1、三级中医医院等级评审专家手册（2012年版）目 录三级中医医院评审专家组工作职责和要求评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反馈会评审工作日程安排三级中医医院评审工作报告提纲三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）三级中医医院评审核心指标检查记录表三级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能三级中医医院评审检查记录表第二部分综合服务功能临床类别医师考核试题三级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员。（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写2、，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。二、评审专家组成员职责（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。（二）按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。（三） 按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。三、评审专家组要求（一）熟悉三级中医医院评审工作手册及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。（五）着正装，佩带相应证件。准备手提电脑。3、（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。（八）使用统一格式和内容的三级中医医院评审工作手册。评审专家组预备会一、目的 评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。二、场所 医院协助安排合适的地方。三、医院方面参与者无。四、评审组方面评审组全体成员。五、时间各评审专家组成员报到后。六、内容（一）由评审专家组组长对评审专家组成员进行培训，学习三级中医医院评审工作手册，熟悉评审指标和评审方法。（二）进行评审工作的任务分解，根据承担的任务分发评审的相关记录表。（三）评审专家组成员明确各自的任务，熟4、悉承担任务的指标和检查方法，了解相关记录表填写的要求。评审工作预备会一、目的 介绍评审组成员和医院领导人，并对评审方式、方法和主要内容作阐述。二、场所 医院自行安排院内合适的地方。三、医院方面参与者（一）医院领导。（二）负责协调检查日程的医院工作人员。（三）医院指派的其他人员。四、评审组方面 评审组全体成员。 五、内容（一）介绍评审组全体成员。（二）介绍医院领导组成员。（三）评审人员介绍评审日程安排方面的问题和主要活动。（四）说明评审的标准及相关问题，介绍评审方式、方法，需要院方提供的文件、资料。（五）确定评审日程。了解被评审医院的准备情况，评审需要查阅的文件、资料是否准备好。（六）确定食宿、5、乘车等有关安排，在保证评审工作正常进行的基础上，尽量节省时间、开支。（七）确定离开当地的时间。六、相关的准备（一）准备会议室。（二）通知医院接待人员，使评审组成员直达会议室。（三）与会人员人手一份评审日程安排。（四）确定陪同的领导和相关人员。（五）安排用餐。（六）将评审日程安排通知相关人员。（七）评审组成员佩戴身份牌。 评审专家组工作会一、目的评审专家沟通、汇总评审工作情况。二、场所 医院协助安排合适的地方。三、参加人员评审组全体成员。四、时间通常安排在检查结束后。五、内容（一）各小组根据评审标准及细则，填写完善检查记录表及打分汇总表等。（二）汇总评审情况，归纳发现的亮点与问题。（三）讨论评审6、报告框架和主要内容。评审工作反馈会一、目的由评审专家组向医院反馈评审工作总体情况，提出持续改进的意见和建议。二、场所 医院自行安排院内合适的地方。三、医院方面参与者医院院领导及相关职能部门负责人、医院指派的其他人员。四、评审组方面评审组全体成员。五、会议内容（一）专家组反馈医院评审的总体情况，包括亮点与存在的问题，改进意见及建议。（二）医院院长发表意见。评审工作日程安排第一天一、上午（在会议室召开汇报会）（准备好记录本，由组长指定一名评审专家组成员负责记录）（一）8：30分评审汇报会准时开始。（二）由评审专家组组长宣布：XX中医医院评审工作开始，介绍参加这次评审专家组成员。（三）由评审组专家组7、组长介绍此次评审专家组工作基本要求。宣布评审工作纪律：基本要求：为了保证评审工作的客观性、科学性、公平性、公正性和有效性，医院要实事求是，不得弄虚作假。一经发现，将通报批评。工作纪律：由于时间短，人员少，工作量大，因此不要安排与检查评估无关的活动，以保证有足够的评审时间。（四）由被评审医院领导介绍评审情况报告（15分钟）。（五） 8:45-12:00 实地评审开始，评审专家组分组进行实地评审。二、下午（六）13:30-18:00 评审专家组分组继续进行实地评审。 第二天一、上午8：30-12:00 评审专家组分组继续进行实地评审。二、下午（一） 13:30-16:00 评审专家组分组继续进行实8、地评审。（二） 16:00-17:30 召开评审专家组会议，汇总分析实地评审情况。（三） 17:30-18:30 召开评审工作反馈会议。三级中医医院评审工作报告提纲一、评审工作基本情况包括评审时间、被评审医院名称、评审专家组组成等。二、工作成效主要是在评审中发现的典型和亮点。三、存在的主要问题主要是针对评审标准在评审中发现的主要问题。四、意见和建议五、其他评审建议结论、评审分数、报告撰写时间、评审专家组组长和成员签字。 三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能） 省（自治区、直辖市） 中医医院 指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分一、 发挥中医药特色优势的措施（30分）1.1329、26323333小 计二、 队伍建设（95分）73455354763465445645小 计三、临床科室建设（160分）7510553334554543243.7943.88424444337537234小 计四、重点专科建设(105分)45323543522223222221233433316252615小 计五、中药药事管理(80分)5.125.4734225321132255.632231323323522小 计六、中医护理(60分)222648363521025小计七、文化建设（60分）33333433333206小 计八、预防保健（60分）5453536366653小 计总 计65010、分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）第一章 基本要求和医院服务分数汇总表（40分） 省（自治区、直辖市） 中医医院指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分一、医院设置、功能和任务（5分）1112小 计二、医院服务（15分）2130.520.51111.510.5小 计三、应急管理（8分）111111.50.50.50.5小 计四、临床医学教育（6分）2121小 计五、科研及其成果推广（6分）211.510.5小 计第一章应得分40分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第二章 患者安全分数汇总表（30分） 省11、（自治区、直辖市） 中医医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分33333223323第二章应得分30分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第三章 医疗质量分数汇总表（190分） 省（自治区、直辖市） 中医医院指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分一、医院质量管理组织与制度（10分）2422小 计二、医疗技术管理（15分）2223231小 计三、医技科室质量管理(55分）427313.25216263434小 计四、其他科室质量管理（95分）21232.531.523.212132242412 2.524.5310.514.512735233322小 计五、病历12、质量管理（15分）211220.511.5211小 计第三章应得分190分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第四章 药事管理分数汇总表（30分） 省（自治区、直辖市） 中医医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分1223212112121342第四章应得分30分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第五章 护理质量管理分数汇总表（30分） 省（自治区、直辖市） 中医医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分221123211221412111第五章应得分30分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第六章 医院管理分数汇总表（30分） 省13、（自治区、直辖市） 中医医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分11.522211112211221111.5111第六章应得分30分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能） 省（自治区、直辖市） 中医医院章数内 容应得分实得分第一章 基本要求和医院服务40分第二章 患者安全30分第三章 医疗质量190分第四章 药事管理30分第五章护理质量管理30分第六章 医院管理30分合 计350分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日三级中医医院评审核心指标检查记录表 省（区、市） 医院 评审得分： 分第一部分“中医药服务功能”核心指14、标检查情况 指 标编 号检 查 记 录一、发挥中医药特色优势的措施1.3.2 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势相关指标： 1有 2无二、队伍建设2012年度情况：执业医师数(含执业助理医师) 人中医类别执业医师数(含执业助理医师) 人中医类别执业医师占执业医师比例 %2011年度情况：执业医师数(含执业助理医师) 人中医类别执业医师数(含执业助理医师) 人中医类别执业医师占执业医师比例 %2012年度比2011年度增长百分点： 个三、临床科室建设3.1.2 医院命名符合规定：1是 2否临床科室名称是否使用以下命名： 1、神经科（中心） 1是 2否2、神经内科（中心） 1是 2否3、消化科15、（中心） 1是 2否4、风湿免疫科 （中心）1是 2否5、免疫科（中心） 1是 2否6、泌尿科（中心） 1是 2否三、临床科室建设7、外科二级分科名称是否符合要求：1是 2否制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个临床科室的6个病种中,符合要求的完善的中医诊疗方案数量 个。2011年门诊总人次 人2011年非药物中医技术治疗人次 人2011年非药物中医技术治疗人次/门诊总人次 %2011年度情况门诊处方总数 张中药饮片、中成药、医院制剂处方数 张中药饮片处方数 张中药饮片、中成药、16、医院制剂处方数/门诊处方总数 %中药饮片处方数/门诊处方总数 %2010年度情况门诊处方总数 张中药饮片处方数 张中药饮片处方数/门诊处方总数 %2011年度比2010年度中药饮片处方数/门诊处方总数增长百分点 个四、重点专科建设4.3.1 重点专科研究制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个重点专科6个病种中，符合要求的完善的中医诊疗方案数量 个。4.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的2个重点专科的6份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历 份。五、中药药事管17、理建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。1是 2否六、中医护理6.1.5 积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。1是 2否七、中医药文化建设7.4.2 门诊走廊、候诊区、住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。1、门诊走廊 1是 2否2、候 诊 区 1是 2否3、住院部走廊 1是 2否4、中药候药区 1是 2否评审该项指标得分： 分八、中医预防保健服务8.2.1 具有提供中医预防保健服务的平台，健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区18、域等区域定位明确。1是 2否填报要求：1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。2.评审专家组对本表内容的真实性负责。第一部分符合要求的核心指标数量： 个检查组长（签名）： 组员签名：第二部分“综合服务能力”核心指标检查情况指 标编 号检 查 记 录一、基本要求和医院服务1.1.2 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均400张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本（设置）标准。1是 2否加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。1是 2否二、患者安全在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目19、核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。1是 2否建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程1是 2否三、医疗质量制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。1是 2否四、药事管理药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。1是 2否五、护理质量管理医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。1是 2否六、医院管理在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。1是 2否六、医院管理由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。20、 1是 2否急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。1是 2否填报要求：1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。2.评审专家组对本表内容的真实性负责。第二部分符合要求的核心指标数量： 个检查组长（签名）： 组员签名：三级中医医院评审检查记录表第一部分 中医药服务功能（650分）第一章 发挥中医药特色优势的措施（30分）1.11.2 发挥中医药特色优势检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院指标检 查 记 录扣分方法分值实得分扣分原因1.1医院确定发展战略情况 确定( ) 未确定( )医院制定中长期发展规划情况 制定（ ）未制定（ ）发展规划体现以中医为主方向 体现（ ）未体现（21、 ）能提供原始资料（ ） 不能提供原始资料（ ）发挥中医药特色优势措施落实情况（抽查2项）措施1 落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ）措施2 落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ）医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣1.5分；发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。3医院制定年度工作计划情况 制定（ ）未制定（ ）年度工作计划中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施有（ ）项共（ ）条 无（ ）提供原始资料 能（ ） 不能（ ）医院未制定年度工作计划,或工作计划中22、无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣1分。2工作计划中有发展中医重点专科、学科和加强中医人才培养的具体措施和明确的资金投入措施1 落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ）措施2 落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ）资金投入：有（ ） 金额（ ） 无（ ）无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分，措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.3分）。3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。系统的调研分析 2009年 有（ ） 无（ ） 2010年 有（ ） 无（ ） 2011年 有（ ） 无（ ）针对性措施 23、制订（ ） 未制订（ ）措施1 落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ）措施2 落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ）未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。3医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。定期进行考核分析 2009年 有（ ） 不具体（ ） 无（ ） 2010年 有（ ） 不具体（ ） 无（ ） 2011年 有（ ） 不具体（ ） 无（ ）未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体24、，扣1.5分。3注：中长期发展规划、年度工作计划制定情况评估应查阅原始发文等原始资料。专家签名： 检查时间： 年 月 日1.3 发挥中医药特色优势检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院指标检 查 记 录扣分方法分值实得分扣分原因发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度， 制定（ ） 不完善（ ） 未制定（ ）实施（ ） 未实施 （ ） 未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；已制定，未实施，扣1分。2科室综合考核目标中中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，有 （ ） 无（ ）实施（ ） 未实施25、 （ ）科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣3分。6实行绩效工资管理 实行（ ） 未实行（ ） 考核结果体现在科室分配方案中 体现（ ） 未体现（ ）未实行绩效工资管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。2专家签名： 检查时间： 年 月 日1.4 发挥中医药特色优势检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院指标检 查 记 录扣分方法分值实得分扣分原因将对口支援县中医医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的中医药工作。纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。纳入院长目标责任制 纳入（ ） 未纳入（ ）纳入医院年度工作计划 纳入（26、 ） 未纳入（ ）确定对口支援单位 已确定（ ） 未确定（ ）有相关鼓励措施 有（ ） 无（ ）未纳入院长目标责任制，扣1分；未纳入医院年度工作计划，扣1分；无确定的对口支援单位，扣1分；无鼓励措施，扣1分。3开展中医对口支援工作 开展（ ） 工作不到位（ ） 未开展（ ）开展中医适宜技术推广工作 开展（ ） 工作不到位（ ） 未开展（ ）开展人员交流工作 开展（ ） 工作不到位（ ） 未开展（ ）未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣1.5分；未开展人员交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。3专家签名： 检查时间： 年 月 日第二章 队伍建27、设（95分）2.1 队伍建设检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院指标检 查 记 录扣分方法分值实得分扣分原因中医类别执业医师数（含执业助理医师）（ ）人执业医师总数（ ）人中医类别执业医师数/执业医师总数（ ）%每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。7中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。未达标，招聘非中医类别执业医师 2009年 是（ ） 否（ ）2010年 是（ ） 否（ ） 2011年 是（ ） 否（ ）中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%，但招聘非中医类别执业医师，不得分。4中药专业技28、术人员数（ ）人药学专业技术人员数（ ）人中药专业技术人员数/药学专业技术人员数（ ）%每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。5护理人员总数（ ）人护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100学时）人数（ ）人 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100学时）人数/护理人员总数（ ）%每低于标准（70%）1个百分点，扣1分。5临床科室总数（口腔科、麻醉科除外）（ ）个中医类别执业医师/执业医师总人数比例60% 同时符合科室建设与管理指南的相关要求符合要求的临床科室 （ ）个 不符合要求的临床科室 （ ）个每个临床科室不符合要求，扣1分。7医院领导班子总人数（ ）人，29、 其中中医药专业技术人员数（ ）人，中医药专业技术人员占医院领导班子总人数比例为（ ）%每低于标准（60%）10个百分点，扣1分。3医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人共（ ）人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训（ ）人未经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训（ ）人访谈符合要求（ ）人 不符合要求（ ）人科主任共（ ）人经过中医药政策和管理知识的系统培训（ ）人未经过中医药政策和管理知识的系统培训（ ）人每1人不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。6部门名称正、副职负责人总人数其中中医药人员数管理人员中中医药人员30、比例（）每低于标准（60%）5个百分点，扣1分。4医务护理科研教学合计临床科室负责人总数（ ）人临床科室负责人具有中医类别执业医师资格人数（ ）人临床科室负责人系统接受中医药专业培训两年以上人数（ ）人临床科室负责人具有中医类别执业医师资格人数+临床科室负责人接受中医药专业培训两年以上人数/临床科室负责人总数（ ）%每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。5临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。临床科室（口腔科、麻醉科除外） 共31、（ ）个，科室负责人符合要求的科室（ ）个 不符合要求（ ）个科主任符合要求的科室（ ）个 不符合要求（ ）个临床科室负责人中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师，不符合要求，每个科室扣1分；科主任不符合要求，每个科室扣1分。4注：1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（32、60%）1.6个百分点，则扣2分。（下同）3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。被访谈人不能拿着文件等材料翻看。4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间100学时的人数，分母为护理人员总数。6.医院领导班子是指上级主管部33、门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。专家签名： 检查时间： 年 月 日2.2 队伍建设检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院指标检 查 记 录扣分方法分值实得分扣分原因制定中医药人员队伍建设规划 制定（ ）未制定（ ）医院中长期规划中有相关内容 有（ ） 无（ ）措施 落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ）无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣2分，部分落实，酌情扣分34、（最少每项扣1分）。32.2.2年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的相关措施，有（ ） 无（ ）措施 落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ）年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。52.2.3重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制有（ ） 无（ ）实施（ ） 未实施（ ）无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣2分。32.2.4制定师承教育计划和具体措施。制定（ ） 未制定（ ）措施 落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ）未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣35、1分）。4专家签名： 检查时间： 年 月 日2.3 队伍建设检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院指标检 查 记 录扣分方法分值实得分扣分原因2.3.1开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。定期考核（ ） 未定期考核（ ）业务水平测评内容以中医内容为主（ ） 未以中医内容为主（ ），未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣4分。62.3.2开展中医住院医师规范化培训。 开展（ ） 未开展（ ）抽查3名住院医师的培训档案 姓名1（ ）培训情况 姓名2（ ）培训情况 姓名3（ ）培训情况 未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。42.3.3开展中医药专业技术人员36、“三基”培训开展（ ） 未开展（ ）抽查3名中医药专业技术人员的培训档案 姓名1（ ）培训情况 姓名2（ ）培训情况 姓名3（ ）培训情况 未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。5中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。中医药专业技术人员总数（ ）人参加中医药继续教育并获得规定学分的（ ）人参加中医药继续教育并获得规定学分的人数/中医药专业技术人员总数（ ）%每低于标准5个百分点，扣1分。42.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。开展（ ） 未开展（ ）考核（ ） 未考核（ ）现场考核 符合（ ）人 部分符合（ ）人 不符合（37、 ）人见附表2.3.5非中医类别执业医师考核记录表 未开展培训，不得分；未考核，扣4分；现场考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。6中医药专业技术人员的个人技术考评档案建立（ ） 未建立（ ）技术考评档案记录情况姓名1 考评中医药内容 有（ ） 无（ ）姓名2 考评中医药内容 有（ ） 无（ ）姓名3 考评中医药内容 有（ ） 无（ ） 未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分。5序号考核人员信息考核要点考核记录考核结果1姓名：职称：中医药基本知识与技能掌握情况。符 合（ ）部分符合（ ）不 符 合（ ）2姓名：职称：中医药基本知识与技能掌握情况。符 合38、（ ）部分符合（ ）不 符 合（ ）3姓名：职称：中医药基本知识与技能掌握情况。符 合（ ）部分符合（ ）不 符 合（ ）4姓名：职称： 中医药基本知识与技能掌握情况。符 合（ ）部分符合（ ）不 符 合（ ）5姓名：职称：中医药基本知识与技能掌握情况。符 合（ ）部分符合（ ）不 符 合（ ）附表2.3.5非中医类别执业医师考核记录表专家签名_ 检查时间： 年 月 日第三章 临床科室建设(160分)3.1.1 临床科室建设检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院项目科室名称设置情况项目科室名称设置情况扣分方法分值实得分扣分原因临床科室急诊科有（ ）无（ ）临床科室皮肤科有（ ）无（ ）每少39、1个科室，不得分。7 内 科有（ ）无（ ）眼 科有（ ）无（ ）外 科有（ ）无（ ）推拿科有（ ）无（ ）妇产科有（ ）无（ ）耳鼻喉科有（ ）无（ ）儿 科有（ ）无（ ）感染疾病科有（ ）无（ ）针灸科有（ ）无（ ）麻醉科有（ ）无（ ）骨伤科有（ ）无（ ）其他（请注明）肛肠科有（ ）无（ ）医技科室药学部有（ ）无（ ）医技科 室病理科有（ ）无（ ）医学检验科有（ ）无（ ）输血科有（ ）无（ ）医学影像科有（ ）无（ ）营养科有（ ）无（ ）手术室有（ ）无（ ）临床功能检查室注：1三级中医医院临床科室14个【（内科、外科、妇产）科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科40、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急诊科、麻醉科】，医技科室7个【药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室）】2进行检查时，如有内儿科、针推科等，检查时可算2个科室，即认为其设置了内科和儿科（或针灸科和推拿科）。对科室名称检查时，如两个中医科室名合并在一起命名，如脾胃肝胆科，不扣分。中草药房、骨科、名医门诊、专家门诊、名中医工作室不扣分。专家签名： 检查时间： 年 月 日3.1.2 临床科室建设检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院项目名称是否规范名称是否规范扣分方法分值实得分扣分原因医院名称是（ ）否（ ）医院名称不规范，扣5分10临床科室名称41、是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）科室名称不规范，每1科室扣4分。是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。不符合要求不得分3注： （一）1以医疗机构诊疗科目名录中中医专业命名，如内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、老年病科、针灸科、推拿科、康复科、急诊科、预防保健科等。2以中医脏腑名称命名，如心病科、肝42、病科、脾胃病科、肺病科、肾病科、脑病科等。3以疾病、症状名称命名，如中风病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、风湿病科、烧伤科、疮疡科、创伤科、咳嗽科等。4以民族医学名称命名。中医医院临床科室名称不得含有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。临床科室名称不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三，不得出现其他命名。 （二）以“中心”、“国医堂”等作为临床科室名称的，应具有43、一定的规模和社会影响，并应由省级中医药管理部门核准。专家签名： 检查时间： 年 月 日3.2 临床科室建设检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（1）指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因门诊设置、设施与相关要求符合情况符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）病房设置、设施与相关要求符合情况符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）急诊设置、设施与相关要求符合情况符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）门诊、病房、急诊设置与设施每个区域不符合要求，扣2分；部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分，最多扣 1.5分）。5学术带头人或学科带头人符合相关要求符合（ ）不符合（ ）科主任 符44、合（ ）不符合（ ）学术继承人 符合（ ）不符合（ ）护士长 符合（ ）不符合（ ）每1人不符合要求，扣 1分。3应开展中医特色服务项目数（ ）种，实际开展（ ）种开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。4详见附表临床科室病历检查操作表1查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。5详见附表临床科室病历检查操作表1未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每1例扣1分。5三级医师的专科继续教育情况，查阅相关材料并见临床科室中医类别执业医师访谈记录表。未按要求开展继续教育，每人扣145、分。3注：1对3.2进行检查评估时，应由专家在不含重点专科的其他临床科室（妇科、儿科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、针灸科、推拿科、急诊科等21个科室）中随机抽取2个科室（不含重点专科）进行检查。被抽查科室中的中医类别执业医师数量应3人，以便检查。对每个科室分别打分，最后以所查2个科室的平均分作为每项指标的实际得分。检查病历时要由专家随机抽取，不应由医院提供（下同）。2中医特色服务项目数指中医医院皮肤科等21个科室建设与管理指南（试行）中第二十六条中规定应开展的中医特色服务项目数，如医院开展了第二十六中“积极创造条件开展”的服务项目，也可计算在内。3对和进行检查时，抽查5份讨46、论病历进行检查。专家签名： 检查时间： 年 月 日附表3.2.43.2.5 临床科室病历检查操作表1 省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（1）指标 上级医师指导下级医师（讲解记录及缺陷纠正）序号科室病历号辨证分析治法处方讲解用药讲解纠正诊疗缺陷1有（ ） 无（ ）纠正（ ） 未纠正（ ）有（ ） 无（ ）有（ ） 无（ ）2有（ ） 无（ ）纠正（ ） 未纠正（ ）有（ ） 无（ ）有（ ） 无（ ）3有（ ） 无（ ）纠正（ ） 未纠正（ ）有（ ） 无（ ）有（ ） 无（ ）4有（ ） 无（ ）纠正（ ） 未纠正（ ）有（ ） 无（ ）有（ ） 无（ ）5有（ ） 无（ ）纠正（ ） 未47、纠正（ ）有（ ） 无（ ）有（ ） 无（ ）指标 开展病例讨论科室病历号讨论记录中医内容备注6有（ ） 无（ ）有（ ） 无（ ）7有（ ） 无（ ）有（ ） 无（ ）8有（ ） 无（ ）有（ ） 无（ ）9有（ ） 无（ ）有（ ） 无（ ）10有（ ） 无（ ）有（ ） 无（ ）专家签名： 检查时间： 年 月 日3.2 临床科室建设检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（2）指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因门诊设置、设施与相关要求符合情况符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）病房设置、设施与相关要求符合情况符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）急诊设置、设施与相关要求48、符合情况符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）门诊、病房、急诊设置与设施每个区域不符合要求，扣2分；部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分，最多扣 1.5分）。5学术带头人或学科带头人符合相关要求符合（ ）不符合（ ）科主任 符合（ ）不符合（ ）学术继承人 符合（ ）不符合（ ）护士长 符合（ ）不符合（ ）每1人不符合要求，扣 1分。3应开展中医特色服务项目数（ ）种，实际开展（ ）种开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。4详见附表临床科室病历检查操作表1查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及49、时纠正，每份病历扣0.5分。5详见附表临床科室病历检查操作表1未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每1例扣1分。5三级医师的专科继续教育情况，查阅相关材料并见临床科室中医类别执业医师访谈记录表。未按要求开展继续教育，每人扣1分。3注：1对3.2进行检查评估时，应由专家在不含重点专科的其他临床科室（妇科、儿科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、针灸科、推拿科、急诊科等21个科室）中随机抽取2个科室（不含重点专科）进行检查。被抽查科室中的中医类别执业医师数量应3人，以便检查。对每个科室分别打分，最后以所查2个科室的平均分作为每项指标的实际得分。检查病历时要由专家随机抽取，不50、应由医院提供（下同）。2中医特色服务项目数指中医医院皮肤科等21个科室建设与管理指南（试行）中第二十六条中规定应开展的中医特色服务项目数，如医院开展了第二十六中“积极创造条件开展”的服务项目，也可计算在内。3对和进行检查时，抽查5份讨论病历进行检查。专家签名： 检查时间： 年 月 日附表3.2.43.2.5 临床科室病历检查操作表1 省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（2）指标 上级医师指导下级医师（讲解记录及缺陷纠正）序号科室病历号辨证分析治法处方讲解用药讲解纠正诊疗缺陷1有（ ） 无（ ）纠正（ ） 未纠正（ ）有（ ） 无（ ）有（ ） 无（ ）2有（ ） 无（ ）纠正（ ） 未纠正（51、 ）有（ ） 无（ ）有（ ） 无（ ）3有（ ） 无（ ）纠正（ ） 未纠正（ ）有（ ） 无（ ）有（ ） 无（ ）4有（ ） 无（ ）纠正（ ） 未纠正（ ）有（ ） 无（ ）有（ ） 无（ ）5有（ ） 无（ ）纠正（ ） 未纠正（ ）有（ ） 无（ ）有（ ） 无（ ）指标 开展病例讨论科室病历号讨论记录中医内容备注6有（ ） 无（ ）有（ ） 无（ ）7有（ ） 无（ ）有（ ） 无（ ）8有（ ） 无（ ）有（ ） 无（ ）9有（ ） 无（ ）有（ ） 无（ ）10有（ ） 无（ ）有（ ） 无（ ）专家签名： 检查时间： 年 月 日3.3 临床科室建设检查记录表（诊疗方案及应用52、）_ 省（自治区、直辖市）_中医医院 科室（1）指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因常见病及中医优势病种中医诊疗方案名称1（ ） 要素完善（ ） 不全（ ）名称2（ ） 要素完善（ ） 不全（ ）名称3（ ） 要素完善（ ） 不全（ ）未制定中医诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。4中医诊疗方案在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科临床实际和特色名称1体现（ ） 未体现（ ）名称2体现（ ） 未体现（ ）名称3体现（ ） 未体现（ ）未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基53、础上体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。访谈记录详见附表临床科室中医医师访谈记录表科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣1分）。4执行本科诊疗方案情况病历号1（ ）执行（）部分执行（）未执行（）病历号2（ ）执行（）部分执行（）未执行（）病历号3（ ）执行（）部分执行（）未执行（）未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣 0.5分，最多扣1分）。4中医优势病种年度疗效分析、总结及评估情况未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分;总结、分析、评估不54、到位，酌情扣分；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分；优化不符合要求，酌情扣分。4病种1定 期（）不定期（）到 位（）不到位（）优 化（）未优化（）符 合（）不符合（）病种2定 期（）不定期（）到 位（）不到位（）优 化（）未优化（）符 合（）不符合（）病种3定 期（）不定期（）到 位（）不到位（）优 化（）未优化（）符 合（）不符合（）手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。方案名称：1.2.3.未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分； 4手术病例中应用见附表手术病历检查记录表注：1.中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新55、和修订。2.选择运行病历3份，检查诊疗方案执行情况。3. 抽查到的临床科室为手术科室时，同时检查3个中医特色诊疗方案及3个围手术期中医诊疗方案；未抽查到手术科室时，则从医院的手术科室中检查两个手术科室的围手术期中医诊疗方案及各5份手术病历。专家签名： 检查时间： 年 月 日附表3.3.2 临床科室中医类别执业医师访谈记录表（一） 省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（1）序号访谈人员信息访谈要点访谈记录访谈结论1姓名：职务：科室负责人职称：主任（副主任）医师抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况掌 握（ ）掌握不全面（ ）未 掌 握（ ）专科继续教育情况(指标3.2.6)达 标（ ）未达标（56、 ）2姓名：职称：主治医师抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况掌 握（ ）掌握不全面（ ）未 掌 握（ ）专科继续教育情况(指标3.2.6)达 标（ ）未达标（ ）3姓名：职称：住院医师抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况掌 握（ ）掌握不全面（ ）未 掌 握（ ）专科继续教育情况(指标3.2.6)达 标（ ）未达标（ ）专家签名： 检查时间： 年 月 日附表3.3.5 手术病历检查表 省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（1）序号病历号姓 名病名/手术名称采用围手术期中医诊疗方案备注1是（ ）否（ ）2是（ ）否（ ）3是（ ）否（ ）4是（ ）否（ ）5是（ ）否（ ）合计应用的病57、历数未用的病历数注： 抽查到的临床科室为手术科室时，同时检查3个中医特色诊疗方案及3个围手术期中医诊疗方案；未抽查到手术科室时，则从医院的手术科室中检查两个手术科室的围手术期中医诊疗方案及各5份手术病历。专家签名： 检查时间： 年 月 日3.3 临床科室建设检查记录表（诊疗方案及应用）_ 省（自治区、直辖市）_中医医院 科室（2）指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因常见病及中医优势病种中医诊疗方案名称1（ ） 要素完善（ ） 不全（ ）名称2（ ） 要素完善（ ） 不全（ ）名称3（ ） 要素完善（ ） 不全（ ）未制定中医诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中58、西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。4中医诊疗方案在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科临床实际和特色名称1体现（ ） 未体现（ ）名称2体现（ ） 未体现（ ）名称3体现（ ） 未体现（ ）未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。访谈记录详见附表临床科室中医医师访谈记录表科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣1分）。4执行本科诊疗方案情况病历号1（ ）执行（）部分执行（）未执行（）病历号2（ ）执行（）部分执行59、（）未执行（）病历号3（ ）执行（）部分执行（）未执行（）未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣 0.5分，最多扣1分）。4中医优势病种年度疗效分析、总结及评估情况未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分;总结、分析、评估不到位，酌情扣分；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分；优化不符合要求，酌情扣分。4病种1定 期（）不定期（）到 位（）不到位（）优 化（）未优化（）符 合（）不符合（）病种2定 期（）不定期（）到 位（）不到位（）优 化（）未优化（）符 合（）不符合（）病种3定 期（）不定期（）到 位（）不到位（）优 化（）未优化60、（）符 合（）不符合（）手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。方案名称：1.2.3.未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分； 4手术病例中应用见附表手术病历检查记录表注：1.中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订。2.选择运行病历3份，检查诊疗方案执行情况。3. 抽查到的临床科室为手术科室时，同时检查3个中医特色诊疗方案及3个围手术期中医诊疗方案；未抽查到手术科室时，则从医院的手术科室中检查两个手术科室的围手术期中医诊疗方案及各5份手术病历。 专家签名： 检查时间： 年 月 日附表3.3.2 临床科室中医类别执业医师61、访谈记录表（一） 省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（2）序号访谈人员信息访谈要点访谈记录访谈结论1姓名：职务：科室负责人职称：主任（副主任）医师抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况掌 握（ ）掌握不全面（ ）未 掌 握（ ）专科继续教育情况(指标3.2.6)达 标（ ）未达标（ ）2姓名：职称：主治医师抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况掌 握（ ）掌握不全面（ ）未 掌 握（ ）专科继续教育情况(指标3.2.6)达 标（ ）未达标（ ）3姓名：职称：住院医师抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况掌 握（ ）掌握不全面（ ）未 掌 握（ ）专科继续教育情况(指标3.2.6)达 标62、（ ）未达标（ ）专家签名： 检查时间： 年 月 日附表3.3.5 手术病历检查表 省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（2）序号病历号姓 名病名/手术名称采用围手术期中医诊疗方案备注1是（ ）否（ ）2是（ ）否（ ）3是（ ）否（ ）4是（ ）否（ ）5是（ ）否（ ）合计应用的病历数未用的病历数注：抽查到的临床科室为手术科室时，同时检查3个中医特色诊疗方案及3个围手术期中医诊疗方案；未抽查到手术科室时，则从医院的手术科室中检查两个手术科室的围手术期中医诊疗方案及各5份手术病历。专家签名： 检查时间： 年 月 日3.4 临床科室中医临床路径实施情况检查表 省（自治区、直辖市） 中医医院 科63、室（1）指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因实施临床路径名称： 实施方案：有（ ），无（ ）未制定本科室常见病种中医临床路径实施方案，不得分。3科室负责人： 掌握（ ）不全面（ ）主治医师： 掌握（ ）不全面（ ）住院医师： 掌握（ ）不全面（ ）科室负责人未掌握本科常见病临床路径实施方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，每人最少扣0.5分，最多扣1分。7病历号1 路径表单：有（ ），无（ ）病历号2 路径表单：有（ ），无（ ）病历号3 路径表单：有（ ），无（ ）无临床路径表单，每份病历扣0.5分；未执行临床路径方案，每份病历扣0.5分。（备注：方案执行见）3病历号1 方64、案执行：是（ ），否（ ）病历号2 方案执行：是（ ），否（ ）病历号3 方案执行：是（ ），否（ ）3.4.5临床路径分析：有（ ），无（ ）改进路径标准：有（ ），无（ ）未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分2专家签名： 检查时间： 年 月 日3.4 临床科室中医临床路径实施情况检查表 省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（2）指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因实施临床路径名称： 实施方案：有（ ），无（ ）未制定本科室常见病种中医临床路径实施方案，不得分。3科室负责人： 掌握（ ）不全面（ ）主治医师： 掌握（ ）不全面（ ）住院医师： 掌握（ ）不全面65、（ ）科室负责人未掌握本科常见病临床路径实施方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，每人最少扣0.5分，最多扣1分。7病历号1 路径表单：有（ ），无（ ）病历号2 路径表单：有（ ），无（ ）病历号3 路径表单：有（ ），无（ ）无临床路径表单，每份病历扣0.5分；未执行临床路径方案，每份病历扣0.5分。（备注：方案执行见）3病历号1 方案执行：是（ ），否（ ）病历号2 方案执行：是（ ），否（ ）病历号3 方案执行：是（ ），否（ ）3.4.5临床路径分析：有（ ），无（ ）改进路径标准：有（ ），无（ ）未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分266、专家签名： 检查时间： 年 月 日3.5 临床科室建设检查记录表_ 省（自治区、直辖市）_中医医院指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因详见附表临床科室病历检查操作表2四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。4理法方药不一致，每份病历扣0.5分。5理法方药不一致，每份病历扣0.5分。5中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。3详见附表门诊中药饮片处方检查记录表处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.5分。3详见附表电子病历检查记录表未实施中医电子病历，不得分；电子病历系统不符合要求，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）；无电子病历管理部门，扣2分；未配备专职人员扣2分；电子病历内容不符67、合要求，每份病历扣1分。5专家签名： 检查时间： 年 月 日附表3.53.6 临床科室病历检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院序号科室病历号指标指标指标指标指标入院记录四诊资料首次病程理法方药病程记录体现理法方药中医方药记录格式辨证使用中成药(含注射剂)1完整（ ） 不完整（ ）一致（ ） 不一致（ ）一致（ ） 不一致（ ）符合（ ） 不符合（ ）有（ ） 无（ ）2完整（ ） 不完整（ ）一致（ ） 不一致（ ）一致（ ） 不一致（ ）符合（ ） 不符合（ ）有（ ） 无（ ）3完整（ ） 不完整（ ）一致（ ） 不一致（ ）一致（ ） 不一致（ ）符合（ ） 不符合（ ）有（ ） 68、无（ ）4完整（ ） 不完整（ ）一致（ ） 不一致（ ）一致（ ） 不一致（ ）符合（ ） 不符合（ ）有（ ） 无（ ）5完整（ ） 不完整（ ）一致（ ） 不一致（ ）一致（ ） 不一致（ ）符合（ ） 不符合（ ）有（ ） 无（ ）6完整（ ） 不完整（ ）一致（ ） 不一致（ ）一致（ ） 不一致（ ）符合（ ） 不符合（ ）有（ ） 无（ ）7完整（ ） 不完整（ ）一致（ ） 不一致（ ）一致（ ） 不一致（ ）符合（ ） 不符合（ ）有（ ） 无（ ）8完整（ ） 不完整（ ）一致（ ） 不一致（ ）一致（ ） 不一致（ ）符合（ ） 不符合（ ）有（ ） 无（ ）9完整（ ）69、 不完整（ ）一致（ ） 不一致（ ）一致（ ） 不一致（ ）符合（ ） 不符合（ ）有（ ） 无（ ）10完整（ ） 不完整（ ）一致（ ） 不一致（ ）一致（ ） 不一致（ ）符合（ ） 不符合（ ）有（ ） 无（ ）专家签名： 检查时间： 年 月 日附表3.5.5 门诊中药饮片处方检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院序号患者姓名指标（0.2分张）处方格式、书写扣分原因序号患者姓名指标（0.2分张）处方格式、书写扣分原因1符合（ ）不符合（ ）11符合（ ）不符合（ ）2符合（ ）不符合（ ）12符合（ ）不符合（ ）3符合（ ）不符合（ ）13符合（ ）不符合（ ）4符合（ ）不符70、合（ ）14符合（ ）不符合（ ）5符合（ ）不符合（ ）15符合（ ）不符合（ ）6符合（ ）不符合（ ）16符合（ ）不符合（ ）7符合（ ）不符合（ ）17符合（ ）不符合（ ）8符合（ ）不符合（ ）18符合（ ）不符合（ ）9符合（ ）不符合（ ）19符合（ ）不符合（ ）10符合（ ）不符合（ ）20符合（ ）不符合（ ）注：对照中药处方格式及书写规范进行检查，发现一处不符合要求，每张处方即扣0.2分。专家签名： 检查时间： 年 月 日附表3.5.6 电子病历检查记录表_ 省（自治区、直辖市）_中医医院序号检查记录扣分方法分值实得分扣分原因1实施电子病历：是（ ） 否（ ）电子病历71、管理部门：有（ ） 无（ ）配备专职人员：是（ ） 否（ ）未实施中医电子病历，不得分；无电子病历管理部门，扣2分；未配备专职人员扣2分；52电子病历系统符合关于转发电子病历系统功能规范（试行）的通知相关要求符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）电子病历内容不符合要求，每份病历扣1分。3电子病历内容符合要求电子病历1：符合（ ） 不符合（ ）电子病历2：符合（ ） 不符合（ ）电子病历3：符合（ ） 不符合（ ）电子病历内容不符合要求，每份病历扣1分。注：实地考察并抽查3份住院电子病历。专家签名： 检查时间： 年 月 日3.6 临床科室建设检查记录表_ 省（自治区、直辖市）_中医医院指标检查72、记录扣分方法分值实得分扣分原因辨证使用中成药详见附表3.53.6临床科室病历检查操作表2使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。4门诊用药配伍、联合用药合理（ ）张 不合理（ ）张详见附表门诊中成药处方检查记录表无病名诊断、证候诊断，有不合理用药（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方（每份病历）扣0.2分。4门诊中成药用法用量正确（ ）张 不正确（ ）张 详见附表门诊中成药处方检查记录表用法、剂量错误，每张处方（每份病历）扣0.1分。2专家签名： 检查时间： 年 月 日附表3.6.23.6.3 门诊中成药处方检查记录表_ 省（自治区、直辖市）_中医医院序号患者姓名指标373、.6.2（0.2分张）指标3.6.3（0.1分张）序号患者姓名指标3.6.2（0.2分张）指标3.6.3（0.1分张）用药配伍联合用药药物用法用量用药配伍联合用药药物用法用量1合 理（ ）不合理（ ）符 合（ ）不符合（ ）正 确（ ）不正确（ ）11合 理（ ）不合理（ ）符 合（ ）不符合（ ）正 确（ ）不正确（ ）2合 理（ ）不合理（ ）符 合（ ）不符合（ ）正 确（ ）不正确（ ）12合 理（ ）不合理（ ）符 合（ ）不符合（ ）正 确（ ）不正确（ ）3合 理（ ）不合理（ ）符 合（ ）不符合（ ）正 确（ ）不正确（ ）13合 理（ ）不合理（ ）符 合（ ）不符合（ ）74、正 确（ ）不正确（ ）4合 理（ ）不合理（ ）符 合（ ）不符合（ ）正 确（ ）不正确（ ）14合 理（ ）不合理（ ）符 合（ ）不符合（ ）正 确（ ）不正确（ ）5合 理（ ）不合理（ ）符 合（ ）不符合（ ）正 确（ ）不正确（ ）15合 理（ ）不合理（ ）符 合（ ）不符合（ ）正 确（ ）不正确（ ）6合 理（ ）不合理（ ）符 合（ ）不符合（ ）正 确（ ）不正确（ ）16合 理（ ）不合理（ ）符 合（ ）不符合（ ）正 确（ ）不正确（ ）7合 理（ ）不合理（ ）符 合（ ）不符合（ ）正 确（ ）不正确（ ）17合 理（ ）不合理（ ）符 合（ ）不符合（ ）75、正 确（ ）不正确（ ）8合 理（ ）不合理（ ）符 合（ ）不符合（ ）正 确（ ）不正确（ ）18合 理（ ）不合理（ ）符 合（ ）不符合（ ）正 确（ ）不正确（ ）9合 理（ ）不合理（ ）符 合（ ）不符合（ ）正 确（ ）不正确（ ）19合 理（ ）不合理（ ）符 合（ ）不符合（ ）正 确（ ）不正确（ ）10合 理（ ）不合理（ ）符 合（ ）不符合（ ）正 确（ ）不正确（ ）20合 理（ ）不合理（ ）符 合（ ）不符合（ ）正 确（ ）不正确（ ）专家签名： 检查时间： 年 月 日3.73.8 临床科室建设检查记录表_ 省（自治区、直辖市）_中医医院指标检查记录扣分方法76、分值实得分扣分原因3.7详见附表3.7临床科室中医类别医师考核记录表科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分；其他医师未掌握，每人每项扣2分。93.8详见附表3.8中医诊疗设备配备情况检查记录表中医诊疗设备配置未达12类，每少一类，扣2分；未达35种，每少一种，扣1分；设备未使用，每种扣2分。8注：1.对3.7项进行检查评估时，从全院抽查2个临床科室（不含重点专科）进行检查。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。2.对3.7，检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是中医基本技能。检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为妇科等21个有建设与77、管理指南的临床科室，则从指南附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定。专家签名： 检查时间： 年 月 日附表3.7 临床科室中医类别医师考核记录表（一） 省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（1）序号考核人员信息考核要点考核记录扣分方法分值实得分访谈结论1姓名：职务：学科带头人或科室负责人职称：诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术操作情况（抽查一项）学科带头人或科室负责人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分；8掌 握（ ）掌握不全面（ ）未 掌 握（ ）本科常用方剂掌握情况掌 握（ ）掌握不全面（ ）未 掌 握（ ）2姓名：职称：诊断、鉴别诊断、中医诊疗78、技术操作情况（抽查一项）其他医师未掌握，每人每项扣2分。掌 握（ ）掌握不全面（ ）未 掌 握（ ）本科常用方剂掌握情况掌 握（ ）掌握不全面（ ）未 掌 握（ ）3姓名：职称：诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术操作情况（抽查一项）掌 握（ ）掌握不全面（ ）未 掌 握（ ）本科常用方剂掌握情况掌 握（ ）掌握不全面（ ）未 掌 握（ ）注：检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是中医基本技能。检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为妇科等21个有建设与管理指南的临床科室，则从指南附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定。专家签名： 检查时间： 年 月 日附表3.79、7 临床科室中医类别医师考核记录表（一） 省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（2）序号考核人员信息考核要点考核记录扣分方法分值实得分访谈结论1姓名：职务：学科带头人或科室负责人职称：诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术操作情况（抽查一项）学科带头人或科室负责人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分；8掌 握（ ）掌握不全面（ ）未 掌 握（ ）本科常用方剂掌握情况掌 握（ ）掌握不全面（ ）未 掌 握（ ）2姓名：职称：诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术操作情况（抽查一项）其他医师未掌握，每人每项扣2分。掌 握（ ）掌握不全面（ ）未 掌 握（ ）本科常用方剂掌握情况掌 握（ ）掌握不全面（80、 ）未 掌 握（ ）3姓名：职称：诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术操作情况（抽查一项）掌 握（ ）掌握不全面（ ）未 掌 握（ ）本科常用方剂掌握情况掌 握（ ）掌握不全面（ ）未 掌 握（ ）注：检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是中医基本技能。检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为妇科等21个有建设与管理指南的临床科室，则从指南附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定。专家签名： 检查时间： 年 月 日附表3.8 中医诊疗设备检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院序号检查记录扣分方法分值实得分扣分原因1配备中医诊疗设备数量（ ）类，（ ）种。中医诊81、疗设备配置未达12类，每少一类，扣2分；未达35种，每少一种，扣1分82科室抽 查 设 备 名 称使 用 情 况抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。设备未使用，每种扣2分 注： 中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。检查时可参考国家中医药管理局关于印发中医医院医疗设备配置标准（试行）的通知【国中医药医政发20124号】，与目录中的设备功能相同即可，设备的生产厂商无须一致。专家签名： 检查时间： 年 月 日3.9 临床科室建设检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院指标检 查 记 录扣分方法82、分值实得分扣分原因开展中医诊疗技术项目（ ）项每少1项，扣0.5分。2上一年度门诊总人次（ ）人次上一年度非药物中医技术治疗人次（ ）人次上一年度非药物中医技术治疗人次数门诊总人次数（ ）%查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次，采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例10%，每低于标准1个百分点，扣0.5分。4抽查情况科室名称上一年度年门诊人次数针 灸 科推拿按摩科康复科其他（请注明）合 计科室数（ ）个，设立中医综合治疗室的科室（ ）个( )%1、名称： 综合治疗室（ ）中医综合治疗区（ ）2、名称： 综合治疗室（ ）中医综合治疗区（ ）3、83、名称： 综合治疗室（ ）中医综合治疗区（ ）抽查三个科室，病区未设立中医综合治疗室，每科扣0.5分；门诊未设立中医综合治疗区，扣1分。4选择一个病种开展“一体化”服务（整合性中医药服务）试点，为病人提供全面、全程、全方位的服务。试点病种：试点科室：未开展试点，不得分。3注：1. 中医诊疗技术项目是指全国医疗服务价格项目规范中所列的中医类服务项目。2. 抽查的针灸科、推拿科、理疗康复科、其他科室上年度门诊人次数合计为该年度非药物中医技术治疗人次数。专家签名： 检查时间： 年 月 日3.10 临床科室建设检查记录表_ 省（自治区、直辖市）_中医医院指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因医疗机构中药84、制剂有（ ）无（ ） 数量（ ）种已生产（ ）种 未生产（ ）种无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣3分）5门诊处方总数（ ）张饮片、中成药、医院制剂处方数（ ）张饮片、中成药、医院制剂处方数/门诊处方总数（ ）%饮片处方数（ ）张饮片处方数/门诊处方总数（ ）%门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例60%，中药饮片处方占门诊处方总数30%。每低于标准1个百分点，扣1分7中药饮片处方数（ ）张门诊人次 （ ）人次中药饮片处方数/门诊人次（ ）%中药饮片处方数占门诊人次的比例50%，每低于标准1个百分点，扣0.5分3注: 1医疗机构85、中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。2中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。3. 处方情况评价方法：查看当年某月份报表，并抽查其中一天的处方。如该天处方比例远低于该月份的处方比例，则再抽查另外一天的以进一步核实。专家签名： 检查时间： 年 月 日第四章 重点专科建设（100分）第四章 重点专科建设检查记录表说明：1.检查组从医院提供的重点专科名单中随机抽取2个重点专科进行检查评估，重点专科按以下顺序依次选择：国家中医药管理局确定的重点专科、省级中医药管理部门确定的重点专科、地市级中医药管理部门确定的重点专科、医院确定的重点专科。2.除评价指标86、4.1.1之外，对每家医院的2个重点专科分别打分，最后求平均分作为该部分每项指标的实际得分。 _省（自治区、直辖市）_中医医院 指标检查情况扣分方法分值实得分扣分原因省级以上重点专科 （ ） 个_ _ _ 国家级中医重点专科（ ）个 省级以上中医重点专科（专病）3个，至少有1个国家级中医重点专科，不达标，不得分。4专家签名_ 检查时间： 年_月_日4.1 重点专科建设检查记录表（4.1.24.1.9）_省（自治区、直辖市）_中医医院 科室（1）指标检查情况扣分方法分值实得分扣分原因专科床位数(不含加床)（ ）个医院床位数（ ）张床位数低于30张，每低于标准10%，扣1分。3按照中医医院医疗设备87、配置标准要求配置诊疗设备，满足（ ）、不满足（ ）中医诊疗设备：配备（ ）；未配备（ ）未按照中医医院医疗设备配置标准要求配备专科中医诊疗设备，不得分，诊疗设备不能满足临床工作需要，扣2分；。3中医类别执业医师比例（ ）%专科带头人在省级以上学术团体任职：中医类别执业医师占执业医师的比例低于70%，每低于标准5个百分点，扣1分；学术带头人专业不符合要求，扣1分。4辨证论治准确性：病历1 准确（ ）不准确（ ）病历2 准确（ ）不准确（ ）病历3 准确（ ）不准确（ ）病历4 准确（ ）不准确（ ）病历5 准确（ ）不准确（ ）病历6 准确（ ）不准确（ ）病历7 准确（ ）不准确（ ）病历8 88、准确（ ）不准确（ ）病历9 准确（ ）不准确（ ）病历10 准确（ ）不准确（ ）辨证论治不准确，每份扣2分。5中医治疗率（ ）%优势病种住院中医治疗率：优势病种1 （ ）%优势病种2 （ ）%优势病种3 （ ）%中医治疗率60%，扣1分；优势病种中医治疗率70%，每个病种扣1分。2科研成果在临床诊疗中应用( )，未应用（ ）无以提高临床疗效为目标的科研成果转化，不得分。24.1.8门诊量2009年（ ）人次2010年（ ）人次，较上年增长（ ）%2011年（ ）人次，较上年增长（ ）%出院人数2009年（ ）人次2010年（ ）人次，较上年增长（ ）%2011年（ ）人次，较上年增长（ ）89、%门诊量未逐年增加，扣1分；出院人数未逐年增加，扣1分。2区域外患者比例 （ ）%比例低于30，不得分。2注：辨证论治准确性按照首次病程记录及至少2次以上病程记录中理法方药一致性来进行评价，只要存在一次理法方药不一致，此份病历为不合格。区域外患者是指户籍或常住地不在本省市的患者。专家签名_ 检查时间： 年_月_日4.2 重点专科建设检查记录表（一）_省（自治区、直辖市）_中医医院 科室（1）指标检查情况扣分方法分值实得分扣分原因制定重点专科建设发展规划制定（ ）未制定（ ）完整（ ）不完整（ ）未制定专科建设发展规划，不得分，专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。2制定年度重90、点专科工作计划：2009年 制定（ ）未制定（ ）完整（ ）不完整（ ） 相符（ ）不相符（ ）2010年 制定（ ）未制定（ ）完整（ ）不完整（ ） 相符（ ）不相符（ ）2011年 制定（ ）未制定（ ）完整（ ）不完整（ ） 相符（ ）不相符（ ）未制定年度工作计划，每少一年扣1分，工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。2制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）制定（ ） 未制定（ ）措施1 落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ）措施2 落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ）未制定具体措施，不得分；措施未落实，每项扣1分91、；部分落实，酌情扣分（最少扣0.5分）。3优势病种: 确定（ ）未确定（ ）优势病种1 居收治病种（ ）位 优势明显（ ）不明显（ ）优势病种2 居收治病种（ ）位 优势明显（ ）不明显（ ）优势病种3 居收治病种（ ）位 优势明显（ ）不明显（ ）未确定优势病种，不得分；确定的优势病种达不到收治病种前列，每个病种扣1分；确定的病种中医药特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分（最少扣0.5分，最多扣1分）。3研究课题注重解决优势病种中医治疗难点优势病种1 是（ ） 否（ ）优势病种2 是（ ） 否（ ）优势病种3 是（ ） 否（ ）研究课题未注重解决优势病种中医治疗难点，每个病种扣1分。3具有明92、显的中医药特色优势是指以中医药治疗为主或在中医理论指导下辨证论治。专家签名_ 检查时间： 年_月_日4.3 重点专科中医诊疗方案检查情况记录表（一） 省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（1）指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因4.3.1中医诊疗方案制定情况；检查结果详见附表4.3.1重点专科中医诊疗方案评价表未制定中医诊疗方案，不得分；低于3个病种诊疗方案，每少一个病种，扣3分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣2分；反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。693、4.3.2访谈记录详见附表重点专科中医类别执业医师访谈记录表科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。54.3.3诊疗方案在临床中得到应用病历号：（ ）执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ）病历号：（ ）执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ）病历号：（ ）执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ）未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分；部分执行，每份病历扣1分。54.3.4定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价。详见附表重点专科诊疗方案的疗效评价总结检查表未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣94、2分；未定期评价，每个病种扣1分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣0. 5分；中医疗效评价不客观，每个病种扣0.5分。54.3.5分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。详见附表重点病种难点分析检查表未开展难点分析工作，每个病种扣2分；难点分析不符合要求，每个病种扣1分；未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣1分；思路和措施不符合要求，每个病种扣0.5分。5注：4.3.5中医治疗难点是指临床上影响中医临床疗效的实际问题，并且通过中医治疗方法的改进有解决的可能。专家签名_ 检查时间： 年_月_日附表4.3.1 重点专科中医诊疗方案评价记录表（一） 省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（195、）优势病种是否反映本专科特色基本要素合计得分中西医病名诊断中医综合治疗难点分析疗效评价反映（ ）反映不充分（ ）未反映（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）反映（ ）反映不充分（ ）未反映（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）反映（ ）反映不充分（ ）未反映（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）注：未制定中医诊疗方案，不得分；低于3个病种诊疗方案，每少一个病种，扣3分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣2分；反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣096、.5分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。专家签名_ 检查时间： 年_月_日附表4.3.2 重点专科中医类别执业医师访谈记录表（一） 省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（1）序号访谈人员信息访谈要点访谈记录访谈结论1姓名：职务：科室负责人职称：请简要介绍一下*病种诊疗方案的主要内容？疗效怎样？临床治疗的难点问题是什么？解决难点问题的思路与措施是什么？（选择一个病种进行提问）掌 握（ ）掌握不全面( )未 掌 握（ ）2姓名：职称：请简要介绍一下*病种诊疗方案的主要内容？疗效怎样？临床治疗的难点问题是什么？解决难点问题的思97、路与措施是什么？（选择一个病种进行提问）掌 握（ ）掌握不全面( )未 掌 握（ ）3姓名：职称：请简要介绍一下*病种诊疗方案的主要内容？疗效怎样？临床治疗的难点问题是什么？解决难点问题的思路与措施是什么？（选择一个病种进行提问）掌 握（ ）掌握不全面( )未 掌 握（ ）注：现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。专家签名_ 检查时间： 年_月_日附表 4.3.4 重点专科诊疗方案的疗效评价总结检查表（一） 省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（1）序号病名是否进行评价年度评价分析分析、总结、评价是否到位评价是否客观扣分1是（ ）否（ ）20098、9年度有（ ）无（ ）2010年度有（ ）无（ ）2011年度有（ ）无（ ）2009年度 到位（ ）不到位（ ）2010年度 到位（ ）不到位（ ） 2011年度 到位（ ）不到位（ ）2009年度 客观（ ）不客观（ ）2010年度 客观（ ）不客观（ ）2011年度 客观（ ）不客观（ ）2是（ ）否（ ）2009年度有（ ）无（ ）2010年度有（ ）无（ ）2011年度有（ ）无（ ）2009年度 到位（ ）不到位（ ）2010年度 到位（ ）不到位（ ）2011年度 到位（ ）不到位（ ）2009年度 客观（ ）不客观（ ）2010年度 客观（ ）不客观（ ）2011年度 客观（ 99、）不客观（ ）3是（ ）否（ ）2009年度有（ ）无（ ）2010年度有（ ）无（ ）2011年度有（ ）无（ ）2009年度 到位（ ）不到位（ ）2010年度 到位（ ）不到位（ ）2011年度 到位（ ）不到位（ ）2009年度 客观（ ）不客观（ ）2010年度 客观（ ）不客观（ ）2011年度 客观（ ）不客观（ ）注：未对中医治疗方法的临床疗效进行评价，每个病种扣2分；未定期评价，每个病种扣1分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣0. 5分；中医疗效评价不客观，每个病种扣0.5分。专家签名_ 检查时间： 年_月_日附表 4.3.5 重点病种难点分析检查记录表（一） 省（自治区、100、直辖市） 中医医院 科室（1）序号病名开展中医难点分析难点分析符合要求提出解决难点的思路与措施扣分备注1是（ ）否（ ）符合 （ ）不符合（ ）是（ ） 否（ ）符合要求（ ） 不符合要求（ ）2是（ ）否（ ）符合 （ ）不符合（ ）是（ ） 否（ ）符合要求（ ） 不符合要求（ ）3是（ ）否（ ）符合 （ ）不符合（ ）是（ ） 否（ ）符合要求（ ） 不符合要求（ ）注：未开展难点分析工作，每个病种扣2分；难点分析不符合要求，每个病种扣1分；未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣1分；思路和措施不符合要求，每个病种扣0.5分。专家签名_ 检查时间： 年_月_日4.3 中医临床路径应用情101、况检查记录表（一） 省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（1）指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因4.4.1实施临床路径病种名称 实施方案：有（ ），无（ ）未制定本科室中医临床路径实施方案，不得分。2科室负责人 掌握（ ）不全面（ ）未掌握（ ）主治医师 掌握（ ）不全面（ ）未掌握（ ）住院医师 掌握（ ）不全面（ ）未掌握（ ）科室负责人未掌握本科常见病中医临床路径，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。5临床路径和诊疗方案在临床中应用：病历1 执行（ ）未执行（ ）路径表单：有（ ）无（ ）病历2 执行（ ）未执行（ ）路径表单：有（ ）无（ ）病历3 执行（ 102、）未执行（ ）路径表单：有（ ）无（ ）未执行临床路径和诊疗方案，每份病历扣1.5分；无临床路径表单，每份病历扣1分。3临床路径分析 有（ ）无（ ）改进实施方案 有（ ）无（ ）未对临床路径的实施情况检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分。2专家签名： 检查时间： 年 月 日4.5 名老中医学术经验继承情况检查记录表（一） 省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（1）指标检查情况扣分方法分值实得分扣分原因开展名老中医学术经验继承工作： 开展（ ） 未开展（ ）本专科学术经验继承工作计划和措施： 有（ ） 无（ ）学术继承人： 明确（ ） 未明确（ ）未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；无103、工作计划和措施，扣1分；学术继承人不明确，扣1分。2专科学术继承人掌握本专科名老中医学术经验情况：掌握（ ）掌握不全面（ ） 未掌握（ ）提供跟师记录、论文等工作材料：有（ ）无（ ）学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣1分；掌握不全面，扣0.5分；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣2分。3提供老中医临床经验应用证据：有（ ）无（ ）病历1 体现（ ）未体现（ ）病历2 体现（ ）未体现（ ）不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者，扣1分；未在病历中体现，每份扣0.5分。2开展本专科领域文献记载的中医诊疗方法挖掘、整理与应用：开展（ ）未开展104、（ ） 应用（ ）未应用（ ）未开展挖掘、整理工作，不得分；未将其中有效的中医诊疗方法应用于临床，扣1分。24.5.5对民间具有价值的方药及特色疗法、诊疗经验和方法进行收集、整理：开展（ ）未开展（ ）未开展收集与整理工作，不得分。1注：对重点专科学术继承人进行访谈时，原则上选择非科室负责人（学术带头人）的学术继承人进行访谈，如无其它继承人，则可访谈科室负责人（学术带头人）。专家签名： 检查时间： 年 月 日4.6 重点专科专科诊疗技术及特色疗法、专科中药制剂使用情况检查记录表（一）_省（自治区、直辖市）_中医医院 科室（1）指标检查情况扣分方法分值实得分扣分原因开展专科技术及特色疗法（ ）项105、诊疗技术1： ；操作规范 具体（ ）不具体（ ）临床应用 应用（ ）未应用（ ）诊疗技术2： ；操作规范 具体（ ）不具体（ ）临床应用 应用（ ）未应用（ ）诊疗技术3： ；操作规范 具体（ ）不具体（ ）临床应用 应用（ ）未应用（ ）专科技术及特色疗法少于3项，每少一项，扣1分；操作规范不具体，每项扣0.5分；未在临床应用，每项扣1分。3医师熟练掌握本专科技术及特色疗法：医师1： 职称： 考核结果：合格（ ）不合格（ ）医师2： 职称： 考核结果：合格（ ）不合格（ ）考核不合格，每人扣2分。4临床应用的专科中药制剂品种数（ ）种少于3个品种，每少一个品种，扣1分。3制定专科中药制剂研究106、计划并实施制定（ ）未制定（ ）实施（ ）未实施（ ）无计划，不得分，未实施扣0.5分。1专家签名_ 检查时间：_ 年_月_日4.7 重点专科研究室与专科研究检查情况记录表（一） 省（自治区、直辖市） 中医医院 科室 （1）指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因4.7.1专科研究室：有（ ）无（ ）研究室负责人：确定（ ）未确定（ ）研究队伍： 有（ ），无（ ）无研究室，不得分；负责人不明确，扣1分；无专兼职研究队伍，扣1 分。24.7.2临床研究规划与年度计划：有（ ）无（ ）文献整理：有（ ）无（ ）临床研究：有（ ）无（ ）无规划与年度计划，不得分；未开展相关文献整理与临床研究工作，扣107、1分。24.7.3研究方向1： 结合紧密（ ）不紧密（ ）研究方向2： 结合紧密（ ）不紧密（ ）研究方向3： 结合紧密（ ）不紧密（ ）研究方向与难点问题和提高中医临床疗效结合不紧密，扣0.5分；研究方向不稳定，扣0.5分。1专家签名_ 检查时间：_ _ 年_月_日4.1 重点专科建设检查记录表（4.1.24.1.9）_省（自治区、直辖市）_中医医院 科室（2）指标检查情况扣分方法分值实得分扣分原因专科床位数(不含加床)（ ）个医院床位数（ ）张床位数低于30张，每低于标准10%，扣1分。3按照中医医院医疗设备配置标准要求配置诊疗设备，满足（ ）、不满足（ ）中医诊疗设备：配备（ ）；未配备108、（ ）未按照中医医院医疗设备配置标准要求配备专科中医诊疗设备，不得分，诊疗设备不能满足临床工作需要，扣2分；。3中医类别执业医师比例（ ）%专科带头人在省级以上学术团体任职：中医类别执业医师占执业医师的比例低于70%，每低于标准5个百分点，扣1分；学术带头人专业不符合要求，扣1分。4辨证论治准确性：病历1 准确（ ）不准确（ ）病历2 准确（ ）不准确（ ）病历3 准确（ ）不准确（ ）病历4 准确（ ）不准确（ ）病历5 准确（ ）不准确（ ）病历6 准确（ ）不准确（ ）病历7 准确（ ）不准确（ ）病历8 准确（ ）不准确（ ）病历9 准确（ ）不准确（ ）病历10 准确（ ）不准确（ 109、）辨证论治不准确，每份扣2分。5中医治疗率（ ）%优势病种住院中医治疗率：优势病种1 （ ）%优势病种2 （ ）%优势病种3 （ ）%中医治疗率60%，扣1分；优势病种中医治疗率70%，每个病种扣1分。2科研成果在临床诊疗中应用( )，未应用（ ）无以提高临床疗效为目标的科研成果转化，不得分。24.1.8门诊量2009年（ ）人次2010年（ ）人次，较上年增长（ ）%2011年（ ）人次，较上年增长（ ）%出院人数2009年（ ）人次2010年（ ）人次，较上年增长（ ）%2011年（ ）人次，较上年增长（ ）%门诊量未逐年增加，扣1分；出院人数未逐年增加，扣1分。24.1.9区域外患者比例110、 （ ）%比例低于30，不得分。2注：辨证论治准确性按照首次病程记录及至少2次以上病程记录中理法方药一致性来进行评价，只要存在一次理法方药不一致，此份病历为不合格。区域外患者是指户籍或常住地不在本省市的患者。专家签名_ 检查时间： 年_月_日4.2 重点专科建设检查记录表（二）_省（自治区、直辖市）_中医医院 科室（2）指标检查情况扣分方法分值实得分扣分原因制定重点专科建设发展规划制定（ ）未制定（ ）完整（ ）不完整（ ）未制定专科建设发展规划，不得分，专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。2制定年度重点专科工作计划：2009年 制定（ ）未制定（ ）完整（ ）不完整（ ）111、 相符（ ）不相符（ ）2010年 制定（ ）未制定（ ）完整（ ）不完整（ ） 相符（ ）不相符（ ）2011年 制定（ ）未制定（ ）完整（ ）不完整（ ） 相符（ ）不相符（ ）未制定年度工作计划，每少一年扣1分，工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。2制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）制定（ ） 未制定（ ）措施1 落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ）措施2 落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ）未制定具体措施，不得分；措施未落实，每项扣1分；部分落实，酌情扣分（最少扣0.5分）。3优势病种: 确定（ ）未确定（112、 ）优势病种1 居收治病种（ ）位 优势明显（ ）不明显（ ）优势病种2 居收治病种（ ）位 优势明显（ ）不明显（ ）优势病种3 居收治病种（ ）位 优势明显（ ）不明显（ ）未确定优势病种，不得分；确定的优势病种达不到收治病种前列，每个病种扣1分；确定的病种中医药特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分（最少扣0.5分，最多扣1分）。3研究课题注重解决优势病种中医治疗难点优势病种1 是（ ） 否（ ）优势病种2 是（ ） 否（ ）优势病种3 是（ ） 否（ ）研究课题未注重解决优势病种中医治疗难点，每个病种扣1分。3具有明显的中医药特色优势是指以中医药治疗为主或在中医理论指导下辨证论治。专家签113、名_ 检查时间： 年_月_日4.3 重点专科中医诊疗方案检查情况记录表（二） 省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（2）指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因4.3.1中医诊疗方案制定情况；检查结果详见附表4.3.1重点专科中医诊疗方案评价表未制定中医诊疗方案，不得分；低于3个病种诊疗方案，每少一个病种，扣3分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣2分；反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。64.3.2访谈记录详见附表重点专科中医类别执业医师访谈记录表科室负责人未114、掌握本科优势病种诊疗方案，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。54.3.3诊疗方案在临床中得到应用病历号：（ ）执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ）病历号：（ ）执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ）病历号：（ ）执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ）未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分；部分执行，每份病历扣1分。54.3.4定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价。详见附表重点专科诊疗方案的疗效评价总结检查表未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣2分；未定期评价，每个病种扣1分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣0.115、 5分；中医疗效评价不客观，每个病种扣0.5分。54.3.5分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。详见附表重点病种难点分析检查表未开展难点分析工作，每个病种扣2分；难点分析不符合要求，每个病种扣1分；未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣1分；思路和措施不符合要求，每个病种扣0.5分。5注：4.3.5中医治疗难点是指临床上影响中医临床疗效的实际问题，并且通过中医治疗方法的改进有解决的可能。专家签名_ 检查时间： 年_月_日附表4.3.1 重点专科中医诊疗方案评价记录表（二） 省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（2）优势病种是否反映本专科特色基本要素合计得分中西医病名诊断中医综合治疗难116、点分析疗效评价反映（ ）反映不充分（ ）未反映（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）反映（ ）反映不充分（ ）未反映（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）反映（ ）反映不充分（ ）未反映（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）注：未制定中医诊疗方案，不得分；低于3个病种诊疗方案，每少一个病种，扣3分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣2分；反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等117、）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。专家签名_ 检查时间： 年_月_日附表4.3.2 重点专科中医类别执业医师访谈记录表（二） 省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（2）序号访谈人员信息访谈要点访谈记录访谈结论1姓名：职务：科室负责人职称：请简要介绍一下*病种诊疗方案的主要内容？疗效怎样？临床治疗的难点问题是什么？解决难点问题的思路与措施是什么？（选择一个病种进行提问）掌 握（ ）掌握不全面( )未 掌 握（ ）2姓名：职称：请简要介绍一下*病种诊疗方案的主要内容？疗效怎样？临床治疗的难点问题是什么？解决难点问题的思路与措施是什么？（选择一个病种进行提问）掌 握（ ）掌握不全面( )未 118、掌 握（ ）3姓名：职称：请简要介绍一下*病种诊疗方案的主要内容？疗效怎样？临床治疗的难点问题是什么？解决难点问题的思路与措施是什么？（选择一个病种进行提问）掌 握（ ）掌握不全面( )未 掌 握（ ）注：现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。专家签名_ 检查时间： 年_月_日附表 4.3.4 重点专科诊疗方案的疗效评价总结检查表（二） 省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（2）序号病名是否进行评价年度评价分析分析、总结、评价是否到位评价是否客观扣分1是（ ）否（ ）2009年度有（ ）无（ ）2010年度有（ ）无（ ）2011年度有（ ）无119、（ ）2009年度 到位（ ）不到位（ ）2010年度 到位（ ）不到位（ ） 2011年度 到位（ ）不到位（ ）2009年度 客观（ ）不客观（ ）2010年度 客观（ ）不客观（ ）2011年度 客观（ ）不客观（ ）2是（ ）否（ ）2009年度有（ ）无（ ）2010年度有（ ）无（ ）2011年度有（ ）无（ ）2009年度 到位（ ）不到位（ ）2010年度 到位（ ）不到位（ ）2011年度 到位（ ）不到位（ ）2009年度 客观（ ）不客观（ ）2010年度 客观（ ）不客观（ ）2011年度 客观（ ）不客观（ ）3是（ ）否（ ）2009年度有（ ）无（ ）2010年度120、有（ ）无（ ）2011年度有（ ）无（ ）2009年度 到位（ ）不到位（ ）2010年度 到位（ ）不到位（ ）2011年度 到位（ ）不到位（ ）2009年度 客观（ ）不客观（ ）2010年度 客观（ ）不客观（ ）2011年度 客观（ ）不客观（ ）注：未对中医治疗方法的临床疗效进行评价，每个病种扣2分；未定期评价，每个病种扣1分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣0. 5分；中医疗效评价不客观，每个病种扣0.5分。专家签名_ 检查时间： 年_月_日附表 4.3.5 重点病种难点分析检查记录表（二） 省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（2）序号病名开展中医难点分析难点分析符合要求提121、出解决难点的思路与措施扣分备注1是（ ）否（ ）符合 （ ）不符合（ ）是（ ） 否（ ）符合要求（ ） 不符合要求（ ）2是（ ）否（ ）符合 （ ）不符合（ ）是（ ） 否（ ）符合要求（ ） 不符合要求（ ）3是（ ）否（ ）符合 （ ）不符合（ ）是（ ） 否（ ）符合要求（ ） 不符合要求（ ）注：未开展难点分析工作，每个病种扣2分；难点分析不符合要求，每个病种扣1分；未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣1分；思路和措施不符合要求，每个病种扣0.5分。专家签名_ 检查时间： 年_月_日4.3 中医临床路径应用情况检查记录表（二） 省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（2）指标检查记122、录扣分方法分值实得分扣分原因4.4.1实施临床路径病种名称 实施方案：有（ ），无（ ）未制定本科室中医临床路径实施方案，不得分。2科室负责人 掌握（ ）不全面（ ）未掌握（ ）主治医师 掌握（ ）不全面（ ）未掌握（ ）住院医师 掌握（ ）不全面（ ）未掌握（ ）科室负责人未掌握本科常见病中医临床路径，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。5临床路径和诊疗方案在临床中应用：病历1 执行（ ）未执行（ ）路径表单：有（ ）无（ ）病历2 执行（ ）未执行（ ）路径表单：有（ ）无（ ）病历3 执行（ ）未执行（ ）路径表单：有（ ）无（ ）未执行临床路径和诊疗方案，每份病123、历扣1.5分；无临床路径表单，每份病历扣1分。3临床路径分析 有（ ）无（ ）改进实施方案 有（ ）无（ ）未对临床路径的实施情况检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分。2专家签名： 检查时间： 年 月 日4.5 名老中医学术经验继承情况检查记录表（二） 省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（2）指标检查情况扣分方法分值实得分扣分原因开展名老中医学术经验继承工作： 开展（ ） 未开展（ ）本专科学术经验继承工作计划和措施： 有（ ） 无（ ）学术继承人： 明确（ ） 未明确（ ）未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣1分；学术继承人不明确，扣1分。2专科学术继承人掌握本124、专科名老中医学术经验情况：掌握（ ）掌握不全面（ ） 未掌握（ ）提供跟师记录、论文等工作材料：有（ ）无（ ）学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣1分；掌握不全面，扣0.5分；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣2分。3提供老中医临床经验应用证据：有（ ）无（ ）病历1 体现（ ）未体现（ ）病历2 体现（ ）未体现（ ）不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者，扣1分；未在病历中体现，每份扣0.5分。2开展本专科领域文献记载的中医诊疗方法挖掘、整理与应用：开展（ ）未开展（ ） 应用（ ）未应用（ ）未开展挖掘、整理工作，不得分；未将其中有效125、的中医诊疗方法应用于临床，扣1分。24.5.5对民间具有价值的方药及特色疗法、诊疗经验和方法进行收集、整理：开展（ ）未开展（ ）未开展收集与整理工作，不得分。1注：对重点专科学术继承人进行访谈时，原则上选择非科室负责人（学术带头人）的学术继承人进行访谈，如无其它继承人，则可访谈科室负责人（学术带头人）。专家签名： 检查时间： 年 月 日4.6 重点专科专科诊疗技术及特色疗法、专科中药制剂使用情况检查记录表（二）_省（自治区、直辖市）_中医医院 科室（2）指标检查情况扣分方法分值实得分扣分原因开展专科技术及特色疗法（ ）项诊疗技术1： ；操作规范 具体（ ）不具体（ ）临床应用 应用（ ）未应126、用（ ）诊疗技术2： ；操作规范 具体（ ）不具体（ ）临床应用 应用（ ）未应用（ ）诊疗技术3： ；操作规范 具体（ ）不具体（ ）临床应用 应用（ ）未应用（ ）专科技术及特色疗法少于3项，每少一项，扣1分；操作规范不具体，每项扣0.5分；未在临床应用，每项扣1分。3医师熟练掌握本专科技术及特色疗法：医师1： 职称： 考核结果：合格（ ）不合格（ ）医师2： 职称： 考核结果：合格（ ）不合格（ ）考核不合格，每人扣2分。4临床应用的专科中药制剂品种数（ ）种少于3个品种，每少一个品种，扣1分。3制定专科中药制剂研究计划并实施制定（ ）未制定（ ）实施（ ）未实施（ ）无计划，不得分，未127、实施扣0.5分。1专家签名_ 检查时间：_ 年_月_日4.7 重点专科研究室与专科研究检查情况记录表（二） 省（自治区、直辖市） 中医医院 科室 （2）指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因4.7.1专科研究室：有（ ）无（ ）研究室负责人：确定（ ）未确定（ ）研究队伍： 有（ ），无（ ）无研究室，不得分；负责人不明确，扣1分；无专兼职研究队伍，扣1 分。24.7.2临床研究规划与年度计划：有（ ）无（ ）文献整理：有（ ）无（ ）临床研究：有（ ）无（ ）无规划与年度计划，不得分；未开展相关文献整理与临床研究工作，扣1分。24.7.3研究方向1： 结合紧密（ ）不紧密（ ）研究方向2： 128、结合紧密（ ）不紧密（ ）研究方向3： 结合紧密（ ）不紧密（ ）研究方向与难点问题和提高中医临床疗效结合不紧密，扣0.5分；研究方向不稳定，扣0.5分。1专家签名_ 检查时间：_ _ 年_月_日第五章 中药药事管理（80分） 5.1 中药药事管理检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因5.1.2 对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药的落实情况。落实（ ），未落实（ ）次数（ ）未定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分；每年少于2次，扣1分。2专家签名_ 检查时间：_ _年_月_日5.2 中药房设置检查记录表 省（自治129、区、直辖市） 中医医院指标检 查 记 录扣分方法分值实得分扣分原因中药饮片库房 有（ ） 无（ ）中药饮片调剂室 有（ ） 无（ ）中成药库房 有（ ） 无（ ）中成药调剂室 有（ ） 无（ ）周 转 库 有（ ） 无（ ）中药煎药室 有（ ） 无（ ）每少设置1个部门（组），扣0.5分。3中药房远离各种污染源 是（ ） 否（ ）中药房通风设施 到位（ ） 不到位（ ）中药房除尘设施 到位（ ） 不到位（ ）中药房防积水设施 到位（ ） 不到位（ ）中药房消防设施 到位（ ） 不到位（ ）中药房离各种污染源较近，扣0.5 分；缺少有效的通风设施，扣0.5分；缺少除尘设施，扣0.5分；缺少消防设130、施，扣0.5 分。2中药饮片调剂室面积（ ）平方米中成药调剂室面积（ ）平方米中成药房面积与医院规模和业务需求相适应 是（ ） 否（ ）中药饮片调剂室面积与医院规模和业务需求相适应 是（ ） 否（ ）中药饮片调剂室面积低于100平方米，扣2分；中成药调剂室面积低于60平方米，扣2分；中成药、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣1分。5中药房设备（器具）与医院规模和业务需求相适应是（ ） 否（ ）与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。2中药房人员配备与医院的规模和业务需求相适应。是（ ） 否（ ）与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分1中药房主任任职资格 符合（ ） 不131、符合（ ）中药房副主任任职资格 符合（ ） 不符合（ ）中药房主任或副主任中，应有副主任中药师以上专业技术职务任职资格。不符合要求，不得分。2中药饮片质量验收负责人资格符合（ ） 不符合（ ） 中药饮片调剂复核人员资格符合（ ） 不符合（ ）小包装饮片的复核人员资格符合（ ） 不符合（ ）煎药室负责人资格符合（ ） 不符合（ ）煎药人员资格符合（ ） 不符合（ ）中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资132、格)。煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格。煎药人员须为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。不符合要求每人扣1分。5以中药内容为主的在职教育培训制度及计划有（ ） 无（ ）实施情况 实施（ ） 未实施（ ）无培训制度和计划，不得分；有培训计划，未实施，扣 1 分。2注：1.医院未设中药饮片库房的，应有具备资质的供应商提供饮片储存服务，并签订质量保证协议。2.中成药房和西药房可以设在一起，但应分区域，面积符合规定，并满足医院临床需要。3.考察中成药调剂室、中药饮片调剂室面积是否与医院的规模和业务需求相适应，可参考病人取药等候时间是否过长，调配是否及时，每日调配工作量是否过大等133、来进行判定。4.中药房的设备（器具）包括中药储存设备（器具）、中药饮片调剂设备（器具）、中成药调剂设备（器具）、中药煎煮设备（器具）、临方炮制设备（器具）。5.煎药人员经培训取得相应资格是指经过中医药管理部门、学术团体或医院等部门培训后取得相应资格。专家签名： 检查时间： 年 月 日 5.35.4 中药饮片调剂及小包装使用检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院指标检 查 记 录扣分方法分值实得分扣分原因中药采购制度有（ ） 不完善（ ） 无（ ）进货渠道供方资质 合 格（ ） 不合格（ ）有无伪、劣药品及明令禁止购销的产品 有（ ） 无（ ）评估记录 完整（ ） 不完整 （ ）无中药采购制134、度或进货渠道不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣1分。评估记录不完整，扣1分3中药饮片验收管理制度有（ ） 不完善（ ） 无（ ）进货质量验收记录完整（ ） 不完整（ ） 无（ ）无制度或无记录，不得分；制度不完善，记录不完整，扣1分3中药饮片变质、霉变、生虫、串药等现象有（ ） 无（ ）中药饮片储存管理规范或制度 有（ ） 无（ ）保证中药饮片质量的设施条件 完善（ ） 不完善（ ）养护记录 完整（ ） 不完整（ ）中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣1分。养护记录不完整，扣1分。 3实行双人双锁管理 实行（135、 ） 未实行（ ）账物相符情况 相符（ ） 不相符（ ）处方调剂不符合规定张数 （ ）张未实行双人双锁，扣1分；账物不符，扣1分；抽查10张含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方，调剂不符合规定，每张扣0.2分。2中药饮片调剂制度或操作规范 有（ ） 无（ ）中药饮片处方（ ）张有复核签字（ ）张 无复核签字（ ）张调剂后中药饮片中重量误差不符合要求（ ）剂无饮片调剂制度或操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.5分（最多扣2分）；重量误差不符合要求，每剂扣0.5分（最多扣2分）。5受患者委托，按医师处方（一人一方）应用中药传统工艺（膏方、散剂等）进行加工等服务的能力。136、具备( ) 不具备（ ）设备不齐全，不具备能力，不得分。25.4小包装中药饮片品种（ ）种小包装中药饮片处方数（ ） 张门诊中药饮片处方总数（ ）张小包装中药饮片处方数占门诊中药处方总数（ ）%小包装中药饮片少于300种，不得分；有小包装中药饮片，但小包装中药饮片处方数占门诊中药饮片处方总数（不含代煎处方数）的比例30%，每降低5个百分点，扣1.5分。7专家签名： 检查时间： 年 月 日 5.55.7 煎药室及中药饮片调剂给付检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院指标检 查 记 录扣分方法分值实得分扣分原因煎药室工作制度及相关设备标准化操作程序 有（ ）无（ ）煎药的质量控制、监测工作 到137、位（ ） 不到位（ ）无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣1 分，最多扣3 分）。4煎药室布局合理 是（ ）否（ ）煎药室流程合理 是（ ）否（ ）设施设备和辅助用具的配备 完善（ ）不完善（ ）布局不合理，扣0.5分；流程不合理，扣0.5分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣0.5分。2煎药室清洁规程 有（ ） 无（ ）煎药室定期消毒记录 有（ ） 无（ ）煎药室每日清洁记录 完整（ ） 不完整（ ） 无（ ）未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1分。3煎药室面积与本单138、位的业务规模（煎药工作量）相适应 是（ ） 否（ ）煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不相适应，酌情扣分1煎药操作记录 完整（ ）不完整（ ）待煎药物浸泡时间不少于30分钟 符合（ ）不符合（ ）每剂药一般煎煮2次 符合（ ）不符合（ ）煎煮时间根据方剂功能和药物功效确定 符合（ ）不符合（ ）先煎、后下等特殊要求按要求或医嘱操作 符合（ ）不符合（ ）无操作记录，不得分；记录不完整，扣1分；煎药操作方法每1处不符合要求，扣0.5分。3提供急煎服务能（ ） 不能（ ）急煎服务在2小时内完成能（ ） 不能（ ）不能提供急煎服务或急煎不能在2小时内完成，不得分。25.6中药饮片调剂给付不符139、合相关规定的有（ ）种中药饮片调剂给付不符合规定，每1种扣0.5分。3配制记录 完善（ ） 不完善（ ）委托加工符合规定情况 符合（ ） 不符合（ ）无配制记录或有委托加工但委托加工批件不符合规定，不得分；配制记录不完善，扣 1 分。 2中药制剂调剂使用符合相关规定情况 符合（ ） 不符合（ ）中药制剂在医疗机构之间的调剂使用不符合规定，不得分。1注：1.质量控制、监测工作是指药剂科负责人应当定期（每季度至少一次）对煎药工作质量进行评估、检查，征求医护人员和住院病人意见，并建立质量控制、监测档案。2.布局合理是指煎药室的房屋和面积应当根据本医疗机构的规模和煎药量合理配置。工作区和生活区应当分开140、，工作区内应当设有储藏（药）、前处理、煎煮、清洗等功能区域。3.2009年4月份之后购买的煎药机必须达到二煎、先煎后下等要求。4.如医院无医疗机构之间的中药制剂调剂使用，的分数调至，评分细则中“配制记录不完善，扣1分”改为“扣2分”。专家签名： 检查时间： 年 月 日 5.8 临床药学建设与管理检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院指标检 查 记 录扣分方法分值实得分扣分原因临床药师数量 （ ）人中药咨询窗口或工作台 有（ ） 无（ ）咨询记录 有（ ） 无（ ）临床药师数量配备不足，每少1人，扣1分；无中药咨询窗口或工作台，扣1分；无咨询记录，扣1分。2中药安全性监测管理制度和药品不良反141、应事件报告制度有（ ） 无（ ）药品不良反应事件报告记录有（ ） 无（ ）按规定报告中药不良反应 符合（ ）例 不符合（ ）例无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。3开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代等行为开展（ ） 未开展（ ）评价结果 公布（ ） 未公布（ ）未开展评价工作，不得分；评价内容不完善，扣2分；评价结果未公布，扣1分。3对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育情况开展（ ） 未开展（ ）未开展宣传与教育，不得分。2专家签名： 检查时间： 年 月 日 第六章 中医护理（60分）6.1.3 中医护142、理检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院指标检 查 记 录扣分方法分值实得分扣分原因贯彻落实指南（试行）的计划和措施（体现在医院年度工作计划中） 有（ ） 无（ ）无相关计划和措施，不得分；措施未落实，每项扣1分。2措施 1 落实 ( ) 未落实（ ）措施 2 落实 ( ) 未落实（ ）护理管理部门的职能 明确（ ） 不明确（ ）主管院长职责 明确（ ） 不明确（ ）护理部主任（总护士长）职责 明确（ ） 不明确（ ）科护士长职责 明确（ ） 不明确（ ）护士长职责 明确（ ） 不明确（ ）护理管理部门的职能不明确，扣 1分；主管院长、护理部主任、科护士长、护士长的职责不明确，每人扣 0.143、5 分。2病房护理人员总数（ ），医院开放床位数（ ）病房护理人员总数与医院实际开放床位数的比例为( ： )抽查病区： 在岗护士人数（ ），实际开放床位数（ ） 比例 （ ）近3个月护理人员排班表与人员名单符合（ ） 不符合（ ）病房护理人员总数与医院实际开放床位数或病区在岗护士人数与实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。4专家签名： 检查时间： 年 月 日 6.1.4 中医护理检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院指标检 查 记 录扣分方法分值实得分扣分原因制定护理人员中医培训计划并落实中医培训计划 制定（ ）未制定（ ）体现中医药内容 体现（ ）未体现（ ）计划落实情况 落实（ ）未144、落实（ ）原始资料记录 全面（ ）不全面（ ）无计划或计划中未体现中医药内容，不得分；计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣0.5分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣 0.5分。3中级职称护理人员技术档案 3份姓 名培训内容与学时符合要求培训内容 符合（ ）不符合（ ）学时 符合（ ）不符合（ ）培训内容 符合（ ）不符合（ ）学时 符合（ ）不符合（ ）培训内容 符合（ ）不符合（ ）学时 符合（ ）不符合（ ）初级职称护理人员技术档案 3份培训内容 符合（ ）不符合（ ）学时 符合（ ）不符合（ ）培训内容 符合（ ）不符合（ ）学时 符合（ ）不符合（ ）培训内容 符合（145、 ）不符合（ ）学时 符合（ ）不符合（ ）专家签名： 检查时间： 年 月 日 6.1.6 中医护理检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院指标检 查 记 录扣分方法分值实得分扣分原因中医护理技术和操作 开展（ ） 未开展（ ）抽查科室1： 中医护理技术项目 中医护理技术项目 抽查科室2： 中医护理技术项目 中医护理技术项目 抽查科室3： 中医护理技术项目 中医护理技术项目 未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1 分。3中医特色护理质量评价工作开展（ ） 未开展（ ）记录全面（ ） 不全面（ ）未开展，不得分；记录不全面扣 1分。2专家签名： 检查时间： 146、年 月 日 6.1.8 中医护理检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院指标检 查 记 录扣分方法分值实得分扣分原因中医特色的护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度 有（ ） 无（ ）中医特色 体现（ ） 未体现（ ）记录 完整（ ） 不完整（ ）无制度，不得分；未体现中医特色，扣1分；记录不完整，扣1分。2医务、药剂、后勤支持开展中医护理工作的会议记录 有（ ） 无（ ）协调机制 落实到位（ ） 不到位（ ）无会议记录，不得分；协调机制落实不到位，扣1分。2注：6.1.8护理部有与相关科室的协调会议记录，协调问题是否得到解决，措施是否落实作为考核内容。专家签名： 检查时间： 年 月 日 6.147、2.2 中医护理工作检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院 指标检 查 记 录扣分方法分值实得分扣分原因专科(专病)的中医护理常规不少于3个中医护理常规少于3个，每个病区扣3分；未组织实施，每个病种扣1分。6病区1中医护理常规（ ）个 实施（ ）个 病区2中医护理常规（ ）个 实施（ ）个病区3中医护理常规（ ）个 实施（ ）个病区1 专科中医特色护理 开展 （ ） 未开展（ ）康复和健康指导 提供（ ） 未提供（ ）未开展专科中医特色护理，每个病区扣4分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，每个病区扣2分。8病区2 专科中医特色护理 开展 （ ） 未开展（ ）康复和健康指导 提供（ ）148、 未提供（ ）说明：护士掌握本科常见病中医护理常规，按照中医护理常规 技术操作规程进行考核。如中医护理常规 技术操作规程中无本科室常见病的中医护理常规，应按照本院护理部统一制定的专科（专病）中医护理常规进行考核。专家签名： 检查时间： 年 月 日6.2.3 中医护理工作检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院 指标检 查 记 录扣分方法分值实得分扣分原因“入院评估”和护理记录中，体现辨证施护内容未体现辨证施护内容，每份扣2 分；中医护理与辨证不一致，每份扣1分。6入院评估护理记录1 辨证施护内容 体现（ ） 未体现（ ）1：中医护理与辨证一致（ ） 不一致（ ）2 辨证施护内容 体现（ ） 149、未体现（ ）2：中医护理与辨证一致（ ） 不一致（ ）3 辨证施护内容 体现（ ） 未体现（ ）3：中医护理与辨证一致（ ） 不一致（ ）专家签名： 检查时间： 年 月 日6.3.3 中医护理工作检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院 指标检 查 记 录扣分方法分值实得分扣分原因护士掌握本科常见病的中医护理常规护士长_ 掌握（ ）掌握不全面（ ）未掌握（ ）护士 _ 掌握（ ）掌握不全面（ ）未掌握（ ）护士长未掌握扣3分，护士未掌握扣2分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣 2分）。5中医护理基本操作考核（详见附表6.3.2中医护理技术操作考核表）护士长_ 得分：护士 _ 150、得分：按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分9095分，每人扣1分；8589分，每人扣3 分；低于85分，每人扣5 分。10护士能提供具有中医药 特色的康复和健康指导。护士1_ 提供（ ） 未提供（ ）内容完整（ ） 不完整（ ）护士2_ 提供（ ） 未提供（ ）内容完整（ ） 不完整（ ）未提供不得分，内容不完整，酌情扣分（最少扣 0.5 分，最多扣 2分）。5注：1对护士中医护理基本操作进行考核时，从附表6.3.2列出的耳针(耳穴埋豆)、艾条灸、拔火罐、穴位按摩、刮痧、湿敷、涂药、熏洗等常用中医护理操作技术中选择。专家签名： 检查时间： 年 月 日 附表6.3.2 中医护理技术操作151、考核表（项目一）耳针法（耳穴埋豆）操作评分标准医院名称 科室 姓名 项 目要 求应得分扣分得分说明素质要求仪表大方，举止端庄，态度和蔼。510 服装、鞋帽整齐。操作前准备护士遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。525洗手，戴口罩2物品治疗盘，针盒，皮肤消毒液，棉球，探棒，棉签，镊子，胶布，弯盘。6患者 核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与配合。6体位舒适合理。6操作流程定穴 术者一手持耳轮后上方。535另一手持探棒由上而下在选区内找敏感点。5皮肤消毒再次核对穴位后，用皮肤消毒液擦拭(其范围视耳廓大小而定)。3行针选针后符合进针、行针方法（埋豆方法正确）。15观察患者有否晕针、疼痛等不适情况。152、2起针符合起针要求（留针处有感染时及时处理）。5操作后整理 整理床单位，合理安排体位。315清理用物，归还原处，洗手；针具处理符合要求。5评价选穴准确、操作熟练、局部严格消毒、体位合理、患者感觉、目标达到的程度。5记录按要求记录及签名。2技能熟练操作熟练，轻巧；选穴正确，运用针刺手法正确。515理论提问 回答全面、正确。10合 计100专家签名： 检查时间： 年 月 日附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目二）艾条灸法操作评分标准医院名称 科室 姓名 项 目要 求应得分扣分得分说明素质要求仪表大方，举止端庄，态度和蔼。510服装、鞋帽整齐。5操作前准备护士遵照医嘱要求，对患者评估正确，全153、面。525洗手，戴口罩。2物品治疗盘，艾条，火柴，弯盘，小口瓶，必要时备浴巾，屏风。6患者核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与配合。6体位舒适合理，暴露施灸部位，保暖。6操作流程定位再次核对；明确腧穴部位及施灸方法。535施灸点燃艾条，灸法正确。10艾条与皮肤距离符合要求。2及时除掉艾灰。5艾条灸至局部皮肤稍起红晕，施灸时间合理。5观察观察局部皮肤及病情，询问患者有无不适。5灸毕灸后艾条彻底熄灭，清洁局部皮肤。3操作后整理整理床单位，合理安排体位315清理用物，归还原处，洗手。艾条处理符合要求。5评价施灸部位准确、操作熟练、皮肤情况、患者感觉、目标达到的程度。5记录按要求记录及签名。2技能熟154、练操作熟练，轻巧；运用灸法正确。515理论提问回答全面、正确。10合 计100注：1. 艾条灸方法常用者有温和灸、雀啄灸、回旋灸三种。2若有艾灸火脱落烧伤皮肤，烧坏衣被均为不合格。专家签名： 检查时间： 年 月 日附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目三）拔火罐法操作评分标准医院名称 科室 姓名 项 目要 求应得分扣分得分说明素质要求仪表大方，举止端庄，态度和蔼。510服装、鞋帽整齐。5操作前准备护士遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。525洗手，戴口罩。2物品治疗盘，95酒精棉球，血管钳，火罐，火柴，小口瓶。6患者核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与配合。6体位舒适合理，暴露施灸部位155、，保暖。6操作流程定位再次核对；检查罐口有无损坏。535拔罐酒精棉球干湿适当。5点燃的明火后在罐内中下段环绕，未烧罐口5准确扣在已经选定的部位，罐内形成负压，吸附力强，安全熄火，点燃的明火稳妥、迅速的投入小口瓶。10观察随时检查火罐吸附情况，局部皮肤红紫的程度，皮肤有无烫伤或小水泡；留罐时间l0分钟，询问患者的感觉。5起罐起罐方法正确。5操作后整理整理床单位，合理安排体位。315清理用物，归还原处，洗手。火罐处理符合要求。5评价拔罐部位准确、操作熟练、皮肤情况、局部皮肤吸附力、患者感觉、目标达到的程度。5记录按要求记录及签名。2技能熟练操作熟练；拔罐部位方法正确，手法稳、准、快。515理论提问156、回答全面、正确。10合 计100注：若有皮肤烫伤，衣裤等被烧坏均为不合格。专家签名： 检查时间： 年 月 日附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目四）穴位按摩法操作评分标准医院名称 科室 姓名 项 目要 求应得分扣分得分说明素质要求仪表大方，举止端庄，态度和蔼。510服装、鞋帽整洁。5操作前准备护 士遵照医嘱要求， 对患者评估正确，全面。525洗手，戴口罩。2指甲符合要求。6患 者核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与配合。6体位舒适合理，暴露按摩部位；保暖。6操作流程定 位再次核对；准确选择腧穴部位及推拿手法。1035手 法根据手法要求和腧穴部位的不同，正确运用。10用力均匀，禁用暴力157、，推拿时间合理。10观 察随时询问对手法反应，及时调整或停止操作。5操作后整 理整理床单位，合理安排体位315清理用物，归还原处，洗手3评 价取穴准确、所选穴位与手法、患者感受及目标达到的程度。7记 录按要求记录及签名。2技能熟练操作正确、熟练，运用手法正确，用力均匀。515理论提问回答全面、正确。10合 计100注：若损伤皮肤，扣20分。专家签名： 检查时间： 年 月 日附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目五）刮痧法操作评分标准医院名称 科室 姓名 项 目要 求应得分扣分得分说明素质要求仪表大方，举止端庄，态度和蔼。510服装、鞋帽整洁。5操作前准备护士遵照医嘱要求，对患者评估正确，158、全面。525洗手，戴口罩。2物品治疗盘，刮具(如牛角刮板等)，治疗碗内盛少量清水。6患者核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与配合。6体位舒适合理，暴露刮痧部位；保暖。6操作流程定位再次核对；明确刮治部位。535手法刮治手法，运用正确。10刮治方向符合要求。5刮至局部皮肤出现发红或红紫色痧点，刮治时间合理。5观察观察局部皮肤及病情变化，询问患者有无不适。5刮毕清洁局部皮肤，保暖。5操作后整理整理床单位，合理安排体位。315清理用物，归还原处，洗手。5评价刮法部位准确、操作熟练、刮出痧点、皮肤情况、患者感受、目标达到的程度。5记录按要求记录及签名。2技能熟练操作正确、熟练，运用刮法正确，用力均匀159、。515理论提问回答全面、正确。10合 计100注：刮破皮肤，扣20分。专家签名： 检查时间： 年 月 日附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目六）湿敷法操作评分标准医院名称 科室 姓名 项 目要 求应得分扣分得分说明素质要求仪表大方，举止端庄，态度和蔼。510服装、鞋帽整洁。5操作前准备护士遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。225洗手，戴口罩。5物品治疗盘，药液及容器，敷布，镊子，弯盘，橡胶单，中单。6患者核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与配合。6体位舒适合理，暴露湿敷部位；保暖。6操作流程湿敷再次核对湿敷部位。535药液温度适宜。5敷料大小合适。3湿敷时间、部位正确。5未沾湿患160、者衣裤、床单。2观察观察局部皮肤反应。5敷布的湿度适当。5湿敷部位频频淋湿。5操作后整理整理床单位，合理安排体位。315清理用物，归还原处，洗手。5评价湿敷部位准确、皮肤清洁情况、患者感受、目标达到的程度。5记录按要求记录及签名。2技能熟练操作正确、熟练，轻巧。515理论提问回答全面、正确。10合 计100专家签名： 检查时间： 年 月 日附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目七）涂药法操作评分标准医院名称 科室 姓名 项 目要 求应得分扣分得分说明素质要求仪表大方，举止端庄，态度和蔼。510衣帽整齐。5操作准备护士洗手，戴口罩。225遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。5物品治疗盘，弯161、盘，药物，棉签，镊子，棉球，纱布，胶布，绷带。6患者核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与配合。6体位舒适合理，暴露湿敷部位；保暖。6操作流程清洁皮肤执行无菌操作，取镊子、清洗方法正确。835揭去原来敷料，方法正确。5用盐水棉球擦去原药迹。4观察伤口情况。2准备药物核对再次核对涂药部位。4将药物摇匀(水剂)或调匀(膏药)。5涂药涂药正确，薄厚均匀不污染衣物。5包扎松紧适宜、美观。2操作后整理整理床单位，合理安排体位。315清理用物，归还原处，洗手。5评价涂药方法、部位的准确，皮肤清洁情况、患者感受、目标达到的程度。5记录按要求记录及签名。2技能熟练操作正确、熟练，动作轻巧。515理论提问回答全162、面、正确。10合 计100专家签名： 检查时间： 年 月 日附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目八）熏洗法操作评分标准医院名称 科室 姓名 项 目要 求应得分扣分得分说明素质要求仪表大方，举止端庄，态度和蔼。510服装、鞋帽整洁。5操作前准备护士遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。525洗手，戴口罩。2物品治疗盘，药液，盛放药液容器，水温计等。6患者核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与配合。6体位舒适合理，暴露刮痧部位；保暖。6操作流程定位再次核对；确定熏洗部位及手法。535手法熏洗方法，运用、正确。10药液温度适宜。5药液量适宜。2药液未沾湿患者衣裤、被单；熏洗时间适宜。5观察观察163、药液温度及病情变化，询问患者有无不适。5熏毕清洁局部皮肤、擦干。3操作后整理整理床单位，合理安排体位。315清理用物，归还原处，洗手。5评价熏洗部位准确、皮肤清洁情况、患者感受、目标达到的程度。5记录按要求记录及签名。2技能熟练操作正确、熟练，轻巧。515理论提问回答全面、正确。10合 计100专家签名： 检查时间： 年 月 日第七章 文化建设（60分）7.1 文化建设检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院指标检 查 记 录扣分方法分值实得分扣分原因7.1.1贯彻落实关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见、中医医院中医药文化建设指南文件的相关会议记录 有（ ） 无（ ）无相关会议记录，不164、得分。37.1.2制定医院中医药文化建设实施方案并组织实施。实施方案 有（ ） 无（ ）措施1 落实（ ） 未落实（ ）措施2 落实（ ） 未落实（ ）未制定实施方案，不得分；措施未落实，每项扣1.5分。3专家签名： 检查时间： 年 月 日7.2 文化建设检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院指标检 查 记 录扣分方法分值实得分扣分原因7.2.1医院宗旨 有（ ） 无（ ）体现中医药文化的价值观充分（ ） 体现不充分（ ） 未体现（ ）无医院宗旨或未体现，不得分；体现不充分，扣1.5分。37.2.2发展战略 有（ ） 无（ ）体现发展中医药事业，提供中医药服务的总体定位充分（ ） 不充分（165、 ） 未体现（ ）无发展战略或未体现，不得分；体现不充分,扣1.5分。37.2.3院歌 有（ ） 征集或制定过程中（ ） 无（ ）体现中医医院的宗旨 充分（ ） 不充分（ ） 未体现（ ）无院歌或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分；体现不充分，扣1.5分。37.2.4院训 有（ ） 无（ ）体现中医医院的宗旨 充分（ ） 不充分（ ） 未体现（ ）无院训或未体现，不得分；体现不充分，扣1.5分。3专家签名： 检查时间： 年 月 日7.3 文化建设检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院指标检 查 记 录扣分方法分值实得分扣分原因7.3.1现场考核3名医师诊疗行为 医师1 _ _ 规166、范（ ）不规范 （ ） 体现（ ） 未体现（ ）医师2_ _ _ 规范（ ）不规范 （ ） 体现（ ） 未体现（ ）医师3 _ _ _ 规范（ ）不规范 （ ） 体现（ ） 未体现（ ）诊疗行为不规范，每人扣2分；诊疗行为未体现中医药理论和技术方法的运用，每人扣2分。67.3.2现场考核3名员工言语仪表员工1_ _ 规范（ ）不规范 （ ） 医师2 规范（ ）不规范 （ ） 医师3 规范（ ）不规范 （ ） 医院员工言语仪表不规范，每人扣1分37.3.3体现中医药文化的特定礼仪 有（ ） 无（ ）无特定礼仪，不得分。37.3.4制定体现中医医院特点的规章制度制定（ ）未制定（ ）员工手册体现中167、医医院特点 体现（ ）未体现（ ）培训 开展（ ）未开展（ ）未制定相关规章制度和员工手册，不得分；有规章制度或员工手册，扣3分；未体现中医医院特点，扣3分；未开展培训，扣2分。47.3.5编写体现中国传统文化核心价值观念的读本读本 编写（ ） 未编写（ ）培训 开展（ ） 未开展（ ）未编写读本，不得分；未开展培训，扣1.5分。3专家签名： 检查时间： 年 月 日7.4 文化建设检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院指标检 查 记 录扣分方法分值实得分扣分原因7.4.1庭院建设体现中医药文化 体现（ ） 体现不充分（ ） 未体现（ ）庭院建设未体现中医药文化，不得分；体现不充分，扣2分。168、37.4.2门诊走廊： 中医药知识 宣传（ ） 未宣传（ ）中医病名或术语 使用（ ） 未使用（ ）本科室特色 结合（ ） 未结合（ ）候诊区中医药知识 宣传（ ） 未宣传（ ）中医病名或术语 使用（ ） 未使用（ ）本科室特色 结合（ ） 未结合（ ）住院部走廊中医药知识 宣传（ ） 未宣传（ ）中医病名或术语 使用（ ） 未使用（ ）本科室特色 结合（ ） 未结合（ ）中药候药区 中医药知识 宣传（ ） 不充分（ ） 未宣传（ ）门诊走廊、候诊区和住院部走廊未宣传中医药知识，每个区域扣5分；未使用中医病名或中医术语，每个区域扣3分；未与科室特色相结合，每科扣2分；中药侯药区未宣传中医药相关169、知识，扣5分；宣传不充分，扣3分。20专家签名： 检查时间： 年 月 日第八章 预防保健8.18.2 预防保健检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院指标检 查 记 录扣分方法分值实得分扣分原因8.1.1医院的中长期发展规划和年度工作计划中发展中医预防保健服务的内容 有（ ）无（ ）发展目标 明确（ ） 不明确（ ）医院的中长期发展规划和年度工作计划中无发展中医预防保健服务的内容，不得分；发展目标不明确，扣3分。5开展中医预防保健服务的工作计划 制定（ ） 未制定（ ） 措施1 落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ）措施2 落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ）医院未制定开展中医预防保健170、服务的工作计划，不得分；具体措施未落实，每项扣2分；部分落实，每项扣1分。5提供中医预防保健服务的平台 有（ ） 无（ ）有明确区域划分（ ） 无明确区域划分（ ）无中医预防保健服务提供平台、或区域不足4个、或无明确区域划分，不得分。5健康状态辨识及其风险评估区域 有（ ）无（ ）健康咨询与指导区域 有（ ）无（ ）健康干预区域 有（ ）无（ ）辅助区域 有（ ）无（ ）配备专职医护人员人数 （ ）其中中医类别人员数（ ） 占( )%副主任以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师有（ ）无（ ）医护人员配备不足6人、或中医类别人员70%、或无副主任专业技术职务任职资格的医师，不得分。6配置健171、康状态信息采集设备 配备（ ）未配备（ ）健康状态信息管理设备 配备（ ）未配备（ ）健康状态辨识及风险评估设备 配备（ ）未配备（ ）、健康咨询与指导教育 配备（ ）未配备（ ）健康干预等设备 配备（ ）未配备（ ） 未配备健康状态信息采集、健康状态信息管理、健康状态辨识及风险评估、健康咨询与指导教育、健康干预等设备，每少一项，扣1分。6工作制度 制定（ ）不完善( )未制定（ ）服务规范 制定（ ）不完善( )未制定（ ）技术操作规范 制定（ ）不完善( )未制定（ ）检查无工作制度，扣2分；无服务规范，扣2分；无技术操作规范，扣2分；各类制度、规范不全，每项扣1分。6专家签名： 检查时间172、： 年 月 日8.38. 4 预防保健检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院指标检 查 记 录扣分方法分值实得分扣分原因提供中医预防保健服务服务 提供( ) 未提供（ ）服务流程 合理（ ）不合理（ ）原始材料 提供（ ） 未提供（ ）未提供服务，不得分；流程不合理，扣1.5分；不能提供原始材料，扣1.5分。3健康管理数据库 建立（ ） 未建立（ ）原始材料 提供（ ） 未提供（ ）未建立数据库，不得分；不能提供原始材料，扣2分。4中医体检和评估开展（ ） 未开展（ ）到位（ ） 不到位（ ）未开展中医体检和评估，不得分；中医体检和评估不到位，扣1分。3中医预防保健干预服务（包括中医健康教173、育和指导，中医技术方法干预等）提供（ ） 未提供（ ）到位（ ） 不到位（ ）未提供中医干预服务，不得分；服务不到位，扣2分。3中医预防保健服务效果评估工作（如健康改善情况、服务满意度评价等的资料收集）开展（ ） 未开展（ ）到位（ ） 不到位（ ）未开展效果评估工作，不得分；开展不到位，扣2分。3常用的中医预防保健技术 开展（ ）未开展（ ）膏方（ ）、针刺( )、灸法（ ）、火罐（ ）推拿（ ）、帖敷（ ）、足疗（ ）、药浴（ ）熏蒸（ ）、药膳（ ）、刮痧（ ）、其它请注明（ ）未开展，不得分；5项，每少一项，扣1分。6技术规范技术1_ 规范( ) 不规范( ) 技术2_ 规范( ) 不174、规范( ) 技术3_ 规范( ) 不规范( ) 技术4_ 规范( ) 不规范( ) 技术5_ 规范( ) 不规范( ) 每项技术应用不规范，扣1分。5专家签名： 检查时间： 年 月 日三级中医医院评审检查记录表第二部分 综合服务功能（350分）第一章 基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分） 省（自治区、直辖市） 中医医院评审指标评审方法评审细则分值实得分扣分原因1.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（3分）1.1.1.1医院管理和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。查阅相关资料。175、未体现公益性，不得分。11.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目。未参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目及边远地区医疗服务援助项目，或未开展、举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）等，不得分。11.1.1.3承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等为社区、农村基层培养卫生人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。无制度，扣0.3分；项目培养资料（包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等）不完整，扣0.4分；无保障措施，扣0.3分。11.1.2.医院的功能、任务和定位明确，保持适度规176、模，医院编制及实有床位数均400张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本（设置）标准。（2分）查阅相关资料。不符合要求，不得分。2专家签名： 检查时间： 年 月 日二、医院服务（15分） 省（自治区、直辖市） 中医医院评审指标评审方法评审细则分值实得分扣分原因1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（8分）1.2.1.1改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有177、明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。查阅相关资料，并实地考查。诊疗环境不符合要求，每项扣0.3分；无保护患者隐私的管理措施，扣0.5分。21.2.1.2开展预约诊疗服务，逐步提高患者预约就诊比例；支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务；完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准；为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程；危重患者应先抢救并及时办理入院手续。查阅相关资料，并实地考查。未开展预约诊疗服务，无支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施，未建立预约转诊服务，每项扣0.5分；无患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，扣0178、.5分；无急诊患者收入院制度与流程，扣0.5分；未及时抢救危重患者并办理入院手续，扣0.5分。31.2.1.3医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。实地考查。秩序混乱，每处扣0.5分。21.2.1.4评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势。查阅相关资料。未呈下降趋势，扣1分。11.2.2急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。（3分）1.2.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。查阅相关资料，并实地考查。无检诊、分诊制度，或首诊负责制未落实，或急危重症患者未得到及时救治，不得分。11.2.2.2实施急诊分区救治、建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种179、的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。未实施急诊分区救治，扣0.5分；未建立“绿色通道”，扣0.5分；未建立重点病种服务流程与规范，扣0.5分；无急危重症优先诊治的相关规定，扣0.5分。11.2.2.3有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗，有妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程。查阅相关资料。未建立协调机制，扣0.5分；无妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程，扣0.5分。11.2.3维护患者合法权益，加强投诉管理。（2分）1.2.3.1公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。查阅相关资料，并实地考查。未公开医疗价180、格收费标准，扣0.2分；未公开基本医疗保障支付项目，扣0.3分。0.51.2.3.2建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的民族习惯及宗教信仰。查阅相关资料。无制度，不得分；制度不完善，扣0.3分。0.51.2.3.3实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。查阅相关资料，并实地考查。未实行“首诉负责制”，扣0.5分；无专门部门，扣0.5分；未公布投诉地点及方式，扣0.3分；无处理患者投诉记录，扣0.3分。11.2.4为住院患者181、提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（2分）实地考查。不能提供相关服务，每项扣0.5分。1.51.2.5 执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。查阅相关资料，并实地考查。无相关计划和具体措施，或无禁止吸烟的醒目标识，不得分。0.5专家签名： 检查时间： 年 月 日三、应急管理（8分） 省（自治区、直辖市） 中医医院评审指标评审方法评审细则分值实得分扣分原因1.3.1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无182、管理原因导致传染病播散。（1分）查阅相关资料。无专门部门负责传染病管理工作，扣0.3分；未定期监督检查、总结分析，扣0.5分；门诊、住院诊疗信息登记不完整，扣0.2分。11.3.2遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。（2分）1.3.2.1医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。查阅相关资料。应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务不明确，扣0.5分；参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料不完整，183、扣0.5分。11.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。查阅相关资料，并访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）。无主管职能部门负责应急管理工作，扣0.2分；医院总值班无明确职责和流程，扣0.3分；无各部门、各科室负责人具体职责与任务，扣0.2分；不知晓相关流程或职责，每人扣0.3分。11.3.3加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（2分）1.3184、.3.1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。查阅相关资料。无应急工作领导小组，不得分；院长不是第一责任人，扣0.3分。0.51.3.3.2有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。无协调机制、部门和人员，每项扣0.2分。0.51.3.3.3有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。无应急队伍，或未建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍，不得分；人员构成不合理，职责不明确，扣0.5分。11.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。185、（1分）查阅相关资料。无应急指挥系统或无应急预案，不得分；应急响应机制不完备，扣0.5分；未制订各种专项预案，扣0.5分；未明确应对不同突发公共事件的标准操作程序，扣0.5分。11.3.5开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（2分）1.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能查阅相关资料，并访谈3名医务人员。无培训及考核计划，或未开展培训，不得分，不掌握主要应急技能和防灾技能，每人扣0.3分。1.51.3.5.2医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。未开展各186、类突发事件预案应急演练，不得分；未开展突发大规模传染病爆发的综合演练，扣0.3分。0.5专家签名： 检查时间： 年 月 日四、临床医学教育（6分） 省（自治区、直辖市） 中医医院评审指标评审方法评审细则分值实得分扣分原因1.4.1教学师资、设备设施符合中医药院校教育和中医药继续教育的要求。（2分）查阅相关资料，并实地考查。师资不符合要求扣1分；设备设施不符合要求扣1分。21.4.2承担本科及以上医学生临床教学和实习任务。（2分）查阅相关资料。未承担教学实习工作，扣1分；无支持教学规划，资金投入和保障制度，扣1分；无专门部门和专职人员负责教学管理工作，扣0.5分；无相应专业教研组或办公室，无专（187、兼）职教师，扣0.5分；未承担硕士研究生教育，扣1分。21.4.3承担住院医师规范化培训和基层中医临床骨干培训任务。制定相关的制度、培训实施方案，并有具体措施予以保障。（1分）查阅相关资料。未承担培训任务，或无培训实施方案，不得分；无资金支持，扣0.5分；无专职人员负责培训工作，扣0.5分。11.4.4开展中医药继续教育工作，有继续教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持，每年承担省级以上中医药继续教育项目5项。（1分）查阅相关资料。无继续教育规划、实施方案，不得分；未提供培训条件及资金支持，扣0.5分；无专门部门和专人负责，扣0.5分；每年承担省级以上中医药继续教育项目5项，每少一项扣0.188、2分。1专家签名： 检查时间： 年 月 日五、科研及其成果推广（6分） 省（自治区、直辖市） 中医医院评审指标评审方法评审细则分值实得分扣分原因1.5.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。（2分）查阅评审前3年相关资料，并实地考查。无鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，扣1分；无科研经费支持及相应的科研条件与设施，扣1分；无省级以上重点学科或省级重点实验室，扣1分。21.5.2承担各级各类以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的中医药科研项目，获得院内外研究经费。（2分）承担各级各类中医药科研项目。有省级以上科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数189、量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析。查阅评审前3年相关资料。未承担各级各类中医药科研项目，不得分；未承担省级以上科研项目，扣0.5分；无省级以上科研成果，扣1分；无统计资料和统计分析，扣0.5分。1.51.5.2.2医院配套经费到位率90%（以年终财务报表数据为准）。配套经费到位率90%，不得分。0.51.5.3有将研究成果转化实践应用的激励政策，并在提高中医临床疗效上取得成效。（1分）查阅相关资料。无激励政策，不得分；医院无自主创新的适宜技术得到推广或院级研究成190、果转化实践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例，扣0.5分。11.5.4依法取得相关资质，并按药物临床管理规范要求开展临床试验。（1分）查阅相关资料。未依法取得相关资质，不得分；未按药物临床管理规范要求开展临床试验，扣0.5分。1专家签名： 检查时间： 年 月 日第二章 患者安全（30分） 省（自治区、直辖市） 中医医院评价指标评价方法评分细则分值实得分扣分原因2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分）2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。查阅相关资料，随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历5份。未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息191、不准确，每份病历扣0.6分。32.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。32.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。查阅相关资料，并抽查两组转科交接登记制度落实情况。无转科交接登记制度，无交接程序和身份识别措施，或无交接记录，不得分；记录不完整，每项扣1分。32.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。抽查2192、名患者（ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。未使用“腕带”，每人扣1分。22.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分）2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣1分。32.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参193、与有统一明确的规定。查阅相关资料，访谈2名不同科室的手术医生。未制定相关制度与工作流程，或无规范、统一的标记或无规定，不得分；医生不了解相关制度和流程，每人扣0.5分。32.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（8分）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分；未定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估，扣1分；不熟194、悉相关制度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣1分。32.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。信息系统能自动识别、提示“危急值”。抽查5项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。“危急值”处理记录不符合要求，每项扣0.5分；信息系统不符合要求，扣1分。3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。查阅评审前3年相关资料，现场访谈2名医师。无制度和工作流程，不得分；不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分。22.195、4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（5分）制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。查阅相关资料。无报告制度、处理预案及工作流程，不得分。3制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。查阅相关资料，现场访谈2名护士。无风险评估与报告制度，不得分；不了解诊疗及护理规范，每人扣1分。2专家签名： 检查时间： 年 月 日第三章 医疗质量（190分）一、医疗质量管理组织与制度（10分） 省（自治区、直辖市） 中医医院评价指标评价方法评分细则分值实得分扣分原因3.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工196、作。（2分）查阅评审前3年相关资料。未建立医院质量管理责任体系，不得分；院长非医疗质量管理第一责任人，扣1分；科室未成立以科主任为负责人的质量管理小组，扣1分。23.1.2合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（2分）查阅评审前3年相关资料。医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会，每少1个，扣0.2分；质量管理委员会未定期研究医疗质量管理等相关问题，每个扣0.2分。23.1.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进197、方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（4分）查阅评审前3年相关资料。无医疗质量管理和持续改进实施方案，不得分；未建立考核标准、考核办法、质量指标等，每项扣1分；考核评价记录不详实，扣1分。4建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。（2分）查阅评审前3年相关资料。无专门的质量管理部门，不得分；检查、评价、监督不到位，扣1分；未建立多部门质量管理协调机制，扣1分。2专家签名： 检查时间： 年 月 日二、医疗技术管理（15分） 省（自治区、直辖市） 中医医院评价指标评价方法评分细则分值实得分扣分原因3.2.1医院提供与功能和任务相适198、应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。（4分）依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。查阅评审前3年相关资料，并实地考查。发现违法、违规开展医疗技术，不得分；无指定部门，扣1分；管理资料不完整，扣0.5分；无统一流程，扣0.5分。23.21.2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。查阅评审前3年相关资料。对器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的199、审核无工作记录，或有违规擅自开展医疗技术案例，不得分。23.2.2医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（2分）查阅相关资料。无制度，不得分；发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术，不得分；未落实分级分类管理，扣1.5分；二、三类医疗技术未提交年度临床应用情况报告，每项技术扣0.2分；未建立二、三类医疗技术管理档案，每项技术扣0.2分。23.2.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措200、施降低医疗技术风险。（3分）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。查阅相关资料。无预警机制和处置预案，不得分。1制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。无制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；新技术档案资料不完整，扣1分。23.2.4对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。（6分）3.2.4.1制定实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度、审批程序，有需要授权201、许可的高风险诊疗技术项目的目录。查阅近1年相关资料。无管理制度、审批程序、项目目录，每项扣1分。33.2.4.2对资格许可授权实施动态管理，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。查阅近1年相关资料，并抽查3份病历。发现越级手术或未经授权擅自开展手术的案例，不得分;无资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准，扣1分。3专家签名： 检查时间： 年 月 日三、医技科室质量管理（55分）（一）临床检验质量管理（20分） 省（自治区、直辖市） 中医医院评价指标评价方法评分细则分值实得分扣分原因3.3.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24202、小时急诊检验服务。（4分）3.3.1.1.1符合医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。查阅相关资料并实地考查。抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。未集中设置、统一管理，不得分。13.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。查阅相关资料，并实地考查。临床检验项目不能满足临床需要，不得分；委托服务不符合要求，扣0.5分；微生物检验项目对院感控制及合理用药不能提供充分支持，扣0.5分。13.3.1.1.3提供2203、4小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目30分钟出报告，生化、免疫项目2小时出报告。实地考查，并抽查3个检验项目（临检、生化、免疫各1项）。不能提供24小时急诊检验服务，不得分；检验报告时间不符合要求，每项扣0.5分。13.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。查阅相关资料，并实地考查。检验项目不符合卫生行政部门准入范围，检验设备、试剂三证不齐全或不在有效期内，或校准品不符合法规规定的标准，不得分。13.3.1.2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。（7分）3.3.1.2.1有实验室安全管理制度和流程。查阅相关204、资料。无制度和流程，或无安全记录，不得分。13.3.1.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。查阅相关资料，并实地考查。分区不合理，扣1分；无明确的实验室生物安全等级标志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。23.3.1.2.3实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。查阅相关资料，并实地考查。实验室设施、个人防护、警示标识不符合要求或未制定应急预案，不得分；无职业暴露处置登记及随访记录，扣0.5分。13.3.1.2.4实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各205、种消毒用品的有效性。查阅相关资料。无消毒记录，不得分；未定期监控各种消毒用品的有效性，扣0.5分。13.3.1.2.5实验室废弃物、废水的处置符合要求。查阅相关资料，并实地考查。无实验室废弃物、废水处理流程或登记记录，不得分；记录不完善，扣0.5分。13.3.1.2.6实验室建立微生物菌种、毒株管理规定，并安排专人管理。查阅相关资料。无微生物菌种、毒株管理规定与流程，或无样品收集、取用过程记录，或无相应的应急预案，或无专人管理，每项扣0.5分。13.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。（1分）查阅相关资料。资质不符合要求，每人扣0.2分；分子生物学实验室、206、HIV初筛实验室检验人员、大型生化分析仪操作人员未持证上岗，每人扣0.2分。无具有相关资质的专业人员负责结果解释工作，扣0.5分。13.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分）查阅相关资料，实地考查并抽查10份检验报告单。未采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控或室间质评进行质控，扣2分；未按照检验结果报告时间（临检常规项目30分钟，生化、免疫常规项目1个工作日出报告，微生物常规项目4个工作日）出具报告，每份扣0.5分；报告格式不规范，每份扣0.2分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。53.3.1.5实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床207、咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。（1分）查阅相关资料，现场访谈1名相关人员并实地考查。无实验室与临床有效咨询、沟通记录，不得分；沟通方式和途径不通畅，扣0.5分。13.3.1.6成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。（2分）查阅评审前3年相关资料。无管理小组，扣1分；未制定管理计划和质量控制指标，扣1分；无POCT项目室内质控和室间质评记录，每少一项扣0.5分；未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正，扣0.5分。2专家签名： 检查时间： 年 月 日（二）病理质208、量管理（15分） 省（自治区、直辖市） 中医医院评价指标评价方法评分细则分值实得分扣分原因3.3.2.1病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南的要求，服务项目满足临床诊疗需要。（3分）3.3.2.1.1具有与其功能和任务相适应的服务项目。查阅相关资料。不符合要求，每项扣0.5分；服务项目不能满足临床需要，扣0.5分。13.3.2.1.2具有与其功能和任务相适应的工作场所及必需的专业技术设备。实地考查。布局不合理、不符合生物安全要求，每项扣0.5分；设备配置不完备，扣1分。23.3.2.2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南要求，诊断质量符合相关规定。（3分）209、3.3.2.2.1人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确，相关人员知晓并履行本岗位工作职责。查阅本年度人事档案，并抽查2名相关人员。人员配备不能满足工作需要，扣1分；相关人员不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。23.3.2.2.2由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作。查阅本年度人事档案，并抽查评审近1年5份病理报告。人员资质不符合要求，不得分。13.3.2.3有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。（2分）查阅相关资料，实地考查，并抽查2项措施（如甲醛及二甲苯检210、测、废弃物统一回收、易燃品、剧毒化学品管理等）的落实情况。无管理程序和措施，不得分；措施未落实，每项扣1分；环境保护及人员职业安全防护不符合规定，扣1分。23.3.2.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。（3分）3.3.2.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。查阅相关资料。无规范病理诊断的相关制度与流程，或无复查、科内会诊制度，不得分。13.3.2.4.2病理诊断报告应准时、规范、文字准确，字迹清楚。抽查评审近1年5份病理报告。对病理诊断报告内容与格式无明确规定，不得分；病理报告内容不符合规范和标准要求，每份扣0.5分；病理诊断报告（疑难病例和特殊标本除外）超过211、5个工作日发出，每份扣0.5分。13.3.2.4.3有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。查阅相关资料。无制度和程序，不得分。13.3.2.5落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。（2分）查阅相关资料。病理检查质量不到位，不得分。常规病理制片不规范，扣1分；无质控措施和相关记录，扣1分。23.3.2.6有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。（2分）查阅相关资料。无制度与流程，不得分；未定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会，扣1分，无记录扣0.5分。2专家签名： 检查时间： 年 月 日（三）医学影像质量管理（20分） 省（自治区、直辖市） 中医医院评价指标评价方法评分细则分值实得分扣分原因3.3.3.1医学影像（普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。（6分）3.3.3.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证，服务满足临床需要，提供24小时急诊影像服务。查阅相关资料，并实地考查。未