1、XX县人民医院血液净化管理工作制度血液净化室工作制度1. 血液净化技术是急性、慢性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能重要的替代治疗手段之一，属于救治重危患者的高危操作，应当实施技术资格准入与授权制，参加与接受本辖区内的血液净化质量监控组织管理，参加透析登记工作。2. 医院应当设置有肾脏内科专业或学组，具备专科医师队伍，具有独立处理肾脏内科常见疾病的能力。同时应获得具备急慢性并发症处理及综合抢救能力科室的强力支持。3. 透析室应当具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应当配置有符合规格的透析机、水处理装置及必须的抢救基本设备。4. 必须建立并执行严格的消毒隔离、透析液及透析用水的质量检2、测、技术操作规范、设备检查维修、一次性医用耗材的管理与登记等制度。5. 血液透析室应当至少每月进行透析液细菌培养、每3 个月进行透析液内毒素检测、每年进行透析用水化学污染物检测，并在达标的前提下方可从事血液透析治疗。6. 血液透析患者应当实行实名制管理，建立完整的病历记录，应当向病人及家属讲明操作或治疗的目的、可能出现的并发症及其措施，并签署知情同意书。7. 血液透析室由经专业培训合格的执业医师、注册护士和技师组成，实行主诊医师负责制（或由主治医师及以上医师），进行查房，监督及评估患者的透析质量。8. 血液透析室由副高以上职称（含副高职）、有丰富透析专业知识和肾内科临床工作经验的医师担任负责人3、，负责安排医疗、教学和科研工作；组织业务学习、技术考核等及解决临床疑难问题。9. 教育培训血液透析室全体员工，熟知与掌握常见突发不良事件的应急预案与处理流程，如：透析管路脱落破损、供水异常、透析设备故障、血液透析过程中误操作所致（出血、凝血、空气的混入）事件、透析器破膜、管路脱落、药物错误、异常脱水、医院感染、血管通路、内外科并发症、停水、停电、地震等。血液净化室医院感染管理制度1.设置在清洁、安静的区域。配备空气消毒设施。布局合理，设普通病人血液净化间（区）、隔离病人血液净化间（区），治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。2. 病人在透析前需要做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染4、等相关病原学检查，并定期复查。传染病患者应当隔离透析内进行，固定床位，专机透析，并采取相应的消毒隔离措施；急诊病人应专机透析。3. 医务人员进行诊疗操作时应严格遵循无菌技术操作和手卫生管理，加强自身防护，穿防护衣、戴手套，从事已知或可疑毒性或污染物溅洒的操作步骤时，应戴面罩及口罩；对不同病人进行操作时，必须更换手套。4. 建立健全消毒隔离和质量控制制度。血液透析机每日使用后消毒，严格监测；加强透析液制备过程和进出透析机的透析液、透析用水等质量监测；每季度对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，详细记录，备查。5. 严格执行一次性医疗用品的管理制度。一次性空心纤维透析器不得重复使用。6. 加强医院感染5、病例的监测，掌握与复用有关的综合征。应观察并记录患者每次透析时的临床情况，对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施，做好相应的管理及监测。7. 对可重复使用血液透析器必须符合卫生部血液透析器复用操作规范。使用经国家药监局批准、有明确标识的可重复使用的血液透析器，使用中应严格消毒，做好登记，专人专用。8. 由具有复用及相关医学知识的主管血液透析的医师决定复用血液透析器，血透室应对规范复用血液透析器负责；复用人员具备复用技术资格要求，并经过充分的培训及继续教育，能够按照规定程序进行操作；操作时做好个人防护，穿防护衣，戴防护手套，从事已知或可疑毒性或污染物溅洒时，应戴面罩6、或口罩。9. 复用间设计合理，有通风排气设施，通风良好，排水能力充足；设有紧急眼部冲洗水龙头，确保复用人员一旦被化学物质飞溅损伤时能即刻有效地冲洗；已处理的血液透析器应在贮存区内存放，并与待处理的血液透析器分开处置，以防混淆导致污染甚至误用。10. 复用应使用反渗水。供复用的反渗水必须符合水质的生物学标准，有一定的压力和流速，必须满足高峰运行状态下的设备用水要求；水处理系统的设计应易于整个系统的清洁和消毒，消毒程序应包括冲洗系统的所有部分，以确保消毒剂残余量控制在安全标准允许的范围内。每年对透析用水进行何尝污染物监测，软水硬度及游离氯检测至少一次。11. 定期检测复用用水细菌污染程度。细菌学检7、测应每月1次，细菌水平不得超过200 CFU/ml，干预限度为50 CFU/ml；内毒素检测应每季度一次，内毒素不得超过2EU/ml，干预限度为1 EU/ml。达到干预限度时，应采取措施，防止系统污染进一步加重。12. 乙肝病毒标志物阳性患者、HCV-RNA阳性患者、艾滋病病毒携带者或艾滋病患者、复用过程所使用消毒剂过敏的患者及其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不能复用。13. 建立血液透析器复用手册，复用前应与患者或其委托人签署知情同意书；血液透析器复用只能用于同一患者，首次复用前贴上血液透析器复用标签并建立复用记录。14. 透析结束后血液透析器应在清洁卫生的环境中运送，并立8、即处置。特殊情况2小时内不处置的血液透析器可在冲洗后冷藏，但24小时之内必须完成血液透析器的冲洗和清洁、消毒和灭菌程序（应注意血液透析器的血液出入口和透析液出入口必须消毒，盖上新的或已消毒过的盖）；检测血液透析器TCV（血液透析器整体纤维容积），复用后TCV应大于或等于原有TCV的80%。透析膜完整性试验良好。15. 血液透析器复用次数应根据血液透析器TCV、透析膜完整性试验和外观检查来决定，三项中任一项不符合要求，则废弃该血液透析器。采用自动复用程序，低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次。16. 废弃的血液透析器应按医疗废物安全处置，严防锐器伤。9、17. 工作人员每年接受体检，加强职业卫生防护，必要时注射乙肝疫苗。18. 严格探视和陪护管理，进入血液透析室的人员必须更衣、换鞋等，注意手卫生。血液净化室医疗设备维护管理制度一、科主任是各科室设备管理第一责任人，科室内的设备由专职技师负责按照使用说明书进行日常的维护和保养。二、每台大型设备要建立档案，内容包括购买的申请，论证书，招投标合同，机器安装验收报告，日常的维护保养记录，故障记录和维修记录。三、设备出现故障时，应由专职技师及时进行修理，发现问题及时上报科主任和设备科的医疗器械维修组，如需请经销商维修人员维修，必须事先征得设备科的同意，非维修人员不得擅自打开、调整、修理机器，否则，致使故10、障扩大或造成损失时，应追究相关人员责任。维修费用在万元以上时要写好维修申请报告，科主任签字后交设备科及医院领导研究。四、科室应保持设备工作环境清洁、干燥，做好防尘、防潮、防爆、防水、防电磁波、防静电工作。保证环境符合设备使用要求。五、设备使用、操作人员必须熟悉设备性能，掌握操作方法和程序后才能上岗工作。六、科室室使用的水处理设备、透析机、透析器、滤过器、吸附器、血浆分离器、血路管道、内瘘穿刺针及各类中心静脉留置导管等应按照国家食品药品监督管理局公布的类医疗器械（血液净化设备和血液净化器具，编号6845-04）管理，具体要求如下。（一）透析机透析机要在设备规定的环境下（包括温度、湿度、电压、供水11、压力等）使用，按照要求进行操作，以保证机器正常运行和患者安全。正在使用的透析机要运转正常、超滤准确、监测系统和报警系统工作正常。每台透析机要建立档案，档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运转和维修记录等。（二）水处理设备水处理设备要在设备规定的环境（包括温度、湿度、电压、供水压力、供水量等）使用，以保证机器正常运行、供应充足的反渗水。水处理设备包括前处理系统和反渗机。前处理系统包括沙滤装置、除铁装置、吸附装置、过滤器、离子交换装置等，应根据水质情况进行相应的配置。反渗水供应线路上不应有开放式反渗水储存装置，防止二次污染。如果供水压力不足或经常中断，可以在前处理系统前设立12、储水装置。水处理设备须建立档案，档案内容至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、问题和维修记录。(三)透析器材各种透析器材应该在符合条件的库房内存放，使用前认真检查使用期限，有无包装破损等，记录可能与其相关的不良反应，并采取应对措施。血液净化室透析液及透析用水质量监测制度一、依据卫生部医疗机构血液透析室管理规范、血液净化标准操作规程2010版和安徽省血液透析管理规范（试行）的要求建立XX县人民医院血液净化室透析液和透析用水质量监测制度。二、血液净化室专职技师全面负责透析液和透析用水质量监测和管理，及时留取标本送检，科室兼职感染管理护士协助专职技师开展工作。三、透析用13、水和透析液监测要求（一）透析用水每月进行1次细菌培养，在水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出200cfu/ml；（二）透析用水每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2Eu/ml；（三）透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能超过200cfu /ml；（四）透析液每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2Eu/ml；（五）透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，结果应当符合规定。四、血液净化科专职技师负责每日水处理系统的日常维护和监测工作，记录各点的压力数值和纯14、水率；负责定期更换各级滤芯、树脂软化和原水水箱的清理工作；对水质发生变化时及时通知科主任并提出解决问题的方案。五、透析用水和透析液出现不达标的情况时应及时通知科主任和护士长，首先停止对患者的治疗，启动供水应急预案，问题解决后才能用于患者的治疗。血液净化室一次性物品管理制度一、科室所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中招标采购，使用科室不得自行购入。 二、科室使用的一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一15、次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。 三、每次购置，采购部门和科室必须同时进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。 四、医院和科室的保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。 五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁16、5cm；科室不得使用包装破损、失效、霉变的产品。 六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。 七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门，并按医疗不良事件报告。 八、科室发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告医院监督管理部门，不得自行作退、换货处理。 九、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按医院规定进行处理，禁止重复使用和回流市场。 十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。血液净化室水处理间消毒及管理制度一、保持水17、处理间环境清洁、整齐，保持适当的温度、湿度，以保证机器正常运行、供应充足的反渗水。二、水处理间电源和各种设备不得随便关闭和移动。三、每日对水处理设备进行维护与保养，确保安全范围，保证水处理设备正常运行。四、水处理设备的沙滤、活性炭、树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质检测结果进行更换。五、根据水处理机使用说明定期进行水路循环消毒。六、做好维护保养记录。六、每日对室内空气进行有效消毒。血液净化室储存间消毒与管理制度一、保持储存间环境清洁、整齐，保持适当温度、湿度。二、用于存放备用的一次性透析用品及消毒用品，禁止堆放其他物品。三、物品存放应距地面高度20cm，离墙5cm,距天花板50cm。宜18、使用开放式的物架。四、物品放置应固定，设置标识。五、接触物品前应洗手或手消毒。六、每日对室内空气进行有效消毒。血液净化室处置间消毒与管理制度一、处置间内应保持清洁整齐，专人负责室内清洁卫生及消毒措施。二、医疗废弃物应按照医疗废物管理条例及医院有关规定进行分类和处理。一般医疗废弃物套双层医疗垃圾袋后安置于专用防渗漏桶内，专人回收处置；损伤性医疗废弃物应置于利器盒内，密闭保存，专人回收处置。三、处置间内应有良好的上下水设施，使用专用拖把及抹布，用毕清洗消毒，悬挂晾干。四、室内空气应每日紫外线灯管照射；物表地面500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；防渗漏桶应每日使用1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒。五、处置间工作人员应遵循标准预防原则，注意个人防护，穿戴口罩、工作衣、隔离鞋、双层手套。