1、大英县人民医院感染管理工作手册年 度 科 别 科主任 大英县人民医院感染管理委员会印制 目 录1. 大英县人民医院感染管理考核标准2. 相关处置流程3. 填写说明4. 医院感染管理年度工作计划5. 医院感染管理工作例会6. 院感知识培训记录7. 院感知识考试成绩统计8. 院感操作规程考核成绩统计9. 医院感染管理小组活动管理记录10. 医务人员职业暴露登记11. 院感病例登记表12. 多耐药菌感染病例登记表13. 院感知识外出学习、进行培训登记表14. 工作质量统计指标15. 年度工作总结.大英县人民医院感染管理考核标准一、医院感染管理1.科室有医院感染管理规章制度（缺扣2分）。2.科室有年度2、工作计划、工作总结（每缺1项扣1分）。3.科室有医院感染管理小组名单、职责（每缺1项扣1分）。4.本科室预防、控制医院感染知识的培训每年二次，有记录（缺1次扣2分），有签名（签名未达80%，每少一人扣0.2分）。院感知识考试、院感操作规程考核每年一次（无故不参加者扣1.0分，考试不合格者每人每次扣0.4分）。5.医院感染管理工作例会每季度一次，有记录（缺1次扣2分），有签名（签名未达80%，每少一位扣0.2分）。6.科内院感管理小组检查活动每月二次，有记录，有签名（每缺1项扣0.5分）。7.每月有院感工作质量统计指标（每缺1项扣0.2分），超标有原因分析（缺扣0.5分）。二、医院感染管理监测项3、目、抗菌药物管理1.医院感染病例由报告人24小时内规范填写“医院感染病例报告卡”放入指定地点，无缺项、漏项，字迹工整；医院感染科每天负责回收、登记（缺1项扣0.2分）；医院感染发生率8%，漏报率20%（超标每项扣0.5分）；感染病例病原学送检率50%（未达标扣科室4分）。根据药敏监测结果合理选择抗菌药物（违者每例扣1.0分）2.医院感染病例病程记录中有相关阳性记录和分析（缺每例扣0.5分）。3.住院病人出科病历封面“医院感染名称”栏内的诊断与报告卡上填写的诊断相符，无迟报、漏报（违者每例扣0.5分）。4.特殊感染案例报告及时，或有医院感染暴发流行时及时报告（违者每例扣5分），发生重大感染事件，4、按医院相关规定执行；科室备有必要的防护用品，医疗废物处置规范（未备扣2分，其它缺1项扣0.5分）。5.多重耐药菌感染病例报告及时，有相应的防护措施、手消液，个案登记表填写规范，及时上交院感科存档，科室有登记，医疗废物处置规范（每缺1项扣0.5分）。6.抗菌药物的管理：围术期预防性抗菌药的医嘱合格率85%（未达标扣科室4分）。7.空气、物体表面、医护人员手、使用中的消毒液、消毒内镜、灭菌包、透析液的监测等：每月或每季度一次，结果符合要求，超标后有原因分析、整改措施，重新采样监测合格（每缺1项扣0.5分）。8.使用中的消毒剂的监测：生物监测每季度一次，细菌含量100cfuml，不得检出致病性微生物5、。化学监测：含氯消毒剂有效浓度监测每日一次，2戊二醛有效浓度监测每周2-3次，记录结果并保存（超标每项扣0.5分，其它每缺1项扣0.2分）。9.重要部位空气消毒每天2次，特殊感染时临时加消毒，记录签名并保存（每缺1项扣0.2分）。三、手卫生管理1.科室有手卫生设施，如水龙头（重点科室为非手触式）、洗手液、手消液、干手设施等（每缺1项扣0.5分）。2.每季度科室有手卫生检查记录，每半年有分析（每缺1项扣0.5分）。3.医务人员严格执行手卫生制度，洗手方法正确（违者每项扣0.5分）。四、病房管理1.病室内定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染及时消毒（违者每项扣0.5分）。2.病6、人使用的床单、被套、枕套每周更换12次，枕芯、被褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换（违者每项扣0.2分）。3.禁止在病房、走廊清点更换下来的被服和衣物（违者每项扣0.5分）。4.病床应湿式清扫，一床一套（巾）；消毒用的抹布和拖布，普通病房每3间（或相当于100m2的面积）一更换，隔离病房应实行“一用一换”，使用时间要求60分钟更换，严禁将使用后或污染的抹布和拖布等“重复浸泡”至清洁的消毒液中；一旦发生患者血液、排泄物、分泌物等体液污染时，应立即采取清洁与消毒措施，被大量的（10ml）患者血液等体液污染时，应先采用可吸湿性材料清除污染物，再实施清洁与消毒措施。病人出院、转科或死亡后，床7、单位必须进行终末消毒处理（违者每项扣0.2分）。5.治疗室、换药室、办公室等应分别设置专用拖布，标记明显，分开消毒、清洗、悬挂晾干（违者每项扣0.2分）。6.感染性医疗废物置入黄色塑料袋内，生活垃圾置入黑色塑料袋内，损伤性垃圾置入利器盒内，达容器的3/4后及时更换，分类收集，不得混放，标识清楚，专人负责回收，指定路线，专用容器，密封运送，签名及时（违者每项扣0.2分）。7.对传染病患者使用后的用物按传染病的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施（违者每项扣1分）。五、重点科室、重要部位的医院感染管理1.室内布局合理，物品摆放整洁、规范，清洁区、污染区分区明确；有手消毒设施、干手设施（违者每项扣8、0.2分）。2.每班对台面、地面进行湿式清扫，每日消毒一次（含氯消毒剂500mg/L），每次30分钟以上；遇感染时及时消毒处理(含氯消毒剂1000mg/L-2000 mg/L)，重点科室要有记录（每缺1项扣0.2分）。3.医护人员进入室内应医帽整洁、着装，备品、器械及操作过程中的无菌观念意识强，严格执行无菌技术操作规程（违者每项扣0.2分）。4.择期手术病例，主管医生必须先完善相关感染标志物检测后，方可进行手术，阳性者及时告知相关科室（违者每项扣0.5分）。5.无菌物品必须一人一用一灭菌（违者每例扣1分）。6.无菌物品按灭菌日期依次放入专柜存放，按“左进右出”原则，有效期内使用，过期重新灭菌；9、碘酒、酒精应密闭保存，标识清楚，每周更换2次，有更换时间，盛装容器每周灭菌2次（过期灭菌包每个扣1分，其余每缺1项扣0.2分）。7.湿化液、雾化吸入必须用无菌水（违者每例扣1分）。8.抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，启封标识清楚，最好采用小包装；含乙醇的消毒液启封后必须有开瓶时间，有效期为一个月；无菌棉签注明启封时间，有效期为24小时（违者每例扣0.2分）。9.无菌敷料罐每天更换并灭菌：置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）打开后使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装（违者每例扣0.5分）。10.浸泡使用的无菌持物钳，按规范10、更换消毒液、检测浓度，标明更换时间，有记录（每缺1项扣0.2分）。11.进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂，上层放清洁物品，下层放污染物品（违者每例扣0.5分）。12.各科治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格的终末消毒，不得进入换药室。所产生的感染性废物放入专用容器内（违者每例扣0.5分）。13.检验科产生的医疗废物，必须先进行预处理，再按规定交专职人员处理，签名及时（违者每项扣0.2分）。14.医疗废物暂存点随时保持整齐、干净，专用容器盛装，标识清楚，警示标识齐全，盛装容器干净，盛装袋有中文标识；各种登记11、本签名及时，紫外线空气消毒有累计时间（每缺1项扣0.2分）。六、一般医疗用品用后的消毒管理1.弯盘、治疗碗（盘）、穿刺、换药等非一次性医疗器械用后科室用含酶制剂浸泡，再交消毒供应中心清洗灭菌（违者每项扣0.5分）。2.连续使用的氧气湿化瓶（一次性除外）、暖箱湿化液，每日更换，压脉带一用一换一消毒，氧气湿化瓶和压脉带集中由供应室消毒处理（违者每项扣0.2分以上）。3.接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜一般诊疗用品如：体温表用75%酒精浸泡，每周更换2次；雾化吸入器面罩、氧气面罩、吸引器引流瓶等用后用含氯消毒剂1000mg/L消毒液浸泡30分钟，清洗、干燥后备用；肝炎和结核病人污染的诊疗用品用含有效氯212、000mg/L消毒液浸泡60分钟。开口器、舌钳按标准清洗后高压灭菌（违者每项扣0.5分）。4.急诊手术后的器械处理，手术室首先做好标识，供应室按特殊感染性器械进行处理（违者每例扣0.5分）。七、一次性医疗用品和消毒药械的管理1.存放地清洁卫生，物品摆放有序，灭菌的和未灭菌的一次性用品分开存放；有空气消毒设施，登记、签名及时（违者每项扣0.2分）。2.物品按规范离地25cm离墙5cm存放，无过期的、不合格的一次性医疗用品和消毒药械（过期按物品进价10倍扣罚，其余每项违者扣0.2分）。3.使用后的一次性医疗用品及时回收、毁形、分类盛装于相应的容器内，输液器折成小把后毁茂菲氏滴管处；专人按指定路线回13、收，规范处置，并履行双签名，资料保存3年（违者每项扣0.2分）。备注：1.所扣分值按精神文明组标准执行。2.反复发生同样错误加倍处罚。 3.特殊案例由院感委员会讨论决定。4.解释权在院感科。医院感染暴发报告、处理流程短时间内发生3例以上同种同源感染病例报告医务处、护理部、预防保健科、院感办流行病学调查 证实医院感染暴发 汇报分管长 查找感染原因、 根据调查结果按照 制定控制措施并实施 医院感染管理办法 写出调查报告 要求进行上报 立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液院感科核实病人情况，暴露者检查相应的抗原、抗体、感染标志物暴露后一个月、三个月、六个月、一年定期追踪。HIV、HBV、 H14、CV、TP皂液、流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜医务人员职业暴露应急预案病人TP（+）（活动期）如发现阳性及时治疗暴露后三个月、六个月、一年暴露后三个月追踪TP暴露后三个月、六个月、九个月、一年定期追踪肝功、HCV继续追踪肝功能24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射24小时内注射HBIG，并补一剂疫苗24小时内注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射不需要注射疫苗医务人员预防注射长效青霉素医务人员HCV(-)医务人员HCV(+)医务人员HbsAg(-)HBs(-)正接受疫苗注射未产生抗体医务人员HbsAg(-)HBs(-)已完成疫苗注射未产生抗体医务人员HbsAg(-)HBs(-)未注射15、疫苗医务人员HbsAg(+)或HBs(+)医务人员抽血检查HIV可先服用双汰芝 病人HCV(+)病人HBV（+）病人HIV(+)向科室负责人及院感科报告并填写职业暴露登记表用肥皂和流动水清洗伤口后用75%乙醇或者0.5%碘伏消毒，包扎皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时被针头或锐器刺伤医疗废物处置流程各相关科室负责医疗废物的分类收集 各相科室按规范作预处理、毁型,用专容器存放于科室暂存间（不超过24小时）医院专职人员按规定路线密封转动、登记、双签名用专容器存放于医院暂存间（不超过48小时）上交指定部门 上交医疗废物处置中心 填 写 说 明一、本手册由科室院感小组成员填写，填写内容要求及时、准确、真16、实、完善。二、年度工作计划必须在上一年度的年底完成，内容包含年度院感知识培训和环境卫生学监测计划，重点部位和重要环节的管理、消毒液的监测等，院感知识培训每年至少2次，每次不少于3学时；每年进行院感知识考试1次，院感操作规程考核1次；年度总结必须在当年底完成。三、医院感染管理工作例会每季度1次，通报本季度院感管理委员会例会相关内容、每月医院感染管理科督查通报、每月科室院感管理小组活动情况，安排下季度院感管理工作重点。四、科室院感管理小组活动记录每月2次以上，每次3人以上参加，不得流于形式，参加人员必须签全名。内容检查医院感染防控工作落实情况，突出重点部、重要环节的管理。五、“医院感染管理工作例会17、”、“院感知识培训记录”、“院感小组活动管理记录”的记录格式参照各自的首次记录格式。 年度工作计划医院感染管理工作例会格式时 间： 年 月 日 时地 点： 主持人： 记录人：参加人（签名）：缺席人及原因：内容：院感知识培训记录格式时 间： 年 月 日 时至 时地 点： 主持人： 记录人：参加人（签名）：缺席人及原因：学习内容：院感知识考试成绩统计表时间姓名考 试 内 容成 绩负责人院感操作规程考核成绩统计表时间姓名考 试 内 容成 绩负责人 院感小组活动管理记录格式时 间： 年 月 日 时参加人（签名）：内容： 医务人员职业暴露登记姓 名发生时间暴露经过处理方式登记人医院感染病例登记病人姓名入18、院诊断感染时间感染名称细菌检测主管医生多耐药感染病例情况登记 患者姓名性别年龄送检标本送检日期检出日期报告日期报告人多耐药菌名称院内感染诊断主管医生医务人员院感知识外出学习、进修培训登记表姓 名起止时间地 点学 习 内 容学 分 月工作质量统计指标项 目统 计 结 果备 注出院病人数医院感染病例人次医院院感发生率医院院感漏报病例人次医院院感漏报率住院病人手术人次（外科系列）手术部位感染病例人次手术部位感染率类手术人次（外科系列）类手术部位感染病例人次类手术部位感染率使用呼吸机人次、时间（总日数）呼吸机相关性肺炎感染病例人次呼吸机相关性肺炎感染发生率中心静脉置管人次、时间（总日数）血管导管相关血流感染病例人次血管导管相关血流感染发生率留置导尿管病人人次、时间（总日数）导尿管相关泌尿系统感染病例人次导尿管相关泌尿系统感染发生率环境卫生学监测例次环境卫生学监测超标例次各种监测超标原因分析、整改措施：年度工作总结