1、 通 知各科室：院感相关制度已经制定成册，如还没有领取的科室，请到创建办领取，现将需要人人知晓并熟记的制度已归纳上传，请各科室结合本科情况，自行组织学习（包括医院感染管理制度汇编中与本科相关内容），我科将不定期抽查。 石阡县人民医院院感科 2016年04月15日 医院感染暴发处置预案 为了科学、规范、及时、有效地做好我院医院感染暴发突发事件防范和应急处理工作，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据医院感染管理办法和医院感染暴发报告及处置管理规范等规定，结合我院实际，制定本预案。（一）总则 1、目的 为提高医院感染暴发处置能力，有效预防和及时控制医院感染暴发突发事件，规范和指2、导突发事件应急处理工作，最大限度地减少突发事件造成的危害，保障患者身体健康和生命安全。 2、适用范围 本预案适用于我院医院感染暴发突发事件的应急处置。 3、应急领导小组 组 长： 副组长： 成 员： 4、领导小组工作职责： 领导小组负责研究并制定院感控制预案；发生院感流行时对应急处置进行技术指导；对感染病例实施医疗救治，提出相应的预防控制措施；统筹协调相关科室、部门开展工作；督促应急处置的安全防护；按有关要求向上级报告情况。 （1）医院感染管理科 1）负责开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。 2）对相关人员采取医学隔离措施；对现场采取消毒隔离措施；提出进一3、步的防控建议。 3）负责感染病例信息的收集、整理和上报工作，撰写医院感染暴发评估报告。 4）负责指导医务人员职业防护工作。 （2）医务办 负责调配医疗人员对医院感染病例实施医疗救治，包括诊断、治疗、病人转运，协助相关科室开展调查与控制。（3）护理部 负责监督指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离等规章制度和护士人力资源调配；（4）设备科 负责应急物资采购工作；（5）药剂科 负责治疗用药、抢救药品和消毒药械供应工作；（6）检验科 协助样本的采集并完成各种检验工作，特别是微生物鉴定。（7）后勤科 做好保障。（二）医院感染暴发事件的判定标准、终止条件 1、判定标准 在某一科室的患者中，短时间内（4、常指一周内）发生3例以上同种同源感染病例的现象，即启动应急处理工作。 2、终止条件 末例医院感染病例发生后经过最长潜伏期无新的病例出现，即可终止应急处理工作：（三）医院感染暴发突发事件监测报告 1、报告人 所有临床科室为责任报告部门，医院感染临床监控小组成员为责任报告人，所有医护人员为义务报告人。 2、报告程序 医护人员发现医院感染暴发突发事件时，应当及时向病区负责人报告，病区负责人分析情况后必须及时向医院感染管理科汇报。（上班时间立即电话或直接报告医院感染管理科，休息时间立即电话或直接报告医院总值班） 检验科在短时间内（一般为7天），在同一病区的不同病例中，三次检出同一种病原体，怀疑有同源性5、时，及时上报科主任，科主任立即报告医院感染管理科。如遇特殊原因报告未能畅通，应立即向主管院长直接报告或向总值班报告。（四）医院感染暴发应急响应程序 接到病区负责人或检验科报告后，医院感染管理科尽快到现场应急处理，进行初步核查落实。如有需要及时向应急处理领导小组汇报，应急处理领导小组随后到现场调查，各相关部门落实各项应急措施；由应急处理领导小组组长负责宣布启动应急响应，组织各部门开展调查处置工作。经调查核实后，按医院感染暴发报告及处置管理规范的报告程序报告有关部门。（五）应急处置 对医院感染暴发疫情坚持“边抢救、边调查、边处理、边确认”的原则，以最有效的措施控制事态的发展。具体做好以下工作： 16、指导医护人员根据医院感染暴发事件的性质做好个人防护措施。 2、开展感染病人的救治工作，对医院感染病例实行分类管理，对疑似病人及时排除或确诊，控制传染源，隔离病人，隔离标识清楚，必要时暂停接收新病人。 3、及时开展流行病学调查工作，查找引起感染的因素 对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查和详细流行病学调查。 4、做好现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗废物和排泄物等处理工作，防止院内交叉感染。 5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果7、综合做出判断。 6、做好突发事件的信息报告，做到公开、透明、及时。 7、确诊或疑似传染病人按规定及时转感染科病房。（六）经验教训及责任追究 突发事件结束后，医院感染管理科组织有关人员对突发事件的处理情况进行评估。评估内容主要包括事件概况、现场调查处理概况、病人救治情况、所采取的措施的效果评价、应急处理过程中存在的问题和取得的经验及改进建议。评估报告及时报告主管院长及相关部门。 对在突发事件的预防、报告、调查、控制和处理过程中，有玩忽职守、失职、渎职等行为的，依据有关法律法规追究相关科室负责人和当事人的责任，医院感染暴发报告及应急处置工作实行领导负责制和责任追究制。 医务人员手卫生制度（一）组织8、管理 手卫生管理按本院医院感染管理模式实施三级管理，即医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组。由医院感染管理科牵头，医务办、护理部、后勤科（或药剂科）等协助组织实施。（二）手卫生的管理基本要求和具体措施 1、基本要求 （1）速干手消毒剂消耗量应达到相应要求。 （2）手消毒效果达到如下要求： 1）卫生手消毒：监测的细菌菌落总数应10cfu/cm2 2）外科手消毒：监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2 2、具体措施 （1）本制度适用于全院各临床科室及医技科室。 （2）医院为各科室配备合格的手卫生设备和设施，包括流动水、洗手液、干手纸和快速手消毒液。重点部门如重症监护病房、新生儿病9、房、血透室、手术室、产房、介入手术室、急诊室、消毒供应室、内镜室必须安装非手触式水龙头开关。 （3）推广快速手消毒液的使用。 1）为了方便医务人员进行手卫生，提高医务人员手卫生的依从性，在门诊各诊室、检查室、 各病区治疗车、换药车、各病房走廊放置快速手消毒剂；重症监护病房、新生儿病房、血透室、产房等重点科室每床床旁放置快速手消毒液。 2）给医护人员提供小剂量装快速手消毒剂，随身携带方便使用。（4）培训 1）以讲座等形式开展不定期培训，包括医、护、技、工勤等各级各类人员，逐步改变观念，反复宣传教育强化，逐步提高其手卫生的依从性和正确率。 2）在医疗区每个洗手池旁张贴洗手方法与指征。 （三）监督管10、理 1、医院感染管理科定期随机抽查各级各类人员手卫生效果；院感科人员定期去科室，跟随医务人员操作，督查手卫生依从性和正确率，使手卫生依从性逐渐提高，要求重点科室医务人员的手卫生正确率要达到95%以上。 2、每月计算每个临床科室速干手消毒剂每床日实际消耗量。每床日实际消耗量=（上月库存量+当月领用量-当月库存量）某科当月病床使用总日数。 3、临床各科对职能部门的检查工作应予以配合，不得拒绝和阻碍，不得弄虚作假。（四）奖惩管理 1、每月考评，评分结果纳入医院感染管理工作质量考核，与责任科室绩效工作挂钩。 2、年终考评：将每月评分汇总，手卫生做得好的科室予以表扬。医务人员手卫生基本原则手卫生是预防和11、控制医院感染散发和流行暴发非常重要的措施，因为各种诊疗、护理活动都离不开医务人员的双手。如果手卫生不良，可直接或间接导致医院感染的发生。通过加强手卫生，降低与预防外源性感染，提高医疗质量，保障患者和医务人员的安全。（一）术语和定义 1、手卫生(hand hygiene)：医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 2、洗手（handwashing）：医务人员用洗手液（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分暂居菌的过程。 3、卫生手消毒（hand antisepsis）：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 4、外科手消毒（surgical hand antise12、psis）：外科手术前医务人员用洗手液（皂液）和流动水洗手，再用外科手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。（二）手卫生应遵循的原则 1、基本要求 （1）手部指甲长度不应超过指尖。 （2）手部不应戴戒指等装饰物。 （3）手部不应涂抹指甲油等指甲装饰物。 2、洗手、卫生手消毒应遵循的原则 （1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用洗手液（皂液）和流动水洗手。 （2）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 3、外科手消毒应遵循以下原则 （1）先洗手，后消毒。 （2）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消13、毒。（三）5个重要的手卫生指征 接触患者前； 进行清洁/无菌 操作前； 触患者血液、体液后； 接触患者后； 接触患者周围环境后。需注意的是：戴手套不能取代手卫生。若符合上述手卫生指征且需戴手套时，则戴手套前和/或脱手套后，仍需执行手卫生。（四）手卫生促进策略 1、医疗机构应制定并落实手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设施。 2、医疗机构应定期开展手卫生的全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果. 3、医疗机构应加强对医务人员手卫生工作的指导与监督， 提高医务人员手卫生的依从性和正确率。医务人员洗手标准操作规程（一）定义 洗手（handwashing）：医14、务人员用洗手液(皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分暂居菌的过程。（二）设施 1、流动水。 2、接触式/非接触式水龙头开关。 3、清洁剂。 4、手设施：可用一次性干手纸巾。（三）、方法 1、淋湿：在流动水下，充分淋湿双手。 2、涂抹：足量洗手液（或皂液）涂抹双手所有皮肤 3、揉搓：揉搓双手至少15秒。具体步骤见下图：医务人员外科手消毒标准操作规程（一）定义 外科手消毒（surgical hand antisepsis）：外科手术前医务人员用洗手液(皂液)和流动水洗手，再用外科手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。（二）设施1、洗手池应设在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能15、防止洗手水溅出，池面应光滑无死角，易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。2、应为非手接触式水龙头，数量应不少于手术间数，间距应避免洗手时手臂相互接触。3、配备清洁剂，宜含有护肤成分和使用一次性包装，重复使用的容器每次使用完应清洁、消毒。4、清洁指甲用具指定容器存放，每日清洁与消毒。5、揉搓用品如海绵、手刷等指定容器存放，揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用，清洁指甲用品应每日清洁与消毒。6、外科手消毒剂应符合国家有关规定。7、外科手消毒剂应采用非手接触式出液器，宜使用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁、消毒。8、干手巾每人一用，用后清洁灭菌，盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。9、应配备计16、时装置、洗手流程及说明图。（三）方法、1、洗手（1）揉搓：取适量的清洁剂清洁双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，可使用海绵、手刷等清洁指甲下的污垢和手部皮肤皱褶处。（2）冲洗：流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3.（3）擦干：使用干手物品彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。 2、免冲洗外科手消毒方法（1）取液：取适量的免冲洗外科手消毒剂涂抹至双手的每一个部位、前臂和上臂下1/3。（2）揉搓：认真揉搓直至消毒剂彻底干燥。 职业暴露后的处理措施（一）锐器伤伤口紧急处理： 1、立即从近心端向远心端将伤口周围血液挤出； 2、用流动水冲洗23分钟； 3、用75酒精或0.5碘伏消毒伤口； 4、217、4小时内（尽早）留取基础血样（4ml，普通管）备查。（二）粘膜暴露的处理： 被暴露的粘膜反复用生理盐水或清水冲洗干净。（三）职业暴露事件登记与风险评估 职业暴露后登记与风险评估是职业防护管理的重要内容，由公共卫生科具体负责。要建立专门的职业暴露登记本，对发生职业暴露人员的基本情况、暴露的种类、暴露的时间、地点、暴露经过、原因、严重程度等进行详细的登记，同时对暴露的危害进行风险评估。 1、报告与记录内容包括： （1）暴露人个人资料 （2）时间、地点、经过 （3）暴露方式与经过 （4）部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血） （5）污染物名称（血、体液、培养液等） （6）损伤器具类型 （7）患者病种18、（乙肝、丙肝、HIV）和含有病毒的情况、是否正接受治疗，何种药物治疗 （8）处理方法及处理经过。 2、艾滋病病毒职业暴露后风险评估 医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应当对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估，以确定是否实施预防性用药方案。一旦决定预防用药，应当在暴露后4小时内实施，最迟不得超过24小时，即使超过24小时，也应当实施预防性用药。 （1）暴露程度分级：根据暴露类型、损伤程度、暴露量、暴露时间、部位等分三级。 一级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。 二级暴露：暴露源为体液、血液或者含19、有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。 三级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源为刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。 （2）暴露源的病毒载量水平分类： 轻度：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者。 重度：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者。 （3）暴露源不明型：不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者。 20、3、职业暴露后的处理建议（1）发生艾滋病病毒职业暴露后的处理： 1）院感科与县疾控中心一起对暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。 2）暴露者根据专家评估意见遵循自愿的原则实施预防性用药。 3）暴露者应分别在暴露后即刻、6周、12周、6个月、12个月对HIV抗体进行检测，并对服用药物的毒性进行监控和处理，发现异常情况尽快报告公共卫生科。 4）暴露者应如实填写“艾滋病职业暴露人员个案登记表”，完成后资料交公共卫生或院感科存稿。 HIV职业暴露后预防性用药的处理方案 PEP指HIV/AIDS的职业暴露后预防，包括应急处理、评估、预防用药推荐方案、报告与保密。使用预防性用药需本人签字同意。21、（2）发生乙肝病毒职业暴露后处理： 1）已知暴露者HbsAg阳性或抗HBs阳性，则可不予特殊处理，如抗HBs滴度低(10IUmI)，需加强乙肝疫苗1次(20ug)，同时12小时内（越早越好）肌注乙肝免疫球蛋白（8-10u/kg体重）。 2）已知暴露者HbsAg和抗HBs均阴性，尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白(HBIG) 8-10u/kg体重和乙肝疫苗20ug，乙肝疫苗接种按第016月执行，并分别在暴露后即刻、4周、8周、12周检测乙肝五项，发现异常情况尽快报告院感科。 3）不明确暴露者HbsAg阳性或抗HBs是否阳性，立即抽血检测HbsAg和抗HBs，并尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白(22、HBIG)8-10U/kg，并根据检验结果参照上述原则进行下一步处理。（3）发生丙肝病毒职业暴露后处理： 1）暴露者应分别在暴露后立即、6周、8周检测HCV抗体和HCVRNA，发现异常尽快报告院感科。 2）如确定HCV感染尽快抗病毒治疗。（4）梅毒暴露后的处理建议： 1）苄星青霉素240万单位，单次肌注。 2）青霉素过敏：多西环素（强力霉素）100mg，2次/天，连用14天；或四环素500mg，4次/天，口服，连用14天。 职业暴露报告流程1、发生职业暴露后，书面报告职业暴露经过，填写职业暴露登记表，并注明与职业暴露有关的可能疾病。由科主任和（或）护士长对发生经过进行现场认证，签字并附病人相关23、检查报告后报院感科备案。2、职业暴露现场处理由院感科协助完成。本院职工和进修人员由院感科签字；临床实习生和护理实习生分别由医务办和护理部领导签字后到院感科办理相关手续。3、以后发生与职业暴露有关的疾病以此资料为依据，对没有现场认证和备案的，医院将不予认可为职业暴露相关疾病。4、如果职业暴露发生在8小时以外，暴露者立即电话报告院感科，告之发生暴露的详细经过，经核实后，联系感染科主任，确定预防方案。5、如果暴露者是HIV职业暴露，立即联系县疾病预防控制中心，及时进行暴露后评估。医务人员职业安全与防护措施（一）严格执行标准预防 医务人员预防血源性感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有人的血液、体24、液、及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取以下防护措施： 1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。 2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。 3、进行与病人血液接触的工作时，须穿防护衣、戴口罩、手套、防护镜。 4、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时25、必须戴双层手套。（二）锐器伤的预防措施 1、在进行侵入性操作时，一定要保证足够的光线，尽量减少创口出血； 2、无论在什么情况下，不要徒手把锐利器具直接传递给别人，实施手术时操作者在手术过程中传递刀剪等锐器时应使用弯盘。 3、使用过的一次性注射器套不可双手覆帽。如要回套针帽，可用单手操作； 4、操作完毕后将使用过的一次性注射器、针头、手术刀片和其他尖锐物品立即装入锐器盒内，严禁处理前折弯或打断针头，必要时用钳子夹住针头拔出； 5、给躁动患者进行操作时应有助手协助和必要的约束措施。 安全注射制度 1、严格遵守无菌操作原则，严格执行三查七对制度。三查：操作前查、操作中查、操作后查（查药品的有效期，配26、伍禁忌；查药品有无变质、浑浊；查药品的安瓿有无破损、瓶盖有无松动）。七对：查对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 2、一人、一针、一管、一带，包括配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等。 3、尽可能使用单剂量注射用药。 4、单剂量注射用药不得分数次使用。 5、多剂量包装药品每次使用时注射针（套管）和注射针筒必须无菌。 6、应按照厂家建议保存，疑有污染时应立即丢弃。 7、不得多位患者共用袋装或瓶装的静脉输液。 8、严格按照各种药物的注射途径、方法、部位、剂量进行注射，避免滥用注射。 临床科室监控医生、护士职责（七）临床科室医院感染控制小组职责1、临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士27、长及本科监控医师、护士组成，在科主任领导下工作。2、组织本科人员学习医院感染管理办法等法律法规文件，认真学习执行医院感染预防与控制的各项规章制度和标准操作规程。负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染特点，制订管理制度与措施，并组织实施。3、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。4、监督本科室抗感染药物使用情况。5、组织本科室人员参加医院感染管理知识培训及考核。6、督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准预防、手卫生等。7、做好对卫生员、陪护、探望人员的卫生学知识宣教与管理。8、 积极配合医28、院感染管理科完成每年的现患率调查。（八）临床医院感染兼职医师职责1、在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科室医院感染监测、控制计划的实施。2、监督和检查本病区医师无菌操作、手卫生、消毒隔离技术的落实和抗菌药物合理使用情况。3、对疑似和确诊医院感染病人应及时上报、督促科内感染病人的管床医师及时送检标本，做到有样必采、正确采样，及时进行细菌培养和药敏试验。4、一旦发生医院感染暴发和流行时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查，判断可疑传播途径，采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延。5、根据规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。 6、在科主任领导下，组织本科室开29、展预防、控制医院感染知识的培训。（九）临床医院感染兼职护士职责1、在护理部、科护士长及医院感染科专职人员指导下，监督、检查本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。2、在日常护理工作中，发现病人有院内感染征象，应及时通报主管医师，并督促管床医生并留取标本及时送细菌学检查及药敏试验。3、监督检查病房日常消毒、终末消毒、感染病人、尤其是特殊多重耐菌株感染病人的隔离情况。4、做好高危病人的保护性隔离工作。5、监督、检查病房消毒药械配置和使用情况，及一次性医疗用品使用和管理情况。6、做好对卫生员、陪护、探视人员的管理与日常宣教工作。7、负责对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组织30、科内护理人员参加有关医院感染知识培训。（十）医院感染兼职检验人员职责1、在医院感染管理委员会和检验科科主任领导下，负责医院感染的微生物学检测工作，并对检测结果按季度将资料提供感染管理科，如发现特殊或有流行病学意义的微生物，应及时通报医院感染管理科。发现多重耐药菌按危急值管理。2、规范检验方法，不断提高检验质量及效率，尽快为临床提供正确检验结果，并努力达到送检标本诊断的准确性和药敏试验的可靠性、实用性。发现标本收集和运送不符合要求时，应通知病房或指导临床重新采集标本送检。3、协助医院感染管理科做好全院有关空气、物体表面、消毒物品灭菌物品等的细菌学检测工作。4、发生医院感染暴发流行时，应积极配合医31、院感染专职人员做好有关样本采集及细菌培养，对可疑传染源、传播途径进行分析。5、严格执行无菌操作技术，重视本科清洁、消毒工作，尤其对各种废弃标本处理，必须达到规范化、无害化处理，防止医源性交叉感染的发生。6、支持医院感染管理科和临床各科针对“院感”的难点、热点问题开展专题研究或目标性监测，以期提高医院感染管理水平和学术水平。 标准预防标准预防是针对医院所有患者、医务人员和进入医院的人员采用的一种预防措施。标准预防的有效性已被大量循证研究所证实，并随着流行病学的发展而不断完善和发展。标准预防应遵循以下规程：（一）基本原则 1、认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）、破损的皮肤和黏膜都32、可能带有可被传播的病原体。 2、适用于医疗机构的所有患者。 3、目的在于预防病原体在医务人员和患者之间的传播。 4、包含以下预防感染措施： （1）进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作及接触患者黏膜或破损的皮肤时必须戴于套，操作完毕，脱去手套后立即洗手/手消毒。戴手套不能代替手卫生。 （2）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时应当戴面罩、防渗透口罩和防护镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染身体时，应穿戴防渗透隔离衣或围裙。 （3）防锐器伤。在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤，使用后的锐器应当直接放入锐器盒，33、禁止针头回帽。 （4）清洗、消毒重复使用的医疗器械、器具和物品时需要做好工作人员防护。 （5) 正确处理物体表面、环境、被服等，处理时做好个人防护。 （6) 呼吸道卫生/咳嗽礼仪：目的在于指导医疗机构尽早采取感染控制措施预防呼吸道传染性疾病的传播。 （7）安全注射:在使用注射针、代替注射针的套管和静脉输液系统时，应遵循安全注射标准的原则。 （8）患者安置：安置患者时应考虑是否可能造成病原体的传播。 医院感染病例报告制度 1、住院病人发生医院感染，应由主管医师通过医院感染监测系统于24小时之内报告医院感染管理科。并及时填写医院感染病例报告卡。无医院感染监测系统时，人工上报。 2、凡发现在同一病区34、三例以上的相同细菌感染的病例应立即电话通知医院感染管理科，以便及时采取控制措施，防止暴发流行发生，对不及时报告的个人与科室按规定处罚。 3、疑为医院感染病人应及时采集标本送检，已留标本，在转科后标本报告阳性，并确诊为院内感染者，由转出科室补填信息卡。 4、医院感染管理科每月进行漏报调查，漏报与隐瞒不报，扣科室管理分。 5、医院感染科每月对医院感染病例进行统计、分析，向各科室反馈。 6、工作不认真负责的科室和个人扣分较多科室，不得参加年度先进的评比。 泌尿道感染预防与控制制度 1、制定预防与控制泌尿道感染的标准操作规程，并落实。 2、严格掌握留置导尿的指征，选择合适的导尿管。 3、尽量保持尿液引35、流系统连续性和密闭性。 4、正确采集尿标本。 5、导尿管不必频繁更换、加强留置导尿管的护理。 6、严格手卫生规范。 7、对于长期留置导尿管的患者由管床医生每日评估留置导尿管的必要性，每周监测尿常规、必要时做尿培养。 8、院感科和护理部进行督导检查。 导尿管相关尿路感染预防与控制措施导尿管相关尿路感染是医院感染中最常见的感染类型。导尿管相关尿路感染的危险因素包括患者方面和导尿管置入与维护方面。为预防与控制导尿管相关尿路感染，结合我院情况，制定以下措施（一）置管前 1、严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。 2、仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。 3、根据36、患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。 4、对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。 5、告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。（二）置管时 1、医务人员要严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。 2、严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。 3、正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。 4、充分消毒尿道口，防止污染。使用含有效碘500mg/L的碘伏棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先37、按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。 5、导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入1015毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。 6、置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。（三）置管后 1、妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。 2、保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。 3、应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。 4、留取小38、量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。 5、不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。 6、应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。 7、患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。 8、长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管（可遵循导尿管厂家说明书更换）。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。集尿袋39、每周更换两次。 9、患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。 10、每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。 11、对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。 12、医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。 外科手术部位感染预防与制度 1、制定控制手术部位感染的规章制度和技术操作规程并落实。 2、手术室环境清洁，符合卫生学标准及预防医院感染的相关要求。 3、完善术前准备，使患者处于最佳手术时机，尽量缩短术前等待时间。 4、选择正确的备皮方式，正确消毒手术部位的皮肤； 5、遵循抗菌药物临床使用指导原则和抗菌药物40、临床应用管理办法，相关规定，严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。 6、严格遵守医务人员手卫生规范。 7、院感科进行督导并选择部分手术进行目标监测。 外科手术部位感染预防与控制措施 外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的损伤，当手术切口的微生物污染达到一定程度时，会发生手术部位的感染。手术部位的感染包括切口感染和手术涉及的器官或腔隙的感染，手术部位感染的危险因素包括患者方面和手术方面。为预防与控制外科手术部位感染，结合我院情况制定以下措施：（一）手术前 1、尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。 2、有效控制糖尿病患者的血糖水平。41、 3、正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。 4、消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，消毒方法：（1）采用含有效碘（2-10%）的碘伏原液局部擦拭2遍，作用min。（2）使用碘酊原液（含有效碘18-22g/L）直接涂擦皮肤表面，等稍干后再用70%80%乙醇（体积分数）脱碘。皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。 5、如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。 6、有明显皮肤感染或者患感冒、流42、感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。 7、手术人员要严格按照医务人员手卫生规范进行外科手消毒。 8、重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。（二）手术中 1、保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。 2、保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。 3、手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。 4、若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。 5、手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血43、，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。 6、术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。 7、冲洗手术部位时，应当使用温度为37的无菌生理盐水等液体。 8、对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。 （三）手术后 1、医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。 2、为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。 3、术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。 4、外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时44、应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。导管相关血流感染预防与控制制度 为了有效预防导管相关血流感染，结合卫生部导管相关血流感染的预防与控制技术指南的相关要求，制度本制度。 1、制定符合医院实际情况并具有可操作性的预防导管相关血流感染的标准操作流程，并落实。 2、置管时应遵循最大限度的无菌操作原则。 3、严格执行医务人员手卫生规范。 4、选择正确的穿刺部位。 5、应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。 6、医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估。 7、不应当为预防感染而定期更换导管，当怀疑导管相关感染时应即时拔出导管。 8、操作人员需经过培训，45、由具有置管经验的ICU或急诊科总住院医师以上人员完成。 9、院感科进行督导检查，同时对部分置管患者进行目标监测。导管相关血流感染预防与控制措施 留置血管内导管是救治危重患者、实施特殊用药和治疗的医疗操作技术。置管后的患者存在发生感染的危险。血管内导管相关血流感染的危险因素主要包括：导管留置的时间、置管部位及其细菌定植情况、无菌操作技术、置管技术、患者免疫功能和健康状态等因素。为预防与控制血管内导管相关血流感染，结合我院情况，制定以下措施：（一）置管时 1、严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术46、衣。 2、严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。 3、置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。 4、选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。 5、采用碘酊原液（含有效碘18-22g/L）消毒穿刺部位皮肤2遍，等稍干后再用75%乙醇脱碘。 6、消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。 7、患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管47、操作。（二）置管后 1、应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。 2、应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。 3、医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。 4、保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。 5、告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。 6、在输血、输入血制品、脂肪乳剂后48、的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。 7、严格保证输注液体的无菌。 8、紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。 9、怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。 10、医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。 11、导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。下呼吸道感染预防与控制制度 1、制定预防49、与控制下呼吸道感染的标准操作规程，并落实。 2、保持病室环境清洁，环境卫生学监测符合要求。 3、严格掌握机械通气指征，对建立人工气道患者应严格执行无菌技术操作规程； 4、重复使用的呼吸机管道、雾化器等应达到高水平消毒或灭菌。 5、院感科对预防与控制院内获得性肺炎的标准操作规程的落实情况进行督导检查。 6、院感科对ICU进行机械通气的患者进行目标监测。 医院内获得性肺炎的预防与控制措施医院获得性肺炎（HAP），又称医院内肺炎（NP），是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）尤为严重。根据卫生部医院感染控制的相关要求和我院的具体情况，特制定预防HAP/VAP措施如下： 1、如无禁忌证，50、应将床头抬高3045。 2、对存在HAP高危因素的患者，建议0.2%洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时一次。 3、鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。 4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。 5、严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气。 6、如要插管，尽量使用经口的气管插管；建议保持气管插管气囊压力在25cmH2O以下，对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则。 7、建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流。 8、呼吸机螺纹管有明显分泌物污染或破损时应及时更换；51、湿化器添加灭菌用水并每天更换；螺纹管冷凝水应及时作为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道。 9、对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。 10、正确进行呼吸机及相关配件的消毒：消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用500mg/L的含氯消毒液擦拭，每天1次。 11、尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和或制酸剂；可选硫糖铝。皮肤软组织感染的预防与控制制度 1、制定预防与控制皮肤软组织感染的措施，并落实。 2、加强锻炼，增强体质，提高自身免疫力。 3、积极防治易引起皮肤改变或损伤的疾病。 4、有效预防新生儿皮下坏疽。52、 5、有效预防压疮。 6、医务人员应严格遵守无菌技术操作及医务人员手卫生规范。 7、有效预防烧伤创面感染。 8、院感科和护理部加强督导。皮肤软组织感染的预防与控制措施皮肤软组织感染涉及面广，为了加强其院内感染控制，特制定常见皮肤软组织感染控制措施如下：（一）疖、痈、蜂窝组织炎、急性淋巴管炎和淋巴结炎 锻炼身体，增强体质，及早治疗糖尿病等。注意个人卫生，常洗头、洗澡，衣服宽松，减少皮肤摩擦和刺激。积极治疗皮肤病，减少抓破损伤。注意皮肤出现的浅表伤口，防止继发感染。及时处理体表软组织的损伤，积极治疗原发病，如扁桃体炎、龋齿及手足癣感染。对住院的危重症病人应加强皮肤护理，勤翻身，防止褥疮产生。（二）53、新生儿皮下坏疽 新生儿护理应手法轻柔，更换尿布、内衣时要防止损伤皮肤。尿布应柔软，勤于更换。保持婴儿皮肤干燥，经常更换其体位，以防局部长期受压。做好产房和婴儿室的消毒隔离工作，控制感染源。（三）褥疮 预防方法有：1、避免局部皮肤长期受压，勤翻身，保护骨隆起处和支持身体空隙处；2、尽量避免潮湿、摩擦及排泄物刺激；3、增进局部血液循环，对于易发生褥疮的病人应经常检查受压部位；4、增加营养摄入，增强体质。（四）烧伤感染 1、加强感染监控 严重烧伤后感染发生发展有一过程，且变化快，注重感染早期症状，及早采取措施，便于终止其进一步发展。有效的监控措施包括对有细菌定植的病人的病情进行监控，做到及时送创面分泌物培养；环境卫生监控。医院成立感染监控小组，及时地发布细菌感染发生状况和药敏结果；临床治疗及时地分析评估，以指导临床合理用药。 2、严格执行隔离措施 准备有消毒隔离条件的病房，最好是单间，做好床旁隔离，减少或防止细菌的入侵；静脉输液时，避免或尽量远离创面做静脉切开；注意妥善保护创口，及时更换渗湿的敷料；采用屏障护理技术，防止经污染物传播病原菌；消除来自饮食中的潜在病原菌；病房器具专用；工作人员接触病人前后严格执行洗手、换衣、戴手套制度；实行终末消毒制度。