1、县人民医院重症医学科规章制度与技术操作规程编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录1、重症医学科工作制度.32、重症医学科工作常规.43、重症医学科收入住患者病情评估制度.54、重症医学科工作人员入室管理制度.75、重症医学科患者管理制度.86、重症医学科探视、陪伴制度.97、重症医学科参观制度.98、重症医学科床位使用汇报制度.109、重症医学科知情同意书制度.1010、重症医学科医护人员技术能力准入授权管理制度.1111、重症患者分级查房及多科联合查房制度.1812、重症医学科多学科协作和支持机制. 2013、重2、症医学科交接班制度.2214、重症医学科抢救工作制度.2215、重症医学科危重病抢救过程中执行口头医嘱制度.2316、重症医学科死亡病例讨论制度 .2417、重症医学科感染管理制度.2518、重症医学科预防重点部位医院感染制度.2719、重症医学科消毒隔离制度.2920、重症医学科多重耐药菌医院感染管理制度 .3121、重症医学科药品管理制度.3122、重症医学科毒麻药品管理制度.3223、重症医学科仪器设备管理制度.3324、重症医学科仪器、设备使用和保养制度.34 25、重症医学科护理工作制度. 36 26、重症医学科人员岗位职责.3627、重症医学科相关技术规范与操作规程.42（一）气管3、插管术.42（二）气管切开术.44（三）胸腔穿刺术.47（四）胸腔闭式引流术.49（五）腹腔穿刺术.49（六）骨髓穿刺术.51（七）腰椎穿刺术.5328、重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程.5529、重症医学科一次性医用耗材的管理及使用规范与流程.6330、重症医学科储备药品管理与使用规范和流程.67一、重症医学科工作制度1、重症医学科由科主任负责医疗管理和科室之间的协调，护士长具体负责护理工作和病房管理。2、重症医学科医护人员必须经过专门训练，具有较好的医学基础和临床经验，能掌握心电图和电子技术基本知识，熟练掌握抢救复苏仪器的操作和抢救药物的使用，懂得仪器结构原理。 3、重症4、医学科工作人员必须履行各自的职责，严格遵守重症医学科的各项规章制度，坚定工作岗位。排定的班次未经批准不得私自更改。 4、严格执行无菌技术操作及查对制度，严防医疗缺陷发生。 5、重症医学科内各种仪器及急救车内物品做到定位存放、定量储备、定时补充、定时消毒。急救仪器、监护设备专人保管维修，按操作规程操作，操作前熟悉仪器性能和注意事项，每次抢救患者后由专人管理、检查，及时清理，消毒，消耗部分应及时补充并按规定放回原处。 6、一切仪器在工作期间，未经许可不得擅自拨动，如患者需要，需有关人员先调试，然后向主管护士交班。 7、重症医学科内应保持清洁、安静、舒适，非有关人员未经批准不得入内。 8、工作时间内5、不准因私事向外打电话。接听电话时，应以最简单的话语，以免影响工作。 9、做好病人的安全保卫工作，昏迷躁动病人要约束固定好，严防病人坠床等事故发生，值班工作人员管理好水、电、气易爆剧毒等物品。 10、对转出重症医学科的患者，要提前与有关科室联系，并负责将患者安全送到转入科室，同时做好交接工作。11、严格执行交接班制度。 12、科主任及质控员随时监控科内的质量，通过各种途径获得所有与质量有关的信息资料，对存在的问题及时组织解决。科室质量管理小组每月活动一次，由科主任、业务骨干组成，讨论相关质量问题，拟定质量管理与持续改进方案，并组织实施，做好相关记录。二、重症医学科工作常规1、病人到达重症医学科后6、，认真及时了解病情，医护密切配合，立即给予生命体征监测并采取救治措施。 （1）所有患者入科时均进行一次APACHE-评分。 （2）病人意识状态评定（参考GCS评分），观察病人瞳孔是否改变，肢体活动是否正常。若病人有外伤史，特别注意脏器的损伤（如肝、脾、肾、心、肺等）。 （3）连续生命体征监测(血压、心率、脉搏氧饱和度、体温和呼吸频率)，立即急诊生化及动脉血气检查。必要时行床旁ECG和胸片。 （4）保持气道通畅、吸氧，必要时开放气道行机械通气。 （5）保持静脉通路通畅，常规行深静脉置管进行CVP监测和必要时给予静脉营养。血流动力学不稳定时行有创性动脉置管进行血压监测及相关血气项目的测定。 （6）7、常规留置导尿管，记录单位时间尿量和24小时出入量。 （7）尽快向病人家属交待病情及相关重症医学科管理制度。 2、重症医学科医生每天至少一次向病人家属通报病情，病情变化特别是恶化时随时通报，涉及具体的专科病情时由专科医生给予解释。 3、所有转入病人由重症医学科医生负责管理，重症医学科医生除负责日常病人的病情观察及处理外，如遇专科情况请专科医生会诊处治。4、重症医学科医生负责所管病人的每日病程记录书写，其书写规范按江西省病历书写规范书写。三、重症医学科收住患者病情评估制度 1、为了客观评估新入住患者疾病严重程度及判断患者的预后，对所有入住患者的病情进行评估。 2、评估的方法采用APACHE-评分系8、统，昏迷的患者加用GCS评分系统。所有新入住重症医学科患者采取评价时间窗在24小时内病情最危重时。 3、24小时内死亡患者暂不予以评估。 4、有关病情评估的相关检查由接诊医师完成。 5、主管医师负责每位患者APACHE-或GCS评分，最迟应在患者入住我科48小时内完成评分。6、所有转出我科或出院患者APACHE-（见附表1）或GCS评分（见附表2）表专人统一保管。附表1： 危重病人APACHE II评分表姓名 科室 住院号 诊断 R值A年龄440； 45-542； 55-643； 65-745A记分B有严重器官系统功能不全或免疫损害非手术或择期手术后 2；不能手术或急诊手术后 5；无上述情况 9、0B记分GCS评分6543211睁眼反应自动睁眼呼唤睁眼刺疼睁眼不能睁眼2语言反应回答切题回答不切题答非所问只能发音不能言语3运动反应按吩咐动作刺疼能定位刺疼能躲避刺疼肢体屈曲刺疼肢体伸展不能活动GCS积分=1+2+3C积分=15GCSD生理指标分 值D记分+4+3+2+10+1+2+3+41体温（腋下）4139-40.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92平均血压（mmHg）160130-159110-12970-10950-69493.心率（次/分）180140-179110-13970-10955-6940-54394呼吸频率（次/分）5035-4925-310、412-2410-116-955PaO2（mmHg）(FiO250%)500350-499200-3497020061-7055-60556.动脉血PH血清HCO3（mmol/L）(无血气时用)7.75241-51.932-40.923-31.918-21.915-17.97.15157血清Na（mmol/L）180160-179155-159150-154130-149120-129111-1191108血清K（mmol/L）76-6.95.5-5.93-3.42.59血清肌酐（mg/dL）3.52-3.40.610.血球压积(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.911、2011.WBC(*1000)4020-39.915-19.93-14.91-2.91D 积 分APACHE总积分=A+B+C+D注: 1数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.2B项中”不能手术”应理解为由于病人病情危重而不能接受手术治疗者.3严重器官功能不全指:心:心功能级；肺：慢性缺氧、阻塞性或限制性通气障碍、运动耐力差；肾：慢性透洗者；肝：肝硬化、门脉高压、有上消化道出血史、肝昏迷、肝功能衰竭史。4免疫损害：如接受放疗、化疗、长期或大量激素治疗，有白血病、淋巴瘤、爱滋病等。5D项中的血压值应为平均动脉压=（收缩压+2*舒张压）/3，若有直接动脉压监测则记直接动脉压。6呼吸12、频率应记录病人的自主呼吸频率。7如果病人是急性肾功能衰竭，则血清肌酐一项分值应在原基础上加倍（*2）8. 血清肌酐的单位是mol/L时，与mg/dL的对应值如下：mg/dL 3.5 2-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 0.6mol/L 305 172-304 128-171 53-127 53附表2：Glasgow昏迷评分表睁眼反应自动睁眼4呼唤睁眼3刺痛睁眼2无反应1语言反应正确回答5回答错误4语无伦次3含混发音2无反应1运动反应可按指令动作6能确定疼痛部位5对疼痛刺激有肢体退缩反应4对疼痛刺激肢体屈曲3对疼痛刺激肢体过伸2对疼痛刺激无反应1总分说明：总分15分，最低3分。按得分多少13、，评定其意识障碍程度。1314分为较度障碍，912分为中度障碍，38分为重度障碍（多呈昏迷状态）。四、重症医学科工作人员入室管理制度 1、为保证重症医学科清浩整齐，达到医院感染要求，须严格控制入室人员。 2、工作人员按规范洗手、更衣、换鞋、戴工作帽，外出时必须穿外出服。 3、严格执行无菌技术操作原则及消毒隔离制度。 4、严格落实洗手和手消毒的有关规定，在各种检查、治疗、护理前后均应洗手用快速消毒液消毒。接触患者体液以及为保护性隔离患者和特殊感染性疾病患者检查、护理时必须戴手套，操作完毕脱去手套后必须认真洗手。 5、保持重症医学科室内安静，工作人员须做到说活轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻。不得在14、室内喧哗、谈论与工作无关的事情。五、重症医学科患者管理制度 1、入重症医学科患者必须符合监护标准，由主管医师和护士长统一协调。 2、入重症医学科患者必须及时更衣，除必需生活用品外，其他物品不得带入室内。 3、患者及家属应认真了解“患者的权利和义务”，积极履行义务，配合治疗、护理和管理。 4、患者及家属对所安排的检查、治疗、护理有疑问时，可以向医务人员询问，如拒绝治疗护理，应按规定签字。 5、患者在住院期间应按医嘱进食，对有特殊膳食要求的患者，护士做好膳食指导，取得患者及家属配合。未经医护人员同意，患者不可食用非医院提供的膳食。 6、家属须服从医护人员管理，按规定探视，配合医疗护理工作，做好患者15、的心理工作，协同促进患者康复。 7、患者及家属不得随意进入医护办公室、转抄、复印病历及其它医疗文件，不得将病历带出院外。8、重症医学科患者一律不允许陪护。六、重症医学科探视、陪伴制度 1、重症医学科为专医、专护不留家属陪伴。非本科及相关工作人员未经许可不得入内。 2、家属探视，按照规定时间执行。 3、凡入住本科病人家属，如需了解病情，可向值班医生或主管医生提出，由其在给予解答，如有特殊要求，可向科主任及护士长提出，由其解答。 4、特殊情况需入室探望的家属，由当班医护人员视病情请示科主任或护士长后给予另行安排。 5、传染患者一般不得探视和陪伴。 6、探陪人员必须遵守院规、听从医务人员指导，保持安16、静。不要谈论有碍患者健康和治疗的事宜，不准吸烟、饮酒。要爱护公物，节约水电。 7、每次探视时间均有护士引导家属更衣、换鞋，进入病区，原则上规定每轮每床只能进入两名家属探视，其余家属轮候进入。 8、探视、陪伴人员损坏或丢失医院物品、应赔偿。 9、入住重症医学科病人家属需留下联系电话号码，以便必要时及时取得联系。七、重症医学科参观制度 1、外来参观人员必须经医务部或护理部同意、批准后方能进入重症医学科。 2、进入重症医学科应更换室内拖鞋或穿鞋套，穿隔离衣。 3、参观者注意仪表仪容，保持病室的安静整洁不得干扰危重病人的治疗和护理。 4、参观者进入后，由科主任或护士长集中介绍、讲解。 5、参观人员较多17、时，应提前预约，分批进入。 6、参观结束后，应将参观人数、参观单位、参观日期以及接待者登记在参观登记本上。八、重症医学科床位使用汇报制度 1、按照重症医学科建设与管理指南规定，加强治疗床位数为医院病床总数的2-8%。 2、床位的使用率少于85或至少保留一张空床。 3、如果床位使用率大于85，及时汇报给医务科或行政总值班，便于合理安排。 4、如果重症病房没有空床或呼吸机，应立即报给医务科、行政总值班或主管院领导，由相关领导协调患者的收治工作。九、重症医学科知情同意书制度 1、在重症医学科临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人18、员应履行告知责任，详细填写知情同意书。 2、重症医学科知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目 目的、风险性及可能并发症等，也包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。 3、紧急避险时，以维持患者生命安全为原则： (1)危及患者生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。 (2)若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。 (3)为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期C、B、A，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知。4、知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿19、丢失。十、重症医学科医护人员技术能力准入授权管理制度为了确保患者安全，保障医疗质量，根据卫生部重症医学科建设与管理指南结合我院实际，特制定本制度与流程。1、本制度包含重症医学科医护人员资格要求、技术能力准入及授权、高风险诊疗操作技术考核及授权制度。2、重症医学科医护人员必须经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。3、医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大地风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。4、诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。5、医20、院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制度、定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。6、由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。7、应当结合操作者的利率水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。8、所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。9、诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次。当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操21、作的权力。（1）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者，并发症发生率增加者。10、符合申请高风险诊疗操作的医师，书写述职报告，填写医院高风险诊疗操作资格准入申请表，交本科室主任；（1）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；（2）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，并讨论通过备案；（3）对取消高风险诊疗操作的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医务科讨论通过；（4）医师高风险诊疗操作能力评价与再授权结果院内公示22、；（5）医务科备案。11、通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作项目如下，但不限于。例如：经皮动脉置管术、各种途径的中心静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复、除颤术、气管内插管术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术。经皮气管造口术、环甲软骨切开置管术（Seldinger法）、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换等、以及卫生行政部门和医院规定需要授权的其它项目等。12、医师重点项目：（一）掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及23、生命的异常信息具有足够的快速反应能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱。要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法。 （二）除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：心肺复苏术、颅内压监测技术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术。13、护理重点项目（一）掌握重症监护的专24、业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。 （二）除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。重症医学科医护人员技术能力准入授权管理程序医护人员提出申请，填写重症医学科医护人员资格准入授权申请表科室医疗质量管理小组审核医务科、护理部审核审核合格（期间进行定期考核）医院医疗技术管理委员会评审分管院25、长审批附表：重症医学科医护人员资格准入授权申请表 医院高风险诊疗操作资格准入申请表附表1：重症医学科医护人员资格准入授权申请表姓 名性 别年 龄职 称工作时间申请时间取得执业证时间执业证编号执业类别取得职称时间证书编号执业类别申请资格理由及相关技术培训和进修（注明时间和证书）： 申请人签名：重症医学科资质培训考核情况： 科主任签名：科室质量与安全管理小组意见： 科主任签名：医务部审核意见： 主任签名：医疗技术管理委员会意见： 主任委员签名：分管院长意见： 签名：附表2：xx县人民医院高风险诊疗技术操作资格准入申请表 编号： 日期：科室姓名性别出生日期职称任职时间授权再授权申请高风险诊疗技术项目26、：1. 7.2. 8.3. 9.4. 10.5. 11.6. 12. 申请人签名： 年 月 日以上高风险诊疗技术项目已完成例数1.例 2.例 3.例 4.例 5.例 6.例 7.例 8.例 9.例 10.例 11.例 12.例其它需要说明：相关技术培训或进修：科室质量管理小组考核意见： 科主任签名（科室盖章）： 年 月 日医务科审核意见： 年 月 日医疗质量和安全管理委员会意见： 主任委员签名： 年 月 日备注：十一、重症患者分级查房及多科联合查房制度为了确保重症患者能够得到持续医疗救治，落实医院各级医师分级查房及多科联合查房的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，培养良好的医疗27、行为和医疗习惯，制定三级医师分级查房及多科技联合查房制度。患者查房从范围分为科内查房，科间查房，院内查房；从级别分主任/副主任（科主任）查房，主治医师查房，住院医师查房。一、科内查房（一）、查房频次及时限1、科主任、副主任医师查房。每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。2、主治医师查房。对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。负责对新入院的一般病人在24小时内查房；对新入院的危重患者应在8小时内查房28、；对住院期间的危重患者应随时查房，且至少不少于每日两次。3、住院医师。对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。（二）、查房基本规范1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。4、查29、房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。5、查房时各级医师站位应予严格规定。科主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于科主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与科主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。（三）、查房内容要求1、科主任、副主任医师查房。应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。30、审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。2、主治医师查房。要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。3、住院医师查房。要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执31、行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。二、联合查房危重患者涉及到多学科医疗专业，他科专业情况比较明显，为了患者能够得到持续连贯医疗诊治，改进医疗服务服务和流程，提高诊治率，执行多科联合查房制度。（一）科间查房。由经治医师提出, 上级医师同意填写会诊查房申请单。非急诊会诊, 将申请单送到被邀科室主任或邀请查房医师，会诊医师应在 24小时内会诊查房32、, 并完成会诊查房记录。急诊会诊查房, 以电话邀请被邀请的医师, 被邀医师应当在规定10分钟内参加查房，完成会诊查房记录。 （二）多科查房。由科主任向医务科提出, 并提供病历摘要。医务科确定查房时间并安排相应的医学专家在规定的时间内参加查房，由业务院长或高年资最高技术职称的相应专业的专家汇总各专家查房后总结。查房工作一般由科主任主持，住院医师要做好会诊前的准各, 并详细介绍病史，做好查房记录。十二、重症医学科多学科协作和支持机制入住重症医学科患者常有多系统多器官的病变，病情危重且错综复杂，需要多科室通力合作。为了能针对患者疾病和身体状况制定最合理的诊疗方案、最优化的治疗流程，以解决临床疑难病例33、的诊断和诊疗问题，特制定本协作和支持机制。1、重症医学科患者由重症医学科医生负责管理，重症医学科医生应当与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。2、重症医学科医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。3、对高危患者、疑难病例，建立实行重症医学科医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房并进行疑难病例讨论。4、凡遇疑难病例,或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊。（1）、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊：会诊医师应在12小时内完成，并写会诊记录。急诊会诊:被邀请的人员，应在10分钟内到位进行会诊34、，并写会诊记录。（2）、院内多科会诊：由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊一般由ICU主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。5、重症医学科患者病情需要如输血、化验、CT、B超等检查。各科室积极协调配合，按“绿色通道”办理。6、加强与患者及家属沟通，如遇急危重症患者，家属情绪激动，预期可能发生过激行为或医闹的，立即口头或电话通知保卫科，必要时由保卫科通知公安部门介入处理。7、如遇群体性事件或突发性事件，必须立即报告科主任，同时报告医务科或总值班。十三、重症医学科交接班制度 1、各班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍接受交班医师交办的医疗35、工作。 2、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。 3、各病房设交接班记录本，将危重I级护理、手术当天、新入院患者的情况与值班者进行床头、书面交接班，其他需要观察、注意病情变化的患者，也需书面交接班，明确职责。值班人员离岗前，同样要向有关医师进行交接班。 4、每日晨会，护士可按照特护记录，详细、准确交待清楚各病人24小时内生命体征情况，包括24小时出入量、CVP、各引流管情况以及痰液变化等。值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。36、 5、门急诊危重患者收入院、病区间危重患者转入、麻醉科护送术后患者时，应由医护人员护送至病房，并进行床头交班。十四、重症医学科抢救工作制度 1、重症医学科必须配备功能齐全、性能完好的抢救设备，做到定品种、定数量、定位放置、定人保管、定期检查维修、及时消毒、及时维护，保持备用状态。 2、抢救车物品定位、定量放置，每日清点登记，质管员每周核对清点，保证账物相符。 3、重症医学科人员熟练掌握抢救流程、抢救设备仪器的性能及使用方法。 4、抢救工作由科主任、主管医师、护士长负责制定抢救方案，组织安排人力、物力，及时组织抢救，并按医院有关要求上报。 5、参加抢救人员必须明确分工，密切配合，服从指挥，严格执37、行有关规章制度和操作规程。 6、护士应严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后方可执行，所有药品包装、安瓿必须在抢救结束经2人查对后方可丢弃。 7、详细作好抢救记录，准确记录病情变化和抢救经过。 8、抢救药品、物品、器械、敷料用后应及时清理、消毒、补充、以备再用。 9、如需紧急抢救而患者经费一时确实有困难者，应先进行抢救，并告知医务部及我院行政值班人员由其进行协调，不能因经费问题拒绝抢救。十五、重症医学科危重病或急诊抢救过程中执行口头医嘱制度在临床工作中，一般不执行口头医嘱，特殊情况下必须执行时，应遵循以下制度。 1、口头医嘱范围标准： (1)医生因为正在做无菌操作38、，不能书写医嘱，而患者又急需处理时。 (2)危重病的抢救时，来不及书写医嘱时。 2、口头医嘱方式：现场口头医嘱方式。 3、相关措施： (1)严格执行口头医嘱的管理范围与标准，原则上使口头医嘱应用到最少并能执行的最好。 (2)医生是做好口头医嘱的关键：能下达医嘱时的书写原则必须遵守。医生在下达口头医嘱时必须清晰地说出药品(包括商品名)、姓名、年龄、床号、剂量等。注意避免使用片、瓶等容量来表示所使用药物的剂量。特别需要说明在剂量上，如g、mg，并重复两遍。 (3)医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单或医嘱本上并签字执行护士确认后方可离开。完成已执行的口头医嘱补记和转抄医嘱工作。 4、护士当39、好医嘱的直接执行者：应把好最后一道防线。 (1)严格执行“三查八对”制度。 (2)清楚地复述医嘱并确保得到医师的确认。 (3)现场中应有两个人听到同样的口头医嘱。 (4)现场能直接记录下来作为口头医嘱的凭证为好。 (5)及时核对认可的口头医嘱。 (6)执行护士书写口头医嘱时应当字迹清楚、药名、剂量准确。 (7)执行口头医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶、安瓿遗弃，以作为核对口头医嘱时使用。 (8)认真执行口头医嘱制度，确保及时在所有口头医嘱上签字。(9)建立双方查对制度确保口头医嘱的正确实施，保证患者的安全。十六、重症医学科死亡病例讨论制度 1、 凡医院内死亡的患者必须进行死亡病例讨论。2、 死亡病40、例讨论应于患者死亡后1周内进行。 3、 死亡病例讨论应由科主任或具副主任以上专业技术职务任职资格的医师主持，参加人员包括全科医师。 4、 讨论发言应详细记录，并另立专页。 5、 死亡病例讨论内容应包括讨论时间、地点、参加人员、姓名、职称、主持人、病历报告人、病历摘要、各发言人姓名及详细发言内容、主持人的总结意见，包括最后诊断、死亡原因和经验教训、记录者签名。 6、 死亡讨论记录由住院医师书写、主治医师、科主任应审查、修改并签名。 死亡讨论记录应归于病案之中。 十七、重症医学科感染管理制度 1、重症医学科病房布局合理，各区均设有非手触式洗手设备和手消毒设施。重症医学科应安装空气净化装置通风，保持41、清洁安静，空气新鲜。 2、重症医学科工作人员应接受医院感染管理的专业培训。工作时应穿专用工作服(更衣)、穿室内鞋(换鞋套)、戴工作帽、口罩、洗手或手消毒。外出时，应换鞋、换外出服装。 3、严格人员进出管理，有感染性疾病者禁止入内。严格探视制度，原则上不允许探视，特殊情况需入室探视时，应取得科主任、护士长同意，探视者应更衣，换鞋，戴帽子、口罩，洗手，由值班人员引进探视。 4、严格掌握进入重症医学科患者的分室标准，对免疫抑制、特殊感染及进行血液净化治疗者必须单间隔离/感染患者与非感染患者分开护理。对特殊感染或高度耐药菌感染患者，必须采取严格的消毒隔离措施，所有使用的物品，必须专人专用，用后严格消毒42、并无害化处理。5、重症医学科人员必须严格执行无菌技水操作规程，正确实施隔离技术，认真洗手或手消毒，进行各项操作前后均须洗手；执行侵入性医疗操作前，接触伤口、血液、体液、分泌物及护理特殊传染性疾病患者时必须戴手套，避免锐器刺伤，如意外刺伤应做好应急处理，并报告感染管理，随访观察并记录。6、加强患者的感染管理及监测，特别是对各种留置管路、口腔、皮肤、肠道抗生素使用情况，细菌耐药情况，用药后不良反应的监测。加强危重患者的局部护理与清洁消毒，预防并及早发现菌群失调而引发的医院感染。 7、进行动静脉注射、导尿管的放置、气管插管乃引流管的放置、呼吸机的使用等操作，应严格按相关操作的感染控制措施操作与护理。43、 8、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及患者用物的消毒灭菌管理及监测。每个床位所用的血压计、听诊器、床头用品、供氧装置等，禁止与其他床位交叉使用。患者转出或出院后，应清洗消毒。 9、加强医院感染监测，发现医院感染病例或医院感染病例有异常增加时，应及时报感染管理科，尽快调查处理。每月进行环境卫生学监测，各项监测指标达到重症医学科感染控制标准。 10、具有高度传染性的感染性疾病患者，原则上不收住重症医学科，确诊或疑似具有高度传染性的患者，应按隔离要求进行隔离护理，及时上报医务处和感染管理科。 11、患者离室后，要进行床单位消毒处理，必要时进行病室及物品的终末消毒。按要求进行卫生学监测，合格后方可收44、治患者。十八、重症医学科预防重点部位医院感染的制度1、呼吸机相天性肺炎： (1)严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。 (2)有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，对相关人员进行培训与授权，使其熟知和严格遵循。 (3)对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。 (4)重复使用的呼吸回路管道，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换1次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。 (5)连接呼吸机的管道上冷凝水应及时引流、倾去、并有制度保征。 (6)定期进行重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药物治45、疗，72小时无效重复病原学检查。 (7)有完整的操作与观察处置记录。 (8)有呼吸机相关性肺炎(发病率、病原菌及其耐药性)监测、分析与反馈。 2、血管内导管所致血行感染： (1)严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。 (2)有留置血管内导管(尤其是中心静脉导管和周围动脉导管)的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权、使其能够熟知和严格遵循。 (3)三通管保持清洁，发现污垢和残留血迹时，能及时更换。 (4)定期进行重点部位病原体检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药物治疗，72小时无效重复病原学检查。 (546、)有完整的操作与观察处置记录。 (6)有导管相关血流感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。 3、留置导尿管所致尿路感染： (1)严格执行留置导尿管的适应症，只要在必须时才能使用，并尽早拔除。 (2)有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。 (3)插管时应注意无菌操作、动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。 (4)导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。 (5)不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。 (6)保持会阴部清洁干燥、尤其是尿道口。 (47、7)定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致球路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72小时无效重复病原学检查。 (8)有完整的操作、观察与处置记录。 (9)有留置导尿管所致尿路感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。 4、血液净化(持续动静脉血滤和透析)相关感染： (1)严格执行血液净化的适应症，只有在必须时才能使用。 (2)有血液净化的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。 (3)血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。(4)严格按照血液透析器及48、管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查有完整的监测记录。 (5)有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。 (6)透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。 (7)有血液净化所致相关感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。十九、重症医学科消毒隔离制度 1、工作人员讲究个人卫生，勤沐浴、理发、修剪指甲，进入工作区要穿戴好工作衣帽及工作鞋，衣着整洁规范，不得将工作服穿至餐厅、会场等公共场所。 2、接触病人前后，进行无菌操作前，戴口罩和穿脱隔离衣前后，接触污染物品后，进入和离开重症医学科时，均要用肥皂、流水49、搓洗双手至少15秒钟。 3、凡施行有可能直接接触血液和其他感染性体液的操作，均要戴手套。不可用手直接取下污染针头。凡预计在操作时可能有血液、体液溅出，操作者要戴防护眼镜。 4、重症医学科采用空气层流净化，要定期进行效果检测，并根据检测效果及时更换各级过滤材料，保证空气质量达标。 5、治疗室每日用多功能杀菌机照射消毒1次，每次消毒1小时。细菌培养每月1次。每季度测试1次紫外线照射强度并登记。 6、重症医学科设感染监测员，每日监测使用中的消毒液浓度.配置各种消毒液均要用量器，各种消毒浸泡方法正确，定期监测消毒液的浓度及消毒效果。 7、每日用湿式清洁法清洁地面，当有液体、粪便及体液污染时，应先用消毒50、剂规范处理后再擦拭。收住高危患者和感染患者时，每日用消毒液擦拭地面及各类物体表面。 8、有菌物品与无菌物品分开放置，标记明显，消毒物品有消毒日期，无过期物。 9、治疗盘、车每日用消毒水抹洗1次，运送病人的推车每周清洗消毒1次。 10、治疗台及家具每班用消毒液抹1次，地板用消毒液拖抹1次 11、每日更换氧气湿化瓶内水及输氧装置、吸痰盘、吸痰装置。 12、碘酒、乙醇瓶、无菌容器及持物钳每周更换并灭菌2次。 13、血压计袖带、听诊器每周消毒处理2次无污迹。对实施床单位隔离的患者应固定使用，患者离室后进行终末消毒。 14、有专用的卫生工具，放固定位置，污物桶、垃圾桶应及时倾倒，每日消毒。 15、接触病51、人的物品均要按消毒清洗消毒或灭菌的程序处理，污染衣应集中放于指定地点，按时送洗不得在病室内清点。 16、患者入室后，视病情进行卫生管理，更换病员服。特殊感染患者，床旁设明显标记，按规定进行隔离。 17、患者呕吐物、分泌物、排泄物和体液等应先行消毒处理后方可倾倒。 18、有传染病人时备隔离衣及泡手消毒液，有隔离标志，传染病人的排泄物及用品应进行消毒处理，转科死亡时应进行终末消毒。隔离患者的被服单独放入双层黄色口袋并注明“隔离”字样。19、病人转出、死亡后做好终末料理，整理床单位。二十、重症医学科多重耐药菌医院感染管理制度 1、加强多重耐药菌的医院感染管理，预防和控制多重耐药菌的传播。2、建立和完52、善多重耐药菌的目标性监测：MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)、VRE(耐万古霉素肠球菌)、ESBLS(产超广谱-内酰胺酶的细菌) 、PDRAB (泛耐药的鲍曼不动杆菌)、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌、肠杆菌科等。 3、明确多重耐药菌医院感染的诊断标准与报告程序，及时诊断、报告处理。 4、严格执行手卫生消毒制度，预防和控制多重耐药菌的传播。 5、按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医发200938号文件)要求，合理选择抗生素。 6、严格遵守无菌技术操作规程，防止交叉感染。 7、加强医务人员、工人、家属相关知识的培训与教育以利于医院感染预防与控制。 53、8、加强医疗废物的管理，防止感染的扩散与传播。 二十一、重症医学科药品管理制度 1、根据工作需要，与中心药房共同商量确定重症医学科储备药品种类、数量，指定专人负责药品保管工作。 2、重症医学科内所有药品只能按医嘱供患者使用，任何人不得私自取用。 3、重症医学科存放药品应按内服、注射、外用等不同种类及剂型分类放置，按失效期先后摆放，标识按药典规定书写，字迹清楚。 4、不同药品应按其性质和贮藏条件分别存放，生物制品等需冷藏药品应置冰箱内保存。 5、定期检查药品失效期，发现药品变色、发霉、混浊、沉淀、过期或包装破损等情况不得使用。 6、对麻醉、精神药品应做到定种类、定数量，放置专柜加双锁保管，班班清54、点交换，钥匙由值班医生随身携带。使用后登记患者床号、姓名、药名、用药时间、剂量，并有执行医生签名，保留安瓿，及时补充。 7、特殊和贵重药品应明确登记，加锁保管，班班清点交接。 8、自备药品应注明床号、姓名、数量，单独存放。 9、外购药品，必须经相关部门审批后方可使用。二十二、重症医学科毒麻药品管理制度 1、病室应设置毒麻药品专厨、专屉加锁进行管理并指定专人负责，按需要固定基数，动用后打印二联单，由医师开出处方，向药房领回。 2、领用时应有专用领药登记和专用处方，禁止用批条领取，接交班应认真按数清点。 3、定时清点并检查药品质量，如发现有沉淀、变色、过期等现象，不得使用，所有安瓿药必须有原装盒保55、存。 4、毒麻药品除设有交接班本外，还须有使用登记本，用后登记并保留安瓿备查，如有剩余药液，须经第二人核实后方可丢弃。 5、调配毒麻药品时，剂量要准确，尽量做到相互核对，禁止估量配药。 6、用毒麻药品时应单独处方开写，并用药品全称，一律不得缩写，一次处方总量不得超过一日极量，其一次量不得超过常用剂量，超量使用时，必须由处方医师另行签字，以示负责。 7、此类药品无瓶签或瓶签模糊不清发生怀疑时需进行分析鉴定，无误后才能使用，数量少不值得分析时，按规定报废销毁。 8、此药品处方每日应分类编号，每月合订一本，单独保存3年备查。9、负责毒麻药品的保管人员，调动时需办理交接手续方可调离，若有数量差错，必须56、认真查清，根据情况给予妥善处理。二十三、重症医学科仪器设备管理制度 1、科室需要购置或补充更新仪器设备，必须加强计划，写出专门申请报告，定期将次年年度计划交设备科。 2、凡单价在200元以上，耐用期在1年以上的仪器设备，均按固定资产管理办法进行管理。3、科室必须设立兼职或专职设备管理人员，负责仪器设备的申请购置、仪器保管、日常维护、使用指导、安全检查，设备帐卡定期核对、信息反馈及报废工作。 4、的仪器设备必须建立操作规程，保养维护制度，并认真做好使用情况登记，保证性能良好，发现问题，及时修理。对大型贵重仪器设备应安排专人负责。 5、精、稀、缺仪器必须有人员操作使用，定期检查，未经技术训练之人员57、不得使用仪器。 6、器使用前应组织学习，充分掌握新仪器的性能和使用方法，各项仪器建立使用说明卡，挂于仪器上。 7、对于万元以上设备要求有使用率限制。 8、清理呼吸机管道、监护仪导联线及血压计袖带，保证抢救设备完好率为100%。二十四、重症医学科仪器、设备使用与保养制度 1、监护仪器使用及保养制度 （1）使用监护仪时，应注意导联线放置平整，勿弯曲、打折，以免断裂。 （2）导联线与监护仪连接准确，轻插轻拔。 （3）换能器使用过程中每日校零1次，患者变换体位后及时校零。换能器位置相当于右心房（右腋中线第四肋间）水平，不能过高、过低。 （4）监测时按不同年龄、病种、设置监测项目的上下限范围，并调节适宜58、心音响度和报警音量。 （5）使用过程中，如遇停电，立即关机，有问题及时报告当班监护组长，并通知医学工程中心。 （6）保持监护仪外壳清洁，每周擦灰尘，仪器上不得堆放物品，避免潮湿，避免随意搬动监护仪。 （7）便携式监护仪及时充电，保持良好状态。 2、呼吸机使用及保养制度 （1）使用呼吸机时应注意管道连接准确，开通氧气，再开放。 （2）湿化罐内加好蒸馏水后再开机，每班检查湿化瓶内的水量，下班前加好蒸馏水。 （3）及时清倒积水瓶内液体，防止影响呼吸机正常工作。使用过程中保持呼吸机整洁，机身上不得堆放物品，避免潮湿，每班按时清洁，过滤网及时清洗。 （4）呼吸机应固定牢靠，推动应稳准，必要时两人一起推，59、避免碰、撞、损坏。 （5）遇有停电情况，需立即脱开呼吸机，关闭呼吸机电源，改用人工呼吸辅助呼吸。 （6）使用结束后取下主机内呼出部分管、外接管道、湿化器，浸泡消毒后用清水冲净，晾干，备用。 （7）长期使用时，每周更换消毒1次呼吸机管道和湿化器，如遇细菌培养结果阳性，应立即更换呼吸机管路，以免引起感染。被特殊致病菌污染的呼吸机管路应单独消毒。 3、注射泵、输液泵使用及保养制度 （1）安置微量泵要固定牢靠，轻拿轻放，注意散热。各连接管连接良好，检查无气泡、无漏液，固定好针筒，方可启用。 （2）有交流电源情况下，勿用蓄电池电源。如为测压用，需按2ml/h速度注入液体（1岁以下小儿1ml/h），以免管60、道堵塞。 （3）出现报警时应及时检查处理，故障不能排除时，应及时报告后勤班护士，通知医学工程中心维修。 （4）使用过程中保持泵身清洁，如沾染液体等应及时用75%乙醇擦除。 （5）使用结束后，清理电线并盘好，与仪器一起放回原处。 4、经皮氧饱和度测定仪、起搏器的使用及保养制度 （1）经皮氧饱和度测定仪测试接头与仪器接头连接准确，测试接头与皮肤接触良好，避开外来强光。导线不得打折，以防断裂。使用完毕，整理用物，放回固定位置，轻拿轻放。 （2）起搏器应用时必须登记，签名。起搏导线连接准确，不得打折，以免断裂。起搏电池应注明开放时间，使用完毕，物归原处，轻拿轻放。二十五、重症医学科护理工作制度 1、重61、症医学科护士应符合监护室护理人员岗位资质要求。 2、每班设监护组长1名，负责监护室的护理管理工作和值班人员的临时调配，下班前检查执行医嘱和落实护理计划情况，必要时及时向护士长报告。 3、值班护士必须精力集中，坚守岗位，认真履行职责，严格执行各项规章制度。对入住重症医学科的患者进行24h连续监护，密切观察病情变化，认真填写监护记录，按时完成各项监护治疗工作，保证护理安全。 4、值班护士负责病室环境及探视人员管理，保持环境整洁。 5、值班护士应严格服从护士长排班，严格遵守工作时间，不得私自换班、替班。 6、听班人员应与病区保持有效联系，服从监护组长和护士长工作调配。二十六、 重症医学科（ICU）人62、员岗位职责一、ICU 医师岗位职责（一）科主任岗位职责1.在院长领导下承担临床科主任的全部职责，是ICU 诊疗质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。确保ICU 为病人提供优质、安全及合理的治疗。2.ICU 科主任应是医院“医疗质量管理组织”的成员，参与医院医疗质量与病人安全管理工作。3.本岗位基本要求与能力3.1 是具有相应危重病医学执业资格的副主任医师及以上人员；3.2 在ICU 病房工作至少五年以上，具有相应ICU 训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验，了解危重病医学的进展情况。3.3 在病房从事ICU 临床及管理工作，或是授权一名具有同样资格的副主任医师从事上述工作。3.63、4 具有与各临床与医技科室间协调的能力，能参与检查、评价医院内合理利用ICU 医疗资源的情况。（二）ICU 病房主诊（管）医师岗位职责1.在科主任领导下，负责本科相应的医疗、教学、科研等工作，并协助主任做好行政管理工作。2.主管分管床位的一切医疗工作。安排每日工作（转入、转出等）。每日查房，随访转出病人，负责手术前、转科前病人的检查。检查每日医嘱及执行情况。做好家属的日常解说工作。3.具体负责教学和指导下级医生进行诊断、治疗、特殊技术操作（如：各种血管穿刺、插管术或心导管术）。检查、修改下级医生书写的病史、病程记录和医疗文件。复核绘制图表及监测数据。审签出院及转科病历。考核住院医生的日常工作能64、力和水平。4.及时掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡、医疗事故或其它重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。5.参加会诊、出诊，参加夜班和节假日值班工作。紧急呼叫，不论是夜间或休息日必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。6.危重病人的转入或者病情发生突变时（如：心跳骤停等），负责现场指挥，组织并保证各项急救工作有条不紊的进行。7.主持临床病历讨论、死亡病历讨论及重要会诊。8.认真执行各项规章制度、操作常规,经常检查医疗、护理质量。9.检查重要仪器的保管、使用和维修等情况。检查进口物资储备及消耗情况，制定年度的仪器设备的订购计划。10.检查特种药品的保管、使用情况，制定年度的特种药品订购计划65、。11.积极钻研业务，并指导住院医生的文献阅读，努力进行科研工作，做好资料积累，汇总、整理并保存各种监测资料，填写登记卡片，及时总结经验。12.指导进修医师工作。13. 本岗位基本要求与能力13.1 是具有相应危重病医学执业资格的副主任医师（或至少直接从事ICU专业五年以上的高年主治医师）及以上人员；13.2 在ICU病房工作至少五年以上，具有相应ICU训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验，了解危重病医学的进展情况。13.3 能够负责分管病人的医疗全过程，每天24小时、每周天能够随时可在病房从事ICU临床及管理工作。13.4 具有组织指导下级医师开展ICU病人诊疗活动的能力、与各临床与医技66、科室间的协调能力和相应教学与科研能力。（三）ICU住院医师岗位职责1.在科主任及病房主诊（管）医师的领导下工作，参加日常、夜班和节假日值班。紧急呼叫，不论是夜间或休息日，必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。培养吃苦耐劳、勤奋好学的作风和对病人生命安全高度负责的精神。2.新毕业住院医师应经过麻醉科、普通外科、心血管内科、呼吸内科、心电图、血液净化等有关科室轮转，能较全面系统的掌握危重病医学的基础及专业理论知识，并培养一定急救应变能力，为医治危重病人打好基础。3.病历书写（转科记录或住院记录）要求24 小时内完成。要求条理清晰、重点突出、字迹清楚、语言通顺、完整准确。病程记录及时，准确反应病情变67、化，治疗效果及上级医师的查房意见，死亡、转科、病人会诊，交接班以及出院病人，都要有完整的病历手续。各项监测数据定期记录在规定表格上,字迹清楚，及时绘制各种图表。4.熟悉各项基本技术操作（如：急救复苏术、心导管术、动、静脉插管术等），熟悉各种重要仪器（呼吸机、除颤器、床边监测仪等）的使用操作常规。关心仪器的保管、爱护公物，损坏要赔偿。5.对所管病人应全面负责。随时了解观察病人病情变化，及时向主任、主诊（管）医师汇报，提出初步的诊治意见。第一年参加工作的住院医师必须实行24 小时住院医师制。因随访、出诊或去图书馆等要向值班医生报告去向。下班前应向值班医生交好班，应床头交班，不交班不能离去。在主治医68、师指导下开医嘱，并每日检查医嘱执行情况。特种药品（白蛋白、脂肪乳等）须在主治医师指导下开出医嘱和处方。严防差错事故。主任、主治医师查房时汇报病人病情。他科会诊时应陪同诊视。6.在接到手术室、急诊室或其他科室通知后，应守候在病室内，做好接收病人的准备（如：安装并检查呼吸机及必要的急救器械）。在病人到达后，接收有关科室转来的全部病历资料。手术后病人的转入，必须了解手术情况，麻醉方式、术中出血量、尿量、输液成分、输液量，并标记各种引流管和记录引流量，做好交接班。重点患者转出后三到五天内进行随访，必要时向主治医师汇报病情。7.家属探视时要求主管病人的医师主动及时与家属沟通。8.自觉遵守医院各项工作制度69、，严格无菌操作，做好隔离消毒工作。9.不断学习国内外医学科学先进经验及进展，较好的掌握一门外语，阅读外文书籍。在主治医师指导下，每年完成一篇文献综述。参加病历资料整理和分析，不断总结临床经验。10.本岗位由经过ICU专业培训，并经技能考核合格的执业医师担任。二、ICU护理人员岗位职责（一）ICU护士长职责1.在护理部、科护士长的领导及科主任的指导下，是本科护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对护理部、科主任负责。负责本病房的护理行政管理和业务工作。2.督促护理人员严格执行各项规章制度，检查各项护理措施的实施，严防差错事故。3.主持晨会交班及床头交接班，根据患者病情需要，合理调配护士工作。70、4.随同科主任、主治医师查房，参加科内会诊、疑难危重症及死亡病历讨论。5.组织并参与危重症患者的抢救。6.定期检查仪器、急救物品、贵重药品，保证仪器性能良好，药品齐全并记录。7.定期检查各项表格记录，保证其完整性与准确性。8.定期检查各种消毒与灭菌物品并记录。9.负责护士继续教育的管理，制定各级护理人员培训计划，负责组织护理查房、护理会诊。10.组织本科护理科研工作，积极参加学术交流。11.积极听取医师及患者的意见，不断改进病房管理工作。12.负责科室临床教学工作的管理和实施。13. ICU 护士长资质基本要求与能力13.1 由主管护师及以上人员任护士长13.2 经过ICU专业培训，并在ICU71、临床工作五年以上，具有较丰富的ICU专业护理知识，有一定的管理和教学能力，并经过护士长岗位培训。13.3 每天24小时、每周天能够随时可在病房从事ICU临床护理及管理工作，或是授权一名具有同样资格的主管护师承担上述工作13.4 具有与各临床与医技科室间协调的能力，能参与检查、评价ICU护理质量管理的情况。13.5 对设置床位较多工作量较大的ICU护理单元（如心脏大血管外科术后ICU等）可设科护士长进行管理，根据工作性质及数量分设日班与夜班护士长制，或是设副护士长，以确保医疗质量与病人安全。（二）ICU护士岗位职责1.在科主任、护士长的领导下进行护理工作。2.自觉遵守医院和科室的各项规章制度，严72、格执行各项护理制度和技术操作规程，准确及时地完成各项治疗、护理措施，严防护理差错和事故的发生。3.具备良好的职业道德和护士素质，贯彻“以病人为本”的服务理念，做好患者的基础护理和心理护理。4护理工作中有预见性，积极采取各种措施，减少护理并发症的发生。5.参加主管患者的ICU医生查房，及时了解患者的治疗护理重点。6.掌握常规监测手段，熟练使用各种仪器设备，密切观察病情变化并及时通知医生采取相应措施，护理记录详实、准确。7.抢救技术熟练，能够配合医生完成各项抢救。8.严格执行消毒隔离制度，防控医院感染的发生及扩散。9. 做好病房仪器、设备、药品、医用材料的保管工作。10.及时了解患者的需求，经常征73、求患者的意见，不断改进护理工作。11.参与本科室护理教学和科研工作。12.ICU 护士资质基本要求与技能：12.1 符合ICU护士准入条件的注册护士。12.2 符合ICU护士技能条件的注册护士。二十七、重症医学科相关技术规范与操作规程（一）气管插管术适应证：各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。禁忌证：明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。用 品：麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。方 法：1、患者仰卧，头垫74、高10cm，后仰。术者右手拇、食、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门。3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内。放入牙垫于上、下齿之间。退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。4、气管导管套囊注入适量空气（3-5ml），使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物75、口腔分泌物或血液流入气管。注意事项：1、插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。4、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次76、不应超过30s，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。6、目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过72h，72h后病情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每2-3h放气1次。（二）气管切开术适应症：1、一切急、慢性喉阻塞症，如急性喉炎、喉水肿、喉白喉、喉部肿物及瘢痕狭窄等。2、一切因咳嗽、排痰功能减退或麻痹，致呼吸道分泌物潴留造成呼吸困难者，如各种原因所致的深度昏迷、颅脑外伤、颅内或周围神经疾患、破伤风、呼吸道烧伤。重大胸部或腹部手术后，有下呼吸道分泌物阻塞，影响呼吸者，可考虑施行气管切开术。3、肺功能不全及各种原因致呼吸功能77、减退或麻痹，需要较长期间辅助呼吸者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。4、喉外伤或颌面部、喉咽部、喉部大手术后，上呼吸道被阻塞者。5、呼吸道异物，因各种原因无法经口取出者，亦可行气管切开急救，并经气管切开口取出异物。术前准备：1、向患者（昏迷者除外）及家属讲明手术的必要性和可能发生的问题，征得同意，个别特殊急症例外。2、按普通外科手术常规，行颈前及上胸部皮肤（急症例外）。3、要准备好手术照明灯光、吸引器，根据病人年龄选择合适的气管套管。垂危患者应做好其他急救准备。4、儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。5、必要时摄颈部侧位片及胸片，了解气管位置及病变情况。术中注意点：1、采取仰卧位或78、斜坡卧位，头必须保持正中后仰位，肩部垫高，颈部伸直。2、术中应经常注意气管的位置。皮肤切口及各层软组织只能沿颈正中线上下钝性分离，不能向两旁解剖。向两侧牵开创口时，用力要均匀，深浅层次要相同，保持创道在中线位。防止损伤重要血管和神经。3、气管前筋膜不宜分离，可与气管壁同时切开。4、气管软骨环的切口宜在第二环与第四环之间（勿伤及第一环）。切开气管时刀尖应由下向上挑开，刀尖刺入气管不应过深，切23mm为宜，以防损伤气管后壁造成气管食管瘘。气管切口大小要与气管套管相适应。5、止血药完善，皮肤缝合不宜过紧，以防发生血肿及气肿。6、根据选用气管套管的情况及可能带管时间的长短，分别决定是否做软骨环造孔（小79、儿患者禁忌造孔，以免造成拔管困难）。术后护理：患者暂时失去语言表达能力及上呼吸道的保护功能，应密切观察，及时了解其要求及病情变化。各项操作，均应按无菌技术要求进行。1、室内要保持清洁、安静、空气新鲜，室温在22左右，相对湿度约60%。2、床旁置无菌换药盘（内放气管扩张器、同型气管套管、无菌敷料及洗套管用具）及吸引器、氧气等，以备必要时用。3、体位不宜变动过多。头、颈及上身应保持在同一直线，翻身或改变体位时，应同时转动。避免套管活动造成刺激或套管脱出发生呼吸困难。患儿或有可能发生自行拔除套管者，应设法固定其上肢，以免发生意外。4、密切注意呼吸，有呼吸困难现象时，如呼吸次数增多、阻力增大、有喘鸣等80、，应立即检查套管及呼吸道内有无阻塞及压迫情况，如套管通畅，应在注意有无肺部及全身其他原因。5、注意创口及套管内有无出血，皮下有无气肿或血肿，如有出血现象，应仔细寻找原因，予以处理。6、气管切开辅助呼吸的患者，应注意预防套管的气囊破裂或滑脱。根据病情每隔46h放气一次。7、要随时吸痰，经常注意清除套管内的分泌物，以免咯出之痰液再次吸入气管内或结痂阻塞管道。如分泌物过稠，可先向套管内滴入生理盐水、糜蛋白酶或4%碳酸氢钠溶液等，然后吸引。吸痰操作要轻柔，根据患者咳嗽反射强弱及排痰能力，确定吸痰管进入的深度，做到既吸净又减少刺激，避免损伤气管粘膜。8、每隔24h清洗内套管一次，每日煮沸灭菌内套管12次81、。外套管一般在手术后710d内勿需更换，如因特殊需要，必须在术后48h内更换者，应做好充分准备，切不可轻易拔除外套管，长期带管者，每2-4周更换一次。9、套管口应盖双层湿纱布以改善吸入空气的湿度，并防止灰尘及异物吸入。根据需要，向气管内滴入抗生素或作雾化吸入。10、创口敷料及周围皮肤应保持干燥清洁。按无菌操作要求每日至少要换敷料2次。注意检查气管套管固定带松紧度是否合适，结扣要牢固。皮肤切口上的缝线，可于术后5-7d拆除。11、术后进流食或半流食，以后根据情况增改。如进食时呛咳，有食物自套管喷出者，应查明原因，必要时暂行鼻饲。12、保持口腔清洁，用含漱剂漱口；不能漱口者，应做口腔护理。13、不82、用镇咳、抑制呼吸及减少呼吸道腺体分泌的药物，如吗啡、阿托品等。14、造成气管切开的原发病治愈，经过完全堵管24-48h以上，患者呼吸及排痰功能良好，不发热，即可拔管。拔管后的创口一般不必缝合，可用凡士林纱布换药，贴蝶形胶布。患儿应力争早日拔管。（三）胸腔穿刺术适应症：胸腔积液性质不明者，做诊断性穿刺；大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；脓胸、脓气胸患者；肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；外伤性血气胸；脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。禁忌症：病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。用 品：胸腔穿刺包一件，内有12或1683、号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、50ml注射器、纱布、孔巾和换药碗，无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）方 法：1、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。2、穿刺部位宜取胸前叩诊实音处，一般在肩胛下角线7-9肋间，或腋中线第5-6肋间穿刺。包裹性积液，宜根据X线或超声检查所见决定穿刺部位。3、术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。4、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。84、左手食指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防止空气进入胸腔。5、抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。瞩患者卧床休息。注意事项:1、术前经卧位胸部X线、超声波和（或）CT检查、B超定位。应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。2、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。3、抽液量。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的的者抽液50-200ml，以减压为目的者，第一次不超过8085、0ml，以后每次不超过1200ml。4、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至晕厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素。5、需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。6、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。7、抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。（四）胸腔闭式引流术适应症：急性脓胸、胸外伤、肺及其他胸腔手术后、气胸（尤张力性）。禁忌症：结核性脓胸。用 品：清洁盘，胸腔闭式引流包。86、方 法：、患者取斜坡卧位。手术部位应依体征、X线胸片或超声检查确定，并在胸壁作标记，常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌巾，局麻。、首先用注射器作胸膜腔穿刺，以确定最低引流位置。作皮肤切口，用直钳分开各肌层(必要时切开)，最后分开肋间肌进入胸膜腔(壁层胸膜应注入足量局部麻醉剂)，置入较大橡胶管。引流管伸入胸腔之长度一般不超过45cm，以缝线固定引流管于胸壁皮肤上，末端连接无菌水封瓶。注意事项:、保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性质和变化。、每日帮助患者起坐及变换体位，使引流充分通畅。、如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。如为张力性气胸，可于病侧锁87、骨中线第2前肋间、腋前线或腋中线的第4或第5肋间处置管。、定期胸部X线摄片，了解肺膨胀和胸膜腔积液情况（五） 腹腔穿刺术适应证：诊断方面：了解腹水性质，送检常规、生化、细菌及病理学检查。治疗方面：缓解压迫症状，腹腔内注射药物及腹水浓缩回输术。禁忌证：疑有巨大卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期。用 品：清洁盘，腹腔穿刺包，腹带，安全针，塑料围裙及中单，水桶，无菌试管4-6只（留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本）。备好急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。方 法：1、瞩患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡位，背部铺好腹带，腹下部系塑料围裙及中单。腹水量少者，则采取侧卧位。2、88、穿刺点可选脐与耻骨联合中点（宜避开白线），或脐与髂前上棘联线的外1/3处（通常选择左侧）。3、常规皮肤消毒。术者戴无菌手套，铺无菌洞巾，局部麻醉达壁层腹膜。用穿刺针逐步刺入腹壁。待进入腹腔后，可先用注射器抽吸少量腹水置无菌试管中，以备送检。然后于针栓接一乳胶管，引腹水入容器中。4、放液速度不宜过快，放液量不宜过多。放液中应由助手逐渐收紧腹带，不可突然放松，并密切观察患者面色、血压、脉搏、呼吸等。如发生晕厥、休克，应停止放液，安静平卧，并予输液、扩容等紧急处理。5、放液完毕，取出穿刺针，局部涂以碘酊及乙醇，覆盖无菌纱布，以胶布固定，再缚腹带。缚腹带前宜仔细检查腹部，如肝脾肿大情形及包块等。如针孔89、有腹水渗出，可涂火棉胶封闭。6、如系诊断用腹腔穿刺，可用静脉注射针直接进行穿刺抽液。选择穿刺部位同前，无需腹带。注意点：1、大量放腹水可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等严重并发症，故除特殊情况外，一般不予放液，初次放腹水不宜超过3000ml，但有腹水浓缩回输设备者不在此限。2、腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。3、腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少12h。（六） 骨髓穿刺术适应证：各类血液病的诊断（血友病等禁忌），败血症，或某些传染病需行骨髓细菌培养者，某些寄生虫病需骨髓涂片寻找原虫者，恶性肿瘤疑是骨髓转移者。用 品：清洁盘，骨髓穿刺包，洁净玻片6-8张，推片1张，90、细菌培养盘（按需要准备）。方 法：1髋前上棘穿刺术（1）患者仰卧，以髋前上棘后上的一段较宽髋缘为穿刺点，局部常规消毒后铺洞巾，局部麻醉应达骨膜。（2）术者左手拇指及食指分别在髋前上棘内外固定皮肤，右手持穿刺针（固定钮固定在1.5-2.0cm处），垂直刺入达骨膜后再进1cm即达骨髓腔。（3）刺入骨髓腔时有落空感，当即抽出针芯，接上20ml干燥注射器，抽取骨髓约0.2ml作涂片检查；如做培养，宜取2-3ml。（4）术毕即插回针芯拔出针头，局部缚以无菌纱布，用胶布固定。2.髂后上棘穿刺术（1）患者仰卧，髂后上棘一般均突出于臀部之上，骶骨的两侧；或取髂骨上缘下6-8cm与脊柱旁开2-4cm之交点为穿刺91、点。（2）穿刺针的方向几于背部垂直，稍向外侧倾斜。3.胸骨柄穿刺术（1）患者仰卧治疗台上，肩背部垫枕使头尽量后仰，并转向左侧，以充分暴露胸骨上切迹。（2）术者立于患者头侧，先用左手拇指摸清胸骨上切迹，并紧贴胸骨柄上缘将皮肤向下压紧，右手持针由切迹中央沿胸骨柄水平方向进针，慢慢旋转刺入，达胸骨柄上缘骨板之正中，深度约1-1.5cm。4.脊椎棘突穿刺术（1）患者侧卧或反向坐于椅上，两臂置于椅背，头枕臂上。（2）以上部腰椎棘突为穿刺点，左手拇指及食指在预定穿刺的棘突上下固定皮肤，右手持针由棘突之侧方或中央垂直刺入。5.胫骨穿刺术（仅适用2岁以内的患儿）（1）患儿仰卧治疗台上，由助手固定下肢。选胫骨结92、节平面下约1cm（或胫骨上中1/3交界处）之前内侧面胫骨为穿刺点。（2）左手拇指及食指固定皮肤，右手持针，在骨面正中与之成垂直方向刺入。注意点：1、术前应向患者说明检查目的与方法，以取得配合。2、穿刺针经皮肤达骨膜后，针应与骨面垂直，缓慢旋转进针，持针须稳妥，切忌用力过猛或针头在骨面上滑动。如已刺入骨髓腔，此时针头应固定不动。3、抽取骨髓涂片检查时，应缓慢增加负压，当注射器内见血后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。同时要做涂片及培养者，应先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养，不可并作一次抽出。取下注射器时，应迅速插回针芯，以防骨髓外溢。 4、胸骨柄穿刺时，要求穿刺角度一定要与胸骨柄平行，以防止针尖滑脱或93、刺穿胸骨柄后壁皮质。（七）腰椎穿刺术适应证：1、诊断方面需采取脑脊液进行常规、生化、免疫学、细胞学及细菌学检查，协助诊断者；测定脑脊液压力，了解蛛网膜下有无阻塞；做脑或脊液造影检查。2、治疗方面腰麻；鞘内注射药物；颅内压过低患者椎管内注射生理盐水。禁忌证：颅内压增高已发生脑疝者；颅后窝病变伴有严重颅内压增高者；穿刺部位近期有感染病灶；败血症或全身感染；休克、衰弱、病危者。用 品：清洁盘、腰穿穿刺包、清洁试管3-6支；注射用药（按需要准备）；无菌试管、酒精灯、火柴。方 法：1、患者侧卧硬板床上，背部与床边垂直，头向胸前弯曲，腰向后弓起，双膝向腹部屈曲。2、常选第3、4腰椎间隙为穿刺点（两侧髂嵴连94、线和脊棘线交点为第3腰椎间隙）。局部常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，局部麻醉、深达韧带。3、左手固定穿刺点皮肤，右手持针，从棘间隙与脊柱呈垂直方向，针头斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。4、中途如触及骨质，可将针头稍稍退出，然后稍偏头部方向前进，穿过黄韧带及硬棘膜时，常有落空感，此时拔出针芯，即可见脑脊液流出。5、立即接上测压管，让患者放松身体，可见脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动，记录此时脑脊液的静水压，即为初压。正常压力为0.9-1.7kPa(80180mmH2O。6、移去测压管，收集脑脊液2-5ml，分别送检常规、生化、免疫学检查、必要时送细胞培养、真菌检验及细胞学检查。795、采集脑脊液后，再接上测压管，测试脑脊液终压。然后插入针芯，拔出穿刺针，涂上碘酊，缚以无菌纱布。注意点：1、疑有颅内压增高迹象，除急性脑膜炎或蛛网膜下腔出血外，腰穿之前需做必要的检查，如颅脑CT、MRI扫描等。2、不安、躁动和不能合作的患者可在镇静剂或基础麻醉下进行，幼儿和精神紧张患者应妥为扶持。3、颅内压增高疑为炎性脑水肿所致者，可在腰穿前静脉快速滴注20%甘露醇250ml，以减轻脑水肿、降低颅内压，然后再穿刺。4、颅内压增高疑为颅内占位病变者，腰穿应用细针（7号针），使用细的测压管（内径不超过1mm），缓慢放液，并取少量（2-3ml）脑脊液，检查细胞计数和蛋白定量即可。5、穿刺过程中如出现96、脑疝症状时，如瞳孔散大、意识不清、呼吸节律改变，应立即停止放液。可想椎管内注入空气或生理盐水1020ml，或静脉快速滴注20%甘露醇250ml，如脑疝不能复位，迅速行脑室穿刺引流及立即手术。6、腰穿后，尤对颅内压增高者，术后1224h，应注意观察意识情况、呼吸、脉搏、血压、瞳孔和肢体运动等变化。7、术后去枕平卧46h，严重颅内压增高者需卧床12h。8、如行椎管内注药，应注意剂量和浓度，避免化学性刺激引起不良反应。并发症：1、头痛 脑脊液量放出较多或脑脊液持续由蛛网膜及硬膜穿孔处外漏造成颅内压降低。可静滴生理盐水或5%葡萄糖液，多饮水，卧床休息。2、腰背痛及神经根痛 因穿刺针损伤神经根而引起的神97、经根或腰背部痛。3、脑疝形成 颅内压增高特别是颅后窝占位性病变者，穿刺后引起脑脊液动力学的突然改变，可产生钩回疝或枕大孔疝。4、感染 未经严格无菌技术操作引起。二十八、重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程转入、收入ICU的患者，原则上需根据ICU的收治标准，经主管医师会诊同意后收入。节假日及夜班收治患者需及时向主管医师汇报。从院内其他科室经会诊后转入的患者，应由原科室医护人员陪送入ICU，且做好交接班，ICU需预先做好抢救准备。外院病人必须由ICU科主任会诊同意后收治入。一、收治范围1、各种休克、循环衰竭和心搏、呼吸骤停患者；2、各种原因引起的急性呼吸功能不全和呼吸衰竭急性发作患98、者；3、心肺复苏后需脑复苏患者；4、溺水、电击伤复苏后患者；5、意外事故和严重复合伤患者；6、各种类型中毒、多系统器官衰竭患者；7、昏迷及各种代谢性疾病危象，严重酸碱内环境失衡等患者；8、重大手术后需要密切监护和复苏患者；9、高龄（65岁以上）全麻术后患者；10、各种开放颅脑术后患者；11、各种手术时长超过2小时以上患者；12、明确脑死亡者、癌症晚期患者不应收住ICU。二、转入、转出标准（详见附录） 1.转入标准 病人需要加强治疗（第一优先权）应该优先于病人需要监护（第二优先权）和终末病人或预后恢复差的危重病人（第三优先权）。无论如何，当确定转入优先权时，必须事先客观的测定其疾病的严重程度及预99、后。第一优先权病人（Priority I Patients）此组为危重的不稳定的患者并需要如：呼吸机支持，持续血管活性药物的输注等加强治疗(心胸外科术后病人或者感染中毒性休克)它也许适用于某些单位发展特殊转入标准(不同程度的低氧血症，低于某特殊血压标准低血压等)第一优先权病人一般不限制其超过接受治疗范围。第二优先权病人（Priority 2 Patients）这类患者需要进一步加强监护的服务，这些患者具有需要随时加强治疗的危险性，并且如使用肺动脉导管方法等加强监测对其有益(患者伴有心脏，肺部肾脏疾病基础状态，并已有急性严重性疾病或进行大的手术)第二优先权病人一般不限制其所能接受治疗范围。第三优100、先权病人（priority 3 Patients）这些危重的不稳定患者以前为健康状态，或伴基础性疾病或急性疾病状态，即可能单独状态也可能联合状态。经过ICU治疗后有可能恢复或获得好处，达到其严重程度减轻。(患者具有恶性转移瘤并合并感染、心包填塞或肺部疾疾；处于终末状态的心脏或肺部疾病的患者合并急性严重疾病)病人为缓解急性疾病可接受加强监护治疗。例外（Exclusion）1）病人已确定脑死亡,做器官移植供体2）具有生存能力的病人，他拒绝进一步生命支持治疗且只是为“舒适的护理”这也不能除外DNR的患者。3）长久植物人状态的患者。4）需要ICU监测的生理状态稳定的患者。(来自血管外科术后病人；无合并101、酮症酸中毒糖尿病患者；脑震荡者或者轻度充血性心力衰)。2.转出标准第一优先权转出条件：当患者不需要加强监护治疗，或者当治疗失败具短期预后差，经过持续加强监护治疗恢复或好转可能性小。后者如患者包括三个或者更多器官衰竭，经进一步处理无反应的患者。第二优先权转出条件：当突然需要加强治疗的可能性减少者。第三优先权转出病人：当加强治疗的需要已不存在时，必须转出，但经过持续加强治疗其恢复或好转可能性小者，也许提前转出。例如：后者或许包括患者伴有晚期疾病（如慢性肺部疾病，末期心脏或肝脏疾病，广泛转移的肿瘤等）。三、患者转出流程患者转出ICU原则上由主管医师决定，转出时必须向病房医师仔细介绍当前诊断，电解质，102、血常规及血气分析情况，目前治疗原则和 用药情况，现有液体的成分和浓度，有无特殊用药及剂量，浓度，有无并发症，需特别注意观察和处理的问题，进一步治疗和护理的问题的等，并将上述内容写入转科记录中。患者的转出应由ICU主管医生及科主任决定，少数患者可直接出院。附录：各种疾病的收治与转出标准一、心脏（一）收治标准 1SBP90mmHg 2.尿量30ml/h 3需要应用升血压药 4.需要血液动力学监测（二）转出标准1.无休克症状2.不需要有创监测3.心律稳定并无致死性心律失常 4. SBP90mmHg HR45次/分 RR12次/分 x12小时 无发热二、血液系统（一）收治标准1.活动性出血 2.BP9103、0/60mmHg 3.尿量30ml/h 4.需要应用升血压药物5.需要血液动力学监测 （二）转出标准1.明确出血部位并且控制出血达24小时2.BP90/60mmHgx24小时3.静脉升压药不持续应用x24小时4.不需血液动力学监测 5.Hb10g/dl三、急性呼吸窘迫（一）收治标准 1.急性呼吸困难伴呼吸暂停 或Pco260mmHg PH 7.35 2.急性CHF Pco260mmHg 3.需要辅助通气 4.急性肺栓塞 5.手术后肺部合并症 6.不能有效排出气道分泌物 7.气胸 （二）转出标准1.自主通气、氧饱和度92%x24 小时2.呼吸功能稳定x24小时不伴有机械辅助通气(ABGs正常范围104、或代偿正常范围)3.肺部分泌物通过普通护理单位和呼吸治疗可以控制4.稳定抗凝治疗,并且PT及PTT处于可接受的范围5.终末及即将发生终末状态6.无主要心律失常、无致死性心律失常可终止监护7.转出IMC进行辅助机械通气 (家庭呼吸机)四、内分泌系统（一）收治标准 1.体温过高/体温过低 2.酮症酸中毒 3.严重的电解质紊乱 K2.5mmol/L或5.5 mmol/L Ca7.5mg/dl或11mg/dl PO41.5 或5.5 Na120 mmol/L或150 mmol/L 4.损伤的LOC(Impaired LOC)（二）转出标准1.体温处于可按受范围 2.正常电解质3.神经系统功能完整x24105、小时 (无神经系统功能损伤) x24 五、严重高血压（恶性高血压）（一）收治标准 1.SBP210 mmHg/L, DSP110 mmHg/L 2.需要持续静脉点抗高血压药 3.尿量30ml/h(在24小时内) 4.持续性有创性监护 （二）转出标准1.持续静脉点滴抗高血压已不持续应用x24小时 2.血压控制x24小时3.在24小时尿量30ml/h4.不持续应用有创监护六、急性心肌梗塞（一）收治标准 1胸痛 2.心律失常 3.EKG/心肌酶改变 4.需要溶栓治疗 5.需要血液动力学监测6.需要主动脉内泵反博 7.生命体征不稳定 （二）转出标准1.胸痛消失x24小时,并且被 诊断非心源性胸痛2.尿106、量在25-30ml/h3.可行性远距离遥测 4.生命体征稳定并无致死性改变达24小时5.无危胁生命(致死性)心律 失常或传导障碍达24小时6.心肌酶有所改善7.无进展性EKG改变 8.溶栓治疗已不持续x24小 时9.血液动力学监测已不持续10.IABP已不连续x24小时七、不稳定心绞痛R/O 心肌梗塞患者（一）收治标准 1.胸痛 2.心律失常 （二）转出标准1.无胸痛除外,胸痛由硝酸甘油缓解2.血压趋于可接受的参数内3.一系列EKGs及血清酶学不反应急性心肌x24小时4.胸部无特殊改变或X-证实八、心脏的介入治疗（一）收治标准 1.PTCA经皮经腔冠状动脉形术，DCA，或冠状动脉支架术后2.出107、血 3.BP不稳定 4.IMC无床（二）转出标准1.血压被控制2.BP处于接受的参数3.腹股沟处稳定,鞘不需连续监护九、多系统损伤（一）收治标准 1.气道梗阻 2.需要辅助通气通 3.需要血液动力学监测 4.在术前及术后期间,需要密切护士观察 5.活动性出血或休克6.生命体征或者神经系统功 能处于变动或超出可接受参数之处（二）转出标准1.呼吸不需要机械通气辅助达24小时(ABGs处于正常或代偿正常范围之内)2.血液动力学不需持续监测 3.生命体征,神经系统功能 及肾功能 处于可接受的范围内 4.BUN及肌酐有所改善或无明白改变x24小时5.无发热6.DNR十、心律失常（致死性心律失常）（一）收108、治标准 1.明确或恶性心律失常 （二）转出标准1.遥测技术可以应用2.生命体征稳定x24小时3.酶无明显变化(阴性)x36小时4.无发热十一、癫痫持续状态（一）收治标准 1.持续惊厥需要持续性监护护理 2.气道梗阻需要辅助通气 3.需要心脏监护 4.生命体征不稳定5.明显神经系统功能障碍（二）转出标准1.无惊厥活动x24小时2.自主呼吸氧饱和度 92%x24小时3.稳定心脏,神经及呼吸功能达x24小时十二、肾衰衰竭（一）收治标准 1不稳定生命体征需要经常评估 2.慢性肾功能不全(CHF)的症状及体征3.需要紧急透析 4.电解质不平衡K5.5 PH7.3 5.因电解质不平衡导致心律失常需要进行心109、脏监护观察（二）转出标准1.生命体征稳定x24小时2.电解质稳定3.BUN及肌酸有所改善.ABGpH为7.25 5.无严重心律失常十三、循环系统的损伤（血管外科术后）（一）收治标准 1.观察移植开放x24小时 2.观察术后出血及神经系统状态 3.需要有创性监测4.已扩大的主动脉病患者 （二）转出标准1.移植开放的 2.无出血x24小时3.无明显急性神经系统损害x24小时4.无发热并且生命体征稳定十四、主要外科病例（一）收治标准 1.术后麻醉需要辅助通气 2.心脏监测x24小时 3.术后期间需要医护人员密切观察进行药物处理（二）转出标准1.自主通气x24小时2.生命体征稳定x24小时十五、药物中110、毒（一）收治标准 1.需观察呼吸状态并需要辅助通气者 2.心脏心律监护x24小时 （二）转出标准1.自主呼吸功能不需要辅助通气2.无心脏心律失常x24小时3.神经系统功能完整x24小时4.BUN/肌酸/肝酶学有所改善或来改变x24小时十六、移植（一）收治标准1.需要观察x24小时48小时急性排斥反应2.观察抗急性排斥药物的付作用（二）转出标准1.无出血x24小时2.无明显排斥x24小时(无发热SBP90)3自主呼吸功能不需要呼吸机辅助呼吸十七、自杀企图（包括一氧化碳中毒）（一）收治标准 1.自杀预防 2.需要医务人员密切观守 3.需要心脏监护 （二）转出标准1.稳定生命体征2.床边心理的医疗,111、可易达到3.内科医师医病转出二十九、医院重症医学科一次性医用耗材的管理及使用规范与流程为保证医疗安全，进一步预防和控制医院感染的发生，特做如下规定：一、一次性医用耗材的管理1、对医用耗材实行领用总量控制，实行按需领用。在药剂科材料仓库的领用量最多不超过15日的使用量，在供应室的领用量最多不超过7日的使用量，以便于医院核算的准确性。医技、临床科室对近期使用量大的物资实行预先申报制度，说明原因。对所有医用材料出现异常领用量时，有关职能部门将实施追踪审核。2、各科室领用人应科学领取医用耗材，实行科室负责制，避免医用材料的积压、浪费、流失。3、各类医用耗材由药剂科、供应室统一调配，原则上近有效期者先用112、。在新品种进入院时，对已有类似库存的物资，申购科室应负责使用或协助处理。4、医院供应的材料、医用耗材严禁挪到院外使用，如院外会诊需要外带可向药剂科门诊药房以处方形式购买。5、严禁各科室、部门将未经报批手续的医用耗材进入我院临床使用。同时也不得以任何理由、名义向患者、患者家属介绍购买非我院供应的医用耗材，患者自购的耗材也不得应用于临床诊疗。6、开展新项目所邀请外院专家随带的医用耗材，需事先提供完整的证件、报价等交药剂科审核、议价后报请院领导批准方能使用，同时所用的医用耗材的功用、品质、价格应事先向患者和家属介绍，征得患者或家属同意并签字。7、所有医用耗材、低值器械不得由供应商直接送入科室。对于植113、入性的耗材要严把发放验收关，实行由药剂科、手术室、手术医师逐级核对检验。植入性的耗材各供应商必须事先交付药剂科材料仓库，药剂科安排人送交科室指定专人签字接收，做好详细使用记录、存档、造册，以便达到随时可追溯的目的。8、依据供应的医用耗材在满足临床要求的情况下，任何人均应无条件地使用，如有质量问题应及时上报药剂科或有关职能部门，按有关程序办理。9、属临床试用、验证的医用耗材应按新增的医用耗材方式填报申请，经药剂科审核批复后试用，并在规定的时间内写出试用报告，而后确系疗效良好又为临床所必须，按新增医用耗材处理。二、一次性医用耗材的使用1、一次性医用耗材的使用根据不同的材料按照相应的使用规程、规范、114、操作标准及使用对象进行使用，严格执行无菌操作技术，医疗技术的准入制度及操作技术规范。2、医师和护士在使用一次性医用耗材时应掌握其使用的方法，对象，注意事项，遵守相应的规定。3、需要与患者知情的应与患者进行沟通，签订知情同意书（如贵重耗材，介入等）。需要科主任或医院审批的耗材按照流程进行审批使用。4、操作使用前要严格的检查：医师对置入，介入类、各种医用包、导管等材料在使用前进行严格的检查，确定没有质量问题方可使用。护士对自己使用的医用耗材在使用前进行检查。如包装有效期、密封性。如穿刺针有无锈斑、污渍，输液（血）器、注射器内有无杂质和污渍，衔接部有无漏气现象。凡有质量问题的产品停止使用。 5、使用115、中，医师、护士严密观察患者症状、体征的变化，发现有反应立即停止使用，并报告医生及时处理，同时配合医院职能科室进行调查。 6、对使用过的一次性医用材料或物品，必须在科室完成初步毁形消毒处理后，方可等待回收。附件：一次性医用耗材管理与使用流程一次性医用耗材一般常用耗材特殊贵重耗材设有一定数量的基数专人保管医师、护士观察使用情况发现使用过程中或使用后存在非正常的不良反应，及时处理并报告，或向科主任医院报告指定护士专人管，建立使用登记新产品有审批和质量验证医师、护士根据需要规范使用使用前进行质量检查，确定无质量问题方可使用，并在病历留存质量证明经调查确有质量问题，向相应上级部门报告三十、重症医学科储备116、药品管理与使用规范和流程一、常用药品的管理1、重症监护室 常备有一定数量的常用药品，应根据病区用药数量与药房协商规定固定基数，建立账目。2、新领药品人柜前要认真核对药品规格、数量，并认真检查药品的质量。3、药柜应放在光线充足处，便于取用，以免受潮，但柜内不宜透光，并保持药柜整洁，由专人加锁保管。4、注射药、内服药、外用药应与消毒药品、化学试剂分柜存放，储存的药品标明名称、规格、剂量。5、高危药品单独存放，有醒目标识。6、对于有效期在1 年内的近效期药品应单独存放，并设立近效期药品警示表，标明有效期。7、物理、化学性质不稳定的药品，根据说明书上提供的储存方法储存。二、急救药品的管理1、急救药品，117、必须放在急救车上或设专用抽屉。2、应根据抢救病人的种类和特点确定急救药品的种类和基数，固定数量，建立账目。3、编号排列，定位存放。每日检查，保证随时应用。4、急救药品使用后及时补足数量。5、急救车应定位放置，车上严禁放置物品，随时处于备用状态。三、贵重药品的管理1、确定贵重药品，将用药金额大、单价高的药品列为贵重药品管理范围（具体品种由药剂科与各药房协商确定）。2、贵重药品要求专柜加锁存放，专账登记，3、专人负责请领、保管、出人账及清点。四、麻醉、精神药品使用的管理1、依法实施严格的管理临床使用麻醉、精神药品时要根据麻醉药品和精神药品管理条例依法实施严格的管理。2、实行专柜双人双锁管理使用麻醉118、药品和精神药品应当设立专柜储存，专柜应当使用保险柜。专柜应当实行双人双锁管理。3、专册登记，加强管理医疗机构应当对麻醉药品和精神药品处方进行专册登记，加强管理。用专用处方，禁止非法使用、储存、转让或借用。4、加强报告制度发生麻醉药品和精神药品被盗、被抢、被人骗取或者冒领、丢失或者其他流人非法渠道的情形的，案发单位应当立即采取必要的控制措施，同时报告其主管部门。5、使用后收回空安瓶并记录患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，应当收回空安瓶或者用过的贴剂，并由专人负责计数记录。附件：储备药品管理与使用流程储备药品常用药品急救药品麻醉、精神药品固定基数 建立帐目专人加锁保管注射药/内服药/外用药/化学试剂分柜存放。高危药品单独存放并有醒目标志。设近效期警示表使用后及时添加存放急救车或专用抽屉固定数量 建立账目排号编列，定位存放，每日检查设近效期警示表使用后及时添加专柜储存双人双锁专册登记专用处方开具护士用于患者回收空安瓶专人负责计数记录