒剂擦拭）。十一. 工作人员定期进行体检，凡有上感、皮肤化脓性破损等传染性疾病者暂停与婴儿接触。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 新生儿暖箱消毒隔离制度编制人：审核人：文件编号：021批准人：第1页 共 1页新生儿暖箱消毒隔离制度一新暖箱第一次使用时要进行彻底的清洁和消毒。保温湿化水应用灭菌水，每日更换。 二新生儿暖箱使用后应终末清洁消毒，暖箱使用中每天用含有效氯 500mg/L“84”消毒液及清水毛巾擦拭外54、箱体 2 次,用清水擦拭暖箱内壁,如有血液、排泄物时用含有效氯500mg/L“84”消毒液擦拭。特殊感染患儿使用后的暖箱，清洁消毒后应对清洗槽、地面等环境进行清洁消毒。三暖箱连续使用达 1 周、患儿出暖箱、出院、死亡时需将暖箱全部拆开彻底清洁、消毒，消毒后通风 30min，检查备用，并注明消毒时间及责任人。四终末消毒后的暖箱按先后时间统一放置固定区域，使用时按先后顺序使用，消毒后放置达一周的暖箱需再次消毒。长期不用的暖箱用干净布罩好，保持清洁。五不定时对暖箱内外表面进行一次微生物学监测,对结果进行分析并记录。 六每三个月清洗风机一次，每 2 个月至少更换一次暖箱过滤网并记录，专人负责定期检修暖55、箱的使用情况并记录。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 重症监护室（ICU、NCU）医院感染管理制度编制人：审核人：文件编号：022批准人：第1页 共 2页重症监护室医院感染管理制度一.工作人员管理1.工作服：可穿着普通工作服进入室内，应保持服装的清洁，每周更换 2-3 次。接触特殊病人如 MRSA 感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣。2.口罩：接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，无菌操作时应戴口罩。3.鞋套或更鞋：进入病室必须换鞋。4.工作帽：一般性接触病人时，不必戴帽子。无菌操作或可能会有体液喷溅时，必须56、戴帽子。5.手套：接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被污染物品时，戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。特殊情况下如手部有伤 口、给 HIV/AIDS 病人进行高危操作，应戴双层手套。6.手卫生：应严格执行手卫生标准。7.医护人员患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。8.医护每年应接受医院感染控制相关知识的培训，卫生保洁人员应接受消毒隔离知识和技能的培训。二.病人及探视管理1.病人管理（1）应将感染与非感染病人分开安置。（2）对于疑似有传染性的特殊感染或57、重症感染，应隔离于单独房间。（3）于 MRSA、VRE、CR-AB、MD-PA，应有醒目的标识，尽量隔离于单独房间，如房间不足，将同类耐药菌感染或携带者集中安置。（4）对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，护士及护理员分组护理，人员固定。（5）接受免疫功能明显受损病人，应安置于单间病房并有保护性隔离醒目标识。（6）医务人员不可同时照顾负压隔离室内的病人和保护性隔离的病人。（7）如无禁忌证，应将床头抬高 30。（8）重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，每 26 小时用洗必泰口腔含漱液冲洗一次。2.探视管理（1）尽量减少不必要的访客探视。（2）若被探视者为隔离病人58、，建议穿访客专用的清洁隔离衣。（3）探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。（4）进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用快速手消毒液消毒双手。（5）探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。（6）访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入 ICU 探视。3.环境清洁消毒（1）空气保持清新，换气次数，负压病室换气次数为 6-12 次/h。（2）墙面、门窗：应保持无尘和清洁；每日清水擦洗，有血液或体液污染时，立即使用消毒剂擦拭；各室抹布应分开使用，用后清洗消毒，晾干分类放置。（3）地面保持地面清洁、干燥，遇有明显污染随时去污与消毒，地面采用 5001000mg/L 有效氯59、消毒液擦拭，作用 30 分钟，每个拖布清洁面积不超过 20m2。多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，使用消毒剂擦拭，每天至少 2 次。不同区域（污染与半污染区、清洁区）使用的清洁工具，分开放置，每天至少消毒 1次。每日清洁消毒应按顺序进行：从值班室、办公室、治疗室、病房、走廊、厕所。4.医疗与生活物品（1）医疗器械如呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、心电图机，尤其是频繁接触的表面如仪器的按钮、操作面板、电话按键、电脑键盘、鼠标等每天擦拭消毒一次。（2）护理站桌面、患者的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天擦拭消毒一次。（3）因出院、转科(院)、死亡等离开后，60、对患者床单元用 500mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 重症监护室（ICU、NCU）消毒隔离制度编制人：审核人：文件编号：023批准人：第1页 共 1页重症监护室（ICU、NCU）消毒隔离制度一病人的安置应将感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置。诊疗护理过程中，应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。二各种设备、仪器的表面，定时用清水擦拭，经常保持其清洁。 三患者转出后，床单位的所有物品须更换和用消毒液擦拭，严格执行床单位终末消毒，按病区消毒隔离制度执行。 四严格执行无菌操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。五呼吸机输入及输出管道、61、氧气湿化瓶、雾化吸入器的喷雾面罩管道和装药液的容器每个患者使用后，应用消毒液浸泡 30 min 后送消毒供应中心清洗消毒。六加强病人各种留置导管的护理与观察，对静脉导管和动脉导管置入的皮肤穿刺部位，应每天用碘酒、酒精消毒，防止感染。七换药及治疗用的可重复使用的器械、器具和物品，由消毒供应中心集中清洗消毒或灭菌处理。八加强医院感染监测，对住院较久病人，应定期进行血、尿、痰、伤口分泌物及大便的细菌培养，当有感染流行时，应对 ICU 病人、接触者和环境进行流行病学调查，以便及时控制感染。九、加强抗感染药物应用的管理，正确选择抗菌药物，加强细菌耐药性监测；尽量防止病人发生菌群失调，有特殊流行病学意义的62、多重耐药菌株感染，要严格执行消毒隔离制度。十加强对各种侵入性诊疗器械设备污染现状及消毒效果的监测，包括对使用中消毒灭 菌物品及敷料污染现状的监测与管理。十一一次性医疗用品使用后，按医疗废物处理流程处理，由专人进行回收处置。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 口腔科医院感染管理制度编制人：审核人：文件编号：024批准人：第1页 共 1页口腔科医院感染管理制度一人员管理1工作人员衣帽整洁，不戴手饰，不留长指甲。2操作时戴口罩、帽子、手套，必要时配戴防护眼镜。3每治疗一个病人前后，必须严格执行手卫生制度。4治疗特殊感染病人(丙肝、乙肝及乙肝病毒携带者等)应戴手套，取手套后，应严63、格执行手卫生制度。二环境管理1在现有条件下尽可能使布局合理，诊疗区分区明确，物品按照无菌、清洁、污染分开有序摆放。2保持室内环境清洁、整齐、干燥，每天通风二次，使室内空气新鲜。空气消毒每天消毒 2 次，每次 2 个小时。每季度空气培养一次。3物表和地面每日清水擦拭 2 次，如有血迹、呕吐物、排泄物等污染时，立即用 500mg/L 含氯消毒液擦拭或拖地，以免污染环境。每周大扫除一次。4保持流水痰盂清洁，每治疗一个病人后均应冲洗干净，每天下班前用消毒液刷洗。 三消毒隔离制度1.牙科用快速涡轮手机、慢速手机采用快速压力蒸汽灭菌；正畸、修复常用工具钳用75 酒精棉球或碘伏棉球擦拭消毒。2凡接触病人伤口64、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械 (如手机、车针、扩大针、拨牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、等)每人用后均应清洗、消毒、灭菌。接触病人完整的皮肤粘膜的口腔诊疗器械如口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械，各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘等，使用前必须达到消毒水平。3消毒供应中心领取的消毒物品(如纱布、棉球、手套等)，应按日期顺序分类存放于清洁专柜内，标识清楚(名称、消毒日期及有效期)。专人负责，每天检查有效期。4使用一次性口腔专用包，一次性针筒和手套，遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。不得使用未经注册、无合格证明65、过期、失效或者被淘汰的医疗用品。5无菌容器及持物钳(镊)、筒每周高压蒸汽灭菌二次，如有污染随时更换。口腔器械消毒灭菌应按照“去污染清洗消毒灭菌”的程序进行。6牙科专用药液要注意保护，防止污染，用后盖好瓶盖，用完后加药液前应消毒容器。麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过 24 小时，现用现抽，尽量使用小包装。7进行穿刺、拔牙或小手术时，应严格按照无菌操作原则。8修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应用含氯消毒液浸泡消毒。9使用化学消毒剂应当掌握有效浓度，现配现用。10严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。医院管理制度版本：1.0修定66、次数：0生效日期： 主 题： 消毒供应中心医院感染管理制度编制人：审核人：文件编号：025批准人：第1页 共 1页消毒供应中心医院感染管理制度一.人员管理1工作人员着装规范，操作前后严格执行手卫生要求。不得穿工作服进会议室、食堂或离院外出。2护理人员熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求，以及各类物品的性能、保养方法和使用范围。3供应室工人须培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。 二环境管理1保持环境清洁整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝。周围环境应整洁，无污染源。2. 严格区分清洁区、半污染区、污染区。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流程操作不逆行。消毒与未消毒物品须严格67、分开放置，并有明显标志，各个区域有专用抹布和拖把，不得交叉使用。三消毒隔离1无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。2医疗器械、器具和物品的消毒灭菌，严格按照标准操作规程进行。3下收下送配有专人分别负责无菌物品的发送、污染物品的接收。下送车有明显标志，上层放无菌物品，下层放污染物品。4符合质量要求(有工艺、化学、生物监测)预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行 B-D 试验，排气系统正常方可使用。四无菌物品管理1灭菌后物品分类、分架放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品去除外包装后，进入无菌物品存放区。2. 物品存放架或柜应距地面高度 20 cm25 cm，离墙 5 cm10 cm68、，距天花板 50 cm。3. 物品放置应固定位置，设置标志。接触无菌物品前洗手或手消毒。4. 消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。5. 无菌物品发放时，应遵循先进先出的原则。6. 发放时应确认无菌物品的有效性。植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后， 方可发放。7. 发放记录应具有可追溯性，应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数 量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。8. 运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。9. 无菌物品存放区，定期进行一次物表、手、空气细菌培养。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 消化内镜室医院感染管理制度编制人69、：审核人：文件编号：026批准人：第1页 共 1页消化内镜室医院感染管理制度一设病人候诊区、诊疗室、清洗消毒室、内镜储藏室。清洗消毒室应保持良好的通风。 二上消化道、下消化道内镜的诊疗工作应当分时段进行，清洗消毒设备应当分开。 三保持各区的清洁。诊疗室、清洗消毒室操作结束后严格终末消毒。 四从事内镜诊疗和内镜清洗消毒的工作人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染知识培训，严格遵守有关规章制度。 五工作人员清洗和消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。 六内镜室工作人员应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括：就诊病人姓名、使用内镜的70、编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。 七凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳等，必须灭菌：胃镜、肠镜，必须按照消毒技术规范的要求进行消毒灭菌。 八每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒内镜进行再次消毒，消毒时间不少于 20 min，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。 九使用后的内镜及附件应按照内镜清洗消毒技术操作规范的有关规范要求（水洗酶洗清洗消毒）立即去污染、清洗和消毒或灭菌。禁止使用非流动水对内镜进行清洗。内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当达到要求。十胃镜室应当作好内镜清洗消毒的登记工作。十一每日诊疗工作结束，用 75 %乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储藏于专用洁净柜71、内。镜体应悬挂弯角固定钮应置于自由位；灭菌后的附件应当按无菌物品储存 要求进行储存。储柜内表面应光滑、无缝隙、便于清洗，每周清洗消毒一次。十二每日监测使用中的消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度应立即更换。消毒剂使用的时间不得超过产品说明规定的使用期限。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 血液透析室医院感染管理制度编制人：审核人：文件编号：027批准人：第1页 共 1页血液透析室医院感染管理制度一布局合理，设有普通病人血液透析间（区）、隔离病人血液透析间（区）。治疗室、水处理室、干库房、湿库房、办公室、更衣室、病人家属等待区、分开设置。二医护人员进入血液透析室应着清洁72、工作服和工作鞋，戴帽子、口罩。严格执行医务人员手卫生规范。严格执行无菌操作，并按照标准预防的原则，落实个人防护措施。三血液透析区设非手触式水龙头、流动水洗手设施及干手设施，备有速干手消毒剂。对不同患者进行操作时，必须更换手套并洗手。四患者应着清洁鞋进入透析室，非患者必须用品不得带入透析室内。 五首次透析、转院透析治疗前对患者进行经血传播疾病相关标志物的检查，长期透析病人每半年复查 1 次。六 严格执行传染病防治法、医院感染管理办法规定的疫情和院内感染的上报工作以及落实病人知情权和知情同意等工作。七乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间（区）进行73、专机血液透析，各治疗间（区）的血液透析机专用。隔离透析间（区）诊疗护理用品、仪器专用，工作人员相对固定。急诊患者应专机透析。八每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。九加强医护人员消毒灭菌知识和医院感染知识的培训，提高个人防护和医院感染控制 意识。每年对工作人员进行经血传播疾病相关标志物的检查。十 应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安74、全。十一.定期监测消毒剂有效浓度；消毒剂配制和保存方法适当，有效含量准确。盛放消毒剂的容器定期消毒或灭菌。十二.定期对水处理系统进行维护与消毒并有记录。 十三.对透析中出现发热反应的患者，及时进行血培养和透析液培养，查找感染源，采取控制措施。 十四.医疗废物管理:按照国家医疗废物管理规定执行。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 血液透析室消毒隔离制度编制人：审核人：文件编号：028批准人：第1页 共 1页血液透析室消毒隔离制度一人员管理1工作人员身体健康，定期做经血传播疾病相关标志物检查， 健康者方可入室工作。2工作人员进入血透室应戴帽子、口罩、换鞋，非血透室工作人员不得75、入内，参观人员必须经科室负责人批准后，按规定要求入室。3工作人员如发生意外刺伤，立即采取正确的处置方法并上报处理。 二环境管理1血透室严格分清洁区、半清洁区、污染区，每位床间距至少在 1 m 以上，室内保持清洁、干燥，保持物体表面的清洁。2常规每日清水擦拭门、窗、桌、椅、床、床头柜等，地面拖拭二次，有良好的通风装置，室内保持空气清新。3治疗室每日进行空气消毒，室内空气、物表定期监测。 三消毒隔离制度1操作前必须认真洗手，操作或接触血液时必须戴手套，一副手套只能护理一位病人。2严格执行无菌技术操作，对患者穿刺部位的皮肤应严格消毒，注意保护。3患者透析前需做肝功能全套检查，对阳性患者，定机透析、透76、析后机器进行严格消毒。4患者的被褥一人一用一换，一经污染 ，必须随时更换。5凡是一次性使用的透析器，管路及穿刺针，用后必须装入黄色医疗废物袋，密封后送有资质的公司处理。6管路一律使用一次性，使用前必须充分的冲洗预防首用综合症的发生。7限制探视，若病情需要，每一患者仅容许一人陪伴，治疗和护理操作时绝对禁止探视者入内。隔离病人必须按隔离要求操作。8加强对病人的监测，如发现感染及时送检相应的标本，以尽早确定诊断，采取相应的治疗措施。9加强血液透析系统的监测，每月对透析液，进口及出口进行采样送检，疑有透析液污染或发生严重感染病例时，增加采样点，如原水口、软化水口、反渗水口透析液配液口、贮水罐等。透析液77、进口细菌总数不得超过 200 cfu/ml。热原试验阴性，透析液出水口细菌数不得超过 2000 cfu/ml。10严格区分有菌和无菌的透析用品，分区存放，对无菌物品应根据灭菌的先后有序存放，每日检查有效期限。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 感染性疾病科医院感染管理制度编制人：审核人：文件编号：029批准人：第1页 共 1页感染性疾病科医院感染管理制度一科室布局合理，严格区分清洁区、半污染区、污染区，并设置明显标示，人流、物流合理，由洁到污，防止交叉或逆流。呼吸道疾病患者与其他患者分区收治。二定期组织工作人员进行传染病防治法、医疗废物管理条例等法律法规的培训，以及职业暴78、露的预防与暴露后处理等知识的学习。三认真执行传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例，做好传染病的疾病诊疗、疫情上报和突发疫情的应急控制工作。四发现原因不明的传染性疾病应立即报告医务科和院感办，组织全院会诊，由院方根据调查情况上报上级卫生行政部门，科室应按标准预防原则做好隔离工作。五认真执行医疗废物管理条例，传染病患者生活垃圾视为感染性废物。六感染性疾病门诊还应符合以下要求：1诊区布局合理，严格区分清洁区、半污染区、污染区，标示明显，设置工作人员和患者通道，人流、物流合理，由洁到污，防止交叉或逆流。2单独设置挂号、收费、检验、放射、药房和呼吸道疾病、消化道疾病诊疗室、隔离观察室。3认真执行传染病79、防治法和突发公共卫生事件应急条例，做好传染病的疾病诊疗、疫情上报和突发疫情的应急控制工作。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 发热门诊医院感染管理制度编制人：审核人：文件编号：030批准人：第1页 共 2页发热门诊医院感染管理制度一发热门诊管理1. 发热门诊独立设区，有明显标识，有独立的肠道门诊、呼吸道门诊等，设有单独候诊区、挂号收费、常规检验、药房。2. 严格划分清洁区、半污染区、污染区，做到无交叉。3. 医务人员相对固定，并限制活动范围，减少医源性传播机会。4. 就诊病人要求戴口罩，家属及陪同者在诊区外等候，如病情需要时，经医生同意可留一人陪同。二.空气、地面消毒1.80、 每天空气消毒 ，每次 120 分钟。2. 地面及物体表面消毒：地面湿式拖扫，有疑似病人时用 1000mgL 含氯消毒液拖地，每日 2 次。桌、椅、窗台、柜、门（把手）、治疗车等可用 1000mgL 含氯消毒液擦拭消毒， 每日 2 次。三.其他物品消毒1. 每个诊室备有听诊器、血压计、体温计等物品，每次用后消毒，体温计用 500mgL 含氯消毒液浸泡 30 分钟，听诊器、血压计用 500mgL 含氯消毒液擦拭。2. 工作人员使用后的隔离衣等，装入双层污衣袋扎紧袋口，用密闭物品拖运，经高压灭菌清洗后才能使用。四.病人排泄物、分泌物的处理1. 留观病人床旁设置加盖容器，装足量 2000mgL 含氯81、消毒液，用做病人呕吐物、分泌物的随时消毒，作用 3060 分钟，倒入厕所。2. 排泄物：尿液：每 1 份尿液加 2000mgL 含氯消毒液 1 份混匀，放置 2 小时，倒入厕所。 粪便：每 1 份粪便加 5 份 2000mgL 含氯消毒液搅匀，放置 2 小时，倒入厕所。 五.污物的处理1. 发热门诊所有垃圾均为医疗垃圾。2. 用后的防护服、一次性口罩、帽子、手套、鞋套及其它废物装入黄色垃圾袋内，不可超过 34，扎紧袋口。3. 注明警示标识。专人专车拖运到医疗废物暂存处。 六.医护人员防护1. 工作服：上班时穿普通工作服及隔离衣，处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿防护围裙。2.82、 口罩：接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，应戴一次性外科口罩；当口罩潮湿或有污染时应立即更换。3. 工作帽：工作人员上班时应戴帽子。4. 手套：接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被污染的物品时，戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。特殊情况下如手部有伤口、给 HIV/AIDS 病人进行高危操作，应戴双层手套。5. 手卫生：应严格执行手卫生规范。下列情况应进行手卫生：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人周围83、物品后，应洗手或免洗速干手消毒剂。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 检验科医院感染管理制度编制人：审核人：文件编号：031批准人：第1页 共 2页检验科医院感染管理制度一人员管理1工作人员必须穿工作服戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套和防护眼罩。按标准预防原则做好防护，严格执行手卫生制度。2抽血时必须戴好口罩、帽子、手套，并注意手消毒。 二环境管理1布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分为清洁区、半污染区和污染区。清洁区包括储藏室、培养84、基和试剂室等；半污染区指卫生通道；污染区包括标本存放处理室、临床生化检验室、临床微生物检验室、临床免疫检验室等。2天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，排水系统良好，便于清洗和消毒。设有流动水洗手设施，手卫生设施配备完善，有洗手液、设干手设施（一次性纸巾），配备快速手消毒剂。三消毒隔离制度1保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行有针对性的消毒，遇有地面、物体表面或工作服污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。抹布和拖把等清洁工具各室专用，不得混用，用后消毒洗净晾干。2对于明显产生传染性气溶胶的操85、作，特别是可通过呼吸道传播又含有高度传染性微 生物的操作，必须在生物安全柜内进行。3具有传染性的标本或培养基外溢、溅泼或器皿打破洒落于表面，应立即用消毒液擦 抹，拖把用后浸于消毒液内消毒处理。4贵重仪器局部轻度污染，可用消毒液擦拭。若离心时出现离心管未密闭、试管破裂、 液体外溢的情况，应消毒离心机内部，特别是有可能受肝炎病毒或 HIV 污染时，必须用消毒液擦拭。5使用合格的一次性无菌用品和检验用品，用后进行无害化处理。6严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。重复使用的物品做到一用一消毒。 检验人员结束操作后应及86、时洗手。7无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过 24 小时。8严格遵守有关实验室生物安全规定，菌种、毒种按传染病防治法及主管部门的有关法规制度进行管理。需要存贮的标本严格按相应的隔离要求存放，防止交叉污染。9必须作好废弃标本及其容器的消毒处理工作，采集检验标本或接触装有检验标本的 容器，特别是装有肝炎和 HIV 检验标本时，应戴一次性手套并且用后放污物收集袋内，集中烧毁。10废弃标本、容器以及垃圾应用专门密闭不漏水的污物袋（箱）存放，由专人集中收集、烧毁，每天至少处理一次。11医疗废物中病原体的培养基和菌种、毒种保存液等高危险废物在交医疗废物集中处置前必87、须就地进行压力蒸气灭菌，灭菌监测效果做好记录。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 实验室污染事故及其处理制度编制人：审核人：文件编号：032批准人：第1页 共 1页实验室污染事故及其处理制度实验室工作中遇到场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防治扩散，并视污染情况 向上级报告。具体处理措施如下。一.培养物疏漏或容器损坏1.台面、地面：0.5 %次氯酸钠或过氧乙酸溶液浸泡的布覆盖至少 1 h，再用干净抹布擦去。2.手脚：碘伏洗涤消毒。3.工作服：立即更换。二. 事故性刺伤、划伤或擦伤：按照职业暴露处理流程进行处理、报告、检查等。三. 误服微生物悬液：立即用含漱、洗胃和催吐88、等方式进行处理，根据摄入的病原体，采取必要的预防及治疗措施，并做好事故登记。若溅入眼内，按照职业暴露方式处理，立即用生理盐水冲洗，然后每 1 h 以抗生素眼药水滴眼，再根据具体情况，决定有无必要进行针对性预防注射或给予丙种球蛋白。四. 装有病原体的离心管破碎1.如果离心沉淀过程中发现离心管破碎，应立即停机，并于 30 min 后打开。2.带上厚橡胶手套，必要时外面再套上一层塑料手套，用镊子取出离心管碎片。3.全部随管和套管等均应放入无腐蚀性的消毒液中浸泡 24 h 以上，或采用压力蒸汽灭菌。4.离心机转筒应采用无腐蚀性的消毒液擦拭干净，擦布也应经高压灭菌，或作为感染性 医疗废物处理。五. 气溶89、胶污染的室内空气：若含有传染性与人体大量喷出而形成气溶胶污染室内空 气，室内人员应马上撤离污染区域，并立即报告主管部门。至少 1 h 内任何人不能进入污染区。待气溶胶排出和较重的传染性微粒沉降下来，即 1 h 后再在安全员的监督下进行消毒。遭气溶胶感染的人员应做相应的预防性注射或抗生素等治疗。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 病理科医院感染管理制度编制人：审核人：文件编号：033批准人：第1页 共 1页病理科医院感染管理制度一科室布局合理，符合生物安全的要求，设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与90、诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等，严格区分清洁区、半污染区、污染区，并设置明显标示。二工作人员上班穿戴整洁，操作时戴口罩、帽子、防护眼罩和手套。 三工作后，检查台面等每日用消毒液擦拭。标本接收室、取材室每日空气消毒 。 四冰冻切片机台及器械污染后用 75%酒精擦洗。制片用过的吸管、试管、器械等放入含氯消毒液消毒 30 分钟后再清洗凉干备用。 五保持室内清洁整齐，空气新鲜。保证有害气体浓度在规定许可的范围。 六对工作中产生的废弃有害液体、废弃物统一回收，分类后用黄色医疗废物袋包装，由医疗废物转运人员交有资质的公司处理。 医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 超声影像科91、医院感染管理制度编制人：审核人：文件编号：034批准人：第1页 共 1页超声影像科医院感染管理制度一工作人员上班衣帽穿戴整洁，检查病人前后均应认真执行手卫生规范进行洗手或手 消毒。二检查室内清洁整齐，保持空气新鲜，室内每日通风二次或使用机械排风。室内每日擦拭桌、椅、门、窗和诊查床。三感染或疑有传染病患者、应尽量安排在每天的最后时间。 四各检查每接触一位病人更换一次床单或擦拭清洁消毒一次诊查床。 五精密仪器用 75%酒精擦拭。 六可疑传染性疾病患者应先用碘伏纱布消毒患者检查部位，再涂导声剂进行检查。 七擦导声剂纸按医疗废物处理。八阴道 B 超可在探头上套上避孕套，一用一换，防止交叉感染。医院管理92、制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 放射科医院感染管理制度编制人：审核人：文件编号：035批准人：第1页 共 1页放射科医院感染管理制度一人员环境要求1接触患者前后应彻底洗手或手消毒。2工作人员若患有传染性疾病时，应根据情况暂离工作岗位。非工作人员，不得任意进入检查室。3清洁环境应采取湿式清洁，一般物表、地面只须以清水拖把擦拭，如有血迹、粪便、体液等污染，应用含氯消毒液拖地。二用物1X 光摄影机外层应每天清洁，如接触传染病患者后，接触部分亦应以酒精擦拭。2执行治疗检查需接触患者粘膜组织或穿入皮肤时，应使用无菌物品。3 每日检查无菌物品有效期及无菌溶液的外观，若已受污染时，则应重新93、灭菌或丢弃。4用后的针头、空针等锐器应入利器盒内，交有资质的公司统一处理。5X 光匣接触传染性患者后，应立即以酒精擦拭。 三病人处理1接触开放性伤口时，应戴手套。2病人需采取呼吸道隔离及肺结核病人隔离时，工作人员必须戴口罩，并遵照隔离技术执行。3常规放射线检查。 (1)避免钡剂受环境的污染。 (2)使用钡剂，若患者呕吐物或泄出物污染环境时，应以含氯消毒液擦拭。4诊疗放射线作业（1）执行具有诊疗性的医疗措施，须采取无菌技术。（2）执行时应尽量减少患者的皮肤粘膜受到创伤。（3）进行易引起感染的检查或治疗时，放射线医师应与负责照顾患者的医师讨论，建议使用预防性的抗生素。（4）为身体状况较差之患者做检94、查时，应以无菌水稀释钡剂。 四隔离病人1进入隔离室，须遵守消毒隔离规定。2须在申请单上注明隔离种类。3受污染的台面或其它器械，须以含氯消毒液擦试。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 输血科医院感染管理制度编制人：审核人：文件编号：036批准人：第1页 共 1页输血科医院感染管理制度一人员管理1工作人员着装整洁，进入血库之前后必须洗手。非血库人员，未经许可不得进入工作区。2接触血液必须戴手套，脱手套后洗手，一旦发生体表或锐器刺伤，应及时处理。3工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙肝病毒抗体水平。若有传染性疾病应调离血库。二血库管理1布局，应分为清洁区，半污染区和污染区。95、血液储存，发放处，成份室设在清洁区， 血液检验和处置室设在污染区，办公室设在清洁区。2管理要求（1）进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发 的许可证。（2）必须严格按卫计委颁布的医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。（3）保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用消毒剂处理。（4）储血冰箱应专用储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。并登记测试冰箱内的温度，每日一次。（5）所有冷藏及冷冻设备都不可放置私人物品。（6）血液在送出之前，必须检视确实未受96、细菌污染，所有血液或血液成份受到污染时要全部废弃。（7）任何怀疑输血造成的菌血症，必须保留血液、注射器及管道接头做细菌培养。（8）不论输血后是否有发生输血反应者，所有输血袋一起收回，统一处理。（9）废弃的一次性使用医疗用品，废血和血液污染物必须分类收集，由有资质的公司处理。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 医院消毒药械管理制度编制人：审核人：文件编号：037批准人：第1页 共 2页医院消毒药械管理制度为保证医院消毒、灭菌质量，加强消毒剂和消毒器械在购进及使用中的管理，所有涉及 到的科室必须遵循以下规定。一购进的管理1设备科负责全院各种消毒灭菌设备的性能质量验收、监督管理97、，院感办负责消毒效果检测验收。医院感染管理委员会和药事管理委员会共同负责消毒药剂的监督管理。2凡首次进入医院的消毒药械，必须经院感办审核有关证件并做使用效果监测后，报医院感染委员会（或分管院长）审批，决定是否引进，任何科室不得擅自引进、使用消毒药械。3.采购部门应根据临床需要进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产 品的质量，并按有关要求进行登记。二使用中的管理和效果监测1各使用科室的人员必须准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握 消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题， 及时报告院感办予以解决。2使用科室负责各种消毒药械的日常98、监测或保养，并按要求进行登记。同时按照院感 办的统一部署，定期对消毒剂或消毒后物品采样送检。3院感办按照消毒技术规范的要求，对各种消毒药械的消毒效果进行监测。发现问题及时汇报医院感染管理委员会（或分管院长），尽快采取措施予以解决。4大型消毒器械，由设备科负责机械维修；消毒供应中心负责消毒效果检测，院感办负责督查。三消毒药械管理原则1.除利用新材料、新工艺技术和新杀菌原理生产消毒剂和消毒器械的“三新”产品以外其他消毒剂和消毒器械均取消行政审批。不需要索取产品的卫生许可批件 。2.消毒产品分类管理（1）分类：第一类是具有较高风险，需要严格管理以保证安全、有效的消毒产品，包括用于医疗器械的高水平消毒99、剂和消毒器械、灭菌剂和灭菌器械，皮肤黏膜消毒剂，生物指示物、灭菌效果化学指示物。 第二类是具有中度风险，需要加强管理以保证安全、有效的消毒产品，包括除第一类产品外的消毒剂、消毒器械、化学指示物，以及带有灭菌标识的灭菌物品包装物、抗（抑）菌制剂。第三类是风险程度较低，实行常规管理可以保证安全、有效的除抗（抑）菌制剂外的卫生用品。（2）同一个消毒产品涉及不同类别时，应当以较高风险类别进行管理。（3）不需要行政审批的第一类、第二类消毒产品需要审核省级卫生行政部门的生产企 业卫生许可证和卫生安全评价及安全评价报告备案凭证。3.卫生安全评价报告中的产品名称、规格、剂型、责任单位、生产单位、标签说明书等信100、息与实际销售使用的产品进行核对，卫生安全评价报告的有关内容与产品相符的方可使用。四消毒药械进院具体要求1.消毒剂（1）生产企业资质审核营业执照副本、税务登记证、组织机构代码证。生产企业所在地省卫生行政部门发放的卫生许可证（有效期 4 年，每年复核 1 次，进 口产品除外）。不需要卫生许可批件的品目应当索取卫生安全评价报告和备案凭证复印件。（2）销售企业资质审核合法企业证明（包括营业执照副本、税务登记证和组织机构代码证）；生产企业给销售企业的授权书；经销企业给销售代表的授权书以及销售代表的身份证和联系方式。2.消毒、灭菌器械的准入审核（1）生产企业资质审核合法企业证明（包括营业执照副本、税务登记101、证和组织机构代码证）；生产企业所在地省卫生厅发放的卫生许可证(有效期四年，进口产品除外)；食品药品监督管理局（FDA）颁发的医疗器械生产企业许可证(进口产品除外)。FDA 颁发的医疗器械产品注册证及附件。（2）销售企业资质审核合法企业证明（包括营业执照副本、税务登记证和组织机构代码证）；FDA 颁发的医疗器械经营企业许可证，有效期为 5 年；生产企业给销售企业的授权书；经销企业给销售代表的授权书以及销售代表的身份证和联系方式；中国计量认证的消毒产品检验机构出具的检验报告（全国范围有效，有效期六个月）。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 食堂医院感染管理制度编制人：审核人：102、文件编号：038批准人：第1页 共 1页食堂医院感染管理制度一.严格执行中华人民共和国食品卫生法，做好食品的储存运输，加工制作工作，防止细菌污染。二.运食品的车辆和容器保持清洁卫生，熟食放于带盖密闭的容器中，以防接触污染。 三.出售的食品应做到洁净、无毒、无致病菌，无寄生虫、无腐败变质、无异味、无污染。四.保证装放食物的用具清洁卫生，盖布里外面分开，以防污染。 五.食品严格执行分开存放原则，做到：生与熟、成品与半成品、食品与杂物分开，从原料到成品实行“三不”制度：采购员不买腐烂变质的原料，库管员不收腐烂变质的原料，炊事员不用腐烂变质的原料加工成品。六.环境卫生实行四定的原则，做到：定人、定物、103、定时、定标准，包干负责，做到无虫、无鼠、无蟑螂、无寄生虫。七.餐具实行四过关的原则，一洗二刷三冲四消毒。八. 炊事员保证衣帽清洁整洁。个人卫生实行四勤：勤洗澡、勤剪指甲、勤洗衣服、勤理发。医务人员不得穿工作服进入食堂。九.定期为炊事员进行体检，患传染病者（肝炎、结核、痢疾、皮肤病）不得在食堂工作。待完全治愈后方可从事食堂工作。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 一次性医疗器械和用品管理制度编制人：审核人：文件编号：039批准人：第1页 共 1页一次性医疗器械和用品管理制度一在医院感染管理委员会领导下，由院感办负责对一次性使用无菌医疗用品的采购管 理、临床使用和回收处理进行104、管理和监督。二物资采购中心应严格按照医疗器械监督管理条例的要求，向供货方索要医疗器械经营企业许可证（三类）或备案证明（一类、二类）、生产厂家的医疗器械生产企业许可证、每种产品的医疗器械产品注册证、消毒产品安全评价报告备案凭证，标签说 明书。进口产品尚需索要国家监管部门颁发医疗器械产品注册证。以上证件必须在有效期内并加盖出具单位的红色印章方为有效，物资采购中心应建立帐册进行登记备案。三每次购置，物资采购中心必须进行质量验收，订货合同、发货地点及贷款汇寄帐号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌及产品标识和失效期等，进口一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌105、日期和失效期等中文标识。四各类一次性医疗用品，统一由物资采购中心购进，任何科室不得擅自购进。拟首次采购的一次性使用无菌医疗用品，须通知院感办。各科室不得使用未经注册、无合格证明、过期、失效或者淘汰的一次性使用医疗用品。五院感办每季度对各类一次性医疗用品的证件进行审核，查看有效性，并对储备的一次性物品的有效期进行抽查。六储备一次性医疗用品的仓库应具备防潮、防盗、防火、防鼠、防蟑螂的措施。物品存放在阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm，距屋顶50 cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放到使用科室。七临床科室在使用前认真阅读产品说明、使用范围、使用方法和注意事项，并严格遵照执106、行；使用前必须仔细检查小包装有无破损、失效或有不洁异物，发现异常不得使用并反馈相关部门。八使用中如发生热源反应,感染或其它异常情况时,应立即停止使用、封存、送检，并及时向科主任、护士长和院感办等相关部门报告，同批未用过的物品必要时封存备查。九使用后的一次性医疗用品按照医疗废物处置。所有临床、医技科室严格禁止重复使用一次性医疗用品。做好科室和收集人员交接、登记及签字，不得随意丢弃或卖给任何单位或个人；严禁流入社会。十总务科、保卫科、护理部等相关科室积极配合院感办管理、监督工作，及时发现问题并解决。对违反上述规定的科室与个人，由医院感染管理委员会责令限期整改，并视情节轻重，可处以罚款；对人体健康造107、成危害构成犯罪的，依法追究有关人员的法律责任。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 医疗废物医院感染控制制度编制人：审核人：文件编号：040批准人：第1页 共 1页医疗废物医院感染控制制度一严格执行医院消毒隔离制度。 二严格按规定的时间、地点回收医疗废弃物，回收时做到不遗漏、不污染周围环境；一旦发生医疗废物溢出、散落时，立即进行收集、消毒处理。 三锐器放入周转箱内密闭运送。四对暂时贮存室及区域周围每周用 1000-2000mg/L 的含氯消毒剂对墙壁、地面及物体表面进行喷洒或拖地消毒一次。五医疗废物转移出去后对其区域及用品每天用含有效氯 1000mg/L 的消毒液进行擦拭 108、拖地消毒。六回收人员戴口罩、帽子和手套，注意自身防护；防护用品在每天工作结束后要用250mg/L 的含氯消毒剂浸泡消毒，每次收集或转运医疗废物后立即进行手清洗和消毒。七医疗废物中病原体的培养基和菌种、毒种保存液等高危险废物集中处置前必须就地 进行压力蒸汽灭菌或用 2000mg/L 的含氯消毒剂浸泡 30 分钟。八运送车辆要密闭，每天清洁和消毒。九医疗废物收据三联单保存三年记录。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 医疗废物安全防护制度编制人：审核人：文件编号：041批准人：第1页 共 1页医疗废物安全防护制度一严格按照医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序执行109、。收集、运送医疗废物的人员要有严格的防护措施，要穿工作服、戴手套、工作帽、口罩等。二防止医疗废物直接接触身体。每次运送或贮存结束后立即进行手清洁和消毒。 三工作人员需掌握在医疗废物分类收集、运送、暂存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等损害的措施及发生后的处理措施。 四医疗废物暂存处禁吸烟及饮食，防止非工作人员接触医疗废物。 五每日对运送车辆及设施进行清洗消毒，对暂存处进行清洁和消毒处理。 六在收集、运送、暂存医疗废物的过程中，要防止医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故情况的发生；要掌握发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施。 七定期对从事医疗废物分类收集、运送等工作人员配110、备必要的防护用品；定期进行健康检查。八院感办定期对卫生安全防护制度的执行情况进行监督、检查、指导等工作。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 医疗废物包装运送制度编制人：审核人：文件编号：042批准人：第1页 共 1页医疗废物包装运送制度一盛装的医疗废物达到包装物或者容器的 3/4 时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。二包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者 增加一层包装。三盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类111、别、重量及需要的特别说明等。 四运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地点。防止造成容器破损和医疗废物的流失、泄露和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。五医疗废物运送员使用专用医疗垃圾运送车，到各科污物间内收集医疗废物，密闭运送到医疗废物存放站，并与科室及存放站做好交接登记工作。六工友在处理、运送医疗废物时必须做好个人防护工作，穿工作服、戴口罩、帽子及橡胶手套，存放站工作人员还应穿水鞋。注意严禁戴着手套直接按电梯按键，工作完毕用洗手液及流动水认真清洗双手。七每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。医院112、管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 医疗废物储存制度编制人：审核人：文件编号：043批准人：第1页 共 1页医疗废物储存制度一建立医疗废物暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过天。二必须与生活垃圾存放地分开，有防雨淋的装置，地基高度确保设施内不受雨洪冲击或浸泡。三必须与医疗区、食品加工区和人员活动密集区隔开，方便医疗废物的装卸、装卸人员及运送车辆的出入。四应有严密的封闭措施，设专人管理，避免非工作人员进出，以及防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及儿童接触等安全措施。五地面和米高的墙裙须进行防渗处理，地面有良好的排水性能，易于清洁和消毒， 产生的废水113、应采用管道直接排入医疗卫生机构内的医疗消毒、处理系统，禁止将产生的废水直接排入外环境。六库房外宜设有供水龙头，以供暂时贮存库房的清洗用。 七避免阳光直射库内，应有良好的照射设备和通风条件。 八库房内应张贴“禁止吸烟、饮食”的警示标识；在库房外的明显处同时设置危险废物和医疗废物的警示标识。 九医疗废物转交出去后，应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。 十暂时贮存病理性废物、应当具备低温贮存或防腐条件。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 医疗废物交接登记制度编制人：审核人：文件编号：044批准人：第1页 共 1页医疗废物交接登记制度一各科室在医疗废物产生时即分类处置114、，置入专用垃圾桶内。专职人员收集医疗废物送往医疗废物暂存处时，须将包装袋扎口、贴标签。二医疗废物运送员用专用的车辆，按指定的时间及路线，将各科室医疗废物运送到医疗废物暂存处，并分类放入暂存处的周转箱内，严禁将医疗废物放在地面上。 三.运送员必须与科室及存放处做好医疗废物交接登记工作。 四存放处班长做好与医疗废物处置公司的交接登记工作，按要求填写“医疗废物转移联单”。五医疗废物交接登记的所有资料至少保存三年。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 医疗废物暂存处管理制度编制人：审核人：文件编号：045批准人：第1页 共 1页医疗废物暂存处管理制度一医疗废物暂存处要有严密的封闭措115、施，应防盗、防潮、防湿、以及防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，避免阳光直射。二医疗废物贮存处要有明显的“医疗废物”警示标识和“禁止吸烟、禁止饮食”等警示标识。三不得在非暂时贮存场所堆放或存放医疗废物；不得将医疗废物自行运出本院，不得接受非本院产生的医疗废物。四医疗废物要及时清运，贮存时间最长不得超过 48 小时。由专人管理，防止非工作人员接触医疗废物。五负责转运医疗废物的专职人员将医疗废物交接给暂存处管理人员，并填写医疗废物 交接记录，内容应当包括医疗废物的来源、类别、袋或盒件数、交接时间以及经办人签名等项目，双人签字，交接单至少保留 3 年。六根据医疗废物的类别（感染性废物、病理性废物、损伤性废116、物、药物性废物及化学性废物），分别置于符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定的容器内。 收集、运送医疗废物的人员要有严格的防护措施，穿工作服、戴手套、工作帽、口罩、穿橡 胶防水鞋等。七对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集，少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。八废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，依照有关法律、法规和国家有关规定标准执行。九病理性医疗废物应当在低温或者防腐条件下暂时贮存于专用冰柜内，低温贮存要求 参照国家环保总局医疗废物集中处置技术规范（试行）规定执行。十医疗废物每次清运后应当对暂时贮存场所和117、设备、设施进行清洁和消毒，污水应当排入污水处理系统。每次消毒和清洗后应当记录消毒清洗的时间和人员、消毒剂的名称和浓度等。 十一清洁、消毒要求如下：地面、墙面（距离地面 1.2 米）每天清水冲洗、擦洗 2 次，地面保持干净。 地面、墙面（距离地面 1.2 米）每天用 1000mg/L 的 84 消毒液消毒一次，消毒液作用时间为 30 分钟，然后用清水冲洗干净。 每天用紫外线灯管空气消毒 1 次，每次消毒时间为 1 小时。 紫外线灯管表面要保持干净，每周用含有 95%的酒精的纱布擦拭一次。 十二掌握在医疗废物分类收集、运送、暂存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等损害的措施及发生后的处理措施。 118、十三在收集、运送、暂存医疗废物的过程中，要防止医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故情况的发生；一旦出现医疗废物流失、泄露和扩散的意外事故，按医疗废物流失、泄露、扩散和意外事件的应急预案处理。严禁转让、买卖医疗废物。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 医疗废物流失、泄露、扩散报告制度编制人：审核人：文件编号：046批准人：第1页 共 1页医疗废物流失、泄露、扩散报告制度一.发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，在最短的时间内，以最快的方式向院感办报告，院感办接到报告后在 l 小时内向分管院长汇报，医院在 48 小时内向所在区的卫生行政部门、环境保护行政部门报告。调查处理工119、作结束后，并将调查处理结果向所在区的卫生行政部门、环境保护行政部门书面报告。报告内容包括：1.事故发生的时间、地点、原因及其简要经过。2.泄漏、散落医疗废物的类别和数量、受污染的原因及医疗废物产生的科室。3.医疗废物流失、泄漏、扩散已造成的危害和潜在影响。4.已采取的应急处理措施和处理结果。二.因医疗废物管理不当导致 1 人以上死亡或者 3 人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，应当在 12 小时内向所在市卫生行政主管部门报告，采取相应紧急处理措施。三因医疗废物管理不当导致 3 人以上或者 10 人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，应当120、在 2 小时内向所在地的市卫生行政部门报告，并采取相应紧急处理措施。四.发生医疗废物导致传染病传播或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应 当按照传染病防治法及有关规定报告，并采取相应措施。五.工作人员在工作中被医疗废物污染或损伤时，在采取紧急处理措施的同时立即向院感办报告。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 医疗废物突发事故应急处理制度编制人：审核人：文件编号：047批准人：第1页 共 2页医疗废物突发事故应急处理制度一在收集转运医疗废物当中发生医疗废物泄露、溢出、散落时，转运人员立即向院感办报告，必要时向医院总值班报告。感染管理人员要第一时间赶到现场。二确定流失121、泄露、扩散的医疗废物的类别、数量、发生的时间、影响的范围及程度，并立即向院感管理委员会报告。尽快组织有关人员对发生医疗废物泄露扩散的现场进行处理。三对被医疗废物污染的区域进行处理时，要尽量减少对病人、医务人员及现场其他人员和环境的影响。四转运人员对泄露、溢出、散落的医疗废物迅速进行收集、清理和消毒处理。对于液体溢出物采用木屑等吸附材料吸收处理。并对受污染的区域、物品进行无害化处理，必要时封锁污染区，以防扩大污染。五清理人员在进行清理时必须穿防护服、戴手套和口罩、穿靴子等防护用品，清理工作结束后，用具和防护用品均须进行消毒处理。清理人员不慎受到伤害，应及时采取处理措施，更换防护用品，受污染的皮122、肤部位用流动水冲洗，必要时接受医护技术的救治。六对污染的现场地面用 1000-2000mg/L 的含氯消毒剂进行喷洒、擦地消毒和清洁处理，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用的工具也应当进行消毒。七事故处理完毕之后，要写出书面报告。报告的内容包括：1事故发生的时间、地点、原因及其简要经过。2泄露、散落医疗废物的类别及数量、受污染的原因及医疗废物产生的科室医疗废物流失、泄露、扩散已造成的危害和潜在影响。3已采取的应急处处理措施和处理结果。医疗废物分类类目录类 别特征常见组分或者废物名称感 染 性 废 物携带病原微生物具有引发感染性疾 病传播危险的医疗废物。1、被病人123、血液、体液、排泄物污染的物品，包括-棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料;一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及 一次性医疗器械;-废弃的被服;其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染 病病人产生的生活垃圾。3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。4、各种废弃的医学标本。5、废弃的血液、血清。6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器 械视为感染性废物。病理性 废物诊疗过程中产生的人体废弃物和医 学实验动物尸体等。1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织器官等。2、医学实验动物的组织、尸体。3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。损124、伤性 废 物能够刺伤或者割伤人体的废弃的医 用锐器。1、医用针头、缝合针。2、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮 刀、手术锯等。3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。药 物 性 废 物过期、淘汰、变质或者被污染的废弃 的药品。1、废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮 芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉 素、苯巴比妥等；免疫抑制剂。3、废弃的疫苗、血液制品等。化学性 废物具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。1、医学影像125、室、实验室废弃的化学试剂。2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。3、废弃的汞血压计、汞温度计。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 医务人员手卫生制度编制人：审核人：文件编号：048批准人：第1页 共 2页医务人员手卫生制度为了更好地贯彻落实卫生委医务人员手卫生规范，加强临床医务人员手卫生的管理，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全。特制定我院手卫生制度，具体要求如下：一所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识，掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。二医院在各科室进行基础建设或改造时应在合适位置配备一般手卫生设126、施：1.采用流动水洗手，手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关。2.使用洗手液洗手，配备干手物品或者设施，干手物品或者设施应当避免造成二次污染。 三院感办加强对全院医务人员手卫生工作的指导，统一制作正确洗手示意图等宣传资料，积极推行正确洗手方法，逐步提高医务人员手卫生的依从性。 四医务人员在下列情况下应当洗手（无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手）：1.直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位 时，接触特殊易感病人前后。2.接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后。3.穿脱隔离衣127、前后，摘手套后。4.进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后。5.接触患者周围环境及物品后。6.处理药物或配餐前。 五医务人员洗手方法：1.采用流动水洗手，使双手充分浸湿。2.取适量洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。3.认真揉搓双手至少 15 秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓。（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。（4）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。（5）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，128、交换进行。（7）必要时增加对手腕的清洗。4.在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。 六医务人员在下列情况时应当进行手消毒：医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染 病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。具体方法是：1.取适量的速干手消毒剂于掌心。2.严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓。3.揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。 七医务人员进行外科操作前应进行外科手消毒，并遵循以下方法：1.清洗双手、前臂及上臂下 1/3。具体步骤是：（1）洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲。（2）取适量129、洗手液刷洗双手、前臂和上臂下 1/3，清洁双手时，应清洁指甲下的污垢。（3）流动水冲洗双手、前臂和上臂下 1/3。（4）使用清洁毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下 1/3。2.进行外科手消毒时，应将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓 26 分钟，用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下 1/3，用无菌巾彻底擦干； 如果使用免洗手消毒剂，则充分揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。八外科手消毒的设施应当符合以下要求：1.外科洗手池应设置在手术间附近，大小适度，易于清洁。洗手区域应当安装钟表。2.外科洗手池水龙头的数量应根据手术台的数量设置，不应当少于手术间的数量。3.指甲刀130、等用具应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应当每日清洁。4. 外科洗手应使用抗菌洗手液。外科手消毒剂应当符合国家有关规定，手消毒剂的出 液器应当采用非接触式，手消毒剂放置的位置应当方便医务人员使用。5. 外科洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。 九各临床科室应按照院感办制定的全院统一计划，每季度常规对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。 十手卫生应达到如下要求：WS/313-2009 医务人员手卫生规范（一）卫生手消毒10cfu/cm2（二）外科手消毒5cfu/cm2（三）各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。医院管理制131、度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 手术部位感染预防和控制制度编制人：审核人：文件编号：049批准人：第1页 共 1页手术部位感染预防和控制制度一. 严格管理标准1. 手术室按规范加强消毒管理，确保手术室符合环境卫生学标准。2. 不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行。3. 传染病人及特殊感染病人手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离技术 规范的规定；手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈。4. 出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，控制闲杂人员进入；进入手 术室人员按要求更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩。二. 严格遵守规范132、操作1. 医务人员要严格执行无菌技术操作规范。2. 认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损、手术衣、口罩、帽子潮湿应立即更换。3. 手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌；接触病人的麻醉用品应当 一人一用一消毒。4.避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下 的器械和物品应当视为污染。5. 必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流。6. 换药应严格遵守换药原则，先换清洁伤口、再换感染伤口、最后换隔离伤口；特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格进行隔离并做好自我防护。7. 避免不必要的术前备皮；必须备皮时选择不损伤133、皮肤的脱毛方法，在手术当天或手 术室内进行；严格消毒手术部位的皮肤，消毒范围应在手术野及其外扩展15cm 部位由内 向外擦拭。8. 进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。三. 严格遵循抗菌药物临床使用指导原则和本院管理办法，严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 多重耐药菌管理联席会议制度编制人：审核人：文件编号：050批准人：第1页 共 1页多重耐药菌管理联席会议制度一在医院感染管理委员会的统一领导下，贯彻多重耐药菌管理有关法律、法规、规章， 指导全院的多重耐药菌防控工134、作。二针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作， 审议多重耐药菌感染管理的规章制度。三每半年召开一次多重耐药菌管理的联席会议，研究、协调解决全院多重耐药菌防控 工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施。四加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定期通报多重耐药菌形势 和防控工作状况。五负责定期组织对全院医护人员的多重耐药菌防控知识的培训。六对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 医院感染暴发信息核查机制编制人：审核人：文件编号：GKB-BF-051批准人：第1页135、 共 2页医院感染暴发信息核查机制出现院感暴发或疑似院感暴发时，应按照以下机制进行信息核查： 一信息核查主要内容1.明确疾病的特征：包括临床表现和实验室检查结果。2.确定暴发的范围、时间、经过及受累及的病人群体。3.确定传染源、传播方式及造成传播的因素。4.明确继续受威胁的人群群体、使病人易感性增加的医源性因素。5.了解医院常规防护措施中存在的缺陷及应采纳的有效措施。 二流行病学调查的具体步骤和方法1.初步评价（1）感染病例的初步调查。出现医院感染暴发疫情，院感办工作人员应迅速抵达科室， 选择一个合适的样本，迅速调查临床表现和流行病学特征、明确诊断、确定是否真正有医院感染发生，估计受累及的病人136、群体和范围。（2）评价疾病流行的严重程度（包括感染者和潜在感染者）。评估该病的临床后果、潜在流行的可能、防控措施是否妥当。同时将初步评价结果报告医院应急工作领导小组负责人，决定是否启动应急预案。2.初步调查（1）全面调查受感染病例明确病例相关信息。包括疾病名称，症状体征，三间分布情况，实验室检查结果，确定“确诊”、“假定”、“可疑”水平标准等。确定发现病例的方法。通过设计调查表、访问、电话调查和调阅病历等方式检出病例和受染者。（2）仔细收集有关资料 将需要收集的有关资料列成调查表，逐个调查病人，包括患者一般项目、临床资料、流行病学资料、实验室资料或样本等。（3）分析资料、提出假设 根据三间分布137、的描述，客观准确的提出关于暴发性质和原因的初步假设。（4）随时采取措施并检测其效果 根据初步假设判断，针对性的采取防控特异措施，防止院感扩大影响。同时，对已采取的措施进行效果监测，对防治措施无效的要及时修订防治措施。3.深入调查（1）病例调查。查明每一病例发病的时间、地点、患者特征、具体暴露因素、时间。（2）综合分析提出假设。除进行病例调查外，要综合分析环境因素、病区既往发病情况、菌株既往分离情况，先作出三间分布描述和分析，再分析环境卫生学资料、医护操作、消毒隔离等，最后再综合临床实验室结果，结合本次感染菌的传播机制，探讨感染菌污染、 携带、侵入人体的可能环节，提出关于暴发原因和传播途径假设。138、（3）检验假设。采取病例对照研究、队列研究、干预实验、实验室检测等方法，及时采取控制措施并进行评价。三.调查处理流程 一旦有医院感染呈流行或暴发趋势，应快速切断传播途径，保护易感人群，防止感染继续发展和蔓延，并按下列步骤进行：1.出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告院感办，并上报分管院长和医务科、 药学部等部门，并按要求逐级上报。2.院感办应于第一时间到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发。3.医院负责人接到报告，应及时组织相关部门协助院感办开展流行病学调查与控制工 作，从人力、物力和财力方面予以保证。4积极控制传播：（1）临床科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措139、施。（2）院感办必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理。5.证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显 著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发。6.查找感染源：（1）对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。（2）查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。7.制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，正确的消毒处理，必要时 隔离病人甚至暂停接收新病人，注意保护易感人群。8.分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发 的原因推测可140、能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效 果综合做出判断。9.发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，医疗机构应严格遵循 标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。10.发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。 四.调查总结 总结报告的项目包括背景材料、调查方法、临床资料、流行病学资料、实验室资料、控制措施及评价。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题：141、 多重耐药菌多部门联合管理方案及协调机制编制人：审核人：文件编号：GKB-BF-052批准人：第1页 共 3页多重耐药菌多部门联合管理方案及协调机制一多重耐药菌管理领导小组 组长:副组长:成员：郭诚 胡小吉 黄锐红 卢恩昌 沈晨杨更新 杨拓陈荣 刘婵娟方卫东屈永梅刘杨武 黄新军 王斌二职责分工1医务科要对重点多重耐药菌防控科室的医疗处置情况进行专项督导，重点对微生物 送检情况、侵入性操作的合理性、无菌操作的落实情况、各种置管管理情况、医生交班报告是否有记录等进行考核。2护理部要对重点科室多重耐药菌防控基础护理质量进行专项督导，重点查看是否按 规范落实基础护理措施（特别是侵入性操作措施，置管后的142、维护等），基础护理质量评估是否到位，消毒隔离措施是否到位、护理交班报告是否有记录等进行考核。3药学部要对重点多重耐药菌防控科室的合理用药情况进行专项督导，依据医院耐药 趋势分析，考核临床科室抗菌药物使用的合理性。重点对超期使用、无原则使用抗菌药物情况以及对抗菌药物的用药时机、时期、用量是否规范等进行考核。4微生物室要将多重耐药菌监测结果在检验报告单予以“警示”提醒，并及时予以反馈。5院感办要对多重耐药菌监测信息进行分科筛选，及时发布给相应职能科室，以便协作科室能及时进行干预管理。同时要对重点科室耐药菌防控中三管监测管理情况及耐药菌感染患者防控干预情况等进行专项考核。三建立对多重耐药菌的监测、报143、告制度1临床科室应及时送检相应的病原学标本（有样必采）并追踪检验结果，接到“多重耐药菌株”的报告后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。如诊断为医院感染的，填写“医院感染报告卡”，报院感办。2微生物室对确诊以及可疑“多重耐药菌株”感染的病例，应把书面报告结果及时反馈到临床科室，在报告单上注明“多重耐药菌株，请隔离”的标记，同时把结果报院感办一份。3院感办接到微生物实验室的报告后，立即到科室进行流行病学调查，指导科室做好接触隔离和预防控制措施。4怀疑发生医院感染暴发或严重后果的医院感染时，院感办应立即向分管院长报告，同时进行流行病学调查，查找感染源及时切断传播途径，保护易感人群，避免144、范围扩大。四管理措施1.医务科、护理部、药学部、微生物室、院感办要加强协同配合，切实抓好多重耐药菌感染预防管理考核工作，对科室出现多重耐药菌感染未执行“接触隔离”和未按多重耐药菌感染预防措施进行管理的（规范用药、减少或缩短置管、手卫生、无菌操作、基础护理、安全转科、消毒隔离等）进行考核。2.院感办组织召开一次多部门协调会，各相应责任科室要按责任分工将日常考核情况进行汇总，找出问题根源，在会上报告并协同整改，确保多重耐药菌防控管理工作能做到群策群力，持续改进。3.临床科室由科主任和护士长共同负责病区内的 MDRO 患者的接触隔离措施的落实情况。（1）应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，145、首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。（2）隔离房间门口或床头应当有隔离标识（蓝色），在患者的医嘱中也注明多重耐药菌，提高医务人员的警惕性。应先诊疗护理其他病人，MDRO 感染病人安排在最后进行。（3）加强医务人员手卫生。严格执行医务人员手卫生规范，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。(4)在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液146、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。(5)对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。轮椅、担架、床旁心电图等其他不能专人专用的医疗器械、器具及物品，在每次使用后必须消毒。(6)如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们做好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后必须进行清洁消毒。(7)病房应当固定使用保洁用具进147、行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施 表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。(8)注意抗菌药物的合理使用，认真落实抗菌药物临床应用指导原则，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生。(9)感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔24小时）培养均阴性或者临床症 状完全消失后，方可解除隔离。(10)各科室院感管理小组定期对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施，有落实 情况记录，体现持续改进。(11)医疗废物管理 锐器置入利器盒，其余医疗废物均放置在双层黄色医疗废物专用袋中，集中收集后送无害化处理。 (12)培训宣教医148、务人员：专题讲座如手卫生、多重耐药菌医院感染的预防与控制知识等。保洁员：进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、消毒隔离知识。病人与家属：进行耐心的说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 呼吸机相关肺炎（VAP）的预防措施编制人：审核人：文件编号：GKB-BF-053批准人：第1页 共 1页呼吸机相关肺炎的预防措施一. 如无禁忌证，应将床头抬高 30-45o。二. 对存在 VAP 高危因素的患者，常规做口腔护理，每日至少两次。 三. 鼓励手术后患者（尤期胸部和上腹部手术）早期下床活动。四. 指导患者正确咳嗽，必149、要时以翻身，拍背，以利于痰液引流。五. 严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通 气。六. 对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作，吸痰前后，医务人员必须遵 守手卫生制度。七. 建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流。八. 呼吸机螺纹管每周更换 1 次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器中须使用 无菌水，每 24h 更换一次，螺纹管冷凝水应及时污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道。九. 对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。 十. 正确进行呼吸机及相关配件的消毒。1. 消毒呼吸机150、外壳、按钮、面板，使用 75%酒精擦拭，每天 1 次。2. 耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清 洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存，也可选择低温消毒或环氧乙烷灭菌。3. 不必对呼吸机内部进行常规清毒。十一. 不宜常规采用选择性消化道脱污染（SOD）来预防 HAP/VAP。十二. 尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括 H2 受体附带剂如西米替 丁和/或制酸剂。十三. 对于器管移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包 括151、安置于层流室，医务人员进入病室时需戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。十四. 定期进行有关预防措施教育培训。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 医院导管相关血流感染预防措施编制人：审核人：文件编号：GKB-BF-054批准人：第1页 共 1页医院导管相关血流感染预防措施一. 操作人员着装规范，戴帽、口罩，严格执行手卫生，穿无菌手术衣，戴无菌手套， 插管过程中手套意外破损应立即更换。二. 患有疖肿、湿疹等皮肤病、感染或携带有 MRSA 的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。三.严格遵守无菌技术操作规程，深静脉置管时设置最大无菌屏障；使用的医疗器械、 敷料必须达到灭菌水平，接触病152、人的麻醉用品应一人一用一消毒。四. 选择合适穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉。建议 2%洗必泰酊制剂洗涤穿刺点 皮肤，选用抗菌定置导管。五. 定期更换穿刺点覆盖的穿刺敷料，更换间隔时间：无菌纱布为2d，专用贴膜可至7d，敷料潮湿、松动、沾污时应立即更换。六. 接触导管接口或更换敷料时，严格执行手卫生，戴手套，不能以手套代替洗手。 七. 保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。八. 病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护。九. 输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳或停止输液时应及时更换。 十. 对无菌操作不严的紧急置管，应在 48h 内更换导管，选择另一穿刺点。十一. 由经过培训且经153、验丰富的人员负责留置导管的日常维护，每日评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 导尿管相关尿路感染预防措施编制人：审核人：文件编号：GKB-BF-055批准人：第1页 共 1页导尿管相关尿路感染预防措施一. 尽量避免不必要的留置导尿，插管过程动作轻柔，避免尿道粘膜损伤。严格执行手卫生规范及无菌技术操作规程。二. 仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不得使用；选择合适的导尿管口径、类型。三. 常规的消毒方法：用 0.1%的碘伏消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，程序如下：男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消154、毒，注意洗净包皮及冠状沟；女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口，前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门，每一个棉球不能重复使用。四. 对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。1.保持尿液引流通畅，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口。2.悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液；导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管；3.疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗；不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水 进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。4.保持尿道口清洁，每天用 0.1%碘伏擦洗消毒会阴及尿道口；患者洗澡或擦身时要注 意对导管的保护，不要把导管浸入水中。5.长期留155、置导尿管病人，定期更换导尿管，疑似出现尿路感染需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。6.每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导管。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 皮肤软组织感染预防控制措施编制人：审核人：文件编号：GKB-BF-056批准人：第1页 共 1页皮肤软组织感染预防控制措施一.认真执行无菌技术操作规程，严格执行医务人员手卫生规范，提高手卫生依从性，做好环境清洁、消毒工作。二.指导患者加强营养，注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥；保持衣服和被服清洁干燥、无皱褶；大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂，减少皮肤摩擦和刺激。三.积极治疗或纠正可引起皮肤软组织156、感染的疾病或危险因素。患有皮肤病者应积极治 疗，避免抓破损伤；注意皮肤出现的浅表伤口，及时处理体表软组织的损伤，防止继发感染； 有效控制糖尿病患者的血糖水平，提高机体抵抗力。四.对昏迷、瘫痪、老年等患者定期检查受压部位皮肤，避免局部皮肤长期受压；协助 定时变换体位，每 2 小时一次，必要时缩短变换体位的时间，使用特殊床垫、器具防止压疮 发生。五.新生儿护理应手法轻柔，更换尿布、内衣时要防止损伤皮肤。尿布应柔软，勤于更 换。做好产房、母婴同室、婴儿沐浴室的消毒隔离工作，控制感染源，预防脐炎、婴儿脓疱病的发生。六.产妇要预防乳腺脓肿或乳腺炎的发生，保持局部清洁卫生，做好手卫生，如发现局 部红、肿、157、热、痛等炎症表现及时做理疗等治疗。七.做好烧伤感染的预防与控制工作，做好环境、物表、医务人员手卫生的管理，严格执行无菌技术操作规程，及时采集标本送检，合理使用抗菌药物。必要时做好保护性隔离。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 医务人员分级防护规定及标准预防措施编制人：审核人：文件编号：GKB-BF-057批准人：第1页 共 3页医务人员分级防护规定及标准预防措施一. 医护人员的分级防护规定1.一般防护：适用于普通门（急）诊、普通病房的医务人员。（1）严格遵守标准预防的原则。（2）工作时应穿工作服、戴外科口罩。（3）认真执行手卫生。2.一级防护：适用于发热门（急）诊的医务人158、员。（1）严格遵守标准预防的原则。（2）严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。（3）工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和外科口罩，必要时戴乳胶手套。（4）严格执行手卫生。（5）下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。3.二级防护：适用于进入隔离留观室和专门病区的医务人员；接触从患者身上采集的标 本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡患者尸体的工作人员，转运患者的医务人员和司机。（1）严格遵守标准预防的原则。（2）严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。（3）进入隔离病房、隔离病区的医务人员必须戴医用防护口罩，穿工作服、隔离衣或防护服、鞋套，戴手套、工作帽。严格按照清洁区、潜在污染区和污染159、区的划分，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与保护。穿戴防护用品应遵循的程序： 清洁区进入潜在污染区：洗手戴帽子戴医用防护口罩穿工作衣裤换工作鞋后进入潜在污染区。手部皮肤破损的戴乳胶手套。 潜在污染区进入污染区：穿隔离衣或防护服戴护目镜/防护面罩戴手套穿鞋套进入污染区。脱防护用品应遵循的程序： 医务人员离开污染区进入潜在污染区前：摘手套、消毒双手摘护目镜/防护面罩脱隔离衣或防护服脱鞋套洗手和/或手消毒进入潜在污染区，洗手或手消毒。用后物品分别放置于专用污物容器内。 从潜在污染区进入清洁区前：洗手和/或手消毒脱工作服摘医用防护口罩 摘帽子洗手和/或手消毒后，进入清洁160、区。 沐浴、更衣离开清洁区注意事项： 医用防护口罩可以持续应用 6 小时8 小时，遇污染或潮湿，应及时更换。 离开隔离区前应对佩戴的眼镜进行消毒。 医务人员接触多个同类传染病患者时，隔离衣或防护服可连续应用。 接触疑似患者，隔离衣或防护服应在接触每个患者之间进行更换。 隔离衣或防护服被患者血液、体液、污物污染时，应及时更换。 戴医用防护口罩或全面型呼吸防护器应进行面部密合性试验。 隔离区工作的医务人员应每日监测体温两次，体温超过 37.5及时就诊。4.三级防护：适用于为实施可引发气溶胶操作的医务人员。可引发气溶胶的操作包括气管内插管、雾化治疗、诱发痰液的检查、支气管镜、呼吸道痰液抽吸、气管切口161、的护理、胸腔物理治疗、鼻咽部抽吸、面罩正压通气（如 BiPAP 和 CPAP)、 高频震荡通气、复苏操作、死后肺组织活检等。除二级防护外，应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。 二.标准预防定义 将患者的血液、体液、分泌物、非完整的皮肤与粘膜均视为含有感染性因子，具有传染性，在接触上述物质者，必须采取防护措施。 标准预防既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；既要防止疾病从患者传至医护人员，又要防止疾病从医护人员传至患者；根据传播途径应采取接触、飞沫、空气隔离措施。三.标准预防的具体措施1.手卫生（1）在以下情况下应洗手或使用速干手消毒剂直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移162、动到清洁部位时。接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作前、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。（2）在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。（3）当手部有血液或其它体液等肉眼可见的污染时，应用洗手液和流动水洗手。手部没有肉眼可见的污染时，宜用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。2. 戴手套（1）在以下情况下应戴清洁手套：接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、呕163、吐物时；接触污染物品时。（2）在以下情况下应戴无菌手套：医务人员进行手术时；为病人进行诊疗技术等无菌操作时；接触病人破损皮肤、粘膜时。（3）诊疗护理不同的患者之间应更换手套。操作完成后脱去手套，应按规定程序与方法洗手，戴手套不能替代洗手，必要时进行手消毒。操作时发现手套破损时，应及时更换。戴无菌手套时，应防止手套污染。如手部皮肤破损，应戴双层手套。3. 正确使用口罩、护目镜或防护面罩（1）一般诊疗活动，可佩一次性医用口罩;手术室工作或护理免疫功能低下患者、进行体腔穿刺等操作时应戴外科口罩，接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病时应戴医用防护口罩。（2）下列情况应使用护目镜或防护面罩164、： 在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时；近距离接触经飞沫传播的传染病患者时；为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作。（3）口罩潮湿后、受到患者血液、体液污染后，应及时更换；摘口罩时不要接触口罩前面；护自镜、防护面罩每次使用后应清洁与消毒。4. 适时使用隔离衣与防护服（1）下列情况应穿隔离衣：接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时；对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤患者患者的诊疗、护理时；可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。（2）下列情况应穿防护服：临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患 者时；接触经空气165、传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。（3）隔离衣和防护服只限在规定区域内穿脱。穿前应检查隔离衣和防护服有无破损; 穿时勿使衣袖触及面部及衣领，发现有渗漏或破损应及时更换;脱时应注意避免污染。脱下 隔离衣以后，将隔离衣污染面向里，衣领及衣边卷至中央，放入污衣袋清洗消毒后备用。隔离衣每天更换、清洗与消毒，遇污染随时更换。5.防水围裙的使用（1）可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅、进行复用医疗器械的清洗时，应穿防水围裙。（2）重复使用的围裙，每班使用后应及时清洗与消毒。遇有破损或渗透时，应及时更换。6. 安全注射（1）使用过的针具和注射器应及时处166、理，不得重复使用。（2）锐器使用后放置于锐器盒中，在容量达 34 之前将其密封和处理。（3）禁止用手回套针帽。（4）任何锐器不能两人同时触摸；避免手术中直接经手传递锐器。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 医院职业暴露损害的紧急处理程序和措施编制人：审核人：文件编号：GKB-BF-058批准人：第1页 共 3页医院职业暴露损害的禁忌处理程序和措施一发生化学药物污染的紧急处理程序与措施1.化学治疗防护措施（1）对从事化疗的护理人员进行上岗前教育，定期进行防护知识培训，增强护理人员 的防护意识和防护知识。（2）化疗药品配置应在生物安全柜内或做好个人防护基础上进行配置。（3）个167、人防护要求配药操作前应穿防护服、裤，佩戴一次性口罩和帽子，戴防护眼镜和手套，操作中若有手套破损、衣物污染应立即更换。戴手套之前和脱手套之后必须洗手。操作台面覆以一次性防护垫，防止化疗药品渗漏对设备造成污染。2.配置规则（1）使用输液泵和软袋液体以减少空气中有害物质排出。（2）用水代替粉剂以减少冲配时气溶和气雾的外溢。（3）必须打开粉剂安瓿时，应用无菌纱布包裹；溶解药物时，溶媒沿瓶壁缓慢注入瓶 底，待药粉浸透后再进行搅动，以防粉末外逸。（4）抽取药液时以不超过注射器容量的 3/4 为宜，并使用针腔较大的针头抽取药液， 以防注射器内压力过大，药液外溢。3.废物处理（1）盛医疗废物的容器要加盖，防止168、化疗药物挥发于空气中污染环境。（2）在化疗 48 小时以内，患者的排泄物，如大、小便等，嘱患者或家属冲刷时至少要冲水两次。患者的分泌物、呕吐物应马上处理或置于加盖容器中。4.化疗药物污染的应急程序（1）若操作中不慎将药液溅到眼睛里，应立即停止操作，用生理盐水彻底冲洗眼部，至少 10 分钟，并及时咨询眼科医生进一步处理。（2）其他部位污染时，应立即停止操作，并脱去被污染的衣物和手套，用洗涤剂和清水清洗污染处，用大量冷自来水冲洗污染皮肤 15 分钟，必要时再咨询医生。（3）药物泄漏于操作台时，立即使用吸收性强的吸纸、棉纸或纱布将药物吸取干净。（4）被污染台面或地面先用清水冲洗，再用清洁剂清洗 3 169、遍，清洗范围由小到大进行，清洁剂必须彻底用清水冲洗干净。（5）立即就诊，根据造成污染的化学物质的不同性质用药。（6）记录以下信息：药物的名称、大概溢出量、溢出如何发生、处理溢出的过程、暴露于溢出环境中的员工、患者及其他人员。（7）通知相关人员注意药物溢出。 二.发生化学消毒剂污染紧急处理程序与措施1.化学消毒剂使用的防护措施（1）对从事该工作的人员要进行上岗前教育，定期进行防护知识讲课，增强防护意识，丰富防护知识。（2）接触化学消毒剂时戴手套、口罩和防护眼镜。长时间接触化学消毒剂的人员，口罩和手套要定时更换。（3）在配置消毒剂时，应在良好的通风环境内进行，谨慎操作，以免制剂外溢。2.化学消毒剂170、污染的应急程序（1）若操作中不慎将药液溅到眼睛里，立即使用生理盐水彻底冲洗眼部，至少 10 分钟，并及时咨询眼科医生进一步处理。（2）其他部位污染时，应立即脱去被污染的衣物和手套，第一时间内用大量流动水冲洗；也可用棉花或吸水布吸干皮肤上的药液，然后用清水擦洗，千万不要擦拭，必要时咨询 医生。（3）如果未稀释的化学消毒剂溢到桌面，应用布吸附液体，再用清水冲洗被污染表面。 三.发生血源性病原体职业接触后紧急处理程序与措施1.一般操作规程（1）可能发生血源性病原体职业接触的工作场所，应禁止进食、饮水、吸烟、化妆和摘戴隐形眼镜等。（2）禁止食品和饮料混置于储存血液或其它潜在污染物质的冰箱、冰柜、抽屉、171、柜子和桌椅面等。（3）禁止弯曲被污染的针具，禁止双手回套针帽，禁止用手分离使用过的针具和针管，禁止重复使用一次性医疗用品。（4）在处理血液或其它潜在污染物质的过程中，应尽量避免喷、溅、洒落、飞扬或产生飞沫。（5）禁止用口吮吸血液或其它潜在传染性物质。（6）在收集、处理、操作、储藏和运输过程中，可能造成血液或其它潜在传染性物质污染的标本应放在防泄漏的容器中。运输过程应双层包装，并警示标识明显。（7）在维修或者运输可能被血液或其它潜在传染性物质污染的设备前应当检查，并进 行必要的消毒（无法对设备进行消毒情况时除外）。（8）在被污染的设备上张贴生物警示标识和中文警示说明。2.医务人员发生血源性病原体172、职业接触后的应急处理（1）接触后的应急处理措施 发生血源性病原体意外职业接触后应立即进行局部处理，包括：用洗手液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的粘膜。如有伤口，应当由近心端向远心端轻轻挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水进行冲洗。受伤部位的伤口冲洗后，用 75%乙醇溶液或含碘消毒剂消毒，并包扎伤口。被接触的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。（2）就诊及报告报告：科室填写职业暴露报告卡，及时报告院感办。就诊：到急诊科或相关临床科室专家门诊就诊。需携带资料：携带患者的相关检查结果（输血前全套、RPR、肝功能检查等）复印件及当事人既往的检查结果复印件；如患者无输173、血前全套、RPR 等结果，应要求患者主管医生立即开具相关检查。按实际情况填写医务人员职业暴露报告卡有关内容。根据专家制定的诊疗方案，积极配合治疗和复诊。专家接到血源性病原体职业接触事件诊治任务时，要及时进行评估并指导处理，尽可 能在 24 小时内采取预防措施。若为 HIV 血源性病原体职业接触，需立即请示市疾控工作人员进行评估并指导用药。如感染源为 HIV(+)，填写医务人员职业暴露情况登记表后交院感办。（3）汇总和评估 院感办定期统计发生血源性病原体接触事件的流行病学情况，评估高危人群和多发危险因素，分析结果和提出改进措施，并提交医院感染管理委员会讨论。 四发生放射性污染的紧急处理程序与措施174、1.严格执行操作规程，减少和杜绝放射性污染的发生。2.发生放射性污染时，按放射性污染应急预案进行必要处理。（1）首先应尽快消除有害因素的来源，同时将事故受照人员撤离现场，并积极采取救护措施，及时向上级部门报告。（2）根据事故的性质、受照的不同核素、不同剂量水平、不同病程，迅速采取相应对 策和治疗措施。在抢救中应首先处理危及生命的外伤、出血和休克的，对估计受照剂量较大 者应选用抗辐射药物。（3）对疑有体表污染的人员，应进行体表污染的监测，首先处理危及生命的外伤、出 血和休克等，并迅速进行去污处理，防止污染的扩散。个人体表去污时，用清洁剂、温水认真冲洗，或软毛刷轻擦。去污时要按顺序进行，先轻度污染175、部位后重度污染部位，防止交叉污染。要特别注意 手部，尤其是指甲沟、手指缝。必要时可用弹力粘膏敷贴 2h-3h，揭去粘膏再用水清洗，对去除残留性污染有较好效果，或采用特种去污剂。擦洗头发一般用大量肥皂和水，要特别注意防止肥皂泡沫流入眼睛、耳、鼻和嘴。（4）仪器污染：用冷水和热水擦洗，必要时用适当有机溶剂清洗。（5）试验污染：立即用吸水材料将其吸干，再用湿布反复由外向内擦洗，必要时做出 污染区域标记。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 常见多重耐药菌感染预防和控制措施编制人：审核人：文件编号：GKB-BF-059批准人：第1页 共 1页常见多重耐药菌感染预防和控制措施随着抗感176、染药物的广泛应用以及微生态环境的自然筛选，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE）、泛耐药不动杆菌已经成为临床常见的多重耐药菌株，对多种抗菌药物呈现耐药，这些微生物进入医院后极易造成医院感染暴发流行，为有效预防和控制此类细菌在医院内传播，特制定该类感染的控制措施如下：一.适当隔离。采取适当隔离措施防止耐药细菌传播，尽量将多重耐药菌如 MRSA 感染或 定植的病人隔离于单人间、隔离单位或将同类感染病人隔离于同一病房，最低要求做到床旁 隔离，每床配备速干手消毒剂，分组护理。房间必须带有警示标志。二.做好手卫生。工作人员接触感染或定植病人后要加强手卫生，执行医务人员手卫 生177、规范，重视使用洗手液或快速手消毒剂。三.坚持标准预防。所有工作人员、访视者或任何其他人员，在进入病人房间时必须严格遵守标准预防原则。医疗护理病人或处置相关污染物品时要戴手套、预计必需与可疑污染 的环境物体接触时应穿隔离衣或围裙。尤其当执行有飞溅物操作时（如伤口冲洗，口腔吸痰，插管），护理气管切开病人和有分泌物喷溅可能时，以及在很可能受到严重定植源（如烧伤创面）传播的环境中工作时，都应使用面罩。在日常护理中，面罩能够防止多重耐药菌从病人传播给医务人员。四.保持环境清洁。每天进行环境清洁，此类病人的医疗护理物品专用，任何物品从病人房间移出后，在转至医院的另一区域或用于其他病人前，均必须消毒。五.发178、现携带者，明确携带有 MRSA 和 VRE 的手术医生不进行手术，护士不从事重、危病人的护理工作，并积极去污染，直至检测转为阴性。六.合理使用抗菌药物。此类病例如果治疗，必须根据药敏实验结果和经验治疗效果合 理选用抗菌药物，治疗过程中需要密切监测患者抗菌药物不良反应。七.加强检测与报告。检验科发现从住院病人标本检测到 MRSA 同病区出现 3 例时，应及时（当日）通报院感办。临床科室要加强对从其他医院转入的感染患者及易感者的病原学检 查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要提高警惕。对特殊耐药细菌如耐万古霉素葡萄球菌，泛179、耐药不动杆菌和铜绿假单胞菌也要及时报告。检验科配合院感办定期向全院发布细菌耐药统计资料。医院感染流行、暴发的报告及处置流程各临床科室及时报 告散发病例至院感 办检验科微生物室 提供线索给院感 办某临床科室直接报告 聚集性病例至院感办院感办及时查阅病历、 分析是否有汇总、分析暴发、流行趋势与科室交换意见现场流行病学调查是证实或确认是否否 属于暴发、流行分别处理启动暴发流行 应急预案报告分管院 长或院长报告上级卫生 行政部门院感办 依据流调情况确认暴发范 围、流行程度，采样、分 析可疑环节，制定控制措召集医务科、护理部及相关 临床、医技科室负责人协助 落实控制措施院感办必要时请疾控部门协助处置疫情180、难以控制。可以疫情控制。院感办根据控制情况调整控 制措施请示封闭病区，暂停 收治新病人写出调查与处置报告存档医疗废物管理监测流程实施部门感染管理科流程编号单感染管理科临床科室元医疗废 物暂存 点总务科院感办 医务科 护理部等部门节ABCD点院感办 总务 科 损伤性废物放入锐器盒，注明 使用时间及责任人，满3/4更 换医疗废物分 医疗废物回收人负责收集类管理 扎紧封口，贴上标记注明 科室和日期 医疗废物放入黄色塑料袋 医疗废物回收人与科室 医务人员就医疗废物进 行交接、记录和签字 医 相关管理部门 医疗废物回收人员在运送 疗 不定期检查，发 医疗废物时，必须使用周 废 现有违规情况 箱，专人负责181、，走制定路 物 立即督促整改 线 暂 并上报 存 点 呼吸机及附件清洗与消毒流程实施部门感染管理科流程编号单元临床科室消毒供应中心节点AB外 表 面A呼 吸机外 卸置及气机路 附B件内 部气 路75%酒精擦拭：1、外表面有明 显污物时2、病房内有耐药菌暴发流行时3、每一位患者呼吸机使用结束后终末消毒（由经过培训的专人负责清洗、消毒保持清洁，湿润纱布每天擦拭 每位患者使用结束后的呼吸机每周清洗两次用呼吸机管路消毒机定期消毒，并 按照医院规定做好登记由消毒供应中心集中清洗、消毒 穿戴好必要的防护用品 拆开管道的各连接部位 检查管道内有无污物含酶液浸泡专用刷清洗它空气过常水干定 其滤网清洗燥期 后更182、放换C特回 原殊处部件空气过 滤器常水冲洗 消毒液浸泡消毒更换无菌手套取出可拆卸 的流量D传感器湿化器 的电器 加热专 门75% 医用酒的精棉球擦拭呼 吸 机 维纯净水冲护洗人员 定 期 保 养软化水冲洗干燥后备用 组装、调试、储存备用XXX医院软式内镜清洗消毒流程预处理测漏水洗多酶清洗漂洗润滑消毒或灭菌冲洗干燥储存湿纱布或含酶纱布擦去外表面污物，并反复送水送气 10 秒钟，取下内镜装好防水盖。1.清洗消毒前应进行测漏试验。2.流动水擦洗镜身及操作部，纱布一用一换。3.取下各种按钮，用清洗毛刷刷洗活检孔道和吸引管道（刷洗时必 须两头见刷毛，并清洗刷头上的污物）。4.安装全管道灌流器，用 50m183、l 注射器冲洗送水送气管道。5.用吸引器吸干管道内水分并擦干镜身。6.冲洗擦干各种按钮、附件（活检、细胞刷等）、钳瓣内面和关节 处。1.将内镜及附件、按钮完全浸泡在多酶清洗液中 2-5 分钟，并用注 射器吸多酶洗液灌满各管道。2按钮及附件应使用超声清洗机清洗 5-10 分钟。3每清洗一条内镜必须更换多酶清洗液。1流动水清洗内镜外表面及各种附件、按钮，同时用注射器反复 冲洗各管道。2擦干镜身及附件，用注射器或气枪吹干各管道内水分。1将内镜及按钮放入消毒液中浸泡，并用注射器将消毒液注入各 管道内。2消毒灭菌时间参见国家卫计委内镜清洗消毒技术操作规范 或消毒剂、消毒器械的产品使用说明。3.当日不再使184、用的内镜应当进行终末消毒，根据消毒剂的产品说明 延长消毒时间。4附件（活检钳、细胞刷等）必须按灭菌处理，一用一灭菌。5消毒液浓度必须每天监测并记录。1流动水冲洗内镜及各管道、按钮。2用无菌纱布擦干镜身并用气枪吹干管道水分，安装好各按钮。3.用 75%酒精对消毒后的内镜各管道进行冲洗及洁净压缩空气干 燥.4. 用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前应用无菌水彻底冲洗1. 灭菌后的内镜及附件应按无菌物品储存。2. 消毒后的内镜悬挂于镜柜或镜房内，弯角固定钮应助于自由位。3. 储柜内表面光滑、无缝隙、便于清洁，每周擦拭清洁消毒 12 次。4.吸引瓶、吸引管冲洗后用消毒剂浸泡消毒，刷洗干净，干燥备用。5.185、清洗槽、酶洗槽刷洗后用消毒剂擦拭。消毒槽在更换消毒剂时彻底刷洗医院感染散发病例监测流程呼吸机相关性肺炎监测流程目标监测人群发热38，出现咳嗽、咳痰、 肺部罗音或胸部影像学提示 下呼吸道感染患者呼吸机辅助呼吸48h的 ICU患者和脱离呼吸机转 出ICU38 ,切口局部肿胀、 红肿、发热；有分泌物；切 口疼痛或压痛；切口敷料有 脓液、脓血渗透；术后24h 后仍用抗生素；医生诊断切 口感染随访住院期间无感染症状 术后随访30天（有内植物的手术随访1年）医生填写标本 培养申请单， 在患者寒颤或 发热时采血标本采样和培养医院就诊怀疑感染排 除 切 口 感 染实验室提供培养结果，院感专职 人员与临床医师根186、据结果进行判断确诊感染完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价导尿管相关泌尿道感染监测流程目标监测人群发热38，寒颤和有典型尿 路感染症状、肉眼脓尿、血尿 等患者置有导尿管48h的ICU患 者和携带导尿管转出 ICU38，寒颤和（或）低血压， 置有中心静脉导管48小时的ICU儿童患者出现低体温，呼吸暂停 患者和携带中心静脉导管转出 或脉搏徐缓 ICU48小时的患者 医生填写标本培养申请单在患 责任护士每4h观察生命体征者寒颤或发热时采血 要求：1手清洁：洗手和/或使用速干标本采样 手消毒液2.抽血部位皮肤消毒3.血培 养瓶口橡胶塞消毒4.采血量每瓶10毫升同时采血培养标本至少两套，间隔187、5min 要求：1.保留导管 外周静脉血和中心静脉血各一份2.拔出导管 2份外周静脉血取导管尖端5cm 实验室送检室温放 置不超过12小时实验室提供培养结果，感染监控人员与临床医师根据结果进行判断完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价 医院新生儿沐浴流程洗手,核对患儿信息,评估患儿调节室温至 26-28,水温 38-40,准备好沐浴用物查看新生儿皮肤及脐带情况,脱衣后用大毛巾包裹全身操作者左手臂夹紧患儿,用右手腕内侧测试水温擦洗颈下、胸腹腋下、手臂手心、双下肢、外阴、背部、臀部洗毕擦干水分,行相应护理,测量体重再次核对患儿信息、评估患儿、整理床单元清洁双手后为下一位新生儿沐浴医院新生188、儿暖箱终末消毒流程拔掉电源，掀起有机玻璃罩，用支撑脚架使暖箱罩倾斜放置，取出婴儿床取出床隔板、四周密封条、操作窗的干净擦干放入含氯消毒剂内浸泡 30 分钟取出水槽，放入含氯消毒剂内浸泡 30 分钟用含氯消毒剂擦洗有机玻璃罩、床隔板及整台暖箱，并用清水擦洗干净用毛刷或棉签擦拭风轮叶片；取出空气过滤网，用清洁剂漂洗，冲洗，晾干，注意不能揉搓滤网。擦拭空气过滤器盖板里面表面及空气输入管 内外部擦拭恒温箱罩内、外表面，机身内、外表面和机架。 更换手套，将所有浸泡消毒的物品取出、冲洗、擦干。通风 30min 并将消毒后的各部件组装备用医院感染性疾病患者就诊流程来院患者及陪同人员预检分诊处测体温非发热、感189、染性疾病患者发热患者、感染性疾病患者（给呼吸道感染患者发放口罩、检查 X 线）普通门诊就诊排除传染病的患者感染疾病科门诊医师进行排查医学留观患者疑似或确诊患者确诊或疑似 传染病的患者解除观察疑似或确诊传染病的患者定点医院离院转至其他病房留院继续治疗出院医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 急诊科医院感染管理标准操作规程编制人：审核人：文件编号：GKB-GC-060批准人：第1页 共 1页急诊科医院感染管理标准操作规程一.建筑布局1.应设单独出入口、医疗区和辅助区。医疗区应包括预检分诊、就诊室、治疗室、处置室、抢救室和观察室。2.应当明亮、通风良好，候诊区宽敞，就诊流程便捷。190、3.急诊抢救室，每床净使用面积不少于 12m2, 观察室床间距不小于 1.2m。4.各诊疗区域应配置有效、便捷的手卫生设施：洗手池、清洁剂、速干手消毒剂、干手用品。二.工作人员1.应衣帽整齐，不戴饰物。2.应定期体检，并进行必要的预防接种。3.就诊人员患传染性疾病时，严格遵守标准预防，有职业暴露可能时应穿戴个人防护装 备。三.就诊流程急诊病人挂号接诊患者普通急诊病人病情评估明确或疑似传染病人进入急诊诊治流程（如出现发热、咳嗽、咳痰等症状结合流行病学、职业史）排 除 传染接诊处消毒 病分 诊发热门诊手消毒，病人戴口罩（呼吸道感染）病人及家属宣教空气隔离飞沫隔离接触隔离不排除传染病传染病登记报告根191、据传播途径 采取相应隔离措施 门诊办网络直报 专科运送传染病医院或出院 疾病预防控制中心 常规严格终末消毒医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题： 医院接台手术感染预防与控制标准操作规程编制人：审核人：文件编号：GKB-GC-061批准人：第1页 共 1页医院接台手术感染预防与控制标准操作规程一.物品1. 标本：由专人使用清洁的容器或标本袋运送至标本间。2. 废弃物：将分类收集的固体废弃物，通过污染走廊转移运送到污物暂存处；将液体废弃物通过专用池直接倒入下水道，每日清洁消毒容器。3. 医疗器械：重复使用的医疗器械应立即置于整理箱内，通过污染走廊和通道或运送 至 CSSD 进行集192、中处理。4. 手术床单位：立即拆除床单位被套等织物，置于抗湿污物袋中，通过污染走廊和通道或采取隔离转移措施，运出手术间。手术床、床栏等没有明确污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时，还应消毒。5. 仪器表面：如呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵等，尤其是频繁接触的仪器表面按钮、操作面板等，应用 75 %乙醇擦拭或按照仪器使用说明要求进行保洁、消毒处理。常用诊疗用品：如听诊器、血压计等，没有明确污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时应消毒。 二.地面 当无明显污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时，应消毒。 三.人员1. 手术人员应在手术间内脱掉手套、手术衣，非接台手术人员洗手后方可离开手术室；193、 接台手术人员应重新进行外科手消毒，再按要求更衣、戴外科手套。2. 接台麻醉师和巡回护士等应重新洗手，根据需要戴手套。3. 口罩：手术人员应戴一次性使用外科口罩，必要时戴一次性使用防护口罩、防护面罩，口罩潮湿或被血液、体液污染时应及时更换。四.空气 洁净手术室：清洁工作应在净化系统运行下进行。负压手术间应在负压下持续运转15min 后进行。清洁工作完成后，不同级别手术间运行一定时间达到自净要求后，方可进行下一台手术。五.清洁用具1. 不同区域的清洁用具应专区专用，用后专池或专室清洗、消毒、晾干。2. 抹布应做到每清洁一个单位物品（物品表面）一清洗，不得一块抹布连续擦拭两个不同的医疗表面。3. 194、每个拖布清洁面积不宜超过 20 m2，清洁过程中应随时清洗拖布或更换清洁的拖布，不得一把拖布连续擦拭两个不同的手术间。4. 洁净手术间的清洁用具应使用不易掉纤维的织物材料制作。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题：感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程编制人：审核人：文件编号：GKB-GC-062批准人：第1页 共 2页感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程一.填写通知单 已知具有感染或传染性的手术患者，手术医师应在手术通知单上注明感染性疾病名称。 二.手术安排1.感染性手术应安排在感染性手术专用手术间内实施，条件受限时则应安排在最后一 台。2.患有空气或飞沫传播疾病的手195、术患者应安排在负压手术间内进行手术。 三.患者转运1. 患有空气或飞沫传播疾病的患者应戴外科口罩。2. 患有接触传播疾病的患者应更换清洁患服并使用敷料覆盖裸露的感染部位；转运过 程中，应避免不必要的停留。四.隔离措施 医务人员应在遵循标准预防的基础上，根据病原菌的传播途径遵循相应隔离技术标准操作规程。1.术前（1） 普通手术间应开启动态空气净化器；负压手术间应查看负压表负压值并记录，一 般不得低于-5 -10 Pa。（2） 将手术间内本次手术不需要的物品移到室外。（3） 若手术患者患有特殊感染性疾病或传染病，可准备一次性铺单、手术衣及卫材用 品等。(4) 患者转运床上挂隔离标识，手术间门口根据196、病原菌的传播途径悬挂相应的隔离牌， 如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。(5) 若为甲类传染病患者，手术人员在日常手术着装外应加穿抗湿的防护衣；若为空 气传播疾病的患者，手术人员应戴呼吸防护器（如 N95 口罩）；若可能发生体液暴露，应穿 抗湿防护服和鞋套，戴防护面罩。(6)手术间外应配备 1 名巡回护士，以便传递短缺物品。2.术中 应始终保持手术间房门关闭，负压手术间应经常观察其负压准备情况，必要时联系工程人员协助处理。3.术后处理原则 感染手术后必须消毒处理，其目的以防止因空气传播或感染器械的再使用以致交叉感染，污染手术处理，根据感染程度，细菌种类不同而分四类方法处理。（1）一般感染手术（如脓197、肿切除）术中所用一次性器械及敷料，放入医疗废物袋，由医疗废物转运人员交有资质的公司 处理，非一次性物品另行消毒灭菌处理。更换手术台及推车上的床单、被套等另行消毒处理。手术间按常规清扫并消毒。（2）感染范围广泛手术（如急性脓疡、大面积烧伤等）护士在术前根据手术的需要尽可能将物品准备齐全，以免外出而以引起交叉感染。术中所用一次性器械及敷料，放入医疗废物袋，由医疗废物转运人员交有资质的公司处理，非一次性物品另行消毒灭菌处理。消毒液擦拭物品表面，消毒液拖地，空气净化处置。（3）特殊感染手术（如气性坏疽、破伤风） 此类手术尽量在就地病区作，若送手术室，则须放在简易而小的手术间内进行，以利隔离。术前准备用198、物，力求简单并选较差的器械为宜，尽量少用布类（用以一次性为佳），含有脓血的物品则尽量控制在手术台上，勿随意放置。术前尽量将不需用的物品放到室外，配备 2 名护士，室内、外各一个。术中用过的一次性物品全部放入医疗废物袋，由医疗废物转运人员交有资质的公司处 理，非一次性物品必须另行消毒灭菌处理。凡手术中未用过的物品集中打包，外面加清洁包布，注明标识后，行高压灭菌后再按常规处理，推车用消毒液擦拭。4.环境清洁（1） 空气：普通手术间动态空气净化器应继续开启至少 30 min；负压手术间负压巡 回应继续开启至少 30 min，并使用相应有效浓度的消毒剂喷洒消毒回风口过滤网，消毒时间达到 30 min 199、以后再拆卸清洗。（2）物体表面：清洁消毒人员应按照相应隔离标准操作规程的相关要求做好个人防护。先使用清水擦拭各种物体表面，注意擦拭顺序应从污染较轻的表面到污染较重的表面；再使用相应浓度的消毒剂擦拭消毒，保留 30 min 以后再使用清洁抹布清除残留消毒剂。（3） 地面：地面有明显污染时，应先使用消毒剂覆盖消毒，再按照常规清洁消毒程序处理。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题：重症监护室清洁消毒标准操作规程编制人：审核人：文件编号：GKB-GC-063批准人：第1页 共 1页重症监护室（ICU、CCU）清洁消毒标准操作规程一.基本原则：1. 必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或200、无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触完整 皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。2. 用过的医疗器材和物品，应先去污，彻底清洗干净后再消毒或灭菌。3. 各种诊疗器械、器具和物品使用后应终末清洁消毒，使用中应定期清洁消毒，污染时随时清洁消毒。4. 所有的医疗器械在检修前应先经消毒处理。5. 应根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌，首选物理消毒灭菌方法。 二.呼吸机操作面板、监护仪面板、微量注射泵、输液泵等手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒剂擦拭，每日不少于 2 次；有多重耐药等医院感染暴发或流行时，每班不少于 1 次。呼吸机、监护仪外壳等非手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒剂擦拭，每日不少于 1 次201、。三.呼吸机螺纹管、雾化器、湿化瓶、咽喉镜等诊疗器械、器具和物品使用后应直接置于封闭的容器中，由消毒供应中心（CSSD）集中回收处理。被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染，则应使用双层封闭包装并标明感染性疾病名称、时间、科室、责任人。由 CSSD 单独回收处理。四.听诊器、血压计、叩诊锤、电筒、血管钳、剪刀等诊疗器械、器具和物品，应使用消毒剂擦拭，每日至少 1 次。五.经接触传播、空气传播和飞沫传播的感染性疾病患者使用的诊疗器械、器具和物品 应专人专用，条件受限应一人一用一消毒。六.床栏杆、床旁桌、门把手等患者周围物品表面应使用消毒剂擦拭，每日至少 2 次； 多重耐药等医院感染暴202、发或流行时，每班不少于 1 次。护士站台面、病历夹、电话按键、电脑键盘、鼠标等应每日擦拭清洁消毒至少 1 次。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题：婴儿保温箱清洗消毒标准操作规范编制人：审核人：文件编号：GKB-GC-064批准人：第1页 共 1页婴儿保温箱清洗消毒标准操作规范一.基本要求1. 应有 12 个备用婴儿保温箱用以周转清洁消毒。2. 婴儿保温箱使用后应终末清洁消毒，使用中应每日湿式清洁恒温罩内外表面，特殊感染患儿（包括多重耐药菌）还应消毒，每周或遇污染时对婴儿保温箱进行彻底清洁消毒。3. 报废婴儿保温箱应进行终末消毒后再进行处理。4. 婴儿保温箱的清洁消毒顺序为先203、清洗普通婴儿保温箱，后清洗特殊感染新生儿使用 后的婴儿保温箱，清洁消毒后应对清洗槽、地面等环境进行清洁消毒。5. 消毒剂浓度及使用时间，应根据污染程度和产品使用说明决定。6. 婴儿保温湿化水应用灭菌水或新鲜冷开水，每日更换。7. 婴儿保温箱的空气过滤材料至少应 2 个月更换一次，破损时随时更换 ，做好记录。8. 清洁消毒后备用的婴儿保温箱应放在辅助区，注明清洁消毒日期、失效日期、清洁消毒人员姓名及检查人员姓名。推荐有效期为 2 周，2 周内使用，可仅擦拭恒温箱内外表面。9. 使用中的婴儿保温箱应注明启用日期。 二.终末或彻底清洁消毒流程1. 先拔掉婴儿保温箱电源，推至清洁消毒间，湿式擦拭电线后204、将电线盘起挂好。2. 抽屉式水箱与固定式水箱，均应先放掉箱内残水后再清洗、浸泡消毒。3. 取下恒温罩上输氧孔的塑料套、操作窗的塑料密封套、输液软垫，清洗、浸泡消毒。4. 去除婴儿床，清洗、消毒。5. 取出床隔板上密封条，清洗、浸泡消毒。6.取出床隔板，清洗、消毒。7.婴儿保温箱若为箱外加水式，则逆时针拧下箱体表面的加水呗或用螺丝刀卸掉，用小 刷或棉签刷洗加水杯内壁，然后将加水杯放入水箱内和水箱一起清洗、消毒后冲净，晾干备用。8.拔掉温度控制仪插头，拧开温度控制仪面板上旋钮，取出温度控制仪、栅栏擦拭。9. 用毛刷或棉签逐个擦拭风轮叶片，再按顺序安装风机。10.取下空气过滤器盖板，取出空气过滤网，205、用清洁剂漂洗，冲洗，晾干；注意不能揉搓滤网。11.擦拭空气过滤器盖板里面表面及空气输入管内外部。12.擦拭恒温箱罩内、外表面，机身内、外表面和机架。13. 更换手套，将所有浸泡消毒的物品取出、冲洗、擦干。14. 按拆卸的反顺序逐个装回。安装时注意部件安置的位置、方向，旋钮应锁紧，密封条四周应确保密封。15. 安装完毕，插上电源，测试性能是否良好。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题：新生儿沐浴感染预防与控制标准操作规程编制人：审核人：文件编号：GKB-GC-065批准人：第1页 共 1页新生儿沐浴感染预防与控制标准操作规程一.沐浴间（区）基本设施要求1. 墙壁、天花板、地面无206、裂隙，表面光滑，有良好的排水系统。2. 沐浴区应设流动水沐浴池。储存柜保持清洁干燥，柜门有良 好的密封性。3. 应有空调等保温设施。4. 具备必要的沐浴用品，如毛巾、无刺激性婴儿浴液、护臀霜、沐浴垫或盆、一次性防水垫巾、抗湿罩袍或围裙等。二.沐浴基本管理要求1. 患有皮肤化脓或其他传染性疾病的工作人员，不得接触新生儿。2. 工作人员严格执行手卫生。3. 每日沐浴前、沐浴后沐浴间（区）应开窗通风，保持室内空气清新、干燥。4. 病情允许时宜选择淋浴。淋浴应一人二巾（洗澡巾和擦干毛巾）一垫（用于衬垫体重秤和沐浴垫）；盆浴应一人二巾一盆（或套一次性塑料套）。5. 感染性疾病患儿与肺感染性疾病患儿应分时207、沐浴，应先为早产儿、非感染性疾患儿 沐浴，最后为感染性疾患儿沐浴。6.每日沐浴结束后应清洗消毒沐浴用品，如沐浴池、沐浴喷头、沐浴垫、防水罩袍等；更换拆褓台与打褓台上的各种物品，并清洁擦拭台面、体重秤等。7.新生儿沐浴使用后的毛巾应清洗消毒，首选热力消毒，必要时选择压力蒸汽灭菌； 新生儿衣被按照织物清洗消毒标准操作规程处理，早产儿和皮肤有破损的新生儿使用的衣物应压力蒸汽灭菌。8.沐浴液等沐浴用品使用时瓶口应避免接触新生儿和工作人员，使用中应避免污染。9. 治疗、护理用品人如眼药水、油膏等应一人一用，有效期内使用。 三.沐浴流程1. 关闭门窗，调节室内温度在 2628。2. 严格执行手卫生，穿抗湿208、罩袍或围裙。3. 调节水温，以手背或手腕部皮肤感觉不烫为宜。4. 在拆褓台，查看新生儿皮肤及脐带情况，在体重秤上铺放一次性防水垫巾，新生儿称重后，连同一次性防水垫巾置放于沐浴垫上。（1）头部沐浴顺序：用拇指和中指捏住新生儿双耳，按“眼睛（由内眦洗向外眦）-睑部-头发-擦干”的顺序。也可沐浴结束后使用消毒棉签蘸 0.9 %生理盐水洗眼。（2）身体沐浴顺序：颈部-胸部-腹部-腋窝-上肢-腹股沟及外生殖器（女婴应从前向后洗）-翻身-下肢-后颈-背部-臀部。（3）将洗完的新生儿抱至包褓台，用擦干毛巾轻轻沾干全身。5. 将婴儿衣被、毛巾、一次性防水垫巾等丢入指定容器，清洁双手后才能为下一个新生儿沐浴。医209、院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题：产房医院感染管理标准操作规程编制人：审核人：文件编号：GKB-GC-066批准人：第1页 共 1页产房医院感染管理标准操作规程一.建筑布局1.应当设置在相对独立的区域，与母婴室和新生儿室邻近，周围环境安静、清洁。2.布局合理，严格划分三区，分界标志明显，人流、物流各行其道，避免交叉。限制区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手间；半限制区内设置待产室、隔离待产室、器械室、办公室；非限制区内设置更衣室、产妇接待室、污物处置室、卫生间。3.墙壁、地面、天花板无裂隙，表面光滑，便于清洁与清毒。 二.人员管理1.医务人员，包括辅助人员上210、岗前应接受相关医院感染预防与控制基本知识培训。2.医务人员患有皮疹、腹泻、呼吸道症候群及传染病等感染性疾病时应离岗或调岗。有条件的情况下应接种流感、麻疹、腮腺炎、风疹和水痘等疫苗。3.诊疗过程中应遵循标准预防的原则，有体液暴露危险时应戴防护面罩、穿防水围裙和 防护鞋。4.接生或助产前应按照手术人员要求进行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿无菌手术衣、 戴无菌手套。5.非本室人员未经许可不得入内，所有人员入室前应做手卫生。 三.环境管理1.保持空气清新，每日通风不少于 2 次，每次不少于 30 分钟，空气消毒两小时并做好登记。2.分娩后应湿式擦拭地面、产床周围的各种物体表面，有明显污染时使用清洁剂或消211、毒 剂擦拭。3.窗台、墙面定期湿式擦拭，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。4.清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒晾干备用。 四.物品管理1.产床上的所有织物均应一人一换，感染性疾病患者和明确感染性物质污染的织物应分 开收集、标识明确。不应在产房内和走廊上清点脏污织物。2.接触患者的所有诊疗物品均应一用一消毒或灭菌。3.脐部护理使用的敷料及脐包应无菌，并在有效期内使用。4.备皮用具首选一次性物品，否则应采取有效的消毒处理方法。5.接送产妇的平车保持清洁，隔离产妇使用后应立即消毒。 五.隔离管理 对有潜在传染性疾病的产妇，应隔离待产、隔离分娩。医护人员采取相应隔离措施，所有物品严格按212、照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。分娩结束后房间应严格进 行终末消毒处理。用后的一次性用品及胎盘必须放入双层黄色塑料袋内密闭运送，按感染性医疗废物处理。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题：血液透析机维护与消毒标准操作规程编制人：审核人：文件编号：GKB-GC-067批准人：第1页 共 1页血液透析机维护与消毒标准操作规程一维护与保养1. 有国家食品药物监督管理局颁布的注册证、生产许可证等。2. 处于良好运行状态，每台有独立的维护档案。半年校准一次技术参数并记录（由生产厂家或专业技师负责完成）。每次透析后校准工作参数。二清洁与消毒1. 每季度对消毒剂的浓度进行监测213、。2. 每次透析治疗结束后应消毒机器内部管路（水路）。3. 透析治疗中如果被血液污染到透析机，应立即消毒。4. 每次透析治疗结束后应拆除所有的管路系统，仔细检查每个压力传感器是否干净， 确认无任何异物或血渍黏附，并使用消毒剂擦拭操作人员手接触的部位，如按键、旋钮、泵门等。5. 每日清洁擦拭透析机箱的外部表面和带有底轮的基座。6.每周彻底清洁擦拭透析机的所有物体表面，清洗空气过滤网。7.禁止使用化学清洗剂或者是化学消毒剂擦拭机器的显示屏幕。 三注意事项1. 所用消毒剂应有国家卫计委颁发的卫生许可批件，其种类及浓度需按机器说明书进 行选择。2. 操作人员应了解消毒产品使用浓度、应用范围及注意事项等214、。3. 操作人员应穿工作服，戴防护手套。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题：血液透析治疗区环境及物品清洁消毒操作规程编制人：审核人：文件编号：GKB-GC-068批准人：第1页 共 1页血液透析治疗区环境及物品清洁消毒标准操作规程一空气1. 治疗室、透析治疗区每日上、下午开窗通风 12 次，每次不少于 30 min。2.每日对空气进行常规消毒。 二墙面、门窗1. 应保持清洁、干燥。定期清水擦洗，有血液、体液等污染时，应消毒。2. 抹布应分区使用，使用后分开清洗消毒，晾干备用。 三地面1. 每日透析结束后，应用清水湿式擦拭，有血液、体液等污染时，应消毒。2. 透析过程中发生血215、液、体液污染时，应立即采取清洁、消毒处理。3. 不同区域使用的清洁工具，应分开放置，用后分开清洗、消毒，悬挂晾干。4. 室内及入口处不宜铺设踏脚垫和地毯。 四物品和设施1. 每一位患者透析结束应更换床单，被套及枕套，对其物品表面进行擦拭，有明显污 染时应消毒。2. 隔离透析患者使用的物品，如透析机、治疗车、病历、血压计、听诊器、血糖仪、 小桌板等应标识明确、单独使用。3. 护士站桌面、电话按键、电脑键盘、鼠标等保持清洁，必要时使用消毒剂擦拭消毒。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题：血液透析室水处理系统质量控制标准操作规程编制人：审核人：文件编号：GKB-GC-069批准人：216、第1页 共 2页血液透析室水处理系统质量控制标准操作规程一水处理系统的运行与保养1. 水处理设备应具备国家食品药品监督局颁发的注册证、生产许可证等。2. 每半年应对水处理系统进行技术参数校准，此项工作由生产厂家或科室专职工程技 术人员完成。3. 每天应对水处理设备进行维护与保养，确保安全范围，保证透析供水。4. 水处理设备的滤砂、活性炭、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质监测结果进 行更换。5. 做好维护保养记录。 二透析用水的水质监控1. 每月采集反渗水监测细菌总数，应少于 200 cfu/ml，超过 50 cfu/ml 应提前干预， 采样部位为反渗水输水管路的末端。2. 每季度采集反渗水217、监测内毒素，应小于 2 Eu/ml，超过 1Eu/ml 应提前干预，采样部 位为反渗水输水管路的末端。3. 每天监测反渗水电导度，不得高于 10 s/cm。新安装的水处理系统或怀疑水处理 系统有问题时要提高监测频率。4. 反渗水 pH 值应维持在 57。5. 反渗水每年至少监测 1 次化学污染物浓度，判断标准参考 2008 年美国 AAMI 美国医 疗仪器促进会标准。每周至少测定 1 次软水硬度及游离氯浓度，钙和镁的浓度应分别低于2 mg/L 和 4 mg/L，游离氯浓度应低于 110-6。血液透析用水允许的化学污染物的最大浓度污染物允许最大的化学污染物的浓度（mg/L）污染物允许最大的化学污218、染物的浓度（mg/L）钙2（0.1 mEq/L）氯胺0.1镁4（0.3 mEq/L）硝酸盐2.0钠70（3.0 mEq/L）硫酸盐100.0钾8（0.2 mEq/L）铜0.1氯0.2钡0.1氯（自由态）0.5锌0.1铝0.01硒0.09砷0.005汞0.0002铅0.005锑0.006银0.005铍0.0004镉0.001铊0.002铬0.014医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题：口腔科医院感染管理标准操作规程编制人：审核人：文件编号：GKB-GC-070批准人：第1页 共 1页口腔科医院感染管理标准操作规程一.基本要求1. 医疗机构必须将口腔诊疗器械的消毒工作纳入医疗质量219、管理中。2. 制定并落实口腔诊疗器械清洗消毒工作的规章制度。3. 建立消毒管理责任制，由经过培训的专人履行清洗消毒灭菌职责。4. 医务人员应加强个人防护，应遵循标准预防的原则，在进行口腔诊疗操作时应戴口罩、帽子，必要时戴护目镜。5. 医务人员应严格遵守医务人员手卫生规范。 每次操作前、后均应严格洗手或卫生手消毒。 戴手套操作时，应一人一付，戴手套前后应洗手或卫生手消毒。6. 应使用防回吸牙科手机或配备管腔防回吸装置。否则每次治疗前和结束后及时踩脚 闸冲洗管腔 30 秒。7. 推荐四手操作。如做不到应将灯柄、治疗台拉手等医生手触摸的地方用一次性护套 或薄膜覆盖，一人一换。8. 治疗过程中用过的物220、品必须放在容器里，避免污染治疗台面。 二.环境管理1. 诊疗区和清洗、消毒灭菌区分开，布局合理。2. 诊疗、清洁、消毒区域应每日进行湿式清洁、消毒，遇污染时及时清洁、消毒。3. 每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。4. 每日通风两次，每次至少 30 分钟。每日空气消毒两次，每次 30 分钟。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题：医院可重复使用诊疗器材和物品回收清洗标准操作规程编制人：审核人：文件编号：GKB-GC-071批准人：第1页 共 1页医院可重复使用诊疗器材和物品回收清洗标准操作规程一.物品准备1. 下收物品操作者：外出工作服、口罩。 去污区操作者:室内工作服、防水围221、裙、戴圆帽、口罩、护目镜或防护面罩、橡胶手套或防穿刺乳胶手套。2.回收用物：回收车、快速手消剂、手套、笔及记录单。 清洗用物：清洗剂、毛刷、棉签、网篮、高压水枪、高压气枪、超声波清洗机、清洗消毒装置。 二.操作要求1. 按指定路线推回收车下收各临床科室使用后物品，保持回收箱及车的密闭性，严禁 用污染的手按电梯开关。2. 回收临床科室污染器械时，应戴手套，将科室污染物品回收箱放在回收车内，然后脱手套，手消毒后离开科室。3. 物品下收后，应戴手套将污染物品与清洗人员交接。清洗人员按科室清点器械数量 并记录，回收人员复核。回收人员操作完毕，脱手套、洗手。4. 将回收的器械（器具）和物品分类后选择机洗222、或手工清洗。5. 超声清洗 510 min，选择相应的消毒剂进行浸泡消毒，严格控制消毒液浸泡时间。 结构复杂器械应打开器械所有的轴节和卡锁，管腔器械应完全浸没在液面下，以便器械与消毒液充分接触。6. 操作过程中要做好自我防护避免发生职业暴露。使用的清洗工具及清洗池应消毒处理。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题：医院外来医疗器械清洗消毒灭菌标准操作规程编制人：审核人：文件编号：GKB-GC-072批准人：第1页 共 2页医院外来医疗器械清洗消毒灭菌标准操作规程外来医疗器械是由医疗器械生产厂家、公司租借或免费提供给医院的可重复使用的医疗 器械，它是在普通手术器械基础上增加的局部223、专项操作器械。由于这类器械针对性强、价格 昂贵、品种繁杂、专业性强、更新迅速，一般医院不作常规配备，其中以骨科植入性手术相应的配送器械、动力工具等最为多见。由于这类医疗器械大多是高危险性医疗器械，因此其安全性、有效性必须严格控制。一接受器械 除急诊手术外，术者应根据手术安排，联系器械公司将手术器械于术前一日送至 CSSD去污区。 二清点签收CSSD 和器械公司双方共同清点核对器械相关信息无误后，共同做好记录并签名。核对信息包括：手术名称、手术患者姓名、床号；器械的品牌、名称和数量；植入物种类、规格、 数量。三清洗和消毒1. 器械公司应提供详细的清洗消毒流程和注意事项。2. CSSD 专职人员应224、对所有外来医疗器械进行清洗和消毒。3. 清洗和消毒流程应严格遵循国家卫计委 CSSD 相关规范要求。（1）应分类清洗和消毒。（2）可拆卸的器械必须拆卸。（3）裸露的植入物必须装于专用清洗筐（架）内。（4）耐水洗的器械可采用机械清洗；不耐水洗的动力工具可采用手工清洗。器械盒应清洗和消毒。四检查和包装1. 整理检查器械。2. 检查清洗效果和器械功能。3. 根据器械的材质和灭菌方式选择合适的包装材料。4. 灭菌包的体积和质量应严格遵循国家卫计委 CSSD 相关规范要求。5. 在灭菌包内最难灭菌处放置包内化学指示卡，硬质容器应将包内化学指示卡放于两 对角。包外粘贴化学指示胶带。6. 包装标识应注明使用225、该器械的手术患者床号、手术名称、器械品牌机名称、包装者等内容。灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期及失效日期、责任人。标识应有追溯性。五灭菌1. 器械公司提供器械的灭菌方式和灭菌参数。2. 根据器械材质进行分类灭菌，耐高温的器械应采用压力蒸汽灭菌。3. 应进行物理、化学和生物监测，避免湿包。4. 对于超重和超大包裹应采用延长的灭菌循环参数。5. 转运时应有专门工具，避免搬运者身体损伤。 六发放1. 发放前应确认无菌包灭菌合格，并无潮湿、无污染、无松散、包装密封或闭合完好。2. 植入物应在生物监测合格后，方可发放，并对相应的信息进行记录、存档。急诊手术可在生物 PCD 中加用 5 类化学指示226、物，5 类化学指示物合格可作为提前发放的标志，但生物监测结果出来后应及时通报使用部门。七回收1. 手术结束后，器械应及时返还至 CSSD 去污区。2. 清点核对后，按规范进行清洗、消毒和整理。3. 通知器械公司，双方共同清点、核对，确认无误后签名，器械公司即可取回器械。 八质量追踪 所有外来医疗器械及植入物均应采用跟踪追溯管理系统，记录每套外来医疗器械及植入物的清洗、消毒、灭菌、监测及应用等相关信息，以便随时跟踪和查询。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题：医院阮病毒、气性坏疽及突发不明原因的病原体污染器械和物品清洗标准操作规程编制人：审核人：文件编号：GKB-GC-073批227、准人：第1页 共 1页医院阮病毒、气性坏疽及突发不明原因的病原体污染器械和物品清洗标准操作规程一准备1. 操作者：穿工作服和防水围裙，戴圆帽、口罩、护目镜或防护面罩、橡胶手套或防穿刺乳胶手套。2. 用物：清洗剂、毛刷、棉签、网篮、高压水枪、高压气枪、超声波清洗机、清洗消毒器。二操作1. 将回收的感染器械（器具）和物品按病原体的不同选择相应的消毒剂进行浸泡消毒，严格控制消毒液浸泡时间，打开器械所有的轴节和卡锁，完全浸没在液面下，以便器械与消毒液充分接触。2. 器械消毒完毕，将结构复杂及管腔类器械放入超声波清洗机中超声清洗 510 min， 然后选择机洗或手工清洗。3. 使用的清洗工具及清洗池应消228、毒处理。4. 小心操作，避免造成周围环境的污染或自身的职业暴露。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题：紫外线消毒使用标准操作规程编制人：审核人：文件编号：GKB-GC-074批准人：第1页 共 1页紫外线消毒使用标准操作规程一.适用范围： 适用于医院室内空气和物体表面的消毒。 二.紫外线消毒灯要求：1. 普通 30W 直管型紫外线灯，使用中的紫外线照射强度应不低于 70w/ 2；30W 高强度紫外线新灯的辐射强度180w/ 2 为合格。2. 应定期监测消毒紫外线的辐照强度，当辐照强度低到要求值以下时，应及时更换。3. 紫外线消毒灯的使用寿命，即由新灯的强度降低到 70w/ 2229、 的时间(功率30W)。 三.使用方法：1. 在室内无人状态下，采用紫外线灯悬吊式或移动式直接照射消毒。灯管吊装高度距 离地面 1.8m2.2m。安装数量为平均1.5W/m3，照射时间30min。2. 紫外线直接照射消毒空气时，关闭门窗，保持消毒空间内环境清洁、干燥。适宜温 度 2040，相对湿度低于 80。四.注意事项：1. 应保持紫外线灯表面清洁，每周用酒精布巾擦拭一次，发现灯管表面有灰尘、油污 等时，应随时擦拭。2.不应使紫外线光源直接照射到人。3.不应在易燃、易爆的场所使用。 五.使用中紫外线灯强度照射监测方法：指示卡法：开启紫外线灯 5min 后，将指示卡置紫外线灯下垂直距离 1m 230、处，有图案一面朝上，照射 1min，观察指示卡色块的颜色，将其与标准色块比较，读出照射强度。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题：空气隔离标准操作规程编制人：审核人：文件编号：GKB-GC-075批准人：第1页 共 1页空气隔离标准操作规程一.基本原则1.适用于预防通过空气传播的感染源，如麻疹病毒、水痘病毒、结核分枝杆菌、播散性带状疱疹、推测 SARS-CoV 在特殊情下也有可能，无论是疑似或确诊感染或定植的患者。2.在标准预防的基础上，应采取二至六项的预防措施。二.患者安置1.应将患者安置于负压病房，负压病房应达到以下要求： 空气交换6 次/h（现存病房）或12 次/h（新231、建/改建病房）。 病房空气可直接排至室外，若排入邻近空间或空气循环系统需经高效过滤。 每日监测、记录负压值。 病房门应随时保持关闭。2.当负压病房足时，应尽快将患者转送至有条件的医疗机构。 三.门急诊1.应建预检分诊制度，及时发现通过空气传播疾病的患者或疑似患者。2.应尽快将患者安置于负压病房，条件受限时，应指导患者佩戴外科口罩并安置于专用 隔离诊室或引导至感染性疾病门诊。当患者离开以后，应将房间空置至少一个小时。3.应指导患者佩戴外科口罩并遵守呼吸卫生/咳嗽礼仪。除了在负压病房内，患者需持 续佩戴外科口罩。四.人员限制 应尽可能安排具有特异性免疫的医务人员进入病房。 五.个人防护装备医务人员232、无论是否具有特异性免疫，当进入病房时，均应佩戴医用防护口罩。六.患者转运1.除非必要，应限制患者在病房外活动及转运。2.确需转运时，应指导患者佩戴外科口罩，并遵循呼吸卫生/咳嗽礼仪。3.应覆盖水痘或天花或结核性等皮肤损伤。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题：飞沫隔离标准操作规程编制人：审核人：文件编号：GKB-GC-076批准人：第1页 共 1页飞沫隔离标准操作规程一.基本原则1. 适用于预防通过飞沫传播的感染源，如百日咳、感病毒、腺病毒、鼻病毒、脑膜 炎双球菌及 A 群链球菌（特别是指使用抗菌药物治疗 24 小时内）等，无论是疑似或确诊感 染或定植的患者。2. 在标准预防233、的基础上，应采取二至五项的预防措施。 二.患者安置 应将患者安置于单人病房，条件受限时，应遵循如下原则：1.优先安置重咳嗽且有痰的患者。2.将感染或定植相同感染源的患者安置在同一病房。3.当需与其它同感染源的患者安置于同一病房时，应遵循以下原则： 避免与感染后可能预后不良或容易传播感染的患者安置于同一病房，如：免疫功 能全或可能长期住院的患者。 确保患者间的床间距不少于 1 米，并上病床边的隔帘。 论同一病房的患者是否都需采取飞沫预防，接触同一病房内同患者之间，应换个人防护装备及执手卫生。 三.门急诊应尽快将患者安置于检查室或分隔间，并且建议患者遵循呼吸卫生/咳嗽礼仪。四.个人防护装备1.进入234、病房或分隔间应戴口罩。2.密接触患者时，除口罩以外，建议常规佩戴护目装备，如护目镜或面罩。3.针对疑似或确诊 SARS、禽感或流感大流行的患者应遵循最新感染控制指南。 五.患者转运1.除非必要，应限制患者在病房外活动及转动。2.确需转运时，应指导患者佩戴口罩，并遵循呼吸卫生/咳嗽礼仪。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题：接触隔离标准操作规程编制人：审核人：文件编号：GKB-GC-077批准人：第1页 共 2页接触隔离标准操作规程一.基本原则1. 适用于预防通过直接或间接接触患者或患者医疗环境而传播的感染源，如耐万古霉 素肠球菌、艰难梭菌、诺如病毒和其它肠道病原体、呼吸道合胞235、病毒等，无论是疑似或确诊感染或定植的患者。2. 在标准预防的基础上，应采取二至七项的预防措施。 二.患者安置 应将患者安置于单人病房，条件受限时，应遵循如下原则：1. 优先安置容易传播感染的患者，如大、小便失禁的患者。2. 将感染或定植相同感染源的患者安置在同一病房。3. 当需与未感染或定植相同感染源的患者安置于同一病房时： 避免与感染后可能预后不良或容易传播感染的患者安置于同一病房，如：免疫功 能全、有开放性伤口、或可能长期住院的患者。 床间距应不少于 1 米，并上病床边的隔帘。 不论同一病房的患者是否都需采取接触预防，在接触同一病房内同的患者之间，应换个人防护装备及执手卫生。 设立隔离标识236、。 三.门急诊应尽快将患者安置于检查室或分隔间。 四.个人防护装备1. 不论是接触患者完整的皮肤或环境表面，例如：医疗设备、床栏杆，都应在进入房 间或分隔间时戴手套。2. 隔离衣 进入病房或分隔间时应穿隔离衣，并于离开患者医疗环境前脱卸隔离衣及执行手卫 生。 脱卸隔离衣后，应确保衣服及皮肤不接触污染的环境表面。 五.患者转运1. 除非必要，应限制患者在病房外活动及转运。2. 确需转运时，应覆盖患者的感染或定植部位。3. 转运前工作人员应执手卫生并脱卸和丢弃受污染的个人防护装备。4. 转运到达目的地后，医务人员再穿戴干净的个人防护装备处置患者。六.医疗装置和仪器/设备1. 遵循标准预防的原则处理237、相关医疗装置和仪器/设备。2. 一般诊疗用品，如听诊器、血压计、体温计、压舌板、止血带等应专用。不能专用的医疗装置应在每一位患者使用前后进清洁和消毒。七.环境措施 病房环境表面，尤其是频繁接触的物体表面，如床栏杆、床旁桌、卫生间、门把手，以及患者周围的物体表面，应经常清洁消毒，每日至少一次。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题：医院多重耐药菌预防与控制标准操作规程编制人：审核人：文件编号：GKB-GC-078批准人：第1页 共 1页医院多重耐药菌（MDROs）预防与控制标准操作规程一.物资支持：医院提供人、财、物的支持，预防和控制多重耐药菌的传播。 二.培训教育：医务人员接受238、多重耐药菌管理的相关教育和训练，掌握预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施。 三.多部门监管：医务科和药学部加强抗菌药物的管理，督导临床合理使用抗菌药物，以减少耐药菌以及多重耐药菌的产生和筛选。护理部协助管理临床护士执行预防与控制措 施。四.建立监测与报告制度1.微生物实验室应使用标准的实验方法，分离鉴定目标微生物。如耐甲氧西林金黄色葡 萄球菌（MRSA）、ESBLs 介导的多重耐药菌肠杆菌科细菌、多重耐药（泛耐药）鲍曼不动杆菌MDR（PDR）-AB 和铜绿假单胞菌MDR（PDR）-PA、产碳烯青霉烯酶 KPC 的肺炎克雷伯菌和其他肠杆菌科细菌、万古霉素耐药肠球菌（VRE），以及新出现的如万古霉239、素中介（耐药）金黄色葡萄球菌VISA（VRSA）等多重耐药菌。2.微生物实验室在检测到异常的耐药模式时或疑似多重耐药菌感染暴发时，及时通知人 员或临床科主任。3.各临床科室应加强对多重耐药菌医院感染（定植）病例的监测工作，按照医院感染病 例报告时限的要求上报院感办。五.预防与控制传播1.设立醒目的蓝色隔离标识，并通报全科医务人员知晓。2.严格实行接触隔离措施，具体内容详见接触隔离标准操作规程。3.医务人员应相对固定，包括护工和保洁人员。4.强化医务人员手卫生管理。接触患者前后、接触患者周围环境后、摘手套后立即洗手 和卫生消毒。5.加强诊疗环境的卫生管理。使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常240、接触的物体 表面、设备设施表面，应每班进行清洁和擦拭消毒。出现或疑似有多重耐药菌感染暴发时， 应当增加清洁和消毒频次。被患者血液、体液污染之处应立即消毒。6.患者转诊之前通知接诊科室，以便采取相应传播控制措施。7.患者标本连续 3 次以上（间隔大于 24h）耐药菌培养阴性或感染已经痊愈，方可解除隔离。8.在有流行病学证据显示多重耐药菌传播与环境来源相关时，对环境物品表面、公用 设施进行采样。9.如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停收治患者，对环境进行彻底清洁消毒和评估。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题：空气消毒机使用管理规定编制人：审核人：文件编号：GKB241、-GC-079批准人：第1页 共 1页空气消毒机使用管理规定为科学、规范、合理使用空气消毒机，确保空气消毒机的消毒效果得到充分发挥，特制定医院空气消毒机使用管理规定如下：一. 空气消毒机操作使用方法1. 按照消毒机说明书正确安装、使用和操作，注意用电安全。使用前详细阅读说明书。2.消毒时应关闭门窗，保持房间有良好的密闭性，严禁无关人员进入，尽可能减少室内人员数量，以确保消毒效果。3. 注意室内物体表面卫生。本机仅对空气消毒有效，对物体表面无消毒效果，因此物体表面仍要选择合适消毒液进行擦拭消毒。4. 消毒开机时间的选择：（1）预防性消毒：每天定时消毒 2 次，每次开机 120min。一般安排在早242、上上班前和上午下班后进行。（2）动态消毒：一般在就诊、治疗操作（如晨间护理、换药、会诊查房等）、人员活动高峰时段进行，根据需要连续开机消毒或设定为自动开、关、交替各 2 小时。5. 消毒机周围空间应尽量避免有物体阻挡，以保持空气流动畅通，应尽可能地保护空 气的良好循环。二. 空气消毒机清洁保养1. 保持消毒机的清洁干燥。每天消毒工作结束后用湿布擦抹表面即可。清洁时应切断电源并拔出电源插头，避免与水直接接触或冲洗。2. 消毒机工作时，严禁使物体或手接近消毒机通风进、出口；搬运和装卸时应防止本产品受到硬物撞击或倒地。3. 发现消毒机工作异常（故障显示或报警）时，应立即关闭电源开关，并拔出电源插头，243、电话通知设备科或通知专业维修人员检查。4. 消毒机每年由设备科通知厂家或经销商进行过滤网清洗、除尘等维护工作。必要时 更换，院感办负责监测维护效果。5. 消毒机上方应无任何遮盖物，也不能放置在柜内等环境中使用；多个环境轮流消毒 时应轻推轻放，减少振动。6. 按照消毒机说明书安装与操作，注意用电安全。未经指导、培训、详阅说明书者严禁使用。三. 空气消毒机内控管理措施1. 设备科对全院使用中的空气消毒机进行跟踪管理，对于合同中明确的售后服务保养， 应督促公司及时予以保养。2. 科室护士长是空气消毒机维护保养第一责任人，要做到保养有记录，到期有维护， 确保空气消毒机始终处于有效消毒状态。3.设备科不244、定期抽查科室空气消毒机维护保养情况，对于发现的问题，通知相关科室及时整改。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题：医院病房环境清洁管理规定编制人：审核人：文件编号：GKB-GC-080批准人：第1页 共 1页医院病房环境清洁管理规定一病区的墙面、地面每日湿式清扫 2 次，遇有污染时随时清洁。特殊污染时用消毒液擦拭或拖擦。二病区的桌子、椅子、床头柜等每日清洁一次，遇有污染时随时清洁。 三病区的窗帘、隔帘每季度清洗一次，遇有污染时随时清洗。 四床单位每日湿式清扫一次，每周更换床单、被服一次，遇有污染时随时更换。 五病区的空气消毒机、空调的出风口每周清洁一次。 六病区的拖把标示清楚，245、分区使用，分池清洗，凉干备用。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题：医疗废物管理处罚规定编制人：审核人：文件编号：GKB-GC-081批准人：第1页 共 1页医疗废物管理处罚规定为加强我院医疗废物安全管理，根据国家医疗废物管理条例（国务院令第 380 号）、医疗卫生机构医疗废物管理办法（卫生部令第 36 号）、医疗废物管理行政处罚办法 （试 行）等文件精神，特制定本规定。一医务人员严格按要求分类放置医疗废物，不得混放。未将医疗废物按照类别置于专用包装物或者容器的，扣科室月度院感质量考核分。科主任、护士长加强医疗废物监督管理，严禁转让、买卖医疗废物。二出现以下情形的，第一次扣除246、质量考核分1分，第二次扣除2分 ，累计出现三次违规者将上交给医院予以处理。1.在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾的；2.未及时收集、运送医疗废物的；3.发生医疗废物流失、泄露、扩散时，未采取紧急处理措施，或者未及时向院感办报告的等情况。三私藏、转移、变卖输液袋（瓶）、注射器、输液管等医疗废物的，经调查属实，一 次性扣罚当事人 1000 元，并在所在部门检讨通报，当事人的部门负责人扣罚 300 元。当事科室负管理责任，扣除当月质量考核分 4分，并全院通报批评，科室主动上报，不负管理责任。四院感办、总务科（保洁公司）、保卫科每月进行检查考核，总务科每月 5 号前将上247、月督查记录交院感办。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题：医院消毒效果监测内容编制人：审核人：文件编号：GKB-GF-082批准人：第1页 共 2页医院消毒效果监测内容一使用中的消毒剂、灭菌剂：WS/T367-2012医疗机构消毒技术规范1. 微生物监测：消毒剂每季度一次并记录，其细菌含量必须100cfu/ml,不得检出任何致病微生物。灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。（小瓶装的消毒剂不需要做）。2. 浓度监测：含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测。戊二醛每周监测并记录。用相应的测试卡测试。二各类灭菌器1. 工艺监测：每锅进行，并详细登记。2. 化学监测：每包进行，手术包尚需248、进行中心部位的化学监测。每锅在排气孔处放置化学监测包或指示片并记录于登记本。3. 生物监测：（1）每月一次：压力蒸汽灭菌器、干热灭菌器、小型压力灭菌器和快速压力灭菌器。（2）每批次：灭菌植入型器械时应每批次进行生物监测；环氧乙烷气体灭菌器应每灭菌批次应进行生物监测。（3）每天一次：过氧化氢等离子灭菌器应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。（4）新装、移位和大修后的灭菌器使用前应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用，小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测三次合格后方可使用，做好记录。4. B-D 试验：预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行(小型压力蒸汽灭菌器暂时不做)并记录。新安装、移位和大249、修后的预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应进行 B-D 测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。三诊疗器械、器具和物品清洗和消毒的效果监测1. 每月应随机至少抽查 3 个待灭菌包内全部物品的清洗效果，并记录监测结果。2. 消毒后直接使用物品应每季度进行监测，监测方法及监测结果符合 GB 15982 的要求。每次检测 3 件5 件有代表性的物品。四内镜：內镜清洗消毒技术操作规范（2004 年版）1.消毒后的内镜镜腔(胃镜、肠镜、喉镜、气管镜、十二指肠镜等)：每季度进行生物监测并记录。采样方法：采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取 10ml 含相应中和剂的缓冲液(无菌生理盐水)，从待250、检内镜活检口注入，用 15ml 无菌试管从活检出口收集，及时送检，2 小时内检测。合格标准：细菌总数20cfu/件，不能检出致病菌。2.灭菌后的内镜镜腔(腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜、宫腔镜、脑室镜、 乳管镜等)：每月进行生物监测并记录。采样方法：同上。合格标准：无菌检测合格，即物体表面1 cfu/件。3. 消毒剂(戊二醛)浓度：必须每日定时监测并做好记录。 五透析用水的水质监控1电导率正常值约 10s/cm。2纯水的 pH 值应维持在 57 的正常范围。3细菌培养应每月 1 次，要求细菌数200 cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端。透析机每台透析机每年至少检测 1 次。4251、内毒素检测至少每 3 个月 1 次，要求细菌数200 cfu/ml，内毒素2 EU/ml；采样部位同上。每台透析机每年至少检测 1 次。5.化学污染物情况至少每年测定 1 次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行 1 次。 六环境卫生学：WS/T367-2012医疗机构消毒技术规范 每季度对手术室、产房、导管室、介入室、层流洁净病房、重症监护病房、新生儿室、血液透析室、烧伤病房等高风险科室进行环境卫生学监测并记录。1.洁净手术部，其他洁净场所，非洁净手术部，产房，导管室、新生儿室，器官移植病房，烧伤病房，重症监护室，血液病病区等，物体表面的细菌菌落5 cfu/cm2。2.儿科病房，母婴同室，妇产科252、检查室，人流室，治疗室，注射室，换药室，输血科，消毒供应中心，血液透析中心，急诊科，化验室，各类普通病室，感染疾病科门诊及其病房等；物体表面的细菌菌落10 cfu/ cm2。3. 洁净手术室的等级标准（空态或静态）等级沉降法细菌最大平均浓度空气洁净度级别手术区周边区手术区周边区0.2 个/30min5 个/m30.4 个/30min10 个/m3100级 1000级 0.75 个/30min25 个/m31.5 个/30min50 个/m31000 级10000 级2 个/30min75 个/m34 个/30min150 个/m310000 级100000 级5 个/30min175 个/m3253、300000 级4.非洁净手术室，产房，导管室，新生儿室，烧伤病房，重症监护病房，血液病病区空气中的细菌菌落总数4 cfu/（15 分钟：直径 9 厘米平皿）5.母婴同室，妇产科检查室，人流室，治疗室，注射室，换药室，输血科，消毒供应中心，血液透析中心，急诊科，化验室，各类普通病室，感染性疾病科门诊及其病室空气中的细菌菌落总数4 cfu/（5 分钟：直径 9 厘米平皿）七. 手消毒效果结果判断：WS/T313-2009医务人员手卫生规范1.卫生手消毒10cfu/cm2。2.外科手消毒5cfu/cm2。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题：常用院感监测标本的采集方法与注意事项编254、制人：审核人：文件编号：GKB-GF-083批准人：第1页 共 3页常用院感监测标本的采集方法与注意事项一. 医院环境监测分类 类：采用空气洁净技术的诊疗场所，分洁净手术部和其他洁净场所。 类：非洁净手术部（室）；产房；导管室；血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区；重症监护病区；新生儿重症监护室等。 类：母婴同室；消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区；血液透析中心；其他普通住院病区等。 类：普通门（急）诊及其检查、治疗室；感染性疾病科、发热及肠道门诊。 二. 手和皮肤黏膜消毒效果监测1. 采样时间：采取手卫生后，在接触病人或从事医疗活动前。采样对象：为履行职务的医务人员（必要时采工勤或255、其他人员）。2. 采样方法(1) 手的采样:被检人五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在双手指 屈面从指根到指端往返涂擦 2 次(一只手共10次涂擦面积约 30cm2)，并随之转动采样棉拭 子，剪去操作者手接触部位，将棉拭子投入 10ml 含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即 送检。(2) 皮肤粘膜采样:用 5cm5cm 的标准灭菌规格板，放在被检皮肤处，用浸有含相应 中和剂的无菌洗脱液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转动棉拭子， 剪去手接触部位后，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液的试管内，立即送检。不 规则的粘膜皮肤处可用棉拭子直接涂擦采样。3.256、 检测方法：参见消毒技术规范（2012版）。4. 注意事项（1）采双手为一份样本；5指并拢，只采手指，不采掌部；涂擦时转动棉拭子。（2）将本次试验未用完的同批次采样液、棉拭、培养基等设阴性对照。 三. 物品和环境表面消毒效果的监测1. 采样时间：在消毒处理后进行采样。 采样对象：手术室、感染性疾病科、口腔科、重症监护室、血液透析室、新生儿室及儿科病房等区域。物体包括手术室手术床、器械车、器械台、麻醉机，病房床头柜、门把手， 新生儿暖箱等。2. 采样方法：用 5cm5cm 的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，采样面积100cm2， 用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子1支，在规格板内横、竖往返257、均匀涂擦各5次，并随之转棉拭子，连续采样4个，剪去手接触部位后，将棉拭子投入 10ml含相应中和剂的无菌 洗脱液试管内，立即送检。被采样物体表面100cm2,直接采样整个物体表面。门把手等不规则物体表面用棉拭子直接涂擦采样。3. 检测方法：参见消毒技术规范（2012版）。4. 注意事项：（1）规格板须固定好；横、竖往返均匀涂擦各5次；连续采样 4 块为 1 份样本。（2）将本次试验未用完的同批次采样液、棉拭、培养基等设阴性对照。 四. 空气消毒效果的监测1. 采样时间：常规监测采取静态采样（有疫情时采用动态采样）。静态条件下，在消毒处理后，进行医疗活动之前无人条件下，关闭门窗，静止 10min258、 后采样；洁净手术室应在运行室内净化设施 30min 后，进行医疗活动之前，无人条件下采样。（出现疫情或流行病学调查时可采取动态现场采样）。采样对象：手术室、静脉用药配置中心、产房、抢救室、治疗室、换药室、处置室、监护病房及普通病房等。2. 采样方法：平板暴露法（静态自然沉降法）(1) 布点方法：室内面积30m2，设内、中、外对角线3点，内、外点布点部位距墙壁1 m处；室内面积30m2，设 4 角及中央 5 点，4 角的布点部位距墙壁 1m 处。洁净手术室或病房布点：不少于7个（周边区4个，中央区不少于3个）。(2) 采样方法：将普通营养琼脂平板(直径为9cm)放在室内各采样点处，采样高度为距259、地面80150cm， 采样时将平板盖打开，上盖扣放于下盖边缘，类环境暴露 15min，、 类环境暴露5min，洁净手术室或病房暴露30min，盖好立即送检。3. 检测方法：参见消毒技术规范（2012版）。4. 注意事项采样前，关好门、窗，在无人走动的情况下，静止10min 进行采样。 五.使用中消毒剂染菌量的监测1. 采样时间：凡在使用中的消毒液均可（小瓶装的消毒剂不需要做）。 采样对象：碘类、醇类、含氯类等。2. 采样方法：用无菌吸管（或无菌注射器）吸取消毒液 1.0ml，加入到 9.0ml 含相应 中和剂的无菌生理盐水采样管中混匀，送检。3. 检测方法：参见消毒技术规范（2012版）。4.260、 注意事项：采样后尽快送检。 六.无菌物品和医疗器械灭菌效果的监测1. 采样时间：在灭菌处理后，存放有效期内采样。2. 采样方法：(1)手术钳、镊子等大件医疗器械用沾有无菌洗脱液的棉拭子反复涂抹采样，将棉拭子 投入无菌洗脱液中。(2)小件物品：可直接取1件或截取1小段，直接放入装有无菌洗脱液的采样容器中。3. 检测方法：参见消毒技术规范（2012版），无菌试验方法。4. 注意事项强调无菌操作；送检时间不得超过 6h，若样品保存于 04，则不得超过24h。 七内镜消毒或灭菌效果监测1. 采样时间：使用完毕经过清洗、消毒或灭菌处理后。2. 采样方法：采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取 10m261、l 含相应中和剂的缓冲 液(无菌生理盐水)，从待检内镜活检口注入，用 15ml 无菌试管从活检出口收集，及时送检，2 小时内检测。3. 采样频度：（1）消毒后的内镜（喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等） 应当每季度进行生物学监测并做好监测记录。（2）灭菌后的内镜（腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等）应当每月进行生 物学监测并做好监测记录。4. 检测方法：参见内镜清洗消毒技术操作规范（2004 年版）。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题：院感采样监测送检化验单填写要求编制人：审核人：文件编号：GKB-GF-084批准人：第1页 共 3页院感采样监测262、送检化验单填写要求一. 科室：在姓名栏内写明科室名称 二. 检验标本1. 空气：写明采样地点（如手术室、治疗室、换药室、处置室、新生儿室、母婴同室、 ICU 室等）。2. 物体表面：写明样本具体来源（如换药车、治疗台面、床头柜表面、器械柜面、病 历夹、电话表面、水龙头、办公桌等）。3. 工作人员手：写明医生手、护士手、卫生员手等。4.使用中消毒液：写明具体名称（如 75%酒精、碘伏、活力碘、84 消毒液等），注明开启时间。5. 无菌物品：写明具体名称（如棉球、纱块、棉垫、缝合线、橡皮管、牙钻、活检钳、 腹腔镜、膀胱镜、胸腔镜等）。三. 检验结果单位1. 若样本为空气则写：cfu/m3。2. 若263、样本为物体表面、工作人员手则写：cfu/cm2。3. 若样本为使用中消毒液则写：cfu/ml。4. 若样本为器械保存液或无菌物品则写：无菌试验。 四. 送检日期，送检人 阿拉伯数字和姓名书写清楚可。医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 主 题：医院常用液体消毒剂使用管理规范编制人：审核人：文件编号：GKB-GF-085批准人：第1页 共 2页医院常用液体消毒剂使用管理规范 为加强医院常用液体消毒剂使用管理，确保消毒剂产品质量和消毒效果符合规范要求，特制定办法如下： 消毒剂概念：消毒剂指用于杀灭传播媒介上的微生物并达到消毒要求的制剂。包括灭菌剂、高效消毒剂、中效消毒剂和低效消毒剂。 一264、消毒剂管理基本要求1使用前应认真阅读产品包装上的产品说明、使用范围、使用方法和注意事项等，并严格遵照执行。2消毒剂应放置于阴凉通风处，避光、防潮、密封保存。3按产品说明，根据有效成分含量按稀释定律配制所需浓度。4多数消毒剂配制后稳定性下降，应现用现配、使用前监测浓度。连续使用的消毒剂应每日监测浓度，或每次使用前监测浓度。5用过的医疗器材和物品，应先去除污染，彻底清洗干净，再消毒。6用于浸泡消毒时容器应加盖，并存放于通风良好的环境中。7消毒剂均有一定的腐蚀性，不宜长时间浸泡物品或残留在物品表面，作用时间达到后应取出并采取有效措施去除残留消毒剂。8消毒人员应做好个人防护，必要时戴口罩、橡胶手套、265、护目镜或防护面罩等。有强烈刺激性气味时，人员应尽可能离开消毒现场或加强环境通风。二、常用消毒剂使用配置标准及操作规程名称效型特点消毒方法浓度作用时间注意事项戊 二 醛灭 菌 剂广谱、高效、毒副 作用大、腐蚀性小、 受有机物影响小、 稳定性好。浸泡法2 灭菌：10h消毒：10-45min用于碳钢制品 的医疗器械消毒 或 灭菌前应先加 入0.5亚硝酸钠防 锈。碱性戊二醛使 用前应按照使 用 说明加入适量 碳 酸氢钠调节 pH 值。过 氧 乙 酸灭 菌 剂广谱、高效、低毒、 腐蚀性强、受有机 物影响大、稳定性 差浸泡法0.05、芽孢 1消毒：5 min灭菌：30 min原液浓度为 16 20 ( )266、，浓度低于 12时禁止使用。擦拭法同浸泡法5 min喷洒法0.2%-0.4%30-60min过 氧 化 氢高 效 消 毒 剂广谱、速效、无毒， 腐蚀性强，受有机 物影响很大，纯品 稳定性好。室内空 气喷雾3(30g/L)20ml/m330ml/m3 作用 60 min应避光、避热，室 温下储存；对金属 有腐蚀性，对织物 有漂白作用。喷雾 时应采取防护 措 施。擦拭法3(30g/L)35 min冲洗法3(30g/L)35 min含 氯 消 毒 剂高 效 消 毒 剂广谱、低毒、腐蚀 性强、受有机物影 响大、稳定性差。浸泡法高 效 消 毒 ：2000-5000mg/L30 min 以上使用液应现配 267、现 用，使用时限 24h；未加防锈剂 的含氯消毒剂 对 金属有腐蚀性，不 应作金属的消毒； 对织物有腐蚀 和 漂白作用，不应用 于有色织物的 消 毒。擦拭法低效消毒:250-500mg/L10 min 以上喷洒法：同浸泡法干粉 消毒高效消毒：2000mg/L60 min 以上低效消毒:1000mg/L30 min 以上排泄物加入干粉：10000mg/L2-6 h污水消毒：50mg/L2 h乙 醇中 效 消 毒 剂速效、无毒、对皮 肤黏膜有刺激性、 对金属无腐蚀性、 受有机物 影 响很 大、易挥发、不稳 定。浸泡法低效消毒用 7530min 以上易燃，忌明火。必 须使用医用乙醇， 严禁使用工业 268、乙 醇消毒和作为 原 料配制。擦拭法用浸有 75乙醇 的棉球或其他替代物 品擦拭被消毒部位，待 干。3min碘 伏中效 消 毒 剂速效、低毒，对皮肤黏膜无刺激、不 使皮肤黄染，受有 机物影响大，稳定 性好。擦拭法皮肤：0.250.52 3 遍， 至少 2min。对铜、铝、碳钢二 价金属制品有 腐 蚀性,不应做相应 金属制品的消毒。三、管理办法1、设备科是医院液体消毒剂唯一购买、配置、发放科室，相关职能部门必须按规范要求从资质合法的企业中购买液体消毒剂，做到专人管理、专人登记、专人发放，确保提供的消毒液来源合法、质量合格、浓度合标。2、院感办每季度对设备科存档的消毒液厂家资质及产品进行审核，确保管理不失控。