1、医院感染监测控制制度及消毒灭菌工作规范编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医院感染管理委员会的职责（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、2、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。医院感染管理科工作职责一、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导;二、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈 , 针对问题提出控制措施并指导实施;三、对医院感染发生状况进行调查、统计分析, 并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告3、；四、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导;五、对传染病的医院感染控制工作提供指导;六、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导;七、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析, 提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理;八、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作;九、参与抗菌药物临床应用的管理工作;十、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核;十一、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作;十二、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。感染管理科科主任工作职责一、在主管院长领导下, 负责感染管理科的全面工作。二、负4、责拟定全院医院感染控制规划、工作计划, 组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度,并组织实施、监督和评价。三、负责全院职工医院感染的诊断、预防、控制医院感染知识与技能的培训、并组织考核。四、组织本科工作人员进行医院感染发病情况、医院环境卫生学、消毒灭菌效果的监测, 并对结果进行汇总、分析, 发现问题, 制定控制措施并组织实施医院五、负责医院感染暴发流行的调查分析, 提出控制措施 , 并组织实施。六、参与抗感染药物应用的管理, 协助拟定合理用药的规章制度。七、负责对购入消毒药械、一次性使用医疗用品、卫生用品进行审核, 对其储存、使用及用后处理进行监督。八、积极学习、引进开展监测和控制医院感染的新5、技术、新方法, 不断提高预防医院感染的技术水平。九、定期向医院感染管理委员会汇报感染监测和医院感染发病情况, 针对存在问题, 提出工作建议。医院感染管理科工作人员岗位职责一、在科主任领导下, 参与制定全院医院感染控制规划、工作计划、医院及各科室医院感染管理规章制度, 并具体实施、监督和评价。二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。三、负责进行医院感染发病情况的监测 , 定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测 , 及时汇总、分析监测结果, 制定控制措施并组织实施。四、对医院发生的医院感染流行、爆发进行调查分析 , 提出控制措施, 并组织实施。五、监督、检查临6、床抗菌药物合理应用, 并将结果及时反馈临床。六、对消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的储存、使用及用后处理进行监督。七、及时发现医院感染控制的动态和存在的危险因素。八、认真完成科主任交办的其它工作。九、根据中华人民共和国传染病防治法对我院传染病工作进行管理，负责网络直报。医务科医院感染管理工作职责一、医务科在医院感染管理中负责协调组织医师和医技科室人员预防、控制医院感染知识的培训。二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程和一次性医疗用品的使用。三、督促医生及时上报医院感染病例。四、监督、指导临床医师合理应用抗菌药物。五、发生医院感染爆发或流行趋势时, 协同感染管理科组织有关部门, 7、开展调查与控制工作。六、组织专家及时对医院感染病例进行会诊。护理管理部门医院感染管理职责一、协助医院感染管理科组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离及一次性医疗用品的管理。三、严格执行医院感染管理有关制度和规定。四、发生医院感染流行或暴发趋势时, 根据需要进行护士人力调配, 协同感染管理科组织有关部门, 开展调查与控制工作。五、对重点部门的医院感染管理工作进行监督管理。临床科室医院感染管理小组职责一、根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，科室医院感染小组制定本科室的感染病例监测、报告制度和控制本科院内感染制度措施，并落实到位8、。 二、由经治医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 三、发现医院感染病例时，需及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感染病例报告卡”上报医院感控科；出现流行趋势时及时报告，并积极协助医院感控科进行调查，妥善救治患者。 四、负责监督本科室医师合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，明确适应症，分线分级使用抗菌药物，护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 五、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操9、作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 六、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。 七、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训； 八、保持病房整洁，做好病人、探视人员的管理，严防院内感染发生。附：各科室医院感染管理与疾病控制小组成员名单医务人员医院感染管理职责一、严格执行元菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床合理应用的原则 , 做到合理使用。三、掌握医院感染诊断标准。四、发现医院感染病例 , 及时送病原学检验及药敏试验 ,查找感染源、感染途径 , 控制蔓延 , 积极治疗病人 , 如实填表报告 ; 发现有医院感染流行趋势时 , 及时报告10、医院感染管理科 , 并协助调查。发现法定传染病 , 按传染病防治法的规定报告。五、参加预防、控制医院感染知识的培训。六、积极配合感染管理科进行各种监测和调查。七、掌握自我防护知识 , 正确进行各项技术操作 , 预防锐器刺伤。检验科医院感染管理职责一、 负责医院感染常规微生物学的监测。二、 开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测 , 定期总结、分析 , 向有关部门反馈 , 并向全院公布。三、 发生医院感染流行或暴发时 , 承担相关检测工作。微生物实验室医时感染管理职责一、负责感染管理监测的各种标本的检测二、发现医院感染流行菌株 , 特别是MRSA、VISA/VR11、SA、 VRE、HLAR、ESBLs菌株等产酶菌株 , 及时报告感染管理科和相关科室三、发现传染性病原体, 要认真登记, 并及时反馈相关科室, 以便及时采取措施, 防止发生医院感染。四、对临床科室的细菌耐药性进行监测 , 定期总结、分析 , 并向全院公布。药剂科医院感染管理职责一、根据医院感染管理办法和抗菌药物临床应用指导原则等规章制度的要求, 修订、完善医院抗菌药物使用管理实施细则、抗菌药物临床应用管理办法、抗菌药物分级管理目录及实施方法、外科手术病人预防性使用抗菌药物指南、处方合理使用抗菌药物评价方法的制度。二、负责本院抗菌药物的应用管理, 定期总结、分析和通报抗菌药物的应用情况。三、每月12、向临床科室提供抗菌药物信息, 指导临床抗菌药物的使用。四、每季度公布一次医院细菌耐药情况以及抗菌药物临床使用建议。五、督促临床医师严格执行抗菌药物应用的管理规定和应用原则。采购部门医院感染管理职责一、一次性医疗卫生用品进货前必须索要有效的卫生许可证、生产许可证、医疗器械经营企业许可证等证件, 进口的一次性导管等无菌医疗用品, 应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。二、一次性医疗卫生用品由医院统一集中采购, 使用科室不得自行购买。三、每次购置, 采购部门必须进行质量验收, 一次性医疗用品要查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等, 进口的一次性13、导管等元菌医疗用品应具灭菌 日期和失效期等中文标识。医院保管部门专人负责建立登记帐册, 项目齐全。四、一次性医疗用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上 , 距地面2Ocm, 距墙壁5cm; 不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。五、使用中发现不合格产品或质量可疑产品时 , 应立即停止发放总务科医院感染管理职责一、按照医疗废物管理办法组织有关人员负责医院废物的收集、运送及无害化处理工作。二、负责医院污水的处理、排放工作, 使其达到国家 污水排放标准要求。三、负责医院空调系统的清洗、维护、消毒工作。四、监督医院营养室的卫生管理工作, 符合中华人民共和国食品卫生法要求, 防止食物中毒。五、14、对洗衣房的工作进行监督管理, 符合医院感染管理要求。六、协助感染管理科定期做好保洁人员的管理与培训。感染性疾病科工作人员职责一、医师职责1 、遵守医院各项规章制度 , 并能熟练掌握传染病防治的法律、法规、规章和规定。2 、及时筛查传染病病人 , 正确诊疗和转诊传染病病人。3 、认真填写传染病报告卡 , 并按规定的时限和内容及时、准确报告传染病。4 、严格执行消毒隔离制度 , 在做好自身防护工作的同时 , 配合护士做好消毒隔离工作 05 、对就诊患者进行感染性疾病的健康教育。二 护士职责1 、认真履行护士的义务 , 在护理工作中规范执业。尊重患者的知情权和选择权 , 注意保护患者隐私。2 、遵守15、医院各项规章制度 , 熟练掌握感染性疾病护理知识、技能和传染病防治的法律、法规。3 、负责感染疾病患者的登记工作 , 登记内容包括患者姓名、性别、年龄、家庭住址、联系电话、身份证号码等。4 、帮助、指导呼吸道发热患者戴口罩 , 并引导患者到指定地点候诊。5 、认真做好消毒隔离工作 , 熟练掌握常用消毒液的配制、使用方法和注意事项 , 并监督消毒隔离措施落实到位。6 、按医疗废物管理条例做好医疗废物管理工作。7 、对就诊患者进行感染性疾病的卫生宣传教育。三 卫生员职责1 、遵守各项规章制度。2 、在护士的指导下 , 进行清洁、消毒工作 , 所用器械、工具分区使用。3 、严格遵守医疗废物管理规定 16、, 及时按分类清运各种医疗废物。4 、做好有关清洁、消毒工作的记录医院感染监测与控制制度感染监测管理制度一、监测的具体目的1.掌握医院感染管理的现状，如医院感染发病率、感染高发科室、感染部位分布、医院感染病原微生物及其耐药谱、消毒灭菌效果等。2.开展前瞻性调查，可早期发现暴发流行苗头，防患于未然。3.评价医院感染控制措施的效果，包括灭菌、消毒、隔离措施效果评价，一次性医疗用品灭菌、消毒质量评价。4.动态监测医院感染病原微生物变迁、细菌耐药谱变迁，结合抗生素合理使用的监测，合理调整临床用药结构，加强对抗生素的管制，指导临床合理用药。5.根据全面综合性监测的资料信息反馈，为开展目标性监测奠定基础。17、6.充分利用监测的资料信息，开展科研工作，如医院感染微生物的质粒图谱分析及耐药机理研究，选择性去污染在预防内源性感染发生中的作用，医院感染危险因素逐步多元回归分析等，这对提高医院感染管理科研水平、管理水平将起积极的作用。二、监测类型1.全面综合性监测对医院内所有住院病人和工作人员的医院感染及相关危险因素(环境、各种侵袭性操作等)进行全面系统监测，以全面了解医院内感染现状、管理现状，揭露问题，暴露矛盾，才能解决矛盾。2.目标性监测在全面综合性监测的基础上，掌握医院感染高发科室、高发部位以及高危因素等情况后，将有限的人力、物力用在迫切需要解决的医院感染的难点、热点问题上，以达到控制和预防感染的目的18、。常采用的监测有：对高危因素的部门的监测，按科室顺序的轮转式监测，以及按感染的重要性、造成经济损失的多少采取的从优监测，如美国SENIC将医院感染高发部位泌尿道感染列为从优监测项目。三、监测方法1.明确意义反复深入进行医院感染知识宣传教育，明确医院感染监测工作的意义，熟悉监测的内容、方法、步骤，动员医务人员主动参与医院感染的监测与控制工作。2.统一标准临床各科医务人员认真学习医院感染诊断标准，做到人手一册，对有争议的医院感染诊断，医院感染管理专职人员参与讨论，给予指导，严格按照统一的医院感染诊断标准申报。3.人员落实每一个医院成立医院感染三级监测网络，科室一级设有相对固定的监控医师、监控护士，19、负责本科室、病区的医院感染病例与疑似医院感染病例的申报工作。4.感染病例登记与发现医院感染科专职监控医师、护士深入病房核实各科申报的感染病例后，填写医院感染病例登记表，并进一步对分管病区住院病人进行前瞻性调查，35天为一周期，检查每一个病人，查阅每一份病历及护理记录，填报细菌学检验结果。四、监测内容1.医院感染发病率监测医院感染发病率高低反映一个国家的医学水平、经济发展水平。经济发达国家医院感染发病率5，发展中国家10，经济落后国家15。我国医院感染发病率，1993年卫生部对21所医院调查感染发病率为8.4，卫生部网络0.621.28(中位数为9.7，专家们估计，我国医院感染发病率为10左右，20、相当于美国70年代的水平。发病率是指在一定时期内，处在一定危险的人群中新发现的感染病例的频率。包括人次发病率和例次发病率(1)人次发病率：感染发病率(%)新发生医院感染例数/处于危险中病人数100(2)例次发病率：感染例次发病率意指在一定时间内处在一定危险人群中的新发生感染例次数。在医院感染监测中，一个病人可发生多次或多个部位感染的现象并非少见，在免疫功能严重低下的危重病人中尤为常见。有人统计，一般感染例次发病率约为医院感染发病率的1.27倍。例次发病率()新发生医院感染例次数/处于危险中病人数1002.现患率监测现患率监测是指特定时间内，处在一定危险人群中的实际感染(包括新、旧医院感染病人)21、例数所占的百分比。现患率(%)新、旧医院感染实际病人数/调查期间处于危险中病人数100现患率有点现患率、阶段现患率，后者包括点现患率及一段时间感染的发病率和复发率。现患率调查可以作为评价医院感染监测系统效果，评价医院感染发病率的真实性的一种现患调查。一般现患率通常高于医院感染发病率，有人估计为医院感染发病率的1.7倍。反复现患率调查将提供医院感染流行病学趋势。进行现率调查必须强调实查率。查率()实际调查病人数/调查期间住院病人数100实查率达到90100统计分析时。才有意义与价值，应以前瞻性调查为主，回顾性调查作为补充，并以现患率调查来验证，从而达到掌握医院感染发病率的本底资料的目的。3.漏报22、率监测医院感染的发现及登记病例数低于实际发病例数，即产生漏报现象。监测专职人员应定期进行漏报率调查，采取回顾性调查方法，对调查月份全部出院的病历，逐一按照医院感染诊断标准，将检查发现的感染病例进行登记，然后将登记表上病例与该月上报的感染病例核对，即可发现漏报病例，计算出该月的漏报率，并校对原先发病率，得出较为正确的实际发病率。漏报率()漏报病例数/（漏报病例数已报病例数）100医院感染病例监测是一个不断提高认识和熟练的过程，漏报病例在所难免。1994年卫生部专家抽样调查，发现我国医院平均漏报率为46，卫生部规定漏报率应控制在20以下。过高的漏报率，严重影响监测的质量，留下无限的隐患。实际发病率23、()原先上报发病率/（1漏报率）1004.罹患率监测一个特殊的发病率，多用于暴发流行病中，提出有限时间内特殊危险人群中新发生医院感染(同种感染)病例的频率，多用于小范围、短时间的流行，一般用日、周、月为时间单位。罹患率()=同一时间内新发生感染病人数/同一时间内处于危险中病人数100罹患率大于该病区以往发病率的3倍时，即可认为感染疾患流行。5.感染部位监测(1)感染部位：国外统计报道泌尿道感染占40，呼吸道感染占20，创面、伤口感染占20，菌血症占5，其他占15。我国医院感染监测：下呼吸道占30.56，泌尿道占10.03，伤口占9.64，胃肠道占9.47，皮肤与软组织占6.89，血液占1.1324、。内科主要感染部位为下呼吸道、泌尿道、胃肠道；外科为伤口、下呼吸道、泌尿道；妇科主要为泌尿道、伤口；产科为下呼吸道、皮肤软组织、泌尿道；儿科感染部位以下呼吸道、胃肠道为主。(2)感染部位发病率：即特定部位感染危险人群中新发生该部位医院感染的频率。分母为该部位易感人群(危险人群)数，分子为术后发现伤口感染的病例数。部位感染发生率()新发生部位感染的例次/处于该部位感染的危险人数100多发感染部位可提示医院感染管理中的薄弱环节，为我们开展目标性监测，探讨感染来源、感染环节、易感人群、高危因素提供研究、控制的方向，如高居首位的下呼吸道感染中，与雾化器、呼吸机湿化器及管道等和环境的污染，灭菌、消毒、隔25、离措施的效果缺乏严格的监测，以及诊疗操作中的医源性传播等不无关系。6.环境监测医院感染病原体可通过空气、各种医疗设备器械、生活用具及医院工作人员的手进行传播，这属外源性接触感染，是医源性感染的源头。加强外环境的消毒灭菌清洁工作，可使外源性感染显著下降。(1)空气中微生物监测平皿暴露法(沉降法)：将普通营养琼脂或血琼脂平皿，于大于30平方米的房间内放在室内距墙面1米的东、南、西、北四角及中央5个采样点上，如房间不足30平方米，只需按对角线放三只平皿。将平皿盖打开扣放于平皿旁，暴露15分钟，盖好，再将平皿置于37恒温箱培养24小时，观察结果，并计算5个平皿中的平均菌落数。细菌数m3（N100A5T26、1000）/1050000NATA平皿面积(Cm2)N平均菌落数T平皿暴露于空气中的时间(分)仪器采样法JWC-1离心式空气采样器：卫生部推荐产品，参考德国“ReS”采样器研究而成，外形如手电筒，体积小，重量轻，操作方便，利用离心撞击原理，在40cm范围内空气可吸进采样器。空气进入窝壳，气流形成锥体形，随叶轮旋转，带菌粒在离心力作用下，冲击含有琼脂培养基的专用塑料基条上，经3724小时培养，最后进行菌落计数。该机可交替采样不致交叉污染，也可于物体表面采样，要任意调整采样方向。空气菌落总数(cfum3)基条培养基上的菌落数/（40L/min采样时间(min)）1000(2)物体表面微生物学监测医27、院物体表面常见细菌及病毒污染，物体表面污染可来自病人、病人的分泌物及其他污染物品，但物体表面污染与空气污染情况不同，存在不均匀性，如标本取材不当时，就会影响结果，因此，第一要注意采集标本的环境，如污染区、半污染区、清洁区，不同环境检出的微生物种类、数量都不一致，要注意标本的代表性。第二，采集标本要有足够的数量，才具代表性，最终真实反映污染情况。第三，分析寻找感染源，应从定量分析、微生物学分类，如一般革兰氏阴性杆菌多见于病人直接污染。采样时间：通常应在消毒处理后4小时内进行，但若是对污染源的检测，则可根据需要随时进行。采样面积：若被采样物体表面lOOcm2，应取全部物体表面；若被采样物体表面1O28、Ocm2，则取1OOcm2。如果是对污染源的定性检查(找病原菌)，采样面积需要尽可能地大一些，以便于取得阳性结果。采样方法及菌落计数：将55cm2的标准灭菌规格板放在被检查物体表面，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子。连续采样14个规格板，然后剪去采样手接触部分，将棉拭子放入装有1Oml采样液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体的方法。将采样液试管振打80次，经适当稀释后接种于普通琼脂平板上，置37恒温箱内24小时培养。每个稀释度作平行样品23个，进行活菌落数计数。其计算公式为：物体表面菌落数(cfucm2)（平皿上菌落的平均29、数采样液稀释倍数）/采样面积(cm2)亦可采用压印法：选用高出于皿12mm的血琼脂培养基、巧克力琼脂培养基及普通营养琼脂，采用琼脂培养基表面直接压贴在物体表面的方法，经37恒温箱培养24小时后计算细菌菌落数。菌落数计算公式(cfucm2)平皿上菌落数/平皿面积(3)手的微生物学监测棉拭子法：用浸有无菌生理盐水的无菌棉拭子，在双手的五指掌面往返涂抹一次，约60cm2，然后将棉拭子放入10ml无菌生理盐水试管中，振荡均匀，做10倍递次稀释，每个稀释程度取1ml放入培养皿，用普通琼脂倾注培养24小时，计算方法同物体表面。计算方法：菌落数cm2（平均菌落数稀释倍）/（手的采样面积302(cm2)）洗法30、：取无菌生理盐水200300ml倒入无菌容器内，将手浸入生理盐水中反复冲洗12分钟，然后将该液通过滤膜过滤将膜贴于普通琼脂平皿上，放入37恒温箱24小时，计算菌落数。该法比较复杂，但比棉拭子采菌量多。(4)环境消毒隔离标准各类环境空气、物体表面、医务人员手细菌菌落总数卫生学标准环境类别范 围标 准空气(cfr/m3)物体表面(cfr/m3)医务人员手(cfr/m3)类层流洁净手术室层流洁净病房1055类普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房20055类儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室、各类普通病31、房5001010类传染科及病房1515院内感染管理制度一、为认真贯彻执行中华人民共和国传染病和防治法，中华人民共和国传染病和防治法实施细则及消毒管理办法的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染32、的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10以内。六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。控制院内感染各项卫生学标准一、普通手术室、产房、新生儿室、供应室、无菌间、烧伤病房、重症监护室，空气中细菌总数不得超过500个/m33、3，乙型链球菌不得超过20个/m3，物体表面、医务人员的手上不得超过8个/cm2。二、儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急症室、化验室、各类普通病房和房间，空气中细菌总数不得超过500个/m3，物体表面细菌总数不得超过10个/cm2，医务人员的手细菌总数不得超过8个/cm2。门诊大厅空气中细菌总数不得超过4000个/m3。三、产科病房、产房、婴儿室、儿科病房、外科病房,空气、物体表面和医务人员的手，不得检出金黄色葡萄球菌。四、内科、外科、妇产科和儿科病房物体表面，不得检出绿脓杆菌。五、婴儿室、儿科病房,物体表面不得检出沙门氏菌和化脓菌。六、凡灭菌的医疗用品不得检出其34、他任何种类的微生物，消毒的医疗用品不得检出病原微生物。七、各种使用的紫外线灯强度，不得低于70微瓦秒/cm2。院内感染监测登记报告制度一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8%以内。五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负35、责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报感染办公室。六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。院内感染监测制度一、对高危区如手术室、新生儿室、烧伤病房、产房、婴儿室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。二、对各个科室使用的消毒液，有效成份含量及细菌污染量，每月监测一次。三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。六、对婴儿室、儿科病房的物体表面和36、医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。七、对一些特殊科室如烧伤病房、新生儿室，产房的化脓菌（金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌），每月监测一次。八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血HBsAg。九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。消毒灭菌工作规范一、消毒、灭菌方法的分类1.物理消毒灭菌法(1)热力消毒灭菌：干热法、湿热法。(2)辐射法消毒灭菌：紫外线、闵湎(钴60)。(3)清洁消毒。(4)其他消毒37、法。2.化学消毒法：使用化学消毒剂杀死和消除病原微生物的方法为化学消毒法。根据对微生物的杀灭作用分为三类：(1)高效化学消毒剂：能杀死包括细菌芽胞、真菌孢子在内的各种微生物，又称灭菌剂。如甲醛、戊二醛、过氧化氢等。(2)中效化学消毒剂：能杀死除菌芽细胞以外的各种微生物，如乙醇等。(3)低效化学消毒剂：只能杀灭细菌繁殖体和亲脂类病毒，有的对真菌有一定效果，如新洁尔灭、来苏尔、石炭酸、洗必泰等。二、医疗器物分类及灭菌、消毒方法的选择医院内使用的医疗器械及各种用具，按其导致病人院内感染的危险度分为高危、中危、低危三类，根据医疗器物分类，选择正确、合适的灭菌方法，这是预防医源性感染的基本原则。1.高危38、物品的灭菌(1)高危物品的范围损伤皮肤、粘膜、进入无菌器官或深部组织的医疗器物属高危物品，如外科手术器械、注射器针头、动静脉置管、器官组织移植物、泌尿道插管、注射液体均属这一类。(2)灭菌措施高危物品一旦被病原体污染，将会引起严重感染的可能，这一类物品必须采取严格的灭菌，首选压力蒸气灭菌，不能耐受高压的可采用干热灭菌、环氧乙烷气体及高效化学灭菌剂如2戊二醛、6过氧化氢等(但如有可能尽量避免使用)灭菌，灭菌后必须做灭菌效果监测。2.中危物品的消毒(1)中危物品的范围指接触病人粘膜、皮肤的医疗物品，如呼吸机、麻醉机、口腔科器械、纤维鼻咽镜、喉镜(纤维、动态)、支气管镜、胃镜、阴道窥器、体温计等，损39、伤引起感染几率相对较低，但对免疫机能低下者，则导致感染危险度增加。(2)消毒措施此类物品必须采用高效消毒剂，其中金属器械(部分口腔科器械及内窥镜活检钳、镊子等)可耐高温、高压的采用压力蒸气消毒，或用2戊二醛浸泡消毒，体温表用0.5过氧乙酸消毒。3.低危物品消毒(1)低危物品范围指与完整皮肤接触或接触不密切的医疗器物。如便盆、血压计、听诊器、床头柜、墙面、地板等。(2)消毒措施一般只需采用低效消毒剂或清洁剂擦洗、浸泡即可，只有明显致病微生物污染的医疗器物才需高水平消毒，传染病人及需严格保护性隔离的病人使用的器材均须经过灭菌处理。三、医院消毒效果监测的人员须经过专业培训，掌握消毒知识，具备熟练的检40、验技能，选择合适的采样时间(消毒后、使用前)，遵循严格的无菌操作，以保证监测质量。四、监测方法1.压力蒸气灭菌效果的监测方法(1)工艺监测法(程序检测)。即按灭菌工艺参数进行检查，判断灭菌有否按规定条件进行。检查设备完好情况：仪表(温度、压力)、自控设备有无故障，管道、夹层有无漏气。蒸气质量：不饱和蒸气、超热蒸气影响灭菌质量。检查物品包装规格、每锅装载容量。详细记录每锅的锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、操作者姓名或编号。(2)化学监测法化学指示胶带：将化学指示胶带粘贴于每一待灭菌物品包外，观察其颜色的改变，以指示是否经过灭菌处理。化学指示管(卡)：将既能指示温度，又能指示温度持续时间的化学指41、示管(卡)放入每一待灭菌的物品中央(下排气压力蒸气灭菌锅用121化学指示卡、管，预真空压力蒸气灭菌锅用132指示卡、管)。经灭菌后，据其颜色及性状的改变判断是否达到灭菌条件。极少数基层医院仍在使用已淘汰的硫磺、苯甲酸作为指示剂)。实践验证，将上述指示剂与生物指示剂监测作对照，发现硫磺、苯甲酸漏查率达20%25%。监测所用化学指示剂须经卫生部批准，并在有效期内使用，化学指示胶带不能替代化学指示管(卡)用于包内作灭菌监测。(3)生物监测法。该方法是最可靠的灭菌效果监测手段，但等待检验结果时间较长，需2448小时。最新研制的快速生物指示剂，13小时可出检验结果，大大提高了灭菌生物监测速度。指示菌株：42、指示菌株为嗜热脂肪芽胞杆菌(ATCC7953株或SSIK31)，菌片或带培养基的生物培养指示剂，含菌量5.01055.0106cfu片，放置在热力较难达到的点，大型灭菌器至少5片，温度1210.5，D值(杀灭90的细菌所需时间)为1.31.9分钟，杀灭时间(KT值)19分钟，存活时间(ST值)为3.9分钟。灭菌后菌片直接常规培养有无细菌生长，或放入溴甲酚葡萄糖蛋白胨水培养基中562培养2448小时，观察如原紫红色不变，表示灭菌成功，如变黄色则提示细菌繁殖，灭菌失败。快速生物指示剂(FLASH)：检测嗜热脂肪芽胞杆菌的活芽胞产生的酸性代谢产物(a-D葡酸苷酶)，使PH值改变，通过在培养基质中加入43、一种特殊的荧光物质，使之显示荧光，如灭菌后不能测到荧光即认为灭菌成功。有1小时、3小时两种快速生物指示剂。压力蒸气灭菌技术指标压力蒸气灭菌器压力(MPacm2)温度()灭菌时间(min)下排气0.07115400.10512130预真空0.21013446注意：A.对含液体、玻璃制品装的各种制剂不宜采用预真空灭菌器，以防爆炸，损坏灭菌器，宜采用下排气灭菌器，按其特性，在确保不受损害的情况下，选用适当温度与时间。B.预真空灭菌器：每晨消毒前需做B-D试验，建议用B-D试纸(图)，将其置于标准试验包中央。C.BD试验标准包制作：由3件平纹长袖手术衣、4块小手术巾、2块中手术巾、1块大手术巾、30块44、1010cm28层纱布敷料，外用平纹细布包裹，体积为253030cm3，检测冷空气排除效果。米字型3M胶带检测，固胶带间隙大，常出现冷凝气团漏检。D.压力蒸气灭菌分为下排气、预真空两种方法，有人对二类灭菌器按常规灭菌方法灭菌，用指示剂检测对比研究，发现下排气灭菌器合格率58.8，预真空灭菌器100达标。其原因为：a.设备老化、漏气、仪表(压力、温度)失灵。b.蒸气质量不佳，不饱和，含湿过多或超热蒸气等影响灭菌质量。c.操作失误：冷空气未排尽，消毒时间不足，包装过大，装载不当。d.容器不合格(无孔铝盒、搪瓷盒)。2.紫外线表面消毒效果监测。紫外线属电磁波辐射，消毒灭菌使用多为C波紫外线，波长范围45、200275nm，杀菌最强波段250270nm，采用等级品石英玻璃管，有抛光铝板反光罩，平均每10m2面积配置一支30W灯管或按1.5Wm3配置。消毒适宜温度2040，相对湿度低于60，否则应适当延长相对时间。一般消毒时间每天不少于45分钟。消毒效果评价方法包括以下几种：(1)物理学检测法：采用紫外线强度测定仪(标定有效期内)测试，距灯管垂直距离1米，室温2025，220V普通30W管型紫外线灯，253.7nm紫外线辐射强反应70Wcm2，否则必须更换。表面消毒接受辐射剂量应达到杀灭目标微生物所需，对大肠杆菌8099或ATCC259n，照射剂量应达到2万Wscm2，对枯草杆菌黑色变种芽胞(AT46、CC9372)应达到100000Wscm2。照射剂量计算公式：剂量(Wscm2)强度(Wcm2)时间(S)(2)化学监测法：将化学指示卡置于灯管下1米，图案面朝上，照1分钟，涂层正中白色变紫红，与周围相应色块比较，即可读知该灯管的参考照射强度，简单、方便，但不够精确。(3)生物检测法：采用载体定量消毒试验，开启紫外线灯5分钟，将8个染菌玻片置于灭菌器皿中，水平放于适当距离照射，于不同间隔时间各取2个染菌玻片，分别投入2个盛有5ml洗脱液(1吐温80脂蛋白胨的生理盐水)试管中振打80次，稀释后取0.5ml作平板倾注，每个染菌玻片接种两个，置37培养箱48小时后作活菌计数。(阳性对照不作照射，模拟47、上述处置办法活菌计数)指示菌杀灭率()（阳性对照回收菌数-试验组回收菌数）/阳性对照回收菌数100(杀菌率99.9，认为消毒合格)3.液体消毒剂消毒效果监测(1)消毒剂浓度有效成分监测试纸法：将消毒液浓度检测专用试纸在被检消毒液中浸一下取出，观察其色泽改变，与标志不同深度的标准板对比，得到被检消毒液的浓度()或含量(mgL)，方法简便、快速。如3M公司的戊二醛浓度测试试纸、军事医学科学院研究成功的G-1型浓度试纸可用于戊二醛、过氧乙酸、过氧化氢、部分含氯制剂的有效含量测试。a.浓消毒液需稀释后测定，计算公式如下：浓消毒剂浓度()（比色值稀释液ml数）/采样浓消毒液数量(ml)100b.固体消毒48、剂有效浓度()，需先配制溶液，再按下列公式计算：固体消毒剂浓度()（比色值稀释液ml数）/取固体消毒剂g数100滴定法：根据不同消毒剂，采用不同试剂，经各自检测的操作步骤，得出结果，根据公式计算出各种消毒液有效含量，如戊二醛有效浓度测定：精确量取戊二醛1ml，置三角烧瓶中，加入0.25M亚硫酸氢钠溶液20ml，放置5分钟后，用滴定管滴加0.1M碘溶液，观察五色溶液转为黄色，又由黄色变成无色，继续滴至再次出现黄色，并保持3分钟以上，记录消耗的碘溶液的毫升数。同样用蒸馏水代替样品做空白对照，按以下公式计算戊二醛含量：戊二醛(WV)M(V2-V1)100.12/（2S1000）100式中：M碘液的摩49、尔浓度V1样品消耗碘酒毫升数V2空白消耗碘液的毫升数100.12戊二醛分子量S样品毫升数(2)消毒剂生物学检测：残留药物的去除方法和中和试验：评价化学杀菌剂对微生物的杀灭作用，在试验中必须采取去除残留杀菌剂的措施，以便阐明测试的化合物有无杀灭微生物作用，以及不同浓度和不同作用时间的杀灭效果。不采用有效的去除残留杀菌剂的消毒试验和灭菌试验是失败的试验。化学中和剂的要求是：a.可以终止杀菌剂对试验微生物的作用；b.对试验微生物无杀灭或抑制作用；c.对培养基无不良影响。采样量及方法：在无菌条件下，用无菌吸管吸取1ml被检样液，加入9ml稀释液中混匀。对于醇类与酚类消毒剂稀释液用普通营养肉汤即可；对于50、含氯消毒剂、含碘消毒剂、过氧化物消毒剂，需在肉汤中加入0.1硫代硫酸钠；对于洗必泰、季胺盐类消毒剂，需在肉汤中加入3(WV)吐温80和0.3%卵磷脂；对于醛类消毒剂，需在肉汤中加入0.3甘氨酸；对于含有表面活性剂的各种复方消毒剂，需在肉汤中加入3(WV)吐温80，以中和被检样液的残效作用。细菌菌落数检查：用无菌滴管各吸取0.5ml样品分别接种于二块普通营养琼脂培养平板上，置于361、28温度下各培养3天、7天，观察并计算菌落生长数。每ml污染菌数(cfuml)（两块平板上菌落数稀释倍数）/（0.52）使用中消毒液细菌菌落总数lOOcfuml，致病微生物不得检出。无菌器械保留液，必须达到无菌要求51、。4.一次性医疗用品质量监测制度根据卫生部消毒管理办法、医院感染管理规范规定：一次性使用医疗、卫生用品进入医疗市场必须持有省级以上卫生行政部门的“生产许可证”、“卫生许可证”、及“推销员证”。并规定，一次性医用器具使用后必须经毁形和无害化处理，严禁重复使用和回流市场。(1)采购验核“三证”，对各厂家设备条件、生产环境、产品声誉、技术力量等做到心中有数；推销证、定货合同、发货地点、货款汇寄帐号与生产企业必须一致。确认每一批号的检验合格证、消毒日期、出厂日期、有效期(大小包装均有)。(2)质检不定期分批随机抽查库存不同时间一次性用品，送防疫部门作热源、灭菌效果等检测。与厂方签约，检验费用由对方负责52、，不合格就退货并终止业务关系。(3)库存分门别类放置，详细登记造册，不随便搁置、堆放，避免阳光直晒、风吹雨打。保持库房洁净，通风良好，温度、湿度相对恒定。(4)消毒、毁形核对发放数字，认真做好消毒毁形，统一定点回收。毁形消毒可防止再污染。易感人群监测制度一、易感宿主易感宿主即指易感人群，系指患有各种严重基础疾病、机体免疫机能低下的一类病人。易感人群大致有以下几种情况：1.年龄、生理特点(1)新生儿、婴幼儿及老年人(大于60岁病人)，前者因机体免疫功能尚未发育成熟，抗感染能力低下，极易获得院内感染，综合医院中曾有报道，新生儿感染人数占全院34.2。在全国医院感染暴发流行事件中，70以上是新生儿、53、婴幼儿。(2)大于60岁老年人群各器官、组织生理功能衰退，全身生理防御机能低下，极易导致院内感染，有人对大于60岁的1600例住院病人医院感染情况进行调查，发现患病率高达28.4，相当于医院感染发病率34倍。2.基础疾病(原发疾病)(1)造血、淋巴系统疾病(如各类白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等)、各种癌症、肾功能不全、肝硬化、糖尿病等疾患都直接影响到患者体液及细胞免疫功能，导致机体抗感染能力下降。(2)脏器移植病人中，国外资料报道，肾移植有35的人并发尿路感染；心脏移植病人约有56的人先后出现12种医院内感染；骨髓移植病人感染率更是惊人，此类病人发生感染是综合多因素而导致的。3.侵袭性诊疗54、操作包括手术、内窥镜检查、动静脉置管、留置导尿、气管切开、人工呼吸机应用、血透、穿刺、引流等均可直接破坏人体的局部和全身免疫屏障，为细菌进入人体、血、器官、组织内创造有利条件，细菌污染的器械更可直接将病原微生物种植于人体内，可直接导致感染。4.抗生素的大量使用目前我国抗生素的使用率远远高于发达国家，广谱、联合用药情况普遍存在，其结果使正常存在于人体体表、消化道内的正常菌群生态平衡破坏，导致内源性感染。二、监测措施1.易感人群是我们从事医院感染研究的重点对象，应强化监测、保护措施。2.诊疗过程中采取严格灭菌、消毒、预防隔离措施。3.合理使用抗生素，综合治疗，提高患者免疫防御机能，保护人体正常微生55、物群的生态平衡，达到最大限度控制、减少内源性感染发生的目的。感染高危因素监测制度医院内感染(内源、外源性感染)有下列几种高危险因素：侵入性诊疗操作、免疫抑制治疗(化疗、放疗、激素等)、抗生素大量应用。一、侵入性操作侵入性诊疗器械破坏了局部免疫屏障，为感染打开了门户，如泌尿道插管、动静脉插管等进入无菌组织、器官内进行治疗，一旦导致感染，即产生严重后果，故这些诊疗器械属高危器械。而一般呼吸道、消化道内窥镜检查如纤维支气管镜、胃镜、肠镜等均进入粘膜、上皮细胞完整的空腔脏器内进行诊疗工作，引发感染危险性相对较低一点，故属中危器械。但如诊疗中实施活检、肿瘤、息肉摘除术、电灼术，则应归于高危器械，这些诊疗56、操作已损伤粘膜乃至肌层，使器官组织的完整性破坏，也损伤了局部免疫防御机制，为此，感染危险性也随之增加。侵入性诊疗操作中，尤其透析术、动静脉插管、引流术、内窥镜检查、泌尿道插管、气管切开、人工呼吸机应用等，极易引起医院内感染。由于消毒、灭菌不严，无菌操作观念不强，常伴细菌污染或因有开放性创口、创面而易招致细菌定植。在机体全身、局部抗感染免疫机能低下的情况下，更易发生各部位感染。对各项侵入性操作需开展现患率监测，以便客观地判定某些操作感染发生的危险度。如要全面客观地评价各项侵入性操作医院感染的相关危险性，则应采取逐步回归统计学分析方法才能得出令人信服的结论。二、免疫抑制治疗恶性肿瘤疾病如各种实体瘤57、血液、淋巴系统恶性肿瘤等，免疫应答过度表达的病人如牛皮癣、红斑狼疮、慢性肾病，以及各种感染中毒性休克垂危病人及脏器移植病人等，均需要接受各种免疫抑制疗法，如放射治疗(直线加速器、钴60等)、化学治疗(细胞毒药物、抗细胞代谢类药物等)及激素治疗等。这一类治疗的共同弊端即为对机体抗感染免疫机能的严重损伤，如放疗、化疗对骨髓造血功能及网状内皮系统吞噬功能抑制，使周围血中性粒细胞、巨噬细胞减少、抑制其抗体产生；杀伤增殖迅速的正常上皮细胞，尤对肠道粘膜柱状上皮的损伤，导致肠壁粘膜上皮坏死、溃疡出血，破坏了正常肠道抗细菌定植的免疫、机械屏障作用，为细菌易位洞开了门户，成为内源性感染发病机理。类固醇类激素58、应用，尤其大量、持续应用，抑制正常肾上腺皮质功能，并促使肾上腺激素分泌降低，降低血管的通透性，抑制细胞吞噬作用，使T细胞功能衰退，封闭淋巴因子、抗体的产生，从而抑制机体对炎症应答反应，抑制抗体及干扰素的活性。三、抗菌药物应用：抗菌药物使用不当、滥用，与人体正常微生态失衡导致内源性感染密切相关。感染病原微生物监测制度一、监测意义1.掌握医院感染病原微生物资料，对医院感染的监测、控制起到指导作用。2.客观评价灭菌、消毒效果。3.寻找感染源、感染环节，揭示传播途径，剖析感染的高危因素，是保护易感人群的重要依据。4.在控制暴发流行中起了主导作用。5.监测医院感染菌株动态变化及耐药谱相应变迁，是指导、评59、价抗生素合理使用的重要依据。二、病原体特点1.医院感染病原微生物包括革兰氏阳性或阴性需氧菌、厌氧菌及真菌、病毒、支原体、原虫等病原体，但90以上为条件致病菌(机会病原体)，极大部分是原来人体正常的微生物群。2.医院感染病原微生物中革兰氏阴性菌占优势。3.革兰氏阴性细菌中以大肠埃希氏菌、葡萄糖不发酵阴性菌(铜绿假单胞菌)占极大多数，按菌株数量排列名列一、三位。4.真菌、厌氧菌的感染率正在增多，真菌中几乎6080的为白色念珠菌。白色念珠菌在正常人体的口腔、肠道、阴道中存在，只有当广谱抗生素长期使用，机体免疫力下降时才导致菌群失调出现白色念珠菌感染。厌氧菌以类杆菌、消化球菌、梭菌检出率增加。5.L型60、细菌感染：医院感染病原菌在机体感染后，受到体内吞噬细胞、溶菌酶、补体、胆汁、尿素等的作用，接受大量抗生素治疗诱导，又受外环境中各种消毒液的影响下，均可使其细胞壁缺损、丢失，形成L型菌，成为重症感染、L型菌所致败血症的误诊的主要原因，也是反复发作慢性感染患者中常见的一种耐药性极强的特殊形式的菌型感染。三、病原微生物监测任务1.提高病原学监测的质量(1)提高标本送检率。临床医生必须在治疗前做到有样必采，并要求达到正确采样，尤在怀疑厌氧菌感染时更为重要。(2)标本的正确采集与运送。检验科技术人员深入临床第一线指导临床医师对各类标本的正确采集，探讨标本最佳采集时间，以及运送、接种等注意事项。(3)提供61、快速、准确的病原学诊断及药敏试验结果。大力推广先进的微生物检验技术，减少繁重的人工劳作，广泛应用自动、半自动微生物鉴定系统和药敏测试仪，采用微量峰值法药鉴定，能准确测出MIC，此外应用DNA扩增仪，能作出早期鉴定，对危重病人可采用“分级报告”方法，先报细菌涂片，初步培养，日后再报告完整的细菌鉴定和药敏结果。2.微生物鉴定信息及时反馈建立细菌耐药性定期监测信息反馈制度，定期按地区、医院不同级别通报各自的医院感染菌株及耐药谱情况，指导临床合理用药，改变经验用药的盲目性。3.对医院感染暴发流行的预测、报告和防患于未然较短时间内在同一病区或于某一病人群体中连续发生数例同源病原体的医院内感染，称为医院感62、染的暴发，如其发生率超过本底感染发生率的3倍，称为暴发流行。医院感染暴发流行不像甲肝、霍乱等那样有典型传染特征，因此，病区监控人员难以早期发现，但病原微生物检验人员熟悉全院各病区医院感染病原微生物的分布和变化。常见感染病原体短时增多、新的耐药菌株出现以及罕见感染病原体的发现，必须进行流行病原体同原性鉴定，一般采用表型鉴定(血清、噬菌体、耐药谱、细菌素等)，如有条件，开展质粒图谱、核酸内切酶图谱、核酸探针等基因分型方法鉴定，达到快速、特异诊断，对某些不易培养或费时很长的病原体，如病毒、厌氧菌等也不失是一种有效的方法。4.协作开展医院感染专题研究，提高学术研究水平及医院感染管理水平(1)在全面综合63、性监测的基础上，逐步转入目标性监测，针对感染重点科室、多发部位的感染进行研究。(2)要结合临床开展肠道正常菌群的动态监测，研究侵入性操作对肠道微生态平衡的影响，外科预防性抗生素使用对肠道微生态平衡的影响，围手术期用药在预防医院感染中的价值，选择性消化道去污染治疗在预防医院感染中的意义等。抗菌药物合理使用监测制度抗菌药物广泛使用，破坏了人体内正常存在的微生物群与宿主(人体)的生态平衡，导致正常微生物群在定量、定位方面的生物学行为改变，由原不致病的或在特定条件才致病的机会病原体成为致病的病原体，引发内源性感染。为规范抗菌药物的使用管理，特制定本监测制度，请各临床医师遵照执行。一、抗菌药物使用率监测64、高抗生素使用率是抗生素不合理使用的标志之一。世界卫生组织(WHO)倡导的抗生素使用率为2030，本院要求抗生素使用率控制在20%30%以内。二、抗菌药物使用合理性的监测针对医院的抗生素使用率，从适应症、剂量、疗程、预防用药等方面分析，揭示不合理使用的原因及程度，可作为教育医务人员的资料。三、外科系统科室预防用药监测对临床抗生素使用监测，还需从治疗用药、预防用药两大部分监测分析。目前抗生素预防应用中存在不少问题，尤其在外科，术后预防用药几乎占100，对药物的选择、剂量、疗程、联合用药指征的监测分析，发现不少弊端。不少临床医生试图用抗生素来弥补手术操作中的缺陷。术后盲目、长期给药只会起到破坏宿主与65、正常菌群的生态平衡的作用，增加内源性感染的机会。因此，应对之进行严格监测，尽量避免使用抗菌药物。四、根据医院感染病原菌、药敏谱监测临床用药的合理性1.社会感染与医院内感染的患者，各部位常见病原菌、药敏谱不一，即使同类细菌，其药敏谱也完全不一样，用药前必须做到心中有数，应急情况下凭临床经验用药无可非议，但当细菌培养出来后，应该及时修正用药方案。2.院内各病区所收治的病种不一，病情轻重程度不一，用药习惯不一，既往用药史不一，因此医院内甚至病区内医院感染菌种、株、耐药谱也不完全一致，对此也应进行监测。3.根据所检出的相应的病原菌及药敏谱，应监测临床各科用药方案的正确性、合理性。感染暴发控制措施一、加66、强教育，提高医务人员控制医院感染的意识，及时发现暴发的苗头。二、加强医院感染重点科室、部门的监测和建设，如新生儿室、ICU病房等，做到布局合理。三、健全消毒隔离措施，确保消毒灭菌效果。四、尽快查明感染源，采取相应的治疗措施，减少死亡率。五、加强行政管理，成立紧急抢救领导小组，组织抢救、调查和善后工作。疫情仍未控制时，当机立断，关闭病房，以免暴发流行进一步扩大。感染控制制度一、消毒：指采用物理、化学方法杀灭或消除外环境或传染媒介上除芽孢以外的病原微生物及其他有害微生物，达到无害化的一种方法。灭菌：指采用物理、化学方法杀灭一切微生物的措施。二、清洁工作规定主要运用物理清除、洗涤、去污的方法，清除病67、原微生物环境储源，去除物体表面的大部分细菌及潜在的病原微生物，保持洁净、干燥的环境，切断传播途径，避免发生因接触被病人病原体污染的地面、墙面及病房内的物品而产生的接触性感染，或因病人分泌物、排泄物、血液、体液形成气溶胶固体、液体、微粒产生空气传播。1.医疗器械(设备)的清洁、除污：采用清洁消毒剂清除其表面的血液、粘液等有机物及大部分病原微生物，确保消毒、灭菌质量。清洁措施十分重要性，因为各类消毒剂无论高水平、低水平消毒，其消毒效果都将受到有机物污染的影响。2.废弃物的处置不容忽视：医院内废弃物有生活垃圾及医疗污物，主要为后者。诊疗、护理和卫生处置而产生的病人的血、体液、分泌物、排泄物、检验标本68、污染敷料、布类制品、针筒、输液器、引流管(袋)、各种导管、一次性手套、手术标本、切除的病变组织器官、术中血液、体液及病原体污染的外用盐水，成为传染疾病的主要传染源，不妥善处理将导致医院内感染的暴发流行，带来严重的社会公共卫生问题。因此，必须严格执行医院感染管理规范。(1)医疗污物分类、统一收集。(2)初步浸泡消毒、全封闭运送，防止医源性污染，尤其是病人血液、体液、排泄物的污染，根据传染性及危害性，分门别类装袋。对尖锐金属、一次性医疗器械，有条件的可用耐刺容器密封标记说明。传染病及特异性感染病人的敷料、布类尤其要保证消毒效果。(3)焚烧：大多数固体废物可以焚烧，对一次性塑料制品如注射器、输液器69、则必须毁形。病区液体废物应集中定时运出，加入一定比例的漂白粉或含氯制剂消毒后倒入化粪池。三、正确选择灭菌、消毒方法1.高危医疗物品：首选压力蒸气灭菌，尤其是手术器械、内窥镜、呼吸机的部分金属部件、口腔科器械。如不能耐受高压的，可采用干热灭菌，如锐利器械、刀、剪、玻璃器皿。如不能耐受高压、高温消毒的，则可采用低温灭菌，如生物制品、各类导管、人造血管、人造瓣膜等。如条件设备限制，也可选择高效消毒剂如2戊二醛。2.中危医疗物品：选择高效消毒剂，如纤维内窥镜、体温表等的消毒。3.低危医疗物品：采用中效、低效消毒剂，但有传染病病原体污染可疑时需按十危医疗物品处理。对全院的侵人性诊疗操作器械根据检查部位、70、对人体损伤程度及感染后导致的后果分类建档，并确定相应的灭菌消毒方法及具体消毒剂选用、消毒时间、消毒液更换时间，采取轮转式监测灭菌消毒质量，并记录在案。四、确保灭菌、消毒质量开展灭菌消毒质量监测并非可绝对保证灭菌消毒效果，监测的质量受许多因素影响，如不排除诸多干扰，灭菌消毒质量监测就会失控。1.各种检测的试剂、指标剂质量的论证：要注意察看生产日期、有效期、批号、产地，不用即将过期的产品，否则会出现假阴性。2.灭菌效果质量监测生物指示剂是压力蒸气灭菌最可靠的灭菌效果检测手段，而我们常规只是13个月检测一次，有人作同步检测对照，化学指示剂(管)与生物指示剂对比存在2.5的漏查率。作为灭菌效果监测的化71、学指标卡(管)产地不同，批号不同，其质量也不一致，我们曾将二个不同生产企业的化学指示卡(管)放人测试包，在预真空压力无菌器中，进行对照研究，并同时放置留点温度计。当留点温度计指示最高温128时(未达到灭菌温度)，某厂家的化学指示卡未转变成标准黑色，而呈浅黑发亮色彩，提示灭菌未达标，蒸气质量存在问题，也可能有冷凝气团存在，影响灭菌质量，但另一厂家的化学指示管却结晶完全，显示达到灭菌要求。诸如此类，不同产地的消毒液监测试卡会对测试效果产生不同影响。紫外线物理灭菌，常采用紫外线辐射强度监测仪，通常每年都要计量部门检验以保证监测质量。此外，对紫外线强度监测仪的维护，及时清除表面尘埃也很重要。某市防疫部72、门对市、县、区级医院自我检测结果差异很大。压力蒸气灭菌器的阀门、仪表、管道检测标准也同样重要，稍有疏忽也将严重影响灭菌质量。3.使用中灭菌物品再污染问题对使用中的无菌器械的灭菌效果监测：如持物钳(敷料钳)、长镊子等，即使用压力蒸气灭菌容器干燥保存，有人监测12小时细菌已严重污染，包括手术进行中对灭菌器械的监测也发现有88.89的细菌污染，带血者更甚。也有用新洁尔灭等消毒液保存的，但这种本身低效的消毒液，再在容器放入纱布，使消毒液中洁尔灭浓度大大降低，极易造成灭菌器械两次污染。有人对使用中的生理盐水棉球监测，发现30左右的有细菌污染，污染细菌成千上万，甚至无法计数。使用中的消毒液细菌超标率随着使73、用时间及浸泡消毒物品性质及频率(如浸入性操作器械污染强)不一，难以保证灭菌消毒效果，两次污染机会大大增高。4.灭菌物品贮存即使是灭菌质量可靠的医疗用品，如果不很好地贮存，也会带来污染。供应室、手术室灭菌物品贮放，应按类环境要求贮放，环境要求洁净、干燥，最好有层流设施，南方相对湿度大，必要时可配备除湿器。紫外线灭菌设施应进行空气消毒，物体表面要用消毒液擦拭，工作人员穿隔离衣，戴口罩、帽子，如果环境潮湿、尘土飞扬、屋顶渗漏、流程有逆流，贮存灭菌物品必将会被污染，即使存放在有效期内的物品，仍可发现灭菌物品外包装上有霉斑出现。感染隔离预防控制制度医院感染是由病原微生物通过一定的传播途径而进入易感宿主体74、内而引起的感染，病原体及其贮菌源、传播途径、易感宿主三个环节组成了外源性医院感染的感染链。当这三个环节同时存在、互相促进时，才会导致感染。切断任何一个环节，将大大降低感染的发病率。隔离预防正是对感染病原体采取的一种控制医院感染的重要措施之一。一、隔离预防的目的隔离预防，旨在防止或最大限度地减少感染性疾病的传播，是针对外源性感染，切断其传播途径、降低医院感染发生率的一项重要的保护性措施。一是对感染源的隔离，包括感染病人、病原体携带者及周围污染环境的隔离；二是保护性隔离，对免疫受损、高危易感者的隔离，传统观点认为隔离只对传染病而言，似乎只有传染病才会流行暴发。其实，随着现代对医院感染的深入研究，在75、医院内即使是非致病性或低毒的病原体，也很易在免疫机能低下的各种原发疾病的患者中引发医院内感染，甚至流行暴发也非少见，因此，应该正确理解隔离的含义。二、隔离类型1.A隔离系统：针对病原微生物传播途径而采取的隔离系统。CDC推荐在隔离室门外或病人床头、墙上安置不同颜色的卡片以表示不同性质的隔离，告诫医生、护理人员及其他人必须遵守。黄色严密隔离橙色接触隔离离蓝色呼吸道隔离灰色结核病隔离棕色肠道隔离绿色引流分泌物隔离粉红色血液体液隔离(1)严密隔离：黄色预防高度传染性或毒力强的病原体经由空气、接触等多种途径传播。病种：鼠疫、天花、艾滋病等，以及医院内暴发流行趋势的某种感染亦入此类隔离。措施：收住专用隔76、离室(同病种)。工作人员进入该室需穿隔离衣、戴口罩和手套。接触过病人及可能的污染物品后，应严格洗手。室内物品专用，视作污染，运出医疗污物用耐刺容器或双层袋装，标记，严格消毒或焚烧。(2)接触隔离：橙色预防高度传染性、在流行病病原学上有重要意义的病原微生物，经由直接、间接接触、飞沫接触三种途径传播的疾病。病种：单纯疱疹、风疹、狂犬病、婴儿急性呼吸道感染、新生儿淋球菌结膜炎、带状疱疹及病毒性感染、大面积皮肤伤口、烧伤感染创面、有重要流行病意义的多重耐药菌株感染、定植(如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐氨基甙类革兰氏阴性杆菌)等归入此类隔离。措施：收住专用隔离病房，同类病人可住一室，暴发流行期有相同呼吸77、道症状的婴儿可住一室。密切接触病人时戴口罩和帽子，必要时穿隔离衣，接触传染病物品时戴手套。诊疗病人或接触重度污染物品，或诊疗、护理另一个病人前，应认真洗手。污染性物品应装污物袋，作好标记后运出，销毁或彻底消毒处理。(3)呼吸道隔离：蓝色防止飞沫短距离传播或空气传播的疾病，包括少见的经由直接间接接触传播的感染。病种：麻疹、腮腺炎、百日咳、儿童嗜血流感、杆菌肺炎等。措施：收治于专用隔离病房，同种病人可住一室，要求空气不与其他病房直接相通。进病室戴口罩，不一定穿隔离衣和戴手套。接触过病人及污染物品后洗手。(4)结核病隔离：灰色适于特殊性呼吸道感染TB，如痰液涂片结核杆菌阳性或胸片有活动型病灶的病人。78、措施：有专用通风装置、全封闭式隔离病房。密切接触病人应戴口罩，不必戴手套，工作服可能受污染时才穿隔离衣。接触过病人及污染物品后洗手。室内物品应彻底清洗、消毒后销毁。(5)肠道隔离：棕色预防经“粪口”传播途径的感染。病种：各种传染性腹泻、霍乱、副霍乱、脊髓灰质炎、甲肝、戊肝、急性肠炎、婴儿坏死性肠炎等。措施：同种病原体感染可同室隔离。不必戴口罩，工作服有污染可能时应穿隔离衣，接触污物应戴手套。接触过病人及污染物品后应洗手。病人粪便可能污染物品，应随时严格消毒。废弃物装入有标记的污物袋运出销毁，或进一步消毒处理。(6)引流物分泌物隔离：绿色预防直接间接接触有传染性的血、体液(脓液、引流液)而感染的79、一种隔离措施。适于小面积烧伤、伤口感染而产生脓液、引流物或分泌物，不需较严格接触者。措施：不需设单人隔离室，不必戴口罩(换药时要戴)，只在污染工作服时才穿隔离衣，接触过病人及污染物品应洗手。(7)血液体液隔离：粉红色针对传染性感染患者的血液、体液可能直接间接接触而传播疾病的一种隔离措施。病种：乙肝、丙肝、丁肝、庚肝、艾滋病、梅毒、疟疾、钩端螺旋体病、回归热、登革热等。措施：同种病原体感染同室隔离预防。不必戴口罩，工作服污染时穿隔离衣。接触病人血液、体液应戴手套。接触过病人及污染物品后洗手。废弃物处理进行严格管理，污染性物品应装污物袋，标记好后销毁或彻底消毒处理。避免刺、割伤，使用过针头、注射器80、后应严格消毒。泼洒在地面、墙上等的血液、体液，用0.5次氯酸钠等消毒处理。2.B隔离系统根据疾病传染性、传播途径采用的隔离预防的一种方法。隔离措施因病而异，减少不必要的繁琐环节，节约费用。可将患同样感染疾病的病人置于一室内，按病选择隔离措施，如戴口罩、穿隔离衣、戴手套等，均依病选择。当病人生活无法自理，经常污染到自身，接触大便、脓液或分泌物，又不能及时洗手时，应安排单间病室。工作人员要有强烈责任感，对感染性疾病患者的病情及感染传播途径要充分了解，正确选择、采取各种隔离预防技术，但洗手是最基本的、必须做到的。依据美国疾病控制中心的建议，将病人脓液、分泌物、排泄物、体液等分为传染性和非传染性的。对81、传染性的脓液、大便，应予隔离处理。A系统类目隔离法的预防措施措施严格隔离接触隔离呼吸道隔离结核菌隔离肠道隔离引流分泌物隔离血液体液隔离隔离室+C-+C口罩+D+D+D-手套+B-+B+B+B隔离衣+A+A+A+A+A+A洗手+封闭污物+小心利器+-+标记黄色橙色蓝色灰色棕色绿色红色注：+表示需要，-表示不需要，+A处理污物时需要，+B接触感染材料时需要，+C病人卫生条差时需要，+D对接近传染病人者需要。3.体内物质隔离系统体内物质隔离系法。按习惯在病人诊断明确后才开始实施系统隔离措施，而未明确为传染病患者就不采用任何隔离措施。其实，诊断不明确的传染性疾病人数大大超过已明确诊断的人数，一旦明确诊82、断后，其体内物质早已大量泄漏，造成严重污染。此外，几乎所有病人呼吸道分泌物、排泄物中都有细菌存在，定植在宿主的体表、腔道内。定植细菌往往是多重耐药菌株，极易引起交叉感染、医源性传播。医院工作人员的手就是很重要的感染传播媒介。因此，诊断未明确的病人的感染播散危险性远远超过诊断明确的病人，采用体内物质隔离法，可有效防止“手”的污染及传播，减少病原体播散的危险，这是极其重要的隔离预防措施。美国加利福尼亚州圣地亚多大学医学中心提出新的隔离方法，即“体内物质隔离法”。体内物质隔离法观点，将所有血液和体内物质(口腔分泌物、呕吐物、排泄物、血液、精液、伤口分泌物或引流物)都视为传染性，必须实施隔离预防措施。83、措施设置隔离保护屏障：(1)清洁或无菌一次性手套：接触病人体内物质及病人破损皮肤、粘膜时，应戴手套。(2)橡胶围裙：只有在工作服可能被污染时，才穿橡胶围裙防护。(3)口罩、眼罩：当病人体内物质可能沾渍到工作人员的眼睛及面部皮肤粘膜时使用口罩、眼罩。(4)空针及锐利物品：使用后弃之于耐刺容器内或硬壳防水容器内。(5)洗手：接触病人、病人体内物质后，均应按严格洗手要求洗手。(6)标本：采用适当、安全的方法操作，保持容器洁净、干燥、盖子严实，防泄漏。(7)废弃物和用过的布单、其他污物，应置于防渗漏的污物袋内，进一步按消毒规范严格处理。(8)设备：洗手设施(与洗涤池分开)、消毒池、隔离车等。(9)空气84、传播的疾病：应设置隔离病房，门口悬挂“请勿入内”警告牌，门保持关闭，任何人入内必须向护士站报告，护士有责任告知进隔离室必须执行的隔离措施，也需判断探视者的免疫能力(如麻疹、水痘)。4.保护性隔离即反向隔离，保护多种免疫机能低下的高危易感者，为防止来自其他病人、医院工作人员、探视者、环境储菌所的各种机会病原体的感染采用的一种隔离措施。(1)易感人群：血液淋巴系统疾病(白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤)。脏器移植病人、免疫缺损、粒细胞减少、放疗、化疗病人，药物过敏性剥脱性皮炎、大面积烧伤病人，使用大量激素、抗生素的危重病人。(2)措施：免疫抑制治疗病人WBC1000mm3者病床隔离；W85、BC2001000mm3者单室隔离，正压通风调节空气消毒；WBC2小时 1清洁伤口(即类) 0非清洁伤口(即、类) 1全麻 1非全麻 0急诊手术 1非急诊手术 0最低危险指数为0，最高为4，故危险指数等级共5等，0、1、2、3、4。(3)不同危险指数等级的外科医生的感染专率的计算危险指数等级医生感染专率()某医生对某危险指数等级病人手术的感染例数/某医生对某危险指数等级病人手术例数100(4)平均危险指数等级在医生之间比较其感染专率之高低，需要将各医生处理病人的危险指数等级进行调整，其计算方法：某医生平均危险指数等级(ARIC)（某医生危险指数等级某医生手术例数）/总和(5)医生调整感染专率某86、医生调整感染专率某医生的感染专率/某医生的平均危险指数等级在进行监测时，每月按每位医生情况登记入下表，然后计算每位医生的调整感染专率。四、预防用药回顾分析在预防用药的出院病人病历首页上，必须注明预防抗菌药物使用史，由院医疗质量控制小组，通过电脑调出这部分病历，逐一进行合理性分析，评估结果，纳入个人技术档案。五、分线用药、分级控制1.药事委员会下设临床抗菌药物使用指导小组，由内、外、药剂科、感染管理科专家及行政领导组成，对进入本院的药物进行清理，根据医院感染病例的病原微生物监测及药敏谱的变迁，调整进药、用药方案，对耐药率50的药物可有计划地暂停进药。但间隔几个月后再投入使用，往往细菌敏感性又将提87、高，故应杜绝引导性用药(为药品差价)，尤其不应该用广谱抗菌药物去取代窄谱抗生素。2.对进入医院的抗菌药物，根据药物的档次及抗菌谱的范围，结合医院感染病原微生物的药敏谱将抗菌药物分线排列，一般分13线。(1)一线药物就是最常用的抗菌谱较窄的药物，如青霉素、链霉素、红霉素、四环素、头孢一代、奈啶酸等。(2)二线药物为头孢代、广谱青霉素、喹诺酮二代等。(3)三线药物为头孢三代及喹诺酮三代及以上。3.分级控制使用，原则上住院医师有一线药物处方权，主治医生有二线药物处方权，副主任医师以上者有三线药物处方权，并严格在病历上记录更换抗菌药物的理由、细菌药物敏感结果及病人病情、临床检查的改变，才能逐步规范管理88、。六、合理使用抗菌药物1.抗菌药物的合理使用管理：(1)有明确的用药指征；(2)正确地选择药物，确定合适的剂量、疗量；(3)把握可选择的药物的抗菌谱、抗菌作用机理、药物动力学及其毒副反应；(4)根据患者的生理、病理、免疫功能状态调整用药；(5)除抗菌治疗外，也要注意营养、免疫、生态平衡等综合治疗，以改善机体状况，纠正、维护正常微生物群与宿主的生态平衡，提高机体抗感染能力、及时控制感染。2.严格掌握适应症与禁忌症抗菌药物主要用于细菌、部分衣原体、立克次体、螺旋体和真菌感染，因此，首先明确是否感染，如是感染，才有用药适应症。(1)非生物因子引起的发热炎症样反应，如创伤、过敏、肿瘤等因素引起的发热不89、宜乱用抗菌药物；(2)发热原因不明的原则上暂不使用抗菌药(病情危重不在此内)；(3)病毒感染不是使用抗菌药物的指征，应尽量明确感染来源后再用。昏迷、心衰、休克，过早预防用药弊多于利，应慎重再慎重。除眼耳鼻咽喉科疾患、皮肤病、灼伤以外，应尽量避免局部用药，以减少过敏反应，降低耐药菌株出现率，尤其是使用青霉素类、头孢菌素类药时。3.尽快明确感染病原体(1)对诊断未明确的感染患者，必须做到用药前“有样必采”，除非病人病情危重，一时无样可采。(2)根据感染部位常见病原体，在病情危重或“无样可采”情况下，允许采用经验用药，但如“有样可采”，可先行细菌涂片，进行革兰氏染色，大致了解感染细菌的分类，为经验用90、药提参考依据。(3)标本的采集方法、采集时间、标本的运送、接种、培养基选择、培养环境、时间及是否采用抑菌消除法都将直接影响培养结果，微生物检验人员应为临床医师开设专题讲座。(4)根据感染分类、感染部位、感染发病机理，要考虑到除需氧菌感染外，也可能是厌氧菌感染、真菌感染、L型菌感染，尤其对危重病人，大量抗生素使用病人更是如此。为提高细菌培养阳性率，除需作需氧培养外，尚需作厌氧培养、真菌培养、高渗培养，以提高检测病原体阳性率，这对临床指导治疗、控制感染有极大作用。4.正确选择抗菌药物(1)区分院内、院外感染。院外感染对常用的抗生素往往还是有效的，而院内感染病原菌虽可与院外一致，但其药敏谱却差异极大91、。如金葡菌感染等革兰氏阳性细菌所致的院外感染，对青霉素、SMZco、红霉毒等仍相当敏感，而院内感染的金葡菌，不但对青霉素、耐酶的苯唑青霉素耐药率几乎高达8090以上，而且对广谱青霉素、头孢类、代、氨基甙类等有相当大比例的耐药率。(2)细菌培养药物敏感试验。感染病原菌的正确检出，根据其耐药谱，对院内、外感染的病原菌有一定的鉴别意义。尽管体外药敏与体内药物敏感性有一定差异，但至今还是公认的选择抗菌药物的重要依据，尤其对院内感染多重耐药菌株的药敏谱迁变，经验用药往往难以奏效，需不断频繁更换药物，不但浪费药物，还起到了通过质粒促进新的耐药菌株出现的负面影响，使内源性感染发生几率陡增，治疗更为棘手。(392、)熟悉抗菌药物适应症、抗菌作用、药代动力学特点及其毒副反应，正确选择药物。每种抗菌药物都有其一定特点，用药前必须充分了解所用抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药物的吸收、分布、代谢、排泄、药物的半衰期、不同给药途径的生物利用度及抗菌药物后效应(指抗菌药物消除或其浓度低于最低抑菌浓度，在一段时间内细菌生长仍受抑制的效应)。例如，青霉素干扰细菌细胞壁合成，其抗菌谱主要抗革兰氏阳性细菌，对革兰氏阴性菌无效；青霉素、头孢菌素类半衰期大多11.5小时，系浓度依赖性药物；口服多粘菌素、万古霉素、二性霉素B几乎不吸收或甚少吸收，约0.53，而氟啶酸可吸收8090。一般药物在肝、肾中浓度高，脑组织、骨、前列腺中浓度93、低，而克林霉素、氟喹诺酮类药物在骨骼中浓度高，大部分经肾，部分经肝胆系统，通过粪便中排出，如青霉素、头孢类、氨基甙类经肾排泄，大环内酯类、头孢哌酮、头孢三嗪经胆汁排出，进入肝肠循环；又如氨基甙类、喹诺酮类，对革兰氏阴性菌有明显PAE，国外一般主张每日给药一次。5.应警惕抗菌物引起的过敏、胃肠道反应、凝血功能障碍及肝、肾毒性、神经、精神毒性等毒副反应：(1)红霉素酯化物，引起胆汁淤积性黄疸，磺胺类引起肝炎、肝细胞坏死，二性霉素B长疗程，致肝毒性SGPT增高，-内酰类、氟喹诺酮也有一过性SGPT增高。(2)氨基甙类、多粘菌素、万古霉素、二性霉互B、头孢菌素、青霉素等导致肾小管上皮变性坏死、间质性肾94、炎，出现血尿、蛋白尿、管型尿、尿少，甚至引起不可逆性肾功能衰竭。(3)青霉素引起“青霉素脑病”，氨基甙类对第8对颅神经损害，导致听力障碍，前庭功能障碍，氯、青、异菸肼可引起幻视、幻听，定向力丧失。(4)大量氯霉素尚可引起“灰婴综合症”，四环素可引起婴幼儿颅内压增高；二性霉素B、大剂量青霉素、氨基甙类可引起心脏损害；氯霉素在伤寒治疗中甚至可引起内毒素治疗性休克，SMZco可致胎儿畸形。大量使用抗菌药物，可引起抗生素相关性腹泻发生率增高，肠内正常菌群紊乱。6.根据患者生理、病理特点及免疫状态，调整用药(1)新生儿体内酶系发育不完善，药物降解能力、血浆蛋白结合能力较弱，肾小球滤过率较低，故血浆内药物95、浓度较高，半衰期延长，药物的毒性反应尤对肾的毒性更为明显。老年人全身各组织、器官，尤其是心、肝、肾功能衰退，影响药物吸收、分布、代谢及排泄，导致体内经肝、肾排泄的抗菌药物血清、总清除率下降，从而肝肾毒副反应更易出现，对小儿、老人用药要视肝肾功能情况，调整用药剂量，宜小不宜大，有条件的要监测血药峰值、谷值。(2)妊娠妇女由于子宫膨大、盆腔充血、内脏受压，全身血浆容量增多，血浆蛋白下降，血流速度增快，肾血流量、肾小球滤过率和肌酐清除率均增加，而肝脏负荷也增加，如药物选择不当剂量过大、疗程过长，也将使孕妇、胎儿肝脏及神经系统损害。(3)老年人及免疫功能低下患者系免疫妥协宿主，这些人群自身系统器官功能96、衰退，机体免疫应答及防御能力削弱，应用抗菌药物，极易产生毒副作用。随着现代治疗学迅速发展、生命支持普遍实施，促进了现代医疗技术发展，拓宽了疾病治疗深度与范围，各种介入性治疗、化疗、放疗、激素等免疫抑制治疗大量应用，器官移植也普遍开展，使ICH的数量和种类显著增加，成为感染治疗的难点。难治性感染已屡见不鲜，选药困难，菌群交替症发生率增高，毒副反应增多，导致预后差、死亡率高的严重后果。7.制定合适的给药方案与疗程(1)剂量：剂量过小不起作用，剂量过大易产生耐药性，浪费药物，徒增毒性。合适剂量应根据疾病性质及严重程度而定，一般轻、中度感染，如头孢类抗生素，通常1g次已足够(对这类抗生素，敏感细菌MI97、C很低)，而目前23g次却常见。对重症感染，剂量可适当增大，应联合用药，但也不宜超大剂量，甚至联及、联用药，既浪费药物，增加毒副反应，又易导致内源性感染发生，加速多重耐药菌株出现。(2)给药次数：给药次数要考虑药物在血中的半衰期(T12)、MIC、PAE等因素；全身24小时应均衡给药，一般-内酰胺类，应将全日药量分3-4次给予；氨基甙类、氟喹诺酮类，前者抗菌药物后效应(PAE)明显，后者药物半衰期长(4-10小时)也有一定PAE，故一般每日一次给药已足够；头孢类、青霉素类药物半衰期一般13小时，很少3小时，一天量应分次给。头孢三嗪(菌必治、头孢曲松)半衰期8小时，1天给药1次，可维持24小时，98、临床曾有报道头孢三嗪2g2次天，连用10天，血药浓度高出3050倍，因药物蓄积而导致肝肾损害。氨基甙类药系浓度依赖药物，有明显PAE；一天给药一次，其耳肾毒性比分次给药明显减少。(3)给药途径：轻中度感染、全身情况尚好者，选用抗菌作用强、血药浓度维持在MIC5倍以上的药物，可口服或肌注给药，重度感染或肌注刺激大时，多采用静脉给药为妥。药物抗菌活性除与血药峰值有关外，更重要是与生物利用度有关。静脉推注达峰时间短，血峰浓度高，但其药物浓度时间下的曲线面积不一定大，维持时间不一定长，静脉滴注达峰时间长些，单位时间内血药浓度低些，但维持时间长，AUC大，前者过高血药浓度反而引起较多不良反应，而后者不良99、反应少，疗效更可靠。开展治疗药物监测，通过测定病人治疗用药时的血或体液中药物浓度，以药代动力学原理和计算方法，拟订最佳个体化给药方案，包括剂量、时间、途径，既提高疗效又降低不良反应发生率。氨基甙类常规给药，肾毒性发生率10左右，耳毒性发生率3。个体化给药后，全部病例血药浓度在治疗范围中，耳毒性、肾毒性发生率仅为0.75。临床实践也证明了药理疗效与血药浓度的关系，庆大霉素治疗革兰氏阴性杆菌感染，达到血药浓度时，其有效率89，而未达到者仅43。(4)疗程：一般在血象、体温正常，症状消失后72小时停药，但对严重感染、细胞内感染、腔内感染应延长疗程，一般为14天或更长。7.严格控制联合用药(1)联合用100、药适应症：病因未明的严重感染单药未能控制的严重感染免疫功能低下者的严重感染多种细菌的混合感染用药时间过长，细菌对该药可能产生耐药(如TB治疗)联合用药以减少毒性较大药物的用药剂量(2)药物的合理配伍：根据对细菌的作用不同，药物可分为类繁殖期杀菌药：内酰胺素、糖肽类(如万古霉素)、喹诺酮类类静止期杀菌药：氨基甙类、多粘菌素类快速抑菌药：大环内酯类、四环素、氯霉素、林可霉素、克林霉素类慢效抑菌药：磺胺类+ 协同作用 + 拮抗作用 + 累加或协同作用 + 无关或累加同类作用机制而作用方式不一的药物如青霉素与阿洛西林，青霉素+头孢霉素等联合用药，均可获得较好疗效。而红霉素+氯霉素(均作用细菌核糖体50101、S亚基)合用时因竞争结合靶位而产生拮抗。联合用药一般以联为主，联或更多联用大多没有必要，反而导致正常微生物群与宿主的生态平衡被破坏，导致抗生素相关性腹泻、双重感染及肠道内正常菌丛易位产生内源性感染。近年来美国胸科医师协会、急症医学会和贾福里将系列全身炎症反应过程称为SIRS，除感染外，出血性胰腺炎、低血容量休克、多发伤、饥饿、静脉高营养、胆、肠道梗阻、抗生素等均可导致SIRS。抗生素使用可抑制人体肠道固籍厌氧菌，外籍菌、环境菌即可定植，优势生长。杀灭的细菌释放内毒素，优势菌大多为多重耐药菌株，大多繁殖产生毒素，如革兰氏阴性菌在肠道内不足1，但内毒素释放量极大，大量抗生素使用后使这些细菌死亡。据102、实验表明，肠内、血内内毒素增加20倍，内毒素可引起肠柱状上皮水肿、坏死、脱落，肠通透性增加，细菌易位，导致人体不同部位感染。SIRS是引起脓毒败血症、中毒性休克、多脏器功能衰竭的启动因子，故青霉类(氨苄、羟氨苄、苯唑、氧哌嗪青霉素)、四环素、克林霉素、头孢哌酮、头孢氨苄、头孢三嗪、利福平等药物应谨慎使用。(3)开展围手术期用药对清洁有移植物手术、洁污手术、污染手术，应用抗生素有预防感染的作用。预防性应用抗生素应注意毒副反应及价格，尽量减少预防性用药量。预防性抗生素应用，给药时间原则上不超过24小时。微生态治疗与免疫治疗感染控制制度一、目的为在进行微生态治疗与免疫治疗时，进行有效的感染控制，特制103、定本制度。二、适用病人院内感染病原微生物90为条件致病菌，绝大多数是位于肠道的正常菌群。在住院治疗过程中，由于外环境污染，通过空气、接触传播，侵袭性诊疗操作，破坏局部免疫障碍，激素、放射治疗、化学治疗等进一步抑制免疫功能，以及抗生素大量使用，进一步导致微生态失衡，出现外源性、内源性感染。对这类病人除合理用药外，尚需接受生态治疗、免疫支持治疗，以期达到事半功倍的效果。三、生态治疗感染控制1.抗菌药物治疗中注意尽量减轻对微生态平衡的破坏(1)抗菌药物尽量选择对微生态平衡影响小的药物，用药剂量不宜过大。(2)能用窄谱抗生素时尽量用窄谱抗生素，关键是尽量避免盲目性经验用药，做到“有样必采”，常规送培养104、药敏，除需氧培养外加厌氧培养，必要时作L型菌培养，以提高培养阳性率，明确病原学诊断是合理用药的基础。(3)经验用药合理性：同样的病原体，其药敏谱完全不一。要掌握院内感染病原微生物迁变及其药敏谱更迭，熟悉各部位感染常见病原体、各种标本常见病原体及药敏谱。(4)尽量不采用口服给药途径，但胃肠道感染除外，因为这对维护肠道菌群的生态平衡有积极意义。2.多抑少补(1)对繁殖过盛的菌种、菌群，采用窄谱肠道不吸收的抗生素予以控制。(2)对抗生素滥用引起的双重感染、重症感染、肠道微生态严重失调患者，采用正常人大便悬液保留灌肠，取得满意的效果。(3)对粪便中菌群进行定量培养，确定微生态平衡失调的类型，对缺失、105、减少的菌种、菌群予以补充，可给予活菌制剂，对宿主无害，甚至有益，采用既能在肠道定植，又耐抗生素作用的活菌来拮抗外来菌或自身过度繁殖的细菌。3.先抗后调，清扫扶正(1)治疗重症感染患者，大量抗生素治疗难免留下肠道生态失调的现象，可采用双歧杆菌、乳杆菌制剂口服的办法，来调整肠道菌群，维持正常微生态平衡。(2)清扫扶正，即用肠道不吸收广谱抗生素如新霉素、卡那霉素、制霉菌素口服，将肠内细菌“清扫”一下，然后用健康人大便悬液保留灌肠，建立一个新的宿主与微生物的生态平衡。(3)选择性脱污染(SD)是用窄谱抗菌药物将正常微生物群部分去除的一种措施，如妥布霉素或万古霉素去除革兰氏阳性细菌，多粘菌素B去除革兰氏106、阴性杆菌，这些抗生素一般对厌氧菌不抑制，也不降低机体抗细菌定植力。选择性脱污染临床已用于预防胃肠道手术吻合口瘘，预防院内感染肺炎以及感染性疾病慢性带菌者，也可用于烧伤病人、久治不愈的慢性骨髓炎、疖痈、慢性化脓性感染病人、脏器移植、粒细胞减少症。四、免疫治疗感染控制针对SIRS内源性感染发病机理和细菌易位机理，采用大肠杆菌突变株(J5)和人体抗血清免疫球蛋白、抗内毒素的单克隆抗体(E5和HA-IA)、抗肿瘤坏死因子抗体、白细胞介素受体拮抗剂、-干扰素等进行实验和临床研究，应加强这方面的研究及应用工作。产房、婴儿室感染管理制度一、目的产房、婴儿室医院感染的管理是医院感染管理的重点，也是医院感染暴发107、流行的重要发源地。新生儿感染多数通过接触和空气传播。产妇、医护人员、陪人、探视者常可成为带菌者，产房、新生儿室建筑卫生学设施不符要求，灭菌、消毒隔离制度不严，在暴发流行中均起到负面影响，现针对产房、新生儿室预防医院感染的要求，特制定本管理制度，以采取以下管理措施。二、产房、婴儿房、母婴同室的合理布局1.严格区分非限制区、半限制区、限制区：(1)非限制区设于产房最外侧，包括换鞋及推车更换室区、更衣室、洗涤间、厕所；(2)半限制区包括办公室、待产室、敷料、器械洗涤室；(3)限制区在内侧，包括分娩室、洗手间及灭菌物品存放室；(4)各区之间要用门隔开，标记要明显。2.产房应设有隔离待产、隔离分娩室及正108、常分娩室：(1)婴儿室应有正常新生儿室、隔离新生儿室、新生儿重症监护室、母奶库、沐浴间，要按卫生部类环境要求建设；(2)产房与婴儿室最好采用双走廊，人员、环境分开，使婴儿室的布局更为合理，易于进行消毒、隔离，防止交叉感染。3.母婴同室(1)每床净使用面积应为5.56.5平方米；(2)每个婴儿各有独立床位，保持一定间距，设立该区独立门户。三、加强消毒隔离工作1.按类环境标准做好消毒隔离工作：产房、婴儿室、母婴同室、母乳库严格按类环境做好医院感染的监测、控制工作：(1)空气紫外线消毒、定期通风、清洗空调机滤尘板，产房按普通手术室要求消毒隔离，定期作细菌培养；(2)物体表面用500ppm含氯消毒剂消109、毒，禁用低效消毒液如来苏尔；消毒范围包括病房公共设施、地面、桌面、墙面、门把手、床头柜，以及病历卡、听诊器等。(3)手的消毒包括医生、护士、工人的手及产妇的手与奶头清洗消毒。2.产房器械消毒(1)金属手术器械首选压力蒸气灭菌；刀、针、剪等锐器也可采用干热灭菌，原则上不用消毒液浸泡消毒；(2)对不能耐高压、高热的医疗物品，采用环氧乙烷低温灭菌，如玻璃、导管等；(3)如无条件，可采用高效消毒剂，可经常监测消毒剂浓度及细菌污染程度，以保证灭菌质量。3.新生儿淋浴室(1)毛巾、浴巾、婴儿衣、脐包等均需压力蒸气灭菌；(2)新生儿使用的眼膏、臀油、肥皂、粉扑等淋浴护理用品必须专婴专用、消毒后使用。4.母乳110、库(1)应有专用冰箱、操作台、加热消毒装置；(2)婴儿奶瓶应一用一消毒，隔离婴儿用品应双消毒；(3)母乳都应存放在4冰箱内，存放时间不得超过24小时；(4)人工喂养配制奶粉时，开水要煮沸，配好后要再次灭菌才可使用。5.在上述环境内工作的医护人员、工人管理(1)必须严格执行无菌、消毒隔离技术规程,换鞋、戴口罩、穿隔离衣，应重视手的清洗消毒，尤其在进行新生儿治疗、护理前后必须洗手，以防病原体接触传播。(2)工作人员应定期体检，患有呼吸道感染、肝炎及皮肤病的患者不能在新生儿病房内工作，应相应隔离或调离。6.严格探视制度(1)做好陪人与探视者基本消毒隔离卫生知识的宣传教育工作；(2)严格执行医院消毒、111、隔离规定，避免交叉感染。三、把握疫情，果断决策1.熟练掌握常见新生儿、婴幼儿暴发流行疾患的知识，早期发现，早期诊断，及早发现暴发流行苗头，果断决策，分组隔离，分组护理，关闭病房，全院动员，统一指挥，内紧外松，积极抢救，尽快控制疫情，将损失减少到最低限度。2.千万不要隐瞒疫情，该断不断，存在侥幸心理，导致疫情播散，后果严重，给医院带来难以弥补的损失。重症监护病房感染管理制度一、适用范围重症监护病房(ICU)是危重病人密集的场所，患者免疫力低下，环境污染、侵入性操作较多，激素、抗菌药物大量使用，极易发生医院内感染(外源性与内源性感染)。ICU医院感染以肺炎和动静脉插管引起的败血症为主，最常见的感染112、病原菌有肠杆菌属、克雷伯杆菌属、铜绿假单胞菌和表皮葡萄球菌。二、管理重点ICU的医院感染监测和控制重点是环境卫生管理、各种侵入性操作及抗菌药物的使用。三、环境卫生管理1.ICU在建筑设计中应使其与麻醉、手术科室相毗邻，并形成一个相对独立的单位，室内严格划分清洁区和污染区，并设隔离间，用于特殊感染病人的治疗。2.工作人员的衣裤应与其他临床科室不同，以便于区别。3.严格限制人员进出，无论是管理人员、工作人员，还是探视者、参观者，出入ICU时都应更换衣、鞋、帽，并认真洗手。四、侵入性器械监测与管理1.呼吸管道的侵入性操作包括氧气吸入、雾化吸入、气切、人工呼吸机使用等。ICU病人因治疗需要常需进行气管113、插管、气管切开术，呼吸机的使用频率几乎是全院之最。(1)应对所有与呼吸有关的医疗器械及物品都应进行监测，包括备用和使用中的监测，如湿化瓶、湿化液、存放湿化液的瓶子、吸氧管、吸痰管、呼吸机管道、集水器、呼吸机等等；(2)呼吸机管道每2日要进行更换消毒，雾化器和呼吸机应用的灭菌蒸馏水，应每日更换1次，开瓶24小时后，未用的部分应当丢弃；(3)所有有关器械均应进行有效的消毒(使用中、高效消毒液)。2.在ICU的病人常规接受多种置管治疗，如动静脉置管、泌尿道插管及术后的各种引流管。(1)应选用全封闭无菌集尿袋，并将引流管、集尿袋放在能确保尿液不断自由地向下引流的位置，留置导尿前后常规对尿液作细菌定量培114、养和药敏试验，以期发现无症状性菌尿；(2)应严格掌握各种侵入性操作的适应症，在置管时要严格执行无菌操作；(3)要进行严密监测，主要是监测患者临床症状及体征，如是否有感染先兆，一旦有感染发生，能拔管者应尽量拔管，无法拔管的要进行合理有效的抗菌治疗；(4)动静脉置管拔管时管端用无菌剪剪取一段作常规培养，以发现导管菌血症的发生；(5)能口服用药的绝不用静脉注射，能应用钢针注射的，就不置入塑料管，更不宜使用持续开放的静脉内装置；(6)每个操作步骤均应严格遵循无菌技术要求，特别要重视皮肤消毒，因皮肤上的细菌最易侵入；(7)采用静脉高营养时，最后应缓慢注射5ml生理盐水，以减少静脉置管中残留的营养液。五、115、抗菌药物使用情况监测与控制1.应动态地监测与反馈ICU病房病原菌及药敏谱变迁信息，有条件的可进行肠道正常微生物群的监测，及早发现内源性感染发生的苗头。2.进行临床抗菌药物使用的合理性分析，更改抗菌药物必须附上细菌培养的药敏报告。中心供应室感染管理制度一、感染控制的重要性中心供应室是向全院供应各种灭菌器材、敷料和用品的重点科室，又是各种携带致病菌用品的回收集中处理的地方。消毒工作在供应室至关重要，其质量好坏关系到临床各科医疗质量。二、监测与控制的重点中心供应室的监测与控制重点是环境管理、卫生管理回收物品的初步处理和物品灭菌的质量。三、环境要求1.供应室应设在医院内的清洁区域内，周围无污染源，同时116、也应重视楼层建筑的要求。2.应严格划分三区，中心供应室分污染区(污染物品的回收、浸泡、粗洗等)、清洁区(精洗、打包、消毒等)、无菌区(灭菌物品的存放、发放等)，严禁逆行。3.所有从病区、手术室等收回的使用过的器材和物品，都必须在污染区内的消毒处理室里进行消毒。4.通过消毒、清洗和干燥处理的器械、物品，都应在清洁区内装配、安装和包扎。5.无菌室要保持清洁，区分未消毒区和消毒区。6.已灭菌的器材由专人处理(事前进行手的清洁)，在专用搬运车上铺无菌巾，输送到灭菌器材室，外人和污染物不得进入无菌室。7.高压灭菌器最好采用两侧开门的形式，即未灭菌的搬进门和已灭菌的搬出门，要区别开，在建筑设计上，可利用该117、型灭菌器作为清洁区和无菌区的一条分界线。二、卫生学要求1.临床科室将使用后的医疗用品(除敷料外)在病房初步浸泡消毒后，由中心供应室统一回收(敷料由专人回收后进行焚烧)，然后分类进行处理：(1)一次性物品毁形或焚烧处理；玻璃针筒用能灭活热原、含清洁剂的消毒液(如三效灭活剂)浸泡消毒；(2)针头尽量使用一次性的，不再重复使用，对一些特殊针头进行清洗、煮沸消毒，再打包高压灭菌；(3)其余医疗用品在病房初步处理后回收时只需清洗、擦干、打包灭菌。如临床科室未经初步处理，并直接由中心供应室回收，那么需病房进行的初步消毒工作由供应室完成。2.监测主要指消毒剂的选择是否正确，消毒剂的浓度和更换时间以及使用方法118、是否合理。3.目前医院用品的灭菌主要依靠高压蒸气灭菌、干热灭菌、环氧乙烷气体灭菌，必须选用既能显示温度又能表示时间以及饱和蒸气质量的化学指示卡(带)。4.消毒包上注明科室、消毒物品名称、消毒日期、失效期和操作者。5.无菌物品的存放应按灭菌日期前后顺序排列，发放时按先灭菌先发放的原则办理，以防灭菌物品失效。6.存放室要清洁、干燥、易冲洗，地面干净，墙壁无霉变，存放柜及发放台无积灰。7.无菌物品发放车每天送完货经清洗消毒后方可进无菌间。8.每月进行空气、物体表面、工作人员手、持物钳及无菌物品保存液的细菌培养。9.我国南方、北方气候与湿度差异较大，无菌物品的存放时间也应有所不同，南方应缩短保存时间，119、一般为57天(霉雨季节为5天)，北方可为710天(霉雨季节为7天)。无菌物品的保存与灭菌包的湿度关系密切，灭菌后湿度6的包存放时易发生污染，因此，对灭菌后的物品每月至少进行一次培养，培养结果应无菌。血液净化中心感染管理制度一、感染监测范围血液透析是安全易行、应用广泛的一种血液净化方式，依赖血透存活的患者其生存率和生活质量比以往有明显提高，但慢性肾功能衰竭患者大多伴有严重贫血、低蛋白血症、免疫功能低下、严重营养不良等症状，部分患者还需依靠重复输血维持生命，大大增加了患者的感染机会。感染的致病菌通常是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌和不常见的致病菌。目前病毒性肝炎仍然是世界各国血液净化中心最120、重要的感染性疾病，乙、丙、丁型肝炎主要是通过体液传播，含有血液成分的分泌物或排泄物均可成为肝炎的传播媒介。二、肝炎病毒的监测与控制1.人体肝炎病毒的检测(1)所有进行血透前的患者都应进行全套肝炎病毒的监测，并将此作为本底调查，包括甲肝、乙肝、丙肝、戊肝等，工作人员也应定期进行检查(一般每年一次)；(2)透析前预防注射乙肝疫苗；(3)患者初次透析前三个月应每月进行一次肝炎病毒检测，以后每季度检测一次，连续一年后，改为每半年一次；(4)有感染症象时随时进行检测，以便及早发现肝炎病毒的感染。2.医疗用品感染病毒的检测(1)为避免交叉感染的发生，透析管道应专人专用，尽量使用一次性医疗用品，需重复用的要121、严格进行有效的消毒，消毒液必须能杀死病毒肝炎等病原体；(2)定期对这些物品的消毒效果进行检测，特别是肝炎病毒的检测。三、细菌和内毒素的监测与控制1.应重点进行透析用水、透析液、原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口、内瘘针、血路管、双腔管等的细菌和内毒素监测，一般每月一次，要求透析液进水口细菌总数200cfuml，离开透析器的透析液细菌总数2000cfuml，不能检出致病微生物，内毒素检测应阴性。2.发现感染症象时应随时检测，及早发现感染的可能来源。3.拿取分流器，插入瘘管针头，更换或拆卸设备，以及抽血等，均应戴手套，为了避免被血液污染，工作人员必要时应穿隔离衣、戴眼罩。4.预防外瘘管被122、污染，透析结束后在外瘘管内注入适量肝素，以保持通畅，如发现局部血栓或感染，应尽早拔除瘘管。5.预热透析液的水箱易污染革兰氏阴性杆菌，可加入适量的消毒剂。6.使用后的可火化的物品均应焚烧，其余物品也应用高效消毒液浸泡处理。呼吸系统感染诊断制度一、上呼吸道感染1.临床诊断鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现，发热38.0超过2天，并排除普通感冒的非感染性病因如过敏等。2.病原学诊断分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。二、下呼吸道感染1.临床诊断(1)患者出现咳嗽、痰粘稠，并有下列情况之一者：发热。出现肺部罗音。白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。X线显示肺部有炎性浸润性病变，并排除123、非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等。(2)患者稳定期的慢性气道疾患(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症)出现急性恶化，咳嗽及痰量明显增加，痰液性状变脓性，或者X线胸片与入院时比较有明显改变或新病变，并排除非感染原因(同上述第条)。2.病原学诊断临床诊断基础上，符合下列情况之一者：(1)经筛选的痰液(涂片)镜检鳞状上皮细胞25个低倍视野，或鳞状上皮细胞：白细胞12.5；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定，连续两次分离出相同病原体。(2)痰细菌定量培养分离到病原菌106cfu/ml。(3)血培养或并发胸腔积124、液者的胸液分离到病原体。(4)经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌105cfuml的病原菌，经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数104cfuml的病原菌，或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌(对于原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须103cfuml)。(5)痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体。(6)免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。病变局限于气道者为气管支气管炎；出现肺实质炎症(X线显示)者为医院内肺炎(包括肺脓肿)，报告时分别标明。三、胸膜腔感染1.临床诊断发热，胸痛125、，胸水外观呈脓性，或带臭味，常规检查白细胞计数1000lO6L。2.病原学诊断(1)在临床诊断基础上，符合下列情况之一者：胸水培养分离到病原菌(应强调厌氧菌培养)。胸水普通培养无菌生长，但涂片见到细菌。(2)说明胸水发现病原菌，则不论胸水性状和常规检查结果如何，均可作出病原学诊断。邻近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染，如并发于肺炎、支气管胸膜瘘、肝脓刖者，不列为医院胸膜腔感染；诊断操作促使扩散者则属医院感染。若肺炎系医院感染，如其并发脓胸按医院肺炎报告，另加注括号标明脓胸。结核性胸膜炎自然演变成结核性脓胸不属于医院感染。泌尿系统感染诊断标准与制度一、临床诊断患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症126、状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之一者：1.尿检白细胞男性5个高倍视野，女性10个高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。2.临床医师诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。二、病原学诊断在临床诊断基础上，符合下列情况之一者：1.清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰氏阳性球菌菌数104cfuml，革兰氏阴性杆菌菌数105cfuml。2.耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数103cfuml。3.新鲜尿液标本经离心，应用相差显微镜检查(1400)，在30个视野中有半数视野见到细菌。4.无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期(1周)有内镜检查或留置导尿史127、，尿液培养革兰氏阳性球菌浓度104cftvml、革兰氏阴性杆菌浓度105cfuml，应视为泌尿系统感染。说明A.非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为2或2种以上细菌，需考虑污染可能，建议重新留取标本送检。B.尿液标本应及时接种。若尿液标本在室温下放置超过2小时，即使其接种培养结果细菌菌数104或105cfuml，亦不应作为诊断依据，应予重新留取标本送检。C.影像学、手术、组织病理或其他方法证实的、可定位的泌尿系统(如肾、肾周围组织、输尿管、尿道)感染，报告时应分别标明。消化系统和腹部感染诊断标准一、感染性腹泻1.临床诊断急性腹泻3次24小时或粪便常规镜检白细胞10个高倍视野，或伴发热、恶心、呕吐128、腹痛，排除非感染性因素(如诊断治疗原因、基础疾病、心理紧张等)所致腹泻。2.病原学诊断在临床诊断基础上，符合下列情形之一者：(1)粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体。(2)常规镜检或电镜直接检出肠道病原体。(3)从血液或粪便中检出病原体的抗原或抗体，达到诊断标准。(4)从组织培养的细胞病理变化(如毒素测定)判定系肠道病原体所致。二、胃肠道感染1.临床诊断患者出现发热(38.0)、恶心、呕吐和(或)腹痛、腹泻，而无其他原因可解释。2.病原学诊断在临床诊断基础上，符合下列情形之一者：(1)从外科手术或内镜取得组织标本或外科引流液培养出病原体。(2)上述标本革兰氏染色或氢氧化钾浮载片可见病原体、多核129、巨细胞。(3)手术或内镜标本显示感染的组织病理学证据。三、抗菌药物相关性腹泻1.临床诊断近期曾应用或正在应用抗生素，而出现腹泻(3次24小时)可伴大便形状改变(水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜)，排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致者，且可具有下列情况之一：(1)发热38.0。(2)腹痛或腹部压痛、反跳痛。(3)周围血白细胞升高。2.病原学诊断在临床诊断基础上，符合下列情况之一者：(1)大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。(2)如作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到220mm灰黄(白)色斑块伪膜。四、病毒性肝炎1.临床诊断有输血或血制品史、不洁食130、物史、肝炎接触史，出现下述症状或体征中的任何两项并有肝功能异常，而无其他原因可解释者：(1)发热。(2)厌食。(3)恶心、呕吐。(4)肝区疼痛。(5)黄疸。2.病原学诊断(1)在临床诊断基础上，血清甲、乙、丙、丁、戊、庚任何一种病毒肝炎活动性标志物阳性。(2)说明非感染性病历(如a抗胰蛋白酶缺乏、酒精、药物等)和胆道疾病引起的肝炎或损害应注意排除。五、腹(盆)腔内组织感染包括胆囊、胆道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、盆腔、其他组织或腔隙的急性感染，含持续腹膜透析继发性腹膜炎。1.临床诊断具有下列症状体征中任何两项而无其他原因可以解释，同时有影像学检查的相应异常发现。(1)发热38.0。(2)恶心、呕131、吐。(3)腹痛、腹部压痛或反跳痛或触及包块状物伴触痛。(4)黄疸。2.病原学诊断(1)在临床诊断基础上，符合下列情形之一者：经手术切除、引流管、穿刺吸引或内镜获取的标本检出病原体。血培养阳性，且与局部感染菌相同或与临床相符。(2)说明以下情况不能诊断为医院感染：非生物因子引起的炎症反应。原发性脏器穿孔所致的感染。慢性感的急性发作。六、腹水感染1.临床诊断腹水原为漏出液，出现下列两项情况者：(1)腹水性质变为渗出液。(2)腹水不易消除，出现腹痛、腹部压痛或反跳痛。腹水常规检查白细胞200106/L，中性粒细胞25。2.病原学诊断在临床诊断基础上，腹水细菌培养阳性。手术部位感染诊断标准与制度一、表132、浅手术切口感染1.适用范围仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。2.临床诊断具有下列情况之一者：(1)表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。(2)临床医师诊断的表浅切口感染。3.病原学诊断(1)在临床诊断基础上细菌培养阳性。(2)说明创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用“创口感染”一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属切口感染。切口脂肪液化，液体清亮，不属切口感染。二、深部手术切口感染1.适用范围无植入物手术后30天内，有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后一年内发生的与手术有关133、，并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。2.临床诊断符合上述规定，并具有下列情况之一者：(1)从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。(2)自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热38。局部有疼痛或压痛。(3)再次手术探查，经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染迹象。(4)临床医师诊断的深部切口感染。3.病原学诊断在临床诊断基础上，细菌培养阳性。三、器官(或腔隙)感染1.适用范围无植入物手术后30天，有植入物手术后1年内发生的与手术有关但涉及手术切口以外的任何器官(或腔隙)的感染，如阑尾术后的膈下脓肿。2.临床诊断符合上述规定，并具有下列情况之134、一者：(1)引流管或穿刺有脓液。(2)再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官(或腔隙)感染的迹象。(3)由临床医师诊断的器官(或腔隙)感染。3.病原学诊断(1)在临床诊断基础上，细菌培养阳性。(2)说明临床和(或)有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性，亦可以诊断。手术切口浅部和深部均有感染时，仅需报告深部感染。经切口引流所致器官(或腔隙)感染，不须再次手术者，应视为深部切口感染。中枢神经系统感染诊断标准一、细菌性脑膜炎1.临床诊断符合下列情况之一者：(1)发热，颅高压症状(头痛、呕吐、婴儿前囟张力高、意识障碍之一)，脑膜刺激症(颈抵抗、布克氏征阳性、角弓反张之一)，加上135、脑脊液(CSF)化脓性改变。(2)发热，颅高压症状，脑膜刺激症，加上CSF白细胞轻至中度升高，经抗菌药物治疗后症状体征消失，CSF恢复正常。(3)在应用抗生素过程中，出现发热，不典型颅内高压症状体征，CSF白细胞轻度增多，并具有下列情况之一者：CSF中抗特异性病原体的IgM达诊断标准，或IgG呈4倍升高，或CSF涂片找到细菌。有颅脑操作(如颅脑手术、颅内穿刺、颅内植入物)史，或颅脑外伤或腰椎穿刺史。脑膜附近有感染灶(如头皮切口感染、颅骨骨髓炎、胆脂瘤中耳炎)或有脑脊液漏者。新生儿血培养阳性。2.病原学诊断(1)在临床诊断的基础上，符合下列情况之一者：CSF中培养出病原菌。CSF病原微生物抗原检136、测阳性。(2)说明一岁以内婴儿有发热(38)或低体温(38，局部有压痛，无其他原因解释。2.病原学诊断(1)导管尖端培养或血液培养分离出有意义的病原微生物。(2)说明导管管尖培养其接补方法应取导管尖端5cm，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数15cfu平板即为阳性。从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数100cfuml，或细菌菌数相当于对侧取血培养48倍。二、败血症1.血液培养分离出病原微生物，并伴有下列症状体征中的一项：(1)发热38或低体温38或低体温36，低血压。2.病原学诊断(1)在临床诊断基础上，符合下列情况之一者：血培养阳性(除外有其它部位感染)。烧伤组织活检显示微生物向附近组织浸润。(137、2)说明单纯发热不能诊断为感染，因为发热可能是组织损伤的结果或病人在其它部位有感染。出现移植的皮肤发生排斥反应并伴有感染临床证据(炎症或脓液)，视为医院感染。五、乳腺脓肿或乳腺炎1.临床诊断符合下列情况之一者：(1)红、肿、热、痛等炎症表现或伴有发热，排除授乳妇女的乳汁郁积。(2)临床医生诊断的乳腺脓肿。(3)外科手术证实。2.病原学诊断在临床诊断基础上，引流物或针吸物培养阳性。六、脐炎1.临床诊断患者脐部有红肿或有脓性分泌物。2.病原学诊断在临床诊断基础上，符合下列情况之一者：(1)引流物或针吸液培养阳性。(2)血培养阳性。七、婴儿脓疱病1.临床诊断(1)皮肤出现脓疱。(2)临床医生诊断为脓138、疱病。2.病原学诊断在临床诊断基础上，分泌物培养阳性。院内感染控制在职教育制度一、在院内感染管理委员会的具体组织下，组织全院各级人员进行院内感染的控制教育。二、定期举办院内感染控制学习班,加强有关院内感染的基础知识的学习。三、教育各级医务人员，牢固树立无菌观念和训练正确的无菌操作技术，定期举办无菌操作技术比赛。四、对有关人员每年进行一次院内感染知识的考核。院内各类人员感染控制教育措施一、参加有关省市级卫生部门组织的有关院内感染的学习班，参加人员必须有院领导及专职人员参加。二、全院性培训1.各科推选一名护士长或护师，一名总住院医师或医师，担任感染监控员，由感染办公室专职人员对他们每年进行12次的139、业务指导及培训。2.对全院医务人员进行有关院内感染和消毒隔离工作的培训，每年12次。3.对实习护士来院实习，要进行医院内感染方面的有关知识培训。培训内容：医院感染的概念，医院内感染的控制及预防，医院内感染的常见疾病及预防，消毒、隔离、灭菌等。4.每年年底组织座谈会一次，请有关人员参加，由感染办公室提出院内感染中存在的问题。三、对临床医生的培训1.怎样填报院内感染病历调查表，减少漏报率的发生。2.重点学习使用抗生素，应聘请有经验的专家、教授讲课。3.指导医师掌握医院内感染的诊断标准。四、对护士重点培训隔离、消毒方面的有关问题。五、对卫生员培训有关病房卫生清扫、隔离消毒的基本知识、各种消毒液的使用140、浓度及配制方法。供应室消毒隔离制度一、严格划分清洁区和污染区。对清洁与未清洁的物品应分别放置。并设置清洁与污染两个窗口。消毒后的物品要有标识，并标明消毒日期，放在清洁干燥室内。二、各种敷料制成后，须经高压消毒后方可使用。三、高压消毒锅要定期检查，鉴定消毒效果，发现故障或未达到效果时，应即时维修找出原因，对维修工作要有记录。四、对针管、输液器等玻璃器材，必须进行两次冲洗、两次消毒。五、每日消毒工作要有记录，已经消毒的物品，必须有消毒人员签字后方可领用。门诊消毒隔离制度一、门诊候诊室必须保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式清擦一次，走廊痰盂内存放1:200的“84”消毒溶液，每日更换一次。二、门141、诊每天进行空气消毒两次。三、门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染，随即清除和消毒，对不明高热患者或疑似传染患者，在患者离开后要进行彻底消毒。四、厕所必须保持洁净。每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有患者排泄物等，应即消除和消毒。五、门诊各科室的污染废料、纱布、棉球等，必须集中放在一起，每日由本科人员，送烧脏炉进行焚化处理，绝不准乱扔、乱放，更不能混为一般垃圾处理。六、肝炎诊室和夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒。室内陈设物及门窗、四壁，应经常用1:200的“84”消毒液喷雾或浸泡拭布进行清擦。室内不准陈放食品和就142、餐。口腔科消毒隔离制度一、口腔科常用器械，每用一人次后，要进行煮沸消毒或高压消毒；未经消毒的器械，不准给第二个人使用。二、污染的敷料、棉球、每日进行焚烧处理。三、患者用的漱口杯每用一人次后，要用1:200的“84”消毒溶液，浸泡30分钟后方可再用。检验科、实验室消毒隔离制度一、采耳血或指血要做到一人一针。二、化验室化验剩余后标本和污水，必须放入化学消毒剂溶液桶内消毒，经无害化处理后方可遗弃。防止废水污染和疾病传染。三、采、验血器具及吸血管和疾病传染使用后，须用化学消毒溶液，浸泡30分钟后再用。四、检验台及室内陈设物品，要经常用1：200的“84”消毒溶液拭布进行清擦。放射科消毒隔离制度一、凡行143、胃肠道检查患者，应采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后统一消毒处理。二、凡进行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等患者，使用各种引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡冲洗，高压灭菌。三、凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离措施进行，所用物品、器械单独处理，进行双消毒。四、每月对导管室空气细菌培养一次，细菌总数不超过500个/m3，并做好记录。人工肾室消毒隔离制度一、人工肾室必须将治疗室和储藏室分开设置。二、一切治疗操作应在治疗室进行。进入治疗室时应换鞋、戴口罩、帽子和穿隔离衣。非本室工作人员严禁入内，防止空气污染。三、透析治疗室每15m2安装30瓦紫外线灯一支，每次透析前后，分别照射1小时。每月作空气培144、养一次，细菌数少于500个/m3。四、每次透析前，要用1：200的“84”消毒液擦拭桌、椅、病床和地板。五、所用器械均应高压灭菌，配套使用，每周更换一次。六、严格透析器的消毒处理。乙肝患者与一般患者分开透析，并做好隔离工作。七、每次透析后应更换被单、枕套等。八、加强工作人员防护，接触患者前、后，应认真洗手，并用1:500的“84”消毒液泡手，防止交叉感染。九、对透析所用药品应经常检查有效期，过期后不可再用。洗衣房、被服组消毒隔离制度一、清洗与未清洗的被服，要分别放置，并设有回收污染被服和发放清洁被服两个窗口。二、对污染严重或传染患者的被服，收回后要用化学消毒剂溶液浸泡2小时，再进行清洗。被褥要145、进行高压消毒。三、收回的废料，每次要用消毒剂浸泡2小时后，再进行清洗，经高压消毒后方可再用。四、保持工作环境整洁，室内要经常消毒。对收回未洗的被服应放置一起，不准随地乱扔、乱放。工作人员每次工作完毕时，手要进行清洗、消毒。回收污物被服的工作人员，必须穿隔离衣、戴隔离帽、穿工作鞋和带口罩。脏物焚烧消毒隔离制度一、科室废料污物及换药处置的纱布、棉球，送到污物桶内，由卫生员当日运送焚烧炉，焚烧处理。二、各科手术后，遗弃的肢体、脏器等废料，用盛器装好，由科室直接送焚烧炉焚烧。三、保持焚烧炉环境卫生，送去脏物污物，要及时送炉内进行焚烧。不准堆积陈放，做到日产日清，每日对焚烧室进行清毒。做到夏、秋季无蚊、146、蝇，并注意防火。四、焚烧员做好自身防护。在工作时，必须穿隔离衣、带口罩、隔离帽及手套。每工作完要洗手消毒一次。垃圾污物处理消毒隔离制度一、科室每日消除垃圾，将垃圾及时送到指定的垃圾桶内，其中如有污染垃圾，应送到污物桶内。桶满时，由卫生员分别运送室外垃圾箱内或送焚烧炉焚烧处理，运送时必须将垃圾桶盖盖好，以防掉撒地上。二、病室内痰盂要盛放1:200的“84”消毒溶液。患者的痰液应倒在痰盂内，由病房护理员随时更换倒除。三、患者用过的废纸及果皮等物，应放置纸篓内，不准扔在地下或走廊内，更不准顺窗口扔到外边。四、院内垃圾集中处理，每日由总务科指派专人进行清理和拉运，夏、秋季必须做到日产日清，并进行一次到147、二次杀虫、灭菌消毒，防止蚊、蝇孽生。太平间消毒隔离制度一、有相应停放尸体设施，定期用消毒液喷雾消毒。二、有专人分管，对运送尸体的工具，使用有效消毒液擦拭。三、对太平间污水、污物集中进行无害化处理。四、对传染病死者的尸体，进太平间前应消毒处理，然后放入单独的隔离间，尸体运出后行终末消毒。五、负责人员应作好个人防护，防止自身感染。手术室医院感染管理制度一、入室人员的管理1.凡进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、裤、鞋，不准带私人用物进入工作区。2.入室人员进入限制区必须戴圆顶帽、戴口罩。3.工作人员每年作一次体检，按规定注射乙肝疫苗，患有传染病者不得入室工作。4.手术病人入室前，必须更换清洁衣、裤148、，戴帽及穿脚套。5.进入手术室的推车轮须经消毒后进入半限制区。6.工作人员外出必须更换工作衣、帽、裤、鞋。二、参观制度1.非本室人员及非手术人员未经许可不得入内。2.进修、实习人员必须遵照上述规定执行，实习人员须由带教老师带领，不得单独进入手术室。3.参加人员须经医教科或护理部同意后，更换衣、帽、裤、鞋、戴口罩，并在指定区域活动，不得任意穿行。4.凡患严重感冒者，不准进入手术室。5.进入本室人员，禁止高声谈笑。6.外来参观者要限制人数。三、清洁消毒制度1.手术室应保持整洁，无尘无蝇虫。每晨湿抹室内全部物体表面，并用消毒液拖地，每日紫外线照射消毒空气2次。2.手术室环境地面，每天用消毒液拖地3次149、。3.手术结束应开窗通风，整理用物，湿性擦拭室内物品，用消毒液拖地面并进行空气消毒，每周手术室熏蒸消毒1次，每月空气培养1次，要有据可查。4.除每日必须做好清洁卫生外，每周固定1日为卫生日，彻底清洁消毒手术室。5.专用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干备用，鞋柜用消毒液擦拭，每日1次。院内感染控制管理制度一、目的加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量。二、适用范围各临床、医技科室。三、职责1.医院感染控制科(专职人员,下同)的主要职责:(1)根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理150、规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。(2)负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。(3)负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测、及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。(4)对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。(5)参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。(6)对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。(7)及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。151、2.临床科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：(1)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。(2)对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。(3)监督检查本科室抗感染药物使用情况。(4)组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。(5)督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。(6)做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。3.医务人员在医院感染管理中应履行下列职责:(1)严152、格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。(2)掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。(3)掌握医院感染诊断标准。(4)发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗患者，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。(5)参加预防、控制医院感染知识的培训。(6)掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。四、工作程序1.医院感染散发的报告与控制(1)当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理153、科。(2)科室监控小组负责人应在医院感染控制科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。(3)确诊为传梁病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。2.医院感染流行、暴发的报告与控制(1)医院感染流行、暴发的报告出现医院感染流行趋势时，医院感染控制科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。确诊为传染病的医院感染，按传染病154、防治法的有关规定进行报告。(2)出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。医院感染控制科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：A.证实流行或暴发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。B.查找感染源。对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病源学检查。C.查找引起感染的因素。对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。D.制定和组织落实有效的控制措施。包括对患者作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患155、者。E.分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。F.写出调查报告，总结经验，制定防范措施。主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。3.消毒灭菌与隔离(1)医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜156、的器具和用器必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；特别是感染患者用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。(2)根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒要首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。(3)化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效157、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。(4)甲醛气体灭菌参照医院消毒技术规范进行。自然挥发薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。(5)连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。(6)手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：洗手设备：a.病房及各诊疗科室设有流动水洗手设施，开关有脚踏式、肘式或感应式。b.肥皂应保持清洁、干158、燥。c.可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。d.不便于洗手时，可用快速手消毒剂。洗手指征：a.接触患者前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。b.进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿、脱隔离衣前后。c.接触血液、体液和被污染的物品后。d.脱手套后。洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，1015秒钟，然后用流动水洗净。手消毒指征：a.进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。b.接触血液、体液和被污染的物品后。c.接触特殊感染病原体后。手消毒方法：a.用快速159、手消毒剂揉搓双手。b.用消毒剂浸泡双手。外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见医院消毒技术规范。(7)地面的清洁与消毒应达到以下要求：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂(1000ppm)拖洗。拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。4.消毒药械的管理(1)医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。(2)感染控制科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查、指导，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会。(3)药剂科应根据临160、床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。(4)使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染控制科予以解决。5.抗感染药物应用的管理(1)抗感染药物的管理应达到以下要求：医院有健全的抗感染药物应用的管理制度。医院对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50%以下。检验科和药剂科每半年公布主要致病菌及其药敏试验结果，并向临床医务人员提供抗感染药物信息，为合理使用抗感染药物提供依据。临床医师应161、提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配制禁忌和配制要求准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。医院应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌(如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐万古霉素金黄色葡萄球菌VRSA及耐万古霉素肠球菌VRE等)的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。(2)抗感染药物合理应用的原则：严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。制订个体化162、的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。密切观察患者有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。注重药物经济学，降低患者抗感染药物费用支出。(3)抗感染药物合理应用的建议：已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。以发热原因不明，且无可疑细菌感染迹象者，不宜使用抗感染药物。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。6.一次性使用无菌医疗用品的管理。（参见一次性用品、物品贮存监控管理制度）7.医院163、感染的监测(1)医院感染病例监测医院必须对患者开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室，高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。医院感染控制科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测患者数的10%，漏报率应低于20%。100500张病床的医院医院感染发病率应低于8%；一类切口手术部位感染率应低于0.5%。(2)消毒灭菌效果监测医院必须对消毒164、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法见医院消毒技术规范。使用中的消毒剂、灭菌剂，应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测每锅进行，并详细记录；化学监测每包进行，手术包尚需进行165、中心部位的化学监测；生物监测每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于100W/cm2，使用中灯管不得低于70W/cm2，照射强度监测应每半年一次；生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90.00%以上，人工染菌杀灭率应达到99.90%。各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品，每季度进行监测，不得检出致病微生物。各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜）、活检钳和灭菌物品，必须每月进行监测，不得检出任何微生物。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤、粘膜的医疗用品，应符合医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定。监测方法见医院消毒卫生标准（GB15982-1995）。(3)环境卫生学监测环境卫生学监测包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应每月对手术室、重症监护病房、产房、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生因素有关时，及时进行监测。