1、一、制度:1、病房感染管理制度2、病房一般消毒隔离制度3、治疗室、换药室医院感染管理制度4、終末消毒制度5、医疗用品清洁消毒制度6、医务人员手卫生制度7、无菌技术操作规程8、医院感染病例报告制度9、医院感染暴发报告及处置制度10、医院感染暴发报告及处置应急预案11、一次性使用无菌医疗用品管理制度12、医务人员防护制度13、医务人员职业暴露防护及上报制度14、多重耐药菌管理制度15、环境卫生学监测制度16、医疗废物管理制度17、病房床单元、物体表面、地面的清洁与消毒18、血液体液污染处理程序19、NICU医院感染管理制度20、ICU医院感染管理制度制度二、职责:1、医务人员在医院感染管理中的职责2、2、临床科室医院感染管理小组职责3、医院感染监控医生职责4、医院感染监控护士职责三、医院感染管理办法、规范、流程1、医院感染管理办法2、医务人员手卫生规范3、医院隔离技术规范4、医院感染暴发报告及处置规范5、多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 6、医疗机构消毒技术规范（2012版） 7、外科手术部位感染预防与控制技术指南（外科系统应保存资料） 8、医疗废物宣传手册病房感染管理制度一、根据本科室医院感染的特点，制定医院感染管理制度并组织 实施。二、病房医院感染监控小组负责具体实施与监督检查工作。三、临床科室在医院感染管理科的指导下开展预防控制医院感染 的各项检测，按要求报告医院感染病历，对监测3、发现的各种感染因素 及时采取有效控制措施。四、患者的安置原则为：感染病人与非感染病人分开安置，同类 感染病人相对集中，特殊感染或多重耐药菌感染病人单独安置，并在 病人一览表、床头卡上显示隔离标识。（接触隔离一蓝色标识、呼吸 道隔离一黄色标识、飞沫隔离一粉红色标识）五、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式 清扫，遇污染时即刻消毒。六、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换12次，枕芯、棉 褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、 走廊清点更换下來的衣物。七、病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布， 用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终4、末消毒 处理。八、弯盘、治疗碗、药杯、休温计等用后应立即消毒处理。九、各类监护仪器设备用后及吋清洗、消毒，并做好管理。十、餐具应固定使用，保持清洁，定期消毒。十一、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相 应的消毒隔离和处理措施。十二、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。十三、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确， 分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。十四、生活垃圾置黑色塑料袋内，封闭运送。医疗废物与生活垃 圾应分开放置，医疗废物置于有明显标识的黄色塑料袋内，3/4满时, 封口扎紧，交与专职冋收人员，密闭运送至医疗废物暂时贮存处。伊川县人民医院感染管理科病房一般消毒隔离5、制度一、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感 染性疾病的患者应在患者一览卡、床头卡，病历上分别 做标记。二、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消 毒隔离及防护措施，必要吋穿隔离衣、戴手套等。三、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次，地面湿 式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立 即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末 消毒。四、患者的衣服、被单每周更换一次，被血液、体液污染吋 及时更换，在规定的地点清点更换下的衣物及床单元用 品。五、医护人员在诊治护理不同病种患者前后，要洗手或者用 快速手消毒剂擦洗。六、各种诊疗护理用品按医院感染隔离要求进行处理6、，特殊 感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色带标识的医 疗废物袋内，贴上标识，专人回收。七、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿 隔离衣裤、戴口罩及帽子。八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及 剩余饭菜、按相应要求进行处理。九、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。十、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且 标记清楚。用后消毒液浸泡，清水洗净后晾挂备用。十一、 患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1一2次，病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1一2次。十二、特殊疾病和感染者按照相应的要求执行。十三、重点部门执行相应部门的消毒隔离要求。伊川县人民医院感7、染管理科病房消毒隔离制度一. 病人入院时要进行必要的卫生处置，值班护士应协助病人擦拭身 体、摆放体味，修剪指甲。二. 病床做到湿式清扫，一床一套（巾），用后消毒。三. 病人床头桌每日抹擦，一桌一巾，抹布用后消毒。卩q.病房地面湿式清扫，遇污染时即刻消毒，五. 药杯、药盒每日清洁,每周用500mg/L含氯消毒剂消毒一次。餐 具、便器固定使用，用后清洁，定期消毒。六. 病人出院转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。床垫枕 芯、棉絮暴晒4小吋或紫外线消毒30分钟以上；床单元用500mg/L 含氯消毒剂进行擦拭；餐具、脸盆等用500mg/L含氯消毒剂消毒液浸 泡。传染病人床单元按相应终末消毒原则处8、理。七. 病人被服每周更换一次，遇有特殊情况，即时更换，不得在病区 内清点抛甩，应专用推车送至洗衣房。八. 发现传染病人，按相应的消毒隔离原则处理。九. 治疗室、配餐室、病房厕所有专用拖把、抹布，应标记明确，分 开清洗，悬挂凉干，定期消毒。十.病室每口应定时通风换气，必要时进行紫外线消毒伊川县人民医院感染管理科病房用品的清洁与消毒一、诊疗用品的清洁与消毒：血压计袖带、听诊器等，保持清洁，遇有污染应及时先 清洁，后采用中、低效的消毒剂进行消毒。二、床单元的清洁与消毒床单元（含床栏、床头柜等）的表面应进行定期清洁和 （或）消毒，遇污染应及时清洁与消毒；患者出院时应进行 终末消毒。消毒方法应釆用509、0mg/L含氯消毒剂擦拭。直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一 人一更换；患者住院吋间长吋，应每周更换；遇污染应及吋 更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。间接接触患者的被 芯、枕芯、褥了、病床隔帘、床垫等，应定期清洗与消毒； 遇污染应及时更换、清洗与消毒。甲类及按甲类管理的乙类 传染病患者、不明原因病原体感染患者等使用后的上述物品 应进行终末消毒，消毒方法应合法、有效，其使用方法与注 意事项等遵循产品的使用说明，或按医疗废物处置。三、地面的清洁与消毒：地面无明显污染时，采用湿式清洁。当地面受到患者 血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物, 再清洁和消毒。四、物体表面的10、清洁与消毒室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显 污染时，釆用湿式清洁。半受到明显污染时，先用吸湿材料 去除可见的污染物，然后再清洁和消毒。五、擦拭布巾、地巾的清洗与消毒擦拭布巾先清洗干净，在250mg/L有效氯消毒剂（或其他有效消毒剂）中浸泡30min,冲净消毒液,晾干备用。地巾使用后应清洗干净，在500mg/L有效氯消毒剂中浸 泡30min,冲净消毒液，晾干备用。六、紫外线灯表面清洁应保持紫外线灯表面清洁，每周用75%或者95%酒精布巾擦拭一次，发现灯管表面有灰尘、油污等时，应随时擦拭。七、患者生活卫生用品的清洗与消毒患者生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、 餐饮具等，保11、持清洁，个人专用，泄期消毒；患者出院、转 院或死亡进行终末消毒。消毒方法可采用中、低效的消毒剂 消毒；便器可使用一次性，专人专用，用后按照医疗废物处 理。伊川县人民医院感染管理科输液大厅消毒隔离制度一、工作人员应严格执行标准预防措施。二、医务人员工作时，应穿工作服、戴口罩及工作帽。诊疗、 护理工作前后用流动水洗手或于消毒。三、人员相对固定，器械物品专用。四、诊室保持通风。每日通风两次，每次30分钟。紫外线 灯管照射一次，每次60分钟。五、物体表面：桌、椅、诊断床、门把手等物体表面用 500mg/L的含氯消毒剂擦拭，每口两次，遇到污染随时 消毒。六、地面：使用1000mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒12、，每日两 次，遇到污染随时消毒。被病人分泌物、排泄物污染的 局部地面，使用等量的1000mg/L的含氯消毒剂覆盖30 分钟后清除，避免扩大污染范围。七、治疗室与输液大厅的拖把应分开放置，悬挂晾丁。擦拭 物体表面的抹布每日用1000mg/L的含氯消毒剂浸泡30 分钟后，洗净晾干备用。八、病人的生活垃圾均按照医疗废物装入黄色塑料袋内，装 3/4满时，严密扎紧，交专职回收人员。伊川县人民医院感染管理科传染病房医院感染管理制度、按照2009年4月卫生部颁布的医院隔离技术规范规定，对入住传染科病房的患者，应按照接触隔离（蓝色隔 离标识）、空气隔离（黄色隔离标识）、飞沫隔离（粉红色隔 离标识）等隔离要求进13、行严格的隔离和诊疗。二、病房内污染区、潜在污染区、清洁区应分区明确;应设工作人员值班室、更衣室、浴室、厕所等卫生设施;应 设医务人员沐浴室；各病室应有流动水洗手设施。三、不同传染病人应分开安置，同类疾病同病室不超过3人，床间距应21.1米；严格隔离病室入口应设缓冲间,室内设卫生间（含盥洗、浴、厕设施），卫生间应有单独的 出入口。四、清洁区、潜在污染区、污染区物品应相对固定，不得混用。污染物品未经消毒处理，不得进入治疗室或办公室, 史不得带入清洁区，清洁区的一切物品，不得拿到污染区或 潜在污染区使用。五、严格执行各类病种消毒隔离制度。医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒；针对不同的隔14、离要 求采取相应的隔离措施。六、教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用 过的医疗器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求 再消毒或灭菌；病人出院后严格终末消毒，严格探视制度。传染病房消毒隔离制度一、按病种分诊、接诊。做到分区收治，对传染性较 强，易感性普遍的病种应安排在远离过道之处，对有其他传 染病接触史或同时有两种传染病及疑似患者，必须单间隔 离。二、所有工作人员进入不同隔离区应穿戴相应的工作 服并佩戴相应的防护用品。三、凡在潜在污染区、污染区工作人员，均需穿隔离 服，隔离裤，工作鞋、戴工作帽，头发及自己衣裤不能外露, 口罩不得悬挂在颈部，穿隔离服不得进入潜在污染区及清洁 区，脱隔15、离服前后均须洗手。隔离服被病人的分泌物或排泄 物污染时，应及时更换，并做个人卫生处理，洗澡、更衣。四、凡进行治疗、临床护理等技术操作，以及打扫卫生、 换床单、收污衣、洗餐具等必须穿隔离衣，接触不同病种病 人时，需要分别更换隔离衣，隔离衣应按要求挂放。五、传染病人入院前，按病情需要，如果条件允许，应 在接诊室进行-卫生处理，穿上病员服、鞋、方能进入病房。 只需携带学习材料和洗漱用具等必需品，其他用品不宜带入 病室。住院期间，不得互换病区，不同病种的病人不得互换 病房，病人活动仅限在污染区内，不可请假外出。六、空气、物体表面及地面应常规消毒。物体表面、地 面可使用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日16、一次；空气使用紫 外线灯管进行消毒，每日至少60分钟，并登记。七、病人所接触的一切用物均应相对固定，彻底清洗、 消毒后方可再使用，出院时所用物品，须经消毒处理后方可 带回。八、清洁区、潜在污染区、污染区物品应相对固定，不 得混用。污染物品未经消毒处理，不得进入治疗室或办公室, 史不得带入清洁区，清洁区的一切物品，不得拿到污染区或 潜在污染区使用。九、严格对探视人员的管理：传染病人应严格控制探视, 探视者应遵守医院所规定的探视时间和隔离要求，离开病房 时要洗手。十、工作中接触不同病种前后一定要洗手，病区需修理 的医疗器械，应经消毒处理后，方可送往修理室。十一、病区除泄时彻底清扫外，在更换收容病种17、或病房 内病人全部出院或病人死亡后，应进行终末消素。十二、病区内产生的所有废弃物均应按照医疗废物处理。 如病人的排泄物、分泌物及病房污水必须排入污水处理系统 方可排放；固体污物应置双层黄色医疗废物袋内按传染性医 疗废物回收装放3/4满时，粘贴“传染”标识，交专职回收 人员进行无害化处理。伊川县人民医院感染管理科终末消毒制度一、患者出院、转院（科）、死亡等，必须对病房床单位和病室 进行终末消毒。二、床单位的消毒：适用于病室内离开少数病人，需要更换全 部床单位物品：床单、被套、枕套等，床头柜、椅子、床 等物体表面使用500mg/L含氯消毒剂进行擦拭；地血如无 明显污染，用250mg/L含氯消毒剂进18、行擦拭，如果污染， 使用1000mg/L含氯消毒剂进行消毒。三、病房的终末消毒：适用于病人全部出院后、接收新病人前。 一切物品放置室内，关闭门窗，打开柜门及抽屉，使用紫 外线灯照射60分钟，后开窗通风，彻底清洁处理。严重 感染性疾病患者使用后的病房，应关闭门窗。需要进行登 记内容：出院口期、床号、姓名、诊断、终末消毒执行与 否，执行者签名备查。治疗室、换药室感染管理制度一、室内布局合理，无菌物品按灭菌FI期依次放入专柜, 过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术 操作规程。三、无菌物品必须一人一用一灭菌。四、抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明19、时间, 超过2小吋后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小吋 不得使用，最好采用小包装。五碘伏、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭 菌2次。常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌；置于无菌储槽 中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不 得超过24小时；提倡使用小包装。六、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污 染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、 隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽，气性坏疽，破 伤风及多重耐药菌感染等应就地（诊室或病室）严格隔离， 处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应 置双20、层医疗废物袋应有明显标志，及时进行无害化处理。八、坚持每日清洁、定期消毒，遇到污染及时处理。（地 面湿式清扫）伊川县人民医院感染管理科医疗用品清洁消毒灭菌制度一、手术用器械、敷料、以及其他进入人体的医疗器械，能采用高压灭菌的尽 量采用高压灭菌，灭菌时包内放指示卡，外贴化学指示胶带，并写明无菌包的名 称、锅次、锅号、灭菌日期、有效日期、责任人等内容，过期应重新灭菌。二、体温表用500mg/L含氯消毒剂或用75%乙醇浸泡30分钟，清水冲净晾干 备用；三、血压计:保持袖带清洁，每周用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后,清 洗，晾干备用。有污物污染及吋消毒清洗。四、听诊器，用后及时用75%乙醇擦拭21、消毒。五、压舌板用后用500mg/L含氯消毒剂溶液浸泡30分钟后清洗烘干，再高压 灭菌。建议使用一次性。六、湿化瓶、湿化罐：用后交供应室统一处理。供应室应用500mg/L含氯消 毒剂浸泡30分钟，取出冲净晾干备用。蒸憾水使用时放入，一天一更换。七、止血带用后应500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，取出冲净晾干备用。一 人一用一消毒。或交到供应室统一处理。八、喉镜的清洁消毒：喉镜用后先用清洁纱布擦净喉镜上的分泌物，然后用 75%的乙醇清洁23遍，晾干后放置于无菌或干净棉质双层包布内备用。禁止 放在原包装盒子内。九、大小便器用500mg/L含氯消毒剂浸泡30-60分钟，取岀后清水冲净晾干 备用。一22、次性使用者，用后按照医疗废物处理。十、其他医疗废物参照医疗废物管理制度执行。医务人员手卫生制度一、一般诊疗区域采用流动水洗手，手术室、产房、重症监护室等 重点部门应当采用非手触式水龙头开关；二、一般诊疗区域用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器 内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥皂应保持干燥。重点部 门必须使用医用皂液，禁止使用固体肥皂。三、应配备洗手后的干手设施（干手纸巾），避免造成二次污染；四、外科刷手使用抗菌皂液，外科手刷一人一用一灭菌，洗手池每 日清洁；五、外科刷手后使用灭菌小毛巾擦手，小毛巾应放于无菌储槽内， 便于拿取。六、医务人员在下列情况下应该洗手：1、直接接触病人前后，23、接触不同病人之间，从同一病人身体的 污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；2、接触病人黏膜、破损皮肪或伤口前后，接触病人的血液、体 液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品Z前，处理污染物 品之后；5、当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。七、洗手与卫生手消毒应遵循原则：1、当手部有血液或其他液体等肉眼町见的污染时，应用肥皂（皂 液）和流动水洗手。2、手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替 洗手。八、卫生洗手和手消毒后应达到的标准1、卫生手消毒后应达到：10cfu/cm22、外科手消毒24、后应达到：W5cfu/cn?3、卫生洗手和外科手消毒后，医务人员手均不得检出致病微生物。九、医院定期对重点部门医务人员手卫主消毒效果进行监测，对不符 合要求的，应查找原因进行整改。伊川县人民医院感染管理科无菌技术操作规程1、各类物品必须按无菌、清洁、污染定点放置。无菌物品应有明显标记及灭菌日期。2、凡进行侵入性操作时，应尽量减少人员走动，以降低室内空气中的尘埃。3、无菌操作前，应洗手、穿戴好衣帽、口罩，必要吋穿隔离衣、戴无菌手套，备齐用物。操作时，手臂及未经消毒的物品不可跨越 无菌区，手臂必须保持在口己腰部（或桌面）以上，不可面对无 菌区讲话、咳嗽、打喷嚏。4、持无菌容器时，应手托其底部，不触25、及容器口、边缘及内面；取无菌物品用无菌持物钳，无菌物品经取出，即使未用，也不可 放回无菌容器内。5、为病人手术、治疗、换药时，应按清洁、污染、感染、特殊性感染的程序操作。6、接触特殊感染伤口时，须穿隔离衣、戴手套，对污染敷料放入双层防渗漏的黄色塑料袋内，送医疗废物暂时贮存处。医院感染病例报告制度一、临床科室住院患者发生医院感染时，经治医生应及时向本科 室感染管理小组负责人报告，并于24小时内填写“感染病例报告卡” 报告医院感染管理科。二、在木科室建立的“感染病例登记木”上登记感染病人的疾病 情况及感染部位、感染病原体和造成感染的易感因索。三、科室感染管理小组负责人在感染管理科的指导下，及时组织26、 经治医生、护士查找感染原因，采取有效控制措施，避免发生感染的 暴发和流行。四、对所经治的病人，如在相对较集中的吋间内出现较相同的感 染，除了向本科室负责人及时报告外，还应及时向感染管理科进行报 告，共同查找感染原因，避免发生医院感染的暴发或流行。五、病区或医院在短时间出现5例以上医院感染暴发；由于医院 感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上人身损 坏后果；均已构成重大医院感染事件应在12小吋内向县卫生局、县 疾控中心报告。医院同时在感染委员会及主任委员的统一指挥下，进 行暴发的控制和患者救治工作。一次性使用无菌医疗用品管理制度一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由药械部门统27、一集中采购，使用科 室不得自行购入。二、医院采购一次性使用无菌医疗新品牌及特殊用品时，必须购进取得省级以 上药品监督管理部门颁发的医疗药械生产许可证、医疗器械经营企业 许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发的卫生许可证的合 格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应冇国务院药品监督管理部门 颁发的医疗器械产品注册证。三、每次购置，约械科必须进行质量验收，订货合同，发货地点及货款汇寄帐 号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、 生产日期、消毒或灭菌口期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等 无菌医疗用品应具灭菌n期和失效期等中文标识。四、医院保管部门专人负责建立登28、记帐册，记录每次订货与到货的吋间、生产 厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌 日期、失效期、岀厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面 大于20cm，距墙壁大 于5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检, 按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备科。八、医院发现不和格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当 地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。九、29、一次性使用无菌医疗用品后，应按当地卫生行政部门的规定进行无害化处 理，禁止重复使用和回流市场。十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处 理的监督检查职责。医务人员防护制度1、严格执行标准预防措施。2、在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理操作时必须戴 手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手。3、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液喷溅到面部 吋，应戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生 血液、体液大面积喷溅或者有可能污染身体时，还应穿戴具有防 渗透性能的隔离衣或者围裙。4、医务人员手部皮肤破损，进行有可能接触病人血液、体液的诊 疗和护理操作时应戴30、双层手套。5、在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线并注 意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。6、禁止将使用后的一次性针头复帽。禁止用手直接接触使用后的 针头、刀片等锐器。7、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒内。装放容器的3/4满吋，扎紧袋口，注明警示标识，专人负责密闭运送。8、处理被污染的衣物时，应把被污染的衣物置于双层黄色污衣袋 内，注明警示标识，送洗衣房。到洗衣房后，应先浸泡消毒，单 机清洗。9、物表地面等被血液或者体液污染，先用吸水纸或者布吸去，再 做消毒（用含氯消毒剂喷洒等），最后清洁处理。医院感染暴发报告制度1、医院感染管理委员会是医院感染暴发期间的31、医院最 高综合管理机构，具有调度全院各部门的权力；各委员是相 应职能处、具有管理职能的业务科室及各临床科室报告的责 任人。2、医院感染管理办公室是医院感染暴发事件报告的主 要责任部门。3、医院内报告程序：(1) 临床科室发现疑似医院感染暴发，应当于第一时 间上报医务科、护理部及医院感染管理办公室；并立即向分 管院长汇报；分管院长上报院长(法人代表)。(2) 特殊情况只限于在医院内可越级上报。(3) 院长确定上报各级卫生主管部门、卫生监督部门、 疾病控制部门的时间及内容。4、由省、市卫生主管部门指导医院感染暴发流行控制 的全过程。5、医务科、感染管理科、护理部、门诊部、后勤科、 药品管理科等在医32、院感染管理委员会领导下，根据各自的职 能全力投入到医院感染暴发控制工作中，做到规范化管理， 分工明确，快速反应，工作人员到位。6、在医院感染暴发中，相关临床科室医院感染控制小 组(科主任、护士长)是科室报告责任人。在医院感染委员 会直接领导、医院感染管理办公室业务指导下开展医院感染 暴发控制具体工作。7、报告程序：(1) 如医院发生5例以上疑似医院感染暴发或3例以 上医院感染暴发时，应于12小时内向所在地卫生行政部门 报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。(2) 如医院发生5例以上医院感染暴发；由于医院感 染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上 人身损害后果时，由省卫生行政部33、门接到报告后组织专家进 行调查，确认发生以下情形的，应当于24小时内上报至卫 生部。(3) 如医院发生10例以上的医院感染暴发；发生特殊 病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响 或者严重后果的医院感染时，应当按照国家突发公共卫生 事件相关信息报告管理工作规范(试行)的要求，洛阳市 卫生局确认后应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部 门。省级卫生行政部门进行调查，确认后应当在2小时内上 报至卫生部。(4) 医院感染暴发报告内容包括：医院感染暴发发生 的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前 健康状况、感染者主要临床症候群、疑似病原体及目前医院 采取的控制措施等。(5) 34、医院感染暴发属法定传染病时应按照传染病报告程序上报。8、医院各相关处室及有关科室应当积极配合各级各类 卫生主管部门对医院感染暴发的控制工作的调查及督导，及 时提供真实、有效的资料。9、医院发生医院感染暴发流行时，应及时上报，不瞒 报和缓报和谎报；如出现以上不当行为，应追究各级各部门 负责人的责任。10、全过程由医院感染管理委员会在医院内做出初步评价后上报各级卫生主管部门。感染管理科医务人员职业暴露防护及上报制度1、医务人员要安全处置锐利器具，不要把用过的锐利器具传递给别 人。在进行侵袭性操作时，要保证足够的光线，并尽量减少创口出血。 创口缝合吋，要特别小心意外创伤。2、使用后的锐器应放入耐刺、35、防渗漏的利器盒内，禁止将用过的一 次性针头重新套上针头套，禁止用手毁坏用过的注射器。3、对所有病人使用过的非一次性使用的器具要严格消毒，消毒程序 安全有效。4、医务人员要认真洗手，工作中手被体液、血液污染时，应及时用 肥皂液清洗干净，并确保用流动水洗手，同时进行手消毒。5、医务人员要根据业务需要使用防护用品。如乳胶手套、口罩、隔 离衣、防护眼镜（防护面罩）等。6、在诊治或护理抗-HIV等阳性患者或感染者时按照以下要求做好自 我防护：（一）抽血、注射、清洁伤口、处理污物等工作吋，若可能接触到血 液和体液，或自己手上有伤口或皮损，则应戴上手套。（二）进行内窥镜检查、拔牙、镶牙等与病人血液接触工作时36、，必须 穿防护衣、戴口罩和防护镜。（三）对化验标本要注意盖紧盖后才可送化验室，防止外渗，标本应 标明“小心血液污染”。（四）接触过血液或体液的非一次性使用医疗仪器或医疗卫生用品进 行清洗，经高压灭菌或消毒剂消毒后再进一步处理。清洁处理时要戴 手套和围裙。（五）物体表面污染到血液或体液，应就地消毒后再做清洁处理。（六）要正确处理意外伤口。手部接触到血液或体液应立即用肥皂液 流动水下洗手。如有被刺伤或损伤，应尽量把血液从伤口挤出，用 0.5%碘伏或75%酒精擦拭消毒伤口，并妥善包扎。眼睛或口腔粘膜 受到血液或体液污染时，要用大量的生理盐水反复冲洗干净，同时上 报医院感染管理科，做相关血清学检査。除37、上述外还就应于当时4周、 8周、12周、6个月、12个月做艾滋相关病毒抗体检查。伊川县人民医院感染管理科医疗废物管理制度医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相 关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性 的废物。根据国家医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废 物管理办法和医疗废物包装物、容器标准和标识等相关文 件，结合本院实际情况，修订本制度。一、由医院感染管理科、后勤科对负责对从事医疗废物收集、运 送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、 安全防护以及紧急处理等知识的培训。二、生活垃圾置黑色垃圾袋中，由科室卫生员定时收集，院内用 密封容器按固定38、线路进行运送，不能污染环境。集中收集后的生活垃 圾应请环保部门及时运走，如无法及时运走的生活垃圾，必须置密封 容器中存放。三、治疗室内的废物筒应加盖或置存放柜内，分生活垃圾、医疗 废物、利器盒等。未被污染的废弃物（如药品外包装、盐水瓶、青霉 素瓶等）可以当作生活垃圾处置。敷料、棉签等放置黄色垃圾袋、玻 璃安甑、玻璃器皿、一次性注射器及针头等置于套有黄色垃圾袋的锐 器盒中，小心处理以免损伤。放射性废物置红色垃圾袋中。以、临床产生的医疗废物必须置黄色垃圾袋中，当装满3/4时扎 紧袋口后放入专用医疗废物暂存容器中，盛装医疗废物的每个包装物 应防渗漏，外表面粘贴有明显的警示标识和警示说明的标签。科室内39、的医院废物暂存地应粘贴医疗废物标志。五、废弃后的注射器与输液器的针头等利器、被血液和体液污染 的注射器与输血器等应放入利器盒内，定时由专职人员运至医疗废物 暂存点，减少工作人员针刺伤的发生。六、专职人员收医疗废物时，应称重（记数量）、记录，临床科 室签名认可。科室收集总量应与运出医院的总量进行核对，以免流失。七、被血液、体液污染的口罩、帽子、鞋套、中单、尿布、便盆 等按医疗废物处理。八、传染病病人或疑似病人产生的废物应当使用双层黄色垃圾包 装袋，并及时密封。九、放入包装物或者容器内的各类废物不得取出。包装物或者容 器外表面被污染，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。十、禁止将医疗废物与40、生活垃圾混合，如不慎将生活垃圾混入医 疗废物屮，应按照医疗废物进行处理。十一、医疗废物由医院专人、定时、固定线路、密封容器进行收 集、运送，不能污染环境。每天运送工作结束后，应当对运送工具及 时进行清洁和消毒。I二、任何人不得将医疗废物自行外运、外卖。伊川县人民医院环境卫生学监测制度一、每季度对重点科室（手术室、产房、重症监护室、供应室无菌区等）进行环境卫生学监测一次。二、当有医院感染暴发、流行怀疑与医院环境卫生学因素有关吋,及时进行监测。三、监测方法见医院感染监测规范医务人员手卫生规范等，检测结果应达到如下标准:1、层流洁净手术室空气：I类手术区（沉降法0.2个/30min. 4）90皿），41、周边区（沉降法0.4个/30min. 4）90皿）。层流洁净手术室空气II类：手术区（沉降法0. 75个/30min. 90 1111）,周边区（沉降法1. 75个/30min90皿）层流洁净手术室空气：III类手术区（沉降法2个/30min. 90皿），周边区（沉降法4个/30min. 90皿）物体表面W5cfu/cm2。2、II类环境：（产房、新生儿重症监护室、供应室无菌区、重症监护室）空气4cfu /15min4）90 1111.）,物体表面5cfu/cm2 o3、III类环境（儿科病房、血液透析室、治疗室、注射室、换药室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室、各类普通病房）空气4cfu/542、min 490 皿），物体表面WIOcfu/cn?。四、医务人员手卫生检测效果评价：1、卫生手消毒效果检测：10cfu/cm2不得检出致病性微生物。2、外科手消毒效果检测：W5 cfu/cm2不得检出致病性微生物。医院感染监测制度一、医院感染重点部门：手术室、消毒供应室、重症监护室、产房等科室，空气、物体表面、医务人员手每季度监测一 次。如果遇到医院感染暴发、流行或者其他与医务人员手 卫生、空气污染有关的情况及时做好医务人员手卫生及诊 疗区域的空气检测工作。二、压力蒸汽每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每周进 行生物监测一次。植入物每锅进行生物检测。三、脉动真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B43、D试验。四、过氧化氢等离子低温灭菌器应每锅进行生物检测。五、无菌物品，每月抽样监测一次。六、使用中消毒剂、灭菌剂定期进行生物和化学监测。生物监测：使用中消毒剂每季度一次，灭菌剂每月一次。生物检测标准应达到：使用中消毒剂：细菌菌落总数应W100 cfu/ml,致病菌不得检出。 无菌器械保存液：必须无菌。化学监测：根据其性能定期监测，含氯消毒剂每日监测一次；戊 二醛每周监测一次。七、对使用中的紫外线灯管强度，每半年监测一次。八、每年一次进行现患率调查，有选择进行目标性监测。多重耐药菌感染管理制度一、患者首选单间隔离，也可同种病原同室隔离，或执行床 旁隔离（对耐万古霉素的金黄色葡萄球菌的患者实行单 44、间隔离），并在病历夹、一览卡、床头卡标注隔离标 识 （接触隔离一蓝色标识），并在隔离标识上注明耐 药菌名称。二、严格限制人员出入、减少人员流动、医护人员相对固 定。三、加强医务人员手卫生管理，严格掌握洗手指征，认真执 行手卫生规范。四、近距离操作如吸痰、插管等戴防护面罩。可能污染工作 服时穿隔离衣，若使用一次性隔离衣，用后按照医疗废 物处理。五、仪器设备用后应清洁，消毒和/或灭菌。物体表面每天 用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒，抹布用后消毒，床 单位终末消毒。六、标本用密闭容器运送。七、生活用品清洁、消毒后，方可带出。八、临床症状好转或治愈，连续两次细菌培养阴性解除隔 离。九、生活垃圾归入45、医疗废物，利器放入利器盒，医疗废物装入双层黄色塑料袋，防渗漏密闭容器运送。伊川县人民医院一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感 染的特点，制定感染管理制度，并实施。二、对医院感染病例及医院感染环节进行监测，采取有效措施，降低木科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势吋及 特殊耐药菌感染患者，及时报告医院感染管理科，并积极协 助调查，同时采取有效救治及控制措施。三、监测检查本科室抗菌药物使用情况。四、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。五、督促本科室人员做好消毒隔离、无菌技术操作；严格执行医院感染管理办法的相关规定。六、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生宣教工作。医院46、感染监控医生职责一、根据医院感染管理办法的相关规定，做好本科室医院感 染病例的诊断、上报工作。二、掌握抗菌药物的使用原则，合理使用抗菌药物。三、正确掌握诊断标准。四、发现医院感染病例或疑难病例，应及时通知科室主任及感染 管理科，迅速查找感染的危险因素、感染源、感染途径，积 极采取救治措施治疗患者；如有流行趋势时，应及时报告感 染管理科，协助调查。五、发现传染病患者或疑似患者，应积极上报预防保健科填写传 染病报告卡同时采取有效的隔离措施。六、做好本科室的消毒隔离、无菌技术、标准预防、个人防护等 医院感染相关规范要求。七、对本科室发生耐药菌株感染患者，积极上报并采取相应的治 疗及隔离措施。医院感染47、监控护士职责一、配合护士长做好本科室的消毒隔离、无菌技术、标准预防及个 人防护的工作。二、配合医生及时发现医院感染病例，对责任区的患者进行病情观 察，提醒医&密切注意感染患者的前期症状和体征。三、合理使用消毒剂、灭菌剂及无菌物品使用、保存的管理。四、规范处理本科室产生的医疗废物，止确分类、回收并包装。五、定期对本科室的护理人员、实习生进行消毒隔离、个人防护的 知识培训。六、对保洁员、患者家属进行卫生知识的宣教。七、参与医院环境监测的标本采集和送检工作。急诊科感染管理制度一、独立的体系，与普通门诊分开。有隔离诊断室。二、有独立的治疗室、清创缝合室、注射室、抢救室、重症 监护室及观察室。各室内区域48、划分合理，有必备的消毒 设施。三、急诊抢救室及平车、轮椅、诊查床等应每日进行清洁， 被血液、体液污染时，应立即使用1000g/L2000mg/L的 含氯消毒剂进行消毒。四、急救抢救器材应在消毒灭菌有效期内使用，一用一消毒 或灭菌。五、医疗废物应正确处理。利器置利器盒内，其它医疗废物置医疗垃圾袋集中回收进行无害化处理。门诊感染管理制度一、急诊科、儿科门诊应与普通门诊分开，口成体系，设单独出入口 和隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应 到感染性疾病门诊就诊，并及时消毒。二、建立健全清洁、消毒制度。保持室内清洁通风。三、各诊室要有流动水洗手设施，或备有快速手消毒剂。为每一位患 49、者进行检查、操作前后均应洗手或手消毒。四、门诊内、外科综合治疗室感染管理参照治疗室要求内容管理。 诊疗用品：体温计每一位患者用后应清洁后浸泡在75%酒精或 500mg/L的含氯消毒剂中30分钟，清洗晾干备用。血压计如遇污染 时，应使用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后，清洗晾干备用。听 诊器污染时使用75%酒精擦拭。六、遇有血液、体液污染时，应及时使用含氯消毒剂 (500mg/L-2000mg/L)进行消毒。抢救工作制度1. 定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和 抢救水平。2. 抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒 必争、做到明确分工、密切配合、听从指挥、坚守岗位。50、3. 每日核对抢救物品，班班交接，做到账物相符。各种急救 物品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、的定点放 置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物 品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注 明灭菌日期，保证在有效期内使用。4参加抢救人员必须熟练常握各种抢救技术和抢救常规，确 保抢救的顺利进行。5.严密观察搬迁变化，准确、及时填写患者护理记录单，来不及记录的，于抢救结束后6小时据实补记，并加以说明。6.严格交接班制度和查对制度,在抢救患者过程中,正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍， 确认无误后再执行；保留安甑以备事后查对。7抢救结束后及时清理各种物品，并进行初步处理、登记。8.认真做好抢救患者的各项基础护理。烦躁、昏迷及神志 不清者，加床档并釆取保护性约束，确保患者安全。预防和 减少并发症的发生。