1、医院感染管理质控小组工作手册（20 年度） 科室 院感科编印医院感染管理手册使用说明根据医院感染管理办法的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了毕节市妇幼保健院医院感染管理手册。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到：2、1、 本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。2、 本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。组织的相关学习要有讲义，个人要有学习记录。3、 院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。4、 如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5、 本手册按年度编印，每年一册，每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，由院感科集中保管备查。目 录临床科室医院感染管理小组职责 5 页 医院感染管理监控医师职责 6 页 医院感染管理监3、控护士职责 7 页 医务人员在医院感染管理中的职责 8 页 本科室医院感染管理小组成员，本科院感培训学习计划 9 页 科医院感染管理小组年度工作计划 10 页 一季度医院感染管理会议记录 11 页 一季度医院感染培训记录 12 页 1月份医院感染管理质量自查、考核记录 13 页 2月份医院感染管理质量自查、考核记录 14 页 3月份医院感染管理质量自查、考核记录 15 页一季度医院感染病例登记表 16 页一季度监测登记表 17 页一季度抗生素使用登记表、其他消毒设备监测记录 18 页二季度医院感染管理会议记录 19 页二季度医院感染培训记录 20 页4月份医院感染管理质量自查、考核记录 21 4、页5月份医院感染管理质量自查、考核记录 22 页6月份医院感染管理质量自查、考核记录 23 页二季度医院感染病例登记表 24 页二季度监测登记表 25 页二季度抗生素使用登记表、其他消毒设备监测记录 26 页三季度医院感染管理会议记录 27 页三季度医院感染培训记录 28 页 7月份医院感染管理质量自查、考核记录 29 页8月份医院感染管理质量自查、考核记录 30 页9月份医院感染管理质量自查、考核记录 31 页三季度医院感染病例登记表 32 页三季度监测登记表 33 页 三季度抗生素使用登记表、其他消毒设备监测记录 34 页 四季度医院感染管理会议记录 35 页 四季度医院感染培训记录 365、 页 10月份医院感染管理质量自查、考核记录 37 页 11月份医院感染管理质量自查、考核记录 38 页 12月份医院感染管理质量自查、考核记录 39 页 四季度医院感染病例登记表 40 页 四季度监测登记表 41 页 四季度抗生素使用登记表、其他消毒设备监测记录 42 页 本年度职业暴露登记表 43 页 本年度紫外灯管监测记录 44 页 本年度医院感染信息汇总表 、多重耐药菌感染病例登记表 45 页医院感染管理小组年度工作总结 46 页 监测报告单粘贴处： 47、48 页 医院感染管理质量考核评分标准 49、50 页 临床科室医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科6、医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督检查本科室医院感染病例报告及抗菌药物使用情况。四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。九、按时参7、加医院组织召开的医院感染管理会议。医院感染管理兼职监控医师职责一、在科主任、护士长的带领下，负责组织本科医护人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识，对本科人员进行指导。二、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。三、负责监督和检查本科医师无菌技术操作和消毒隔离技术执行情况，做好个人防护。四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。五、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告医院感染病例在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。六、及时反馈和上报有关医院感染信息。一经发现有医院感染暴发和流行8、趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极进行落实。七、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，向主管医师对预防控制医院感染提出合理建议，并记录完善。八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。医院感染管理兼职监控护士职责一、在科主任、护士长及院感专职人员的指导下，检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规的落实情况，及时反馈有关信息。二、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。三、负责组织本科护理人员参加有关培训及医院感染管理知识9、的业务学习。四、在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师，共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防和控制感染。五、督促检查病房日常消毒，终末消毒管理情况，一次性医疗用品使用及用后处理情况，医疗废物安全管理等项工作。六、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。七、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医务人员在医院感染管理中的职责1.严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。3.熟练掌握医院感染诊断标准。4.积极参加医院感染相关法律、法规、医10、院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。5.掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。6.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告预防保健科。7、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。本科室医院感染管理小组成员组 长： 副 组 长： 监控医生： 监控护士：临床科室医院感染培训学习计划月份 学习内容一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月 科医院感染管理小组年度工作计划 科主任： 一季度医11、院感染管理会议记录时 间： 地 点： 主 持 人： 记录人 参 会 人（签名）： . 会议主题： 会议内容： . 一季度医院感染培训记录培训日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者： 培训内容： 1月份医院感染管理质量自查、考核记录得分 扣分 存在问题1、自查： 签名 日期 2、感控检查 院感科（签名） 日期 整改措施及落实情况： 整改结果反馈 科主任; 护士长： 2月份医院感染管理质量自查、考核记录得分 扣分 存在问题1、自查： 签名 日期 2、感控检查 院感科（签名） 日期 整改措施及落实情况： 整改结果反馈 科主任; 护士长： 3月份医院感染管理质量自查、考核记录得分 扣分 存在问题112、自查： 签名 日期 2、感控检查 院感科（签名） 日期 整改措施及落实情况： 整改结果反馈 科主任; 护士长： 一季度医院感染病例登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告1234567891011121314151617本月出院人数 感染率： （10）本月无菌手术数： 无菌手术感染率： （1.5）一季度监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复 检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测说明:非洁净手术室、产房、新生儿室、重症监护病房空气中的细菌菌落总数4cfu/cm2(15min.直径9cm平皿) ，物体表面13、细菌菌落总数5cfu/cm2；儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、急诊室、化验室、各类普通病房、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数4cfu/cm2(5min.直径9cm平皿)，物体表面细菌菌落10cfu/cm2；卫生手消毒细菌菌落总数10cfu/cm2，外科手消毒细菌菌落总数5cfu/cm2；使用中灭菌用消毒液无菌生长；使用中皮肤粘膜消毒液染菌量10cfu/ml;其他使用中消毒液染菌量100cfu/ml;无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用具必须无菌，接触粘膜100cfu/g、接触皮肤200cfu/g，致病菌不得检出。一季度抗生素使用登记表月份14、病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率1月2月3月本季平均一季度其他消毒设备监测记录日期设备名称监测结果监测人 二季度医院感染管理会议记录时 间： 地 点： 主 持 人： 记录人 参 会 人（签名）： . 会议主题： 会议内容： . 二季度医院感染培训记录培训日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者： 培训内容： 4月份医院感染管理质量自查、考核记录得分 扣分 存在问题1、自查： 签名 日期 2、感控检查 院感科（签名） 日期 整改措施及落实情况： 整改结果反馈 科主任; 护士长： 5月份医院感染管理质量自查、考核记录得分 扣分 存在问题1、自查： 签名 日期 2、感控检查 院感科（签名） 日15、期 整改措施及落实情况： 整改结果反馈 科主任; 护士长： 6月份医院感染管理质量自查、考核记录得分 扣分 存在问题1、自查： 签名 日期 2、感控检查 院感科（签名） 日期 整改措施及落实情况： 整改结果反馈 科主任; 护士长： 二季度医院感染病例登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告123456789101112131415161718本月出院人数 感染率： （10）本月无菌手术数： 无菌手术感染率： （1.5）二季度监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复 检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测说明16、:非洁净手术室、产房、新生儿室、重症监护病房空气中的细菌菌落总数4cfu/cm2(15min.直径9cm平皿) ，物体表面细菌菌落总数5cfu/cm2；儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、急诊室、化验室、各类普通病房、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数4cfu/cm2(5min.直径9cm平皿)，物体表面细菌菌落10cfu/cm2；卫生手消毒细菌菌落总数10cfu/cm2，外科手消毒细菌菌落总数5cfu/cm2；使用中灭菌用消毒液无菌生长；使用中皮肤粘膜消毒液染菌量10cfu/ml;其他使用中消毒液染菌量100cfu/ml;无菌器械保存液应无菌；进17、入人体组织医疗用具必须无菌，接触粘膜100cfu/g、接触皮肤200cfu/g，致病菌不得检出。二季度抗生素使用登记表月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率1月2月3月本季平均二季度其他消毒设备监测记录日期设备名称监测结果监测人 本季度合计 例三季度医院感染管理会议记录时 间： 地 点： 主 持 人： 记录人 参 会 人（签名）： . 会议主题： 会议内容： . 三季度医院感染培训记录培训日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者： 培训内容： 7月份医院感染管理质量自查、考核记录得分 扣分 存在问题1、自查： 签名 日期 2、感控检查 院感科（签名） 日期 整改措施及落实情况： 整改结果反18、馈 科主任; 护士长： 8月份医院感染管理质量自查、考核记录得分 扣分 存在问题1、自查： 签名 日期 2、感控检查 院感科（签名） 日期 整改措施及落实情况： 整改结果反馈 科主任; 护士长： 9月份医院感染管理质量自查、考核记录得分 扣分 存在问题1、自查： 签名 日期 2、感控检查 院感科（签名） 日期 整改措施及落实情况： 整改结果反馈 科主任; 护士长： 三季度医院感染病例登记表 编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告123456789101112131415161718本月出院人数 感染率： （10）本月无菌手术数： 无菌手术感染率： （1.5）三季度监测登19、记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复 检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测说明:非洁净手术室、产房、新生儿室、重症监护病房空气中的细菌菌落总数4cfu/cm2(15min.直径9cm平皿) ，物体表面细菌菌落总数5cfu/cm2；儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、急诊室、化验室、各类普通病房、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数4cfu/cm2(5min.直径9cm平皿)，物体表面细菌菌落10cfu/cm2；卫生手消毒细菌菌落总数10cfu/cm2，外科手消毒细菌菌落总数5cfu/cm2；20、使用中灭菌用消毒液无菌生长；使用中皮肤粘膜消毒液染菌量10cfu/ml;其他使用中消毒液染菌量100cfu/ml;无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用具必须无菌，接触粘膜100cfu/g、接触皮肤200cfu/g，致病菌不得检出。三季度抗生素使用登记表月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率7月8月9月本季平均三季度其他消毒设备监测记录日期设备名称监测结果监测人四季度医院感染管理会议记录时 间： 地 点： 主 持 人： 记录人 参 会 人（签名）： . 会议主题： 会议内容： . 四季度医院感染培训记录培训日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者： 培训内容： 10月份医院感染管理质量自21、查、考核记录得分 扣分 存在问题1、自查： 签名 日期 2、感控检查 院感科（签名） 日期 整改措施及落实情况： 整改结果反馈 科主任; 护士长： 11月份医院感染管理质量自查、考核记录得分 扣分 存在问题1、自查： 签名 日期 2、感控检查 院感科（签名） 日期 整改措施及落实情况： 整改结果反馈 科主任; 护士长： 12月份医院感染管理质量自查、考核记录得分 扣分 存在问题1、自查： 签名 日期 2、感控检查 院感科（签名） 日期 整改措施及落实情况： 整改结果反馈 科主任; 护士长： 四季度医院感染病例登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告12345678922、101112131415161718本月出院人数 感染率： （10）本月无菌手术数： 无菌手术感染率： （1.5四季度监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复 检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测说明:非洁净手术室、产房、新生儿室、重症监护病房空气中的细菌菌落总数4cfu/cm2(15min.直径9cm平皿) ，物体表面细菌菌落总数5cfu/cm2；儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、急诊室、化验室、各类普通病房、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数4cfu/cm2(5min.直径9cm平23、皿)，物体表面细菌菌落10cfu/cm2；卫生手消毒细菌菌落总数10cfu/cm2，外科手消毒细菌菌落总数5cfu/cm2；使用中灭菌用消毒液无菌生长；使用中皮肤粘膜消毒液染菌量10cfu/ml;其他使用中消毒液染菌量100cfu/ml;无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用具必须无菌，接触粘膜100cfu/g、接触皮肤200cfu/g，致病菌不得检出。四季度抗生素使用登记表月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率10月11月12月本季平均四季度其他消毒设备监测记录日期设备名称监测结果监测人20 年度职业暴露登记表序号日期姓名部位暴露源类型锐器伤处理情况是否报告是否123456789101124、1213141516 本季度合计 例上半年紫外灯管监测记录日期科室灯管编号监测结果监测人紫外线灯管照射强度70uWcm2每半年检测一次，低于者应随时更换。下半年紫外灯管监测记录日期科室灯管编号监测结果监测人紫外线灯管照射强度70uWcm2每半年检测一次，低于者应随时更换。本年度医院感染信息汇总表月 份出院人数感染人数感染率细菌培养率抗生素使用率二类切口感染率月 份出院人数感染人数感染率细菌培养率抗生素使用率二类切口感染率172839410511612多重耐药菌感染病例登记表编号姓名住院号临床诊断检出标本病原体抗生素耐药情况主治医师备注：多重耐药菌包括：MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯25、 ESBLs MDRAB PDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌医院感染管理小组年度工作总结 科主任： 监测报告单粘贴处：监测报告单粘贴处： 临床科室医院感染管理质量考核评分标准 科室 时间： 总分：100分 得分：项目检 查 标 准分值考 核 细 则扣分（一）制度建设10分1. 组织与制度建设：1.1科室医院感染管理小组1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理制度1.4参加院感知识培训人数2/31.5医院感染控制基本知识掌握情况5分查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分2. 建立完善的科室院感管理文档：2.1 医院相关26、部门发布的与院感相关的文件、2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录2.4医院感染手册完成情况5分 未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一项扣1分未完成扣3分（二）无菌原则20分严格执行无菌原则与操作规程：1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌27、药液开启24小时内使用，注明开启时间5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中20分实地查看一项不合要求扣2分（三）消毒隔离20分严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1.治疗室、换药室等每日紫外线消毒1次，记录规范；紫外线灯管清洁，每两周用酒精擦拭并28、记录2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录3.治疗室的治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更2换、消毒2次6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品10.晨/晚间护29、理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁20分实地查看，查看记录一项不合要求扣1分（四）标准防护与手卫生10分1.工作人员了解标准防护的主要内容2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理10分实地查看，每项次不合格扣1分（五）抗菌药物使用10分1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，30、使用率控制在60%以下2.经验性用药不超过3天3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识10分查看病例，提问一项不合要求扣2分提问回答不全酌情0.5-1分（六）感染病例管理10分1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例及时报告，3.医院感染发病率10 %（依科室酌情）现患率96%4.医院感染漏报率10%5.医院感染病原学检测送检率50%10分每项次不合格扣2分（七）消毒效果检测10分各项检测达标：1. 空气检测2. 物体表面检测3. 医务人员手检测4. 使用中消毒剂检测5. 紫外线灯管照射强度监测每年2次10分每项次不合格扣扣1分（八）医疗废物10分1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样3.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交5. 各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒6. 生活垃圾不得混入医疗废物10分查看记录，实地查看1-5一项不合要求扣1分6不合要求扣2分