1、医院感染管理制度（监测、消毒、防护等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医院感染管理制度一、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室医院感染管理小组），认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法及消毒技术规范等有关规定，并认真履行各项职责。制定与完善医院感染突发事件的应急预案。二、根据有关法律法规制定医院感染的预防、控制、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作制度。三、制定和实施医院感染管理的报告、监督、持续质量改进制度，并将医院感染管理纳2、入医院综合质量管理与考核的重要内容 。四、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，控制医院感染率10%。定期进行院内感染漏报率调查和通报，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率10%。五、加强消毒隔离工作，加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。六、医院成立合理使用抗菌药物专家小组，指导医院感染管理科协同相关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则，制定和完善医院抗菌药物临床合理应用实施细则，实行抗菌药物分级使用。开展抗菌药物的监控和预3、警机制，对不合理使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。七、定期对一次性药品和医用器械进行检查，包括生产日期、有效期，许可证等。制定医院外来器械的管理制度并监督执行。八、按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理，制定医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。九、建立医院感染管理培训宣教制度，定期对医院职工和新职工进行医院感染预防控制和职业防护的宣传教育与培训。医院感染监测制度一、医院感染病例监测1. 医护人员应重视医院感染监控工作，学习掌握医院感染诊断标准、监测内容、方法、步骤，开展医院感染病例监测，积极参与医院感染管4、理工作。2. 疑似或确诊感染病例，临床医生需在24小时内及时通过医院内网住院医师站系统中的医院感染病例网络报告并根据病人情况如实填写相关内容，在病史上记录病情，出院病历首页上填写医院感染名称。3. 对疑似或确诊病例要及时正确的留取临床标本，进行细菌学检查，明确病原学及药敏，以便合理选用抗菌药物，及时控制感染。4. 感染管理科结合全院和科室医院感染病例的特点，开展相关的目标性监测，如导管相关性血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关性感染、外科手术部位感染等。5. 临床科室要注意本科室医院感染的暴发或流行发生，一旦出现暴发或流行的迹象要及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，查找感染源、感染途径5、，控制蔓延。6. 对医院感染病例的上报、监测应有专人负责，降低漏报率，要求把漏报率控制在10以下。7. 根据省质控中心的要求，定期进行医院感染现患率调查。8. 感染管理科每周深入临床科室，督促检查医院感染病例报告执行情况，参与疑似感染病例的诊断，预防医院感染的暴发流行。9. 感染管理科全面负责医院感染病例的监测工作，并负责资料收集、汇总、分析、上报、反馈等工作。 二、消毒灭菌效果监测1. 对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100，不合格物品不得进入临床部门，并追溯源头。2. 按照要求对使用中的消毒灭菌剂、压力蒸汽、各种低温灭菌方法、紫外线灯等消毒灭菌效果进行监测。3. 各种消毒后6、的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品；应每季度进行监测，不得检出致病微生物。4. 各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品每月进行监测，不得检出任何微生物。5. 血液透析中心：每月对入、出透析器的透析液和热源进行监测。三、环境卫生学监测环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。每月对手术室、重症监护病房（ICU）、产房、分娩室、新生儿病房、血液病房、血液透析室、消毒供应中心、烧伤病房等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染暴发和流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。医院感染报告制度一、各临床科室必须对住7、院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。二、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，并根据实际情况及时进行微生物标本送检。三、感染日期的确定是以出现症状的日期或实验室出现阳性证据（收集标本的日期）认定。四、明确医院感染病例诊断后，由经治医生在24小时内及时在院内网住院医师站或电子病历系统中上报。五、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，讨论后能确定的按本制度第四条的规定进行报告。六、临床医师发现医院感染暴发（短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象）或疑似暴发8、，应及时报告医院感染管理科。七、检验科微生物组如在短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告医院感染管理科。八、确诊为传染病的医院感染病例，按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。九、医院感染管理科定期进行漏报调查，漏报与隐瞒不报，予以相应处罚。消毒隔离制度一、医务人员上班时应衣帽整洁，不穿工作服进食堂、公共场所或离院外出。严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，接触病人前后应及时洗手，进行无菌操作必须戴口罩、帽子等。二、科室布局合理，分区明确，标志清楚。配备完善的手卫生设施和用品。医务人员严9、格执行手卫生制度。三、坚持每日清洁、消毒制度，病室内应定时通风换气，每日两次，每次30分钟，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，应即时以含有效氯500mg/L1000mg/L含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。不同的区域应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。拖布一次使用面积不得超过20cm2。四、病床应湿式清扫，保持一床一套。床头柜一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。五、病人被服每周更换1-2次，如被污染应随时更换。禁止在病房、走廊清点更换下来的污被服。六、病人住院用品、10、餐具、便器等应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。七、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先初步冲洗，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中被阮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应按照先消毒后清洗的处理原则。八、无菌物品专室专柜存放；按灭菌日期有序摆放，每日检查物品有效期，过期应重新灭菌，存放柜应定期清洁、消毒。无菌物品必须一人一用一灭菌。常用无菌罐应每日更换并灭菌；置于无菌包装内的灭菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。九、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超11、过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。十、碘伏、酒精等消毒液应应密闭保存，容器每周更换灭菌二次。持物钳高压灭菌后干燥使用，在集中治疗前开包，每4小时更换。十一、体温计使用后，做好“二道法”消毒，冷开水冲洗后干燥待用。十二、掌握常用化学消毒剂名称、剂量、使用浓度、方法及注意事项。使用中的消毒液应每日监测有效浓度。十三、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕需终末消毒，干燥保存。雾化器一人一用一消毒。湿化液应用灭菌水。十四、垃圾要区分医疗废物和生活垃圾，分别置黄色、黑色塑料袋内，封闭运送，隔离病人使用的医疗废物12、应置于双层黄色塑料袋内并张贴明确标识。各种废物统一收集后进行无害化处理。十五、在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。病人的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。十六、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；用后敷料应置于双层黄色塑料袋内并张贴明确标识，及时无害化处理。十七、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。13、消毒药械与一次性医疗用品管理制度一、感染管理科须履行对消毒药械和一次性医疗用品的采购、存放、使用及用后消毒处理、毁形、回收等的监督检查职责。二、一次性医疗用品须由设备科集中统一采购，使用科室不得自行购入。三、医院购置的消毒药械和一次性医疗用品必须索取省级以上药品监督管理部门颂发的生产企业许可证、卫生许可证、产品注册证、经营企业许可证；进口的无菌医疗用品应具有国家药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。四、感染管理科负责对消毒药械、一次性医疗用品的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，并定期检查相关证件是否齐全及是否在有效期使用。对存在的问题及时向医院感染管理委员会汇报。五、每次购置，采购部门14、必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。六、医院采购部门由专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。七、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm,距天花板50cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。八、科室领用的一次性医用物品必须存放于无菌室或无菌柜，领用15、收据保存备查，医务人员使用前必须检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。九、物品使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应及时留取样本送检，按规定详细记录，报告感管科、药剂科和设备采购部门。十、如发现产品不合格或质量可疑时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。十一、使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素、贮存等，发现问题，及时报告医院感染管理科及相关科室，予以解决。十二、一次性医疗用品使用后，按医院相关规定进行分类放置并由废物收集专职人员进行收集后交由专业公司无害化16、处理，禁止重复使用和回流市场。仪器设备和抢救物品消毒管理制度根据卫生部医院感染管理办法及医院消毒技术规范的管理要求，结合我院的实际，特制定本制度。一、遵守消毒灭菌基本原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求；接触皮肤粘膜的器具和用品必须达到消毒要求。二、各种仪器设备、抢救物品应根据产品说明书、物品性能等采用核实的消毒灭菌方法。三、各种仪器、物品使用后应及时去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；被朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的病原体污染的器械和物品按卫生部规范要求消毒灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处17、理。四、保持医疗器械设备的清洁，如发现污染，应及时进行清洗消毒。仪器设备处于待用状态时应加盖防尘套等措施防止积尘、污染。五、每周定期对消毒器械和抢救物品的消毒灭菌有效期进行检查，及时更换接近或到失效期的物品。六、对一次性使用的抢救物品应定期检查物品的包装有无破损、物品的清洁度、有效期等。七、使用过的一次性医疗器械和抢救物品应按照医疗废物管理条例及时进行无害化处理。医务人员手卫生制度手卫生是是控制医院感染最有效、最方便、最经济的方法。为提高医务人员手卫生依从性，规范执行手卫生，根据卫生部医务人员手卫生制度，特制定本制度。一、手卫生基本概念：手卫生（hand hygiene）：为医务人员洗手、卫生18、手消毒和外科手消毒的总称。洗手（handwashing）：指医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒 (antiseptic handrubbing) ：医务人员用快速手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。二、手卫生设施1. 手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式或长柄水龙头。其他诊疗区域也应尽可能配备长柄水龙头。2. 皂液：使用一次性原装的挤压式液体皂，避免使用分装液体皂。重复使用的容器应每周清洁与消毒。19、皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。3. 配备洗手后的干手设施：提倡使用一次性纸巾、一次性擦手小毛巾等擦干双手，避免使用共用大毛巾擦手造成二次污染。4. 配备合格的快速手消毒剂：手消毒剂应使用一次性包装，治疗车上、ICU病人床旁必须配备快速手消毒剂，不便于洗手的地方应配备快速手消毒剂。三、普通洗手和手消毒的指征1. 洗手原则1.1 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手；1.2 手部没有肉眼可见污染时，宜使用快速手消毒剂消毒双手代替洗手。2. 洗手指征2.1 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；2.2 接触患者黏膜、破损皮肤20、或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；2.3 穿脱隔离衣前后，戴口罩、帽子前后，摘手套后；2.4 接触患者周围环境及物品后；2.5 进行无菌操作，接触清洁、无菌物品之前；2.6 处理药物或配餐前。3. 洗手方法3.1 普通洗手方法（普通皂液+流动水）：弄湿双手，取适量产品涂抹所有手部皮肤，认真揉搓双手手掌和手背，交叉手指使产品涂抹所有皮肤，用水清洗双手并用纸巾或烘手机干燥双手，关闭水龙头。如水龙头为接触式，用纸巾、小毛巾或用肘关闭水龙头。如图： 3.2 快速手消毒剂使用方法：如图按照洗手揉搓的步骤进行揉搓揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消21、毒目的取适量的快速手消毒剂于掌心取适量产品于于掌心中， 并涂抹双手至所有皮肤 掌心对掌心揉搓手指交叉，掌心对手背揉搓 手指交叉，掌心对掌心揉搓 手指互握，一手手指背部放于另一只手手掌中，揉搓手指拇指在掌中揉搓 指尖在掌心中揉搓 一旦干燥，你的手是安全的4. 手套使用情况下的手卫生要求：4.1 医务人员进行侵入性操作时应戴无菌手套，戴手套前、脱手套后应洗手。一次性无菌手套不得重复使用；4.2 手套只能作为洗手的附属品而不能代替洗手；4.3 当一次活动结束时，或怀疑手套破损时，以及不同的病人之间应取下手套并洗手；4.4 对橡胶手套过敏者，必须备有其它材质的手套以供使用；5. 手套的使用指征：5.122、 接触病人，手可能被污染时；或接触粘膜、病人体液时，应戴清洁手套；5.2 工作人员接触传染病人时、做支气管镜或类似检查时，应戴清洁手套；5.3 处理传染病人与可疑传染病人污物，应戴清洁手套；5.4 护理免疫力低下的病人时，戴无菌手套；5.5 工作人员在进行手术操作时，戴无菌手套；5.6 进行进入体腔的侵入性操作时，戴无菌手套；四、手消毒效果的监测1监测要求：每季度对重点部门进行手消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。监测的重点部门包括各型ICU、新生儿室、母婴室、骨髓移植病房、器官移植病房、血液透析室、手术室、产房、导管室等。2监测方法：被检人手消毒后五指并拢，用浸有23、含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面积约30cm2）。并随涂擦同时转动棉拭子，然后无菌除去操作者手接触部位（或用酒精灯火焰烧烤），将棉拭子一端投入5ml生理盐水无菌试管中，及时送检。 3. 手卫生合格的判断标准：见下表表1 医院各种场所手细菌总数卫生标准环境类别范 围医务人员手 cfu/cm2层流洁净手术室、层流洁净病房5普通手术室、产房、婴儿室、保护性隔离病房、供应室无菌区、烧伤病房、ICU5 儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房10传染科及其病房15详见GB159821995医院消毒卫生标准。24、医务人员职业暴露防护制度为规范医务人员职业暴露管理，保护医院职工的职业安全与身体健康，有效预防和控制因职业暴露而引发的各种经血传染性疾病，做好各种职业暴露的预防与处理，降低职业暴露感染疾病的危险，根据中华人民共和国职业病防治法、医院感染管理办法、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）以及WHO实验室生物安全手册（第三版）等法律、法规的相关规定，结合我院的具体实际，特制定本制度。一、医务人员职业暴露是指医院工作人员在从事诊疗、护理、医疗垃圾清运等工作过程中意外被血源性传染病或者携带者的血液、体液污染了破损的皮肤或粘膜，或被含有血源性传染病的血液、体液污染了的针头以及其他锐器刺破皮肤，25、还包括被这类病人抓伤、咬伤等，有可能被血源性传染病感染事件（即意外事件或针刺伤事件）。二、标准预防是避免职业暴露医院感染的基本保证标准预防概念：接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物等时均应视其具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：1. 既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；2. 强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；3. 根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。三、管理制度1. 医院职工应定期参加医院感染管理科举行的职26、业防护等知识的学习和培训。2. 工作期间，按规范实行标准预防措施，严格穿戴工作服、口罩、帽子，必要时穿隔离衣、防渗透围裙、胶鞋、可能发生喷溅时戴护目镜或防护面罩。3. 当接触患者血液、体液、排泄物、分泌物或皮肤粘膜有破损时须戴手套，脱手套后严格洗手。4. 掌握洗手指征，严格按照六步洗手法进行洗手或进行手消毒。5. 严格医疗废物的管理处理，按本院制度实行。禁止转让买卖医疗废物，工作人员在处理医疗废物时须戴厚质乳胶手套，穿防护衣，胶鞋，必要时戴护目镜和防护面罩。6. 熟练掌握锐器的操作技术，严格遵守各项操作规程，禁止将锐器直接传递给他人、禁止回套使用过的注射器针头、禁止直接接触使用后的针头、刀片等27、锐器，用后锐器需及时放入锐器盒。7. 建立职工健康档案，医院职工定期体检，进行必要的免疫接种。8. 进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。9. 工作人员发生职业暴露时应及时报告医院保健科和医院感染管理科，并填写医疗锐器伤或血液、体液暴露接触登记表（附件1、2）。10. 临床科室须为医务人员配备必要的防护设施。四、职业暴露处置流程1. 锐器伤处理和报告流程（附件3）2. 医护人员预防艾滋病等经血传播性疾病的职业防护流程（附件4）3. 艾滋病职业暴露处理流程（附件5）附件1 医疗锐器伤登记表调查表时间： 年 月 日 科室： 终生码： 姓名： 性别： 工龄：28、 年 受伤时间： 年 月 日 时 分 秒1、被刺伤前是否接种过乙肝疫苗：（是）、（否） 注射时间：(小于5年) (大于5年) (大于10年)2、工作类别： 3、伤害发生的地点： 4、导致伤害的锐器物种类：1）注射器针头；2）头皮针输液器针头；3）套管针芯/导管丝；4）套管针；5）特殊穿刺针；6）检查探针；7）缝合针；8）针灸针9）；手术刀；10）剪刀；11）手巾钳；12）血管钳；13）玻璃；14）其它 5、伤害的发生的原因： （自己）、 （病人）、 （家属）、 （其他医务人员） 6、受伤者是锐器的最初使用者吗：（是）、 （否）7、锐器最初是用于什么目的： 8、伤害的发生有无不正确操作：（有）、29、 （无）、 （不知道）9、是否被血污染的锐器物刺伤：（是）、 （否）、 （不知道） 10、受伤前是否知道病人有无经血液传播的疾病：（知道）、 （不知道） 11、受伤是否与病人有关：（是）、 （否）； 如是填写以下：病人有无以下疾病：乙肝：（有） 、（无） 、（不知道） 乙肝表面抗原阳性：（是） （否）丙肝：（有） 、（无） 、（不知道） 艾滋病：（有） 、（无） 、（不知道）梅毒：（有）、（无）、（不知道）RPR阳性：（是）、（否） TP阳性：（是）、（否）12、伤害发生的操作环节： 13、受伤后伤口如何处理：（1）未处理； （2）挤出伤口的血； （3）挤出伤口的血并消毒；（4）挤出血，肥皂流30、动水清洗并消毒； （5）清创缝合14、如果受伤部位是手，锐器穿透了：（一层手套）、 （二层手套）、 （没戴手套）15、受伤程度：轻（表皮刺伤，未出血） 中（皮肤刺伤，有流血） 重（深层刺伤，大量流血）16、锐器使用者是：习惯左手操作（ ）、 习惯右手操作（ ）17、实验室检查费（员工）： 18、实验室检查费（病人）： 19、治疗费（员工）： 20、治疗费（病人）： 21、其它费用： 22、离岗天数： 23、请描述受害发生的过程： 暴露者： 联系电话： 科主任（护士长）签字： 表格填写备注一、请在正确的选项上打或写上选项代码二、第2项工作类别选项代码：1、医生；2、护士；3、助产员；4、护理员；31、5、技术员；6、实习医生；7、实习护士；8、实习助产员；9、实习技术员；10、进修医生；11、进修护士；12、进修助产员；13、进修技术员；14、卫生清洁工；15、废弃物收集员；16、其他医务人员（请注明）三、第3项伤害发生地点选项代码：1、病房内（病人单位）；2、病房外（治疗室、护士站、走廊）；3、急诊室；4、ICU（监护室）；5、手术室；6、产房；7、血库；8、供应室；9、门诊；10、配血中心；11、中心治疗室；12、血液透析室；13、辅助科室（放射科、超声科等）；14、临床实验室；15、病理检验室；16、后勤服务（洗衣房、清洁班）；17、社区；18、其它（请注明）四、第4项导致伤害的锐器32、物种类选项代码：1、注射器针头；2、头皮针输液器针头；3、套管针心/导管丝；4、套管针；5、特殊穿刺针；6、检查探针；7、缝合针；8、针灸针；9、手术刀；10、剪刀；11、手巾钳；12、血管钳；13、玻璃；14、其它（请注明）五、第7项锐器最初是用什么目的选项代码：1、各种皮下注射（肌肉、皮下、皮内注射）；2、静脉输液；3、放置动脉或静脉导管；4、经输液器茂菲氏壶加药；5、经肝素帽封管；6、连接静脉输液管路；7、抽动脉血；8、抽静脉血；9、抽取体液或组织标本（脑脊液、羊水、胸腹水）；10、抽取足跟血/指血（测血糖）；11、冲洗伤口；12、缝合/剪断；13、切开；14、操作练习；15、不知道/没33、有合适选择（请注明）六、第12项伤害发生的操作环节选项代码：101、丢弃前针头等锐器物处理时；102、拔直针头时；103、给针头重新套上针帽（单手套）；104、经皮注射时；201、运送锐器废弃物时；202、给针头重新套上针帽（双手套）；203、安装针头时；204、经拔针时；301、使用后分离针头与注射器；302、被突出于废弃物收集箱于开口的锐器刺伤；303、静脉加药；304、抽取药液时；401、被刺穿于废弃物收集箱/盒的尖锐物刺伤；402、整理完毕的锐器物时；403、套上针帽或安瓿；404、换输液瓶时；501、准备可重复使用的锐器物品；502、静脉封管；503、被不适当放置的锐器物处理时；6、34、输液结束拔针时；7、传递锐器时；8、取活检时；9、检查时；10、治疗时；11、手术中（缝合或切开时等）；12、将血标本注入试管时；13、病人躁动时；14、配合医生或其他工作人员操作时；15、其它（请注明）附件2: 血液/体液暴露接触登记表调查表时间： 年 月 科室： 终生码： 姓名： 性别： 工龄： 年 发生时间： 年 月 日 时 分1、工作类别： 2、暴露发生地点： 3、是否知道病人源情况：知道、 不知道、 不清楚、 不适用4、涉及哪一类体液：血液或血制品、 呕吐物、 痰液、 唾液、 脑脊液、 腹膜液、 胸膜液、 羊水、 尿液、 其他 5、体液是否受血液污染：是 、否 、未知6、暴露部位：完35、整的皮肤、受损的皮肤、 眼（结膜）、 鼻（粘膜）、 口腔（粘膜）、其它 7、血液/体液：接触没有保护的皮肤、接触防护衣内侧的皮肤、浸透屏障或防护衣、浸透衣物8、事故发生时是否穿戴保护用具：单层乳胶/乙烯手套、双层乳胶/乙烯手套、防护镜、眼镜（无保护功能）、带侧面防护罩的眼镜、面罩、外科口罩、外科手术衣、塑料围裙、实验室工作服（非防护服）、其它工作服 、其它 9、造成暴露接触的原因： 如果是设备故障，请详细说明（设备类型、生产厂商） 10、血液/体液接触皮肤或粘膜多长时间： 小时 分钟 11、大约有多少血液/体液接触皮肤或粘膜： 毫升 12、暴露位置（最多填写三处身体暴露部位）：暴露量最大的区域36、 暴露量中等的区域 暴露量最小的区域 13、请描述引起暴露的情况（若是与设备发生故障有关，请注明）： 14、请受暴露的医务人员回答：您是否有其它任何的选择来预防此事件发生（例如通过管理、器械设计及工艺改进或操作程序等）：是 、否 、未知 说明 15、费用（元）：实验室检查费用（乙肝、丙肝、HIV等） 医务人员 病人 预防性治疗费（乙肝免疫球蛋白、乙肝疫苗、破伤风等） 医务人员 病人 服务费用 （急诊科、保健科、院医室等） 其它 （工作补偿、手术、其它）16、该事故是否已向主管部门报告：是、否、未知 离岗天数 ， 限制工作天数 。暴露者： 联系电话： 科主任（护士长）签字： 表格填写备注一、请在37、正确选项的上打或写上选项代码二、表格第1项工作类别选项代码：1、医生；2、护士；3、助产员；4、护理员；5、技术员；6、实习医生；7、实习护士；8、实习助产员；9、实习技术员；10、进修医生；11、进修护士；12、进修助产员；13、进修技术员；14、卫生清洁工；15、废弃物收集员；16、其他医务人员（请注明）三、第2项暴露发生地点选项代码：1、病房内（病人单位）；2、病房外（治疗室、护士站、走廊）；3、急诊室；4 、ICU（监护室）；5、手术室；6、产房；7、血库；8、供应室；9、门诊；10、配血中心； 11、中心治疗室；12、血液透析室；13、辅助科室（放射科、超声科等）；14、临床实验室；38、15、病理检验室；16、后勤服务（洗衣房、清洁班）；17、社区；18、其它（请注明）四、第9项造成暴露接触的原因选项代码：1、直接接触病人；2、标本容器渗漏/溅出；3、样品容器破裂；4、静脉输液管/袋/泵渗漏/破损；5、其它体液容器溅出/渗漏；6、接触污染设备/表面；7、接触污染被服/白大衣及其它织物；8、不知道；9、其它，请说明；10、鼻饲管/通气管/其它导管滑出/渗漏 附件3：锐器伤处理及报告流程为维护医务人员的职业安全，有效预防和控制医务人员在工作中发生职业暴露感染血源性疾病，特制定锐器伤处理及报告程序。医务人员在医疗操作中如不慎被锐器刺伤，应立即采取相应保护措施，清创、对创面进行严格消39、毒处理；并进行血源性传播疾病的检查和随访。一、伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，病包扎伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。二、HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（0、1月、6月间隔）。三、HCV等肝炎病毒阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应每月抽血进行检测，并 通知保健科备案、评估。推荐每天注射干扰素一次，坚持半个月，半个月以后隔天注射。 四、艾40、滋病病人血液、体液污染的锐器刺伤，预防性用药应当尽早开始，最好在2个小时内实施；即使超过24小时，也应当实施预防性用药，连续使用28天。预防性用药分为A、基本用药程序：两种逆转录酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续服用28天。B、强化用药程序：基本用药程序加一种蛋白酶抑制剂。伤后每个月抽血进行艾滋病病毒抗体检测。五、报告程序： 附件4：医护人员预防艾滋病等经血液传播性疫病的防护流程医护人员进行医疗、护理操作时，有可能接触病人的血液、体液必须采取防护措施 侵袭性操作可能污染身体可能飞溅面部手接触小心锐利器具刺伤戴手套戴口罩戴防护服穿隔离衣或围裙戴手套戴口罩戴护目镜戴手套锐利器具放入锐器盒垃圾放入黄色41、垃圾袋脱去手套后，立即洗手，必要时手消毒 附件5：艾滋病职业暴露处理流程艾滋病职业暴露紧急处理措施 捏住伤口近心端挤压，尽可能挤出损伤处的血液，同时用流动水冲洗皮肤用肥皂液流动水冲洗，黏膜用生理盐水无伤口 有伤口消毒包扎报告科室负责人主管部门领导保健科感管科专家评估小组评估暴露级别二级暴露且暴露源病毒载量水平为重度或三级暴露不论暴露源水平为轻度或重度一级暴露且暴露源病毒载量水平为轻度一级暴露且暴露源病毒载量水平为重度或二级暴露且病毒载量水平为轻度强化用药程序使用基本用药程序可不使用预防性用药根据专家意见实施预防性用药方案，4h内实施，不超过24h第0、4、8、12周及第6月随访和咨询记录整个过42、程，吸取教训，强化预防措施紫外线动态空气消毒机管理制度一、动态空气消毒机（以下简称消毒机）的管理符合消毒药械与一次性医疗用品管理制度。感染管理科负责监督，检查。二、使用科室负责消毒机的日常保养和维护；认真学习每台消毒机的使用说明书，并妥善保存，使用过程中做到“机”“书”对应。三、安装、使用和维护消毒机之前，科室必须仔细阅读使用说明书，必须掌握该产品的使用方法和范围、适用环境及保养维护。四、消毒机严禁超范围使用，包括适用环境、适用体积；若温度、湿度等不在标准工作环境条件内，宜改变消毒方法。五、消毒机的使用时间可按照说明书进行设置，当怀疑使用场所污染较严重时，可适当延长使用的时间。消毒机使用时注意43、房间的密闭性，严禁通风。六、消毒机进、出口不应有影响空气循环的遮挡物。七、注意室内物品表面卫生，避免产生二次扬尘。每天对地面、墙壁下半部与室内物体表面清洁消毒12次；每周对科室环境进行彻底清扫一次。八、每天检查消毒机是否运转正常，当发现异常时，立即断电停机，及时维修。保持消毒机清洁干燥，定时对消毒机表面进行湿式清洁，遇到污染时，及时清洁消毒。清洁时应特别注意出、入风口处的保养。消毒机不能与水直接接触或冲洗，用湿布擦抹时必须先切断电源。九、每周对机器外部过滤网进行清洗；设备科每36个月对机器内部内过滤网进行清水清洗，并详细记录。怀疑使用场所污染较严重时，宜提高检查清洗频率。十、每36个月对紫外线44、灯管进行酒精擦拭，并记录，按照说明书定期更换灯管。每612个月检查清除一次机内灰尘，需要专业人员参与，并有记录。十一、设备科至少每半年检查维护消毒机一次，并有记录。多重耐药菌（MDRO）预防控制制度一、MDRO感染病例的报告1. 各科住院病人发现MDOR医院内感染散发病例，应按卫生部医院感染管理办法及我院医院感染相应规章制度要求网上填写院感登记表，于24小时内上报医院感染管理科。出现MDRO感染暴发事件时，立即上报医院感染管理科。2. 检验科微生物室对所有MDRO检测结果，于微生物检验报告单上予以醒目标注。感染管理科负责监督病区预防控制措施的落实。如出现MDRO感染暴发事件时，应立即上报医院感45、染管理科。报告内容包括病人姓名、病历号、科室、标本名称、采集部位、药敏学鉴定等。3. 感染管理科专职人员接到暴发报告后，立即进行流行病学调查，指导临床医护人员消毒隔离，督察消毒隔离制度执行情况。二、MDRO感染的控制与预防1. 尽量隔离于单间，在病室门口张贴MDRO接触隔离的警示标识。无法做到单间隔离的，应做好床旁接触隔离，并与床头张贴警示标识。2. 减少不必要的人员出入病室，探视者执行严格的洗手或手消毒制度。3. 接触患者伤口、粘膜、侵入性操作或任何可能接触到患者血液、体液时应戴手套，脱手套后严格按照六步洗手法洗手。4. 接触病人需戴口罩，可能接触到咳嗽患者或冲洗患者伤口等或可能存在飞沫迸溅46、污染时应使用面罩和防护镜。5. 可能污染工作服时穿隔离衣。6. 一般医疗器械如听诊器、体温计或血压计等应专用，其它仪器用后严格清洁、消毒灭菌。7. 病室定时通风换气，地面做到每天湿式擦洗，当有血迹、体液污染时，立即用含氯消毒剂清洗。物体表面用消毒液浸湿抹布擦拭。病人出院、转科或死亡，床单位必须进行终末消毒处理。8. 标本运送必须采用密闭容器。医疗废物采用防渗漏密闭容器运送。9. 该病人如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备需清洁消毒。10. 连续3个标本（每次间隔24h）均未培养出MDRO，方可解除隔离。三. 抗菌药物应用的指导MDRO感染的病47、例参考本院药敏试验结果使用抗菌药物。注：MDRO包括苯唑西林耐药的葡萄球菌（MRS）、耐万古霉素的肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）菌株、多耐的鲍曼不动杆菌（对三类或以上的抗菌药物耐药）等。导管相关血液感染预防控制措施导管相关血流感染的危险因素包括：导管留置的时间、置管部位及其细菌定植情况、无菌操作技术、患者免疫功能和健康状态等因素。一、导管相关血流感染的定义导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection，简称CRBSI）是指带有血管内导管或拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感48、染表现，除血管导管外没有其他明显的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 二、导管相关血流感染预防要点（一）管理要求1. 医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。2. 医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。3.开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。 （二）感染预防要点1. 置管时（1）严格执行无菌技术操作规程。中心静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应铺大49、无菌单（巾）；置管人员应戴帽子、口罩、无菌手套，建议穿无菌手术衣。（2）按照医务人员手卫生制度，认真洗手和手消毒，戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套破损应立即更换。（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。（4）选择合适的置管穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围尽量大（15cm以上）。（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或泛耐药鲍曼不动杆菌的医务人员，在未治愈前不宜进行置管50、操作。2.置管后（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗血的患者应当使用无菌纱布覆盖。（2）应定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为12天，无菌透明敷料为37天，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应立即更换。（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生，洗手或手消毒后要戴无菌手套。（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用70%酒精或含碘消毒剂进行消毒，如有血迹等污染时，应当立即更换。（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。（6）导管不宜常规更换，在输血、输入血制品、脂51、肪乳剂后（24小时内）或停止输液时应当及时更换。（7）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快更换导管。（8）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。（9）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应及时拔除导管。不应为预防感染而定期更换导管。血液净化室医院感染管理制度一、血液净化室结构布局合理，清洁区、污染区及其通道必须分开。清洁区包括：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；半清洁区包括：透析准备室（治疗室）；污染区包括：透析治疗室、候诊室、污物处理室等。二、人员管理 （一）医护人员的管理1. 从事血液透析工52、作人员应严格贯彻执行卫生部医院感染管理规范（试行）、消毒管理办法和消毒技术规范及医疗废物管理条例等有关规范。工作人员更换工作服和工作鞋后方可进入透析治疗室和透析准备室。操作时戴口罩、戴帽子，必要时戴防护面罩。2. 严格执行医务人员手卫生制度。工作人员在接触患者前后、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手；在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。3. 严格执行无菌操作，配备足够的工作人员个人防护设备，按照标准预防的原则落实个人防护措施，防止职业暴露。定期进行乙肝和丙肝标志物监测，对于乙肝标志物阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。4. 工作53、人员应当具备血液净化操作技术、设备维护、消毒等方面的知识，定期接受相关的医院感染管理知识培训。（二）患者的管理 1患者更换清洁拖鞋后方能进入透析室，非患者必须用品不得带入透析室内。 2对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于HBV 抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA 及肝功能指标的检测；对于HCV 抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测。对长期透析的患者应该至少每6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和54、HIV 感染指标。保留原始记录并登记。3对透析中出现发热反应的患者，及时分析原因，必要时进行血培养和透析液培养，查找感染源，采取控制措施。 三、工作环境管理 1. 透析治疗室和透析准备室应当达到医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的类环境，保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应500cfu/m3。地面应使用防酸材料并设置地漏。清洁库房应符合医院消毒卫生标准中规定的类环境的要求。专用手术室管理同常规手术室。治疗区域内设置必要的手卫生设备和干手设施。浓缩液配制室应位于透析室清洁区内相对独立区域，周围无污染原，保持环境清洁，每班用紫外线消毒1次。2. 保持室内清洁、干燥，55、室内每日通风换气不少于2次，限制流动人员，治疗和护理操作时禁止探视。 3. 为防止交叉感染，患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换，每次透析结束，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。明显被污染的表面应使用500mg/L 的含氯消毒剂消毒。4. 乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的治疗车，不能与普通治疗区交叉使用，护理人员相对固定。感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。四、透析设备和用品的使用管理 1. 加强透析液制备输入过程的质量控制。定期监测消毒剂有效浓度；消毒剂配制和保存方法适当，有效含量56、准确。盛放消毒剂的容器定期消毒或灭菌。 2. 水处理系统和透析机消毒：按照产品说明书消毒2.1 每天应对水处理设备进行维护与保养，确保安全范围，保证透析供水。水处理设备的滤砂、活性炭、树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质检测结果进行更换。做好维护保养记录。2.2 透析机器外部消毒：每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。如果血液污染到透析机，应立即用1500 mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。2.3 机器内部消毒：每次透析结束时应按照透析机使用说明书要求57、对机器内部管路进行消毒。消毒方法参照不同透析机使用说明书进行。透析时如发生破膜，动、静脉传感器保护罩渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。2.4 新血液透析系统使用前必须先消毒，经细菌和热原等检测合格后才能用于患者治疗。 3. 浓缩液配制桶须标明容量刻度，保持配制桶和容器清洁，定期消毒：每日用透析用水清洗1次配制桶；每周至少用消毒剂进行消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液，配制桶消毒时，须在桶外悬挂“消毒中”警示牌。每周至少更换1 次配制桶滤芯；容器应符合规定，用透析用水将容器内外冲洗干净，每周至少更换或消毒1次，并在容器上标明更换/消毒日期。4. 严格执行一次性使用无菌58、物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。禁止一次性使用的透析器、管路重复使用，可重复使用的透析器按照血液透析器复用操作规程合理复用；急诊透析患者、HBV、HIV阳性患者使用的透析器不可复用。 5. 透析管路预冲后必须4 小时内使用，否则要重新预冲。6. 不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。五、感染控制监测1. 透析液细菌培养应每月1 次，要求细菌数200 cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端。内毒素检测至少每3 个月1 次，要求内毒素2 EU/ml；采样部位同上。透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测1 次。化学污染物情况至少每年测定1 次59、，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1 次。2. 透析治疗室物体表面和空气监测 每月对透析治疗室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。物品表面细菌数10cfu/cm2。3. 透析患者传染病病原微生物监测按以上相关规定进行。六、医疗废弃物按照医疗废物管理条例及我院医疗废物管理制度有关规定进行分类、处理。透析废水排入医疗污水系统。七、血液透析室如发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照国家有关传染病报告制度报告相关部门。医疗废物管理制度为有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害，根据医疗卫生机构医疗废物管理办法和有关法律和规范性文件的规定60、，特制定本制度。一、产生医疗废物的有关科室应当根据医疗废物分类目录，对医疗废物实施分类管理，并应当按照以下要求，及时分类收集医疗废物：1. 根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定的包装物或者容器内。2. 在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。3. 感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。病理性废物应低温、防腐暂存。4. 废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规61、定、标准执行。5. 化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置。6. 批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置。7. 医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。8. 隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。9. 隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。10、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。二、62、医疗废物产生地点及暂时贮存地点必须有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。三、医疗废物收集暂存时要做到以下几点：1. 盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。放入包装物或者容器内的废物不得取出。2. 包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。3. 盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识。每个包装物、容器上应有标签，标签内容包括：医疗废物产生科室、产生日期、类别及需要的特别说明等。4. 工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。四、医疗废物的运送工作要符合以下要求：1. 运送人63、员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至医院指定的暂时贮存地点。2. 运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地点。3. 运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。4. 运送医疗废物的专用运送工具应当防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁。运送人员每次使用前要注意检查用具是否符合要求，及维护及时送修。5. 每天运送工作结束后及送修前，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。6. 医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。医疗64、废物转交出去后，应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。五、医疗废物的收集、交接、运送过程中要严格执行医疗废物处理登记制度、医疗废物相关人员防护制度、医疗废物管理培训制度、医疗废物管理责任制度等相关规定的要求。六、医疗废物暂时贮存地点、设施、设备应达到以下要求：1. 远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入。应易于清洁和消毒。2. 有严密的封闭措施，设兼职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物。3. 不得露天存放，避免阳光直射。室内有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施，防止渗漏和雨水冲刷。4.有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”65、的警示标识。七、医院产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照医院消毒技术规范及有关环保法律法规的规定严格消毒及无害化处理；达标后，方可排入污水处理系统。八、如发现废物流失、泄漏、扩散，应立即向感染管理科和总务科报告，并按照医疗废物意外事故应急预案进行处理、汇报。医院感染暴发处理应急预案与流程一、定义1、医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。2、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。二、医院感染的常规监66、测与报告1、出现医院感染散发病例，临床医生24小时内报告到医院感染管理科。2、检验科微生物组每天对检出的微生物进行分析，如在短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告医院感染管理科。3、医院感染管理科应在常规收集、分析、保存医院感染监测资料的基础上及时发现医院感染暴发流行的相关信息，当发现医院感染暴发流行的迹象时应及时时行有针对性的调查分析，必要时组织专家核实。三、医院感染流行、暴发的报告1、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于12小时内报告主管院长，并通报相关部门。2、经调查证实出现5例以上疑似医67、院感染暴发或3例以上医院感染暴发时，医院应当于12小时内向所在地人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。3、经调查证实出现10例以上的医院感染暴发、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染或可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，应当在2小时内向所在地人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。4、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。四、应急组织医院感染暴发事件发生后，在医院应急领导小组的统一领导下，由医务科、感染管理科、护理部、检验科、医疗抢救小组、总务科等有关部门组成应急处理小组，负责医院感染暴发应急处理工作的组织管理、指挥68、和协调。感染管理科负责提供消毒隔离技术支持，做好疫情控制和调查评估等相关工作；医疗抢救小组负责医疗救治工作和协助调查工作；护理部和感管科负责监管消毒隔离制度的执行落实；检验科负责病原微生物的检测工作以及提供药敏试验结果，指导合理有效的使用抗菌药物；总务科负责安全保卫和维护正常的医疗救治秩序。五、医院感染暴发流行的调查步骤1. 各部门的职责与分工1.1 临床科室按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送病原学检查和药敏试验，并协助调查。1.2 检验科微生物组在发生医院感染暴发流行时，承担相关检测工作，注意保存菌种以备进一步检测分析。1.3 医院感染管理科根据实际情况及时组织有关人员进行初69、步流行病调查。2. 初步流行病学调查2.1 描述感染的临床特征：包括感染的临床表现及发生经过、病原体特征。2.2 描述感染的流行病学特征：包括感染病例的总例数、性别、年龄、首发时间、续发病例发生时间，病室/科室/病区分布，人群分布，可疑感染源、传播途径、易感因素等，判断是否属于医院感染。2.3 查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。2.4 相关标本采集：包括临床标本和环境卫生学标本。妥善保存标本以备复查，明确病原学诊断。3. 处理原则3.1制定和组织落实有效的控制措施；临床科室采取积极措施救治病人，减少病率。进行正确的消毒处理，必要时隔离病70、人甚至暂停接收新病人。3.2 根据调查、分析的结果，针对可能的感染来源、传染途径、易感因素，制定并组织落实有效的消毒隔离措施。3.3 医护人员应实行标准预防，必要时给予特殊防护。3.4 密切追踪暴发事件发展动态。3.5 确诊为传染病的医院感染，按中华人民共和国传染病防治法有关规定进行管理。3.6 分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。3.7 写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 感染管理科 2009.6重大传染病（或不明原因疾病）暴发流行院内感染控制预案一、建71、立健全突发事件组织机构，成立领导小组，正确指挥，快速反应，积极应对1. 根据传染病流行情况及时成立领导工作小组。2. 技术专家组，对遇到的突发事件的处置进行指导。3. 及时报告请示；根据卫生部的有关规定，按规定时间向市疾控中心和市卫生局报告；同时开展流行病学调查，采取必要的控制措施，将突发事件情况的措施和现状进行汇报。4. 及时对决策作出必要的调整和修改，在收集信息基础上，计划执行过程一定要保持灵活性，必要时进行调整。5. 重视与公众和新闻媒介合作；通过媒体，让社会了解事件的真相、医院态度；通过媒体树立医院在突发事件中的好形象。 二、强调分工合作 在处置突发事件的过程中，强调相互配合，防止相互72、推委，做好人员、财产、设备等筹备工作： 医疗组：负责诊断、治疗、抢救预防等工作。 疫情报告、感染管理组：负责疫情报告和个案调查，医院感染控制措施的制定、监督指导工作。 后勤保障组：负责药品、设备、器材、病房设施等工作。 三、采取果断措施，切断一切感染途径 1. 开展健康教育，提高防护意识：利用院周会、专题会议等形式进行动员，及时组织专家对传染病暴发流行、不明原因疾病、医院感染暴发流行的发病原因、诊断标准、治疗原则进行专题讲座及重点科室的所有工作人员强化培训，使医务人员熟练掌握防治知识和技能，做好自我防护工作。 2. 准备防护用品预防用药：筹备和购买防护用品及预防药品。 3. 认真执行传染病防治73、法，开展传染病预检分诊工作。对传染病病人、重点可疑病人及时上报疫情。建立隔离区，对病区进行分区（清洁区 半污染区、污染区），配备必要的设备。 4. 对隔离病区医务人员实行隔离管理和重点保护。医务人员参加严重传染病治疗期间，严禁离开隔离区，同时，为他们在病区内提供必需生活用品等，在规定时间内进行隔离医学观察。 5. 加强医疗废弃物管理：隔离病区内污物通道与医疗通道严格区分，医疗废弃物严格包装后由专门通道送到固定地点，能焚烧的立即焚烧；需要重复使用和不能焚烧处理应进行消毒浸泡处理直接通过专门通道运送到指定地点处理。加大污水处理的消毒剂量。 6. 加强消毒管理：对全院医疗工作地点和病区进行随时消毒和74、终末消毒，感管科负责督促检查，工作人员严格执行标准预防措施。对隔离病区内的污染物品要严格按照相应的消毒隔离措施进行处理。 7. 保护易感受人群：根据疫情对易感人群发放预防用药。对重点科室及隔离病区的工作人员还要配发隔离衣、防护口罩、防护眼镜等防护物品。 四、常见重大传染病的应急处理流程 （一）传染性非典型肺炎和不明原因疾病的应急处理流程1.疫情报告。首诊医生发现非典病例或疑似病例或不明原因疾病时，应以最快的方式向保健科和感染管理科报告，由感管科和保健科逐级报告院领导和当地疾病预防控制机构报告。疾病预防控制机构接到疫情报告后，经初步核实诊断后，以最快的方式向上级疾病预防控制机构和同级卫生行政部门75、报告。 2.当地疾病预防控制机构立即派员赶赴现场进行流行病学调查，了解疫情发生的时间、地点、发病情况，核实诊断，查找传染源和传播途径，作出初步分析和判断，并采取控制措施，防治疫情的扩散。 3.对病人进行隔离治疗、原则上对病人或疑似病人实现就地隔离治疗，各地指定具备呼吸道传染病急救和隔离条件的医院，就地相对集中收治病人。及时采样检测，必要时送上级疾病预防控制机构检测。 4.按照传染性非典型肺炎密切接触者判定标准和处理原则，对病人或疑似病人发病后的密切接触者要进行医学观察2周，一般采取居家医学观察，必要时集中观察。 5.疫点消毒处理:疾病预防控制机构要及时对疫点(包括患者住所、工作场所等)按照传染76、性非典型肺炎防治消毒技术的要求进行消毒处理。 6.在流行病学调查的基础上，分析疫情发展趋势，提出相应的控制和预防措施。 7.交通卫生检疫:根据非典疫情形势，对国务院有关部门和各省级人民政府宣布实行国内交通检疫的地区，采取严格的交通检疫措施，及时发现和控制病人或疑似病人，防止疫情借交通工具及其乘运人员传播。 处理流程：首诊医生发现非典病例或疑似病例或不明原因疾病时疫情报告感管科、保健科感管科逐级上报疫情防疫站立即派员赶赴现场进行流行病学调查作出初步分析和判断，并采取控制措施对病人进行隔离治疗疫点消毒处理交通卫生检疫 （二）鼠疫应急处理流程1. 首诊医生发现鼠疫病人，应立即报告感管科和保健科，感管77、科初步调查与分析判断立即报告防疫机构。防疫机构向发病单位了解疫情的发生经过和发展情况，对疫情作出初步判断，分析流行趋势，实施严密隔离病人和疑似病人、封锁疫点、管理疫区等防疫措施。 2.核实诊断(确诊时限要求2天内)。个案调查包括临床表现、流行病学暴露史等，结合病人淋巴液细菌培养和血清学检查进行诊断。 3.紧急疫情报告。发现鼠疫病人或疑似病人史重大疫情，发病单位必须按照规定以最快的方式报告疾病预防控制机构和卫生行政部门。 4.封锁疫点，管理疫区。 5.隔离治疗病人与疑似病人。 6.深入进行流行病学调查。包括疫源地、宿主、传播媒介等情况的调查，流行病学史，并追查病人的密切接触者和患鼠疫动物的接触者78、。 7.补充完善防治措施:严格控制传染源，切断传播途径和保护易感者。 处理流程：首诊医生发现鼠疫病人应立即报告感管科初步调查与分析判断核实诊断对疫情作出初步判断，分析流行趋势，实施严密隔离病人和疑似病人、封锁疫点、管理疫区等防疫措施紧急疫情报告封锁疫点，管理疫区。（三）炭疽疫情应急处理流程1. 首诊医生发现炭疽病人应立即报告感管科和保健科，感管科初步调查与分析判断立即报告防疫机构疫情的初步调查与分析判断。了解疫情发生、发展情况，检查部分病人，进行现场查看，采集部分病人及现场可疑物品标本做检验。根据流行病学暴露史和特殊的临床表现对疫情作出初步判断。 2.实施疫源地处理、管理传染源、切断传播途径及79、保护易感人群的措施，迅速控制疫情。 3.核实诊断。进一步调查病例或疑似病例的临床表现，流行病学接触史和暴露史，采集病人生物标本，根据诊断标准作出诊断。 4.隔离治疗病人。进行病原治疗和对症治疗。 5.深入进行流行病学调查 发病地区、时间、人群分布的调查。 根据暴发、流行原因的初步分析，对可疑炭疽死亡的家畜进行细菌学与血清学检查。 调查与患者及病畜、死畜、可能污染的畜产品和土壤等的接触者进行登记和调查。 根据个案调查和上述流行病学调查结果，分析暴发、流行原因、传染源、传播途径及其影响因素等。 6.综合分析流行病学调查结果，采取相应控制措施，防止疫情扩散。 处理流程：首诊医生发现炭疽病人应立即报告感管科感管科逐级上报疫情防疫站立即派员赶赴现场进行流行病学调查作出初步分析和判断，并采取控制措施对病人进行隔离治疗疫点消毒处理。