1、目 录第一章 全院员工应掌握的内容- 3 -第一节 医院等级评审相关政策- 3 -第二节 如何迎检- 3 -第三节 重要应急处理- 7 -第二章 医疗管理- 9 -第一节 医疗法律法规- 9 -第二节 医疗质量核心制度- 12 -第三节 医疗安全- 17 -第四节 医疗质量管理相关知识- 22 -第五节 医院感染管理相关知识- 26 -第六节 医保管理应知应会- 30 -第七节 医院价格管理应知应会- 31 -第八节 传染病知识应知应会- 32 -第九节 药事管理应知应会- 34 -第三章 其他重点了解- 37 -第四章 模拟检查重要事项- 62 -第一节 模拟三级查房- 62 -第二节 模拟2、考核- 63 -第三节 其他相关科室应知应会目录- 68 -第五章 二甲评审现场可能访谈的内容- 73 -第一节 医院功能任务- 73 -第二节 医院服务- 73 -第三节 患者安全- 74 -第四节 医疗质量安全管理与持续改进- 75 -第五节 护理管理与持续改进- 78 -第六节 医院管理- 78 -第一章 全院员工应掌握的内容（公共部分）第一节 医院等级评审相关政策一、医院等级评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。国家规定以4年为一周期进行评审。二、医院等级评审的目的和意义目的：促进医疗机构加强自身建设和管3、理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群从多层次的医疗服务要求。（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。（三）医院工作人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。三、二甲医院评审二级医院等级评审，由12-14位专家组成的评审工作小组对每家医院进行为期2-3天的评审。评审专家组的构成：管理、医疗、护理和院感、药学、后勤、财务、信息和数据、医技等8个组。四、医院评审的相关工作程序1、提出评审申请：条件：执业满三年，不少于6个月的自4、查自评，书面材料：评审申请书、自评报告等2、上级行政部门（5个工作日内）接受申报资料；(10个工作日内)受理；(20个工作日内)发出受理评审通知；（10个工作日内）组建评审组织；3、周期性评审：分为四部分，行政部门书面的不定期重点评价结果，评审组织对医疗信息统计评价，现场评价（2-3天），社会评价（第三方调查机构对行风评议及患者满意度调查）五、评审检查方法：现场查看（包括模拟检查）、询问工作人员和患者、查相关资料等三种形式。其中模拟检查进行现场考核，检查医院医疗质量、应急等综合管理水平。第二节 如何迎检一、如何应对检查者的提问1、保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。2、只回答被问到的问题，5、并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。4、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、医院网站、邮箱资料等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5、回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。6、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。7、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的6、不同意见或作业方式。8、要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要虚心接受他们的意见或建议并认真改进。9、科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。二、模拟案例检查时的应对1、要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。2、模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。3、模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来7、对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。4、被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。5、被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出者“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。6、时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。7、案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。8、会诊医务人员到场，要大声说“我是XX科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，8、投入抢救工作。9、案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。10、口头医嘱要复述，操作完成要报告“XX医生（护士），XX已完成”。11、各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。三、如何应对评审专家的文件审查1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2、全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。4、在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的9、方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时表示谢意。四、迎检准备中对全院职工的要求1、牢记本人岗位职责。2、牢记本人岗位相关制度。3、熟知本岗位质量标准和改进的方法。4、知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。5、参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。6、接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度95%。7、仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班、坚守岗位。8、做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。9、全员正确掌握灭火器的使用方法。10、全员正确掌握心肺复苏技10、术。11、全员正确掌握七步洗手法.12、牢记医院文化建设内容。13、”三基三严”指基本知识、基本理论、基本技能；严格要求、严密组织、严谨态度。14、 “三好一满意”指服务好、质量好、医德好、群众满意。五、医院文化1、院 训： 2、宗 旨： 3、服务承诺： 4、医院愿景： 5、医院使命： 6、经营模式： 7、医疗运行模式： 8、我院的功能任务 （一）医疗服务 （1） （二） 教学科研（1） （三） 业务技术指导 （四）预防保健 六、患者十大安全目标1、确立查对制度，识别患者身份2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，步骤3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误4、执11、行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求5、特殊药物的管理，提高用药安全6、临床“危急值”报告制度7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生8、防范与减少患者压疮发生9、妥善处理医疗安全（不良）事件10、患者参与医疗安全七、卫生部关于创建平安医院“九项要求”的内容1、要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业的立业之本,和谐的医患关系之源,医疗卫生行业必须首先从自身做起,发挥行业的优良传统,采取有力措施,加强医德医风建设。 2、要强化医务人员的执业管理。医疗机构和医务人员要认真按照法律法规职业临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。 3、要严格执行医疗安全规章制度。各级医疗机构医务人12、员要增强责任心,坚决杜绝危及患者生命的重大医疗安全事故的发生。 4、要增进医患沟通。医疗机构和医务人员要注重对患者的人文关怀,健全医患的沟通渠道。 5、要规范投诉管理。各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的管理,设立指定专门的部门处理患者的投诉,努力把矛盾纠纷化解在萌芽状态。 6、要做好预约诊疗服务。各地要拓宽提供预约就诊服务的途径,运用信息技术完善预约诊疗服务,要动脑筋想办法让群众感觉到医院看病就诊更加方便。 7、要建立医疗纠纷应急处理机制预案。充分和各有关部门共同协调,共同建立医疗纠纷应急处理平台,完善医疗纠纷应急处置预案;依法打击医闹等违法犯罪行为,维护正常的诊疗秩序。 8、要建立医疗安13、全责任追究制度。各省级卫生行政部门要立即部署开展对本地区医疗机构医疗安全工作的自查自纠。 9、要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通,引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷,增进社会各界对医学和医疗工作的支持。八、院务公开项目 1、对职工的院内公开形式会议形式：根据公开的内容在职代会、党员大会、院务管理委员会、院办公会或职工大会、职工座谈会等会议上通报。公开栏形式：以医院管理为主要公开内容，包括党务方面、医务方面、人事方面、财务方面等内容。其它：LED电子屏幕、医院网站、院刊、文件形式等。2、对社会的外部公开形式公开栏、LED电子屏幕、设立电子触摸查询装置、公开意见箱，公布投诉电话 、14、医院网站、院刊等。第三节 重要应急处理一、消防安全与火灾应急处理1、消防安全：医院内严禁吸烟；物品放置规范，严禁堵塞疏通通道2、四知四会：（1）四知道：知道本岗位的火灾危险性知道预防火灾的措施知道扑救初期火灾的方法知道疏散逃生的方法；（2）四会：会报警会使用消防器材会扑灭初期火灾会疏散逃生。3、灭火器使用方法：将灭火器提到起火地点附近站在火场的上风头（1）打开铅封（2）拉出保险栓（3）握住灭火器喷头（4）对准火点根部1-2米距离按压手柄，喷射灭火。（一拔二握三压）室内消火栓使用方法：按下红色报警按钮，平展甩开水带后一端接水枪，一端连接消防栓，并开启水阀。 4、现场人员应对火灾四步骤（RACE国15、际通用的灭火程序）：（1）救援：在确保自身安全的情况下，帮助受困人员脱离火灾现场。（2）报警：利用就近电话或手动报警按钮，迅速向医院消控中心（我院消防报警电话：内线： ）及119报警；一要讲清起火的具体地点、单位（或科室）名称；二要讲清燃烧物品、火势大小及是否有人被困等情况。（3）限制：关上着火房间的门窗，关闭防火门，防止火势蔓延。（4）灭火或疏散：火势不大，用灭火器灭火；火势过猛，尽快撤离；做好解释沟通，有序组织着火区域人员撤离；能独立行走的可以沿安全通道，向楼下指定位置自行疏散，对于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式转移；疏散时用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边按疏散指示标志方向逃生；严禁使用电梯16、。二、停电应急处理流程1、（1）通知停电后，立即做好停电准备。备好应急灯、手电筒等，如有抢救患者使用电动机器时，需找替代的方法。（2）突然停电后，立即使用抢救患者机器运转的替代方法，利用应急灯、手电筒等照明设备维持抢救工作。（3）通知电工，查询停电的原因。（4）加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。2、停电时报告电话： 三、氧气故障应急处理1、立即启用备用氧气瓶，向患者或家属做好解释及安抚工作。密切观察用氧患者病情并做好记录。2、使用氧气危重患者较多的病区，本病区备用氧不够时，立即向临近科室请求救援，并启动突然停氧应急预案。3、通知氧管工： ,查询原因。四、信息系统故障应急处理1、立即向17、信息科反映，电话： 。2、信息系统故障期间，做好病人的解释工作，必要时进行手工操作。五、停水应急处理1、接到停水通知后，做好停水准备。由院办以医院通知形式通知各科室停水时间并节约用水，备好使用水和饮用水。2、发生突然停水时，要与医院水管工联系，说明停水情况，水管工须及时查询原因，及时恢复供水。3、水管工维修联系电话： 。六、大规模伤员应急处理流程图第二章 医疗管理第一节 医疗法律法规1、中华人民共和国执业医师法何时通过与施行？答：1998年6月26日第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议通过，自1999年5月1日起施行。2、何谓医疗事故？答：医疗事故处理条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医18、务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。3、根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为哪四级？答：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。4、医疗事故处理条例规定患者有权复印或者复制的病历资料有哪些？答：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生19、行政部门规定的其他病历资料。5、发生医疗事故争议时，哪些病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封？答：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。6、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应如何处理？答：疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血20、液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。7、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后几小时内进行尸检？答：应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。8、手术及创伤失血输红细胞指征是什么？内科慢性贫血输红细胞指征是什么？答：手术及创伤失血输红细胞指证是：1.血红蛋白100g/L,可以不输。2 血红蛋白70g/L,应考虑输。3 血红蛋白在70100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。内科慢性贫血输红细胞指证是：血红蛋白60g/L或红细21、胞压积0.2时可考虑输注9、临床输血一次用血、备血量超过多少毫升时要履行报批手续？答：（1）同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。（2）同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。（3）同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。 本院规定：同一患者一天急救输血申请血量达到或超过1600毫升的，需电话报告医教科，22、后补办审批手续。10、医疗技术临床应用管理办法将医疗技术分为哪三类？答：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。 第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：（1）涉及重大伦理问题；（2）高风险；（3）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（4）需要使用稀缺资源；（5）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。11、医疗技术临床应用管理办法规定医疗机构应当建立手术分级管理制度。根据23、风险性和难易程度不同，手术分为哪四级？ 答：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 12、医院投诉管理办法（试行）对于投诉，医院应当采取何种措施？答：对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，医院应当立即采取积极措施，预防和减少患者损害的发生。对于涉及收费、价格等能够当场核查处理的，应当及时查明情况，立即纠正。对于情况较复杂，需调查、核实的投诉事项，一般应当于5个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见。对24、于涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。13、突发公共卫生事件应急条例所称突发公共卫生事件定义是什么？答：本条例所称突发公共卫生事件(以下简称突发事件)，是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。14、中华人民共和国侵权责任法何时通过？答：2009年12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过。15、艾滋病防治条例何时通过施行？答：经2006年1月18日国务院第122次常务会议通过，自2006年3月1日起施行。1625、对确诊的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，医疗卫生机构有何告知义务？答：对确诊的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，医疗卫生机构的工作人员应当将其感染或者发病的事实告知本人；本人为无行为能力人或者限制行为能力人的，应当告知其监护人。17、医疗废物管理条例何时颁布与实施？答：颁布日期：2003年6月16日；实施日期：2003年6月16日；颁布单位：国务院。18、医疗废物管理条例中所称医疗废物定义？答：本条例所称医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。19、医院感染管理办法何时通过与施行？于2006年6月15日经卫生部部务会议讨26、论通过，自2006年9月1日起施行。第二节 医疗质量核心制度1、2014年我院制定的医疗质量管理核心制度有哪十六项？答：首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前病例讨论制度、查对制度、病历书写制度、交接班制度、手术分级管理制度、新技术、新项目准入管理制度、患者知情同意告知制度、手术安全核查制度、输血制度。2、首诊负责制的核心含义是什么？答：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转27、科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。3、我院坚持哪三级医师查房制度?答：我院坚持科主任(主任医师、副主任医师)、主治医师、住院医师三级责任查房制。4、三级医师查房次数如何规定?答：科主任、主任医师、副主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日至少一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管理病员每日至少查房二次(上、下午各一次)。一线及二线值班医师每日必须坚持夜查房。5、三级医师查房中主治医师查房内容是什么？答：主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，向病员及家属交28、待病情及对病情做科学合理的解释工作；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题，有疑难问题应及时向科主任汇报。6、三级医师查房中住院医师查房内容是什么？答：住院医师查房、要求重点巡视，重视疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视；一般病员，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查、当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。7、三级医师查房中科主任、主任医师、副主任医师查房内容是什么？答：科主任、主任医师、副主任医师查房，要解决疑难病29、历；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划、决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。8、全院会诊被邀相关科室参加人员资格如何规定?答：全院会诊被邀相关科室必须由科室主任亲自参加会诊，如科主任外出或其他原因（如手术、抢救病人等）不能参加时，应派科内副主任医师以上人员参加会诊。9、普通会诊时限如何要求?答：普通科间会诊一般要求在当日下班前完成，特殊情况下完成普通会诊不得超过48小时。医教科组织的全院会诊或多科室会诊以医教科安排的时间为准。10、急诊会诊时限如何要求？答：急诊会诊应在会诊申请单类别栏内注明“急诊”字样。急诊会诊应随请随到30、，要求在科室接到电话后会诊医师必须在10分钟内赶到申请会诊科室进行会诊。全院急诊会诊要求各相关科室主任接到电话通知后，10分钟内到达会诊科室。11、病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？答：（1）包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。（2）讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。12、我院“手术分级管理制度”中手术如何分级？答：手术根据复杂程度分为:（1）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的普通常见的基本手术。（2）二级31、手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的手术。（3）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的、疑难重症大手术。（4）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术、可能引起司法纠纷的、重大疑难手术、新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。13、我院“术前病例讨论制度”规定哪些手术需进行术前讨论？答：所有的手术都需要进行术前讨论。二级手术的术前讨论由手术组医师完成，原则上由主刀医师主持，术前讨论记录于术前小结中体现，必要时由科主任组织全科讨论；三级以上（含三级）手术、疑难手术、新技术、新项目手术应进行全科讨论，并由科主任或主任医师（副主任医师）主持。特殊手术、高风险手术需32、要报请医教科，必要时组织全院术前讨论。14、我院“死亡病例讨论制度”对死亡病例讨论时限有何规定？答：病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必须在6小时内完成死亡病例讨论。15、死亡病例讨论程序?答：（1）讨论前经治医师必须完成死亡记录。（2）讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。（3）讨论内容应包括：诊断；治疗；死亡原因；应吸取的经验教训。16、病人知情同意制度包括哪些内容？如何记录？答：包括72小时入院医疗谈话制度、术前、术中、术后谈话制度、特殊检查、特殊治疗谈话制度、使用一次性耗材200元以上进行谈话、创伤性诊断、治疗知情同意、输血知情同意、33、化疗知情同意、急、危病人处置知情同意。原则上病情知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在现场其他见证人签字。17、手术安全核查由哪三方在何时进行核查？答：手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。18、实施手术安全核查的内容及流程？ 答：（1）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过34、敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 19、手术安全核查制度规定，本科室实施手术安全核查制度的第一责任人是谁？答：手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科35、室实施手术安全核查制度的第一责任人。20、手术安全核目的是什么？答：手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。21、入院记录应当于患者入院后几小时内完成？首次病程记录要求患者入院后几小时内完成？答：入院记录24小时，首次病程记录8小时。22、病历书写基本规范规定主治医师首次查房记录应当于患者入院几小时内完成？答：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。23、病历书写基本规范对日常病程记录有何规定？答：日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，36、也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。24、病历书写基本规范对抢救记录有何规定？答：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。25、病历书写基本37、规范对手术记录有何规定？答：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。26、“手术分级管理制度”中对各级医师参加手术的范围有何规定？答：医生根据技术水平高低施行不同级别手术。低年资住院医师在上级医师指导下，可做一级手术的术者，做二级手术的助手，也可担当部分二级手术的术者。高年资住院医师在上级医师临场指导下，可以开展二级手术，做三、四级手术的助手。低年资主治医师可以做二级手术的术者，在上级医师指导下，逐步开展三级手术，做四级手术的助手。高年资主治医师在上级医师指导下，可以开展三级手术，38、做四级手术的助手。年资副主任医师可以做三级手术的术者，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。主任医师及高年资副主任医师可担当各级别手术的术者，也可指导下级医师进行手术。实习医师只能在上级医师指导下做简单的一级手术。进修医师手术范围参照下一级医师权限，但必须在上级医师指导下进行。27、“手术分级管理制度”中对手术批准权限有何规定？答：（1）一级手术由医疗组长及其授权的高年资主治医师审批。（2）二、三级手术由专科主任及其授权的副主任医师以上医师审批。（3）四级手术纳入重大手术管理。（4）急诊手术由二线值班医师或专科主任审批。如因病情危重，需紧急手术抢救，超过在场医师手术范围者，原则上由在场的医师先行39、紧急抢救，同时向上级医师请求指导。（5）新开展的手术由专科主任组织本科专家讨论后审核签名，报医教科请示主管副院长审批。28、手术医师手术权限是怎样进行动态管理的？答：资格准入：对于各级手术医师在规定的具有申报资格的相应手术分级中同时具备下列条件者，可获得相应的手术资格准入：作为第一助手完成手术例数15例；在上级医师指导下作为术者完成手术例数5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷；经科室讨论通过并报医教科批准者。资格取消：对于同一项手术操作一年内连续发生2起及以上严重并发症或医疗纠纷者，暂停或取消该手术医生该项手术资格。资格恢复：当其在上级医师指导下作为术者完成手术例数5例；该类手40、术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，经科室讨论通过报医教科批准者，可以恢复该项手术资格。29、医院抗菌药物临床合理应用参考指标及标准有哪些？答：综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于541、0%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。30、危急值”的含义?答：“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。31、危重病人交接班内容？答：危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。32、“危急值”制度中规定主42、管医生或值班医生需几小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施?答：6小时。33、关于临床路径和单病种管理质量（1）本科室是否有疾病实行临床路径？各级人员的职责是什么？（根据本科室情况进行回答）（2）本科室有没有实行单病种质量管理？有哪些疾病实行单病种管理？第三节 医疗安全一、患者知情告知1、需要进行告知的项目：（1）入院情况告知（或评估）。（2）自费项目（医保或农合超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。（3）有创诊疗、手术操作前、术中变更手术方式、术中谈话。（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。（5）病重、病危通知。（6）输血、手术备血前。（743、）重危病人诊疗转运前。（8）选择或放弃抢救措施，自动出院。（9）大剂量激素（甲基强的松龙500mg/天）或疗程5天。（10）医院规定的其他知情同意，放疗、化疗等。2、告知形式：知情谈话必须有文字记录并由病人指定代理人或法定代理人签字确认，不能单以口头形式告知。如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。二、严格执行查对制度1、我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。2、在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、性别、年龄、床号四种方式，门急诊病人使用姓名、性别、年龄及就诊卡号核对患者身份：（1）有创诊疗和操作前；（2）标本采集、给药、输血或血制品44、发放特殊饮食时；（3）在转接患者时。3、在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写转科病人交接记录单。4、在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具；对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。三、严格执行医嘱A、医生：1、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。2、下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。3、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。B、护45、士：1、护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。2、对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。3、医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照：“核对-确认-生成-打印各种执行单和医嘱变更单-执行”处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。4、因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。5、护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等46、护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。C、口头医嘱处理流程：1、使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。2、流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。四、严格执行手术安全核查1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医47、师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。3、手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。4、实施手术安全核查的内容及流程：（1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等48、内容。（2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。5、 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步49、操作，不得提前填写表格。6、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。7、住院患者手术安全核查表归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。8、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。9、医院医教科、质控科、护理部等医疗质量管理部门根据各自职责，认真履行手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。五、严格执行手卫生规范1、加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。2、普通洗手方法：手术室50、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。3、快速手消毒剂擦手：使用六步法。六、规范特殊药物管理1、放射性药品有防护装置。2、病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。3、普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。4、对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。5、护士按时发药，确保服药到口。6、发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。7、发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。8、临床药师为医护51、人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。七、临床“危急值”管理1、常见“危急值”见附件二。2、检查科室处理流程（1）重复检测标本，有必要时需重新采样；（2）对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床科室联系。住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人或申请医师。联系时须告诉对方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名；（3）检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间（精确到分钟）、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等；（4）必要时检查科室应保留样本备52、查。3、临床科室对于危急值处理流程（1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；（2）接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；（3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；（4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；（5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内53、完成报告、安排好处理流程。八、患者意外事件防范管理1、新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据住院病人跌倒/坠床危险因子评估表对患者进行记评估，并记录在护理记录单上，总分4分为高危病人。2、责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签署预防病员跌倒/坠床告知书，床头挂“防跌”标识。3、落实跌倒/坠床预防措施：床头“防跌”标识；床栏、地面防滑标识等。4、跌倒/坠床处理规范：（1）立即妥善安置跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。（2）医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。（3）向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇54、报事件，记录该事件。（4）填写护理缺陷事故报告表。九、医疗安全（不良）事件报告管理1、医务线：（1）途径：填写医疗安全不良事件报告表上报医教科和相关职能部门；（2）上报内容：医疗、医技情况，发生的影响医疗安全的不良事件和近似差错事件；（3）上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门，当事科室第一负责人为报告责任人；（4）报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，对医疗管理有促进作用将给予奖励。2、护理线：（1）填写“护理缺陷、事故登记表”；（2）I、II类护理缺陷，科室在3天内组织讨论，并将讨论结果以书面的形55、式于下月2号前上报护理部；III类护理缺陷，头口即刻上报护理部，科室在24小时内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式尽快上交护理部。十、鼓励患者参与医疗安全1、医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。2、针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。4、教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。5、向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。6、医院设有公开意见箱、投诉电话（）及院长信箱（），患者和家属可以通过56、这些渠道咨询、投诉。第四节 医疗质量管理相关知识一、医疗质量与医疗安全相关概念质量：是一组固有特性满足要求的程度。医疗质量：就是医疗效果，即医疗服务的优劣程度。医疗质量的理解应包括：（1）狭义医疗质量：有四个含义诊断是否正确、全面、及时；治疗是否有效、及时、彻底；疗程是长是短；有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。（2）广义医疗质量：包括工作效率；医疗费用合理性；社会对医院整体服务功能评价的满意程度。它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效益以及医疗的连续性和系统性，也称医院服务质量。医疗安全：是指医院在实施医疗保健过程中，患者不发57、生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡。医院质量：又称医院工作质量，它是医院各种活动表现出来的综合效果和满足要求的优劣程度。它是以医疗工作为中心的医学服务质量，强调医疗服务和生活服务的统一，包括诊断、治疗、护理、康复、保健、预防、营养卫生、心理和生活服务等。医院质量管理：是为了保证和不断提高医院各项工作质量和医疗质量而对所有影响质量的因素和工作环节实施计划、决策、协调、指导及质量信息反馈和改进等以质量为目标的全部管理过程。二、医院全面质量管理的概念及原则医院全面质量管理（TQM）：是指医院内所有部门以医疗质量为核心，以全员参与为基础，把专业技术、管理技术、数理统计58、技术相结合，建立起一套科学、严密、高效的质量保证体系，控制医疗过程中影响质量的因素，提供优质的医疗服务，最终实现病人满意、员工受益、医院长期成功的一种管理方法。全面质量管理的特点：全面质量的含义、全过程的质量管理和全员参与的质量管理，即“三全”管理医院全面质量管理应遵循以下原则：以病人为中心：医院最优先的质量原则是为病人提供满意的医疗服务。领导的作用：医院的第一把手是医院质量管理的第一责任人，医院的决策层必须对质量管理给予足够的重视。强调全员参与：医院开展的品管圈的活动就体现了全员参与质量管理活动的现象，全员参与是全面质量管理思想的核心。全过程管理：全过程管理原则充分体现了“预防为主”的现代管59、理思想，从“预防为主”的角度出发，对医疗服务工作的全过程，对医疗服务的每一项操作，每一个环节都应进行严格的质控控制。持续质量改进：按照PDCA循环的方法实际上是一种持续改进的过程；PDCA循环是计划(Plan)、执行（Do）、检查（Check）和总结（Action）循环上升的过程。以数据为基础：现代质量管理重视用“数据说话”，没有数量就没有准确的质量概念，医院质量管理必须寻求定量化管理的方法。系统管理思想：医院是一个系统，医疗质量是医院系统整体功能的综合体现，质量管理要应用系统管理思想，对医疗质量形成的各环节、对医疗质量产生的全过程实施全面管理。医患诚信合作：WHO提出一个口号就是患者安全、患60、者要参与，患者的知情、理解、配合、支持、合作是获得优质服务的重要因素。三、PDCA循环的概念浅析PDCA循环是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法，是美国统计学家戴明发明的，因此也称之为戴明循环。PDCA循环是计划(Plan)、执行（Do）、检查（Check）和总结（Action）循环上升的过程。PDCA分为四个阶段，这四个阶段大体可分为八个步骤（详见下图）：第一阶段为计划阶段，又称P阶段(Plan)：这个阶段的主要内容是应用质量管理工具，分析现状，发现医疗工作中存在的质量问题，寻找原因并制定解决措施。第二阶段为执行阶段，又称D阶段（Do）：这个阶段是实施P阶段所制定措施，包括计划执行前61、的人员培训等。第三阶段为检查阶段，又称C阶段（Check）：这个阶段主要是在计划执行之后，检查执行情况是否符合计划的预期结果。第四阶段为计划阶段，又称A阶段（Action Check）：这个阶段对第三阶段的检查结果进行总结分析，成功经验固化为制度，未解决的问题转入下一个循环再进行改进。PDCA循环管理的特点：1、PDCA循环的四个阶段，顺序进行，组成一个大圈。2、每个部门、科室要开展自己的PDCA循环，成为医院大循环中的小循环。3、PDCA循环呈阶梯式上升，循环前进。质量管理常用工具与技术：头脑风暴法、鱼骨图、检查表、甘特图、排列图（柏拉图）、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。四、品管圈（62、QCC）简要介绍品管圈（QCC）的概念：就是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一般6人左右），然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序、活用质量管理工具来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。它是一种比较活泼的品管形式。品管圈的特点是其参加人员，要强调领导、医护人员、员工三结合，中心思想是广大群众直接参与管理。品管圈的基本思考方向：当不知道真正的问题有哪些，甚至不知道主要的问题在哪里的时候；因此，我们要知道如何分析以找出主要的问题。而且，我们要明确列出主要问题可能的清单，在其中找出真正的问题、找出解决的方法。最后，一定要强调保持活动成63、果、所有参加者都可以获得收益。品管圈活动的基本步骤：依照PDCA循环（Plan- Do- Check- Check）的程序来进行。参见以下附图：五、我院的质量管理体系和人员组成是怎样的？医院建立院、科两级质量管理体系，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理第一责任人。医院质量管理组织包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组。医院质量与安全管理委员会统一领导和协调各相关委员会工作。包括：医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、医疗技术管64、理委员会、医学伦理委员会、医学装备管理委员会。科室质量与安全管理小组由科主任、护士长和科室质控员组成，定期检查，定期分析质量指标，定期质量和安全培训。各科医疗组、医务人员进行自控和互控，使医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。六、每一位员工了解本科室质量管理的相关内容：包括科室质量管理小组成员及职责、科室质量与安全管理制度、质量标准与质量相关制度、本科室医疗质量安全管理目标与计划、本科室质量与安全监控指标及完成情况、质量检查记录、质量改进项目、PDCA案例。七、医疗质量关键环节(危急重患者管理、围手术期管理、输血、药物管理、有创诊疗操作)、重点部门（急诊科、手术室、血液透析室、内65、窥镜室、ICU、产房、新生儿科）均有管理标准与措施，相关人员应知晓本岗位相关管理标准及措施。第五节 医院感染管理相关知识1、医院感染定义答：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。2、医院感染的报告时限是多少？答：疑似或确诊后24h内报告；出现暴发流行趋势时应及时报告；3、医院感染管理体系答：由医院感染管理委员会、医院感染管理科、各科室感染监控小组三级管理。4、什么是医院感染暴发？什么是疑似医院感染暴发？如何报告？处置流程？答：1）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内发生3例同种同66、源感染病例现象；2）疑似医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例，或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象；3）以上两者发现后均应立即电话报告院感科。(医生报-科主任-院感科（核实）-医教科、主管院长-院长-12小时报卫生局)4）报告、采样、消毒隔离、救治5、医院感染暴发报告的第一责任人是谁？答：医疗机构的法定代表人；6、科室医院感染暴发报告的第一责任人是谁？答：本科室负责人。7、手卫生是指什么？监测指标：卫生手消毒10cfu/cm2、外科手消毒5cfu/cm2答：洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称1）洗手：医务人员67、用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。 2）卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。3）外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。8、洗手指征是什么（什么情况下洗手）?洗手时间？外科手消毒洗手时间？答：1）接触病人前、接触病人后、无菌操作/清洁活动前、接触病人体液/脱手套后、接触病人周围环境后（世界卫生组织推荐的五个洗手时刻）2）洗手时间：七步洗手搓揉15秒，加冲水40秒，3）外科手消毒：抗菌洗手液搓擦2分钟，手消毒凝胶搓擦双手3分68、钟至干。9、职业暴露处理程序？上报流程？答：1）由伤口的近心端向远心端轻轻挤，用皂液和流动水进行冲洗，尽可能挤出损伤处的血液，禁止进行伤口的局部挤压。冲洗后应当用消毒液，如75%的乙醇或者0.5%聚维酮碘(碘伏)进行消毒包扎。粘膜暴露反复用生理盐水冲洗；HIV职业暴露预防给药最好4小时内，不超过24小时，超过24小时也应给药。2）立即报告科室负责人，并向院感科报告，填表。10、医疗废物分类有哪些？如何交接？答：感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性共5类。使用三联单做好院内与专职收集人员交接、专职收集人员与院外公司交接，并按要求登记。11、盛装的医疗废物不可超过包装物或者容器的多少？医疗废物资69、料保存多久?答：3/4、资料保存三年12、什么是多重耐药菌？答：是指同时对三类或三类以上抗菌药物不敏感的细菌。13、我院监测的多重耐药菌有哪些？共5种？报告流程？ 答：1）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 2）耐万古霉素肠球菌（VRE）； 3）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌； 4）泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）； 5）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA) 报告流程：检验科电话报告院感科、院感科按危机值报告临床、护士报告医生和护士长或高级责任护士。 14、发生多重耐药感染科室应如何处理？答：1）护士在床头、一览表挂醒目的蓝色隔离标志，交班并通报全科医务人员； 2)护70、士在床头挂专用手消液、专用诊疗用品，不能专用的诊疗用品使用后要消毒；在床边放感染性垃圾桶；向探陪人员指导防护措施。3) 医生开隔离医嘱，并请药学会诊，写病程记录；4) 最好单间隔离，无条件时床边隔离，但不可与气管插管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。5) 患者转诊之前单上须注明，应通知接诊的科室，以便采取相应传播控制措施。 6）护士长或高责负责指导保洁员使用专用的物品进行清洁和消毒；7) 诊疗、护理操作时尽量安排最后；8）患者标本连续2次(间隔应大于24 h)耐药菌培养阴性或感染已经痊愈但无标本可送，方后解除隔离。15、呼吸机相关肺炎的核心预防策略是什么？ 1）床71、头应抬高3045。 2）定时口腔护理：每2-6小时1次。 3）按需吸痰，吸引气管插管气囊上方的分泌物。 4）每日停用或减量镇静剂1次，每日评估是否可以撤机或拔管。 16、导尿管相关尿路感染的核心预防策略是什么？ 1）严格掌握使用指征，尽量避免留置导尿。 2）插管时严格遵守无菌操作原则。 3）集尿袋应低于膀胱水平。 4）保持导尿系统的通畅和密闭。 5) 留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口, 大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。6）每日评估尽早拔除导管。 7）出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液送检。17、手术部位感染的核心预防策略是什么？ 1）缩短术前住院时间 2）术前当日剃毛。72、3）根据指南预防性使用抗菌药物：术前0.52h使用抗菌药物 ；24h内停用抗菌药物；正确选择抗菌药物品种。 4）手术期间给患者保温。 5）严格无菌技术操作和手卫生，提高手术技巧。 6）控制围术期血糖在正常水平。18、中心静脉插管相关血流感染的防控措施是什么？ 1）留置导管术时采用大手术巾，外科洗手、穿无菌手术衣；紧急状态下的置管，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管 2）尽量使用锁骨下静脉部位穿刺。3）更换置管敷料时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。4）注射药物前，严格消毒导管连接端口，如有血迹等污染时73、，应当立即更换。5）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路 6）怀疑患者发生导管相关感染，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。7）每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。19、医院感染控制的指标是多少？答：二级医院医院感染发病率8%；医院感染漏报率10%；无菌手术切口（类）甲级愈合率97%，感染率1.5%；物品灭菌合格率必须达到100%。20、医院感染病例病原体送检率？使用限制级抗菌药送检率？答：50%；50%以上。21、什么是标准预防？答：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论有否明显的血74、液污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质时，必须采取预防措施。包括接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。22、标准预防（或防护措施）的具体措施？答：1）可能接触病人的血液、体液时，必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。2）可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应当戴手套和具有防渗透性功能的口罩、防护眼镜。3）可能发生血液、体液大面积飞溅到或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗漏的隔离衣或防水围裙。4）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能病人血液、体液的诊疗时和护理操作时必须戴双层手套。5）使用用后锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒。23、隔离种类75、和标志？答：接触隔离-蓝色、空气隔离-黄色、飞沫隔离-粉色24、戴手套应注意：答：1）一副手套只用于一个病人的一个部位操作，接触下一个病人之前须更换；2）操作完成，脱去手套后必须洗手，换上新手套操作前也要按规定洗手；3）接触污染的血液、分泌物、排泄物后，应及时脱掉手套并洗手，以免交叉感染；4）戴手套操作中，如有发现手套被刺破或破损，应及时更换；5）需戴手套：接触血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物、排泄物及污染物品时；接触标本时；处理废物时；处理器械时；6）禁止戴手套：行政办公区、饭堂、图书馆、会议室、休息区、药房、收费、挂号、按电梯、打电话、打电脑、送餐、接触门把手，工作结束后。25、消毒灭菌76、原则及用后器械和物品的处理程序答：1）进入人体无菌组织、无菌器官的诊疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；凡接触完整皮肤、完整粘膜的器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用；2）用后器械和物品的处理程序：应先去污染，彻底清洗干净后，再消毒或灭菌，其中传染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净后，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先消毒或灭菌处理。26、配制好的含氯消毒液使用期限是多长？浓度是多少？答：不超过24小时，容器加盖、一般物品消毒500mg/l、传染病2000mg/l 27、地面、物体77、表面被患者血液、体液污染后应如何处理？答：当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。28、医务人员在医院感染管理中应履行的职责？答：1）严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2）掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3）掌握医院感染诊断标准。4）发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。5）参加预防、控制医院感染知识的培训。6）掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。第六节 医保管理应知应会178、我院的医保资质：广东省工伤保险；广州市（含增城区）职工医保、居民医保、灵活就业人员医保、工伤保险、生育保险、公费医疗； 2、异地就医：我院已开展职工医保异地就医现场报销的地区有。其他地区异地医保病人在我院自费，回参保地报销。3、医保卡使用规定： 参保人凭医保卡（社保卡）、公医卡（证）享受医保待遇，在每次挂号、就医、交费时主动出示，未出示的按自费结账。卡丢失、损毁重置期间，可凭银行挂失单、医保局证明记账。不得冒用他人的医保身份就医。4、住院管理规定：参保病人须在入院3日内主动交验医保（社保）卡、公医卡（证）及身份证给住院收费处和主管医师，否则由此导致医保/公医不予支付及造成经济损失全部由患者（79、家属）自己承担。住院与门诊、门慢、门特待遇不能同时享受，参保人住院期间发生门诊记账的，将导致住院费用不能报销。住院期间不得离开医院，否则医保基金不予支付。5、告知义务：参保人在住院期间，主管医生要向患者本人或家属宣教医保管理规定。如需使用自费的药品、诊疗项目和服务设施，必须经参保人员或其家属签字同意方可提供。6、处方开药及出院带药：严格执行门(急)诊处方管理规定，急诊处方不能超过3天量，普通疾病处方不能超过7天量，指定门诊慢性病不能超过30天量；住院病人出院带药不能超过7天量，出院不能带检查和治疗项目。7、普通门诊待遇：门诊选点我院后，职工医保门诊报销比例为55%，灵活就业人员45%，未成年人80、及在校学生目录范围内药费报销50%，最高支付限额都为300元/月。非从业居民、老年居民、增城农合门诊无法选点我院。8、我院住院起付标准及自付比例：职工医保中退休人员560元、在职职工及灵活就业人员800元；居民医保中未成年人及在校学生240元、非从业居民800元、老年居民560元；增城农合600元。起付标准以下的医疗费用全部自费，起付标准以上的医疗费用按共付段医疗费用比例（退休人员自付10、5%、在职人员及灵活就业人员自付15%、未成年人及在校学生自付25%、非从业居民和老年居民自付35%、增城农合自付30%、增城公医自付10%，广州、萝岗、黄埔公医以公医证为准）支付。9、医保窗口服务范围（）81、：医保咨询、转诊转院、二次返院、异地就医定点、门慢/门特申请、外伤记账申请、公医特殊检查（治疗）申请、超限额用药申请、医院等级证明开具等。10、医保统筹基金不予支付的范围服务项目：如各种美容、非功能性整容、矫形手术等项目；挂号费、会诊费、各种特诊费、救护车出诊费、陪护费、空调费及膳食费等。检查项目：PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等检查。 治疗项目：除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。 其他：各种不育（孕）症、性病、非疾病治疗项目；公医及农合自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪致伤病所发生的医疗费用； 计划生育发生的医疗费用由生育保险支付（居民82、医保除外）； 交通事故等按规定应由责任方支付的费用。第七节 医院价格管理应知应会1.兼职物价员应知道自己的岗位职责2.医院提供哪些价格咨询服务流程、价格公示形式、内容。2.1医疗服务费用查询流程：管床护士护士长主治医生科主任（管床护士负责接受病人的查询、解答；如病人对管床护士解答不满意，科室护长、主治医生、科主任给予解答；）2.2医疗服务费用查询方式：免费提供门诊、住院费用清单、住院一日一清单、电子触摸屏自助查询2.3医疗价格公示方式2.3.1门诊大厅收费处上方LED显示屏滚动式公示药品及医用材料的名称、规格、单价、产地及医疗服务价格项目。2.3.2住院部各楼层设置有医疗收费价格自助查询机。283、.3.3住院收费处墙上公示部分收费项目。3.医疗价格投诉流程4.医药收费自查：医疗服务价格自查可采取全面自查、重点自查、随机抽查等形式展开。其中重点自查可按医疗项目、病种、时间界限等形式等进行自查。5.医药收费复核：临床科室必须对每一个病人的住院费用进行 “三核对”（即医嘱核对、医嘱与费用核对、费用与检查结果核对），“双把关”（即科主任、兼职物价员），“一认可”（即出院病人认可并签字）。6.医院收费依据执行中央、军队、武警、省属驻穗非营利性医疗机构医疗服务价格广东省物价局、卫生厅，我院是10家省属非营利性医疗机构之一，按三级收费标准执行。第八节 传染病知识应知应会1、传染病概念：传染病是由各种84、病原体引起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病。2、传染病报告病种： 1）法定传染病：甲类传染病（2种）：鼠疫、霍乱。乙类传染病（26种）：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、人感染H7N9禽流感。丙类传染病（11种）：流行性感冒（甲型H1N1流感）、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性眼结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包85、虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。2）广州市传染病防治规定中的三种传染病即水痘、恙虫病、肝吸虫病。3）不明原因肺炎病例和不明原因死亡病例等重点监测疾病。4）其它传染病：结核性胸膜炎，生殖道衣原体感染、尖锐湿疣、生殖器疱疹等。5）病原携带者：需报告病原携带者的病种包括霍乱、脊髓灰质炎、艾滋病以及卫生部规定的其他传染病。3、报告程序和时限：（一）发现甲类传染病、乙类传染病中的传染性非典型肺炎、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人或疑似病人时，或发现传染病暴发、群体性不明原因疾病时，接诊医生立即报告科主任会诊不能排除立即报告医教科和防保科医教科组织专家组会诊，防86、保科进行流行病学调查不能排除接诊医生立即填卡后电话报防保科取卡防保科电话报告CDC（值班电话：）并2小时内上网直报；医教科同时电话报告卫生局医政科，并根据情况启动相应应急预案。（二）发现乙类、丙类和其他规定要报告的传染病接诊医生填卡放指定位置防保科及时取卡24小时内及时上网直报。 4、预检分诊流程： 患者来院就诊预检分诊处测量体温预检分诊处医护人员排查非发热患者、非传染病患者普通门诊就诊 发热患者、感染性疾病患者 疑似或确诊传染病患者导诊指引到感染门诊就诊转诊到人民医院或医院住院或居家隔离治疗。 5、传染病领导小组由主管院长和各科主任组成6、传染病突发应急专家小组由主管院长和内科、儿科主任医师87、检验科及放射科主任组成7、传染病报告奖惩制度规定：漏报科室季度考评扣分，当事人漏报一例罚款100元，迟报一例罚款50元，因不及时上报传染病疫情，造成传染病暴发、流行或其他严重后果者，根据相关法律、法规依法处理。8、职业暴露后，艾滋病预防用药最佳时间是小于等于6小时。9、艾滋病“四免一关怀”政策。一免：对农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病病人免费提供抗病毒药物。二免：为自愿接受艾滋病咨询检测的人员免费提供咨询和初筛检测。三免：为感染艾滋病的孕妇提供免费母婴阻断药物及婴儿检测试剂。四免：对艾滋病病人的孤儿免收上学费用。“一关怀”指的是国家对艾滋病病毒感染者和患88、者提供救治关怀，各级政府将经济困难的艾滋病患者及其家属，纳入政府补助范围，按有关社会救济政策的规定给予生活补助；扶助有生产能力的艾滋病病毒感染者和患者从事力所能及的生产活动，增加其收入。10、我院检验科为HIV初筛实验室，检验科发现HIV初筛阳性患者时，应及时报告送检科室和防保科，送检科室做好隔离和防护工作，防保科做好初筛阳性告知及上送血清进行确诊工作。妇产科做好HIV初筛阳性孕、产妇的转诊工作。11、结核病人管理：我院为非结核病收治定点医院，发现肺结核和结核性胸膜炎患者，及时报告的同时要填写结核病转诊单，将病人转诊到增城慢病站或增城市人民医院感染科。12、根据突发公共卫生事件性质、危害程度、89、涉及范围，突发公共卫生事件划分为特别重大（级）、重大（级）、较大（级）和一般（级）四级。发生突发公共卫生事件，2小时内进行报告。13、根据食物中毒的中毒人数、死亡人数、发生场所和危害程度，将食物中毒事件由重到轻划分为特别重大（级）、重大（级）、较大（级）和一般（级）4个等级。特别重大和重大食物中毒半小时内报告，较大和一般食物中毒1小时内报告。14、各科医生应熟练掌握我院传染病诊疗技术规范中重点防控及常见传染病的诊断、治疗技术，如霍乱、非典型肺炎、不明原因肺炎、AFP、艾滋病、人感染H7N9禽流感、登革热、麻疹、病毒性肝炎、肺结核、狂犬病、伤寒、梅毒、淋病、感染性腹泻、流感、手足口病、流行性腮腺90、炎、水痘、肝吸虫、恙虫病、生殖道衣原体感染等病种的诊断、治疗技术。第九节 药事管理应知应会一、我院抗菌药物如何分级管理？分级：“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）、“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）、“特殊使用药物（即三线用药）。使用：非限制使用级，临床医师可使用；限制使用级，中级及以上医师可使用；特殊使用级，须申请科室填写特殊使用抗菌药物临床应用会诊申请记录单，经指定的专业技术人员会诊同意，由高级及以上医师签名，无中级及以上专业技术任职资格医师的科室须由科室主任签名使用，特殊级药物不得在门诊使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方不得超过1日用量，并做好病历记录。二、围手91、术期抗菌药物应如何预防性使用？给药方法：在术前0.52小时内或麻醉开始时静脉给药（剖宫产手术除外）。手术时间1500ml，可手术中给予第2剂。有效覆盖时间：应包括整个手术过程和手术结束后4小时，用药时间不超过24小时，个别可延长至48小时。污染手术可酌情延长。三、我院对于医师开具处方的用量有何规定？普通处方不超过7日用量；急诊处方不超过3日用量；老年病或特殊情况的患者，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。麻醉、精一处方：（1）门（急）诊普通患者处方，注射剂为一次常用量、控缓释剂不得超过7日常用量、其他剂型不得超过3日常用量；门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者处方，注射剂不得超过392、日常用量、控缓释制剂不得超过15日常用量、其他剂型不得超过7日常用量；（2）住院处方为1日常用量；（3）对于需要特别加强管制的麻醉药品，如盐酸二氢埃托啡、盐酸哌替啶，处方为1次用量。精二处方不得超过7日常用量。四、什么是基本药物？我院如何优先配备使用基本药物？基本药物是指适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理、能够保障供应、公众可公平获得的药品，其基本特征是安全、必需、有效、价廉，包括国家基本药物和广东省增补基本药物。信息系统对基本药物进行标识，医师在开具处方时，基本药物的药品优先排在前面提示医师优先使用，不断提高基本药物的使用比例，达到广东省规定的25%。五、如何申请和实施超说明书用药？申93、请：临床科室填写药品说明书之外用法申报表，附上医学实践依据或相关技术支持资料，经医院药事管理和药物治疗学委员会审核通过“药品说明书之外用法”的药品在医教科和药剂科备案。实施：药师在调配药物时，对有备案的“药品说明书之外用法”药品予以发药；无备案的此类药品，及时进行干预，必要时可拒绝调配。六、什么是麻醉药品、精神药品、医疗毒性药品？麻醉药品是指连续使用后容易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。精神药品是指对中枢神经系统具有抑制作用的镇静催眠药或具有兴奋作用的中枢兴奋药物。精神药品分为第一类精神药品和第二类精神药品。 医疗用毒性药品（简称毒性药品），是指毒性剧烈，治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人94、中毒或死亡的药品。七、麻醉药品和第一类精神药品实施的“五专”管理是什么？麻醉药品和精神药品管理条例实行“五专”管理，即“专人负责，专柜加锁，专用账册，专用处方，专册登记”。八、我院对于麻精药品的使用等有何具体要求？此类药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪。医师在取得此类药品处方权后，方可在本院开具此类药品处方，但不得为自己开具。药师在我院取得此类药品调剂资格后，方可在本院调剂、管理此类药品。门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用此类药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。此类药品存放须配备必要的防盗设施，不得与其他药品混放，须双人95、双锁保管。使用此类药品注射剂有残余液时，须有二人在场将余液弃去并在处方记录、签名。此类药品使用后的空安瓿和废贴须交回药房统一销毁处理，并认真填写“广东省水电医院麻醉药品、第一类精神药品专用处方登记表”。九、高危药品是什么？标识是怎样？哪些是高危药品？高危药品是指药品本身毒性大、不良反应严重、药理作用显著且迅速，或因使用不当极易发生严重后果，甚至危及生命的药物。我院高危药品分三级管理，其图标分别如下表示:A级（红色） B级（黄色） C级（蓝色）高危药品类别：高渗葡萄糖注射液（20%或以上）及高浓度电解质；胰岛素；注射用硝普钠；静脉麻醉药；静脉用强心药；静脉用抗心律失常药；抗血栓药华法林片；注射用96、化疗药；静脉用催产素；肌肉松弛剂等等。十、对于高危药品的存放、使用有何要求？高危药品不得与其他药品混放，有专用标识，且A级高危药品须专柜存放。高危药品应严格按说明书规定使用。十一、药品不良反应、药品严重不良反应分别是什么？报告范围是什么？药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。药品严重不良反应是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：(1)引起死亡;(2)致癌、致畸、致出生缺陷；（3）对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；（4）对器官功能产生永久损伤；（5）导致住院或住院时间延长；（6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。药97、物不良反应的报告范围：（1）本着“可疑即报”的原则；（2）上市5年以内的新药，报告所有发生的不良反应；（3）上市5年以上的药品，报告该药引起的严重、罕见或新的不良反应。十二、药害事件是什么？报告范围是什么？药害事件泛指由药品使用导致的患者生命或身体健康损害的事件，包括药品不良反应以及其他一切非预期药物作用导致的意外事件。药害事件的报告范围：(1)由于药品质量缺陷（假药、劣药）导致损害的事件；（2）合格药品使用过错（超剂量中毒、用错药和不合理用药等）导致损害的事件。十三、药物不良反应/药害事件应如何上报？时限为何？及时上报医院药品不良反应监测小组，由其协助填写“药品不良反应/事件报告表”。对于新98、的、严重的不良反应/药害事件应于发现之日起15日内上报，其他药品不良反应报告应在30日内报告，其中死亡病例在24小时内立即上报。十四、我院对于急救备用药品有哪些要求？ 药品存放：必须置于抢救车或专用急救柜等指定区域或位置；要根据药品种类与性质第三章 其他重点了解一、如何提高患者用药的安全性？1、病房及抢救室药柜存放的品种、数量、使用、补充、核查和多余药品的处理均应有相应的规范和记录。2、剧毒、精神、麻醉药品存放、登记与管理制度健全、落实，符合法规要求与行政规章规定，严格管理和登记。3、病房药柜注射药、内服药、外用药与消毒药严格各自分类分开放置。4、存放的高危药品不得与其它药物混放，高浓度电解质99、制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其他药品混合存放，且有醒目标志。5、病房及抢救室抢救用药，按药理作用或用途分类放置，标志醒目。6、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序并认真遵循。7、在开具与执行医嘱（或处方）时要注意药物过敏史和配伍禁忌，相关警示标识醒目。8、进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌、控制静脉输注流速、预防输液反应。9、病房建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序、且有文字证明。10、药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导100、。二、完善医务人员与患者的有效沟通，全面提高患者就医知情率的措施：1、认真落实医患沟通制度，针对患者及家属普遍存在担忧多、信任少、敏感和有争议的问题，以科学为基础进行有效沟通。2、住院医师接诊病人后认真向病人介绍自己，及时将病情、初步诊断、治疗方法，可能出现的并发症等告知病人，并计入病程记录。3、各种有创治疗和检查必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症，医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将内容计入病程记录、并签字。4、认真落实高风险环节签字制度（1）为了充分尊重病人的知情权、同意权、在诊疗环节中实施规范性签字制度，如输血同意书、各种穿刺检查同意书、特殊检查同意书、门诊各101、类手术同意书等，向病人告知内容要全面，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者及家属签字。（2）对高风险医疗环节，除尊重病人知情权、同意权，同时也要尊重病人的拒绝权。病人明确表示不同意的手术和操作，原则上不做。（3）住院病人不准请假离院回家。5、紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背诵述，执行时护士、医生双重检查核对药品（尤其是在超常规用药情况下）并保留药物空瓶，以便抢救完毕后核对。事后应准确记录。6、对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检查（包括医技科室其他检查）结果，必须规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可使用。三、我院医102、疗投诉或纠纷处置程序 1、医疗投诉发生后，科室应立即向医教科、医患协调办等主管部门报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。2、由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。3、主管部门接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解情况，与科主任共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面的材料；然后，找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，并向分管副院长汇报，103、与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。4、对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。5、当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。6、患者及家属向法院起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时职能部门陪同。7、医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院务会决定。四、患者知情同意权是指病人对其病情和诊断、需支付的医疗费用、将接受的检查治疗及其效果等，有权知道全部真实情况，并有权决定是否同意医师提出的治疗方案（包括手术及术式）、特殊检查、使用贵重药品或其它特殊治104、疗的建议。五、患者有哪些权益？人格受尊重权、诊疗服务知情同意权、医疗服务选择权、隐私权、生命权、医疗资讯获得权、医生诊疗行为被告知权、投诉权、民族习惯和宗教信仰受尊重权。六、入院谈话要求由住院首诊医师完成。首诊医师接诊病人后，应简要自我介绍和简要科室特色介绍。根据病人提供的病史、查体及检查资料，综合分析，将初步诊断、拟订治疗方案，可能发生的病情变化以通俗易懂的语言进行沟通。七、保护患者隐私制度 1、隐私权是患者的合法权益，护理人员在工作中有义务维护患者的隐私权，为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗。医务人员既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。2、患者告知护理人员的心理、生理的隐105、私情况，患者有权要求护理人员为其保密，医护人员要履行为其保守秘密的义务，不得在任何场所、任何时候向外泄露。3、非工作必须不得提及患者隐私，注意保护患者的自尊，树立良好的职业道德形象。4、任何时候不得议论、取笑患者隐私，更不能扎堆谈论，最大限度保护病人不受伤害。5、在必要情况下要向患者保守或暂时保守病情及治疗产生的不良后果，注意保护病人不受心理上的刺激。6、特殊病人（如癌症病人）我们有义务配合家属对其保守与疾病相关的秘密，以避免病人产生精神负担及心理压力，影响治疗效果。八、保护患者隐私措施 为使患者的隐私得到切实保护，医务人员应当做到以下几点：1、医务人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公106、开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。2、医务人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。3、对特殊疾病的病人，医务人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守秘密。4、对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医务人员或家属陪伴。5、危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。6、为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门。7、住院病室要尽量做到男、女患者分开。8、医务人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。9、对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。10、除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需107、要查阅病历的，需经医教科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。 九、“医患沟通”的三个层面1、普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。2、疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通。3、带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。十、医患沟通的技巧1、基本要求 尊重、诚信、同情、耐心2、一个技巧 倾听请多听病人或家属说几句，介绍（解释）请多向病人或家属说几句。3、二个掌握 掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。4、三个108、留意 留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。5、四个避免 避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。十一、医患沟通的方法1、预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的做好沟通工作。并记录在晨会记录本中。2、交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，109、可另换一位医生或主任与其沟通。3、书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。4、先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。5、协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医医之间，医护之间，护护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。十二、尊重民族风俗习惯和宗教信仰的措施1、医院重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作，通过医院网站、公共授课等形式宣传少数民族风俗习惯和宗教信仰知识。不定期组织全员性的少数民族风俗和宗教信仰知识要点培训，重点了解饮食和生活习惯方面的禁忌。2、医110、生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。3、在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。4、患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。5、当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员应做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。十三、我院预约复诊的流程1、门诊预约复诊流程：诊治医生告知患者何时复诊登记患者资料及复诊时间复诊前一天电话111、通知挂号交费预约成功。2、出院患者预约复诊流程：诊治医生告知患者何时复诊患者到护士站预约登记复诊医生及复诊时间复诊前三天电话通知预约成功十四、门、急诊在突发意外紧急情况处理预案1、当发生突发意外情况时，及时上报医教科或行政总值班。听从医教科或院总值班的指挥，统一组织有关人员到现场进行援救。2、门诊各科要每天安排好突发意外情况备班人员，全体人员在接到医院总值班通知后，立即到医院或指定地点参加救治工作。3、各科门诊、急诊，参加抢救人员，在接到院总值班命令后，立即做好各项抢救准备工作，保证各抢救程序进展顺利。4、各科室备班人员要保证通信畅通，随时听从命令。当发生突发意外情况接到命令后，相关科室必须在112、10分钟之内到达抢救集合点或急诊室，参加抢救，同时将本专业患者收入病房。科室之间不得以任何理由推诿病人。5、有专人负责医疗器械及急救药品，抢救所用的医疗器械一周检查一次，如有损坏及时检修，相关人员要精通使用，急救药品要每月检查一次，保证抢救工作万无一失。6、医院突发意外紧急情况值班电话：白天报告医教科、夜间及周末报告行政总值班。7、急诊室和各科门诊，要定期进行对“突发意外情况”处理措施的培训和演练，同时要有明确的记录。十五、我院急诊绿色通道救治范围1、急性脑血管病（急性脑出血或急性大面积脑梗塞）2、急性心血管疾病（急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、急性心肌梗塞等）；3、严重呼吸困难（急性113、左心衰、哮喘持续状态、气管异物、自发性或损伤性气胸、肺栓塞等）；4、急性大出血疾病（大咳血、上消化道大出血、子宫功能性大出血、凝血机制障碍致组织或器官大出血、外伤性大出血等）；5、急腹症（需紧急手术的）；6、急性休克、昏迷；7、严重急性中毒；8、抽搐、癫痫持续状态9、其他经专家认定属于急诊抢救范围的病情。十六、我院危重患者抢救制度1、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。2、抢救工作应由值班医生、科主任、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医教科、护理部。对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者、无经济来源者）须立即报告医教科、护理部及分管院长。3、在114、抢救过程中，应按规定做好各项抢救记录，须在抢救结束后6小时内补记。4、各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专人保管，做好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查，随时补充。确保药品齐全、仪器性能完好，保证抢救工作的顺利进行。5、抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经两人核对后方可弃去。抢救完毕立即督促医生据实补写医嘱。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。6、抢救115、时，非抢救人员和家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率要达到100%。7、认真书写危重患者护理记录单，字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。8、凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。科室之间支持支援配合，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。十七、入院制度1、各临床科室应原则上按“专病专治”的原则收治患者入院。2、对符合本科室收治标准的患者，有独立处方权医师方可签发“入院通知单”。“116、入院通知单”上注明初步诊断等患者基本信息。3、普通患者入院一般由导诊指引到住院处办理入院手续。4、急诊患者，实行优先诊治，优先入院。各病区应预留急诊床位，病区确无床位，由护理部、医教科、总值班临时协调安排。收治前，急诊室应预先通知相应病区，做好准备，内容包括：患者基本信息、预计到达时间、收治医师、诊断与病情。5、急、危、重患者必须由医护人员护送，护送时保证安全，注意保暖，保证输液、用氧等管道通畅。6、接通知后病房护士应做好单元床及用物准备。对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救的一切准备工作。7、病人进入病房办理住院手续，责任护士应主动热情接待，向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友，陪同患者117、至指定的床位，做好入院教育。8、患者入院前应交纳预交款，对需要抢救的患者，实行“先抢救，后补款”的原则。9、医院员工应关注在就医过程中存在困难的患者，如年老体弱者、残疾人、语言交流障碍和听力受损的患者，提供轮椅、翻译等帮助。十八、出院制度1、患者出院由主管的主治医师或以上人员在评估患者符合出院标准后提出。2、患者出院前一天或当天上午，主管医师下达出院医嘱，护士处理出院医嘱，核实医疗费用，并携出院带药单到药房取药。3、责任护士取得患者出院结算清单后，根据病情为出院患者提供必要的出院指导：服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项、需要随访的按照“出院指导与随访工作制度”等信息服务。118、征求患者或家属对医院、治疗、护理工作的意见，填写“出院病人满意度调查表”。4、特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）出院时，可向病区护长提出床边办理出院手续及护送服务。5、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，值班医师应通知主管医师，同时加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报告上级主管医师（副主任医师及以上）人员后。由患者或其委托代理人签署“自动出院声明书”后方可办理出院。如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明情况，请在场的第三方证人(如其他患者、家属)签名并留下联系方式。十九、转科制度1、病人转科须经转入科会诊同意。由转出科室医师下达转科医119、嘱，护士按规定整理病历，注销各种治疗、护理、登记卡、床头牌。2、转科病人，必须在完成转科手续后，方可将病人送往所转科室。3、转出科室须派人陪送病人到转入科室，并向值班人员交清病历资料和病人情况。二十、转院制度1、病人转院，需请示医教科批准，医院医保办（含农合）协同办理。手续齐全，病情允许者，方可转院，并按出院办理手续。2、病人转院时，可带病历摘要，如因治疗需要可按规定复印相关客观诊疗资料。3、病情较重的病人转院时，应派人护送，并带急救药品器材，途中有危险者不得转院。二十一、医嘱查对制度的内容1、电脑录入后应做到班班查对，两人核对，无误后签名。2、医嘱需医生下达护士核对后方可执行。对可疑医嘱，必120、须查清后再执行。3、一般情况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医生确认无误后方可执行，并保留曾用过的空安瓿瓶，经检查核对后再丢弃，抢救病人结束后须督促医师及时补开书面医嘱。4、指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。医嘱执行后执行人注明执行时间并签名。5、医嘱需班班核对，每周总查对两次。6、护士长定期抽查医嘱录入正确情况及执行查对情况。二十二、服药、注射、输液查对制度的内容1、服药、注射和输液前必须严格三查七对。2、备药前要检查药品有无变质，安瓿针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。3、摆药后必须经第二人核对方可执行。发121、药时应协助病人服下后，方可离开。4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，执行后保留安瓿；同时使用多种药物时要注意有无配伍禁忌。5、注射、发药时必须携带针卡、药卡，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。6、重整后的注射单、服药单，需经两人核对。二十三、输血查对制度的内容1、采集配血标本前需将贴好标签的试管连同临床输血申请单携至病人处，当面核对床号、姓名、标本联号、输血史，无误后才能采血。2、病区内同时有两名以上病人需配血，必须逐一分别进行。3、送血标本和取血必须由医生、护士送取，不得交由病人或家属送取，并与血库执行交接、查对、登记手续。4、取血时必须和输122、血科工作人员共同查对报告单上病人的姓名、床号、住院号、血型及供血员姓名、血型、血袋号和核对交叉试验结果，确实无误后方可取血。5、取血时应查对采血日期、血型、血量、血液的类型等是否与输血记录单相符、交叉试验结果，并注意血液有无凝血块、溶血、血袋有无渗漏。6、取回后，必须二人再次核对无误后签名方可执行。7、输血前在床旁，再次核对床号、姓名、询问输血史，确认无误后，方可输入，并悬挂血型标记牌。8、开始输血时速度宜慢，床边观察10分钟后方可离去。在输血全过程中都必须严密观察输血反应，如有反应应立即停止输血，一边做相应处理，一边通知血库重新检验交叉配血。输血完毕后保留血袋24小时备查。二十四、手术室查对123、制度的内容1、接病人时，必须查对科别、床号、姓名、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。4、凡手术时医师要取用的药物在开启安瓿时必须交医师检查核对。5、查对标本：需留标本时要查对科别、姓名、时间、部位、数目。二十五、药房查对制度的内容1、配药时，查对处方的内容，药品质量、药品剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用药与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否在有效期内；查对姓名、年龄、并交待用法及注意事项。二十六、检验科查对制度的124、内容1、采集标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。二十七、病理科查对制度的内容1、收集标本及取材时，查对科别、姓名、标本、固定液。2、取材后，清点装组织的盒子数和绘图数是否相符，并将总数写在化验单上。3、出片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。4、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断，必要时查对旧病理诊断。5、发报告后，查对科别。二十八、放射科、CT室、MRI室、功能科查对制度的内容1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查125、对科别、病房、姓名、诊断、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。二十九、康复科查对制度的内容1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表，应除去病人身上一切金属品。三十、供应室查对制度的内容1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。三十一、医技科室的“危急值”报告程序1、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验126、项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。2、在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，要立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在危急值报告登记本上逐项做好“危急值”报告登记。3、记录报告：检查日期、患者姓名、住院号、科室床号、检查项目、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。三十二、临床科室的“危急值”报告程序1、临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室危急值接收登记本上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生。2、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为127、检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。3、主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。4、临床、医技科室在实际诊疗工作中，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，需及时与质控科联系，以便逐步和规范“危急值”报告制度。三十三、医疗安全（不良）事件定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷，涵盖医疗、护理、医院感染、药品、医疗器械和设备、公共设施、128、后勤保障、治安和其他事件。医院通过自愿的、不具名的报告途径获得显性或隐性医疗安全（不良）事件信息，对不良事件、安全隐患的信息进行及时处理、定期分析，提出防范措施。三十四、医疗安全（不良）事件上报原则1、主动性：医护人员应积极主动地向主管部门报告显性或隐性的医疗安全（不良）事件。2、非惩罚性（或激励性）：对主动报告医疗安全（不良）事件的医护人员，不给予责任追究和处罚；对主动发现并及时报告重要医疗安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的医护人员给予奖励。3、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。三十五、我院医疗（安全）不良事件划分类别1、病房诊治问题：包括错误诊断129、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。4、辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。三十六、医疗安全（不良）事件主管部门及职责质控科：负责每月统一收集、核查全院各职能部门130、受理的医疗安全（不良）事件，对汇集的不良事件和安全隐患信息进行分析，发布警示信息，提出防范措施；定期组织对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。三十七、各职能部门归口受理医疗安全（不良）事件分类1、医教科：负责收集、处理由临床、医技科室上报的与诊疗检查活动有关的医疗安全（不良）事件。2、护理部：负责收集、处理涉及护理质量与安全、护理服务方面的医疗安全（不良）事件。3、院感科：负责收集、处理全院各部门与医院感染有关的医疗安全（不良）事件。4、药剂科：负责收集、处理涉及药品管理、临床药物不良反应的医疗安全（不良）事件。5、设备科：负责收集、处理涉及医疗器械和医疗设备的医疗安全（不良）事件。6、总务131、科：负责收集、处理医院公共设施、后勤保障等方面的医疗安全（不良）事件。7、保卫科：负责收集、处理医院治安与消防方面的医疗安全（不良）事件。三十八、医疗（安全）不良事件报告、处理流程1、当发生不良事件后，当事人填写书面医疗（安全）不良事件报告表，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求2448h内报告相应职能科室。2、重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话报告对口职能科室，由其核实结果后再上报分管院领导。3、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠132、纷消灭在萌芽状态。4、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。5、医教科是我院医疗（安全）不良事件报告统一管理部门，各职能科室是具体不良事件受理部门。三十九、医院应向患者公开那些院务主要内容？1、收费信息A、住院病人实行费用“每日清”制度，医院每天通过适当方式向患者提供包括药品、医用耗材和医疗服务的名称、数量、单价、金额等使用情况，或者提供费用查询服务，出院时提供总费用清单。B、为门诊患者提供费用清单。2、按照医疗机构病历管理规定向患者提供病历资料复印或者复制服务。四十、我院投诉途径与渠道 1、医院投诉监督电话、医院公众场所的意见投诉箱、医患协调办。2、建立院总值班制度，实行24小133、时值班，接听电话、接待来访、受理非工作日投诉。 3、医患协调办公室统一受理、医院办公室协助接待受理，其它职能科室受理职权范围内的投诉。4、首诉负责：先受理，再协调处置。四十一、我院投诉处理时限1、一般投诉：当场直接处理，需进一步调查核实情况者，必须在10个工作日内回复投诉人。2、重大投诉：最迟不能超过30个工作日内回复。四十二、接待患者投诉注意事项1、妥善接待投诉的患者并对患者的投诉表示接受。2、邀请投诉者到投诉接待室坐下。3、仔细耐心听取投诉者的诉说，保持目光接触，并将投诉记录成书面的文件。4、重复投诉者的投诉内容，无论什么原因，应先向投诉者道歉。5、如果投诉者要求见院长，应该找比自己高一级134、职位的同事来处理。6、尽快地解决问题，提供一种以上的解决方案让投诉者选择。7、如果不能马上解决问题，要告知投诉者医院将要采取的步骤和可能花费的时间。8、表示对投诉者的感谢，感谢他为医院带来的经验，帮助医院改善不足。9、将投诉过程记入医院投诉受理登记表，以便日后跟踪服务，总结经验。四十三、重大投诉的范畴：1、严重医疗质量问题，并已造成不良后果者；或虽未造成不良后果，但引起患者极大的不满，造成恶劣影响者；2、患者直接向媒体、上级行政部门进行投诉者；3、服务态度恶劣，恶语伤人，甚至与患者争吵引起的投诉；4、严重违反医德医风规定造成的投诉；5、非医疗因素导致的不良后果（如患者滑倒致骨折、触电、自杀）；135、6、由于医务人员过错造成经济赔偿的投诉。四十四、手术切口清洁程度分类分为四类：类手术切口（清洁手术）、类手术切口（相对清洁切口）、类手术切口（清洁-污染手术）、类手术切口（污染手术）四十五、麻醉病人分级（ASA分级）第级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官均无器质性病变；第级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段；第级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段；第级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段；第级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。四十六、重大、特殊手术界定及报告审批1、重大、特殊手术界定（1）重大手术：凡四级手术均按重大手术管理。（2）特殊手术：凡下列情况之一的可视作特殊136、手术： 被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家学者、知名人士及民主党派负责人或者是外宾、华侨、港、奥、台同胞的。各种导致毁容或致残的手术。有重大医疗事故争议的手术。同一病人手术后24小时内需再次手术的。邀请外院医师来院参加手术者。年龄大于75岁的三级以上的手术。2、报告审批程序（1）以上手术，须科内讨论，由经治医师填写重大、特殊手术报告审批表，科主任签名，报医教科审核，由主管副院长签名批准。（2）急诊重大手术必须经科主任或其授权的副主任医师以上人员会诊同意后，电话报告医教科、主管副院长批准，术后1天内补填重大、特殊手术报告审批表。四十七、术前讨论的病例选择1、所有在院接受择期手术治疗的患者137、一般都要经过术前讨论会诊。术前讨论分科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。2、有以下情况的必须进行术前讨论：（1）三、四级手术，危重、疑难、致残、病情较复杂、重要器官摘除、截肢、预计术后出现并发症风险较高的手术及65岁以上患者。（2）属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术。（3）未确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术。（4）患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术。（5）确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术。（6）属于本科室少见病种或罕见病种的手术。（7）有教学、科研意义的手术。（8）部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。四十八、多学科诊疗138、会诊范畴下列情况必须申请医教科组织院内多学科综合会诊：1、临床确诊困难（一般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重患者；2、特殊需要或患者病情危重、复杂，需要三个或三个以上学科共同参与诊治。3、恶性肿瘤患者；4、拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例；5、出现严重并发症的病例；6、已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。四十九、加强医疗环节质量的“四重点”管理工作内容1、不断加强急诊科、手术科室等“重点部门”的质量管理工作。2、不断加强以新入院患者、急危重症患者、特殊患者为重点的“重点患者”管理。3、切实加强以有创诊疗、临床用血等诊疗环节为重点的“重点环节”质139、量管理工作。4、加强对节假日、夜间等特殊时间断的“重点时间”质量管理工作。五十、处方书写必须符合下列规则： 1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、每张处方只限于一名患者的用药。 3、处方一般用钢笔或蓝色或蓝黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。 4、处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。 6、西药140、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。 7、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。 8、用量：一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。 9、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。10、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。 11、处方医师的签名式样必须与在医教科、药剂科留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。五十一、单病种质量控141、制指标：1、诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；2、治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率；3、效率指标：平均住院日、术前平均住院日；4、经济指标：平均住院费用、手术费用、药品费用、耗材费用。五十二、医疗技术中止应用的范围：1、项目主要负责人因某种原因离开岗位，其他专业人员不能完全胜任该项技术操作；2、项目主要设备仪器损坏，尚未添置新设备仪器；3、项目辅助设备仪器损坏，且无同样功能的替代设备仪器；4、项目在实施过程中，经济效益和社会效益不显著；5、项目在实施过程中存在重大风险和安全隐患，五十三、我院界定新技术的范围：1、试142、剂的诊断项目（不含试剂更新的现有诊断项目）；2、使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目；3、创伤性的诊断和治疗项目；4、其它可能对人体健康产生较大影响的新技术。五十四、医疗技术的定义是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。五十五、医疗技术的分类第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。由医疗机构自行制定目录并严格进行管理。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术143、。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险； （三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。五十六、立即停止医疗技术临床应用的情形： 1、发生涉及违反国家、省、市等法律，法规和相关规定的；2、发生重大医疗意外事件的；3、可能引起严重不良后果的；4、技术支撑条件发生变化或消失的。五十七、医疗技术损害处置步骤1、立即消除致害因素2、迅速采取补救措施3、尽快报告有关领导4、组织会诊协同抢救5、迅速收集并妥善保管有关原始证据6、加强沟通，及时反馈7144、积极配合，听从指挥，统一协调8、及时报告卫生行政主管部门9、全面检查、总结教训10、做好医疗事故技术鉴定或应诉准备11、维护医疗秩序保护医院设施12、加强药品等器材的评估五十八、医疗技术风险预警的目的及范围1、目的：及早发现医疗技术风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗安全。2、范围：医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。 五十九、高风险技术操作的许可授权范围：包括所有进行本诊疗操作的执业医师和注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急145、情况下，不得从事诊疗操作。换言之，高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当理由的紧急情况下。六十、何为急诊手术？是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。六十一、何为特急手术？是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。六十二、手术病人术后监测要求1、体位术后病人的体位安置，务必做到轻柔缓慢，协调一般，保障病人气道通畅，注意保护各种体腔引流管。合适的体位，有利于病人呼吸和循环等功能的发挥。2、监护 合理的术后监护是及时了解术后病情变化146、和治疗反应的重要保证。（1）生命体征每1530分钟记录1次血压、脉搏、呼吸频率，直至病情平稳，随后的监护频率取决于手术情况和病从在苏醒时的情况。（2）中心静脉如果手术中有大量失血或体液丢失，在手术后早期就监测中心静脉压。（3）体液平衡对于中等及较大的手术，术后要继续详细记录液体的入量、失血量、排尿量、胃肠减压及各种引流的丢失量。（4）其它监护项目根据不同原发病以及不同的手术情况而定。3、活动 术后的活动量应根据病人的耐受程度，逐步增加。在病人已清醒，麻醉作用消失后，尽早鼓励和协助病人在床上活动。4、饮食和输液（1）非腹部手术视手术大小、麻醉方法和病人的反应决定。（2）腹部手术尤其是胃肠道手术后147、，一般禁食2448小时，待肠道蠕动恢复、肛门排气后，可开始从流质饮食逐步过渡到普通饮食。5、引流物的处理引流物的种类繁多，常用的有烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、双套引流及T管引流、胃肠减压管引流、导尿管引流等。6、缝线拆除和切口的愈合记录缝线的拆除时间，可根据切口部位、局部血液供应情况及病人年龄、营养状况来决定。六十三、非计划再次手术的定义是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。六十四、床位超负荷或医疗设施有限时的处理制度1、148、提前告知，妥善沟通，减少医患冲突2、合理加床，重视诊区环境，有效利用病区空间3、妥善安排好加床患者需要的各种物品4、保证好加床患者的医护人员配备5、加快床位周转6、严格规范诊疗行为7、及时进行辅助检查六十五、患者病情分级：一级：（濒危病人）1、病人情况：有生命危险。生命体征不稳定需要立即急救。如心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、急性中毒及老年复合伤。2、处理：进入绿色通道和抢救室。3、目标反应时间：即刻。每个病人都应在目标反应时间内得到治疗。二级：（危重病人）1、病人情况：有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化。如心、脑血管意外；严重骨折、突发剧烈头痛、腹痛149、持续36小时以上、开发性创伤、儿童高热等。2、处理：诊室优先就诊。3、目标反应时间：10分钟。即在10分钟内给予处理，能在目标反应时间内处理95的病人。三级：（急症病人）1、病人情况：生命体征尚稳定，急性症状持续不能缓解的病人。如高热、呕吐、轻度外伤、轻度腹痛等。2、处理：候诊区候诊。3、目标反应时间：15分钟。能在目标反应时间内处理90病人。四级：（非急症病人）1、病人情况：病情不会转差的非急诊患者。2、处理：可在急诊候诊或去门诊候诊。3、目标反应时间：30分钟。能在目标反应时间内处理90病人。 六十六、急诊服务区依据功能结构，应科学划分为几区？（1）红区：抢救监护区，适用于一级和二级病人处150、置，快速评估和初始评化稳定。（2）黄区：密切观察诊疗区，适用于三级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。（3）绿区：即四级病人诊疗区。六十七、我院在实施双向转诊中的职责1、开展定期健康教育讲座，提高社区居民的防未病知识；2、定期或不定期接授上级医院的理论、业务指导和培训工作；3、追踪转诊后的患者，了解诊疗、转归情况；4、及时与上级医院沟通，了解该区域患者要求，配合转诊工作。六十八、双向转诊的上转条件1、涉及医疗服务内容超出我院核准登记的诊疗科目范围的；2、依据医疗技术临床应用管理办法、手术分级管理办法规定，我院不具151、备相关医疗技术临床应用资质或手术资质的；3、重大伤亡事件中伤情较重、急性中毒者症状较重及临床各科急危重症，病情难以控制的；4、在我院就诊3次以上（含3次）仍不能明确诊断，需要进一步诊治的；5、病情复杂，医疗风险大、难以判断预后的。六十九、双向转诊的下转条件：1、普通常见病、多发病，我院有能力诊治的；2、诊断明确的患者，处理后病情稳定，已无需继续住院但需长期管理的；3、各类手术后病情稳定，仅需康复医疗或定期复诊的；4、各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗的。七十、医疗安全预警范围全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗152、差错、事故出现的医疗事件，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗安全预警范围。七十一、卫生部颁发的医疗机构和医务人员“八不准”的内容？1、医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法； 2、医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库；3、医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请；4、医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业和人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益；5、医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成；153、6、医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费和提高标准加收费用；7、医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购、合理使用； 8、医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。七十二、医师在执业活动中享有哪些权利？1、在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；2、按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件；3、从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；4、参加专业培训，接受继续医学教育；5、在执业活动中，154、人格尊严、人身安全不受侵犯；6、获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；7、对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理。七十三、医师在执业活动中必须履行哪些义务？1、遵守法律、法规，遵守技术操作规范；2、树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；3、关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；4、努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；5、宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。七十四、医疗机构可以为申请人复印或者复制的哪些病历资料？门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影155、像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。七十五、医疗机构不得提出会诊邀请的情形：1、会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；2、本单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；3、会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；4、省级卫生行政部门规定的其他情形。七十六、医疗机构应当在12小时内向县卫局报告哪些医疗过失行为？ 1、导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故； 2、导致3人以上人身损害后果； 3、国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。 七十七、医疗事故处理途径有哪些？1、医患156、双方共同协商解决；2、卫生行政部门调解；3、向法院起诉。七十八、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应当如何处理？1、医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管； 2、需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定；3、疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。七十九、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的的处理方式？应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。八十、卫157、生部、公安部关于维护医疗机构秩序，打击医闹不良行为的情形：1、在医疗机构焚烧纸钱、摆设灵堂、摆放花圈、违规停尸、聚众滋事的；2、在医疗机构内寻衅滋事的；3、非法携带易燃、易爆危险物品和管制器具进入医疗机构的；4、侮辱、威胁、恐吓、故意伤害医务人员或者非法限制医务人员人身自由的；5、在医疗机构内故意损毁或者盗窃、抢夺公私财物的；6、倒卖医疗机构挂号凭证的；7、其他扰乱医疗机构正常秩序的行为。八十一、不属于医疗事故的情形：1、在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；2、在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；3、在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或158、者不能防范的不良后果的；4、无过错输血感染造成不良后果的；5、因患方原因延误诊疗导致不良后果的；6、因不可抗力造成不良后果的。八十二、住院病历环节质量与时限基本要求：根据卫生部病历书写基本规范（试行）及广东省病历书写与管理规范（2010年版）规定，基本要求是：1.病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。2.入院记录：2.1 要求入院24小时内完成入院记录，48小时内有主治（或以上）医师审核签字。2.2 一般项目填写齐全。2.3 主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。2.4 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确159、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。2.5 既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。2.6 体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录2.7 有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。3.病程记录：3.1 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分，48小时内有主治（或以上）医师审核签字。3.2 日常病程记录要求：对病危患者每天至少记录1次病程记录；对病重患者至少2天记录1次病程记录；对病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录。3.3 病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。3.4 要记录更改重要160、医嘱的原因。3.5 辅助检查结果异常的处理措施。3.6 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情、诊治情况及他们的意愿。3.7 要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。3.8 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成4.上级医师首次查房记录：主治查房应当于患者入院48小时内完成，主任查房应当于患者入院72小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。5.上级医师日常查房记录要求：5.1 病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。5.2 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主161、任或副主任医师以上人员的查房记录。6.手术科室相关记录（含介入诊疗）6.1 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录6.2 术前一天病程记录/术前小结6.3 病情较重或手术难度较大的手术（三、四级手术、疑难及新开展的手术）、要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成6.4 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成6.5 术后首次病程记录要及时完成；6.6 术后连续记录3天病程记录，此3天内要有手术者或主治以上医师的查房记录。6.7 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同核对、确认并签字。7.162、辅助检查：7.1 住院48小时以上要有血尿常规化验结果。7.2 输血前要求查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。7.3 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48小时有分析记录。7.4 对属医院规定的“危急值报告”结果，收到后6小时内有分析记录。8.医嘱单与基本要求：8.1 字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。8.2 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。8.3入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院(死亡)小结、病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。8.4医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。8.5医嘱163、内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。9.知情同意书：9.1 手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。9.2 特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。9.3输血治疗知情同意书应在输血前完成双方签署；内容包括输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。9.4病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经164、治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。10.出院记录：10.1 内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。10.2 与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。10.3 住院病历必须在患者出院（或死亡）后24小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。11.讨论记录：11.1 疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签165、字确认后纳入病历。11.2 死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周内进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。12.住院病历的其他记录应在规定的时间内完成：12.1 住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。12.2 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成。12.3 抢救记录应在抢救结束后6小时内完成，记录抢救时间应当具体到分钟。12.4 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请166、发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。12.5阶段小结由经治医师对住院时间较长患者每月所作病情及诊疗情况总结。12.6患者入院不足24小时出院的，应于患者出院后24小时内完成入出院记录。12.7患者入院不足24小时死亡的，应于患者死亡后24小时内完成死亡记录。八十三、住院病历质量评分标准：1、评分标准总分为100分，根据所得分划分病历等级：（1）90分为甲级病历；（2）75-89.9分为乙级病历；（3）75分为丙级病历；（4）单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级病历。2、乙丙级病历单项否决项及扣5分项列表：项目缺 陷 内 容评价167、标准首页1首页3项未填写(自然缺项除外)乙级2出院诊断未填写乙级3传染病漏报乙级入院记录4遗漏系统或主要阳性体征，或缺必要的专科或重点检查乙级5主要疾病漏诊丙级6入院记录未在患者入院后24小时内完成，或缺本院合法执业医师签名乙级首次病程记录7首次病程记录未在患者入院后8小时内完成，或缺本院合法执业医师签名乙级上级医师查房记录8患者入院后48小时内无主治（或以上）医师首次查房记录，72小时内无科主任或副主任以上医师首次查房记录乙级9疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录乙级日常病程记录10影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录乙级11无会诊意见，或普通会诊意见未在申请发出后48168、h内完成，急诊会诊意见未在会诊结束后即时完成。乙级12缺有创诊疗操作记录，或未能在操作结束后24小时内完成乙级13疑难（入院三日未确诊或疗效不确切）、病危病例缺病例讨论记录乙级14无交班、接班记录，无转出、转入记录，无阶段性小结，或未在规定时间内完成乙级15交班与接班记录、转出与转入记录雷同乙级16抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成乙级17有抢救医嘱无抢救记录乙级18无死亡抢救记录（放弃抢救除外）乙级围手术期记录19缺术前小结乙级20病情较重、难度较大（三级及以上手术）及新开展的手术缺术前讨论记录，或无手术者参加的术前讨论记录乙级21缺手术安全核查记录乙级22缺手术记录或未在患者术后169、24小时内完成丙级23缺麻醉记录丙级出院记录24缺出院(死亡)记录或未在患者出院(死亡)后24小时内未完成乙级25缺死亡病例讨论记录乙级知情同意书26缺手术、有创操作、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗知情同意书或缺有效签名乙级27放弃抢救或自动出院无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书乙级医嘱单及辅助检查28医嘱由非本院合法执业的医师开具或无医师签名乙级29缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单乙级基本要求30缺整页病历记录造成病历不完整乙级31缺主要项目造成病历不完整（如入院记录、首次病程记录 、医嘱单、体温单等）丙级32有涂改或伪造行为乙级33存在病历原则性的拷贝错误乙级34医疗记录与护170、理记录或麻醉记录内容不一致乙级35病历中记录内容互相矛盾乙级扣5分项手术安全核查记录缺手术医师、麻醉师、手术室护士三方签名-5分/个麻醉记录无麻醉医师签字-5分手术记录无手术者签字-5分出院(死亡)记录缺医师签名-5分知情同意书缺医师签名-5分病危(重)通知书应发未发、无医师或被告知者签名-5分检查医嘱与报告单不一致-5分诊疗医嘱与病程记录不一致-5分病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致-5分八十四、门(急)诊病历环节质量与时限基本要求：1、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染171、病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。2、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。3、急诊病历书写要求：书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BP。重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。病历书写要注明就诊的日期及时间，具体到分钟(年、月、日、时、分)。第四章 模拟检查重要172、事项 第一节 模拟三级查房（医师必读）一、准备工作：1、行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师，以及进修实习医师鱼贯而来。2、站位准确：科主任或三级医师和二级医师站在病人的右侧，住院医师和进修实习医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等。二、住院医师：1、详尽汇报病史（诊断思路、治疗方案、必要的辅助检查）。2、病史特点，治疗情况分析、判断，相关检查结果分析、判断。3、基本技能考核（选择体检内容、考核其步骤、手法是否规范、正确）。4、查房前准备充分、正确。整个过程应完整、流畅具有较强的条理性和规范性。三、主治医师：1、对下级医师汇报的病史进行补充完善173、并归纳终结。应突出重点，条理清晰。2、对病历的分析（诊断、鉴别诊断、治疗、检查及预后）及提出解决主要问题的能力。3、通过查房反映的承上启下的作用和能力4、基本技能考核（选择相应项目）、四、（副）主任医师：1、对下级医师汇报内容进行归纳，评价。是否进行，归纳、评价的水平和能力。2、根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的途径、措施、治疗和检查的方法，预后判断等能力和水平。3、结合病历，提供和介绍相关的进展情况。4、对下级医师进行提问或考核，及考核的能力和水平。5、检查护理质量（病人的舒适度，基本护理质量及专科护理质量）。6、检查病历书写质量（各科签字，检查174、资料完整）。五 、病房交接班：1、医务人员着装整洁，站立端正。2、交班口齿清楚，声音响亮，交班思路清晰，重症病人重点交班。3、医师对重点病人补充交班内容。六、医疗措施落实：1、医嘱开具规范，内容清楚、完整。2、检查申请单描述清楚，检查目的明确，有具体检查时间（包括预约及病房安排）。3、治疗医嘱执行到位、规范。七、说明：由评审组抽内、外科各一例现诊病人，内科抽查住院5天以上的危重病人，外科抽查术后3天的病人。第二节 模拟考核（全员掌握各自内容）一、 给定应急情况，即时演练考核：1、整体诊治过程及记录是否规范；2、医疗废弃物处理流程；3、消毒隔离措施执行情况；4、病人隐私保护；5、上级医师及相关科175、室会诊到达时间；6、应急措施到位（停电、停气、网络故障等）。二、各科室危急值1、临床检验危急值报告范围（2014版）2、心电图室3、影像科（4、功能科5、病理科第三节 其他相关科室应知应会目录药剂科人员应知应会1、处方的种类2、处方的结构3、常用处方用缩写词汇4、“四查十对”5、药品类别6、了解药品的药理作用7、药品应分类储存8、麻醉药品、精神、毒性等药品的管理9、高危药品的管理10、易混淆药品的管理11、抗菌药物临床合理应用12、发药原则医用耗材采购库房管理岗位1、医用耗材、高值耗材采购管理规定2、医用耗材及不良事件报告制度及流程检验科人员应知应会1、医疗机构临床实验室管理办法2、24小时急176、诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目30分钟内出报告，生化免疫项目2小时内出报告。3、生物完全分区工作流程，各种传染病职业暴露后的应急措施。功能科人员应知应会1、功能科的职责和义务2、操作规程放射科人员应知应会1、MRI、CT及其他各种放射设备操作规程2、放射科常见病及多发病的诊断3、放射诊断报告书写原则及规范4、常见急危重病人抢救流程5、常见急危重病人抢救方案及具体措施6、常用抢救药品种类及器材列表7、放射科设备维护、保养原则及方法8、放射防护原则医保办人员应知应会一、医保的具体就诊流程？1、职工医保的报销细则？2、居民医保的报销细则？3、单病种包干的报销细则？4、使用自负药品及特殊器177、材的必要程序？ 二、新农合的具体就诊流程？1、 新农合报账需要哪些资料？1）普通住院（含单病种）报账需要哪些资料？2）外伤住院报账需要哪些资料？3）孕产妇住院报账需要哪些资料？4）门诊碎石报账需要哪些资料？2、新农合住院的门槛费是多少？3、 新农合的报销比例是多少？4、 使用自负药品及特殊器材的必要程序？5、五保户的报销政策？6、农村孕产妇报销项目费及条件？7、单病种包干的具体项目及费用？三、低保、优抚、伤残军人的民政救助具体报销流程？财务科人员应知应会1、收费岗位职责、文明用语2、物价执行标准3、物价公开内容及措施4、医院核算基本原则及方法5、财务管理基本要求6、财务预决算制度信息网络科人员178、应知应会一、信息管理及系统维护岗位1、医院信息化建设十二五规划2、医院信息化建设的标准与规范3、信息科与各部门之间协调机制4、医院信息管理系统的功能及系统维护程序5、信息安全等级保护制度6、信息系统操作权限分级管理制度7、网络安全管理制度8、计算机使用管理规定9、中心机房管理制度10、信息系统应急处理预案二、统计上报工作岗位1、医院统计上报工作任务和统计上报流程2、医疗统计工作制度3、统计工作制度4、保密规定医学装备管理科人员应知应会1、急救、生命支持系统医学装备日常维护与应急调配制度2、医院所有医疗设备配置使用情况3、急救、生命支持系统医学装备应急预案4、大型医疗设备配置与使用管理办法5、医179、学装备购置论证制度及决策程序6、医学装备档案管理制度7、急救、生命支持仪器设备全院应急调配机制8、急救、生命支持仪器监管程序9、医疗设备操作使用管理制度10、医疗仪器设备管理制度12、医疗设备报废制度13、医疗设备使用维护保养制度14、医疗器械固定资产管理制度15、设备申购制度16、设备报废制度17、重点设备运行成本及效益情况病案室人员应知应会一、病案管理工作岗位1、医疗机构病历管理规定2、病历管理制度3、国际疾病分类、手术操作分类编码管理4、需要填报与上报流程二、档案管理工作岗位：档案管理制度安保办人员应知应会1、医院的精神2、医院的办院宗旨3、医院的办院方针4、灭火器使用方法5、突发事件的180、应急处理6、进出人员、车辆管理7、医院的防、护工作8、对医院突发事情的应急处理9、礼仪与文明用语10、工作纪律人力资源办人员应知应会1、人力资源办的基本职能2、人力资源办职责3、人力资源办工作制度4、聘用的相关规定5、未能按期取得执业资格的医务人员待遇的规定6、人事管理制度的相关规定7、职工停薪留职的规定8、卫生技术人力资源管理制度9、医德教育和医德考核制度10、医院劳动纪律管理实施细则11、聘用人员签订合同的有关规定12、病事假管理规定13、关于实施带薪休假的有关规定14、聘用人员管理的相关规定15、医院专业技术职务聘任规定16、规定医院专业技术人员考核评价政工办人员应知应会1、各岗位制度、181、职责2、员工手册内容3、投诉处理流程4、十二五规划5、医疗服务行为规范的规定6、社会评价体系第五章 二甲评审现场可能访谈的内容（员工通用部分）第一节 医院功能任务1、 医院的宗旨、院训、核心价值体现了哪些理念？医院文化怎样体现这种理念？2、你的工作职责？3、临床路径与单病种质量控制的规定、意义4、不同层级的医师对优先使用国家基本药物制度知晓程度5、健康教育内容 、健康促进措施 、健康咨询方式 、吸烟的危害6、突发事件医疗救援功能、任务/预案中止与启动/人员组成职责分工7、 开展灾害脆弱性分析/本单位分析报告8、员工都应知晓停电时的对策及程序（停电预案，要有培训）9、继续医学教育工作制度/规范/182、管理10、二级医院“对口支援”（负责人，受援人员方案/计划掌握情况）应熟悉方案内容第二节 医院服务11、名词释义： “出院复诊预约” 12.、有哪些缩短患者等候时间的措施? 门诊工作人员13、高峰时段通过何种方法解决病人就诊的问题？14、对急危重症患者优先处置的相关流程和措施15、突发事件（停电，水，火情，计算机故障，病人摔倒，突发病情）处理流程16、急诊、急救转接服务相关规定（急诊及科室5名医护、医技人员）17、绿色通道及危重病人服务流程（5名医护、医技、药剂及急诊人员）18、熟悉重点病种急诊服务流程/相关规定（各科室1名医护人员）19、一名医生做一项心肺复苏操作。20、 访谈3名医护人员是183、否知晓危重患者入院手续办理过程。21、 临床3名医护人员（1）如何在病人/转诊或转科前做好哪些任务？ （2）如何把握适宜的时机？22、 临床医护人员1、转诊/转科时如何告知病人或家属？2、转科制度/流程23、 临床5名医护人员对出院患者健康教育，出院时告知的内容及注意事项24、 对基本医保政策及医院内部管理制度的知晓程度。25、 名词：“患者合法权益”26、 临床5名医护人员，熟悉医院保障患者合法权益的制度及授权委托规定。27、 访谈：患者及家属-合法权益的知情、理解情况28、 询问在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施的相关规定。29、 询问：1、医务人员）维护和尊重患者合法权益制度和规定184、 2、2名职能部门负责人：医院有关满足患者合理的特殊需求的措施30、 1、名词：投诉对医疗服务不满意或可疑医疗伤害提出的相关诉求 医疗纠纷医患双方对诊疗过程或诊疗结果产生异议 2、访谈：投诉管理制度、医疗纠纷处理制度与流程科室负责人及主管部门，体现投诉全过程31、访谈：负责人-创建“平安医院”9点要求主要内容知晓率、第三节 患者安全32、1、5名医护人员患者身份识别（标识）制度规定 2、门诊及住院患者医护人员实施诊治时是否陈述患者（你）的名字？33、1、至少5名医护、药剂师有关开具医嘱和澄清有疑问医嘱流程的规定。2、至少3名医护人员：紧急情况下口头医嘱管理规定与流程34、1、危急值（定义）： 185、2、访谈：危急值报告发出与接获科室（相关科室各2人）相关制度和流程危急值管理项目表35、访谈：手术科室（至少6名医护人员）手术部位标识制度与流程实地查看：3位手术患者手术部位标识36、访谈：手术科室医护各3人、麻醉师各2人手术“三步安全核查” 实地查看：手术安全核查表，手术风险评估及相关记录等37、1、名词：手卫生医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 手卫生设施用于洗手与消毒的设施。包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。手卫生依从性监测五点：接触患者前后、接触患者周围环境（如床单）后、接触患者血液、体液等后、无菌操作前应该进行而未进行手卫生的比例 2、现场查看：至少186、6名医院职工（医护、医技、后勤、行政管理等）手卫生（6步洗手法）38、访谈：医生、护士、医技和药剂人员至少各2人 麻醉、精神、放射、医疗用毒性药品使用管理制度和程序39、访谈：门急诊、医生、护士及药师各3名 处方或用药医嘱转抄、执行核对制度及程序 抽查考核：药物配伍禁忌40、访谈：至少4名病区医护人员患者风险评估（跌倒、坠床、压疮等）相关制度及防范处置程序（名词：1、高危患者 2、住院患者风险评估 3、压疮）41、访谈：医护、医技、行政、后勤等各2人医疗安全（不良）事件报告制度及流程。名词：医疗安全（不良）事件42、访谈：职能部门、科室主任/护士等各2名重大不安全事件原因分析43、1、抽查考核187、：（至少5名医护人员）患者患者参与医疗安全 关于医务人员履行告知，引导患者参与医疗安全活动责任与义务针对患者病情向患者及其亲属提供相应的健康教育，并提出供选择的诊疗方案主动邀请患者参与医疗安全活动 2、访谈：门诊、住院患者及其亲属各2名-患者参与医疗活动知晓内容第四节 医疗质量安全管理与持续改进44、访谈： 1、3个科室主任科室质量与安全管理重点，措施与改进成效 2、各级各类人员岗位职责45、访谈：科主任医院医疗质量管理与持续改进考核方案内容 ，科室突出问题，如何反馈与改进46、抽查：参加2个科室早交班了解交班制度、疑难、死亡讨论、术前讨论等核心制度落实情况 访谈：24个医疗管理制度（履盖本院188、医疗全过程）47、访谈：任一员工主要风险制定的相应制度，流程，预案或规范48、访谈：1、医、护、员工及管理人员“患者安全目标”相关内容，要求知晓率100 2、5名员工：考核员工的患者安全服务意识49、访谈：科主任应用质量管理技能开展质量管理与改进活动（PDCA方法）50、访谈：5名医务人员了解对医疗技术管理要求的知晓情况，了解医疗技术审批，管理流程51、访谈：5名管理及医务人员1、医疗技术风险处置与损害处置预案和流程 2、临床科研项目开展管理制度与审批程序52、访谈：手术、介入、麻醉、腔镜等高风险技术操作科室工作人员-对本部门、本岗位的管理要求53、访谈：5名医务人员对临床路径管理知晓情况，上189、报规定与流程，是否专人负责上报流程？54、访谈：5名医生使用激素类药物与血液制剂的程序或规范55、访谈：1、出院病人健康指导和随访指导制度、流程（包括服药指导、营养指导、康复训练、注意事项、预约诊疗等） 2、5名出院患者，了解医师是否出院指导56、访谈：1、4个科室负责人及2名医师缩短平均住院日的具体措施与要求 2、住院时间超过30天的患者管理规定57、访谈：糖尿病人/肾脏病人等的膳食指导（医护人员及病人）手术管理相关内容58、访谈：5名手术科室医师手术分级管理及具体方案手术授权制度与流程重大手术审批制度与流程手术记录与术后首次记录完成的时限要求 实地查看：5份当天手术病历查手术方案、安全核查190、医师资质、授权、知情权等。59、访谈：2名术后患者，是否了解医师谈话内容60、访谈：急诊、手术科室及麻醉医师 ：急诊手术管理制度与流程61、访谈：手术科室医生5名预防性/围手术期抗菌药物管理制度62、访谈：手术室科室、病理科各1人了解手术后标本的病理学检查流程63、访谈：手术科室主任3名是否掌握本科室的术后常见并发症及预防措施。64、访谈：1、3个科室质控小组成员工作职责，工作计划，手术质量评价。 2、3个手术科室主任是否将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室质量考核的重点内容 3、3名手术医生了解医院或科室对并发症的教育与培训情况。 4、45个手术科室主任是否定期分析本科室手术质量与安全191、指标的变化趋势，并采取针对性措施。 5、3个手术科室主任了解“非计划再次手术”的管理与流程控制措施。 6、手术室护士及病理科接受人员：标本离体时应如何处理？交接流程？麻醉管理相关内容65、访谈：1、3名不同资格麻醉师对麻醉知识技能培训与分级授权管理的知晓度。 2、2名麻醉医师和手术室护士对个人职责的知晓度。66、实地访视：1、某个麻醉师的培训记录，授权证明，评价记录及再授权。 麻醉师的心肺复苏高级教程培训证明 2、手术室手术开台过程、麻醉前各项准备手术室护士及麻醉医师数量护士长、麻醉主任资格证书。 访谈：1、不同资格麻醉师：麻醉管理制度知情同意核查的内容 2、5位患者：对麻醉知情同意与选择事宜192、的理解67、访谈：3名麻醉医师1、麻醉意外与并发症处理规范与流程。2、麻醉效果评定的规范与流程。 实地访视：1、麻醉意外预防的药物和设备准备情况；2、复苏室68、访谈:1、镇痛治疗规范与流程2、手术用血相关制度与流程，与临床及输血科沟通机制3、相关制度的培训与考核 抽查：10份手术中用血病历传染病管理相关内容：69、访谈：门、病房医生各2名1、传染病疫情报告制度与流程。 2、分级防护规定与措施 3、职业暴露应急预案和处置流程70、访谈：4个科室各1名医生、1名护士、1名保洁员 医疗废物分类和处理、注意事项 实地查看：1、传染病网络直报系统（门诊部） 2、抽查：内、儿、感染、急诊、门诊日志和出入193、院登记的传染病30例，与网络直报系统核对，报告率为100%71、 访谈：2名医护人员对传染病知识、上报、处理及职业防护知晓情况。 抽查：5名医护人员考核传染病防治知识与技能、传染病处置流程中医管理相关内容：72、1、中医科医务人员2名：中医科工作制度/高位职责/诊疗规范/质控工作/本院中医特色病种、方案、相关专利等。 2、中医门诊和病房护理人员：中医护理常规和操作流程给，体现中医特色 3、中药房工作人员：中药质量管理相关制度/不良反应监测/煎药室工作（有无外包业务）药事管理相关内容：73、抽查3-5个科室或病区：备用药品是否专人管理，高危药品警示标识74、访谈：医、护、药师各一名：特殊药品的三194、项，“五专”管理制度。“特殊药品”的应急预案。75、访谈：急诊、手术室及2个科室负责人:急救等备用药品管理和使用制度，具体执行情况，管理措施76、访谈：医生、护士各1名有需要召回的药品品种，是否知晓处置流程（如立即停用，与药剂科联系等）77、访谈：1、护士对患者用药过程中的反应如何记录并与医师沟通？ 2、护士用药前有无知情告知，给药时是否按时发药并说明用法？78、访谈：门诊、病房药师“四查十对”执行情况79、访谈：门诊病人3名发药后是否有用药指导及注意事项80、访谈：5名医师抗菌药物分级管理及临床应用管理制度 （并追踪内、外、妇、儿各1名病人的抗生素使用情况）81、访谈：2名医师、2名药师、医195、务科/药剂科负责人各1名 抗菌药物处方权及调剂资格管理制度授权程序输血管理相关内容82、访谈：输血科1人、医生、护士各3人输血相关法律、法规、制度及流程输血不良反应处理规范/流程应急用血预案（院总值班及相关负责人）用血与输血管理流程采集血标本的流程输血适应症（合理用血）83、个案追踪：5份输血病例病案管理相关内容84、访谈：1、门诊、急诊、住院医生各1名，有关规范书写病历的知识 2、病案室及医护人员：住院病历复印管理及病案借阅管理规定 3、临床医师各3名：病历书写基本规范主要内容（三基培训） 4、医护人员3名：“住院病历首页”各项信息（医院相关制度规定）第五节 护理管理与持续改进（护理管理中需196、医疗参与部分）85、访谈：2名两名病人家属，2名医生对优质护理工作满意情况 医患对优质护理工作的满意度，取得成效的实例86、访谈：3名医生观摩/模拟4个护理级别病例护理操作 考核提供病例的护理级别，确定：（1）医院分级护理制度（2）护士掌握分级护理的内容（3）患者的护理级别与病情是否相符第六节 医院管理87、访视：院内有无吸烟现象，有无控烟员。要求：各科室在检查期间，对于非吸烟区，制止一切职工和病人的吸烟现象，控烟员佩戴袖章。88、访谈：随机访谈医院的领导、中层干部、科室主任或普通工作人员，医院内是否存在对外出租、承包科室或院中院？答：不存在对外出租、承包科室、院中院现象。89、访谈：随机抽取197、5位职工，询问医院法律法规培训的内容？培训存在哪些问题？这种频率的培训是否能收到效果？答：培训效果比较好，并且在培训后还会有相应的考试，强化了医院职工对法律法规的掌握。90、抽查考核5名员工进行法律法规知识考试。要求：全院职工熟练掌握各种法律法规内容。91、访谈：5名医务人员、高年资医师、行政后勤、院总值班人员，对一年来“三重一大”的典型事件的知晓情况？答：三重一大：重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用。我院近期“三重一大”项目是：（一）2013年度重大决策：重大项目：（一）基建项目：（二）设备项目：重要人事任免：（二）2014年度（持续更新）重大决策：重大项目：（一）基建项目：198、重要人事任免：92、访谈：医院与科室领导，运用哪些质量改进方法及质量管理技术工具对管理工作进行有效改进，列举一些典型的事例。答、PDCA循环管理方法。PDCA的中文含义为：计划（Plan）实施（Do）检查（Check）行动（Act）。常用的质量管理工具有：鱼骨图、排列图、检查表、散点图、控制图、分层法。事例：比如医德医风考核、行政查房等。93、访谈：随机抽查5个科室主任和员工，在医院远期和中长期规划制定中他们做了哪些工作（参与情况）？医院的规划目标和本科室工作计划的主要目标任务是什么？94、访谈：医务人员了解医德医风建设中医院都实施了哪些考评工作？对工作的意见和建议？95、访谈：5名员工关于医199、院文化内涵和价值趋向内容，要求知晓率超过90%。96、访谈：随机抽查医院职工、患者、家属等社会人员，了解医院在该地区行风评价情况，行风方面排名情况？97、访谈：3个科室医务人员，熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器，能自救互救和逃生，按照预案疏散病人。98、访谈：临床、医技使用部门与医学装备管理部门人员5名，是否知道医学装备临床使用安全监测与报告制度？上报的程序知晓情况？99、访谈：放射性设备工作人员和医学装备管理部门人员对放射防护要求和措施。是否知道定期监测制度，多长时间监测？监测不合格时有哪些改进措施？100、访谈：急救类和生命支持类设备使用科室医务人员的装备应急管理与替代程序是什么？101、访谈：随机访谈10名患者，询问其是否知道医院有信息公开的制度，和对信息公开满意程度情况。102、 访谈：各部门人员5名，对医院绩效工资分配方案是否满意？有哪些建议？答：对于医院的绩效工资方案，我个人感觉比较满意。建议医院继续加大改革力度，提高员工个人收入。