1、XX县人民医院医疗质量与医疗安全核心制度汇编首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科（法定假日报院总2、值班）组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度一、医院建立三级医师治疗体系，实行科主任/主任医师/副主任医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、科主任/主任医师/副主任医师每周查房12次。重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写3、质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。三、主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。四、住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待4、诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。五、科主任/主任医师/副主任医师、主治医师查房一般在上午进行。查房时，应有住院医师和相关人员参加。六、对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时上级医师临时检查病人。七、上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的5、住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四、主管医师应在“疑难病例讨论记录本”上按要求作好书面记录，并经整理和主持人审核后记入病历中。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专6、业技术职务、病情报告及讨论目的、具体讨论意见及主持人小结意见等。会诊制度一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。凡门诊就诊三次以上或住院七日不能确诊的疑难病例及合并非本专科并发症或伴发疾病的病例，均应按需求请上级医师或相关专科医师会诊，不得无故延误诊断时间。 二、会诊病例应由本科主治医师以上医师诊视过，申请会诊时应由请会诊科室填写会诊单，写明病例情况及会诊目的、请会诊时间。院内普通会诊会诊单由总住院医师或主治医师（含主治医师）以上审签，全院会诊及院外会诊需经科主任审签报医务科审批。 三、紧急会诊应在申请单右上角标明“急”字样或电话通知会诊，并同时上报本科室上级医师7、。急会诊单由请会诊科室及时送达会诊科室。 四、重大特殊病例会诊或多科联合会诊由科室主任签署会诊单，经医务科同意，确定会诊时间并协调组织有关科室人员参加。讨论时一般由申请会诊的科主任主持，医院领导或医务部门派人参加。 五、住院患者治疗需行全身麻醉、心电监护等要求麻醉科医师会诊时，在会诊前，必须完善术前检查如三大常规、胸部X线检查、心电图、肝肾功能等，并在规定时间内将会诊单交至麻醉科。 六、会诊病例应由请会诊科室准备好相关诊查资料。单科或单人的会诊，会诊时应由主管床位的上级医师或住院医师陪同并介绍病情，会诊医师完成会诊后，应在会诊单上详细记录会诊过程、诊断意见、处理措施、诊疗建议等内容，并签署全名8、和会诊完成时间；会诊单收入病历中保存。集体会诊，经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录；会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见；主持人要进行小结，认真组织实施，并对会诊记录予以审签。七、承担会诊任务的医师原则上为总住院医师或科内安排的主治医师以上人员。紧急会诊由值班医师先行到场处理，但应同时上报本科上级医师或总住院医师，后续处理由本科上级医师或总住院医师负责指导执行。上述会诊医师暂不能决定的问题，应及时请示本科上级医师到场指导会诊或带回科室讨论。进修医生不能作为会诊医生应邀会诊。 八、会诊科室接到会诊单应签署准确时间。普通会诊的会诊医师必须在接到会诊单后48小时之内完成9、；急会诊的会诊医师必须在接到电话或会诊单后10分钟内到达请会诊科室；特急抢救病人会诊的会诊医师必须在接到通知后以最快的速度赶到现场并及时会诊；院内会诊应在提出会诊申请后48小时内完成。 九、邀请院外医师会诊及我院医师外出会诊须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定有关规定执行。均应事先报告医务科，由医务科负责安排并办理相关手续后方可执行。必要时，可携带病历，陪同病员到院外会诊；也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊或实行网上远程会诊。十、本制度自颁布之日起执行，凡违反以上会诊制度规定的会诊行为，均为医疗缺陷；上述各种会诊凡被邀医师无故未到场者，均按脱岗处理；造成不良后果，产生医疗差错或事故，追10、究当事人责任。不明事宜由医务科解释。危重病人抢救制度一、因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。 二、各科危重病人抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥。医护人员发现病人病情危重需抢救时，值班医师及护士应立即进行抢救，并通知二线医师或科主任（护士长）参与抢救，适时填写病危通知单告知病人家属(或随从人员)，并上报医务科。遇有大抢救需根据病情，提出抢救方案，并立即报告医务科、院领导。必要时由院急救组织负责组织指挥抢救。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。三、需请院内其他科室协助抢救时，可用电话或去人邀请，应邀请者11、应及时前往，需邀请上级医院医师来院抢救时，报医务科解决。有关医技科室、手术室等，应积极主动进行配合，不得以任何理由拒绝或拖延。四、危重病人就诊实行首诊负责。首诊医师和接诊的科室必须负责病人的急救和生命体征的维持，直至落实好相关科室和医师进行诊疗为止。五、对于患多科疾病、边缘病的危重病人及院外对危重病人实施救治时，参与抢救中最高年资的医师即任急救小组组长，负责指挥现场救治。六、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记12、录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。七、在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或危重病人抢救需行政特别支持的，必须立即上报医务科直至院长。八、重危病人的转送必须由主管医护人员或主要诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级。请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管（治）医师亲自陪同。九、凡抢救病人为领导干部、知名人士、外宾及重大事故所致伤员等，均应及时报告医务科及总值班，医务科及总值班人员要亲临现场，必要时向院领导报告。十、各科要保持各种抢救、治疗设备及医疗基本设施的完好，要实行专人保管定期检修，保证急救用品齐备完好，满足急救工作13、需要。急救用品日常管理必须实行“五定”（定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理），一切药品、物品不得外借保证应急。药剂科要保证任何时候都能提供充分的急救药品。各辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。手术分级管理制度一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：(一)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。(二)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种14、手术。(三)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。(四)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。(二)主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从15、事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。(三)副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。(四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)16、高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。(一)常规手术1、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上17、人员报批手术通知单。4、一级手术：主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。（二）高度风险手术高度风险手术是指手术科室质控小组科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科科长决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。（三）急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级18、别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。（四）新技术、新项目、科研手术1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写手术审批单，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提交院技术委员会审议通过后实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。（五）院际间会诊手术外院医师来院参加手术或本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定办理相关19、审批手续，医师所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。五、具体实施手术的相关规定二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。一、二级手术应有术前小结，三级及以上手术应有术前讨论。六、各专业手术分类另文发布。术前讨论制度一、根据手术分级制度规定，病情较重、三级及以上手术、新开展的手术及疑难手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。二、术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，新开展的手术邀请医务科负责人参加。各级医师充分发言，提出自己的意见和见解三、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT等。有重点的介20、绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。四、讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。五、科主任或主持者最后指导、完善制定出治疗方案。首次讨论难以确定合适治疗方案者应进行多次讨论。六、各级医师必须遵守、落实科主任或主持者制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于“术前讨论记录本”及病历中。七、凡危险性较大的手术、新开展手术、截肢术、诊断未明确的探查手术或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外，科主任应选定有经验的医师担任术者，并报医务科备案、业务院长批准。八21、急诊手术必须经二线值班医师或上级医师检查共同协商后，做出手术方法、步骤、应对术中可能出现的问题的方法，按技术职责权限范围规定，确定术者、助手等。做好术前谈话，并履行签字手续。九、术前谈话和签署手术同意书依照病历书写基本规范要求进行。死亡病例讨论制度一、死亡病例，应在1周内组织讨论；特殊病例(存在医疗纠纷的病例) 应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医政(务)科派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、22、死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。分级护理制度 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。由医生以医嘱的形式下达护理等级，并根据患者的情况变化进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理，并作出统一标记，在病人一览表和床头卡上显示(特护为深红色、一级护理为粉红色、二级护理为绿色、三级护理可不标记)。护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。一、特级护理 （23、一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： 1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）护理要点： 1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒24、适和功能体位；6、实施床旁交接班。二、一级护理 （一）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： 1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（二）护理要点： 1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。三、二级护理 （一）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理： 1、病情稳定，仍需卧25、床的患者；2、生活部分自理的患者。（二）护理要点： 1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。四、三级护理 （一）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： 1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。（二）护理要点： 1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。查对制度 一、临床科室： 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、26、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。 2、除急救外，不得执行口头医嘱。执行口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师核对后方可执行，事后督促医师及时补记医嘱。 3、医嘱要按时执行，并严格“三查八对一注意”，可疑医嘱问清后方可执行。 三查：操作前、操作中、操作后查。 八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、效期。 一注意：注意用药后的反应。 4、清点药品时和使用药品前，应检查质量、标签、失效期和批号，不符合要求不得使用。 5、给药前，注意询问有无过敏史。使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品时要经过反复核对。静脉给药检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝。给多种药物时，注意配伍禁忌。 6、输血前，需27、经两人查对无误后，方可输入。输血中注意观察，保证安全。输血完毕，瓶（袋）内余血保留24小时后方可处理。 二、手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。三、药房 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；28、查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。六、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编29、号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。七、放射线科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。30、2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果；3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。 病历书写基本规范与管理制度 一、基本要求 （一）严格执行卫生部颁布的病历书写基本规范（2010版）的各项规定和我院制定的住院病历记录要求与格式（2009年），“客观、真实、准确、及时、完整、规范”书写病历。各科主任是科室病历质量与管理的第一责任人，经治（床位主管）医师是病历书写质量的主要责任人。（二）病历书写使用蓝黑墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（三）书写各种记录按我院确认的格式进行，每自然段起始行必须空二格，以后则顶格。书写时一律用中文，通用31、的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。度量衡单位和时间均用阿拉伯数字表示。（四）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（五）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（六）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。按病历书写要求需经上级医师审阅修改的记录于书写后72小时内完成。上级医师修改病历时使用红笔，如系错字、错句，用双线划在错字上；如系添加，在保持原纪录清晰、可辨认的前提下32、，在空白处书写，注明修改时间并签名。病历书写中的各级签名均不得代签，也不得摹仿他人签名。（七）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医务科根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 （八）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 （九）经治医师在为患者实施各种有创性诊疗活动时，应按医患沟通制度要求，切实落实知情同意。大型检查、特殊诊疗、自费/贵重药品和耗材及对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书（尤其是农合、医保病人），在病程记录中33、应有分析和说明。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由院总值班或医务科负责人及授权的负责人签字。要填写患者知情同意书（十）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。（十一）儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名以及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。（十二）法定传染病应注明疫情34、报告情况。二、门（急）诊病历：（一）门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（二）门(急)诊病历记录要简明扼要。必须填写病员姓名、性别、出生年月日、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。 （三）门(急)诊每次诊察，均应填写就诊时间，急诊病历书写就诊时间具体到分钟。（四）患者三次就诊尚不能确诊的，接诊医师应请上级医师或他科医师会诊，会诊医师应在病历上填写检查所见、诊断和处理意见，写明会诊时间并签全名。 （五）初步诊断：如诊断不明确可在疾病名称后“？”或写“症状待查”，并在其后按可能性35、大小排列23个疾病名称。 （六）门(急)诊病员需要住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写明住院的初步诊断。 （七）门(急)诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历及诊断。（八）中医医师按中医病历书写要求书写。（九）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。三、住院病历： （一）新入院病员必须填写一份完整入院记录，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、体格检查36、特殊检查、小结、初步诊断、诊断依据、治疗处理意见等，由医师书写并签名。 （二）入院记录书写时力求详尽、整齐、准确，入院后24小时内经治医师必须完成。急诊入院记录应即刻检查填写。抢救病人应在抢救结束后6小时内据实补记病历，并加以注明。出入院不足24小时（含死亡）者，应书写24小时内入出院（入院死亡）记录。再次入院者应写第几次入院记录。 （三）除日常病程记录可由试用期医师书写并由上级医师修改签名外，书写病历者必须拥有执业医师资格。（四）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录,包括患者的病情变化、重要检查结果及临床意义、上级医师查房意见、分析讨论意见、会诊意见、所采取诊疗措施及37、效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲属告知的重要事项等。凡施行特殊处理时要记明施行的方法和时间。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。新入院病人连续记3天病程记录（经治医师书写），首次病程记录必须由经治医师或值班医师于患者入院后8小时内完成。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（五）病历中必须明确体现三级医生查房，按三级医师查房制度要求详尽记录查房内容并落实各级医生的审签。 （六）各有创诊疗操作记录及对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应填写38、相应的知情同意书，并有患者或其亲属或法定代理人的签字。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（七）会诊记录内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。按会诊制度规定常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申39、请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（八）手术病员的术前小结、术前讨论记录、术后小结，均应详细列入病程记录内或另附手术记录单。术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后即时完成，续后由经治医师完成连续3天的病程记录，其他按日常病程记录书写要求进行。对手术患者，经治医师于手术前1天记录术前准备及病人情况。经治医师对I类及其以上的手术应及时按要求完成“术前小结”专用单。（九）麻醉医师对手术患者按要求完成麻醉术前访视记录、麻醉记录及麻醉术后访视记录。（十）手术安全核查记录按手术安全核查制度执行。（十一）巡回护士在手术结束后即时完成手术清点记录，准确记录手术患者术中所用的血液、器械、敷料等。40、（十二）输血治疗知情同意书由经治医师在患者输血前向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。病程记录中并由经治医师落实输血前记录和输血后记录。 （十三）凡移交病员均需由交班医师做出交班小结记入病程记录内。（十四）凡决定转诊、转科或转院的病人，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录。主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。（十五）患者住院时间较长的由经治医师每月书写阶段小结，对病情及诊疗情况总结。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。（十六）化验报告单应按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，并应在化验单顶端用蓝黑色（正常报告）、红色（异常报告）笔注明日期和检查项目名称41、。其他检查报告单应分门别类，另纸粘贴。给予患者各种内置材料处置，均要将其所用材料的质量合格证明、输血条形码等，在病历中粘贴完好妥善保存。（十七）出院记录和死亡记录当日完成，一式二份（有患方签字），一份交病人或亲属，一份归入病案中。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后注意事项和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过，还应记载抢救措施、死亡时间及死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡病历讨论记录在患者死亡一周内完成，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。（十八）患者病情危、重42、时，经治医师或值班医师要及时向患者家属告知病情，并及时下达由医患双方签名的病危(重)通知书，该通知书一式三份，一份交患方保存、一份归病历中保存、一份报医务科。（十九）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（二十）体温单为表格式，以护士填写为主。（二十一）病历纸每页均应填写病人姓名、住院号及页数。四、中医病历书写制度参照国家中医药管理局制定的中43、医病历书写基本规范执行。电子病历相关制度另行制定。交接班制度一、医师值班制度1、临床各科室、急诊科、药剂科、放射科、检验科、临床超声波室、CT室、手术室、麻醉科等科室，均实行24小时值班制，保证诊治工作不间断进行。2、各科值班人员应由具有我院执业资格的医师担任。科主任应科学安排值班人员并制定排班表，排班表一经制定，不得随意更改。法定节假日期间的值班表放假前三天报医务科。3、各科值班医师必须在值班室留宿，不得擅自离开，不得随便找人顶替，护理人员唤请时应立即前往诊视。确有特殊情况需离岗时经住院总医师或科主任批准并交待工作后方可调换。4、值班医师在当天接班时，认真接受前日值班医师及各级医师移交的诊治44、工作。值班人员不得擅自离开工作岗位，值班时应经常巡视病房，重点掌握重、危病人的情况。如遇疑难问题，应及时请示上级医师处理；负责处理病房的各项临时性医疗工作和其它病员的临时变化的处置工作；对急诊入院的病员及时检查，给予必要的医疗处置，并填写病历。负责急诊、会诊和危重病人的观察、抢救工作，并记入病程记录。5、值班医师原则上不得参加择期手术，情况特殊而参加者，必须由同级或高一级医师代班，并通知当班护士。6、各科值班医师上岗后，应对科室各种抢救器械进行检查，以免应用时出现故障，影响抢救。7、值班时遇重大问题、特殊问题及需综合协调的事宜时，值班医师应及时向院总值班汇报，并无条件服从总值班人员的安排。8、45、科主任根据科内实际工作需要和技术人员结构，安排二线班，原则上由高年资主治医师以上人员担任，其值班时应保持24小时通讯联系畅通，随叫随到。9、值班医师每晚与值班护士至少共同查房一次，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查。二、医师交接班制度1、各科均要坚持晨会集体交接班。由科主任或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士报告晚夜班情况，医师、护士报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。每次晨会不得超过半小时。危重、重点病人应在床旁交接。2、值班医师应认真书写交、接班记录。重点记录病员病情变化和处理情况；抢救危重病人情况和新入病员的处理情况；以及尚待处理46、的医疗工作。并在次日晨会上，全体医护人员参加的集体交班时，向接班医师及科内其它医师报告。科质控小组要定期检查交班记录。3、对尚在抢救的危重病人应继续处理，待病情相对平稳后，方可交给值班医师。4、急诊室医师必须坚守岗位，严格执行交、接班制度；接到出诊任务时，按出诊工作的相关规定，与相关医务人员进行交接班后及时出诊。5、经治医师变更时，交接医师要按照病历书写规范，认真书写交接班记录，重危、疑难病人应床旁交接班。6、交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。三、护理交接班制度1、交接班制度是护理工作连续性的重要保证。2、各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护长安排，坚守工47、作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。3、白班交班前，护士长或组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视危重患者、大手术患者和新入院患者，在交班时安排好护理工作。4、每班必须按时交接班，接班者提前15min到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。5、上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料试管标本瓶注射器常备器械被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，48、必须做详细交代，与接班者共同做好工作后方可离去。6、早接班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全病区医护联合交班。为减少夜班护士持续工作时间，医护早交班内容，可以由日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取，之后由护士长或组长带领主班和护理班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。7、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。8、交接班内容。（1）患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、 有行为异常、自杀倾向的患者的病情变化及心理状态。（2）医嘱执行情况49、，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。（3）查看重点患者，如新入、当日手术或术后三天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。（4）贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。（5）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，检查各项工作的落实情况。9、发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因病情不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。10、主班填写50、“病房护理交班者日志”。“病房护理交接班日志”的书写应当字迹整齐、清晰。重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。临床用血审核制度根据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范等有关规定，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。 一、提倡科学、合理用血，避免浪费，杜绝不必要的输血。 二、医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导、临床用血的计划申报、储存血液、对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研，确保贮血51、配血和其他科学、合理用血措施的执行。 三、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。 四、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血时间前送交输血科备血。 五、临床用血适应症根据输血技术规范执行。如果因病情需要，临床一次输血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，先由经治医师填写临床输血申请单及大量用血申请（注明超过2000毫升以上），经输血科医师会诊，科主任签名同意后报医务科批准。急诊、抢救用血经主治医师以上同意后可随时向输血科申请，但事后应当按照以上要求补办手续。 六、决52、定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或分管院长（法定假日报值班院长）同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，时间内报医务科审批，时间外报总值班，必须由当班医生及医务科或总值班签名，医务科及总值班备案。 七、配血合格后，由医务人员到输血科取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。 八、输血前由两53、名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告及上次输血记录相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即54、停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入； 2核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）； 3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量； 4立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量 5如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 6尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 7必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。 十、输血完毕，医护人员及时将输血记录单（交叉配血报告单、输血条型码等）贴在病历中，血袋送回输血科保存和处理。对输血时发生不良反应的，逐项填写“患者输血不良反应回报单”，及时报送输血科保存。输血科每月统计上报医务科备案。 十一、输血科必须在卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，严禁自采供血或者自行通过其他途径取得血源。