1、第一部分 医院感染管理制度医院感染管理委员会工作制度（试行）一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施，二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出建议。三、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。四、 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、重点部位、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体2、感染病例等事件的控制预案。六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 八、其他有关医院感染管理的重要事宜。柯坪县人民医院 2012年12月修订医院感染管理委员会会议制度一、医院感染管理委员会召开会议的目的，旨在增强医院感染管理工作的科学性、预见性，有利于发扬民主，互通信息，使纵向、横向工作不脱节，协调各部门间的工作，提高工作效率。二、医院感染管理委员会不定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由主管院长主持，医院感染管理委员会委员参加。三、医院感染管理委员会3、会议主要议定的事项：1、根据有关法律、法规，制定全院控制医院感染的规划、管理制度。2、对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建、新建提出建设性意见。3、遇到紧急问题及突发事件时随时召开会议，讨论处理措施和应急预案。四、会议本着精简高效的原则，重视会议质量，严格控制会议时间，提高会议议事效率。五、每次会议均有记录。柯坪县人民医院 2012年12月修订院感办工作制度一、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。二、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施。三、每季度对重点部门进行环境卫生学抽样监测，每半年对全院紫外线灯管强度进行一次监测。四、每月对全院医院感染管理4、进行一次综合质量考核，其考核结果与科室质量奖挂钩。五、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。六、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场采样调查，分析原因，迅速提出切实可行的控制措施，并向院长请示汇报。七、对购入消毒药械、消毒药剂、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。八、定期将医院感染信息反馈到科室，对临床消毒隔离等方面提出指导性意见。九、认真落实医院感染在职教育计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平。十、监督、指导污水处理、医疗废物的管理，保证污水处理达标排放。柯坪县人民医5、院 2012年12月修订医院感染管理制度(试行)1、认真贯彻执行医院感染管理办法有关规定，切实加强医院内感染管理工作，努力降低医院感染的发生率。2、建立医院内感染管理委员会、医院感染管理办公室、科室感染管理小组三级医院感染监控网络组织。3、医院感染管理委员会全面领导医院内感染管理工作，医院感染管理办负责医院内感染管理的日常工作，科室感染管理小组负责本科室院内感染管理的各项工作。4、医院感染管理委员会定期召开会议，研究解决和协调有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。5、制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，定期6、或不定期进行核查。6、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。7、规范医院消毒、灭菌、隔离防护工作，严格执行无菌技术操作规范、消毒隔离工作制度。8、加强对重点科室如：手术室、产房、检验科和消毒供应室等的医院感染管理与监测工作。9、建立医务人员职业暴露的预防与处理流程，积极做好医务人员职业暴露后的评估、检测与预防。10、执行抗菌药物临床应用指导原则，参与药事管理委员会关于抗感染药物临床应用的管理。11、按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。12、对购入消毒药械和一次性使7、用无菌医疗器械、器具的相关证件进行审核，对其储存、使用及用后与处理进行监督管理。13、建立与完善医院感染暴发应急与防控流程，发生或疑似医院内感染暴发时按规定及时向县卫生局及疾控中心报告，并立即对暴发病例进行调查、分析，采取控制措施，防止感染蔓延。柯坪县人民医院 2012年12月修订医院感染监测管理制度(试行)1、院感办必须对患者开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、院感办应当对全院进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析与评估，每季度向院长，医院感染管理委员会书面汇报和反馈。 3根据医院的特点、医8、院感染的重点开展目标性监测。 4消毒灭菌效果的监测：医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医疗机构消毒技术规范(2012版)。 5环境卫生学的监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、产房、消毒供应室灭菌物品存放区、治疗室、换药室等重点部门均应当进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应当及时进行监测。 柯坪县人民医院 2012年12月修订医院感染暴发报告与控制制度(试行)1、临床科室短时间内发现3例以上(含3例)同种部位、同种症状的医院感染病例，应当立即由科主任或护士长报告医9、院感染管理科，并立即采取控制措施。2、出现医院感染暴发或疑似暴发时，医院感染管理科应立即报告主管院长及医院感染管理委员会主任委员。3、医院感染管理委员会主任委员接到报告后，应立即向相关职能科室通报，及时采取应急处置措施。4、当发生5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发时，医院应于12小时内向地区卫生局及地区疾病控制中心报告。5、当发生10例以上的医院感染暴发、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，医院应于2小时内向地区卫生局及地区疾病控制中心报告。6、发生的医院感染属于法定传染病的，按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急10、预案的规定进行报告和处理。7、出现医院感染暴发或疑似暴发时，医院感染管理委员会必须及时组织人员启动医院感染暴发事件应急处置预案，采取有效控制措施，防止蔓延。7.1 查找感染源：医院感染管理科、检验科应对感染病人、接触者及可疑环境、物品等进行病原学检查。 7.2 分析引起感染的因素：对感染病人及相关人群进行详细流行病学调查。调查感染病人及周围人群发病情况、分布特点并进行分析，根据疾病的特点分析可能的感染途径，对感染病人、疑似病人、病原携带者及其密切接触者进行追踪调查，确定感染途径。7.3 对感染病人积极实施医疗救治及隔离管理，控制感染源。7.4 切断感染途径：在确定感染暴发的传播途径后，对感染源11、污染的环境采取正确有效的消毒处置措施。 7.5 对易感人群实施保护措施。必要时对易感病人隔离治疗，甚至暂停接收新病人。 7.6 在调查处置结束后，书面形成调查处置报告，记录暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的经验与不足。及时总结经验教训，制定今后的防范措施。 8、任何科室和个人对医院感染暴发事件不得瞒报、漏报、缓报和谎报。 9、主管院长及医院感染管理委员会主任委员接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。各职能部门与临床科室应当对医院感染暴发的调查处置工作予以积极配合，不得拒接和阻碍，不得提供虚假材料，认真落实12、医院感染暴发应急处置措施。附则：本制度中下列用语含义：1、医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。2、医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。3、特殊病原体医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。4、医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。5、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者313、例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。柯坪县人民医院2012年12月修订医院消毒隔离制度(试行)一、医院环境分区1、根据患者获得感染的危险程度，按世界卫生组织医院感染预防与控制实用指南要求，将医院环境分四区： A区一低危险区：不接触患者的区域，如行政管理部门、家属区等。 B区一中等危险区：普通的病房(非感染病患者，非高度易感患者的病区)、普通门诊等。清洁的方法不能增加灰尘。不推荐干式打扫或吸尘清洁机。去污剂使用可提高清洁的质量。若有肉眼可见的血液、体液污染的区域在清洁前先消毒。 C区一高危险区：感染疾病科(门诊、病房)等。使用清洁剂或消毒剂溶液进行清洁，每个房间有单独的清洁用具。 D14、区一极高危险区：高度易感患者的区域(保护性隔离)区域，如手术室、产房房等。使用清洁剂或消毒液进行清洁或独立的清洁用具。 B区、C区、D区的所有物体表面和所有卫生间都应每日清洁。 2、医院不同区域的洁净度要求： 按卫生部医疗机构消毒技术规范(2012版)要求分为3类： I类：洁净手术部(室)和其他洁净场所，空气中的细菌菌落总数要求应遵循GB 503332002医院洁净手术部建筑技术规范中洁净手术室的等级标准(空态或静态)及洁净辅助用房的等级标准(空态或静态)要求执行，静态空气中的细菌菌落总数4 cfu(30min直径9cm平皿)；物体表面菌落总数 5cfucm2；II类：非洁净手术部(室)、产房15、新生儿室、烧伤病房、重症监护病房空气中的细菌菌落总数4cfu/cm2 (15min直径9cm平皿)。物体表面菌落总数5cfucm2；III类：儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应室、血液透析中心(室)、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数4cfucm2 (5min直径9cm平皿)。物体表面菌落总数1Ocfucm2；3、医护人员手卫生标准，卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfucm2；外科手消毒监测的细菌菌落总数应 5cfucm2。洁净手术部(室)医护人员手卫生标准应5cfucm2。二、医院环境室内空气净化方16、法 1.I类环境空气消毒 采用层流净化空气消毒装置，无需再用其他方法进行空气消毒。2.环境空气消毒 有空气净化系统的区域采用空气净化系统消毒，无空气净化系统区域可采用通风、循环风紫外线空气消毒器消毒。循环风紫外线空气消毒器由高强度紫外线灯和过滤系统组成，可以有效地滤除空气中的尘埃，并可将进入消毒器的空气中微生物杀死。按产品说明书安装、使用并设置消毒时间。类环境均为有人房间，不得采用对人体有害的消毒方法。空气净化设施需定期维护，保持清洁，尤其是过滤网的清洁。3、类环境空气消毒 同类环境。三、医院环境室内物体表面清洁与消毒 常用消毒方法如下： 1、地面消毒 地面无明显污染情况下采用湿式清扫，用清水17、或清洁剂拖地每日1-2次，保持干燥；当受到病原菌污染时，则采用250mg/L-500 mg/L的含氯消毒剂，作用30分钟；当致病性芽孢菌或结核、烈性传染病原体污染的表面时，用1000 mg/L-2000 mg/L的含氯消毒剂，作用60分钟2、墙面清洁 一般情况下医院墙面污染情况轻于地面，通常不需要进行常规消毒。当受到病原菌污染时，如细菌繁殖体、肝炎病毒、芽孢污染时，分别用含有效氯250mg/L-500 mg/L、2000mg/L与2000mg/L-3000 mg/L的含氯消毒剂溶液喷雾和擦洗。喷雾量根据墙面结构不同，以湿润不向下流水为度，一般50ml/m2-200ml/m2,高度一般为2.0m18、-2.5m。3、病房及操作室环境物体表面的消毒 各监护室、治疗室、换药室、化验室、操作室等台面，每日用有效氯250mg/L-500 mg/L的消毒剂擦拭1-2次；病房内用品如病床、桌子、凳子、床头柜、婴儿暖箱等及仪器设备;监护仪器、注射泵、输液泵、呼吸机、排痰机、理疗仪器等，一般情况下每日清洁擦拭1-2次；当受到病原菌污染时，用含有效氯250mg/L-500 mg/L的消毒剂擦拭消毒，精密仪器可采用75%乙醇擦拭消毒，每日2次，必要时增加消毒次数。接触病人的诊疗仪器、心电图点极头，超声仪器探头等应保持清洁，污染时可用上述方法一用一消毒。4、其他物体的表面消毒 包括病历夹、门把手、水龙头、门窗、19、洗手池、卫生间、便池等物表，这些地方容易受到污染。通常情况下，每日用清水擦抹刷洗处理1-2次，保持清洁；当受到病原微生物污染时参照地面消毒和病房环境表面的消毒方法进行。5、床单位及隔帘等的消毒，床单位包括病床、床垫、枕芯、毛毯、棉被、床单等。可采用床单位臭氧消毒机消毒。病房窗帘、隔帘应保持清洁，每周至少更换一次，污染及时更换。病人出院后应对病房环境物品及床单位进行终末消毒。 四、医院医疗器械的分类 1、高度危险物品：进入人体无菌组织、器官、脉管系统、或由无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损粘膜的物品，一旦被微生物污染，既有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物20、等。 2、中度危险物品：与完整黏膜相接触而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如：胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。3、低度危险物品：与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如：听诊器、血压计袖带等；病床围栏、床面及床头柜、被褥；墙面、地面；痰盂（杯）和便器等。五、各类医疗用品的清洁与消毒灭菌要求与方法1、高度危险物品 1.1清洗与清洁方法 重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心及时回收以后，进行分类、清洗、干燥和保养。手工清洗适用于复杂器械，有特殊要求的医疗器械、有机物污染较重器械的初步处理以及无机械21、清洗设备的情况等；机械清洗适用于大部分常规器械的清洗。1.2灭菌 1.2.1高度危险性物品必须灭菌，耐热、耐湿手术器械应首选压力蒸汽灭菌；1.2.2不耐热、耐湿的手术器械 应首选低温灭菌方法。无条件可采用灭菌剂浸泡灭菌。1.2.3手术敷料的灭菌 棉布类敷料和棉纱类敷料首选压力蒸汽灭菌。1.2.4手术缝线的灭菌 根据不同材质选择相应的灭菌方法。1.2.5注意事项 所有缝线不应重复灭菌使用。2、中度危险品 （清洗同上）2.1消毒方法 2.1.1如口腔护理用具等耐热、耐湿物品，应首选压力蒸汽灭菌，不耐热的物品如：体温计、氧气面罩、麻醉面罩应采用高水平消毒或中水平消毒。2.1.2通过管道间接与浅表体腔22、黏膜接触的器具，如：氧气湿化瓶、胃肠减压器、吸引瓶、引流瓶等的消毒方法如下:a)耐高温、耐湿的管道与引流瓶应首选湿热消毒；b)不耐高温的部分可采用中效或高效消毒剂如含氯消毒剂等以上的消毒剂浸泡消毒；c）呼吸机和麻醉机的螺纹管及配件宜采用清洗消毒机进行清洗与消毒；无条件可采用高效消毒剂浸泡消毒。2.2.注意事项：2.2.1待消毒物品在消毒灭菌前应充分清洗干净。2.2.2管道中有血迹等有机物污染时，应采用超声波和医用清洗剂浸泡清洗。清洗后的物品应及时进行消毒。2.2.3使用中的消毒剂应检测其浓度，在有效期内使用。3.低度危险物品 3.1诊疗用品的清洁与消毒 诊疗用品如血压计袖带、听诊器等保持清洁，23、遇有污染应及时先清洁后采用中低效的消毒剂进行消毒。3.2患者生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂、便器、餐饮具等，保持清洁，个人专用，定期消毒；患者出院、转院或死亡进行终末消毒。消毒方法可采用中低效的消毒剂消毒。3.3患者床单元的清洁与消毒3.3.1应对床单位的表面进行定期清洁和（或）消毒，遇污染及时清洁消毒；患者出院时应进行终末消毒。消毒方法应采用合法有效地消毒剂如复合的季铵盐消毒剂、含氯消毒剂擦拭消毒或采用合法、有效的床单元消毒器进行清洗和（或）消毒。3.3.2直接接触患者的床上用品如：床单、被套、枕套等应一人一更换，患者住院时间长时应每周更换。遇污染应及时更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。消24、毒方法应合法有效。3.3.3间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等应定期清洗与消毒。遇污染应及时更换，清洗与消毒。甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染患者等使用后的上述物品应进行终末消毒。消毒方法应合法有效。4朊病毒4.1感染朊病毒患者或者疑似感染朊病毒患者宜选用一次性诊疗器械和物品。使用以后进行双层密闭、封装、焚烧处理。4.1.2可重复使用的被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者的高度危险组织（大脑、硬脑膜、垂体、眼、脊髓等组织）污染的中度和高度危险性物品，可选用以下方法之一进行消毒灭菌，且灭菌的严格程度逐步递增：a）将使用后的物品浸泡于1mol/L的氢氧化钠溶液内，25、作用60min，然后按WS310.2中的方法进行清洗、消毒与灭菌，压力蒸汽灭菌应采用134138，18分钟，或132，30分钟，或121，60分钟；b）将使用后的物品采用清洗消毒机（宜选用具有杀朊病毒活性的清洗剂）或其他安全的方法去除可见污染物，然后浸泡于1mol/L的氢氧化钠溶液内，作用60min，并置于压力蒸汽灭菌121，30分钟；然后清洗并按照一般程序灭菌；c）将使用后的物品浸泡于1mol/L的氢氧化钠溶液内，作用60min，去除可见污染物，清水漂洗，置于开口盘内，脉动真空压力蒸汽灭菌器134，灭菌60 min；然后清洗并按照一般程序灭菌。4.1.3被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高26、度危险组织污染的低度危险物品和一般物体表面应用清洁剂清洗，根据待消毒物品的材质采用10000mg/L的含氯消毒剂或1mol/L的氢氧化钠溶液擦拭或浸泡消毒，至少作用15 min，并确保所有污染表面均接触到消毒剂。4.1.4被朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的环境表面应用清洁剂清洗，采用10000mg/L的含氯消毒剂消毒，至少作用15 min。为防止环境和一般物体表面污染，宜采用一次性塑料薄膜覆盖操作台，操作完成后按特殊医疗废物焚烧处理。4.1.5被感染朊病毒患者或疑似朊病毒患者低度危险组织（脑脊液、肝、肾、脾、肺、淋巴结、胎盘等组织）污染的中度和高度危险物品，传播朊病毒的风险还不27、清楚，可参照上述措施处理。4.1.6被感染朊病毒患者或疑似朊病毒患者低度危险组织污染的低度危险物品、一般物体表面和环境表面可只采取相应常规消毒方法处理。4.1.7被感染朊病毒患者或疑似朊病毒患者其它无危险组织污染的中度和高度危险物品，采用以下措施处理；a）清洗并按常规高水平消毒和灭菌程序处理；b）除接触中枢神经系统的神经外科内镜外，其它内镜按照国家有关内镜清洗消毒技术规范处理；c）采用标准消毒方法处理低度危险物品和环境表面，可采用500mg/L1000 mg/L含氯消毒剂或相当剂量的其它消毒剂处理。4.2气性坏疽病原体4.2.1消毒方法4.2.1.1伤口的消毒 采用3%过氧化氢溶液冲洗，伤口周28、围皮肤可选择碘伏原液擦拭消毒。4.2.1.2诊疗器械的消毒 应先消毒，后清洗，再灭菌，消毒可采用含氯消毒剂1000mg/L2000mg/L浸泡消毒3045min，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L10000mg/L浸泡消毒60min，然后按规定清洗，灭菌。4.2.1.3物体表面的消毒 手术部（室）或换药室，每例感染患者之间应及时进行物体表面消毒，采用0.5%的过氧乙酸或者500mg/L含氯消毒剂擦拭。4.2.1.4环境表面的消毒 手术部（室）或换药室、病房环境表面有明显污染时，随时消毒，采用0.5%的过氧乙酸或者1000mg/L含氯消毒剂擦拭。4.2.1.5终末消毒 手术结束、患者29、出院、转科或死亡后应进行终末消毒。终末消毒可采用3%的过氧化氢或过氧乙酸熏蒸，3%的过氧化氢按照20ml/m3，气溶胶喷雾，过氧乙酸按照1g/m3熏蒸，湿度70%90%，密闭24小时；5%的过氧乙酸溶液按照2.5mL气溶胶喷雾，湿度为20%40%。4.2.1.6织物 患者用过的床单、被罩、衣物等单独收集，需重复使用时应专包密封，标识清晰，压力蒸汽灭菌后再清洗。4.3突发原因不明的传染病病原体突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具与物品的处理应符合国家届时发布的规定要求。没有要求时，其消毒的原则为：在传播途径不明时，应按照多种传播途径，确定消毒的范围和物品；按病原体所属微生物类别中抵抗力30、最强的微生物，确定消毒的剂量（可按杀芽孢的剂量确定）；医务人员应做好职业防护。 柯坪县人民医院 2012年12月修订医院感染管理教育与培训制度(试行)（一）岗前培训制度1.新来医院的医务人员：医师、护士、进修与实习医师及护士、护工、保洁员须进行医院感染基础知识的岗前培训与考核，不少于3学时，未经培训不得上岗。2培训内容：21医院感染的基础知识22医务人员职业暴露与防护知识23医院感染控制的法律法规等（二）医院管理知识的培训制度1.医院感染管理科负责制定医院感染全员培训计划，并组织实施。2全院医务人员、行政管理人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育。医务人员每年参加培训31、不少于6学时，行政管理人员及工勤人员不少于2学时。3对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，强化医院感染管理知识，反馈医院感染监测的现状。4各科室的医院感染管理小组负责本科室医务人员的日常培训，至少每季度组织培训1次，有培训记录。5.医院感染管理专职人员应参加省级及医院内专业培训，每年培训不少于15学时。6各类人员培训内容：医院感染管理的基础知识，医院感染诊断标准，医院感染的法律法规，重点项目的医院感染管理，医院感染控制的制度、流程、预案等。6.1管理知识：医院感染管理相关的法律、法规。6.2专业知识：医院感染诊断标准、医院感染相关法律法规、抗菌药物知识、重点传染病的消32、毒隔离知识，医务人员职业暴露与防护知识，重点项目的医院感染管理，医院感染控制的制度、流程、预案等。7.培训方式：继续教育项目培训、讲课、临床查房、网络教育、影像教育、考核等。柯坪县人民医院2012年12月修订医院消毒药械管理制度（试行）1. 医院感染管理委员会对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2.院感办按国家有关规定，负责对消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对相关资质进行审核。3.采购部门应当根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。4.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并有专人负责。5.使用部门应当严格掌握消33、毒、灭菌药械的使用范围、方法，注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等并做好消毒记录，发现问题及时报告院感办。6.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。柯坪县人民医院 2012年12月修订一次性使用无菌医疗用品制度管理（试行）1.医院所用一次性使用无菌医疗用品由总务科统一集中采购，使用科室不得自行购入。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。2.院感办应当认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3.总务科采购医疗用品时，必须按国家有关规定索取并查验相关证件并经院感办审核，即医疗器械生产许可证、医疗器械产品34、注册证、医疗器械经营许可证。4.医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其他物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。5.临床使用一次性无菌医疗用品前应当认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、失效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热反应、感染或其他异常情况时，应当立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，及时留取标本送检，及时报告院感办。6.医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应当立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。7.一次性使用无菌医疗用品后，按医疗废物管理35、条例规定处置。柯坪县人民医院 2012年12月修订预防重点部位医院感染的制度(试行)一、留置导尿管所致尿路感染1.严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时，才能使用，并尽早拔除。2.有留置导尿的操作规程、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。3.插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采取连续密闭的尿液引流系统。4.导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应当保持尿液不受阻断的引流。5.不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。6.保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。7.定期进行重点部位病原学检查，采集尿标本做培养时36、，应当在导尿管远端接口处用无菌注射器具抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应当及时获得抗菌药治疗，72小时无效重复病原学检查。8.有完整的操作、观察与处置记录。9.有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。二、手术部位感染1.类切口择期手术患者，术前住院日应少于3天，类切口手术前有感染症状的应当暂缓手术。2.如无禁忌症，应当术前洗澡，并使用抗菌皂。3.避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。4.严格按照抗菌药物临床应用指导原则中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。5.有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应当严37、格无菌操作技术。6.按照手术风险程度(NNIS)分级登记手木后感染，有手术部位感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测分析与反馈。 柯坪县人民医院2012年12月修订手卫生与监管制度(试行)在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对患者和医务人员实行双向保护的有效手段。1洗手的指征1.1进入或离开病房前。1.2在病房中由污染区进入清洁区之前。1.3处理清洁或无菌物品前。1.4无菌技术操作前后。l.5手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。1.6接触患者伤口前后。1.7手与任何患者接触(诊察38、护理患者之间)前后。1.8在同一患者身上，从污染部位操作转为清沽部位操作之间。1.9戴手套之前，脱手套之后。1.10戴脱口罩前后，穿脱隔离衣前后。1.11用厕所前后。2手消毒指征21为患者实施侵入性操作之前。2.2诊察、护理、治疗免疫性功能低下的患者前。2.3接触每一例传染患者或多重耐药株定植或感染之后。2.4接触感染伤口或血液、体液之后。2.5接触致病微生物所污染的物品之后。2.6双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。2.7 接触每一例传染性患者后应当进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应当戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应当进行手消毒。3.手卫生的监督管理3.1严格按照洗手指征的要39、求进行规范洗手和手消毒。3.2使用规范的洗手和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。3.3确保消毒剂的有效使用浓度。3.4定期进行手的细菌学检测。3.5定期与不定期监控医务人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。 柯坪县人民医院 2012年12月修订医院感染分级防护管理制度（试行）1.根据卫生部医院感染管理办法、医院隔离技术规范（2012版）及医疗卫生机构消毒技术规范，要求如下：1.1工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。1.2工作人员发生医院感染事件以及锐器损伤，应及时报告院感办。1.3在进行消毒工作时工作人员应采取自我防40、护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身损害。2.各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应当及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进医院外环境。3.医院感染实行分级防护的原则：3.1基本防护适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。防护配备：工作服、工作裤、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则。3.2加强防护防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技人员；传染病流行期间的发热门诊等。防护配备与要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用41、以下防护用品：隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时），医用防护口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。3.3严密防护防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。柯坪县人民医院 2012年12月修订医疗废物管理制度（试行）1.医院应当按照医疗废物管理条例的规定对医疗废物进行严格的管理。2.医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责，未经消毒或无害化处理，不得排放。3.污水处理人员必须经过岗前42、培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。4.处理后的污水、污泥应当符合国家医院污水排放标准，并定期检测。5.化学毒性废物的管理遵照危险化学品安全管理条例执行。放射性废物的管理遵照放射性同位素与射线装置放射防护条例执行。医疗废物管理办法（暂行） 为规范我院对医疗废物的管理，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生的危害，根据卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法和卫生部、国家环保总局关于颁发（医疗废物分类目录）的通知的通知精神，特制本院医疗废物管理办法（见我院红头文件）。柯坪县人民医院2012年12月修订医疗废物分类目录类别特征常见组分或者废物名称感染性废物携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危43、险的医疗废物1被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料：一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械：废弃的被服：其他病人血液、体液、排泄物污染的物品。2.医疗机构收治的隔离传染病传染病病或疑似传染病病人产生的生活垃圾。3病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。4各种废弃的医学标本。5废弃的血液、血清。6使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物病理性废物诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等1手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。2医学实验动物的组织、尸体。3病理切片后废弃的人体组织、病理腊块体等损伤性废物44、能够刺伤或者割伤人体的废弃的医疗锐器1医用针头2.各类医院锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等3.载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等药物性废物过期、淘汰、变质或被污染的废弃药品1.废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等2.废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氨芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司、三苯氧氨、硫替派等；可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫抑制剂。3.废弃的疫苗、血液制品等化学性废物具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品1.医学影像室、实验室废弃的化学试剂2.废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂345、.废弃的汞血压计、汞温度计。 说明： 一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的，与人体直接或间接接触的，并为达到人体生理卫生或者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品。 一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊疗、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、压舌板、擦手巾、臀垫等接触完整粘膜、皮肤的各类一次性的使用医疗、护理用品。 一次性医疗器械指医疗器械管理条例及相关配套文件所规定使用于人体的一次性仪器、设备、器材、材料等物品。 医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关医疗废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。 感染性废46、物、病理性废物、损伤性废物、化学性废物、药物性废物、均归属于可焚烧性医疗废物。柯坪县人民医院2012年12月修订医院污水监测管理制度（试行）1.后勤负责医院的污水处理与检测工作，严格执行环保部门和卫生监督部门的各项规定。2.每日对污水处理设备运行状况检查并记录，每周进行保养，确保设备正常运行。污水处理站出现故障须检修，要及时上报环保部门。3.污水处理员工须经培训后上岗。上岗员工应着装规范，加药员工应做好职业防护，注意面部与手部的防护，定期加药，每日对每个污水排放口对排放的污水进行2次余氯检测并符合排放标准。4.接触池接口排放标准总余氯为3mg-10mg/L，粪大肠菌群500MPN/L，不得检出47、肠道致病菌、肠道病毒；处理标准总余氯为2-8 mg/L，粪肠菌群500MPN/L。5.每月监测一次粪大肠杆菌群，每季度监测一次沙门氏菌，每半年监测一次志贺氏菌。6.余氯监测与污水监测记录齐全、准确。7.院感办督导各项工作的落实。柯坪县人民医院2012年12月修订第二部分 全院及重点科室的医院感染管理制度 病区的医院感染管理制度（试行）一.执行医院感染管理办法，遵守医院感染管理的各项规章制度。二.有医院感染管理小组，人员职责明确。针对本科室医院感染的特点，制定预防医院感染的规章制度或措施。三.开展预防医院感染的各项监测，发现散发病例、医院感染暴发、医院感染疑似暴发病例时按规定进行报告，并及时采取48、有效控制措施。四.病室内保持清洁，每日通风2-3次，每次15-30分钟，通风不佳时可用消毒空气设备进行消毒。地面湿式清扫2次/日，遇污染及时消毒。五.医院人员执行手卫生制度，诊疗、护理病人前后、接触污染物品后均应洗手或手消毒。六.执行隔离技术规范。可疑传染病患者或多重耐药菌感染（定植）患者或应单间隔离，确诊传染病患者应转入感染性疾病科或定点医院诊治。诊疗护理传染病患者，在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径采取相应的隔离预防措施。隔离病室或患者床头应有隔离标识。七.病人被服每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换，禁止在病房、走廊清点污染的被服。八.病床、床头桌每49、日湿式清洁，一床一套、一桌一巾，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，必须进行床单位消毒或终末消毒处理。九.药杯、体温计等用后应消毒处理。使用中的仪器设备每日进行清洁，必要时消毒，病人出院后应进行终末消毒。十.便器应固定专人使用，保持清洁，一次性使用或使用后消毒。十一.治疗室、病室、厕所应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。十二.传染病流行季节应加强病房的管理和消毒，严格限制探视及陪护人员。十三.具有传染性的血液、体液、分泌物等排入符合标准的污水处理系统，传染病人产生的生活垃圾按感染性医疗废物处置。十四.医疗废物按医疗废物管理条例进行密闭运送、无害化处理。 柯坪县人民医院50、 2012年12月修订感染性疾病科医院感染管理制度（试行）1、认真执行中华人民共和国传染病防治法和突发公共事件与传染病疫情监测信息报告管理办法。2、建筑设计应符合医院感染控制要求。布局流程合理， 洁污区标识明确，有实际屏障。针对科室医院感染特点和医院感染管理的制度与措施，并组织实施。3、严格执行隔离技术规范，按传染病管理的要求接诊与收治不同的传染病人。安置病人原则：疑似病人单人单间隔离观察；确诊病人，同种疾病可住同室；恢复期病人不得与发病期病人同室放置。床间距离1.1米。根据传播途径的不同而选择不同的隔离种类：接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。4、病房保持清洁，每日定时通风2-3次，必要时用消毒机51、进行空气消毒。地面采用含氯消毒剂（500mg/L）湿式拖扫，每日两次；家具、仪器、物体表面每天用含有效氯（500mg/L）的消毒液擦拭消毒，若被污染时，随时消毒。5、医务人员严格执行手卫生制度与标准预防原则，穿戴防护用品流程进入各区，根据传播途径采取不同的保护措施。诊查、护理、治疗病人期间应严格洗手或手消毒。6、诊疗活动中有可能接触病人的分泌物、排泄物等体液时，应戴乳胶手套；若病人有可能发生体液喷溅时，应戴护目镜。接触经空气、飞沫传播的传染病人时戴医用防护口罩，对空气传播病人进行气管插管、气管切开和吸痰操作时应戴防护面罩或全面型呼吸防护器。使用后的护目镜、面罩用能杀灭病原体的消毒液浸泡消毒。手52、套用后按医疗废物进行处理。7、使用后的体温计、止血带、复用的诊疗护理用品、便器、食具等用含有效氯1500mg/L-2000mg/L的消毒液浸泡30分钟后，冲净擦干备用。不能浸泡的物品可放入过氧乙酸熏箱中消毒后使用。8、使用中的消毒液容器必须加盖，每天监测消毒浓度，以保证消毒效果。9、严格执行消毒隔离制度。做好随时消毒、疫源消毒、预防性消毒。病人出院、死亡，或房间更换病种均需对病室环境及床单位、地面、墙壁、家具、仪器等终末消毒。转运病人的平车、车辆均应进行消毒处理。10、医务人员应按传染病的高危人群定期进行体检、预防性免疫。如出现发热、伴有相应的症状、体征者，应尽快确诊、隔离治疗。发生锐器伤或职53、业暴露时应立即按医务人员职业暴露标准操作规程进行局部处理并上报医院感染管理科，组织评估、预防和随访。11、感染性疾病科的所有垃圾均按医疗废物进行处理，病人排泄物、分泌物排入污水处理系统。执行医疗废物管理制度，双层包装、密闭运送、无害化处理。穿戴防护用品应遵循的程序：清洁区进入潜在污染区：洗手戴帽子戴医用防护口罩，穿工作衣裤换工作鞋进入潜在污染区。潜在污染物进入污染区：穿隔离衣或防护服戴护目镜/防护面罩，戴手套戴手套穿鞋套进入污染区。脱防护用品应遵循的程序：离开污染区进入潜在污染区前：摘手套、消毒双手摘护目镜/防护面屏脱隔离衣或防护服脱鞋套洗手和/或消毒，进入潜在污染区洗手或手消毒。从潜在污染区54、进入清洁区前：洗手和/或手消毒脱工作服，摘医用防护口罩摘帽子洗手和/或手消毒后，进入清洁区。离开清洁区：沐浴、更衣离开清洁区。柯坪县人民医院 2012年12月修订治疗室、换药室、注射室的医院感染管理制度（试行）1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标识清楚。设有流动水洗手与干手设施。2、工作人员进入室内应衣帽整洁，无菌操作时应戴口罩，严格执行无菌操作规程，操作前后均应洗手或手消毒。必要时带无菌手套。3、室内保持清洁、定时通风：每日2-3次、每次15-30分钟。采用湿式清扫，拖布固定使用。操作台面每日清洁后用消毒液擦拭。消毒机或消毒灯每日消毒1-2次，并有记录，遇污染时随时消毒。4、无菌物品55、与非无菌物品分开放置，物品柜及灭菌物品标识清楚。无菌物品必须一人一用一灭菌。一次性使用无菌物品使用前应检查小包装有无破损、失效，使用后按规定处理，不得重复使用。5、无菌容器中的物品或敷料等打开时注明开启时间，尽量使用小包装。打开使用时间不得超过24小时。6、碘酒、酒精密闭保存，每周容器更换灭菌2次，每日更换消毒液，有启用日期，使用后随时加盖。独立包装的消毒剂按厂家说明进行管理。7、抽出的药液、开启的无菌液体须注明开启时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶酶超过24小时不得使用。8、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒液，每治疗一个病人应56、洗手或手消毒。9、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、吸入器等，用后应清洁消毒、干燥保存并注明消毒日期。湿化液使用无菌水，止血带一人一用一清洁或消毒。10、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，做好标准预防，特殊感染伤口、气性坏疽、破伤风等就地严格隔离，处置后进行清洁消毒，不得进入换药室。11、为特殊感染患者换药时应戴无菌手套，脱去手套应洗手或手消毒，器械应专箱密闭运送，标识明确。12、医生当日有手术时，术前不应为感染性伤口、隔离伤口换药。13、医务人员如发生锐器伤或职业暴露时应立即按医务人员职业暴露标准操作规程进行局部处理并上报感染管理科，组织评估、预防和随访。14、医57、疗废物按医疗废物管理办法进行密闭转运、无害化处理。 柯坪县人民医院 2012年12月修订产房的医院感染管理制度（试行）1、环境布局合理，洁污区域分开，功能流程符合，各区标识清楚。2、工作人员入室必须洗手、更换工作服、戴帽子、口罩、换鞋。离开产房应换外出衣。个人物品不得带入产房内。3、患呼吸道疾病、皮肤有伤口或皮肤感染者应暂时调离产房工作。4、产房温度应保持在24-26，湿度50%-60%。室内清洁，每周彻底清洁，定时通风，待产室、产房每日空气消毒2次，地面、物体表面每日清洁，遇污染随时消毒，并视污染程度加大消毒剂浓度。拖鞋一用一消毒。5、无菌物品专柜放置，按灭菌日期排放有序。6、查体前后应洗手58、或手消毒，阴道检查、肛诊时要严格执行无菌技术操作规范和手卫生制度。7、操作人员术前严格执行外科手术消毒流程，穿无菌手术衣、戴手套，术中严格执行无菌技术操作规程并执行标准预防和传播途径的预防。手套发生刺破需缝合伤口时，应更换新的无菌手套。8、产包一经打开，超过4小时即视为污染，应重新清洗消毒灭菌。所有重复使用的消毒灭菌物品均按要求转运、送消毒供应室集中处理。9、助产使用器械与处理脐带器械应分开使用，严禁侧切剪处理脐带。10、疑有宫腔感染时，应立即留取标本培养，以指导产后抗生素的使用。11、对患有或疑似传染的急诊产妇隔离待产、分娩或助产后，隔离待产室和隔离产房进行终末消毒，胎盘不得让家属带走，做好59、与家属的交接签字后装入双层黄色塑料袋内按照病理性废物处理。12、医务人员如发生锐器伤或职业暴露时应立即按医务人员职业暴露标准操作规程进行局部处理并上报院感染科，组织评估、预防和随访。13、医疗废物按医疗废物管理办法进行密封转运、无害化处理。柯坪县人民医院2012年12月修订 手术室医院感染管理制度（试行）1、建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，功能流程合理和洁污区域分开、分区标识清楚，严格区域管理。2、按病人手术清洁程度安置手术间。特殊条件下，先做无菌手术，后做一般手术。3、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽、戴口罩，去除首饰、项链，头发不得外露。如有呼吸道感染，面部、颈部、手部有感染及传染60、病患者不准进入手术间。工作人员外出必须更换衣服、鞋。严格限制非手术人员的进入。5、手术室工作人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。严格执行洗手和外科手消毒流程，洗手刷和擦手毛巾应一用一灭菌，洗手液和手消毒剂应符合国家规范。6、手术器具及物品必须一用一灭菌，首选压力蒸汽灭菌。灭菌物品和一次性无菌医疗用品应专室专柜储存，标识清楚。每日对灭菌手术包及灭菌物品进行检查，松包、潮包、超重包均应视为灭菌无效包不得使用。过期的手术包不得直接灭菌使用，必须经消毒供应室重新清洗、消毒与灭菌后方可使用。7、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、麻醉机螺纹管、61、导丝、喉镜、面罩等必须每人更换，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液使用灭菌水。严格遵守一次性医疗用品和消毒药械的管理制度。8、使用无菌包时，应检查并确认包外包内化学指示物是否合格、器械是否干燥、洁净等，合格后方可使用。9、感染性手术通知单应注明感染情况；特殊感染病人如：朊毒体、气性坏疽等特殊感染病人，手术间门口挂隔离警示牌，医务人员在手术过程中严格执行无菌操作规程，实施标准预防和传播途径的预防措施，根据手术风险加戴眼罩或面屏，术后器械应双层袋标识清楚密闭转运至消毒供应室做特殊处理，纱布敷料等其他废物应焚烧。10、严格执行清洁、消毒制度。手术工作区域每日清洁与消毒，每周彻底清洁与消毒。每台手术结束后62、应对手术间环境、仪器设备、物体表面、灯、地面等进行清洁消毒，处理后可再次使用。连台手术必须按手术间的洁净程度保证自净时间。11、遇血液、体液污染的地面和物体表面，应使用含氯消毒剂进行擦拭，消毒液浓度应根据感染类型选择，清洗的顺序应遵循从相对清洁到污染的原则，避免污染扩大。12、急诊手术患者在不明确是否有传染性疾病的情况按传染病患者管理。13、手术间应有温度和湿度控制设施，温度维持在22-25，适度维持在35%-60%。14、医务人员如发生锐器伤和职业暴露时应立即按照医务人员职业暴露标准操作规程进行局部处理并上报院感办，组织评估、预防和随访。15、定期对手术室环境卫生学做生物监测。16、医疗废物63、按医疗废物管理办法进行密闭转运，无害化处理。柯坪县人民医院 2012年12月修订 口腔科医院感染管理制度（试行）1、室内布局流程合理。2、医护人员治疗操作时衣帽整齐，戴口罩，执行标准预防，佩戴防护手套、眼罩或面屏，并做到一人一用。3、执行手卫生制度，诊疗每位病人前后应洗手或手消毒，每次诊疗前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，防止回吸污染。4、严格执行消毒灭菌管理制度，凡进入无菌组织或接触破损黏膜的各类诊疗器械：手机、拔牙器械、牙针、牙钻等，使用前均应达到灭菌。凡接触病人完整皮肤、粘膜的器械；弯盘、口镜及接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品必须做到一人一用一消毒。口腔治疗盘一人一用。5、棉球64、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间不得超过24小时。麻醉药品启封后应注明开启日期和时间，使用时间不得超过24小时。6、手机座、三用枪头座、照明灯手柄及开关应一人一消毒或使用一次性使用保护膜。7、室内保持清洁、定时通风。牙科综合治疗台、吐水池配套设施及清洁区应每日清洁、消毒，各区域遇污染应及时清洁、并用含氯消毒液进行消毒。每周彻底对环境清洁、消毒一次。8、执行口腔诊疗器械消毒技术操作规范。清洗人员严格执行器械清洗、消毒、灭菌工作流程.预真空压力灭菌器每周进行生物监测。9、医务人员如发生锐器伤或职业暴露时应立即按医务人员职业暴露标准操作规程进行局部处理并上报院感办，组织评估、预防和随访。10、医65、疗废物按医疗废物管理办法进行密闭转运无害化处理。柯坪县人民医院 2013年4月修订消毒供应室的医院感染管理制度（试行）1、实行物品由污到洁，不交叉，不逆行；空气由洁到污的工作流程。2、分去污区、检查包装区、无菌物品存放区及各缓冲区，并有实际屏障，标识醒目。3、缓冲区设置洗手设施、换鞋柜和洗拖把池。4、工作时执行标准预防，佩戴防护用品，即防水衣、护目镜、戴帽子、口罩、面罩、袖套、防护鞋、手套等。操作前后、脱手套、脱防水衣前后均应进行手卫生及手消毒。5、物品清洗、消毒与灭菌质量监控：器械清洗后必须进行清洗质量检测：目测与放大镜检测，清洗质量不合格的器械应重新清洗；消毒后的物品严格包装、保证包装不污66、染；按要求做好灭菌质量的工艺监测、物理监测、化学监测与生物监测，如监测不合格应及时告知医院院感办和护理部，并寻找原因，积极处理。6、各区环境表面的清洁与消毒：各区清洁卫生工具分区使用。7、去污区地面及物体表面每天用500mg/L-1000mg/L的含有效氯消毒剂拖地或湿抹2次；其他各区地面物体表面保持清洁，有污染随时消毒；每周彻底刷洗1次，每月高空清扫1次。8、污染物品回收车使用后及时用500mg/L-1000mg/L的含有效氯消毒剂进行清洗消毒处理。无菌物品下送车使用后应及时进行清洁，遇污染时进行消毒处理。9、灭菌器使用后及时进行清洁处理。10、每锅次灭菌必须进行工艺监测，达到规定要求。1167、每个灭菌包的包外贴化学指示胶带、包内放置化学指示卡。包外化学指示剂变色合格灭菌物品方可发放。12、每周生物监测一次。采用新的包装、新的方法应先做3次生物监测，合格后方可使用。植入物每包均需生物监测。生物监测合格后，方可发放；若紧急情况灭菌植入型器材时，可在生物PCD中加用5类化学指示物。5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测结果应及时通报使用部门。13.所有重复使用诊疗器械、器具和物品必须送消毒供应室按标准预防原则进行先清洗后消毒和或灭菌的程序处理。重度污染的物品如阮毒体、气性炭疽及其他不明原因的特殊感染按总则要求处置。14、无菌物品应存放在无菌物品存放区内，放置在距地面20cm-68、25cm,距墙壁5cm,距天花板50cm的柜或架上，保持室内温度在22 -25，相对湿度小于60%。柯坪县人民医院2012年12月修订检验科医院感染管理制度（试行）1各室环境布局合理，洁污区域分开，功能流程符合要求，各区标识清楚。工作人员严格执行医院感染管理的各项制度。2.针对科室医院感染特点，制定预防医院感染的规章制度或措施。 3.工作人员须穿专用工作衣、帽、鞋上岗。严格执行手卫生制度与标准预防制度，操作前后洗手或手消毒，操作时戴口罩、帽子、手套，必要时穿隔离衣并加戴眼罩，手部皮肤不完整时应戴双层手套操作。4.室内保持清洁，定时通风，每日用空气消毒灯消毒1-2次，各种物体表面及地面用500m69、g/L的含氯消毒液擦拭，遇血液污染时应及时用1500mg-2000mg/L的含氯消毒液处理后再用500mg/L的含氯消毒液进行擦拭。5.操作中使用的无菌物品及消毒液按期限进行管理。6.储存标本的冰箱应定期清洁、消毒。7.所有废弃的血液标本倒入无害化污水处理系统。使用后的棉签、棉球、手套、试管及锐器均按医疗废物专人交接、无害化处理。微生物实验室的培养基、标本保存液等危险废物，应当经干热灭菌或高压灭菌后方可按医疗废物进行处理。8.医务人员如发生锐器伤或职业暴露时应立即按医务人员职业暴露标准操作规程进行局部处理并上报医院感染管理办，组织评估、预防和随访。附：细菌室的医院感染管理职能：1.负责医院感染70、常规微生物监测。2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，有关部门反馈，并向全院公布。3.发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测与控制工作。柯坪县人民医院 2012年12月修订放射科医院感染管理制度（试行）1. 室内布局合理，清洁区、污染区分区、标识清楚。工作人员严格执行医院感染管理的各项制度。2. 针对科室医院感染特点制定预防医院感染的规章制度或措施。3. 保持室内整洁，定时通风，必要时用消毒机进行空气消毒。每日对地面、物表、机器外层进行清洁。如遇血液、体液污染用1000mg-2000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，机器外层以75%乙醇擦拭消毒71、。4. 医务人员执行手卫生制度，接触病人前后应洗手或手消毒。5. 配备防护用品、做好防护隔离，接触开放性伤口时，应戴无菌手套。为传染病人诊疗时须根据传播方式采取相应的隔离措施：如戴外科口罩、眼罩、穿隔离衣等，诊疗完毕应对检查室进行终末消毒。6. 调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯。7. 医疗废物按医疗废物管理办法进行密闭式转运无害化处置。柯坪县人民医院2012年12月修订门诊部医院感染管理制度（试行）1、普通门诊与感染科门诊、发热门诊分开。执行传染病预检分诊制度。2、门诊设导医服务台严格遵照预检、分诊制度，发现传染病患者或者疑似传染病患者，及时引导到指定科室诊治，并做好必要的隔离和消毒。3、72、各诊室设置流动水洗手及干手设施，且配备速干手消毒液，医务人员应严格执行手卫生制度。4、各诊室保持室内空气清洁，每日通风1-2次，每次15-30分钟。诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应及时用1000mg/L-2000mg/L含有效氯消毒液、消毒并清洗。5、诊疗器械必须在消毒、灭菌的有效期内使用，做到一人一用一消毒或灭菌，并按要求保存。体温表用后在清洁的基础上采用250mg/L-500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟，清水冲净、擦干备用。血压计用75%乙醇擦拭；血压计袖带若无污染，每周清洗1次。若被血液体液污染时，应在清洁的基础上用500mg/L-1000mg/L的含有效氯消毒73、剂浸泡30分钟后，再清洗干净，晾干备用；传染病患者袖带专用，或一用一消毒。听诊器在清洁的基础上用75%乙醇擦拭消毒。6、工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好标准防护。7、地面应保持整洁干净，每天用清水拖地2次，有污染时及时用500mg/L-1000mg/L含有效氯消毒剂消毒。接诊或治疗过传染病患者的房间，应用紫外线灯管照射消毒，根据季节性传染病流行的特点，做好相关防治知识科普宣传，采取措施积极预防传染病的发生。8检查室、治疗室、换药室、注射室、抽血室等处医疗废物按医疗机构医疗废物管理办法要求分类收集、密闭转运、无害处处理。 柯坪县人民医院2012年12月修订感染科门诊医院感染管理74、制度（试行）1、按医院和病房消毒隔离制度执行。2、感染科门诊应与普通门诊分开，并设单独出入口和隔离留观室。3、感染科门诊应按中华人民共和国传染病防治法的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定。传染病患者离开诊室后，应视传染情况选择相对的终末消毒措施。4、感染科门诊应严格划分清洁区、潜在污染区、污染区。各区的清洁卫生用具分开使用与放置。5、各诊室必须设置流动水洗手设备，并应配备感应式洗手设施，如感应式水龙头，感应式洗手液、干手纸及快速手消毒液进行手消毒。6、工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作过程并做好自我防护。进入污染区时，应穿隔离衣，换鞋。隔离衣按要求每天更换1次，若有污染，随时更换。每次75、诊疗操作前后，必须做好手的清洗或消毒。7、门把手、桌、椅、凳、地面每日用500mg/L含有效氯消毒液擦拭两次，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理；每日空气消毒1-2次。8、诊疗器械必须在消毒、灭菌的有效期内使用。重复使用的诊疗器械放置封闭的污染物回收箱内由消毒供应室集中回收处理。特殊病原体，如突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明“特殊感染”，由消毒供应室单独回收处理。9、血压计、听诊器每次使用后用75%的乙醇擦拭消毒；血压计袖带专用，或一用一消毒；体温表用后应在清洁的基础上采用500mg/L-1000mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟，清水冲净、76、擦干备用。10、传染病区的所有垃圾均按医疗废物进行管理，密闭转运、无害化处理。11、患者离开或死亡后 ，严格实施终末消毒。柯坪县人民医院2012年12月修订肠道门诊医院感染管理制度（试行）1、按医院和病房消毒隔离制度执行。2、发现传染患者或疑似者及时隔离消毒处理。3、严格划分清洁区、潜在污染区、污染区。各区的清洁卫生用具分开使用与放置。4、各诊室必须设置流动水洗手设备，且配备快速手消毒液进行手消毒；并配备非手触摸式洗手设施。5、工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作过程并做好自我防护。进入污染区时，应穿隔离衣，换鞋，隔离衣按要求每天更换1次，若有污染，随时更换。每次诊疗操作前后，必须做好手的77、清洗或消毒。6、门把手、桌、椅、凳、地面每日用1000mg/L含有效氯消毒液擦拭两次，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理；每日空气消毒1-2次7、诊疗器械必须在消毒、灭菌的有效期内使用。重复使用的污染器械、器具和物品，放置封闭的污物回收箱由消毒供应室集中回收处理。特殊病原体如突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用后应双层封闭包装并标明“特殊感染”，由消毒供应室单独回收处理。8、血压计、听诊器每次使用后用75%的乙醇擦拭消毒；血压计袖带专用，或一用一消毒；体温计使用后用500mg/L的含有效碘消毒剂或75%乙醇浸泡消毒30分钟，消毒后清水冲净，擦干，清洁干燥保存备用。978、肠道门诊的厕所应单独设置，并直接连接医院的化粪池，应定时向化粪池内加入定量的含氯消毒剂。烈性传染病患者的排泄物，呕吐物倒入1:5的含氯消毒剂等量搅拌后置2小时倒入厕所。10、医院固体废物按医院相关制度执行，集中回收处理。11、患者出院后，严格实施终末消毒。柯坪县人民医院2012年12月修订发热门诊医院感染管理制度（试行）1、按医院和病房消毒隔离制度执行。2、严格划分清洁区、潜在污染区、污染区。各区的清洁卫生用具分开使用与放置。3、各诊室必须设置流动水洗手设备，配备感应式洗手设施，快速手消毒液等；并应加强通风换气，保持室内空气流通，必要时安装排气扇。4、地面和物体表面的消毒：地面要湿式拖扫，定79、期用浓度为2000mg/L的含有效氯消毒液喷洒地面。物体表面如桌、椅、柜、门、门把手、窗、病历夹等用相同剂量含氯消毒液擦拭，每日2次。5、空气消毒：需随时消毒的有预诊室、诊室、检查室、放射科。科根据室内人员流动情况选择不同的消毒方法和消毒次数。6、工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。使用符合防护标准的一次性口罩、帽子。7患者使用物品的消毒：（1）体温计、血压计、听诊器、手电筒等尽量专人专用。体温计使用后用500-1000mg/L的含有效碘消毒或75%乙醇浸泡消毒30分钟，消毒后清水冲洗，擦干，保持干燥保存备用；血压计、听诊器每次使用后用75%的乙醇擦拭消毒。（2）诊疗器80、械必须在消毒、灭菌的有效期内使用。可重新使用的污染器械、器具和物品，放置封闭的污染回收箱交由消毒供应室集中回收处理。特殊病原体，如突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用后应双层封闭包装并标明“特殊感染”，由消毒供应室单独回收处理，处理应符合国家的规定要求。（3）留观患者使用的被服等用密封垃圾袋盛装好，标明“发热门诊”在运送至洗衣房先消毒后清洗；所产生的生活垃圾和一次性医疗用品用黄色垃圾袋盛装密封转运至暂存点；痰液、排泄物用1000-2000mg/L有效氯消毒液浸泡1小时，倒入专用厕所，痰盂、污物桶需配盖。消毒便器用有效氯1000-2000mg/L的消毒液浸泡30分钟。8、发81、热门诊的厕所直接连接医院的化粪池，应定时往化粪池内加入定量的含氯消毒剂。9、患者离开或死亡后，严格实施终末消毒。运载患者的救护车在患者离车后，立即对车内空间及担架等物品用1500mg/L的含有效氯消毒剂喷洒消毒30分钟。10、医用固体废物按医院相关制度执行，集中回收处理。柯坪县人民医院2012年12月修订洗衣房的医院感染管理制度（试行）1、洗衣房分清洁区和污染区，两区之间应有实际隔离屏障，各区域标识明显。（污染区：收集、分检、清点、洗涤等；清洁区：烘干、缝补、折叠、存放、发送和办公等）2、人流、物流符合洁、污分开，不交叉流程，室内光线通风良好。3、洁、污车辆应在专区管理有标识。4、急性传染性疾82、病及化脓性或渗出性皮肤患者不能参与直接接触清洁被服的工作。5、污染区工作人员应提供专用防护用品，严格执行标准预防。6、医院对污染被服的分类应在病房的污染端进行，不应在病房内及通道上清点被服。7、收集时应进行分类：工作人员被服和病人被服；普通病人被服和特殊感染病人被服；手术室、产房等科室病人被服，有明显污染的被服，成人被服和婴幼儿被服等。8、收集污车上应使用专用防渗透、易于清洗的收集袋，不得敞开转运，污车卸载后立即进行清洁与消毒：用有效含氯量500mg/L-1000mg/L的消毒液进行擦拭消毒。9、婴幼儿被服、工作人员被服、产房、手术室等科室病人被服应分机专用洗涤；有明显污染的被服应专机洗涤；有83、特殊感染的病人被服应专机洗涤。10、洗涤流程：预洗、主洗、漂洗、中和的步骤进行。主洗涤分为热洗涤和冷洗涤两种洗涤方法，宜根据污染被服的具体情况选择使用。（1）热洗涤方法：水温70，洗涤时间25min或水温90，洗涤时间10min;（2）冷洗涤方法：使用有效氯含量500mg/L的消毒液清洗30min.11、当洗涤场所地面有明显血液、体液等污物时，应用有效氯含量1000mg/L-2000mg/L的消毒液及时进行覆盖、收集，消毒60min；对被污染的物体表面用有效氯含量500mg/L-1000mg/L的消毒液进行擦拭消毒。12、洗涤区给排水系统合理，污水入消毒池，污水排放应符合GB18466-20084、5医疗机构水污染物排放标准13、被服储存区应清洁干燥，无霉菌滋生，储存时间不应超过1个月；应于干燥、通风的物架上保存，距离地面20cm，距离墙壁5cm,距离屋顶50cm。14、清洁被服的运输：被服应包装后使用清洁密闭车辆运输，工作人员应严格执行手卫生。柯坪县人民医院2012年12月修订第三部分多重耐药菌多重耐药菌医院感染管理制度（试行）为有效控制多重耐药菌感染和传播保障患者安全，特制定我院多重耐药菌医院感染管理制度。一、加大人员培训1、医务科院感办采取多种形式定期或不定期开展多重耐药菌感染预防与控制知识培训工作。2、临床科室感染管理小组定期组织开展多重耐药菌的防控知识的学习，确保医务人员掌握正85、确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。二、开展多重耐药菌的监测工作1、微生物实验室检测到多重耐药菌株应予以备注并告知临床科室及院感办。 必须加强对多重耐药菌的监测， 每季度向全院公布一次细菌耐药性监测分析。2、临床医生接到“多重耐药菌株”的报告后，应24小时内下“接触隔离”医嘱，并立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。如确诊为医院感染的，主管医生及时上报院感办。如有多重耐药菌感染病例在短时间内聚集发生，应立即电话通知院感办。3、院感办接到微生物实验室报告后，督促临床科室及时采取预防控制措施。三、多重耐药菌医院感染的预防和控制 医护人员依据“接触隔离”采取相应的预防控制措施，科室感染86、管理小组负责定期督导自查病区内的多重耐药菌患者的解除隔离措施的落实情况。1、隔离措施（1）、在多重耐药菌患者的病床栏悬挂接触隔离标识（2）多重耐药菌患者尽可能安置在单人房间，应设在病房的尽端，如无条件时，可将同种病原体感染的患者安置于一室。（3）不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。（4）限制患者的活动范围。（5）减少转运，如必须转运时，应尽量减少对其他患者和环境物表的污染。2、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、87、排泄物时应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。3、加强医务人员手卫生。严格执行医务人员手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，解除患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。4、遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。5、加强清洁和消毒工作。各科室加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。与患者直接接触的相关88、医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。四、合理使用抗菌药物医务人员应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围手术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。五、医疗废物管理 锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置在黄色医疗废物专用袋中，置入转运箱中，集中收集后送县垃圾站进行无害化处理。六、监督与考核189、院感办定期对临床科室MDRO控制措施的落实情况进行监督检查，对发现的问题进行反馈、指导，对MDRO的患者进行追踪，直至解除隔离。2、科室不执行或没有认真落实MDRO控制措施而造成医院感染暴发或流行的，由科室负责人承担相应的责任，并扣除负责人当月绩效。七、以上内容由医务科院感办组织落实，检验科、药剂科及各相关临床科室按照要求执行。释义：多重耐药菌（MDRO ）主要是指临床使用三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。，常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱B-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌90、药物肠杆菌科细菌（CRE）（如泛耐药的鲍氏不动杆菌MDR（PDR）AB、铜绿假单胞菌MDR（PDR）PA）和多重耐药结核分枝杆菌等。柯坪县人民医院2013年3月多重耐药菌诊断报告制度（试行）一、临床科室 各科室医师在接诊感染性疾病患者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植者，若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡。二、微生物室 微生物室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在检验报告上标注，通知主管医生或护士长，并登记在医院多重耐药菌监测报告、处置表，每天报医院感染管理办公室。每半年公布一次全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感91、染趋势。三、医院感染办 接到多重耐药菌感染报告后到科室指导消毒隔离工作。四、医院感染突发事件 发生医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，则按照本院医院感染暴发应急预案执行。 柯坪县人民医院2013年3月多重耐药菌的监测制度（试行）一、开展多重耐药菌的监测 开展耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE），产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分枝杆菌等耐药菌的监测。二92、早期检出带菌者，严密监测高危人群 加强微生物室对多重耐药菌的监测，早期检出多重耐药菌感染患者，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。对从其他医院转入及易感者的检查，尤其是对年老体弱，免疫力低下的患者、侵入性检查治疗、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。柯坪县人民医院2013年3月多重耐药菌抗菌药物合理使用制度（试行）一、抗菌药物专项整治小组及专家组负责抗感染药物合理应用的督查、指导、考核与评价工作。二、临床医生应严格掌握抗生素的适应证、禁忌证，以及该药物的配伍禁忌，或根据药物敏感实验，选择敏感的，毒副作用小的抗生素。三、医院应对抗菌药物使用率进93、行统计，住院病人抗菌药物使用率力争控制在60%以下。四、检验科、药剂科定期提供细菌耐药统计分析及抗菌药物应用信息，为抗菌药物合理应用提供参考。五、临床医生应提高治疗用药前相关标本送检率，根据细菌培养及药敏结果，合理选用抗菌药物。六、严格控制预防性抗生素的使用，按照围手术期抗菌药物应用方案及抗菌药物分级管理规定执行。七、已确定或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。八、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。九、抗菌药物的局部应用，易造成耐药菌株的产生，引起皮肤过敏反应，尽量避免皮肤、黏膜等局部应用抗生素。尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用。94、十、联合使用抗生素，必须有严格的指征，单用一种抗生素不能控制的严重感染、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况，一般以二联为宜。联合使用抗生素，应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的目的。十一、尽量避免应用广谱抗生素，以防止引起宿主自身药群失调，而导致耐药菌株的产生。十二、临床医生应制定个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗菌药物的应用。十三、护士应掌握应用的抗菌药物的药理作用、配伍禁忌、配制要求等，准确执行医嘱，观察用药后反应，并配合医师做好各种标本的规范留取和送验工作。95、十四、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物，严格控制抗生素的预防使用。十五、注重药物经济学，降低病人抗菌药物费用支出。柯坪县人民医院2013年3月多重耐药菌消毒隔离制度（试行）一、首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植患者安置在同一房间。隔离病房应当有隔离标识。不能将多重耐药菌感染或定植者与留置各种管道，有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。二、应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。限制人员出入，医护人员相对固定，专人诊疗护理。三、在实施诊疗护理操作中，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植者安排在最后96、进行。有可能接触多重耐药菌感染患者或定植者的伤口、溃烂面、粘膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。四、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专人专用，并及时消毒处理。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架、床旁心电图机），在每次使用后必须擦拭消毒。五、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们作好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名医护人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用后应立97、即进行擦拭消毒。六、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续3次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。 多重耐药菌多部门管理协作机制（试行） 监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点与难点，需要临床医护人员、医务科、护理部、药剂科、微生物室及医院感染管理科共同协作完成。因此，经医院感染管理委员会研究通过，决定建立我院多重耐药菌管理的协作机制 具体方案如下：一、 设立多重耐药菌管理领导小组。成员如下：组 长：牛 刚 院长副组长：马俊生 业务副院长 肖 刚 业务副院长成 员：李菊珍 药剂科主任骆 璇 检验科主任杨志红 护理部主任白爱琴 院感办专职海热古98、丽 护理部副主任 朱军伟 外科主任艾合买江亚库甫 内儿科主任 宣飞兰 妇产科主任 米克热.米吉提 门诊部主任领导小组下设办公室（设在医院感染管理办）。办公室具体承担多重耐药菌防控联合督查的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向领导小组提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。二、领导小组职责和工作制度：1、在医院感染委员会的统一领导下，贯彻多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；指导全院的多重耐药菌防控工作；2、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度；3、定期召开多重99、耐药菌管理的联席会议，原则上一年不少于三次，研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施；4、加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定期通报多重耐药菌形势和防控工作状况。5、负责定期组织对全院医护人员的多重耐药菌防控知识的培训，组织开展多重耐药菌管理专项治理。6、对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施。柯坪县人民医院2013年3月多重耐药菌联合管理相关部门职责一、临床科室 各临床科室医师在接诊感染性疾病患者后，应在使用抗菌药物前及时从感染部位特别是无菌部位采集合格的标本做病原学检查及药敏试验（特别是外院病人留置各种导管100、患者必须做病原学检查），并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。科室人员发现检验结果为多重耐药菌时，应立即报告科主任、护士长，并及时通知全科医护人员，早期采取防控措施。若属于医院感染病例24小时内上报医院感染管理办。二、检验科 微生物实验室对送检标本进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在细菌检验报告上注明“多重耐药菌”，以提示临床。当检测到异常的耐药模式时应立即通知院感办及临床科室主任，便于早期采取措施控制院内传播。三、医务部1、负责督促医生落实多重耐药菌管理制度及预防和控制措施。如：在院感专职人员报告多重耐药菌后，主管医师必须下“接触隔离”的长期医嘱并严格落实预101、防和控制措施，直到解除隔离方能停此医嘱。2、应加强对抗菌药物的管理，指导合理使用抗菌药物。3、定期对全院医生进行有关多重耐药菌防控知识的培训。4、经常督导运行病历以及归档病历中有关多重耐药菌管理的相关措施落实情况。四、护理部：1、主要负责督促护理人员落实多重耐药菌管理制度及预防和控制措施，在院感专职人员报告多重耐药菌后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到解除隔离。2、积极组织全院护理人员参加有关多重耐药菌防控知识的培训，使其掌握最新的院感防控知识。五、药剂科：1、有抗菌药物合理使用管理组织与制度；有分级管理制度及具体措施。2、定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确102、指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。3、各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，记录详实。4、每季度公布各科室使用抗菌药物情况，并有促进抗菌药物合理使用的考核机制。5、有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实；有I类手术预防性抗菌药物使用规范。6、每季度对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。7、对于因耐药严重而发出预警信息的药物，实施监督及干预，确保预警措施的落实。六、院感办：1、每天通过微生物实验室监测结果，分析耐药菌的性质，由院感专职人员到临床科室督导防控工作，下科室查阅病历、询问主管医生、护士，了解患者的现状、感染的原因，判103、断传播途径，并依据耐药菌管理制度督导多重耐药菌控制措施的落实情况。2、对存在问题及时指出甚至处罚，对改进情况进行跟踪、督查，落实，体现持续改进。3、协助药剂科、微生物室每季度对各科室治疗使用抗菌药物微生物送检情况及细菌耐药监测中存在问题或缺陷进行分析总结，对落实情况体现持续改进。4、制定培训计划，以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施进行培训，并对培训效果有追踪总结，通过耐药菌感染率体现防控的有效性，资料详实。5、院感办将科室医院感染病原微生物及耐药率反馈至临床科室。6、院感办每月统计全院各科室感染率，并将结果反馈至药剂科及微生物室。7、根据检验104、科细菌耐药信息和药剂科抗菌药物信息，配合细菌室发布耐药菌及抗生素使用的预警信息。七、医院感染突发事件 发生多重耐药菌医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，发现部门应立即报告感染管理控制科。院感办将按照卫生部医院感染暴发报告及处置管理规范要求上报医务科。多部门的协作将加强院感办与医务科、护理部、检验科、药剂科及临床科室的联系，使得多重耐药菌的管理更加科学，以此使多重耐药菌交叉感染的风险降到最低，同时通过多部门的联动，将大大提高临床科室的执行力，以期达到多部门对细菌耐药的联合干预，维护医疗安全。柯坪县人民医院2013年3月多重耐药菌管理定期联105、席会议制度（试行）为了加强多重耐药菌医院感染预防与控制，体现多部门参与多重耐药菌管理，发挥各专业特点，根据等级医院评审条款要求，有效预防与控制多重耐药菌医院感染，现制定联席会议制度：一、联席会每季度召开一次，由医院感染管理办公室牵头，检验科、药剂科、医务部、护理部及发生多重耐药菌感染多的科室负责人参加。针对医院多重耐药菌感染的现状，定期召开会议，研究多重耐药菌感染的现状及防控对策，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。二、各部门反馈多重耐药菌监测情况，对存在的问题进行分析、反馈，并制定出各部门的整改措施，以达到质量持续改进。三、根据临床监测工作开展情况，制定多重耐药菌预防与控制相关知识培训内容。四、各部门应有对耐药菌控制效果进行追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。五、相关部门积极参加联席会议，无故不参加者与科室绩效考核挂钩。柯坪县人民医院2013年3月68