1、医院感染管理制度（隔离、监测控制等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目录医院感染管理例会制度3医院感染管理制度3医院消毒隔离管理制度4医院消毒灭菌管理制度5医院感染防护制度7医院预防职业暴露的管理制度8医院感染管理培训制度11医院感染管理考评奖惩制度12医院感染监测报告制度13医院感染监测结果分析及反馈制度14医院感染暴发报告制度14手卫生与监督制度15环境卫生学监测制度17传染病管理疫情报告制度18传染病登记制度19传染病隔离制度20传染病管理制度20产房医院感染控制制度21针灸科医院感染控制制度22治疗室医院感2、染控制制度22换药室医院感染控制制度23注射室医院感染控制制度24重症医学病房医院感染控制制度24感染性疾病科医院感染控制制度29发热门诊医院感染控制制度30肠道门诊医院感染控制制度31肝炎门诊医院感染控制制度32新生儿室医院感染控制制度32消毒供应中心医院感染控制制度33急诊科医院感染控制制度34检验科医院感染控制制度35病理科医院感染控制制度36口腔科医院感染控制制度37门诊医院感染控制制度37普通病房医院感染控制制度38手术室医院感染控制制度41洁净手术室的医院感染管理与控制制度43透析室医院感染控制制度44内镜室医院感染控制制度45导管室医院感染控制制度46污水站医院感染控制制度47洗3、衣房医院感染控制制度47医院职工预防医院感染的防护制度48医院消毒药械管理制度49消毒药械购置验收及管理制度50医疗废物管理制度51医疗废物管理人员培训及防护制度51医疗废物处理制度52医疗废物的收集与运送管理制度52医疗废物分类管理制度53医疗废物焚烧管理制度53一次性使用医用器具管理制度54一次性使用无菌医疗器械验证制度54抗菌药物临床应用管理规定54多重耐药菌医院感染预防控制制度75多重耐药菌株医院感染控制措施76预防保健科工作制度79预防接种门诊工作制度79计划免疫工作制度80AFP报告管理制度80预防接种反应及处理原则81预防接种卡证使用制度82肺结核病转诊报告制度82医院感染管理例4、会制度为加强医院感染管理，有效控制院内交叉感染，及时反馈信息，确保医疗质量与医疗安全，特制定医院感染管理例会制度如下：1. 每季召开医院感染管理委员会全体委员会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的事项，遇有紧急问题随时召开。2. 每月召开一次医院感染管理科会议，对医院感染管理工作中存在的问题进行分析并提出改进意见。3. 每季召开医院感染科工作汇报会议，将每月的医院感染监测资料进行汇总、分析、评价、反馈给医院感染管理小组，每季度向主管医院感染工作的院长做出书面报告。4. 医院感染管理小组每月召开一次会议，监督落实本小组医院感染管理规章制度，对医院感染管理科反馈的存在问题进行改正，同时制5、定有效措施。医院感染管理制度1. 建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法及消毒技术规范等有关法律法规，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。2. 根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。3. 制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。4. 加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病6、室、产房、内镜室、血液透析室、导管室、检验科和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作。5. 医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。6. 按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。7. 医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培7、训。医院消毒隔离管理制度1. 医务人员工作期间应严格遵循标准预防的原则，遵守无菌操作规程。严格执行医务人员手卫生规范、医务人员防护用品的使用SOP。2. 感染性疾病科门诊按照医院隔离技术规范（版）和医疗机构传染病预检分诊管理办法要求，与普通门诊要做到挂号、候诊、收费、取药、检验、注射、厕所等分开。感染性疾病科严格按照建筑布局与隔离要求 SOP和不同传播途径疾病的隔离与预防SOP进行设置管理。3. 按照一次性使用医疗卫生用品管理制度和医院消毒药械购置、验收、使用管理制度正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应及时进行无害化处理。4. 进入人体组织或无菌器官8、的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。所有诊疗物品一用一消毒或灭菌。5. 抽出的药液放置不得超过2小时，各种溶媒开启后存放均不得超过24小时，并注明开启时间。6. 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌器械保存液每周更换1次，容器每周灭菌2次。7. 特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、产房、新生儿室、儿科病房、婴儿室、ICU病房等，每日用消毒液擦拭物体表面与地面2次，每日空气消毒l-2次；有污染随时清洁消毒。重点部门医务人员手、物体表面及空气定期细菌学监测，洁净手术室每月一次空气细菌学监测，要有记录。使用的清洁工具（拖布、扫把、9、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。8. 病床湿扫（一床一巾）、床头柜湿抹（一柜一巾），使用后浸泡消毒。病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。9. 洗衣房布局符合要求，洁污分开，特殊感染性衣物应分开消毒处理后洗涤。运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。不得在病房或走廊清点被服，换下带有脓血、体液的被服、床单放入污物袋中，到指定地点进行清洗，不明原因传染病、朊毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的衣被要先消毒后清洗或焚烧处理。10. 化验报告单应实行远端打印。 11. 疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按建筑布局与隔离要求 SOP和不同传10、播途径疾病的隔离与预防SOP的要求处理。12. 医院污染物、污水处理严格按照医疗废物处置SOP执行。生活垃圾、感染性废物必须分开放置、日产日清。感染性废物由医护人员负责在产生地分类放到专用污桶内，并装入有明显标记的黄色袋内，送到指定地点，集中上交，有记录。生活垃圾用黑色袋装，放置在生活垃圾池内。污水处理必须符合国家标准要求：余氯6.5mg/L，大肠菌群900MPN/L，肠道致病菌、结核杆菌不得检出。13. 锐器伤的防范：如不慎被锐器刺伤，应立即采取相应保护措施对创面进行严格消毒处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访，并严格按医务人员锐器损伤处置SOP执行。医院消毒灭菌管理制度1. 进入人体组织11、或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针灸针、针头采用一人一针一管，一用一灭菌。接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。2. 根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。（1） 耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉类等可选用干热灭菌。（2） 不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温等离子灭菌器消毒、灭菌。（3） 器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。（4） 选择表面消毒方法，应考虑表面性质。光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。3. 选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并按照批准使用的范12、围和方法使用。4. 消毒剂的使用，应按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应有批准文号、有效成分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。5. 医院感染管理科专职管理人员，应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的基本技术，对医院使用中的消毒剂进行定期监测。临床科室消毒灭菌操作人员也应熟知上述内容，并严格按照要求使用记录。6. 根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌的方法。（1） 高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。（2） 中度危险性物品，一般情况下达13、到消毒即可，可选用中水平或高水平消毒法。内镜、体温表等必须达到高水平消毒。（3） 低度危险性物品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。7. 根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法。（1） 对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。（2） 对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品，选用中水平以上的消毒方法。（3） 对受到一般细菌和亲脂14、病毒等污染的物品，可选用中水平或低水平消毒法。（4） 对存在有机物的物品消毒时，应先用含酶洗液浸泡，清水冲洗后再消毒。（5） 污染严重的物品可加大药物的使用剂量或延长消毒作用时间。医院感染防护制度根据卫生部医院感染管理办法、医院隔离技术规范（版）、医务人员手卫生规范及消毒技术规范等要求如下：1. 医院流程按照建筑布局与隔离要求 SOP进行改建扩建。工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时穿戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩），严格执行医务人员防护用品的使用SOP。2. 医疗废物处理严格按照医疗废物处置SOP执行。锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。15、工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应按照医务人员锐器损伤处置SOP要求及时报告相关科室。3. 从事收集、运送、储存、处置等的工作人员和管理人员，要配备必需的防护用品，垃圾回收人员必须戴口罩、帽子和胶皮手套，穿工作服。回收物品后和下班前要注意消毒清洁双手、沐浴。定期进行健康检查。必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。4. 各类人员均应严格执行医院感染管理制度，在进行诊疗、护理、污物处理等各项工作时应按照不同传播途径疾病的隔离与预防SOP，采取自我防护措施，防止因操作不当可能造成的人身伤害。严格按照医务人员手卫生SOP执行，做好个人防护和公共环境的保护。5. 凡是新来医院的医、护、技、医16、疗废物回收人员，须健康查体，必要时接种乙肝疫苗。6. 医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。医院预防职业暴露的管理制度为有效维护医务人员的职业安全，有效预防医务人员在工作中发生职业暴露和医源性交叉感染，制定我院职业暴露的预防、管理、培训、报告、应急处理、调查、整改和考核等一系列管理规定。本规定所称职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理、废弃物回收等工作过程中意外被感染性疾病病人或者病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被血液、体液污染了的针头及其他锐17、器刺破皮肤，有可能被感染的情况。一、防护要求医务人员预防职业感染的防护措施应遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施，工作人员的防护要求如下：1. 当皮肤与或可能与血液、血制品、体液、组织液、黏膜或可能被污染的环境直接接触时，应戴手套。手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。2. 当存在血液或体液飞溅、泼溅和喷溅至眼、口腔或其他黏膜时，应戴防护性眼罩和口罩。3. 正确处理锐器，避免锐器伤。使用后的锐器应直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可以使用具有安全性能的注射器18、输液器等医用锐器，以防刺伤。4. 医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。5. 不要将针头重新戴帽、折断或进行其他手工操作。6. 禁止在可能存在血液暴露的工作场所吃喝、吸烟和化妆。7. 不得将食物和饮料存放在放置感染性材料的冰箱内；不得用手拾取破碎的玻璃器皿。8. 凡与血液或感染物质接触后的所有设备、环境和物体表面均应消毒。9. 离心或处理血液时如存在溅泼、飞溅或产生气溶胶的危险时，应在有防护的区域内进行。10. 个人防护设施在离开工作场所时应立即除去，脱下的防护服应放在特定的区域或容器内保存、处置、清洗或去污，所有的19、污染物放在特定的区域进行清洗、去污或其他处理。处理被污染物体时，要用不透水的双层胶袋包好，贴上标志才可以送去处理。被污染的衣物也要标明，以引起洗衣者的注意。11. 在接触病人前后应洗手或手消毒，水龙头应尽量采用脚、肘或膝控制式开关。二、处理措施：1. 肥皂液和流动水清洗污染的皮肤、眼睛，用生理盐水冲洗粘膜。如血液溅入口内，要立即吐出，用水漱口。2. 如有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3. 受伤部位的伤口冲洗后，应用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应反复用生理盐水冲洗干净。4. 暴20、露后药物预防性治疗（1） HIV预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。预防性用药应在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应实施预防性用药。发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药；发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且21、暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程序。暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序。在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。（2） 被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙型肝炎免疫高价球蛋白，同时进行血液乙型肝炎标志物检查，阴性者皮下注射乙型肝炎疫苗10微克、5微克、5微克。（按0、1个月、6个月间隔）。5. 进行血源性传播疾病的检查和随访医务人员被HBV、HCV或HIV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤后经过及时有效处理后，应进行随访至少6个月，并做22、相关血清学检查。6. 感染后工作限制医务人员如患有皮肤疾患，尤其是有皮肤溃烂、破损情况者应及时诊治，必要时暂时离开有职业暴露危险的工作。医务人员如患有传染性疾病，应暂停工作至传染病传染期结束时方可重返岗位。对于患有一些慢性传染病如HIV感染、开放性肺结核等应调离高危科室。三、职业暴露后的级别和暴露源的病毒载量水平评估和确定。1. 职业暴露级别分为三级。（1） 一级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。（2） 二级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤23、或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。（3） 三级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。（4） HIV暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者，为轻度类型。经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，且滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者，为重度类型。不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。四、登记24、和报告登记的内容包括：职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况；处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；定期检测及随访情况。五、教育培训由医务科组织人员安排时间，由感染管理科提供职业防护的专题培训内容。达到全员培训。培训情况纳入业务考核。六、整改和考核针对发生的职业暴露，由感染管理委员会组织专家，调查发生原因，分析存在的职业不安全因素，制定整改方案。由医院感染管理科会同相关职能科室检查责任科室的落实。医院感染管理培训制度为加强医院感染管理，增强工作人员专业知识水平，有效的控制医院感染的发生25、，特制定医院感染管理培训制度如下：1. 全院工作人员必须按医院统一培训时间参加有关知识的培训。2. 培训内容为医院感染专业知识，消毒隔离、医院感染相关法律、法规、规章制度等。3. 培训计划每季一次，遇有医院感染管理新形势及新的技术要求规范及标准，随时安排培训。4. 培训方式：（1） 医院感染管理科组织学习班；（2） 试卷问答；（3） 科室组织学习、自学。5. 培训人员及时间要求（1） 新上岗人员、进修人员、实习生进行医院感染知识培训时间不得少于3小时；（2） 医务人员、后勤人员及其它管理人员医院感染知识培训每年不得少于6小时；（3） 医院感染管理专职人员培训时间每年不得少于15学时。医院感染管26、理考评奖惩制度1. 病例报告及资料管理（1） 医院感染病例，经治医生必须在24小时内上报到医院感染管理科。如不按时上报扣责任人100元。造成流行与暴发的按法律法规追究责任。（2） 临床医生发现传染病，应按照甲、乙、丙类分别在6、12、24小时内（特殊传染病按现行规定）上报院内预防保健科，漏报或迟报者每例分别扣责任人300元、100元。造成后果者按传染病防治法追究责任。（3） 各科每月25日前将医院感染报表上报医院感染管理科。迟报者扣科主任100元。（4） 科室感染病例漏报率超过20%时，扣除科室质量考核2分。（5） 各科室医院感染资料不全、职责不明、制度不落实、各种记录不及时者扣科室质量考核127、分，并扣责任人100元。2. 医院感染控制环节管理（1） 医务人员严格执行无菌技术操作规程，违规者扣责任人100元。造成院内感染者扣300元。（2） 手术切口感染率超标扣相关科室质量考核2分，并追究科室领导责任。（3） 对特殊区域按要求进行清洁、消毒，未做到者扣责任人100元。（4） 消毒液按时更换并监测，未做到者扣责任人100元。（5） 无菌物品过期失效、污染，未及时消毒更换，扣责任人100元。（6） 医疗废弃物分类、无害化处理各环节处理必须符合要求，不得流向社会，违规者扣责任人100元。（7） 一次性使用医疗用品必须符合国家有关部门要求，三证齐全，违规者扣科室质量考核2分，同时追究其行政责28、任，退回其物品。（8） 重点区域空气、物体表面、工作人员手、消毒液等项目细菌监测不达标者，扣科室质量考核1分，二次重新监测，再次不合格扣科室质量考核5分，同时追究其行政责任。（9） 污水消毒处理符合国家有关规定要求，消毒处理不合格，重新监测,再次监测不合格,扣除科室质量考核2分并扣责任人100元。（10） 消毒供应中心的无菌物品必须纸、卡合格并按时登记，未做到者扣责任人100元。回收物品必须进行分类、清洁、消毒处理，未做到者扣责任人100元。（11） 洗衣房对物品必须进行分类、清洁、消毒处理，未做到者扣责任人100元。3. 抗菌素合理应用（1） 严格掌握抗菌素使用的适应症和禁忌症，正确选择药物29、和给药途径，未做到者扣责任人100元。（2） 严格规范药物配伍禁忌，联合用药指征，不恰当者扣责任人100元（3） 规范细菌培养和药敏试验，对有指征而未做到者扣责任人100元。（4） 由于滥用抗菌药物而引起菌群失调和二重感染者，扣责任人300元，扣除科室质量考核2分。医院感染监测报告制度1. 科室发生医院感染散发病例应于24小时之内报感染管理科。2. 科室监测人员每月25日前将医院感染病例月报表报感染管理科。3. 临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，立即向科主任报告并在2小时内向感染管理科报告，积极检查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。4. 感染管理科将每月30、汇总分析资料通报全院。5. 有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，感染管理科人员深入临床调查分析，采取有效控制措施，减少或杜绝感染的蔓延。同时报主管院长，通报有关职能部门及疾控中心。医院感染监测结果分析及反馈制度1. 临床科室必须对病人开展医院感染监测，以便掌握医院感染动态，为医院感染控制提供科学依据。2. 医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施，及时反馈给临床科室，上报质控办。3. 每季度将医院感染监测的结果及汇总、分析后的情况向主管院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料要妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈，每季出一期医院感染工作31、简报。4. 定期对感染监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出建议和改进措施。年终要有总结报告。5. 医院感染监测小组必需对反馈后的意见和建议制定出适合本科室的改进措施和方法，每月要有一次活动记录，记录要保留，以备查阅。医院感染暴发报告制度1. 按国家卫生部医院感染管理办法的要求，对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，各临床医院感染管理小组必须立即报告感染管理科、医务科、护理部等职能部门。2. 医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务科、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。3. 经调查证实医院感染暴发时，医院应于l2小时内报告32、当地卫生行政管理部门及疾控部门。4. 临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。5. 确诊为传染病的病例，按传染病防治法有关规定进行管理和报告。6. 医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发，计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。7. 调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。8. 其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。手卫生与监督制度在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重33、要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。1. 洗手（1） 医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手：进入或离开病房前必须洗手；在病房中由污染区进入清洁区之前；直接接触任何病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后，戴手套之前，脱手套之后；进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；使用厕所前后。（2） 医护人员洗手时应彻34、底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物，指甲长度不超过指尖。（3） 医护人员使用肥皂或皂液洗手，如果使用肥皂，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。（4） 医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代替洗手。2. 手消毒（1） 医护人员在下列情况时必须进行手消毒：为病人实施侵入性操作之前。接触每一例传染病人和多重耐药株定值或感染者之后。接触感染伤口和血液、体液之后。接触致病微生物所污染的物品之后。双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。接触每一例传染性病人后应进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应戴一次性乳胶手套35、，脱手套后应进行手消毒。检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；出入隔离病房、重症监护病房、新生儿病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；（2） 医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。（3） 医护人员进行侵入性操作时应戴无菌手套，戴手套前后应洗手。一次性无菌手套不得重复使用。（4） 手术室、产房配备合格的外科手消毒设施。洗手池应每天清洁与消毒，配备清洁指甲用品及手卫生的揉搓用品，用后放在指定的容器中，揉搓用品一人一用一清洁、灭菌或一次性使用，清洁指甲用品、手消毒剂容器等应每日清洁与消毒。 （5）36、 配备干手物品，干手巾应一人一用一灭菌，盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。配备计时装置。（6） 外科洗手、手消毒应遵循的原则：先洗手，后消毒。洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。流动水冲洗时手掌的位置应高于肘部，使水由手掌流向肘部，不能使水倒流，并且避免碰到洗手衣。使用无菌干手巾一次擦干双手、前臂和上臂下1/3，严禁来回擦手。涂抹消毒剂时认真揉搓直至消毒剂干燥。消毒后双手朝上举在胸前，禁止双手下垂。不同病人手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒。（7） 每季度对重点部门医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑医院37、感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行检测，并进行相应致病性微生物的检测。（8） 手消毒效果应达到相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落数应10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落数应5cfu/cm2。3. 手卫生的监督管理。（1） 严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。（2） 使用规范的洗手和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。（3） 确保消毒剂的有效使用浓度。（4） 定期进行手的细菌学检测。（5） 定期与不定期监控各种护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。环境卫生学监测制度1. 环境卫生学监测是根据各类不同区域的环境卫生学标准定期对其空气、物体表面、无菌器械38、医务人员手、使用中消毒液、无菌液及其他特殊部位的细菌监测。2. 监测要按时、按操作规范认真进行，有问题及时反馈相关科室并对科室整改情况进行检查。3. 监测结果如超过国家卫生标准，根据医院全面质量管理规定进行扣分，并与绩效挂钩。4. 环境卫生学标准：（1） 无菌维持液：无细菌检出。（2） 使用中消毒剂：细菌菌落总数100cfu/mL，不得检出致病菌。（3） 透析用水：细菌菌落总数200cfu/mL，不得检出致病菌。（4） 透析液：细菌菌落总数200cfu/mL，不得检出致病菌。（5） 消毒内镜：细菌菌落总数20cfu/件，不得检出致病菌。（6） 灭菌内镜：无细菌检出。（7） 进入人体组织、器官39、或接触破损皮肤粘膜的医疗用品：无细菌检出。（8） 接触粘膜的医疗用品：细菌菌落总数20cfu/g，不得检出致病菌。（9） 接触皮肤的医疗用品：细菌菌落总数200cfu/g，不得检出致病菌。（10） 污水：大肠菌群900MPN/L，不得检出致病菌。5. 环境类别及标准。（见下表）环境类别范围标准空气cfu/m3物体表面cfu/cm2医护人员手cfu/cm2I层流洁净手术室、层流洁净病房1055II普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房20055III儿科病房、妇产科检查室、注射室、治疗室、换药室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间40、5001010IV传染病科及病房-1515传染病管理疫情报告制度为了认真贯彻执行传染病防治法做好传染病管理，规范疫情报告，特制定本制度。1. 设定传染病管理疫情报告领导小组和疫情报告执行小组,负责我院传染病管理疫情报告工作。2. 执行职务的医疗保健人员，医务人员均为责任疫情报告人，应自觉、认真地执行本制度。3. 责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的手足口病、甲型H1N1流感、非典型肺炎、艾滋病、肺炭疽、人感染高致病禽流感的病人、病原携带者和疑似病人，白喉、脊髓灰质炎及AFP（急性弛缓性麻痹）病人时，应立即填写传染病报告卡，报告执行疫情报告人。执行疫情报告人应于两小时内以网络直报向县疾控41、中心报告疫情。4. 发现乙类传染病病人，病原携带者和疑似传染病人时应于十二小时内向县疾控中心报告（特殊传染病按现行规定）。5. 在丙类传染病监测区内发现丙类传染病病人时，应在二十四小时内向县疾控中心报告。6. 传染病爆发、流行时，责任疫情报告人应以最快的通讯方式向县疾控中心报告疫情。7. 责任疫情报告人发现结核病病人时，应按乙类传染病报告的时限向当地结核病防治所报告传染病报告卡。8. 责任疫情报告人，发现淋病及其他性病病人时，应按有关规定时限向县疾控中心报告传染病报告卡。9. 责任疫情报告人填写传染病报告卡，要求完整，字体端正，清楚，不潦草，不漏项。病人的地址填写详细清楚，单位名称应写全称，142、4岁以下的病人应加写家长姓名。10. 责任疫情报告人不报、漏报、迟报传染病疫情时，将视情节及后果，按照传染病防治法予以处罚。11. 执行疫情报告人员，每天下午到各科室，收集疫情报告，并查对登记，如有漏报，应及时补报，并指导各科室做好疫情报告工作。传染病登记制度1. 各临床科室的门诊，病房均设有传染病登记簿，并有专人负责。2. 各临床科室医生一经发现传染病人，除按传染病防治法规定的程序报告外，均应同时把病人的详细情况登入登记簿。3. 防保科设立全院统一的传染病登记簿，做到分类明确，登统及时。4. 各科室登记簿与防保科登记簿的内容统一坚决杜绝漏报现象。5. 防保科每周检查临床科室登统情况，发现漏登43、漏报者对当事人给予相应的惩罚。传染病隔离制度1. 医务人员衣帽整洁，穿工作服，戴工作帽，戴口罩。2. 门诊发现疑似传染病人，应根据病种给予相应的消毒处理，并与普通病人分开诊查。3. 传染病人不能和普通病人住同一病室；各有关科室均应按传染病管理的有关要求设立隔离病房；医护人员进入隔离病房需穿隔离衣，查房后要用消毒液泡手、洗手。4. 传染病人在指定地点内活动，不准乱串病室和外出；病人物品不经消毒不准带出，更不能给他人使用。5. 特殊区域如手术室设隔离手术间，产房设立隔离产床；以使传染病人与普通病人分开；传染病人用过的器械需经严格消毒处理后方可在用。6. 夏季设立肠道门诊，做到专人、专物、专用厕所44、专用化验室、观察室以便与普通病人严格分开。传染病管理制度1. 认真贯彻执行传染病防治法及实施方法，增强法制观念。2. 积极开展传染病防治法及防病知识的宣传教育活动，提高全民的传染病防治意识。3. 加强传染病监测工作，做到早发现、早诊断、早报告、早处理，积极控制传播和流行。4. 对新上岗人员进行传染病报告知识培训，考核合格后方可上岗，对实习进修人员岗前培训不少于4小时。5. 抓好各项防治措施的落实，特别是重点病种，重点人群的防治落实，有针对性的展开防治工作。6. 对违反传染病防治法的单位和个人，依法追究有关责任。产房医院感染控制制度1. 清洁消毒制度（1） 工作人员入产房衣帽整齐，换拖鞋。（245、） 工作人员入分娩室，必须穿手术衣裤，戴一次性口罩、帽子。严格遵守各项无菌操作规程。（3） 产房分无菌区（分娩室）、清洁区（待产室、内走廊）、污染区（外走廊）。无菌物与有菌物分开放置，并有明显标志。（4） 产妇入产房分娩时，需更衣并换入室拖鞋。（5） 坚持每日的清洁制度，分娩室每日拖地两次（晨、下午），每晨通风30分钟，保持空气新鲜、清洁、无血迹。紫外线照射每日2次，每次1小时，并有记录。（6） 每周大扫除，保持室内洁净。（7） 每季对空气、物品表面，每月对医务人员手监测一次，并有记录。（8） 病人用过的便器清洗后，用含有效氯1000mg/L消毒剂溶液浸泡消毒，消毒液每日更换。（9） 拖鞋、墩46、布每次用后用含有效氯500mg/L消毒剂溶液浸泡后，冲洗、晾干、备用。2. 医疗用品的消毒及无菌技术（1） 各种医疗用品必须高压灭菌（提倡使用一次性医疗用品）。（2） 手刷用后清洗干净并高压灭菌。（3） 各种无菌包内必须放指示卡，包外贴3M胶带，并注明灭菌时间，每日检查，严防过期。（4） 无菌产包打开30分钟未用，需重新更换。无菌敷料桶一经开封，24小时内有效。（5） 无菌持物钳干式保存，4小时更换一次。夹取无菌物必须用无菌持物钳，禁止跨越无菌区。（6） 婴儿脐带卷需压力蒸汽灭菌。（7） 器械盒、酒精和碘酒瓶、每周更换两次。（8） 一次性医疗用品用后，医院统一回收焚烧处理。3. 隔离分娩室（147、） 肝功能异常或患有各种性病的产妇在隔离分娩室分娩，各种污染器械用含有效氯1000mg/L的消毒剂溶液浸泡后再刷洗、灭菌。（2） 各种注射器用品、敷料及其他废弃物放黄色塑料袋内，密封、标记，统一焚烧。（3） 分娩后用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液擦拭地面、产床等污染物品，紫外线照射1小时。针灸科医院感染控制制度1. 针灸针必须高压灭菌（提倡使用一次性针灸针）。2. 诊疗用品（针、罐等）用后消毒液浸泡后灭菌。3. 无菌持物钳干式保存，镊子罐、镊子每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。4. 医务人员每次针灸治疗后认真洗手，接触特殊传染病病人要进行手消毒。5. 消毒液每天现用现配。治疗室医院感48、染控制制度1. 操作前医护人员的准备（1） 操作前衣帽整齐，戴口罩、洗手，严格执行各项无菌操作规程。（2） 进行无菌操作前后要洗手，或用快速手消毒液，方能进行下一项操作。（3） 医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。2. 清洁处理（1） 坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品清洁干燥。（2） 操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、台面、治疗车和治疗盘等。（3） 治疗室的墩布专用并有明显标志，地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭2次。（4） 每日紫外线消毒一次，照射时间为1小时，并有记录。（5） 每周大扫除一次，每季进行空气培养一次，菌落计数500cfu/m3。（6） 静脉注射止血带做到一人一带，用49、后消毒液浸泡消毒。3. 无菌的措施（1） 无菌、有菌物品分开放置，无菌物品有标志及消毒日期。（2） 治疗室护士每日清点并检查无菌物品（包括一次性物品）的有效期，过期物品需重新消毒方能使用。（3） 无菌敷料桶（纱布、棉球）开封后有效期为24小时。（4） 注射、治疗时，应铺无菌盘，盘内的治疗巾每4小时更换一次，抽取的药液不得超过2小时。（5） 开启的无菌溶液须在4小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明启用时间。（6） 注射采用一人一针一管，用后医院统一回收焚烧处理。（7） 治疗车物品摆放：上层为清洁区；下层为污染区。（8） 碘酒、酒精瓶每周消毒2次。（9） 无菌持物钳（干式保存）、无菌盘4小50、时更换一次。换药室医院感染控制制度1. 操作前衣帽整齐、戴口罩、洗手，严格执行各项操作规程。2. 器械使用后，先用消毒液浸泡，再刷洗、擦干、高压灭菌。3. 每日清洁后，紫外线消毒1小时，并有记录。、4. 每周大扫除一次，每季空气培养一次，菌落计数500cfu/m3。5. 换药室的抹布、墩布专用并有明显标志，每日桌面、台面、地面用消毒液擦拭至少2次，污染时随时擦拭。6. 无菌敷料桶开封后有效期为24小时，注明开封时间。7. 开启的无菌溶液不得超过4小时，溶酶不超过24小时，并注明启用时间。8. 医护人员发生特殊感染者不得进入换药室。9. 一切废弃物必须进行焚烧处理。注射室医院感染控制制度1. 操51、作前医护人员的准备（1） 操作前衣帽整齐，戴口罩、洗手，严格执行各项无菌操作规程。（2） 进行无菌操作前后要洗手，或用快速手消毒液，方能进行下一项操作。（3） 医护人员发生特殊感染不得进入注射室。2. 清洁处理（1） 坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品清洁干燥。（2） 操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、台面、治疗车和治疗盘等。（3） 注射室的墩布专用并有明显标志，地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭2次。（4） 每日紫外线消毒2次，照射时间为1小时，并有记录。（5） 每周大扫除一次，每季进行空气培养一次，菌落计数500cfu/m3。（6） 静脉注射止血带做到一人一带，用后消毒液浸泡消毒。52、3. 无菌的措施（1） 无菌、有菌物品分开放置，无菌物品有标志及消毒日期。（2） 注射室护士每日清点并检查无菌物品（包括一次性物品）的有效期，过期物品需重新消毒方能使用。（3） 无菌敷料桶（纱布、棉球）开封后有效期为24小时。（4） 注射、治疗时，应铺无菌盘，盘内的治疗巾每4小时更换一次，抽取的药液不得超过2小时。（5） 开启的无菌溶液须在4小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明启用时间。（6） 注射采用一人一针一管，用后医院统一回收焚烧处理。（7） 治疗车物品摆放：上层为清洁区；下层为污染区。（8） 碘酒、酒精瓶每周消毒2次。（9） 无菌持物钳（干式保存）、无菌盘4小时更换一次。重症医53、学病房医院感染控制制度1. 工作人员的管理（1） 穿工作服、戴工作帽，接触特殊病人如MRSA感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。（2） 接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，应戴一次性外科口罩；接触疑似为高传染性的感染如禽流感、SARS等病人，应戴N95口罩。当口罩潮湿或有污染时应立刻更换。进入病室需换鞋或着鞋套。（3） 接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，建议戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位54、时要更换手套。特别情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS病人进行高危操作，应戴双层手套。（4） 应严格执行手卫生标准。下列情况应进行手卫生：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。建议快速手消毒液作为ICU内主要的手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发的ICU，建议使用抗菌皂液洗手。（5） 患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。（6） 预防接种：岗前应注射乙肝疫苗（乙肝指标阴性者），每年注射流感疫苗。（7）55、 医、护、技等所有工作人员每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其是消毒隔离知识和技能的培训和指导。2. 病人管理（1） 应将感染与非感染病人分开安顿。（2） 对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。（3） 对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安顿。（4） 对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特别感染病人，应分组护理，固定人员。（5） 接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安顿于正压病房。（6） 医务人员不可同时照顾正、负压隔56、离室内的病人。（7） 如无禁忌证，应将床头抬高30。（8） 重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，每26小时一次。3. 探视人员的管理（1） 尽量减少不必要的访客探视。（2） 若被探视者为隔离病人，探视人员穿专用的清洁隔离衣。穿鞋套或更换ICU内专用鞋。（3） 探视呼吸道感染病人，戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS等，应避免探视。（4） 进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用快速手消毒液消毒双手。（5） 探视期间，尽量避免触摸病人四周物体表面。（6） 探视者有疑似或证明呼吸道感染症状时，或婴、幼儿，应避免进入ICU探视。4. 医疗操作流程管理（57、1） 留置深静脉导管：置管时遵守无菌操作要求，戴口罩、帽子、铺设大无菌单、穿无菌手术衣、戴无菌手套前洗手或用快速手消毒液。选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉消毒穿刺点皮肤。更换穿刺点敷料的间隔时间，无菌纱布为2d，专用贴膜可达7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应更换。对无菌操作不严的紧急置管，在48h内更换导管，选择另一穿刺点。怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为防备感染而定期更换导管。由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。每天评估能否拔除导管。（2） 留置导尿：尽量避免不必要的留置导尿。插管时应严格无菌操作，动作轻柔，减少粘膜损伤。对留置导尿病人，采用密闭式引流系58、统。不使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来防备泌尿道感染。悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系统的完整性，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口。保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的病人清洁以后还需消毒。每天评估能否拔除导尿管。（3） 气管插管/机械通气：严格把握气管插管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时应及时更换。湿化器添加水须使用无菌水，每日更换。螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道。每天评估是否可以撤机和拔管59、。（4） 放置引流管应严格执行无菌操作，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换而导致的污染机会。对于胸腔引流管留置时间较长的病人，水封瓶可以每周更换1次，更换时应严格执行无菌操作。必须保持水封瓶在引流部位以下、竖立，并告知病人协助及时报告发生的问题。（5） 除非紧急状况或生命体征不稳定，气管切开、大伤口的清创术等，应尽量在手术室中进行。更换伤口敷料时遵守外科无菌技术。5. 物品管理（1） 呼吸机及附属物品：用75%酒精擦拭外壳，按钮、面板，每天1次。耐高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压力蒸汽灭菌。不耐高热的物品如呼吸机螺纹管、雾化器，首选洗净消毒装置进行洗净、8093消毒、烘干自动完成，60、清洁干燥封闭保存备用。亦可选择2%戊二醛或500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，无菌水冲洗晾干密闭保存备用。不必对呼吸机的内部进行常规消毒。（2） 其他医疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天用75酒精擦拭消毒。对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。（3） 护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75酒精擦拭消毒61、。当有血迹或体液污染时，应立刻使用2000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。为避免含氯消毒剂对物品的腐蚀，消毒一定的时间（通常30min）后，应使用清水擦抹，再用清洁干抹布擦干。（4） 勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。6. 环境管理 （1） 空气：机械通风以保持ICU室内空气流通、降低空气微生物密度。气体交换每小时至少12次。（2） 墙面和门窗：应保持无尘和清洁，不应出现霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立刻用2000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。（3） 地面：所有地面，包62、括病人房间、走廊、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。对于多重耐药菌流行或有医院感染暴发的ICU，必须采用2000mg/L含氯消毒剂消毒地面，每日至少一次。地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，可用2000mg/L含氯消毒剂擦拭。不同房间使用的清洁工具，应分开放置，每天至少消毒1次，可用消毒剂浸泡消毒。（4） 禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。（5） 不在室内及走廊铺设地毯，在ICU入口处不放置踏脚垫并喷洒消毒剂，不宜在门把手上缠绕布类并喷洒消毒剂。7. 抗菌药物管理：严格执行我院抗菌药物临床应用相关规定。8. 废物与排泄物管理（1） 处理废物与排泄物时医务人员应做好自63、我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。（2） 生活废物置于黑色垃圾袋内密闭运送到生活废物集中处置地点。医疗废物按照医疗废物分类目录要求分类收集、密闭运送至焚烧炉集中无害化处理。（3） 病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒入病人的厕所或专门的洗涤池内。（4） ICU室内盛装废物的容器应保持清洁。9. 监测与监督（1） 应常规监测ICU医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等，尤其是三种导管（中央静脉导管、气管插管和导尿管）相关感染。（2） 加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染病人，应采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验。（3） 应进行ICU抗菌药物应用监测，发现异常情况，及时64、采取干预措施。（4） 定期对ICU病室空气、物体表面、医务人员手部皮肤微生物监测，怀疑医院感染暴发、ICU新建或改建、病室环境的消毒方法改变，应进行相应的微生物采样和检验。（5） 早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施：短期内同种病原体如MRSA、鲍曼不动杆菌、艰难梭菌等连续出现3例以上时，应怀疑感染暴发。通过收集病例资料、流行病学调查、微生物检验，甚至脉冲场凝胶电泳等工具，分析判定确定可能的传播途径，并据此制订相应的感染控制措施。例如鲍曼不动杆菌常为ICU环境污染，经医务人员手导致传播和暴发，对其有效的感染控制方法包括严格执行手卫生标准、增加相关医疗物品和ICU环境的消毒次数、隔离和积极治65、疗病人，必要时暂停接收新病人。（6） 科主任和护士长要加强对重症医学科医院感染管理与控制制度执行情况的督促检查，医院感染管理人员应常常巡视ICU，监督各项感染控制措施的落实，发现问题及时和科室交流，沟通解决。感染性疾病科医院感染控制制度1. 工作人员严格执行医院消毒隔离管理制度、医院消毒灭菌管理制度、一次性使用医疗卫生用品管理制度、医院感染防护制度、医务人员手卫生规范、医疗废物管理制度以及无菌操作技术等各项规定。2. 布局流程合理，做到有效分区（三区、两道），三区为：污染区、半污染区、清洁区；两道为：医务人员通道、病人通道。3. 门诊接诊病人按照医疗机构传染病预检分诊管理办法执行。4. 留观病66、人采取标准预防措施按照不同传播途径疾病的隔离与预防SOP执行。5. 加强无菌物品的管理，过期物品需重新灭菌后方能使用。医疗器械、器具等要达到如下要求：（1） 进入病人组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；（2） 接触病人皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；（3） 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。应按照规定使用和管理医疗设备、医疗耗材、消毒药械和医疗用品等。消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。（4） 治疗车上层为清洁区，下层为污染区，应配有速干手消毒剂。（5） 空气定时通风消毒并有记录67、。（6） 坚持每日清洁消毒，操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面台面、治疗车和治疗盘。墩布擦拭地面。清洁用品有明显标志。病人出院、转院、死亡后，做好终末消毒处理。（7） 医务人员防护严格按照医院感染防护制度执行。（8） 严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。发热门诊医院感染控制制度1. 工作人员与设施要求（1） 医护人员上岗必须衣帽整齐、戴口罩,按一级预防标准。（2） 医护人员要严格遵守各项操作程序和消毒隔离制度，以防院内交叉感染。（3） 医护人员为病人检查或操作完毕需进行手消毒。（4） 发热门诊严格划分清洁区、半污染区和污染区，做到四固定（人员、诊室、68、器械、时间固定），六分开（挂号、收费、取药、化验、候诊、厕所与他人分开）。2. 物品与空气消毒（1） 坚持每日的清洁制度，用含氯消毒液擦拭物体表面并喷洒地面，每天2次。（2） 保持室内空气新鲜、定时通风，紫外线照射每日2次，每次1小时，并有记录。（3） 无菌持物钳（干式保存）、无菌盘4小时更换一次。（4） 体温表用消毒液浸泡消毒。（5） 一次性用品及废弃物如棉签、标本盒及污纸等按医疗废物处理。（6） 就诊病人必须戴外科口罩。（7） 医护人员用过的工作服，病人用过的被服消毒后清洗。肠道门诊医院感染控制制度1. 工作人员与设施要求（1） 医护人员上岗必须衣帽整齐、戴口罩,按一级预防标准。（2） 医69、护人员要严格遵守各项操作程序和消毒隔离制度，以防院内交叉感染。（3） 医护人员为病人检查或操作完毕需进行手消毒。（4） 肠道门诊严格划分清洁区、半污染区和污染区，做到四固定（人员、诊室、器械、时间固定），六分开（挂号、收费、取药、化验、候诊、厕所与他人分开）。2. 物品与空气消毒（1） 坚持每日的清洁制度，用含氯消毒液擦拭物体表面并喷洒地面，每天2次。（2） 保持室内空气新鲜、定时通风，紫外线照射每日2次，每次1小时，并有记录。（3） 无菌持物钳（干式保存）、无菌盘4小时更换一次。（4） 体温表用消毒液浸泡消毒。（5） 一次性用品及废弃物如棉签、标本盒及污纸等按医疗废物处理（6） 医护人员用过70、的工作服，病人用过的被服消毒后清洗。3. 特殊感染病人的消毒隔离（1） 经检查可疑“02”消化道感染病人后应更换隔离衣、诊查床套并消毒，用消毒液擦拭污染物并喷洒地面，病人的呕吐物、排泄物用2倍量的含有效氯1000mg/L作用2小时后方可倒入下水道。（2） 已确诊为“02”的病人进行严密隔离，病人转出后，诊室进行密闭消毒处理后方能使用。（3） 及时填写传染病卡片，做到不漏报。肝炎门诊医院感染控制制度1. 工作人员与设施要求（1） 医护人员上岗必须衣帽整齐、戴口罩,按一级预防标准。（2） 医护人员要严格遵守各项操作程序和消毒隔离制度，以防院内交叉感染。（3） 医护人员为病人检查或操作完毕需进行手消71、毒。2. 物品与空气消毒（1） 坚持每日的清洁制度，用含氯消毒液擦拭物体表面并喷洒地面，每天2次。（2） 保持室内空气新鲜、定时通风。（3） 无菌持物钳（干式保存）4小时更换一次。（4） 体温表用消毒液浸泡消毒。（5） 一次性用品及废弃物如棉签、标本盒及污纸等按医疗废物处理。（6） 澳抗阳性与阴性病人分开就诊，凡黄疸病人使用的床单消毒后再清洗。新生儿室医院感染控制制度1. 对工作人员的要求（1） 工作人员入室要求衣帽整齐，更换拖鞋。非本室人员不得随意进入。（2） 工作人员如患上呼吸道感染应戴口罩，如患肠炎、痢疾、肝炎或皮肤感染应调离新生儿室，防止交叉感染。（3） 工作人员进行各项操作前后洗手，72、并进行手消毒。2. 清洁处理与空气消毒（1） 坚持每日清洁制度，定时开窗通风，保持桌面、窗台、地面等处的清洁整齐，紫外线照射消毒1小时并有记录。（2） 婴儿出院后更换垫子套、床单、被套、枕套，用消毒液擦拭小床。（3） 定期对空气、物体表面、医务人员手部皮肤微生物监测。3. 物品消毒与隔离（1） 凡院外分娩新生儿，未消毒接生的不得进入母婴同室与高危新生儿室。（2） 产妇为澳抗阳性，新生儿进入新生儿室进行床旁隔离，洗澡护理使用单独操作台。（3） 疑似患感染性疾病患儿应安置在隔离病室，采取相应隔离措施，隔离标记明确，所用物品单独处置，出院后严格进行终末消毒。（4） 早产暖箱每日用含有效氯500mg/73、L的消毒剂溶液擦拭、通风、紫外线照射消毒，水槽更换新水，槽内的海棉消毒后复用。暖箱停用时，海绵干式保存。（5） 婴儿粉、眼药水、臀油单独使用，一婴一份。（6） 婴儿盛奶器、小匙用后清洗干净，压力蒸汽灭菌或煮沸消毒。消毒供应中心医院感染控制制度1. 一般消毒隔离制度（1） 工作人员上岗衣帽整齐，更换拖鞋，严格遵守各项操作规程和消毒制度，周围环境无污染源。（2） 消毒供应中心分无菌、清洁、污染区。区域间应有实际屏障，路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。（3） 各室桌面、地面每日用消毒液擦拭，每周大扫除一次，保持各室的清洁整齐。（4） 凡回收的弯盘、镊子、引流瓶、导尿管等均再用消毒液浸泡后74、刷洗、擦干、消毒。（5） 对各科带有标记的特殊感染（如绿脓杆菌、破伤风杆菌）和气性坏疽病人用过的物品均采用双蒸高压灭菌法。（6） 无菌送货车与回收车分开，并有明显标记，用后消毒液擦拭。（7） 各种包布一用一洗一更换，保证无缺损。2. 消毒柜消毒效果的监测（1） 每日对所用灭菌锅进行工艺监测、化学监测，随时检查灭菌锅运转情况，每锅有记录，确保消毒灭菌效果。（2） 所有灭菌锅每周进行生物监测一次，无菌生长证明灭菌锅合格。（3） 高压灭菌与低温灭菌物分开放置，以免错放灭菌锅。3. 无菌室检测（1） 无菌室地面、桌面、柜内每日消毒液擦拭。（2） 无菌室每日紫外线照射1小时，每季空气、物体表面、医务人员75、手培养一次，记录完整。（3） 无菌室护士严格复查灭菌效果、有效时间，确保无误方可下发。急诊科医院感染控制制度1. 医护人员必须严格执行各项消毒隔离措施，无菌操作前衣帽整齐，戴口罩并洗手。2. 医护人员如有特殊感染不得进入治疗室或进行无菌操作。3. 进入人体组织或无菌器官的医疗器械必须灭菌，注射器、输液器应一人一针一管，用后按医疗废物处理。4. 凡疑为特殊感染敷料、废弃物及一次性无菌手套、棉签等医用垃圾应装入黄色塑料袋内封闭，按医疗废物处理。5. 治疗室每日紫外线照射消毒1小时并登记；每季空气培养一次（菌落应1500 ml），可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束76、后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据病人情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。常见手术预防用抗菌药物表 手术名称 抗菌药物选择颅脑手术 第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术 第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术 第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术 第一代头孢菌素胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素阑尾手术 第二77、代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术（食管、肺） 第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术 第一、二代头孢菌素泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术 第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术（骨折内 第一、二代头孢菌素，头孢曲松固定术、脊柱融合术、关节置换术）妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产 第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1.类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。278、.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g; 头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。二、肾功能减退病人抗菌药物的应用（一）许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染病人应用抗菌药物的原则如下。1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确79、有应用指征时，必须调整给药方案。2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。3、根据病人肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。（二）抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。1、主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。3、肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓80、度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测病人肾功能。三、肝功能减退病人抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。1、主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）81、林可霉素、克林霉素属此类。2、药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退病人应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。3、药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的病人血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病病人，尤其肝、肾功能同时减退的病人在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。4、药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗菌药物属此类。四、老年病人抗菌药物的应用 由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见82、减退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。1、老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年病人，尤其是高龄病人接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况。2、老年病人宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此83、调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。五、小儿病人抗菌药物的应用小儿病人在应用抗菌药物时应注意以下几点：1、氨基糖苷类抗菌药物：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿病人应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。2、万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿病人仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。3、四环素类抗菌药物：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。4、喹诺酮类抗菌药84、：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。六、妊娠期和哺乳期病人抗菌药物的应用（一）妊娠期病人抗菌药物的应用：妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。1、对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。2、对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。3、药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。（二）哺乳期病人抗菌药物的应用：哺乳期病人接受抗菌药85、物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期病人每日用药量的1；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗菌药物可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期病人时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期病人应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。六、注意事项:186、合理使用抗菌药物的关键是及时有效地控制感染，要做到这一点必须有扎实的临床微生物学、临床药理学知识，同时掌握合理使用抗菌药物的原则和方法，才能做到合理使用。2、各级各类医师要注意分析感染疾病的发展规律及与基础疾病的关系，对病情加重者要分析是否由于抗菌药物治疗无效，还是由于基础疾病未控制，才决定是否更换或联合应用抗菌药物。3、院内感染专职管理人员要与药剂科相关工作人员及时做出我院抗菌药物使用情况的调查报告，并做好抗菌药物相关不良反应的监测，以便及时发现问题妥善处理。4、检验科细菌室工作人员定期对我院临床细菌培养的种类、药敏结果及抗菌药物耐药情况进行分析，将分析结果及时与临床反馈。5、本方案确定各87、级医师抗菌药物非限制使用、限制使用权限和特殊使用权限（见附件三），目的为了严肃处方行为，确保我院抗菌药物合理使用，提高疗效、降低不良反应发生率、降低院内感染发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生，使我院抗菌药物使用走上良性轨道。6、附各代头孢类抗菌药物的特点与对比和头孢类药物皮试液的配制方法（见附件二），目的是希望各级各类医师掌握一四代头孢类抗菌药物的异同点，合理选择使用头孢类抗菌药物，规避头孢类抗菌药物的不良反应。附件二:各代头孢菌素的特点对比及药物皮试液的配制头孢类抗菌药物是临床常用的高效抗菌药物，其特点为抗菌谱较广，对厌氧菌有高效；引起变态反应一般比青霉素低，约为青霉素的，特别是引起过敏性休88、克的病例比青霉素少，使用较安全；及对各种细菌产生的内酰胺酶，比多数半合成青霉素稳定；它的作用机制和青霉素类相同，也是阻碍转肽化作用，抑制细菌细胞壁的生成，以达到杀菌目的。依其对内酰胺酶的稳定性及其开发年代，可分为类，即第一至第四代头孢菌素。第一代头孢菌素为年代及年代初开发，耐青霉素酶，对革兰阳性菌包括耐青霉素的金葡菌相当有效。对革兰阴性产生的内酰胺酶的稳定性较差，仅对大肠杆菌、奇异杆菌、流感杆菌、伤寒杆菌和痢疾杆菌有一定活性。第一代头孢菌素的特点为，对革兰阳性菌包括耐青霉素金葡菌较第二、第三代强；对各种内酰胺酶的稳定性远较第二、第三及第四代差；对肾脏具有一定毒性，与氨基甙与氨基甙类抗菌药物或强89、效利尿剂合用时会加剧其毒性作用。常用的有头孢噻吩钠 头孢氨苄 头孢羟氨苄 头孢唑啉 头孢拉啶 头孢硫脒 头孢克罗 头孢噻啶 头孢来星 头孢乙腈 头孢匹林 头孢替唑等。第二代头孢菌素为年代中期开发。本类头孢菌素的抗菌活性及抗菌谱较第一代广，特别是抗革兰阴性菌的活性优于第一代，包括第一代无效的肠杆菌属、吲哚阳性变形菌属、嗜血流感杆菌和某些拟杆菌属等。第二代头孢菌素的特点为，对革兰阴性菌和多数肠杆菌属细菌同具相当活性；对各种内酰胺酶较稳定；对第三代耐药的雷极变形杆菌和普鲁威登菌均相当敏感；对肾脏毒性小；对绿脓杆菌无效。属此代的有：头孢呋辛钠、头孢孟多、头孢西丁、头孢替安、头孢克洛、头孢美唑、头孢呋辛90、酯、头孢丙烯、头孢尼西等。第三代头孢菌素系70年代中期至80年代初开发。本类头孢菌素性能稳定，作用时间长，不良反应较少，毒性也较低。本类头孢菌素的特点为，抗菌活性强，抗菌谱更广；对内酰胺酶稳定，对产生内酰胺酶的革兰阳性及阴性菌均有效；对绿脓杆菌、产碱杆菌、沙雷氏菌和肺炎克雷白菌具有良好的抗菌作用，但对革兰阳性菌的活性不如第一代；有一定量能渗入炎症脑脊液中；对肾脏基本无毒性。比较常用的有头孢噻肟钠、头孢哌酮钠、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢匹胺、头孢替坦、头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢他美酯、头孢地秦、头孢噻腾、头孢地尼、头孢特仑、头孢拉奈、头孢布烯、头孢米诺、头孢罗齐等。第四代头孢菌91、素系80年代中期后开发。本类头孢菌素对各种内酰胺酶高度稳定，对多数耐药菌株的活性超过第三代头孢菌素及氨基甙类抗生素。已用于临床的有头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑南等。头孢类药物皮试液的配制50g/ml的浓度其配制方法如下：将头孢药0.5g用10ml注射用生理盐水溶解，取药液0.1ml，以生理盐水10ml稀释后取0.1ml用于皮试，皮试药量为50g。因为头孢的致敏性弱于青霉素，认为50g的皮试药量不足以达到皮试目的，目前有不少医院已将皮试药量提高到500g。500g/ml的浓度便于配制，采用单位较多。此浓度配制方法为：将头孢药物0.5g用10ml注射用生理盐水溶解，取药液0.1ml，加入生理盐水0.92、9ml，取0.1ml用于皮试，皮试药量即为500g。附件三 : 抗菌药物临床应用分级管理目录1. 非限制使用级抗菌药物由各科具有处方权医师使用。2. 限制使用级抗菌药物由各科主治医师以上技术职称人员及科室主任、副主任使用。3. 特殊使用级抗菌药物由院方确立的会诊人员使用，名单如下：高春香、田士松、时明龙、王福顺、刘福军、唐保苍、张印东宋保合、刘秀琴、何素玉、李晓国类 别非限制使用级限制使用级特殊使用级青霉素类青霉素磺苄西林阿莫西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸哌拉西林头孢菌素类头孢唑林头孢他啶头孢匹罗头孢羟氨苄头孢地尼头孢尼西头孢拉定头孢哌酮/舒巴坦拉氧头孢头孢丙烯头孢替安头孢他美酯头孢硫脒头孢唑93、肟头孢西丁头孢泊肟其他-内酰胺类氨曲南碳青霉烯类美洛培南氨基糖苷类依替米星大环内酯类罗红霉素克拉霉素阿奇霉素林可胺类克林霉素喹诺酮类左氧氟沙星氟罗沙星硝基咪唑类替硝唑奥硝唑抗真菌药氟康唑糖肽类替考拉宁其他类夫西地酸注：皮肤科、眼科局部用抗菌药物由专科医师开具的外用类及眼科用类抗菌药物单独确定。多重耐药菌医院感染预防控制制度多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障病人安全，特制定本制度。1. 加强多重耐药菌的医院感染管理当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科应及时组织相关科室进行流行病学调查并向全94、院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会、抗菌药物应用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物。2. 开展多重耐药菌的目标性监测，指导临床多重耐药菌感染的控制工作（1） 感染管理科加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、NDM-1肠杆菌科细菌等的监测追踪，每月对医院感染多重耐药菌株分布情况进行分析并向临床科室反馈。（2） 微生物室加强对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药菌感染病人和定植病人，临床微生物实验室发现时及时电话报告医院感染管理科和临床科室并登记。每季度向95、全院公布细菌耐药性监测分析。（3） 加强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下病人、接受侵入性检查治疗如气切病人、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的病人等高危人群要严密监测。（4） 临床科室应及时送检标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染病人和定植病人。并及时电话报告医院感染管理科，同时严格执行控制措施，以防扩散、流行。3. 预防和控制多重耐药菌的传播措施（1） 遵守无菌技术操作规程，减少感染的危险因素。（2） 加强医院环境卫生管理收治多重耐药菌感染病人和定植病人的病房，应增加清洁和消毒频次，使用专用的物品进行清洁和消毒，对病人经常接触的物体表96、面、医疗设施表面，须用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。 （3） 加强抗菌药物合理使用管理严格按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制，避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。（4） 严格实施消毒隔离措施首选单间隔离（如VRE），也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制病人安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。尽量限制、减少人员出入，医护人员相对固定。实施诊疗护理操作中，严97、格执行手卫生规范，可能污染工作服时穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。凡有多重耐药菌感染的病人进行手术时，手术医生必须在手术通知单上注明，手术结束后按规定进行严格的终末处理。 4. 加强医务人员、工人、病人与家属的培训和宣教工作。5. 如果采取控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停止收治病人，对环境进行彻底清洁消毒与评估后方可开诊。6. 监督与考核（1） 医院感染管理科定期对临床科室MDRO控制措施的落实情况进行监督检查，对发现的问题进行反馈、指导。（2） 科室未认真执行落实MDRO控制措施而造成医院感染暴发或流行的，由科室承担相应的责任。（98、3） 本考核奖惩纳入医院全面质量考核一并扣罚。多重耐药菌株医院感染控制措施为有效避免多重耐药菌株医源性交叉感染的发生，医院感染管理委员会特制订本措施，当发现有多重耐药菌株流行可能时，相关科室要确实履行自己在感染管理中的职责，检验科应及时报告临床科室、医院感染管理科和医务科。医务科会同院感科、护理部、药剂科等相关科室应及时组织调查，并在全院公布感染发生情况，并将此报告医院感染管理委员会、抗菌药物应用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物，同时组织人员进行流行病学调查。如出现泛耐药菌株，建议所发生的病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案，必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性99、生长的药物而改用替代药物。1. 多重耐药菌株监测的目标：（1） MRSA（耐甲氧西林金葡菌）（2） VRE（耐万古肠球菌）（3） PDRAB（多重耐药鲍曼不动杆菌）（4） 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、肠杆菌科等2. 诊断与报告：诊断主要依赖于病原微生物的诊断，因此，临床科室应及时送检标本，及时发现多重耐药菌株，从而做好治疗、消毒、隔离等工作，以防止扩散、流行。（1） 临床微生物实验室发现及时电话报告医院感染管理科和临床科室 。（2） 各病区医师或护士发现及时电话报告医院感染管理科和医务科。（3） 感染管理科专职人员在进行目标性监测工作时，应及时发现并通知临床科室。3. 抗菌药物的合理使用指导：（1100、） 按照抗菌药物使用指导原则合理使用抗菌药物，减轻抗生素选择压力。严格控制万古霉素、碳青霉烯等抗生素的使用，以免相关耐药菌株被选择。（2） 发现以上多重耐药菌株应及时联系医务科、医院感染管理科，同时请抗菌药物指导小组成员进行会诊，及时进行治疗，合理使用抗菌药物。4. 消毒隔离措施：（1） 必须进行接触隔离，在床牌和病历卡上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。（2） 病人最好进行单独隔离（如MRSA、VRE），隔离病房不足时才考虑要进行床边隔离，相同感染病原体者可同住一间。当感染较多时，应保护性隔离未感染者。（3） 必须尽量减少与感染者或携带者相接触的医务人员数量。最好限制每班诊疗病人者为101、一个护士、一个医生，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。（4） 进入病人房间的人员都必须戴清洁手套，在诊疗、护理过程中，如果将与病人或其环境（包括家具、床栏杆等）有大面积接触，或病人有大便失禁的情况，工作人员要加穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，医务人员还应戴上标准外科口罩和防护眼镜。并在离开房间前脱去手套和隔离衣放至黄色垃圾袋中。脱去手套后必须进行手清洗和消毒。（5） 在隔离房间门口放置一警示牌防止无关人员进入，并提醒进入者应注意接触隔离并在出病室前做好手卫生。手卫生是接触传播最重要的环节，接触病人必须戴手套，操作完成后要及时脱去手套，并按六步法洗手或快速手消毒102、。（6） 对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、输液架）等不能共用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须经过清洗及消毒（2000mg/L含氯消毒剂）。（7） 进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用2000mg/L含氯消毒剂进行擦拭。（8） 如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知该诊疗单位，以便他们作好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该依据以上方法进行清洁消毒。（9） 病人附近的环境和医疗器械须每天清洁消毒。指导清洁工用含氯103、消毒剂每天清洁消毒，在其他地方不能使用该房间使用过的抹布、拖布，使用过的抹布、拖布必须消毒处理。（10） 感染者或携带者应隔离至临床症状好转或治愈。 5. 医疗废物的处理：锐器放置在锐器盒中，其余医疗废物均放置在黄色垃圾袋中，贴上专用标识，放置在转运箱中，由医院专职人员集中收集后送当地医疗废物处置中心焚烧处理。6. 宣教：（1） 医务人员：制订相应的指南，并发放知识手册，进行专题讲座，如消毒隔离知识、手卫生与医院感染的预防等。（2） 工人：进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、抗菌药物合理使用、消毒隔离知识等。（3） 病人与家属：进行耐心的说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设104、施或手消毒剂。如果一旦发现有传播迹象，比如与病人共居一室的其他病人的标本培养出现同一菌种，医务科、医院感染管理科、护理部等相关职能科室应与病房的工作人员合作进行更深入的追踪调查，以防流行的发生。预防保健科工作制度1. 协助上级卫生机构建立健全卫生预防保健网，指导和培训基层有关卫生技术人员。2. 担任本院和辖区地段的计划免疫工作，定期向上级卫生防疫部门汇报资料。3. 认真贯彻执行传染病防治法做好传染病的疫情报告，定期向上级卫生防疫部门汇报本院和地段的疫情动态。4. 积极开展健康教育工作，动员群众自己与疾病和不良习惯做斗争。5. 当好爱国卫生运动的参谋，经常宣传卫生知识，健全清洁卫生制度。预防接种105、门诊工作制度1. 负责接种人员必须熟悉各种生物制品使用知识和方法，防止差错。2. 接种前认真核对儿童名单（包括姓名、性别、出生年、月、日等）观察儿童健康情况和接种疫苗，注意查问有否禁忌症等。3. 严格执行无菌操作，各种注射执行一人一针一管，用物按医疗废物处理。4. 做好疫苗冷藏保管，保证有效接种，接种剂量要准确，注意观察疫苗有效期及是否变质，注意节约疫苗。5. 接种完成后要及时上证、入册，并预约下次接种日期。6. 接种门诊每周一、三、五接种多人合用疫苗，每天接种单人疫苗。7. 备有急救和抗过敏药品。计划免疫工作制度1. 收集掌握本地与计划免疫有关的基本资料。2. 及时准确的掌握辖区内常住、暂住106、和流动人口中的接种对象。3. 及时对适龄儿童建立起免疫接种卡、证。4. 按时对适龄儿童实施免疫接种。5. 及时通知全部应接种对象接受免疫接种。6. 正确掌握接种禁忌症。7. 正确实施接种，并做好接种记录。8. 及时上报接种完成情况和疫苗使用情况。9. 及时报告、处理或协助上级处理接种异常反应。10. 正确使用、保养冷链设备和接种器材。11. 制定每次接种的疫苗需用计划。12. 按时报告疫情。13. 向群众进行计划免疫知识教育。14. 按时上报工作情况和报表。15. 完成上级下达的其它计划免疫工作任务。16. 向主管领导报告工作并提出改进建议。17. 做好疫苗领取登记工作及冷链设备的管理。AFP107、报告管理制度为实现消灭脊髓灰质炎的目标，加强疫情监测、报告和疑似病历的处理，特制定AFP病历管理报告制度。1. 各级医疗卫生人员，对所有15岁以下的儿童，经初步诊断为下列疾病：（1）脊髓灰质炎；（2）格林巴利综合症；（3）横贯性脊髓炎；（4）多神经病；（5）神经根炎；（6）外伤性神经炎；（7）单神经炎；（8）神经丛炎；（9）周期性麻痹；（10）肌病；（11）急性多发性肌炎；（12）肉毒中毒；（13）四肢瘫、截瘫和单瘫；（14）短暂性肢体麻痹。城镇在12小时内，农村在24小时内向县卫生局疾控中心报告。2. 在报告的同时，采集病人粪便标本。采便时间：在发病14天以内采集两份粪便标本。两份标本间隔2108、428小时；每份标本量约8克。标本采集后立即送疾控中心。3. 疾控中心接到报告后，立即进行必要的调查处理，同时上报市疾控中心。4. 对各单位和各级医疗卫生人员迟报、漏报、不报等行为，按照传染病防治法追究有关人员和领导的责任。预防接种反应及处理原则1. 轻微的反应对症处理。2. 较重的反应需医生处理或会诊处理。3. 以下情况需立即处理：（1） 晕针：由于精神过度紧张，恐惧等心理因素而引起的短暂失去知觉和行动能力的现象，称为晕针。在空腹、过度疲劳、接种场所空气污浊、闷热及其它诱因情况下容易发生。处理：保持空气新鲜，平卧，口服温开水或糖水，针刺人中、合谷、少商穴位。（2） 过敏性休克：表现为呼吸困难109、，面色苍白，四肢发冷，体温下降，严重者发生抽搐，大小便失禁、昏迷。（3） 处理：病人平卧，头部放低，注意保暖，立即肌肉注射1：1000肾上腺素，注意随时观察血压、呼吸并进行抢救。4. 如怀疑偶合其他疾病或疫苗质量引起的反应，应请上级部门鉴定。预防接种卡证使用制度1. 认真填写预防接种卡、证。2. 书写工整、文字规范、填写准确、填写时必须用钢笔填写。3. 预防接种卡、证的记录不能涂改，如确因破损抄换新卡时，应保存好旧卡备查。4. 接种卡、证上由实施接种的医生填写，基本项目填写齐全。5. 接种卡、证上所有“日期”栏的填写一律使用公历。6. 预防接种卡由本科妥善保管。7. 预防接种证由儿童家长保管。110、8. 剔出的卡片进行妥善保管。9. 儿童迁出迁入要办理转卡转证手续并留底备查。10. 预防接种卡、证遗失要及时办理补卡、补证手续。肺结核病转诊报告制度1. 为认真贯彻落实传染病防治法和结核病防治管理办法，确保结核病得到有效控制，特制定本制度。2. 依据上级有关规定和要求，卫生防疫站设立防痨科，开设结核门诊，对全县肺结核实行专诊专治和管理。3. 肺结核为法定乙类传染病，各级医疗单位发现肺结核或疑似肺结核病人，要及时填写肺结核病人转诊单和转诊登记本，及时向结核门诊转诊和报告，不准擅自截留治疗。4. 各级医疗单位必须在门诊大厅明显处张贴肺结核专诊专治的宣传内容。5. 各分院以下医疗单位不得经营抗痨药物。6. 医疗单位及广大医务工作者都要自觉遵守此制度，凡违反此制度者，将依照传染病防治法的有关规定予以处罚。