1、医院感染防治监测工作规范制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医院感染监测制度（一）院感病例监测与报告制度根据医院感染监测规范要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。1、常规监测与报告：（1）各科临床医生要认真学习医院感染诊断标准，及时发现医院感染散发和爆发疫情。（2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。（3）医院检验科细菌室指定专2、职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。（4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。（5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。2、暴发报告：（1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，应及时填写（疑似）医院感染暴发报告表（附表），并立即电话报告院感科（电话：88667227，夜间或节假日报告总值）。（2）检验科细菌室有关人员发现3、上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。（3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。3、暴发级别定义与报告程序：（1）一级暴发报告：报告指标：A、5例以上疑似医院感染暴发；B、3例以上医院感染暴发。报告程序：A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写医院感染暴发报告表（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级4、上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。（2）、二级暴发报告：报告指标： A、5例以上医院感染暴发病例； B、由医院感染暴发直接导致患者死亡； C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。报告程序： A、同一级暴发； B、同上； C、同上。（3）、三级暴发报告：报告指标： A、10例以上医院感染暴发事件； B、发生特殊病原体或新发病原体的医院感染； C、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。报告程序：A、发生以上情形，应按国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范的要求进行报告。B、报告程序：由院感科专职人员填写突发公共卫生事件相关信息报告卡和医院感染爆发报告表进行报告。C、5、报告方式、时限和要求：院感科在2小时内电话或传真方式报告卫生局和区疾控中心。并在疾控中心的指导下进行网络直报。4、医院感染中传染病的报告：（1）、传染病报告范围：按照中华人民共和国传染病防治法规定。（2）、报告程序：发生的院感病例属于法定传染病的，应按中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。5、院感病历监测反馈制度：医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会以院感管理通讯的形式汇报，并向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和处理。6、全院综合监测（现患率调查）：每年对监测资料进行评估，开展一次现患率调查，6、每月开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于20%。7、目标性监测：在全面综合性监测的基础上开展1-2项目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。应对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。8、病历监测质控标准：本院的医院感染发病率应低于8%，一类切口手术部位感染率应低于0.5%。抗生素使用率低于50%，院感细菌培养率高于30%。（二）医院感染病例监测流程1、目的： 为了掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性，为控制医院感染提供证据。2、适用范围：全院临床科室3、工作要求：院感科工作流程工作要求支7、持文件和记录抽查病例1、对可疑或危重病例进行检查。2、监测病例数不少于监测人数的10%；病例检查内容1、 医院感染的诊断及处理原则；2、 医院感染是否及时上报；3、 发生部位及高危因素及处理原则；4、 病原体特点及细菌耐药性5、 抗生素使用的合理性医院感染诊断标准资料汇总反馈制订并督导实施处理措施1、 院感控制措施：消毒隔离方案2、 指导及时送检细菌标本3、 抗生素治疗方案1、 每天进行院感资料收集2、 利用计算机对监测资料进行整理和趋势分析3、 每半年利用院感通讯进行信息反馈4、 每季度资料上报卫生局主管部门院感管理通讯（三）消毒灭菌效果监测制度1.保证全院医疗器械的消毒灭菌效果。2.监测范8、围：全院临床科室3.工作要求：全院正在使用中的消毒、灭菌剂及物品：(1)生物监测：目的：监测消毒、灭菌后效果。方法：使用中的消毒剂、消毒物品每季度抽查一次，使用中的灭菌剂、灭菌物品每月抽查一次。合格指标：消毒剂细菌含量必须 100cfu/ml，不得检出致病微生物。 消毒物品不得检出致病微生物。 灭菌剂不得检出任何微生物。 灭菌物品不得检出任何微生物。(2)化学监测：科室必须每日对含氯消毒剂浓度进行监测，每周对戊二醛浓度进行监测。 由专人测试浓度、登记，护士长监督执行。登记本院感科统一发放。4、紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。对新的和使用中的紫外线灯管应进行照射强度监9、测，新灯管的照射强度不得低于90W/cm2，使用中灯管不得低于70W/cm2，照射强度监测应每半年一次。5、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品：应每季度进行监测，不得检出致病微生物。6、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品：必须每月进行监测，不得检出任何微生物。（四）环境卫生学监测制度环境卫生学监测报告包括：空气、物体表面、医护人员手监测。1.每月对重点科室(手术室、重症监护室、产房、婴儿沐浴室、母婴室、新生儿病房、供应室无菌区、治疗室、换药室)环境卫生学监测一次。2.对普通科室的治疗室、换药室，科室每季度监测一次，院10、感科按计划定期进行抽查监测。3.当有医院感染流行怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时进行监测。4.监测方法见医院消毒卫生标准(GB15980-1995)。(1)I类环境卫生学标准(层流洁净手术室、层流洁净病房)空气10cfu/m，物体表面5cfu/cm，医护人员的卫生手10cfu/cm。 (2)类环境：(普通手术室、产房、早产儿室、新生儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护室、血液透析室)空气200cfu/m,物体表面5cfu/cm,医护人员手10cfu/cm，外科手消毒5cfu/cm。 (3)类环境(儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、供应室清洁区、急诊抢救室、11、化验室、各类普通病房)空气500cfu/m,物体表面10cfu/cm,医护人员手10cfu/cm。(4)类环境：(传染科及病房)物体表面15cfu/cm2,医护人员15cfucm2。以上不得检出致病性微生物。说明：1、各科室院感护士按监测计划开展有关监测，请提前到检验科细菌室预约后领取监测物品（肉汤瓶、试管、平板）。如有特殊情况需增加监测标本的，经院感科同意后，可增加标本。2、供应室、手术室、口腔科的灭菌效果监测（包括灭菌炉生物监测、物品抽检），由科室采送标本。3、血透室出入口液监测，每月1次，每次2份，由科室采送标本。4、灭菌物品存放环节的监测由院感科抽查；院感科仅按院感质控检查计划对各科室12、进行抽查监测，遇特殊情况随时增加监测的科室和项目。（六）2011年目标性监测计划目标性监测主要针对院感高危人群、高发感染部位开展的医院感染及其危险因素的监测。监测内容包括：重症监护病房、新生儿病房、手术部位感染率、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测，要求相关科室配合，并定时填写和上交监测表格。2011年将重点开展ICU呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿道感染和血管导管相关血液感染的目标性监测。ICU医院感染目标性监测方案ICU是医院感染管理的重点部门，也是院感发病率高居的主要科室（其中下呼吸道感染占比例最大）,严重地影响疾病的预后。如何进一步掌握ICU病人医院感染发病情况、探讨其发生规律和有关危险因素13、，通过有效实施各种干预措施来降低ICU医院感染，已成为医院感染管理的一项迫切任务。根据广东省二级综合医院等级评审标准要求，现结合我院实际情况制定如下监测制度。一、监测对象入住重监护病房超过24小时所有患者。二、监测内容1、ICU患者住院动态：每日记录新住进患者数、住在患者数、中心静脉插管、泌尿道插管及使用呼吸机人数。2、监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、疾病转归（存活、死亡）等。3、医院感染情况：感染日期、感染诊断、是否留置深静脉导管、是否留置导尿管、是否有气管插管/气切、当天最高体温、是否发生血液感染、是否发生泌尿道感染、是否发生肺部感染、有无其他院感、医院感染培养标14、本名称、送检日期、检出病原体名称、药物药敏结果、调查者等。三、前期准备1、与监测相关部门进行沟通协调，充分了解监测的方法及意义。2、对参与监测的医务人员进行培训。3、做好宣传教育，提高医务人员的医院感染控制意识，以利监测工作顺利开展、监测数据准确收集。四、数据收集1、将监测测内容制成表格，每日填写：ICU病人住院动态登记簿由ICU监控护士（或主班护士）负责填写，以每日0时截止；“重症监护患者医院感染监控表”、“呼吸机撤机指征评估表”由住院或主治医师负责填写。发现医院感染的病人仍需在24小时内填写“医院感染病例监测表”通过内部网进行报告。2、院感专职人员专人定期到科室收集各类监测数据，及时查看细15、菌室病原检测报告，掌握发生医院感染的可疑线索。3、院感专职人员每周到ICU查阅病案，床旁了解病人情况，或与ICU医务人员一同查房。监测时应注意如下信息：(1)基础疾病：高血压、糖尿病等。(2)症状、体征：发热、咳嗽等阳性症状，辅助检查阳性结果（血尿常规及微生物培养等）。(3)一般情况：皮肤、粘膜的完整性，神志情况，是否有侵入性操作等。(4)带管情况：导管留置情况；侵入性导管周围有无红肿或脓性分泌物；对留置超过5天的导管应每天评估是否可以尽早拨除。(5)治疗方案：如抗菌药物使用情况，特别应注意抗菌药物调整情况。(6)影像学：胸部X线或CT检查是否发现有阳性表现。4、ICU医院感染指患者在ICU发16、生的感染，即患者住进ICU时该感染不存在也不处于潜伏期；患者转出ICU到其他病房后48小时内发生的感染仍属ICU感染（转入科室报告该例院感时请在院感诊断栏注明“从ICU转入48小时内发生”）。发现医院感染病例时应24小时内通过内部网进行网络报告。医院感染诊断标准参见卫生部医院感染诊断标准。五、资料统计1、 监测人员应及时将数据输入电脑，若发现数据缺失，应及时补充完善。2、 定期（每月、每季、每年）统计各项感染指标。3、 定期反馈信息。六、分析应用1、定期横向、纵向比较各项指标，如与本院历年来的医院感染率进行比较、与其他医院的监测数据进行比较。若感染率过高，应查找原因，采取相应的控制措施；若感染17、率过低，应分析是否存在漏报等原因。2、定期将监测分析数据反馈给相关部门，并采取相应干预措施。3、定期评估干预措施的有效性。（七）细菌耐药性监测制度1、细菌耐药性监测：监测临床分离细菌耐药性发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）和泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA），产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性细菌等。2、监测调查对象：临床标本分离的病原菌。3、监测内容：细菌，抗菌药物，药物敏感结果。4、监测方法：统计、分析微生物室分离的细菌和药物敏感结果。5、资料分析内容：1) 不同18、病原体的构成比。2) 主要革兰阳性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。3) 主要革兰阴性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。4)MRSA占金黄色葡萄球菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。5)泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）和泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）的构成比及绝对分离数。6)VRE占肠球菌属细菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。6、总结和反馈结合以往资料总结并公布监测结果，每半年由细菌室提供耐药菌和药敏分析数据，向临床医师和医院医疗质量管理小组反馈。（八）临床抗菌药物合理应用监测制度抗菌药物定义：具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部19、分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。1、目的：监测抗菌药物使用情况，促进抗菌药物的临床合理应用，预防耐药菌的产生。2、监测对象：住院（出院）病历和门诊处方。3、监测内容：31 基本资料调查日期、住院号、科室、床号、患者姓名、性别、年龄、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口）。32 使用抗菌药物资料：感染诊断（全身感染、局部感染、无感染），用药方式（全身、局部），用药目的（治疗用药、预防用药、预防加治疗用药），联合用药（单用、二联、三联、四联及以上），细菌培养结果，使用抗菌药物名称，使用日剂量，用药天数，经药途径（口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注、其他）。4、资料分析1)住院（出院）患者抗菌药物使用率；2)门诊处方抗菌药物使用率；3)感染诊断及时性和准确性；抗感染治疗是否合理；围手术期预防用药是否合理；4)感染检查及时性、必要性；5)病例、病程及相关医疗文件书写、告知的及时性；6)使用抗菌药物在药物中的构成比。5、反馈和通报：A、每季度在内部网上总结并公布监测结果；B、向主管院长、医院医疗质量管理小组汇报监测结果；C、对不合理使用的原则性问题或因不合理使用导致毒付作用增加，以至对病人造成了伤害，酌情扣罚。