1、浙江省医院等级评审标准三类指标目 录一、医院服务管理（一）开展预约诊疗服务（二）优化门诊流程，落实便民措施（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平（五）完善医疗保险服务管理（六）维护患者的合法权益（七）加强投诉管理二、患者安全目标（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全（六）建立临床“危急值”报告制度（七）防范与减少2、患者跌倒、坠床等意外事件发生（八）防范与减少患者压疮发生（九）主动报告医疗安全（不良）事件（十）鼓励患者参与医疗安全三、医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理组织（二）医疗质量管理与持续改进（三）医疗技术管理（四）临床路径管理与持续改进（五）单病种质量管理与持续改进（六）门诊管理与持续改进（七）急诊管理与持续改进（八）住院诊疗管理与持续改进（九）手术治疗管理与持续改进（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（十一）重症医学管理与持续改进（十二）传染病管理与持续改进（十三）康复治疗管理与持续改进（十四）药事和药物使用管理与持续改进（十五）临床检验质量管理与持续改进（十六）病理质量管理与持续改进（十七3、）医学影像质量管理与持续改进（十八）输血质量管理与持续改进（十九）医院感染管理与持续改进（二十）介入诊疗质量管理与持续改进（二十一）血液净化质量管理与持续改进（二十二）临床营养质量管理与持续改进（二十三）医用氧舱质量管理与持续改进（二十四）放射治疗质量管理与持续改进（二十五）其他特殊诊疗质量管理与持续改进（二十六）病历（案）质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（一）整体护理与护理管理组织（二）护理人力资源管理（三）临床护理管理（四）护理质量与安全管理（五）特殊护理单元质量管理与监测五、综合管理（一）应急管理（二）信息与图书管理（三）财务与价格管理（四）后勤保障管理（五）医学装备管理一、4、改进医院服务管理（一）开展预约诊疗服务编号评审内容检查要点实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。（1）医院至少有2种以上形式的预约服务；（2）门诊实行分时段的预约诊疗和出院复诊患者实行中长期预约；（3）有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整；（4）专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行预约服务。有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。（1）有明确管理部门负责预约管理工作；（2）有专人负责预约具体工作；（3）有预约诊疗工作制度和规范流程；（4） 有患者方便获取的门诊和预约服务公开的医疗信息；（5）有规范出诊医师管理措施，特殊5、情况变动出诊时间应提前公告；（6） 不断提高预约就诊比例；（7） 医务人员熟知预约诊疗制度与规范；（8） 有计算机预约管理平台并有定期分析、持续改进记录。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（1）医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩；（2）有具体落实上述方案的案例；（3）医院开放假节日门诊，实行无休日门诊；（4）医院开放夜间门诊。建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务(1) 有与基层医疗机构合作开展预约双向转诊服务；(2) 有基层医疗机构预约转诊实例登记；(3) 预约转诊有全面病情资料介绍或信息传输；(4) 有信息系统支持合作事项6、，定期进行总结提高。（二）优化门诊流程，落实便民措施编号评审内容检查要点优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。(1) 门诊流程合理、有序、连贯、便捷；(2) 有门诊管理制度并落实；(3) 有各种便民措施；(4) 有缩短患者等候时间的措施；(5) 门诊重点部位有服务人员或建立流动服务岗位，保障门诊诊疗的连贯性；(6) 有“一卡通”信息支持系统，减少就医环节，实行诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。(1) 有多种形式的方便患者获取的医疗公开信息；(2) 医务人员按时出诊，特殊情况无7、法出诊应有替代方案并及时告知患者；(3) 有咨询服务，帮助患者有效就诊；(4) 医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一环节；(4) 有定期出诊情况分析报告和持续改进措施。根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。(1) 有门诊流量实时监测手段；(2) 有可行的调配医疗资源方案；(3) 有门诊与医技科室协调机制；(4) 门诊满足患者需要，无因医院原因出现退号现象；(5) 普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者编号评审内容检查要点合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，标准化配置急8、救设备和药品。(1) 有符合急诊科建设与管理指南的急诊人力资源配置；(2) 有急诊专业人员专业培训与准入相关制度并落实；(3) 有根据指南要求标准配置急救设备和药品，合理摆放，有序管理，设备完好率100%；(4) 急诊实行24小时开放；(5) 有大规模紧急救援人力调配相关预案；(6) 经过专业培训的固定的急诊医护人员占75%以上；(7) 有妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师承担本专业急诊工作。落实首诊负责制，与120建立联动协调制度，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。(1) 有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行；(2) 有急诊与120急救中心联动协调机制； (3) 有急诊与挂9、钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制；(4) 转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救；(5) 有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价；(6) 有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的对接，急诊能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。(1) 有急诊检诊、分诊制度并落实；(2) 有明确的医疗区和支持区； (3) 有效分流非急危重症，急危重症即时进入抢救室救治； 实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性10、心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。(1) 有分区救治，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的抢救绿色通道；(2) 有急诊及时获取影像、检验、心功能等支持的机制；(3) 有急诊与住院、手术室的快捷“绿色通道”，保障获取连贯诊疗；(4) 有紧急抢救的危重患者先救治后结算的机制；(5) 有急诊手术室、急诊重症监护室；开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。(1)有开展急救技术操作规程全员培训考核相关制度；(2) 有各级各类人员急救技术准入相关制度并落实；(3) 有急救医务人员定期再培训的相关制度并落实；(4) 11、急诊医师具备独立常见危重抢救能力，熟练掌握高级心肺复苏、器官插管、深静脉穿刺和动脉穿刺、电复律、呼吸机、血液净化和创伤急救等技能。（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平编号评审内容检查要点完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。(1) 有明确可执行的患者从就诊（急诊、门诊）到住院、转科、转诊出院、健康指导就诊服务流程和相关制度；(2) 有急危重症患者入院直接进入科室抢救与办理入院同步进行的相关制度并落实；(3) 有对员工进行服务流程培训的相关制度，当服务流程变更时对相关人员进行再培训；(4) 职能部门定期与不定期对服务流程进行检查与评估，对存在的问题有12、整改措施。为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。(1) 有办理入院、出院相关制度；(2) 有方便办理入院、分时段办理出院手续的措施，保障随到随办，及时便捷；(3) 有直接在病区办理出院的服务。急诊入院实行患者由急诊科诊疗过渡入院或直接进入科室抢救与办理入院同步方式。（并入第一条）加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。(1) 转诊、转科前向患者告知理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果；(2) 根据病情和程序，选择适宜时机转科或转院，保障患者安全；(3) 有明确的转科或转院的流程；(4) 有明确的病情和病历等资料交接相关制度，保障诊疗的连续性；(13、5) 各相关制度与流程医务人员均能知晓并遵循；(6) 职能部门定期与不定期对交接制度与流程进行检查与评估，对存在问题有整改措施。加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。(1) 有患者健康教育相关制度并落实；(2) 有出院患者随访、预约管理相关制度并落实；(3) 医务人员熟知出院管理相关制度；(5) 患者或家属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施；(6) 出院患者有较高的随访率，且多数由经管医师负责预约随访。（五）完善医疗保险服务管理编号评审内容检查要点有医疗保险管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。14、(1) 有医疗保险管理部门和相关管理制度；(2) 执行医疗保险服务相关制度；(3) 医疗保险管理部门定期或不定期进行执行医疗保险规定情况的检查，对存在问题有持续改进措施。公开医疗价格收费标准，公示医疗保险支付项目。(1) 公开医疗服务收费标准；(2) 公开医疗保险支付项目和标准；(3)有向患者提供医疗保险相关制度的咨询服务；保障各类参加医疗保险人员的权益，强化参保患者知情同意。(1) 医务人员知晓医疗保险相关规定；(2) 医务人员维护参保人员的权益，提供医疗保险相关信息；(3) 对于医疗保险服务范围外的诊疗项目事先征得患者知情同意；(4) 引导患者采用适宜的医疗保险服务项目；(5) 开展临床路15、径管理，为参保人员提供标准化诊疗服务。（六）维护患者的合法权益编号评审内容检查要点患者及其家属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。(1) 有维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范。 (2) 履行告知义务前应告知患者及其家属关于医院有关获得知情同意的程序与中止参与的程序。(3) 履行告知义务必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责，必要时由上级医师负责，并在病历中记录。(4) 特殊诊疗前（如手术、麻醉、输血和使用血液制品以及其他高危诊疗操作等）由施术者负责履行书面知情同意手续。（一般手术或麻醉由施术者或第一助手负责，大中型手术或全麻等16、高危麻醉应由副主任医师及以上人员负责。）(5) 特殊诊疗必须在履行知情同意手续后方可进行。(6) 明确告知患者在危及生命安全时紧急处置的必要性和规定。紧急处置应及时记录并由处置主持人确认。(7) 有监督机制保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容。 (8) 评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度。对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。(1) 有经过伦理委员会审定的，需要特别取得患者知情同意的诊疗操作项目名录。(2) 对医护人员进行知情同意和告知方面相关能力与技巧的培训。(3) 有17、执行知情同意制度的流程，并由受过培训的人员执行。(4) 知情同意告知内容详尽，使患者和家属能获知足够信息并对诊疗方案做出决定。 (5) 对患者提出的意见应予确认，并记录于病历中。 (6) 用患者易懂的方式和语言履行告知义务，并注意方式和态度。(7) 进行医患沟通、履行知情同意时，应注意保护患者的隐私权。(8) 要在患者完全理解的情况下履行书面同意手续。 (9) 评价员工对履行知情同意义务的知晓程度。开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。(1) 开展以人体为对象的临床研究、调查和试验应符合法律法规的要求。 (2) 有规范的研究方18、案和风险处置预案，并有第一责任人签字确认。(3) 有伦理委员会审核并以投票的方式获得批准的记录。(4) 有管理制度和监督机制，有监管记录。(5) 有受试者的知情同意签字文本。(6) 有保护受试者隐私的措施。保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。(1) 医务人员知晓并遵守尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰的相关规定。(2) 医务人员知晓并遵守保护患者隐私的相关规定。(3) 定期对医护人员进行保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的教育。 (4) 有保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施（如饮食、生活习惯等），提供相关医疗服务。（七）加强投诉管理编号评审内容检查要点贯彻落实医院投诉管理办19、法（试行），有专（兼）职部门或专（兼）职人员接待患者的投诉，职责明确，有可执行的处理流程。 (1) 有专门部门、专（兼）职人员统一承担投诉管理工作。(2) 有重大医疗纠纷事件应急处置预案。(3) 有医疗安全预警制度，加强紧急情况警告值报告和紧急情况处置。(4) 有投诉管理责任制度，投诉管理部门与各职能部门、各科室处理投诉职责明确，处理流程顺畅。 (5) 逐步建立健全相关机制，鼓励和吸纳社会工作者、志愿者等熟悉医学、法律专业知识的人员或第三方组织参与医院投诉接待与处理工作。(6) 有完善的投诉接待工作场所。公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式。(1) 在显著位置公布投诉处理部门、地点、接20、待时间和联系方式。 (2) 在显著位置公布投诉处理流程。有投诉信息上报及处理反馈机制。定期进行投诉分析，及时整改，加强督促落实。(1) 及时核实投诉情况并向被投诉部门、科室和当事人反馈。(2) 在规定时限内将投诉处理意见向投诉人反馈。(3) 有投诉情况归纳分类和分析研究，对薄弱环节进行整改。(4) 有召开投诉分析会议，分析产生投诉原因，对突出问题提出整改方案。建立健全投诉档案。(1) 有规范的投诉登记表，如实登记投诉内容和调查处理情况。 (2) 有健全的投诉档案。二、患者安全目标（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份编号评审内容检查要点对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作疗卡编号、21、身份证号码等）管理。(1) 医院应对就诊患者住院病历施行唯一标识管理。 (2) 使用医保卡或新型农村合作医疗卡编号，或身份证号码等。 (3) 三级医院和有条件的医院使用条形码管理。在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。(1) 有制度规定在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序。(2) 至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、性别、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依 据）。 (3) 各临床科室、药房（含中、西药房）、输血科、检验科、病理科、医学影像科（含CT、MRI、放射治疗、超声、核22、医学等部门）、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室（心电图、脑电图、内窥镜等部门）等都必须有严格的查对制度。 实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施者必须亲自向患者或其家属告知。(1) 在任何介入治疗或有创诊疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，让患者或其家属陈述患者姓名。 (2) 诊疗活动前，实施者必须亲自向患者或其家属进行告知，严格执行查对制度，有可追溯的记录。完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。(1) 产房与新生儿室之间、产房与病房之间、新生儿室与病房之间， 有识别患者身份的具体措施、交接流程与记录； (2)23、 手术（麻醉）与病房之间、手术或麻醉科与ICU之间，有识别患者身份的具体措施、交接流程与记录； (3) 急诊与病房之间、急诊或病房与手术室、急诊或病房或手术室与 ICU之间，有识别患者身份的具体措施、交接流程与记录。使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。(1) 有使用“腕带”作为识别患者身份标识的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识患者的有效手段。(2) 至少在重症医学科（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）使用“腕带”识别患者身份。(3) 在手术室、急诊抢救室24、的手术患者，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍等患者中推广使用“腕带”识别患者身份。管理医疗、护理、医技的职能部门要落实其督导职能，并有记录。(1) 管理部门督导检查频率、记录和效果。 (2) 有对存在问题反馈、分析、持续改进的机制，并有记录。（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱编号评审内容检查要点在常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。(1) 有对常规医嘱下达时间与执行时间一致性、方式、签字情况督查制度，并有督查记录。(2) 有管理部门督导检查频率、记录和改进情况落实。在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述25、确认，在执行时双人核查；事后及时补记。(1) 有制度规定口头医嘱范围、补记时间、核查等处理方法和可执行流程，并定期检查医嘱下达时间、病人病情与病历记录情况一致性。(2) 现场检查，查看对口头医嘱执行程序的依从性。(3) 有定期质量持续改进活动，并有记录。接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。(1) 有制度规定接获患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果的处理方法和可执行的程序。(2) “危急值”发出部门应有记录可追溯记录，并有定期与临床沟通机制，有记录。(3) 管理部26、门针对“危急值”记录，定期检查临床科室处理及时性情况，存在问题和改进情况，并有可查询记录。（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误编号评审内容检查要点择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后，方可下达手术医嘱。(1) 有围手术期管理的制度与可执行的工作流程。 (2) 制度中含有完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱的规定。(3) 手术医师均知晓，对执行情况有监督。有手术部位识别标示制度与可执行的工作流程。 (1) 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度； (2) 制度中对标记方法、标记颜色、27、标记实施者及患者参与应有统一明确规定。有手术安全核查与手术风险评估制度与可执行的工作流程。(1) 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术安全核查”制度规定，实施“三步安全核查”再次核对患者身份、手术部位和术式等内容，并正确记录。 第一步：手术医师负责在入室后、麻醉诱导之前的安全核查。 第二步：麻醉医师负责皮肤切开之前（暂停）的安全核查。 第三步：手术护士负责患者出手术室之前（结束）的安全核查。 (2) 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。 第一步：手术医师负28、责手术切口清洁程度的确认。 第二步：麻醉医师负责麻醉分级(ASA分级) 的确认。 第三步：手术护士负责手术持续时间的确认。 (3)医务处、护理部有监管的流程，记录中包含有体现持续改进的内容/案例。（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求编号评审内容检查要点按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。(1) 有手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，并有保障措施和监管措施。(2) 手卫生设备和设施配置有效、便捷。(3) 有规范洗手制度和程序，并进行监测，监测结果有记录。(4) 有对员工实施床无菌操作规范性培训，并有定期抽查和持续改进记29、录。(5) 医务处、护理部、医院感染控制部门有监管的流程，记录中包含有体现持续改进的内容/案例。医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手。(1) 有洗手“六步法” 的宣教、图示。(2) 有定期抽查记录。 （五）规范特殊药物的管理，提高用药安全编号评审内容检查要点严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。(1) 有制度规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法。 (2) 对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。(3) 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品、抗菌药品等特殊药品的使用管理制度30、。处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。(1) 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。 (2) 有药师审核处方或用药医嘱的制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口；开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。 (3) 制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。(4) 建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。(5) 临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。 （六）建立临床“危急值31、”报告制度编号评审内容检查要点“危急值”是表示危及生命的检查（验）结果，项目可根据医院实际情况确定。(1) 临床实验室有相应的制度以指导“危急值”报告。 (2) 临床实验室应定期与临床医生进行商讨，建立“危急值”检验项目表，并加以确定和完善。(3) 定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。有临床“危急值”报告制度与可执行的工作流程。(1) 检验人员应该知晓本实验室有“危急值”的检验项目及其内容。 (2) 检验人员能够有效识别和确认“危急值”，并及时告知相关医护人员。(3) 保存对所有“危急值”处理的记录，有反馈和改进机制，并有记录（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 32、编号评审内容检查要点对跌倒、坠床的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。(1) 患者入院时评估其跌倒/坠床的风险，并根据病情、用药变化时再次进行评估。 (2) 对患者，特别是儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者，要主动告知跌倒、坠床危险，如使用警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、使用床档等，以防止患者跌倒、坠床等意外事件的发生。有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。(1) 有跌倒、坠床等意外事件报告制度与措施，并有处理流程或预案。(2) 有对住院患者进行常规心理状态测评规定，对异常者有及时请精神科会诊管理机制。(3) 病历中有患者精神心理状33、态的描述。 (4) 有对非精神科医生进行精神卫生相关知识的培训机制，并有执行记录。（八）防范与减少患者压疮发生 编号评审内容检查要点有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。(1) 有压疮风险评估报告制度，并有可执行的程序与可追溯的记录。(2) 有压疮诊疗与护理规范，并执行。(3) 对发生压疮案例有分析和持续改进的活动，并有可追溯的记录。实施预防压疮的有效护理措施(1) 规范地实施防范压疮的护理措施。 (2) 针对执行情况有定期的督查和考核。（九）主动报告医疗安全（不良）事件编号评审内容检查要点有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。(1) 有管理医务人员主动报34、告医疗安全（不良）事件的教育和培训机制。 (2) 有便于医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统的途径。(3) 制度上明确医务人员积极报告医疗安全（不良）事件报告系统的非惩罚性。(4) 有非处罚性不良事件报告记录。有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动。(1) 有医务人员主动报告的奖惩机制。(2) 医疗安全（不良）事件报告系统使用方便、内容简单，便于医护人员填写。将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。(1) 有利用信息资源改进医疗安全工作计划、具体改进措施和记录。 (2) 对与医疗安全事件最为密切的科室和人员35、，实施具体有效的改进措施，并有记录。 (3) 有对改进措施的执行情况进行评估和督查。 (4) 有对不具执行力的措施或在改进过程中新出现的问题进行纠正。 (5) 有对那些已经取得并保持的改进（即有效的改进）有记录，并已经整合到管理制度运行程序中。 (6) 每年至少有二次全院系统改进措施，并有记录。（十）鼓励患者参与医疗安全管理 编号评审内容检查要点针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。(1) 有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的规定，并有可执行。(2) 有为鼓励患者及其家属参与医疗活动而提供健康知识教育的具体措施，并执行。(3) 36、有公开向患者宣传参与医疗安全活动的具体内容，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性、鼓励患者在就诊前向医务人员提出洗手要求。主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。(1) 有主动邀请患者参与医疗安全管理规定，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前及使用药物治疗，有具体措施，与执行的流程。(2) 鼓励患者向药学人员提出告知我安全用药学的信息。三、医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理组织编号评审内容检查要点有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理37、委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。(1) 有健全的院级质量管理组织。三级医院院级质量管理组织应当包括：医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理管理委员会等。开展第三类医疗技术与器官移植的医院必需设立伦理委员会。二级医院根据医疗资源与能力，设置适宜的院级质量管理组织，便于开展质量管理活动。一级医院设有由一名副院长直接负责的质量管理小组，开展质量管理活动。(2) 各委员会人员构成合理，管理职能明确。(3) 委员会有会议制度，各委员会每年至少开会2次以上，并有会议记录。(4) 各委员会应38、定期研究一定时期内医疗质量管理中存在的问题，提出保障医疗质量持续改进的措施，并取得良好效果。(5) 院级领导负责各委员会的协调，有联席会议制度，对医院重大质量议题，采取共同决策。(6) 有记录显示院长与职能部门采纳质量管理组织提出的持续改进意见与措施，有反馈和响应举措。(7) 至少每季度开展一次医疗质量评价工作，定期分析报告，并有评价信息反馈渠道。有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医院质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。(1) 有健全的院级39、质量管理责任组织体系，医疗质量管理职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。(2) 院长是医院医疗质量管理第一责任人，负责定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，领导和推进质量管理与持续改进工作，有院长办公会记录。(3) 科主任是科室医疗质量管理第一责任人，执行医院质量与医疗安全管理和持续改进相关任务，负责定期专题研究本科室医疗质量和医疗安全工作，有质量管理小组会议记录。(4) 每一个科室（管理、或诊疗单元）都有质量管理小组，开展质量控制活动和质量持续改进工作。(5) 医院专职或兼职质量管理人员与实际开放床位比1：200。医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进40、方案，负责指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。(1) 医院确立医疗服务质量监控重点指标，监控医疗服务质量。(2) 职能部门定期采用追踪检查方法，评价服务过程质量，提出改进管理系统的意见与措施。(3) 监控重点部门与重要岗位人员的岗位职责落实情况。(4) 对重点单病种质量实施监控。有专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，建立多部门质量管理协调机制。(1) 建立与完善专门的质量管理部门，对服务质量实行监管。统一或分系统建立专门的质量管理部门，其职责与权限，工作制度与流程均有明确的文件。(2) 根据院长的指令，制定工作规划与年度工作计41、划。对全院重点部门、重点岗位的服务与质量实施监管，结果对院长负责；有规划逐步达到对医院的质量实施全方位监管。(3) 有多部门的质量管理协调机制，以确保每项质量管理工作均能落到实处。（二）医疗质量管理与持续改进编号评审内容检查要点有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。(1)有医疗质量管理和持续改进实施方案（包括：在临床管理、危机管理、数据收集等方面）及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。(2) 有医疗质量管考核体系和管理流程（包括：检查、考核、评价、反馈、监督等）。(3) 有医疗质量关键环节（危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊42、手术室、内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供应室）管理标准与措施。(4) 对存在的质量问题、存在缺陷的工作流程有分析和改进措施。(5) 院长对开展质量管理和改进工作提供应用技术以及其它方面的支持建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。(1) 根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医院工作制度等法律法规和规定，制定完善的覆盖医疗全过程、各个环节的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。(2) 医务人员严格执行临床技术操作规范和临床诊疗指南，并有培训学习及实施记录。(3) 各科室或专业皆有技术操作规范、诊疗指南及常规等规范性文件，并用于诊疗工作中。(4) 医疗、护理管理部门、43、临床科主任、护士长定期与不定期督查核心制度执行情况，及时发现医疗质量缺陷和安全隐患，能即时用于对管理工作的改进，有记录。坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。(1) 有各专业各岗位“三基”培训的制度与流程；有与培训相适宜的技能培训设施、设备；有专门部门或专人负责实施；有经费保障。(2) 有不同层次及专业的卫生技术人员“三基”培训计划，并组织实施（重点评价：急诊、lCU、麻醉、腔镜等专业）。(3) 有考核制度，上岗人员考核合格率100%。(4) 将医疗质量管理制度中的核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通、心肺复苏技能等作为岗前培训的必修课程，合格后44、方可上岗。建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。(1) 有医疗风险防范和控制的管理方法。管理方法中包括：医疗风险识别、分析、评估，风险处理和风险监控等。(2) 有医疗风险防范和控制工作流程，并按工作流程进行医疗风险防范和控制。(3) 按计划向全体卫生技术人员实施医疗风险防范和控制技能培训。(4) 职能部门定期检查与分析安全隐患，并提出改进措施。(5) 有制度与流程保障全体职工自愿报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷。医院管理层能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动。(1)医院与职能部门能够接45、受全面质量管理培训与教育，通过学习至少掌握1至2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具。(2)医院与职能部门领导运用质量管理改进方法及常用技术工具，参与质量改进活动。(3) 院长对质量改进工作提供人力、物力等方面的支持。(4) 在员工的参与下，实施临床和管理流程的改进工作。(5) 建立有效的质量管理协调机制，医院有由多部门参与的质量改进项目实证。(6) 临床、医技科室设有专职或兼职质量监管人员，具有相关质量管理技能，有完整的质量监管记录，并将获得的信息用于本部门的持续改进活动。定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。(1) 医院46、领导能够定期将质量、安全管理与改进的信息向全院员工传达，提高员工的知晓程度。(1).1医院高层管理者定期向全院员工传达质量、安全管理与改进信息。 医院至少每月1次传达质量、安全管理与改进信息，传达的方式可采用现场面对面或电视转播。 医院有每次传达信息内容的记录，有参会人员记录及人数统计。(2) 医院质量、安全管理与改进方案中，应包括对全体员工（包括各系列和层面）的教育培训内容。临床科主任和护士长是重点教育培训对象。6.(1) 医院的质量、安全管理与改进的方案中，应有针对不同系列和层面员工的教育培训设计。医院有针对临床科主任和护士长的专项教育培训计划。教育培训可是全院性的或部门性的，在计划或方案47、中应予以说明。医院有每次培训的内容和参加人数记录；培训内容有实证；有参加培训人员的签到记录。建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。(1) 有专门的职能部门收集和处理本标准第七章所列的数据，做到集中归口管理。(2) 职能部门测量、监控的数据至少包括：合理使用抗生素和其它药品；合理使用血和血制品； 围手术期管理与手术分级；各类手术操作；麻醉操作； 医院感染的控制、监测和报告； 病历内容的缺陷；医疗纠纷；医疗护理差错；患者满意度。(3) 职能部门有上述数据分析比较的资料，分析比较资料包括：院内科室之间的纵向比较；与公布的标准的比较；与期望目标的比48、较；与其它医院间的比较。(4) 医院有将比较后的数据用于质量改进工作的分析报告实证。（三）医疗技术管理编号评审内容检查要点医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。(1) 医院以法律法规为依据开展医疗技术服务，以明确的制度与程序落实一、二、三类医疗技术管理，院长对开展医疗技术承担领导责任。(2) 医疗技术服务项目符合医院核准的诊疗科目范围。(3) 由医学伦理委员会（或医师资格委员、或其它适宜的可履行职能的组织）承担医疗技术管理工作，有明确的职责及工作制度，实行回避程序，定期召开工作会议，有记录49、文件（三级医院及二级甲等医院）。(4) 有医疗技术管理制度（包括审批程序、明确各类项目分级审批规定与流程、需准备的技术文件资料）与管理流程文件。(5) 有医疗技术风险管理和风险预警机制并组织实施，所开展的医疗技术项目要保证其安全性、有效性、适宜性。(6) 医疗管理部门负责执行医疗技术管理工作制度与工作流程，相关管理及临床人员均应知晓并落实。医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。(1) 医院开展的诊疗技术符合国家有关法律法规和卫生行政部门规章的要求。(2) 医院有新诊疗技术准入管理制度，包括：立项、论证、审批等管理程序。有医50、疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案，开展诊疗新技术的科室具有确保患者安全的方案或措施。(3) 有高风险诊疗技术目录，实行分级分类管理。(4) 职能部门将医疗技术分级分类管理制度落实情况做为质量与安全监控基本项目。(5) 对第二类医疗技术和第三类医疗技术，医院应自卫生行政部门准予开展之日起2年内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门提交临床应用情况报告，保证信息来源和依据可靠，并有持续改进活动记录。有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。(1)有医疗技术风险处理预案51、医疗技术损害处理预案，开展诊疗新技术的科室具有确保患者安全的方案或措施。(2) 医疗管理部门建档保存医疗新技术、新项目资料，并对新技术、新项目开展的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理与评价。(3) 新技术、新项目档案中，均应有医学伦理委员会审查的文字记录，重点是第三类与第二类医疗技术（如每一个人体器官移植病例，均应有医院医学伦理委员讨论批准的记录）。(4) 在开展诊疗新技术过程中，患者知情和同意的相关文字记录完整。(5) 技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，有中止实施技术操作的管理制度，相关文字记录完整。(6) 有实施技术操作人员的技能及资质数据库，定52、期对被授权人员技能及资质的变化进行评价审定，并及时更新数据库。开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。(1) 医院对临床科研项目中使用的医疗技术有明确的管理制度与审批程序。(2) 临床科研项目管理制度中，对充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全有明确的规定，相关人员均知晓。(3) 医院提供的文件证实上述政策与规定能得到严格的遵循。不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。(1) 医院所开展的医疗服务技术均是在医院等级、功能任务与核准的诊疗科目的框架之内。(2) 医院不得使用未经53、卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，并能得到严格的执行。(3) 对属于卫生部医疗技术临床应用管理办法规定的第三类医疗技术项目、第二类医疗技术项目，医院应按照法规要求报批，未经批准不得开展此项技术。(4) 医院与医师在取得卫生部批准，获得相应资质后方可开展现有的第三类医疗技术，如人体器官移植、人工关节置换术、心血管介入诊疗、人工生殖辅助支持服务等。(5) 医院和医师从事此项技术的诊疗活动，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规。(6) 医院有近三年已经废止和淘汰的技术项目清单。对实施手术、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，54、定期进行技术能力与质量绩效的评价。(1) 建立医疗技术授权委员会或类似的管理组织，负责新技术的准入、手术与高风险性诊疗技术的分级管理和人员资质准入的管理。三级甲等医院设置医疗技术授权委员会。其它医院可根据功能任务、床位规模、诊疗科目设置类似的组织。(2) 医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。、结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。(3) 诊疗操作的资格许可授权实55、行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其操作权力。(4) 有授权委员会或类似组织的工作程序和相应的工作记录。(5) 有手术与高风险性诊疗技术权限目录，并定期进行更新。(6) 对需要资格许可授权的高风险性诊疗技术项目，每项都有操作常规与质量考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。(7) 有卫生技术人员获得高风险技术操作“授权”名单，做到本人知晓，“授权”名单与医疗文书中操作记录的签名保持一致。(四)临床路径管理与持续改进编号评审内容检查要点医院将开展临床路径工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展临床路径工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。(1)院长56、将实施“临床路径”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，作为医疗质量管理的内容之一。(2)由院领导主持开展“临床路径”工作的组织体系，有明确的职责，对部门与人员实施“目标责任制”。(3)由院领导主持的医疗、护理、医技、药房等部门与临床之间协调机制。根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径文件、遵照循证医学原则，制定本院临床路径执行文件。(1)有明确的“临床路径”文件制定、试行、修订与批准程序，并有相应记录文件能证实已得到遵循。(2)各临床科室有适用的临床路径执行文件与记录的表单。(3)有患者知情同意的相关文件医院对与执行流程相关临床与医技的人员实施教育培训。(1) 57、医院有相关的教育与培训的教材与师资。(2) 对相关的临床人员实施“临床路径”教育与培训，包括患者知情同意。(3) 对相关的医技人员实施“临床路径”教育与培训，包括提供服务的时效性要求。在医院信息系统中建立实时监测平台，重点是医嘱依从性、平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症等(1) 在医院信息系统中建立实时监测平台，能实时监控医嘱依从性。(2) 对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。(3) 有相应记录文件能证实已得到遵循。医院定期对执行临床路径的病种的依从性进行分析；对该病种的质量、费用及58、成本进行卫生经济学的分析评估；进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。(1)医疗、护理、质控部门定期与不定期对临床科室、医技科室、药房等部门贯彻“临床路径”的依从性进行实时监控与分析，并提出持续改进的具体措施。(2)医疗、护理、质控部门定期与不定期对该病种的质量、费用及成本进行卫生经济学的分析评估。(3)对实施临床路径工作.的相关医务人员和接受此项服务的患者进行满意度调查。医院定期总结分析影响病种实施临床路径的问题和变异性,不断完善和改进。(1)医疗、护理、质控主管部门定期与不定期对临床科室、各医技科室与药房贯彻“临床路径”的依从性进行实时监控。(2)临床科室定期与不定期对质量监控指标59、完成情况进行分析与评价，采用自我比较、与外院先进指标比较方式 。(3)医疗、护理、质控主管部门定期召开联席会议，总结分析影响病种实施临床路径的问题和变异性,不断完善和改进(五)单病种质量管理与持续改进编号评审内容检查要点将实施单病种质量管理纳入医院质量监控管理的重要内容之一；有开展单病种质量管理所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。(1)院长将实施单病种质量管理纳入医院质量管理的重要议事日程，作为医疗质量管理的内容之一。(2)由院领导主持开展单病种质量管理的组织体系，有明确的职责，对部门与人员实施“目标责任制”。(3)由院领导主持的医疗、护理、医技、药房等部门与临床之间协调机制。根据60、本标准第二部分中所列的六个单病种质量管理指标与对应临床路径（卫生部发布），制定本院执行文件，对与执行流程相关临床与医技的人员实施教育培训。(1)制定本院执行文件（标准住院流程、与临床表单）。(2)医院有制度与措施保障患者从急诊-门诊-医技-住院服务流程的连续性（含信息）。对与执行流程相关临床与医技的人员实施教育培训执行流程的过程中，相关临床与医技科室的人员知晓必须达到“目标责任制”的要求与目标。定期对六个单病种的临床路径与质量监控指标进行分析与评价，提出持续改进措施。(1)医疗、护理、质控部门对临床科室贯彻“六个单病种”质量管理的依从性进行实时监控(2)医疗、护理、质控部门定期与不定期对各责任61、科室部门存在的问题，提出持续改进的具体措施。(3)临床科室定期与不定期对质量监控指标完成情况进行分析与评价，采用自我比较、与外院先进指标比较方式 。按规定及时上报六个单病种质量指标信息，确保信息准确、可追溯。(1)六个单病种质量指标信息台帐，确保信息准确、可追溯（病历与相关记录）。(2)应逐步做到按信息来源的要求，从医院信息系统中自动提取。(3)专人按规定及时上报六个单病种质量指标信息，由专人负责确认。(六)门诊管理与持续改进编号评审内容检查要点门诊布局合理，符合医院感染控制要求，门诊具有良好服务环境和就诊的流程，以保障患者能够获得门诊范围内连贯的可及的服务。(1)发热门诊、肠道门诊应独立设置62、；物流、人流符合相关规定，避免污物与清洁物品和人流同乘一部电梯；医用垃圾与生活垃圾分离，并独立处置；诊室有良好的通风消毒；医护人员检查患者后要洗手；卫生间、洗手处定期消毒。(2) 预约挂号（包括现场预约，电话、网络、短信预约）及时开展，逐渐提高预约患者的就诊比例。要有规章制度，保障预约患者的就诊，避免第三方（号贩子）倒号。(3)实施分层挂号、收费，有条件的要实施挂号、收费通收通挂，减少患者的多次排队、等待。(4)将患者就诊频率高、辅助检查项目使用频率高的相关科室整合在同一平台，如将心血管科与心功能检查科室设置在同一诊区，减少患者的往返。(5) 提供非医疗技术方面的服务落实情况。依据工作量及需求63、，合理配置普通门诊的专业技术人员，落实职责，提高门诊确诊率；有专科门诊、专家门诊医师资格准入的制度。(1) 三级医院门诊出诊医师应该为中级及以上职称医师，基层医院应为高年资初级及以上职称医师。(2) 根据科室、专业特色及医师人均应诊时间等，由医院规定每天或半个工作日的应诊量，确保患者与接诊医师有充分的交流时间。(3) 普通门诊、专科门诊、专家门诊职责明确，通晓本专业的要求，基本熟悉不同社会保险（医疗保险）政策、规定，做好知情同意工作，避免医疗纠纷。(4) 普通门诊三次不能确诊，要请上级医师会诊，确保门诊三次确诊率97%。落实首诊负责制，由首诊医师负责患者的会诊工作。有门诊医疗文书质量管理制度和64、监控措施，按照病历书写规范和质量控制要求为每一位就诊的门诊患者书写好门诊病历。(1) 有门诊医疗文书质量管理制度。(2) 有门诊医疗文书质量监控措施。(3) 定期对门诊病历书写检查，查看是否符合书写要求，诊断与诊疗内容是否相吻合，有无过度医疗，并及时通报检查结果，作为医师执业情况的考核内容之一。有突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。(1) 有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等，确保应急预案能及时启动、快速实施。(2) 有预警系统。有效地识别预警信息，并快速启动应急预案是此项工作的龙头，工作人员要有相应的知识、能力，及时识别预警信息。(3) 在启动应急65、预案后，其他相关部门能积极响应，既有技术骨干充当后援，也有后勤实施保障。严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。(1) 有发热患者筛查的流程，并对发热患者通过专用通道进入发热门诊；在门诊和急诊有肠道传染病的筛查，可疑患者送到肠道门诊进一步检查。(2) 设发热门诊、肠道门诊等专用诊疗场所，其消毒要符合相关规定，避免在患者与疑似病例中交叉感染。(3) 根据卫生行政部门的相关要求，对疑似和确诊的传染病病例要做好登记统计工作，并及时向上级部门报告。科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用门诊质量管理制度与质量控制指标、定期对各类门诊的诊疗质量进行评估，促进持续改进。(1)出诊医师需知66、晓与遵循处方书写规定、门诊病历书写规定、毒麻限剧药的使用规定、开具证明的规定、劳动纪律、门诊医师轮换制度、门诊医师请销假制度，专家门诊有停诊、补诊制度，专家会诊制度等的规章制度。(2) 药房、质量管理与控制部门对全部处方进行检查，对超范围超剂量用药、不合理用药，及时通报，限期改正。(3) 定期与不定期开展门诊患者满意度调查，对门诊流程、诊疗秩序、诊疗质量、疗效作持续监测，持续改进门诊工作，提高门诊诊疗质量。(4) 有适当的质量控制制度和要求。(5) 建立与完善门诊管理信息系统，与HIS系统联网运行。(6) 实施门诊诊疗安全（不良）事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善67、制度。(7) 相关统计指标：年度门诊人次。 年度门诊人次 /每名医师。年度门诊人次 /每名护士。 年度专家门诊人次 / 年度门诊人次。年度门诊注射人次。 副主任医师及以上人员占门诊医师的比重。外院进修人员占门诊医师的比重。专家门诊的人均工作量。副主任医师及以上人员出任普通门诊的比重。注射剂处方数、抗感染药处方数 /每百张门诊处方。 每门诊人次平均费用，药费所占比重。 (七)急诊管理与持续改进编号评审内容检查要点急诊科布局、设备设施、急诊专业人员设置及医院感染控制符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。(1) 急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。(2) 急诊科应当配备足够68、数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。急诊科应当有固定的急诊医师，且人数不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理。三级综合医院急诊科主任应由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。二级综合医院的急诊科主任应当由具备主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。（解释：现有主任大多数均不是急诊医学专业的，心血管专业职称居多，还有许多其他专业构成）。急诊科应当有固定的急诊护士，且不少于在岗护士的75%，护士结构梯队合理。三级综合医院急诊科护士长应当由具备主管护师及以上任职资格和2年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。二级综合医院69、的急诊科护士长应当由具备护师以上任职资格和1年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。(3) 医院感染控制应当遵循医院感染管理办法及相关法律法规的要求。 医院对急诊科的医院感染控制的要求有明文规定。 严格执行标准预防及手卫生规范，具体措施能到位。 医院感染管理部门有定期与不定期的督查与评价记录，追踪改进的效果。严格执行分诊预检流程，能对特殊感染患者进行隔离。(4) 医务管理部门对急诊实施管理与协调。 由一名副院长负责在重大抢救时的指挥协调和急诊患者分流。 医务管理部门指派专（兼）职人员负责协调急诊科日常管理。 有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，达70、到“急诊医师、护士技术和技能要求”，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。(1) 急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。(2) 急诊医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。(3) 急诊（含抢救）服务流程有明文规定。(4) 有明确的各部门职责分工与服务时限要求。(5) 急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。(6) 医院各部门应提供“24小时七天”连贯不间断的急诊服务。急救设备、药品达到“急诊科仪器设备及药品配置基本标准”，处于随时可用完好状71、态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备；熟练掌握心肺复苏技能，定期评价对紧急事件处理的反应能力。 (1) 仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准。(2) 保障急救用的仪器设备及药品处于随时可用完好状态。(3) 有仪器设备及药品应急调配支持的制度与流程。(4) 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。(5) 医护人员能够熟练掌握心肺复苏技术，有技能评价与再培训的记录。(6) 定期评价医院急诊体系对紧急事件处理的反应性，有持续改进的评价记录。建立急诊紧急救治“绿色通道”，科室之间紧密协作体制。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）72、急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。(1) 有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。(2) 有患者分诊体系，能够按照患者的主诉和生命体征进行分诊。(3) 对创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、颅脑损伤等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能明确地落实到急诊服务流程体系中每一个责任部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查部门、药剂科、以及挂号与收费等），各司其职，确保患者能够获得连贯的及时的有效的救治。(4) 医务处、护理部能用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务，有持续改进的记录。(5) 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其73、他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊危重患者住院率，急诊留观时间平均不超过 72 小时，对急诊危重患者应及时收住院。(1) 有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间。(2) 医务处对急诊留观时间超过 72 小时的患者有管理与协调的职责。(3) 有急诊患者优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。(4) 主管院长定期与不定期评价急诊危重患者的“出口”情况，有改进的措施。按照病历书写规范与质量控制要求，为每一位急诊与留观患者书写病历。(1)有急诊就诊病历、急诊留观病历、急诊抢救病历书写标准。(2) 74、每一位就诊的急诊患者均有完整的急诊病历。(3) 每一位就诊的急诊留观患者均有完整的急诊留观病历。(4) 每一位急诊抢救患者均有完整的急诊抢救病历。(5) 有病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。(1) 由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录。(2) 急诊科应当建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。(3) 医院对急诊有明确的质量与安全75、指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。(4) 相关统计指标：接受急诊诊疗总例数与死亡的例数：由急诊科按自然月或自然年诊疗患者的总例数，急诊科当月或当年诊疗患者的总死亡数。进入急诊抢救室总人数与死亡例数：进入抢救室实施抢救的病例数（即：对处于疾病危重阶段，有生命危险的患者而实施抢救措施的患者总例数）。建立患者分诊体系，参与分诊患者比例：急诊科有完善的患者分诊体系，能够按照患者的主诉和生命体征进行分诊（分诊护士使用自动或手动方式测量患者脉搏、血压、体温、氧饱和度等），急诊分诊与总急诊就诊患者例数之比。急诊高危患者在“绿色通道”停留分钟（即：自到达急诊科至获得专业性治疗的时间，d76、oor-to-needle time）急诊高危患者收入住院比例%。注：对象选择（符合住院指症的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）。(八)住院诊疗管理与持续改进编号评审内容检查要点由执业医师和注册护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。(1) 有患者病情评估管理制度、操作规范与程序。(2) 有患者病情评估的重点范围，评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等执行规定。(3) 患者病情评估的结果用于为诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜77、性，并记入病历。(1) 有适宜的诊疗组织管理住院诊疗活动。 病房诊疗活动在科主任领导下完成，实行分级管理，对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。 可根据床位、工作量、医师的资质层次分成若干诊疗小组，在科主任（上级医师）领导下开展诊疗活动。诊疗小组的组长对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保每一位患者的诊疗质量与安全。(2) 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划。 为每一位患者制定具体、可行的诊疗计划或方案，并记载在住院病历中。诊疗计划必须包括检查计划、治疗计划等。检查结果应在病程中加以分析判断。适时向患者说明诊疗计划及出院指导。按程序调整诊疗计划或方案，并在病程记录中分析和记录调整原因和背景。78、(3) 适宜的临床检查。 严格遵循临床检验、影像检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症。 进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。有紧急情况下、节假日、夜间及八小时之外进行检查的操作流程，并能得到遵循。 依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。(4) 规范地使用与管理抗菌药物。 处方、医嘱以抗菌药物临床应用指南为基础 抗菌药物使用实行三级管理，责任落实到每一名医师，并定期评价。 按细菌耐药的信息来调整抗菌药物使用的制度和流程。(5) 规范地使用与管理肠道外营养疗法。 医院有肠道外营养疗法的规范或指南。79、 按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，并应符合注射剂配制GMP规范要求。 若目前条件尚不具备由药学部门集中配制，或有特殊需求（如ICU）时，需要由非药学人员执行时，必须是具有护理执业许可，在经药学部门必要的培训与考核合格，实行许可与准入管理，药学部门要提供相应的软硬件支持服务与质量监管。(6) 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南与规范。 医院有激素类药物与血液制剂的使用指南、程序，常备于门诊与病房。 有定期、或不定期评价用药情况的记录。 按照规范与程序使用血液制剂。(7) 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。医院有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南、程序，常备于门诊与病房。规范、正确80、地使用肿瘤化学治疗药物，注意使用依据与给药方法，对可能发生的不良反应有处理预案，药学部门能提供必要的信息支持。对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应通过病例讨论的途径进行确定，应有临床药师参加讨论，确保患者安全。 药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。应用诊疗指南指导临床诊疗工作；应用临床路径规范临床诊疗行为；应用单病种质量指标，管理与监控临床诊疗质量。(1) 应用诊疗指南指导医师的诊疗活动，并能遵循：(1).1 每个临床科室选择适合本科实施的诊疗指南及1-2个病种的临床路径。(1).2 有定期、或不定期评价其可行性和科学性的记录。(1).3 必81、要时要做出调整，使其与本医院所具备技术、药物供应和其他资源，或者国家专业标准相适应，定期更新。(1).4 得到医院的正式批准或采用后，在医院内有效一致地使用。(1).5 应用单病种质量指标评价指南和临床路径的质量。(2) 对使用临床路径的病种，能用重点的过程与结果质量指标来监控与评价诊疗质量，有开展持续改进活动的记录。(3) 对使用这些指南和临床路径的人员进行培训与教育，并得到他们的支持。(4) 住院重点疾病：总例数、死亡例数、15天与31天内再住院例数。3.(1) 急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22；3.(2) 充血性心力衰竭ICD10: I50.0；3.(3) 脑出血和脑梗塞ICD182、0: I60-I63；(4).4 创伤性颅脑损伤 ICD10: S06；(4).5 消化道出血（无并发症）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K9(2)；(4).6 累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T07；(4).7 细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18 （不包括J17*）；(4).8 慢性阻塞性肺疾病ICD10: J44；(4).9 糖尿病伴短期并发症与长期并发症 ICD10: E10-E14；3.(1)0 结节性甲状腺肿ICD10: E04；3.(1)1急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:83、 K35.0，K3(1)；3.(1)2 前列腺增生 ICD10: N4；3.(1)3 肾功能衰竭ICD10: N17-N19；3.(1)4 败血症（成人）ICD10: A40-A41；3.(1)5 高血压病（成人）ICD10: I10-I15；3.(1)6 急性胰腺炎 ICD10: K85；3.(1)7 恶性肿瘤术后化疗ICD10: Z5(10)1；3.(1)8 恶性肿瘤维持性化学治疗 ICD10: Z5(2)01、Z5(10)3；3.(1)9 省级卫生行政部门规定的其它重点病种。规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。4.1 各类会诊管理制度与流程有明文规定。4.2 明确承担84、会诊医师的资质与责任。4.3 有会诊的时限与书写会诊记录文件有明确的要求等。各级医师均能严格遵循，以病历中的会诊单为据。为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。(1) 医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。(2) 管床医师、责任护士有责任根据病情给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导等信息服务，包括在生活或工作中的注意事项等内容。(3) 建立与完善住院患者出院后的随访与指导。三级医院逐步做到由负责治疗患者的副主任医师进行首次随访。(4) 能为相应的社区医师提供治疗建议方案。(5) 医院对特定患者（根据病情诊疗或科研需要）采用定期随访制度、书面随访、召回、家访等多种形式来进行。85、(6) 每一位出院患者都有出院小结的副本，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。 加强住院病历的质量监控与管理(1) 有贯彻卫生部病历书写基本规范（试行）的实施文件，让每一位医师知晓。(2) 将病历书写基本规范培训作为医师岗前培训的基本内容之一。(3) 病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一，(4) 有住院病历质量监控与评价标准，让每一位医师知晓。(5) 有住院病历质量监控与评价结果，有持续改进记录。(6) 将病历质量监控与评价结果用于考核临床医师技能与职称晋升的客观标准之一。（九）手术治疗管理与持续改进编号评审内容检查要点实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度与规范，责任86、到每一位医师，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。(1) 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。(2) 手术分级授权管理制度落实到每一个手术医师，手术通知单、麻醉记录单、手术记录与手术医师资格分级授权名单必须保持一致。(3) 有定期能力评价与再授权的机制。(4) 职能部门有能力评价流程与执行记录。实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。(1) 有患者病情评估制度：根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施行的手术风险与利弊进行综合评估，结果记录在病历之中。（详情请见“二十二、患者病情评估87、”标准）(2) 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论制定手术治疗计划或方案。(3) 手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。(4) 根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备(5) 手术前查对手术部位标记无误。(6) 接运患者手术时，再次核对术前诊断、手术适应症，术式选择；与患者或其法定代理人充分沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。(1)手术前应向患者、或家属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗88、方法等。(2) 肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、家属或委托人充分说明。(3) 手术前应向患者、家属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊，及其它可选择的其它办法(4) 手术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行，知情同意结果记录于病历之中。医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。(1)医院建立与完善重大手术报告审批制度与流程，有记录文件与病历表明相关科室与手术医师已得到严格遵循。(2) 医院建立与完善急诊手术管理制度与流程，有记录文件与病历表明相关科室与手术医师已得到严格89、遵循。(3) 管理部门有监管的措施与记录，有改进意见。手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。(1) 有“I”类切口手术预防性抗菌药物临床应用的制度，并对手术医师、麻醉师进行培训。(2) 预防性抗菌药的选择规范，无特殊原因，原则上应选择一、二代头孢类药物。(3) 术前（切皮前）一小时内使用预防性抗菌药。(4) 术后24、48、72小时停止使用。(5) 手术超过三小时或术中出血量大于1500毫升时需要加用抗菌药一次。(6) 管理部门（医务处、院感管理与临床药学）有监控与评价的记录。手术的全过程情况和术后注意事项应及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。(190、) 手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录与首次病程记录。(2) 手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，记录明示。(3) 手术主刀医师、或手术者授权委托医师在术后24小时内完成手术后首次病程记录。做好患者手术后治疗、观察与护理计划工作,并记录在相应的医疗文书中。(1) 每一位患者手术后都有医疗、护理和其它术后服务计划，在病历中证实。(2) 手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。(3) 每一位患者手术后的生命指标监测结果记录病历。(4) 病理结果报告存病历之中，当与术后诊断不一致时，需进行病例讨论，其结果有记录。(5)在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后91、康复、或再手术或放化疗等。(6) 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。(7) 手术后并发症的预防具体措施到位，对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有预防“深静脉栓塞”的医嘱。建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系(1)医院质量管理方案中，有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。(2) 将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。(3) 把“非计划再次手术”指标，作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。(4) 手术计划或方案中，应明确是否需要分次完成手术。科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安92、全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，来保障手术患者安全，管理与定期评价服务质量，促进持续改进。(1) 手术科室有完善的各项规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规、质量安全指标。(2)由科主任、护士长与具备资质的人员组成科室的质量与安全管理团队。(3) 质量与安全管理团队能对相关人员开展质量与安全管理培训教育，使其能知晓、掌握与自觉执行质量与安全管理核心制度、人员岗位职责、诊疗规范、技术操作常规。(4) 管理服务质量有记录，定期开展手术质量评价，有持续改进措施效果的评价， (5) 将手术并发症的预防措施与控制指标，作为科室的质量与安全管理与评价的重点内容。(6) 定期评价执行“手术93、安全核查与手术风险评估制度”的情况。(7) 实施手术不良事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。(8) 建立手术质量管理的数据库，如各类手术例数、术后死亡例数、术后非预期再手术例数、医师执行情况、手术风险分类等信息。(9) 能运用数据表明本科室手术质量变化趋势，手术治疗能力层次。(10)住院手术质量与安全评价相关数据（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进编号评审内容检查要点实行麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。(1) 医院实行麻醉与镇痛操作分级与授权管理，并有明确的制度。(2) 医院对麻醉医师资质与能力有明确的要94、求，分级授权到每名麻醉医师。(3) 麻醉医师经过严格的专业理论和技术培训，考核合格，并具备中级以上专业技术职务任职资格后才能独立实施麻醉。(4) 所有从事麻醉护理的护士必须经过严格的专业理论和技术培训并考核合格后才能独立上岗。(5) 麻醉科至少配备一名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师为主任，护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格。(6) 对麻醉医师有定期执业能力评价制度，有评价记录。(7) 每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。(8) 住院医师、进修医师、实习医师不可独立进行麻醉活动，必须在上级医师指导下工作。(9) 麻醉医师人数与手术台比例为2：1以上，手术室护士人数95、与手术台比例为(5)：1以上。(10) 至少做到每张手术台具一名主治医师及以上麻醉专职人员。实行患者麻醉与镇痛前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。(1) 有患者麻醉与镇痛前病情评估制度、流程，按病历书写基本规范（试行）记录相关文件。(2) 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划或方案。(3) 对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。患者麻醉与镇痛前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。(1) 有制度与流程规定麻醉前由麻醉医师向患者、家属或其它委托人进行充分说明与沟通。(2) 向患者、家属或其它委托人说明所选的麻醉方案及术后镇96、痛风险，益处和其它可供选择的方案，说明与沟通的结果记录在病程记录中。(3) 签署麻醉与镇痛前的知情同意文件，存放在病历中。实施麻醉与镇痛操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。(1) 实施的麻醉与麻醉计划保持一致，如不一致需有明确理由。(2) 麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。(3) 变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，记录于病历/麻醉单中。(4) 麻醉过程中的意外与并发症处理过程，应该得到上级医师的指导，记录于病历/麻醉单中。(5) 有麻醉效果评定的记录。麻醉后复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态。(1) 手术台与麻醉后恢复室床位比小于3：97、1。(2) 每张恢复室床位都要配备吸氧设备，包括无创血压和脉搏血氧饱和度在内的监护设备，每间恢复室至少配备一台麻醉机、抢救用药及必须设备。(3) 麻醉后恢复室必须配备足够数量的具有专业技术的医护人员，其中至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。(4) 麻醉后恢复室有书面的入室和出室标准，患者在恢复室内一切监护结果和处理都需记录。(5) 转出麻醉恢复室有评价标准（全身麻醉患者Steward 评分），评价结果记录在病历中。(6) 准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。(1) 有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗的指南或常规，指导镇98、痛诊疗活动。(2) 麻醉医师知晓操作规范与流程规范，并能在镇痛治疗中认真执行，记录于病历之中。(3) 正确评价镇痛治疗效果，记录于病历之中。(4) 使用合格的器材与药品。建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。(1) 有麻醉科与输血科沟通的流程。(2) 有手术中用血的制度与流程，各类手术用血有严格的指症。 (3) 建立手术用血前评估和用血后疗效评估的数据库。 (4) 医务处与输血科定期与不定期对手术科室的用血进行评价，并提出改进的意见。科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用麻醉与镇痛工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量99、与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进。(1) 有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规、质量安全指标。(2) 科室的质量与安全管理团队，是以科主任、护士长与具备资质的人员组成。(3) 质量与安全管理团队能对相关人员开展质量与安全管理培训教育，使其能知晓、掌握并自觉执行质量与安全管理核心制度、人员岗位职责、诊疗规范、技术操作常规。(4) 运用适宜的评价方式与工具，定期开展麻醉质量评价，有持续改进措施的记录。 (5) 将麻醉并发症的预防措施与控制指标，作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。(6) 定期评价执行“手术安全核查与手术风险评估制度”的情况。(7) 实施术后100、随访制度，随访结果记录在病历中。(8) 实施麻醉不良事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。(9) 实施麻醉药品管理制度。(10)建立麻醉质量管理数据库，能运用数据表明麻醉质量变化趋势，麻醉质量的层次。(11)麻醉质量与安全评价相关数据：(12)麻醉工作量： 年度完成麻醉总例数。其中：全麻例数，椎管内阻滞例数，全麻椎管阻滞例数，神经阻滞例数，其他麻醉方法例数。 心肺复苏例数恢复室例数。 进入麻醉恢复室例数.( 严重麻醉并发症： 麻醉意外死亡例数； 误咽误吸引发梗阻例数；( 出麻醉恢复室全身麻醉患者Steward 评分大于4 分的例数； 麻醉其它并发症例数。 术后患101、者自控镇痛（PCA） ；术后患者自控镇痛（PCA）总例数； 静脉PCA； 硬膜外PCA；皮下PCA； 其它。疼痛门诊和病房疼痛治疗的例数。（十一）重症医学科管理与持续改进编号评审内容检查要点重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南（试行）的要求。(1) 重症医学科具备确保危重患者救治安全的必要建设与环境的基本要求：床位数为医院病床总数的2%-8%，并接近主要服务对象。每床使用面积不少于15平方米，每床间距离(5)2 米。医疗区域、医疗辅助区域、污物处理区域和医务人员生活辅助区域分开，物流方式合理，符合医院感染控制的要求。具有良好的通风、采光条件、照明及空102、气净化, 医疗区域内的温度应维持在（24(5)）左右。建筑要求: 不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电，容易清洁、符合防火的要求。(2) 配置的人力资源，具备确保危重患者救治质量与安全的基本要求。科主任资质：至少应配备一名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师担任主任，全面负责医疗护理工作和质量建设。护士长资历：应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作3年以上，具备一定管理能力。ICU 专职医师：医师与床位数之比为0.8-1:1 以上。ICU 专职护士: 在岗护士与床位比例(5)-3：1 以上。ICU 人员的准入：医护人员要经过ICU 专业理论和技术培训，经过考核合格后，才103、能独立上岗。护理员、保洁员经过培训考核后上岗。(3) 医院应建立和完善重症医学科信息管理系统，保证重症医学科及时获得医技科室检查结果，以及质量管理与医院感染监控的信息。重症监护患者入住、出科符合指症，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。(1) 医院有制度规定，重症医学科收治患者的范围与标准，转出重症医学科的流程，保障重症医学科的患者出口通畅。(2) 医院有制度规定，对入住重症医学科的患者实行疾病严重度评估。(3) 定期评价重症医学科的资源使用的适宜性与诊疗质量评价提供依据。对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到“重症医学科医护人员基104、本技能要求”，患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。(1) 对重症医学科医师和护士实行专业资格、技术能力准入管理，达到“重症医学科医护人员基本技能要求”。(2) 人员梯队结构合理。(3) 有制度规定，患者诊疗活动由重症医学科主治医师及以上人员主持与负责，患者病情治疗需要时，其他专科医师应随时提供会诊与专科诊疗。(4) 有措施，保证重症医学科医师和护士具备适宜的技术操作能力，呈持续提高的状态。 (5) 有制度规定，对高风险技术操作实行授权，并定期进行评估与再授权，能落实到每一个人。设备、药品配置达到“重症医学科基本设备”的要求，处于备用完好状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，105、熟练掌握心肺复苏的三个阶段的ABCD 四步法的技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。(1) 设备配置能够满足危重患者的基本需要。(2) 在紧急需要时医院有应急调配的制度与流程。(3) 三级医院的设备科应设专人负责重症医学科的设备维修，尤其是心肺复苏设备保持随即使用状态，以医院的规定与设备维修记录为证。(4) 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。(5) 医护人员熟练掌握心肺复苏的三个阶段的ABCD 四步法的技能，并能成为全医院“心肺复苏”的师资来源与基地之一。(6) 定期评价对紧急事件处理的反应性。(7) 重症医学科储备的药品、一次性医用耗材的管理和使用应当有规范与流程、有记录。(8) 三级106、医院必须配置血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备，并能熟练掌握，有记录为证。对呼吸机相关性肺炎、导管相关性血行感染、留置导尿管相关性感染有预防与监控方案、有质量控制指标，并能得到切实执行。(1) 感应式的洗手设施单间1 套/床、开放式病房1套/2 床 、治疗车配备快速手消毒液，最好每床配备含酒精的快速手消毒液.手消毒液消耗量符合临床需要。(2) 严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范。(3) 一次性用品在有效期，使用记录。(4) 消毒剂浓度在有效范围，物品浸泡时间有效，查看使用记录, 消耗量符合临床需要。(5) 有预防呼吸机相关性肺炎制度，措施执行到位，有记录；定期分析质量控制评价107、指标，有改进措施。(6) 有预防导管相关性血行感染制度，措施执行到位，有记录；定期分析质量控制评价指标，有改进措施。(7) 有预防留置导尿管相关性感染制度，措施执行到位，有记录；定期分析质量控制评价指标，有改进措施。(8) 医疗废物管理：医疗废物分类收集、锐器放入利器盒,操作人员防护到位。(9) 有患者亲属探访制度与流程，并能得到有效的执行。科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，来保障ICU患者的安全，管理与评价服务质量，促进持续改进。(1) 由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。(108、2) 重症医学科应建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证医疗服务质量。(3) 重症医学科有明确的质量与安全指标，医院与科室能并定期评价，能提出持续改进的具体措施。(4) 有防范意外伤害事件的措施与处理突发事件应急预案。(5) 有明确的患者安全目标。(6) 医院应加强对重症医学科的医疗质量管理与评价，医疗、护理、医院感染等管理部门能履行日常监管职能，有记录。(7) 实施诊疗安全（不良）事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。(8) 相关统计指标（详见本标准第七部分第六十八项标准的解读与评价要点）： 非预期的24/48小时重返重症109、医学科率%； 呼吸机相关性肺炎（ VAP）的预防； 呼吸机相关性肺炎（ VAP）发生率； 中心静脉导管相关性血行性感染率； 导尿管相关的泌尿系感染率 重症患者死亡率%； 重症患者压疮发生率%； 人工气道脱出例数。（十二）传染病管理与持续改进编号评审内容检查要点（十三）康复治疗管理与持续改进编号评审内容检查要点（十四）药事和药物临床应用管理与持续改进编号评审内容检查要点医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备均符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。(1) 医院药事管理组织机构健全，职责明确，有相应的工作、会议制度，记录规范、完整。(2) 药学部门的设置与药学专业技110、术人员的资质和配备符合规定，对药学技术人员进行岗位培训和继续教育。经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。(1) 医院应遴选与制定“药品处方集”和“基本用药供应目录”。 (2) 建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。正确、安全地贮存药品；药品调剂和制剂配制符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。(1)对存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救药品进行管理，确保质量与安全，并可随时获得。(2) 医院有药品追回制度。(3) 建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。(4) 用制度确保对病人调剂、配发正确的药品。(5)111、 医院配制的制剂应是医院临床需要而市场无供应、并经相关部门批准取(6) 胃肠外营养液和危害药物等静脉用药实行调配中心（室）集中调配供应。有规章制度和流程，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核以及用药交代等行为。(1) 医院应按处方管理办法的规定，认定具有资格的医师方可开具处方或用药医嘱。(2)已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。(3) 药师对处方（用药医嘱）应进行适宜性审核。(4) 对病人进行用药交代与指导。 (1) 医院应按处方管理办法的规定，认定具有资格的医师方可开具处方或用药医嘱。(2)已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。(3) 药师对处方（用药医嘱）应进行适宜性审核。(4)112、 对病人进行用药交代与指导。 (5) 抄（转）录用药医嘱及执行医嘱给药应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。(6) 医院确定具有资格的护理人员方可对病人给药。医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。(1) 医院药事管理组织应建立抗菌药物管理小组，明确职责，开展抗菌药物临床应用监测与评价，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。(2) 医院制定抗菌药物分级管理制度，并检查贯彻落实情况。(3) 落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的规定，开展抗菌药物临床合理应用监督检查与评价。(4) 促进临床医师合理使用胃肠外营养、静脉输液、细胞毒113、激素类等药物有药物安全性监测管理制，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将发生的不良反应记录在病历之中。(1) 实施药物不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理流程。(2) 医院应当建立临床用药监测评价体系，持续开展药物疗效、用药安全调查、分析与评估。开展处方点评和用药超常预警。配备专职临床药师，按临床药师职责、任务和有关规定参与临床药物治疗.提供用药咨询服务。(1) 医院应按有关规定配备专职临床药师，其资质应符合规定。(2) 临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。(3) 为临床医师、护士、病人合理用药提供信息支持与咨询服务。（十五）临床检验114、质量管理与持续改进编号评审内容检查要点为患者提供满足临床诊疗需求的临床检验服务，且所有服务项目均符合现行的国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。(1) 临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。 三级医院能为临床提供属于收费范围的全部检验项目；但对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可采用委托三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署有医院之际的委托服务协议，有质量保证条款。 二级及以下医院对本院临床诊疗需要而不能提供的检验项目，可采用委托三级医院提供服务，但应签署有医院之际的委托服务协议，有质量保证条款。 能提供24小时急诊检验115、服务。 实施“危急值报告”制度。(2) 有每年核查目前开展项目是否符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求，包括对仪器、试剂三证的审核，对项目收费及备案情况的审核。(3) 有新项目审批及实施流程，新项目开展应至少包括以下几步骤： 新项目开展前应收集相关的检验资料并指定人员征求相关临床科室专家意见，以评估新项目开展的意义。 应进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。核定该项的收费情况或在发改委备案情况。(4) 三级甲等医院的检116、验项目应具有前沿性、尖端性，以保证疑难杂症的诊断；检验项目应覆盖医院各临床科室所面对的病种。微生物检验项目应对院内感染控制及合理用药有充分的支持。(5) 定期向临床征询对项目设置合理性的意见，并随时接收临床有关新项目需求的建议，并进行认真评估，以确定项目是否满足临床需求。(6) 改进技术，保证检验（特别是特殊检验）结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。(7) 检验部门应与临床共同评估急诊项目的设置需求及报告时间，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过渡浪费急诊资源，资源调整获得医院批准，并有记录。有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。(1) 是否具有相关安全管117、理流程，严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质的人员的安全准则。是否保存完整的安全记录表格，记录各项安全相关活动。是否有专门人员及各种监督机制保证安全规程的有效执行。(2) 实验室应进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染，对特殊实验室如分子生物学实验室、HIV初筛实验室、结核检测实验室应根据国家相关规定进行管理。(3) 实验室应根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。(4) 实验室应制定各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。(5) 实验室应配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作。(6) 实验室应制定针对不同情况的消毒措118、施，并保留各种消毒记录。同时应定期监控各种消毒用品的有效性。(7) 实验室废弃物、废水的处置应符合国家、地方的相关要求，并有明确的处理流程及责任人，以保证对人员及环境的危害降至最低。(8) 实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督。(9) 实验室应建立易燃、易爆物品的储存使用制度，并设置专门的储藏室、储藏柜；应定期检查各种用电器，电路是否存在安全隐患；应指定专门人员负责实验室的消防安全，定期检查灭火器的效期，安全通道的通畅程度等。(10)实验室应建立化学危险品的管理制度，并指定专门的储存地点。对有毒物品应指定专人发放，并保留明确记录。(11) 实验室应在设立适当的警示标识，对119、生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检查结果。(1) 所有从事临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。医院实验室负责人应当通过相关培训，取得资质，三级医院负责人应具备检验专业副高及以上技术职称。(2) 不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗及定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。应选择并授权具有相关资质、丰富经验及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。(3) 分子生物学实验室、HIV初筛实验室须经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。(120、4) 大型生化分析仪操作需经过考核后持卫生部核发的上岗证上岗。检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。(1) 实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性，并通过室内质控等方式监控稳定性，最终保证向临床发放的结果准确可靠。(2) 有严格的双签字制度，指定经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员加强审核。审核除发现检测中的潜在问题外，应重点识别检验前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。(3) 定期评估检验结果的报告时间，尤其时急诊标本的报告时间是否满足临床诊治的需求。如国家或地方卫生行政管理部门已有相关报告时间的规定（如：血常规30分钟报121、告）应严格遵守。 (4) 特殊项目的检测，理论上不应超过2周时间；必要时可提供预约检测。(5) 所有检验报告单格式应规范、统一。报告单应提供中文或中英文对照的检测项目名称；结果单位应采用国际单位或权威学术机构推荐单位；提供参考范围。检验报告单应包含充分的患者信息，标本类型样本采集时间、结果报告时间，应有双签字。临床检验医师能解读临床检验结果，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。(1) 实验室应设置临床检验医师岗位，并确立明确的岗位职责。(2) 实验室应确立检验医师与临床定期沟通的制度，及时征求临床对检验结果的意见建议，并给予及时有效的反馈。(3) 实验室应确保有效的沟通方式和途径（如专线电122、话或呼机），保证临床咨询可以被及时受理，并尽快解答。(4) 实验室应参与临床查房等临床工作，并通过有效的途径（如现场宣讲、网络资料等）宣传新项目的用途，解答临床对结果的疑问。(5) 所有沟通、联系工作均应保留充分的记录，并定期总结分析共性问题，进行深化培训或沟通。落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。(1) 有科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量管理团队，组成人员结构合理，可覆盖各实验室，有明确职责，定期与不定期开展活动，并记录持续改进的效果。(2) 实验室有明确的实验室全面质量管理及持续改进的方案与流程，并定期对质量指123、标进行量化评估，并有针对性的进行改进。有实验室全面质量管理及持续改进的方案与流程的书面文件(3) 实验室有完整的标本采集运输指南，对临床相关人员进行定期培训，并保存培训记录。(4) 实验室有明确的标本接收、拒收标准及相应的标准接收拒收记录，标本全程可跟踪，TAT时间明确可查，并受到良好控制。(5) 实验室常规开展室内质控，室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型，并保证每检测批至少有1次室内质控结果。合理制定实验室室内质控规则，有效处理失控，并定期评估室内质控各项参数及失控率。(6) 连续参加国际、国家级或省级室间质量评价计划或能力验证计划，参加室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目124、及不同标本类型。对无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案（如不同实验室间比对）。(7) 实验室应有明确的性能评估方案，每年定期对实验室开展的检测项目进行性能评估。(8) 所有POCT项目均应开展室内质控，并参加室间质评。应定期对POCT结果进行比对，包括与中心实验室大型仪器检测结果的比对及各POCT点之间的比对，应明确比对的允许偏倚，对超出允许范围的应及时进行校准。(9) 主要项目室内质控的重点（十六）病理质量管理与持续改进编号评审内容检查要点病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行）的要求，服务项目满足临床诊疗需要。(1) 病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。(125、2) 病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所。(3) 病理科应有必需的专业技术设备。(4)病理科的人员配备和岗位设置应满足完整病理诊断流程及支持保障的需从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南（试行）要求，诊断与制片质量符合相关规定。(1) 病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。(2) 病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所。(3) 病理科应有必需的专业技术设备。(4)病理科的人员配备和岗位设置应满足完整病理诊断流程及支持保障的需(5)由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作。(6)由具备126、病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片和各种分子检测，其质量与时限符合相关规定。有医院感染控制与环境安全管理流程与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。(1) 有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围。(2) 病理科工作中产生的废弃二甲苯、甲醛等液体，必须统一回收，用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。(3) 病理取材应按照“P2”级实验室设计，严格区分污染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。(4) 有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。(5) 病127、理科接触有害品的工作人员定期体检。及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。(1) 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。(2) 病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。(3) 病理诊断报告的补充或更改或迟发。(4) 有制度保证细胞学诊断的规范、准确。 (5) 建立规范的院际病理切片会诊制度。(6) 有严格的病理档案管理制度。临床病理医师能解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。(1) 有病理医师与临床医师随时沟通的制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持服务。(2) 定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会，有助于提高医院诊疗整体质量。科主128、任与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并按照规定开展活动并有记录。(1)病理检查的质量保证措施到位。(2) 病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰，干净整洁。(3)有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需用10%中性福尔马林缓冲液固定。(4) 病理标本检查和取材要规范、有质控措施和记录。(5) 常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录。(6) 有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确。(7) 有制度保证特殊染色操作的规范。(8) 有制度保证129、免疫组织化学染色操作的规范和准确。(9) 有制度保证尸体检验病理诊断的规范、准确。(10) 病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。（十七）医学影像质量管理与持续改进编号评审内容检查要点医学影像部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。(1) 医院取得放射诊疗许可证、医疗机构执业许可证与核准的医学影像科及二级诊疗科目。 (2) 提供的医学影像服务项目，均符合国家法律、法规及规章的要求。 (3) 开展不同类别放射诊疗工作，应当分别具有不同的设备，三级医院应具有合格的 X线机、DSA、CT、MRl、核医学成像等设备。 (4) 130、具有本院收费可许的医学影像服务全部项目，满足临床诊疗需要。(5) 24 小时七天的急诊（二甲以上医院应提供床边急诊服务）检查服务，并有明确的服务时限规定，并能遵循。 (6) 根据医院规模和任务配备医疗技术人员，包括各级医师、技术人员和护士，能满足临床需要，人员梯队结构合理。 (7) 科主任应具备副高以上专业技术职称，是质量与安全的第一责任人，根据三级医院功能任务与设备的种类设若干专业组，由具备副高以上专业技术职称人员负责。(8) 医学影像检查室内设有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员会使用，并与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。(1131、) 有各项规章制度、工作规范、技术流程。 (2) 做到定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。 (3) 执行已经制定的各项技术操作规范与质量控制指标。 (4) 采用多种形式，开展图像质量评价活动，有评价结果与持续改进措施的记录。 (5)能将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。 及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。(1) 明确规定由具备资格的医学影像诊断专业医师拟写医学影像诊断报告，责任落实到每名医师。 (2) 有提供医学影像诊断报告的书写标准与时限有明文规定，在每份报告单正确标注报告时间132、。 (3) 有医学影像诊断报告的逐级审核的制度与流程，相关人员均知晓并能严格遵循。 (4) 有疑难病例分析与读片制，有记录。 有包括放射废物处理在内的放射安全管理流程，遵照实施并记录。(1) 有“医学影像部门”的职业病危害控制效果放射防护评价报告。(2) 落实已制定的放射诊疗和放射安全管理（包括放射废物处理）制度与流程，遵照实施并记录。(3) 定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查。(4) 制定放射事件应急预案并组织演练。(5) 按照有关规定配戴个人剂量计。 环境保护及人员职业安全防护符合规定。(1) 医学影像室入口设置电离辐射警告标志。 (2) 配备放射防护器材与133、个人防护用品。 (3) 医学影像工作人员能知晓和遵循防护器材及个人防护用品使用方法，能正确使用。 (4) 对患者的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。科主任与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并按照规定开展活动并有记录。(1) 由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的团队或小组，并有开展工作的记录。 (2) 科室及各专业组的质量控制活动，要以已经制定的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程为核心内容，推动服务质量的持续改进。(3) 医院对医学影像部门有明确的质量134、与安全指标，医院与科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。(4) 主要内容： 检查项目和数量：即在临床需要和设备条件允许的前提下，开展检查的项目，并通过医生或技术人员读片与评片、临床诊断及临床疑难诊断、外院会诊等，以考核该科的技术范围和深度。 放射诊断正确率：即在客观因素可比的条件下，以考核该科的工作质量和水平。（包括：1.大型 X线设备检查阳性率50；2.CT、MRl检查阳性率60；3. 医学影像诊断与手术后符合率90） 医学影像设备使用率：用评价大型医学影像设备使用情况及病人是否存在接受不必要大剂量的幅射。（十八）输血质量管理与持续改进编号评审内容检查要点落实中华人民共135、和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范。(1) 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。 有依法开展输血工作的相关管理制度。 开展输血相关的法律、法规和规范培训，并有记录。 输血科和临床医护人员知晓率。 (2) 有临床输血管理委员会并履行工作职能。 有临床输血管理委员会，职责明确，专人负责，人员结构合理。 履行对全院临床输血监管指导工作，并记录。 有“临床输血管理实施细则”和考核办法，并记录。 定期对科室临床用血情况进行评价、反馈，并记录。 每年至少召开一次工作会议（总结、计划）和组织12次全院性有关输血知识的学术活动，并有工作记录。136、 (3) 有临床输血反应处理制度和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。 有输血不良反应管理流程和应急用血预案。有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。有采集血标本的制度与流程。设立输血科，具备为临床提供 24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。(1) 有独立建制的输血科（血库），人员结构、房屋设施、和仪器设备均符合规定要求。输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核，人员数量符合规定要求（人床比例为1：80-120或人与年发血量比1：2000U）。三级甲等医院输血科主任应具有副主任医师以上资格，从事临床输血治疗工作五年以上137、，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。输血科工作人员应当无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，有必要的消毒设施。输血科实验室建筑与设施符合GB 194892004实验室生物安全通用要求，业务区域与行政区域分开，三甲医院用房面积200m2。布局符合工作流程，污染区与非污染区分开。至少设置入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室。必备基本设备：26储血专用冰箱、-20以下储血浆专用低温冰箱、28试剂储存专用冰箱、28标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱(溶浆机)、血型138、血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。(2) 具备为临床提供 24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。 与指定供血单位签订供血协议，能24小时7天供血。 血液库存量的管理要求及实际库存满足临床需要；有应急保障（通信、人员、交通）。 24小时7天为临床供血。(3) 无非法定渠道用血和自采自供血的行为。 (4) 有计算机管理设施。严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血； 开展对医务人员输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。(1) 严格掌握输血适应症，做到科学、合理139、用血。 有输血适应症的规定，定期评价与分用血趋势。全血和成分输血适应症合格率90，临床用血指征：Hb100g/L或Hct30%。成份输血比例90以上。 使用血液保护技术，积极开展自体输血，自体输血率（与手术科用细胞成分血量比）20。 输血申请单审核合格率 100。(2) 开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。 开展对临床医师输血知识的教育与培训话动，每年至少一次，并记录。 定期对临床医师进行合理用血的评价，其结果用于个人业绩与用血权限的认定。建立输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。(1) 有血液质量监测规范、与信息反馈的制度。有计算机管理设140、施用于血液管理。有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。 不同血型的全血、成份血分型分层存放或在不同冰箱存放，并标识明显。 (2) 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 有各项输血管理的制度。 储血冰箱有不间断的温度监测与记录。 血液保存温度和保存期符合要求。 (3) 有控制输血感染的方案，与实施情况记录。 有控制输血感染的方案，并执行记录。 有报废血液处理的制度与流程，并记录。 (4) 血液贮存设备符合规定要求。 贮血冰箱有定期消毒，记录保存完整。 贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。 (5) 输血器械符合国家标准，“三证”齐全。 141、血袋按规定 保存、销毁。 一次性输血耗材有毁形、消毒后进行无害化处理，记录完整。(6) 开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。 有登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。 受血者输血前经血液传播病源体的检查达100。 对输血感染病变进行调查与处理，记录符合规定。 (7) 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。 有输血不良反应及其处理预案，实施记录及时、规范。 有对输血不良反应的点评制度。 有检查、治疗和抢救输血不良反应规范。 输血不良反应反馈率 100%。落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理；建立142、输血实验室室内质量控制，参加国家级或省级临床输血相容性检测室间质评。(1) 有血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度。血液的出入库记录完整率100%。供、受血者血型复查率100%。血液有效期内使用率100%。用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。临床用全血或红细胞超过 10U履行报批手续，需要科室主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准；紧急用血必须履行补办报批手续。 (2) 有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存完好。 凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。 规范开展输血前检验项143、目：血型（包括 RhD）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。 交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。 血液发出后，受血者和献血血标本于2-6保存至少 7天。 输血前，两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋各项内容。 输血前，执行双人、双核对、签记制度。 临床输血记录合格率和保存完整率100。(3) 医院有紧急用血预案，并能得到落实。 有紧急用血的应对预案文件。 有关键设备故障的应急措施。(4) 开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。 建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括：质控品的技术规则定义、质控品常规使用前的确认、实施质控的频次、质控品检测数据的适当分144、析方法、质控规则的选定、试验有效性判断的标准、失控的判定标准、调查分析、处理和记录。输血科应参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。 输血科参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，保证检测结果的真实性。输血科对于室间质量评价不合格的项目，应当及时查找原因，采取纠正措施。签署“输血治疗同意书”，要求患者与法定代理人知情同意，告知输血的目的和风险。(1) 准备输血的患者必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。 (2) 由医师向患者、家属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊，及145、其它可选择的其它办法。 (3) 取得患者与法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。输血治疗知情同意书签署率100。(4) 同意书中可明确同意输血次数。输血治疗知情同意书入病历保存。(5) 无家属签字的、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。有临床用血前评估和用血后疗效评价制度，并组织实施(1) 有本院“临床输血管理实施细则”，对手术用血的制度与流程，各类手术用血有的指症有明确的规定。 (2) 输血前评估指征或检测指标明确。(3) 输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血146、反应等内容。(4) 输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。(5) 手术输血，手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出入血量要完整一致；输血量与发血量一致。(6) 医院定期对临床医师进行合理用血的评价，其结果用于个人业绩与用血权限的认定。（十九）医院感染管理与持续改进编号评审内容检查要点有医院感染管理组织，所开展医院感染预防与控制活动与医院的功能任务与临床工作相匹配，且所有的预防与控制活动均符合现行的国家法律、法规及卫生行政部门规章的要求并鼓励创新。(1) 根据卫生部门的相关法律、法规和规章，明确在医疗机构医院感染管理委员会的章程和管理责任。(2) 将医院感染的预防与控制贯穿于本机构的所有医147、疗活动中。(3) 有相应的规章制度，医院感染管理的各个环节进行指导。(4) 医院感染管理工作能遵守相关法律、法规和规章，无违法或严重违规事件。(5) 医院感染管理委员会能定期召开会议，针对本机构的医院感染管理现状进行分析，针对问题提出改进建议督促解决落实。对全院医务人员与相关管理和后勤人员提供医院感染防控知识的培训与教育。(1) 有系统的医院感染管理培训计划。(2) 培训课程，符合本地区和本机构培训大纲的要求。(3) 临床医务人员医院感染预防与控制的意识与相关基础知识与技能的掌握。应用医院感染监测规范的要求，监测重点环节、重点人群与高危险因素，并采用监控指标来管理、预防、控制、降低医院感染风险148、和医院感染暴发。(1) 针对下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染、皮肤软组织感染等主要部位感染，采取具体预防控制措施并实施。(2) 临床医务人员和医院感染管理部门、主管院长掌握医院感染暴发的概念和报告流程，医院制定了医院感染暴发的报告和处置预案。(3) 医院感染专职人员和监测设施的配备符合要求，按要求开展了目标性监测或全院综合性监测；每年开展现患率调查，调查方法规范。(4) 对本医院在医院感染方面的突出问题采取监测与预防控制措施。执行手卫生的规范与流程，有效地实施依从性的监管与改进活动。(1) 有切合医院实际、科学、可行的手卫生制度。(2) 定期开展手卫生知识与149、技能的培训，并有记录。(3) 手卫生设施，包括配备设施的种类、数量、安置的位置、手卫生用品等，符合医务人员手卫生规范的要求；现场抽查4个医院感染重点部门和2个普通病房的手卫生设施是否符合要求。(4) 医务人员手卫生方法正确；现场分别抽查4个医院感染重点部门和4个普通病房中的各2位医务人员的手卫生方法是否符合要求。(5) 对医务人员手卫生工作有定期的监督，结果有反馈，有改进措施，能体现持续质量改进，医务人员手卫生的依从性不断提高；有监督、反馈及持续改进的记录。有多重耐药菌（MDR）医院感染防控管理的规范与流程，并有效地实施监管与改进活动。(1) 有多重耐药菌管理制度并实施。(2) 临床科室、微生150、物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面建立的合作机制快捷有效。3 定期与不定期总结细菌耐药性监测资料，并有效反馈至有关部门。(4) 有效落实手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。(5) 对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的有效培训。应用感染管理的信息与指标来指导临床合理使用抗菌药物。(1) 有抗菌药物合理使用的管理组织，职责分工明确；有抗菌药物合理使用管理制度。(2) 有合理使用抗菌药物的监管措施及体现制度落实的相关记录。(3) 有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈，本机构及其各重点部门应了解其前五位的医院151、感染病原微生物名称及耐药率。(4) 围术期抗菌药物的预防性使用应符合卫生部的相关规定，有监管记录。消毒工作符合医院消毒技术规范的要求；隔离工作符合医院隔离技术规范的要求；医务人员在需要时能获得及正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。(1) 根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度，有具体措施，有执行的记录。(2) 医务人员有接受相关知识及法规的培训，并有记录。(3) 重点部门如重症医学科、新生儿病房、手术中心（室）、内镜室、消毒供应中心（室）、口腔科等的消毒与隔离工作符合有关法规与标准要求，有记录；现场抽查上述部门的工作是否符合要求152、。(4) 医务人员的防护符合标准预防的要求，配备有必要、合格的防护用品；现场查看医务人员的防护是否合格及防护用品的种类、数量与产品的合法性。(5) 有满足消毒要求的设备、设施与消毒剂，且这些产品符合国家的有关要求；具体查看这些产品是否为合格产品。(6) 有多重耐药菌感染的隔离制度与措施。医院感染目标监测是全院质量改进和患者安全的组成部分；监测医院感染的危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势的信息改进诊疗流程；可能时要将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期向医疗机构的领导和医护人员通报医院感染的监测结果。(1) 有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范153、（WS/T312-2009）开展科学、规范的监测工作，并记录。(2) 有畅通的监测信息反馈渠道，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，有记录。(3) 定期与不定期地将本机构的监测结果与省市医院感染质量控制中心应定期（每季度）发布本地区的医院感染监测信息比较，有持续改进措施的记录。(4) 对所监测的医院感染信息，有持续改进临床诊疗流程和措施的记录。(5) 按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。（二十）介入诊疗质量管理与持续改进编号评审内容检查要点专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供 24 小时诊疗服务。(1) 开展疾病介入诊疗技术与医院功能、任务相适154、应，符合医疗机构基本要求。(2) 有卫生行政部门核准登记的心血管内科、心脏大血管外科或者胸外科的诊疗科目，或相关的诊疗科目，其技术水平已经达到重点科室技术标准。(3) 设有血管造影室和重症监护室。(4) 依法取得“介入诊疗”的诊疗科目，人员取得“介入诊疗”的执业资质。(5) 医院具有与介入治疗疾病相关的临床科室，能为介入诊疗的并发症与其它意外紧急情况处理的提供技术支持能力执行卫生行政部门制定介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。(1) 具有大型影像诊断设备及诊断水平拥有磁共振（MRI）及专业诊断队伍。拥有计算机X线断层摄影（CT）及专业诊断队伍。拥有多普勒超声设备及专业诊155、断队伍。(2) 设置有经介入治疗专业技术培训合格的医师、医技和护理人员队伍。 至少具有3名取得“介入诊疗”的执业资质的本院在职医师。 具有开展的介入诊疗相适应的其他专业技术人员。(3) 符合基本要求的血管造影/或介入导管室。 操作室使用面积40平方米以上，符合放射防护及无菌操作条件。多功能监护系统和能够进行心、肺、脑抢救复苏的设施、急救药品。配备800mA，120KV以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能，影像质量和放射防护条件良好的血管造影机及高压注射器。消毒设备齐全，能定期有效进行消毒。空气细菌培养结果达标。人员出入导管室管理制度健全，严格执行。手术人员无菌操作规范。污染物的处156、理妥当，所有一次性器材毁形并记录在案。(4) 重症监护室设置符合规范，并配有专职人员。(5) 血管造影或介入导管室具备提供 24 小时急诊服务的能力。掌握介入诊疗技术的适应症，规范技术操作，有人员岗位责任制、消毒隔离制度等(1) 具有大型影像诊断设备及诊断水平 拥有磁共振（MRI）及专业诊断队伍。 拥有计算机X线断层摄影（CT）及专业诊断队伍。 拥有多普勒超声设备及专业诊断队伍。(2) 设置有经介入治疗专业技术培训合格的医师、医技和护理人员队伍。 至少具有3名取得“介入诊疗”的执业资质的本院在职医师。 具有开展的介入诊疗相适应的其他专业技术人员。(3) 符合基本要求的血管造影/或介入导管室。操157、作室使用面积40平方米以上，符合放射防护及无菌操作条件。 多功能监护系统和能够进行心、肺、脑抢救复苏的设施、急救药品。 配备800mA，120KV以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能，影像质量和放射防护条件良好的血管造影机及高压注射器。 消毒设备齐全，能定期有效进行消毒。 空气细菌培养结果达标。 人员出入导管室管理制度健全，严格执行。 手术人员无菌操作规范。 污染物的处理妥当，所有一次性器材毁形并记录在案。(4) 重症监护室设置符合规范，并配有专职人员。(5) 血管造影或介入导管室具备提供 24 小时急诊服务的能力。有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范158、。(1) 医院建立与完善介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯。(2) 每一例介入诊疗器材使用者的病历中均有已器材使用的识别标志的记录。(3) 医院对不可重复使用一次性介入诊疗器材使用的流程有明确规定。(4) 应有机器设备维修保养制度。介入治疗的各种设备器械明确专人负责，应定期进行保养维修，确保正常运行。环境保护及人员职业安全防护符合规定。(1) 医院有“血管造影室”职业病危害控制效果放射防护评价报告。 (2) 组织制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度。(3) 定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查。(4) 制定放射事件应急预案并组织演练。(5) 放射诊159、疗工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计。(6) 对患者的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。科主任与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并按照规定开展活动并有记录。有质量管理制度落实措施保障安全。(1) 由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作团队，并有开展工作的记录。(2) 有保证医疗服务质量的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。(3) 主要技术安全指标：无手术事故。血管造影严重并发症低于0.5%。介入治疗并发症小于5%。介入诊疗技术相关死亡率160、低于0.5%。（二十一）血液透析质量管理与持续改进编号评审内容检查要点专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及规章的要求，满足医院功能任务要求，。(1) 具备“指南”要求的二级以上医院，可设置血液透析室。(2) 人员配备： 独立建制的血液透析室应当至少配备三名医师，并实行三级医师负责制；设置在相关科室内的血液透析室，至少1名主治医师专职负责血液透析室的日常工作，其医师可由相关科室统一安排。 配备应当根据透析机和患者的数量以及透析环境等配设血液透析室护士，每名护士负责患者数量不得超过4名。 设置10台以上透析机的血液透析室应当配备一名具备机械和电子学知识及一定的医疗知识、熟悉透161、析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术、具有技师或工程师资质的专职技师。 医师、护士、技师接受3至6月上岗前专业培训。(3) 分区与布局、设备与设施合理。 区域划分清楚，严格区分清洁区、相对污染区和污染区。 消毒、无菌物品标明有效期限并定期更换，无菌物品摆放合理。 急救药品备置合理,药品无过期；备有心电监护、除颤器,有吸氧装置和简易呼吸器等急救设备。 透析单元之间距，按床间距计算不能小于0.8米，实际占用面积不小于(2)平方米。每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。 水处理区面积应为水处理机占地面积的(162、5)倍以上。 透析治疗间具备双路电力供应，或有不间断电源。人员资质符合要求，有质量管理制度，落实安全保障措施。(1) 血液透析室由具备资质的医师负责。(2) 医师负责制定和调整患者透析方案、处理急慢性并发症、评估患者的透析质量等，并做好相关记录。(3) 医师做到每日查房，对异常情况有分析与处理，并记录。(4) 护士长或护理组长具备资质(5) 护士掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作，严格执行各项操作规程，定期巡视患者及机器运作情况，做好相关护理记录(6) 护士做到正确执行透析治疗的医嘱，严格查对流程，认真实施透析治疗护理常规。(7) 有质量管理制度与岗位职责，有透析诊疗指南与流程，有接163、诊制度，落实保障安全的措施，工作人员熟知与遵循。(8) 实行患者实名制管理，建立血液透析患者登记及病历管理制度。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。9 有设备的操作规范与流程，有设备维护制度，操作与维护人员熟知与遵循。(10)血液透析室有发生紧急意外情况的应急预案与处理流程，每个工作人员均知晓能遵循。执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录与应急管理预案。(1) 执行医院感染管理的相关制度与流程。(2) 有传染患者隔离制度与落实具体措施。(3) 有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。(4) 患者进入血液净化室前进行乙肝、丙肝的检查，并定期复查，对有传染性的乙肝、丙肝164、患者应当隔离透析。(5) 医疗废弃物管理应当按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类和处理。废液排入污水处理系统，废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理。(6) 定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量。(7) 坚持落实医院感染控制指标与措施。(8) 有完整的监测记录。血液透析机与水处理设备符合要求。(1) 血液透析室应当设置4个以上透析单元，在用的透析机应运转正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常。(2) 每一台透析机都建立档案，档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运转和维修记录等。(3) 在用的水处理设备的前处理和反渗机运转正常、供应充足的反165、渗水。(4) 建立水处理设备的档案，档案内容至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。(5) 反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染。(6) 各种透析器材存放在符合条件的库房内，使用前应该认真检查使用期限，有无包装破损等。记录可能与其相关的不良反应，并采取应对措施。透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。(1) 有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。(2) 透析用水参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。 透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处166、理系统）。 透析液内毒素检和反渗水化学污染物测合格。(3) 透析液和透析粉，符合国家药品监督管理局、卫生部公布的III类医疗器械（透析液和透析粉，编号6845-07）的标准。(4) 透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求。执行血液透析器复用操作规范(1) 除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外,不复用其他任何透析器。(2) 复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书。(3) 艾滋病病毒携带者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒标志物阳性患者及其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不复用。(4) 丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过167、的血液透析器在复用时应与其他患者的血液透析器隔离。(5) 所有复用记录都应符合医学记录的标准，需注明记录日期及时间并签名。(6) 从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员。复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求。(7) 对复用过程所使用的消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用(8) 复用设备合理设计，并经测试能够完成预定的任务。(9) 血液透析器复用只能用于同一患者，标签必须能够确认使用该血液透析器的患者，复用及透析后字迹应不受影响，血液透析器标签不应遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息168、。(10) 根据血液透析器TCV、膜的完整性试验和外观检查来决定血液透析器可否复用，三项中有任一项不符合要求，则废弃该血液透析器。 采用半自动复用流程，低通量血液透析器复用次数应不超过5次，高通量血液透析器复用次数不超过10次。采用自动复用流程，低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次。科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并按照规定开展活动并有记录。有质量管理制度落实措施保障安全。(1) 由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作团队169、，并有开展工作的记录。(2) 有保证医疗服务质量的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。(3) 血液透析室应建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，(4) 运用“质量管理方面基础数据”与“维持性血透患者质量监测指标”的数据，定期用质量指标定期评价诊疗质量与服务的品质，能与同行之间比较，找出差距，持续改进有措施。(5) 血液透析相关常用的统计指标（二十二）临床营养质量管理与持续改进编号评审内容检查要点营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行食品安全法、医疗机构管理条例等相关法律法规。(1) 二级甲等及以上医院应设营养科，并配备与其170、规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。 (2) 各专业人员与床位比例符合要求： 从事临床营养工作的专职营养医师与床位比不少于1：200。100张床位以上的医院至少有一名可提供营养治疗服务的专（兼）职临床医师； 科室负责人应具有医学专业学历背景及副主任医师以上职称； 营养医师具有执业医师证书； 营养护士，取得执业护士证书。 (3) 临床营养工作： 营养门诊配备满足门诊工作的基本设施； 肠内营养配制室应具有相应工作条件； 开展营养风险筛查和营养评定配备相应的仪器设备； 治疗膳食配制部门按操作区配备基本使用设备。 (4) 营养科建立健全并落实临床营养工作管理制度，并对各级人员171、进行岗位培训，并知晓与得以遵循。 明确各级人员岗位责任制； 建立查房、会诊制度，值班、交接班制度； 明确各功能区域工作制度，餐前检查制度； 医院感染管理制度； 设备维护维修制度； 工作人员考核制度； 工作人员职业道德和行为规范要求等； 监督指导营养食堂财会和成本核算，财务管理制度，库房管理制度，卫生制度。有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其病情治疗需要的膳食。(1) 医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”。(2) 住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。 对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、重危及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良172、/营养失衡患者的营养支持方案，按照病历书写基本规范（试行）的要求进行记录。(1) 营养医师定期查房，建立重点患者营养病历, 并参与临床病历讨论。 (2) 对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、重危及大手术患者的营养会诊。 (3) 提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案。 (4) 按照病历书写基本规范（试行）的要求进行记录。(5)治疗饮食比率：评价营养部门提供治疗饮食情况。每月治疗饮食（糖尿病）订餐日数/每月病人（糖尿病）住院总日数开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及家属意见。(1) 为住院患者提供适173、合其病情治疗需要的膳食，住院患者治疗膳食就餐率80%以上。 (2) 对有诊疗特殊需要的患者提供治疗膳食、诊断用膳食等服务。(3) 并进行营养与健康宣传教育服务。(4) 在出院时提供膳食营养指导。(5) 为临床医护人员提供临床营养学信息；(6) 参加住院患者座谈会，听取并征求患者及家属意见。患者对营养部门服务满意率85%。（二十三）医用氧舱质量管理与持续改进编号评审内容检查要点依法获得医用氧舱设置批准书、医用氧舱使用证及医用氧舱备案表。执行医用氧舱安全管理规定、医用氧气加压舱、医用空气加压氧舱等相关的法律法规、技术规范。(1) 医用氧舱设置在耐火等级为一、二级的建筑内，并使用防火墙与其他部位分隔174、，不设置在地下室内。 (2) 建筑与医用氧舱的文档资料保存完整。 (3) 设置的医用氧舱，具有省级卫生行政部门颁发的医用氧舱设置批准书、医用氧舱使用证及医用氧舱备案表文件，并均在有效期之内。 (4) 根据卫生部和质检总局医用氧舱使用安全技术规定应和医用氧舱安全管理规定及医用氧舱操作规程等相关的法律法规的要求。制定相关配套的制定、规程等可执行文件。 (5) 对医用氧舱的工作人员进行相关配套的制定、规程文件的培训与教育，能够做到自觉地严格执行。 (6) 职能部门定期不定期对医用氧舱室进行监管与评价，并对提出持续改进的意见与措施落实情况，进行追踪与成效评价，有记录。有医用氧舱安全管理、安全操作和各级175、各类人员岗位职责等制度。 (1) 制订与执行医用氧舱安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规，相关工作人员均熟知、并严格执行。 (2) 按照舱型（婴儿舱、单人、双人舱，以及小型、中型、大型多人舱）配设医师、护士与技术人员等，持有上岗证方可成为从业人员，人员结构梯队能够满足日常诊疗工作的需要。 (3) 制订与执行各级各类人员岗位职责，相关工作人员均熟知本岗位的职责与必须遵守的核心制度、安全操作规程。 (4) 有进舱人员进行安全教育的制度与流程。 进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品； 不得穿戴能产生静电的服装、鞋、帽； 严禁沾染油脂的物品置于舱内。 (5) 有控制氧浓度的制度与流程， 空气加压舱176、舱内氧浓度必须控制在25%以下； 超过时必须进行置换，置换 3分钟后如达不到要求，应立即停止使用，并采取相应处理措施。(6) 定期不定期对制度、规程、常规、岗位职责的执行情况进行讨论，提出改进建议。掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。(1) 执行已经制定高压氧治疗的适应证、禁忌证文件，临床科室的医师熟知其标准，并能严格掌握。 (2) 高压氧治疗的医师能够严格执行临床医师的诊疗方案与医嘱，防止意外事故的发生。 (3) 有心理护理工作的制度与流程，在患者入舱时，规范有要求，须认真做好的心理护理工作，加压、减压时的感觉及指导患者如何配合治疗。 (4) 制定有预防各种气源177、伤人的措施及应急预案。 (5) 有制度对危重昏迷患者由医护人员陪舱实施救治的规定，能认真做好观察和了解病情，每一例治疗皆有完整规范的记录文件，患者使整个治疗过程安全、无事故，以达到有效的治疗。(6) 医务处、护理部能够定期不定期对高压氧治疗的适应症、禁忌症的执行情况进行讨论与评价，提出改进建议。医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。(1) 由具备相应专业资格的执业医师负责本部门的管理与运行。 (2) 对氧舱诊疗活动执行医护人员三级负责制。 (3) 医用氧舱的操作人员必须经卫生部指定的机构进行培训和考核，取得相应专业资格证书后，方可上岗操作。 (4) 有医178、用氧舱操作的制度与流程文件，记录操作项目、时间与签名等内容记录，文件完整。 (5) 氧舱的维护和维修工程技术人员必须是通过国家特种设备局认证合格，并持有有效期内的上岗证持证。 (6) 有医用氧舱维护的制度与流程文件，记录维护项目、时间与签名等内容记录，文件完整。按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。(1) 医院对医用氧舱内发生“紧急意外情况”有明确的定义，并有处理措施和方案、全院的责任体系和协调的机制。 (2) 医院定期（至少每 6个月一次）对制定紧急情况时的处理措施和方案进行演练。 (3) 有相关文件与事实证明， 医院没有自行改变舱体结构、供（排）氧系统和供（排179、）气系统； 没有自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩等。 (4) 有相关文件与事实证明： 医院是能够按照规定安排医用氧舱定期检验，并应提前 2个月向认可检验单位提出申报。 医用氧舱符合定期（一年期和三年期）检验的要求。 一年期定期检验，可由医用氧舱使用单位取得医用氧舱检验资格的人员进行，也可由认可检验单位进行； 三年期定期检验必须由认可检验单位进行。（二十四）放射治疗质量管理与持续改进编号评审内容检查要点依法取得放射诊疗许可证与大型医用设备配置许可证，布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，(1) 具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。 (2) 机房建筑应取得国家的合格证书。 180、(3) 设备要求(必须获得国家行政管理部门的放射诊疗许可证与大型医用设备配制许可证) 直线加速器或钴60治疗机1台。 后装治疗机1台。 模拟定位机1台。 三维计划治疗系统1台。 验证设备。 (4) 要求开展的放疗技术： 三维适形放疗或调强放疗，占总治疗患者例数的50%以上。 立体定向放射治疗。 已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放疗等。 人员配置符合医院功能定位，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。(1) 科主任在院长领导下全面负责本科的医疗、教学、科研及管理工作。 (2) 根据工作量与环境条件，配有适量合格的临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、181、维修工程人员、放射治疗护士等专业技术人员，结构合理，实行授权制，分工明确。 (3) 每个岗位上的各级各类人员，应有明确的岗位职责与技术能力标准，并定期对技术能力进行评价与再授权。 (4) 对各类人员应有明确的继续教育计划，对提升技术能力有具体措施，能到位。 (5) 三级甲等医院或肿瘤专科医院的放射治疗部门。 人员数量：医师5人，物理师2人，技术员5人； 人员结构要求： 医师: 放疗科主任医师1人，副主任医师1人。 放射物理师2人，且至少一人具有中级或以上职称； 技术员5人，至少一人具备中级以上职称。 人员资质要求：包括所有医师、物理师和技术员在内，至少有 80的医技人员有相关的上岗证件。 有医182、学物理人员参与制定治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。(1) 放射治疗前由主管医生、物理师共同确认放射治疗计划的记录。 (2) 在治疗计划制定的过程中，由主管医师确认靶区的记录。(3) 实施放射治疗前，由主管医师、物理师复位再次确认计划，确保位置、剂量的准确。 (4) 治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划。 (5) 放射治疗后患者随访记录。 有放射治疗实施及其效果评价有明确的规范与流程，定期进行病例讨论。(1) 以岗位责任制为核心，保证医疗质量和安全的各项医疗管理规章制度和措施。 (2) 对放射治疗实施及其效果评价有明确的规范与流程。 (3) 定期对放疗效果和毒副作用进行总结归纳，以改183、进治疗放案或流程。 (4) 定期对疑难、重症病例进行病例讨论分析，得出相关经验和教训，进一步指导临床实践，有改进的记录。有放射防护制度、措施，并得到执行。(1) 放射部门在相关的放射场所应设置比较显见的警示标识。 (2) 放射治疗机器使用有一定的规范程序，有必要的联动设置。 (3) 工作人员具备放射防护培训证书。 (4) 严格执行检查前的核查制度，避免接受不必要的重复照射。 (5) 患者的防护措施必须要有制度保证能够得到执行。有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的机制。(1) 医院应当制定防范和处置放射事件的应急预案。 (2) 放射治疗与核医学工作场所的监测与预防放射治疗意外处理规范与184、流程，具体措施能到位。 (3) 工作人员能掌握心跳呼吸骤停的抢救流程和技术操作，配置有相关药品、器材、氧气等。 (4) 放射治疗设备和场所设置醒目的警示标志。(5) 放射诊疗工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计。 (6) 医院有制度规定，定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施进行放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定或者标准。 (7) 定期对放射治疗意外事件进行讨论的记录。有专人定期对放疗设备进行维修并负责设备质量控制。(1) 全部放疗设备验收符合国家（或国际）标准并有记录。 (2) 钴-60机、后装机、模拟机、CT模拟机、激光灯的检查项目、频度达到相应的国家（或国际）标准。185、 (3) 定期对加速器输出剂量和位置检测。 (4) 对钴60治疗机，每月应计算衰变活度并进行剂量测定。 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，按照规定开展活动并有记录。(1) 由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的团队或小组，并有开展工作的记录。 (2) 科室及各专业组的质量控制活动，要以已经制定的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程为核心内容，推动服务质量的持续改进。(3) 放射治疗部门有明确的质量与安全指标，医院与科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。186、（二十五）其他特殊诊疗质量管理与持续改进编号评审内容检查要点为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。(1) 根据医院的功能任务设置特殊检查室，与临床科室诊疗需求相称。 (2) 服务项目均符合现行的国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求，为核准可适用的技术。 (3) 服务项目的收费是经物价部门批准。由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。(1) 特殊检查室在科主任的领导下，由主治医师、护士长、专业技师负责日常管理及医疗业务工作。 (2) 特殊检查室负责人必须是有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培训的人员。有组织管187、理能力，与医院相关部门及其他专业科室有良好的协作关系。全职负责特殊检查室的医疗、教学和科研工作。 (3) 特殊检查室的、医师、护士应是经过特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师应有专业资格证书。医务人员的数量应与所承担的任务相适应，并且形成高、中、初级人员梯队，分别负责日常工作中常规操作及疑难病案处理。 (4) 护士长应是依法取得执业证书的注册护士，至少是护师职称，经过护士长培训，并熟悉特殊检查中护士工作范围的内容，有一定管理和教学能力。(5) 护士应是依法取得执业证书的注册护士，经过至少3个月的特殊检查室操作工作培训。 (6) 专业技师应是特殊检查操作的专业技术人员，具188、有资格证书。其他人员应经过岗前培训。 符合环境保护、医院感染管理规范的要求。(1) 特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量。并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。 (2) 严格划分患者、检查人员、其他人员所在区域。(3) 特殊检查所用设备、仪器必须符合本专业使用标准，并经验证合格后方能使用，以保证检查质量和患者安全。 (4) 所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废弃物处理均应遵循医院感染管理法规的要求。建立质量管理与患者安全制度，由具备专业资质的人员进行质量控制活动，解读检查结果。(1) 由科主任与具备资质的质量控制人员组成的189、团队或小组，并有开展工作的记录。 (2) 科室及各专业组的质量控制活动，要以已经制定的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程为核心内容，推动服务质量的持续改进。(3) 特殊检查部门有明确的质量与安全指标，医院与科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。(4) 制定明确的特殊检查室工作制度和技术操作常规，包括： 岗位职责及继续教育制度； 仪器管理、使用、维修制度； 安全防护管理制度； 特殊检查患者的适应症及禁忌症标准，及查对制度和应急措施； 诊断检查操作常规及医院感染管理制度； 检查结果的书写、记录及报告制度，作到准确、完整、及时； 差错事故的防范措施，发生后有报告、检190、查、处理的流程和规定，并有记录； 患者满意度调查制度，并有记录。 （二十六）病案（历）质量管理与持续改进编号评审内容检查要点病案（历）管理符合医疗事故处理条例、病历书写基本规范（试行）和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。(1) 按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。(2) 病案科配设应与医院等级相一致的设施、设备与人员梯队。(3) 制定病历书写、管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。(4) 有病历质量控制与评价组织，病历评价结果用作对医师资格、能力评价的重要因素之一。按规定为门诊、191、急诊、住院患者建立就诊记录，保存持病历资料，保证可获得性。(1) 为每一位来院就诊的患者建立姓名索引系统。门诊患者建立简单的姓名索引，必须包含的项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。住院患者的姓名索引除患者个人的基本信息外，还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。(2)为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录，保存留观病历。门诊、急诊患者的就诊记录，至少还包括患者姓名、就诊日期、科别。如果有医师工作站，则应包括药方及检查化验报告。建立与保存急诊留观病历。(3)为每一位住院患者建立并保存病案。 病案应有一个科学的编号体系。每一位患者的医疗记192、录应当通过一个病案的编号获得所有的历史诊疗记录。 病案内容包括： 病案首页。入院记录。住院记录。包括：主诉、病史（现病史、既往史、个人史、家族史、月经史及婚育史）、体格检查、实验室检查、诊疗计划、初步诊断、拟诊讨论。病程记录（按照日期排放，先后顺序排列）包括：首次病程记录、日常病程记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、转科记录、转入记录、交、接班记录、术前讨论与术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、出院记录（或死亡记录）、死亡讨论记录。辅助检查：特殊检查记录、常规化验检查登记表、各种检查报告、理检查报告。体温单、护理记录。 医嘱单 包括：长期医嘱、临时医嘱。各种手术及操作知情同意书。随诊患193、者回复信件及记录。(4) 每一页记录纸都有可以确认患者的ID信息。执行一本通的城市，医疗机构门诊病案记录纸上每次就诊应有医疗机构名称、患者姓名。保存门诊病案的医疗机构的每张病案纸上，应记录患者姓名、病案号。住院病案的每页纸上应有患者姓名、病案号，有的记录还应有科室、病房、床号。(5) 住院患者病案首页应有主管医师的签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术操作名称。住院患者病案首页应由具有主治医师或以上职称的病房主管医师的审核签字。主要诊断与主要手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定的要求。病案首页采用国际疾病分类ICD-10第二版和ICD-9-CM-3的2008版。 列于病案首页的每194、一疾病诊断都应在病程记录及用药获得支持。病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病案首页中体现。病案首页可以包括7个疾病诊断和5个手术操作名称。(6) 病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病历书写基本规范(试行)。 记录的及时性：入院记录或24小时内、出入院患者记录要在24小时内完成；首次病程记录在8小时内完成；主治医师查房应在患者入院后48小时内完成； 出院记录或死亡记录应在出院或死亡后24时内完；及时记录各种检查、操作，包括其过程及结果；手术记录在术后6个小时内必须完成；及时填报各种传染病报告及肿瘤报告。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1 次，记录时间应当具体到分钟。对195、病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 记录的合法性：书写过程中出现错字时，可在错字上用双线标注，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每项记录必须有记录的日期、记录者（签）署名。记录的完整性：下列内容如果有，则不能缺项、漏项。病案首页、入院记录（入出院记录）、住院记录（住院病案）、病程记录、辅助检查、特殊检查、常规化验检查登记表、各种化验报告、病理检查报告、体温单、医嘱单、各种手术及操作知情同意书、随诊患者回复信件及记录。(7) 每次记录都有记录时间及具有执业医师资格的医师签名。(8) 所有的196、医疗操作均有第一术者的签名。 手术记录或操作记录原则上应由第一手术者或操作者书写。如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者或操作者审阅签名。(9) 避免产生全部模版式的电子病历记录。 病程记录不能完全使用表格。一些规范的检查或操作一定要预留可供描述记录的空间。 规范的检查或操作可以有关键词提示。(10)所有有创检查及治疗记录应有相应的患者同意签名记录(11) 保持病案的可获得性。(12) 有方法控制每份病案的去向，如：有病案示踪系统。如果病案因某种原因拿离病案科，当需要时，应能及时通知使用者送回。(13)病案如果没有其他替代的品，如：影像、缩影，则病案不能打包存放或远距离存放（委托197、存放）。保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。(1) 病案科应有安全防护制度及相应的设备。(2) 专人负责。有病案书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。(1) 有病历书写基本规范（试行）的实施文件，发至每一位医师。(2) 医师上岗前必须经病历书写基本规范培训，考核合格后方可上岗。(3) 医院将住院病历书写作为临床医生“三基”训练主要内容之一。(4) 由具备副主任医师资格的病历质控人员，用规定“住院病历质量监控评价标准”定期与不定期评价进行运行住院病历与出院病历的质量（标准见本节的附录）。(5) 将住院病历的质量监控与评价标准，发至每一位医师。(6) 198、将住院病历的质量监控与评价结果，有持续改进的记录。(7) 将住院病历的质量监控与评价结果用于考核临床医师技能与职称晋升的客观标准之一。采用国际疾病分类 ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。(1)采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码。(2)建立出院病案信息的查询系统。(3)根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。(4)根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。199、(1)为医院医务人员及管理人员提供病案服务。病案服务能力不应当低于当年出院的病案人数。除特殊情况且医院有明文规定者外，病案应当在病案科内阅览。每份病案的借阅应当记录借阅人、时间、目的。(2)为患者及其代理人提供病案复印服务。记录与核查患者复印病案申请的相关信息准确无误。按卫生行政部门规定的范围复印患者的病历。有保护患者隐私的措施与流程。(3)为公、检、法机构的人员提供病案信息查询服务。留存复印申请记录和复印内容记录及证件复印件、单位介绍信。(4)为医疗保险机构提供病案查询与复印服务。记录与核查患者复印病案申请的相关信息准确无误。按卫生行政部门规定的范囤复印患者的病历。有保护患者隐私的措施与流程200、。病历“电子文档”必须符合病历书写基本规范（试行）与健康档案数据标准等现行的国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。(1) 电子病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，符合病历书写基本规范（试行）要求。(2) 避免产生全部模版式的电子病历记录。(3) 一页记录纸上不得有电子和手写记录并存的现象。四、护理管理与质量持续改进（一）整体护理与护理管理组织编号评审内容检查要点根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系，按照护士条例规定实施护理管理工作。(1) 护理管理体系建设纳入医院总体发展目标中，并有具体实施方案。(2) 有护理管理工作中长期规划、年度计划和年度总结。(3) 有在院201、长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，有定期针对护理问题分析、改进会议制度，并有记录。 三级医院实施护理部科护士长护士长三级管理体系。二级医院实施二级及以上的管理体系。(4) 护理部负责全院护理管理目标及各项护理标准的制定并对护理质量实施管理与控制。(5) 科护士长、护士长在管辖范围内，负责实施护理质量管理与控制。(6) 有明确护理管理工作文件和各护理管理岗位责任，并有督导记录。(7) 定期（至少每年二次）召开会议，对组织管理系统中存在的问题进行分析，并提出改进意见，督促落实。(8) 有合理的护理管理人员配置结构、聘用和激励机制。制定健全的护理组织管理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等202、，并有相应的监督与协调机制。(1) 有护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件，发至适用的护理单元。(2) 护理单元有适用的护理常规，具有护理专业特点，可操作、适用。(3) 能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。(4) 有定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。(5) 协调各科室间的护理工作制度，保持连贯性、一致性。实行护理目标管理责任制，职责明确。(1) 有护理管理部门结合医院实际情况所制定医院护理管理总体目标，有切实可行的目标管理方案。 (2) 有针对总体目标所制定的各级护理管理部门的具体职责与工作标准，有可执行的方案。 (3) 在目标管理实203、施过程中，有护理管理部门严格控制完成目标的时间和要求。有目标实施过程中有效的反馈途径机制，有阶段性总结和记录。(4) 有针对目标所制定的评价体系，考核目标、考核标准、考核办法和持续改进方案，进行检查和评价。(5) 三级甲等医院能够使用适宜的管理工具发现问题和改进工作流程，提高质量管理的尝试，并有记录。(6) 对目标实施的最终结果进行反馈，对执行中的偏差及时发现并纠正，进行有效的控制。 （二）护理人力资源管理编号评审内容检查要点有明确的护士管理规定、岗位职责、技术能力要求和工作标准，同工同酬。(1) 有护士管理规定。对于每项护理工作，有统一明确的工作标准、考评和监督。 (2) 有护士能力和护理级204、别管理、监督评价和档案管理相关制度。 (3) 有系统有效的流程来收集、验证和评估各级护理人员的资质。 (4) 有每个护理岗位职责描述，并包含任务完成情况及工作能力的评定，并体现不断更新。 (5) 对各级职称以及重症监护、急诊救护、器官移植、手术室护士、肿瘤患者护理等专科护理领域的技术能力有相应的准入制度、岗位要求与测评机制。 (6) 三级医院护理项目95%以上达到工作标准，二级医院护理项目90%以上达到工作标准。 护士人力资源配备与医院的功能和任务一致。(1) 有对聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬相关制度规定，具体执行方案、执行记录。 (2) 有对从事重症监护、手术室、急诊、器官移植、肿205、瘤等专科护理领域工作的护士实施培训，有明确的准入和技术能力要求，执行方案和执行记录。 (3) 能提供全院不同形式聘用护士人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息。 (4) 有所有护士根据业务能力和学术水平参加相应专业技术职务、职称评聘的规定，有具体实施方案及可查询记录。 (5) 有所有护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务的规定，有具体实施方案及可查询记录。有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案，鼓励实行弹性人力资源调配。(1) 有护理单元护士人力配置的依据和原则，有与实际工作量相结合的护士人员配置方案。 (2) 人力资源管理部门与护理部共同206、负责护士配置工作，包括：制定护理人员配置计划，所需护士人数、种类和相应的资格、护士的分层管理、定期反馈意见征询等。 (3) 医院达到护士条例（国务院令第517号）的护士配备标准（详见本标准 “五十五条人力资源管理”第一条(2).4款）。(4) 有各级护理管理部门紧急人力资源调配的规定，有可执行的方案，并有实施记录。 (5) 有为实行弹性人力资源调配，做准备的护士技能系统培训制度、计划、实施方案和实施效果。有护士在职培训计划和专科护士培训制度、实施计划，并有记录。(1) 有护士的在职继续教育培训制度和考评制度，提供经费和设施。(2) 有在职护士继续教育培训计划，培训内容针对临床需要及护理专业发展207、的需要，突出护士能力的提高。(3) 三级甲等医院具备开展专科护理领域（重症监护、急诊、手术室、器官移植、肿瘤专业）护士培训的师资与设施设备等，按照专科护理领域护士培训大纲的要求，承担外院专科护士的培训与教育。（三）临床护理管理编号评审内容检查要点根据分级护理的原则和要求，实施护理措施。(1) 有本院分级护理规章制度、工作规范和工作标准。(2) 护理管理部门对分级护理工作进行指导、检查、反馈和持续改进，并有相应记录。(3) 患者的护理级别与病情相符，并有相应的级别标识。(4) 护士掌握所管患者的护理级别并实施护理。(5) 遵医嘱正确实施治疗、给药措施。(6) 有检查、治疗、护理的隐私保护措施。(208、7) 了解临床各种检查的目的、准备及注意事项。(8) 遵医嘱正确留取实验室检查标本，及时进行送检。有危重患者护理常规，实施安全的护理操作，记录规范。(1) 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案。(2) 护理人员经过专科理论和技术培训并考核合格。(3) 有完善的查对交接制度，护士在各种护理操作过程中，严格执行。(4) 有专人负责危重患者护理质量评价。(5) 有健全的身份识别制度，危重患者应佩戴腕带，护士在护理操作前应至少同时使用两种患者身份识别方法。(6) 知晓患者护理常规，能准确、连续、有效地为患者实施护理。(7) 及时、客观填写危重患者护理记录。(8) 对行动受限的危重患者有评估209、和安全防范措施。(9) 病情危重患者转运时有医护人员陪同，并有交接记录。(10)有创护理操作风险告知。有围手术期患者术前访视和术后护理。(1) 医院建立并落实术前评估、术后支持服务的制度和流程。(2) 护士能够全面落实术前评估及术后支持服务制度，并有相关记录。遵医嘱为患者提供用药和治疗服务。(1) 有各类药品管理制度。(2) 有各种用药、治疗的操作规程及培训记录。(3) 有用药、治疗各环节的查对制度。(4) 护士遵医嘱正确给药，掌握观察要点、不良反应及意外情况的处理。遵医嘱为患者提供输血治疗服务。(1) 在输血前，执行严格的查对制度，确保准确无误。(2) 按照输血技术操作规范进行操作。(3) 210、按照规范，进行输血过程的观察、记录。(4) 有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。(1) 仪器设备有专门人员负责调试、维护及保养。科室有定期检查及维修记录。(2) 有仪器设备使用培训，护士能正确使用。(3) 抢救物品固定存放点，处于完好备用状态。 (4) 有仪器设备、抢救物品消毒管理规定。提供心理和健康指导(1) 根据医院分级护理标准，建立各科室患者健康指导计划。(2) 根据患者病情和心理状况，分阶段实施有针对性的心理和健康指导。(3) 根据患者特点采取多种形式的健康指导。(4) 对照顾者进行相应的健康指导。（四）护理质量与安全管理编号评审内容检查要点有211、护理质量（安全）管理组织，职责明确。(1) 有院科两级护理质量控制委员会或小组，人员构成合理、职责、权限范围明确，有工作记录。(2) 每年有护理质量工作计划，实行质量目标管理。(3) 有明确的各级护理质量管理组织职责与质量目标。(4) 护理质量督查有记录，定期召开会议，有反馈、有分析及整改措施，体现护理质量持续改进。有分级护理、专科护理质量控制的流程，有可追溯机制。(1) 有分级护理质量控制的流程，各级护理人员知晓，做到自律。(2) 有专科护理质量质量控制的流程，各级护理人员知晓，做到自律。(3) 按照卫生部“单病种质量监控指标”的要求，质量质量控制的流程，各级护理人员知晓，做到自律。(4) 212、护理人员对各级别的患者实施护理评估并记录，落实分级护理措施。(5) 有分级护理工作落实情况考核和专科护理技术操作考核记录(6) 护理人员能及时掌握患者病情及变化。(7) 有主管护理院长定期对落实分级护理、专科护理工作情况进行讨论与协调。(8) 专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮、意外事件等。(9) 护士长有参加全国、省市、区县管理培训记录。有护理质量标准的效果评价，能够使用质量管理工具开展护理质量管理工作。(1) 有护理质量标准与考核指标，开展相关培训与教育，每个护理人员都知晓本岗位的质量标准与考核指标。(2) 有护理技术操作质量管理标准，各级护理人员知晓，做到自律。(3) 213、护理质量考核结果分析，对结果评价、反馈并记录。(4) 三级甲等医院能够使用适宜的管理工具发现问题和改进工作流程，提高质量管理的尝试，并有记录。(5) 有护理质量考核标准修订记录，体现护理质量持续改进。(6) 按照卫生部“单病种质量监控指标”的要求，开展护理质量评价活动，有改进措施记录。有重点护理环节的管理、应急预案流程。(1) 有重点科室、重点岗位、重点人及重点环节的护理管理制度、流程，有重大突发事件应急预案及演练。(2) 对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。(3) 有各环节运行间（主要指患者住院期间科室变更）的护理交接记录。(4) 有危机值报告制度及流程，护士知晓，采集血标本有时间214、记录。(5) 有护士职业基本防护制度、流程。(6) 有输血安全管理制度，护理人员知晓实施流程。建立与完善主动报告护理安全（不良）事件与隐患的制度与激励措施。(1) 有护理不良事件报告制度。(2) 有报告激励制度。(3) 临床护理人员知晓制度内容及报告流程。(4) 有护理不良事件报告案例内容记录。有护理不良事件的成因分析及改进机制。(1) 有针对护理不良事件案例成因分析、讨论记录。(2) 针对原因进行制度修订，流程完善。(3) 有分析、改进及反馈记录，(4) 三级甲等医院能够使用适宜的管理工具发现问题和改进工作流程，提高质量管理的尝试，并有记录。(5) 有护理人员进行改进后的运行机制与工作流程、215、工作制度的培训。(6) 对改进后的运行机制、工作流程与工作制度进行评价，有记录。临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。(1) 有“口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲”临床护理技术操作常见并发症的预防与处理指南。(2) 有针对指南内容对护理人员的培训。(3) 护理人员熟练掌握指南内容中临床护理技术操作并发症的预防与处理。按照病历书写基本规范（试行）书写护理文件，定期质量评价。(1) 制定有护理文件书写标准和文件书写质量考核标准，对运行的护理文件进行质量评价，有考评记录。(2) 护理记录书写的内容、关键时间点与医疗一致。(3) 护理记录体现分级护理要点，护理记录交接体现连续性和专科护理特点。216、(4) 有在职护士护理文件书写标准的培训和考评记录。(5) 承担护理文件书写的护士应具备护士执业资格。建立护理查房、护理会诊制度、护理病理讨论制度。(1) 有护理查房、护理会诊、护理病历讨论制度。(2) 定期组织护理查房、护理病历讨论，并有记录。(3) 设有专业护理组，对疑难护理问题进行护理会诊并有记录。（五）特殊护理单元质量管理与监测编号评审内容检查要点手术部（室）护理质量管理与监测。(1) 手术室的建筑布局合理、分区明确、标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。(2) 有消毒隔离质量、手术间空气细菌培养考核标准，有考核记录及改进措施。(3) 有医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌217、存放等环节规范。(4) 有手术室各项规章制度及安全操作常规，有考核及记录。(5) 有医务人员手卫生规范、医疗废弃物管理条例等相关管理制度及所需设施。(6) 有手术室各级岗位职责、制度、流程的培训、准入制度和标准。(7) 执行手术安全核查制度，医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式等相关信息核查制度、落实及记录。(8) 有手术患者交接护理记录。(9) 有手术患者标本管理制度、实施记录。(10) 遵医嘱，为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。(11) 有医疗废弃物处理的规范与流程。(12) 有突发事件的应急预案，有演练。消毒供应中心护理质量管理与监测。(1) 建筑布局218、物品处理流程合理，符合相关规范要求。(2) 有相关的护理管理核心制度、工作流程、岗位职责、操作常规。（核心制度包括消毒隔离制度、消毒灭菌监测制度、设备管理制度、器械管理制度、职业安全防护制度、质量管理追溯制度、与相关科室的联系制度）(3) 对科室人员有各项培训记录。(4) 消毒工作符合医院消毒技术规范的要求。(5) 有灭菌效果监测设施设备，有操作流程与判定标准。(6) 物品的清洗、消毒符合“清洗消毒及灭菌技术操作规范；清洗消毒及灭菌效果监测标准”的要求有监测记录。(7) 有与相关科室关于灭菌物品质量信息联系制度。有反馈，有记录。(8) 有供应室感染监测记录。(9) 有医疗废弃物处理的规范与流219、程。(10) 有突发事件的应急预案，有演练。新生儿室护理质量管理与监测。(1) 有新生儿各项管理制度、规范，对护士有培训、考核。(2) 有新生儿病室紧急风险预案或流程。(3) 有新生儿身份识别标识管理及实施。(4) 有高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施并作标识。(5) 有严格的新生儿暖箱消毒制度及奶瓶、奶嘴消毒规范，定期监测并有记录。(6) 有护理质量考核标准，有培训、有实施，并有记录(7) 护理人员严格无菌操作，手卫生规范，戴口罩帽子。(8) 有传染患者隔离、护理措施。(9) 有专业知识培训，有计划。(10) 有医疗废弃物处理的规范与流程。(11) 有突发事件的应急预案，有演练。介入220、诊疗室护理质量管理与监测。(1) 工作流程合理，各功能区域明确分开，标识清晰。(2) 有介入诊疗护理工作制度、岗位职责，护理操作规范及工作流程，有培训及考核记录。(3) 对医务人员手卫生进行培训，有监测记录。(4) 无菌物品分类、固定放置。有独立的无菌物品放置间。(5) 科室药品标识清晰，放置符合规范。(6) 抢救仪器专人管理，有定期检修及保养记录(7) 有医疗废弃物处理的规范与流程。(8) 有突发事件的应急预案，有演练。重症监护室护理质量管理与监测。(1) 有重症监护室护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程和护理常规。(2) 有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。(3) 对医务人员手卫生进221、行培训，有监测记录。(4) 重症患者分级护理措施落实到位。(5) 有患者安全管理制度，培训、实施及考核记录。(6) 对发生院内感染者的护理消毒隔离措施到位，有监测记录。(7) 有医疗废弃物处理的规范与流程。(8) 有突发事件的应急预案，有演练。血液透析室护理质量管理与监测。(1) 工作流程合理，布局规范。透析间、治疗室空气达标。设有传染性疾病患者隔离病区。(2) 有各项质量管理制度、岗位职责、工作流程、准入制度和技能标准。(3) 对护理人员有专项知识、操作技能培训、考核并有记录。(4) 有急救设备及管理制度，处于性能良好、备用状态。(5) 有严格的医疗垃圾管理制度并落实。(6) 有预防和控制院222、内感染的管理制度、流程及规范。(7) 有健康宣教制度及落实记录。(8) 有医疗废弃物处理的规范与流程。(9) 有突发事件的应急预案，有演练。急诊科（室）护理质量管理与监测。(1) 有急诊室/科相关护理工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规和操作常规。(2) 有应对突发公共卫生事件或灾害事件等的抢救预案。(3) 抢救仪器、药品、物品布局合理、规范管理、定期检查并记录。并保证处于应急备用状态，完好率达到100%。 (4)护理人员熟练掌握心肺复苏技能及相应的急救技术。有效保证急诊患者救治措施落实，有培训、考核记录。(5) 有危急值报告制度，护士能掌握并正确运用报告流程，保障护理安全。(6)有医疗急救223、与院前急救衔接制度，并有交接记录，保证危重患者救治的连续性和及时性。(7) 有医院感染管理培训制度及培训记录。(8) 有完善的预检分诊制度。分诊护士能对患者正确分诊，对危及生命安全的患者优先就诊。(9) 有医疗废弃物处理的规范与流程。(10)有突发事件的应急预案，有演练。五、综合管理（一）应急管理编号评审内容检查要点遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务。(1) 各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容，明确本医院在应对突发公共卫生事件的过程中所应发挥的功能。 (2) 按照政府和卫生行政部门的要求完成突发公共卫生224、事件的医疗救治任务，未发生推诿、延误、医疗安全、院内感染等不良事件。 (3) 严格按照政府和卫生行政部门制定的应急预案进行应急准备，执行报告与信息发布制度，开展医疗救治和现场医疗救援工作，无违规行为。加强领导，建立并不断完善医院应急管理的机制。(1) 明确一名院级领导分管医院应急管理工作，指定职能部门负责医院应急管理的组织协调，设置专人完成日常工作。 (2) 建立医院的防灾与突发公共卫生事件应急管理手册。 (3) 建立医院应急管理组织，对医院应急管理工作进行监督和指导。 (4) 制定医院应急管理的中长期规划和年度工作计划，确立工作目标并监督实施。 (5) 开展经常性的医院应急管理活动，并有必要225、的资金保障。开展脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件。(1) 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。 (2) 对突发公共卫生事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统的分析，提出加强医院应急管理，提高应急反应能力的建议。 (3) 定期对脆弱性分析的结果加以回顾，必要时对应对的重点进行调整，并提出新的建议。 采用综合应对的策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案。(1) 制定医院应对各类突发公共卫生事件的总体预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。定期对总体预案进行修订。 (2) 建立医院226、的应急指挥系统。垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤和管理的支持。 (3) 根据脆弱性分析的结果制定各种专项预案，明确应对不同突发公共卫生事件的标准操作程序。定期对专项预案进行修订，必要时增加新的专项预案。 (4) 与其它医疗机构和公共服务机构建立协作关系或者签订协议，必要时寻求专业支持。开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。(1) 根据医院应急管理规划和需要重点应对的突发公共卫生事件对各级、各类人员进行应急知识、技能和能力的培训，并组织考核和考试，确保培训效果。 (2) 根据医院应对各类突发公共卫生事件的227、总体预案和专项预案组织应急演练，并且对演练的情况进行认真的总结和评估，针对发现的问题，采取有效措施加以改进。 (3) 按照要求参与本地政府和卫生行政部门组织的培训和演练。 (4) 医院按手册（或指南或预案文件）的内容每年实施一次以上的实地演练。 各科室、部门都要参加系统的防灾训练（如：可以用每年一次以上的火灾时综合避难训练来代替）。 应对突发公共卫生事件医院内、外的应急救治综合演练。 应对本院突发大规模医院感染的隔离与消毒综合演练。 按消防法的要求进行消防灭火训练。 (5) 建立休息日及夜间的应急对策体制。应设置在休息日及夜间的防灾责任体制。应设置在休息日及夜间的联络网。 实施设想在休息日及夜228、间发生的训练。 (6) 建立停电事件的应急对策体制。 有适宜的临时应急指挥系统，员工都应知晓设置停电时的对策程序。 对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护，并有记录。 各个病区都设置有应急用照明灯。 应确认使用应急电源的范围、实施应急供电的训练，（要确保手术室、ICU等主要场所应急用电，否则将会直接影响到病人的生命安全和产生严重的后果与责任）。 在发生火灾及雷击、风、水灾害时必须要注意到同样也会发生停电。 应定期检查接地系统是否符合规范的标准，认真做好对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地，并注意防雷击。合理进行应急物资和设备的储备。(1) 根据本院的功能229、任务与在发生公共卫生事件时地位的需求，来制定应急物资和设备的储备计划（例如：外伤中毒成批收治与本地区发生传染病成批收住的应急条件等），并且严格按照计划进行储备。 至少准备七日量的药品器材。至少准备三日量的水与食品。 生命复苏设备药品。消毒药品器材与防护用品。考虑到医院自身储备，联合共同储存多种方式。 确保能优先得到药品、器材的调配途径。 (2) 有应急物资和设备的管理制度、审批程序、使用登记并且认真执行。 (3) 经常对应急物资和设备的保管情况进行检查，必要时进行定期的维护、保养，保应急物资和设备的完好，及时更新过期的物资。 (4) 与供应商签订协议，在应急反应期间优先供应医院所需的物资和设备230、。建立医院应急管理的评估与持续改进机制。(1) 定期对医院应急管理规划实施的情况进行回顾，必要时对工作目标和保障措施加以修订。 (2) 对培训、演练和应急反应的情况进行及时的评估，针对发现的问题，制定措施，不断改进工作。 (3) 按照本地政府和卫生行政部门的要求做好医院应急管理工作，在政府和卫生行政部门组织的检查中达标。（二）信息与图书管理编号评审内容检查要点有以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。(1) 组织 有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议，建立了部门间的日常工作231、协调机制。 有专职的机构负责信息化的管理与技术支持。 (2) 规划 已制定医院信息化建设的中长期规划。 有年度工作计划。 信息化建设的内容和进度与中长期规划基本相符。 (3) 规章制度 有保障医院信息系统统一建设、管理的规章制度。 有针对信息资源管理和共享使用的规章制度。 医院各项业务规章和制度中有与信息化工作环境配套的内容。医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。 (1) 应用规模：以网络上运行的终端数与医院床位数之比为参照。 (2) 管理信息系统应用：主要考核点包括 门急诊信息系统(预约挂号、分诊导医、投232、诉管理)。 住院信息管理系统。 药品管理系统(实库存管理、静脉输液配送)。 财务管理系统。 成本核算系统。 绩效考评系统。设备管理系统。 物资供应管理系统(高值耗材应用条码)。 病案管理系统。 医务统计系统。 人力资源管理系统。 办公自动化系统。 医院网站系统(门户架构、科室栏目、与病人互动)。 (3) 临床信息系统应用：主要考核点包括 门诊医生工作站(电子处方、检查检验申请、门诊电子病历)。 住院医生工作站(医嘱处理、检验检查申请)。 电子病历。 临床路径管理。 护士工作站(医嘱处理、体征记录、护理病历)。 RIS/PACS(诊断报告、医生工作站调阅报告和影像)。 检验信息系统(共享医嘱电子233、检验申请、检验报告共享、样本的条码化管理)。 检查信息系统(病理信息系统、B超信息系统、内窥镜信息系统)。合理用药监控。 手术麻醉信息系统。 重症监护信息系统。 传染病/院感监控系统 。医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。 (1) 有全院共享的病人主索引(病人 ID的统一分配机制)，无病人主索引不合格；门诊和住院系统的病人主索引相互独立得合格。(2) 各子系统间的信息共享： 门诊全流程(挂号、分诊、就诊、计费、取药、检验检查)。 住院全流程(住院登记、床位分配、医嘱处理、摆药、检验检查、费234、用结算)。 (3) 与医保/新农合系统实现电子信息交换。 (4) 符合政府要求的区域卫生信息共享(电子数据上报、医疗机构间的临床数据共享)。实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。(1) 基础设施建设： 信息管理专职机构的占用面积(包括机房与工作场地，平方米)。机房建设符合电子信息系统机房设计规范GB50174-2008的规定。检查点：物理安全、供电保障、温湿度监控、防火、防雷击。 综合布线符合综合布线系统工程设计规范GB50311-2007的规定。(2) 安全保障： 有备用设备及线路为最佳、或关键系统235、有备用设备，或主干光纤有备用链路。 数据备份/恢复机制：有异地灾备体系为最佳；或有异地数据备份/恢复体系得；或仅有数据备份/恢复机制。 网络安全：网络运行监控、防病毒、防入侵、桌面管理。 信息安全：身份认证、权限控制(包括数据库和应用系统)、病人数据使用控制。 应急预案：制定了应急预案，有定期演练记录。 (3) 运行维护规范化 值班制度及运行记录。 设备管理和维护记录。技术文档管理。 报修管理和维修记录。 信息系统变更及发布的管理机制。有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。 (1) 经费保障： 有信息化建设及运维的常236、规预算。 近5年累计信息化经费投入额度占医疗收入比重（0.51）。 (2) 专职技术人员配备：人员数量 75台终端1人/50台终端。 (3) 人员培训： 专职技术人员要求：每年的专业技术培训时间不低于 20学时，并有经费保障。 全员培训：有考试合格上岗制度。根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。(1) 图书馆馆舍面积按不低于 40平方米/100张病床标准配置。 (2) 藏书数量(包括电子图书)不低于 3000册/100人，中外文期刊不低于100种。 (3) 支持网上预约、催还、续借和馆际互借237、，参与区域的文献资源共享。(4) 提供网络版医学文献数据库检索服务：包括中文医学期刊数据库和外文医学期刊数据库(Medline)。 (5) 开展定题检索、课题查新、信息编译和分析研究,以及最新文献报导等信息服务工作（如：循证医学证据信息）。 (6) 有完善的规章制度与服务流程，图书购置经费要列入医院的预算。病案统计（三）财务与价格管理编号评审内容检查要点执行会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。(1) 按照会计法、预算法、审计法、医院会计制度、医院财务制度和医238、疗机构财务会计内部控制规定（试行）等相关法律法规，制订适合本医院的财务管理制度，并根据政策变动及时修订。 (2) 医院有内部控制制度。 (3) 会计部门与门诊住院、药品、物资等部门要有详细的月度相关账目核对记录。 (4) 财务部门负责人(会计主管人员)除具备会计从业资格证书外，还应当具备会计师以上专业技术职务资格或者至少从事会计工作五年以上经历。 (5) 财务人员配置到位，有明确的岗位职责。 (6) 医院明文规定，财务部门集中统一管理医院一切财务收支活动，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。 有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。有条件的医院实行总239、会计师制。(1) 有规范的经济活动决策机制和程序，对重大经济事项的立项、评估、决策、报批等环节进行监控，有立项论证报告。 (2) 重大项目必须经过集体讨论，并按规定程序报批。 (3) 对重大经济事项的决策与实施权限，实行分级负责制。 (4) 对重大经济事项的决策与实施进行跟踪记录，有成本效益分析。 (5) 实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，相关制度健全，责任落实到人。 实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益。(1) 有比较健全的成本核算工作制度、实施方案和工作流程。 (2) 设置专职成本核算员负责成本核算工作，要有明确的岗位职责。 (3) 每月报240、出成本核算月报表。 (4) 医院资产负债率、流动比率、速动比率等指标应控制在合理范围内，控制医院债务规模。 (5) 定期或专项进行成本效益分析，为医院加强资产管理，提高国有资产使用效率、降低成本提供可靠的依据。按照药品和医疗服务有关价格政策，严格执行医疗服务和药品价格。无自立项目、分解项目、比照项目收费和重复收费。(1) 有健全、完善的医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度。 (2) 设立独立的医药价格管理机构。 (3) 制定医药价格管理机构职责。 (4) 设置医药价格管理机构标识。 (5) 按标准配备专职医药价格管理人员（编制床位500张 1-2人；501-1000张，配备 2-3人；1241、001张，配备 3-4人）。 (6) 建立专、兼职医药价格管理人员岗位责任制。 (7) 优化价格管理工作流程。 (8) 准确维护医药价格数据库信息。 (9) 出院患者医药费用复核落实到位。 (10) 每月有医院内部价格监督自查，及时纠正不规范收费行为。 (11) 有医药价格政策培训，专、兼职医药价格证管理人员能够正确掌握医药价格政策。 执行政府采购法、招投标法及相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。(1) 根据政府采购法、招投标法及其他相关规定，严格履行政府招标采购程序。 (2) 建立详细的药品及高值耗材采购流程。 (3) 所有应招标药品及高值耗材全部纳入集中招标采购，做到公242、开、公正、透明。 (4) 对政府采购目录外药品及高值耗材的采购应有严格的管理和审批程序。实行价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用清单等方式，提高收费透明度。及时答复患者的费用查询，处理价格投诉，提供便捷的费用结算方式。(1) 实行医药服务价格公示制度，提高收费透明度。 (2) 按照政府价格主管部门的要求，向社会公开收费项目和标准。 (3) 为患者提供医药价格及费用查询服务。 (4) 向患者提供费用明细清单。 (5) 明确告知住院患者医药费用查询方式。 (6) 满足住院患者查询每日费用的需求。 (7) 接受社会对医药价格及收费的监督，认真解答和处理患者对医药价格的咨询或投诉243、。 (8) 在医院显著位置公示政府价格举报电话和医院价格服务监督电话。 (9) 聘请社会监督员，广泛接受社会对医药价格和收费的监督。 建立与完善医院内部审计体系，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。(1) 具备较完善、严谨的医院内部审计制度及相关审计工作细则。 (2) 审计部门应参与医院各种重大经济事项（如基建工程、大型设备购置、投资与筹资等），并对其进行审计与监督。 (3) 审计部门应监督医院政府采购项目的全过程。 (4) 医院所属二级法人单位及独立核算的非法人单位应定期接受审计部门的内部审计。 (5) 对各项审计报告中存在的问题进行整改并记录。按照预算法244、和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理和监督。(1) 按照预算法和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，建立较完善的医院预算管理制度。 (2) 预算的编制应以国家卫生行政管理部门下达的卫生事业发展计划、以往年度的预算执行情况及本单位的业务规划和工作目标为依据进行。 (3) 预算的编制、审批和调整，应按照规范、严格的程序进行：领导负责、财务部门牵头、相关部门参与，经过科学的论证、评估、集体决策后方可上报或下达。 (4) 预算要进行细化，分解到部门、项目。定期对预算执行进度进行分析、监督和考核。内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据，突出服务质245、量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。(1) 有绩效工资管理制度。(2) 综合绩效考核应突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。(3) 个人收入不与业务收入直接挂钩。（四）后勤保障管理编号评审内容检查要点有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。(1) 后勤管理组织机构健全。 (2) 有定期与不定期进行“以病人为中心，为医院职工服务”的理念的教育培训活动，有记录。 (3) 医院后勤法规和制度完善并落实。 (4) 人员配置准确，分工明确，要求、具体，能满足现行工作岗位的需要。水、电、气、物资供应等后勤保障满246、足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。(1) 水、电、气、物资供应有可遵循的责任和操作规范。 (2) 明确的管理制度、组织结构，岗位责任和操作规范。(3) 保障水、电、气供应的设备设施台账清晰，定期更新。 (4) 对水、电、气供应的设备设施进行定期定级维护、保养。 (5) 有水、电、气应急预案,明确具体。 (6) 有合理可行的水、电、气供应的节能降耗方案与指标。 (7) 从事水、电、气供应的作业人员应持证上岗，能满足现行工作岗位的需要。 (8) 水、电、气供应设立 24小时运行值班制度。 (9) 水、电、气供应的关键部位或者机房有明确的警示标识，张贴和悬挂相关制度247、操作规范和设备设施的原理图。 （10）水、电、气作业符合相关的消防安全规范。 (11) 规范设备设施档案管理保管制度。 (12) 有明确、公开的物资供应商，并对供应商实行动态管理，按有关招投标要求进行采购。 (13) 仓库管理制度，落实物资物品领用制度健全。 (14)开展节约能源的教育，有可行配套节约能源的制度与措施，取得成效。为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。(1) 餐饮服务遵守国家、地方和行业的相关法律法规标准。 (2) 建立健全完善的各项食品卫生安全管理制度和岗位责任制。 (3) 从业人员的能力符合医院营养科工作的要248、求，专业技术人员具备相应岗位的任职资格，能满足现行工作岗位的需要。 (4) 医院营养食堂设施、设备管理要求及规定执行。 (5) 食品加工过程现场符合卫生管理要求。 (6) 食品原料采购与仓储规范要求。 (7) 严格按照食品留样制度执行。 (8) 有食品中毒事件应急预案。有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。(1) 执行医疗废物和污水处理方面的相关法律、法规。 (2) 有医院的医疗废物和污水处理管理的规章制度。 (3) 人员配备符合要求，经培训能胜任本岗位工作，能满足现行工作岗位的需要。 (4) 医疗废物处置和污249、水处理管理中的警示标识和材料标准明确,并严格执行。 (5) 医疗废物和污水处理作业人员的安全防护应符合规定。 (6) 医疗废物和污水处理的相关设施设备运行符合相关规定。 (7) 有医疗废物和污水处理相关的监督与检查：依据文件 GB16297和 HJ/T55相关规定。 (8) 医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和工作人员职业防护等符合法律法规及卫生行政部门规范、标准的要求。 安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。(1) 遵守内保的相关法律、法规严格。 (2) 有组织制度，岗位职责（组织结构图、岗位职责、工作流程与制度）并能执行。 (3) 人员配备结构合理,要求明确，能满足250、现行工作岗位的需要。 (4) 设备、设施配置完好。 (5) 有应急预案，定期演练。灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检，符合国家相关标准。(1) 遵守和落实特种设备的法律、法规、规章的具体措施。 (2) 制定特种设备档案管理人员岗位职责，特种设备安全管理机构专、兼职管理人员岗位职责。 (3) 定制特种设备三级安全教育卡，定期召开特种设备安全会议，保存会议记录。 (4) 对特种设备进行年检，公示年检标签，对年检不合格的设备进行整改和复检，按规定期限保存年检资料和整改资料。 (5) 制定严格的特种设备操作规程，并严格执行，相关操作备案可查。 (6) 特种设备造册登记，归类存档，设立专门档案管理，251、专人负责。 (7) 有防火安全检查。安全教育：a.全院职工应懂得初起火灾的扑救，会使用灭火器材；b.会自救，互救和逃生，会疏散病人。防火检查：a重点部位，b消防通道定期检查。灭火系统：a.灭火器，消防栓；b.喷淋、烟感、温感。(8) 有特种设备应急预案，进行预案演练，完善特种设备应急预案。 (9) 特种设备管理和作业人员持证上岗，参加岗位培训，做好培训记录。 (10) 参与当地政府部门和行业协会对特种设备的管理活动，提高特种设备的管理水平。 后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。(1) 按照国家法律、法规要求相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证。 (2) 其它非专业特殊工种：法律、法规252、无特别要求的，应有相关省级行业协会的培训合格。 医院环境卫生符合爱国卫生运动的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。(1) 遵守国家、行业和地方的卫生及环保法规标准。 (2) 服务人员的能力符合从事医院环境美化工作的要求，能够满足科室临床需要。 (3) 建立健全各项管理制度，各岗位工作标准。 (4) 服务环境和设施清洁、舒适、整洁。 (5) 严格执行相关目的预防和控制医院感染的技术操作规范和工作标准。 (6) 管理措施严密，各项质量检查、监督到位。 (7) 外围环境整洁，地面硬化。 (8) 确保“四害”密度控制在国家规定的标准范围内，执行“全国爱卫会除253、四害标准”。 有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。(1) 医院应有与医院功能任务适应的总体发展建设规划，并经相关部门批准。(2) 建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要和医院感染管理要求。 (3) 按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目、在建项目.大型维修项目管理。 (4) 医院建筑有与医院功能任务相适应、布局合理、流程科学、环保节能、运行安全经济的要求。（五）医学装备管理编号评审内容检查要点医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求254、。(1) 医学装备工作应遵循统一领导、归口管理、分级负责的原则。(2) 医院应确定一位领导主管医学装备工作，体现医院领导层在医学装备管理中的地位与作用。 (3) 为保证医学装备的配置、采购、使用、管理的合理性，医院应成立医学装备管理委员会（或小组）。有医学装备管理保障体系，配备相应的人员、设施、环境等管理保障条件，有相应的保障组织，设置临床医学工程管理部门，有人员岗位职责和工作制度，并健全落实保证机制。(1) 根据医院功能，任务、规模、等级，在保证做好医学装备工作的前提下，按照精简、统一、效能的原则设立适宜的医学装备管理保障部门，职责明确。 (2) 医院为医学装备管理保障部门配备相应的人员、设255、施、环境等管理保障条件。 (3) 建立与完善人员岗位职责和工作制度，并健全落实保证机制。 (4) 使用科室应确定一位领导主管本科室的医学装备管理工作，并建立健全专人负责制。 (5) 承担医院“医疗质量管理和持续改进方案”中相应的任务与责任，完成医院下达与其相关的质量与安全监控指标。 有设备论证、招标、采购、保养、维修、更新和资产处置制度。(1) 按照卫生部颁发的医疗机构基本标准、综合医院基本医疗装备标准规定，制定有本院常规装备与大型医用设备设置的方案，可明示为证。 (2) 根据医院功能任务、提供的服务量、服务范围、技术能力，制定发展规划与年度计划，有相应资源保障措施。 (3) 有医疗设备与耗材256、的采购（招标）制度，有专门部门或专人管理与实施，三级医院应建立论证组织。 (4) 有医疗设备的保养、维修与更新制度，并在工作中得到遵循。 (5) 对重点科室（如：急诊科、ICU、手术室、产房等）的重点设备有专门的保养与维修制度、日程表与工作记录。 (6) 主要（心肺复苏）抢救用设备完好率为100%，有故障设备紧急替代制度。(7) 有定期与不定期下临床科室征求意见，并有改进措施得到落实。 (8) 有医疗设备意外事件的应急管理程序与规范文件，并得到遵循。(9) 有医疗器械供方资质审核及评价制度。 医学装备引进要与医院功能、技术水平相适应，并符合国家相关规定，应有成本效益、临床使用效果、质量等分析。257、(1) 医学装备管理保障部门在引进大型医疗设备之前，有评估报告（了解三年内）。 (2) 医院对大中型医疗设备所制定临床适用范围，符合卫生行政部门的规定。 (3) 医学装备管理保障部门与医务处对大型医疗设备合理应用情况能定期进行分析，为临床提供应用导向。 (4) 医学装备管理保障部门与经营管理部门对大型医疗设备定期进行成本分析，指导设备合理运行。 (5) 医学装备管理保障部门对大中型设备的运行维修与进行成本分析的情况。 (6) 一次性医疗用品管理与法规的要求一致。 (7) 临床使用的植入与介入类医疗器械名称、关键性技术参数及唯一性识别信息有完整的可追溯记录。 (8) 对使用后的各类医用耗材等医疗258、废弃物，按照医疗废物管理例有关规定，予以销毁或处理并作记录。 开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。(1) 医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程，相关临床、医技使用部门与医学装备管理保障部门的人员均能知晓，并在日常工作中得到自觉遵循。 (2) 医学装备管理保障部门与医务处建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，有记录文件。 (3) 医学装备管理保障部门与医务处定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估，形成报告文件，将分析结果用于管理保障的持续改进活动。(4) 机房条件符合医学装备259、的基本要求和相关建筑规范，保证安全运行并有利于工作人员进行操纵和人体健康。 通风、照明、控温度、控湿度、电磁辐射、噪声、震动、金属腐蚀及有害射线防护等设施完好，能保证各项指标达到设计规定的标准。 电路、水、气管道布局安全、规范。 (5) 安全措施，有防火、防爆、防盗、防破坏的基本设施和管理办法与措施。 (6) 特殊技术安全，按照国家有关法规加强特殊技术的安全管理。 高压容器按规定定期检测并具有相关质量控测的合格证明，存放合理； 使用放射同位素性有许可证，上岗证； 使用有害射线有超剂量检测手段； 对放射性同位素、病毒、实验动物有相应管理办法和措施； 对易燃、易爆、剧毒等危险物品有领用、管理办法和260、措施。 (7) 按照国家有关法规加强对三废（废气、废液、废渣）的管理，有切实可行的环保措施。(8) 列为国家强检目录和高风险的医疗设备使用前通过计量检测。定期维护与计量，并有计量记录。 (9) 及时主动报告医疗器械临床使用中发生安全事件，定期向卫生行政部门上报医疗器械临床安全事件监测信息。 医师、护士、技师、物理师遵照临床诊疗规范，做到正确、合理使用医疗器械，并有可行的监督机制。(1) 各使用单元应按照医院对大中型医疗设备所制定临床适用范围，做到正确操作与合理使用医学装备，不违反操作规程与超范围使用。(2) 对抢救用生命复苏、大中型医疗设备有使用、故障、维护、维修的记录文件。(3) 医务处、护261、理部与医学装备管理保障部门建立可行的监督机制，有持续改进的记录。(4) 有制度明确规定，在临床上发生医疗器械安全事件或出现故障的医疗器械，应立即停止使用，经检修达不到临床使用安全标准的医疗器械，不得再用于临床，相关人员能知晓。 有医疗仪器设备使用人员的操作培训及考核制度和落实保证机制，定期培训、考核并有记录。(1) 有医疗仪器设备使用人员的操作培训及考核制度和落实保证机制 (2) 对重点与新引进的医疗仪器设备，开展培训活动，考核并有记录，合格后方可上岗使用于临床。按照大型医用设备配置与使用管理办法，配置和使用甲、乙类大型医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗。(1) 有严格的大型设备购置可行262、性论证的制度、流程和决策程序。 (2) 属于大型医用设备配置与使用管理办法规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。 (3) 评审前二年中购入的大型设备（抽检 50万元以上的设备五件）有可行性论证文件。 (4) 国家规定的甲、乙类品目的大型设备具备有完整的配置与许可文件。 (5) 相关大型设备的使用人员进行上岗前培训，具有资质的机构颁发的上岗证。 有保障设备处于完好状态的制度与规范，急救、生命支持系统仪器设备保持待用状态，建立全院应急调配机制。(1) 保障设备处于完好状态有明确的制度与规范可明示。 (2) 各使用单元的急救、生命支持系统仪器设备时刻保持待用状态。 (3) 有全院急263、救、生命支持系统仪器设备应急调配机制，有制度与流程的文件明示。 (4) 有医学装备管理信息系统，做到信息要求真实、完整、准确；分析，反馈及时和利用合理，能实时展示。 按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。(1) 有严格按照法律、法规的要求，制定正确使用和管理医用含源仪器（装置）的制度与流程，有文件明示。 (2) 管理与使用的相关人员均知晓制度与流程，依法正确使用和管理 (3) 医学装备管理保障与安全保卫部门对医用含源仪器（装置）有定期督查制度与流程文件，有督查记录。 (4) 有使用和管理医用含源仪器（装置）意外事件的应急预案与处置流程文件，有定期演练的记录。医学装备管理部门能为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。(1) 医学装备管理保障部门有为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务的制度 (2) 医学装备管理保障部门开展多种形式的技术支持与咨询服务，有记录为证。 (3) 定期评价医疗器械使用部门获得技术支持与咨询服务的满意程度，有记录为证。