1、XX县人民医院输血科管理工作制度汇编输血科/血库工作制度1、在医院临床输血管理委员会的领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，加强对输血科工作人员依法管理血液的宣传,科主任是医院输血管理的第一责任者。2、贯彻落实中华人民共和国献血法、临床用血管理办法、临床输血技术规范、病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律、法规和规章、规范，制定相应的工作管理制度与标准操作规程（技术、设备），由具有相应专业技术职称的人员进行临床输血工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。3、定期讨论在贯彻医院（输血方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。4、在2、医院临床输血管理委员会的领导下加强对临床用血的监督管理。加强对医院临床用血科室医师依法用血的宣传, 明确血液是有限的宝贵资源,要树立科学、合理、安全的输血理念，强化临床医生全面血液保护的意识,严格掌握临床输血指征，实施全面血液保护措施，积极开展自体输血工作,保证科学合理用血。5、承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。6、加强输血申请管理。明确输血申请医师资格，规定申请医师履行输血告知义务，要求规范签署输血治疗知情同意书；明确术前备血、急诊输血、特殊血型输血、血体输血及单采治疗申请的临床管理程序，保障临床血液供应和治疗。7、建立配血标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程，确3、保输血安全。8、血液入库、核对、贮存。血液制品入库前要按照临床输血技术规范规定内容认真核对验收； 要做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存10年（电子资料要有安全备份）；血液贮存按不同血型将不同血液成分分别贮存于血库专用冰箱或保存箱内， 并有明显的标识。贮存设备温度要进行安全监测。9、建立并完善输血相容性检测实验室标准操作规程及管理。10、使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的仪器及相关设备进行校准。11、建立并完善输血相容性检测实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。12、受血者配血试验的血标本必须是输血前3 天之内的。13、输血科要逐项核4、对输血申请单、受血者和供血者标本，复查受血者和供血者ABO 血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型，正确无误时可进行交叉配血。14、交叉配血前输血科或血库对备血标本可进行抗体筛检试验，如受血者、供血者标本抗体筛检试验均为阴性，可采用快速交叉配血试验方法进交叉配血。如未进行抗体筛检试验检测，交叉配血均应使用能检出不完全抗体的配血方法进行交叉配血。输血科或血库应根据临床治疗情况选择适宜的输血相容性检测方法，保证临床治疗和抢救需要。15、完善输血相容性检测实验室相关记录的管理。16、建立血液发文放的工作流程，确保血液发放安全无误。17、建立临床输血的管理流程，包括输血器具要求、输血前核对、5、输血观察、输血注意事项、输血不良反应监测及处理、输血不良反应报告、输血记录单保存等相关内容。18、建立特殊用血管理办法，包括稀有血型、疑难配血者的特殊用血的知情同意、配合性输血的原则、输血后效果评估等相关内容。19、配合临床开展输血相关治疗工作，如单采治疗等。20、大力开展自体输血技术，包括预贮式自体输血、急性等（高）容稀释式自体输血和术中血液回收式自体输血技术。输血科供血工作制度1、科应按照采供血许可证规定范围供血，特殊情况下经主管部门领导 批准，方可对规定范围外的医疗供血单位供应。紧急情况下，先供应，同时 按规定程序履行报批手续；2、供给临床使用的血液，必须是按照国家献血员健康检查标准检测6、合格的血液；3、向临床供血时必须依据临床科室的申请和患者的病情，提供患者所须的血液及成分血；4、严格执行中华人民共和国献血法和卫生部关于印发临床输血技术规范， 做到临床规范用血；5、遵循科学合理用血的原则，积极开展成分输血、自身输血，提高临床用血疗效，严防血源性传染病的发生与传播；6、交叉配血和发血，必须严格执行规章制度和操作规程，必须做到双查双签， 无禁忌方可发出。交接班制度1、白、夜班下班前十五分钟，清点血制品库存，整理好库存单。库存数目必须 与清单上数目相符；如发现数目不相符，及时查找原因、并记录在交班本上。2、白、夜班下班前认真记录当天工作记录于交班本上，要求记录完整。字迹清晰。3、每7、个班次下班时，必须完成已经在进行的操作。各种仪器设备维护与保养制度1、为规范高档精密仪器的操作和使用，加强仪器的维护与保养，在科主任的统一领导下，科室对每台仪器设立专人负责制。2、负责人须充分了解仪器的性能和运行情况，制定出完备的仪器操作程序、 维护保养程序及注意事项。3、负责人须有切实有效的、定期的仪器维护保养措施，确保仪器的正常运 转。4、负责人应认真做好每日、每周、每月、季保养及年保养，并在登记本上 作详细记录。5、负责人应督促使用人员保持仪器室工作环境的卫生清洁及恒温状态，确 保仪器正常运转。6、如果出现仪器运行异常而不能自己处理时,负责人应该及时交班并向科主 任汇报，尽快与工程师取得8、联系。试剂管理制度1、各专业实验室应根据各自实验室的工作需要，由组长负责定期申报所购商品 化试剂送报科主任审批后再送设备科。并应做到及时盘存清点，入库做到心中有 数。2、组长接收试剂时必须认真填写入帐单。3、所有试剂的申请，进货一律由医院统一招标，科室统一管理，做到来源渠道正规，货物正宗，有批准文号。4、各专业实验室应对试剂库存定期检查。不使用过期变质的试剂。5、自配试剂须严格校正后方可使用。6、试剂的保存应严格按照要求存放，以保证有效期内能有效地使用，杜绝浪费现象。7、试剂外借一律须经实验室组长同意并履行手续（借条）方可执行。8、剧毒试剂必须由专业实验室组长，主管试剂的同志负责，放保险箱内；9、使用时应有两人在场，并做好登记。9、易燃，易爆试剂应分开存放远离火源和电源。10、验室组长应保管好试剂出库单,每月交科秘书汇总。配血管理制度1、输血科内应保持安静、整洁。工作时间不闲谈，非本室工作人员谢绝入内； 配血前认检查输血申请单上的日期、血型(包括 Rh（D）血型)、申请数量、类别及对血液的要求，并根据储血情况、疾病等酌情交叉配血；2、依储血日期的先后，根据病情选择合适的血液；3、做好血型鉴定(包括 Rh（D）血型)、配血试剂的质量控制工作，严格执行操 作规程和查对制度；4、对有输血史或妊娠史者应加做不完全抗体配血法配血，对有输血反应者必须进行抗体筛选鉴定，给予相容血液；5、做好各项登记10、工作，交叉配血等书写字迹一定要清楚、整齐、无误；6、清理已溶血的标本并将当天已发出血液的献血者标本，放在规定的试管架上， 置 4OC2OC冰箱保存 7 天。输血管理制度1、严格掌握输血适应症，对于手术用血应事先做好计划。对输血量及所需各种成分血（红细胞、白细胞、血小板、血浆等）要严格掌握；2、输血前必须对患者进行乙肝表面抗原、丙型肝炎抗体、梅毒抗体、爱滋病抗体和谷丙转氨酶检测，阳性结果必须记录并告知患者（家属）；3、患者需要输血时，医生应向家属讲请输血的利弊，与患者共同签定输血同意书后，方可输血；4、输血申请单由经治医师填写，严格执行审批制度，经上级医师审签后同血样 一起提前呈交输血科；5、为11、做到有计划地供血，除急诊外，凡需输血者均应提前申请，报医务科批准， 各种血液成分应提前 1 天，全血及红细胞悬液2000ml 提前 2 天，2000ml 以 上者提前 3 天，15A）5.2、务必连接好进水管、排水管及黄绿接地线；5.3、用户必须在非解冻状态下按“清洗”键对解冻箱进行定期清洗（1 次/周）；5.4、发现有破损血浆立即换水，并进行清洗；5.5、建议每天换水一次，以保证良好的水循环；5.6、长期不工作时，应将解冻箱内的水排尽；5.7、避免标签等杂物落入水箱内，以免造成水管堵塞，致使循环系统瘫痪。紧急用血制度1、院输血管理委员会严格审查输血适应症，控制临床用血，首先保证手术用血，抢救12、用血，必要时择期手术适当延期，以确保紧缺的血液资源能应对急诊，急救和突发公共事件的需要。2、输血科应做好用血计划，及时与县血站联系沟通，尽量保证血液储存量，以应对临床用血和紧急用血。3、在遇到重大突发事件急需用血或需大量用血时，及时报告院管理输血委员会和医务科，并在第一时间向医院总值班或值班院长报告，请求市中心血站支援。4、在病人急需用血而无资金保证时，由院总值班或值班院长担保签字，先发血后履行相关手续。5、对于（1）RH(D)阴性，（2）ABO血型正反定型不一致，（3）红细胞不规则抗体阳性，（4）疑难配血等情况的患者，及时和血站联系，并上报医务科和院总值班或值班院长，同时通知临床用血科室，由13、院总值班或值班院长安排120车辆到血站取血。6、如遇停电或其他不利于工作的情况，及时向院总值班或值班院长和医务科报告，请求解决。输血科预防感染制度1、提高认识，把一切血液标本视作传染源。2、在操作前应严格洗手或消毒，并戴好口罩，帽子，必要时戴一次性手套操作，操作后必须洗手。3、若在操作过程中发生血液渗漏，溅出等情况，须先用84消毒液消毒污染部位或物体表面，再用流动水清洗；若血液溅入眼结膜，则应用大量流动水冲洗局部，并接受医学观察。4、凡患有皮肤破损或感染等情况，应暂停从事临床输血工作。5、所有血液标本用后浸泡于1：50稀释的84消毒液内。6、所有配血及其他用具均用1：50稀释的84消毒液消毒处14、理。7、工作台面每天用1：200稀释的84消毒液至少擦拭两次。8、工作间每天下班时，用紫外线灯定时消毒一小时。9、回收所有废血袋，交由专人消毒处理。10、做好相关医疗垃圾的处理。输血核对核查制度1、医护人员持输血申请单和贴了标签的试管，当面核对患者姓名，性别，年龄，病案号，床号，血型和诊断后采集血标本。由医护人员将受血者血标本与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对后登记。2、输血科工作人员要逐项核对输血申请单，受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型，RH(D)血型，并做红细胞不规则抗体筛选试验，正确无误后方可进行交叉配血试验。3、两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，15、操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。4、血液制品入库前要认真核对验收。核对内容包括：运输条件，物理外观，血袋封闭及包装是否合格，标签是否清楚完整（供血机构名称及许可证号，供血者条形码编号，血型，血液品种，容量，采血日期，血液成分的制备日期及时间，有效期及时间，血袋编号条形码，储存条件等。）5、配血合格后，由医护人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名，性别，年龄，病案号，床号，血型，血液有效期及配血试验结果，以及外观等，准确无误时双方共同签字后方可发出。6、凡血袋有下列情形之一的一律不得发出：(1)标签破损，字迹不清。（2）血袋有破损，漏血。（3）血液中有凝块。（4）血浆呈乳16、糜状或暗灰色。（5）血浆中有明显气泡，絮状物或粗大颗粒。（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。（7）红细胞层呈紫红色。（8）过期或其他查证的情况。7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损，血液颜色是否正常，准确无误后方可输血。8、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名，性别，年龄，病案号，床号，血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。9、疑为溶血性及细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时做以下核对检查：（1）核对用血申请单17、，血袋标签，交叉配血试验记录。（2）核对受血者及供血者ABO血型，RH(D)血型，用保存于冰箱中的受血者与供血者血样，新采集的受血者血样，血袋中血样，重测ABO血型，RH(D)血型，不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相）。（3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量，血浆结合珠蛋白测定。（4）立即抽取受血者血液检测血清胆红素含量，直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。（5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验。（6）尽早检测血常规，尿常规及尿血红蛋白。（7）必要时，溶血反应发生后57小时测血18、清胆红素含量。（8）做好记录并上报医务科。10、输血科要做好血液出入库，核对，领发的登记，有关资料保存十年。输血不良反应处理及回报制度1、出现输血不良反应时应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。2、立即通知值班医生和输血科值班人员，及时检查治疗和抢救，并查找原因，做好记录。3、疑为溶血性或细菌污染性输血反应时，及时上报上级医师，在积极治疗抢救的同时，应做以下检查：(1)核对用血申请单，血袋标签，交叉配血试验记录。（2）核对受血者和供血者输血前后ABO血型，RH(D)血型，输血前后的血样分别做不规则抗体筛选试验及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相）。（3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂19、，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量，血浆结合珠蛋白含量。（4）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量，直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。（5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取受血者血液和血袋中血液同时做细菌学检验。（6）尽早检测血常规，尿常规及尿血红蛋白。（7）必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。4、输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，包括患者信息，血型，血液类型，用量，不良反应类型，输血史等内容，并返还输血科保存。5、输血科每月统计并上报医务科。发血室（血液出库）工作制度1、每天八点钟接班时进行数据备份20、并存档。2、在接收有医务人员送来的输血申请和输血标本时，首先检查输血申请单和输血记录单，要求各项填写清楚不漏项，标本量足不溶血。3、及时进行ABO血型的正反鉴定和RH血型鉴定，以及红细胞不规则抗体筛选试验，并将结果登记在标本接收登记本上，同时记录所接标本的时间，双方核对签名。4、配血时，严格按照临床输血技术规范和全国临床检验操作规程的要求进行，配血试验用盐水法和凝聚胺法。同时复查献血员的血型。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，并登记（临床用血登记本）。5、配血合格后，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、科室、床号、血型、血液有效期及交叉配血21、试验结果，以及保存血的外观等，确认无误时，共同签字后方可发出。6，血袋有下列情形之一，一律不得发出：（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋破损、漏血；（3）血液中有明显的凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞层的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。7、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6度冰箱至少7天8、做好自身防护和室内清洁消毒工作。储血室（血液入库）工作制度1、每天接班时查看血液库存数量，并在交接班本上签名。2、根据血液库存情况，及时和血站联系要血并填写用血计划。3、接收血22、站送来血制品必须进行核查，核对验收的内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（血站名称及其许可证号、供血者条形码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间、有效期及时间、血袋编号|条形码，储存条件）等。血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。4、对验收合格的血液，应当做好入库打印，并按A、B、O、AB血型将血制品分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱（柜）内，并有明显的标识。经办人要签名和签署入库时间。5、血液的入库按采血日期先后顺序排列，效期近的放在靠前的位置。6、血液的发放遵循先进先出的原则，按有效期的先后顺序发放，以避23、免血液的过期报废。7、贮血冰箱内严禁存放其他物品。8、储血设施应当保证完好，储血环境应当符合卫生学标准。全血、红细胞冷藏温度控制在26度，血小板控制在2024度（振摇条件下），血浆和冷沉淀控制在-20度以下。9、做好血液冷藏温度的24小时监测记录、空气消毒记录等。10、认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料保存十年。第十节 病理科管理工作制度病理科管理制度一、病理科全体人员必须遵守医院内各项规章制度。二、树立良好的医德医风，全心全意为病人服务。三、活检、细胞学检查及尸检申请单必须及时编号、登记并妥善保管。四、各类标本应尽快送检，病理科接收标本后，应按国家行业规范及时发出报告。五、取材后24、的剩余标本保存至报告发出后2周，尸解标本保存至报告发出后3个。六、病检申请单、蜡块、切片应长期保存，并设专人负责。七、临床医生及病人均可申请借片，但必须手续齐全，且应在一月内归还。蜡块一般不外借，如有特殊需要，亦可申请办理。八、 蜡块必须封存归档，切片待封片树胶干后归档。九、所有固定资产必须建立“固定资产卡”，贵重仪器必须专人专用，并设立使用登记本。十、所有试剂必须妥善保存并有专人负责。病理科工作制度1、送检活体组织标本，应及时用固定液固定，注明姓名、年龄及科别，连同申请单及时送病理科。病理申请单上项目应逐项、仔细、认真填写。 2、送检脏器和较大标本，不得任意切开和翻转，避免破坏解剖关系。对较25、小病灶应加以标记，不同部位的组织应分开装，并加以说明。 3、送检的体液，分泌物，穿刺标本必须新鲜，取材后立即送病理科。4、活体组织检查一般于五日内取报告，特殊疑难少见病例适当延期。5、各类普查及有关科研材料需做病理检查者，应事先与病理科联系，共同协商解决。6、院内外借片，按病理科资料管理制度执行。病理诊断室工作制度1、诊断医师应认真核对切片号，切片数及申请单所填写送检的组织数是否相符，不符者应立即与技术室取得联系。 2、在阅片发现存在制片质量问题，及时反馈给技术室，以便纠正。若制片质量不佳影响诊断时，应要求技术室重新制片。 3、严格执行诊断医师的准入制度，按规范执行诊断医师独立签名、签发报告权26、。 4、对疑难病例科内首先组织会诊读片。需送外院会诊或参加读片的病例由负责诊断医师复核同意后可送出。 5、所有病理诊断书应有诊断医师亲笔签名。在签发前，应仔细核对，以防错漏。 6、病理医师一律不得签发假诊断报告。如遇诊断书遗失等特殊原因，经科主任同意后方可以“抄件”形式补发。7、按规定时间发送诊断报告书。若遇重取材、深切、脱钙、特殊检查等，不能如期发出报告、诊断医师应签发“延缓病理诊断报告通知单”。8、病理诊断书应由接收科室工作人员签收。病理科细胞室工作制度1、严格执行查对制度，若发现标本与申请单不符者应及时与送检医师联系。发现干涸等不合理要求的标本，一律不予收受检查。 2、收到标本后，根据各27、种标本的不同操作规则和制片要求及时制成涂片。 3、严格掌握染片时间，适时更换试剂，保证涂片染色清晰、质量稳定。 4、建立疑难片读片制度，对疑难片科内集体读片，不能确定诊断，可转外院会诊。 5、按照卫生部及行业规范要求认真做好细胞学资料登记、归档工作。 6、废弃的细胞学标本应按无害化处理。病理科技术室工作制度1、热爱本职工作，加强责任感，严防差错事故。2、严格遵守操作规程，确保切片质量。3、认真做好查对工作，防止乱号错号，发现标本有误时，应及时与送检医师取得联系。4、正确使用和爱护实验室内一切设备仪器，作好仪器设备的清洁与保养工作。5、坚持每日小扫，每周大扫除的卫生制度。保持实验室内明净，整洁。28、6、实验室内不得吸烟。每日下班前检查门窗，水，电是否关好。7、工作人员间应团结协作，共同完成临床外检及各项的制作任务。病理科活体组织收检取材工作制度1、收检标本时，注意送检单所标明的标本是否与实物相符。如不相符，应立即与送检医师联系。符合要求的标本，方可进行编号登记。 2、切取标本时，必须查对编号，姓名和标本，肉眼观察前，必须了解送检单上所记载的病史，标本采取的部位，手术范围和检验要求。 3、新鲜手术标本，因组织较为松软，不易切取，可选切成较大组织块固定后修切。 4、在每一标本切取完毕后，必须冲洗刀剪等用具，以免互相污染。全部切取后，必须整理台面，清洁用具，并放入消毒液中。 5、切取的全部标本29、连同登记的组织块数，一并交技术室制片，并交接清点。病理科活体组织病理检查报告制度1、病理医师收到切片后，应核对组织切片数目是否与切送组织相符，切片内容与送检组织是否相符。如不相符，应立即与技术室有关人员联系。2、镜检前应详细阅读送检单上的病人年龄，性别，病史，各种检查结果，手术发现和临床诊断，并复查肉眼观察描述，必要时再行大体标本观察。3、如该病例以前曾在本科做过病理检查，应复查原切片，并与本次切片的病变加以比较。4、综合切片中各种变化，结合肉眼观察及病史，由病理医师作出病理诊断并签名。5、对疑难病例，由上级医师进行复检，如仍有疑难问题不能决定时，待阅文献或进行讨论后再行决定。6、报告书所列各30、项，必须填写清楚。病理诊断的书写应准确无误，标点符号正确并签名。7、一般检查标本，在收到标本5日内发出报告。对一些需做特殊处理（如脱钙，特殊染色等）的标本，不受此限。8、报告发出后，在登记簿上登记检查结果。全部送检单及切片，每周由病理医师整理好，交资料室归档。病理科医院感染管理制度1、工作人员须穿工作服，取材时戴工作帽、口罩、手套，必要时穿隔离衣、胶鞋；2、取材或制片结束后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒；3、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）；4、保持室内清洁卫生；每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒；在进行特殊传染病检验后，应立即处理，防止扩31、散，并视污染情况向上级报告；5、相关实验室的医院感染管理参照检验科的管理要求病理科切片会诊制度1. 科室应有专门的会诊登记本，详细登记会诊病人的姓名、会诊切片编号、临床诊断及本科室的会诊结果等项目，以便查对。 2. 科室应指定经验丰富的病理医师进行会诊工作。 3. 会诊医师在会诊前必须详细了解病人的病情、原诊断单位的意见及病人申请会诊的目的和要求，以避免引起不必要的医疗纠纷。 4. 会诊医师的诊断意见与原单位诊断意见相似或无原则差别时，应尽量与原诊断保持一致。 5. 如诊断意见与原单位诊断意见有原则性分歧时，应尽可能暂缓报告，并设法与原单位的病理科联系，再行诊断报告。 6. 如有蜡块，除病变很32、小或其他原因蜡块不能再切外，一般应将蜡块再切，将切片保留在科室以便和会诊申请单一起编号归档。诊断报告签发、审核制度由于病理诊断报告直接影响到临床医师对病人的治疗，关系到病人的预后，所以病理诊断责任重大，不能有任何差错。而且病理形态的东西需要一定经验的积累，为防止医疗事故与差错的发生，特制定如下制度：1.初验医生不具备签发报告的权利，必须从事病理诊断工作至少2年或2年以上，经过科内严格的基本理论、实践操作及阅片考试后才可签发报告。 2.初验医生在写发诊断报告后必须经复验医生认真审核，并签字后方可发出。3.严格执行三级审核阅片制度。疑难病例必须经“初验复验总复验”的程序方可发放诊断报告。4.冰冻切33、片的诊断必须要至少2人阅片后方可由阅片医师电话告诉手术医生，不能单独诊断。无法确诊者不能强行诊断，以免造成医疗事故。5.电脑报告必须要至少由包括阅片医生在内的2名医务人员核对无误后方可发出病理科之前。6.如未按照以上制度而出现差错和事故，严格按照医疗质量控制考评与评价办法处理尸体解剖有关制度1.实行尸体解剖必须遵照相关的规则，如1994年卫生部指定的解剖尸体规则等。2.所有解剖的尸体必须经过临床医师进行死亡鉴定和签署死亡证明。3.在目前情况下，除某些特殊情况外，施行尸体解剖必须事先取得家属和/或单位负责人的同意，并签署尸体解剖同意书，在报经医务科批准后方可进行。4.本科室的病理医师只承担临床常34、规性尸体解剖。凡涉及医疗纠纷或刑事案件的尸体解剖，本科室提供的相关病理资料仅供原单位参考，不具备任何法律效应。5.科室指定专门人员进行尸体解剖，正式的病理解剖报告应在一月内发出。6.有关尸体解剖的标本及各项资料（包括登记本、尸检申请单、尸解记录、尸解报告、尸解切片档案等）应专门保管。7.科室不能拒绝临床医师的要求，并应尽量争取尸体解剖。对于拒绝进行尸体解剖者将严厉处罚。病理科资料管理使用制度1、病理科档案资料主要供本科医疗诊断，科研使用。2、文字档案资料，只限在病理科查阅，概不借出科外。3、因临床医疗工作需要复查的病理切片，由临床医师提出申请后，由病理科值班医师在科内复查。4、因临床科研协作需35、要复查的病理切片，由临床科室提出，经病理科主任同意后，安排病理医师协作完成，并由病理科医师负责办理借用手续和负责定期归还。5、病理科内档案，组织块及病理切片，未经批准不得擅自提用。6、本科医师科研借用资料及切片，用毕应及时归还。病理科疑难病例会诊制度1、病理科医师遇有疑难病例应争取在科内或同行间进行会诊。2、会诊方式可以采取计算机远程会诊、邮寄切片会诊及读片会会诊等，切片和(或)蜡块，由请求会诊的病理科提供。3、会诊意见应记录或附贴于该例病理检查申请单后，一并归档。4、如会诊意见与原诊断不一致，由原诊断病理科医师决定是否更改或补发病理诊断报告。5、应病人要求或经病人同意的会诊，其全部费用由病人36、负担。6、对疑难病例，或病理诊断与临床诊断有分歧时，应争取与临床科室进行学术交流。病理科借阅切片管理制度1、病员因转诊或外地会诊需要借片者，应填写借片单，按医院规定办理借片手续后，由病理科复制所需之切片，并经原签发报告人和科主任核对后方可借出。2、一般情况下，原切片不予外借。蜡块为无法复制的重要档案，原则上不得外借。3、会诊单位确需作特染或免疫组化时，可借出重切之蜡片（白片），或由会诊单位病理科向原诊断单位病理科直接商借，并由借方负责归还。病理科意外情况应急预案及处理程序为确保病理诊断报告的及时发放，减少各类意外因素的影响，更好的保障紧急情况下切片质量，我科特制定病例科意外情况应急预案及处理程37、序以防患于未然。一、意外停电1、30分钟以内：包埋机、脱水机、自动切片染色仪及免疫组化仪、冰冻切片机无法运转，报告科主任，同时报告院电工班进行电路检查、抢修或联系供电部门及时解决问题，启动相关仪器备用电源可持续供电。手术快速切片由冰冻切片改为快速石蜡切片。显微镜可利用备用显微镜采集自然光进行阅片。2、30分钟以上：自动切片染色仪启动备用电源可持续供电致该次染色结束，包埋机、脱水机、免疫组化仪则无法完成工作。报告科主任，同时报告院电工班进行电路检查、抢修，启动医院备用电源系统进行供电（可保证4小时供电），联系供电部门及时解决问题。无法完成制片程序转为手工操作。二、意外停水1、所有的相关操作均可能受影响。报告科主任，同时报告院水工班进行检查、抢修。如短期停水（30分钟以内）对染色、取材影响不大。如果为提前通知者可备用蓄水。三、仪器故障1、包埋机、脱水机出现机械故障问题：报告科主任，同时电话通知厂商进行抢修，同时启用备用仪器或转为手工操作。2、自动染色仪及免疫组化仪出现机械故障问题：报告科主任，同时电话通知厂商进行抢修，同时转为手工操作。