1、医院感染管理科基础工作规范制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医院感染管理科工作制度 一、根据医院感染管理委员会安排和部署，依据国家和省、市卫生行政部门有关医院感染管理的法律、法规、标准组织拟定全院医院感染控制规划、工作计划，制定医院预防和控制感染的规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。 二、按照医院感染监测规范实施医院感染病例监测，开展前瞻性全院综合监测、目标性监测及漏报率、现患率调查。掌握我院医院感染发病率、好发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为本院医院感染控制提供科学依据。医院感染发病2、率控制在10以下，医院感染漏报率1 0以内，无菌手术切口部位感染率1.5。 三、开展消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测，灭菌合格率必须达到100，不合格物品不得进入临床使用。 四、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识培训时间不得少于3学时，考核合格后方能上岗。医院感染管理专职人员每年参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育和学术交流活动不少于15学时，不断提高自身业务素质和管理水平。 五、经常深入科室，对手卫生、无菌操作技术、消毒隔离、医务人员职业卫生安全防护、传染病医院感染控制、医疗废物管理等预防和控制医院感染规章制度落实情3、况以及科室医院感染管理工作情况进行检查和指导，发现问题提出意见并督促科室整改，整改完成后进行效果评价。 六、每月对全院医院感染管理进行综合质量考核，考核结果与科室绩效奖励挂钩。 七、发生医院感染暴发流行时，及时组织现场调查、采样检测，分析原因，采取有效控制措施，并做好信息上报、经验总结等工作。 八、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。 九、监督、指导医疗废物、污水处理工作。 十、参与抗菌药物管理工作，定期向临床公布细菌分布及耐药趋势，为合理使用抗菌药物提供指导。 十一、每月对医院感染管理情况进行汇总分4、析，向主管院长汇报并以医疗质量与安全分析会及医院感染管理信息平台的形式向各科室反馈，持续改进质量，有效预防和控制感染，降低医院感染发生率。科室医院感染管理小组(兼职医院感染管理质量控制人员)工作制度 一、临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，医技、医辅科室需配备兼职医院感染管理质量控制员，在科主任领导下开展工作，人员变动及时向医院感染管理科汇报、备案。 二、具体负责本科室医院感染管理各项工作的组织实施、监督指导、检查评价、分析总结、上报反馈。 三、督促科室对医院感染病例及感染环节的监测，发现感染病例及时填写医院感染病例报告表上报医院感染管理科并登记在科室5、医院感染病例登记本上；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生规范、多重耐药菌医院感染控制等规章制度。督促本科医师提高选用抗菌药物前相关标本的送检率，合理使用抗菌药物。做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。 四、每月对科室医院感染预防与控制工作及制度落实情况进行监督检查，召开专题会议分析、总结科室医院感染预防与控制现状，对存在问题有改进措施。 五、至少每季度组织本科室人员进行预防、控制医院感染知识的培训。六、督促做好医院感染管理各种文书的登记及档案管理工作。医院感染知识培训制度 根据医院感染管理办法第四章要6、求，为加强我院医院感管理工作，有效预防和控制医院感染，制定医院感染知识培训制度。 医院感染管理科负责组织、实施医院感染防控知识培训。 制定针对各级各类人员的培训计划、培训大纲和培训内容。 参训人员：各级管理人员、医务人员、工勤人员。 培训内容包括：管理知识和专业技术知识。 各类人员必须掌握管理知识，包括：职业道德规范、-医院感染管理相关的法律法规、医院感染管理相关规章制度、工作规范和标准等。 根据专业特点掌握专业技术知识：1各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识。2医务人员应掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识。医师重点掌握7、无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用、医院感染流行病学、医院感染的预防与控制方法、职业卫生安全防护等知识。护士重点掌握医院感染与护理管理、职业卫生安全防护、医院感染的隔离技术、消毒与灭菌技术、各种消毒、灭菌剂的正确使用、医院环境微生物学监测标准、空气、物体表面、手的采样方法、标本的采集(留取、运送)等。3工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学、消毒隔离基础知识、相关消毒药械的正确使用等基本知识。医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。 医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程8、和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于1 5学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时。采用宣传栏、科普书和入院须知等形式对病人、陪住、探视家属进行消毒隔离基础知识培训。医院感染督导工作制度 一、监督和指导职能是医院感染管理科及医院感染管理专(兼)职人员的重要职责之一。 二、监督、指导的重点 1、有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况； 2、医院感染及其相关危险因素控制措施实施： 3、医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作； 4、传染病的医院感染控制工作； 5、医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作； 6、医院感染暴发事件控制措施实施； 7、手卫生规范9、执行；8、多重耐药菌医院感染控制； 9、抗菌药物临床应用。 三、采用培训、现场检查指导、反馈等形式进行指导督查；院科两级共同负责，各科室医院感染管理小组负责该科室的督导工作，医院感染管理科负责对全院医院感染预防控制工作的督导。 四、通过检查督促提高制度执行的依从性，指导教育提高知晓率和正确率。 五、发现问题及时整改，不断推动医院感染预防和控制水平的提高。医院感染病例监测及报告制度 一、医院感染管理科以医院住院患者为监测对象，开展医院感染病例监测，以掌握本耽医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 二、医院感染管理科采取前瞻性监测方法进行全10、面综合性监测：到检验科查阅检验报告结果，获取感染信息，深入临床科室开展前瞻性感染病例调查，并填写调查登记表。 三、开展目标性监测：监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。如ICU医院感染监测，对重点部位医院感染(呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染等)进行监测。 四、执行职务的医护人员是医院感染病例责任报告人。医护人员在诊治病人过程中，发现病人有疑似医院感染情况应及时送检病原学，严格按照医院感染诊断标准对医院感染病例做出准确判断，并及时填写“医院感染病例报告表”，48小时内上报医院感染管理科。病人出院后认真填写病案首页的医院感染诊断及科室医11、院感染病例监测登记本。 五、科室发生医院感染流行或暴发，应立即向科室负责人及医院感染管理科报告，及时留取标本，并协助医院感染管理科进行现场采样、调查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜绝感染蔓延。医院明确发生医院感染暴发时，立即通过“医院感染暴发信息报告系统”工作平台进行报送。 六、医院感染管理科开展医院感染的漏报调查：每月对全院上月出院病历的医院感染情况进行复查，发现有医院感染病例漏报的科室，通知经管医生进行补报，对漏报率超过10的科室进行扣分处罚，力争漏报率低于10。 七、由医院感染管理科组织，每年至少力争进行一次医院感染(现患率)周期性监测。八、每月对监测资料进行汇总、分析，向主管医疗副院长汇报并在医疗质量与安全分析会上进行反馈，采取有效措施，减少各种医院感染的危险因素，降低医院感染发生率，将医院感染发生率控制在10以内。