1、大名县人民医院医院感染管理手册科 室： 2017 年 使 用 说 明 1.本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写,字迹清楚。 2.本手册由科室医院感染管理小组组长指定人员负责填写，注意保管，人员变更时及时移交。3.本手册要求记录每次的医院感染管理专题活动，定期分析，并对自查整改效果进行记录，在医院管理管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。 4.本手册按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结,已填写的手册由科室妥善保存备查。5.对本手册每年进行一次总结和反馈，体现持续改进。6、科室组织感染相关知识培训，要有讲义。并有培训签到本，科室组织的考试要有试卷和成绩登记。 7、2、.如遇科室医院感染的特殊情况需记录，可另加附页。目 录1. 医院感染管理小组成员名单.2. 科室医院感染管理小组职责.3. 临床科室负责人医院感染管理职责.4. 医院感染兼职监控医师职责.5. 医院感染兼职监控护士职责.6. 医务人员医院感染管理职责.7、科室医院感染管理常识.8、科室医院感染管理年度工作计划.9、1月医院感染管理科室自查整改记录.10、1-12月科室医院感染管理小组会议记录.10、1-12月科室医院感染管理知识培训计划.111-12月医院感染知识培训记录.12、1月医院感染管理质量检查反馈记录.3科学习考试成绩登记.14、医院感染病例登记表 .15、多重耐药监测病例登记表 .3、16、科抗生素使用登记表.17、科医院感染信息年汇总表.8.职业暴露登记表.9、环境卫生学监测结果汇总分析.20、年紫外灯管监测记录.21.医院感染管理年度工作总结 .22、医院感染管理质量考核自查评分标准.23、附件.附件1空气微生物培养样本静态采集流程 . 附件2血压计、止血带、湿化瓶、体温表消毒流程.附件3科室医院感染管理小组会议记录.附件4 医院感染暴发监测、报告、处置流程附件5供参考科室医院感染知识培训计划和大纲.大名县人民医院医院感染管理小组成员组 长：副 组 长：监控医生：监控护士：大名县人民医院临床科室医院感染管理小组职责1、临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职4、监控医师、护士组成，在科主任的领导下开展工作。2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。3、对医院感染病例及感染环节进行监控，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现医院感染散发病例，由经治医师24小时内通过医院局域网直报医院感染管理科，并在科室医院感染管理登记本上做好记录。4、发现医院感染暴发或流行趋势时，立即向科主任和医院感染管理科汇报，并积极协助调查发病原因，查找感染源、感染途径，采取有效的控制措施。5、监督检查本科室抗菌药物使用情况。6、积极参加有关医院感染知识的培训，不断提高管理水平。组织本科室预防、控制医院感染知识与技能的培训。75、督促本科室人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度，每月要有考核检查记录。8、做好对保洁员、病人及陪住、探视者的卫生宣教及管理，并有记录。宣传个人防护知识，预防各种传染病及锐器伤。临床科室负责人医院感染管理职责 1.在感控办的指导下负责本科室医院感染的预防与控制工作。 2.组织学习并落实本科医院感染管理制度、消毒隔离制度等各项相关制度。 3.负责组织本科人员进行医院感染知识培训工作，至少每月组织一次医院感染知识培训。 4.负责监督本科工作人员（包括医、护、技、工勤、清洁人员等）规范执行无菌操作规程、消毒隔离措施。5.发现医院感染暴发趋势及时报告，协助医院感控办进行排查、调查工作，对消毒、隔离、控制6、任务积极进行人力资源的调配。大名县人民医院医院感染兼职监控医师职责1、随时掌握本科室住院患者医院内感染发病情况，发现可疑感染病人，督促经治医师及时送检病原学检查、药敏试验及其他必要的检查，以明确诊断，早期治疗。督促其24小时内通过医院局域网直报医院感染管理科。2、协助科主任做好抗菌药物合理使用工作，及时了解感染病人细菌种类及耐药情况，以便指导主管医师合理用药。3、经常督促、检查科室医师的无菌技术操作及消毒隔离制度执行情况，预防由此引起的医院感染。4、发现医院感染暴发或流行趋势时，须立即向科主任和医院感染管理科汇报，并积极协助专职人员调查发病原因，查找感染源、感染途径，采取有效的控制措施。5、在7、科主任的领导下，负责监控资料的收集、调查工作。6、协助科主任对本科室医务人员进行预防、控制医院感染知识的培训。大名县人民医院医院感染管理监控护士职责一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制制度。三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医务人员在医院感染管理中的职责1.严格执行无菌8、技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3.掌握医院感染诊断标准。4.参加预防控制医院感染知识培训。5.掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。6.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告防保科。科室医院感染管理常识（一）、室内空气消毒要求与办法1、各类环境空气消毒要求（1）各类普通病房与房间强调自然风的通风对流，保持室内空气与室外空气的交换，其空气的洁净度标准按卫生部9、医院消毒卫生标准环境空气洁净度的要求执行。类、类环境及属于环境治疗室、换药室、注射室、血液透析中心、妇产科检查室、消毒供应清洁区、急诊科每日消毒1次。普通手术间，每台次消毒1次，每日终末消毒1次。（2）洁净区域按照层流净化系统规范要求执行。（3）空气消毒方法紫外线消毒法：每次消毒1小时，按1m3空间装紫外线灯管瓦数1.5W计算出灯瓦数，普通30W在1m处强度70W/，高强度灯170W/，照射30-60分钟（4）空气微生物培养样本采集（见附件2）2、紫外线照射消毒剂检测要求(1)使用紫外线消毒时，应每次照射2小时。紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭一次。（2）应定期进行效果监测，用紫外线灯管照射强度10、仪每半年监测一次。（3）30w新灯管照射强度不低于90uw/cm2,使用中的紫外线灯管照射强度不低于70uw/cm2,灯管累计使用时间：普通紫外线灯管不超过1000小时，空气消毒机内紫外线灯管不超过5000小时。3、消毒液更换及监测要求（1）含氯消毒液、过氧乙酸等每日更换、监测一次，浸泡时物品要完全浸入消毒液，浸泡时间30分钟。（2）活化后的戊二醛使用时间不超过2周。消毒浸泡时间30分钟，灭菌浸泡时间为10小时，要注明浸泡开始和结束时间。戊二醛浓度监测应每周为不少于一次，内镜消毒戊二醛监测应每天一次。浓度监测不合格应随时更换，更换者须记录更换日期和有效期，以备查验。4、诊疗用物清洁消毒要求1.11、 （1）血压计和听诊器可在清洁的基础上用含500mg/L氯消毒剂每天擦拭消毒，晾干备用。血压计袖带若无污染，每周二次用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，然后用清水冲洗干净，晾干备用（可适应备用两套以上）。若被血液污染时，应用500mg/l-1000mg/l的含氯消毒液浸泡30分钟后，再清洗，晾干备用。传染病患者袖带可专人固定使用。（见附件3）（2）病厉夹每周消毒液擦洗一次。（3）各种推车、担架每周消毒液擦洗一次。（4）热水瓶保持清洁，每周用500mg/l含氯消毒液擦洗一次。（5）止血带的按流程处理。（附件4）（6）用后的体温表按流程处理。（附件5）5、其它（1）空气消毒机按说明书使用与监测12、。（二）、地面和物体表面的清洁与消毒、清洁用品的消毒1、地面的清洁与消毒：地面无明显污染时，采用湿式清洁。当地面受患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。2、物体表面的清洁与消毒：室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁与消毒。3、感染高风险的部门其表面和物体表面的清洁与消毒：感染高风险部门如手术室、产房、导管室、洁净病房、重症监护病房、新生儿室、血液净化病房、感染性疾病科、口腔科、检验科、急诊科等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污13、清洁与消毒。地面采用400mg/l-700mg/l有效率氯的含氯消毒液擦拭，作用30分钟。物体表面消毒方法同地面或采用1000mg/l-2000mg/l含氯消毒液擦拭。4、注意事项：地面和物体表面应保持清洁，当遇到明显污染时，应及时进行消毒处理，所用消毒剂应符合国家相关要求。5、清洁用品的消毒（1）擦拭布巾：清洗干净，在250mg/l有效氯消毒剂（或其他有效消毒剂）中浸泡30分钟，冲净消毒液，干燥备用。（2）拖布：清洗干净，在500mg/l有效氯消毒剂中浸泡30分钟，冲净消毒液，干燥备用。（3）注意事项：布巾、拖布应分区使用。医院环境卫生学细菌培养正常指标环境类别范围空气（cfu/min.914、0皿）物体表面（cfu/）医务人员手（cfu/）使用中的消毒剂（cfu/ml）暖箱水透析液透析水（cfu/ml）百级手术间手术区0.2 cfu /30 min.90皿周边区0.4 cfu /30 min.90皿无致病菌5 cfu/无致病菌5 cfu/无致病菌100 cfu/ml金葡菌不得检出千级手术间手术区0.75 cfu /30 min.90皿周边区1.5 cfu /30 min.90皿无致病菌5 cfu/无致病菌5 cfu/无致病菌100 cfu/ml金葡菌不得检出万级手术间手术区2 cfu /30 min.90皿周边区4 cfu /30 min.90皿无致病菌5 cfu/无致病菌5 cf15、u/无致病菌100 cfu/ml金葡菌不得检出普通手术室、产房、导管室、新生儿病房、普通保护性隔离室、供应室无菌间、重症监护病房4 cfu /15 min.90皿无致病菌5 cfu/无致病菌5 cfu/无致病菌100 cfu/ml金葡菌不得检出200儿科病房、血透室、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间4 cfu /15 min.90皿无致病菌10 cfu/无致病菌10cfu/无致病菌100 cfu/ml金葡菌不得检出200传染病科及病房15 cfu/无致病菌10 cfu/无致病菌100 cfu/ml金葡菌不得检出2017年 科医院感染管理工作16、计划 大名县医院院感管理-科室自查整改记录自查项目自查时间存在问题整改措施整改时间与结果自查人员组织管理制度落实医院感染监测管理医务人员手 卫 生职业暴露标准防护消毒灭菌隔离管理多重耐药菌的管理主要部位感染防控医疗废物管 理 备 注注：科室自查应随时进行不可固定时间，自查问题随时记录以上表格，发现的问题应召开小组会议讨论改进措施。 科室医院感染管理小组会议记录（格式见附件3）时 间： 地点： 主 持： 参 会 人： 记 录 人： 会议内容： 2017年科室医院感染管理知识培训计划 月份 培训内容 主讲人科室医院感染管理培训记录培训日期： 记录人： 主讲人 参加者： 培训内容 2017年 月 科17、学习考试成绩登记姓 名成绩姓 名成绩姓 名成绩姓 名成绩2017年 科医院感染病例登记表 .住院号姓 名入院诊断感染日期感染诊断感染部位病原体是否报告本月出院人数： 感染率： 本月无菌手术数： 无菌手术感染率： 医院感染病例讨论记录时 间： 地 点： 主 持 人： 记 录 者： 参加人员： 感染病例简介：. 2017年 科多重耐药监测病例登记表 .住院号姓 名感染诊断多重耐药菌名称控制措施落实情况感染部位病原体是否报告本月出院人数： 感染率： 本月无菌手术数： 无菌手术感染率：2017年 科抗生素使用登记表月份病人住院总床日抗生素使用抗生素使用率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月18、12月2017年 科医院感染信息年汇总表月 份感染率细菌培养率无菌手术感染率细菌培养率抗生素使用率细菌培养率123季度小结456季度小结半年小结789季度小结101112季度小结全年合计2017 科职业暴露登记表日期姓 名部 位是否报告锐器刺伤处理是否合计: 例。2017年环境卫生学监测结果汇总分析项目月份空 气物 表手器 械合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格2017年 科紫外灯管监测记录日期监测结果监测人空气消毒机监测、维护记录科室: 日期消毒机型号维护项目监测者清洗滤网更换配件2017年科室医院感染管理工作总结 （附件1）空气微生物培养样本采集流程（普通科室）第一步：用1:100含氯19、的消毒液擦拭操作台、治疗车等物体表面及地面。关闭门窗。第二步：布点的方法：对角线布点（如图1）。设内、中、外对角线3点，内、外布点位置应距墙壁1米，距地面米。 1米 1米 图1第三步：打开紫外线灯管照射2小时。关闭紫外线灯管5分钟后，由内向外摆放培养基。此时应停止一切治疗和活动。培养基的摆放如图2：（大盖在上） 第四步：培养基摆放5分钟后，向内由外收取如图3. 图2 图3注意事项：采样人员操作前洗手，戴帽子和口罩。 空气微生物培养样本静态采集流程（手术室）第一步：停止一切治疗和操作并打扫完卫生后30分钟进行一下操作。送风口集中布置时，对手术区和周边区分别检测。第二步：布点方法：布点位置应距墙壁20、1米，距地面不高于0.8米。1、 级洁净手术间手术区和洁净辅助用房局部100级区：13点（双对角线布点），级周边区8点（每边内2点），如图1手术区 0.12米图12、级洁净手术室手术区1000级区3点（单对角线布点），周边6点（长边内2点，短边内1点），如图2手术区 0.12米 图23、级洁净手术室手术区10000级3点（单对角线布点），周边4点（每边内1点），如图3手术区= 图3第三步：由内向外摆放平皿于布置好的分布点位置，如图4：（大盖在上） 图4 图5第四步：平皿摆放30分钟后，由外向内收取平皿。如图5（小盖在上）。注意事项：采样人员操作前洗手，戴帽子和口罩。（附件2） 血压计消毒流程一21、 血压计表面每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭，晾干备用。二、 血压计袖带每周两次用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，然后用清水冲洗干净，晾干备用（可适应备用两套以上）。三、 重症监护病人、传染病人和多重耐药病人应每人一套专人专用，出院后按以上流程做终末消毒。四、 如被病人体液、排泄物、呕吐物等污染时，应及时清洁再按流程消毒处理。 止血带及湿化瓶消毒流程一、用流动水清洗干净。二、用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟。（84消毒液每日更换一次）三、浸泡消毒后用流动水冲洗，凉干备用。注明：止血带应做到一人一消毒。湿化瓶做到一人一用一消毒，连续使用一周更换。盛放消毒液的容器使用带盖小红桶22、，并标明消毒液的名称及浓度。体温计消毒流程一、每次测完体温后将体温计用流动水清洗干净。二、用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟。（84消毒液每日更换一次）三、浸泡消毒后用流动水冲洗，凉干备用。注明：盛放体温表消毒液的容器使用指定的两个带盖的塑料盒，（后勤库领的长形盒），一个盒盛放84消毒液浸泡，一个盒盛放消毒好的体温表冲洗干净晾干备用，每周用84液对盒进行消毒两次。感染管理科 2016年12月21（附件3） 科室医院感染管理小组会议记录时 间： 2016年1月20日 地点：医办室 主 持：(科室院感组长) 参 会 人：院感小组成员 记 录 人： 会议内容： 医疗废物的管理 （科室院感组长23、或副组长）：根据科室自查（或院感科）检查结果，我们科存在的问题医疗废物分类不清，就这个问题我科院感小组想想、说说以后如何做、如何管理严防问题的再次出现。 :首先应了解一下以下知识：1、医疗废物的定义、分类：*2、医疗废物标识、包装、回收* * 3、医疗废物的称重、双签字等* 4、医疗废物的* ： 根据我科情况我科院感小组应采取一下措施： 1、进行一次医疗废物的管理方面的全科培训，* 2、加强科室院感小组的监管力度，* 3、* * ：* （组长或副组长）：进行总结* (附件4) 医院感染暴发监测、报告、处置流程（一）院内预警（四）三级暴发（三）二级暴发（二）一级暴发 1、发生医院感染聚集性病例（24、同类病例2例以上）；1、发生医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）；2、5例以上疑似医院感染暴发病例；1、5例以上医院感染暴发病例；2、由于医院感染暴发直接导致患者死亡；3、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果；1、10例上医院感染暴发事件；2、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；3、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染；电话报告感控科，并上交院感病例个案表科室立即填写（疑似）医院感染暴发报告表报感控科科室立即填写（疑似）医院感染暴发报告表报感控科科室立即填写（疑似）医院感染暴发报告表报感控科 调查核实，进行流行病学调查、感染因素分析、指导消毒、隔离、防护措施调查核实一级暴发调25、查核实二级暴发调查核实三级暴发院感科初步核实后报主管院长及院感管理委员会，组织专家进行流行病学调查、感染因素分析、指导消毒、隔离、防护措施，专家组制定治疗及防控方案院感科初步核实后报主管院长及院感管理委员会，组织专家进行流行病学调查、感染因素分析、指导消毒、隔离、防护措施，专家组制定治疗及防控方案院感科初步核实后报主管院长及院感管理委员会，组织专家进行流行病学调查、感染因素分析、指导消毒、隔离、防护措施，专家组制定治疗及防控方案 填写突发公共卫生事件相关信息报告卡、医院感染暴发报告表填写医院感染暴发报告表填写医院感染暴发报告表12小时内 12小时内 2小时内报告卫计委、疾控中心 医院感染散发病26、例监测、报告流程（感控科）医院感染管理科目标性监测回顾性监测前瞻性监测专职人员常规巡视各病区，监测住院病人的情况 /查在院病人电子病历配合上级卫生行政部门的工作/ 根据医院实际对相关危险因素进行监测查出院病人的电子病历 / 出院病人电话回访进行监测医院感染诊断疑似否是找主管医生循证、进行确诊进入漏报病例监测流程-下发漏报通知给科室、扣质控分1分、补报表。填写医院感染病例登记表每月汇总，资料上报，每季度分析总结、措施，反馈到科室。突发感染事件监测处置流程 医院感染管理专职人员临床兼职监控人员日常监测工作高度怀疑或确诊为医院感染重大暴发流行事件或医院感染相关性突发性事件上报主管院长开展流行病学调查27、，病原学检测，消毒工作等决定是否采取隔离措施，加强医务人员防护，停止接受新病人或进行强制防护启动应急预案追踪事态发展，采取有效应对措施措施有效，控制得力，进行追踪、整改、评估、总结持续改进疫情有扩大流行趋势，向上级卫生行政部门报告，请求技术支援，控制事态发展完善相关资料改进医院感染管理工作医院感染散发病例上报流程（科室）1、主诊医生发现疑似院感病例或确诊院感病例应立即填写医院感染病例报告卡（立即做病原学检查 ）2、于24小时内上交医院感染病例报告卡到感控科（有内网的可在内网中上报（内网上报需同时电话通知院感科）3、院感科确认病例，做好登记，对不成立的病例转告主诊医生，有疑问可致电院感科（65628、1226）咨询。 （附件5） 科室培训计划 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全和医务人员的职业健康，充分发挥广大医务人员在预防和控制医院感染工作中的作用，按照国家传染病防治法、医院感染管理办法、消毒管理办法、医疗机构医疗废物管理办法、手卫生规范等法律法规和行业标准的要求，制定我院2016年医院感染管理知识培训计划：一、培训对象：1、科室各级各类医务人员、工作人员2、岗前医护人员、实习人员、进修人员、3、保洁人员二、培训内容与授课科室：根据培训对象选择下列相关内容进行培训表 院感知识培训参考项目编号内 容备注1医院感染相关的法律法规2科室医院感染管理小组及各级29、人员的职责内容见感染手册3医院感染定义、诊断标准及医院感染爆发定义及流程见院感手册附件4手卫生规范见手卫生规范课件5医院管理质量自查标准内容见感染手册6医疗废物管理办法7消毒隔离基本知识8科室医院感染管理常识内容见感染手册9无菌技术操作六项10医护人员职业暴露与防护11医院感染微生物学标准及监测、空气微生物样本采集流程见院感手册12血压计、止血带、体温表等的消毒流程见院感手册附件13各种消毒液的配制、使用范围、有效期14抗菌药物的合理应用15科室多重耐药菌的管理注：以上培训项目供科室参考，科室可根据实际工作的需要选择性的使用三、培训方式方法：采用全科集中培训和小范围专项培训相结合的方法。以多媒体课件授课为主。四、培训时间：根据各科室具体情况安排，每月一次，重点科室可根据本科的专业需要进行适当的调整培训内容。如有专项培训或突发事件的培训随时安排。五、培训组织者：科室医院感染管理小组、科主任、护士长。 六、考试考核：每一专题培训结束后，根据情况，对不同人员进行答卷考试或操作考试。新进人员考试合格后，方可上岗，考试成绩记入个人考绩档案。