1、县人民医院感染各项管理规章制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医院感染管理制度感染管理制度 一、医院成立感染管理委员会、感染管理科、感染管理监控小组三级网络组织并履行相应的职责。 二、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。 三、根据卫生标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建方案提出建设意见。 四、对全院各级人员进行医院感染知识与技能培训、考核。 五、开展全院的医院感染发病情况的检测，定期对医院环境卫生、消毒、灭菌效果进行监督、检测。及时汇总、分析检测结果。掌握医院感染动态，制2、定控制措施，并督导实施。 六、对医院发生的医院感染流行、爆发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。 七、对购入消毒药械、一次性使用医疗用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。 八、供应室要严格遵守卫生部颁发的消毒技术规范进行消毒灭菌。 九、消毒灭菌原则：进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器械及用品必须消毒。使用中的消毒液必须保持有效浓度，并定期检测。 十、科室感染监控小组及时填报感染病例信息给感染管理科，感染科及时组织人员进行调查、处理，做到迅速有效的控制感染。 十一、成立抗生素指导小组，提倡合理使用抗生素。医院感染病例监测制度一、医护人员应重视医院感染监控工作3、，掌握医院感染诊断标准，掌握医院感染监测内容、方法、步骤，合理使用抗生素，积极参与医院感染管理工作。二、发现医院感染病例（确诊或疑视）在24小时内填写“医院感染病例信息卡”并上报医院感染管理科，院感科在接到信息卡后，及时到病房进行调查核实。三、疑视或确诊病例要及时留取临床标本，进行细菌学检查，明确病原学及药敏，以便合理选用抗生素，控制感染。四、密切注意本科室医院感染的暴发（流行）的发生，一旦发生或出现暴发（流行）的迹象时要及时通知医院感染管理科或有关部门，进行初步的调查，同时采取消毒隔离措施，必要时请上级或有关部门进行帮助，控制疫情的扩散。五、对泌尿道插管与气管切开病人，当天取标本培养一次，以4、后每隔5-7天培养一次。六、科室对院内感染的病例上报、监测、检查应有专人负责，作好记录，尽量降低漏报率，要求漏报率控制在20以下。七、全院性的监测由医院感染管理办公室负责资料收集、汇总、分析、上报、反馈等工作。医院感染在职教育制度一、新分配来院的医务人员，到人事科报到后，由人事科统一组织岗前培训，医院感染科负责讲解院内感染的知识，包括医院感染的概念、医院感染诊断标准、医院感染的预防及医院感染监控措施、抗生素的使用原则等。二、新上岗的工人、临时工，学习预防医院感染的有关规章制度，着重于消毒、隔离中与工作有关的知识，使其了解本职工作与医院感染发生的关系及在消毒隔离中各自的职责。三、各科院感监控人员5、，定期组织业务培训。学习内容包括：医院感染学基础、医院感染流行病学、微生物学和医院感染管理。四、临床住院医师均应参加医院感染的监控工作重点掌握如何合理使用抗生素，以及医院感染诊断标准和监控措施。五、由医院感染管理三级组织不定期举办针对性的各专业讲座，如医生的抗生素学习讲座、护士的消毒灭菌学习讲座、行政人员感染管理讲座、清洁工的保洁培训等。消毒隔离制度一、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服，禁止穿工作服进食堂等非工作场所。二、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌技术和操作规程。三、无菌容器、器械、敷料罐和持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期6、更换，体温表一人一用一消毒。四、病房应定时通风换气，必要时空气消毒，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日湿擦、抹布要专用，用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒、要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。五、换下污衣被服放于指定处，不得随地乱丢，禁止在病房走廊清点。各种医疗用具使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被服要每周1次更换清洗。六、有严重感染及脏器移植的手术病人，应单独安置。七、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁、应用消毒液擦洗。床垫、被褥洗晒消毒。八、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染病人，应7、严格隔离，使用后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过敷料要焚烧。九、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。十、无菌物品每天检查一次，无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开放置，并有明显标签，严禁用过期物品。十一、各门诊病区等工作场所医务人员下班前均应进行清洁和消毒。十二、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后置专用容器内，封闭运送，进行无害化处理。消毒药械管理制度 一、医院感染委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行检督管理。 二、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械购入、储存和使用进8、行监督、检查和指导，对存在的问题及时汇报感染管理委员会。三、采购部门应根据临床需要和医院感染委员会对消毒灭菌药械选购的审查意见进行采购，按国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关规定进行登记。四、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作规程和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。五、使用部门应准确掌握消毒灭菌的药械应用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科。 六、使用部门要根据消毒目的，选择适宜消毒剂。做好使用中消毒液的浓度监测的保证消毒效果。一次性医疗用品9、的采购管理制度 一、医院所用的一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。 二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器诫生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器诫产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器诫经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器诫产品注册证。 三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，10、进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。 四、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。 五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20CM距墙壁5CM；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。一次性医疗用品使用管理制度一、使用科室须建立一次性使用医疗用品登记制度，明确记录各种一次性使用医疗用品领用数量和回收数量。供应室应按其交纳回收的数量，进行以旧换新“一对一”的发放。二、临床科室使用一次性医疗用品时应检查产品包11、装有无破损、过期失效、产品有无不洁净或霉变等。检查产品的消毒/灭菌日期、出厂日期、有效期及中包装上的消毒标志，若发现包装破损、无消毒日期、无出厂日期和有效期，应立即停止使用，并及时向设备科和医院感染管理科报告，给予相应处理。三、使用时发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。四、临床各科领取的一次性医疗用品，应严格保存，分类放置于无菌物品专用柜内，防止受潮和破损。并做到按有效使用日期先进先出，防止过期。五、一次性医疗用品使用后，必须先行毁形，然后将输液（血）器、注射器、注射针头等一次性使用医疗用品分类放置在不同的容器内，12、用含氯消毒液浸泡消毒后，送指定存放处，严禁重复使用和回流市场。六、被传染病人污染或疑被传染病人污染的一次性使用医疗用品及其他不能被回收的一次性使用医疗用品（如一次性手术用品、一次性检验用品等），送固定地点，集中焚烧。抗感染药物合理使用制度一、临床医生应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，合理使用抗感染药物。护士应根据药物的配伍禁忌和配伍要求，准确执行医嘱，密切观察药物效果和不良反应，配合医生做好各种标本的留取和送检工作。二、检验科和药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物消息的职责，为合理使13、用抗感染药物提供依据。三、制定个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。四、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。五、注意药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。六、已明确的病毒感染一般不使用抗感染药物。七、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。八、正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。九、严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。十、医院感染管理委员会和抗生素指导小组要制定全院的抗感染药物使用的规定及分线用药方案。负责14、全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。 病房感染管理制度一、遵守医院感染管理制度。二、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因及时采取有效控制措施。三、对院内感染散发病例按要求登记报告，按要求对疑难或确诊医院感染病例留取临床标本进行细菌学检查和药敏试验，合理使用抗生素，对联合使用抗生素者必须有临床依据。四、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。五、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫；遇污染时即刻消毒。六、病人床单位湿式清扫，一床一套，床头柜一柜一抹布，用后清洗消毒15、，病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒或曝晒。不得在病房走廊清点被服床单，病人出院或死亡后必须进行终末消毒。七、卫生间、治疗室、换药室及病房使用的拖把、抹布要专用，有明显标记。八、连续使用中的氧气湿化瓶、雾吸器管道应定期消毒，湿化液应每日更换灭菌水，用毕终末消毒，干燥保存。九、治疗室每天空气消毒一次，每月进行空气培养监测，紫外线灯有使用记录及累计时间，保持灯管清洁，每2周用酒精擦拭一次。发现有灰尘随时擦拭。医务人员的手，使用中的消毒液、物表每月细菌学监测一次。无菌容器、持物钳定期更换，灭菌每周二次，2%戊二醛器械消毒液每周过滤二次，每2周更换一次。碘酒、酒精瓶应16、保持密闭，每周更换灭菌2次。十、所有物品消毒均有双检测，标明物品名称、消毒日期、有效期、打包者签名。十一、医护人员必须严格执行无菌操作制度，操作时必须穿白大衣、戴帽子口罩，操作前后要洗手，抽血、注射实行一人一针一管一带一巾。十二、使用过的一次性输液（血）器、注射器、针头等分类放置在不同的容器内，用含氯消毒液浸泡消毒，集中毁形，送指定地点作无害化处理。门诊医院感染管理制度一、进行各种操作和接触病人前后，要认真洗手，接触传染病人后用消毒液浸泡双手。二、普通门诊、儿科、肠道门诊与急诊室分开。三、门诊室内保持整洁无尘，每日用消毒液擦拭桌、椅、诊察床及地面，每周大扫除一次。四、侯诊室、门诊大厅每日用消毒17、液拖地1-2次。五、体温表用1000ppm含氯消毒液二盘法浸泡消毒，每日更换消毒液，体温表使用前用冷开水冲净。六、血压计、听诊器、手电筒、诊脉枕等每天用消毒液擦拭消毒一次，每周彻底清洁消毒一次。七、静脉注射、肌肉注射做到一人一针一筒一巾一消毒。八、治疗室无菌钳（镊）筒、方盘每周更换消毒二次。器械浸泡时要求打开关节，完全浸没。2%戊二醛每周过滤二次，2%戊二醛消毒液每两周更换一次，限用于不能高压蒸气灭菌的物品。九、穿刺、换药的器械、弯盘要先浸泡消毒后送供应室处理，敷料装入污物袋内，封口后送焚烧。十、无菌物品放置清洁柜内，分类按消毒日期顺序排放，无菌包上注明科室、名称、消毒日期及有效期，有效期一般18、7天，霉季4天。专人负责每天检查，无过期物品。十一、置于容器中的无菌物品、无菌溶液，一经打开，24小时有效，并注明打开时间。十二、碘酒、酒精瓶应保持密封，每周更换消毒二次。十三、眼科门诊一律按门诊医院感染管理制度执行，遮眼板一人一板，用后消毒。十四、五官科门诊一律按门诊医院感染管理制度执行，检查器械一人一用，用后消毒。雾化吸入器、螺纹管、咬嘴及雾化罐每人每次用后含氯消毒液浸泡消毒，雾化器内的药物配置按无菌操作原则，所用药液开启后24小时内可用，并注明开瓶时间。十五、各科用过的棉签、棉球、敷料等一般医疗用品，应放入污物袋内封口后送焚烧。急诊室医院感染管理制度一、治疗操作时戴口罩、帽子，接触每个病19、人及污染物后，必须认真洗手，必要时用消毒液洗手。二、急诊室布局合理，定时通风。三、抢救室、治疗室、输液室及注射室每天空气消毒，紫外线照射消毒60分钟，并有记录。每月一次空气培养。四、各室每日用消毒液擦拭门、窗、桌、椅、柜一次。五、抢救室的平车、轮椅、诊疗床等每日用消毒液擦拭，被血液、体液污染时应及时消毒处理。六、体温表用含氯消毒液（1000ppm）“二盘法”浸泡消毒，每天更换消毒液。七、各种急诊抢救包、治疗包、检查包经高压蒸气灭菌后备用，消毒有效期一般7天，霉季4天。八、吸氧导管一次性使用，湿化瓶一人一用一消毒。同一病人持续使用每天更换湿化瓶，用后湿化瓶浸泡消毒，干燥保存。九、静脉输液做到一人20、一带一巾，使用后用消毒液浸泡30分钟再清洗晾干备用。十、无菌敷料钳、泡镊筒和浸泡消毒器械容器每周高压灭菌消毒2次，每二周更换2%戊二醛1次。碘酒、酒精瓶应保持密封，每周更换灭菌2次。十一、使用一次性注射器、输液器、吸氧导管及引流袋等，按一次性医疗用品的使用管理制度执行。十二、吸引器皮管使用后每次更换，引出液用消毒液浸泡30分钟后倾倒、再清洗，然后用适量的消毒液浸泡备用。十三、便盆、尿壶专人使用，使用后消毒液浸泡消毒30-60分钟，用清水冲洗干净带回。十四、各室拖把、抹布分开专用，标记明确、悬挂晾干、定期消毒。十五、观察室床头柜，每天用消毒液擦拭并做到一桌一巾。对传染病病人留观后，按传染病消毒隔21、离制度执行。十六、医用垃圾与生活垃圾分开装袋，封闭运送。输液室、注射室医院感染管理制度一、操作前后认真洗手，接触传染病人后用消毒液浸泡消毒双手。二、室内环境整洁，无虫蝇。定时通风换气，每周大扫除一次。三、每日用消毒液擦拭桌面、椅子和门窗，地面每日用消毒液拖擦二次。四、每天用紫外线照射60分钟，每月一次空气细菌培养。五、护理人员应严格执行无菌操作原则。六、注射器一人一用一针一筒一带一消毒。七、碘酒、酒精瓶保持密封，每周更换消毒二次。八、注射台日用消毒液擦拭，紫外线每天照射消毒60分钟。九、疑有传染性病人或肝炎病人注射用的注射盘，应一人一用一消毒。十、用过的一次性注射器，毁形浸泡消毒后送集中处理，22、用过的棉签敷料放入污物袋内，封口后送焚烧。换药室医院感染管理制度一、工作人员着装整洁，带口罩、帽子。二、换药前后须认真洗手，接触特殊感染病人后用消毒液洗手。三、室内环境整洁、空气新鲜、定时通风换气。四、操作台、椅、搁脚等物品表面每日用消毒液擦拭二次。五、地面每日用消毒液拖地二次。如有污染及时消毒处理。六、室内每日用紫外线照射消毒60分钟，每月空气细菌培养一次。七、严格执行无菌操作规程，换药时做到一人一盘一用一消毒。八、严格执行换药原则，先无菌伤口、再污染伤口、后感染伤口、最后隔离伤口。九、无菌物品应放置清洁专柜，分类按消毒日期先后顺序放置、标明科室、名称、消毒日期及有效期，有效期一般7天，霉季23、4天，每天检查有无过期物品。十、无菌持物钳、泡镊筒、无菌容器、碘酒、酒精瓶每周更换消毒二次。无菌敷料罐的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。十一、换药用的溶液开启后，应注明时间。外用生理盐水开启24小时内使用。十二、换药器械用后先浸泡消毒，再消洗送高压蒸汽灭菌。十三、供病人换药时使用的搁脚、手的支撑架，其与病人接触面应用塑料布包好，塑料布有脓血时及时更换。十四、换药后的敷料、一次性医疗物品使用后装袋，封口后送焚烧处理。敷料桶每天用消毒液擦拭一次，每周彻底清洁消毒一次。治疗室、处置室感染管理制度一、医务人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，24、操作前后要洗手，接触特殊感染病人后用消毒液洗手。二、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。三、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体需注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。四、地面采用湿式清扫，定期通风换气，地拖、抹布专室专用并有标记，每天空气消毒，紫外线灯有使用记录及累计时间，每月空气细菌培养监测一次，操作台面等每日用消毒液擦拭两次。五、2%戊二醛器械消毒液应每周过滤二次，每2周更换一次。碘酒、酒精瓶密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的无菌物品（棉球、纱布）一经打开，使用时间最长不得25、超过24小时，提倡小包装。六、无菌物品必须一人一用一灭菌。所有消毒物品均有双监测，标明物品名称、包装者姓名、消毒日期、有效期。七、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有消毒巾。八、污染的器械、弯盘要浸泡消毒后送供应室处理，凡用过的一次性器械，经消毒浸泡后送指定地点集中毁形，作无害化处理。九、医务人员的手、空气、物表和使用中的消毒液每月抽样监测一次。人流室医院感染管理制度一、进入人流室内须穿工作衣，换鞋，戴口罩、帽子。操作前用肥皂流动水洗手。二、保持室内清洁整齐，定时通风换气，每日用消毒液擦拭门、窗、桌椅、治疗床及地面，每天用紫外线照射消毒60分钟，每26、月做一次空气细菌培养。三、做手术时严格遵守无菌操作规程。四、无菌容器及敷料钳（镊）每周灭菌二次，体温表用含氯消毒液（1000ppm）二盘法消毒，注射做到一人一针一筒一带一消毒。五、人流器械尽量送高压蒸汽消毒，浸泡消毒的器械须打开关节，清毒液浸没器械。六、无菌包、无菌盐水一经打开只能在24小时内使用。七、人流术毕的各种器械、用具使用后应先用含氯消毒液浸泡30分钟再清洗送高压蒸气灭菌备用。八、无菌物品应专柜贮存，按消毒日期顺序排放，标记清楚，按先消毒先使用原则，一般有效期为7天，霉季为4天，无菌物品每月细菌培养一次。九、一次性医疗用品使用后消毒、毁形，密闭运送，无害化处理。产房医院感染管理制度一、27、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区。二、凡进入分娩室的工作人员须更换鞋、戴好口罩、帽子。三、接触病人前后，医务人员须用肥皂或消毒液洗手。四、产妇进入分娩室除更换全部衣物外，还须换鞋，个人物品不准带入室内。五、产房周围环境清洁、无污染原，与母婴室和新生儿室相邻近。六、每日用消毒液擦拭待产室、分娩室的门窗、桌、椅等，每班用消毒液擦拭地面1-2次。七、分娩室每日通风，每日紫外线照射60分钟，每月空气培养1次，分娩室和待产室每周进行一次大扫除，并对室内空气和家具物体表面彻底消毒一次。八、接生前按洗手常规刷手、刷手用物一用一消毒。九、接生时按规定操作，处理新生儿按无菌操作规程进行。十、产包一经打开28、，超过24小时视为污染，助产用的器械视为相对污染，必须与处理脐带的器械分开使用，严禁用侧切剪刀断脐。处理脐带必须用消毒棉球擦手，缝合会阴侧切伤口应更换消毒手套。十一、接生后，所有物品送洗、更换产床被服及产垫。十二、产床每次使用后，应用消毒液擦拭后再使用。十三、须在更换待产床上的全部被服后，才能接受新的待产者。十四、凡隔离者按隔离技术规程护理和助产所用过的布类和物品均应在待产室和分娩室先经消毒处理后，再送出清洗灭菌。待产室和分娩室内进行严格终末消毒处理。十五、无菌持物钳、泡镊筒、无菌容器、碘酒和酒精瓶应每周更换消毒二次。十六、无菌物品专柜放置，分类按消毒日期顺序排放，无菌包上注明科室、名称、消毒29、日期及有效期。有效期一般7天，霉季4天，专人负责，每天检查有无过期物品。十七、保持工作拖鞋清洁，每天清洗一次。十八、待产室和分娩室等的卫生用具（拖把、抹布等）分室专用，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。十九、医用垃圾与生活垃圾分开装袋，封闭运送。一次性使用医疗用品用后进行消毒毁形送固定地点无害化处理。婴儿室感染管理制度 一、环境整洁、安静、安全，医务人员严格执行无菌操作及有关操作规程。 二、进入婴儿室应衣着整洁、戴口罩帽子、换鞋，接触新生儿前均用肥皂水和流动水洗手，以杜绝借手传播疾病。 三、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴板、浴巾、治疗用品等应一婴一用，避免交叉使用。婴儿室衣物不与其它布类30、混洗，每次消毒后使用。 四、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头，哺乳用具一婴一用一消毒。隔离婴儿用具单独使用，双消毒。 五、婴儿室每日紫外线消毒一次，每月作空气细菌监测一次。 六、患有感染性疾病的产妇，其婴儿治疗护理实行床边隔离或单间隔离，各种用物单独消毒，严格执行隔离技术。 七、婴儿室工作人员应定期进行体检，疑有感染性疾病者，应暂时调离岗位。 八、婴儿室的空气，物体表面及医务人员的手，使用中的消毒液每月细菌学监测一次。母婴同室医院感染管理制度一、工作人员须身体健康，无传染性疾病，乙型肝炎病毒表面抗原阳性者不得在母婴同室工作。二、每年对医务人员进行健康检查一次。发现带菌状况出现应暂时调离母婴同室。三、31、凡患有急性呼吸道感染，胃肠炎，皮肤渗出性病灶和多重耐药菌株携带者，不得在母婴同室区工作。四、严格执行探视制度，控制探视人员，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。五、母婴同室环境清洁、空气清新、通风良好。六、每日用含氯消毒液湿抹室内物体表面，每日用含氯消毒液擦地一次。七、母婴同室每天用紫外线空气消毒1-2次及上下午各开窗通风1次，每月做一次空气、物体表面和医护人员手的微生物监测。八、产妇哺乳前应洗手，清洁乳头，弃去最初1-2滴奶然后再哺乳，以防病菌经口传播。九、母婴同室中婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沫浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。十、所有人在32、接触婴儿前后均需认真用流动水和肥皂洗手。十一、如产妇发生急性呼吸道感染，病毒性肝炎，活动性单纯疱疹病毒感染或病原不明的发烧等症状时，应根据情况决定中止授乳与母婴同室，以免感染扩散。十二、产妇及新生儿出院后，床单位、保温箱应进行终末消毒。ICU医院感染管理制度一、ICU布局合理，划区明显（清洁区、半清洁区、污染区）。二、医护人员进出ICU，需更换工作衣、裤、鞋，戴工作帽，不戴手饰。三、患有传染性或感染性疾病时应暂停在室内工作。四、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前要洗手。五、严格洗手制度，医务人员在各种检查、治疗、护理前后，均要认真洗手。六、ICU应保持整33、洁，定时通风换气、无尘、无虫蝇。七、监护区、治疗室每日用紫外线照射60分钟，每月对空气、物体表面和医务人员手监测一次。八、每日用消毒液擦拭门、窗、桌、椅、床等，用消毒液拖地二次。每周进行一次大扫除。九、感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人单独安置。严格消毒隔离措施，防止交叉感染。十、各种监护仪器设备的表面，每天用清水或含氯消毒液擦拭，经常保持其清洁。十一、患者转出后，床单位的所在物品须更换和用消毒液擦拭，按病房消毒隔离制度执行。十二、严格执行无菌操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。十三、呼吸机输入输出管道、氧气湿化瓶、雾化吸入器的喷雾面罩管道和装药液的容器每日消毒，用毕终末消毒，应用34、消毒液浸泡30分钟后洗净晾干备用。湿化液用灭菌水。十四、静脉导管和动脉导管置入的皮肤穿刺部位，应每天用碘酒、酒精消毒，防止感染。十五、换药及治疗用过的器械和容器先用消毒液浸泡30分钟后清洗，再送高压蒸汽灭菌备用。十六、加强医院感染监测，对住院较久病人，应定期进行尿、痰、伤口分泌物及粪的细菌培养。当有感染流行时，应对ICU病人、接触者和环境进行流行病学调查，以便及时控制感染。十七、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的监测。十八、一次性医疗用品使用后，必须进行消毒毁形等无害化处理。十九、各区的卫生用具（拖把、抹布等）分室专用，标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定期消毒。血透35、室医院感染管理制度一、血液净化室应划分为清洁区、半清洁区、污染区。二、工作人员进入室内须更换衣、裤、鞋，戴口罩、帽子。室内严格控制人员进出。三、工作人员在进行透析操作前后要认真洗手，更换手套。在监护各个患者之间亦应洗手，每月一次医护人员手的细菌培养。四、工作人员定期体检，操作时注意消毒隔离，加强个人防护，必要时注射乙肝疫苗。五、血液净化室内要保持清洁、整齐，定时通风、换气。六、每日用消毒液擦试门、窗、桌、椅、床和床头柜等，地面每天用消毒液拖擦二次。七、血液争化室在透析后用紫外线照射消毒60分钟，每月进行空气和物体表面细菌培养一次。八、透析时，工作人员要严格执行无菌操作原则。九、进入清洁区的医疗36、用品均需严格消毒，穿刺导管等进入体内的物品均须用高效消毒剂消毒处理。十、拿取透析器、血路管、穿刺内瘘、更换或拆卸设备以及抽血等均需戴手套。十一、传染病患者血液净化应固定床位，专机透析，采取相应的消毒隔离措施。十二、加强透析液制备输入过程的质量监测。手术室医院感染管理制度一、凡进入手术室的工作人员须更换衣、裤、鞋、帽，进入无菌区须带圆顶帽，口罩。工作人员外出必须更换工作衣、裤、鞋。二、手术病人入室前，必须更换清洁的衣、裤、戴帽及换鞋。三、手术室应保持整洁，无尘、无蚊蝇。每晨用湿抹布抹室内物体表面。四、手术室的环境地面，每天用消毒液拖地1-2次。五、手术结束应开窗通风，整理用物，湿擦室内物品表面，37、用消毒液拖地面，并进行空气消毒。每周手术室用甲醛高锰酸钾熏蒸消毒一次，每月空气细菌培养一次。六、做好清洁卫生条例外每周须固定一日为卫生日，彻底清洁消毒手术室。七、拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干备用，鞋柜用消毒液擦拭。八、严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），各区间有明显标志，严格遵守三通道流程，手术间按无菌手术、非无菌手术分室。如手术间有限，应先做无菌手术，再做非无菌手术，两台手术之间，其手术间应消毒后再接受新的手术病人。九、洗手刷应一用一灭菌，严格按照洗手消毒方法与步骤进行洗手，每月对手术医生、洗手护士手指细菌培养一次。十、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸38、汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂，备用刀片、剪刀等器械可采用小包装压力蒸汽灭菌。十一、手术医生和器械护士穿上无菌手术衣、戴上无菌手套后应严格执行无菌操作规程。十二、1%的PVP-I泡手液泡手次数不能超过80次，每周更换泡手筒。十三、巡回护士术前应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间门不要随便打开。十四、接台手术人员在两台手术之间要进行洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面，净化空气。十五、手术间紫外线要求：辐射强度70w/cm2，有使用时间记录，每半年测紫外线强度一次。十六、隔离病人手术通知早上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，39、手术内严格终末消毒。十七、接送病人的平车定期消毒，车上物品保持清洁。在手术室入口处，应设有车轮消毒措施。接送隔离病人后，平车应严格消毒。十八、做好各类物品的终末消毒。十九、一般感染手术（1）器械、敷料、针筒、手套、引流瓶等均浸泡消毒后按常规处理。（2）手术间开窗通风，消毒液擦拭手术床、推车、物体表面及地面，紫外线消毒空气。二十、特殊感染手术、隔离手术（1）设专用隔离手术室，门外挂隔离标志（黄牌黑字），专人负责巡回。工作人员在手术间应穿隔离衣，穿鞋套，无特殊紧急情况，不可离开手术间。如须添加物品，可请室外人员帮忙。（2）术前做好一切手术用品的准备，尽量采用一次性敷料、针筒。（3）工作人员离开手术40、室应用消毒液泡手。（4）术中污染的纱布、敷料及其他能燃烧的物品须全部焚烧。（5）污染的器械、针筒、吸引瓶浸泡于含氯消毒液中30分钟后清洗，再打包，送高压蒸气灭菌处理。（6）一切接触患者的用物包括推车、被褥放置手术间内（布类要松散，带盖的盒要打开）用甲醛高锰酸钾熏蒸消毒，封闭24小时。二十一、无菌物品管理（1）无菌物品应放在无菌室集中管理，室内通风、干燥，环境清洁，无杂物，无虫蝇，无尘，有纱门、纱窗。（2）无菌物品柜清洁通风，有专人检查，无菌包按顺序排列，标记清楚，无过期物品（无菌物品有效期7天，霉季4天）。（3）过期敷料或可疑污染的物品应重新灭菌。（4）无菌包体积不应超过303040CM，包布41、大小合适，无破损，大、中型包中间及包布的反折处各放规定的化学指示剂一枚，包布一用一清洗。（5）手术器具及物品必须一用一灭菌，能用高压灭菌的避免用化学灭菌剂浸泡灭菌。（6）肥皂水24小时消毒一次，手刷、消毒小毛巾一用一灭菌。（7）无菌器械包内手术器械每月做一次细菌培养。麻醉科医院感染管理制度一、工作人员进入手术室前，应按手术室的规定更换干净的工作衣、裤和鞋、戴好帽子，进入限制区戴口罩。二、凡给每个病人进行麻醉操作前后，或接触病人的血液、体液后，均应用肥皂流水洗手或消毒液浸泡。三、工作人员外出须更换衣、裤、鞋，并不准带私人用物进入工作区。四、进行麻醉操作必须严格按照无菌操作规程进行。五、直接接触病42、人的一次性物品，如硬膜外穿刺包、麻醉面罩、气管导管、牙垫、吸痰管等，用后装入污物袋送焚烧。六、螺纹管、喉头喷雾器、贮气囊、接头等每次使用后先用含氯消毒液浸泡30分钟，再用清水冲洗、晾干。七、用后的咽喉镜片、导管芯、插管钳等先用纱布擦拭后放入第一盘2%戊二醛消毒液中浸泡30-60分钟，再用清水洗净，擦干，放入第二盘2%戊二醛消毒液浸包60分钟后，用生理盐水冲净，然后用消毒纱布擦干，备用。八、每次病人用过的麻醉机、心电监护仪、麻醉车、各种监测线路等，用消毒液擦拭消毒。九、听诊器、血压计、袖带每次用后擦拭消毒，袖套每周清洁消毒一次，有污染及时消毒清洗。十、氧气湿化瓶每人每次用后，浸泡含氯消毒液中3043、分钟后，再用清水冲洗，晾干。鼻导管、吸氧面罩每人每次用后装入污物袋内送焚烧。十一、传染性病人尽量使用一次性物品，用后装入污物袋中送焚烧。不能用一次性的其它医疗器具，用后须单独浸泡消毒。口腔科医院感染管理制度一、工作人员衣帽整洁，不戴手饰，不留长指甲。二、操作时戴口罩、帽子和手套，必要时配戴防护眼镜。三、每治疗一个病人前后，必须认真洗手。四、治疗特殊感染病人（丙肝、乙肝及乙肝病毒携带者等）后，应先 用消毒液浸泡双手1-2分钟后，再用流水清洗干净。五、保持室内环境清洁，每天通风二次，以使室内空气新鲜。紫外线每天照射消毒60分钟。每月空气细菌培养一次。六、每天用消毒液擦拭桌、治疗椅、窗台、门把，用消44、毒液拖地。每周大扫除一次。七、保持流水痰盂清洁，每治疗一个病人后均应冲洗干净，每天下班前用消毒液刷洗。八、弯机头涡轮机用75%酒精棉球或碘伏棉球擦拭消毒。牙钻头每次用2%戊二醛浸泡10小时后用生理盐水冲净使用。九、凡接触病人伤口和血液的器械（如手机、车针、扩大针、拨牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等）每人用后均应灭菌；用2%戊二醛浸泡或送高压蒸汽灭菌处理。常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。用含氯消毒液浸泡或擦拭。十、供应室领取的消毒物品（如纱布、棉球、手套等），应按日期顺序分类存放于清洁专柜内，标志清楚（科室、名称、消毒日期及有效期），有效期7天，霉季4天。十45、一、使用一次性口腔专用包，一次性针筒和手套，口腔治疗后的敷料应装袋后。再送固地点统一处理。十二、无菌容器及持物钳（镊）、筒每周高压蒸气灭菌二次，如有污染随时更换。消毒液液面在浸泡无菌持物钳的关节轴上2-3cm处，或浸至持物钳2/3以上。十三、牙科专用药液要注意保护，防止污染，用后盖好瓶盖，用完后加药液前应消毒容器。麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。十四、无法高温高压消毒的器械如牙用扩大针、车针、成形片等应浸泡于2%戊二醛中浸泡4小时以上，使用前用生理盐水冲洗。十五、进行穿刺、拔牙或小手术时，应严格按照无菌操作原则。十六、修复技工室的印模、蜡块、46、石膏模型及各种修复体应用含氯消毒液浸泡消毒。内窥镜室医院感染管理制度一、设立检查区、清洁区、洗涤消毒区。二、工作人员进入内窥镜室操作时须穿工作服，戴口罩、帽子及手套；进行操作前后要认真洗手。工作人员应接种乙肝疫苗。三、病人做胃镜前须先作乙肝表面抗原（HBSAg）、抗HCV等过筛检查，HBSAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异性结肠炎患者等安排在每日检查的最后，并做好严格的消毒（如有条件使用专用内窥镜）。四、检查室的桌、椅、门、窗及地面每日检查结束用消毒液擦拭一次，每周一大扫，每月空气细菌培养一次。五、检查室内应清洁整齐，空气新鲜，每次使用前后用紫外线照射消毒30分钟。六、内窥镜及其附件（胃镜、47、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等）的消毒须用2%戊二醛消毒浸泡30分钟，消毒灭菌后用无菌蒸馏水充分冲洗再使用。内窥镜及其附件（腹腔镜、膀胱镜、关节镜等）活检钳的灭菌用2%戊二醛浸泡10小时。七、用后的内窥镜及附件应立即除去污染、清洁、清除管道中血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后再进行消毒。八、HBSAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒再常规清洗消毒。九、肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗消毒，再用毛刷刷洗、酒精消毒。十、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。十一、一次性接口、弯盘做到一人一物，抽吸管一次性使用，用后送焚烧炉焚烧。吸引器每次使48、用后用含氯消毒液浸泡半小时清洗备用。十二、治疗碗、弯盘及器械应一人一用一消毒。十三、治疗床上的床单、枕套，每周换洗二次。如检查过乙肝表面抗原阳性患者或被呕吐物、分泌物污染必须及时更换。十四、对使用中消毒剂每日监测有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。供应室医院感染管理制度一、人员管理1、工作人员上班时应衣、帽整洁，不得穿工作衣进食堂或离院外出。2、工作人员操作前后认真洗手。3、护理人员熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求，以及各类物品的性能、保养方法和使用范围。4、供应室工人须培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。二、环境管理1、供应室周围环境清洁，无污染源。2、室内49、环境保持清洁、整齐。每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地，每周一大扫。3、严格区分无菌区、清洁区、污染区，路线采用强行通过的方式，不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒与末消毒物品须严格分开放置，并有明显标志。三、消毒隔离制度1、无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。2、送回供应室的医疗器械、手套等，用含氯消毒液浸泡30分钟后再洗净擦干，经高压蒸气灭菌后备用。3、用过的玻璃注射器及针头，应先分别浸泡于含氯消毒液中30分钟再清洗，送高压蒸气灭菌后备用。4、下收下送配有专人分别负责无菌物品的发送、污染物品的接收。下送车有明显标志50、，上层放无菌物品，下层放污染物品，每次收发回来应用消毒液擦试下送车，每周彻底擦拭。5、压力蒸气灭菌操作程序按医院消毒技术规范执行。预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行BD空锅试验，排气系统正常始可使用。四、无菌室管理1、无菌室干燥通风，排气扇向外排风，室内、柜内清洁，无积灰。拖把、抹布专用。用消毒液擦拭每日12次，物体表面细菌培养每月一次。2、进入无菌室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。严格无菌操作规程，每月无菌室人员手细菌培养一次。3、无菌室每日紫外线照射消毒60分钟，每月一次空气细菌培养。五、无菌物品管理1、无菌物品接收时，应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥，方盒的孔有无关闭，3M胶带是否51、达到灭菌效果。2、每日检查无菌物品不得有过期物品，一般有效期7天，霉季4天。过期或有污染可疑者重新消毒灭菌。无菌包每月细菌培养一次。3、无菌物品应摆放在距地面20cm，距天花板50cm，距墙壁5cm的无菌存放架上，无菌物品应分类放置，按灭菌先后顺序排列。4、一次性使用无菌医疗用品，须拆除外包装后，方可进入无菌物品存放室。5、下收下送分发余下的物品应视为已污染，不可再进入无菌物品存放室，需重新灭菌。检验科医院感染管理制度一、工作人员上班衣帽穿戴整洁，接触标本时戴手套。二、操作前后工作人员必须洗手或采取相应的手消毒措施。三、检验台、桌面、椅子及门把手等每日用含氯消毒液擦拭12次。四、保持室内清洁卫52、生，无菌室、细菌室、门诊检验室等每天用紫外线消毒60分钟。五、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带。微量采血应做到一人一针一管一片。六、给第一位患者采血后，用75%酒精棉球或0.2%过氧乙酸消毒液擦拭双手后再给第二位患者采血。七、用过的玻璃片、试管放入含氯消毒液中浸泡3060分钟后洗净置于160干烤箱内消毒2小时备用。八、凡肝功能检查和传染病患者检查所用的吸管、试管用1000ppm含氯消毒液浸泡60分钟后洗净，置于160干烤箱内消毒2小时备用。九、若工作人员手被传染性标本或血液体液污染用0.2%过氧乙酸浸泡双手23分钟后，再用肥皂流水刷洗干净。十、所有的检验报告单由电脑打53、印或放入微波消毒箱内消毒后再发放。十一、一次性检验用品和各种使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。十二、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。十三、菌种、毒种按传染病防治法进行管理。十四、微生物室、生化室和门诊检验室的拖把、抹布分别固定专用。针灸科医院感染管理制度一、保持室内清洁、整齐，空气流通。二、每天用消毒液擦拭桌面、椅，消毒液拖地12次。三、严格执行无菌操作原则，银针应一人一针一消毒，穴位注射一人一针一筒，剩余药液丢弃。四、治疗床上的枕套、床单、毛巾、治疗巾每周更换一次，如发现传染病人用一次性床单。五、银针用毕先集中用消毒液54、浸泡30分钟后清洗晾干，再送高压蒸气灭菌消毒。六、无菌镊、泡摄筒、碘精、酒精瓶每周更换12次，如有污染应随时更换消毒。七、用过的棉签、棉球放入污染袋内，封口后送焚烧。病理科医院感染管理制度一、保持室内清洁整齐，空气新鲜。二、检查标本前须戴手套、检查时不得触摸检查台以外之器具。三、检查标本用过之器械先浸泡于含氯消毒液中3060分钟，再清洗送高压蒸气灭菌，一次性手套送焚烧。四、工作后，检查台用含氯消毒液擦拭消毒。传染病、肿瘤标本检查后，用0.5%过氧乙酸或用含氯消毒液擦拭检查台。五、每日下班前室内用紫外线照射消毒60分钟。六、每月清理暂留小标本一次，丢弃标本送固定地点焚烧。洗衣房医院感染管理制度一55、工作人员注意个人卫生，上班衣帽整洁，不戴手饰，接触污物后用肥皂流动水洗手或消毒液泡手。二、洗衣房周围环境清洁，无污染源。三、严格划分污染区、半污染区、清洁区。四、洗衣房内注意通风换气，保持整洁无尘，地面采用湿式清扫，每日擦拖二次（一次用消毒液），每周大扫除一次，每月用紫外线照射消毒60分钟。五、普通病人污、脏被服应放置衣袋内送清点室清点，用有效氯含量250mg/L的消毒液浸泡30分钟后清洗或用1%洗涤剂煮沸消毒2030分钟再用清水漂洗。感染病人污、脏被服和浸有血液或体液的布类应置袋内封闭运送，清点后直接放入有效氯含量500mg/L的消毒液浸泡30分钟后清水冲洗，单锅洗涤。用洗涤剂的洗涤时间为一小时。六、各类衣服应分类清洗，先洗一般布类，再洗普通病人布类，最后洗传染病布类。如有条件，应按部门（科室）分机洗涤，传染病布类专机洗涤。七、婴儿和新生儿污、脏布类应单独清点，专人负责消毒、洗涤、晾晒、烘干、折叠、存放、收送均与其它布类分开，必要时高压蒸气灭菌后再使用。八、各类清洁被服专室存放。九、运送的车辆应洁、污分开，每辆车标志清楚，分室放置，下送的清洁车送前和下收的污染车收后都应用消毒液擦拭，每周彻底清洁、消毒、保养一次。xx县人民医院