1、XX县人民医院导管室管理工作制度汇编导管室管理制度1、导管室在院长、分管院长、科主任及科护士长领导下开展各项工作。2、导管室是医院第二手术室，承担全院的介入手术，严格按照手术室管理模式进行运作。3、各科室只能开展与其学科专业相关的介入手术，不得跨学科专业做介入手术。4、各科参与介入手术人员必须严格遵守无菌操作原则，并服从导管室工作人员的安排，手术结束后手术衣及铅衣应放在规定位置，不得随意乱扔。手术时严肃认真，不得在室内谈笑及喧哗，不得在手术间接听电话。5、临床各科室介入手术需提前通知导管室，由导管室安排具体手术时间，便于协调统一，使导管室设备及资源得到更好的利用及维护。6、严格控制进入手术室的2、人员数量，除参加手术有关人员外，其他人员未经许可不得擅自进入， 进入人员按照规定路线出入。7、患者家属及外来参观人员进入导管室，需有我院工作人员陪同，并经导管室工作人员同意方可进入，并要求带口罩、帽子及换拖鞋或穿鞋套及更换隔离衣。8、各科室的介入手术耗材由导管室统一管理，不允许各科自带材料或将供货商直接带入导管室。9、导管室安排专人负责拖鞋、手术衣、参观衣的发放，接待患者，做好候诊者家属的工作。10、进入导管室的工作人员应更换手术室专用的衣、裤、鞋、帽，男、女更衣后不得随意外出，特殊情况必须外出时应更换外出衣服和鞋子。11、介入手术者在术中出现紧急情况或严重并发症，应及时上报导管室主任（护士长3、）、分管领导及医务科，并妥善处理病人，避免医疗纠纷或医疗事故的发生。导管室介入治疗信息上报制度1、根据卫生部心血管疾病介入诊疗技术管理规范要求，为加强我院心血管疾病介入诊疗技术管理，保障医疗质量和医疗安全，制定心血管疾病介入诊疗病例信息上报制度。2、我院心血管疾病介入诊疗病例信息上报工作由从事心脏介入的科室指定专人负责。3、从事心脏介入的科室要按时完成心脏疾病介入诊疗病例信息上报工作，必须在完成相关介入诊疗后10日内登录“心血管疾病介入诊疗管理信息网”落实网报。4、在心血管内科病区成立信息报送工作管理小组，确保信息报送的及时性、完整性和安全性，并将上报工作作为心脏疾病介入诊疗医疗质量控制的重要4、指标。5、院质控办将对上报信息实施质量管理。导管室放射防护制度 L、严格遵守国家有关防护法规和标准，导管室内、外各种放射警示标志要齐全、醒目。 2、当导管室工作间警示灯照明时，非工作人员或未进行放射防护的工作人员禁止进入辐射区。 3、在工作间操作时，注意紧闭射线防护门窗，防止意外照射。 4、导管室要有铅屏、铅衣、铅裙、铅围脖(铅帽、铅眼镜)和放射线剂量计等防护用品。同时也应备有患者的防护用品，如铅衣、铅围脖等。对20岁以下患者要加强防护。 5、进人工作间操作或学习，要穿铅衣、铅裙，并佩戴铅围脖(铅帽、铅眼镜)和放射线剂量计等防护用品。 6、在工作间操作、学习或参观人员尽量远离X线球管，减少散射5、线照射。 7、定期向相关部门申请测量介入手术间内、外散射线剂量，并向相关部门报告。 8、导管室工作人员应当按照有关规定佩戴个人剂量计。并配合相关部门检测，建立剂量档案。 9、放射剂量计在非使用时，不得存放在操作间内，避免错误记录。佩戴时将个人剂量计佩戴在铅衣外侧(锁骨处)，防止监测失效。 10、导管室工作人员上岗前、在岗期间和离岗时应定期健康检查，并建立个人健康档案。 11、导管室工作人员定期进行放射防护知识培训，及学习相关法规、文件。上岗前要获得放射卫生防护知识培训证书。 12、在不影响诊治效果的同时，注意对患者进行放射防护。一次照射达到或超过放射防护标准时，要告知工作人员。 13、科室设专6、职或兼职的防护安全人员或防护负责人，做到防护制度化、经常化。导管室接送患者制度1、接送患者一律用平车，注意安全，防止坠床，危险患者应有医生陪同。2、接患者时，严格查对患者术前用药情况及所带药品、用物，不得携带贵重物品及金属饰品。嘱患者更换清洁病员服、排尽小便后，随车推入手术室。3、患者进入手术室后必须戴手术帽，送到指定手术间，病例、物品当面交清，严格交接手续。4、门诊患者由入口处负责安排接待。5、手术后的患者由医生陪同送回病房，途中注意保持各管道通畅。到病房后详细交待患者术后注意事项，交清病例和输液情况，作好交接并签字。导管室参观制度1、来导管室参观或学习人员必须经医务科批准、导管室主任和护士7、长同意后方可在规定时间内进入参观。患者亲友一律谢绝参观。2、参观或学习人员必须严格执行导管室各项规章制度，更换手术室专用衣、裤、鞋、帽，按照要求着装。3、 每台手术参观人员不得超过两人。4、参观者必须遵守参观制度，参观指定的手术间，不得到其他手术间参观。5、保持室内清洁、安静，不得谈论与手术无关的事情。6、参观结束，将手术室专用衣、裤、鞋、帽，放在指定地方。导管室查对制度1、接患者时，检查患者所戴腕带上的科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断是否与手术通知单一致。2、手术前，护士、技术员和手术医生必须再次核对患者姓名、性别、住院号、诊断、手术部位、是否备皮、碘过敏实验结果、介入手术同意书签8、字情况、随带药品、胶片及术前用药等，要求准确无误。3、手术前、手术结束时清点台上纱布、缝针、导管、导丝及手术器械等用物，并认真详细做好记录，防止导管、导丝断裂或遗留在血管内。4、取血、输血前应核对患者科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、受血者及供血者的血型、交叉配血结果、采血日期、失效日期等，检查血袋是否破损，血浆有无浑浊，并经两人核对无误后方可输血。输血过程中要密切观察患者有无输血反应，如有反应应立即报告手术医生作出处理，输血完毕，输血袋最少应保留24h，以便查对。5、无菌包使用前应检查包外3M胶带、包内灭菌指示卡是否变色达到无菌效果及灭菌日期是否在有效期内。导管室设备仪器管理制度1、导管9、室设备管理实行院长领导下的主任负责制，导管室主任负责导管室设备日常的管理和质量控制，导管室护士长协助主任做好管理工作。指定专人对所使用的血管造影机、高压注射器及相配套的仪器设备等进行保养及维护，并负责监察室内温度、湿度。2、导管室技师和影像师负责日常设备的运行、维护工作，并做好记录，确保设备的正常运行，如发现异常情况，及时向主任汇报，并积极排查、发现存在问题并做好记录。同时向设备科报告。3、设备的维护由设备科负责。原则上由DSA设备厂家派工程师来维修。4、设备科指定专人对导管室设备进行定期或不定期的内部清洁和技术参数校正及做好维修工作，并落实相关工作的记录。维修中遇到的困难及时向设备使用科室汇10、报，以便及时采取应急措施。对一时无法解决的问题，及时向上级领导汇报，研究解决对策。5、非导管室及手术相关人员禁止操作机器。6、手术人员如发现导管室设备运行异常，应及时向技师反映，由技师帮助解决。7、各种抢救设备，如氧气、吸引器、心电监护仪、除颤器、射频治疗仪等由护士负责清洁、维护、保养，导管、导丝等介入所用器材、耗材由护士负责领取，并按型号、有效期的先后顺序分类存放在固定的柜内，贵重耗材要有进库、出库使用记录，物帐相符，其他一般耗材也要有进库登记。导管室消毒隔离制度 L、导管室消毒隔离工作由科护士长负责管理。严格执行医院感染及消毒隔离管理制度的各项要求。严格执行污染区、清洁区、无菌区等分区管理11、。 2、造影床等使用的被褥(单)及时更换，每人一单。 3、造影手术间等窗台、仪器台面以及物体表面每日清洁一次。地面于早晨及手术结束后及时清洁消毒。 4、造影手术间等每月进行空气染菌检测一次，做好记录。 5、工作间内不得存放私人生活用品。 6、参观手术者须经医务处、中心主任或护士长批准，严格限制参观人数。 7、接送患者的车辆应保持清洁，一次性中单一人一换。被褥每日更换一次，遇有血迹等污染时应立即更换。 8、各种治疗用物品应严格执行使用有效期，严格掌握一次性医疗用品使用原则。9、导管室工作人员严格遵守无菌规则，进导管室须换鞋、更衣、戴口罩、帽子。与手术无关人员严禁进入室内。10、对术前进行HBV、12、HCV标记物检查阳性患者，应严格按照有关传染病的管理要求消毒隔离。导管室无菌操作制度1、导管室工作人员严格遵守无菌操作原则，进导管室须换鞋、更衣、戴口罩、帽子。与手术无关人员严禁进入室内。 2、操作时要严肃认真，精力集中，动作轻、稳、准。 3、消毒镊子罐应在铺台前打开，每4小时更换一次。 4、手持无菌镊子应使镊尖向下，持镊于腰以上水平，不要过高或过低。严禁碰及未消毒的物品。取放无菌镊时勿碰及罐的边缘。 5、各种无菌物品如碰无菌台的边缘以下或疑有污染时不可再用。经他人指出某种物品已有污染时也应立即更换。 6、造影包外层双器械巾用手打开，里面的双器械巾应持无菌持物钳分别打开左、右两边，再将身体远端13、侧铺开，最后铺开身体侧。 7、经核对高压灭菌指示剂合格后再将所需物品逐一用无菌镊夹于无菌台上。 8、保持器械台及无菌单的干燥。 9、造影、介入治疗所用敷料、器械、各种盆盒、贮槽等消毒物品应严格执行无菌物品有效期。 10、高压蒸气灭菌和环氧乙烷等灭菌的物品，若发现包装有破损，不得再使用。 11、使用明胶海绵需将双层纸打开，再递于台上。 12、凡造影、介入治疗等术中使用的生理盐水均须是静脉输液之生理盐水。导管室设备定期保养与维修制度 1、导管室指定专人对所使用的血管造影机、高压注射器及相配套的仪器设备等进行定期保养及维护，并负责监察室内温度、湿度，以保持恒温、防潮。2、当班者负责当天导管室各项安全14、检查工作，仪器使用完毕，进行常规清洁探头及台面。每台设备落实使用、保养、故障及维修等记录。3、操作者掌握各设备使用说明要求，严格按照操作规程正确使用机器。非导管室及手术相关人员禁止操作机器。 4、每周清洗机身及表面灰尘。5、由专业工程人员每日检测各种数据、调整工作所需状态。6、设备的维护由设备科负责，原则上由DSA设备厂家派工程师来维修。遇有不正常提示及时停机，及时向设备科报告，请专业工程师检测。7、设备科指定专人对导管室设备进行定期或不定期的内部清洁和技术参数校正及做好维修工作，并落实相关工作的记录。维修中遇到的困难及时向设备使用科室汇报，以便及时采取应急措施。对一时无法解决的问题，及时向上15、级领导汇报，研究解决对策。 8、发现安全隐患及时向科主任（护士长）报告，由科室报告相关主管部门；仪器设备出现故障及时报设备科。9、严禁在导管室内吸烟、聊天、接待客人。10、使用后及时关机，下班前关闭总电源及关好门窗。导管室安全管理制度 1、严格执行各种电热、电动设备的安全管理和使用制度，当班者负责。 用毕及时切断电源。 2、加强对各种流动物品的管理，按要求定期进行清点、登记，账与物不符时及时追查原因并上报上级。 3、对易爆物品要专人妥善管理和使用，保证安全。 4、楼梯(包括安全楼梯)处不得堆放任何物品，必须经常保持通畅无 阻。 5、值班者应坚守岗位，提高警惕，做好“四防”工作，认真进行必要的安全检查和巡视，发现隐情和可疑问题及时处理和报告。 6、对贵重、麻醉、剧毒药品要入柜加锁，专人保管，严格执行登记、领取制度。发现短缺及时查找。 7、对入导管室人员进行安全宣教，将贵重物品自我保管好。如不慎造成丢失，除负责追查外，应及时报告保卫科协助查找。 8、加强对手术患者家属的管理，在等候手术期间不得大声喧哗，无关人员不得在等候区内逗留。 9、导管室禁止吸烟，吸烟者应到户外，烟头不得乱扔。 10、加强电器、仪器、设备的管理，未经允许不得擅自动用。 11、术毕，患者回病房吋，应及时清点有关物品，发现问题当面说清。