1、都江堰市第二人民医院 二级甲等综合医院评审 员工应知应会手册 医务科编制 2014年5月 目录第一章 ：医院评审基本知识 3-6页第二章 ：医疗质量与医疗安全管理 6-57页第三章 ：医院文化与医院管理 57-59页第四章 ：各部门重点内容 60-88页第五章 ：等级医院评审细则考试题库 89-154页 第一章 医院评审基础知识1.什么是医院评审医院评审是指医院按照卫生部医院评审办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。2.医院评审的原则坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正2、的原则。3.医院评审的方针以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。4.医院评审的中心内容围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。5.医院评审的目标通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化 、规范化、标准化分级管理。6.医院评审的周期4年7.医院评审各科室要准备和查阅的材料7.1各职能科室资料目录：（1）科室基本情况；（2）规章制度；（3）工作计划和工作总结；（4）会议记录；（5）各类文件；（6）业务学习；（7）考勤记录；7.2各临床医技科室主要包括十大类关键性资料：（1）科室人员构成；（2）工作计划；3、（3）工作总结；（4）人才培养计划；（5）各种制度；（6）岗位职责；（7）技术水平；（8）实施情况；（9）制度落实的记录；（10）科室有关的护理和院感等。8.医院评审的分类周期性评审和不定期重点检查。9.医院周期性评审方式包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价（DRGs负性事件评价）、现场评价（包括追踪法）和社会评价（第三方满意度测评）等方面的综合评审。10.医院评审结论分类甲类、乙类、不合格。11.二级综合医院评审依据及标准体系医院评审办法、二级综合医院评审标准、二级综合医院评审标准实施细则。12.二级综合医院评审标准实施细则指标体系构成共设置7章63节321条标准与监测指标，其中33条核心4、条款。其中第一章至第六章共63节321条583款标准；第七章共6节36条监测指标。13.二级综合医院评审标准实施细则项目分类基本项目、核心条款和可选项目。14.评审表达方式A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。）15.评审判定原则要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。16.评分说明遵循的原理评分说明的制定遵循PDCA循环原理（P即plan，D即do，C即check，A即action）通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续5、改进。17.二级综合医院评审结果项目类别第一章至第六章基本标准48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%18.迎接医院等级评审领导组织机构医院成立“评审”工作领导小组及医院二甲评审迎评办公室。19.医院评审主要应用的评审方法（1）访谈法：医院领导、部门负责人、医院员工、病人及家属等。（2）追踪方法学：个体和系统追踪。（3）现场查阅：制度、规范、流程、记录与病历检查等。（4）现场抽问/ 考：制度、职责、专业理论、操作等。（5）问卷调查：满意度。（6）演练、实地操作。20.常用医疗质量管理工具（1）传统7种工具：调查表法、质控图、分类法（分层法）、排列图法（主6、次因素分析法）、因果分析图法（鱼刺图）、直方图法、散点图（相关图）。（2）PDCA循环（戴明环）：P（Plan）计划，确定方针和目标，活动计划；D (Do) 执行，实地去做，实现计划内容；C（Check）检查，总结执行结果，注意效果，找出问题；A（Action）行动，对总结结果进行处理。未解决的问题进入下一个PDCA循环。（3）追踪方法学（Trace Methodology，TM）是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式去检视和感受病人所接受过的医疗服务质量。评价专家沿着病人接受过的诊疗与服务的科室进行访查，同时从病人的角度实地了解服务流程和效果，以确定病人的安全、权利及隐私是否真正受到保7、障。第二章 医疗质量与医疗安全管理1.什么是PDCAPDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。Pplan计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。Ddo实施：确实执行计划。Ccheck检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。Aaction处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标。若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。2.质量管理常用工具与技术答：鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。3.医院的院、科两级质量管理组织（1）院级：医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事8、管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、设备管理委员会与学术委员会等（2）科级：科室质量管理小组。 每一位员工了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。4.改进住院流程 （1）转科、转院制度接收科室医务人员在接收病人时作好身份识别（两种方法：病人姓名和床位号）和登记工作。转科前需告知病人及家属转科的目的和签字同意。住院2天（含2天）以上转科者，转出科须写主治医师查房记录及转科记录；3天（含3天），转出科须写副主任医师9、查房记录。（2）危重病人转运程序病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢救。如必须转运，主管医生、护士和工人一起转运病人，以确保转运安全。主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字。（3）出院病人随访、预约管理制度主管医师作为实施随访工作第一责任人。随访范围：所有出院病人，尤其出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者。随访的内容：需要复查的病人预约好复查日期，并做好登记工作。随访的间隔时间：一般要求出院的半个月内开展第一次随访，其余随访时间依病情和主管医师而定。（4）维护患者权益A病人的权利与合作义务病人与医疗团队充分合作是疾10、病治疗成功的重要因素之一，医患双方了解病人的权利和合作义务，有助于良好的医患沟通，增进双方合作与互信，期待所有病人能与医院携手打造健康和谐的医疗环境。B病人的权利有权接受治疗，不因国籍、性别、年龄、宗教或社会地位而受到歧视。有权在安全及隐私的医疗环境接受诊疗照顾。有权参与诊疗照顾过程讨论，并决定治疗方式，包括选择其他治疗或拒绝治疗。有权询问并得知关于病情诊断、检查检验结果、治疗方案及预后。在诊疗过程中医生都会予以保密，未经病人同意，不会向无关人员透露。有权决定是否在病危时实施抢救。有表达减轻疼痛的权利。有权要求医护人员提供疾病照顾、用药知识、包含饮食或生活等医疗信息。在征得医院和医生的同意之后11、，病人有权复印自己病历。有权知道相关医疗服务的收费情况。若对医院有任何抱怨或建议时，有权向医院提出意见并得到回应。C病人的合作义务为确保安全，请病人或家属主动并正确告知医护人员病人的健康状况，真实的病历资料。请病人和家属积极参与决定治疗方案，在接受治疗前请充分了解其内容以及各种治疗方法可能造成的结果。对经双方同意的医疗计划和程序，您应严格遵守并与医护人员密切合作。请遵守医院的相关规定和流程，尊重医护人员及其他病人的权利。勿要求医师提供不实的资料或诊断证明，遵守医院门禁，感染控制措施，不得在病房内吸烟，避免影响整体病人或他人权益。请病人和家属在各项检查和诊疗前，配合医务人员进行身份验证，医院鼓励12、患者主动参与医疗各项活动和各种形式的医疗知识讲座等。D诊疗知情同意履行知情同意签字手续的应为具有医院执业资格的医务人员。手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手履行书面知情同意手续。如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或家属签名同意时，报请医务处或院总值班批准。并在病案中写明治疗、手术的必要性。手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权人委托说明其他可选择的诊疗方式。如需术中冰冻病理检查，并依其结果调整手术方式的，应在手术前充分说明。手术中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须时与患者家属解释和说明，征求其意见并签字。5.患者安全目标及措施（一）确立查对制度，识别患者身份1.医13、院住院患者的唯一标识是病案号，使用病案号可以获得准确的患者信息。2.在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。（1）有创诊疗和操作前；（2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；（3）在转接患者时。3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写转科病人交接记录单。4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。（二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急14、诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。2.下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的。3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。口头医嘱处理流程：1.使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。2.流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢15、救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。（三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。3.手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。4.实施手术安全核查的内容及流程：（1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病16、案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手17、术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。5.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。6.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。（四）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求1.加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。2.普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用六步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其18、他使用六步法，每步至少要做5次。3.快速手消毒剂擦手：使用六步法。（五）特殊药物的管理，提高用药安全1.放射性药品有防护装置。2.病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。3.普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。4.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。5.发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。6.发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。（六）临床“危急值”报告制度1.住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（19、精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；2.接电话的人员做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；3.医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；4.如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；5.病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。6.常见危急值（详见登记本）7.医院信息系统提示：如病人检验结果进入危急值提醒范围，计算机系统将自动通知医生工作站。（七）防范与减少患者20、跌倒、坠床等意外事件发生 （八）防范与减少患者压疮发生（九）妥善处理医疗安全（不良）事件1.途径：填写医疗安全不良事件报告表上报相关职能部门；2.上报内容：按照分类分别上报；3.上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门，当事科室第一负责人为报告责任人；4.报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，对在医院绩效考核中体现上报将给予加分奖励。（十）患者参与医疗安全1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。3.21、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。4.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。5.向患者或家属公开医院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。6.医疗质量与医疗安全的核心制度（1） 首诊医师负责制（2） 三级医师查房制度（3） 分级护理制度（4） 疑难病例讨论制度（5） 会诊制度（6） 危重患者抢救制度（7） 术前讨论制度（8） 死亡病例讨论制度（9） 查对制度（10）病历书写规范与管理制度 （11）手术分级制度（12）交接班制度（13）临床用血审核制度（14）技术准入制度（15）手术安全核查制度（16）转院、22、转科制度（17）处方制度（18）处方权审批制度（19）诊断证明书管理规定（20）外出进修管理制度（21）临床药事管理制度（22）医疗安全管理制度（23）医疗风险预警制度（24）责任追究制度（25）医疗缺陷管理制度（前15项为核心制度）7.核心制度内容问答（1）首诊负责制的核心含义是什么？答：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。医院要求急诊、发热门诊、肠道门诊等严格执行首诊负责制，对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。（2）院内普通会23、诊及急会诊时限是多少？答：普通会诊：24小时；急会诊10分钟。（3）手术安全核对如何进行？目的是什么？答：手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。（4）三级查房制度如何执行？（各级医师的查房频率）答：主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次；必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内亲笔签名认可。主治医师应24、每日查房一次。主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。住院医师：24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。（5）危重病人交接班内容？答：危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。（6）临床用血1600mL注意事项？答：临床一次备血量超过1600ml或24h用血超过1600ml时要履行报批手续，由经治医师提出并填写输血会诊单，经科主任审核签字后交输血科，报医务科审批。（7）临床用血要严格掌握适应症，遵循科学、合理原25、则，严禁浪费和滥用血液。患者血红蛋白大于100克/升，红细胞压积(HCT)大于25的，不予输血。失血患者(贫血患者除外)失血量在600毫升以下或失血量低于或等于血液总量20、红细胞压积(HCT)大于35以上者，原则上不输血。（8）科室因故更改临床用血计划，应及时通知输血科；从输血科领回的血液不得退回输血科。（9）临床用血发生输血反应时，应立即停止输血；保留剩余的血液、血袋及输血器，送输血科查明原因，并及时上报医务科，必要时报市中心血站。（10）血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。输血后，用血科室必须将用过的血袋送回输血科至少保留一天，以备查对，26、输血科应按规定统一销毁送回的血袋。（11）临床申请用血时间超过24小时后，仍需继续用血时，须重新填写输血申请单及抽取配血标本。（12）病人知情同意制度包括哪些内容？如何记录？答：包括72小时入院医疗谈话制度、术前、术中、术后谈话制度、特殊检查、特殊治疗谈话制度、使用一次性耗材200元以上进行谈话、创伤性诊断、治疗知情同意、输血知情同意、化疗知情同意、急、危病人处置知情同意。原则上病情知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在现场其他见证人签字。（13）病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？答：包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。讨论结27、果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。7.关于临床路径和单病种管理质量（1）本科室是否有疾病实行临床路径？各级人员的职责是什么？（全院共实行42个病种，根据本科室情况进行回答）（2）本科室有没有实行单病种质量管理？有哪些疾病实行单病种管理？医院实行6个病种单病种质量控制：急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、剖宫产、围手术期预防感染。 8.病历书写有关注意事项（1）不能缺、漏、错项（页）【知情同意书、讨论、时间、诊断】，不能完全拷贝（拷贝错误重扣），28、修（补）正规范。（2）首次病程录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名。（3）按时完成：入院记录24h，首次病程录8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊24h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内。（4）签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；讨论谁主持谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字（否则无效）。（5）等级29、评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险；出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约。（6）容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；出院前应有上级医师同意出院的病程记录；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。（7）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人30、或者授权的负责人签字。9.病历中需知情告知的内容（1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。（2）选择或放弃抢救措施，自动出院。（3）有创诊疗、手术操作前。（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。（5）放疗、化疗。（6）大剂量激素（甲基强的松龙500mg/天）或疗程5天。（7）入院72小时内病情评估。（8）术中变更手术方式，术中谈话。（9）200元以上材料使用的知情告知。（10）病重、病危通知。（11）重危病人诊疗转运前。（12）输血、手术备血前。（13）其他知情同意。说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程31、录中记录，并保留相应证据。10.医院丙级病历的条款（1）缺入院记录（实习或试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如）（2）诊疗措施严重违反医疗原则和规范11.医院乙级病历的条款（1）未在患者入院24小时内完成入院记录（2）入院记录缺主诉（3）入院记录缺现病史（4）入院记录缺体格检查（5）入院记录缺初步诊断（6）入院记录缺患者或家属签署的“所述内容记录属实”签字及日期（7）缺首次病程记录或首程中缺主要诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划的某一部分（8）首次病程记录缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案（9）首次病程记录8小时之内未完成（10）首次病程记录书写者不具有执业医师资格（11）缺日常病32、程记录（12）患者住院48小时内无主治或72小时无副主任及以上医师首次查房记录（13）危重病例一周内无科主任或副副主任医师以上的查房记录（14）会诊申请发出但24小时内无会诊、急会诊会诊申请发出10分钟内无会诊或有会诊医嘱无会诊申请单（15）死亡病历缺死亡前抢救记录或拒绝抢救的说明（16）未在6小时内补记抢救记录（17）缺家属是否同意尸解意见及签字（18）缺死亡讨论记录（19）无有创检查（治疗）操作记录或有创诊疗操作记录未在操作后即刻完成（20）手术者越级实施手术（21）缺手术安全核对及手术风险评估表或无手术医师、麻醉医师、责任护士签字（22）缺术前讨论（二级及以上手术）（23）缺有主治医师以33、上上级医师签名的手术方案（24）新开展的手术或大型手术缺科主任或授权的上级医师签名确认（25）缺术前或术后麻醉师查看病人记录（26）缺麻醉记录单（27）缺手术记录（手术者无签字视为缺手术记录）（28）手术记录未在术后24小时内完成（29）缺出院（或死亡）记录或出院记录日期、姓名、住院号错误等（30）无新生儿出院记录或新生儿脚印（产科）（31）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单（32）缺输血、手术前相关检查结果（33）缺手术知情同意书或缺患者（代理人）或医师签名（34）缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（代理人）或医师签名（35）缺麻醉知情同意书或缺患者（代理人）或医师签名（36）输血（血34、液制品）治疗患者缺患者（代理人）或医师签名的同意书（37）病危（重）患者缺病危（重）通知书或缺患者（代理者）或医师签名（38）放弃抢救、治疗缺患者（代理人）意见及签名（39）自动出院患者，缺患者（代理人）意见及签名（40）缺其他知情同意书(放化疗、活检、穿刺、内镜等)（41）缺整页病历记录造成病历不完整或住院号错误或携带其他患者住院信息等（42）有明显涂改（时间、部位、剂量、用量、用法、数量等涂改一处即为有明显涂改）（43）在病历中模仿他人或替代他人签名（44）用药有明显配伍禁忌（45）严重违反用药原则及剂量规定（46）医疗记录与护理记录内容不一致（47）诊疗医嘱与病程记录不一致（48）病历中35、记录内容相互矛盾（49）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误（50）首页医疗信息未填写或死亡病历转归填写错误12.病程记录中需关注的环节（一）日常病程记录要包括1、患者入院前三天 连续每天一次记录（首次病程记录可以算一次）2、手术后前三天连续每天一次记录（手术医师有一次）3、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。4、对病重患者，至少1天记录一次病程记录。5、对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 6、一级护理要天天记录，病情变化要随时记录，危重症病人入院后要以尽快的方式请上级医师查房并有记录。7、更改医嘱要有病程记录，分析变更或增加或停36、医嘱的原因。8、会诊前后要有病程记录。9、化疗、特殊治疗当天、次日均要有病程记录，重点记录有无不良应及能否继续治疗或更改方案。10、检查结果异常有病程记录、分析原因及处理意见11、各种有创检查、治疗有同意书和记录12、危重患者，入院24小时内应有副主任医师以上或科主任查房记录。（二）主治医师首次查房记录1、主治医师查房标题。2、内容包括：症状体征的变化，对目前病情的诊断分析，进一步检查及补充意见，治疗的更改及更改原因，与患者家属谈话的记录及家属签字。（三）具有副副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录入院72小时内有首次查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗37、指导意见。13.抢救记录的内容记录时间；抢救时间；病情变化；抢救措施；抢救人员与职称；也要记录在现场的患者亲属姓名及关系以及对抢救工作的意愿、态度和要求。如抢救失败，患者死亡，应记录家属对尸检的态度和意见；内容与医嘱一致。14.有创操作的记录操作名称；操作时间；操作步骤；操作结果；患者的一般情况；有无不良反应；术后注意事项；操作医师签名。15.检查重要事项（一）模拟二级查房： 查房1 准备工作：（1）行走规范：由科主任或二级医师带领二级医师、一级医师，以及进修实习医师鱼贯而来。（2）站位准确：科主任或二级医师和二级医师站在病人的右侧，住院医师和进修实习医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室38、检查资料、影像资料和查房必需用品等。2 住院医师：（1）详尽汇报病史，突出病史特点。（2）汇报相关检查结果，并进行初步分析、判断。（3）提出目前诊断，治疗方案，提出下一步诊疗计划。（4）基本技能考核（选择体检内容、考核其步骤、手法是否规范、正确）。（5）查房前准备充分、正确。整个过程应完整、流畅具有较强的条理性和规范性。3 主治医师：（1）对下级医师汇报的病史进行补充完善并归纳终结。应突出重点，条理清晰。（2）对病历的分析（诊断、鉴别诊断、治疗、检查及预后）并提出解决主要问题的方案。（3）通过查房反映的承上启下的作用和能力。（4）基本技能考核（选择相应项目：如查体，相关检查结果的阅读、判断）。39、4（副）副主任医师：（1）对下级医师汇报内容进行归纳，评价（归纳、评价的水平和能力）。（2）根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的途径、措施、治疗和检查的方法，预后判断等能力和水平。（3）结合病历，提供和介绍相关的进展情况。（4）对下级医师进行提问或考核，及考核的能力和水平。（5）检查护理质量（病人的舒适度，基本护理质量及专科护理质量）。（6）检查病历书写质量（各科签字，检查资料完整）。病房交接班：（1）医务人员着装整洁，站立端正。（2）交班口齿清楚，声音响亮，交班思路清晰，重症病人重点交班。（3）医师对重点病人补充交班内容。医疗措施落实：（1）医嘱开40、具规范，内容清楚、完整。（2）检查申请单描述清楚，检查目的明确，由具体检查时间（包括预约及病房安排）. (3)治疗医嘱执行到位、规范。说明：由评审组抽内、外科各一例现诊病人，内科抽查住院5天以上的危重病人，外科抽查术后3天的病人。（二）模拟案例：（模拟急诊病人从接诊至手术的过程）给定情况，考核：（1）即时迎接；（2）即时查生命体征、判断病情；（3）通知医师（医生到达时间）；（4）开通绿色通道；（5）病人处置（吸氧、监护、输液等）；（6）病史采集规范、体格检查准确；（7）急诊病历书写；（8）检查前病情交待、知情谈话；（9）中途护送；（10）叫上级医师、会诊；（11）有创治疗知情谈话；（12）有创41、治疗操作规范；（13）重新评估病情；（14）再次与家属沟通；（15）修正诊断；（16）麻醉科会诊；（17）开通绿色通道；（18）术前谈话；（19）术前准备；（20）护送至手术室；（21）手术室交接班。16.患者知情同意的内容(一)患者入院前告知(二)患者入院时告知(三)治疗过程中告知(四)创伤性操作前、后告知(五)改变治疗方案之前告知(六)对无行为能力人住院时特别告知17.什么是“三基三严”(一) “三基”即：基本理论、基本知识、基本技能。(二) “三严”即：严格要求、严谨态度、严肃作风。18.医疗技术分类分级管理(一) 医院对医疗技术实行分类、分级管理。(二) 医疗技术按照安全性、有效性确切42、程度分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医院通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，需要上级卫生行政部门加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：1. 涉及重大伦理问题；2. 高风险； 3. 安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；4. 需要使用稀缺资源；5. 卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 (三) 医院依法对第一类医疗技术的临床应用能力进行审核。第二类、第三类医疗技术临床应用前需由医务处负责向卫生厅或卫生部提出申请，在43、卫生行政部门审核通过后方可实施。(四) 医院实行手术准入制，将手术分为四个等级，只允许具有相应等级或以上资格的手术者独立操作(具体参见手术分级管理办法。19.什么是甲类传染病甲类传染病有2种，分别为鼠疫、霍乱。20.传染病报告时限甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内填写传染病报告卡，通过网络报告。乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，应于24小时内填写传染病报告卡，通过网络报告。传染病报告实行首诊医生负责制。21.医院开展预约诊疗的方式及流程答：预约44、诊疗方式:电话预约、现场预约、诊间预约。22.患者隐私保护措施1、医生给病人看病时，实行“一医一患”制度2、未经患者同意，不得公开患者病情。3、不得将检验等报告放在窗口，让人随意翻阅；4、在对患者进行暴露检查、治疗时要提供遮挡。5、多人病室之间要有间隔设施。6、有私秘性良好的医患沟通及知情告知场所。23.申请多学科会诊的条件及流程答：门诊病人就诊3个专科或在一个专科连续就诊3次以上尚未明确诊断者；所患疾病诊断较为明确，但病情涉及多学科、多系统、多器官需要多个专科协同诊疗者。首诊科室接诊医师认为有必要进行会诊或病人或者家属要求，可向门诊部办公室提出申请，填写会诊申请单，请会诊专家（不得少于3人）45、进行会诊。会诊由门诊部主任或专干主持；会诊完毕，主持人委托适当的专家将会诊意见转告病人，并解答病人提出的问题。如有保护性医疗方面的考虑，会诊意见或结论只向病人家属反馈。24.医疗证明管理制度门诊病人提出病假证明等要求；本院医生填写，字迹清晰，严禁涂改，用语规范；门诊二楼导医服务窗口审核、盖章。25.医务人员因特殊情况无法出诊时的处理措施答：在医务人员因特殊情况无法出诊时，应提前办理停诊手续， 填写门诊专家停诊审批单，及时报门诊部及预约办公室，要有本专业同资质医师替代。 由门诊部向患者公开医师替诊信息。26.医疗资源调配方案的实施方法答：病人就诊高峰期，科室工作应实行弹性排班，及时增加医生或者工46、作人员， 窗口单位增开备用窗口， 分诊人员维持就诊秩序，协助分流病人。医技检查科室实行住院病人与门诊病人的错时检查（门诊病人尽量安排在上午），按不同检查项目分流病人。必要时早上班或延迟下班。27.门诊首问负责制的实施答： 对来院的病人或来电提出的咨询、投诉和业务办理等问题时，要负责指引、介绍或答疑，不得以任何借口推诿、拒绝。了解医院的布局、服务范围、医院制度等，首问负责部门或工作人员能当场处理的，应当场解决，不能当场处理或不属于职责范围内的，应向对方说明原因，给予解释；将来人指引到相关部门办理或通过电话与相关部门联系，及时解决。 28.急诊科二甲评审应知应会内容1.急诊科、急诊检验、影像检查、47、药剂科等实行724 小时服务。2.建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。3.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。4.落实急会诊制度，急会诊时间不超过10分钟，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整。5.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程，重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救。6.急诊患者转科交接时执行身份识别制度和流程，急诊与病房和手术室之间有护理交接单。7.对无法进行患者身份确认的无名患者，急诊患者由接诊护士临时命名，命名方式为x年48、x月x日x时间（具体到分钟）+无名氏+字母（按英文字母顺序书写）。例如：201106081830无名氏A作为其姓名，记录在腕带上，身份识别方式为姓名+医卡通号。待患者姓名及身份明确后，由医师或护士按患者信息更正修改。8.医疗器械部门及保障部门能为急诊抢救工作提供“24 小时7 天”连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。9.急诊留观时间原则上不超过72 小时。对急诊留观时间超过72 小时的患者有管理协调机制，及时妥善处置。10.急诊抢救患者优先住院。11.急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。12.急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤49、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通道”平均停留时间小于60 分钟。13.有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。（3）群体性（3 人以上）伤、病、中毒等情况。14.患者在急诊抢救室留置一般不超过24小时。15.急诊科医师有权按规定开具急诊患者住院证，任何科室不得拒收，如发生拒收，一切后果由拒收科室负责。16.当病情涉及多个学科，收治去向有争议时，由急诊科主任决定，必要时由医务科、门诊部裁决。17.病情危50、重的患者办理住院手续后，分诊护士通知相应病区，并专人护送到制定病区。18.医保患者如病情复杂，涉及多学科，收治去向有争议时，由医院总值班进行协调，任何科室不得拒收。19.急诊科实行首诊负责制，由分诊护士指定就诊科室，各科医师不得拒诊。有争议时，由急诊科主任或门诊部、医务科行使决定权。 20.凡遇有下列情况急救时急诊值班医师应向急诊科主任汇报，并向医务科、门诊部、医院行政值班室或医院领导报告：（1）接诊大批外伤、中毒、传染病患者（成批中毒和疑似传染病者要向院感科报告）或三无人员（向民政部门汇报）；（2）有涉及法律问题或存在医疗纠纷隐患的患者；（3）经费不足但需立即抢救、住院或手术的患者。21.各51、临床科室每天必须留出12个床位优先收治急诊患者。22.在急诊科的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制。23.凡由“120”转送至急诊科的患者，由分诊护士护送至急诊抢救室，先诊治抢救，后挂号交费。24.急诊“绿色通道”指医院抢救急危重症患者中，为挽救其生命而设置的畅通的诊疗过程，该通道的所有工作人员，应对进入“绿色通道”的患者提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。25.接诊医师决定患者是否享受绿色通道的服务，并上报相关行政部门或行政总值班室审批登记备案。26.各相关临床、医技科室（如特检科、检验科、放射科、CT、药房等）及后勤部门，应优先为患者提供快捷的服务。27.全院医务人员均有义务积极参加52、“绿色通道”的抢救工作，不得推诿病人，或对“绿色通道”的呼叫不应答。对干扰“绿色通道”的个人和科室，将追究责任。28.接诊科室遇到重大急救，病员较多时，应立即通知门诊部、医务科或行政总值班，并同时报告分管院长，以便组织全院力量进行抢救。29.突发事件（交通事故、中毒及其它重大突发事件）在分管院长的领导下，由医院门诊部、医务科及行政总值班进行协调安排，统一指挥，各相关科室必须服从指挥和安排。30.急诊科处置的患者，需要开通“绿色通道”时上班时间由主管医师、急诊科主任或护士长签字，开通“绿色通道”并签署都江堰市第二人民医院“绿色通道”申请单，并立即报门诊部审批登记备案，开具都江堰市第二人民医院“绿53、色通道”审批单；非上班时间由急诊科主管医师签署申请单，报行政总值班室同意登记备案，开具都江堰市第二人民医院“绿色通道”审批单。31.“绿色通道”审批单一式三份，急诊收费室、急诊科和门诊部或行政总值班室各留置一份。32.进入“绿色通道”的患者需转入住院时，上班时间由医务科审批，非上班时间由行政总值班核实审批。33.医院无条件的接诊“三无”患者，任何科室和个人不得以任何理由拒绝救治。34.将“三无”患者纳入急诊绿色通道管理。严格执行“合理检查、合理治疗、合理用药”原则，保障救助对象得到基本诊治。需要立即手术或有创操作、检查等需要家属签字的，由院方相关负责人代签。35.急诊抗生素使用率不超过40%。54、29.护理核心制度包括分级护理、查对制度、交接班制度、医嘱执行制度、护理文件书写管理制度、抢救工作制度、护理查房制度、护理会诊制度、护理病例讨论制度、仪器设备、抢救物品管理制度、护理安全（不良）事件报告、消毒隔离制度。30.医院护理的管理体系答：实行护理部科护士长护士长二级管理体系。31.卫生部“优质护理服务示范工程”活动是哪一年开始的答：2010年。32.卫生部“优质护理服务示范工程”活动的主题和目标答：主题是：夯实基础护理，提供满意服务。目标是：患者满意、社会满意、政府满意。33.“优质护理服务示范工程”要求的六项工作内容（1）建立健全有关规章制度，明确岗位职责。（2）切实落实基础护理职责55、，改善护理服务。（3）深化“以病人为中心”理念，丰富工作内涵。（4）充实临床护士队伍，加强人力资源管理。（5）完善临床护理质量管理，持续改进质量。（6）高度重视临床护理工作，保障措施到位。34.优质护理服务的护理管理模式、病房排班模式答：优质护理服务的护理模式是责任制整体护理，实行责任护士包干制，病房排班实行APN排班、弹性排班模式。35.优质护理服务的内涵答：以病人为中心，夯实基础护理，强化专科护理，全面落实责任制整体护理，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。36.以病人为中心的含义答：以病人为中心是指在思想观念和医疗行为上,处处为病人着想,一切活动都要把病人放在首位；紧紧围绕病人的需求56、，提高服务质量，控制服务成本，制定方便措施，简化工作流程，为病人提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的医疗服务。37.医院优质护理服务示范病房覆盖率答：100%。38.下达分级护理的依据及护理级别答：是根据病情规定及临床护理要求，由医师以医嘱的形式下达护理等级。护理级别包括特级护理、一级护理、二级护理、二级护理。39.护士执业注册的有效期答：5 年。40.医院提供人性化服务举措答：(l）提供危重病人陪送检查、医疗咨询、设施维护等服务。(2）简化护理文书的书写，把时间还给病人。开展心理护理。(3）为住院病人提供微波炉热饭菜服务。 (4）根据病人服务需求及护理工作量情况，实行弹性工作制。 41.回57、族、基督教、佛教患者的特殊饮食习惯是什么？答：回族不吃猪肉；基督教饭前祷告；佛教素食。42.病人转接要点是什么？答：转运前确认医嘱，评估病情；让工人单独转运前必须确保工人了解目的地；交接病人首先要确认病人身份；做好病情、治疗、护理等交接；转运交接单（本）填写完整。43.医生下达口头医嘱时，护士该怎么做？答：护士有条件者记录口头医嘱，即刻复读或复述；双人核查执行；患者处执行医嘱时再次向医生确认。44.麻醉药品的“五专”指什么？答：专柜、专锁、专册、专方、专人。45.高危药品的标识是什么？答：分区放置，标红底白字“高危标识”。46.口服药执行要点？答：确保发药到口，如病人不在，则不能发药。47.输58、液反应有哪些？答：输液反应有发热反应、急性肺水肿、空气栓塞、静脉炎48.危急值的处理要点？答：根据登记表逐项登记，登记内容复读给对方，确认无误后立即通知医生和主管护士。49.病人输血时的操作要点有哪些？答：两人核对、项目齐全；每袋血都要床旁核对（带病历）；输血过程中观察不良反应，输血开始时、15分钟、输血结束有记录；输血后将血袋及时收回血库保存。50.抢救物品和设备“四定”有哪些？答：定位放置、定量储存、定人保管、定期检查和维修。51.交接班的内容？答：交接班内容有：（1）住院病人总人数，出入院、转科（院）、手术、死亡人数，新入院病人、危病病人、抢救病人、大手术前后或者有特殊处置病人的病情变化59、及病人情绪变化等。（2）病人诊断、手术名称、病情、特殊用药、护理要点及观察要点。（3）执行医嘱、各种治疗检查结果及标本采集，对未完成的工作需向接班护士交待清楚。（4）储备药、毒/麻药品及抢救物品、器械、仪器等数量及性能。（5）交接班者共同巡视检查病房，要求达到清洁、整齐、安静、安全、舒适。（6）床边交接内容：病情：意识、瞳孔、面色、脉搏、呼吸及各种专科情况等；输液情况：速度、有无渗漏和静脉炎、输液反应等；各种导管有无脱落或阻塞，是否通畅、引流液色、性状、量等；全身皮肤有无红肿、皮疹、褥疮、烫伤等变化；特殊治疗；床铺是否整洁、干燥；病人的情绪变化等。52.行动受限患者的评估和安全防范措施？答：落60、实保护性约束要求和跌倒/坠床风险管理要求。温馨提示 （1）您所负责的病人知道“腕带”的重要性吗？（2）您科室的护理质量管理小组人员是谁？科室里做过哪些持续质量改进项目？（3）您了解自己的分级管理所属级别和要求吗？（了解护理部所属级别的培训要求、科室相关培训的要求、所承担工作的职责）（4）您了解护理不良事件预防及处理流程吗？科室发生过哪几起护理不良事件？（5）您科室影响患者安全的因素有哪些（专科方面）？（6）请复习压疮影响因素及预防宣教。53.医院感染的定义住院病人在医院内获得的感染为医院感染。（1）包括住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；（2）但不包括入院前已开始或入院时已处于潜61、伏期感染。（3）医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。54.医院感染管理的二级组织有医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理小组二级管理组织。55.医院感染监测医生职责（1）负责本科室医院感染监控计划的实施；（2）督查医师无菌操作和抗菌药物合理使用；（3）掌握医院感染诊断标准，对发生医院感染的病人及时送检标本，进行细菌培养和药敏试验；对疑似医院感染病例，督促主管医师填表；（4）当本科室出现医院感染暴发趋势时，立即上报院感科处，配合专职人员开展流行病学调查并落实防控措施；（5）对多重耐药菌感染（或定植）病人实施监控；（6）完成本科室医院感染监测资料的上报工作。56.医院感62、染监测护士职责（1）负责本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作、手卫生及职业防护的实施；（2）监督多重耐药菌感染（或定植）病人的隔离、控制执行情况；（3）监督检查病房的日常消毒和终末消毒工作； （4）监督手卫生执行情况；（5）监督医疗废物管理情况；（6）负责本科室的医院感染知识培训。57.医务人员在医院感染中应履行的职责（1）执行院感管理制度和无菌技术操作规程；（2）掌握抗感染药物合理应用原则；（3）掌握医院感染诊断标准；（4）发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科并63、协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告；（5）掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。58.下列情况属于医院感染（1）无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；（2）有明确潜伏期的感染，自入院时超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染；（3）本次感染直接与上次住院有关；（4）在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染；（5）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染；（6）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染；（7）医务人员在医院工作期间获得的感64、染。59.发生医院感染病例的报告程序（1）当病房出现医院感染病例时，主管医生应于24小时内填报医院感染病例报告卡；（2）出院时填报感染个案登记表；（3）出院时在临床医院感染管理小组工作手册上登记。60.何谓“医院感染暴发”和“疑似医院感染暴发”（1）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内发生3例以上同种同源医院感染病例的现象；（2）疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的医院感染病例现象。61.科室“医院感染暴发”报告途径当本科室患者中出现医院感染暴发趋势时，主管医生应65、立即报告医院感染管理科，共同分析感染源、感染途径，并采取有效控制措施。62.医院感染信息的获取渠道晨会、电话、网络、简报等多种渠道。63.二级综合医院的医院感染控制指标医院感染发病率10%；医院感染漏报率10%；类手术切口感染率0.5%；灭菌合格率必须达到100%。64.多重耐药菌的内容耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素的肠球菌（VRE）、产ESBLs大肠埃希菌、产ESBLs肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、多重耐药铜绿假单胞菌等。65.耐药菌感染患者的隔离措施（1）首选单间，也可同种病原同室隔离；（2）患者床旁有接触隔离标识；（3）病房每天擦拭消毒，诊疗用品相对固定；（66、4）限制人员出入，医护人员相对固定；（5）实施标准预防，做好手卫生和个人防护，进行有创操作时遵守无菌技术操作规程。66.手卫生常用名词手卫生：为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手：指用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程；卫生手消毒：指用手消毒剂擦手的过程，监测的细菌菌落总数应10cfu/；外科手消毒：指用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程，监测的细菌菌落总数应5cfu/。67.“六步洗手法”具体步骤（1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；（2）取适量肥皂或皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；（3）认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有67、皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；将五个手尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；必要时增加对手腕的清洗。（4）在流动水下彻底洗净双手，擦干，取适量护手液护肤。1. 掌心对掌心揉搓2. 手指交叉，掌心对手背揉搓3. 手指交叉，掌心对掌心搓揉 5. 拇指在掌中搓揉揉4. 双手互握揉搓手指揉6. 指尖在掌心中揉搓68.医务人员洗手指征（1）接触病人前和接触病人后；（2）无菌操作或侵入性操作之前；（3）接触病人68、的血液、体液之后；（4）接触患者周围环境之后；（5）戴手套前或脱手套后也要进行洗手。69.“外科手消毒”应遵循的原则（1）先洗手，后消毒；（2）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。70.戴手套注意事项（1）一副手套只用于一个病人的一个部位的操作，接触下一个病人之前必须更换手套；（2）操作完成，脱去手套后必须洗手。换上新手套前也要按规定洗手；（3）接触污染的血液、分泌物、排泄物后，应及时脱掉手套并洗手，以免发生交叉感染；（4）戴手套操作时如手套被刺，应及时更换。71.什么是标准预防（1）定义：标准预防是针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施；（2）措施：包括手69、卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面罩，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。（3）原则：基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。72.标准预防的具体措施（1）洗手与手消毒：可能接触病人的血液、体液时，必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时手消毒.（2）戴帽子口罩必要时戴防护眼镜：可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应当戴手套和具有防渗透性功能的口罩、防护眼镜；（3）穿隔离衣：可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗漏的隔离衣70、或围裙；（4）戴手套：医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套；（5）正确处理使用后锐器：使用后的锐器应直接放入利器盒内。73.被锐器刺伤时采取处理措施（1）用肥皂液和流水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜；（2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压；（3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净；（4）上报感染管理科（6031）和营养保健科（6136）登记。经专家诊断后，必要时用药治疗。71、74.个人防护用品有哪些口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。75.科室无菌物品储存应符合的要求（1）灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区；（2）无菌物品储存间的存放架或柜应距地面高度20cm-25cm，距墙5cm-10cm，距天花板50cm；（3）无菌物品专架存放，设置标识，保持干燥。接触无菌物品前应洗手或手消毒。76.不耐高温、湿热如电子仪器、光学仪器等诊疗器械的灭菌方法过氧化氢低温等离子体灭菌。77.清洁和清洗的定义清洁：去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程；清洗：去除诊疗器械、器具和物品上污物的全过72、程，流程包括冲洗、洗涤、漂洗和终末漂洗。78.儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析室、急诊室、化验室、普通病房、感染性疾病科门诊及病房空气净化卫生的要求细菌菌落总数 4cfu/m3 （放置5min，采用直径9cm平皿）。79.医疗废物包括哪几类医疗废物包括感染性、病理性、损伤性、药物性和化学性五类。80.使用后的一次性医疗器械和医疗用品有哪些属于医疗废物（1）使用后的一次性医疗器械如仪器、设备，器具、材料等物品，不论是否剪除针头，是否被病人体液、血液、排泄物污染，均属于医疗废物；（2）用后的一次性使用医疗用品如指套、手套、吸痰管、阴道73、窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、臀垫等接触完整粘膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品，均属于医疗废物。81.下列物品不属于医疗废物使用后的各种玻璃、输液瓶(袋)，未被病人血液、体液、排泄物污染的，不属于医疗废物。 82.盛装医疗废物不可超过包装物或容器的多少3/4.第三章 医院文化与医院管理1.医院宗旨：以病人为中心 服务社会2.核心理念：博爱 精业 创新 奉献3.治院方略：依法治院 科技兴院 民主管院 发展强院4.医院价值观：诚信正直、医德高尚、技术求精、奉献社会5.医院使命：为员工提供进取环境，为病人提供优质服务，提升员工价值，促进公众健康。6.医院功能任务都江74、堰市第二人民医院创建为二级甲等医院，是集医疗、教学、科研、预防保健、卫生应急、指导基层为一体的区域医疗次中心。7.医院发展目标学科优势明显、特色医疗突出、人才梯队合理、就医环境优美、运行效率良好、医院文化鲜明。8.医院规章制度医院坚持制度化、规范化管理。编纂了都江堰市第二人民医院制度与职责，分为行政管理、党务管理、委员会管理、行政后勤工作、应急预案及流程、医疗工作、门诊工作、护理工作、医技工作9大部分。9.院务公开（1）什么是院务公开医院将“三重一大”（重大决策、重要人事任免、重大项目安排、大额度资金使用情况）等重要院务信息向全院员工公开。是发动全员形成共同意志、不断推动医院健康持续发展、建立75、有效监督机制的一种民主管理制度。（2）院务公开的类别和内容院务公开分为向社会和患者公开、向内部职工公开两类。向社会公开的内容：医疗资质信息、医疗质量信息、医疗服务价格和收费信息、便民措施、集中招标采购、行风建设等。向内部职工公开的内容：三重一大、年度财务预决算、重要规章制度制定、修改和废止情况、人事管理、领导班子和党风廉政建设情况等。（3）院务公开的途径对外：医院网站、院报、有关主管部门、电子屏幕、电子触摸屏、社会监督员会议等对内：医院网站、院报、有关主管部门、职代会、周会、老干部座谈会、院内各界人士座谈会、院领导接待日制度、院长信箱等。10.医院应急体系建设（1）应急工作体系医院有应急工作领76、导小组，院长是医院应急管理的第一责任人，医务科负责日常应急管理工作。节假日和夜间，应急管理工作由医院行政值班室承担。医院制定有应急预案总则。（2）灾害脆弱性分析有关部门开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对主要突发事件及应对策略。（3）应急预案种类根据灾害脆弱性分析制定应急预案，共分13类，即群体性突发事件、突发公共卫生事件、突发重大医疗纠纷应急处预案、突发性核事故与辐射事故应急预案、消防应急预案、恐怖袭击事件应急预案、网络与信息安全事件应急预案；突发停水事件应急预案、突发停电事件应急预案、突发医用气体故障应急预案、突发食品安全事件应急预案、电梯意外事件应急预案、防汛防水应急预案。 （4）应急预77、案手册医院编制有应急预案手册，各科室、部门据此每年至少组织一次系统的防灾训练。第四章 各部门重点内容一、医院行政管理1.工作会议制度医院重要的行政工作会议有：院长办公会、行政周会、院长现场办公会、中层干部会、职工代表大会。2.院长行政查房制度由院长或副院长主持，相关行政职能科室负责人参加。每周不定时（白天或夜间）查房一次，对行政、后勤、临床、医技科室等医院各部门的各方面工作进行现场督导、检查，发现问题现场办公，及时协调与解决。3.行政总值班制度医院行政总值班在院办领导下专人负责，按“行政值班表”的时间安排在医院行政值班室值班。院领导按“院领导值班表”的时间安排实行值班。医院行政总值班负责非办公78、时间（周末、节假日、午间、夜间）的党政、临床、突发、重大事件及上级指示和紧急通知的处理与传达等，同时对重大紧要情况及时上报听班院领导。行政总值班室电话为：183801083634.院领导接待日制度（医德医风办公室负责）院领导接待日由院领导轮流值班, 每月一次, 接待时间为每月第一个周一下午，接待地点为群众来信来访办公室。主要工作内容为：及时了解本院职工思想工作、生活、学习状况, 听取患者及家属、职工对医院工作的建议和要求, 改进医院工作, 采取有效措施为职工解决实际问题。5.医院关于规章制度的学习与考核的规定医院专门组织规章制度学习和考核。依据关于开展规章制度学习与考核工作的通知，分学习和考核79、（定期考核与不定期抽查相结合）两个阶段，来提高员工执行规章制度及履行岗位职责的意识。 二、医院党风廉政建设及医德医风管理1.三重一大制度的定义三重一大制度指的是医院重大决策、重要干部任免、重要项目安排、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。2.医院有哪些对员工医院价值取向的培训和教育开展员工入院教育、医德医风教育、道德讲堂、优质护理服务、合理使用抗生素等多项有关医院价值取向的培训。3.医疗机构从业人员基本行为规范（1）以人为本，践行宗旨。坚持救死扶伤、防病治病的宗旨，发扬大医精诚理念和人道主义精神，以病人为中心，全心全意为人民健康服务。（2）遵纪守法，依法80、执业。自觉遵守国家法律法规，遵守医疗卫生行业规章和纪律，严格执行所在医疗机构各项制度规定。（3）尊重患者，关爱生命。遵守医学伦理道德，尊重患者的知情同意权和隐私权，为患者保守医疗秘密和健康隐私，维护患者合法权益;尊重患者被救治的权利，不因种族、宗教、地域、贫富、地位、残疾、疾病等歧视患者。（4）优质服务，医患和谐。言语文明，举止端庄，认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流与沟通，积极带头控烟，自觉维护行业形象。（5）廉洁自律，恪守医德。弘扬高尚医德，严格自律，不索取和非法收受患者财物，不利用执业之便谋取不正当利益；不收受医疗器械、药品、试剂等生产、经营企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成81、，不参加其安排、组织或支付费用的营业性娱乐活动;不骗取、套取基本医疗保障资金或为他人骗取、套取提供便利;不违规参与医疗广告宣传和药品医疗器械促销，不倒卖号源。（6）严谨求实，精益求精。热爱学习，钻研业务，努力提高专业素养，诚实守信，抵制学术不端行为。（7）爱岗敬业，团结协作。忠诚职业，尽职尽责，正确处理同行同事间关系，互相尊重，互相配合，和谐共事。（8）乐于奉献，热心公益。积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农、援外等活动，主动开展公众健康教育。4.医院有哪些征求病人、员工及社会意见的渠道（1）设立群众来信来访办公室，配有专职工作人员。（2）在病区、门诊大厅设医德82、医风举报箱、监督投诉电话为：028-69263900（2）向住院病人发放公开信和征求意见表（3）设院长信箱，各科室意见薄。（4）医院每年召开1-2次工休座谈会，各病区每月召开一次工休座谈会，并做好座谈会记录，对座谈会所提出的问题及时给予解决，并反馈给院领导。（5）每月对在院病人和员工进行一次满意度问卷调查。（6）设立病人回访办公室，回访出院病人，调查了解群众对医院医疗服务、医德医风方面的意见和建议。（7）坚持院长接待日制度，时间为每月第一周周四下午，接待地点设在住院部七楼会议室。定期接待患者、家属和员工来访，做好记录。（8）院领导每月利用院长查房的时间听取患者及家属和员工对医院医德医风工作的反83、映。（9）医院每年召开1-2次社会监督员及社区代表座谈会，听取他们对医院医德医风和医院管理工作的评价。5.卫生部“九不准”规定 1).不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩； 2).不准开单提成； 3).不准违规收费； 4).不准违规接受社会捐赠资助； 5).不准参与推销活动和违规发布医疗广告； 6).不准为商业目的统方； 7).不准违规私自采购使用医药产品； 8).不准收受回扣； 9).不准收受患者“红包”等。 6.医院推行的优质服务要求要实现“六个明白”，即让病人在院就医期间明白诊断、明白病情、明白检查和结果、明白治疗方案和用药方法、明白药物可能引起的不良反应、明白医疗费用。医84、务人员在服务中应注意对待患者态度和蔼、亲切自然、耐心细致、举止文明。语言温和清晰、亲切易懂。（1）使用尊称，如：同志、老同志、先生、女士、大爷、大妈、小朋友等。（2）使用文明语言，如：您好、对不起、谢谢、请进、请讲、请稍候、请坐、再见、请问您哪儿不舒服、请配合一下、祝您早日康复、请多提宝贵意见、您慢走等。（3）不讲生硬唐突语言、不讲讽刺挖苦语言、不讲损害患者人格语言、不讲损害患者自尊的语言、不讲庸俗口头语、不讲推诿糊弄语言。（4）禁用不知道、不清楚、不是我负责、不行、我不管这事等生硬冷淡的言辞用语。7.什么是“小金库”指违反法律法规及其他有关规定，应列入而未列入符合规定的单位账簿的各项资金（含85、有价证券）及其他形式的资产。三、医院民主管理1.工会的组织性质和基本职责中国工会是中国共产党领导的职工自愿结合的工人阶级群众组织，是党联系职工群众的桥梁和纽带，是国家政权的重要社会支柱，是会员和职工利益的代表。工会的基本职责是维护职工的合法权益。2.什么是职工代表大会职工代表大会是医院实行民主管理的基本形式，是职工行使民主权利的机构。通过职代会制度，保障职工在审议医院重大决策、监督医院管理、维护职工合法权益等方面的权利。3.职工代表大会全体会议职工代表出席人数职工代表大会全体会议必须有三分之二以上的职工代表出席。4.职工代表大会任期每届职工代表每三年或五年改选一次,与工会会员代表选举同时进行,86、可以连选、连任。5.职工代表职权审议建议权、审议通过权、审议决定权和对领导干部的评议监督权。6.需要提交职工代表大会进行表决的医院工作医院的每年工作计划、总结、财务预算决算、医院的重大改革措施、员工福利等需要提交职工代表大会进行表决。四、医院人事管理1、医院事业编人员的招聘程序（1）人事科对各科室人员情况进行摸底，根据医院开放床位数，各科室定岗定员。（2）科室根据具体情况提出用人申请及条件。（3）人事科根据科室定员数审核，并提交领导批示。（4）人事科根据招聘要求，发布招聘信息。（5）人事科汇总应聘人员相关信息资料，根据招聘条件和计划进行资格审查，确定符合招聘条件人员。（6）医院人事科组织符合招87、聘条件人员参加笔试、面试。（7）医院根据招聘计划名额，按应聘人员笔试、面试综合成绩择优录用。（8）拟录用人员名单经院长办公会审核，拟录用人员进行健康体检，与体检合格人员签协议。2、职工婚假职工结婚，经科室负责人批准，持请假单和结婚证明到人事科申请，可享受5个工作日的婚假（除因工作需要外，原则上在领证当年休假）；实行晚婚的（男女双方按法定婚龄各推迟3周岁以上初婚为晚婚，即男年满25周岁，女年满23周岁），除国家规定的婚假外增加婚假20天；男女双方结婚时，双方都达到晚婚年龄的，双方均可享受25天婚假；一方达到晚婚年龄，另一方没有达到的，达到晚婚年龄的一方可享受25天婚假，未达到晚婚年龄的一方享受588、天婚假。3、女职工生育产假女职工正常分娩产假为90天（其中产前假15天，产后假75天）；难产、施行剖腹产术、产错术、臀位助娩术等手术的，增加产假15天；多胞生育的，每多生育一个婴儿，增加产假15天；已婚妇女晚育的（24周岁以上初育为晚育），除国家规定的产假外增加产假30天，给予男方（本院职工）护理假15天。4、女职工怀孕流产可休假女职工符合计划生育规定怀孕因意外而流产的（含人工终止任娠），经主管医生出据证明，医保办签署审核意见后，女职工怀孕三个月以下的，给予产假15天；怀孕三个月至四个月的，给予30天的产假；怀孕四个月至七个月的，产假42天；怀孕七个月以上的，按正常产假处理。5、职工丧假职工的89、直系亲属（父母、配偶、子女）去世，经科室负责人审核，给予5个工作日的丧假；职工的养父母及配偶父母去世，需其料理丧事的，可给予5个工作日的丧假。6、职工工休假（一）凡本院职工累计工作：1.已满1年不满10年的，年休假5天；2.已满10年不满20年的，年休假10天；3.已满20年的，年休假15天。累计工作满1年、10年、20年后，从下月起享受相应的年休假天数，年休假一般不跨年度安排。国家法定休假日、休息日、探亲假、婚丧假、产假不计入年休假假期。（二）职工有下列情形之一的，不享受当年的年休假：1.脱产学习职工按照规定享受寒暑假，其休假天数多于年休假天数的；2.事假累计在20天以上的；3.累计工作满190、年不满10年的职工，请病假累计2个月以上的；4.累计工作满10年不满20年的职工，请病假累计3个月以上的；5.累计工作满20年以上的职工，请病假累计4个月以上的。职工已享受当年的年休假，年内又出现上述病假2、3、4、5情形之一的，不享受下一年的年休假。7.二甲医院各级各类卫生技术人员配比要求卫技人员与开放床位之比不低于0.88：1。8.二甲医院要求重症医学医务人员配比要求医师人数与床位数之比不低于0.8：1，护士人数与床位数之比不低于2.53 ：1。9.二甲医院麻醉医务人员配比要求医师人数与手术台比例应不低于2：1，手术室护理人员人数与手术台比例应不低于2.5：1。10.二甲医院临床药师配比要91、求每100张病床与临床药师配比不少于0.6。11.二甲医院卫技人员总数配比要求全院卫技人员占全院总人数不少于80。12.二甲医院护理人员配比要求占卫技人员总人数不少于50，临床一线护理人员占护理人员总数不少于95。13.医院组织机构设置及构成我院设置行政处室（科） 个，临床医技科室 个。五、医院教学科研管理1.医院教学管理机构（1）医院实行院长领导下的业务院长医务科教学管理体制；（2）设有专职教学管理员，负责对教学管理工作；2.临床教师授课应注意的方面（1）授课教师应遵照教学大纲的要求和教研组所安排的学时数认真完成授课任务。（2）应认真备课，写出教案，按时到所安排的教研室授课。（3）努力提高课92、堂授课质量，按教学大纲要求备课。要采用启发式教学，多采用各种多媒体手段，采取少而精的方式，杜绝照本宣科。3.见习带教教师的职责（1）各科选派带见习教师时应考虑认真负责、有临床经验和一定语言表达能力的教师带见习。（2）带教教师应根据教学大纲的要求和见习要求及学时数认真抓好见习安排，并要求科室有专人带见习。（3）带见习的教师要事先有计划，有准备的选择病历和病人，确保见习质量。（4）带见习的教师应认真负责，为人师表，严格要求学生，严格考勤制度。（5）带见习的教师在带教中应认真备课，并要坚守岗位，尽职尽责。4.实习带教教师的职责（1）带教教师应按实习大纲的要求加强对实习医生基础理论、基本知识和基本技能93、的训练，并严格要求耐心指导。（2）指导并检查实习医生的工作完成情况，了解实习医生的考勤、劳动纪律、服务态度等，不断改进临床实习工作。（3）带教教师给实习医生公正评分，鉴定意见要事实求是。（4）带实习医生查房时应结合病例进行床边教学，为锻炼实习医生分析问题和解决问题的能力，病床前应让实习医生汇报病历和病情。6.继续医学教育的定义继续医学教育是继毕业后医学教育之后，以学习新理论、新知识、新技术和新方法为主的一种终生教育。7.继续医学教育的目的目的是使卫生技术人员在整个职业生涯中，保持高尚的职业道德，不断提高专业工作能力和业务水平，提高服务质量，适应医学科学技术和卫生事业发展的需要，更好地为人民健康94、服务。8.继续医学教育的内容、形式继续医学教育的内容，应以医学科学技术发展中的新理论、新知识、新技术和新方法为重点，注意先进性、针对性和实用性。继续医学教育的形式要灵活多样，以短期培训为主，主要有：培训班、进修班、研修班、学术讲座、远程教育、临床进修等，为继续医学教育提供教材、学术报告，以及发表论文、出版专著、获得科研立项、奖励并获得学分等亦视为参加继续教育。9.继续医学教育学分的名词释义继续医学教育实行年审学分制。每年取得的继续医学教育学分不得低于25分，其中初级及以下职称一类学分不得少于5分；中级及以上职称一类学分不得少于10分。于每年底交上级行政管理部门进行审核。10.继续医学教育“四挂95、钩”内容继续医学教育合格作为卫生技术人员年度考核合格、技术职务聘任、晋升和执业再注册的必备条件之一。11.医院继续医学教育奖惩规定继续医学教育不合格将视情节分别给予批评教育、年度考核不合格或缓聘、低聘、解聘卫生技术职务和不准参加相应技术职务资格考试、不予执业再注册的处理。12.医院是否设置有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理医院设置科教科，配备专职的科研管理人员,有完善的科研工作管理制度。13.医院是否有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施答：为了激励全院职工提升学术水平，医院执行都江堰市第二人民医院科研管理办法的相关规定。14. 医院是否有重点学科和重点实验室医院拥有都江堰市级重点专96、科：眼科、口腔科六、医院医疗保险管理1.基本医疗保险的定义基本医疗保险是由国家立法强制实施的，保障参保人员基本医疗需求的一种社会医疗保险制度。2.基本医疗保险的分类 可分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗、少儿互助医疗保险。3.什么是门诊规定病种门诊规定病种是指由都江堰市医疗保险局确定的，需长期门诊治疗，其费用由统筹基金按规定报销的大病、慢性病。4.什么是基本医疗保险的“三大目录”基本医疗保险的“三大目录”是基本医疗保险的药品目录，诊疗项目、医疗服务设施标准目录，医用耗材目录。5.住院病人使用目录外项目时，临床医护人员应做的工作住院病人因病情需要使用目录外项目时，临97、床医护人员应提前告知病人或其家属，征得同意后，签署自付项目协议书并保存在病历中。6.什么是医疗保险执业医师医疗保险执业医师是指定点医疗机构中，为参保人员提供医疗服务的，具有执业医师资格的医师，简称医保医师。7.医院对医疗保险病人门诊取药的规定保障基本医疗需求，不得开与病人疾病无关的药物及辅助用药；一次门诊不同科别不得重复开具同类药品；门诊规定病种病人门诊取药量为：口服药急性病三天用量，慢性病七天用量，最多不超过十五天用量，急诊留观病人注射用药一日一开。8.什么是新型农村合作医疗新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济政策98、。诊治该类住院病人也应按照农合目录执行。 七、医院法规事务管理1.医疗事故等级分类：一级医疗事故，造成患者死亡，重度残疾的二级医疗事故，造成患者中度残疾，器官组织损伤导致严重功能障碍的；二级医疗事故，造成患者轻度残疾，器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故，造成患者明显人身伤害的其他后果的，具体分级标准参照国务院卫生行政部门制定的标准。2.患者是否有权复印病历，复印病历的具体内容患者有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病99、历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务，并在复印或复制的病历上加盖证明印记，复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。复印病历应在患者出院一周后到病案室办理复印手续。患者住院期间科室一律不得擅自给予复印。3.科室发生医疗事故的处理流程对医疗纠纷差错和事故处理，医院实行院、科及当事人二级负责的管理体制，医疗事故和纠纷发生后，按照医院医疗纠纷处理程序规定，当事人应立即向科室负责人汇报并及时向有关职能部门报告。医疗纠纷先由所在科室负责处理，并将处理结果书面报告有关职能部门，复杂的医疗纠纷科室处理有困难时，由职能部门协助解决；对严重的违章、违纪的医疗过失，由医务科、护理部、医德医风办共同调查处理，并100、在12小时内向院领导和上级卫生行政部门报告。对科室发生的医患纠纷争议,科主任应根据患方的投诉及时组织调查,查清事实经过,组织科内进行集体讨论,填写医患纠纷预警报告表,并于五个工作日将有关调查分析材料报法规处。4.需要12小时内上报的重大医疗事件重大医疗过失行为的,医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告。一、导致患者死亡或者可能为二级以上医疗事故的。二、导致3人以上人身受到损害的,后果严重的医疗事件。三、卫生部和省卫生厅(局)规定的其他情况。5.医院医疗纠纷预警机制医院二级预警制度：二级预警：医护工作中不存在过错和缺陷，但病人及家属对医院工作不理解或不满者，医疗纠纷隐患严重程度较轻，有101、演变成纠纷的可能，预计经科内解释协调，问题可以解决，若演变成医疗纠纷，可能造成不良后果。科室主任、护士长协调自行处理并通报科室成员引起注意的。如病人正常死亡、出现并发症、病情发生重大变化、病危、重大手术、创新技术、重大抢救等。二级预警：医护工作中存在一定缺陷，病人及家属有不满表现，演变成纠纷可能性大或一旦演变成纠纷处理难度较大者。护士长及科主任接到报告应在12小时内上报相应主管部门备案（门诊科室上报门诊部、医务科，护理部门上报护理部，住院病人上报医务科），科室应积极消除隐患，化解矛盾，如科室与主管部门不能解决，需交法规处处理。如病人猝死原因不明、术后并发症、病情恶化等。一级预警：医护工作存在明102、显过失或缺陷并导致病人出现较严重后果，包括医疗事故处理条例中所有四级事故内容。科主任和护士长应立即上报相关主管部门（节假日或休息时间上报行政值班室），并报法规处，如科室和相关部门必须积极配合法规处争取把握纠纷处理的主动权。以上一、二级预警，科室均须填写医患纠纷预警报告表报法规处备案，如情况紧急可口头上报，但事后必须补充书面材料。科室建立医患纠纷预警通报制度，建立预警登记本，医护人员每日查房交班时，必须将纠纷隐患情况向科室主任、护士长及上级主管医师报告，以引起足够重视，避免或减轻纠纷扩大。6、都江堰市第二人民医院医院投诉管理：（1）医院投诉电话：02869263900（2）医院投诉接待实行“首诉103、负责制”。无论病员到任何科室投诉，该科室均要认真接待，属于本科室的投诉及时处理，不属于本科室的投诉要引领到群众来信来访办公室或其他归口接待处理科室进行处理，不得以任何理由推委投诉者。（3）医院群众来信来访办公室为综合接待、受理投诉的专门机构。（4） 投诉要求实行报告制度。投诉到科室的，在班员工需立即告之主任或者护士长；情节严重的投诉还需要立即上报给主管职能科室和分管领导，协助解决。（5）、一般投诉调查处理时限不超过30天八、医院计财审计管理1.医院日常财务支出审批报销程序院长签字-财务科科长签字-主管领导签字-业务科室签字-经办人签字2.差旅费报销标准生活补助（市外）每天80元；生活补助（市内104、）每天35元。住宿费（省会城市、高级职称）每天200元、住宿费（省会城市、其他人员）每天150元、住宿费（省各地、市、州、县、高级职称）每天160元、住宿费（各地、市、州、县、其他人员）每天120元、。3.医院是否有内部审计机构及专职的审计人员 医院配备专职的审计人员。4.医院审计科审计监督的重大经济事项 （1）审计科对基建工程项目开展全过程审计； （2）审计科对维修工程进行审计； （3）对设备采购、物资采购进行审计监督； （4）对政府采购项目、重大经济事项进行专项审计与监督。九、医院国有资产管理1.大型设备申请的程序10万元以上的大型设备，科室必须将设备申请购置表上交到设备科。2.设备报废的105、程序需要报废的设备或家具，在符合国家报废年限的前提下，填写国有资产报废审批表，经维修部门鉴定并签署意见后，将表交到国有资产管理处等待院领导审批。3.设备调拨的程序需要调拨的设备或家具，调出部门确认其处于闲置状态后，由调拨双方填写设备调拨审批表，待设备科同意后方可调拨。没有经过领导审批，严禁出借。4.科室资产的责任人科室资产的第一责任人是科主任和护士长。5.计量器具的管理规定科室工作人员应知晓和熟悉本科室的计量器具，知晓计量器具的检测周期为1年。若发现计量标识脱落和检测超期，及时向设备科汇报。6. 放射人员管理规定职业时必须佩带个人剂量笔，每三个月更换一次；放射工作人员按时参加查体和培训，如有新106、职工入职和工作人员退休须上报防保科，由防保科统一组织人员查体。十、医院供应管理1.病历中应记录的临床使用植入与介入类医疗器械内容有外来器械处理登记表，包括植入器械包的名称、供应商、手术医生、患者姓名、住院号、手术名称、灭菌时间、手术时间、器械接收者、灭菌者、灭菌锅号、锅次、生物监测结果，一式两份，一份留存，一份随包送手术室。2.使用具有消毒失效期医用耗材的注意事项先领先用，防治消毒失效，在临近失效期6个月以内时，供应商不再给予退换。3.医疗器械不良事件的定义医疗器械不良事件是指获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期效果无关的有害事件。4.发生107、医疗器械不良事件的上报和主管部门药剂科、设备科5.医疗器械不良事件处理流程（1）高度重视不良反应事件的报告和监测工作；（2）密切关注和随时收集本科室的医疗器械不良反应；（3）一经发现医疗器械不良反应须及时进行详细记录、调查，及时准确填写可疑医疗器械不良事件报告表。6.发生各类突发应急事件时的应急供应流程（1）医院成立应急管理委员会，根据事件性质制定应急方案；（2）开辟绿色通道，指定专人负责，安排24小时值班；（3）应急物资主要由四种途径进行筹备：应急仓库调拨、应急供应商借用、应急供应商租赁、应急供应商采购；（4）及时上报筹备情况，并将应急物资按照要求运送至指定地点。十一、医院后勤保障管理医院后108、勤保障管理1.突发停水的处理发现突发停水，先向水电班报修，然后将区域内电开水器电源关闭。电话：13982266455；6353，应急联系人：宋洪清。 2.突发停电的处理发现突发停电，向水电班报修。联系电话：13982266455；6353，应急联系人：宋洪清。 3.突发停氧的处理紧急停氧时，立即通知总务科，启用备用系统（汇流排）或用氧气瓶供氧。联系电话：应急联系人：。4.医院对办公室、值班室的节能降耗要求（1）禁止使用电暖器、电炉、电磁炉等大功率电器；（2）非工作时间人走灯灭、关闭自来水开关、关闭空调、电风扇、电脑、饮水机等电器；（3）只在规定时段使用空调，夏季室内温度设定不低于26；（4）以109、节能灯替代普通白炽灯，公共区域采用自动控制开关，办公室照明尽量使用自然光，在满足照度的前提下，减少用灯数量。十二、医院信息网络管理1信息系统应急预案领导小组的部门和人员组成信息系统应急预案领导小组组成部门：计算机中心、院长办公室、财务科、医务科、门诊部、护理部、医疗保险办公室。组长：分管院长成员：信息科科长、计算机中心负责人、院长办公室负责人、财务科负责人、医务科负责人、门诊部负责人、护理部负责人、医疗保险办公室负责人、计算机中心全体工作人员。2. 需向计算机中心报告的计算机及网络使用状况当各工作站发现速度迟缓、不能进入相应程序、不能保存数据、不能访问网络、发现网络上有疑似大规模病毒攻击的行为110、等与计算机和网络有关的情况，任何人员都有义务向计算机中心报告，电话：02869263922，小号5822；内网电话：82103.信息网络中心应急预案启动后各部门需采取的措施门诊部：应做好门诊秩序的维持工作，并安排人员做好向病人的告知工作，通知门诊各科诊室转入应急模式，要求各护士工作站在显要位置悬挂“网络故障应急启动”通知，安抚病人情绪，争取病人的理解，以保证医院门急诊业务的有序开展。挂号收费处：启用应急系统，确保收款处部分窗口的客户端运行，能对全费病人开展挂号、划价、收费业务；对医保、公费等非全费病人做好解释工作，请病人改用全费缴费或待系统恢复后再来办理业务。门诊医生：门诊医生接诊后保留挂号发111、票以备补录，需开具手写处方，手写检验、检查申请单。门诊药房：门诊各药房采取手工应急措施，待系统恢复正常、应急收费系统信息上传到正式数据库后，在计算机中心人员指导下，对手工操作的处方等单据进行计算机补录处理。检验科：接受手写检验申请单，手工处理标本，使用仪器配置的电脑打印检验报告单，并做好应急手工登记。住院收费处：住院收费处在向病人及家属做好解释的同时，先行手工入院登记，待系统恢复正常后，逐一输入计算机。对办理出院手续的病人要与病区取得联系，预留电话号码，待系统恢复正常后，通知其前来办理出院手续。住院医生：住院医生需手写医嘱，手写检验、检查申请单，待系统恢复后补录。住院护士站：所有住院病人的医嘱112、用药，根据医嘱手工填写领药单，到住院药房取药，待系统恢复后补录医嘱。住院药房：按各病区手写领药单核发药品，待系统恢复后确认记账并补打发药单。保卫科：协调保安维护好就诊秩序，防止病人情绪激动时突发事件的发生。计算机中心：根据科室内部各项管理规定及信息安全应急预案处理。配电室:如遇电力故障，电力系统恢复供电后，应在第一时间通知信息网络中心，以便以最快的速度恢复关闭的网络设备。4. 启动信息系统应急预案时各部门必备的物品各相关部门应必备纸质的处方、检验、检查申请单、领药单、医嘱单，钢笔、墨水等物品，以保证信息系统应急预案启动时，能以手动模式确保业务工作正常运转。十三、医院安全保卫管理1.消防安全“四113、个能力建设”内容（1）检查消除火灾隐患能力（2）组织扑救初起火灾能力（3）组织人员疏散逃生能力（4）消防知识宣传教育培训能力2.消防安全“三懂”内容（1）懂基本消防常识（2）懂消防设施器材使用方法（3）懂逃生自救技能3.消防安全“三会”内容（1）会查改火灾隐患（2）会扑救初起火灾 （3）会组织人员疏散4. 社会单位消防“三提示”内容（1）提示公众所在场所火灾危险性（2）提示公众所在场所安全出口和疏散通道（3）提示公众所在场所逃生设备器材具体位置使用方法。5.科室防火巡查要点（1）用火、用电是否有违章情况（2）安全出口、疏散通道是否畅通。（3）安全疏散指示标志，应急照明是否完好。（4）消防设施、114、器材和消防安全标志是否安装到位。（5）常闭式防火门是否处于常闭式状态。（6）防火卷帘下是否堆积物品而影响使用。（7）消防安全重点部位人员在岗情况是否良好。6.建筑消防设施“三化”建设内容标准化、标识化、规范化7.火灾发生时的逃生方法（1）人员在通过烟气弥漫的火场时，要用湿毛巾或衣物捂住口鼻，低头弯腰快速前行，不要深呼吸，最大限度地减少将有毒气体吸入体内的可能。（2）一旦身上着火，不要到处乱跑，要就地翻滚，压灭身上的火苗，或将着火的衣服脱下，防止烧伤。（3）疏散人员时，要通过喊话、发出灯光信号等方式，通知和引导人员采取正确方式，沿正确路线，有序逃生，并提醒人员不要恐慌，要互帮互助，提高疏散效率。115、（4）工作人员疏散人员时，要在确认房间内无人后再关闭房门，并做上标记。8.扑救火灾的方法发生火灾时，在场人员应立即扑救、报警、同时要迅速通知值班人员或法人代表，以便组织灭火和疏散，企事业单位灭火指挥人员，在指挥灭火中要遵循“先救人”、“先控制后消灭”、“先重点后一般”原则。（1）利用现有消防设施和器材组织扑救。（2）隔离可燃烧将燃烧点附近可能成为蔓延的可燃物移开。（3）电气起火，首先应断开，然后用多功能干粉和二氧化碳灭火器灭火，只有当确定电路断电时，才可以用水扑救。9.新消防法知识（1）新消防法实行日期是2009年5月1日（2）新消防法共有6章54条（3）消防工作方针是预防为主，防消结合（4）116、根据消防法规定，消防组织的形式包括公安消防队、专职消防队、义务消防队和志愿消防队10.发生火灾时报警的注意事项（1）要按准火警电话号码“119”。（2）不要慌张，说话要清楚。（3）报告失火的详细位置和燃烧的物质，讲清所属电话的号码和报警人姓名。（4）等到消防队明确回答后方可挂断电话。（5）到主要路口迎接消防车并带路。第五章 等级医院评审细则考试题库一填空题（共80题）1.二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）第一至六章共 63 节 321 条 583 款标准，其中核心条款共 33 项。2.二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）中标准共计分三类，分别为基本标准、核心条款及可选项目，其117、中核心条款是最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准。3.二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即 plan（计划），D即 do（实施） ，C即 check（监管） ，A 即 action（行动改进成效） 。4.二级综合医院评审标准（2012年版）的结果判定模式：运用质量管理PDCA的原理，把每条标准执行力分为四档表达方式，即“A-优秀”、“B-良好”、“C-合格”、“D-不合格”。评审结果判定通则：要达到“B-良好”档者，必须符合“C-合格”档的要求、要达到“A-优秀”档者，必须符合“B118、-良好”档的要求。5根据二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）评审结果,达到“二级甲等”医院，第一章至第六章基本标准要求：C级90% ，B级 60% ，A级 20% ；其中33项核心条款要求：C级100% ，B级 70% ，A级 20% 。6此次医院评审总的指导思想是 “三个转变三个提高”，具体是指：在发展方式上，从规模扩张型向 质量效益型 转变，提高医疗质量；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的 信息化管理 转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向 改善医护人员福利 转变，提高医务人员待遇。7省级以上卫生行政部门在对辖区的医疗机构进行评审时可以对部颁评审标准进行适当调整，但调119、整原则是：内容只增不减标准只升不降。8医院评审的评审原则是 政府主导 ，分级负责，社会参与，公平公正；评审方针是以评促建，以评促改，评建并举， 重在内涵 。9“两个凡事”是指：凡事都应有制度流程 培训 执行检查反馈整改落实 成效 ；凡事都应有责任部门责任人 部门之间的协调和协作 。10医院等级评审分为周期性评审不定期重点检查。11追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。12医院评审的追踪评价方法包括个体追踪 和系统追踪 ；其重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。13医院人员编制要求，每床至少配备0.88名卫生技术120、人员，每床至少配备0.4名护士，全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不得低于0.5%14住院患者给药需由医师下达医嘱，药学技术人员 统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。15患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的医疗服务质量 医德医风 等情况的重要指标。16医院管理的永恒主题是医疗质量和医疗安全 。17.“根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务”条款要求对发现的法定传染病患者、 病原携带者 、 疑似患者 的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。18应急预案与流程的员工知晓率达到9121、5%19科室质量与安全管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组成，_科主任 是第一责任人。20科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过 30 天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。21根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：分别濒危病人、危重病人、急症病人、非急症病人22需建立急诊服务流程与规范的重点病种有急性创伤急性心肌梗死急性心力衰竭急性脑卒中急性颅脑损伤急性呼吸衰竭等。23医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风122、险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。24确立手术安全核查制度，防止手术患者手术部位及术式发生错误，必须实施“三步安全核查”，即麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前。25依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。26为患者提供就诊接待、引导和咨询服务中B款要求实行“首问负责制”27医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎导管所致血行性感染留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案质量控制指标，并能切实执行。28落实预检分诊制度，实行首诊负责制，按照传染病防治有关规123、定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。29对执行“临床路径”的病例，将平均住院日诊疗效果30日内再住院率再手术率并发症与合并症等指标列入监测范围。30各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。31患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达95，在7个工作日内回归病案科100%。32建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。33“医院内部管理机制科学规范”条款中，将推进规范诊疗临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。34在诊疗活动中，严格执行“查对制124、度”，至少同时使用_姓名_年龄 两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。35“严格执行危急值报告制度与流程”要求接获危急值报告的医护人员应完整准确记录患者识别信息 危急值内容 和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向 经治或值班医师 报告，并做好记录。36择期手术患者在完成各项术前准备、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。37对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率90%，在病区储存必须做到专柜加锁。38诊疗小组的组长由 副主任医师 及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量和安全。39手术离体125、组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并做记录，要求肿瘤手术切除组织送检率为100%，离体组织送检率为100%40“医院对患者的出院指导和随访有明确的制度与要求”条款中，要求经治医师责任护士根据病情对出院患者提供 服药指导 营养指导 康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。41对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制42.医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务；能提供24小时7天急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目126、30分钟出报告，生化免疫项目2小时出报告。43.影像科的每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到 “分”。44.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制，诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。45.医院至少开展 2 种以上形式的预约诊疗服务，如 电话 、 网络、现场 等预约形式。46.急诊病人留观时间原则上不超过72小时。47.医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。48.麻精药品“五专”是指 专人负责 、 专柜加锁 、 专用帐册 、专用处方 、 专册登记 。49.“抗菌药物管理127、有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查干预和改进措施”条款达到A级要求门诊患者抗菌药物使用率 20% ，住院患者抗菌药物使用率 60% 。50.落实各类手术预防性应用抗菌药物的规定：类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药物使用率 30% 。51.凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展 不规则抗体 筛检。52.按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查，包括：肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体的相关规定。53.试列举几项护理核心制度： 分级护理 、 查对 、 交接班 、安全输血 等。54.“能提供体现适时修订并有修订标128、识的护理制度，修订部分均遵守相关法律法规和规章”条款要求，修改后的文件，有试行-修改-批准-培训-执行的程序，并有修订标识。55.实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。56.有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。57.具备病理专业技术任职资格和病理执业证的医生，方可出具病理报告，包括细胞病理学报告；病理科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。58.若要达C级，病理诊断报告期限为5个工作日，特殊病例及疑难病例标本除外。59.检验报告单需包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间，双签字。129、60.按照医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。61.医疗机构应设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为62.医院等级评审的主题是 质量 、 安全 、 服务、 管理 和 绩效 。63.建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作64.评审专家现场评审时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析65.贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人66.执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要130、求达到A级医院全员手卫生依从性95%67.医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求，主要包括：手清洁、手消毒、外科洗手68.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。69.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报 卫生行政部门和药品监督管理部门。70.三重一大指的是： 重大决策 、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用.职工知晓率80%71.“有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”条款，要达到C级，每百张131、床位年报告 10 件；要达到B级，每百张床位年报告15 件；要达到A级，每百张床位年报告 20 件。72.回族、基督教、佛教患者的特殊饮食习惯是：回族不吃猪肉；基督教饭前祷告；佛教素食。73.MRSA是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 ，VRE是 耐万古霉素肠球菌 。74.病程记录应 及时 、 完整 、 准确 ，符合病历书写基本规范，甲级病历率90%，无丙级病历。75.医疗质量管理与持续改进要求坚持“三严”即“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“三基”即“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。76.医德医风管理要求执行关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行），尊重、关爱患者，主动、热情、周132、到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。77全国医疗卫生系统“三好一满意”活动是指“服务好、质量好、医德好，群众满意”。78医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。79落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”80接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 50%。接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%。二单项选择题（共24题）1医院功能任务（第一章）共有（ A ）款核心条款。A3 B5 C6 D7 E82医院护理管理工作是执行三级护理管理组织体系，逐步建立（ B ），按照护士条例的规定，实133、施护理管理工作。A半垂直管理体系 B垂直管理体系 C机动护士管理体系 D平级管理体系3部颁评审标准很多条款（如：医疗安全（不良）事件、院感等）在多个章节均有涉及，评审专家在实地评审时的评审原则是（ C ）。A就高不就低原则 B平均折中原则 C就低不就高原则 分开评审原则4关于“部颁标准对护士配备的要求”以下描述不正确的是：（ D ）A病房护士与开放床位之比应不低于0.4:1B新生儿病房护士人数与床位数之比不低于0.6:1C重症医学科护士人数与床位数之比不低于2.5-3:1D临床一线护理人员占护理人员总数85%E手术室护士与手术间之比不低于3:15医疗质量安全与持续改进（第四章）共有（ D ）款134、核心条款。A13 B14 C15 D16 E176下列不属于“对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求”条款（4.5.6.4款）的是( D )A对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。B相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。C有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。D加强医院的内涵与硬件建设，缩短患者平均住院日。E应用“临床路径”控制患者平均住院日。7下列哪项不属于“建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理”条款（4.3.5.2款）C级的内容（ E ）。A有诊疗技术资格许可授权考评135、组织。B有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。C申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。D有复评和取消降低操作权利的相关规定。E医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。8下列哪项不属于“重症医学床位设置与人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求” （4.8.1.2款）条款C级的内容（ E ）。A重症医学床位占医院总床位的比例为2%。B医师人数与床位数之比大于0.8:1，护士人数与患者之比达到2.5-3:1。C保持适宜的床位使用率，每天至少应保留1张空床以备应急使用。D医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能136、要求，具备独立工作能力。E科主任具有主任医师资格。9下列哪些不属于“每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准”条款（4.5.3.2款）C级的内容。（ C ）A根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。B根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。C患者出院小结主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有经治医师签名。D上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。E诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。10根据病历书写基本规范，有病历质量控制 与评价组织。（4.23.4.2款）下列哪些不属于C级的内容。137、（ A ）A甲级病历率90%，无丙级病历。B有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。C各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。D职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容E院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。11下列哪些不属于“医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案”（6.4.1.2款）条款C级的内容 （ B ）。A有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整体发展规划要求B有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新。C有人才梯队建设计划，符合持续138、发展需要。D有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。E有人力资源配置调整方案与调整程序。12下列哪些不属于“有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。”（4.9.4.1款）条款C级的内容。（ C ）A按照国家相关规定，实行传染病网络直报。B有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。C落实传染病报告责任奖惩制度。D有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。E传染病报告责任落实到每一位医务人员。13下列哪些不属于“有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中”（4.19.139、1.2款）条款C级的内容。（ B ）A有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。B院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。C医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。D全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。E、有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。14下列哪些不属于“有医院感染暴发报告流程与处置预案”（4.19.3.3款）条款C级的内容（ E ）。A有医院感染暴发报告流程与处置预案。B有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。C有医院感染暴发的报告和处置预案控制的140、有效措施。D按要求上报医院感染暴发事件。E相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达95%。15下列哪项不属于 “开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意”（2.6.3.1）条款C级的内容（D）A有开展实验性临床医疗管理的相关制度；B有开展实验性临床医疗的审核程序；C实验性临床医疗实行个案全程管理；D患者和近亲属充分参与诊疗决策；E参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。16下列哪项不属于“医院针对医务人员开展 维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。”（2.6.5.1款）条款C级的内容（D）A对医务人员进行维护患141、者合法权益、知情同意以及告知方面培训；B医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通；C对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续；D以上均属于。E. 以上均不属于。17下列哪项不属于“保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰”（2.6.4.1款）条款C级要求的内容（E）。A有保护患者隐私权的相关制度和具体措施；B有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施；C医务人员熟悉相关制度，了解不同民族种族国籍以及不同宗教患者的不同习惯；D医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况；E有完善的保142、护患者合法权益的协调处置机制。18在“严格执行预算，加强预决算管理和监督”（6.6.7.2款）条款中，下列哪项不属于C级要求的内容。（ B ）。A医院严格执行批复的预算，并将预算逐级分解，落实到责任科室和责任人。B按规范程序进行预算编制、审批和调整。C定期进行预算执行结果的分析和考核。D按照规定及时编制年度决算报财政部门审核。E根据财政部门对决算批复意见及时调整有关数据。19在“财务管理人员配置合理，岗位职责明确”（6.6.1.2款）条款中，下列哪项属于A级要求的内容。（ C ）。A财务人员配置到位，会计人员持证上岗。B各级各类人员有明确的岗位职责。C重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培143、训。D财务部门负责人有会计师以上专业技术职务资格或至少从事会计工作5年以上经历。E有人员业务培训计划和执行记录。20严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。(3.5.1.1款)下列哪项不符合C级要求的内容（ D ）。A严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。B有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域标识和贮存方法的相关规定。C相关员工知晓管理要求，并遵循。D有“特殊管理药品”的应急预案。21临床输血管理委员会，144、人员组成不包括（ D ）A医疗管理、临床专业的专家B输血专业的专家C麻醉专业的专家D法律顾问E护理、检验等相关专业的专家。22“具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要”。（4.18.2.2款）下列哪项不符合C级要求的内容（ E ）。A与指定供血单位签订供血协议。B有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。C有应急保障（通信、人员、交通）。D无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。E向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。23在“贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行首诉负责制，设立或指定专门部门统一接受处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人” （2.7.1.1款145、）条款中，下列哪项不属于所包含内容（ D ）。A有专门部门统一受理、处理投诉。B有投诉管理相关制度及明确的处理流程。C有明确的投诉处理时限并得到严格执行。D实行“首诉负责制”，各科室、职能部门可自主处理投诉。E有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。24在“严格执行危急值报告制度与流程”（3.6.2.1款）条款中，下列哪项不属于所包含内容（ E ）。A 医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。B接获危急值报告的医护人员应完整准确记录患者识别信息危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。C医师接获危急值报告后应及时追146、踪处置并记录。D信息系统能自动识别提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。E通过不断改进，杜绝“危急值”漏报现象。三多项选择题（共39题）1本次医院评审标准起草思路包括（ ACDE ）。A引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路B强调医院的内涵与规模化建设并举C侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性D强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方式E每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果2下列属于手术科室质量监控指标是（ ABCDE ）。A住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数B手147、术后并发症例数 C手术后感染例数D围术期预防性抗菌药的使用 E单病种过程（核心）质量管理的病种3医疗信息统计评价的主要内容包括（ ABCE ）A各年度出院患者病案首页等诊疗信息；B医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；C DRGs等方法评价医院绩效；D地方政府开展的医疗机构行风评议结果E省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。4评审专家组现场评价时采用的检查方法包括（ ABCDE ）A追踪检查法 B人员访谈 C明查暗访 D文档审查 E数据分析5下列属于医院财务与价格管理中的五项财务制度包括（ ABDE ）。A医院财务制度 B医院会计制度C总会计师制度 D基层医疗卫生机构财务制度E医院148、财务报表审计指引6下列属于公立医院所承担的政府指令性任务包括（ ABCDE ）。A对口支援 B传染病防治 C急诊绿色通道 D健康教育 E双向转诊7以下符合优质护理服务目标和内涵的是（ ABDE ）A改革护理模式，改革护士分工方式，实施以患者为中心责任制整理护理模式；B以患者为中心，动态调配护士，以确保患者护理质量；C由护士取药，以确保患者用药安全；D医院有关部门支持，把时间还给护士，把护士还给病人； E确保患者安全，护理工作由护士做，无非护理人员承担护理工作，护士观察患者病情变化，体现护士技术价值。8下列说法符合部颁评审标准设计要求的是（ ABCE ）A突出改革要求，突出依法执业 B突出质量安149、全，突出持续改进C体现以人为本，体现科学决策 D体现以病人为中心 体现规模化建设E体现以评促建，体现内涵建设 9. 追踪检查法的目标是通过深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。最终评估（ ABCDE ）。A医院的服务态度 B医院的技术水平C医院内的团队协作 D医院的整体系统 E.医院的管理能力10. “2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动”对医院抗菌药物的使用有着严格的规定，下列关于抗菌药物的说法正确的是（ ACDE ）A二级医院抗菌药物品种数原则上不多于35种B接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于20%C类切口手术一般不预防使用抗菌药物150、，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。D抗菌药物作为类切口手术预防性用药时需术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。E在临床中使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。11. 评审专家追踪检查感控的目标是确定感染控制的优势与风险点，并进一步识别出消除风险的必要行动，评审专家检查时的追踪焦点至少包括（ ABCDE ）。A手卫生（依从性、正确率） B院感委员会计划的执行C感染监测指标体系 D重点部门环境（无菌、清洁、污染、普通区域）E消毒与隔离程序与应急程序12. 医疗质量安全管理与持续改151、进章（第四章）中属于质量纵向评价的是（ ACDE ）。A医疗质量管理组织 B医院感染管理与持续改进C医疗技术管理 D住院诊疗管理与持续改进E医疗质量管理与持续改进13. 评审标准运用PDCA进行判断，表达评审结果的方式包括( A B C D E )。A优秀 B良好 C合格 D不合格 E不适用14. 医院质量与安全管理组织至少包括（ A B C D E ） 。A医院质量与安全管理委员会 B各质量相关委员会 C质量管理部门D各职能部门 E科室质量与安全管理小组 。15. 下列关于医院卫生专业技术人员配置及结构说法正确的是（A C D ）。（6.4.1.3款）A卫技人员与开放床位之比不低于1.15 152、:1B卫技人员占全院总人数60%C护理人员占卫技人员总人数50%D病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.4:1E麻醉医师人数与手术台比例应不低于1.15:116. 医院应急管理组织和应急指挥系统包括 ( A B C D E )。A有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。B有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。C主管职能部门负责日常应急管理工作。D医院总值班有应急管理的明确职责和流程。E有应急队伍，人员构成合理，职责明确。17. “妥善处理医疗纠纷”（2.7.1.2款）至少包括（A B C D E ）A有医疗纠纷范围界定处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。B有法律顾问律师提供153、相关法律支持。C相关人员熟悉流程并履行相应职责。D以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。E职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈，有改进措施。18. 以下属于“患者安全”（第三章）核心标准条款的是（ A B C E ）。A在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作B有手术安全核查与手术风险评估制度与流程C严格执行“危急值”报告制度与流程D按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施E有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程19. 以下属于“主动报告医疗安全（不良）154、事件的制度与工作流程”（3.9.1.1款）C级条款是（ A B C ）A有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。B有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。C多种途径便于医务人员报告。D每百张床位年报告15件。E医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。20. 临床输血过程的质量管理监控及效果评价（4.18.5.3款）的制度与流程包括（A B C D E）A医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。B输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。C制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。D输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。E输血全过程的信息155、应及时记录于病历中。21. 下列哪些属于“实验室建立化学危险品的管理制度”（4.15.2.9款）的是（ A B C D E ）A建立化学危险品的管理制度。B建立化学危险品清单和安全数据表。C指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录。D有化学危险品溢出与暴露的应急预案。E相关人员对制度和预案的知晓率95%。22. 下列哪些属于“患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权力。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务”（2.6.1.1款）条款的内容（ABCDE）。A有保障患者合法权益的相关制度并得到落实；B医务人员尊重患者的知情选择权力，对患者或其近亲属、授156、权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案；C医务人员熟知并尊重患者的合法权益；D患者或近亲属授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病例中体现；E职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。23. 下列哪些属于“实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序”（4.14.6.1款）条款C级的内容（ACDE）。A有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序；B有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施；C医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应，有原始记录157、；D发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门；E将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。24. 下列哪些属于“加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务”（2.4.4.1款）条款C级的内容（ABCD）。A转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机；B经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意；C有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性；D158、相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程；E职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。25. 以下符合“为患者提供就诊接待、引导、咨询服务”（2.8.1.1款）条款要求的是（ABCDE）A有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程；B实行首问负责制；C有清晰、易懂的医院服务标识；D有预防意外事件的措施与警示标识；E医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。26. 以下符合“在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作”（3.1.2.2款）条款要求的是（ABCDE）A有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊159、疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序，核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名；B至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）；C各科室严格执行查对制度；D职能部门对相关工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施；E查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。27. “病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整”（4.16.6.2款）条款要求病理申请单至少需填写(ABCDE)A患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期；B患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断；C取材部位、160、标本件数；D既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果；E结核、肝炎、HIV等传染性标本，需注明。28. 下列符合“实施以病人为中心的整体护理，为患者提供适宜的护理服务”（5.3.4.1款）条款要求的是（ABCDE）A根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制订实施方案，体现护理人员工作中的责任制；B依据患者需求制订护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素；C依据患者的个性化护理需求制订护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容；D科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施；E主管部门对161、落实情况进行定期检查，评价分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。29. 下列哪些属于“有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案”（4.20.2.4款）款C级的内容（ABCD）。A有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。B有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。C对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。D对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。E. 按规定实施不良事件无责报告30. 下列哪些属于“医院有绩效工资管理制度，明162、确规定个人收入不与业务收入直接挂钩”（6.6.8.1款）款的内容（ABCDE）。A有绩效工资管理制度。B明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。C相关人员知晓医院分配方案。D综合绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。E有持续改进内部收入分配制度，体现公平公正的事例。31. 下列哪些属于“优质护理服务落实到位”（5.3.3.1款）款C级的内容（ABC）。A医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。B.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相 关政策、保障措施。C.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点163、是新护士和专科岗位护士） 培训的工作方案或计划。D.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。E.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护士知晓率100%。32. 下列符合“遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务”条款要求的是（ABCDE）。A在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误；B按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程；C有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程；D有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程；E对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。33. 下列哪些属于“有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等相关制度”164、(4.15.6.2款)款C级的内容（ ABCDE ）。A实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。B实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。C对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（）明确可查。D标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24小时监控。E. 对临床相关人员进行定期培训34. 下列哪些属于“医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程”（4.17.3.1款）款C 级的内容（ ABCDE）。A科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。B影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。C有提供影像报165、告时限要求。D每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。E诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。35. 下列哪些属于“医学影像科有受检者和工作人员防护措施”（4.174.1款）款C级的内容（ABCD ）。A有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。B有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。C影像科人员按照规定佩带个人放射剂量计。D影像科人员按照规定每年进行健康检查。36.下列哪些属于“建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责”（6.6.6.1款）款C级的内166、容（ABC ）。A有医院内部审计制度。B有医院内部审计机构及专职的审计人员，有明确的岗位职责。C有年度审计计划，对医院有关部门和项目进行内部审计；对政府采购项目全过程重大经济事项进行专项审计与监督。D审计结果仅院长负责。37.下列哪些属于“遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训”（4.4.2.1款） 条款C级的内容（A B C D）。A有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。B有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。C对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。D相关人员知晓本岗位相关167、临床路径工作流程。38. 下列哪些属于“根据病情，选择适宜的临床检查” （4.5.2.2款）条款C级的内容（A B C）A严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证，并明确排除禁忌证。B进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。C依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。D临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。39.下列哪些属于“有重大手术报告审批制度”（4.4.6.1款）条款C级的内容（A B C D）。A有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流168、程。B有明确需要报告审批的手术目录。C对临床科室手术医师进行相关教育与培训。D相关人员知晓上述制度与流程。四、问答题一、医院等级评审的方针是什么？主题是什么？答：方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。主题：质量 、安全、服务、管理和绩效二、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”的C级标准有哪些要求？答：1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告10 件。三、编制各类应急预案”的C级标准有哪些要求？答：1根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程169、序。2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。四、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。五、等级医院评审的目的和意义1.医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。2.病人层面：保障病人医疗安全、170、保障优质服务、保障病人权益。3.医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。六、病历中需知情告知的内容（1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。（2）选择或放弃抢救措施，自动出院。（3）有创诊疗、手术操作前。（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。（5）放疗、化疗。（6）大剂量激素（甲基强的松龙500mg/天）或疗程5天。（7）入院72小时内。（8）术中变更手术方式，术中谈话。（9）200元以上材料使用的知情告知。（10）病重、病危通知。（11）重危病人诊疗转运前。（12）输血、手术备血前。（13）医院规定的其他知情同意。说明：原则上知情谈话由病人171、指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。七、病程记录中需关注的环节（仅为部分内容）（1）修正、补充诊断的同一天病程录中要有诊断依据。（2）入院48小时内有上级医师查房记录。（3）日常病程记录要包括：针对性的观察采取的措施；检查记录处理措施与效果；重要医嘱更改理由；重要事项告知。（4）抢救记录包括：记录时间；抢救时间；病情变化；抢救措施；抢救人员与职称；内容与医嘱一致。（5）有创操作记录包括：操作名称；操作时间；操作步骤；操作结果；有无不良反应；术后注意事项；操作医师签名。（6）出院前最后一次病程录有上级医师同意出院内容。八、患者安全目标（一172、）严格执行查对制度1.我院住院患者的唯一标识是病历号，使用病历号可以获得准确的患者信息。2.在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。（1）有创诊疗和操作前；（2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；（3）在转接患者时。3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写转科病人交接记录单。4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。（二）严格执行医嘱A医生：1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病173、人、危重病人一般要求在30分钟内开出。2.下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。B护士：1.护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。2.对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。3.医嘱处理遵循先临时后长期的原则，临时医嘱需签名及记录执行时间。4.因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必174、要时要向接班护士交班。5.护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。C口头医嘱处理流程：1.使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。2.流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头175、医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。（三）严格执行手术安全检查1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。3.手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。4.实施手术安全核查的内容及流程：（1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知176、情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整177、性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。5. 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。6.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。7.住院患者手术安全核查表归入病历中保管。8.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。9.医院医务部、护理部等医疗质量管理部门根据各自职责，认真履行手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。（四）严格执行手卫生规定1.加强手卫生意识，有肉眼178、可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。2.普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。3.快速手消毒剂擦手：使用六步法。（五）规范特殊药物管理1.放射性药品有防护装置。2.病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。3.普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。4.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。5.护士按时发药，确保服药到口。6.发生输液反应时，应该179、立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。7.发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。8.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。（六）临床“危急值”管理1.检查科室处理流程（1）重复检测标本，有必要时需重新采样；（2）对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床科室联系。住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人或门诊医师。联系时须告诉对方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名；（3）检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、病历号、科室、床号、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间（精确到分钟）、报告接受人员姓名和检查180、科室报告人员姓名等；（4）必要时检查科室应保留样本备查。2.临床科室对于危急值处理流程（1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；（2）接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；（3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；（4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进181、行复查；（5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。3.常见危急值4.医院信息系统提示：如病人检验结果进入危急值提醒范围，计算机系统将自动通知护士站。（七）患者意外事件防范管理1.新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据住院病人跌倒/坠床危险因子评估表对患者进行记评估，并记录在护理记录单上，总分4分为高危病人。2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签署预防病员跌倒/坠床告知书，床头挂“防跌”标识。3.落实跌倒/坠床预防措施：床头“防跌”标识；床栏、地面防滑标识等。4. 跌倒/坠床处理规范：（1）立即妥善安置跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神182、经系统的相应症状与体征。（2）医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。（3）向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录该事件。（4）填写护理缺陷事故报告表。（八）患者压疮防范管理1.压疮风险评估的要求：新入科病人、住院病人病情变化时影响压疮风险评分。2.高危压疮患者管理要点：（1）落实预防措施，措施每班评估；（2）24小时内报护士长，护士长做好督促和指导，必要时报告压疮小组；（3）做好病人及家属的宣教，取得病人配合；（4）转归要记录；（5）监控记录单科内保存一年。3.压疮患者及难免压疮的管理：（1）及时上报护士长，24小时内报告压疮小组；（2）落实压疮诊疗措183、施，监控压疮进展情况，每班评估；（3）护士长及压疮小组人员每3-7天进行监控；（4）转归要记录；（5）监控记录单及难免压疮申报单上交护理部。（九）医疗安全（不良）事件报告管理1.医务线：（1）途径：填写医疗安全不良事件报告表上报医务部和相关职能部门；（2）上报内容：医疗、医技情况，发生的影响医疗安全的不良事件和近似差错事件；（3）上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门，当事科室第一负责人为报告责任人；（4）报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，对医疗管理有促进作用将给予奖励。2.护理线：（1）填写“护184、理缺陷、事故登记表”；（2）I、II类护理缺陷，科室在3天内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式于下月2号前上报护理部；III类护理缺陷，头口即刻上报护理部，科室在24小时内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式尽快上交护理部。（十）鼓励患者参与医疗安全1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。4.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。5.向患者或家属公开我院接待投诉的主管185、部门、投诉的方式和途径。6.医院网站开设公众留言、院长信箱等栏目，患者和家属可以在网上咨询、投诉。九、2007年压疮分期（1）可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的 改变（如变紫、变红），但皮肤完整。（2）期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。（3）II 期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血 泡。（4）期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。（5）IV 期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。（6）不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮186、。十、医院内跌倒/坠床所致伤害严重程度（试行） 由于每例因跌倒/坠床所致伤害严重程度不同，所需的治疗也不同，因此按以下三类分级：（1）跌倒伤害严重度1级，不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤 擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。（2）跌倒伤害严重度 2 级，需要采用缝合、外固定等医疗措施的伤害程度，如关节扭 伤、软组织撕裂伤、挫伤等。（3）跌倒伤害严重度 3 级，需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如 骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等一。十一、单病种的选择原则：l1.根据我国人群发病和患病情况、危害程度，对医疗资源消耗情况。l2.选择那些具有187、代表性的常见与多发疾病的诊疗过程（核心）质量。l3.可以用作考核医院总体质量管理水平和绩效管理状况。十二、剖宫产指征符合医学指征：骨盆及软产道异常、胎儿因素、羊水过少、头盆 不称、高龄初产妇、胎儿窘迫、孕妇有严重疾病、其他（列出相关的 ICD-10 编码与疾病名 称）孕妇及家属、授权委托人要求。十三、呼吸机相关肺炎定义：感染前 48 小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部X线症状及实验室依据。十四、中心静脉置管相关血液感染的定义：血管导管相关血流感染（catheter related blood stream infection,简称 CRBSI）是指带有血管内导管或188、者拔除血管内导管48小时内出现细菌血症或真菌血症的患者，并伴有发热（38）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。十五、留置导尿管相关泌尿系感染的定义：留置导尿管相关泌尿系感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。 临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性5 个/高倍视野，女性10 个/高倍视野，留置导尿管者应当结合尿培养（1）显性尿路感染：有尿路感染的症状、体189、征，尿培养阳性，细菌数105CFU/。（2）无症状菌尿症：无尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数105CFU/。十六、外科手术部位感染定义：外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。1.切口浅部组织感染手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：（1）切口浅部组织有化脓性液体。（2）从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。（3）具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。下列情形不属于切口浅部组织感染：（1）针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。（2）外阴切开术或包190、皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。（3）感染的烧伤创面及溶痂的度、度烧伤创面。2.切口深部组织感染无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后 1 年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：（1）从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。（2）切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。（3）经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。 同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组191、织感染。3.器官/腔隙感染 无植入物者手术后 30 天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：（1）器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。（2）从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。（3）经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据十七、医院抗菌药物品种原则医院抗菌药物品种原则上不超过35种（增补）1.同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。2.头霉素类抗菌药物不超过2个品规。3.三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂192、型不超过5个品规，注射剂型 不超过8个品规。4.碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。5.氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。6.深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。十八、重要应急处理消防安全与火灾应急处理1.消防安全：（1）医院内严禁吸烟。（2）物品放置规范，严禁堵塞疏通通道。（3）每一位员工必须掌握：所在工作区域内灭火器的位置及使用方法、报警铃位置、疏散路线及逃生出口位置。2.消防原则：重预防、早发现、早报警、早扑救；及时疏散人员，保全生命，抢救财物；各方合作，迅速扑灭火灾。3.现场人员应对火灾四步骤（RACE国际通用的灭火程序）：（1）救援（Rescue）：在确保自193、身安全的情况下，帮助受困人员脱离火灾现场。（2）报警（Alarm）：利用就近电话或手动报警按钮，迅速向医院消控中心（电话）报警；报警时讲清楼层/部门、起火部位、火势大小、燃烧物质和报警人姓名。（3）限制（Confine）：关上着火房间的门窗，关闭防火门，防止火势蔓延。（4）灭火或疏散（Extinguish or evacuate）：火势不大，用灭火器灭火。火势过猛，尽快撤离。做好解释沟通，有序组织着火区域人员撤离。对于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式转移。疏散时用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边按疏散指示标志方向逃生。严禁使用电梯。十九、质量管理相关内容1.PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进194、的重要方法。pPLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。DDO实施：确实执行计划。CCHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。AACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标。若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。2.质量管理常用工具与技术：头脑风暴法、鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。3.医院的院、科两级质量管理组织：（1）院级：医疗质量管理委员会；医疗安全管理委员会；病案管理委员会；医院感染管理委员会；输血管理委员会；护理质量管理委员会；药事管理委员会；设备管理委员会；学术委员会；195、医学伦理委员会；病原微生物实验室生物安全委员会。（2）科级：科室质量管理小组。4.每一位员工了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。二十、维护患者权益（1）病人的权利与合作义务病人与医疗团队充分合作是疾病治疗成功的重要因素之一，医患双方了解病人的权利和合作义务，有助于良好的医患沟通，增进双方合作与互信，期待所有病人能与医院携手打造健康和谐的医疗环境。A病人的权利有权接受治疗，不因国籍、性别、年龄、宗教或社会地位而受到歧视。有权在安全及隐私的医疗环境接受诊疗照顾。有权参与196、诊疗照顾过程讨论，并决定治疗方式，包括选择其他治疗或拒绝治疗。有权询问并得知关于病情诊断、检查检验结果、治疗方针及预后。在诊疗过程中透露病人资料，医生都会予以保密，未经病人同意，不会向无关人员透露。有权决定是否在病危时实施抢救。有表达减轻疼痛的权利。有权要求医护人员提供疾病照顾、用药知识、包含饮食或生活等医疗信息。在征得医院和医生的同意之后，病人有权复印自己病历。有权知道相关医疗服务的收费情况。若对医院有任何抱怨或建议时，有权向医院提出意见并得到回应。B病人的合作义务为确保安全，请病人或家属主动并正确告知医护人员病人的健康状况，真实的病历资料。请病人和家属积极参与决定治疗方案，在接受治疗前请充197、分了解其内容以及各种治疗方法可能造成的结果。对经双方同意的医疗计划和程序，您应严格遵守并与医护人员密切合作。请遵守医院的相关规定和流程，尊重医护人员及其他病人的权利。勿要求医师提供不实的资料或诊断证明，遵守医院门禁，感染控制措施，不得在病房内吸烟，避免影响整体病人或他人权益。请病人和家属在各项检查和诊疗前，配合医务人员进行身份验证，医院鼓励患者主动参与医疗各项活动和各种形式的医疗知识讲座等。（2）维护病人和家属权利规定病人的权利包括：知情同意权、医疗决策参与权、隐私保护权、平等医疗权、人格权、申诉权（且其诊疗不能因为申诉而受到影响）、人生安全和财产保护权、宗教和文化受到尊重的权利等。（3）诊疗198、知情同意制度履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员。手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手履行书面知情同意手续。如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或家属签名同意时，报请医务科或院总值班批准。并在病案中写明治疗、手术的必要性。手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权人委托说明其他可选择的诊疗方式。如需术中冰冻病理检查，并依其结果调整手术方式的，应在手术前充分说明。手术中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须时与患者家属解释和说明，征求其意见并签字。（4）需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，见诊疗知情同意制度，规定的诊疗操作项目需要签署知情同意书。二十一、病历书199、写（请认真复习病历书写规定）（1）不能缺、漏、错项（页）【知情同意书、讨论、时间、诊断】，不能完全拷贝（拷贝错误重扣），修（补）正规范。（2）首次病程录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名。（3）按时完成：入院记录24h，首次病程录8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊48h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内。（4）签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；讨论谁主持谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、200、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字（否则无效）。（5）等级评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险；出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约。（6）容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；出院前应有上级医师同意出院的病程记录；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。（7）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。二十二、临床用血2000mL注意事项？答：临床一次备血量超过2000ml或24h用血超过2000ml时要履行报批手续，由经治医师提出并填写输血会诊单，经科主任审核签字后交输血科，后报医务科审批。