1、市医院感染管理制度（消毒隔离、无菌操作等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录一、医院感染管理制度3二、科室院感管理措施4三、病房感染管理制度5四、治疗室、处置室感染管理制度6五、新生儿室感染管理制度7六、儿科感染管理小组职责12七、NICU感染小组职责13八、院感各级人员职责14九、医院感染的概念16十、医院感染诊断标准17十一、医院感染培训计划18十二、消毒隔离制度19十三、无菌操作制度20十四、消毒灭菌制度21十五、抗感染药物的管理22十六、标准预防23十七、洗手制度25十八、医院感染病例监测、报告制度272、十九、医院控制感染监测内容28二十、消毒灭菌及医院环境卫生学监测制度29二十一、医院感染监测管理制度30二十二、医院感染防护制度31二十三、医院感染预防措施33二十四、终末消毒制度36二十五、医院感染流行、暴发的报告与控制制度37二十六、医院消毒药械管理制度38二十七、一次性使用医疗卫生用品管理制度39二十八、医疗废物管理制度41二十九、接触损伤性废物后应急处理措施42三十、输血管理制度43三十一、医护人员职业防护实施办法44三十二、呼吸机及其管路的清洁与消毒46医院感染管理制度一、医院感染管理工作在业务院长领导下，由院内感染管理办公室负责按卫生部颁发的“医院感染管理规范”组织实施，各科室院内3、感染管理小组及兼职监控员负责日常工作。二、 医院职工应自觉遵守医院感染管理规定，有效地预防医院感染的发生。三、 医务人员进行诊疗或护理操作时，应严格遵守无菌技术操作规范和消毒隔离制度，不得随意简化或变更操作程序。四、 临床医生按院内感染诊断标准对所经治的病人进行医院感染病例监测，对发生医院感染的病人应完整、准确地填写“医院感染病例登记表”。兼职监控人员于每月30日对本科当月院内感染监测资料进行汇总，认真填写“院内感染月报表”，于次月6日以前报院感办。五、 各科室根据医院感染管理要求做好消毒隔离工作，并定期进行效果监测。六、 一旦发生院内感染暴发，科室在迅速控制感染流行的同时，应上报院感办，并严4、格保存检品协助采样，由院感办进行检测，任何科室和个人不得隐瞒或拒绝采样。七、 凡医院内使用的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械在购进前必须经院感办对其生产厂家进行“三证”审核，对其产品质量进行监测，合格后方可由相应的主管部门进购，任何科室和个人不得违反本规定自行购入，对使用中的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械，院感办将继续进行监督。 科室院感管理措施一、 严格遵守医院管理的规章制度。二、 在医院感染管理科的指导下，预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况。对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。三、 患者安置原则应为：同类感染病人相对集中；感染病人与非感染病人分开；特5、殊感染病人单独安置。四、 病房内室时使通风换气，定时进行空气消毒，每周1-2次。地面每天用0.05%有效氯消毒液拖2次。如有污染及时消毒处理。五、 病人床单、被套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换，枕芯、枕套一人一换一消毒。禁止在病房、走廊清点更换下来物品。六、 病床湿式清扫，一床一套（巾），床头柜一桌一抹布，一暖箱一抹布，用后抹布用0.05%有效氯（1：100）消毒，一次性消毒刷套用过立刻送医院锅炉房焚烧。病人出院、转院、死亡后，床单进行终末消毒处理。七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用完后，立即消毒管理。八、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理6、。九、餐具、便器应固定使用，保持整洁，定期消毒与终末处理。十、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。十一、治疗室、病室、厕所等分别设置专用拖把，标记明确，分开清洁，悬挂晾干，定期消毒。十二、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开转送。感染性垃圾置或有明显表示的塑料袋内，必须进行无害化处理。病房感染管理制度一、 所有工作人员必须严格执行医院感染管理规范。掌握预防医院感染的基本知识及技能。 二、 在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 三、 患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开7、，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 四、 医护人员接触病人前后要洗手。五、 病床应湿式清扫，并坚持一床一套，用后消毒。六、 患者床头柜要求一柜一抹布，用后消毒。七、 病房地面应湿式清扫，垃圾置塑料袋内，封闭运送送定点站处理，餐具、便器应固定使用，定期消毒。八、患者出院，转科或死亡后，病床单元必须进行终末消毒处理。床垫、枕芯、棉絮曝晒或紫外线消毒，床单元用消毒液擦拭。餐具、脸盆等用物可用蒸汽或煮沸消毒，也可用消毒液浸泡。传染病患者床单元按相应的终末消毒原则处理。八、 患者被服、床单、被套、枕套每周至少更换一次，遇到特殊情况，及时更换。九、 发现传染患者，按相应的消毒隔离原则处理。十一8、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。十二、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。十三、治疗室、配餐室、病室、厕所应有专用抹布，应标记明确，分开清洗，悬挂晾干，并定期消毒。十四、病室应定时通风换气，必要时进行紫外线消毒。治疗室、处置室感染管理制度一、严格执行消毒隔离管理总则有关规定。二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。三、无菌物品必须一人一用一灭菌。四、室内设有流动水洗设施。五、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。六、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经9、打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。七、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。八、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处理后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应放在黄色防渗的污物袋内，及时焚烧处理，污物桶定时清洁消毒。 九、坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日紫外照射二次。十、每月空气培养一次，有据可查。新生儿室感染管理制度 一、人员管理制度1.医务人员须穿清洁的工作服，有明显污染时应及时更换。2.医务人员应严格遵守医务10、人员手卫生规范。3.诊疗操作时，应严格执行无菌技术操作规程。4.感染性疾病或不明原因疾病的患儿应单间隔离，无条件时同类疾病可同室隔离，护理人员固定、诊疗用品专用，医务人员接触患儿前应加穿隔离衣，脱掉隔离衣以后方可接触其它患儿。5.医务人员患有腹泻、呼吸道感染、皮肤有疖肿或破溃时，治愈前不得接触患儿。6.母亲患有急性感染性疾病时不得接触或母乳喂养新生儿。7.限制不必要的探视，确需探视时，探视者不得有急性感染性疾病，接触新生儿之前医务人员应指导探视者做好手卫生。 8.科室监控小组成员应密切关注新生儿的疾病状况，一旦发现特殊感染情况应立即报告医院感染管理科。二、环境和物品管理制度1. 空气：保持空气11、清新与流通，每天上、下午开窗通风各1次，每次30分钟。通风不良时可安装空气净化消毒器。室内温度保持在2224，湿度保持在55%65%。2. 墙面和门窗：应保持清洁、干燥，无污迹、霉斑；有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。3. 地面：包括治疗室、储藏室、病房、走廊、卫生间、污物间等，每天1次使用清水或清洁剂湿式擦拭，污染时随时擦拭。4. 医疗器械：包括呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器按钮、操作面板，每天1次使用75酒精擦拭消毒。5. 诊疗物品:包括治疗台、治疗车、药品柜、病历夹、床栏杆、床头柜、电话、门把手等，每天1次使用500mg/L含氯消12、毒剂擦拭消毒。雾化吸入器、呼吸面罩、氧气管、体温表应当一人一用一消毒。6. 床单元：患儿因出院、转科(院)、死亡等离开以后，应及时对床单元使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。7. 办公用品，包括电话听筒和按键、电脑键盘、鼠标等，每天1次使用75酒精擦拭消毒。8、基本原则:1) 清洁用具，包括拖布、抹布等，必须分区使用、清洁、消毒、晾干、保存，最好以不同颜色区分，清洁区为蓝色，污染区为红色。2) 物体表面清洁时抹布应一桌一抹一更换，禁止一桶水一抹布的清洁方式；拖布一次擦拭面积不得超过20m2，或者一病房一拖布。3) 清洁用具使用后先使用清洁剂清洗干净，再使用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒1013、分钟以上，再使用清浩流动水清洗干净，晾干备用。4) 当没有明显污染时，使用清水或清洁剂湿式擦洗即可；当有血液或体液污染时，应使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；当多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，使用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每天至少2次。5) 消毒时应遵循先清洁后消毒的原则，如血迹、痰迹、呕吐物、排泄物、分泌物等，应清理污物，再使用1000mg/L的含氯消毒剂覆盖作用10分钟以上，再对整个区域进行有序的擦拭消毒。 6) 每日清洁消毒应有序进行，从清洁区开始，再到污染区。7) 使用腐蚀性的消毒剂如含氯消毒剂，擦拭作用一定时间后应尽快使用清水擦拭，避免对物品产生腐蚀。8) 清洁消毒人员应14、做好个人防护，防止病原微生物和消毒剂对健康造成的危害。9) 医务人员应按医疗废物分类要求丢弃废物于盛装容器内，病室和各工作间废物每天清理二次，垃圾袋满3/4时随时清理。三、生活起居用品管理制度1. 奶瓶、奶嘴做到一人一瓶一嘴，使用后清水冲洗干净，集中送供应室压力蒸汽灭菌后干燥贮存，24小时更换。2. 新生儿使用布类，如毛巾、衣物、垫口巾等，一用一换，清洗晾干后送供应室压力蒸汽灭菌备用。3. 床上用品，如枕套、床单、被套等，每周更换一次，污染时随时更换4. 新生儿温箱、蓝光箱等，每日或一用一清水擦拭清洁；同一患儿长期连续使用时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。按婴儿保温箱清洗消毒标准操作规程执行15、。四、配奶区消毒管理制度 工作人员管理 1.配奶工作人员应当经过消毒技术培训，患者感染性疾病者在未治愈前不得参与配奶工作。 2.配奶工作人员应有良好的卫生习惯，配奶前应洗手，佩戴口罩、帽子。配奶用品管理1. 奶粉应保存于清洁干燥处，在有效期内使用。开启后注明启用时间，密闭存放；开启后保存时间根据说明书配制。2. 取用奶粉的勺子应干燥存放，不得存放在奶粉中。3. 配奶必须使用温开水进行配制。4. 奶具使用后，清水冲洗干净，集中送消毒供应室压力蒸汽灭菌后干燥贮存，保存时间不应超过24小时，没用使用完的应重新清洗消毒；特殊或不明原因感染患儿所用奶具优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，16、不得交叉使用。5. 盛放奶具的容器每日必须清洗消毒。6. 开水瓶每周彻底清洁去垢一次。 配奶区环境管理 1.应保持空气清新、干燥，地面、墙面、天花板等清洁无尘。 2.每次配奶开始前及结束后，应清洁配奶操作台。3.清洁拖把、抹布专室专用，配奶台抹布固定专用，每天更换消毒。五、新生儿沐浴区消毒管理制度1. 患者皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，不得接触新生儿；2. 工作人员应具有良好的手卫生意识，指甲不超过指尖，不得配戴首饰、手表等物品；3. 每日沐浴前、沐浴后沐浴区应开窗通风，保持室内空气清新干燥；4. 沐浴区温度应保持在2628，水温在3840。5. 新生儿淋浴用具每人一套，衣服、被服、浴巾17、毛巾使用前应高压灭菌，并放专用柜内保管。6. 使用中碘酒、酒精、石腊油等盛装瓶每周更换消毒。7. 感染性疾病与非感染性疾病患儿应分时沐浴，应先为早产儿、非感染性疾病患儿沐浴，最后为感染性疾病患儿沐浴。沐浴方法遵照新生儿沐浴流程执行。8. 保持洗婴台整洁，洗婴后立即清理台面，用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。洗婴池每天用1000mg/L含氯消毒剂彻底刷洗。消毒后不可再在水池内清洗其他用物。9. 电子称每天使用后，用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。10. 尿布和衣物用后不要随意抛在地上，以免污染地面，应分类集中于污衣袋和污物袋内。11. 隔离室消毒管理制度1. 工作人员进入隔离室，根据隔离要18、求需要佩戴帽子、口罩、手套、隔离衣。一切诊疗、护理操作均按隔离要求。2. 室内一切物品、器具必须专用，单独消毒灭菌，如奶具、听诊器、体温表、输液盘、治疗车等。3. 需送供应室清洗消毒物品，应单独用一容器盛装运送，不能于其他物品相混。4. 用过的被服、衣物和产生废物均放入黄色隔离袋内，出隔离室再套一黄色袋，用双层袋包扎，并署名传染，分别送洗衣房、垃圾站处理。5. 隔离的新生儿离室后，应对室内所用物品、器械、新生儿床、地面、空气等进行严格终末消毒。八、 感染暴发流行处置及控制措施1. 科室发现感染流行时应立即报告科主任、护士长和医院感染管理办公室。2. 立即对病人分区隔离，已感染患儿安置隔离室、新19、收患儿安置在一病区，与已暴露患儿分开安置，诊疗用品分开配置，一切诊疗、护理操作均按隔离要求执行，认真落实洗手制度。存在严重感染隐患时，应当立即停止接受新患儿，并将在院患儿转出。3. 积极配合医开展流行调查。4. 采样后，组织对室内所有的物体表面、地面、床单位、医疗用品进行全面消毒处理。5. 密切监测发病情况，如有新发病例及时报告。九、消毒隔离监测1、病室、配药室的空气，医务人员手，物表每月进行微生物监测一次。 2、使用中碘酒、酒精，消毒的奶瓶、奶嘴每月进行微生物监测一次。3、针对监测结果，对存在问题进行分析、整改。儿科感染管理小组职责一、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、20、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。 二、严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。 四、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。 五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 六、做好对护工、陪住、探视者的卫生学管理。 七、负责本科室传染病预防、疫情报告工作。 附：成员名单 组长： 副组长： 成员： NICU感染管理小组职责一、感染管理小组由科主任，护士长及本21、科兼职监控医师，护士组成，在科主任领导下开展工作。二、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点制定管理制度，并组织实施。三、对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。四、监督检查本科室抗感染药物的使用情况。五、组织本科室预防，控制医院感染知识的培训。六、督促本科室人员执行无菌技术操作、消毒隔离制度。七、做好卫生员、陪住、探视人员的卫生管理。附：成员名单 组长： 副组长：成员： 医院感染各级人员职责（一）科主任：1、根据全院的感染监控计划制定本科的感染监控计划、措施和质量管理标准22、。2、组织本科开展感染专题讨论，宣传预防感染的知识。3、全面管理监督感染计划的落实。4、了解本科医院感染情况。（二） 护士长：1、管理和监督执行消毒隔离措施的实施。2、督促并支持监测护士搞好感染监控工作。3、对护士进行消毒隔离方法和无菌技术的培训。4、发现有医院感染问题及时向感染管理科反映或提出建议。（三）兼职监控医生：1、负责本科室感染病例的监测和诊断，督促经管医生报告感染病例，检查医院感染漏报工作。2、督促本科室医院感染各项制度的落实、抗生素的合理使用及无菌技术操作。3、了解掌握本科住院病人的基本情况，疑似感染发生时，督促及时做细菌培养、药敏试验及其他有关检查；及时了解本院医院感染发生情况23、，出现流行或爆发趋势时及时向科主任报告。4、负责本科室医生医院感染知识培训工作。5、协助医院感染专职人员开展调查及科研工作。（四）兼职监控护士：1、协助护士长做好本科各项消毒隔离工作，传染病人的管理工作。2、 指导本科正确、合理使用消毒剂，掌握抗生素的配制方法、药物配伍禁忌。3、定期督查各种无菌物品的储存、使用，过期物品及时更换消毒。4、督促做好医疗废物的分类工作。5、指导科内医务人员做好手卫生及各项防护工作。6、及时了解本科医院感染发生情况。出现流行或爆发时，在医院感染管理科的指导下做好各项控制工作。 7、负责本科护理人员的医院感染管理知识培训工作。8、每月进行1次环境卫生学及消毒效果的监测24、。9、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理医院感染概念医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医一疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上25、怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。何谓职业暴露：职业暴露指的是从业者在正常工作的情况下与有害因素或传染性疾病感染者或被其血液、血液、体液或被血液体液、污染的媒介物的接触。何为标准预防：标准预防的概念，认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论其是否具有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。医院感染诊断标准一、医院感染的定义：是指住院病人在医院内获得的感染，包括住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前己开始或入院时己存在的感染，医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。二、医院感染范围：1、无明确26、潜伏期的感染，规定入院48小时内发生的感染为医院感染，有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为阵院感染。2、本次感染直接与上次住院有关。3、在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症牵涉灶），或在原感染己知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。4、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。5、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疤疹病毒，结核杆菌的感染。6、医务人员在医院工作期间获得的感染。医院感染培训制度 一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。二、职工培训部按培训计划组织全院职工医疗废物处理医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考27、试。三、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动。 四、每半年对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动;对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。五、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新;不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。六、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。七、感染管理28、科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。八、感染管理科每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。九、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。 消毒隔离制度一、 医院工作人员着装整洁，在工作场所穿工作服，戴工作帽，进行无菌操作时戴口罩并洗净双手。二、 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体的或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。三、 用过的医疗器材应根据消毒技术规范要求，先去污，按六步法进行彻29、底清洗，再选择正确的消毒和灭菌方法。四、 根据物品性能选择物理或化学方法进行消毒或灭菌。五、 耐热耐湿物品首选物理灭菌法。手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、膏、粉的功能首选干热灭菌；各种重复使用的导管等不耐热物品首选环氧乙烷灭菌；消毒内镜首选氧化电位水消毒；活检钳首选环氧乙烷灭菌；灭菌内镜首选环氧乙烷或过氧化氢等离子灭菌器灭菌，尽量取消浸泡灭菌。六、 不可采用甲醛自然熏蒸法对无菌物品进行熏蒸灭菌。七、 采用浸泡方法消毒医疗用品的，应在容器外明显处标明消毒剂名称、浓度、有效时间等。八、 医务人员进行各种诊疗操作（包括穿刺、换药、手术等）时，应严格执行无菌操作，按规定洗手、30、戴口罩和工作帽。九、 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等器材，必须每天消毒，用毕终末消毒，干燥保存。十、 不可在病房走廊内清点污染被服。十一、保持环境清洁，定时对空气、物体表面及地面进行清洁，必要时消毒处理。地面湿式清扫，拖洗工具使用后应先消毒清洗，再晾干。十二、有厌氧菌绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离措施，器械、被服及病室都要按常规严格消毒处理，敷料应焚烧后深埋。十三、疑为传染病者应隔离观察。病区发生传染病时，及时会诊、转科或转院，病人转出后的病房及床单位应做好终末消毒处理。十四、病人出院后的床单位，严格终末消毒处理。无菌操作制度一、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌31、区。二、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。三、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。四、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。五、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。六、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新32、消毒灭菌。七、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。八、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。九、消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。灭菌物品要定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。九、 治疗室、人流室、手术室等有空气消毒制度，定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。紫外线消毒有照射时间登记。十、十一、无菌持物镊罐内消毒浸泡液面要求达到容器上口的1/21/3，消毒液每周更换二次。十二、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并33、由后勤部回收焚化处理。十三、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。十四、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打开节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。消毒灭菌管理制度一、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针头采用一人一针一管，一用一灭菌。接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。二、根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。（1） 耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉剂等可选用干热灭菌。（2） 不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温等离子灭菌器消毒34、灭菌。（3） 器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。（4） 选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体的消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。三、选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法使用。四、消毒剂的使用，应当按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应有批准文号、有效成分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。五、医院感染管理科专职管理人员，应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素35、熟悉消毒效果监测的基本技术，对医院使用中的消毒剂进行定期监测。六、根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。（1） 高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。（2） 中度危险物性品，一般情况下达到消毒即可，可选用中水平或高水平消毒法。但中度危险物性品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒，需采样高水平消毒法消毒。（3） 低度危险物性品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。抗感染药物的管理一、抗感染药物的管理要求：1对抗感染药物应用率进36、行统计，力争控制在60%以下。2.本科主任兼本科医院感染管理小组组长负责本科抗感染药物应用的指导咨询工作。3.临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物，护士应根据各种抗感染药物的药理作用，配伍禁忌和配制要求准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。二、抗感染药物合理应用的原则：1.严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。2.严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。3.制定个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。4.密切观察病人有无37、菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。5.注意药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。三、抗感染药物合理应用的建议：1.己明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。2.对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物，对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。3.应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。4.严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部应用。5.强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。标准预防一、标准预防的内涵1.标准预防观点认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论其是否具有明显的血迹污染或是接触非完整的皮肤与粘膜。因此它既能防止血源性疾病的38、传播，也能防止非血源性疾病的传播。2. 标准预防既强调防止疾病从病人传至医护人员，也强调防止疾病从医务人员传至病人和从病人传至医务人员再传至病人。因此既保护医务人员，又保护病人即双向防护。3. 标准预防的隔离措施是根据各种疾病的主要传播途径(接触、空气、微粒)而建立的，因此其隔离系统包括3种即接触隔离、空气隔离和微粒隔离。二、标准预防的主要内容1.医务人员在接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否带手套，都必须洗手；遇有下述情况必须立即洗手：摘除手套后；接触两病人之间；可能污染环境或传染其它病人时。2.医务人员接触病人的上述物质及其污染物品时，接触病人粘膜和非完整皮肤前均39、应带手套；同一病人需既接触清洁部位又接触污染部位时应更换手套。3.与普遍预防相同，在上述物质有可能发生喷溅时应戴眼罩、口罩，应穿防护衣，以防止医务人员皮肤、粘膜和衣服的污染。4.被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，以防止其暴露及污染其它病人、医务人员、探视者及物品，防止病原微生物在其它病人、医务人员、探视者与环境间的传播。重复使用的医疗仪器设备在用于下一病人前应进行清洁和适当的消毒。5.医务人员在进行各项医疗操作、清洁及环境表面(包括病人床及床旁仪器)的消毒时，应严格遵守各项操作规程。6.污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤与粘膜，污染衣服及微生物的传播。7.锐利器械和针头应小心处40、置，以防刺伤。操作时针头套不必重新套上，当必须重新套上时应用仪器而不用手。针头不应用手从注射器上取下、折弯、破坏或进行其它操作。一次性应用的注射器、针头、刀片和其它锐利物品应置于适当的防穿刺的容器内，该容器尽可能的被置在工作处；需重复使用的尖锐器械也应置于耐穿刺的容器内以便运输至再处理部门。8.容器、复苏袋或其它呼吸装置应置于需复苏操作处。9.污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。三、标准预防措施1.接触隔离：预防通过直接或间接接触而传播的疾病，如多重耐药菌、志贺氏痢疾杆菌、甲型肝炎病毒、或轮状病毒感染以及副流感病毒、婴儿的肠道病毒感染等。2.空气隔离：该项隔离有两个基本要求：病人所处的环境41、应通风和作适当处理如消毒等。医务人员和进入该环境的人应用呼吸道保护装置。3.微粒隔离：又称飞沫隔离，是指预防经微粒而传播的疾病。四、标准预防的特点1.标准预防隔离的物质：不仅包括病人的血液、全部体液，还包括病人的分泌物与排泄物等。2.根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施：包括接触隔离、空气隔离与微粒隔离，重点是洗手和洗手的时机。3.强调双向性：不仅要防止医务人员发生医院感染，同时也强调防止病人发生医院感染。 洗 手 制 度一、医护人员在下列情况下应当洗手：（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；（二）接触病人黏膜、破损皮肤42、或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（五）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。二、医护人员洗手的方法是： （一）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；（二）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；（三）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤（六步洗手法）为：1. 掌心相对，手指并拢，相互揉搓；2. 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；3. 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；4. 右手握住左手大43、拇指旋转揉搓，交换进行；5. 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；6. 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；7必要时增加对手腕的清洗。（四）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。三、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。四、医护人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。五、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：（一）取适量的速干手消毒剂于掌心；（二）严格按照洗手的揉搓步骤进行44、揉搓；（三）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。六、医护人员在下列情况时应当进行手消毒：（一）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；（二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；（四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。七、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。八、医护人员45、进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。医院感染病例监测、报告制度一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染监测，以掌握我院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为我院医院感染控制提供科学依据。二、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率50%。三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。四、科室医院感染管理兼职医生认真填报46、医院感染病例登记表，感染管理科于每月20日后到各临床科室收集情况并签收。五、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析以及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。根据表格内容如实填写表内各项，表47、格虚线以上内容每一病例都必须填写，虚线以下内容只填写有无医院感染；发生医院感染时必须填写全部内容；并且“医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。十、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报省卫生厅医院感染监控办公室，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。及时向院长、医院感染管理委员会书面汇报，同时向全院医务人员反馈。特殊情况及时汇报和反馈。监测资料应妥善归档保存。医院控制感染监测内容一、每月对治疗室、抢救室、处置室进行环境卫生物监测，包括：空气、物体表面，医务人员48、手的监测；监测标准：空气 500cfu/m3，物体表面：1 Ocf /cm ,医护人员手：10cfu2cm二、使用中的消毒剂灭菌剂应行生物和化学监测。生物监测，消毒剂每季度一次，细菌含量100cfu/ml不得检出致病性微生物，灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物。化学监测：含氯消毒剂每日监测。三、紫外线消毒，应进行日常监测，照射强度监测和生物监测，新灯管的照射强度不的低于90uw/cm，使用中灯管不得低于70uw/cm，照射强度没季度监测一次。生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90%以上，人工然军杀灭率达到99.9%.一消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度一、消毒供应室对消49、毒、灭菌效果定期进行监测并做好记录备查。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。二、临床科室对使用中消毒液进行化学监测并做好记录备查。根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，含氯消毒剂应每日监测浓度，戊二醛每周浓度监测不少于一次。不合格者不得使用。三、消毒供应室、手术室、口腔科必须对压力蒸汽灭菌器进行工艺监测、化学监测和生物监测。1、工艺监测应对每一灭菌周期进行一次（每锅），并详细记录。2、化学监测应每包进行，手术器械、布类包必须进行中心部位的化学指示卡监测。预真空（脉动真空）压力蒸汽灭菌器每天灭菌前必须进行B-D试验，阴性方可进行正常灭菌。3、生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先50、进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须进行生物监测，合格后才能使用。四、 紫外线消毒应进行日常照度监测。日常照度包括灯管应用时间、累积照射时间、使用人签名和新灯管照射强度监测。新灯管的照射强度不低于100uW/cm2，使用中灯管不得低于70 uW/cm2。紫外线照射强度每半年监测一次。五、各种消毒后的内镜（如：胃镜、肠镜、喉镜等）及其他消毒物品应每季度进行监测，细菌总数20cfu/件，不得检出致病性微生物。六、各种灭菌后内镜（如：腹腔镜）、活检钳和灭菌物品，必须每月进行监测，不得检出任何微生物。七、血透室每月对血液净化系统入、出透析器的透析51、液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点、并及时进行监测。当监测结果超过规定标准时，必须再次复查。八、手术室、重症监护室（ICU、CCU）、产房、新生儿室、血液透析室、供应室无菌存放间、治疗室、换药室等重点部门应每月进行环境卫生学监测。有医院感染流行，怀疑与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法依据医院消毒卫生标准（GB159821995），卫生标准应符合该标准中的规定。医院感染监测管理制度一、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素等，为医院感染控制提供科学依据。二、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报52、调查，调查样本量不少于每年应监测人数的10，漏报率低于20。三、消毒灭菌效果的监测1、医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行消毒技术规范。2、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合医院消毒卫生标准。四、环境卫生学的监测环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。对手术室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。医务人员医院感53、染防护制度一、根据卫生部医院感染管理办法、医院隔离技术规范（2009版）及消毒技术规范，要求如下：1. 工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩）。2. 锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应及时报告医院感染管理科。3. 在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。4. 凡新来医院的医、护、技人员，必须检测肝功及乙肝五项，化验结果全部阴性者应持化验结果到防保科接种乙肝疫苗。5. 从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，配备必须54、的防护用品，垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清洁双手。定期进行健康检查；必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。6. 各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、和医院外环境。7. 医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。二、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则1、基本防护（一级防护）适用对象：在医院传染病区、发55、热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。防护要求：按照标准预防的原则。2、加强防护（二级防护）防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊等。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、医用口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。3、严密防护（三级56、防护）防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。医院感染预防措施一、普通门诊、儿科、肝炎门诊及肠道传染病门诊设置单独入口。二、儿科门诊有专人进行预检，遇有可疑传染病患儿立即隔离。三、检验科的检验报告一律经消毒后方可交有关科室（包括患者）。四、口腔科、放射科一律使用一次性漱口杯。五、口腔科牙钻的消毒必须使用能杀灭乙型肝炎病毒的消毒液。六、麻醉机的螺旋管呼吸气囊、气管插管、牙垫、舌钳、开口器等使用前必须进行严格消毒。七、用过的内镜要进行仔细彻底的清洗和消毒，定期做细菌培养，检测消毒效果，乙型肝炎患者使用过的内窥镜要做特殊处理。八、57、各种气体管道，如供氧管道，湿化瓶导管，每月做一次细菌培养，用后消毒备用，导管尽量采用高压蒸汽灭菌，湿化瓶用0.5%的过氧乙酸消毒，干燥保存，用前放置无菌水。九、住院病室、门诊诊室内空气做定期消毒。十、患者被褥一床一套，一巾，采用湿扫法，毛巾扫完床后浸泡消毒后备用。十一、患者床头桌必须一桌一布，用后的抹布彻底消毒后再用。十二、患者用具（脸盆、尿壶等）均使用一次性物品，便盆用漂白粉沉清液浸泡消毒。 十三、病人用后的物品包括衣服、被褥、床单不得在病房清点。传染病病员使用后的物品按传染病消毒隔离规定处置。 十四、对住在普通病房的合并肝炎或肠道传染病患者实行床边隔离，并做好床头标记。 十五、传染病患者（58、包括HbsAg阳性病人）用后的便器均应做彻底消毒。用后的衣服、被褥、床单等分开放置，按传染病防治法规定的要求处理。十六、对卫生员定期进行卫生消毒隔离知识的培训。十七、医护人员、卫生员非因工作需要，不得到非本人工作的病区去。十八、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。十九、根据物品性能可使用物理或化学方法消毒灭菌，灭菌首选压力蒸汽、干热；消毒首选煮沸、流通蒸气；化学消毒根据不同情况可选高效、中效、低效消毒剂。二十、污染医疗器械和物品，均应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。二十一、使用中的消毒剂必须保持其有效浓度，并定期检测。二十二、医务人员要了解消毒剂的性能、作用59、以及使用方法，配制时应注意有效浓度，作用时间及影响因素。二十三、连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道等，应定期消毒，湿化液应每日更换灭菌水，用毕需终未消毒，干澡保存。二十四、消毒灭菌后，应进行效果监测。二十五、发现有烈性传染病应立即隔离就诊并报卡，肠道传染病应限制接触范围，一切手续由工作人员办理，用物必须严格消毒处理。二十六、化验室、病理解剖室等检验物、标本、尸体、断肢及接种动物的处理应严格消毒焚化。二十七、病人的排泄物、分泌物要经过污水处理系统对症处理净化后排去。二十八、体温表使用后用1：100“84”消毒液浸泡30分钟，用时用水冲洗后摔干再用，每天更换消毒液，每周消毒容器12次。60、二十九、负压吸引器，使用前瓶内倒入消毒液，引流瓶、瓶盖、引流管均应每天更换消毒，晾干安装好备用。三十、无菌镊子、持物钳及容器必须高压消毒，每周2次，定期更换消毒液，消毒敷料罐（如生理盐水、呋喃西林棉球罐等）必须高压灭菌，每周2次，使用中的碘酒、酒精小瓶，每周清洗灭菌更换2次。三十一、注射、治疗时，应铺无菌盘，抽出的药液不得超过2小时。三十二、开启的无菌溶液须在4小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明启用时间，最好采用小包装一次性使用溶酶。三十三、置于容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不超过24小时。三十四、无菌物品必须放在专用柜内，有专职人员每日检查，所有消毒物品均要写明61、消毒日期，消毒有效期，标记清楚，填写完整，有效期7天。三十五、无菌、消毒物品和非无菌物品必须分别放置，无菌物品包布必须双层，每次更换后清洗，治疗车物品摆放，上层为清洁区，下导为污染区。三十六、各种内镜使用后，先初步消毒再充分清洗后分类消毒和灭菌，统一使用2%戊二醛消毒溶液浸泡器械（消毒需30分钟，灭菌需10小时），使用中的戊二醛消毒溶液必须每两周更换一次。三十七、血压计、听诊器、压脉带、手电筒等物品每周用1：100“84”消毒液擦抹。（如遇特殊情况需随时处理）三十八、保证医院通风设备畅通，并每周清洗滤网一次。三十九、每日用消毒液擦拭物品表面2次。四十、传染病患者离开诊室，应视传染情况按常规进行62、消毒隔离处理。四十一、凡需浸泡的器械必须用高效消毒液如2%戊二醛，并注明浓度、药名、有效期、更换人。四十二、治疗室、病房、卫生间、走廊扶梯应有专用清洁工具，应标记明确，分开清洗消毒悬挂。 终末消毒制度一、护理员在护士长领导和护士的指导下做好终末消毒工作。二、病人出院、转院或死亡后，对床单位进行终末处理。三、病人出院后用过的一次性脸盆，痰盂，便盆统一消毒处理后病人带走。四、换下的脏床单、被套等及时送洗衣房清洗。五、疑似传染病或传染病人用过的衣裤，被套，床单应先消毒后清洗。医院感染流行、暴发的报告与控制制度一、出现医院感染流行或暴发趋势时，经治医师必须及时报告本科医院感染监控小组，于24小时内填表63、报告医院感染管理科，并协助调查，制定控制措施。 二、医院感染管理科及时报告主管院长，主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科分析医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。三、经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内报告市卫生局和疾病预防控制中心。所在地的县级地方人民卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民卫生行政部门。省级人民卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：（一）5例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；医院消毒药械管理制度一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行64、监督管理。二、医院感染管理科负责对医院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在的问题及时向医院感染管理委员会汇报。三、医院感染管理科负责对消毒产品的临床作用进行监测。四、医院感染管理科负责检查消毒剂、消毒器械的证件是否齐全及是否在有效期使用。五、药剂科、应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒器械的审定意见进行采购，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求登记。六、医院自配消毒药剂，应按国家标准严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。感染管理科每半年抽查一次。七、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围65、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素、贮存等，发现问题，及时报告医院感染管理科及相关科室，予以解决。感染管理科每季度检查一次。一次性使用医疗卫生用品管理制度一、 医院所用一次性使用医疗卫生用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。二、 医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。三、 医院所购入一次性使用医疗卫生用品的生产厂家应具有中华人民共和国医疗器械产品注册证、生产企业产品许可证及医疗器械生产/经营企业许可证等相关证件。四、 建立一次性使用无菌医疗用66、品的采购登记制度。采购部门每次购置必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号与生产企业相一致。并查验每一批号产品的检验合格证、生产日期、产品标识和有效期，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期的中文标识。五、 严格保管，医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20厘米，距墙壁5厘米。禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。六、 在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营67、企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，进口产品应有中文标识。七、 临床科室使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有不洁等不得使用；使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。八、 医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。九、 一次性使用无菌医疗用品使用后，按68、国务院医疗废物管理条例规定处置。严禁重复使用和回流市场。十、 对骨科内固定器材等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。医疗废物管理制度一、科室每位工作人员应了解医疗废物分无污染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物。二、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装进行认真检查，确保无损伤，并在袋外标明所装废物种类。三、科室成员有权监督医疗废物回收是否规范四、对医疗废物应分类收集，包装袋外表明类别：1、胶布棉棒等放在一起，用一个医疗废物包装袋收集，输液器，注射皿放在一起，用另一个医疗废物袋收集（均属无污染性废69、物）。2、留置针、头皮针、注射皿针头、刀片、缝合针等锐器应放利器盒内，（属损伤性废物）。3、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织器官、病理切片废弃的病理蜡块等属病理性废物，应另外收集。4、过期，淘汰，变质或者被污染的废弃的药品属药物废物，应另外收集。5、具有毒性、腐蚀性、易燃易爆的废弃的化学物品（如废弃的过氧乙酸、戊二醛，废弃的贡血压计，贡温度计等）属化学性废物，应另外收集。五、科室感染小组成员有权监督科室工作人员对医疗废物的回收是否规范，严防医疗废物流失。六、医疗废物由专人专线进行回收。接触损伤性废物后应急处理措施损伤性废物指在医疗活动中用过的各种针头，缝合针，各种刀片，载玻片，玻璃安瓶70、等，在医疗活动中，医务人员不小心往往被损伤性废物损伤造成严重后果。为保障医护人员身心健康，减少医院感染的发生，特制定应急处理措施一、在医疗活动中，不小心被损伤性废物刺伤应先结扎，保持手指向下，然后检查损伤的程度，看皮肤是否被刺破，然后再处理。二、如皮肤无损伤，无需特殊处理。三、如皮肤有破损，保持手指向下，由近心端向远心端挤压使其出血，尽可能多次挤压。四、然后根据伤口情况，再做清创处理。五、上报院感科。输血管理制度为确保临床用血安全、用血健康，预防和控制经血液途径传播的疾病制定本规定。一认真执行国家及院方有关输血管理方面的制度。二对输血者常规检查有关项目，如乙肝表面抗原、丙肝、梅毒血清、艾滋病抗71、体、血型、Rh,急症病人需输血者先按规定留取各种标本后在输血。三输血前要征求患者或家属同意，并签输血同意书。四患者同意输血后，主管医生开输血申请单，并下达输血医嘱。五输血前认真核对，内容包括，三查：查血的有效期，血的质量，输血装置是否良好；十对：姓名、床号、性别、年龄、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液种类、剂量，经查对无误后，两人签字方可输入。六对输血者进行登记，并永久保存。七输血、配血、采血并须执行一人、一针、一管、一巾、一带。八输血用血袋、输血器交检验科，低温保存24小时。九输血过程中，严格观察，加强巡视，发现情况及时处理。医务人员职业防护实施办法 根据中华人民共和国职业病防治法、72、医院感染管理办法以及医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则的相关规定，为了保证全院职工的职业健康安全，防止血源性传播疾病对全院职工的感染，特制定本办法。一、全院职工在从事医疗救治、实验检测及医疗垃圾处理等过程中，必须采取正确的自我防护措施，防止因操作不当可能造成的职业伤害。（1）热力灭菌、干热灭菌时应防止烧伤或灼伤。压力蒸汽灭菌应防止发生爆炸事故及可能对操作人员造成的灼伤事故。（2）采用紫外线消毒时应避免对人体的直接照射。（3）采用气体化学消毒时应防止有毒、有害气体的泄露，经常检测消毒环境中该气体的浓度，确保自身安全。（4）使用液体化学消毒时应防止过敏和可能对皮肤、黏膜造成的损伤。（5）处73、理锐利器械和用具时应采取有效的防护措施，以避免可能对人体的刺、割等伤害。二、医院每年对医务人员进行健康体检，进行必要的免疫接种并建立健康档案；各科为医护人员和工作人员准备必要的防护设施。三、各类人员必须严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套、洗手。严禁工作人员穿工作服进食堂、会议场所、图书室等非工作场所。四、工作人员工作中发生职业伤害或职业暴露时，应立即采取正确的处理措施，并及时报告科室感染管理小组、医院感染管理科、医务部或护理部，并填写相应的报告表、卡。五、发生针刺伤的补救措施：1、立即止血，清洗伤口，使用消毒药剂、无菌敷料包扎伤口。2尽74、可能了解锐器是否沾染了有传染性疾病的体液或血液。3立即报告感染管理科同时填写职工锐器刺伤登记表。4如被病人血液、体液污染的锐器刺伤，应根据以下情况进行针对性处理：受伤医务人员HBsAg(-)或抗-HBs(-)未注射疫苗且病人为HBV阳性时，应在24小时内免费注射乙肝高价免疫球蛋白并且皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0月、1月、6月间隔），同时按0月、1月、6月进行血液乙肝标志物检查；受伤医务人员HBsAg(+)或%呼吸机及其管路的清洁与消毒一、过滤网：用清水冲净表面尘埃后，用力甩干，然后放回原位，呼吸机在使用过程中一般应每2472小时清洗一次。二、呼吸机管路，先用清水将管路内污物清除，再将其浸入1000mg/L8. 4消毒液内浸泡，消毒30分钟，然后再用清水冲净，晾干备用。同一人使用每周更换1 -2次，遇污染时随时更换。每换一位患者，要更换新的管路。三、湿化器：先用清水冲洗干净，用500mg/L8. 4消毒液浸泡30分钟，然后在用清水冲净，晾干备用。四、机身与台面：主要以软布及时去除表面的污物与尘埃，如有污染用1000mg/L8. 4消毒液擦拭消毒。