1、医院病理科管理制度职能和任务规范编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 病理科工作制度1、活体组织标本应及时用固定液固定，注明科别及姓名、住院号，连同申请单及时送病理科。 2、送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做冰冻切片时，一般应在前一日与病理科联系。 3各科室需检癌细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜， 取材后立即送交病理科。检查癌细胞标本的用具必须干净，以免污染，混淆诊断。 4、病理切片应编号长期保存。有价值的病理标本要妥善保管。活体标本一般不保存。组织切片和蜡片以及有科研、教学价值的标本均应分类整理2、，长期保存。 5、小活体组织检查应于三到五个工作日内出报告，（节假日除外）冰冻切片随送随报，均应做石蜡切片并存档。 6、院内借片需办理登记手续，院外借片需凭医疗单位证明，借阅切片需按规定交押金。 7、尸检按解成都市有关规定执行，及时与指定的尸检机构（华西医科大法医系、四川省人民医院、成都市第三人民医院）联系并送病理科职能和任务规范一、病理科的职能医院工作的重点是以病人为中心，以质量为核心，其工作的本质是对病人的诊断和治疗，而前者则为后者的前提和保证。病理科作为医院的诊断部门，有别于影像、生化、微生物、免疫检验和核医学等许多辅助诊断学科的检查，病理检查的实质是临床医师送请病理科医师进行组织细胞水3、平的病理学会诊诊断，这是目前公认的疾病诊断手段中最可信赖的定性诊断，其诊断的权威性决定了它在所有诊断手段中的核心作用。一个病理科诊断水平的高低，无疑直接影响该医院医疗、科研和教学的质量。由此应成为医院举足轻重的必设的业务科室。二、病理科的任务随着新技术的不断开拓，病理科的工作范围也不断扩大，其主要任务有下述五方面：1.活组织检查：为病理科主要常规工作（包括病灶局部穿刺、咬取、切取活检和手术切除活检），通过活检为临床提供定性诊断。开展术中冰冻及快速石蜡切片诊断，主要为解决术前因各种因素未明确病变性质这一问题而进行必要的术中活检，以决定手术治疗方案和范围，此项工作难度大，时间紧，责任重，应强调有一4、定经验的医师承担。2.组织学检查：包括脱落、刷取、组织印片和肿块穿刺等方法的细胞学检查，以决定病变良恶性质，推测组织学类型，是目前应用广泛、方法简易、快速的一种诊断手段，尤适用于各级基层医院。该工作应有专人负责，有条件的单位应建立细胞学室。3.创造条件，积极开展各种辅助病理检查：包括组织化学、免疫组化、分子技术、电镜、形态计量、图像分析等新技术的引进及应用，以辅助病理诊断。医院应根据等级要求逐项开展，不断深化。4.尸检：尸检工作对提高医疗质量，促进医学科学的发展，培养病理医生科学的综合分析能力，促进各种病理教学工作的深入，具有重要作用，应作为病理科的一项常规工作。5.承担院内外各项教学任务，开5、展病理学资料总结及科研工作，并定期参加、主持临床病理讨论会及学术研讨会，举办专题学术讲座，以加强临床与病理的紧密联系。病理科组织制度一、病理科的人员设置：1.病理诊断是为临床制订正确治疗方案的主要依据，是一项严肃而责任重大的工作，故病理科医师应具有良好的医德修养，精湛的技术，全面扎实的专业及相关学科知识和一定的外语水平，要求必须由高等医学院校医学系毕业的医师承担，并应经过严格的专业培训，方能从事诊断工作。2.病理制片技术是病理科重要的组成部分。技术制片质量是保证正确病理诊断的前提和关键因素之一。3.病理技术工作涉及物理、化学及相关医学基础知识。由此要求病理技术员应具备热爱专业、认真细致、高度负6、责的工作态度，至少应有中等卫生专科学校毕业水平并经过专业培训方能从事上岗工作。4.病理科人员配备，应根据不同等级医院开展工作的范围和实际工作量决定。（1）医师应专职从事病理工作，不应兼职。（2）病理技术员与病理医师比例应以1：1为宜。（3）每位病理医师平均年工作定额活检量6001000例左右（如以切片计为15003000张）。并按不同医院等级按比例配备相应的高、中、低级职称专业人员，逐步形成由住院医师（技师）、主治医师（主管技师）、正、副主任医师（正、副主任技师）组成的技术结构层次。（4）实施三级医师（技师）分工负责制。二、病理科的用房设置：1.病理科的基本用房设置应包括巨检室、技术室、诊断室7、档案室、标本陈列（贮藏）室。2.二级以上医院根据工作需要，要增加设置尸检室、组化及免疫组化室、细胞学室、分子实验室、病理摄影室及精密仪器室（如电镜室等）。三、病理科的仪器设置：1.病理科的基本仪器设备至少应具备有高质量的光学显微镜和切片机（石蜡及低温恒冷切片机）、烤片敷贴机、离心机、冰箱、烤箱、防火设备等。2.对使用率大、要求较高的显微镜、切片机要注意及时更新。3.因工作需要，有条件的单位可配备包埋机、自动脱水机、染色机、磨刀机、封片机、显微摄影装置、电脑、图像分析仪以及开展实验室工作需要的相应设备。以改善制片质量和提高诊断水平。4.对设置科研仪器如电镜、荧光显微镜、超薄切片机等，则应视医院8、条件及科研情况而定。病理科业务建设管理制度病理学科是一门不断发展的学科，尤其随着新技术的广泛开展，病理学领域新的发展、新的认识、新的观念层出不穷，要适应发展的变化，加强病理科业务建设尤为重要。由此应努力做到：一、规范各级病理科人员的岗位职责：根据卫生部病理科各级技术人员岗位职责有关规定，工作人员应熟练掌握本专业基础理论、基本技能和各项技术操作规程，严格岗位责任制，定岗定位，分工负责，以确保病理诊断质量和技术质量。二、加强病理科技术专业人员业务培训，不断提高业务水准。1新分配进入病理科的专业人员必须实行统一组织的上岗前岗位培训，持证上岗。2职人员要在完成好本职工作的同时，有计划、有组织定期实行继9、续教育和专业进修制度，以更新知识，不断提高业务素质。三、要积极开展科室三级医师复片制、疑难病例读片讨论和执行疑难病理会诊制度，定期举行临床病理讨论会，组织参加各种类型的专业病理学术研讨会，以了解国内外新的动向和新的进展，提高诊断正确率，要求病理诊断正确率达到99%，冰冻切片诊断正确率95%，减少和杜绝差错事故的发生。四、病理科应不断引进新技术、新方法，开展新的项目，为临床及病理诊治工作服务。五、时进行科研总结，以推动病理研究的深入发展。病理科的业务涉及面较广，工作程序复杂，加强制度建设是确保病理科的业务质量和医疗安全的根本保证。一、病理科常规工作的一般程序1.签收、查对、送检标本及病理检查申请10、单；2.送检标本分类，按序编号、登记；3.巨检，由病理医师检查，描述并按规范要求切取需观察的组织块（即取材）；4.技术室进行组织处理，制作常规切片（特殊检查的标本按特殊要求进行标本制作）；5.病理医师阅片并作镜下描述及诊断；6.发送病理诊断报告书；7.对留存的送检单（包括切片、蜡块）按序进行结果登记，分类归档，长期保存。二、病理科的各项规章制度病理科需建立的规章制度大致包括：1.尸检规范；2.病理活检规范；3.细胞学检查规范；4.医师规范（包括各级医师职责和要求）；5.技术人员规范；6.病理技术室（实验室）操作规范（包括组化、免疫组化、电镜、分子病理、细胞培训等检测的各自规范）；7.标本送检规11、范（包括收验、大体检查、取材、标本处理等各自规范）；8.病理诊断规范；9.冰冻（快速石蜡切片）病理检查规范；10.病理资料和档案管理规范（包括切片、蜡块、文字资料的管理和借阅的各自规范）；11.病理医、技术人在职培训规范（与晋升结合）；12.病理科行政管理规范（包括劳动纪律、安全医疗、主任、副主任、秘书、组长等各自的规范）；13.病理会诊规范（包括科间、院外、科内等各自的会诊规范）；14.医疗仪器的维修及保养规范；15.病理进修规范（医师、技术员各自的进修规范）；16.病理科研规范（科内、科外协作等各自的规范）；17.参加学术活动规范；18.奖励和处罚规范等。尸体病理解剖规定一、尸体病理解剖由12、临床科室主任提出申请，经医务科报业务院长批准，病理科收到手续完备的申请单后具体实施。二、解剖尸体须经主管医师重新进行死亡鉴定，签署死亡证明后，方可进行尸体解剖。三、填写尸解申请单，必须认真负责，逐项填写，包括死者姓名、性别、年龄、住址、住院号、死亡时间、病史摘要和临床经过等，以供解剖、分析死因和书写病理报告时参考。四、尸解一般在死后324小时内进行，不宜过迟，否则会因死后自溶和腐败而造成检查、诊断上的困难。五、尸检时要态度严肃，对死者尊重，严禁嘻笑、哄闹。应尽量保持尸体的外形完整和清洁。未经病理科允许，无关人员一律不得参观。对剖验过程及结果不得外传，必须严守秘密。六、在施行病理解剖时，如涉及医13、疗事故问题，应请院长派人到场；如发现有他杀或自杀可疑时，应报请公安局派法医进行解剖或由法医与病理医师共同解剖。七、尸体病理解剖一般应在一个月内45个工作日内向委托单位发出诊断报告。如发现死亡为烈性传染病者，应于确诊后12小时内报告业务院长和当地卫生防疫部门。八、凡尸体病理解剖均按规定标准收费，对参加尸解的人员给予相应劳务保健补助。九、尸体病理解剖的具体实施步骤按“尸解常规要求”执行。病理标本登记、收发、报告制度一、收病理申请单时，检查临床送检医师是否按项目填写清楚。二、验收送检痰、胸水、腹水、尿液、穿刺涂片等新鲜标本。三、验收送检标本是否已由各临床科室经10%福尔马林固定。病理申请单是否交款、14、记帐。四、送来标本，均应按要求核查、点收、登记。五、发出报告要求各科签收，签收后如遇遗失，病理科不补发报告。六、病理报告及时、准确、真实。七、收到标本后妥善保管，病人及家属需看标本时，由临床医师陪同。八、收到标本，必须尽量保持标本的完整性及原有状态，并按要求逐项登记以备核查。病理科查对制度 一、接受病理标本时，必须“三查三对”（送检单上病人姓名与标本上病人姓名是否相符；送检单上所填标本名称与标本是否相符；标本组织块数及医师签名）。做到送检单与标本相符，并作好签名和登记。二、标本检验时，必须再次查对标本与送检单是否符合。三、技术制片过程中，必须查对蜡块编号与白片顺序是否相符，确保蜡块编号、白片顺15、序、切片编号均与送检单一致。四、阅片过程中，再次核对切片编号与送检单编号是否相符，必要时做镜下组织鉴别。五、填写病理报告单时，报告单与送检单必须核对，确认病人姓名、性别、年龄、病理编号及组织学诊断一致，并做好报告、发送、签收。病理科工作制度 一、病理科工作必须紧密配合临床，病理报告做到及时、准确。二、凡申请病理检查，活体组织标本应及时用固定液固定注明科别、病人姓名，由临床医师填写病理申请单，连同已贴好标签的病理标本及进送病理科。三、要认真验收标本，执行查对制度，防止差错事故。四、送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做冰冻切片时，一般应在前一日与病理科联系。五、凡各科室需检16、癌细胞的体液及穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。盛检癌细胞标本用具必须干净，以免污染，混淆诊断。六、病理切片应编号长期保存。有价值的病理标本要妥善保管。活检大体标本一般保存半年。尸解大体标本一般保存数年。组织刀片和蜡片以及有科研、教学价值的标本均应分类整理，长期保存。熟练使用多媒体磁光盘储存系统，做好病理图象储存工作。七、活体组织检查应于三日内报告，冰冻切片随时报告，应留副页存档。八、尸解由临床医师填写尸解申请单，死者亲属或单位同意签字，经医务科报业务副院长批准。尸解应于死后24小时内进行，尸解后应做局部解剖者3周内发出报告。九、院内借片需办理登记手续。院外代理片需凭医方单位证明，并经医务科批准。切片蜡块一律归档保管，不得随意借出。病理申请单及尸解资料均应装订成册。十、贵重仪器专人管理、使用、定期维修。药品、染料试剂、器械等应固定位置存放。十一、保持清洁卫生，污染标本、器械要及时消毒处理。病理科消毒隔离制度 一、外检标本固定后再行切割，切余组织仍放入固定液中统一处理。二、被污染的金属器械用消毒液浸泡。三、外检标本及切余组织定期集中焚烧处理。