1、医院功能科、病理科及心电图室管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 功能科工作制度 1.功能检查包括心电图、基础代谢、超声波、脑电图、脑血流图、肌电图、超声心动图、内窥镜、肺功能检查等。 2.需作检查的病员,由临床医师填写申请单,必要时经有关医师检诊同意。检查前应详细阅读申请单,了解病员是否按要求做好准备。危重病员检查时应有医护人员护送或到床边检查。需预约时间的检查应详细交待注意事项。发现有患传染病患者,应排于最后检查,检查完毕严密消毒仪器和用具。 3.及时准确报告检查结果,遇疑难问题应与临床医师联系,共同研究解决2、。 4.严格遵守操作规程,认真执行医疗器械管理制度,注意安全,定期保养、维修,并对机器进行检测。 5.各种检查记录应保管好,建立档案,经过批准和登记手续后才能借出。 功能科进修、实习工作制度 1、医院职能科应掌握进修人员条件,审批其进修专业。 2、各科要选定经验丰富的医务人员指导进修、学习。带教者应根据进修人员具体情况或实习生的知识水平似定实施计划。 3、进修、实习人员要遵守医院各项规章制度,不得自行调换科室,不得中途退学,不得随意延长学习时间,不得安排探亲假期。 4、进修人员和实习人员无处方权,无操作权,必须经带教老师签字生效。 5、院领导定期召开进修生、实习生座谈会,了解他们学习、生活情况3、,征求意见,改进工作。 6、进修实习人员在医疗工作中特殊贡献者应予表扬,医疗作风恶劣,不接受老师教导或犯有严重错误者由医院提出停止进修、实习、送回原单位处理。 7、进修期满应做好考核和书面鉴定,妥善办理离院手续。 质量教育、监督、检查和评价制度 1、严格执行医院质量管理制度,制定切实可行的质量教育方案。 2、严格执行岗前教育、全员质量教育,强化教育制度。 3、严格执行医疗差错区分标准,对造成医疗差错者,除实行强化教育外,并同时给予必要的经济处罚。 4、定期或不定期召开临床或病员、家属座谈会,虚心接受意见和监督,努力学习,提高医疗质量。 5、定期或不定期开展科室内自查并接受医院组织的检查,并做出4、科学合理的评价,提出切实可行的改进方案。 病理室工作制度 (一)、接受临床科室送来的活体组织检查、细胞学检查、尸体解剖及相关分子病理学检查任务,以明确诊断,提高临床医疗质量和诊断水平。 (二)、尸检由临床科室申请。尸体解剖必须取得死者家属或单位负责人的同意并签字。尸检病理诊断报告一般在一个月内发出。 (三)、活体组织检查,一般在送达后五天内发出病理检查报告。遇有疑难病例,需作特殊染色、免疫组化、电镜、分子病理学等辅助检查或标本需脱钙、需会诊时,可适当延长发报告时间。 (四)、需做快速冰冻切片检查时,临床医师须在术前一日填写冰冻切片检查申请单和预约书,预约书于手术前一日送达病理科,冰冻切片检查申5、请单于手术当日与标本一同送交病理科。特殊情况,电话通知随送随做。冰冻切片检查须在收到标本后30分钟内将检查结果告知(以传真形式)手术室或手术者,并存入病历。 (五)、收到病理标本及报告单发出后,须履行双方签字手续,要仔细保管、避免丢失。取材、切片、贴签、阅片、发报告时要核对病理号、姓名、性别、年龄、取材种类等资料,避免差错。 (六)、各项病理资料须妥善保管,尽量延长蜡块保存时间,切片需外借时,须按规定办理相关手续。 病理科标本签收核对制度 为加强病理科标本管理,确保标本安全和提高病检质量特制订以下制度: (一)、同时接收同一患者的申请单和标本; (二)、认真核对每例申请单与送检标本是否一致(包6、括姓名、送检科室等); (三)、认真检查标本的标志是否牢附于放置标本的容器上; (四)、认真查阅申请单的各项目是否填写清楚; (五)、在申请单上详细记录患者的明确地址、邮编及联系电话,以便及时进行联络,并有助于随访; (六)、验收标本人员不得对申请单中的临床医师填写的各项内容进行改动; (七)、下列情况的申请单和标本不予接收: 1、申请单与相关标本未同时送达病理科; 2、申请单中填写的内容与送检标本不符合; 3、标本上无有关患者姓名、科室等标志; 4、申请单填写字迹潦草不清; 5、申请单中漏填重要项目; 6、标本严重自溶、腐败、干枯等; 7、标本过小、不能或难以制作切片; 8、其他可能影响病理7、检查可行性和诊断准确性的情况。 (八)、病理医师只能对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。 病理科标本保存制度 为加强送检标本安全,做好标本保管及保存工作,根据我科情况特制定以下制度: (一)、常规活检、细胞病理学检查和尸检等文字资料(含电子信息资料),非文字资料(组织的石蜡包埋块、切片等)以及其他相关资料均为有价值的医学资料,皆由受理病理学检查的病理科按照本规定的期限妥为保存。 (二)、已做出常规活检、快速活检、尸检病理学诊断的原始组织学切片和查见肿瘤细胞或可疑肿瘤的玻片,门诊患者为送检后15年;住院患者为送检后30年;未查见恶性肿瘤细胞的玻片,于诊断报告发出后保存2周。 (三)、活检大体标8、本的保存期限,自签发病理学诊断书之日起保存1月。 (四)、尸检取材标本,自签发病理学诊断书之日起保存3个月;涉及医患争议的尸检,按照尸检前有关各方面签署的协议办理。 (五)、病理科的相关资料由病理科技术人员专人负责。 病理科疑难病例科内会诊制度 (一)、每天的病理切片制作后,技术员先查对切片是否切全,染色是否恰当,然后由医师先阅片,提出初步诊断意见,再由主治医师以上人员阅片,做出恰当的病理诊断。 1、对于一下情况者必须进进行科内会诊: (1)、对诊断有困难的; (2)、医师间存在分歧的; (3)、临床诊断与预期的最后诊断不一致的; (4)、由于处理的目的:如需进行另外的活检、特殊检查的(如需要9、做免疫组化的、还需讨论所应选用的抗体等); (5)、提出治疗的建议; (6)、具有兴趣或罕见的病例; (二)、最后记录讨论所取得的一致意见; (三)、对于通过科内讨论尚不能确定的,建议借片到上级医院会诊。每次借出的切片要进行登记,交一定押金,待切片归还后退还押金,同时将会诊意见填入会诊意见内。 心电图室工作制度 1、需作检查的病员,由临床医师填写申请单,必要时经有关医师检诊同意。检查前应详细阅读申请单,了解病员是否按要求做好准各。危重病员检查时应有医护人员护送或到床边检查。需预约时间的检查应详细交待注意事项。发现有患传染病患者,应安排在最后检查, 检查完毕应严密消毒仪器和用具。 2、及时、准确10、报告检查结果。遇疑难问题,应与临床医师联系,共同研究解决。 3、严格遵守操作流程,认真执行医疗器械管理制度,注意安全,定期保养、维修,并对机器进行检测。 4、做好各种检查记录的登记、保管、建立档案。借出必须经过同意,并有借阅登记手续。 5、报告书写字迹清晰、正规、准确、及时。 6、加强随访,深入临床听取意见,不断改进工作。 7、科内经常保持清洁、整齐。 功能科应急预案 1急救预案:在候诊及检查过程中,凡有危、急、重病员出现异常情况或存在可能危及生命的特殊情况下,我科又不能处理的,应立即电话通知急诊科的医护人员及(或)患者的主管医生到达现场。 2火灾预案:当科室电线、机器出现异常气味、冒烟或燃烧11、等情况时,应首先关机、并拉闸断电或用灭火器灭火,同时一部分医生迅速引导病员撤出检查室,一部分医生迅速电话报告电工房、保卫科、科主任(在情况较严重或楼层着火时及时拨打119)。 超声科工作制度 1、需作检查的病员,由临床医师填写申请单,必要时经有关医师检诊同意。检查前应详细阅读申请单,了解病员是否按要求做好准备。危重病员检查时应有医护人员护送或到床边检查。需预约时间的检查应详细交待注意事项。发现有患传染病患者,应安排在最后检查,检查完毕应严密消毒仪器和用具。 2、及时、准确报告检查结果。遇疑难问题应与临床医师联系,共同研究解决。 3、严格遵守操作流程,认真执行医疗器械管理制度,注意安全,定期保养12、维修,并对机器进行检测。 4、做好各种检查记录的登记、保管、建立档案。借出必须经过同意,并有借阅登记手续。 5、报告书写字迹清晰、正规、准确、及时。 6、加强随访,深入临床听取意见,不断改进工作。 7、科内经常保持清洁、整齐。 超声科质量控制制度 一、由科主任担任质控组长,组成2-4人的质控小组。 二、质控小组成员对科室其他人员的日常诊断工作进行质量监督和管理。 三、发现与手术或病理结果有明显偏差的诊断,由诊断医师进行记录,质控为员会同相关医师及时进行分析、总结、整改。 四、超声医师要经常随访复杂疑难病例手术或病理结并进行分析、总结和记录。 五、对疑难病例要及时进行科内医师会诊,必要时组织其13、他相关科室难员共同分诊,并进行分析、总结和记录。 六、在每月全科业务学习会上,由科主任主持对日常工作中的诊断差错进行汇报,和科室医师共同分析、总结、整改。 超声科进修、实习工作制度 1、医院职能科应掌握进修人员条件,审批其进修专业。 2、各科要选定经验丰富的医务人员指导进修、学习。带教者应根据进修人员具体情况或实习生的知识水平似定实施计划。 3、进修、实习人员要遵守医院各项规章制度,不得自行调换科室,不得中途退学,不得随意延长学习时间,不得安排探亲假期。 4、进修人员和实习人员无处方权,无操作权,必须经带教老师签字生效。 5、院领导定期召开进修生、实习生座谈会,了解他们学习,生活情况,征求意见14、,改进工作。 6、进修实习人员在医疗工作中特殊贡献者应予表扬,医疗作风恶劣,不接受老师教导或犯有严重错误者由医院提出停止进修、实习、送回原单位处理。 7、进修期满应做好考核和书面鉴定,妥善办理离院手续。 质量教育、监督、检查和评价制度 1、严格执行医院质量管理制度制定切实可行的质量教育方案。 2、严格执行岗前教育全员质量教育,强化教育制度。 3、严格执行医疗差错区分标准,对造成医疗差错者,除实行强化教育外,并同时给予必要的经济处罚。 4、定期或不定期召开临床或病员、家属座谈会,虚心接受意见和监督,努力学习,提高医疗质量。 5、定期或不定期开展科室内自查并接受医院医务科组织的检查,并做出科学合理15、的评价,提出切实可行的改进方案。 超声仪器使用规程 一、必须具有爱护仪器的思想和养成严格按操作规程使用的习惯。 二、必须熟悉该仪器使用说明书,开机时先开稳压器,当电源稳定在220V时,才能开机;关机时,先关机,后关稳压器,然后盖上防尘罩。 三、适当使用空调,使室温保持在15-25左右,以保证仪器正常正作。 四、保护探头,严禁与硬物碰撞、跌落,检查完毕后,用软布擦去藕合剂,以保持探头清洁。 五、每天记录使用情况,使用过程中如出现故障,院领导报告,并作好故障记录。应及时向科主任、设备科、院领导报告,并作好故障记录。 六、下班前,应仔细检查仪器是否关好,以保证安全。 七、每周星期六上午保护仪器、清除16、仪器及空调的尘埃,保持仪器清洁和室内整洁。 八、非本室工作人员,不能随便便用仪器。 彩超仪器操作规程 1、牢固树立爱护仪器的思想。 2、仔细阅读超声仪器操作手册,掌握常规操作步骤。 3、开机前检查电源是否连接好,电源是否稳定,探头是否连接正确。 4、开机后应有目的的进行仪器按键操作,避免无序操作,或多次重复按键。 5、操作动作一定要轻柔,杜绝用力过猛,粗暴操作。 6、每次检查间歇要冻结仪器,避免仪器损耗。 7、发现问题应进行登记,并及时向有关部门汇报。 8、关机后要及时检查电源是否完全切断。 9、经常定期清理仪器外部的灰尘,保持仪器干爽清洁,定期进行内部清理工作。 10、非本室工作人员不得擅自17、操作仪器。 11、操作中有不懂之处应及时向同行请教或查阅操作手册避免擅自乱操作。 超声仪维护、保养制度 一、每天记录仪器使用情况,发现故障应及时记录故障现象,并报告科主任及设备科。 二、每天使用完仪器后须做好清洁探头和仪器表面除尘工作,罩好防尘罩。 三、每周对仪器进行一次大清扫,保证仪器清洁。 四、每月协助设备维修人员进行一次检测、保养和维护。 五、每半年请设备科维修人员进行一次内部除尘、维护。 超声工作站使用操作规程 1、使用前必须仔细阅读说明书。 2、新手使用必须由指导教师指导、按正规操作程序进行。 3、必须按照Window操作程序开关机。 4;杜绝在使用状态下强行拔出硬件。 5、超声影像18、系统使用必须以说明书,操作规程为准。 6、禁止随意修改病例。 7、禁止末经允许使用外来光盘、磁盘和添加软件。 8、发现故障及时向设备科汇报、并与供应商联系。 超声科消毒隔离制度 一、对术中、腔内探头按照探头的消毒说明书严格进行消毒,保管和使用。 二、为防止交叉感染,对黄疸、肝炎或疑诊肝炎病人,应用塑料膜包裹探头,待检查完毕后及时更换床单,室内进行常规消毒。对生殖器、有感染的部位进行检查时,也要包裹好探头,及时更换床上用品。对其他传染病人进行检查时,应按相应的规定进行消毒。 三、每日下午仪器使用完毕后,由值班医师及时清洁探头、处理污物,清洁工打扫室内卫生,更换床单,保持室内清洁整齐。 四、每周进19、行一次室内大扫除,清洁仪器灰尘,进行室内消毒。 超声科疑难病例讨论会诊制度 一、在日常工作中,如果遇到疑难病例或诊断不明确的病例,应及时请示上级医师会诊,进行科内讨论,共同商定诊断结果,并完整记录讨论意见。 二、详细记录疑难病例的临床、超声表现等各种资便于手术后或药物治疗后进行追踪随访,不断提高诊断的符合率。 三、及时与临床相关科室联系,共同探讨疑难病例的诊断,并做好详细的记录。 四、各级医师应检阅相关的资料,了解疑难病例的病理、生理、临床表现及超声表现,不断总结更新知识,提高诊断水平。 五、每次讨论会由科主任主持,由住院医师或主治医师详细汇报近期的疑难病例资料,全科人员时进行业务学习,共同探20、讨疑难病例的诊断及鉴别诊断。 六、由住院医师或主治医师做好讨论、学习记录。 超声科病例随访制度 一、日常工作中遇到的疑难病例、典型病例,或需要进行其他影像检查、采取手术或药物治疗的病例作好登记,随访其他影像检查、以及治疗结果,及时进行对照分析,找出超声显像诊断正确或不正确的原因,促进诊断水平的提高。 二、每周各级医师到相关科室随访重点及疑难病例的手术或其他诊疗结果,做好详细的记录。 三、每月在科主任主持下,对随访记录的重点病例开展科内讨论,做好详细的记录。 超声科应急预案 1急救预案:在候诊及检查过程中,凡有危、急、重病员出现异常情况或存在可能危及生命的特殊情况下,我科又不能处理的,应立即电话通知急诊科的医护人员及(或)患者的主管医生到达现场。 2火灾预案:当科室电线、机器出现异常气味、冒烟或燃烧等情况时,应首先关机、并拉闸断电或用灭火器灭火,同时一部分医生迅速引导病员撤出检查室,一部分医生迅速电话报告电工房、保卫科、科主任(在情况较严重或楼层着火时及时拨打119)。