1、医院感染管理制度（消毒隔离、防护等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医院感染管理制度一、医院要认真贯彻执行医院感染管理办法、消毒技术规范、医疗废物管理条例、医疗机构医务人员手卫生规范、内镜清洗消毒技术操作规范、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范等有关规定。 二、定期讨论在医院感染管理过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录。三、制定完善医院感染管理制度与监控措施，并对临床医院感染管理情况进行监督检查。四、定期考核医务人员消毒隔离操作技术和医院感染管理指标的完成情况，并及时通报。 五、建立医院感染控制的在2、职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 六、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 七、执行抗菌药物临床应用指导原则，与相关部门积极合作，参与抗菌药物临床合理应用的管理，协助拟定合理用药规章制度，并参与监督实施。八、按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，制定完善医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 医院感染监测管理制度 一、3、积极开展医院感染监测，全面掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 二、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，定期向院长、分管院长汇报和反馈。 三、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，漏报率低于20。 四、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。 五、开展ICU、神经外科等住院病人的目标监测。监测的重点是由侵袭性操作所引起相应的泌尿道感染、血液感染、下呼吸道感染和手术切口感染。六、消毒灭菌效果的监测 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到 104、0，不合格物品不得进入临床部门使用。进入人体无菌组织、器官和接触皮肤、粘膜的医疗用品，应符合医院消毒卫生标准。 七、血液透析室：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。八、环境卫生学的监测 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、血液病房、血液透析室、供应室、内镜室、导管室、口腔科等是环境卫生学监测的重点部门。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。医院感染的消毒隔离制度 一、医务人员必须遵守5、消毒灭菌原则， 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中传染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。 二、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或 2戊二醛浸泡灭菌。灭菌首选物理方法，不能用物理方法灭菌的方6、可选化学方法。 三、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。 四、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。 五、手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部最新消毒技术规范。 六、地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有7、血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。 七、 医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。医院感染的分级防护管理制度 一、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。 二、工作人员发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理科。 三、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。 四、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区8、域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、会议室、宿舍和医院外环境。 五、医院感染实行分级防护的原则1、基本防护 适用对象：一般医、护、技人员防护配备：工作服、工作帽、医用口罩。 防护要求：按照标准预防的原则。 2、加强防护 防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有9、可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套（进入传染病房或病区）。 3、严密防护 防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。 病房消毒隔离制度一、医务人员在进行做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、口罩。换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。 二、治疗室、换药室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，定期进行空气消毒，必要时做细菌培养。治疗室、换药室抹布、拖把标记清楚且专区专用。三、病室各房间应每日至少通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，10、一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。 四、每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。 五、患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。 六、使用后的针头弃于锐器收集盒中，注射器、输液器、用后棉棒等应放入感染性医疗垃圾袋中。七、餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离患者必须使用一次性餐具。 八、便盆专人专用，定期消毒。 九、体温表一人一支， 每次使用后浸泡于70%酒精 （或含氯消毒剂） 溶液中，每日更换消毒液一次，盛放体温表容器每周高压灭菌一次。十、门诊采取血标本，实行一人、一针、一止血带。用后的针头、注射器等严格按医疗废弃物处置；11、止血带用后应及时清洁、消毒、晾干备用。十一、奶具一婴一用一消毒。隔离婴儿用具单独使用，双消毒。婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等应一婴一用，避免交叉感染。 十二、床单元隔离： 1、隔离患者有条件时住单间，保持室内良好的新鲜空气流通，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。 2、隔离病房门口放置速干手消毒液。3、隔离患者用过的医疗器械应用含氯消毒剂（有效氯含量2000mg/L ）浸泡消毒，血压表、听诊器等用消毒液擦拭,血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含有效氯的消毒剂浸泡30分钟后清洗干净,晾干备用。 4、污被服放入有隔离标志的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。12、 十三、凡患有气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械、被服均要进行消毒处理，所用敷料放入双层专用垃圾袋中，并及时密封，有标识。 十四、口腔科护理中要求一律使用一次性漱口杯， 口腔科牙钻做到一人一钻针一高压灭菌。 十五、对呼吸机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌，所有接触过口腔的用具，必须用含氯消毒剂浸泡消毒。十六、各种内镜使用后必须认真分类清洗，彻底消毒，对乙肝患者使用后的内窥镜，必须进行严格消毒。 十七、诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用速干手消毒液消毒双手。 十八、转科、出院、死亡患者床单位要进行终末消毒。13、 十九、医疗垃圾与生活拉圾分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，做到每日清，医疗垃圾应及时送到医院暂存地。特殊科室消毒隔离管理制度 一、手术室消毒隔离制度 1、手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。 2、实施手术的医务人员应当严格遵守无菌操作规程。3、手术室应严格划分洁净区、清洁区和污染区。4、进入手术室必须更换手术室专用拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。外出必须更换外出衣和外出用鞋。 5、手术室工作人员患上呼吸道感染，面部、颈部、手部有感染者一律不准进入手术间。 6、感染手术应在感染手术间内进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种如：破伤风、14、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。 7、严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其它手术间和无菌储物间。进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意。 8、一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每晨用消毒液擦拭。每台术后手术间清扫、消毒液拖地。每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面、医务人员手和灭菌后的物品），灭菌后物品不得检出任何微生物。洁净手术间按要求规定更换过滤网装置，有记录。 9、高压灭菌器：工艺监测：每锅进行，有记录。化学监测：每包进行。生物监测：按要求进行，有阳性对照，有记录。B-D试验：每天灭菌前进行，有15、记录。所有高压灭菌物品均用 3M 指示胶带固定封口。10、紫外线监测：日常监测：记录使用时间、累计照射时间并签名。强度监测：半年一次。使用中的灯管70uwcm2。灯管每半月用95酒精擦拭一次，有记录。11、手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响： 棉布包装材料和开启式容器：温度 25以下、相对湿度为 4060%时，有效期为七天；其它材料，严格按照相关规定和产品说明书执行。12、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。13、手术间各门在16、手术过程应当关闭，尽量减少人员的出入。14、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。15、接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒。16、手术后的废弃物管理应当严格按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理。17、进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应当对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。18、进入手术部洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。无菌物品应当存放于无菌物品区域中。19、洁净手术部的净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术结束后30分钟关闭。二、供应室护理消毒隔离管理制度 1、严格划分去污区、检查包装区、无菌物品存放区，采17、用由“污”到“洁”的工作流程，不交叉、不逆行。 2、工作人员上岗时要求着装整齐，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳环等饰物，不能留长指甲和涂指甲油。出入各工作区时必须要洗手换鞋方可进入。 3、供应室检查包装区、无菌物品存放区的台面和地面每日清洁擦拭2次； 去污区的台面和地面每日清洁消毒2次。各工作区的拖布应注明区域标记，分开使用。 4、回收污染物品与发放无菌物品应分车、分人进行。下送完毕后，回收污物车及时用消毒液擦拭，再用高压水冲洗干净后备用。 5、凡有脓血的器械物品须由科室清洗后方可与供应室交换。 6、凡传染病人用过的物品必须先经高效消毒剂消毒后，方可与供应室进行交换。 7、消毒液需每日更换，现用现18、配，并对消毒剂浓度进行检测。 8、预真空压力蒸汽灭菌：工艺监测：每锅进行，有记录。化学监测：每包进行。指示卡放于每一待灭菌物品包的中央，指示胶带粘贴于每一待灭菌物品包外。生物监测：按要求进行，有阳性对照，有记录。BD试验：每天灭菌前进行，有记录。9、环氧乙烷、低温等离子体灭菌：工艺监测：每锅进行，有记录。化学监测：每包进行。指示卡放于每一待灭菌物品包的中央，指示胶带粘贴于每一待灭菌物品包外。生物监测：每周进行，有阳性对照，有记录。10、严格执行无菌物品发放制度，认真检查无菌包的质量及名称、灭菌日期、灭菌标记及工号。发放中如有散包、湿包、落地包均不得发出。 11、所有灭菌物品必须每日检查一次，按19、日期先后排序依次使用。棉布包装灭菌包和开启式灭菌容器：温度25以下、相对湿度为4060%时，有效期为七天；其它材料，严格按照相关标准和产品说明书执行。12、每月对空气、无菌物品、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。 13、工作人员必须掌握正确的“手卫生”制度与操作流程，并认真落实。三、血液透析室护理消毒隔离管理制度 1、血液透析室工作人员必须严格遵守无菌操作原则。 2、任何人进入透析间应更衣、换鞋。 3、严格划分清洁区、污染区。 4、各项操作必须严格执行规章制度和操作常规。 5、设立乙肝、丙肝病毒阳性患者专用透析区、透析机。 6、血液透析治疗室每日早、中、晚（每班患者透析前后）开窗对流通20、风30分钟，每日下班后紫外线照射消毒1小时。 7、血液透析治疗室一切清洁工作均应湿式打扫，地面及物体表面每日擦拭2次。 8、血液透析治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。 9、每个月进行反渗水与透析液污染菌量的测定，每月对入、出透析器的透析液进行监测。 10、工作人员定期进行乙肝、丙肝病毒标记物检查。 四、分娩室消毒隔离制度 1、进入产房的工作人员应更衣，穿拖鞋，戴帽子、口罩。非产房工作人员严禁入内。 2、保持产房清洁、规范。产床、家具、台面等每日用含氯消毒液（有效氯含量500mg/L）擦拭，产房每日通风3次。每次分娩后，产床、器械等要及时清洁、浸泡、消毒、灭菌；用后的垃圾分类放置；墙面，地21、面每2周用消毒液刷洗一次。 3、产包开启2小时如仍未生产，应重新更换并再次消毒外阴。4、干缸无菌持物钳每4小时更换消毒一次。5、开启的无菌物品每24小时更换消毒。铺好的无菌盘每4小时更换消毒，并注明开启时间。6、每月做空气、物体表面、工作人员手、消毒液及无菌物品抽样细菌培养，有异常及时处理。7、遇有急诊产妇(未知生化结果的)，分娩后器械、被服等单独消毒处理;肝炎等传染病的产妇，应在隔离产房分娩。五、病区监护室消毒隔离制度 1、工作人员进入监护室按规定着装。 2、清洁及污染区域划分明确。 3、医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。 4、接触病人或操作前后都要洗手。 5、接触病人污染物或疑22、似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严禁戴手套接触非污染区域和用品。 6、监护室保持环境整洁、地面清洁，病室环境应保持通风状态，有定期的消毒措施（空气消毒机每日2次，每次2小时；20%过氧乙酸（A液B液混合24小时后的），8ml/m3熏蒸2小时，每月一次；遇有特殊污染时及时消毒）。7、每天用消毒液擦地。各室拖布分开，有标记。 8、ICU各病室、治疗室、处置室每月做空气、物体表面、工作人员手、消毒液及无菌物品抽样细菌培养，有异常及时处理。9、每日清洁床单位、床旁桌，一床一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。换下的脏被服不随地乱丢，严禁在病室内清点被服。 10、合理使用冰箱，物品放置有序，有定23、期清洁制度，无私人物品。 11、专人专用物品包括下列各项：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、听诊器、体温计、尿桶、牙垫、止血带、餐具。 12、医用垃圾与生活垃圾必须分开。 13、按要求定时更换呼吸机管道，及时消毒处理后备用。 14、氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸馏水每日更换1次。 15、吸氧、雾化装置专人专用，每天清洁消毒。体温表一人一支，用后及时消毒，盛放体温表的容器每周高压灭菌一次。 16、尿桶、量尿杯、吸引器瓶定期清洁消毒。 17、在病人转出、死亡后及时对病人单位进行终末消毒。18、定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养做出相应的24、隔离措施。 六、传染病病人消毒隔离制度1、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用。2、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。3、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，一次一件或在病室门口正确悬挂。接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。4、严格遵守无菌技术操作规程，抽血、静脉输液等有创操25、作时，戴双层橡胶手套。5、针头放入锐器盒中，输液管路、敷料、患者用过物品分别放入双层专用垃圾袋，及时密封，并有标识。 手部卫生规范与质量监管制度 在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。 一、洗手的指征1、进入或离开病房前必须洗手。 2、在病房中由污染区进入清洁区之前。 3、处理清洁或无菌物品前。 4、无菌技术操作前后。 5、手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。 6、接触病人伤口前后。 7、手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）前后。8、在同一病人26、身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。 9、戴手套之前，脱手套之后。 10、戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。 11、使用厕所前后。 二、手消毒指征 1、为患者实施侵入性操作之前。 2、诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。 3、接触每一例传染病人和多重耐药菌株定植或感染者之后。 4、接触感染伤口和血液、体液之后。 5、接触致病微生物所污染的物品之后。 6、双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。 7、接触每一例传染性病人后应进行手消毒； 微生物检疫人员接触污物前应戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。 三、手部卫生的监督管理 1、严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。 27、2、使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。 3、确保消毒剂的有效使用浓度。 4、定期进行手的细菌学检测。 5、定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。 医务人员手卫生制度为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下：一、严格执行医疗机构医务人员手卫生规范，制定并落实医务人员手卫生管理制度。二、对全院职工开展全员性培训，使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。三、不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：1、类28、和类区域医务人员的手卫生要求应5cfu/cm2。类和类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。2、类区域医务人员的手卫生要求应10cfu/cm2。类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。3、类区域医务人员的手卫生要求应15cfu/cm2。类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。四、医院手术室、产房、重症监护室、口腔科、妇科门诊人流室等重点部门应采用非手触式水龙头开关，流动水洗手。洗手液和干手设施避免二次污染。五、进行外科手消毒时，禁止佩戴假指甲、戒指等29、饰物。六、手卫生方法：医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手，在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。七、外科洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。八、一般洗手后使用一次性纸抽擦手或干手器。九、每月对全院各科医务人员进行手卫生消毒效果的监测，怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。十、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。一次性使用无菌医疗用品管理制度 一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采30、购，临床科室不得自行购入和使用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。 二、医院感染管理科须认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理和临床应用的监督检查职责。 三、医院采购的一次性无菌医疗用品须证件齐全，并建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。 四、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致外，还需查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。 五、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，31、不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。 六、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，及时报告医院感染管理科。 七、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。 八、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院医疗废物管理条例规定处置。 九、 对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产32、品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。 预防重点部位医院感染的制度 一、呼吸机相关性肺炎 1、严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。 2、有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并严格遵循。 3、对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。 4、重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换12次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。 5、联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。 6、定期做重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药治疗，33、72小时无效，重复病原学检查。 7、有完整的操作与观察处置记录。 8、有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。 二、血管内导管所致血行感染 1、严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。 2、有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并严格遵循。 3、应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。 4、三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换。 5、定期做重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在 4 小时内获得抗菌药治疗，72小34、时无效重复病原学检查。 6、有完整的操作与观察处置记录。 7、有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。 三、留置导尿管所致尿路感染 1、严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。 2、有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并严格遵照执行。 3、插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。 4、导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。 5、不使用抗菌药物做连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。 6、保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。 7、定期做重点部位病原35、学检查，采集尿标本做培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72小时无效，重复病原学检查。 8、有完整的操作、观察与处置记录。 9、有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。 四、手术部位感染 1、择期手术病人，术前住院日应少于3天，I类切口手术前有感染症状的，应暂缓手术。 2、如无手术禁忌症，应术前洗澡，并使用抗菌皂。 3、避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。 4、严格按照抗菌药物临床应用指导原则中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。536、有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应严格无菌操作技术。 6、按照手术风险程度（NNIS）分级登记手术术后感染，有手术部位感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。 五、血液净化（透析）相关感染 1、严格执行血液净化（透析）的适应症，只有在必须时才能使用。 2、有血液净化（透析）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并严格遵循。 3、血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。 4、严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查，有完整的监测记录。5、有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。37、 6、透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。 7、有血液净化（透析）所致相关感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。 消毒药械管理制度 一、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。 二、医院感染管理科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。 三、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。 四、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货38、质量。 五、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度，并由专人负责。 六、医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。 七、医院使用消毒器械时应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。 八、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。 九、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。 医疗废物及医院污水的管理制度 一、医院应当按照39、医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行严格的管理，未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。 二、各临床科室、门诊部护士长、辅助科室负责人为本科室医疗废物管理责任人，要经常组织本科室人员认真学习医疗废物管理条例，增强管理意识，落实部门医疗废物管理职责。三、各科室对产生的医疗垃圾按医疗废物分类目录分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混合收集。医疗废物要置于符合标准的专用包装物或容器内。四、盛装医疗废物前，认真检查医疗废物包装物或容器有无破损、渗漏。盛装医疗垃圾达到包装袋的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋的封口紧实、严密40、，以防在运送过程中移撒。 五、医疗废物中有病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在交医疗废物集中处理前，应当就地消毒处理后按感染性废物处理。六、放入包装袋内的感染性废物，病理性废物、损伤性废物不得取出。包装袋或容器的外表被感染性废物污染时要进行消毒处理或增加一层包装。每个包装物或容器外表面应当有警示标识、中文标签，同时填写医疗废物产生单位、产生日期、类别。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物,但应当在标签上注明。七、禁止医疗卫生机构及其工作人员转让、买卖医疗废物。八、医疗废物专职人员每天将分包装的医疗废物按规定时41、间、路线运送到医院暂存地点并加锁防盗，医疗废物在院暂存时间不应超过2日。九、收集运送医疗垃圾的专职人员要按要求做好自身保护，避免与医疗废物直接接触，同时防止包装物或容器的流失或破损而造成医疗废物的泄漏。十、医院医疗废物暂存处必须由专人负责，应定期对暂存地点、设施及时进行清洁和消毒。并做好防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等安全措施。十一、医疗废物暂存处管理人员应当做好医疗废物的登记管理工作，登记内容包括医疗废物的来源、种类、数量、交接时间、处理方法、最终去向以及经办人签名等项目，登记资料至少保存三年。十二、化学毒性废物的管理遵照危险化学品安全管理条例执行。放射性废物的管理遵照放射性同位素与射线装置放射防护条例执行。 十三、医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责。 十四、污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。 十五、处理后的污水、污泥应符合国家医院污水排放标准，并定期检测。