1、临沂人民医院 科室医院感染管理工作手册 科室： 年份： 使 用 说 明 1.本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写,字迹清楚。 2.本手册由科室医院感染管理小组组长指定人员负责填写，注意保管，人员变更时及时移交。3.本手册要求记录每次的医院感染管理专题活动，定期分析，并对自查整改效果进行记录。 4.本手册按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结,已填写的手册由科室妥善保存备查。5.对本手册每年进行一次总结和反馈，体现持续改进。 6.如遇科室医院感染的特殊情况需记录，可另加附页。 目 录1. 医院感染管理小组成员名单.52. 科室医院感染管理小组职责.53. 临床科室负2、责人医院感染管理职责.64. 医院感染兼职监控医师职责.65. 医院感染兼职监控护士职责.66. 医务人员医院感染管理职责.77. 科室医院感染管理年度工作计划.8 8. 科室医院感染管理知识年度培训计划.99. 1月医院感染知识培训记录.1010. 1月医院感染管理科室自查整改记录.1111. 1月医院感染管理质量检查反馈记录.1212. 2月医院感染知识培训记录.1313. 2月医院感染管理科室自查整改记录 .1414. 2月医院感染管理质量检查反馈记录.1515. 3月医院感染知识培训记录.1616. 3月医院感染管理科室自查整改记录.1717. 3月医院感染管理质量检查反馈记录.1813、8. 4月医院感染知识培训记录.1919. 4月医院感染管理科室自查整改记录.2020. 4月医院感染管理质量检查反馈记录.2121. 5月医院感染知识培训记录.22 22. 5月医院感染管理科室自查整改记录.2323. 5月医院感染管理质量检查反馈记录.2424. 6月医院感染知识培训记录.2525. 6月医院感染管理科室自查整改记录.2626. 6月医院感染管理质量检查反馈记录.2727. 上半年医院感染管理质量检查工作总结.2828. 7月医院感染知识培训记录.2929. 7月医院感染管理科室自查整改记录.3030. 7月医院感染管理质量检查反馈记录.3131. 8月医院感染知识培训记录4、.3232. 8月医院感染管理科室自查整改记录.3333. 8月医院感染管理质量检查反馈记录.3434. 9月医院感染知识培训记录.3535. 9月医院感染管理科室自查整改记录.3636. 9月医院感染管理质量检查反馈记录.3737. 10月医院感染知识培训记录.3838. 10月医院感染管理科室自查整改记录.3939. 10月医院感染管理质量检查反馈记录.4040. 11月医院感染知识培训记录.4141. 11月医院感染管理科室自查整改记录.4242. 11月医院感染管理质量检查反馈记录.4343. 12月医院感染知识培训记录.4444. 12月医院感染管理科室自查整改记录.4545. 125、月医院感染管理质量检查反馈记录.4646. 医院感染管理年度工作总结 .47 47. 职业暴露登记表.4848. 多重耐药菌登记表 .4949. 环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测采样记录表.5150. 环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录.54医院感染管理小组成员名单组长（科主任）副组长（护士长）监控医师监控护士 科室医院感染管理小组职责1.在科主任领导下开展工作，负责本科室医院感染管理的各项工作,科主任为第一责任人。根据医院感染管理工作实际及本科室专科特点，制定管理制度，并落实到位。 2.对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效预防与控制措施，降低本科室医院感染发病率。3.发现医院感染病6、例时，需要及时送病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延，做好医院感染病例的登记，并于24小时内填写”感染散发病例报告表”上报医院感控办；发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告医院感控办、医务科、护理部，并积极协助调查，妥善救治患者。4.负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物,严格掌握使用指征，分级使用抗菌药物，使用率力争控制在规定范围。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求,准确执行医嘱,观察病人用药后反应,必要时向经治医师报告。5.组织本科室人员进行预防、控制医院感染知识的培训。6.负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作,落实手卫生规范、消毒隔离和标准预防各项措施。77、.保持病房整洁,做好卫生员、病人、陪护、探视者的卫生学管理。8.按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测,发现问题及时整改,持续改进,最终符合有关标准要求。9.监督检查本科室医疗废物管理工作。10.负责其他医院感染管理的相关工作。 临床科室负责人医院感染管理职责 1.在感控办的指导下负责本科室医院感染的预防与控制工作。 2.组织学习并落实本科医院感染管理制度、消毒隔离制度等各项相关制度。 3.负责组织本科人员进行医院感染知识培训工作，至少每月组织一次医院感染知识培训。 4.负责监督本科工作人员（包括医、护、技、工勤、清洁人员等）规范执行无菌操作规程、消毒隔离措施。5.发现医院感染暴发趋势及时报告8、，协助医院感控办进行排查、调查工作，对消毒、隔离、控制任务积极进行人力资源的调配。 医院感染管理监控医师职责1.在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习医院感染管理规章制度及监控知识、对本科室人员进行技术指导。 2.负责督促、协助本科室临床医师发现医院感染病例，督促主管医生在24小时内上报医院感控办。对疑有医院感染者，应及时送标本检验，并做好科室登记工作。 3.熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊与讨论，向主管医师对预防控制医院感染提出合理建议，记录完善。 4.及时反馈和上报有关医院感染信息，一经发现有医院感染暴发和流行趋势时，立即通知科主任和感控办，积极协助调查医院感染发病9、原因，提出有效控制措施并积极进行落实。 5.监督和检查本科室医师无菌技术操作和消毒隔离技术的执行情况，协助住院医师根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。 6.对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 医院感染管理监控护士职责 1.在科主任、护士长的指导下，负责科室医院感染管理的相关工作。 2.在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师，及时送标本检验，共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防和控制感染。 3.协助护士长监督检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规的落实情况，及时反馈有关信息。 4.协助10、护士长检查病房日常消毒隔离、终末消毒、感染病人及多重耐药菌感染病人的消毒隔离措施的执行情况。 5.负责本病区医院感染管理知识的宣传，并组织科内护理人员参加有关培训。 6.协助护士长检查病房消毒药械的规范使用,监督一次性物品的使用和管理。 7.监督医疗废物的管理工作。 8.负责环境卫生学及消毒灭菌效果的监测工作，不合格者予以反馈整改。 9.督促医务人员做好卫生员、病人及陪人的医院感染防控知识的指导和宣教工作。 医务人员医院感染管理职责 1.严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程等医院感染管理的各项规章制度。 2.遵照抗菌药物临床应用指导原则,掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合11、理、安全、经济使用。 3.掌握医院感染诊断标准。 4.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，积极治疗病人，协助感控办控制蔓延，并于24小时内填报感染散发病例报告表送至感控办；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感控办，并积极协助调查。发现法定传染病, 按中华人民共和国传染病防治法的规定报告。 5.积极参加医院感染相关法律、法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。 6.遵循手卫生管理,加强职业卫生防护,掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。 7.宣传、教育、指导病人、探视者和卫生保洁人员正确运用预防医院感染的技术,预防医院感染的发生。 12、8.认真执行医疗废物管理条例,医疗废物严格分类、收集、转运、交接,减少污染及损伤,确保安全。 科室医院感染管理年度工作计划 科室医院感染管理知识培训计划 月份 培训内容 主讲人1月医院感染知识培训记录 时间地点召集人主讲人参加人员签名 主要内容培训考核效果评价组长签字：年 月 日1月医院感染管理科室自查整改记录自查时间： 自查人员：自查项目存在问题整改措施整改时间与结果组织管理制度落实医院感染监测管理医务人员手 卫 生职业暴露标准防护消毒灭菌隔离管理多重耐药菌的管理主要部位感染防控医疗废物管 理 备 注 1月医院感染管理质量持续改进记录上次检查整改情况本次检查内容发现问题原因分析整改意见 被查13、科室负责人签字： 年 月 日检查人员签字：年 月 日2月医院感染知识培训记录时间地点召集人主讲人参加人员签名 主要内容培训考核效果评价组长签字：年 月 日2月医院感染管理科室自查整改记录自查时间： 自查人员：自查项目存在问题整改措施整改时间与结果组织管理制度落实医院感染监测管理医务人员手 卫 生职业暴露标准防护消毒灭菌隔离管理多重耐药菌的管理主要部位感染防控医疗废物管 理 备 注 2月医院感染管理质量持续改进记录上次检查整改情况本次检查内容发现问题原因分析整改意见 被查科室负责人签字： 年 月 日检查人员签字：年 月 日3月医院感染知识培训记录时间地点召集人主讲人参加人员签名 主要内容培训考核14、效果评价组长签字：年 月 日3月医院感染管理科室自查整改记录自查时间： 自查人员：自查项目存在问题整改措施整改时间与结果组织管理制度落实医院感染监测管理医务人员手 卫 生职业暴露标准防护消毒灭菌隔离管理多重耐药菌的管理主要部位感染防控医疗废物管 理 备 注3月医院感染管理质量持续改进记录上次检查整改情况本次检查内容发现问题原因分析整改意见 被查科室负责人签字： 年 月 日检查人员签字：年 月 日4月医院感染知识培训记录时间地点召集人主讲人参加人员签名 主要内容培训考核效果评价组长签字：年 月 日4月医院感染管理科室自查整改记录自查时间： 自查人员：自查项目存在问题整改措施整改时间与结果组织管理15、制度落实医院感染监测管理医务人员手 卫 生职业暴露标准防护消毒灭菌隔离管理多重耐药菌的管理主要部位感染防控医疗废物管 理 备 注4月医院感染管理质量持续改进记录上次检查整改情况本次检查内容发现问题原因分析整改意见 被查科室负责人签字： 年 月 日检查人员签字：年 月 日5月医院感染知识培训记录时间地点召集人主讲人参加人员签名 主要内容培训考核效果评价组长签字：年 月 日5月医院感染管理科室自查整改记录自查时间： 自查人员：自查项目存在问题整改措施整改时间与结果组织管理制度落实医院感染监测管理医务人员手 卫 生职业暴露标准防护消毒灭菌隔离管理多重耐药菌的管理主要部位感染防控医疗废物管 理 备 注16、5月医院感染管理质量持续改进记录上次检查整改情况本次检查内容发现问题原因分析整改意见 被查科室负责人签字： 年 月 日检查人员签字：年 月 日6月医院感染知识培训记录时间地点召集人主讲人参加人员签名 主要内容培训考核效果评价组长签字：年 月 日 6月医院感染管理科室自查整改记录自查时间： 自查人员：自查项目存在问题整改措施整改时间与结果组织管理制度落实医院感染监测管理医务人员手 卫 生职业暴露标准防护消毒灭菌隔离管理多重耐药菌的管理主要部位感染防控医疗废物管 理 备 注 6月医院感染管理质量持续改进记录上次检查整改情况本次检查内容发现问题原因分析整改意见 被查科室负责人签字： 年 月 日检查人17、员签字：年 月 日上半年医院感染管理质量检查工作总结上半年检查内容 存在问题： 原因分析： 持续改进措施： 7月医院感染知识培训记录时间地点召集人主讲人参加人员签名 主要内容培训考核效果评价组长签字：年 月 日7月医院感染管理科室自查整改记录自查时间： 自查人员：自查项目存在问题整改措施整改时间与结果组织管理制度落实医院感染监测管理医务人员手 卫 生职业暴露标准防护消毒灭菌隔离管理多重耐药菌的管理主要部位感染防控医疗废物管 理 备 注7月医院感染管理质量持续改进记录上次检查整改情况本次检查内容发现问题原因分析整改意见 被查科室负责人签字： 年 月 日检查人员签字：年 月 日8月医院感染知识培训18、记录时间地点召集人主讲人参加人员签名 主要内容培训考核效果评价组长签字：年 月 日8月医院感染管理科室自查整改记录自查时间： 自查人员：自查项目存在问题整改措施整改时间与结果组织管理制度落实医院感染监测管理医务人员手 卫 生职业暴露标准防护消毒灭菌隔离管理多重耐药菌的管理主要部位感染防控医疗废物管 理 备 注8月医院感染管理质量持续改进记录 上次检查整改情况本次检查内容发现问题原因分析整改意见 被查科室负责人签字： 年 月 日检查人员签字：年 月 日9月医院感染知识培训记录时间地点召集人主讲人参加人员签名 主要内容培训考核效果评价组长签字：年 月 日9月医院感染管理科室自查整改记录自查时间： 19、自查人员：自查项目存在问题整改措施整改时间与结果组织管理制度落实医院感染监测管理医务人员手 卫 生职业暴露标准防护消毒灭菌隔离管理多重耐药菌的管理主要部位感染防控医疗废物管 理 备 注 9月医院感染管理质量持续改进记录上次检查整改情况本次检查内容发现问题原因分析整改意见 被查科室负责人签字： 年 月 日检查人员签字：年 月 日10月医院感染知识培训记录时间地点召集人主讲人参加人员签名 主要内容培训考核效果评价组长签字：年 月 日10月医院感染管理科室自查整改记录自查时间： 自查人员：自查项目存在问题整改措施整改时间与结果组织管理制度落实医院感染监测管理医务人员手 卫 生职业暴露标准防护消毒灭菌20、隔离管理多重耐药菌的管理主要部位感染防控医疗废物管 理 备 注 10月医院感染管理质量持续改进记录上次检查整改情况本次检查内容发现问题原因分析整改意见 被查科室负责人签字： 年 月 日检查人员签字：年 月 日11月医院感染知识培训记录时间地点召集人主讲人参加人员签名 主要内容培训考核效果评价组长签字：年 月 日11月医院感染管理科室自查整改记录自查时间： 自查人员：自查项目存在问题整改措施整改时间与结果组织管理制度落实医院感染监测管理医务人员手 卫 生职业暴露标准防护消毒灭菌隔离管理多重耐药菌的管理主要部位感染防控医疗废物管 理 备 注11月医院感染管理质量持续改进记录上次检查整改情况本次检查21、内容发现问题原因分析整改意见 被查科室负责人签字： 年 月 日检查人员签字：年 月 日12月医院感染知识培训记录时间地点召集人主讲人参加人员签名 主要内容培训考核效果评价组长签字：年 月 日12月医院感染管理科室自查整改记录自查时间： 自查人员：自查项目存在问题整改措施整改时间与结果组织管理制度落实医院感染监测管理医务人员手 卫 生职业暴露标准防护消毒灭菌隔离管理多重耐药菌的管理主要部位感染防控医疗废物管 理 备 注12月医院感染管理质量持续改进记录上次检查整改情况本次检查内容发现问题原因分析整改意见 被查科室负责人签字： 年 月 日检查人员签字：年 月 日医院感染管理年度工作总结年度主要工作22、及成绩： 存在问题： 原因分析： 持续改进措施： 职 业 暴 露 登 记 表编号暴露时间姓 名年龄 人员 分类 暴露 部位 暴露 类型 危险 因素 药 物 预 防抽血检查 多重耐药菌感染病例登记表编号报告日期住院号姓 名 临 床 诊 断标本种类耐药菌名称主管医师备注：主要监测常见的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素场球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLS）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌等。 多重耐药菌感染病例登记表编号报告日期住院号姓 名 临 床 诊 断标本种类耐药菌名称主管医师备注：主要监测常见的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MR23、SA）、耐万古霉素场球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLS）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌等。 环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测采样记录表采样日期及时 间 监 测 项 目 采集者 签 名空气监测物体表面监 测 医务人员 手卫生监测 使 用 中 消毒剂监测区 域采样部位 医生姓名护士姓名消毒剂名称 环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测采样记录表采样日期及时 间 监 测 项 目 采集者 签 名空气监测物体表面监 测 医务人员 手卫生监测 使 用 中 消毒剂监测区 域采样部位 医生姓名护士姓名消毒剂名称 环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测采样记录表采样日期及时 间 监 测 项 目 采集者 签 名空气监测物体表面监 测 医务人员 手卫生监测 使 用 中 消毒剂监测区 域采样部位 医生姓名护士姓名消毒剂名称环境卫生学及消毒灭菌效果监测报告单 （粘贴化验单处） 环境卫生学及消毒灭菌效果监测报告单（粘贴化验单处）环境卫生学及消毒灭菌效果监测报告单 （粘贴化验单处） 环境卫生学及消毒灭菌效果监测报告单 （粘贴化验单处）