1、康肾医院感染管理小组工作手册（年月修订）科室： 供应室 年度： 2016年 康肾医院感控科制 手册填写说明1. 本手册是科室医院感染管理工作考核依据，各项内容要求及时填写，字迹清楚。2. 医院感染控制科将定期对科室医院感染工作质量进行考核，考核结果计入科室月绩效考核中。3. 科室每月对质控质量进行检查和评价，提出整改措施并落实。4. 本手册所指第一季度为12月、1月、2月，第二季度为3月、4月、5月，第三季度为6月、7月、8月，第四季度为9月、10月、11月，以此类推。5. 科室医院感染管理小组每季度至少召开一次医院感染知识培训，并且有讲义及考核记录，考核成绩需要记录在手册内，讲义及试卷每季度2、装订后存档，全年人员培训率应达100%。6. 科室医院感染管理小组每月自查1次，合格打“”，不合格打“”，不适用打“O”，表中列出检查地点/内容均需检查到；7. 手卫生依从性自查表每月自查1次，并进行分析汇总存在问题及改进的情况。8. 本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存。目 录1.供应室感染防控小组成 12.供应室感染管理小组成员职责 13. 供应室护理感控员职责 15.科室年度医院感染工作计划 26.第一季度供应室无菌物品存放区环境监测表3供应室清洗流程抽查表3多酶液使用抽查表 4纯水质量抽查表4纸塑包装封口机密合度测试登记表5器械清洗、性能质量检查表6器械包装、灭菌质量3、检查记录7器械灭菌、存放质量检查记录8清洗消毒器使用记录表9灭菌器使用记录表 10医院感染知识培训记录 11手卫生依从性自查记录表 12环境卫生学检测记录表 15科室感染小组自查记录表 16医院感染小组会议记录表 218. 第二季度供应室无菌物品存放区环境监测表 22供应室清洗流程抽查表 22多酶液使用抽查表 23纯水质量抽查表 23纸塑包装封口机密合度测试登记表 24器械清洗、性能质量检查表 25器械包装、灭菌质量检查记录26器械灭菌、存放质量检查记录27清洗消毒器使用记录表 28灭菌器使用记录表 29医院感染知识培训记录 30手卫生依从性自查记录表 31环境卫生学检测记录表 34科室感染小4、组自查记录表 35医院感染小组会议记录表 409. 第三季度供应室无菌物品存放区环境监测表 41供应室清洗流程抽查表 41多酶液使用抽查表 42纯水质量抽查表 42纸塑包装封口机密合度测试登记表 43器械清洗、性能质量检查表 44器械包装、灭菌质量检查记录45器械灭菌、存放质量检查记录46清洗消毒器使用记录表 47灭菌器使用记录表 48医院感染知识培训记录 49手卫生依从性自查记录表 50环境卫生学检测记录表 53科室感染小组自查记录表 54医院感染小组会议记录表 5910. 第四季度供应室无菌物品存放区环境监测表 60供应室清洗流程抽查表 60多酶液使用抽查表 61纯水质量抽查表 61纸塑包5、装封口机密合度测试登记表 62器械清洗、性能质量检查表 63器械包装、灭菌质量检查记录 64器械灭菌、存放质量检查记录 65清洗消毒器使用记录表 66灭菌器使用记录表 67医院感染知识培训记录 68手卫生依从性自查记录表 69环境卫生学检测记录表 72科室感染小组自查记录表 73医院感染小组会议记录表 78 一、供应室感染防控小组成员组长（科主任）： 副组长（护士长）：二、科室感染管理小组职责1. 在感染控制科的指导下，开展本科室的医院感染防控具体工作。2. 定期组织科室人员，学习相关法规与工作制度，通报近期科室内情况，分析原因，贯彻整改措施，不断改进工作。3. 监督指导科室人员认真执行各项有6、关规章制度，消毒技术操作规范，减少医院感染和交叉感染的发生。4. 不定期抽查工作记录与操作规范，发现问题，及时解决。5. 发现难以处理的问题，及时向感染控制科反映，寻求解决办法。为持续质量改进，提出合理化建议。6. 科室内院感工作评估小结，每月在科室交班会上通报一次。7. 督导完成各项防控医院感染监控、消毒隔离检测、职业防护、医疗废物管理等工作任务。三、科室护理感控员职责1. 积极协助医院感染管理专职人员开展工作。2. 督促科室医院感染管理各项制度、措施的落实，及时反馈有关信息。3. 负责督导环境卫生学微生物标本的采集质量。4. 督导消毒隔离制度的执行，防止病人的病原体交叉传播。5. 做好医疗7、废物交接工作。6. 督导科室人员做好防护用品、手卫生、消毒技术等各项工作。7. 积极宣教感染防控知识与制度，做好本科室人员的技术咨询。8. 围绕本科室医院感染防控的质量指标进行月质控。9. 拟定本科室医院感染防控工作计划与工作总结，交科室负责人审核。10. 协助科室领导召集医院感染防控专题会议。四、科室年度医院感染管理工作计划 五、第一季度供应室无菌物品存放区环境监控表指标： 温度：24 ；湿度70 月份第一周第二周第三周第四周合格率%温度湿度温度湿度温度湿度温度湿度温度湿度1212问题与整改： 六、第一季度供应室清洗流程抽查表抽查清洗过程有无缺陷，每周一次。月份第一周第二周第三周第四周初洗超8、声机洗初洗超声机洗初洗超声机洗初洗超声机洗1212问题与整改： 七、七、第一季度多酶液使用抽查抽查日机洗锅次，多酶用量核查实物剩余量。月份第一周第二周第三周第四周机洗锅次多酶用量机酶比率机洗锅次多酶用量机酶比率机洗锅次多酶用量机酶比率机洗锅次多酶用量机酶比率1212问题与整改： 八、第一季度纯水质量抽查表纯水检测合格后使用，每周一次。指标：纯水应符合电导率15S/cm 。月份第一周 S/cm第二周S/cm第三周 S/cm第四周 S/cm1212问题与整改： 九、一季度纸塑包装封口机密合度测试登记表机型： 封口参数设定：日月1234567891011121314151617181920212229、324252627282930311212问题与整改： 十、第一季度器械清洗、性能质量检查记录物品名称 清洗质量检查器械性能检查数量准确签名无污物无污迹无水印无血迹无锈迹干燥闭合性锐利性外观完整灵活性配套性备注检查总数： 合格数量：性能检查合格数量：效果评价组长签名不合格数量： 合格率：性能检查不合格数量： 性能检查合格率：缺陷发生环节：缺陷发生原因： 整改措施：十一、第一季度器械包装、灭菌质量检查记录物品名称 包装质量检查抽查数量签名包装材料包装方法物品名称包装者姓名灭菌日期失效日期锅号锅次包外胶带包内指示卡器械摆放是否湿包备注包装质量检查总数： 合格数量：灭菌检查合格数量：效果评价组长签名10、不合格数量： 合格率：不合格数量： 合格率：缺陷发生环节：缺陷发生原因： 整改措施：十二、第一季度器械灭菌、存放质量检查记录物品名称 灭菌质量检查存放质量检查抽查数量签名水、电、汽灭菌器检查B-D监测物品装载、摆放物理监测化学监测生物监测运行程序分区、分架存放效期内温度、湿度清洁、消毒备注灭菌质量检查总数： 合格数量：存放检查合格数量：效果评价组长签名不合格数量： 合格率：不合格数量： 合格率：缺陷发生环节：缺陷发生原因： 整改措施： 十三、第一季度清洗消毒器使用记录物品名称物品数量清洗过程检查消毒、润滑、干燥过程检查清洗器内舱清洁、干燥清洗器内舱消毒签名清洗用水电、汽程序开始时间程序选择及运11、行清洗水温清洗剂清洗过程监测消毒温度消毒时间润滑剂干燥效果程序结束时间备注清洗器使用总数： 合格数量：效果评价组长签名不合格数量： 合格率：缺陷发生环节：缺陷发生原因： 整改措施：十四、第一季度灭菌器使用记录灭菌日期：灭菌设备号：操作人/复检人：灭菌程序：器械 敷料 液体 其它灭菌锅次：灭菌参数设定：温度： 压力： 灭菌总时长/灭菌有效时间:BD测试：合格 不合格化学监测：合格 不合格 生物监测：合格 不合格灭菌阶段观测：温度：灭菌前： 灭菌中： 灭菌后：压力：脉动： 灭菌： 结束：打印记录：合格 不合格灭菌开始时间/灭菌结束时间：每锅包外胶带：每锅包内指示卡：物品名称/编号数量物品名称/编号12、数量物品名称/编号数量物品名称/编号数量物品名称/编号数量十五、第一季度科室医院感染知识培训记录时间： 地点： 主讲人： 记录人： 参加人：（签名） 培训主要内容： 考核成绩汇总姓名成绩姓名成绩姓名成绩培训总结 十六.第一季度手卫生依从性自查记录（12月）姓名 项目手卫生指征手卫生措施是否合格洗手手消未做是否存在问题时间：检查人：整改措施整改效果时间：检查人：第一季度手卫生依从性自查记录（1月）姓名 项目手卫生指征手卫生措施是否合格洗手手消未做是否存在问题时间：检查人：整改措施整改效果时间：检查人：第一季度手卫生依从性自查记录（2月）姓名 项目手卫生指征手卫生措施是否合格洗手手消未做是否存在问13、题时间：检查人：整改措施整改效果时间：检查人：十七、第一季度环境卫生学检测表月份采样日期标本种类采样人结果不合格合格率12月问题及整改1月采样日期 标本种类采样人结果不合格合格率问题及整改2月采样日期 标本种类采样人结果不合格合格率问题及整改十八第一季度科室感染小组自查记录（12月）项目内容 检查地点/内容手卫生手卫生设施性能、数量合格（水龙头、洗手液、擦手纸），手消剂数量充足，在有效期内清洗室消毒室 下送车下收车其他职业防护防护用品数量充足，在有效期内外科口罩 帽子 手套 隔离衣 护目镜/面罩防护鞋围裙其他执行标准防护，按要求使用PPE护士技术员 实习生 其他环境设施各室整洁，无积灰，无污迹14、，无发霉，无异味灭菌机 清洗机 手工清洗池 超声清洗装置 干燥设备 洗手间 其他工作区整洁，无积灰，无明显污迹台面 电脑 键盘 鼠标 地板 风口 其他污洗间整洁，保洁用品数量充足，按要求存放，消毒方法正确台面 水池 抹布 消毒液 地巾/拖把 地板 其他医疗废物分类正确，锐器放入锐器盒内初洗间 清洗间 打包间 其他消毒灭菌无菌与非无菌物品分区存放。无菌物品存放间待消毒物品存放处 一次性无菌物品 其他污物回收和洁物下送分车进行，污物封闭回收，回收工具每次用后清洗消毒。污物回收洁物下送 污物车清洗消毒手工清洗按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗步骤进行 冲洗 洗涤漂洗 终末漂洗用干燥设备进行干燥是 否 其他15、检测有器械清洗质量检测目测 放大镜 灭菌器械包小于7公斤，内放化学指示物是 否 压力灭菌器每日BD检测，每周生物检测是 否 每周抽查清洗、消毒、灭菌质量，有记录。有 无 特殊感染物品按特定处理流程处理是 否 存在问题 时间：检查人：整改措施落实情况时间：检查人： 科室感染小组自查记录（1月）项目内容 检查地点/内容手卫生手卫生设施性能、数量合格（水龙头、洗手液、擦手纸），手消剂数量充足，在有效期内清洗室消毒室 下送车下收车其他职业防护防护用品数量充足，在有效期内外科口罩 帽子 手套 隔离衣 护目镜/面罩防护鞋围裙其他执行标准防护，按要求使用PPE护士技术员 实习生 其他环境设施各室整洁，无积灰16、，无污迹，无发霉，无异味灭菌机 清洗机 手工清洗池 超声清洗装置 干燥设备 洗手间 其他工作区整洁，无积灰，无明显污迹台面 电脑 键盘 鼠标 地板 风口 其他污洗间整洁，保洁用品数量充足，按要求存放，消毒方法正确台面 水池 抹布 消毒液 地巾/拖把 地板 其他医疗废物分类正确，锐器放入锐器盒内初洗间 清洗间 打包间 其他消毒灭菌无菌与非无菌物品分区存放。无菌物品存放间待消毒物品存放处 一次性无菌物品 其他污物回收和洁物下送分车进行，污物封闭回收，回收工具每次用后清洗消毒。污物回收洁物下送 污物车清洗消毒手工清洗按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗步骤进行 冲洗 洗涤漂洗 终末漂洗用干燥设备进行干燥是 17、否 其他检测有器械清洗质量检测目测 放大镜 灭菌器械包小于7公斤，内放化学指示物是 否 压力灭菌器每日BD检测，每周生物检测是 否 每周抽查清洗、消毒、灭菌质量，有记录。有 无 特殊感染物品按特定处理流程处理是 否 存在问题时间：检查人：整改措施落实情况时间：检查人： 科室感染小组自查记录（2月）项目内容 检查地点/内容手卫生手卫生设施性能、数量合格（水龙头、洗手液、擦手纸），手消剂数量充足，在有效期内清洗室消毒室 下送车下收车其他职业防护防护用品数量充足，在有效期内外科口罩 帽子 手套 隔离衣 护目镜/面罩防护鞋围裙其他执行标准防护，按要求使用PPE护士技术员 实习生 其他环境设施各室整洁，18、无积灰，无污迹，无发霉，无异味灭菌机 清洗机 手工清洗池 超声清洗装置 干燥设备 洗手间 其他工作区整洁，无积灰，无明显污迹台面 电脑 键盘 鼠标 地板 风口 其他污洗间整洁，保洁用品数量充足，按要求存放，消毒方法正确台面 水池 抹布 消毒液 地巾/拖把 地板 其他医疗废物分类正确，锐器放入锐器盒内初洗间 清洗间 打包间 其他消毒灭菌无菌与非无菌物品分区存放。无菌物品存放间待消毒物品存放处 一次性无菌物品 其他污物回收和洁物下送分车进行，污物封闭回收，回收工具每次用后清洗消毒。污物回收洁物下送 污物车清洗消毒手工清洗按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗步骤进行 冲洗 洗涤漂洗 终末漂洗用干燥设备进行干19、燥是 否 其他检测有器械清洗质量检测目测 放大镜 灭菌器械包小于7公斤，内放化学指示物是 否 压力灭菌器每日BD检测，每周生物检测是 否 每周抽查清洗、消毒、灭菌质量，有记录。有 无 特殊感染物品按特定处理流程处理是 否 存在问题时间：检查人：整改措施落实情况时间：检查人： 十九、第一季度医院感染小组会议记录 二十、第二季度供应室无菌物品存放区环境监控表指标： 温度：24 ；湿度70 月份第一周第二周第三周第四周合格率%温度湿度温度湿度温度湿度温度湿度温度湿度345问题与整改： 二十一、第二季度供应室清洗流程抽查表抽查清洗过程有无缺陷，每周一次。月份第一周第二周第三周第四周初洗超声机洗初洗超声20、机洗初洗超声机洗初洗超声机洗345问题与整改： 二十二、第二季度多酶液使用抽查抽查日机洗锅次，多酶用量核查实物剩余量。月份第一周第二周第三周第四周机洗锅次多酶用量机酶比率机洗锅次多酶用量机酶比率机洗锅次多酶用量机酶比率机洗锅次多酶用量机酶比率345问题与整改： 二十三、第二季度纯水质量抽查表纯水检测合格后使用，每周一次。指标：纯水应符合电导率15S/cm 。月份第一周 S/cm第二周S/cm第三周 S/cm第四周 S/cm345问题与整改： 二十四、二季度纸塑包装封口机密合度测试登记表机型： 封口参数设定：日月12345678910111213141516171819202122232425221、62728293031345问题与整改： 二十五、第二季度器械清洗、性能质量检查记录物品名称 清洗质量检查器械性能检查数量准确签名无污物无污迹无水印无血迹无锈迹干燥闭合性锐利性外观完整灵活性配套性备注检查总数： 合格数量：性能检查合格数量：效果评价组长签名不合格数量： 合格率：性能检查不合格数量： 性能检查合格率：缺陷发生环节：缺陷发生原因： 整改措施：二十六、第二季度器械包装、灭菌质量检查记录物品名称 包装质量检查抽查数量签名包装材料包装方法物品名称包装者姓名灭菌日期失效日期锅号锅次包外胶带包内指示卡器械摆放是否湿包备注包装质量检查总数： 合格数量：灭菌检查合格数量：效果评价组长签名不合格数22、量： 合格率：不合格数量： 合格率：缺陷发生环节：缺陷发生原因： 整改措施：二十七、第二季度器械灭菌、存放质量检查记录物品名称 灭菌质量检查存放质量检查抽查数量签名水、电、汽灭菌器检查B-D监测物品装载、摆放物理监测化学监测生物监测运行程序分区、分架存放效期内温度、湿度清洁、消毒备注灭菌质量检查总数： 合格数量：存放检查合格数量：效果评价组长签名不合格数量： 合格率：不合格数量： 合格率：缺陷发生环节：缺陷发生原因： 整改措施： 二十八、第二季度清洗消毒器使用记录物品名称物品数量清洗过程检查消毒、润滑、干燥过程检查清洗器内舱清洁、干燥清洗器内舱消毒签名清洗用水电、汽程序开始时间程序选择及运行清23、洗水温清洗剂清洗过程监测消毒温度消毒时间润滑剂干燥效果程序结束时间备注清洗器使用总数： 合格数量：效果评价组长签名不合格数量： 合格率：缺陷发生环节：缺陷发生原因： 整改措施： 二十九、第二季度灭菌器使用记录灭菌日期：灭菌设备号：操作人/复检人：灭菌程序：器械 敷料 液体 其它灭菌锅次：灭菌参数设定：温度： 压力： 灭菌总时长/灭菌有效时间:BD测试：合格 不合格化学监测：合格 不合格 生物监测：合格 不合格灭菌阶段观测：温度：灭菌前： 灭菌中： 灭菌后：压力：脉动： 灭菌： 结束：打印记录：合格 不合格灭菌开始时间/灭菌结束时间：每锅包外胶带：每锅包内指示卡：物品名称/编号数量物品名称/编号24、数量物品名称/编号数量物品名称/编号数量物品名称/编号数量三十、第二季度科室医院感染知识培训记录时间： 地点： 主讲人： 记录人： 参加人：（签名） 培训主要内容： 考核成绩汇总姓名成绩姓名成绩姓名成绩培训总结 三十一.第二季度手卫生依从性自查记录（3月）姓名 项目手卫生指征手卫生措施是否合格洗手手消未做是否存在问题时间：检查人：整改措施整改效果时间：检查人：手卫生依从性自查记录（4月）姓名 项目手卫生指征手卫生措施是否合格洗手手消未做是否存在问题时间：检查人：整改措施整改效果时间：检查人：手卫生依从性自查记录（5月）姓名 项目手卫生指征手卫生措施是否合格洗手手消未做是否存在问题时间：检查人：25、整改措施整改效果时间：检查人：三十二、第二季度环境卫生学检测表月份采样日期标本种类采样人结果不合格合格率3月问题及整改4月采样日期 标本种类采样人结果不合格合格率问题及整改5月采样日期 标本种类采样人结果不合格合格率问题及整改三十三第二季度科室感染小组自查记录（3月）项目内容 检查地点/内容手卫生手卫生设施性能、数量合格（水龙头、洗手液、擦手纸），手消剂数量充足，在有效期内清洗室消毒室 下送车下收车其他职业防护防护用品数量充足，在有效期内外科口罩 帽子 手套 隔离衣 护目镜/面罩防护鞋围裙其他执行标准防护，按要求使用PPE护士技术员 实习生 其他环境设施各室整洁，无积灰，无污迹，无发霉，无异味26、灭菌机 清洗机 手工清洗池 超声清洗装置 干燥设备 洗手间 其他工作区整洁，无积灰，无明显污迹台面 电脑 键盘 鼠标 地板 风口 其他污洗间整洁，保洁用品数量充足，按要求存放，消毒方法正确台面 水池 抹布 消毒液 地巾/拖把 地板 其他医疗废物分类正确，锐器放入锐器盒内初洗间 清洗间 打包间 其他消毒灭菌无菌与非无菌物品分区存放。无菌物品存放间待消毒物品存放处 一次性无菌物品 其他污物回收和洁物下送分车进行，污物封闭回收，回收工具每次用后清洗消毒。污物回收洁物下送 污物车清洗消毒手工清洗按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗步骤进行 冲洗 洗涤漂洗 终末漂洗用干燥设备进行干燥是 否 其他检测有器械清洗质27、量检测目测 放大镜 灭菌器械包小于7公斤，内放化学指示物是 否 压力灭菌器每日BD检测，每周生物检测是 否 每周抽查清洗、消毒、灭菌质量，有记录。有 无 特殊感染物品按特定处理流程处理是 否 存在问题 时间：检查人：整改措施落实情况时间：检查人： 科室感染小组自查记录（4月）项目内容 检查地点/内容手卫生手卫生设施性能、数量合格（水龙头、洗手液、擦手纸），手消剂数量充足，在有效期内清洗室消毒室 下送车下收车其他职业防护防护用品数量充足，在有效期内外科口罩 帽子 手套 隔离衣 护目镜/面罩防护鞋围裙其他执行标准防护，按要求使用PPE护士技术员 实习生 其他环境设施各室整洁，无积灰，无污迹，无发霉28、，无异味灭菌机 清洗机 手工清洗池 超声清洗装置 干燥设备 洗手间 其他工作区整洁，无积灰，无明显污迹台面 电脑 键盘 鼠标 地板 风口 其他污洗间整洁，保洁用品数量充足，按要求存放，消毒方法正确台面 水池 抹布 消毒液 地巾/拖把 地板 其他医疗废物分类正确，锐器放入锐器盒内初洗间 清洗间 打包间 其他消毒灭菌无菌与非无菌物品分区存放。无菌物品存放间待消毒物品存放处 一次性无菌物品 其他污物回收和洁物下送分车进行，污物封闭回收，回收工具每次用后清洗消毒。污物回收洁物下送 污物车清洗消毒手工清洗按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗步骤进行 冲洗 洗涤漂洗 终末漂洗用干燥设备进行干燥是 否 其他检测有器29、械清洗质量检测目测 放大镜 灭菌器械包小于7公斤，内放化学指示物是 否 压力灭菌器每日BD检测，每周生物检测是 否 每周抽查清洗、消毒、灭菌质量，有记录。有 无 特殊感染物品按特定处理流程处理是 否 存在问题时间：检查人：整改措施落实情况时间：检查人： 科室感染小组自查记录（5月）项目内容 检查地点/内容手卫生手卫生设施性能、数量合格（水龙头、洗手液、擦手纸），手消剂数量充足，在有效期内清洗室消毒室 下送车下收车其他职业防护防护用品数量充足，在有效期内外科口罩 帽子 手套 隔离衣 护目镜/面罩防护鞋围裙其他执行标准防护，按要求使用PPE护士技术员 实习生 其他环境设施各室整洁，无积灰，无污迹，30、无发霉，无异味灭菌机 清洗机 手工清洗池 超声清洗装置 干燥设备 洗手间 其他工作区整洁，无积灰，无明显污迹台面 电脑 键盘 鼠标 地板 风口 其他污洗间整洁，保洁用品数量充足，按要求存放，消毒方法正确台面 水池 抹布 消毒液 地巾/拖把 地板 其他医疗废物分类正确，锐器放入锐器盒内初洗间 清洗间 打包间 其他消毒灭菌无菌与非无菌物品分区存放。无菌物品存放间待消毒物品存放处 一次性无菌物品 其他污物回收和洁物下送分车进行，污物封闭回收，回收工具每次用后清洗消毒。污物回收洁物下送 污物车清洗消毒手工清洗按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗步骤进行 冲洗 洗涤漂洗 终末漂洗用干燥设备进行干燥是 否 其他检31、测有器械清洗质量检测目测 放大镜 灭菌器械包小于7公斤，内放化学指示物是 否 压力灭菌器每日BD检测，每周生物检测是 否 每周抽查清洗、消毒、灭菌质量，有记录。有 无 特殊感染物品按特定处理流程处理是 否 存在问题时间：检查人：整改措施落实情况时间：检查人： 三十四、第二季度医院感染小组会议记录 三十五、第三季度供应室无菌物品存放区环境监控表指标： 温度：24 ；湿度70 月份第一周第二周第三周第四周合格率%温度湿度温度湿度温度湿度温度湿度温度湿度678问题与整改： 三十六、第三季度供应室清洗流程抽查表抽查清洗过程有无缺陷，每周一次。月份第一周第二周第三周第四周初洗超声机洗初洗超声机洗初洗超声32、机洗初洗超声机洗678问题与整改： 三十七、第三季度多酶液使用抽查抽查日机洗锅次，多酶用量核查实物剩余量。月份第一周第二周第三周第四周机洗锅次多酶用量机酶比率机洗锅次多酶用量机酶比率机洗锅次多酶用量机酶比率机洗锅次多酶用量机酶比率678问题与整改： 三十八、第三季度纯水质量抽查表纯水检测合格后使用，每周一次。指标：纯水应符合电导率15S/cm 。月份第一周 S/cm第二周S/cm第三周 S/cm第四周 S/cm678问题与整改： 三十九、三季度纸塑包装封口机密合度测试登记表机型： 封口参数设定：日月12345678910111213141516171819202122232425262728233、93031678问题与整改： 四十、第三季度器械清洗、性能质量检查记录物品名称 清洗质量检查器械性能检查数量准确签名无污物无污迹无水印无血迹无锈迹干燥闭合性锐利性外观完整灵活性配套性备注检查总数： 合格数量：性能检查合格数量：效果评价组长签名不合格数量： 合格率：性能检查不合格数量： 性能检查合格率：缺陷发生环节：缺陷发生原因： 整改措施：四十一、第三季度器械包装、灭菌质量检查记录物品名称 包装质量检查抽查数量签名包装材料包装方法物品名称包装者姓名灭菌日期失效日期锅号锅次包外胶带包内指示卡器械摆放是否湿包备注包装质量检查总数： 合格数量：灭菌检查合格数量：效果评价组长签名不合格数量： 合格率：34、不合格数量： 合格率：缺陷发生环节：缺陷发生原因： 整改措施：四十二、第三季度器械灭菌、存放质量检查记录物品名称 灭菌质量检查存放质量检查抽查数量签名水、电、汽灭菌器检查B-D监测物品装载、摆放物理监测化学监测生物监测运行程序分区、分架存放效期内温度、湿度清洁、消毒备注灭菌质量检查总数： 合格数量：存放检查合格数量：效果评价组长签名不合格数量： 合格率：不合格数量： 合格率：缺陷发生环节：缺陷发生原因： 整改措施： 四十三、第三季度清洗消毒器使用记录物品名称物品数量清洗过程检查消毒、润滑、干燥过程检查清洗器内舱清洁、干燥清洗器内舱消毒签名清洗用水电、汽程序开始时间程序选择及运行清洗水温清洗剂清35、洗过程监测消毒温度消毒时间润滑剂干燥效果程序结束时间备注清洗器使用总数： 合格数量：效果评价组长签名不合格数量： 合格率：缺陷发生环节：缺陷发生原因： 整改措施： 四十四、第三季度灭菌器使用记录灭菌日期：灭菌设备号：操作人/复检人：灭菌程序：器械 敷料 液体 其它灭菌锅次：灭菌参数设定：温度： 压力： 灭菌总时长/灭菌有效时间:BD测试：合格 不合格化学监测：合格 不合格 生物监测：合格 不合格灭菌阶段观测：温度：灭菌前： 灭菌中： 灭菌后：压力：脉动： 灭菌： 结束：打印记录：合格 不合格灭菌开始时间/灭菌结束时间：每锅包外胶带：每锅包内指示卡：物品名称/编号数量物品名称/编号数量物品名称/36、编号数量物品名称/编号数量物品名称/编号数量四十五、第三季度科室医院感染知识培训记录时间： 地点： 主讲人： 记录人： 参加人：（签名） 培训主要内容： 考核成绩汇总姓名成绩姓名成绩姓名成绩培训总结 四十六.第三季度手卫生依从性自查记录（6月）姓名 项目手卫生指征手卫生措施是否合格洗手手消未做是否存在问题时间：检查人：整改措施整改效果时间：检查人：手卫生依从性自查记录（7月）姓名 项目手卫生指征手卫生措施是否合格洗手手消未做是否存在问题时间：检查人：整改措施整改效果时间：检查人：手卫生依从性自查记录（8月）姓名 项目手卫生指征手卫生措施是否合格洗手手消未做是否存在问题时间：检查人：整改措施整改37、效果时间：检查人：四十七、第三季度环境卫生学检测表月份采样日期标本种类采样人结果不合格合格率6月问题及整改7月采样日期 标本种类采样人结果不合格合格率问题及整改8月采样日期 标本种类采样人结果不合格合格率问题及整改四十八第三季度科室感染小组自查记录（6月）项目内容 检查地点/内容手卫生手卫生设施性能、数量合格（水龙头、洗手液、擦手纸），手消剂数量充足，在有效期内清洗室消毒室 下送车下收车其他职业防护防护用品数量充足，在有效期内外科口罩 帽子 手套 隔离衣 护目镜/面罩防护鞋围裙其他执行标准防护，按要求使用PPE护士技术员 实习生 其他环境设施各室整洁，无积灰，无污迹，无发霉，无异味灭菌机 清洗38、机 手工清洗池 超声清洗装置 干燥设备 洗手间 其他工作区整洁，无积灰，无明显污迹台面 电脑 键盘 鼠标 地板 风口 其他污洗间整洁，保洁用品数量充足，按要求存放，消毒方法正确台面 水池 抹布 消毒液 地巾/拖把 地板 其他医疗废物分类正确，锐器放入锐器盒内初洗间 清洗间 打包间 其他消毒灭菌无菌与非无菌物品分区存放。无菌物品存放间待消毒物品存放处 一次性无菌物品 其他污物回收和洁物下送分车进行，污物封闭回收，回收工具每次用后清洗消毒。污物回收洁物下送 污物车清洗消毒手工清洗按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗步骤进行 冲洗 洗涤漂洗 终末漂洗用干燥设备进行干燥是 否 其他检测有器械清洗质量检测目测 39、放大镜 灭菌器械包小于7公斤，内放化学指示物是 否 压力灭菌器每日BD检测，每周生物检测是 否 每周抽查清洗、消毒、灭菌质量，有记录。有 无 特殊感染物品按特定处理流程处理是 否 存在问题 时间：检查人：整改措施落实情况时间：检查人： 科室感染小组自查记录（7月）项目内容 检查地点/内容手卫生手卫生设施性能、数量合格（水龙头、洗手液、擦手纸），手消剂数量充足，在有效期内清洗室消毒室 下送车下收车其他职业防护防护用品数量充足，在有效期内外科口罩 帽子 手套 隔离衣 护目镜/面罩防护鞋围裙其他执行标准防护，按要求使用PPE护士技术员 实习生 其他环境设施各室整洁，无积灰，无污迹，无发霉，无异味灭菌40、机 清洗机 手工清洗池 超声清洗装置 干燥设备 洗手间 其他工作区整洁，无积灰，无明显污迹台面 电脑 键盘 鼠标 地板 风口 其他污洗间整洁，保洁用品数量充足，按要求存放，消毒方法正确台面 水池 抹布 消毒液 地巾/拖把 地板 其他医疗废物分类正确，锐器放入锐器盒内初洗间 清洗间 打包间 其他消毒灭菌无菌与非无菌物品分区存放。无菌物品存放间待消毒物品存放处 一次性无菌物品 其他污物回收和洁物下送分车进行，污物封闭回收，回收工具每次用后清洗消毒。污物回收洁物下送 污物车清洗消毒手工清洗按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗步骤进行 冲洗 洗涤漂洗 终末漂洗用干燥设备进行干燥是 否 其他检测有器械清洗质量检41、测目测 放大镜 灭菌器械包小于7公斤，内放化学指示物是 否 压力灭菌器每日BD检测，每周生物检测是 否 每周抽查清洗、消毒、灭菌质量，有记录。有 无 特殊感染物品按特定处理流程处理是 否 存在问题时间：检查人：整改措施落实情况时间：检查人： 科室感染小组自查记录（8月）项目内容 检查地点/内容手卫生手卫生设施性能、数量合格（水龙头、洗手液、擦手纸），手消剂数量充足，在有效期内清洗室消毒室 下送车下收车其他职业防护防护用品数量充足，在有效期内外科口罩 帽子 手套 隔离衣 护目镜/面罩防护鞋围裙其他执行标准防护，按要求使用PPE护士技术员 实习生 其他环境设施各室整洁，无积灰，无污迹，无发霉，无异42、味灭菌机 清洗机 手工清洗池 超声清洗装置 干燥设备 洗手间 其他工作区整洁，无积灰，无明显污迹台面 电脑 键盘 鼠标 地板 风口 其他污洗间整洁，保洁用品数量充足，按要求存放，消毒方法正确台面 水池 抹布 消毒液 地巾/拖把 地板 其他医疗废物分类正确，锐器放入锐器盒内初洗间 清洗间 打包间 其他消毒灭菌无菌与非无菌物品分区存放。无菌物品存放间待消毒物品存放处 一次性无菌物品 其他污物回收和洁物下送分车进行，污物封闭回收，回收工具每次用后清洗消毒。污物回收洁物下送 污物车清洗消毒手工清洗按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗步骤进行 冲洗 洗涤漂洗 终末漂洗用干燥设备进行干燥是 否 其他检测有器械清洗43、质量检测目测 放大镜 灭菌器械包小于7公斤，内放化学指示物是 否 压力灭菌器每日BD检测，每周生物检测是 否 每周抽查清洗、消毒、灭菌质量，有记录。有 无 特殊感染物品按特定处理流程处理是 否 存在问题时间：检查人：整改措施落实情况时间：检查人： 四十九、第三季度医院感染小组会议记录 五十、第四季度供应室无菌物品存放区环境监控表指标： 温度：24 ；湿度70 月份第一周第二周第三周第四周合格率%温度湿度温度湿度温度湿度温度湿度温度湿度91011问题与整改： 五十一、第四季度供应室清洗流程抽查表抽查清洗过程有无缺陷，每周一次。月份第一周第二周第三周第四周初洗超声机洗初洗超声机洗初洗超声机洗初洗超44、声机洗91011问题与整改： 五十二、第四季度多酶液使用抽查抽查日机洗锅次，多酶用量核查实物剩余量。月份第一周第二周第三周第四周机洗锅次多酶用量机酶比率机洗锅次多酶用量机酶比率机洗锅次多酶用量机酶比率机洗锅次多酶用量机酶比率91011问题与整改： 五十三、第四季度纯水质量抽查表纯水检测合格后使用，每周一次。指标：纯水应符合电导率15S/cm 。月份第一周 S/cm第二周S/cm第三周 S/cm第四周 S/cm91011问题与整改： 五十四、四季度纸塑包装封口机密合度测试登记表机型： 封口参数设定：日月1234567891011121314151617181920212223242526272845、29303191011问题与整改： 五十五、第四季度器械清洗、性能质量检查记录物品名称 清洗质量检查器械性能检查数量准确签名无污物无污迹无水印无血迹无锈迹干燥闭合性锐利性外观完整灵活性配套性备注检查总数： 合格数量：性能检查合格数量：效果评价组长签名不合格数量： 合格率：性能检查不合格数量： 性能检查合格率：缺陷发生环节：缺陷发生原因： 整改措施：五十六、第四季度器械包装、灭菌质量检查记录物品名称 包装质量检查抽查数量签名包装材料包装方法物品名称包装者姓名灭菌日期失效日期锅号锅次包外胶带包内指示卡器械摆放是否湿包备注包装质量检查总数： 合格数量：灭菌检查合格数量：效果评价组长签名不合格数量： 46、合格率：不合格数量： 合格率：缺陷发生环节：缺陷发生原因： 整改措施：五十七、第四季度器械灭菌、存放质量检查记录物品名称 灭菌质量检查存放质量检查抽查数量签名水、电、汽灭菌器检查B-D监测物品装载、摆放物理监测化学监测生物监测运行程序分区、分架存放效期内温度、湿度清洁、消毒备注灭菌质量检查总数： 合格数量：存放检查合格数量：效果评价组长签名不合格数量： 合格率：不合格数量： 合格率：缺陷发生环节：缺陷发生原因： 整改措施： 五十八、第四季度清洗消毒器使用记录物品名称物品数量清洗过程检查消毒、润滑、干燥过程检查清洗器内舱清洁、干燥清洗器内舱消毒签名清洗用水电、汽程序开始时间程序选择及运行清洗水温47、清洗剂清洗过程监测消毒温度消毒时间润滑剂干燥效果程序结束时间备注清洗器使用总数： 合格数量：效果评价组长签名不合格数量： 合格率：缺陷发生环节：缺陷发生原因： 整改措施： 五十九、第四季度灭菌器使用记录灭菌日期：灭菌设备号：操作人/复检人：灭菌程序：器械 敷料 液体 其它灭菌锅次：灭菌参数设定：温度： 压力： 灭菌总时长/灭菌有效时间:BD测试：合格 不合格化学监测：合格 不合格 生物监测：合格 不合格灭菌阶段观测：温度：灭菌前： 灭菌中： 灭菌后：压力：脉动： 灭菌： 结束：打印记录：合格 不合格灭菌开始时间/灭菌结束时间：每锅包外胶带：每锅包内指示卡：物品名称/编号数量物品名称/编号数量物48、品名称/编号数量物品名称/编号数量物品名称/编号数量六十、第四季度科室医院感染知识培训记录时间： 地点： 主讲人： 记录人： 参加人：（签名） 培训主要内容： 考核成绩汇总姓名成绩姓名成绩姓名成绩培训总结 六十一.第四季度手卫生依从性自查记录（9月）姓名 项目手卫生指征手卫生措施是否合格洗手手消未做是否存在问题时间：检查人：整改措施整改效果时间：检查人：手卫生依从性自查记录（10月）姓名 项目手卫生指征手卫生措施是否合格洗手手消未做是否存在问题时间：检查人：整改措施整改效果时间：检查人：手卫生依从性自查记录（11月）姓名 项目手卫生指征手卫生措施是否合格洗手手消未做是否存在问题时间：检查人：整49、改措施整改效果时间：检查人：六十二、第四季度环境卫生学检测表月份采样日期标本种类采样人结果不合格合格率9月问题及整改10月采样日期 标本种类采样人结果不合格合格率问题及整改11月采样日期 标本种类采样人结果不合格合格率问题及整改六十三第四季度科室感染小组自查记录（9月）项目内容 检查地点/内容手卫生手卫生设施性能、数量合格（水龙头、洗手液、擦手纸），手消剂数量充足，在有效期内清洗室消毒室 下送车下收车其他职业防护防护用品数量充足，在有效期内外科口罩 帽子 手套 隔离衣 护目镜/面罩防护鞋围裙其他执行标准防护，按要求使用PPE护士技术员 实习生 其他环境设施各室整洁，无积灰，无污迹，无发霉，无异50、味灭菌机 清洗机 手工清洗池 超声清洗装置 干燥设备 洗手间 其他工作区整洁，无积灰，无明显污迹台面 电脑 键盘 鼠标 地板 风口 其他污洗间整洁，保洁用品数量充足，按要求存放，消毒方法正确台面 水池 抹布 消毒液 地巾/拖把 地板 其他医疗废物分类正确，锐器放入锐器盒内初洗间 清洗间 打包间 其他消毒灭菌无菌与非无菌物品分区存放。无菌物品存放间待消毒物品存放处 一次性无菌物品 其他污物回收和洁物下送分车进行，污物封闭回收，回收工具每次用后清洗消毒。污物回收洁物下送 污物车清洗消毒手工清洗按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗步骤进行 冲洗 洗涤漂洗 终末漂洗用干燥设备进行干燥是 否 其他检测有器械清洗51、质量检测目测 放大镜 灭菌器械包小于7公斤，内放化学指示物是 否 压力灭菌器每日BD检测，每周生物检测是 否 每周抽查清洗、消毒、灭菌质量，有记录。有 无 特殊感染物品按特定处理流程处理是 否 存在问题 时间：检查人：整改措施落实情况时间：检查人： 科室感染小组自查记录（10月）项目内容 检查地点/内容手卫生手卫生设施性能、数量合格（水龙头、洗手液、擦手纸），手消剂数量充足，在有效期内清洗室消毒室 下送车下收车其他职业防护防护用品数量充足，在有效期内外科口罩 帽子 手套 隔离衣 护目镜/面罩防护鞋围裙其他执行标准防护，按要求使用PPE护士技术员 实习生 其他环境设施各室整洁，无积灰，无污迹，无52、发霉，无异味灭菌机 清洗机 手工清洗池 超声清洗装置 干燥设备 洗手间 其他工作区整洁，无积灰，无明显污迹台面 电脑 键盘 鼠标 地板 风口 其他污洗间整洁，保洁用品数量充足，按要求存放，消毒方法正确台面 水池 抹布 消毒液 地巾/拖把 地板 其他医疗废物分类正确，锐器放入锐器盒内初洗间 清洗间 打包间 其他消毒灭菌无菌与非无菌物品分区存放。无菌物品存放间待消毒物品存放处 一次性无菌物品 其他污物回收和洁物下送分车进行，污物封闭回收，回收工具每次用后清洗消毒。污物回收洁物下送 污物车清洗消毒手工清洗按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗步骤进行 冲洗 洗涤漂洗 终末漂洗用干燥设备进行干燥是 否 其他检测53、有器械清洗质量检测目测 放大镜 灭菌器械包小于7公斤，内放化学指示物是 否 压力灭菌器每日BD检测，每周生物检测是 否 每周抽查清洗、消毒、灭菌质量，有记录。有 无 特殊感染物品按特定处理流程处理是 否 存在问题时间：检查人：整改措施落实情况时间：检查人： 科室感染小组自查记录（11月）项目内容 检查地点/内容手卫生手卫生设施性能、数量合格（水龙头、洗手液、擦手纸），手消剂数量充足，在有效期内清洗室消毒室 下送车下收车其他职业防护防护用品数量充足，在有效期内外科口罩 帽子 手套 隔离衣 护目镜/面罩防护鞋围裙其他执行标准防护，按要求使用PPE护士技术员 实习生 其他环境设施各室整洁，无积灰，无54、污迹，无发霉，无异味灭菌机 清洗机 手工清洗池 超声清洗装置 干燥设备 洗手间 其他工作区整洁，无积灰，无明显污迹台面 电脑 键盘 鼠标 地板 风口 其他污洗间整洁，保洁用品数量充足，按要求存放，消毒方法正确台面 水池 抹布 消毒液 地巾/拖把 地板 其他医疗废物分类正确，锐器放入锐器盒内初洗间 清洗间 打包间 其他消毒灭菌无菌与非无菌物品分区存放。无菌物品存放间待消毒物品存放处 一次性无菌物品 其他污物回收和洁物下送分车进行，污物封闭回收，回收工具每次用后清洗消毒。污物回收洁物下送 污物车清洗消毒手工清洗按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗步骤进行 冲洗 洗涤漂洗 终末漂洗用干燥设备进行干燥是 否 其他检测有器械清洗质量检测目测 放大镜 灭菌器械包小于7公斤，内放化学指示物是 否 压力灭菌器每日BD检测，每周生物检测是 否 每周抽查清洗、消毒、灭菌质量，有记录。有 无 特殊感染物品按特定处理流程处理是 否 存在问题时间：检查人：整改措施落实情况时间：检查人： 六十四、第四季度医院感染小组会议记录 六十五、科室年度工作总结