1、三级甲等医院评审病理科制度汇编(祁阳县中医医院)目录第一部分病理科基本工作制度第二部分病理科质量控制细则第三部分病理科安全管理规范附录第一部分病理科基本工作制度目录一、 病理科总体工作制度二、 病理科人员配置及岗位职责三、 病理科培训、考核、授权制度四、 病理科诊断室工作制度五、 病理科技术室工作制度六、 病理标本送检要求及不合格标本处理七、 术中快速冰冻病理诊断工作制度八、 病理科取材室工作制度九、 病理科组织检查工作制度十、 病理科消毒隔离制度十一、 病理科查对及每日工作流程交接班制度十二、 病理诊断复查、报告签发制度十三、 病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度十四、 病理科会诊制度十五、2、 病理科与临床沟通制度十六、 病理科细胞室工作制度十七、 病理科免疫组化室工作制度十八、 病理科特殊染色室工作制度二十、 新增病理诊断技术应用的审批与管理制度二一、 病理科档案室管理工作制度二二、 病理档案的借阅与查阅制度二三、 病理科病理切片借阅制度二四、 病理科工作人员业务学习、进修制度二五、 病理科研究生、进修生及临时工学习、工作管理制度二六、 病理科住院医师规范化培训细则一、病理科总体工作制度1. 病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技3、术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。2. 病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。3. 病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾4、病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。4. 临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。5. 病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的临床技术操作规范病理学分册的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。6. 病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。7. 病理医师应严格执行临床技术操作规范病理学分册有关的病理5、诊断操作规程，及时对标本进行检查和 出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。8. 病理科技术人员应严格执行临床技术操作规范病理学分册有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。二、病理科人员配置及岗位职责1. 病理科人员配置(一) 诊断医师：需医学院校本科或以上；技术人员：需中专或以上，持证上岗；主任由主任医师担任；可设副主任。定期人员培训。(二) 诊断医师与技术人员1：1。教学与科研人员按任务配备 ，共1020人。配工勤人员。(三) 初、中、高级职称（老中青）人员结构合理。诊断医师从事病理工6、作5年以上（硕士3年以上）。（并在省以上综合医院进修1年以上），取得执业医师资格，经考核合格者签发报告。2. 病理科岗位职责（一）病理科主任职责1. 在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研及行政管理工作。2. 制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3. 督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，保证检查结果准确。4. 参加疑难病例的病理检查，组织病理讨论。5. 参加会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室取得联系，征6. 督促科内人员做好病理资料的积累和保管，搞好登记、统计工作。7. 负责组织本科人员的业务训练和技术考核，培养年轻力量，提出升、调、奖、惩的具体意见。8. 7、参加学术会议，学习国内、外先进经验，不断知识更新，开展科学研究和技术革新工作。副主任协助主任负责一定的管理工作。主任不在科期间，副主任或高年资医师可代理主任工作。（二）病理科主治以上医师职责1. 在科主任领导下，具体帮助和指导医师、研究生、进修医师和见习生学习、工作。2. 着重担任重要的病理检查诊断，审查疑难的病理诊断报告，参加会诊、教学、科研工作。3. 其他职责与病理科医师相同。（三）病理科医师职责1. 在病理科主任领导和上级医师的指导下进行工作。2. 负责尸检和活体组织取材工作，认真做出初步病理诊断报告，发现疑难问题及时请示上级医师。3. 指导并协同技术员进行尸检和初步尸检诊断工作。4. 8、担负一定的科研、教学任务，作好进修生、实习生的培训工作。5. 参加临床病理讨论会，做好讨论记录。6. 认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。 病理科医士、协助医师做部分工作。（四）病理科技术人员职责1. 在病理科主任领导和医师指导下进行技术工作，协助病理诊断；参与教学和科研等工作。2. 按操作规程进行组织脱水、包埋、切片、染色，保证制片质量。开展免疫组化和分子生物学等新技术。3. 协助医师进行尸检技术工作；负责读片会、临床病理讨论会等业务活动前的准备工作。4. 负责病理标本接收、查对、登记、记录；切片、蜡块等资料的整理、积累和保管工作，作好经济收入的统计工作。5. 负责一般药品、器9、材、染料等的请领和保管。进修生、实习生主要职责是协助医师工作；临时工主要职责是科内杂务和协助技术员一些简单工作。主管技师以上技术人员主要职责是承担难度较大的技术工作和新技术项目，可担负一定的技术室管理作。三、病理科培训、考核、授权制度（一）病理科工作人员培训、考核、授权制度1. 培训及考核目的：提高临床医（技）师的基本理论、基本知识及基本操作流程、技能。2. 培训及考核对象：病理科所有医（技）工作人员。3. 培训、考核形式：1) 以科室集中学习和医院集中辅导相结合的方式。2) 成立以科主任、副主任、技术组长为主题的培训管理小组。根据专业特点，明确培训内容，针对本专业的薄弱环节和人员构成情况，年10、初制定适合本专业的年度培训考核计划。3) 严格按照医院及各主管部门的培训计划，组织本科室工作人员参加全院集中培训。科室按照既定考核培训计划，组织实施科室培训。培训结束后，集中对参加培训的工作人员进行考核。4) 考核成绩不合格的人员需进行再次培训，并由管理小组成员记录总结，再次制定培训考核计划时，应注意加强培训。5) 所有参加培训的人员都应参加考核，本着“公平、公正、公开”的原则，考核成绩应记录在培训记录中，并作为工作人员年度考核的参考。4. 授权制度：1) 按照培训考核成绩，对所有医（技）人员进行授权。2) 所有医（技）人员需定期进行培训、考核，经再次评价后进行三、病理科培训、考核、授权制度（11、一）病理科工作人员培训、考核、授权制度1. 培训及考核目的：提高临床医（技）师的基本理论、基本知识及基本操作流程、技能。2. 培训及考核对象：病理科所有医（技）工作人员。3. 培训、考核形式：1) 以科室集中学习和医院集中辅导相结合的方式。2) 成立以科主任、副主任、技术组长为主题的培训管理小组。根据专业特点，明确培训内容，针对本专业的薄弱环节和人员构成情况，年初制定适合本专业的年度培训考核计划。3) 严格按照医院及各主管部门的培训计划，组织本科室工作人员参加全院集中培训。科室按照既定考核培训计划，组织实施科室培训。培训结束后，集中对参加培训的工作人员进行考核。4) 考核成绩不合格的人员需进行12、再次培训，并由管理小组成员记录总结，再次制定培训考核计划时，应注意加强培训。5) 所有参加培训的人员都应参加考核，本着“公平、公正、公开”的原则，考核成绩应记录在培训记录中，并作为工作人员年度考核的参考。4. 授权制度：1) 按照培训考核成绩，对所有医（技）人员进行授权。2) 所有医（技）人员需定期进行培训、考核，经再次评价后进行再授权。3) 本科室医（技）人员不得独立进行授权权限之外的诊疗活动,参与授权权限之外的诊疗活动需在上级医（技）师监督下进行。（二）病理科培训、考核、授权内容（诊断医师部分）科主任/主任医师：一、技能要求：基础技能要求：1. 精通病理学专业的基本理论与基础知识。2. 熟13、练掌握病理专业技术的原理、操作及应用。专业技能要求：掌握与本专业密切相关学科的基础理论与知识,及有关新技术、新仪器设备的信息等。其他技能要求：1. 熟悉病理科专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并用于医疗实践和科学研究，了解相关学科近年来的进展。2. 有丰富的教学和科研经验。二、培训要求：1. 病理学知识与技能培训。2. 医院和科室管理和相关法律法规知识培训。3. 心理学知识培训。三、考核要点：1. 及时跟踪并掌握国内外病理学的新理论、新技术，根据国家和本地区专业发展的需要，确定专业工作和研究的方向。2. 对病理科复杂疑难的重大技术问题有独特（创）的见解，工作业绩显著，取14、得重大（要）价值的技术或研究成果，公开发表、出版高水平的论文、著作。3. 有组织、指导病理科全面业务工作和培养专门人才的能力，是病理科学术、技术带头人。4. 能运用一门外国语获取医学信息和进行学术交流。5. 具有良好岗位职责。四、工作权限：1. 下属的管理考核权和科内员工的奖、罚、升、降、调的建议权。2. 诊疗组内绩效考评与分配结果的监督、审查权。3. 患者投诉的调查处置权。副主任医师:一、技能要求：基础技能要求：1. 熟练掌握病理学专业的基本理论与基础知识，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。2. 熟练掌握病理专业技术的原理、操作及应用。掌握与本专业密切相关学科的基础理论15、与知识及有关新技术、新仪器设备的信息等。其他技能要求：1. 熟悉病理科专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并用于医疗实践和科学研究，了解相关学科近年来的进展。2. 有较丰富的教学和科研经验。二、培训要求：1. 病理学知识与技能培训。2. 医院和科室管理和相关法律法规知识、心理学知识培训。三、考核要点：1. 根据国家和本地区专业发展的需要和国外发展趋势，确定病理专业工作和研究的方向。2. 对病理科复杂疑难的重大技术问题有独特（创）的见解，工作业绩显著，取得重大（要）价值的技术或研究成果，公开发表、出版高水平的论文、著作。3. 有组织、指导病理科全面业务工作和培养专门人才的能16、力，是病理科学术、技术带头人。4. 熟练运用一门外国语获取医学信息和进行学术交流。5. 具有良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责四、工作权限：1. 直接下属的管理考核和科内员工的奖、罚、升、降、调的建议权。2. 诊疗组内绩效考评与分配结果的监督、审查权。3. 本组发生的客户投诉的调查处置权。主治医师:一、技能要求：基本技能要求：1. 基本掌握病理学专业的基本理论与基础知识，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。2. 掌握病理专业技术的原理、操作及应用。专业技能要求：了解与本专业密切相关学科的基础理论与知识，及有关新技术、新仪器设备的信息等。其他要求：117、. 熟悉病理学专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并用于医疗实践和科学研究，了解相关学科近年来的进展。2. 有一定的教学和科研经验。二、培训要求：1. 病理学知识与技能培训。2. 医院和科室管理和相关法律法规知识培训。3. 心理学知识培训。三、考核要点：1. 及时跟踪并掌握国内外病理学的新理论、新技术，根据国家和本地区专业发展的需要，确定专业工作和研究的方向。2. 对病理科复杂疑难的重大技术问题有独特（创）的见解，工作业绩显著，取得重大（要）价值的技术或研究成果，公开发表、出版高水平的论文、著作。3. 有组织、指导病理科全面业务工作和培养专门人才的能力，是病理科学术、技术18、带头人。4. 能运用一门外国语获取医学信息和进行学术交流。5. 具有良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责。四、工作权限：1. 下属的管理考核权和科内员工的奖、罚、升、降、调的建议权。2. 诊疗组内绩效考评与分配结果的监督、审查权。3. 患者投诉的调查处置权。副主任医师:一、技能要求：基础技能要求：1. 熟练掌握病理学专业的基本理论与基础知识，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。2. 熟练掌握病理专业技术的原理、操作及应用。专业技能要求：掌握与本专业密切相关学科的基础理论与知识及有关新技术、新仪器设备的信息等。其他技能要求：1. 熟悉病理科专业国内外现19、状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并用于医疗实践和科学研究，了解相关学科近年来的进展。2. 有较丰富的教学和科研经验。二、培训要求：1. 病理学知识与技能培训。2. 医院和科室管理和相关法律法规知识、心理学知识培训。三、考核要点：1. 根据国家和本地区专业发展的需要和国外发展趋势，确定病理专业工作和研究的方向。2. 对病理科复杂疑难的重大技术问题有独特（创）的见解，工作业绩显著，取得重大（要）价值的技术或研究成果，公开发表、出版高水平的论文、著作。3. 有组织、指导病理科全面业务工作和培养专门人才的能力，是病理科学术、技术带头人。4. 熟练运用一门外国语获取医学信息和进行学术交流。20、5. 具有良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责。四、工作权限：1. 直接下属的管理考核和科内员工的奖、罚、升、降、调的建议权。2. 诊疗组内绩效考评与分配结果的监督、审查权。3. 本组发生的客户投诉的调查处置权。主治医师:一、技能要求：基本技能要求：1. 基本掌握病理学专业的基本理论与基础知识，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。2. 掌握病理专业技术的原理、操作及应用。专业技能要求：了解与本专业密切相关学科的基础理论与知识，及有关新技术、新仪器设备的信息等。其他要求：1. 熟悉病理学专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并用于医21、疗实践和科学研究，了解相关学科近年来的进展。2. 有一定的教学和科研经验。二、培训要求：1. 病理学知识与技能培训。2. 医院和科室管理和相关法律法规知识培训。3. 心理学知识培训。三、考核要点：1. 医院各项指令贯彻执行情况，各种医疗规章制度执行、检查与落实情况。2. 良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责。3. 本人的带教水平、指导下级医生能力、开展新技术新业务情况、论文发表情况。4. 本人的业务技术水平和服务能力，对病理学的基本理论和专业知识的掌握程度。四、工作权限：1. 协助科主任进行医疗行政管理，有各项制度和规程执行情况的监督、检查权。2. 疑难病症诊疗方案的建22、议和对下级医师的业务监督与指导权。住院医师:一、技能要求：基础技能要求：1. 基本掌握病理学专业的基本理论与基础知识，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。2. 熟悉病理专业技术的原理、操作及应用。专业技能要求：基本掌握或了解与本专业密切相关学科的基础理论与知识，包括解剖学、组织胚胎学、生物化学、病原学、分子生物学、细胞生物学、免疫学、遗传学及有关新技术、新仪器设备的信息等。其他要求：了解病理学专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并协助用于医疗实践和科学研究，了解相关学科近年来的进展。二、培训要求：1. 病理学知识与技能培训。2. 相关法律法规知识培训。23、3. 心理学知识培训。三、考核要点：1. 医院各项指令贯彻执行情况，各种医疗规章制度执行。2. 良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责。3. 本人的业务技术水平和服务能力，对病理科的基本理论和专业知识的掌握程度。四、工作权限：1. 各项制度和规程执行情况的监督、检查权。2. 新技术、新疗法和科研工作的参与权。3. 领导分配的其他权限。（三）病理科培训、考核、授权内容（技术人员部分）技术组长/主管技师:一、技能要求：基础技能要求：1. 基本掌握病理学专业的基础知识与基本理论，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。2. 熟悉病理专业技术的原理、操作及应用。专24、业技能要求：基本掌握与本专业密切相关学科的基础理论与知识，及有关新技术、新仪器设备的信息等。其他要求：熟悉病理学专业在本地区和国内外的现状及发展趋势，能吸取新理论、新知识、新技术，并协助用于医疗实践和科学研究。二、培训要求：1. 病理学专业知识和操作技能培训。2. 相关法律法规知识培训。3. 心理学知识培训。三、考核要点：1. 医院各项指令贯彻执行情况，各种医疗规章制度执行情况。2. 良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责。3. 本人的业务技术水平和服务能力，对病理科的基本理论和专业知识的掌握程度。四、工作权限：1. 各项制度和规程执行情况的监督、检查权。2. 对病理技术25、工作程序、规范和人员间的协调。3. 新技术、新疗法和科研工作的参与权。4. 领导分配的其他权限。技师/技士:一、技能要求：基础技能要求：1. 基本掌握病理学专业的基础知识与基本理论，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。2. 熟悉病理专业技术的原理、操作及应用。专业技能要求：基本掌握或了解与本专业密切相关学科的基础理论与知识，及有关新技术、新仪器设备的信息等。其他要求：了解病理学专业在本地区和国内外的现状及发展趋势，能吸取新理论、新知识、新技术，并协助用于医疗实践和科学研究。二、培训要求：1. 病理学专业知识和操作技能培训。2. 相关法律法规知识培训。3. 心理学知识培训。三26、考核要点：1. 医院各项指令贯彻执行情况，各种医疗规章制度执行情况。2. 良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责。3. 本人的业务技术水平和服务能力，对病理科的基本理论和专业知识的掌握程度。四、工作权限：1. 各项制度和规程执行情况的监督、检查权。2. 新技术、新疗法和科研工作的参与权。3. 领导分配的其他权限。附：病理科培训、考核、授权流程图见附录部分流程（二）四、病理科诊断室工作制度1. 病理医师进行病理诊断时，应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符；应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分。注意各种有意义的病变。必要时应向27、有关临床医师了解更多的临床信息。2. 进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。3. 负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对切片数，必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。4. 应了解患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅相关切片等病理学检查资料，以资对比。镜检完毕要提出切片质量的意见。5. 主检病理医师对难以明确诊断的病例，应提请科内上级医师会诊，必要时约见患者或患者亲属，了解病情。6. 对各种病理组织学变化作准确的描述，作为诊断依据，但要密切结合临床。如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块28、重取组织；或与临床医师商榷。7. 疑难病例应多取材，作特殊染色、免疫组化或电镜，并应请示科主任或提请全科会诊及院外专家会诊。8. 主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊 断或提出病理诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。9. 经院外专家会诊的病例，应将各方面会诊意见的原件或复印件附贴存档，如各方会诊意见不一、难以明确诊断时，可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。10. 病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内。29、由于某些原因（包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。11. 病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。附：病理科诊断流程图见附录部分流程（一）五、病理科技术室工作制度1. 病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理常规染色切片、特殊染色切片和可靠其他检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。2. 熟练掌握病理科各种仪器设备的使用和维护，经常检查脱水30、机、包埋、切片机等设备有无故障；使用时应严格按照操作程序进行。每天取材后应检查脱水机、包埋机内的试剂，定期更换试剂，并做好记录。发现问题及时报告。3. 在制片的包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行，严格执行查对制度，发现问题及时与取材医师取得联系。4. 负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、气管镜刷片、宫颈刮片的固定、染色。5. 病理制片及病理诊断工作是病理科的中心任务，每天应主要保证常规切片、冰冻切片及细胞学制片的按时完成，常规切片应每日12：00以前出片；冰冻切片一般应在1520分钟以内出片，传统细胞学当日出片。6. 按操作常规做好标本的接收、登记、编31、号以及病理诊断报告登记和送发。并做好病理切片、蜡块及病理文字的归档工作。7. 严格执行河南省卫生厅物价收费标准。8. 常用的特殊染色项目在12日内完成，免疫组化项目2日内完成。9. 每月由技术组长或专职人员制定各类试剂及各种消耗品采购计划。各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责，严格管理。免疫组化试剂按冷藏、冰冻要求存放。六、病理标本送检要求及不合格标本的处理（一）常规标本送检制度1. 采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手32、术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。2. 需进行术中冰冻检查标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。3. 凡需要进行病理组织学检查的标本（器官或组织），离体后，应尽快（30分钟之内）置放（浸泡）于装有足够量固定液的容器中固定。固定液量应为被固定标本体积的510倍。4. 送检科室应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。5. 标本切取、固定后应尽快送往病理科，以便于及时取材、制片和诊断，及时发出病理报告。（二）送检病理申请单的填写1. 病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时33、参阅和存档保留。2. 为加强收费管理，请填清送检单位，科室，住院号，病床号等。3. 请在标签上注明患者姓名及医嘱号，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。4. 病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。5. 病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。6. 病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。7. 病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。8. 临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。 以上事项34、请各科室医护人员严格遵守，以利于及时、准确发出病理报告，如因违反上述规定出现的差错，应由送检科室及有关人员负责。（三）细胞学检查1. 细胞学检查指主要是通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察，对某些疾病进行诊断。细胞学检查目前主要应用于肿瘤的诊断，也可用于某些疾病的检查与诊断，如对各种内脏器官的炎性疾病的诊断及激素水平的判断等。2. 痰液细胞学检查：标本必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。3. 胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检。4. 宫颈刮/涂片及穿刺液应及时做成涂片送检。5. 上述检查申请单填写请参照病理35、检查申请单的要求，并在“标本 来源”一项中注明标本的类别：“痰”、“胸水”、“涂片”等。（四）特殊染色检查特殊染色是一种传统的病理诊断和鉴别诊断手段,是病理科医师根据个案的诊断需要而实施的特殊染色方法。一般不作为临床医师的申请检查项目。（五）病理标本或病理申请单凡有下列16项情况之一者，应及时责其更正或退回。可记录该问题，按要求呈报医务科。1. 标本未放入容器内，存在主要病灶被事先挖取或一个标本被分送两个单位（不允许本院标本无故送往外院或随便丢弃）。2. 容器中有杂物，容器上未贴标签。3. 固定液量不充足，导致标本严重自溶、干涸、腐败或被错误地使用非固定液浸泡。4. 固定液未使用用10%中性福36、尔马林溶液，（10%中性福尔马林溶液可由药房配制，各临床科领用即可），规定使用特殊固定液的标本应特别注明。5. 申请单存在明显污染，填写不完整，有重要项目空缺或填写的病史及临床检查过于简单。6. 申请单填写内容与标本不相符，字迹潦草。附：不合格标本处理流程图见附录部分流程（三）七、术中快速冰冻病理诊断工作制度手术中快速冰冻切片病理诊断（以下简称“冰冻”）是将手术切下的病变组织在冰冻切片机中迅速冰冻后制成切片，进行病理诊断。一般在30分钟左右得出诊断意见，为临床手术提供参考。冰冻是一种高技术、高难度、高风险的病理项目。其主要作用：确定送检标本组织是否有病变存在；确定病变或肿瘤的性质；确定手术切缘37、有否肿瘤；确定送检组织有否癌浸润或转移等。但由于取材局限、标本冰晶及时间短等问题，冰冻切片质量不能达到常规石蜡切片的精确度，诊断准确率受到影响。可以出现以下情况： 只能做良、恶性鉴别，为临床提供一个参考性意见；（2）诊断困难，允许发延迟报告或等待石蜡切片诊断，发出最终报告；（3）冰冻诊断与常规石蜡诊断不符时，以石蜡切片报告为准。“三甲”医院要求冰冻诊断的准确率95%。为减少和防止医疗差错和纠纷，有利于此项工作的规范化开展，特制定该制度。1. “冰冻”预约规定：需做术中快速冰冻病理诊断时，各手术科室提前12天详细填写冰冻申请单（可用普通病理申请单代替）送病理科。要求尽可能填全各项内容，注明做冰冻38、的具体年、月、日、时，以便病理科做好准备；除填临床诊断外，请提出要解决的问题，如确定“病变性质”、“切缘有否浸润”、”淋巴结有否转移“等等。送冰冻标本时应同时送交“术中病人情况所见通知单”。一般不提倡急诊“冰冻”申请。如确需急诊冰冻时，要 及时与病理科主任联系，说明情况。病理科尽量创造条件，满足临床需要。2. 实行“手术中快速冰冻病理诊断知情同意书”签字制度。术前由病理及临床医师，在病理科共同向病人和其家属谈话，交代冰冻有关事项，征得其理解、同意并签字。3. 冰冻病理报告实行三级医师检诊制度。初级医师参与阅片、中级医师诊断、高级医师复诊。报告由中、高级医师双签字。一般30分钟左右发报告，遇特殊39、情况时间可以适当延长。4. 遇到冰冻病理诊断中的交界性病变及“灰色病变”难以确诊时，首先在科内讨论，如意见仍难以统一，不能勉强发报告。要及时向手术医师通报情况，可向医务处报告，协助派车去外院会诊；或允许延缓出报告，必要时待常规石蜡切片后再诊断。临床医师和/或病理医师要向患者及家属讲明情况，取得理解并记录于病历中。5. 建立冰冻报告登记及随诊制度：冰冻切片剩余组织，一律做石蜡切片对照。对与最后诊断不符的报告要组织相关医师讨论和随诊，以利提高诊断水平。附：术中冰冻切片诊断流程图见附录部分流程（四）八、病理科取材室工作制度1. 取材室基本设施：取材台、取材辅助台、病理标本贮存柜、各类取材用具、取材记40、录台、组织脱水机等。2. 取材台基本功能：照明灯、排风机、取材板、可移动淋浴喷头、台面喷淋、水池、水管、刀具架、紫外线消毒灯。3. 取材室的基本要求：安全、清洁，各类标本按规定存放。做到在取材前和取材后看不见标本。4. 取材医师及技术人员应熟悉取材室的各种设备的功能和操作程序，保证各类设备安全正常运行，严禁违章操作。5. 取材时主要工作应在取材台上完成，取材时的边角料应放回该标本的标本袋中。6. 取材医师在进行大体标本描述时应尽量使用病理术语详细的描述。特殊病例描述时也可能使用简捷语句。7. 取材医师着隔离衣时，不得在取材室以外的局域穿行活动，不要将标本拿到取材室以外地方进行拍照或其他教学活动41、。8. 取材辅助台，一般情况下不做常规取材时使用，其活动标本台只作为取材时临时存放标本时使用。取材完后应将其清洗干净以备下次取材时使用。9. 取材时应注意标本与取材记录台的距离，防止污物对记录台的污染。10. 取材结束后，应及时对取材用具，取材板正反两面、取材台台面及水池用清水进行彻底冲洗、擦干。严禁用淋浴头对取材台的排风口处进行冲洗。11. 取材台及取材辅助台都设有紫外线消毒灯，常规设定在夜间自动消毒。也可根据需要进行调整，临时使用，应注意及时关闭。12. 取材医师在存放病理标本时，应将检查标本袋是否遗漏，并将标本放入标本袋内。13. 取材医师在存取标本时应防止固定液洒漏，若发生洒漏应及时清42、理，以防止甲醛液对标本柜的腐蚀。应定期清洗病理标本贮存柜下层的托盘。14. 各位医师应在病理报告发出后及时清理病理标本柜的标本。15. 取材台、取材辅助台及病理标本贮存柜为不锈钢材料，一般保养时用清水擦净后，再用棉纱布擦干即可。九、病理科组织检查工作制度1. 认真查对标本及送检单（标本单姓名与标本瓶是否一致）。2. 认真做好划价工作，不多收、不漏收。3. 及时编号、登记，认真填写登记本，并查对是否合乎要求。4. 配合医生记录取材者，应将病理标本单上的内容告知取材医生。5. 病理医生，在取材时应对所取标本进行详细描述，包括标本大小、颜色、形状，各个不同切面的改变，必要时应称重。对于微小标本应用滤43、纸包好，或做特殊说明。6. 清点标本例数，取材后组织也应立即固定。7. 技术员每天应按规定时间将切片及病理单送交活检值班医生（对其切片质量及数量做详细的核对）。8. 对活检中的问题，应及时同上级医师及临床医师联系，避免延误诊断。9. 低年资医生，应在每天规定时间内将当天外检进行初诊，并作镜下检查记录，配合高年资医师进行最后诊断。10. 病理诊断报告需及时发出。11. 病理切片应及时分类、归档。对于需要进一步工作的病例，应及时做出处理（包括特染、免疫组化）。12. 病理报告单、申请单、切片、蜡块及时清点，整理完毕、归档。13. 保留标本须经常添加固定液，防止干涸、腐败。十、病理科消毒隔离制度1.44、 严格执行标准预防原则、无菌操作规程和手卫生管理制度。2. 所有无菌物品、消毒物品须分类、分柜、分层存放，有效期内使用。一次性使用医疗用品严禁重复使用。3. 地面及室内桌椅凳等物品表面无明显污染时，每日湿式清洁。当受到患者血液、体液等污染时，对于含有小量血液或体液等物质的溅污，可先清洁再进行消毒；对于大量的溅污，应先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洗和消毒。对医务人员频繁接触的物体表面（如计算机键盘和鼠标、电话机等），每日消毒。消毒可采用75%乙醇进行擦拭。各种仪器表面可按厂家说明进行物体表面消毒。如无特殊说明按一般物体表面消毒方法执行。4. 抹布、拖布标记明确，分区使用。抹布、拖把用后及45、时清洗干净。然后拖把用500mg/L有效氯消毒剂，抹布用250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。5. 取材室、细胞室每日紫外线空气消毒1次，每次不少于1小时并记录，每周75%酒精棉球擦拭灯管，发现灯管表面有灰尘、油污时，及时擦拭。各工作室定时通风换气，必要时进行空气消毒。6. 处理标本时要求穿隔离衣，戴护目镜，戴帽子、口罩及穿鞋套等。7. 大体标本检查前将标本分类，对有传染性(例如结核等)标本需要延长固定时间，避免造成污染及院内交叉感染。8. 医疗废物的分类、包装、存放符合要求。工作中产生的废气有害液体统一回收、处理，严禁随意倾倒入下水道。十一、病理科查对及工作流程交46、接班制度1. 接收标本时，查对申请单位、患者姓名、性别、住院号、标本与申请单连号、标本数量标记、固定液情况及申请医师姓名。2. 取材结束后病理医师应向技术组当面交付组织块，并点清块数，记录在交接工作单上，技术员签收。有要求特殊处理的标本（如脱钙、糖原染色等）应当面向技术组说明并作文字记载，以便加以特殊处理。（技术人员参与取材记录时，以当时签名作为认定）。3. 组织包埋完成后，必须当即清点蜡块数量，以防组织块在脱水、包埋过程中遗失。4. 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。5. 切片完成后技术人员签名，交付诊断医师时，双方必须按照记录当面清点，医师在交接工作单上签收。6. 诊断时查对编号47、标本种类、临床诊断、既往病理诊断等。有问题要及时与技术人员或临床医师联系。7. 发报告时查对记录单与报告单是否相符，并与申请单核对。8. 医师在诊断完成后，将切片及申请单交付档案室时，双方必须当面清点，并作记录，技术人员归档，技术员在交接工作单上签收。附：病理科查对及交接班流程图见附录部分流程（五）十二、病理诊断复查、报告签发制度1. 建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责复检，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。2. 满三年的高年资住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告，对少见病、疑难病、临床与病理不相符合的，必须由主治医师及其以上资职人员48、签发。3. 冷冻切片诊断报告要求主治医师及其以上资职人员签发。4. 特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。5. 经三线复查仍有疑问的病例，可组织全科讨论，并请专家或安排外院会诊。6. 院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。7. 报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。8. 诊断报告发出期限：常规病理检查，在收到标本35个工作日内发出病理报告。特殊标本检查如结核、骨性标本等根据不同情况在7日内发出报告（迟发报告，应通知临床）。术中快速冷冻诊断，手术医师应于术前12天通知病理科（并签属“知情同意书”），以便病理医师作必要的准备。采用冷冻切片法，一般在30分钟左右做出诊断；用快速石蜡法49、在50分钟内发出报告。细胞学检查，一般在2个工作日发出报告。接收普通会诊病例一般在30分钟1小时发出报告。9. 病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记本签收。10. 病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必十三、病理诊断报告迟发、补充、更改管理制度1. 病理报告发出时限一般情况自标本送达病理科后，常规检查为3-5个工作日，细胞学为2个工作日，细胞包埋蜡块切片同常规检查，冰冻切片单件标本为30分钟，复件标本时间顺延，骨组织标本为7个工作日。2. 病理医师出具病理报告时，有需做免疫组化、特殊染色、分子病理学检查，以及脱钙处理等情况时，需填写病理报告延时通知单并通知相关科室50、及患者家属。3. 病理诊断报告签发医师发现已发出病理报告有不足时，非原则性问题（患者的诊疗过程未产生变化），或者需添加特殊检查结果时，可以以补充报告形式对原报告加以补充说明。4. 复诊医师或科主任复查时，如遇诊断不符等原则性问题（患者的诊疗过程将产生变化），应通报上级医师或科主任，并及时同临床科室或患者取得联系，取回已发出病理报告单并更改，重新诊断出具正确的病理诊断报告，更改内容需在病理申请单及登记本上登记。5. 凡病理诊断报告内容发生更改的病例需组织科室内部讨论，帮助低年资医师学习，积累经验，避免再次发生。附：病理报告补充、迟发、更改流程图见附录部分流程（六）十四、病理科疑难病例会诊制度科室51、会诊、院级会诊制度1. 凡具有出具病理报告资质的病理医生，遇有疑难病例不能做出明确诊断的，应交上级医师会诊；2. 上级医师仍难以明确诊断的，交科主任、副主任或副主任医师（或主任医师）会诊，必要时，由科主任或副主任组织科内讨论，并与临床相关科室沟通，取得一致意见后再发最终病理报告；3. 若通过科内会诊仍不能明确诊断的，经科主任同意后，可以提供切片及蜡块，送达上级医院病理科会诊，病理科应将病理会诊咨询意见书的原件或其复印件贴附于有关患者的病理检查记录单上，一并归档；4. 会诊方式科采用邮寄、计算机网络远程会诊或者读片会等形式；5. 接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发病理学会诊咨询意见书，并52、在该意见书上写明：“病理医师个人会诊咨询意见，仅供原病理诊断的病理医师参考”。由作出原病理诊断的病理医师自行决定是否采纳病理会诊咨询意见和采纳的程度，作出原诊断的病理科将病理会诊咨询意见书的原件或其复印件贴附于有关患者的病理检查记录单上，一并归档；6. 对病理诊断时间较为长久的病例的会诊，应考虑到作出原诊断时期的诊断病理学理论、技术水平、相应病变/疾病的定性诊断标准和原诊断病理科当时的客观条件。十五、病理科与临床沟通制度为了更好地为患者和临床服务，提高病理诊断水平，避免不必要及纠纷和医疗差错的产生，要经常与有关临床医师进行临床-病理会诊与沟通，了解临床医师的诊断思考和病人情况，并向临床医师通报53、病理诊断的疑难情况、初步拟诊、延期发报告的原因及术中冰冻会诊注意事项等，现制定如下制度：一、因临床送检的患者的病理申请单出现如下问题：（一）病人基本资料（姓名、性别、年龄等）不全或书写不清，不能辨认；（二）病史不全（无手术所见或不详、无既往肿瘤病史、月经史、HbsAg结果，其他）；（三）标本来源或部位不详；标本来源与标本所见不符；（四）曾在本院做过病理检查，未提供原诊断结果或其既往病案号；（五）需供阅患者的X线、CT片或MRI片；（六）肿瘤标本切缘不明确，需临床医师共同看标本；（七）其他。二、在该患者标本诊断需要：（一）送检病理标本为结核，需延长固定时间；（二）送检病理标本为骨组织，需进行脱钙54、；（三）需复查标本、重取材、多取材或做不削连切；（四）做特殊染色，需补交费；（五）做免疫组化染色，需补交费；（六）病情复杂，需查资料或者组织科内会诊；（七）其他。出现以上两类情况病理科需及时与临床送检医师或患者取得联系，并告知原因并告知预计出报告的时间。三、术中冷冻切片：术中冰冻要求病理医师在很短时间内向手术医师提供参考性病理学诊断意见,因此它有一定的局限性，因此应向手术医师及患者说明适用范围、慎用范围、不宜应用的范围、冰冻的流程。（一）适用范围1. 需要确定病变性质（如肿瘤或非肿瘤、良性肿瘤或恶性肿瘤），以决定手术方案的标本。2. 了解恶性肿瘤的扩散情况，包括肿瘤是否浸润相邻组织、有无区域淋55、巴结转移等。3. 确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织残留。4. 确认切除的组织，例如甲状旁腺、输卵管及异位组织。（二）慎用范围涉及截肢或其他会严重致残的根治性手术切除的标本，需要此类手术治疗的患者，其病变性质宜于手术前通过常规活检确定。（三）不宜应用范围：1. 疑为恶性淋巴溜。2. 过小的标本（检材长径0.5cm）。3. 术前易于进行常规活检者。4. 脂肪组织、骨组织和钙化组织。5. 需要依据核分裂像计数判断良、恶性的软组织肿瘤。6. 主要根据肿瘤生物学行为特征而不能依据组织形态判断良、恶性的肿瘤。7. 已知具有传染性的标本（如结核病、病毒性肝炎、爱滋病等）。（四）主持手术的临床医师应在手术前56、一天向病理科递交冰冻申请单，填写患者的病史，重要的影象学、实验室检查结果和提请病理医师特别关注的问题等。尽可能不在手术进行过程中临时申请冰冻。（五）冰冻切片的报告一般在收到标本后30分钟内以文字的形式发出。对于难以即时诊断的病变，应向手术医师说明情况，告知需等常规石蜡切片进一步明确病理学诊断。（六）冰冻切片结果与常规石蜡结果不一致时，该例的病理学诊断以石蜡HE片诊断为准。四、病理科应定期与临床召开临床病理讨论会。十六、病理科细胞室工作制度1. 细胞学检查材料较多者，可使用肿瘤（或脱落）细胞检查申请单，并应单独编号。2. 收集的检查材料及时送检，胸腹水及时离心、涂片、固定。3. 注意采集检查材料57、和制片的方法，提高阳性率。4. 涂片在固定、染色中切忌污染或错号。5. 观片时应注意全片所见，切忌片面性。6. 报告时，尽量做出肯定性判断，查见癌细胞时，尽量提示分类，但不能勉强。十七、病理科免疫组化室工作制度1. 按免疫组化和特染工作单要求，及时制片，一般要在12日出结果。2. 严格按照免疫组化标准的操作方法认真制片，要求修复的抗体不能省略该程序，确保制片质量。制片时应做到四核对(对蜡块的号码、标记的项目、抗体的种类和浓度进行核对)。3. 实验室的各种仪器设备，由专人保管和使用，未经保管人允许或主任批准禁止他人使用，精密贵重仪器由专人负责，操作按程序，不得违章操作。4. 各种免疫组化试剂应由58、专人负责保管，并有购买批号、品名、类别、数量、过期日期的登记资料。5. 认真做好免疫室文字资料的记录、登记工作，加强各种资料的保管，防止资料丢失。统计报表及时。6. DAB为强致癌物，其废液的处理，应存放于指定容器中，不得随意倾弃！7. 保持室内整齐清洁，防止火、水、电、窃等事故发生。附：病理科免疫组化流程图见附录部分流程（十）十八、病理科特殊染色室工作制度1. 各种特殊染色的操作方法均以临床技术操作规范的要求执行。2. 各种特殊染色的试剂均以临床技术操作规范推荐的方法进行配制。配制时计量务必准确，并登记配制的时间，贴好瓶签。3. 特殊染色使用的试剂瓶、量杯等玻璃器皿均按标准进行处理。4. 特59、殊染色的种类由经检医师根据临床病理诊断的需要提出申请，并开出电子医嘱、计费，技术员核实并找出蜡块，必要时可请经检医师协助。5. 技术组制片室每天在规定时间内对特殊染色项目进行切片，并根据特殊染色的种类和数量在蜡片切出后12日完成染色，并由执行人记录完成的时间、签字。6. 染色中严格按照病理科特殊染色操作常规执行。严禁将染色后的试剂倒回于试剂瓶中。7. 染色完成后的切片，交由经检医师取走。其结果参照临床技术操作规范特殊染色结果的标准。8. 染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时配制补充，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制的时间。9. 遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知经检医师。附：病理科特殊染60、色流程图见附录部分流程（十）十九、病理科实验室工作制度1. 非本室工作人员未经科主任允许不得随意使用实验室。2. 实验室内严禁吸烟，在各项实验操作中严防火灾发生。3. 凡属本室的各种仪器、工具原则上不能外借、挪作它用。4. 剧毒、易燃、易爆等危险品和试剂原则上不能外借。确因急需，须经科主任批准。5. 仪器设备使用前，操作人员应仔细检查设备，在确认无异常后方可进行操作。操作人员要严格按操作程序进行使用。使用完毕，按要求关闭开关。6. 仪器设备出现故障要及时报告技术组长及科主任，并与设备科联系。7. 玻璃器皿使用时要求及时贴好标签，注明试剂名称、日期，避免误用。玻璃器皿使用完毕要求清洗干净，并浸泡61、在清洗液内，避免相互污染。8. 实验室人员应定期做好仪器设备的清洁、保养。9. 保持室内干净、整洁，不要乱扔杂物。二十、新增病理诊断技术应用的审批与管理制度1. 新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。2. 实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后上报医务处。3. 医务处组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后，申请者方可开展实施。4. 新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知业务。5. 新业务、新技术实施过程中由医务处负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解62、决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。6. 新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务处提交总结报告，医务处召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术是否在临床全面开展。7. 科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。二一、病理科档案室管理工作制度1. 档案室库房（含资料室），实行专人负责整理，非档案管理人员不得进入库房（资料室），确因工作需要而进入库房（资料室），必须经档案管理人员同意，方可进入档案室进行查阅。2. 档案库房要备63、有防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防霉、防鼠等项安全设备和安全措施。3. 档案库房内严禁吸烟或使用明火，走廊严禁堆放易燃易爆物品及其他杂物，确保畅通无阻。4. 档案库房要做到清洁卫生，下班要关好门窗，关闭电源。5. 每年年末要对库房档案进行一次清点，核对，检查，做到帐物相符。对破损的档案，要及时修补和复制。6. 档案排列要合理有序，按循序从下至上，从左至右排列上架。对归还的档案资料要及时归档，以免丢失和损坏。7. 不定期对库房“八防”设备进行检查，发现问题及时查找，确保档案的存放安全。8. 档案室配备的各种设备，档案管理人员要认真按规程操作和维护，使其随时保持良好状态。9. 要保持档案设备清洁卫64、生，定期清理机器的灰尘及污秽物。10. 档案设备是档案室管理的专用品，任何人不得移作它用。11. 档案管理人员下班前，要注意检查设备的电源的关闭，确保设备的安全。12. 认真做好档案统计工作，建立健全各种登记资料。13. 统计数据要以原始记录为依据，做到准确、可靠。14. 档案管理人员对收集的各种材料，要及时整理登记、编号入册。15. 档案管理人员对每年需要装订的档案，要及时清理分类，及时装订，对装订前后的档案要认真检查核对。16. 本标准执行情况，定期检查与考核。考核内容为本标准规定的职责和管理内容。17. 定期检查库房安全措施执行情况，保持室内整洁卫生。二二、病理档案的借阅与查阅制度1. 65、病理档案资料为病理科长期或“永久性”保存资料，是病理科医疗行为的重要医学证据。2. 病理科档案系指：病理外检申请单、病理细胞学申请单、病理外检登记本、细胞学检查登记本、免疫组化登记本、会诊记录等文字资料性档案（含电子信息资料）；病理外检蜡块、切片；病理大体标本；病理科专用的图书；各种学术会议的资料；各种设备仪器的说明书；病理科各种工作制度及操作常规等相关资料均为有价值的医学资料，病理科按照临床技术操作规范病理学分册规定的期限妥为保存。3. 上述档案资料，病理科工作人员因工作和科研需要均可进行查阅和借阅。4. 查阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料（不含蜡块资料）短时或在1个工作日以内，66、可直接到档案室自行查阅，用后及时归还原处。5. 借阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料2个工作日以上者，须经科主任同意后，到档案室由档案管理人员办理借阅手续，方可借出。但涉及科研课题，尤其是需动用蜡块档案时，使用者须提供课题说明，经科主任同意，科务会论证后，方可办理借阅及使用。6. 借阅病理档案的时间最长不得超过一个月，逾期者应到档案室重新办理续借手续。7. 院内工作人员，因工作需要使用病理科档案资料者，仅限于查阅，即办即还，查阅者不许将档案资料在病理科 以外的地方进行查阅。8. 院内外人员需要复制复印档案资料，需经病理科主任同意，并对复制复印的档案进行登记。9. 院外相关人员须使用病67、理科档案资料时（除病理切片另有规定的外）。须经医务处领导批准，办理借阅或查阅手续。但对于不可复制的病理档案资料，根据有关规定一律不外借。10. 借阅或查阅档案资料时，应注意保持档案资料的完整、清洁，严防损坏和丢失。11. 本科工作人员未经许可，不得将病理档案借与其他人员查阅、复制。涉及医疗差错或医疗纠纷的档案，移交医院相关部门处理。12. 医院相关人员，因工作需要，利用病理档案资料进行临床医学总结、科学研究时，因根据实际应用的价值，与其签订科研协作意见，方可利用病理档案资料。13. 疗纠纷或事故发生时，病人的病理切片、病理蜡块、病理诊断报告底单应立即封存。涉及医疗差错、医疗纠纷的病理档案，原则68、上不借阅和查阅。14. 病理资料由科主任指定专人管理，负责病理检查资料的归档、管理、借用、归还和登记，并定期整理上述资料。二三、病理科病理切片借阅制度1. 病理资料原则不得外借，如患方因诊疗需要借用组织切片时，必须由科室人员审核同意后，方可办理借用手续，并按时归还。2. 临床医师、病人及病人亲属均可在工作日内到病理科借出病理切片（病理科认为不能借出的除外）。3. 申请借用切片的患方人员必须：出示病理报告及患者本人或借阅人身份证等有效证件；填写借片申请单并签名；支付规定的借片押金（每张切片100元），待归还切片时退还。 归还切片时，应同时附有会诊医院的会诊报告复印件。4. 切片必须由诊断医师复查69、后方可办理借出手续。5. 借用的切片应妥善保存，必须在规定的期限内归还（一个月以内）。患方借出的切片若有破损、丢失等，应按规定支付赔偿金，并承担相应责任。6. 除病理切片以外，病理科其他资料（活检和尸检的组织蜡块）是无法复制的病理学检查资料，属于诊断病理学的重要基础档案，一律不外借。必要时，病理科可提供未经染色的切片（白片）。附：病理科切片借阅流程图见附录部分流程（十一）二四、病理科工作人员业务学习、培训、进修制度（病理科人才培养计划）临床病理学工作范畴涉及到人体从头到脚，从表皮到内脏的各系统、各器官和各种组织，其中各种有形态变化的疾病和各种类型肿瘤的定性诊断主要依赖于病理诊断，尤其对恶性肿瘤70、的诊断工作，责任重大。因此，要求病理工作者要有严谨的工作作风，科学的工作态度，勤奋努力的学习精神；要干到老学到老，要博大精深，学习前人的经验，接受先进的技术，不断知识更新，不断改进创新，才能以丰富的知识，准确的诊断和精湛技术为病人、为临床服务。为此，年轻的病理工作者，要将在学校学到的知识运用于病理工作中，还要在实践中学习、向老同志学习、向书本学习、向网络信息学习。积极参加科室和院、市级专业学术会，适当的时侯要到上级医院或国外进修。中、老年病理工作者还要积极参加省级、国家、国际和网络的学术会议，接受国内、国外新技术、新知识。提倡老同志对年轻同志传、帮、带。每天在实行三级医师检诊和共同做一项工作的71、同时，言传身教，带年轻同志，年轻同志虚心学习，不耻下问，形成良好风尚。1. 每天遇到疑难病例切片或业务难题，除请上级医师会诊，组织讨论外、查找资料，及时解决，更新知识，不断进步。2. 每周和每月安排固定时间，组织诊断组和技术组的业务学习、技术研讨、技术评比，应形成制度；提倡每天共同读片。3. 要经常派人员参加市级病理学会组织的读片会等学术活动。每年派人员参加省级病理学会组织的读片等学术会；争取参加国家级专业学术会议。发表个人观点，参与学术讨论，取长补短，知识更新。4. 年轻医师和技术员，一般在工作三、五年以后要选派至少一次到上级临床病理培训基地或大型综合医院（或专科医院）进修一年。高年资医师以72、短期专科、专项进修和参加专题学习班为主。5. 提倡各级病理工作者，积极撰写专业论文。提倡病理科人员搞科研、参加教学、招收进修生和研究生。教学相长，研究创新。6. 提倡个人购书、科室购书，设科室图书角，订阅本专业及相关专业杂志，以了解专业学术动态，掌握专业发展方向，使本科室的工作与国内乃至国际接轨。二五、病理科研究生、进修生及临时工管理制度来病理科学习、工作的研究生、进修生或临时工，要执行院、处、科的有关规定，遵守有关制度。此外，要服从科室领导，听从诊断或技术组负责人的指挥和安排，并遵守以下规定：1. 按时上下班，不准迟到早退。上班时间监守工作岗位，不准擅离职守。有事要请假，否则视情节轻重给予批73、评教育，直至予以辞退。2. 上下班前主动搞卫生。临时工做完其他工作时，8个小时内还要负责科室内务整理和卫生。3. 研究生、进修生要一面学习一面协助老师工作，在实践中学习。在实际操作时，指导老师一定要在现场监督，发现技术错误，及时制止。否则进修生要负一定责任，指导老师要负主要责任。4. 临时工原则上不允许干技术难度大的工作。要有科内工作人员指导并负责。技术性较强的工作，一定要有指导老师现场监督，发现技术差错苗头，及时制止。否则临时工要负一定责任，科内工作人员、指导老师要负主要责任。5. 对研究生、进修生和临时工要严格管理认真负责。原则上要安排专人带教、指导。要培养他们高尚的敬业精神，严格的工作作74、风。工作要符合本科的规范化和标准化。在医疗安全和工作质量上要一丝不苟，严格要求，谆谆教诲，杜绝一切差错或事故苗头发生。6. 要负责他们的思想品德教育。要求他们热情接待病人，用文明语 言服务（包括窗口服务和及时接电话，语言文明，态度和蔼，热情解答问题；解决不了的事情，要及时交科内工作人员解决），体现医务人员良好形象。7. 科室工作人员都要关心、爱护来本科的研究生、进修生和临时工，主动帮助、热情指导。进修生和临时工要尊重老师和工作人员，虚心学习，努力工作。8. 临时工来本科要先试用12个月，双方满意，到人事处签协议。双方辞工都要提前1个月提出。其他事宜或研究生、进修生管理的其他规定按医院的制度执行75、。附：全面支持下级医院建设流程图见附录部分流程（十二）二六、病理科住院医师规范化培训细则【第一年】培训要求：达到对病理形态学和病理技术有初步了解。1. 全年病事假不超过15天，以保证临床实践时间。2. 对上级医师看过的组织片，进行阅片。3. 熟悉液基细胞学。4. 帮助上级医师上传远程会诊组织片。5. 在上级医师指导下进行病理标本取材。6. 参加进行临床病例讨论会，并做好讨论记录。业务考核1. 理论：病理总论和各论（科室组织）。2. 操作：尸检操作或取材、各种不同疾病特殊检查要求、外检不同标本取材特点要求。3. 参加全国执业医师资格考试。填写住院医师考核手册，并由科考评小组进行所轮转专业技能考核76、，科室报出勤表并将考核手册打分后一并交医务处存档。【第二年】培训要求：能对外科、妇科、皮肤科病理常见病和特殊病有较全面的了解，进行液基细胞学诊断，在上级医师指导下进行尸检和外检的诊断工作，完 成个例报导。1. 完成外检 1000例左右。2. 完成个例报告一篇。3. 独立进行标本取材4. 进行液基细胞学诊断业务考核1. 理论：外科常见病和特殊病的临床病理特点。2. 操作：病理组织固定、脱水、透明、浸蜡和包埋过程、切片技术、各种染色方法和杂色效果及其对诊断的意义。3. 填写住院医师考核手册，上报出勤。【第三年】培训要求：能较熟练地进行病理常规工作及诊断工作，协助上级医师完成科研工作，进行文献综述。77、1. 工作量：住院医师轮流排班完成日常常规外检工作。2. 参加卫生局组织的专业理论和临床技能统考。第二部分病理科质量控制细则目录一、 病理科质量控制小组的组成和职能二、 病理科工作程序规范化及质量控制细则（病理科标本采集、送达、固定、包埋、制片、交接、诊断等程序规范及质量控制细则）1. 病理申请单的填写规范2. 送检标本的签收及质量控制3. 组织取材程序及质量控制4. 组织处理、包埋程序及质量控制5. 组织切片程序及质量控制6. 病理细胞学检查质量控制7. 免疫组织化学检测程序及质量控制8. 特殊染色检测程序及质量控制9. 资料归档质量控制10. 试剂配制及更换质量控制11. 病理科日常诊断工78、作及程序12. 病理诊断报告质量控制三、 病理科质量检查1. 组织固定、标本切检质量标准2. 蜡块质量标准3. HE切片（包括冰冻切片）质量标准4. 病理报告质量标准5. 资料管理标准四、 病理全面质量管理与持续改进一、病理科质量管理小组的组成和职能一.病理科质量小组的组成：由病理科主任、副主任和技术组长组成。二.质量管理小组的职能：1 定期检查病理科病理切片的优良率。2 定期检查冷冻切片诊断的符合率。3 定期检查小标本与大体标本诊断的符合率。4 定期检查细胞学诊断的准确率。5 检查各类病理报告完成的时间（冰冻切片、免疫组化、特殊染色、细胞学、尸检）。6 定期抽查病理报告完成质量。7 检查各类79、病理资料是否按期归档。8 制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规。9 制定和修订病理科各类技术操作标准和诊断标准。10 制定和修订病理科各类管理常规和管理标准。11 制定和修订病理科技术操作流程和病理诊断流程。12 制定和修订病理科医疗设备操作和维护常规。13 负责科室医疗安全方面的工作。14 负责医疗文件的收集、整理和归档。15 负责处理病理科与相关科室的医疗纠纷。16 负责处理病理科与病人的医疗纠纷。17 负责病理科工作量的统计和病理科医疗质量总结的报告。18 负责病理科档案的管理和指导工作。19 负责医疗设备购置和论证。20 负责医疗设备的安装和验收。21 负责病理科临床教学基地的各80、项工作。22 负责对病理科医师和技术人员的年度考核。23 负责科室人员的继续教育工作。24 负责临床教学基地轮转医师培训计划的制定和考核。25 负责病理科进修人员的培训计划的制定和考核。26 负责科室年度学习、科研、教学计划的制定。27 负责接待设备维修人员对设备的维护。28 负责接待院外人员的参观、检查等项工作。29 负责接待医保、物价、保险等部门的咨询。二、 病理科工作程序规范化及质量控制细则（病理科标本采集、送达、固定、包埋、制片、交接、诊断等程序规范及质量控制细则）（一）病理申请单的填写规范1. 为全面了解病理变化，对送检申请单所有内容，要求送检查者应详细填写，包括患者姓名、性别、年龄81、住院号、送检科室和日期。2. 有关病史、检查、发病时间，用过何种治疗方法，手术所见及化验检查等，填写不能过于简单，应力求具体，避免笼统空泛。3. 标本取材部位应写清楚，具体送检目的和要求须明确，如临床考虑为肿瘤应注明发现日期、大小、软硬度、可否活动。既往已做过病理检查者，要说明并附病理检查号，以便查找对照。4. 结核、肝炎、HIV等传染性标本，需注明。5. 送检医师必须签字并留下联系方式，以利于病理医师及时沟通。（二）送检标本的签收及质量控制病理检查申请单是临床科室向病理科送达的特殊形式的会诊单，是病理医师作出病理诊断必备的临床文字资料，是具有法律意义的文书档案。临床医师应认真逐项填写申请单82、内的有关各项，签名要清楚。病理科登记人员在接收标本时，为进行第一次核实，必须仔细检查送检标本和申请单上所填写的内容，合格后才可签收；并按标本的类型进行分类编号，登记。活检类标本包括：外科手术切除标本、内窥镜标本（胃黏膜，肠黏膜，支气管黏膜和子宫颈钳取的组织等）、穿刺标本（肝穿标本和肾穿标本等）。细胞学类标本包括：细针穿刺涂片、胸腹水等体液标本、痰、宫颈刮片等。编号后按登记本所列项目进行登记，将标本按顺序放在规定的地方，以备检查，不得遗失。病理申请单凡有下列16项情况之一者，应及时责其更正或退回。可记录该问题，按要求呈报医务科。病理标本或病理申请单凡有下列16项情况之一者，应及时责其更正或退回。83、可记录该问题，按要求呈报医务科。1. 标本未放入容器内，存在主要病灶被事先挖取或一个标本被分送两个单位（不允许本院标本无故送往外院或随便丢弃）。2. 容器中有杂物，容器上未贴标签。3. 固定液量不充足，导致标本严重自溶、干涸、腐败或被错误地使用非固定液浸泡。4. 固定液未使用用10%中性福尔马林溶液，（10%中性福尔马林溶液可由药房配制，各临床科领用即可），规定使用特殊固定液的标本应特别注明。5. 申请单存在明显污染，填写不完整，有重要项目空缺或填写的病史及临床检查过于简单。6. 申请单填写内容与标本不相符，字迹潦草。核实无误后，进行编号、登记或用微机录入。大标本，可在不影响主要病灶的情况下测84、量、描述并剖开固定，并适当添加固定液，继续固定。（三）组织取材程序及质量控制各种脏器有其独特的大体结构，各种疾病又有其各自的特点。即使同一种疾病，在不同的病例亦可有不同的发病部位、肉眼形态及发展阶段。因此，在肉眼检查各种脏器的各种病变时，既要有规范的常规检查方法，又要有按照不同情况决定检查方法的灵活性。总的原则如下：标本的大体检查及取材应按编号顺序进行，检查前应阅读申请单上各项主要内容，注意临床医生有无特殊要求。然后取出全部标本进行核对，发现问题及时解决，必要时请临床医师前来辨认标本，确认无误后再进行检查、取材（有色标本瓶应仔细查看，防止小块标本遗留在瓶内）。肉眼检查的一般原则可概括为看、触、85、切、取。较详细地描写标本大小、形状，表面和切面的颜色、硬度、病变部位、大小、形状、特点和周围组织的关系等。某些器官如甲状腺、肾上腺、脾脏及某些肿瘤等要称其重量。先描写主要病变、后描写次要病变。必要时绘图说明。剖检标本时，应注意暴露标本的最大面积，以便全面检查，并应保留其特点，以备作为教学和科研之用。具体要求如下：1. 大体标本取材，应有2人参加。记录者（一般为技术人员）应详细记录取材者的口头描述，负责宣读申请单。尤其要告诉取材者标本的件数、临床的特殊要求，并对取材者放置的小号码进行监督。取材者应在听宣读时，对标本容器上的编号、姓名及标本数 量作第二次核实，如发现问题，待与临床医师联系、认定后再86、取材。2. 小件标本应每块均取材制做切片，可能时每块保存一部分，以备重复检查之用；若标本太小，如窥镜咬检标本，应全部取材，点染伊红并用软纸包裹，以防遗失。3. 肿瘤尤其是恶性肿瘤标本，除了在肿瘤部位取组织块之外，还要在被手术切除的断端及病变边缘（肿瘤与周围组织交界处）等部位取组织块进行检查。局部淋巴结必须逐个进行切片检查，以便明确肿瘤侵犯范围和转移率的情况。4. 组织块取材厚度 以不超过3mm为宜，且要平整，并须注明其形状、数目、切取部位（如左、右、上、下等），如有特殊情况，应向技术人员交代清楚，或共同处理。5. 在标本取材时，每一例标本取好之后，剩余的标本，应放回原送检容器中妥善保存，直到发87、出病理报告之后2周无问题再行处理。6. 每一例标本取好之后都应附上标本来源号，不同号码的标本，必须分别放于不同的脱水盒中，记录块数，特点及制片时注意事项，要认真与申请单核对，防止张冠李戴，然后放入脱水机中脱水。用特殊固定液固定的标本，制片时需特别处理时应向技术人员交代清楚。骨组织和钙化的组织应进行脱钙处理。7. 有下列情况之一者，应编写小序号号码并与相应的组织块放在一起，切勿放错：一位病员被送一件以上的标本。申请单中注明有特殊标记的标本。一个大标本多处取材。根治术标本的基部及切缘，找出或送检的淋巴结。补充取材。8. 每件标本取材后，应用流水冲洗，纱布擦试取材台及用具，必须清理干净后再取下一例标88、本，防止标本间的组织碎屑污染，造成误诊。取材结束后，病理医师应向技术人员当面交付组织块；技术人员点清块数，取材者和记录者应分别在记录单的适当位置签名。技术人员检查病理医师为技术室所提供的材料是否合格：组织块数的确认、标本大小、厚度（取材块一般要求在1.5cm1.5cm0.3cm以下）、脱钙情况、特殊固定等，清点后接收交接班。9. 所用的器械要用戊二醛消毒溶液浸泡消毒（或定期高温消毒），工作台面和取材板可用0.20.4%过氧乙酸溶液擦拭消毒，此外可用紫外线对取材室进行空气和物体表面消毒。室内用紫外线消毒时应清洁、干燥，温度不低于20，相对湿度不超过50%。照射剂量不应低于90000微瓦秒/cm289、, 一般照射60分钟。（四）组织处理、包埋程序及质量控制组织固定、脱水、透明、浸蜡直至包埋，是制作优质切片的关键过程。该过程也称为组织处理。一旦组织处理有欠缺，往往导致无法挽回的后果。固定后的组织不能直接用蜡渗透，首先要脱去组织中的水分。通常经过一系列的梯度乙醇脱水，如80%95%100%。 第一步也可使用乙醇和福尔马林混合液。也可以用其它脱水剂。丙酮脱水非常快，但容易燃烧，为了安全，只有在手工处理组织时可少量使用。大多数脱水剂不能与石蜡直接相溶，所以脱水后必须再经过透明剂作用，才能对组织进行浸蜡。最后用石蜡包埋组织块。透明剂即可以与脱水剂相溶又能和石蜡相溶。透明剂是脱水和浸蜡的媒介剂，在组织90、处理中起着桥梁作用，当组织被透明剂浸透后，组织呈透明状态。透明剂作用于组织的过程，称为组织透明。最常用的透明剂是二甲苯。组织经过二甲苯透明后，浸泡在熔化的石蜡中，组织浸蜡一般要通过23个蜡缸（蜡1、 蜡2、 蜡 3），最终以石蜡替换出组织中的透明剂。石蜡的熔点一般为60，浸蜡的温度通常比蜡的熔点高2左右上述组织处理过程一般由脱水机自动处理（也可手工操作）。组织在脱水机中从一个缸内移到另一个缸内，从一种试剂移到另一种试剂中，完全按照预先设置的时间和温度程序自动完成。组织处理的质量控制：1. 组织的处理时间，视组织的性质和组织块的大小而有所不同。致密的组织、富含脂肪或纤维组织，处理所需的时间要比结91、构细腻、细胞成分多的组织长。最好能根据组织的性质和大小分类，分批进行处理，以便于掌握时间，保证质量。2. 较细小的组织，例如内窥镜钳取标本，穿刺标本，应与较大的组织块分别进行处理。小组织滤纸包裹或者装入专用的网状脱水盒内，以免遗失。3. 组织处理所用的各种试剂，可根据工作量的大小，试剂消耗情况定时更换新液。使用脱水机的参考程序：下午下班前运行脱水机。第二天上午8时开始包埋。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13上述脱水、浸蜡及时间控制程序是经过长期的实际工作总结，并适合免疫组化的质量要求，一年四季的温度、湿度变化等编制而成的。69时间 17:00 21:00 22:30 92、23:30 0:30 1:30 2:30 3:30 4:15 5:00 6:00 7:00 8:00运行状态 开始运行 出 出 出 出 出 出 出 出 出 出 出 出试剂10中性福尔马林溶液 75%乙醇 85%乙醇 95%乙醇 95%乙醇 100%乙醇 100%乙醇 二甲苯 二甲苯 石蜡（62） 石蜡（62） 石蜡（62）其中考虑到每种化学试剂的具体作用，特性和取材类型，在实际的工作应用中其效果，原则上满意，可以保证常规切片的质量。如今后有工作人员需要对上述脱水、浸蜡时间程序改动，除了要考虑到上述因素之外，先提交申请，申明改动的理由及改进原理，经科主任批准后，可以开始批量试验。在新程序不成熟以93、前，不准日常工作应用！待批量结果实验以后，经全科工作人员对此进行评估，决定应用与否。如违背此规定，擅自改动者，为第一责任人，出现差错者应受相应的处分。工作中自动脱水机使用时的注意事项：1. 按脱水、透明、浸蜡顺序设置试剂缸，缸的位置要准确，使标本挂篮升降转换时准确落入下一级缸内 。2. 保持各试剂缸内的试剂液面有足够的高度，以使组织全部侵入液体内。3. 按设计好的组织处理时间表，调定时间控制装置。4. 调定浸蜡缸温度，一般要高出所用石蜡熔点温度2左右。5. 将盛有组织块的挂篮挂于升降架的挂钩上，使之落入第一个脱水缸内，启动机器后开始计时运转。6. 当完成最后一道程序后，应及时取出标本进行包埋（94、必要时随手关机）。组织包埋程序1. 包埋剂及其使用范围：用于组织包埋的材料有石蜡、碳蜡、火棉胶和各种塑料（甲基丙烯酸甲酯，环氧树脂，Epon等）。石蜡是 70 最常用的组织包埋剂。石蜡包埋是一种常规包埋法，组织从脱水机中取出后仍在脱水盒内，必须人工将组织从脱水盒中取出来，然后放进包埋框里排列整齐，调整好方位，再灌满（62）熔化的石蜡。2. 包埋步骤：（1） 包埋时的用蜡需预先熔化，充分沉淀后使用。（2） 将熔蜡注入蜡模内，将镊子加温，夹持浸好蜡的组织块，选择好包埋面，将其朝下埋入熔蜡内，用镊子轻轻按压，使组织在蜡中并紧贴蜡模底部。（3） 待熔蜡表面凝固后，放进冰箱冷冻室或包埋机冷台上促凝。（495、） 待蜡完全凝固后脱模，并把蜡块四周适当修切。组织周围应留有12mm的蜡边。提倡使用石蜡包埋机。3. 包埋面的选择：（1） 一般情况下以组织最大面为包埋面。（2） 管状结构的组织以横切面为包埋面。（3） 皮肤组织或有表层上皮的组织，包埋面应垂直于上皮表面。（4） 带有病变特点的组织，或者对包埋面有特别要求的组织应按预先标记的包埋。组织处理、包埋程序的质量控制：1. 取材后对固定不充分的组织，应补充固定（固定时间：大标本固定时间不得少于18小时；小标本不得少于6小时。固定液必须定 时更换（标本固定时间过长者，应流水冲洗）；有条件的单位应将大、小标本分开固定、脱水。2. 固定、脱水温度不得高于3796、。3. 试剂必须定时更换。4. 包埋用石蜡必须定期过滤，蜡温应控制在62左右。5. 包埋时应严格分块包埋，并同时包入相应的小号，切勿包错。不得将来历不明的碎组织块任意包入，以防污染。6. 组织包埋完成后必须进行清点蜡块数量，以防组织块在脱水、包埋过程中遗失。（五）组织切片程序及质量控制石蜡切片程序：组织包埋后必须切成薄片，再贴到载玻片上。需使用的设备：切片刀、摊片机、烤片机等。切片机多为轮转式，也有滑动式石蜡切片机。组织切片是一门精细的技术，需要花费一定的时间练习，才能熟练掌握这门技术。石蜡切片质量控制：1. 切片前首先装好切片刀，把刀牢牢固定，否则，切片中就会发生许多人为现象。（最常见的人为97、现象是波纹，厚薄不均等）。2. 蜡块装到切片机的蜡块夹上，夹持要平稳牢固。调整好蜡块的方位，不能偏斜，刀刃与蜡块的上、下缘平行。切片刀与蜡块的平面之间应保持一定的角度（清除角），一般为38度，以免刀刃 面将组织刮坏。3. 修蜡块时要循序渐进，力争修出最大面，又要防止小组织被修坏、修光。4. 切片时连续转动手轮，用力要平稳、均匀。常规切片厚35m。5. 切下的蜡片相连成带状。待蜡带切至一定长度时，右手用镊子夹住蜡片末端，左手持毛笔轻轻将蜡带的另一端与切片刀拨离。6. 将蜡片较光滑的一面朝下置于温水中（通常捞片水温在42左右），并用镊子帮助展开，去除皱纹后，选择完整、无划痕、厚薄均匀的蜡片，附贴到98、载玻片上。7. 附贴时，务使蜡片与玻片之间无气泡。玻片一端应留有1/3的位置贴号码标签用。将蜡片附贴在另外2/3的中心位置。8. 切片放入62烤箱中约3060分钟烤片，以免发生脱片。为了防止脱片可以选用涂甘油蛋清片和挂胶片。比较常用的挂胶片有明胶片，APES胶片和多聚赖氨酸胶片等，免疫组化染色尤需要使用胶片。冷冻切片程序:在手术过程中，外科医师为了明确手术切除标本的性质及病变。通常送新鲜组织做冷冻切片病理检查，由病理医师在短时间内（一般30分钟左右）做出病理诊断。外科医生根据病理诊断，决定手术切除范围。冷冻切片需要一台具有冷冻功能的切片机。冷冻切片质量控制：1. 选取适当的新鲜组织块，放在冷冻99、托上，放入冷冻切片机中冻透。2. 修块、切片。冷冻切片通常厚68m并把切片贴于载玻片上。3. 放入固定液中2分钟。4. 然后快速HE染色（可在酒精灯上加热进行，以缩短时间）。5. 封片、贴标签后，送诊断室（20分钟之内完成）。HE染色程序及注意事项：1. 组织经过石蜡包埋切片后，因含蜡的切片无法进行染色，必须反向脱去切片上组织中的蜡，让水溶性染料渗入切片中。所以在染色前必须用二甲苯或替换剂进行彻底脱蜡，然后用乙醇洗，最后再用水洗。即组织切片二甲苯乙醇（无水乙醇，95%.50% ）水。人们通常把这个过程叫做切片脱蜡至水。2. 染色注意事项1) 配制染液和其他溶液时，要根据需要和染液的保存期限决定100、配制数量。2) 需要保存再用的染液和试剂，必须贴上标签，注明名称、浓度、配制日期和用处等，妥善存放。经常使用的染液和试剂要经常过滤或更换新液。3) 染色器皿须洗涤干净。必要时用酸洗液处理。将玻璃器皿浸泡于酸洗液中半天至1天，自来水冲洗数小时，再用洗涤剂刷洗，自来水冲洗数小时，蒸馏水冲洗后备用。（酸洗液配制：重铬酸钾300g，硫酸300ml，蒸馏水（可用自来水）3000ml。先将重铬酸钾溶解在蒸馏水中，徐徐加入硫酸。注意：加酸时必须缓慢！并用玻璃棒不停地搅拌！）4) 盖玻片使用前清洁处理，方法为：(a).自来水冲洗一遍。(b).逐片放入酸洗液内浸泡数小时。(c).自来水流水冲洗数小时。(d).9101、5%酒精浸泡1小时以上，擦净备用。染色是利用染料的不同作用，使组织与染料以不同方式进行结合。常规染色是苏木精和伊红染色（简称HE染色）。特殊染色是根据诊断的需要对组织中的某些成分进行非常规的染色。冷冻切片也用HE染色。少量或单个冷冻切片时手工操作比较方便。冷冻切片染色要求在短时间（1015分钟）内完成，在保证质量的前提下，越快越好。切片质量控制：1. 诊断人员在接到当日切片并验收后，检查、核实所制作的组织学切片的数量及质量，在技术室送片记录本或工作流程单上签字。如发现切片数与取材数不符，应及时与技术人员联系，进行核查。对当天质量不好的切片做记录，指明技术上存在的缺陷，并于当天交技术室。2. 技102、术室收到切片质量记录，要求在24小时内答复，并立即纠正原不足之处。另外，科内质量管理小组按分工，每月按时间顺序复查切片一次，查出问题要采取适当措施于以纠正，并注意落实情况。3. 切片是技术含量很高的步骤，同一蜡块，用同一台切片机，同一把刀，不同的操作者会切出不同质量的片子。所以要求：切片刀必须锋利；切片厚度35m，切片完整，无污染，无皱褶，无 刀痕。组织片应贴附在标签外，剩余玻片的中间。4. 胃镜、纤维支气管镜、穿刺等小活检组织切片须作连续性切片，数量不得少于6张（620张）。5. 切片、捞片时应严格分块完成，切忌在水面上残留上一块的碎片，以杜绝污染。6. 贴（裱）片时，必须注意蜡块编号与载玻103、片上的编号完全一致，杜绝错误。7. 切好的白片要进行烤片化蜡。烤片温度应在6062左右，时间不能少于20分钟。8. 染色必须按程序操作，染色试剂必须及时过虑或更换。HE染色适中，核、浆分化对比清晰，避免过红或过蓝（注意防止苏木素渣子和伊红碎片出现）。9. 切片封固前必须经酒精充分脱水，二甲苯透明，湿封。不得用温箱烤干或电吹风吹得过分干燥，再封片。10. 盖玻片使用前必须清洗。（真空包装除外）。封片时不得有气泡，不得有树胶外溢。11. 标签贴于玻片一侧，编号字迹必须清楚、整齐，且不易褪色，有条件者尽量采用打印（即不干胶标签）。12. 染好切片后贴标签时，编号要与玻片编号一致，杜绝错误。13. 制104、片工作一般应在1224小时内完成。切片完成后交付医师时，必须按照记录当面清点（可实行交接班签字手续 ）。镜下观察切片质量控制：1. 切片内有明显污染组织，应与技术人员联系，并共同检查、处理。2. 切片内容与送检组织不符，应分别与技术人员和取材者联系，必要时要与送检科室联系。3. 切片或染色质量差，应与技术人员联系，提醒改进工作，必要时重新制片。4. 为充分观察病变需做深切、连续切、特染、免疫组化等，应在申请单备注栏或工作流程单上写出意见、项目并签名，交付技术室有关人员。5. 实行初、中、高三级医师阅片把关责任制，逐级复查，避免差错及误、漏诊。（六）病理细胞学检查质量控制1. 细胞学检查是病理诊105、断最简便的方法。采取人体体表、体腔及深部脏器组织的脱落物、分泌物、表面附着物或穿刺物进行涂片、染色，观察其中的细胞形态，查找癌细胞并做出病理诊断，统称细胞学检查。2. 痰查癌细胞：须采用深部新鲜痰。病人晨起，弃去第一口痰，漱口后留取深部咳出的痰，放在不易干燥、表浅容器中送检。一般要连续送3天，确定阳性或阴性。胸腹水、尿等，取材后应立即送检，量不得少于10ml。子宫颈刮片、穿刺涂片和支气管刷片等，要涂匀地涂于载玻片一端，占2/3的面积，但不可反复涂搓，以防细胞变形，影响诊断。片涂好后，须立即固定（可用95%的酒精固定）或即刻送 病理科，否则影响染色及诊断。3. 病理科接到痰标本要立即涂片，挑选含106、血丝处或灰白点状处，要多涂一些，增加信息量，一般涂两张片，涂好立即固定；体液标本要立即高速、定时离心，用浮膜和沉渣涂片，涂24张片，凉到无液体流动时，即可固定，涂片太干影响染色及诊断；临床已经涂好的片，要立即补充固定。细胞学涂片，可每半天集中染一次，即1224小时出报告。提倡即送即染，及时出报告。（有条件的可开展50ml大离心管离心，有意义的病例进行细胞包埋切片及特染或免疫组化染色）。细胞学病理诊断准确率低于活检和冷冻诊断准确率，一般在8095%之间（由于细胞学诊断准确率低和误诊率相对较高，因此一般不作为恶性肿瘤手术方案的依据）。细胞涂片检出的阳性率，取决于送检标本的内容、标本类型以及选材、染107、色和看片等多方面的因素。肺门的（中心型）肺癌，痰检出的阳性率可达85%，而周围型肺癌，痰检出的阳性率只有3050%；子宫颈癌刮片阳性检出率可达95%以上等。细胞病理有10%30%的阴性率，即漏诊率；1%3%的假阳性率，即误诊率。所以要求病理工作者看细胞学涂片，一要全面，二要仔细，三要经过一定的培训。在不能独立确定诊断时，要请上级医师复诊，也可在科内讨论。（七）免疫组织化学检测程序及质量控制1. 对技术人员的要求1) 免疫组织化学染色是一项特殊的病理技术，必须由经过培训的技术员负责，人员必须熟悉免疫组织化学的基本原理，并能熟练操作免疫组织化学染色过程中的基本技术。2) 为防止假阳性和假阴性，所有108、的免疫组织化学标记均应建立阳性对照和阴性对照实验。3) 送免疫组化标记染色用白片的质量要求等同常规HE切片。4) 免疫组织化学染色过程中及染色后所产生的致污染性液体应专门回收和处理，严禁随处倾倒。5) 理想的免疫组织化学染色结果为阳性反应定位准确，而背景清晰，两者形成鲜明的对比。2. 对病理医师的要求1) 病理医师必须掌握免疫组织化学的原理，并熟悉免疫组织化学染色过程的基本技术。2) 病理医师应对外科病理学诊断中常用的免疫组织化学标记物及其应用范围和评判标准十分熟悉，对标记物的选择必须做到有的放矢。3) 正确判断免疫组织化学染色结果，并明确阳性细胞的具体类型。4) 免疫组织化学染色系辅助性检查109、，其结果不能作为最终诊断，必须结合其他光镜形态和其他各项辅助性检查。3.免疫组化操作规范1) 设置单独的实验室。2) 必须有专用的冰箱，天平和pH计。3) 实验用玻片，器皿必须清洁。4) 试剂必须放入4冰箱内，并注明有效期。5) 专用的脱蜡，脱水流程。6) 设立阳性和阴性对照。7) 按各种抗体要求进行修复。8) 新抗体必须摸索出最佳稀释度。9) 孵育时间，温度根据各种抗体的具体要求操作。10)DAB显色必须在镜下观察。11)复染后经酒精充分脱水，二甲苯透明，湿封。12)封片时不得有气泡，不得有树胶外溢。13)标签必须贴于玻片左侧，编号字迹必须清楚。14)制片工作一般应在2448小时内完成。15110、)切片完成后交付医师时必须按照记录当面清点。（八）特殊染色检测程序及质量控制1. 对技术人员的要求1) 特殊染色是一项特殊的病理技术，必须由经过培训的技术员负责，要求熟悉相关标本特殊染色方法。2) 特殊染色用白片的质量要求等同常规HE切片。3) 特殊染色过程中及染色后所产生的致污染性液体应专门回收和处理，严禁随处倾倒。4) 理想的特殊染色结果为阳性部位反应明显，而背景清晰，两者形成鲜明的对比。2.对病理医师的要求1) 病理医师应对外科病理学诊断中常用的特殊染色方法及其应用范围和评判标准十分熟悉，对特殊染色的选择必须做到有的放矢。2) 特殊染色系辅助性检查，其结果不能作为最终诊断，必须结合光镜形111、态和其他各项辅助性检查。3.特殊染色操作规范详见临床技术操作规范-病理学分册第4章第一节内容。（九）资料归档质量控制1. 医师在诊断工作结束后，资料交付档案室或技术室时，必须当面清点，并作记录及签名。2. 所有送检申请单及玻片资料（细胞学检查、冰冻切片、常规切片、会诊切片等）均必须进行登记，及时清点，分类、归档。3. 文字资料按年份和顺序装订成册，上架或入柜。4. 如用计算机管理的，必须有资料备份（以光盘刻录或硬盘储存为佳）。5. 切片必须晾干或烘干后，才能归档。归档切片应按顺序排列。6. 蜡块必须在切面封上蜡后才能入柜。7. 归档蜡块应按序排列，编号标签应朝上，以利查找。8. 各种档案柜外面112、应写明年份和编号，以利查找。（十）试剂配制及更换质量控制1. 更换、配制试剂必须详细登记。2. 各种染料试剂应选用化学纯以上的级别。3. 配好的试剂应盛于磨口瓶内，避光试剂必须用棕色瓶，需冷藏试剂应放置于冰箱内备用。4. 瓶签上应标明试剂名称，浓度和配制时间。5. 各类试剂应进行定期更换，更换的时间应根据标本的多少进行量化。6. 废弃试剂建议由专业公司回收，不得直接排入雨水管中。（十一）病理科日常诊断工作及程序:病理报告单的设计1. 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号和联系方式，经治医师签名。2. 报告单左上角显著位置注明病理编号和既往病理编号。3. 送检标本类别、取材部位、临床诊断应设113、在报告单上部。4. 中部是送检标本大体描述或照片以及显微摄影照片，下部为病理诊断。5. 本科室的名称、地址、电话号码等也应注明在报告单下方（可注明：接到报告后如有问题，请在2日内与病理报告医师联系）。病理报告单的填写1. 报告单应包括大体描写（尤其大标本），大体描写应注明特殊病变的组织分布。2. 必要时添加大体及组织学拍照、摄像。3. 当收到切片、蜡块或组织来自其他病理科的会诊时，应注明切片、蜡块的数目及委托医院的名称。石蜡切片诊断1. 诊断过程一般由两位以上医师承担，一位称为初诊医师（主治医师以下），另一位称为复诊医师（主治医师以上），疑难病理再经上级医师复查。先由初诊医师做出初步诊断，后由114、复诊医师确诊，既实行三级医师检诊和双签字制度。2. 报告中表明取材的组织（器官）部位、方法。3. 病理诊断应醒目。4. 在病理学报告中，适当时可引用文献。冷冻切片诊断1. 冷冻切片病理诊断是高技术、高风险、高难度的一个项目，它是临床病理实践中最重要、最难的一项工作。2. 它需要病理医师具有丰富的经验及临床和病理学知识。3. 但有时送检的冷冻标本因证据不足，病理医师不能做出诊断，当出现这种情况时，病理医师可以坦然地陈述这一事实。4. 如遇到病变处于交界性或称“灰色病变”时，不能做出确切诊断，不要勉强，允许延缓报告，等待石蜡切片再确诊。5. 对于冷冻切片，病理医师应该特别慎重。有条件的单位，最好由115、两位以上高年资医师担任该项诊断工作，必要时请上级医师或外院专家会诊。6. 各器官的冷冻切片适应症和局限性各有不同，确实诊断不清时，须请外科医师关闭切口，等待石蜡切片结果。千万不能勉强诊断，以免发生事故。7. 冷冻切片诊断有三个重要的目的:（1）证明某种病变的存在和其性质（尤其对是否为恶性肿瘤的确定）。（2）手术断端、边缘的状况及有否癌浸润或转移。（3）确定切除的标本内是否含有能够做出诊断的组织，或确定是否含某种组织等。病理诊断报告的其他注意事项1. 在病理报告时，尽可能将特殊检查结果（免疫组化、特殊染色、电镜、受体及数据等）合并到一个报告中。2. 科内会诊可记录到病理报告中。3. 当有外院医师116、参与会诊时，请其签字并签署会诊意见。4. 如果诊断医师和复诊医师认为对病人有益，可以在病理报告中提出建议进行其他检查或外出会诊。5. 病理报告应注明最后报告日期。（十二）病理诊断报告质量控制1. 病理诊断报告是经病理科各级人员共同努力，按工作流程对送检标本作出的最后结论，是病理医师签署的重要医学证明文件，必须十分认真，书写字迹应清楚，尤其关键性字如；癌、瘤、阴性、阳性等，不得潦草或杜撰简化字。微机打印的图文报告，也应杜绝错白字。报告文字不得涂改。报告发出前，应由初诊、复诊医师分别签字（不可以盖章代替签字）。2. 病理工作人员一律不得应有关人员要求出具假的诊断报告或已签名的空白报告单。原报告单如117、果遗失，经病理科负责人同意后方可以注明“抄件”、“补发”字样形式补发。3. 通常情况下常规病理诊断报告应在接到标本之日起35工作日发出（节假日除外）。组织较小，又急于治疗的病例，如内窥镜咬检、宫内膜诊刮标本等情况，可以做快速石蜡切片，提早出诊断报告。凡因补取材、深切、特染、做免疫组化、脱钙、延长固定（如结核病标本等）或会诊而不能如期发出报告时，应口头通知临床科室或发出“迟发病理诊断通知单”，说明迟发原因。4. 病理诊断报告应由病理科人员送达相应病房、护理站，收到人应签字；门诊标本可送交门诊部或相应科室门诊，收到人签字。注明“自取”的报告，由送检人到病理科取。5. 病理诊断报告发出前，应及时将诊118、断结果登记在登记本上。三 病理科质量检查（一）组织固定、标本切检质量标准一、组织固定：1. 组织标本常规固定液为10中性福尔马林溶液（手术室及手术科室标本应使用同样的固定液）；固定液量应为被固定标本体积的510倍。2. 脏器标本或大标本需切开，固定1224小时。二、标本切检：1. 标本切检工作应由二人完成，一人切检，另一人记录。2. 巨检和取材必须由病理医师进行。3. 医师观察描述标本要详细、确切。脏器、肿瘤标本，须将脏器及肿瘤形态、体积（三径值，单位cm3）及肿物位置描述记录并尽量附图说明。记录人员向巨检医师报告申请单中临床情况、手术所见 、标本部位、数量和临床医师特殊要求等；并如实清楚的记119、录取材医师的口头描述（可试行录音记录）。4. 切检医生工作前应与记录人员认真核对标本、标记和申请单是否一致。对申请单内容和标本中的患者姓名、标本内容、数量、病变特征等不符者，尽快与送检方联系，查明原因，确保无误后，再巨检和取材。5. 内镜咬检、穿刺标本，全部取材（前列腺电切标本应争取全取）。细小标本用伊红点染并用软薄纸妥善包裹。6. 多部位，多件标本要逐一取材。7. 常见脏器恶性肿瘤标本应按“规范”取材，即肿物（2-4块），交界处、正常处，切端/断端及区域引流所有淋巴结取材（数量应与解剖数量一致）。8. 取材结束，医师和记录人员签署姓名和日期。9. 取材后的标本要妥善保存，待报告发出后2周以上120、，临床无反馈意见时再行处理，有教学和科研意义的标本，酌情妥善保存，并可摄影存档。10. 巨检和取材过程中，严防标本污染和流失；也应严防污染工作人员和周围环境。（结核、肝炎等标本经必要的巨检和切开后，立即置于有足够固定液的专用容器内，充分固定后再取材）。检查方法：测定标本固定液是否用10%中性福尔马林溶液，固定液量是否充足，脏器标本是否切开固定。随机抽查连续编号的30份以上申请单，查看标本切检记录。验收评分办法：不合格固定液、液体量，每例扣3分，脏器标本未切开固定，每例扣1分；非诊断医生取材扣2分；其余各项不合格各扣1分。标本切检合格率达98%。（二）蜡块质量标准1. 组织块脱水透明好，无回缩。121、2. 蜡块与其中组织大小适度（组织块周围不缺蜡；空白蜡边12mm ）；切出组织面积不低于90%。3. 标签整齐牢固，编号字迹清楚。4. 蜡块数量与取材相符。5. 切后封蜡。检查方法：随机抽查连续号50个蜡块以上与申请单核对。验收评分办法：每项不合格扣1分。总合格率达98%。（三）HE切片（包括冰冻切片）质量标准1. 组织块位置适当13块/片，组织切面完整，内镜咬检、穿刺标本切面数与取材数一致。小组织（内镜咬检等）连续切片6片以上，排列整齐。2. 切片薄（35m），厚薄均匀。3. 切片无刀痕、裂隙、颤痕。4. 切片平坦，无皱褶、折叠；无切片时因刀不锋利而致的挤压和细胞舒展不良。5. 切片无污染物122、。6. 盖玻片大小适度（组织不外露）。封片无溢胶、无缺胶、无气泡。7. 切片清洁透明度好。8. 切片染色适度，细胞核与细胞质对比清晰，核染色质清晰。9. 切片无松散，裱贴位置适当。10. 切片整洁，标签端正粘贴牢固、编号清晰、字迹工整。检查方法：随机抽查连续号切片50张以上与申请单核对，肉眼及显镜下检查各项内容。验收评分办法：按临床技术操作规范 病理学分册6页扣分标准扣分 (19每一项满分均为10分):1. 组织稍不完整：扣13分；不完整：扣410分；未达到规定面数：扣5分。2. 切片厚（细胞重叠），影响诊断：扣610分；厚薄不均匀：扣35分。3. 有刀痕、裂隙、颤痕，影响诊断：扣5分。4. 123、有皱褶或折叠，尚不影响诊断：各扣2分；有皱褶或折叠，影响诊断：各扣5分。5. 有污染物：扣10分。6. 有气泡：扣3分；胶液外溢：扣3分。7. 透明度差：扣13分；组织结构模糊：扣57分。8. 细胞核着色灰淡或过蓝：扣5分；红（细胞质）与蓝（细胞核）对比不清晰：扣5分。9. 切片松散：扣5分；切片裱贴位置不当：扣5分。10. 切片不整洁：扣3分；标签粘贴不牢：扣3分；编号不清晰：扣4分。切片质量分级标准：甲级片：90分（优）；乙级片：7589分（良）；丙级片：6074分（基本合格）；丁级片：59分（不合格）。（四）报告质量标准1. 姓名，性别，年龄，送检、验收和报告日期等项目齐全。2. 报告内124、容应写明送检材料种类或部位。3. 较大肿瘤或脏器标本应有大体描述及镜下病变要点描述。4. 病理医师应全面、细致地阅片，诊断真实准确，用词规范，肿瘤要分型、恶性肿瘤要分级并说明侵犯、转移情况：切端/上下断端，引流淋巴结转移情况，术前放、 化疗反应情况及激素受体情况。5. 报告书写精练、严谨、字迹清楚、规范。避免错白字。6. 冰冻切片，应由富有经验的主治医师以上的医生进行诊断，三级以上医院疑难病例要双签名。7. 对于疑难病例、涉及到切除器官、截肢的重要病例应共同阅片诊断，体现三级检诊并双签名，必要时可进行报告前科内、外会诊。8. 医师、进修医师、实习医师阅片，应由主治以上医师复诊并签名，才能发报告125、。9. 几位医师共同发的报告，要共同签名以示责任。10. 一般活检病例35个工作日、术中快速冰冻30分钟左右、一般会诊30分钟1小时出报告。11. 类报告85；类报告10；类报告5；类报告0.5。检查方法：随机抽查连续号100份以上申请单（及其报告），与切片核对。报告单及前2项可到病案室抽查20分以上报告。验收评分办法：每缺一项或不合格扣1分。书写合格率95%。 诊断报告的基本类型：类：部位、名称、性质明确或基本明确的诊断。类：不能完全肯定名称、性质的疾病，可冠以“符合为”、“考虑为”、“倾向为”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除（除外）”之类的词语。类：检材、切片显示的病变不足以126、做出类或类诊断，只能进行病变形态描述。类：标本过小、破碎、固定不当、自溶、严重受压（变型）、被烧灼、干涸等，无法做出诊断。（五）资料管理标准1. 常规活检、术中冰冻、细胞学和尸检组织蜡块、切片、文字及电子资料必须由病理科妥善保管。存放在档案资料室，并建立归档、借还等管理制度。以上资料，门诊者保存期限为15年。住院者保存期限为30年。2. 各种文字资料应定期装订成册，上架永久保存。3. 未查见癌细胞的涂片，于诊断报告发出后保存2周（可以更长时间）；活检标本自签发病理学报告之日起保存2周以上；普通尸检标本自签发病理学报告之日起保存3月以上；涉及争议的尸检标本，按有关各方签署的协议办理。4. 病理学127、资料的借用，参照病理科有关工作制度执行。检查方法：现场察看。验收评分办法：每一项不合格扣1分。四、病理质量管理与持续改进病理质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题,是不断完善、持续改进的过程,要建立健全医疗质量管理组织,严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准,加强基础质量、环节质量和终末质量管理,建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制,提高医疗服务能力,为患者提供优质、安全的医疗服务,提高医院核心竞争力。(一)建立健全科主任、科内人员二级质量管理组织考核内容。1. 病理质量管理组织人员结构合理,质量管理组织分工明确,协作机制健全。2. 科主任作为质量管理第一责任人,领导病理科质量管128、理工作。3. 病理质量管理小组行使指导、检查、考核、评价和监督职能。4. 科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。5. 病理质量管理实行责任追究制。(二)实施全程病理质量管理与持续改进考核内容:1. 制定病理质量管理和持续改进方案并组织实施。2. 认真执行病理质量和医疗安全的核心制度,如疑难病例讨论制度、会诊制度、查对制度、报告审核制度等,有效防范、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全隐患。3. 加强病理质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。4. 加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行病理技术操作规范和常 规。医务人员基础理论、基本知129、识、基本技能必须人人达标。5. 通过检查、分析、评价、反馈等措施,持续改进病理质量。(三)病理技术管理及技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应.开展的病理技术应当是其执业诊疗科目内的成熟技术,符合国家有关规定,井且具有相应的专业技术人员、支持系统,能确保技术应用的安全、有效。附：病理科全面质量管理及持续改进流程图见附录部分流程（十三）第三部分病理科安全管理规范目录一、 总章二、 病理科安全管理小组的组成与职责三、 病理科感染控制与环境安全人员准入制度四、 病理科设备检测、维护制度五、 病理科感染控制与环境安全防护制度六、 病理科感染控制与环境安全中操作安全规程七、 病理科感染控制与环境安全中130、病理标本管理制度八、 病理科医疗废物管理制度1. 分类收集工作制度2. 医疗废物产生地工作制度3. 医疗废物对外交接、登记制度九、 病理科化学试剂安全管理制度十、 感染控制与环境安全紧急情况处理及应急预案1. 意外事故应急预案的实施原则2. 紧急情况应急预案十一、 病理科医院感染管理制度一、总章病理科是医院的一个重要科室,在工作中我们要接触到许多标本或体液,其中有的是还存有没有被酒精或甲醛杀死的病原微生物。加强我们的生物安全意识有利于提升我们工作水平,降低工作生物安全事故的发生率。通过生物安全知识课程的学习来提高我们生物安全认识,是控制医院感染的有效手段;通过生物安全知识的学习,可以使我们清楚131、地了解工作中潜在微生物的种类和危害级别,了解安全防护知识,严格遵守生物安全规章制度和操作规程,防止出现差错事故,避免操作人员获得实验室感染,保证每个人具有良好的微生物操作技术及识别和控制生物危害因子的能力,掌握接触病原微生物后预防感染的方法。强调生物危害和生物安全的意义，培养我们良好的安全习惯，所谓的习惯包括,加强身体锻炼,进行必要的预防接种;进实验室要穿防护衣,不穿拖鞋、凉鞋,不带饮料、食物进入工作区域中;工作过程中带手套,手不能接触暴露的肢体部分,如果手套破损或失去其屏障功能,应尽快更换。进行强传染性标本操作或操作过程中可能发生血液或体液的喷溅,则应使用面部防护装备或在生物安全柜内进行;取132、下手套最好使用感应水龙头洗手,并严格按照“六步洗手法”操作,洗完后用自动烘干机烘干双手;不穿防护服或工作服去餐厅、休息室和卫生间等。二、病理科安全管理小组的组成与职责一、 病理科安全管理小组的组成：由病理科主任、副主任和技术组长组成。二、 病理科安全管理小组的职责：1. 对医院感染控制与环境安全管理委员会负责，对病理科感染控制与环境安全事件处理统筹安排。2. 定期检查病理科感染控制和环境安全，进行相关知识及法规的培训。组织有关人员进行感染控制和环境的安全应急处理演练。3. 在发生突发感染控制和环境的安全事件时，指挥有关人员立即到达现场的规定岗位，采取相应的对应措施。4. 安排有关人员开展相关的133、抢险排危或实施救治工作。5. 根据实际情况及时报请医院感染控制与安全管理领导小组，上报上级领导及部门迅速依法采取紧急措施。附：病理科安全培训考核流程图见附录部分流程（十四）三、病理科感染控制与环境安全人员准入制度1. 病理科工作人员必须接受相关生物安全知识、感染控制与环境安全制度培训并考试合格。2. 从事病理工作人员必须进行上岗前体检，体检指标除常规项目外还应包括与准备从事工作有关的特异性抗原、抗体检测。体检合格后建立健康监测档案，不符合岗位健康要求不得从事相关工作。3. 从事实验室技术人员必须具备相关专业教育经历，相应的专业技术知识及工作经验，熟练掌握自己工作范围的技术标准、方法和设备技术性134、能。4. 从事实验室技术人员应熟练掌握与岗位工作有关的病理诊断和病理技术方法，能独立进行日常病理诊断和病理技术工作。有效保证所承担环节的工作质量。5. 从事实验室技术人员应熟练掌握常规消毒原则和技术，掌握意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。6. 在满足上述基本原则的前提下，必须是自愿从事相关实验活动，了解所从事工作的感染控制与环境安全风险，必要时在生物安全知情书上签字。并经实验室负责人批准后，才能上岗工作。7. 实验活动辅助人员；（专职消毒人员、废弃物管理人员、洗刷人员、保洁人员等）应掌握责任区内生物安全基本情况，了解所从事工作的生物安全风险，接受与所承担职责有关的生物安全知识 和135、技术，个体防护方法等内容的培训，熟悉岗位所需消毒知识和技术，了解意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。8. 外单位来检验科参观、学习、工作人员进入实验室控制区域应有相关领导批准并遵守实验室的生物安全相关规章制度。进入实验室的一般申请由实验室负责人的批准，一个月及以上的准入需到医务处备案。四、病理科设备使用、检测、维护制度1. 科室内各种设施要符合感染控制与环境安全及其他相关规定，所使用的所有仪器应经过安全使用认证。电线路中必须安装断路器和漏电保护器。2. 科内大型仪器、设备、精密仪器由专人负责保管、登记、建档，仪器设备的使用者，需经专业技术培训。3. 科内仪器设备应在检定和校准的有效136、期内使用，并按照检定周期的要求进行自检或强检，对使用频率高的仪器按规定在检定周期内进行期间核查。4. 主要仪器设备应建立使用记录，有操作规程，注意事项，相关技术参数和维护记录，并置于显见易读的位置。仪器使用者必须认真遵守操作规程，并做好仪器设备使用记录，定期维护仪器设备。5. 仪器设备所用的电源，必须满足仪器设备的供电要求。用电仪器设备必须安全接地。电源插座不得超栽使用。仪器设备在使用过程中出现断路保护时，必须在查明断电原因后，再接通电源。不准使用有用电安全隐患的设备（如漏电、电源插座破损、接地不良、绝缘不好等）。6. 仪器设备在使用过程中发生异常，随时记录在仪器随机档案上，维修必须由专业人员137、进行，并做维修记录。7. 仪器设备使用结束后，必须按日常保养进行检查清理，保持良好状态。8. 所有仪器设备应加贴唯一性标识及准用、限用、禁用标志。9. 在压力容器、大功率用电设备、高速旋转设备运行期间，必须有人看守，并有处理事故的相应措施及设备。长期用电设备（如冰箱、培养箱）应定期检查，并记录运行情况。10. 因故障或操作失误可能产生某种危害的仪器设备，必须配备相应的安全防护装置。11. 使用直接接触污染物的仪器设备前，必须确认相应的安全防护装置能正常启用。实验工作完成后，必须对接触污染物的仪器设备进行相应的清洗、消毒。12. 科内应指定专人对安全设备和实验设施/设备维护管理，保证其处于完好工138、作状态。仪器设备较长时间不使用时，应定期通电、除湿。有记录，保持设备清洁干燥。13. 冰箱应定期化冰、清洗，发现问题及时维修。实验区冰箱内禁止放个人物品及与实验无关的的物品。14. 所有仪器设备在维修和维护保养前运出实验室前必须进行消毒处理。附：病理科设备使用流程图见附录部分流程（十五）五、病理科感染控制与环境安全防护制度1. 工作人员工作时，应着工作服、工作帽、口罩、手套。实验室工作人员手部皮肤易发生破损，在进行有可能接触污染材料的操作时必须戴双层手套。操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。但离开实验室或到污染区以外的地方活动必须脱掉手套。手套不能随便放置和丢弃，只能放置在污染区和139、丢弃在医疗垃圾桶中。2. 在操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，应加戴防渗透性能的口罩、防护眼镜。有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣。3. 当发生SARS、禽流感疫情时，应戴N95口罩，穿隔离衣，戴护目镜、工作帽和双层手套。4. 使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。5. 在使用生物安全柜或通风柜时，应在操作前5分钟打开。6. 实验室进行体液细胞学检验或操作均应在生物安全柜中或通风柜进行，进行离心操作时应盖好离心机机140、盖，待停机5分钟后才能打开机盖取出离心物品，应在生物安全柜内打开离心管。7. 各种器具应及时消毒、清洗；医疗垃圾和生活垃圾应分类收集，并在医疗垃圾袋上粘贴专用标识。8. 技术人员结束操作后应及时洗手。9. 每天对各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。10.当各作人员身体表面被感染性材料污染时，应紧急沐浴，去除污染。所穿着工作服应进行消毒处理。11.当发生皮肤被污染、刺伤时，应当立即脱离污染环境，用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，如有伤口，应当从伤口近心端向伤141、口轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。立即向所在科室领导及感染（管理）科进行报告，追踪可能污染源的流行病学资料，认真填写利器损伤报告卡，接受指导和治疗。12.当眼部被污染性材料或液体污染时，应即用冲眼器冲洗之后到眼科就诊。13.穿戴防护用品应遵循的程序：1）清洁区进入潜在污染区：洗手戴帽子带医用防护口罩穿工作衣裤换工作鞋进入潜在污染区。手部皮肤破损的带乳胶手套。2）潜在污染区进入污染区：穿隔离衣或防护服带护目镜/防护面罩戴手套穿鞋套进入污染区。3）可能被患者142、的分泌物及体内物质喷溅的诊疗护理工作前，应戴防护面罩或全面型呼吸防护器。14.脱防护用品应遵循的程序：1）医务人员离开污染区进入潜在污染区前：摘手套、消毒双手摘护目镜/防护面罩脱隔离衣或防护服脱鞋套洗手和/或手消毒进入潜在污染区，洗手或手消毒。用后物品分别放置于专用污物容器内。2）从潜在污染区进入清洁区前：洗手和/或手消毒脱工作服摘医用防护口罩摘帽子洗手和/或手消毒后，进入清洁区。3）离开清洁区：沐浴、更衣离开清洁区。15.穿脱防护用品的注意事项：1) 医用防护口罩的效能持续应用6h-8h，遇污染或潮湿，应及时更换。2) 离开隔离区前应对佩戴的眼镜进行消毒。3) 医务人员接触多个同类传染病患者143、或其离体标本时，防护服可连续应用。4) 接触疑似患者，防护服应每个患者之间进行更换。5) 防护服被患者血液、体液、污物污染时，应及时更换。六、病理科感染控制与环境安全中操作安全规程1. 工作人员接触病人组织或体液等标本时均应戴手套进行操作，但离开实验室或到污染区以外的地方活动必须脱掉手套。2. 工作中产生的废弃物及时放医疗垃圾桶中。3. 每次取材后取材医师必须清洁取材台面和下水槽，台上物品和样本摆放整齐。4. 每天取材后台面用紫外线灯消毒。5. 感染冰冻样本取材后台面即刻用福尔马林液冲洗，器械用消毒液浸泡。6. 取材器械消毒液每周一上午由更换，必要时随时更换。7. 取材后的样本及废异手套按规定144、处理，不得与生活垃圾混放。8. 注意保持工作室内空气的流通。9. 实验完毕后工作场所要消毒，工作人员应及时洗手。10. 实验中若发生个人身体损伤，应立即妥善处理。11. 严格按垃圾分类要求分装垃圾。七、病理科感染控制与环境安全中病理标本管理制度1. 科室负责人应依照国家卫生主管部门或医院主管部门的要求保存或运送病理样本，定期进行安全检查。2. 普通病理标本实行责任人保管制，即病理标本在送达病理科至取材前由病理技术人员负责管理，取材后至病理标本销毁前由病理报告医师管理，存放在指定的位置。特殊病理标本（教学、科研等）由专人保存。做好病理样本进出和储存记录，建立档案。3. 保管人妥善保存病理标本，防145、止病理标本丢失及腐烂。4. 对于病理生物标本应密封分类保存，包装材料必须符合防水、防破损、防外泄的要求。5. 病理样本运送、销毁时，必须有专人护送，护送人员应接受实验室生物安全相关知识培训，并采取必要的防护措施。八、病理科感染控制与环境安全中医疗废物管理制度（一）分类收集工作制度1. 根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定的包装物或者容器内。2. 在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。3. 对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物146、，但应当在标签上注明。4. 废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，在医务部、医院感染管理办公室指导下，依照有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。5. 化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂的处置同（4）。6. 批量的含汞体温计、血压计等医疗器具报废时，处置同（4）。7. 隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的标本及排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。8. 隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。9. 放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。八、病理科感147、染控制与环境安全中医疗废物管理制度（一）分类收集工作制度1. 根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定的包装物或者容器内。2. 在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。3. 对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。4. 废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，在医务部、医院感染管理办公室指导下，依照有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。5. 化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂的处置同（4）。148、6. 批量的含汞体温计、血压计等医疗器具报废时，处置同（4）。7. 隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的标本及排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。8. 隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。9. 放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。（二）医疗废物产生地工作制度1. 科室应当设立固定的医疗废物暂时存放或交接地点，医疗废物分类收集方法按院感染科指示进行。2. 严格区分一般废弃物、生活垃圾（黑色塑料袋）、医用固体废弃物（黄色塑料袋）及医用锐利废弃物（防水、耐刺坚固容器）149、，分别放置，严格管理。3. 盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。4. 包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。5. 盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。6. 医疗废物运出后，及时对暂存地点及工具进行清洁和消毒。7. 禁止在非收集、非暂存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。（三）医疗废物对外交接、登记制度1. 依照危险废物转移联单制度150、填写和保存转移联单。2. 对医疗废物进行登记（包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名），登记资料保存3年。3. 对交接医疗废物过程中出现的问题及时向主管领导汇报，以求尽快解决。九、病理科化学试剂安全管理制度易燃及可燃物品1. 主要试剂：二甲苯、乙醇、乙醚、丙酮等。2. 减少可燃物品在实验室的存储量，防止发生火灾的危险。3. 以上试剂应存放在通风良好，远离火源的地方。4. 易燃物品不得与强氧化剂一同保存。5. 易燃物品不得放入冰箱保存。6. 应急：一旦发生可燃、易燃物品的瓶子打碎事件，立即用清水稀释液体，开窗通风，并通知保卫部门协助做好消防工作。腐蚀、刺激化学品1151、. 主要试剂：氢氧化钠、盐酸、硫酸、甲醛、冰醋酸等。2. 工作人员在搬运、分装或使用试剂时，做到轻拿轻放，做好防护措施，带防护镜及乳胶手套。3. 处理以上试剂时，实验室加强通风，工作人员传防酸裙，胶鞋，接近水源。4. 试剂存放地应贴有警示标识。应急措施：上述试剂一旦误与皮肤接触，应立即除去遮挡物，用大量清水冲洗，然后请有关医生救治。附：病理科试剂使用流程图见附录部分流程（十五）十、感染控制与环境安全紧急情况处理及应急预案1. 意外事故应急预案的实施原则(一) 在实验室发生任何意外事故时，都要遵循“安全第一、救人第一”的原则。(二) 一旦发生意外事故，发现人应立即通知科主任或安全员以及医院相关部152、门负责人，情况紧急者可直接拨打报警电话（如火警等），同时报告具体事宜：事故发生的时间、地点、人员的伤势情况及损失情况。(三) 立即通知医院抢救小组迅速组织抢救受伤人员，疏散现场的其他人员。(四) 做好现场的消毒、清理工作，调查事故原因，将调查报告上报院里。详细记录意外事故处理的经过。2. 紧急情况应急预案：意外刺伤、割伤和擦伤(一) 工作人员一旦被意外刺伤、割伤和擦伤，应脱去隔离衣，立即冲洗伤口、挤出局部血液，用碘酒和75%酒精消毒。(二) 立即通知科主任和安全员受伤的原因及可能污染的病原，根据所污染的病原情况采取相应的医学处理。如被HBV等病原污染的锐器刺伤，应注射乙肝疫苗和高效价免疫球蛋白153、及其它相关疫苗； 如被HIV病原污染的锐器刺伤应在两个小时内服用AZT等抗病毒药物。(三) 科主任向医务科和院内感染科报告，院内感染科负责记录备案。(四) 将其正确的医疗资料存档，分析事故原因，记录意外事故处理经过。打碎或溅出传染性物质(一) 如不慎打碎污染了传染性物质的容器或小瓶及包括培养物在内的感染性物质溅出，应先用一块布或纸巾盖上，再把消毒液倒在上面，至少作用30分钟，才能把布或纸巾及打碎的物品清理走。(二) 玻璃碎片应用镊子夹取，不能用手直接拿；污染区域应用消毒液擦拭干净。(三) 将布、纸巾及打碎的物品放入盛污染废弃物的容器里。(四) 上述操作均应戴手套进行。危险化学药品溢出(一) 向154、生物安全员或科主任通报情况，同时上报医院有关部门，疏散现场不必要的人员撤离现场。(二) 照顾可能已经受化学物质污染的人员并采取适当的医疗处理措施，较为严重的伤害者应立即被送至急救室或特定的医院进行紧急的医疗处理，将其医疗资料存档。(三) 如果溢出物是易燃品，熄灭所有明火，关闭可能产生火花的电器。(四) 避免吸入溢出物的挥发气体，如果安全的话，需要进行通风。(五) 将溢出物清理干净。药品室火灾(一) 药品室一旦发现火情，发现人应立即用楼道中间位置的消防器材进行灭火，并迅速报告科主任或消防安全员（值班时报告保卫科和总值班）。(二) 如是初起小火，在科主任的组织及保卫科协助指挥下，协同在场人员进行灭155、火；如情况紧急可直接拨打火警电话“119”，告之火灾地点、时间、类型、事态、损害情况和报警人身份。同时报告医院疏散指挥组进行疏散。(三) 在保证疏散通道畅通的情况下，要“统一组织、镇静有序、避开火源、迅速撤离”火灾现场。(四) 被疏散人员通过楼梯时应靠右侧行走，留出左侧便于抢救伤员和抢险人员通过。(五) 在保证人员安全的情况下，应尽快撤出易燃易爆物品、贵重仪器设备和重要资料。(六) 离开危险区域的人员不要围观，应迅速倒疏散指定集合地点集合以便清点人数及时汇报。科室断电(一) 实验室重要检验设备均配有UPS电源，防止瞬间断电对检验工作的影响及对设备造成的损害。(二) 如发生瞬间断电，对实验室正常156、工作基本上不会有影响。但实验室工作人员或值班人员在正常供电后，应对冰箱等所有用电设备进行检查，如仪器设备运行正常无须采取措施；如设备出现异常情况或持续报警，应立即通知配电室或器械维修组（夜班通知总值班）。(三) 如实验室发生非瞬间的断电，应立即通知总务科（夜班通知总值班），并询问停电原因及时间，如被告之是医院一路或双路电停止的情况，会立即启动“医院防停电突发事件应急预案”。在医院恢复正常供电之前，工作人员或值班人员应将仪器设备的开关暂时关闭，待恢复供电之后，重新开启设备。如仪器出现异常，采取同2的措施。附：病理科安全事故报告、调查、处理流程图见附录部分流程（十六）十一、病理科医院感染管理制度1157、. 布局合理，严格区分污染区、非污染区。未固定病理标本取材应按照“P2”级实验室要求设计和操作，并设置单独的洗手池、洗眼器等设备。2. 工作人员上班穿戴整洁，操作时戴口罩、帽子、防护眼罩和手套。3. 保持室内清洁整齐，空气新鲜。标本取材室、制片室等的甲醛、二甲苯有害浓度应在规定范围内，每年检测一次。4. 检查标本前须戴手套、检查时不得触摸检查台以外之器具。5. 检查标本用过之器械用加酶清洗剂，清洗后用戊二醛消毒溶液浸泡消毒（或定期高温消毒），手套等一次性物品按医用垃圾统一回收焚烧处理。取材后剩余的标本在保存期限后应作为医疗废弃物统一回收焚烧处理。6. 工作中产生的二甲苯、甲醛等液体必须统一采用专用仪器回收处理。严禁随意倒入下水道。7. 工作后，检查台用1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，传染病、肿瘤标本检查后，用2000mg/L含氯消毒液擦拭检查台。8. 每日下班前室内用紫外线照射消毒60分钟，每半年检测紫外线强度一次，并记录在册。9. 每半月清理暂留小标本一次，丢弃标本用黄色垃圾袋封口后焚烧处理。