1、县城人民医院输血室管理文件规章制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录二、适用范围：输血室全体工作人员。61、管理原则：72、人员素质管理：7作技能，适应知识更新的步伐。检验质量的优劣取决于人员的道73、输血质量管理：7(1)建立质量控制小组组织机构：84、拟定科室各项考核、奖惩制度85、学科建设管理：9(3)不定期举办和参加省内专业的学习班、进修班，提高本地区乃9五、支持文件：医疗机构管理条例、临床实验室管理办法临94、主班职责：105、副班的职责：11（3）协助科主任负责科室的全面工作。116、行政班职责：12、14、夜班的职责112、制订本科室工作计划、规章制度，组织实施，经常督促检查。131、在科主任领导、副主任技师指导、主管技师的指导下进行工作。164、负责开展对本专业质量控制工作。16质量管理小组职责及名单203、 加强科室人员与临床和医患沟通技巧的培训以及道德职业教214、 落实科室质量奖惩，防范安全隐患，确保医疗质量安全。21五、 小组成员211、 根据国家安全法、医疗卫生管理法律法规和部门规章制度、制222、 规范科室安全（包括生物安全）医疗服务行为，负责督促和检223、 规范落实输血科紧急预案。225、 落实科室安全质量奖惩，防范安全隐患。22五、 小组成员22院感管理小组职责及名单23、32、 负责检查科内消毒措施的落实，抓好预防性消毒，解决消毒过23五、 小组成员23五、小组成员24信息管理小组职责及名单25一、目的：规范各级人员的日常工作、收集临床和患者对输血科的25五、 小组成员25一、目的：为了保证患者检验结果和其报告的准确性和可靠性，261、输血前质量控制内容：262、实验中质量控制273、实验后控制标准：27(1)所有实验报告应有操作者和审核者的签名。27五、支持文件：临床实验室管理办法、输血技术规范272、在科主任及质控小组负责人的领导下，完成室内质控。284、对实验有关的全部特质材料的控制：285、室内质控管理：29五、支持文件：临床实验管理办法、临床输血技术4、规范。29四、实验室标本签收及安全处置制度内容：316、血型鉴定标本当时鉴定完毕，留于第7日处理。31五、支持文件：医院消毒技术规范临床输血技术规范321、具有本院处方权的医生，才能开输血申请单、检验单。335、当日的检验报告只对当日该标本负责。33五、支持文件：临床实验管理办法、临床输血技术规范33输血前检查和核对制度341、 输注手工血小板和悬浮RBC。342、 输注机采血小板和血浆343、 输血前四项传染病指标检测343、实验室操作方法按血型血清学操作技术进行。36用血申请、报批、登记制度385、Rh (D)阴性血提前3天申请预约。382、 配血实验受者标本必须是输血前3天内的（急诊除外5、）。39五、支持文件：临床输血技术规范、血型血型学操作技术。41附：血液制品发放流程41一、准备413、血小板和白细胞一般在采集后6小时内使用。41二、检查42三、标签和资料核对42四、取血人员应是医务人员或经过培训合格的专门人员。42血液及成份重新发放必须获得下列信息：血袋无破损，封口未被43五、支持文件：临床输血技术规范44输血反应、感染登记和报告、调查处理制度44(1)减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；45(3)核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录：45差错事故报告登记制度461、差错事故及登记内容是指：血型鉴定、交叉配血、血液入库发461、血液储存48(1)、所接收6、血液必须是卫生部门允许采供血机构提供的制品。49(3)、录入微机登记49(5)、退回的血液单独存放并有明显标识。49五、支持文件临床输血技术规范。49附：各血液制品保存温度及时间4914、其他制剂按相应规定执行501、 报废血液是指全血或成份血有如下情况的血液：513、对报废的血液必须如实报告、不得隐报和少报。51五、支持文件：临床输血技术规范52安全（含院内感染、生物安全）防护制度534、接触血样标本的工作人员必须穿工作服、戴手套。5311、如有重大感染，查实后报院感科、医务科和院长。543、检查试剂的物理外观、数量、有效期后验收，按说明书保存条56五、支持文件临床实验室管理办法57仪器设备7、校准、维护制度573、各工作人员应严格按照医院关于加强仪器设备保养维护要求，对574、全科仪器管理由主任总负责，组长安排人员进行分别管理，责任585、仪器有故障时，当班人员必须及时报告仪器小组组长和科主任，586、仪器有故障和维修时，仪器管理组组长必须更换仪器上相应标587、当班者应做好防盗、防遗失，防雷击工作。当班者对凡下班后588、各组应建立仪器保养维护登记本，仪器的清洁、保养、修理必须599、每月由科主任、组长对各个点的维护保养工作进行检查。每年由59五、支持文件：临床实验管理办法、临床输血技术规范594、低温冰箱定期（一般3个月）除冰，保证仪器正常运转。609、不应将血小板浓缩液放置于8、冰箱内。603、定期向临床各科室发送输血信息反馈单，同时备有反馈登记本。62输血科与临床联席会议制度63一、目的：收集临床科室的反馈意见、接受合理建议、要求，改进输63五、支持文件：医疗机构管理条例、临床实验室管理办法、临64技术人员档案管理制度65五、支持文件：临床实验室管理办法、临床输血技术规范。65五、支持文件：临床实验室管理办法。67一、目的：对科室计算机进行管理，正确使用和维护计算机，保证672、输血科24小时运行，上班人员必须坚守岗位，不得擅离职守，683、工作人员接到急诊标本后，应快速进行血型鉴定、交叉配血、688、如遇储血冰箱温度过高或过低，立即将血液转移至温度正常冰699、所9、有联系需详细记录，并作好交接班。692、实验室工作人员要清晰、准确、详实的填写实验报告。70五、支持文件：临床实验室管理办法、医院相关规定。711、 输血科白天实行8小时上班，夜班节假日实行轮班制，按排班722、 标本处理签收登记情况，临床用血（正在用血、将要用血、预723、 冰箱、解冻箱温度、电话、微机、离心机等仪器运行情况、试726、 详细交班、主、夜班交班并记录签字。73Rh（D）阴性血输注管理制度731、Rh血型系统有5种抗原（D、C、c、E、e）；733、 D抗原分几种表达方式；73（1）无特异性抗弱D血清，但有针对不同D表位的单克隆抗体；74（3）黑人弱D多见，我国汉族人罕见。7410、3、Rh抗体74（1）Rh抗体多由输血或妊娠产生，为IgG型；74（6）除抗-D外，其他易见的Rh抗体为抗-E；74输血评价制度77五、支持文件78XX县人民医院临床输血评价表79一、 基本情况：79二、输血目的：79七、评价意见：80（1）、工作人员管理801、非血库人员，未经许可不得进入工作区。80（2）、血库的感染管理812、管理要求：81（5）所有冷藏及冷冻设备都不可放置私人物品。81（8）无论输血后是否有发生输血反，血袋交回输血科，统一处理。812、 有疾病发作而未被完全控制，采血可诱发疾病发作的患者；83五、支持文件：临床输血技术规范、医疗机构用血管理办法844、一旦出现采血后血肿11、，应先冷敷，24小时后热敷。85XX县人民医院自体输血申请单861、控制原则：872、 输血前控制：873、输血中控制884、输血后控制88五、支持文件：医疗机构管理条例、临床实验室管理办法临88 XX县人民医院输血科管理文件规章制度目录 XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号： 1第 1 页 共 3页内容：输血科质量考核方案及实施细则版本 XX 修订 1颁布日期：XX年 7月修订日期：XX 年7 月 输血室质量考核方案及实施细则一、目的：规范科室整体工作，保障医疗服务及输血质量持续改进，提高医疗安全。二、适用范围：输血室全体工作人员。三、职责：输血室全体员工日常工作。四、 输血12、室质量考核方案及实施细则内容： 1、管理原则： 依照国家、卫生部、卫生厅有关法律、法规，遵守医院的一切规章制，服从组织分配，对本科各实验室进行管理。 2、人员素质管理： 要求检验人员必须具备有丰富扎实的理论基础，熟练精湛的操 作技能，适应知识更新的步伐。检验质量的优劣取决于人员的道 德水平和技术水平，人员素质包括了医德和业务水平。 (1)、医德医风：树立良好的职业道德是每个医务人员必须具备的行为准则，一切为患者服务，时刻为患者着想，尽可能满足临床要求。科室医德医风管理制度与院部医德医风管理制度同步进行。 (2)、业务水平：要根据人员素质进行工作安排，进行岗前培训，岗位考核，制定岗位职责和权限，13、明确哪些工作是他的权限，如主班和副班分工，要求按时发报告；要有目的、有计划、抓重点带一般，采取请进来，派出去的办法，培养一些有稳定专业思想的业务技术骨干，实行专业负责制，采取多能一专。同时科室订购一些专业杂志、书籍，鼓励他们学习和掌握新技术和新方法。 3、输血质量管理： 科室成立质量管理小组，由科主任兼任质控管理小组组长，拟定质量管理制度，定期检查，收取临床科室对本科室的意见和建议，并提出解决办法，督促质量管理的落实。抓质量应从标本收集、仪器校准、实验操作、结果复查、信息反馈等几个方面入手，制定以下制度进行管理。 (1)建立质量控制小组组织机构： 建立质量控制小组、安全（生物安全）管理小组、院14、感管理小 组、仪器试剂管理小组、信息管理等5个小组。 建立如后工作管理制度：输血科工作制度；质量管理小组工作制度；质量控制总则；室内质量控制制度；室间质量控制工作制度；标本接收处理管理制度；标本送检要求；输血前检验和核对制度；检验质量管理制度；用血申请、报批、登记制度；配血、领、发血制度；临床用血登记管理制度；输血反应、感染登记和报告、调查处理制度；差错事故报告登记处理制度；血液储存、发放管理制度；报废血液处理制度；防止医院内感染（生物安全防护）制度；试剂管理制度；仪器设备校、维护制度；医用冰箱管理制度；信息反馈管理制度；输血科与临界床联席会议制度；+技术人员档案管理制度；教育培训制度；计算机15、管理制度；紧急预案；保密制度；交接班制度； Rh（D）阴性血输血制度；输血评价制度。4、拟定科室各项考核、奖惩制度 (1)制订可行评优奖励制度。对为医院、科室做有益的事，发表论文，改革检验方法，在科技进步、质量管理发面做出突出贡献者，年终时给予一定奖励。 (2)综合考核，充分体现“奖优罚劣”，医德医风、工作质量、劳动纪律，结合院部“奖惩六十条”违反哪条按哪条扣处。5、学科建设管理： (1)建立科室技术人员详细的技术档案，包括职称、岗位、发表文 章、继续教育、医德医风等资料，科室对科内各级人员进行不定 期考核，考核成绩放入个人技术档案。 (2)根据科室工作需要，不定期的开展专题小讲座或邀请国内专16、家 进行学术讲座等活动。制订科室继续教育培训计划。 (3)不定期举办和参加省内专业的学习班、进修班，提高本地区乃 至全省各地县医院输血检验专业人员的专业理论基础知识、输血技术和科研能力，推广近年来本专业的新检测技术的应用，并培养对其临床实际应用能力。推动我省输血水平的提高和发展。五、支持文件：医疗机构管理条例、临床实验室管理办法临 床输血技术规范、全国医院工作条例、医院工作制度。XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号：2第1页 共3页内容：输血科工作制度版本1 修订 1颁布日期：XX年7月修订日期：XX年7月输血科工作制度 一、目的：规范输血科工作人员的日常工作和质量管理。 二、17、适用范围：输血科全体工作人员。 三、职责：输血科所有工作人员遵守执行。四、输血科工作人员职责内容： 1、科内分主班、副班（中班）、行政班、夜班，在科主任领导下，为实现输血科全面综合目标管理总责，总目标努力工作。2、在科质控组长、小组人员的领导下，每日协助完成仪器维护及保养，记录冰箱温度及保养维护，完成血液、标本、试剂质量控制工作。 3、主班以配血发血工作内容为主要质检，副班以抗体筛检、产前血清学检查、新生儿溶血病检查工作内容为主要质检，行政班是指每日全天班为杂务，夜班是指每日下午六时上班者为夜班，各班各施其职，各负其责。 4、主班职责：（1）根据用血情况，负责向血站预约各种血液成分（所有用血）18、。（2）负责受血者标本的接受签收和查对，配血标本的血型鉴定。（3）负责库存血质量、日期、储血冰箱温度的检查，如有异常应及时报告。（4）负责交叉配血、血液的使用和放发。（5）负责当日受血者、供血者配血后标本的处理。（6）负责本窗口的接待解释工作（包括门诊、病房）。（7）负责配血工作台的整洁卫生。（8）负责向当天中班和夜班的交接班工作。（9）协助科主任负责科室的全面工作。5、副班的职责：（1）负责门诊病房抗体筛检、产前血清学检查、新生儿溶血病检查工作。（2）负责主班交下的工作，负责值班期间内全部工作，结束时向接班者交班。（3）协助科主任负责科室的全面工作。6、行政班职责：（1）配合主班开展工作。（19、2）负责血液的接收、核对、质检、入库、记录工作。（3）负责自身输血的采集、记录、保管工作。（4）负责非配血标本的血型鉴定。（5）负责输血信息的登记处理工作。（6）负责受血者帐务的录入、清理结算工作。（7）负责工作台面的整洁卫生、水电仪器的检查维修联系工作。（8）负责接待解释工作。4、夜班的职责（1）负责白班交接的连续性工作。（2）负责当天血液出入库和费用等收取工作的统计并核对及查找。（3）负责保障夜间临床输血（包括成分血，如是突法事件，一人难胜任时可告知科主任）。（4）负责在班期间冰箱温度查看、仪器、微机、水电的安全检查。（5）负责在班期间当日受血者的帐务录入核对。（6）负责在班期间房间的清洁20、卫生。五、支持文件：临床实验室管理办法、全国医院工作条例、医院工作制度、临术输血技术规范。XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号3第1页 共2页内容：输血科主任职责版本1 修订2颁布日期：XX年7月修订日期：XX年7月 输血科主任职责一、目的：规范输血科主任日常工作二、适用范围：输血科主任三、职责：输血科主任遵守执行四、输血科主任职责内容：1、 在院长、医务科领导下，认真执行临床实验室管理办法、全国医院工作条例、医院工作制度、临术输血技术规范、XX县人民医院科主任负责制度若干规定，负责本科室的检验、教学、科研、行政管理全面工作。2、制订本科室工作计划、规章制度，组织实施，经常督促21、检查。3、督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好各种登记、统计和消毒隔离工作。正确使用血液、药品和器材，审签血液、药品器材的请领、报销，经常检查安全措施，严防差错事故。4、参加部分检验工作，并检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。5、负责本科人员的业务训练，技术考核，提出升、调、奖、惩意见。6、制定本科的科研规划，检查进度，总结经验，学习使用国内外新技术，开展科学研究和技术革新，改进输血检验和保存方法，不断开展新项目，提高输血质量。不断改进各种检验方法和开展新的检验项目。7、经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。8、负责科内人员的排班、考勤年终考评。9、负责临床教学，搞22、好进修、实习人员的培养工作。五、支持文件：临床实验室管理办法、XX县人民医院科主任负责制度若干规定、全国医院工作条例、医院工作制度、临术输血技术规范。XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号 4第1页 共1页内容：主管技师职责版本1 修订 1颁布日期：XX年7月修订日期：XX年7月输血科主管技师职责一、目的：规范输血科主管技师的日常工作二、适用范围：输血科主管技师三、职责：输血科主管技师遵守执行四、输血科主管技师职责内容：1、在科主任领导和副主任技师指导下，负责指导实施血液入库、出库、质量检查、检验，负责特殊检验的技术操作。对下级工作人员进行业务和技术指导，帮助他们提升业务和水平。23、2、参加检验工作，并检查科内的检验质量，解决业务上复杂疑难问题，负责仪器使用与维护。3、开展科研和担负部分教学工作，指导进修、实习人员的学习，做好科内下级技术人员的培养提高工作。4、协助科主任、副主任技师制定科研规划并参加实验。学习使用国内外新技术，开展科学研究和技术革新，不断改进输血检验和血液保存方法，不断开展新项目，提高输血质量。五、支持文件：临床实验室管理办法、全国医院工作条例、医院工作制度、临术输血技术规范。 XX县人民医院 输血科主题：输血科管理文件规章制度编号 5第1页 共1页内容：输血科技师职责版本1 修订 1颁布日期：XX年7月修订日期：XX年7月输血科技师职责一、目的：规范输24、血科技师的日常工作二、适用范围：输血科技师三、职责：输血科技师遵守执行四、输血科技师职责内容：1、在科主任领导、副主任技师指导、主管技师的指导下进行工作。2、亲自参加检验，负责血液入库、出库、质量检查工作，并指导检验士进行工作，核对样本检验结果，血液入库、出库工作，负责常规检验的技术操作、鉴定、校正、仪器检测、试剂质量室内质控工作。3、开展科学研究和技术革新，改进输血检验和血液保存方法，不断开展新项目，提高输血质量。4、负责开展对本专业质量控制工作。五、支持文件：临床实验室管理办法、全国医院工作条例、医院工作制度、临术输血技术规范。 XX县人 民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号 6第25、1页 共1页内容：输血科检验士职责版本1 修订 1颁布日期：XX年7月修订日期：XX年7月输血科检验士职责一、目的：规范输血科检验士的日常工作二、适用范围：输血科检验士三、职责：输血科检验士遵守执行。四、输血科检验士职责内容：1、在科主任领导下、副主任技师、主管技师的指导下担负各种日常工作。2、收集和登记检验标本，血液入库出库，发送检验报告，认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。 3、亲自参加检验、血液入库出库、质量检查工作，核对样本检验结果，负责仪器检测、校正、维护和保养，试剂质量室内质控工作。在检验师的指导下，进行特殊检验。4、负责检验药品保管，检验试剂的配制，器材的清洗。科内26、工作的登记和统计工作。XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号： 7第 1 页 共 2页内容：医德医风管理制度版本 XX 修订 1颁布日期：XX年 7月修订日期：XX年7月医德医风管理制度一、 目的：加强实验室工作人员医德医风管理二、 适用范围：输血科实验室所有工作人员三、 职责：输血科所有人员遵照执行四、 输血科医德医风制度内容： 1、根据医院有关规定，对病人要热忱，亲切，态度和蔼，礼貌服务，解答问题要耐心，接受批评要虚心，使病人家属放心。对服务态度不好，与病人吵架者，视情节轻重，扣当事人1-7月奖金，再承担院扣科室有关奖金。 2、工作人员应准时上班，迟到超过15分钟，小于30分27、钟者，每迟到1次，扣10元；迟到超过30分钟时，每迟到1次，扣100元；超过l小时，按旷工处理。早退者参照迟到的相应时间条 例处理；如有脱岗影响工作者或因迟到、早退造成后果者，按院部规定处理。 3、上班时间一律穿工作服，佩带服务卡，接受病人监督，不得穿工作服上街或到其他公共场所，违者承担院扣科平均奖的50%。 4、不得以医谋私，乘人之危，向病人及家属索要红包，有违者，按院规院纪从重处理。5、不得擅自设立新的收费项目，分解项目收费和比照项目收费；不得擅自提高检查项目、卫生材料加价率。6、一切财务收入由院财务统一管理；不得利用工作之便收受现金，违者除没收所有现金外，要加倍退赔，再承担院院部相关处罚28、。7、不得通过介绍病人到院外作检查、治疗或购买药品、医疗器械而收取回扣或提成，违者按院有关规定处理。8、 不得利用上班时间私自搞体检或离院参加各种业务活动，违者按院有关规定处理。9、不得隐瞒、缓报、慌报法定传染病疫情及突发公共卫生事件。10、违反上述规定，视情节轻重，给予通报批评，取消当年评优、评职称资格或缓聘、待聘、直至解聘。科室违反上述规定，依照有关规定，不除外追究科室主任的责任。11、血型鉴定门诊患者收标本后20分钟内发出检验结果报告单，配血随到随做。住院患者血型鉴定下午4时前发出检验结果报告单。急诊、平诊配血随到随做，做到让病人满意、临床满意，积极提高服务质量。五、 支持文件：卫生部、29、卫生厅、XX县人民医院医院医德医风系 列文件。XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号： 8第 1 页 共 1页内容：质量管理小组职责及名单版本 XX 修订 1颁布日期：XX年 7月修订日期：XX年7月 质量管理小组职责及名单一、 目的：建立健全科室质量管理二、 使用范围：输血科三、 职责：输血科质量管理小组遵照执行四、 质量管理小组工作内容：1、 严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章制度，制定本科质量室管理细则和工作制度。2、 规范医疗服务行为，负责督促检查科室各级医务人员操作技术 规范执行情况。3、 加强科室人员与临床和医患沟通技巧的培训以及道德职业教 育，提高服务质量。4、 30、落实科室质量奖惩，防范安全隐患，确保医疗质量安全。5、 负责临床、患者及家属对本科室医疗服务的投诉接待和沟通工作.五、 小组成员 负责人： 组长： 成员： XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号：9第 1 页 共 1页内容：安全（含生物安全）管理小组职责及名单版本 XX 修订 1颁布日期：XX年 7月修订日期：XX年7月安全（含生物安全）管理小组职责及名单一、 目的：建立健全科室安全（含生物安全）管理二、 使用范围：输血科三、 职责：输血科安全管理小组四、 输血科安全管理小组工作内容：1、 根据国家安全法、医疗卫生管理法律法规和部门规章制度、制 定输血科安全制度。2、 规范科室安31、全（包括生物安全）医疗服务行为，负责督促和检 查科室各级人员操作技术规范执行情况。3、 规范落实输血科紧急预案。4、 加强科室医务人员安全技术培训及道德教育，提高服务质量。5、 落实科室安全质量奖惩，防范安全隐患。五、 小组成员 负责人： 组长： 成员： 六、 支持文件：临床实验室管理办法、传染病防治法、消毒技术规范、医疗废物管理办法。XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号：10第 1 页 共 1页内容：院感管理小组职责及名单版本 XX 修订 1颁布日期：XX年 7 月修订日期：XX年7月院感管理小组职责及名单一、 目的：建立健全科室院感管理，达到输血安全、自身防护安全二、 使用32、范围：输血科三、 职责：输血科院感小组遵照执行四、 输血科院感小组职责内容：1、 严格遵守中华人民共和国传染病防治法、卫生部消毒技术规范等法律法规和省、市、院主管部门对医院感染工作的要求标准，认真做好控制科室感染工作。2、 负责检查科内消毒措施的落实，抓好预防性消毒，解决消毒过 程中问题。具体内容参照编号28：安全（含院内感染、生物安全）预防制度。3、 负责全科人员院感知识的培训和持续性改进。4、 负责院感情况的反馈、核实和报告。五、 小组成员 负责人： 组长： 成员： 六、 支持文件：传染病防治法管理办法XX县人民医院院感相关规定。XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号：11第33、 1 页 共 1页内容：仪器试剂管理小组职责及名单版本 XX 修订 1颁布日期：XX年 7 月修订日期：XX年7月仪器试剂管理小组职责及名单一、目的：保证仪器正常运行和试剂的可靠性，达到输血安全。二、使用范围：输血科三、职责：输血科仪器试剂管理小组遵照执行四、输血科仪器试剂管理小组工作内容：l、负责科内试剂质量检测与保管。2、负责科内仪器正常使用和规范培训。3、负责仪器、试剂使用情况的监督与保护。4、负责试剂、仪器异常情况的报告及处理。五、小组成员负责人：组长： 成员： 六、支持文件：临床实验室管理办法及XX县人民医院仪器管理相关规定。XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号：1234、第 1 页 共 3页内容：信息管理小组职责及名单版本 XX 修订 1颁布日期：XX年7月修订日期：XX年7月信息管理小组职责及名单一、目的：规范各级人员的日常工作、收集临床和患者对输血科的 意见反馈，保证输血安全，提高服务质量。二、使用范围：输血科三、职责：输血科信息反馈小组遵照执行四、输血科信息反馈小组职责内容： 1、 负责不定期了解临床和患者用血的信息反馈。2、 负责汇总各科室每月、年度成分输血率、自身输血例数的统计 和上报情况。3、 负责临床用血记录资料、教学资料、科研资料等的收集整理、 分析和保存4、 负责临床医疗服务质量、医者患投诉、医患沟通的信息反馈。五、 小组成员 负责人： 组长35、： 成员： 六、支持文件：临床实验室管理办法、全国医院工作条例、医 院工作制度、临术输血技术规范。XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号：13第 1 页 共 2页内容：质量控制总则版本 XX 修订 1颁布日期：XX年 7月修订日期：XX年7月质量控制总则一、目的：为了保证患者检验结果和其报告的准确性和可靠性，根据全面质量管理原则和内涵，建立全面质量管理步骤，包括输血前、输血中和输血后各环节的控制。以提高临床输血质量，杜绝差错事故发生，加强检验质量控制管理。二、适用范围：输血科各室实验和各实验项目。三、职责：输血科的各级工作人员必须严格执行。四、输血科质量控制制度内容：1、输血前质36、量控制内容：(1)与临床医护人员配合，不断对实验室开展的项目进行方法学和输血质量进行评价、临床价值的探讨及经济学的评估，从循证医学的角度优选出直接、更好合理、更准确、更经济的实验方法及血液制品提供给临床和病人，以使所选择的实验项目和血液制品符合循证医学的要求。(2)建立输血相关的送检要求，经常性地向医护人员宣传标本正确采集的方法和意义，保证标本和血液的采集、运输、保存、处理符合实验要求。(3)建立对血液质量的检查制度，使所供的血液符合国家颁布标准。(4)试剂血清亲和力10秒，抗B效价64，抗A效价128，试剂实行批检。试剂、血液储存冰箱温度2-6，冰箱空气培养合符卫生学标准，水浴箱温度37，血37、小板保存箱温度22，冰冻血浆保存温度低于负20，离心机、高压锅合符实验要求，微柱凝胶卡、各试剂、各血液制品在有效期内。2、实验中质量控制 (1)建立所有实验操作规程的作业指导书。(2)所用全部试剂与仪器配套，并质量合格。(3)每日完成室内质控，发现失控时应填写失控报告，并进行纠正，科主任检查合格并纠正报告签字后，仪器试剂方可使用。(4)定期参加全国、全省检验中心的室间质控及定期和不定期科内质量检查。3、实验后控制标准：(1)所有实验报告应有操作者和审核者的签名。(2)发出报告前，应再次核对结果，血型如不符应主动与临床联系，查找原因或抽标本重新鉴定和交叉配血，未彻底清楚者，不发报告和血液。五、支38、持文件：临床实验室管理办法、输血技术规范XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号：14第 1 页 共 2页内容：室内质量控制制度版本 XX 修订 1颁布日期：XX年 7月修订日期：XX年7月室内质量控制制度一、目的：为了保证血液的质量，检验结果及其报告的准确性和可靠性，提高临床输血质量，保证临床输血安全和提高诊治水平，加强输血科的检验质量管理。二、适用范围：输血科。三、职责：输血科各级工作人员必须严格执行。四、输血科室内质量控制内容：l、全面控制是一个全方位的质量保证体系，从准备开展某项试验时即进入质量控制环节，需要建立质量计划，进行实验室质量实践。经过质量控制得到质量保证，以质量39、改进修正质量计划，使输血质量稳定地前进。2、在科主任及质控小组负责人的领导下，完成室内质控。3、由科主作组织对工作人员进行定期或不定期技术培训、技术监督、技术考核，以提高工作人员素质。4、对实验有关的全部特质材料的控制：(1)实验仪器的性能鉴定：具体操作见仪器设备校准、维护制度。(2)实验环境：温度18-25摄氏度，相对湿度30-80%，有一定的通风，防尘措施，避免电磁干扰，仪器周围有一定的空间，便于仪器散 热，环境清洁、防潮，仪器实验台稳固。该项由各仪器保护员负责管理。(3)试剂：见试剂管理制度。(4)仪器质控：见仪器设备校准、维护制度。(5)血液：见血液储存、发放管理制度。(6)实验：见血40、型血清学操作规程。5、室内质控管理： (1)室内质控执行人：由各质量管理小组进行。(2)质控的指导：由质控小组组长负责进行指导。(3)质控的检查；由质控组组长定期或不定期的检查。每批试剂作一次室内质控，每天查一次仪器质量并记录，原始记录交到科内存档五、支持文件：临床实验管理办法、临床输血技术规范。XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号：15第 1 页 共 1页内容：室间质量管理制度版本 XX 修订 1颁布日期：XX年 7月修订日期：XX年7月 室间质量管理制度一、目的：为了保证患者检验结果和其报告的准确性和可靠性及血液的质量，提高临床输血质量，保证临床输血安全和提高诊治水平，加强41、科室检验质量管理，达到全国检验中心或省临检中心开展的临床输血检验质控项目。二、适用范围：输血科。三、职责：输血科质量管理小主组及各参与工作人员。四、输血科室间质量控制内容：1、室间质量评价是借助外部力量进行回顾性检查，参与评价的管理人员互相校正测定结果的准确性，要求保持参加活动的实验室之间结果有可比性，若不能控制实验室每天所发出的报告质量，就不能代替室内质量控制，当室间质量评价某一项目出现明显差异时，又要从室内质量控制中寻找原因，重新制定改进计划。2、在科主任和质控小组负责人的带领下，完成室间质控。3、参加卫生部、省临检中心每年输血相关室间质检。4、从接收标本、实验操作 、报告回报均一人操作。42、5、在全科对结果进行总结，对成绩发扬光大，对缺陷及时纠正。五、支持文件：临床实验管理办法、临床输血技术规范、临床检验质量管理体系与应用。XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号：16第 1 页 共2页内容：标本接收、处理及管理制度 版本 XX 修订 1颁布日期：XX年7月修订日期：XX年7月标本接收、处理及管理制度一、目的：保证输血工作正常进行以及时获得准确检验结果。二、使用范围：输血科实验室所有工作人员。三、职责：实验室主班负责配血标本的接收，并安全处置保证诚实性。四、实验室标本签收及安全处置制度内容：1、行政班人员接受标本首先应注意核对检验申请单，内容包括姓名、性别、年龄、住院43、号、输血史、经输血传染疾病等一般信息资料，发现错时需要修改由原申请人更改或征得同意后更改（要有记录）。2、标本要求按输血科标本送检要求执行。3、检查合格后在标本送检登记本上登记、签名。4、标本运送应由专人进行并登记签名。5、实验室对接收的标本应保证诚实性，并安全处置，不可随意丢失和废弃。6、血型鉴定标本当时鉴定完毕，留于第7日处理。7、配血标本待血型鉴定后，在试管上填写科别、血型、住院号、日期，按病房分类放入血样盘内（在配血申请单上填写好血型并签字），存放于2-6冰箱内。8、血液发出后，供血者和受血者标本在2-6冰箱内保留7天。9、供血者输血后的血袋送回输血科至少保留一天。10、所有废弃标本均44、按院感相关规定分类存放，定时高压（121磅30分钟）消毒后由院内统一收集、集中处理。五、支持文件：医院消毒技术规范临床输血技术规范附标本处理流程图：输血科标本处理制度流程 标本 双方签收 患者、供血者标本双方签收定血型（A、B、O、Rh）、交叉配血发血报告保存7天XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号：17第 1 页 共 1页内容：标本送检要求版本 XX 修订 1颁布日期：XX年 7月修订日期：XX年7月输血科标本送检要求一、目的：准确地集标本、保证输血的安全性。二、适用范围：各科室对输血科送检标本。三、职责：输血科人员准确操作执行。四、标本送检要求内容： 1、具有本院处方权的医45、生，才能开输血申请单、检验单。 2、输血申请单要逐项填写（特别是送检日期、用血日期、血液 品名、用量、医生签名），血型检验标本应贴有条形码、配血试 管标本应贴有与输血申请单标本号编号一致的标签，不贴标签 或标签上编号、姓名与申请单不一致者、申请单内容填写不完 整者为不合格标本应予重新送检。3、送检标本（不能有凝固、溶血、采集标本量不能少于2ml、 放置时间不能超过2小时），不符合者拒收或通知临床重新采集。 4、择期用血者配血申请提前一天送输血科，特殊用血如Rh (D) 阴性应提前三天申请，冷沉淀血小板最迟不超过用血当日上午9时送到输血科。5、当日的检验报告只对当日该标本负责。五、支持文件：临床46、实验管理办法、临床输血技术规范XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号：18第 1 页 共 3页内容：输血前检验和核对制度版本 XX 修订 1颁布日期：XX年 7月修订日期：XX年7月输血前检查和核对制度一、目的：提高输血质量，保证输血安全。二、适用范围：输血科、临床医务人员。三、职责：输血科所有工作人员遵照执行。四、输血前检验和核对制度内容：、输血前检查项目:1、 输注手工血小板和悬浮RBC。、 常规检测（复检）受血者ABO血型及Rh血型。、 常规进行不规则抗体筛检（患者）、 交叉配血试验（盐水相和特殊介质相）、 复检献血员ABO血型2、 输注机采血小板和血浆、 常规检测（复检）47、受血者ABO血型及Rh血型。、 复检献血员ABO血型（反定型）3、 输血前四项传染病指标检测、 乙肝表面抗原、 Anti-HCV 、 TP-Ab、 Anti-HIV1/2 、输血前核对内容：1、检查核对受血者血样、日期、姓名、血型、住院号、科室是否与输血申请单内容一致（住院号是唯一没有重复的）2、检查核对供血者血型、有效期、血量、物理外观、保存温度、质量是否符合规范要求。3、检查核对定配血试剂是否在有效期内，是否有污染。4、检查核对盐水相聚胺相配血结果是否吻合。5、临床输血前三查七对：三查：(1) 血液外观质量检查； (2)血袋包装是否严密； (3)采血日期和有效日期； 七对：）(1)病人姓名48、及住院号；（2）病人科别、床号；（3) 病人的标本号； (4) 病人的血型；(5) 献血者血型及血袋编号； (6) 交叉配血的结果； (7)发放血液种类及数量； 五、支持文件：临床输血技术规范、医疗机构用血管理条例、输血科（血库）临床技术操作规范与标准化管理适用全书.人民卫生出版.XX年7月。XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号：19第 1 页 共 2页内容：检验质量管理制度版本 XX 修订 1颁布日期：XX年 7月修订日期：XX年7月检验质量管理制度一、目的：为提高检验质量和血液质量，更好的服务于患者。二、使用范围：输血科。三、职责：输血科全体工作人员遵照执行四、输血科输血检49、验质量管理制度内容：l、鉴定血型和配血的试剂必须是符合标准（有三证）。2、受血者配血标本必须是三天内的，并必须贴有与配血申请单一致的姓名、血型、标本号、病房、床号、住院号的标签。3、实验室操作方法按血型血清学操作技术进行。4、入库的所有血液必须是符合国家标准采供血机构提供的，同时必须查对运输条件（包括温度）、血袋物理外观、标签和各种内容是否合符规范，实行双签验收。5、血液入库时按有效期长靠后有效期限短靠前的原则分类存放专用冰箱保存，全血、红细胞温度应是2-4，血小板22土2 0C（轻振荡），冷沉淀、冰冻血浆-20以下。按血袋有效期使用，库存血液不得过期存放。6、储血冰箱必须有血型分类明显标识，50、每日8、12、18、24时必须定时观察冰箱温度并记录，如有异常作相应处理或报告相应部门解决。7、自身输血男性的血红蛋白首次及最后次不低于120g/L，女性不低于110g/L，孕妇应在110g/L以上，红细胞压积34%以上。8、新生儿溶血病的换血标准由临床掌握。输血科负责与临床共同实施和治疗过程的监护。五、支持文件：临床输血技术规范、医疗机构用血管理条例、XX县人民医院工作制度。XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号：20第 1 页 共 1页内容：用血申请、报批、登记制度版本 XX 修订 1颁布日期：XX年 7月修订日期：XX年7月用血申请、报批、登记制度一、目的：规范用血管理、达51、到科学、合理、节约、安全用血目的。二、适用范围：XX县人民医院各临床科室。三、职责：临床医护人员、输血科遵照执行。四、用血申请、报批、登记制度内容：1、输血申请单由执业医生逐项填写，连同受血者血样提前一天（急诊除外）送输血科备用。2、大剂量（超2000ml）的用血申请需经经临床科主任签名，报输血科和医务科批准。3、合理用血、科学用血，严格审核输血申请，成分使用率应85%，全血成分血使用率符合率90%。4、特殊用血如新鲜血小板需提前一天或最迟不能超过当日上午9时申请。5、Rh (D)阴性血提前3天申请预约。6、术前自身贮血由输血科采血和保存。手术室的回收式自身输血由麻醉医生负责实施。7、用血申请52、单送到后，实行双签收登记制度。8、领出血液输完的血袋返回输血科需登记。五、支持文件：医疗机构用血管理条例、临床输血技术规范。XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号：21第 1 页 共 4页内容：配血、领、发血制度版本 XX 修订1颁布日期：XX年 7月修订日期：XX年7月配血、领、发血制度一、 目的：提高输血服务质量、保证输血安全。二、 范围：输血科三、 职责：输血科全体工作人员遵照执行。四、 配血、领、发血制度内容： 1、 配血过程中，必须要严格遵守操作规程，精力集中，认真仔细，结果有怀疑必须重做。2、 配血实验受者标本必须是输血前3天内的（急诊除外）。3、 要逐项核对输血申请53、单，受血者和供血者血样，ABO（正反定型），RH (D)血型正确无误方可进行交叉配血。一次输注的量超过两个献血个体者，献血者之间也要进行交叉配血。4、凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、红细胞悬液、冰冻红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板、都应做患者抗体筛检、ABO、Rh（D）血型复检和交叉配血，凡输机采血小板和血浆都做患者ABO、Rh血型检查，供血者血型（反定型）检测。5、对有输血史、妊娠史或短期内要多次输血者，应按全国临床检验操作规程有关规定做抗体筛检实验。6、两人值班时，交叉配血实验由两人互相核对：一人值班时，操作完毕自己复核，并填写实验结果。交叉配血用盐水和凝聚胺两种方法配血。7、配血时应按54、血液有效期短的先用，长的后用（特殊情况除外）的原则用血。根据卫生部临床输血须知，结合我院输血实际情况，制订我院领发血液须知如下：1、必须申请输血者，由临床医师填写输血申请单（各项均须填全，不得遗漏），连同受血者全血样本2ml(每增加一袋全血或红细胞输注，配血样本须增加Iml)。至少提前一天送输血科验收后作血型鉴定及交叉配血试验（急诊例外）；2、凡需要少量输血(50或lOOml)、大量输血（超过2000ml）、保存期短的血（所谓新鲜血）、其它血液成分（洗涤红细胞、浓缩血小板、冷沉淀等），应于用血前l天（最迟不晚于当日上午9时）与输血科联系，特殊血型如Rh (D)阴性血应提前3天联系，以便准备（急55、诊例外），不用时亦应及时通知输血科。3、临床医务人员或专门人员持填好的输血申请单和取血证到输血科取血，家属不能取血。如有特殊情况，医护人员无法脱身时可由1名经过培训的能够办理领血核对手续的工作人员到输血科领血。4、领、发血双方必须共同认真查对输血申请单、交叉配血试验结果，并对血袋外观进行检查，有下列情形之一，一律不得发出。 (1)、标签破损、字迹不清。 (2)、血袋有破损、漏血。 (3)、血液中有明显凝块。 (4)、血浆呈乳糜状或暗灰色。 (5)、血浆中有气泡、絮状物或粗大颗粒。 (6)、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面出现溶血。 (7)、红细胞呈暗红色。 (8)、过期和其他须查的情况56、。经查没有问题时，双方共同办理好登记手续后，才能将血液发出领走；5、输血科工作人员应按照保存日期的先后，先存先用的原则发血，临床医务人员不应拒领（临床特殊情况需要保存期短的血例外）。五、支持文件：临床输血技术规范、血型血型学操作技术。附：血液制品发放流程一、准备l、冷沉淀和新鲜冰冻血浆在37的水浴箱中融化后即可使用，血浆融化后也可放入4-6冰箱保存，但不超过24小时。2、全血和红细胞制品可直接使用，如需加温则加温器和血液制品温度都不得超过37。3、血小板和白细胞一般在采集后6小时内使用。二、检查发出血液前，再次检查血袋是否破损，封口是否严密，血液外观是否正常，如发现血袋破损，封口不严有渗漏，血57、液中有大量凝块，血浆和红细胞分界不清或出现膜状物，血浆出现溶血混浊变色，袋中气泡增多或血袋肿胀等各种不正常现象，一律不得发出使用；有疑问的血液应作细菌培养和追踪观察，以确保是否重新使用。三、标签和资料核对 对血站提供血液及成份，标签上必须应有种类和数量， 采血日期，失效日期，血型，条形码及血袋编号。申请单报告单贴血袋标签上条形码在结果栏内，并核对输血单上的资料和血袋上的资料及交叉配血结果，完全无误后方可发出领走。四、取血人员应是医务人员或经过培训合格的专门人员。五、返回和重新发放血液及成份办理离开输血科后，必须在30分钟之内开始输注，决不允许长时间放在室温或其它无严格温度监测的冰箱，除手术室、58、急诊室、监护室以外，原则上逐袋领取，现输现拿，不得在输血科以外的部门储存。血液离开输血科后原则上不得返回，因故未使用的血液及血制品应在30分钟之内返回输血科，经输血科工作人员严格鉴定后，确认血液仍保持原样方可办理退回手续。退回的血液要在相应登记本上注明退血原因。凡退回血液不能与其它血液混放在一起，应放在冰箱的专用地方，并有特殊标记。 血液及成份重新发放必须获得下列信息：血袋无破损，封口未被 打开，在保存和运送过程中始终处于要求的温度保存范围，已对 该血液及成份发放作了登记，以确保在曰后使用过程中作追踪监测。XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号：22第 1 页 共 1页内容：临床59、用血登记管理制度版本 XX 修订 1颁布日期：XX年 7月修订日期：XX年7月临床用血登记管理制度一、目的：作好临床用血的管理，一切可以循证。二、使用范围：输血科三、职责：输血科全体工作人员遵守执行。四、输血科临床用血登记管理制度内容：1、临床用血实行先申请后用血制度。2、配血申请由负责医生逐项填写清楚后连同受血者血样送交输血科，实行双方签字。3、交叉配血后实行取血者与发血者双核对并行登记。4、血液发出后，血库及时进行微机登记。5、输血完成后将血袋返回输血科至少保存一天。所有用血资料至少保存10年。6、特殊原因未输的血退回输血科，输血科应检查包装是否完好、标签是否完整并进行登记。登记内容应包括60、：科别、患者姓名、住院号、血液种类、发血时间、退血原因、退血人。输血科应记录：退回时间、接收人及处理意见。五、支持文件：临床输血技术规范XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号：23第 1 页 共2页内容：输血反应感染登记和报告、调查处理制度版本 XX 修订 1颁布日期：XX年 7月修订日期：XX年7月输血反应、感染登记和报告、调查处理制度一、目的：为可能出现的输血反应和感染能得到尽快的治疗和处理。二、适用范围：输血科、临床科室。三、职责：参与输血工作的全体人员遵照执行。四、输血反应感染登记和报告、调查处理制度内容：1、输血反应是指输血后出现寒战、发热、皮疹、溶血、休克死亡等。2、61、感染是指输血污染细菌感染和经输血传播的疾病感染，如：HBsAg.HCV、HIV、PRP等。3、一旦有输血反应、感染，临床填写XX县人民医院输血不良反应回报单后返回输血科。4、输血科接到报告登记后即刻进行调查和会诊。5、如疑为输血反应，立即告知临床进行治疗和抢救，按如下步骤进行：(1)减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；(2)立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。(3)核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录：(4)核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型62、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；(5)立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；(6)立即抽取受血者血液，检测血清胆红素、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；(7)如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；(8)尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；(9)必要时，溶血反应发生5-7小时测血清胆红素含量。6、核实后报科领导、医务科和院长，必要时报中心血库。7、作好详细记录。8、处理：见差错事故登记、报告登记制度。五、支持文件：临63、床输血技术规范、医疗机构用血管理条例、传染病防治法、医疗事故处理条例。XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号：24第 1 页 共 2页内容：差错事故报告登记制度版本 XX 修订 1颁布日期：XX年 7月修订日期：XX年7月差错事故报告登记制度一、目的：为保证患者的治疗效果，保障患者的生命安全，减少和杜绝医疗事故，建立输血科差错事故报告登记制度，做到一切可以追踪，一切可以溯源。二、适用范围：输血科，三、职责：输血科全体员工均遵过执行。四、差错事故报告登记制度内容： 1、差错事故及登记内容是指：血型鉴定、交叉配血、血液入库发放、试剂、仪器使用出现的差错事故。2、建立科室差错事故登记本64、，指派专人登记发生的差错、事故。3、发生医疗差错、事故，应立即采取补救措施，减少不良后果。4、发生严重医疗差错、事故，当班人员及时报告科主任，科主任不能解决立即报告医务科和院长，并于24小时内补交书面报告，当事人也应写出书面材料。5、发生医疗差错、事故的有关病案、原始资料、样本应妥善保存，不得涂改、伪造、隐匿和销毁，以备鉴定。6、发生医疗差错、事故的个人，如不及时按规定报告，或有意隐瞒不报，事后经领导或他人发现或揭发时，按情轻重验予以当事人从重处理。7、差错、事故发生后，按其性质、情节，分别组织有关人员进行讨论分析，以提高认识吸取教训，并提出今后防范措施。科室领导根据实际情况提出处理意见，上报65、医院。8、科内所有差错、事故，应及时登记，由科主任审查签字后，科室备案。五、支持文件：医疗机构管理条例、临床实验室管理办法、医疗事故处理条例、临床输血技术规范、医疗机构用血管理办法。XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号25第 1 页 共2页内容：血液储存、发放、管理制度版本 XX 修订 1颁布日期：XX年 7月修订日期：XX年7月血液储存、发放、管理制度一、目的：节约血液资源，保证血液的质量，提高输血安全。二、适用范围：输血科。三、职责：输血科全体人员遵照执行。四、血液储存、发放、管理制度内容：1、血液储存(1)、所接收血液必须是卫生部门允许采供血机构提供的制品。(2)、所有血66、液制品入库前要认真核对运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写清楚齐全，包括供血机构名称及其许可证号、或条码编号、血型、血液品种、容量、采血日期、成份制备日期及时间、有效期时间、血袋编号、条码号、储存条件等(3)、录入微机登记(4)、按A、B、O、AB血型将全血、血液成份按日期近后远前放入塑料筐内分别储存于血库专用储血冰箱不同层内或专用冰箱不同层内，并有明显标识。(5)、退回的血液单独存放并有明显标识。(6)、各血液制品按如下温度要求保存见附表，正常情况每日旱8、中12、晚6、深夜12时各观察冰箱温度一次并记录，如温度不合符要求应及时将血液转移处理并报告相关人员解决。 (7)、储血67、用冰箱禁放其他物品、并保持每周消毒一次，冰箱空气培养每月一次，要求无霉菌生长和细菌菌落生长达标。（90mm培养皿细菌生长菌落200CFU/m3为合格）。五、支持文件临床输血技术规范。 附：各血液制品保存温度及时间品种 保存温度 保存期 l、浓缩红细胞 42 ACD: 21天 ( CRC)CPD28天 CPDA: 35天 2、少白细胞红细胞 42 与受血者ABO相同 ( LPRC)3、红细胞悬液(CRCs) 42 (同CRC) 4、洗涤红细胞( WRC) 42 24小时内输注 5、冰冻红细胞( FTRC) 4224 解冻后24小时内输注6、手工分离浓缩血小板 222 24小时（普通袋）或（专用袋68、制备）5天 (PC-1) （轻振荡）7、机器单采浓缩血小板 (同PC-1) (同PC-1) ( PC-2)8、机器单采浓缩蛋白细胞 222 2 4小时输注悬液(GRANs)9、新鲜液体血浆(FLP) 42 2 4小时输注10、新鲜冰冻血浆( FFP) -20以下 一年11、普通冰冻血浆(FP) -20 以下 四年12、冷沉淀(Cryo) -20以下 一年13、全血 42 (同CRC)14、其他制剂按相应规定执行 XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号：26第 1 页 共 2页内容：报废血液处理制度版本 XX 修订 1颁布日期：XX年 7月修订日期：XX年7月报废血液处理制度一、目69、的：减少浪费、避免污染，节约用血。二、适用范围：输血科三、职责：全血及成分血四、报废血液处理制度内容：1、 报废血液是指全血或成份血有如下情况的血液：(1)、标签破损、字迹不清；(2)、血袋有破损、漏血；(3)、血液中有明显凝块；(4)、血浆呈乳糜状或暗灰色；(5)、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；(6)、未摇动时血浆层和红细胞的界面不清或交界面上出现溶血：(7)、红细胞呈紫红色；(8)、过期或其他需查证的情况； 2、严格进行血液质量管理，随时对血液质量进行检查，减少报废。3、对报废的血液必须如实报告、不得隐报和少报。4、需报损的血液应与血站联系，严格查找原因，划清责任。如是血站负责的，及70、时返回血站，并予记录，实行双签收制。如是输血科负责的，查找原因、上报相应管理小组、科主任、医务科、院长，并及时整改。如是属于人为的，除对当事人处以原价赔偿外还加行政处理，如本人不服，上交院相应部门处理。5、报废的血液不得放入储血冰箱内，应单独存放，按医疗废物管理处理。 五、支持文件：临床输血技术规范 XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号：27第 1 页 共 3页内容：安全（含院内感染、生物安全）防护制度版本 XX 修订 1颁布日期：XX年 7月修订日期：XX年7月安全（含院内感染、生物安全）防护制度一、目的：加强科内各种安全（含院内感染、生物安全）管理，保证国家财产安全和实验室71、工作人员的安全。二、适用范围：输血科全体人员。三、职责：输血科全体工作人员均遵守执行。四、安全（含院内感染、生物安全）防护制度内容：1、严格遵守消防安全法，检查灭火器是否在有效期内，注意门窗水电隐患，节假日、夜班值班者全权负责当班期间的科内一切安全事宜。2、严格执行传染病防治法，根据病原体传播途径，采取接触隔离与空气隔离。3、严格遵守消毒技术规范、医用废物管理办法的各项规章制度。4、接触血样标本的工作人员必须穿工作服、戴手套。5、一次性防护口罩、防护服或者隔离衣等防护用品被病人血液标本亏染时应当立即更换。6、严格执行无菌技术操作规程，自体采血时做到一人一针一管；给每位病人操作前后进行手消毒（用72、快速消毒液0.2-0.5%酒精必泰擦拭）或洗手。7、储血冰箱（除低温冰箱）每周用1：60的84消毒夜消毒一次，每月空气培养一次，应无霉菌和细菌生长菌8CRllff13合格，并由操作者记录。8、使用合格的一次性检验用品；无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超不过24小时。9、使用后的废弃物品及废弃各种标本，按院感科规定分类存放，血样标本121磅高压30分钟消毒后，由院内收集后集中处理并有记录。回收血袋121磅高压30分钟消毒后由院内集中处理并有记录。10、随时卫生保持消毒观念，按下表内容要求进行： 84消毒液使用参考表（有效氯含量4%6%）消毒对象消毒液份数：73、水（有效氯mg/l）用 法污染的医疗器械1:49（1000）浸泡45min浴盆、台面、桌面1:60(800)擦 洗便器、痰孟1:99(500)浸泡45min地面、墙壁1:60(800)擦 洗排泄物、呕吐物1:49(1000)搅拌均匀放置45min棉织物、衣物1:99(500)浸泡15min后洗净注意事项：1、本品不得内服。2、本品具有漂白作用，有色织物慎用。3、本品对金属有腐蚀作用。贮存条件：本品应避光避热，在室温下保质期12个月。11、如有重大感染，查实后报院感科、医务科和院长。12、对艾滋病病毒的防护按医务人员艾滋病病毒职业暴露防护指南原则执行（见本文夹最后页）。 五、支持文件：消防安全法74、传染病防治法、医用废物管理办法、消毒技术规范、临床实验室管理办法、输血科仪器使用操作规程。XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号：28第 1 页 共 1页内容：试剂管理制度版本 XX 修订 1颁布日期：XX年 7月修订日期：XX年7月试剂管理制度一、目的：保证试剂质量，以获得可靠检验结果。二、适用范围：输血科三、职责：试剂管理小组遵照执行四、试剂管理制度内容：1、所有试剂必须是正规生产厂家的，并符合国家标准（有三证）。2、所有试剂如是招标的，必须用招标厂商的（价格相同的条件 下）。3、检查试剂的物理外观、数量、有效期后验收，按说明书保存条 件专用冰箱保存，库内不能有失效试剂。475、抗A抗B血清每批次要做亲和力效价测定，每天上午工作前再做亲和力效价测定的室内质控，并记录。5、抗体筛检卡应注意有无干枯和气泡。6、抗体筛检细胞和谱细胞尽管在有效期内仍要注意有无溶血。5、厉行节约，反对浪费 。 五、支持文件临床实验室管理办法XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号：29第 1 页 共 3页内容：仪器设备校准、维护制度版本 XX 修订 1颁布日期：XX年 7月修订日期：XX年7月仪器设备校准、维护制度一、目的：使仪器正常运行，保证仪器的准确性和精密度，以获得可靠的检验结果，确保血液的质量和医疗安全。二、适用范围：输血科三、职责：正确使用各种仪器设备。四、设备仪器：校76、准及维护制度内容： 1、新安装仪器时，请将说明书、保险单、合格证、装箱单等与仪器相关的资料交科统一保管。2、仪器维护管理小组安排人员定期进行，维护必须做好记录、应纪录维护的仪器名称、时间、内容、仪器状况、维护人员签名等。 3、各工作人员应严格按照医院关于加强仪器设备保养维护要求，对大功率设备，必须有独立专用的线路供电。不能将纸、布、茶杯等东西放在设备上，特别是机器的散热孔不能放东西覆盖，以确保其通风、散热良好。各设备间要保证恒温恒湿，杜绝将易燃、易爆物品堆放设备间，在设备间应配以灭火配，多用插板上的设备插头不能太多，总负荷不能超过1600 (W)。对使用有变化或以到报废年限的设备应密切观测运行77、情况以减少或避免仪器故障的发生，凡发生故障，先断电源。4、全科仪器管理由主任总负责，组长安排人员进行分别管理，责任到人，负责仪器的安全使用、清洁和维护义务。5、仪器有故障时，当班人员必须及时报告仪器小组组长和科主任，对于简单的故障给予排除，不能排除的，报告设备科，由设备科处理。6、仪器有故障和维修时，仪器管理组组长必须更换仪器上相应标（红色：停止使用；黄色：暂停使用；绿色：正常使用），并注明更换日期，如仪器经维修部门审查后，确认不能再使用时，及时通知设备科，办理报废手术。仪器故障必须有纪录，应纪录故障仪器名称、原因、时间、上报情况、故障排出情况，经维护后仪器是否可以正常运行，当班者应签名。7、78、当班者应做好防盗、防遗失，防雷击工作。当班者对凡下班后不使用的仪器均要求切断电源；保管好各仪器设备及其配件并交接班。若有损坏或遗失将医院因此扣罚的奖金从当班的奖金中扣除。8、各组应建立仪器保养维护登记本，仪器的清洁、保养、修理必须登记在册。9、每月由科主任、组长对各个点的维护保养工作进行检查。每年由科主任、组长配合设备处对仪器进行审查、更换工作。五、支持文件：临床实验管理办法、临床输血技术规范XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号：30第 1 页 共 2页内容：医用冰箱管理制度版本 XX 修订 1颁布日期：XX年 7月修订日期：XX年7月医用冰箱管理制度一、目的：保证工作正常运行79、，保证标本试剂等正常贮存，以保证实验结果可靠和血液质量安全。二、适用范围：输血科标本、试剂和血液储存的冰箱，经过系统保养和维护工作培训的输血科工作人员。三、职责：输血科工作人员、冰箱维护人员遵照执行。四、医用冰箱管理制度内容：1、所有冰箱不能存放私人物品，试剂、血样、血液制品分开存放，不能混放同一冰箱。2、保持温度：冰冻血液制品温度-20，储血、试剂冰箱2-6，超低温冰箱-85。每日早8时、中午12时、下午6时和晚12时内应观察温度4次并记录，或自动报警记录。3、用干布将冰箱外部及内部和附件表尘拭去，应用中性洗涤液清洗，之后用纯净水冲洗干净。绝不能将水倾倒于冰箱上及内部，这样会破坏电气系统绝缘80、性，导致故障发生。4、低温冰箱定期（一般3个月）除冰，保证仪器正常运转。5、储血冰箱要求消毒一周一次，一月作一交空气细菌培养并要合符标准。6、压缩机及其它机械器件的全封闭系统不要随意改动，必要时请厂家维修。7、当需要取出或放入血液，血样或试剂时才能打开冰箱门，门不要大开并随即关好。8、血液的摆放要为冰箱内冷空气流通留有空间，应将血液速放置于篮中或平放于货架上，不应将其放置太紧密。9、不应将血小板浓缩液放置于冰箱内。五、支持文件：医用低温、超低温冰箱使用说明书、海尔冰箱使用说明书、兴南冰箱使用说明书。XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号：31第 1 页 共 1页内容：信息管理制度81、版本 XX 修订 1颁布日期：XX年 7月修订日期：XX年7月信息管理制度一、目的：规范输血科各级人员的日常工作，收集临床和患者对输血科的意见反馈，提高检验和服务质量。二、适用范围：输血科。三、职责；输血科全体员工均遵守执行。四、输血科信息反馈制度内容：1、我科所有人员应虚心听取病人、家属及临床的意见，做到热心、耐心、细心，并做好意见的登记。2、科主任将暗访听取病人、家属及临床对我科管理、检验人员服务态度等各方面的意见及建议。3、定期向临床各科室发送输血信息反馈单，同时备有反馈登记本。4、科主任指定专人负责定期收回已由临床医生填写好的信息反馈单，逐项审阅，登记处理。5、全科人员要重视信息反馈工82、作，耐心听取临床医生、病人的意见与要求，分析情况，作出妥善处理。重要意见及时登记，全科讨论，认真改进。五、支持文件：临床实验室管理办法、临床输血技术规范、院部关于医疗质量持续改进相关规定。XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号：32第 1 页 共 2页内容：输血与临床联席会议制度版本 XX 修订 1颁布日期：XX年 7月修订日期：XX年7月输血科与临床联席会议制度一、目的：收集临床科室的反馈意见、接受合理建议、要求，改进输血科工作，开展新业务，满足临床需求，使治疗效果得到保证和提高。二、适用范围：输血科。三、职责：输血科全体员工均遵守执行。四、输血科与临床联席会议制度内容：1、制83、订反馈意见表，每季度按期收集临床科室的反馈意见，包括、检验结果的准确性，报告时间、血液制品的种类、血液制品的质量、发血时间、服务态度等。2、与临床医师进行交流和沟通，如何精选更有价值的血液成分，节省病人的医疗费用，达到理想的治疗效果。3、在交流、对话中，输血科人员还可以宣传、讲解、各血液成分的运用、新技术新项目的临床意义，有效地利用它帮助临床医生安全、合理、科学、有效用血，对疾病进行治疗。 4、检验人员应对定血型、配血过程中的可疑结果，要及时与临进行调查核实。5、对临床科室的会诊应积极参与，由主管技师以上人员参与，并积极提出可行性建议指导临床用血。6 、会议要有记录，记录包括时间、地点、参加人84、员、主题等内容，内容要尽量详尽，属实。五、支持文件：医疗机构管理条例、临床实验室管理办法、临床输血技术规范和院部关于医疗质量持续改进相关规定。XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号：33第 1 页 共 1页内容：技术人员档案管理制度版本 XX 修订 1颁布日期：XX年 7月修订日期：XX年7月技术人员档案管理制度一、目的：规范输血科职工技术档案、用血资料和仪器设备档案的管理工作。二、适用范围：输血科。三、职责：输血科主任、质量控制管理小组成员遵守执行。四、输血科档案管理制度内容l、建立全科人员的“技术人员档案”、“用血资料档案”，“仪器资料档案”由科主任统一管理。并负责为新分及调85、入的技术人员建档立案。2、专业人员个人技术档案，包括技术人员的毕业证书、学位证书，当年的技术学分，发表的文章复印件或科研经费复印件以及获奖的科研成果、晋升职称聘书、资格证书复印件等。3、科技人员接受专业学分教育、学历教育、要及时通知科室，以便记录入档案；同时提供全部资料复印件套。4、专业技术人员年终考核登记表经主管领导签字复印后存档。5、用血资料档案包括用血记录单、血站送血单，应保存十年。6、仪器设备档案应包括说明书和维修维护报告记录。五、支持文件：临床实验室管理办法、临床输血技术规范。XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号34第 1 页 共 1页内容：教育培训制度版本 XX 修86、订 1颁布日期：XX年 7月修订日期：XX年7月教育培训制度一、目的：规范输血科职工教育培训工作。二、适用范围：输血科。三、职责：输血科全体员工均遵守执行。四、输血科教育培训制度内容：1、全科人员必须自觉进行再教育的学习，认真学习政治时事、业务技术，不断提高思想政治水平和业务技术水平。2、坚持以结合专业在职学习和自学为主。定期组织业务学习和学术交流。3、根据工作表现、专业需要和科室条件，选派专业人员参加卫生部、省临检中心、血液中心输血协会及学习团体办的学习班或学术交流会。必要时，选派专业人员外出进修、学习。回科后有责任向全科传达、交流，并将学资料上交科室统管理。4、进修、实习生要有进修、实习计87、划，安排专人带教，定期检查、考核。带教老师要身教重于言教，以身作则，严格要求。进修实习人员要虚心学习，认真工作，不断提高自己的水平。5、各级技术人员每年进行1-2次考核，评分后存档保存。6、科主任每年制定教学培训计划，定期检查、考核、总结。五、支持文件：临床实验室管理办法。XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号：35第 1 页 共 2页内容：计算机管理制度版本 XX 修订 1颁布日期：XX年 7月修订日期：XX年7月计算机管理制度一、目的：对科室计算机进行管理，正确使用和维护计算机，保证 计算机的正常运转。二、适用范围：输血实验室所有工作人员。三、职责：正确使用操作和正常维护计算88、机。四、支持文件：计算机使用说明书。XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号：36第 1 页 共 2页内容：紧急预案制度版本 XX 修订 1颁布日期：XX年 7月修订日期：XX年7月紧急预案制度一、目的：规范紧急状态下输血科工作，提高医质量，保障临床用血安全，国家财产安全，工作人员人身安全。二、使用范围：输血科。三、职责：输血科全体员工均遵守执行。四、输血科紧急预案制度内容：1、紧急预案是抢救危重患者、保障国家财产和人身安全的重要环节，必须强调及时的优质服务和高度的责任感。2、输血科24小时运行，上班人员必须坚守岗位，不得擅离职守， 对拖延离岗、失职的当事工作人员，要追究责任并严肃89、处理，责任重大的，由相关部门处理。3、工作人员接到急诊标本后，应快速进行血型鉴定、交叉配血、 准确、及时地发出报告和血液。如是抢救病人，费用按绿色通道管理内容处理。4、对急诊标本必须要进行签收，送检标本不符合要求时，即刻与临床联系。检验结果有明显异常或其他疑点时不能发出，应予复查并及时与临床医生联系。5、如遇停电离心机不能使用可用玻片法配血。6、如库存血液不够，应即刻告诉临床医生，并立即与血站联系。7、对重大的突发事件，超过工作人员处理能力时，应尽快报告科主任，科主任及时报告医务科或院长。8、如遇储血冰箱温度过高或过低，立即将血液转移至温度正常冰箱储存。9、所有联系需详细记录，并作好交接班。 90、XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号：37第 1 页 共 1页内容：保密制度版本 XX 修订 1颁布日期：XX年 7月修订日期：XX年7月保密制度 一、目的：为使患者及医生及时得到检验报告，保护患者的隐私权。 一、适用范围：全部检验报告单，实验室工作人员。 二、职责：。输血科全体工作人员。 四、保密制度内容： 1、保密内包括 ：病人信息、血样、院内人事、经济、未处理医疗纠纷和涉及国家机密的能部分内容， 2、实验室工作人员要清晰、准确、详实的填写实验报告。 3、血型鉴定每份实验报告单，应由操作者及审核者两人签字（急诊、晚夜班、节假日值班时，检验者在检验者处签字并同时负责审核并签字91、）。 4、患者检验结果只限患者本人及申请医生知道。为保护患者隐私权，实验室工作人员无权将检验结果转告科外除患者外无关人员，一经发现要严肃处理。其他人员查阅结果需医务科或公安科办理相关手续。 5、对于患者电话查询，接电话者应根据化验单记录的信息。一一核对，证明为患者本人方能告之结果，并应告诉患者口头报告仅供参与，以化验单为最终报告，接电话者应记录查询人员的姓名及查询时间。 6、本科计算机，工作人员均有密码，外人决不允许进入本科打开电脑查看微机内容。 五、支持文件：临床实验室管理办法、医院相关规定。XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号：38第 1 页 共 1页内容：交接班制度版本 92、XX 修订 1颁布日期：XX年 7月修订日期：XX年7月交接班制度一、目的：规范交接班工作，提高医疗服务质量，杜绝差错发生。二、适用范围：输血科三、职责：输血科人员遵照执行四、交接班制度内容：1、 输血科白天实行8小时上班，夜班节假日实行轮班制，按排班 顺序正常轮转，不得迟到、早退、旷工，有事提前请假（特殊情况除外），准假后方可休假，上下班时认真交接班。2、 标本处理签收登记情况，临床用血（正在用血、将要用血、预 约用血、退回血液、自身储血）情况，收费（未收、欠收、退费等）情况，血站联系（己联系、未联系、预约退血等）情况，库存血液（数量、将到失效期血液）情况。3、 冰箱、解冻箱温度、电话、微机93、离心机等仪器运行情况、试 剂物资、水电消防、门窗安全情况。4、 工作台面、房间卫生情况。5、 院内其他科业务咨询工作联系，院外业务咨询工作联系落实情 况及突发事件等其他应交班内容等6、 详细交班、主、夜班交班并记录签字。五、支持文件：临床输血技术规范、XX县人民医院输血科工作制度。XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号：39第 1 页 共 4页内容：Rh（D）阴性血输注管理制度版本 XX 修订 1颁布日期：XX年 7月修订日期：XX年7月Rh（D）阴性血输注管理制度一、目的：提高医和服务质量，保证Rh（D）阴性患者临床用血。二、适用范围：输血科三、职责：输血科全体人员四、管理制94、度内容：（一）基本知识1、Rh血型系统有5种抗原（D、C、c、E、e）；2、所谓Rh阴性血是指Rh（D）阴性个体的血液，是稀有血型中常见的一种，我国汉族人中约占3%0 ；3、 D抗原分几种表达方式；（1）“正常”D；（2）弱D 抗原量少，无“质的变化”，现也称Du；（3）部分D 抗原数不少，但表位不全；（4）Del 吸收放散型（非常弱）D；（5）增强D 表位“增多”2、据国外报道，常规检查为Rh阴性个体中，约1/3实际上是弱D；（1）无特异性抗弱D血清，但有针对不同D表位的单克隆抗体；（2）凡初筛为Rh（D）阴性者，要进一步检查是否弱D或Del；（3）黑人弱D多见，我国汉族人罕见。3、Rh抗体95、（1）Rh抗体多由输血或妊娠产生，为IgG型；（2）Rh阴性个体输1单位Rh阳性红细胞，约80%在2-5个月以内产生抗-D（3）也有人发现Rh阴性个体输1-40mlRh阳性红细胞，15%-30%产生抗-D（4）人们发现有20%-30%Rh阴性个体反复输Rh阳性血不产生抗-D，这些人成为“无反应者”；（5）血小板膜上虽无抗D抗原，但因制品中所含红细胞足以刺激机体产生抗-D；（6）除抗-D外，其他易见的Rh抗体为抗-E；（7）因为Rh抗体为IgG型，故在盐水介质中不凝集相应红细胞，配血时应加抗球蛋白试验、酶试验、凝聚胺试验等，以避免漏洞发生迟发性溶血性输血反应；（8）有人报告有一种“唯酶反应抗体”96、可引起输血反应，也有人报告不引起输血反应（凝聚胺会漏检）。（二）、输血问题1、弱D患者要看作Rh（D）阴性，尽量输Rh（D）阴性血，供血者为弱D要当Rh（D）阳性血用；2、患者为Rh（D）阴性，又含有抗-D，必须输Rh（D）阴性血；3、患者为Rh（D）阴性，没有检测到抗-D，男患者或无生育能力的妇女可输阳性血（将来要再输血只能输Rh阴性血）；4、患者为Rh（D）阴性，体内虽未检测到抗-D，但患者是有生育能力的妇女（包括儿童），最好输Rh（D）阴性血；5、上述（四）一时找不到阴性血，不立即输血会危及生命，应本着抢救生命第一的原则，先用Rh阳性血抢救。Rh（D）抗体的产生至少在两周以后，但要与患者97、亲属签订协议书（说明可能会产生抗-D，将来需要输血只能输Rh（D）阴性血，或发生新生儿溶血病）；6、尽管血小板表面无抗D抗原，但制品中含有一定量的红细胞（可使患者致敏），故Rh阴性生育期的 女患者（包括儿童）应输Rh阴性血小板。至于Rh阴性男患者和Rh阴性无生育能力的女患者只要体内无抗-D，紧急情况下可以输Rh阳性血小板。7、Rh阴性全血或红细胞在4条件下只能保存35天，在过期前没有用于Rh阴性患者，为避免血液资源浪费，可输给Rh阳性患者（要求ABO同型，交叉配血试验相合）；8、择期手术的Rh阴性患者要尽可能开展自体输血，血站难以保证血源。因为我国汉族人中Rh（D）阴性者约占3%0 ，即便是R98、h阴性者也不一定愿意无偿献血，更何况输血时还要ABO同型，交叉配血试验完全相合，加上血液的保存期有限，所以Rh阴性血源紧张不足为奇。很多血站提供的Rh阴性血是冰冻红细胞，因为冰冻红细胞保存时间长，但要有一定的技术和条件。即使能提供冰冻红细胞的血站，因洗脱冷冻保护剂（甘油）需花一定时间，故需提前预约。冰冻红细胞制作成本昂贵，收费普通红细胞的3倍。 XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号：40第 1 页 共 3页内容：输血评价制度版本 XX 修订 12颁布日期：XX年 7月修订日期：XX年7月输血评价制度一、目的：输血作为一种特殊的临床治疗手段，为了提高医疗质量，保证临床安全、合理、99、科学有效用血，更好服务于患者。二、使用范围：输血科、本院临床用血所有科室三、职责：输血委员会及输血科四、输血评价制度内容1、输血科血液来源及质量必须否符合国家相关法律法规规定的质量标准。（除自体输血处，由当地卫生行政部门认可并指定的血站担供）。2、输血科所供血液和操作必须符合临床输血技术规范的要求。（血液质量、有效期、交叉配血结果）。3、临床科室领取、运输、保管血液是否符合临床输血技术规范要求。（核对和轻拿轻放）。4、临床输注各血液成分前（急诊除外）应有最近时间的相应的检测报告并符合输注标准。（全血、红细胞、血红蛋白、血小板、血浆蛋白、凝血功能）。5、输注的血液成分和剂量应符合临床病种要求。（100、急诊、内、外、妇儿科输血指南）。输注时的时间应符合输注该血液成分的要求。（一般情况：血液离开血库后2单位红细胞2小时内输注完必，血小板和冷沉淀以病人能耐受最快速度输注）。6、 输注血液后是否有相应（关）或客观的指标或总结。（化验指标或临床观察）。7、根据用血情况，按日或季度比定期抽查临床用血情况并向输血委员会和医务科汇报。五、支持文件中华人民共和国献血法医疗机构用血管理条例XX县人民医院临床输血管理细则XX县人民医院临床输血评价表一、 基本情况：病区 病人姓名 年龄 性别 体重 住院号 诊断 入院时间 出院时间 。二、输血目的：首次：抢救 ；手术 ；治疗 ；提升血压 ；补充血容量 ； 纠正Hb101、 ；补充凝血因子 ；补充蛋白 ；补充营养 ； 维持渗透压 ；预防性输注 ；安慰性输注 ；末次：抢救 ；手术 ；治疗 ；提升血压 ；补充血容量 ； 纠正Hb ；补充凝血因子 ；补充蛋白 ；补充营养 ； 维持渗透压 。预防性输注 ；安慰性输注 ；三、首次输血前指标：RBC 1012/L；Hb g/L；Hct %；Plt 109/L；白蛋白： g/L； 纤维蛋白： g/L。 四、共输注血液成分和剂量：全血： ；RBC悬液： ；血小板： ；血浆： ；冷沉淀： 。五、末次输血后指标：RBC 1012/L；Hb g/L；Hct %；Plt 109/L；白蛋白： g/L； 纤维蛋白： g/L。 七、评价意见102、：指标显示：符合 ；不符合 ；有效 ；无效 ；临床观察：符合 ；不符合 ；有效 ；无效 ； XX县人民医院 输血科主题：输血科管理文件规章制度编号：41第1页 共2页内容：输血感染控制方案版本XX 修订1颁布日期：XX年7月修订日期：XX年7月输血感染控制方案一、目的：建立建全科室感染管理制度，保证血液安全，受血者安全，工作人员安全。二、适用范围：输血科。三、职责： 输血科全体员工。四、输血感染控制方案内容：（1）、工作人员管理1、非血库人员，未经许可不得进入工作区。 2、工作人员着装整洁，进入血库之前后必须洗手。 3、工作人员若有传染性疾病应调离血库。4、工作人员手部有伤口时，必须戴手套处理103、标本。5、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙肝病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手，一旦发生体表或锐器刺伤，按职业暴露处理并记录。（2）、血库的感染管理1、布局：应分清洁区、非清洁区和污染区。血液储存，发放处，设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公室设在清洁区。 2、管理要求：（1）进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。（2）必须严格按卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。（3）保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理（消毒剂浓度按厂商使用说明配制）。（104、4）储血冰箱应专用于储存血液及血液成分，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。并登记测试冰箱内的温度，每日4次。（5）所有冷藏及冷冻设备都不可放置私人物品。（6）血液在发出之前，必须检视确实未受细菌污染，所有血液或血液成分受到污染时要全部废弃并查找原因及时整改。（7）任何怀疑输血造成的菌血症，必须保留血液或血袋及输血管道做细菌培养。（8）无论输血后是否有发生输血反，血袋交回输血科，统一处理。（9）废弃的一次性使用医疗用品、废血血袋、血样和血液污染物必须分类收集，经输血科无害化处理后由医院统一回收集中处理。五、支持文件：临床输血技术规范、医院感染管105、理规范、消毒技术规范。 XX县人民医院 输血科主题：输血科管理文件规章制度编号 42第1页 共3页内容：自体血回输制度版本1 修订1颁布日期：XX年7月修订日期：XX年7月自体血回输制度一、目的：规范本院自体血回输工作。二、适用范围：适应开展自体血回输工作的临床科室和输血科三、职责：临床科室、麻醉科、输血科遵照执行四、自体血回输制度内容： 卫生部关于医疗机构临床用血管理办法中规定：“对平诊患者和择期手术患者，经治医师应动员患者自身储血、自体输血，或者动员患者亲友献血”。我国自身输血比例还不到1%，远远低于发达国家。我院自身输血的病例远未达到“二甲”医院要求。 自身输血优点：1、 避免血源性致病106、原交叉感染的危险；2、 不会产生同种异体免疫反应和其他输血不良反应；3、 患者术后造血更快；4、 可以节约血源；自体输血有稀释式、回收式和贮存式三种，稀释式、回收式在手术室进行，贮存式自身输血由输血科进行。贮存式自身输血是择期手术患者，术前预先贮存自己的血液，以备术中和术后需要时应用。 在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗。贮存式自身输血适应症：1、 心、胸、血管外科、整形外科、骨科等择期手术者；2、 有严重输血反应史患者；3、 稀有血型者；4、 预防因输血产生同种免疫抗体（如：对血小板输注无效者，IgA缺乏者，有血浆蛋白抗体的患者等）。 只要患者身107、体一般情况好，血红蛋白110g/L或红细胞压积0.33，行择期手术，患者签字同意，都适合贮存式自身输血。 禁忌症：1、 血红蛋白100g/L及有细菌性感染的患者，不能采集自身血。2、 有疾病发作而未被完全控制，采血可诱发疾病发作的患者；3、 有输血史并发生过迟发型昏厥（如：献血后数小时内虚脱或意识丧失者）；4、 充血性心力衰竭、主动脉狭窄、室性心率不齐以及严重高血压者；5、 服用抑制代偿性心血管反应的药物者（如：-受体阻滞剂等）； 。 按相应储存条件，手术前2-3天完成血液采集，每次采血不超过400ml-600ml(或自身血容量的10%)，两次采血间隔不少于3天。五、支持文件：临床输血技术规范108、医疗机构用血管理办法附：XX县人民医院自体输血同意书XX县人民医院自体输血申请单XX县人民医院自身输血同意书姓名： 性别： 年 龄： 血 压： 病房： 床号： 住院号： 输血史： 血 型：ABO Rh（D）： 。 凝血酶原时间 输血前检查：Hb g/L; RBC 1012 /L; WBC 109 /L; HCT % 血小板 109 /L； ALT U/L HBSAg ; Anti-HCV ; Anti-HIV1/2 梅毒 因 手术，术中可能输血，根据您现在的身体条件，建议您采用贮存式自身输血，贮存式自身输血有下列优点：1、避免目前科技水平尚不能检测出的血源性致病原交叉感染的危险；2、避免产生109、同种异体反应和其他输血不良反应；3、避免可能发生的相同血型量不足。4、术后造血功能恢复更快；5、减少经济支出。贮存式自身输血有以下不良反应：在采血过程中可能会出现头晕、心悸等不适，伤口出现感染等情况。贮存式自身输血的注意事项：1、采血前一天应保证充分休息与睡眠，不做剧烈运动，晚上10点后不吃油腻的食物。2、采血当日宜适当吃清淡早餐，不吃油条等油腻食物，不饮牛奶，采血前可适当饮用糖水或盐水。3、采血后，正确压迫针眼10分钟后贴上止血贴，当日尽量不打湿针眼，预防感染。采血后口服糖水、盐水或温开水，必要时静脉补充糖盐水。4、一旦出现采血后血肿，应先冷敷，24小时后热敷。在了解贮存式自身输血的优点和不110、足后，我经过认真考虑，同意采取贮存式自身输血的方法为我做好术前血液准备，以备需要时使用。根据治疗需要，如果术中和术后我不需要自身输血，我自愿委托XX县人民医院医院处理我已经储存的血液。患者签字：经治医生签字： 年 月 日 （本同意书存病历）XX县人民医院自体输血申请单姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 住址： 联系电话： 血型：ABO Rh（D） 临床诊断： 自身输血方式：储存式 稀释式 回收式 拟采血量： ml 采血日期： 年 月 日 预计输血日期： 年 月 日采血前相关检查： 血型：ABO Rh（D） 请在内划 急诊 血已抽，检验结果未回 未查输血前相关检查：Hb g/L R111、BC 1012 /L WBC 109 /L HCT % 血小板 109 /L ALT U/L HbsAg Anti-HCV Anti-HIV1/2 梅毒 申请医生 ： 日期： 年 月 日 时 自体血记录病区 病人姓名 住院号 血型 采血日期 采血者发血 发血日期 发血者自体血记录病区 病人姓名 住院号 血型 采血日期 采血者发血日期 发血者 XX县人民医院输血科主题：输血科管理文件规章制度编号： 43第 1 页 共 2页内容：输血重点监测制度版本 XX 修订1 颁布日期 XX年7月修订日期：XX 年 7月 输血重点监测制度一、目的：对输血重点科窒进行控制，保障医疗服务质量和输血质量持续改进，提112、高医疗安全。二、适用范围：血液内科、消化内科、ICU病区、外科系统。三、职责：血液内科、消化内科、ICU病区、外科系统工作人员四、 输血重点监测制度内容： 1、控制原则： 依照国家、卫生部、卫生厅有关法律、法规，医务科和医院临床输血委员会有关输血管理规章制，对各科临床用血进行科学、合理、安全、有效等方面的控制。 2、 输血前控制：各病区要严格按照医疗机构临床用血管理办法第十一条规定掌握输血适症申请用血，凡患者血红蛋白低于100/L和红细胞压积低于30%的属于输血适应症。对可输不可输的坚决不输，能少输的不多输，能输自体血的不输异体血。一次性用血或备血量超过2000毫升时要履行报批手续。严格输血前113、经输血传播疾病的检测，告知患者并签订知情同意书，严格申请单的填写和成分血的输注，使输血适应症合符率大于90%。3、输血中控制严格按临床输血技术规范要求操作，输血科和病房严格三查七对，血液中不能加任何药物，输血时先慢后快，再根据病情情况调整输注速度，严密观察，如有不良反应 立即处理。4、输血后控制输注完必后认真写好病程记录和观察记录，如有不良反应，应填写输血不良反应回报单送回输血科，输血科根据情况作相关检测，必要时通知医务科和中心血站。输血委员会和输血科将对各病区不定期作控制评估。五、支持文件：医疗机构管理条例、临床实验室管理办法临 床输血技术规范、全国医院工作条例、医院工作制度、 医务科关于实施医疗质量重点控制办法的通知。