1、山东大学齐鲁医院三甲复审全员应知应会手册二O一二年一月目录第一章 医院评审基础知识1.什么是医院评审12.医院评审的原则13.医院评审的方针14.医院评审的中心内容15.医院评审的目标16.医院评审的周期17.医院评审自评周期18.医院需提交的评审申请材料19.医院评审的分类210.医院周期性评审方式211.医院评审结论分类212.三级综合医院评审依据及标准体系213.三级综合医院评审标准实施细则指标体系构成214.三级综合医院评审标准实施细则项目分类215.评审表达方式216.评审判定原则217.评分说明遵循的原理218.三级综合医院评审结果319.医院迎接医院等级评审的领导组织机构320.2、医院启动迎接医院评审的时间321.常用医疗质量管理工具3第二章 医疗质量与医疗安全管理1.什么是PDCA52.质量管理常用工具与技术53.医院的院、科两级质量管理组织54.改进住院流程55.2011年患者安全目标及措施76.医疗质量与医疗安全的核心制度97.核心制度内容问答108.病历书写有关注意事项119.病历中需知情告知的内容1210.医院丙级病历的条款1211.医院乙级病历的条款1212.病程记录中需关注的环节1413.抢救记录的内容1414.有创操作的记录1415.检查重要事项1516.患者知情同意的内容1617.什么是“三基三严”1718.床位调配管理制度1719.医疗技术分类分级管3、理1720.医疗技术损害处置预案1821.什么是甲类传染病1822.传染病报告时限1823.医院开展预约诊疗的方式及流程1824.预约挂号管理制度1925.医院的便民措施1926.医院向患者提供咨询服务的途径2027.申请多学科会诊的条件2028.保护门诊患者隐私的措施2029.医务人员因特殊情况无法出诊时的处理措施2030.门诊医务人员的告知服务2131.医疗资源调配方案的实施方法2132.门诊首问负责制的实施2133.急诊科三甲复审应知应会内容2134.医院护理理念的内容2335.护理的核心制度2336.医院护理的管理体系2337.卫生部“优质护理服务示范工程”活动是哪一年开始的2438.4、卫生部“优质护理服务示范工程”活动的主题和目标2439.“优质护理服务示范工程”要求的六项工作内容2440.优质护理服务的护理管理模式、病房排班模式2441.每位责任护士分管患者数平均不超过的人数2442.优质护理服务的内涵2443.以病人为中心的含义2444.医院优质护理服务示范病房覆盖率2445.下达分级护理的依据及护理级别2546.护士执业注册的有效期2547.医院提供人性化服务举措2548.医院感染的定义2549.医院感染管理的三级组织2550.医院感染监测医生职责2551.医院感染监测护士职责2652.医务人员在医院感染中应履行的职责2653.下列情况属于医院感染2654.发生医院感5、染病例的报告程序2655.何谓“医院感染暴发”和“疑似医院感染暴发”2756.科室“医院感染暴发”报告途径2757.医院感染信息的获取渠道2758.三级综合医院的医院感染控制指标2759.多重耐药菌的内容2760.耐药菌感染患者的隔离措施2761.手卫生常用名词2862.“六步洗手法”具体步骤2863.医务人员洗手指征2864.“外科手消毒”应遵循的原则2965.戴手套注意事项2966.什么是标准预防2967.标准预防的具体措施2968.被锐器刺伤时采取处理措施2969.个人防护用品有哪些3070.科室无菌物品储存应符合的要求3071.不耐高温、湿热如电子仪器、光学仪器等诊疗器械的灭菌方法306、72.清洁和清洗的定义3073.儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析室、急诊室、化验室、普通病房、感染性疾病科门诊及病房空气净化卫生的要求3074.医疗废物包括哪几类3075.使用后的一次性医疗器械和医疗用品有，属于医疗废物3076.下列物品不属于医疗废物3177.盛装医疗废物不可超过包装物或容器的多少31第三章 医院文化与医院管理1.医院院训322.医院院风（核心价值观）323.医院愿景324.医院精神325.医院功能任务326.医院发展建设规划327.医院发展战略328.医院发展目标329.医院院徽3210.医院规章制度3311.7、院务公开3312.医院应急体系建设3313.平安医院建设34第四章 各部门重点内容一、医院行政管理351.工作会议制度352.院长行政查房制度353.行政总值班制度354.院领导接待日制度355.医院关于规章制度的学习与考核的规定35二、医院党风廉政建设及医德医风管理351三重一大制度的定义352.医院有哪些对员工医院价值取向的培训和教育364医院有哪些征求病人、员工及社会意见的渠道365.“六个严禁”规定376.医院推行的优质服务要求377.什么是“小金库”388.卫生部八不准规定389.2012年医院廉政建设开展的重点工作38三、医院民主管理381.工会的组织性质和基本职责382.什么是职8、工代表大会393.职工代表大会全体会议职工代表出席人数394.职工代表大会任期395.职工代表职权396.需要提交职工代表大会进行表决的医院工作39四、医院人事管理391.医院事业编人员的招聘程序392.职工探亲假期多少天393.已婚职工探望配偶假期多少天394.职工婚假多少天405.女职工生育产假多少天406.女职工怀孕流产可休假多少天407.职工丧假多少天408.职工公休假多少天409.目前职工退休年龄的规定4010.职工什么情况下不能参加年度考核4011.医院离退休工作的主管部门4012.医院离退休干部服务中心的工作目标4013.三甲医院各级各类卫生技术人员配比要求4114.三甲医院新生9、儿科医务人员配比要求4115.三甲医院要求重症医学医务人员配比要求4116.三甲医院麻醉医务人员配比要求4117.三甲医院临床药师配比要求4118.三甲医院卫技人员总数配比要求4119.三甲医院护理人员配比要求4120.三甲医院要求全院工程技术人员配比要求4121.医院组织机构设置及构成41五、医院教学科研管理411.医院教学管理机构412.临床教师授课应注意的方面423.见习带教教师的职责424.实习带教教师的职责425.本科教学的管理制度426.本科教学事故认定437.医院针对发生教学事故人员及单位的处理办法438.各类研究生的学位类型439.研究生的培养环节4310.研究生的答辩环节4410、11.研究生经费使用规定4412.作为研究生指导教师，应了解的相关文件4413.医院临床医学研究生实习的管理规定4414.继续医学教育的定义4515.继续医学教育的目的4516.医院继续医学教育管理体系的分级4517.继续医学教育的内容、形式4518.继续医学教育学分的名词释义4519.继续医学教育“四挂钩”内容4520.医院继续医学教育启动时间4521.医院继续医学教育奖惩规定4522.单位卫生技术人员是否都参加了重点传染病防治知识培训及考试4523.单位管理部门是否对继续医学教育活动进行过评估检查4624.医院是否设置有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理4625.医院是否有鼓励医11、务人员参与科研工作的具体措施4626. 医院是否有重点学科和重点实验室46六、医院住院医师培训管理461.医院住院医师规范化基地的数量462.医院卫生技术专业的培训基地463.医院住院医师规范化培训的组织管理及职能部门474.医院住院医师规范化培训的培训对象的来源475.医院住院医师规范化培训何时启动及发展概况476.医院住院医师规范化培训的依据，具体轮转计划的安排477.医院住院医师规范化培训的考核形式和内容478.住院医师规范化培训征求意见的形式489.住院医师规范化培训教学质量评价机制4810.医院住院医师规范化培训持续改进机制或流程48七、医院医疗保险管理481.基本医疗保险的定义4812、2.基本医疗保险的分类493.什么是门诊规定病种494.什么是基本医疗保险的“三大目录”495.住院病人使用目录外项目时，临床医护人员应做的工作496.什么是医疗保险执业医师497.基本医疗保险的基本原则508.参保人员就医费用中的自费部分509.社保局如何与医院进行医疗保险住院费用结算5010.医院对医疗保险病人门诊取药的规定5011.省、市社保局对医疗保险住院病人的规定5012.什么是新型农村合作医疗50八、医院法规事务管理501.医疗事故等级分类512.患者是否有权复印病历，复印病历的具体内容513.科室发生医疗事故的处理流程514.需要12小时内上报的重大医疗事件515.山东大学齐鲁医13、院医疗纠纷预警机制516.山东大学齐鲁医院的医患纠纷投诉部门、电话及邮箱527.医院投诉受理实行首诉负责制528.山东大学齐鲁医院医疗纠纷投诉流程图529.医院内部员工投诉渠道53九、医院计财审计管理531.医院日常财务支出审批报销程序532.差旅费报销标准533.科研经费报销程序534.研究生经费报销程序535.药费报销程序536.职工子女托儿费报销标准与程序537.临床科室新项目申报程序538.办理新项目收费程序549.医院是否有内部审计机构及专职的审计人员5410.医院审计处审计监督的重大经济事项54十、医院国有资产管理541.普通设备申请的程序542.大型设备申请的程序543.进口设备14、申请的程序544.设备报废的程序555.设备调拨的程序556.科室国有资产的责任人557.设备的入账及验收手续558.计量器具的管理规定559. 放射人员管理规定55十一、医院供应管理551.病历中应记录的临床使用植入与介入类医疗器械内容552.使用具有消毒失效期医用耗材的注意事项553.医疗器械不良事件的定义554.发生医疗器械不良事件的上报和主管部门555.医疗器械不良事件处理流程566.发生各类突发应急事件时的应急供应流程56十二、医院后勤保障管理561.突发停水的处理562.突发停电的处理563.突发停氧的处理564.医院对办公室、值班室的节能降耗要求56十三、医院信息网络管理561信15、息系统应急预案领导小组的部门和人员组成572. 需向信息网络中心报告的计算机及网络使用状况573.信息网络中心应急预案启动后各部门需采取的措施574. 启动信息系统应急预案时各部门必备的物品58十四、医院安全保卫管理581.消防安全 “四个能力建设”内容582.消防安全“三懂”内容583.消防安全“三会”内容584. 社会单位消防“三提示”内容585.科室防火巡查要点586.建筑消防设施“三化”建设内容587.火灾发生时的逃生方法598.扑救火灾的方法599.新消防法知识5910.发生火灾时报警的注意事项59十五、医院爱国卫生委员会591.医院创建无烟医院活动开始于何时592.医院内的吸烟区有16、哪几处603.医院的戒烟门诊位于什么地方？戒烟门诊咨询电话是604.医院是省级无烟医疗卫生单位吗60第一章 医院评审基础知识1.什么是医院评审医院评审是指医院按照卫生部医院评审办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。2.医院评审的原则坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。3.医院评审的方针以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。4.医院评审的中心内容围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。5.医院评审的目标通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适17、当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化 、规范化、标准化分级管理。6.医院评审的周期4年7.医院评审自评周期不少于6个月8.医院需提交的评审申请材料8.1医院评审申请书；8.2医院自评报告；8.3评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；8.4评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；8.5省级卫生行政部门规定提交的其他材料。9.医院评审的分类周期性评审和不定期重点检查。10.医院周期性评审方式包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价（DRGs负性事件评价）、现场评价（包括追踪法）和社会18、评价（第三方满意度测评）等方面的综合评审。11.医院评审结论分类甲类、乙类、不合格。12.三级综合医院评审依据及标准体系医院评审办法、三级综合医院评审标准、三级综合医院评审标准实施细则、齐鲁医院评审实施暂行办法13.三级综合医院评审标准实施细则指标体系构成共设置7章73节378条标准与监测指标，其中48条核心条款。其中第一章至第六章共67节342条636款标准；第七章共6节36条监测指标。14.三级综合医院评审标准实施细则项目分类基本项目、核心条款和可选项目。15.评审表达方式A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。19、）16.评审判定原则要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。17.评分说明遵循的原理评分说明的制定遵循PDCA循环原理（P即plan，D即do，C即check，A即action）通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。18.三级综合医院评审结果项目类别第一章至第六章基本标准48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%19.医院迎接医院等级评审的领导组织机构医院成立“迎评”工作领导小组及医院三甲复审迎评办公室。20.医院启动迎接医院评审的时间2012年2月21.常20、用医疗质量管理工具（1）传统7种工具：调查表法、质控图、分类法（分层法）、排列图法（主次因素分析法）、因果分析图法（鱼刺图）、直方图法、散点图（相关图）。（2） PDCA循环（戴明环）：P（Plan）计划，确定方针和目标，活动计划；D (Do) 执行，实地去做，实现计划内容；C（Check）检查，总结执行结果，注意效果，找出问题；A（Action）行动，对总结结果进行处理。未解决的问题进入下一个PDCA循环。（3）追踪方法学（Trace Methodology，TM）是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式去检视和感受病人所接受过的医疗服务质量。评价专家沿着病人接受过的诊疗与服务的科室进行21、访查，同时从病人的角度实地了解服务流程和效果，以确定病人的安全、权利及隐私是否真正受到保障。（4）根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）：是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。（5）全面质量管理（Total Quality Management TQM）：指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。（6）品管圈（Quality Control Circ22、le QCC）：由相同、相近或互补之工作场所的人们组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一般6人左右），然后全体合作，集思广益，按照一定的活动程序、活用品管七大手法(QC777手法)，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。第二章 医疗质量与医疗安全管理1.什么是PDCAPDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。pPLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。DDO实施：确实执行计划。CCHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。AACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标。若以达成或超越目标，则将此23、新对策标准化。2.质量管理常用工具与技术答：鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。3.医院的院、科两级质量管理组织（1）院级：医疗质量管理委员会；医疗安全管理委员会；病案管理委员会；医院感染管理委员会；输血管理委员会；护理质量管理委员会；药事管理委员会；设备管理委员会；学术委员会；医学伦理委员会；病原微生物实验室生物安全委员会。（2）科级：科室质量管理小组。 每一位员工了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。4.改进住院流程 （1）转科、24、转院制度接收科室医务人员在接收病人时作好身份识别（两种方法：病人姓名和床位号）和登记工作。转科前需告知病人及家属转科的目的和签字同意。住院2天（含2天）以上转科者，转出科须写主治医师查房记录及转科记录；3天（含3天），转出科须写主任医师查房记录。（2）危重病人转运程序病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢救。如必须转运，主管医生、护士和工人一起转运病人，以确保转运安全。主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字。（3）出院病人随访、预约管理制度主管医师作为实施随访工作第一责任人。随访范围：所有出院病人，尤其出院后需院外继续治疗25、康复和定期复诊的患者。随访的内容：需要复查的病人预约好复查日期，并做好登记工作。随访的间隔时间：一般要求出院的半个月内开展第一次随访，其余随访时间依病情和主管医师而定。（4）维护患者权益A病人的权利与合作义务病人与医疗团队充分合作是疾病治疗成功的重要因素之一，医患双方了解病人的权利和合作义务，有助于良好的医患沟通，增进双方合作与互信，期待所有病人能与医院携手打造健康和谐的医疗环境。B病人的权利有权接受治疗，不因国籍、性别、年龄、宗教或社会地位而受到歧视。有权在安全及隐私的医疗环境接受诊疗照顾。有权参与诊疗照顾过程讨论，并决定治疗方式，包括选择其他治疗或拒绝治疗。有权询问并得知关于病情诊断、检26、查检验结果、治疗方针及预后。在诊疗过程中透露病人资料，医生都会予以保密，未经病人同意，不会向无关人员透露。有权决定是否在病危时实施抢救。有表达减轻疼痛的权利。有权要求医护人员提供疾病照顾、用药知识、包含饮食或生活等医疗信息。在征得医院和医生的同意之后，病人有权复印自己病历。有权知道相关医疗服务的收费情况。若对医院有任何抱怨或建议时，有权向医院提出意见并得到回应。C病人的合作义务为确保安全，请病人或家属主动并正确告知医护人员病人的健康状况，真实的病历资料。请病人和家属积极参与决定治疗方案，在接受治疗前请充分了解其内容以及各种治疗方法可能造成的结果。对经双方同意的医疗计划和程序，您应严格遵守并与医27、护人员密切合作。请遵守医院的相关规定和流程，尊重医护人员及其他病人的权利。勿要求医师提供不实的资料或诊断证明，遵守医院门禁，感染控制措施，不得在病房内吸烟，避免影响整体病人或他人权益。请病人和家属在各项检查和诊疗前，配合医务人员进行身份验证，医院鼓励患者主动参与医疗各项活动和各种形式的医疗知识讲座等。D诊疗知情同意履行知情同意签字手续的应为具有医院执业资格的医务人员。手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手履行书面知情同意手续。如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或家属签名同意时，报请医务处或院总值班批准。并在病案中写明治疗、手术的必要性。手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权28、人委托说明其他可选择的诊疗方式。如需术中冰冻病理检查，并依其结果调整手术方式的，应在手术前充分说明。手术中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须时与患者家属解释和说明，征求其意见并签字。5.2011年患者安全目标及措施（一）确立查对制度，识别患者身份1.医院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。2.在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。（1）有创诊疗和操作前；（2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；（3）在转接患者时。3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写转科病29、人交接记录单。4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。（二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。2.下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的。3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。 口头医嘱处理流程：1.使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时30、，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。2.流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。（三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2.手术患者均应配戴标31、示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。3.手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。4.实施手术安全核查的内容及流程：（1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）32、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。5. 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。6.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。（四）执行手卫生规33、范，落实医院感染控制的基本要求1加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。2普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用六步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。3.快速手消毒剂擦手：使用六步法。 （五）特殊药物的管理，提高用药安全1.放射性药品有防护装置。2.病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。3.普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。4.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明34、晰的警示。5.发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。6.发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。（六）临床“危急值”报告制度（1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；（2）接电话的人员做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；（3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据35、医嘱积极处理并及时准确记录；（4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；（5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。（6）常见危急值（详见登记本）（7）医院信息系统提示：如病人检验结果进入危急值提醒范围，计算机系统将自动通知医生工作站。 （七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 （八）防范与减少患者压疮发生 （九）妥善处理医疗安全（不良）事件（1）途径：填写医疗安全不良事件报告表上报相关职能部门；（2）上报内容：按照分类分别上报；（3）上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门，当事科室第一负责人为报告责任人；（4）报告不良事件是为了医院分析原因，加强风36、险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，对在医院绩效考核中体现上报将给予加分奖励。 （十）患者参与医疗安全1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。4.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。5.向患者或家属公开医院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。6.医疗质量与医疗安全的核心制度（1） 查对制度（2） 手术安全核查制度（3） 医患37、沟通制度（4） 首诊负责制（5） 三级医师查房制度（6） 值班与交接班制度（7） 术前讨论制度（8） 疑难危重病例讨论制度（9） 危重患者抢救制度（10）会诊制度(院内 院外会诊)（11）死亡病例讨论制度（12）临床输血管理办法（13）手术分级管理办法 （14）新技术、新项目准入管理制度（15）病历书写基本规范实施细则 （16）分级护理制度（17）关于医疗事故和纠纷的防范与处理规定7.核心制度内容问答（1）首诊负责制的核心含义是什么？答：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。医院要求急诊、发热门诊、肠道门诊等严格执行首38、诊负责制，对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。（2）院内普通会诊及急会诊时限是多少？答：普通会诊：48小时；急会诊10分钟。（3）手术安全核对如何进行？目的是什么？答：手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。（4）三级查房制度如何执行？（各39、级医师的查房频率）答：主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次；必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内亲笔签名认可。主治医师应每日查房一次。主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。住院医师：24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。（5）危重病人交接班内容？答：危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。（6）临床用血2000mL注意事项？答：临床一次备血量超过2000ml或24h用血超过240、000ml时要履行报批手续，由经治医师提出并填写输血会诊单，经上级医师审核签字后交输血科，分别由医院内外科总值班医师进行会诊，后报医务科审批。（7）病人知情同意制度包括哪些内容？如何记录？答：包括72小时入院医疗谈话制度、术前、术中、术后谈话制度、特殊检查、特殊治疗谈话制度、使用一次性耗材200元以上进行谈话、创伤性诊断、治疗知情同意、输血知情同意、化疗知情同意、急、危病人处置知情同意。原则上病情知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在现场其他见证人签字。（8）病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？答：包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论41、制度。讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。7.关于临床路径和单病种管理质量（1）本科室是否有疾病实行临床路径？各级人员的职责是什么？（根据本科室情况进行回答）（2）本科室有没有实行单病种质量管理？有哪些疾病实行单病种管理？医院实行6个病种和1类手术单病种质量控制：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋、膝关节置换术。 8.病历书写有关注意事项（1）不能缺、漏、错项（页）【知情同意书、讨论、时间、诊断】，不能完全拷贝（拷贝错误重扣），修（补）正规范。（42、2）首次病程录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名。（3）按时完成：入院记录24h，首次病程录8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊48h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内。（4）签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；讨论谁主持谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字（否则无效）。（5）等级评审强调要求：手术43、计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险；出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约。（6）容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；出院前应有上级医师同意出院的病程记录；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。（7）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签44、字。9.病历中需知情告知的内容（1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。（2）选择或放弃抢救措施，自动出院。（3）有创诊疗、手术操作前。（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。（5）放疗、化疗。（6）大剂量激素（甲基强的松龙500mg/天）或疗程5天。（7）入院72小时内病情评估。（8）术中变更手术方式，术中谈话。（9）200元以上材料使用的知情告知。（10）病重、病危通知。（11）重危病人诊疗转运前。（12）输血、手术备血前。（13）其他知情同意。说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相45、应证据。10.医院丙级病历的条款（1）缺入院记录（实习或试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如）（2）诊疗措施严重违反医疗原则和规范11.医院乙级病历的条款（1）未在患者入院24小时内完成入院记录（2）入院记录缺主诉（3）入院记录缺现病史（4）入院记录缺体格检查（5）入院记录缺初步诊断（6）入院记录缺患者或家属签署的“所述内容记录属实”签字及日期（7）缺首次病程记录或首程中缺主要诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划的某一部分（8）首次病程记录缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案（9）首次病程记录8小时之内未完成（10）首次病程记录书写者不具有执业医师资格（11）缺日常病程记录（12）患者46、住院48小时内无主治或72小时无副主任及以上医师首次查房记录（13）危重病例一周内无科主任或副主任医师以上的查房记录（14）会诊申请发出但48小时内无会诊、急会诊会诊申请发出10分钟内无会诊或有会诊医嘱无会诊申请单（15）死亡病历缺死亡前抢救记录或拒绝抢救的说明（16）未在6小时内补记抢救记录（17）缺家属是否同意尸解意见及签字（18）缺死亡讨论记录（19）无有创检查（治疗）操作记录或有创诊疗操作记录未在操作后即刻完成（20）手术者越级实施手术（21）缺手术安全核对及手术风险评估表或无手术医师、麻醉医师、责任护士签字（22）缺术前讨论（三级及以上手术）（23）缺有主治医师以上上级医师签名的手术47、方案（24）新开展的手术或大型手术缺科主任或授权的上级医师签名确认（25）缺术前或术后麻醉师查看病人记录（26）缺麻醉记录单（27）缺手术记录（手术者无签字视为缺手术记录）（28）手术记录未在术后24小时内完成（29）缺出院（或死亡）记录或出院记录日期、姓名、住院号错误等（30）无新生儿出院记录或新生儿脚印（产科）（31）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单（32）缺输血、手术前相关检查结果（33）缺手术知情同意书或缺患者（代理人）或医师签名（34）缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（代理人）或医师签名（35）缺麻醉知情同意书或缺患者（代理人）或医师签名（36）输血（血液制品）治疗患者缺患48、者（代理人）或医师签名的同意书（37）病危（重）患者缺病危（重）通知书或缺患者（代理者）或医师签名（38）放弃抢救、治疗缺患者（代理人）意见及签名（39）自动出院患者，缺患者（代理人）意见及签名（40）缺其他知情同意书(放化疗、活检、穿刺、内镜等)（41）缺整页病历记录造成病历不完整或住院号错误或携带其他患者住院信息等（42）有明显涂改（时间、部位、剂量、用量、用法、数量等涂改一处即为有明显涂改）（43）在病历中模仿他人或替代他人签名（44）用药有明显配伍禁忌（45）严重违反用药原则及剂量规定（46） 医疗记录与护理记录内容不一致（47）诊疗医嘱与病程记录不一致（48）病历中记录内容相互矛盾（49、49）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误（50）首页医疗信息未填写或死亡病历转归填写错误12.病程记录中需关注的环节（一）日常病程记录要包括 1、患者入院前三天 连续每天一次记录（首次病程记录可以算一次）2、手术后前三天连续每天一次记录（手术医师有一次） 3、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 4、对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 5、对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 6、一级护理要天天记录，病情变化要随时记录，危重症病人入院后要以尽快的方式请上级医师查房并有记录。 7、更改医嘱要有病程记录，分析变更或增加或停医嘱的原50、因。 8、会诊前后要有病程记录。 9、化疗、特殊治疗当天、次日均要有病程记录，重点记录有无不良应及能否继续治疗或更改方案。 10、检查结果异常有病程记录、分析原因及处理意见 11、各种有创检查、治疗有同意书和记录 （二）主治医师首次查房记录 1、主治医师查房标题。 2、内容包括：症状体征的变化，对目前病情的诊断分析，进一步检查及补充意见，治疗的更改及更改原因，与患者家属谈话的记录及家属签字。 （三）具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录入院72小时内有首次查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗、指导意见。13.抢救记录的内容记录时间；抢救时间；病情变化51、；抢救措施；抢救人员与职称；也要记录在现场的患者亲属姓名及关系以及对抢救工作的意愿、态度和要求。如抢救失败，患者死亡，应记录家属对尸检的态度和意见内容与医嘱一致。14.有创操作的记录操作名称；操作时间；操作步骤；操作结果；有无不良反应；术后注意事项；操作医师签名。15.检查重要事项（一）模拟三级查房： 查房1 准备工作： （1）行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师，以及进修实习医师鱼贯而来。 （2）站位准确：科主任或三级医师和二级医师站在病人的右侧，住院医师和进修实习医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等。2 住院医师：（1）详尽汇报病史，突出52、病史特点。（2）汇报相关检查结果，并进行初步分析、判断。（3）提出目前诊断，治疗方案，提出下一步诊疗计划。（4）基本技能考核（选择体检内容、考核其步骤、手法是否规范、正确）。（5）查房前准备充分、正确。整个过程应完整、流畅具有较强的条理性和规范性。3 主治医师： （1） 对下级医师汇报的病史进行补充完善并归纳终结。应突出重点，条理清晰。 （2） 对病历的分析（诊断、鉴别诊断、治疗、检查及预后）并提出解决主要问题的方案。 （3）通过查房反映的承上启下的作用和能力。 （4） 基本技能考核（选择相应项目：如查体，相关检查结果的阅读、判断）。4 （副）主任医师： （1）对下级医师汇报内容进行归纳，评价53、（归纳、评价的水平和能力）。 （2）根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的途径、措施、治疗和检查的方法，预后判断等能力和水平。 （3）结合病历，提供和介绍相关的进展情况。 （4）对下级医师进行提问或考核，及考核的能力和水平。 （5）检查护理质量（病人的舒适度，基本护理质量及专科护理质量）。 （6）检查病历书写质量（各科签字，检查资料完整）。病房交接班： （1）医务人员着装整洁，站立端正。 （2）交班口齿清楚，声音响亮，交班思路清晰，重症病人重点交班。 （3）医师对重点病人补充交班内容。医疗措施落实： （1）医嘱开具规范，内容清楚、完整。 （2）检查申请54、单描述清楚，检查目的明确，由具体检查时间（包括预约及病房安排）. (3)治疗医嘱执行到位、规范。说明： 由评审组抽内、外科各一例现诊病人，内科抽查住院5天以上的危重病人，外科抽查术后3天的病人。（二）模拟案例：（模拟急诊病人从接诊至手术的过程） 1 给定情况，考核： （1）即时迎接; （2）即时查生命体征、判断病情； （3）通知医师（医生到达时间）； （4）开通绿色通道； （5）病人处置（吸氧、监护、输液等）； （6）病史采集规范、体格检查准确； （7）急诊病历书写； （8）检查前病情交待、知情谈话； （9）中途护送； （10）叫上级医师、会诊； （11）有创治疗知情谈话； （12）有创治疗操55、作规范； （13）重新评估病情； （14）再次与家属沟通； （15）修正诊断； （16）麻醉科会诊； （17）开通绿色通道； （18）术前谈话； （19）术前准备； （20）护送至手术室； （21）手术室交接班。16.患者知情同意的内容(一)患者入院前告知(二)患者入院时告知(三)治疗过程中告知(四)创伤性操作前、后告知(五)改变治疗方案之前告知(六)对无行为能力人住院时特别告知17.什么是“三基三严”(一)“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能。(二)“三严”即：严格要求、严谨态度、严肃作风。18.床位调配管理制度(一)原则上各病区不得加床收治患者，特殊情况应经住院处协调解决。(二)为保证56、患者的诊治、护理，住院处依据学科相近或位置相邻、避免交叉感染的原则进行床位调配。(三)轻症患者可跨病区收治,原则上两个器官（或两个以上）损伤而需救治的急症患者须安排到重症监护病房进行救治。(四)为保证急症患者的救治，对于急症患者较多的专业，应预留1-2张床位以备急症患者救治工作。(五)急诊入院患者，急诊科应首先联系和安排相应病区住院，专业病区收治患者有难度时，住院处要及时进行协调。对于以非正当理由拒绝收住患者的医师、专业科室或护理单元，一经查实，给予全院通报批评，因此而引发医疗纠纷（投诉）的，将依据山东大学齐鲁医院医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定的有关规定予以处理。(六)感染性疾病科、小儿57、内科、产科等专业病区，因其专业的特殊性，原则上不安排跨病区收治患者。19.医疗技术分类分级管理(一) 医院对医疗技术实行分类、分级管理。(二) 医疗技术按照安全性、有效性确切程度分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医院通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，需要上级卫生行政部门加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：1. 涉及重大伦理问题；2. 高风险； 3. 安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；4. 需要使用稀缺资源；5.58、 卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 (三) 医院依法对第一类医疗技术的临床应用能力进行审核。第二类、第三类医疗技术临床应用前需由医务处负责向卫生厅或卫生部提出申请，在卫生行政部门审核通过后方可实施。(四) 医院实行手术准入制，将手术分为四个等级，只允许具有相应等级或以上资格的手术者独立操作(具体参见手术分级管理办法。20.医疗技术损害处置预案(一)立即消除致害因素。(二)迅速采取补救措施。(三)尽快报告。(四)组织会诊协同抢救(五)迅速收集并妥善保管有关原始证据。 (六)妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合。 (七)如患者已经死亡，应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力59、争得到患方书面意见。 (八)全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度，及时完善相关记录。 (九)如存在医疗差错或过错，依照关于医疗事故和纠纷的防范与处理规定等处理。随时做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。(十)因技术损害构成医疗事故者，按照医疗事故处理条例规定程序进行处理。(十一)当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告上级卫生行政部门。21.什么是甲类传染病甲类传染病有2种，分别为鼠疫、霍乱。22.传染病报告时限甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎60、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内填写传染病报告卡，通过网络报告。乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，应于24小时内填写传染病报告卡，通过网络报告。传染病报告实行首诊医生负责制。23.医院开展预约诊疗的方式及流程答：预约诊疗方式:电话预约、网络预约、现场预约、诊间预约。24.预约挂号管理制度（1）、预约挂号工作由主管门诊工作的院领导负责，门诊部落实管理。 （2）、医院通过网站、显示屏、公示栏负责对外宣传。（3）、预约挂号方式有电话预约、网络预约、现场预约、诊间预约。预约办公室负责预约挂号工作，保61、证预约挂号的顺畅。（4）、预约挂号采取实名制。患者预约和就诊时，应提供有效的实名身份信息和证件。（5）、预约挂号采取分时段预约，参考患者平时就诊时间，尽可能满足患者就诊需要。（6）、预约挂号提供专科、专家、普通号源，社区预约信息 24 小时内给予答复。（7）、专家停诊须经主管部门批准并提前向患者告知。25.医院的便民措施 （1）、病员服务中心有：综合管理组：负责病假条、诊断证明审核、登记与盖章，来访登记，便民轮椅、担架的租借等；志愿者服务组：负责医务志愿者和社会志愿者的招募、培训、考核与管理工作；健康宣教组：负责大屏幕、多媒体健康信息制做、发布与维护管理，机器人导医的演播、维护与管理，语音广播62、；病案复印组：负责病案资料的复印与打印、审核、登记与盖章；邮递服务组：负责病案资料的邮递以及其它物品的邮寄工作、数字化资料的传输等；低值耗材组：负责门诊病人急需的低值耗材的供应；交通联系组：负责火车票、汽车票出售，急救车、出租车联系，并代办住宿联系；预约诊疗组：负责预约挂号、自助挂号、预约检查等服务工作，预约诊疗信息的报送与管理；银医灵通卡组：负责灵通卡挂号、交费、票据打印、退卡退费等有关问题的解释与处理；安全保卫组：负责大楼内防火、防盗及安全隐患信息的收集通报，就诊秩序维持、昼夜巡查、禁烟、医托、小报、捡破等情况的调度指挥、失物的广播与招领等。（2）、大厅内有：触摸式查询系统、便民门诊、导医63、咨询台、医务志愿者咨询服务站、门诊处方、化验明细打印、工商银行、银座超市、餐厅、咖啡厅、开水间等。（3）、预约诊疗服务形式多样化，包括电话预约、网络预约、现场预约、诊间预约并体现预约时段，享受预约诊疗优先服务。（4）、各楼层均设有工商银行自助挂号缴费机，患者可凭工商银行卡自助给本人和他人挂号缴费。（5）、门诊各楼层均设有化验单自助打印机，患者可在最短时间内打印出化验报告单，方便患者就医；（6）、门诊区域依据专业分层设置多个药房，方便患者就近取药。（7）、实行弹性排班，依据门诊各专业病人数量，及时阶段性增加专家坐诊。26.医院向患者提供咨询服务的途径答：通过咨询电话、现场、网络、门诊大屏幕、免费64、发放宣传资料等途径向患者提供咨询服务。27.申请多学科会诊的条件答：3次或3次以上，可填写多学科综合门诊申请会诊。28.保护门诊患者隐私的措施答：按三甲评审要求，门诊各诊室必须做到一人一诊室，辅助检查科室在为患者进行暴露躯体检查时应提供保护隐私的措施。诊室内应设有屏风、窗帘或窗幔等防护设施； 29.医务人员因特殊情况无法出诊时的处理措施答：在医务人员因特殊情况无法出诊时，应提前办理停诊手续， 填写门诊专家停诊审批单，及时报门诊部及预约办公室，要有本专业同资质医师替代。 由门诊部向患者公开医师替诊信息。30.门诊医务人员的告知服务答：医务人员完成患者诊疗工作后，要主动指导患者进入下一诊疗环节。主65、动告知患者下一步诊疗、检查地点的方位和注意事项。 在医院门诊病历最后一页附有门诊楼科室分布图，请在上面做指导性标注。 31.医疗资源调配方案的实施方法答：病人就诊高峰期，科室工作应实行弹性排班，及时增加医生， 窗口单位增开备用窗口， 分诊人员维持就诊秩序，协助分流病人。医技检查科室实行住院病人与门诊病人的错时检查（门诊病人尽量安排在上午），按不同检查项目分流病人。必要时早上班或延迟下班。32.门诊首问负责制的实施答： 对来院的病人或来电提出的咨询、投诉和业务办理等问题时，要负责指引、介绍或答疑，不得以任何借口推诿、拒绝。了解医院的布局、服务范围、医院制度等，首问负责部门或工作人员能当场处理的，66、应当场解决，不能当场处理或不属于职责范围内的，应向对方说明原因，给予解释；将来人指引到相关部门办理或通过电话与相关部门联系，及时解决。33.急诊科三甲复审应知应会内容1.急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行724 小时服务。2.建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。3.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。4.落实急会诊制度，急会诊时间不超过10分钟，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整。5.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程，67、重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救。6.急诊患者转科交接时执行身份识别制度和流程，急诊与病房和手术室之间有护理交接单。7. 对无法进行患者身份确认的无名患者，急诊患者由接诊护士临时命名，命名方式为x年x月x日x时间（具体到分钟）+无名氏+字母（按英文字母顺序书写）。例如：201106081830无名氏A作为其姓名，记录在腕带上，身份识别方式为姓名+医卡通号。待患者姓名及身份明确后，由医师或护士按患者信息更正修改。8.医疗器械部门及保障部门能为急诊抢救工作提供“24 小时7 天”连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。9.急诊留观时间原则上不超过72 小时。对急诊留观时间超过72 小时的患者有管68、理协调机制，及时妥善处置。10.急诊抢救患者优先住院。11.急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。12.急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通道”平均停留时间小于60 分钟。13.有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。（3）群体性（3 人以上）伤、病、中毒等情况。14.患者在急诊抢救室留置一般不超过24小时。169、5.急诊科医师有权按规定开具急诊患者住院票，任何科室不得拒收，如发生拒收，一切后果由拒收科室负责。16.当病情涉及多个学科，收治去向有争议时，由急诊科主任决定，必要时由医务处、门诊部裁决。17.病情危重的患者办理住院手续后，分诊护士在其住院票上加盖“危重”章，所住病房接到加盖“危重”章的住院手续后，应立即派医师前来接病人。18.医保患者如病情复杂，涉及多学科，收治去向有争议时，由急诊科主任决定后加盖“绿色通道”章，任何科室不得拒收。19.急诊科实行首诊负责制，由分诊护士指定就诊科室，各科医师不得拒诊。有争议时，由急诊科主任或门诊部、医务处行使决定权。 20.凡遇有下列情况急救时急诊值班医师应向70、急诊科主任汇报，并向医务处、门诊部、医院行政值班室或医院领导报告：（1）接诊大批外伤、中毒、传染病患者（成批中毒和疑似传染病者要向传染病办公室报告）或三无人员（向民政部门汇报）；（2）有涉及法律问题或存在医疗纠纷隐患的患者；（3）经费不足但需立即抢救、住院或手术的患者。21.各临床科室每天必须留出12个床位优先收治急诊患者。22.在急诊科的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制。23.凡由“120”转送至急诊科的患者，由分诊护士护送至急诊抢救室，先诊治抢救，后挂号交费。24.急诊“绿色通道”指医院抢救急危重症患者中，为挽救其生命而设置的畅通的诊疗过程，该通道的所有工作人员，应对进入“绿色通道”71、的患者提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。25.接诊医师决定患者是否享受绿色通道的服务，并上报相关行政部门或行政总值班室审批登记备案。26.各相关临床、医技科室（如特检科、检验科、放射科、CT、磁共振、药房等）及后勤部门（如电梯、住院收费处及陪检中心等），依据急诊科的绿色通道印章（样式见附件）应优先为患者提供快捷的服务。27.全院医务人员均有义务积极参加“绿色通道”的抢救工作，不得推诿病人，或对“绿色通道”的呼叫不应答。对干扰“绿色通道”的个人和科室，将追究责任。28.接诊科室遇到重大急救，病员较多时，应立即通知门诊部、医务处或行政总值班，并同时报告分管院长，以便组织全院力量进行抢救。29.72、突发事件（交通事故、中毒及其它重大突发事件）在分管院长的领导下，由医院门诊部、医务处及行政总值班进行协调安排，统一指挥，各相关科室必须服从指挥和安排。30.急诊科处置的患者，需要开通“绿色通道”时上班时间由主管医师、急诊科主任或护士长签字，开通“绿色通道”并签署山东大学齐鲁医院“绿色通道”申请单，并立即报门诊部审批登记备案，开具山东大学齐鲁医院“绿色通道”审批单；非上班时间由急诊科主管医师签署申请单，报行政总值班室同意登记备案，开具山东大学齐鲁医院“绿色通道”审批单。31.“绿色通道”审批单一式三份，急诊收费处、急诊科和门诊部或行政总值班室各留置一份。32.进入“绿色通道”的患者需转入住院时，73、上班时间由医务处审批，非上班时间由行政总值班核实审批。33.医院无条件的接诊“三无”患者，任何科室和个人不得以任何理由拒绝救治。34.将“三无”患者纳入急诊绿色通道管理。严格执行“合理检查、合理治疗、合理用药”原则，保障救助对象得到基本诊治。需要立即手术或有创操作、检查等需要家属签字的，由院方相关负责人代签。35.急诊门诊抗生素使用率不超过40%。34.医院护理理念的内容答：齐鲁护理人秉承“医道从德、术业求精”之院训，胸怀“博爱、仁慈”之心灵，传承“全人照护、灵性关怀”的护理文化，以维护人的身、心、社、灵整合的福祉，一切从病人的切身利益和权利出发。通过人性化管理，强化团队的凝聚力，全面实行责任74、制整体护理模式，让病患得到全面的照护与关怀。35.护理的核心制度答：包括分级护理制度、查对制度、交接班制度、输血安全管理制度、抢救工作制度、护理安全（不良）事件报告、消毒隔离制度、护理病历书写规范。36.医院护理的管理体系答：实行护理部科护士长护士长三级管理体系。37.卫生部“优质护理服务示范工程”活动是哪一年开始的答：2010年。38.卫生部“优质护理服务示范工程”活动的主题和目标答：主题是：夯实基础护理，提供满意服务。目标是：患者满意、社会满意、政府满意。39.“优质护理服务示范工程”要求的六项工作内容（1）建立健全有关规章制度，明确岗位职责。（2）切实落实基础护理职责，改善护理服务。（375、）深化“以病人为中心”理念，丰富工作内涵。（4）充实临床护士队伍，加强人力资源管理。（5）完善临床护理质量管理，持续改进质量。（6）高度重视临床护理工作，保障措施到位。40.优质护理服务的护理管理模式、病房排班模式答：优质护理服务的护理模式是责任制整体护理，病房排班模式是责任护士包干制41.每位责任护士分管患者数平均不超过的人数答：每位责任护士分管患者数平均不超过8人。42.优质护理服务的内涵答：以病人为中心，夯实基础护理，强化专科护理，全面落实责任制整体护理，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平 。43.以病人为中心的含义答：以病人为中心是指在思想观念和医疗行为上,处处为病人着想,一切活动76、都要把病人放在首位；紧紧围绕病人的需求，提高服务质量，控制服务成本，制定方便措施，简化工作流程，为病人提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的医疗服务。44.医院优质护理服务示范病房覆盖率答：100%。45.下达分级护理的依据及护理级别答：是根据病情规定及临床护理要求，由医师以医嘱的形式下达护理等级。护理级别包括特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。46.护士执业注册的有效期答：5 年。47.医院提供人性化服务举措答：(l）提供陪同检查、医疗咨询、订餐送餐、设施维护等服务。(2）简化护理文书的书写，把时间还给病人。开展心理护理。(3）为住院病人提供微波炉热饭菜服务。(4）根据病人服务需求及护理77、工作量情况，实行弹性工作制。（5）实施无假日门诊、病员服务中心服务中心、门诊导医服务，机器人导医等。（6）银医一卡通、工商银行、银座超市、上岛咖啡、长途客运订票服务等便民服务举措48.医院感染的定义住院病人在医院内获得的感染为医院感染。（1）包括住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；（2）但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期感染。（3）医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。49.医院感染管理的三级组织有医院感染管理委员会、医院感染管理处和临床科室医院感染管理小组三级管理组织。50.医院感染监测医生职责（1）负责本科室医院感染监控计划的实施；（2）督查医师无菌操作和抗菌药78、物合理使用；（3）掌握医院感染诊断标准，对发生医院感染的病人及时送检标本，进行细菌培养和药敏试验；（4）当本科室出现医院感染暴发趋势时，立即上报院感处，配合专职人员开展流行病学调查并落实防控措施；（5）对多重耐药菌感染（或定植）病人实施监控；（6）完成本科室医院感染监测资料的上报工作。51.医院感染监测护士职责（1）负责本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作、手卫生及职业防护的实施；（2）对疑似医院感染病例，督促主管医师填表；（3）监督多重耐药菌感染（或定植）病人的隔离、控制执行情况；（4）监督检查病房的日常消毒和终末消毒工作； （5）监督手卫生执行情况；（6）监督医疗废物管理情况79、；（7）负责本科室的医院感染知识培训。52.医务人员在医院感染中应履行的职责（1）执行院感管理制度和无菌技术操作规程；（2）掌握抗感染药物合理应用原则；（3）掌握医院感染诊断标准；（4）发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理处并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告；（5）掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。53.下列情况属于医院感染（1）无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；（2）有明确潜伏期的感染，自入院时超过平均潜伏期后发生80、的感染为医院感染；（3）本次感染直接与上次住院有关；（4）在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染；（5）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染；（6）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染；（7）医务人员在医院工作期间获得的感染。54.发生医院感染病例的报告程序（1）当病房出现医院感染病例时，主管医生应于24小时内填报医院感染病例报告卡；（2）出院时填报医院感染病例调查表；（3）出院时在医院感染病例登记本上登记。55.何谓“医院感染暴发”和“疑似医院感染暴发”（1）医院感染暴发：81、是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内发生3例以上同种同源感染病例的现象；（2）疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。56.科室“医院感染暴发”报告途径当本科室患者中出现医院感染暴发趋势时，主管医生应立即报告医院感染管理处，共同分析感染源、感染途径，并采取有效控制措施。57.医院感染信息的获取渠道晨会、电话、网络、简报等多种渠道。58.三级综合医院的医院感染控制指标医院感染发病率7-8%；医院感染漏报率10%；类手术切口感染率0.5%；灭菌合格率必须达到100%。5982、.多重耐药菌的内容耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素的肠球菌（VRE）、产ESBLs大肠埃希菌、产ESBLs肺炎克雷伯菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药铜绿假单胞菌、产KPC酶肠杆菌科细菌等。60.耐药菌感染患者的隔离措施（1）首选单间，也可同种病原同室隔离；（2）患者床旁有接触隔离标识；（3）病房每天擦拭消毒，诊疗用品相对固定；（4）限制人员出入，医护人员相对固定；（5）实施标准预防，做好手卫生和个人防护，进行有创操作时遵守无菌技术操作规程。61.手卫生常用名词手卫生：为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手：指用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌83、的过程；卫生手消毒：指用手消毒剂擦手的过程，监测的细菌菌落总数应10cfu/；外科手消毒：指用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程，监测的细菌菌落总数应5cfu/。62.“六步洗手法”具体步骤（1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；（2）取适量肥皂或皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；（3）认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；将五个手尖并拢放在另一手84、掌心旋转揉搓，交换进行；必要时增加对手腕的清洗。（4）在流动水下彻底洗净双手，擦干，取适量护手液护肤。1. 掌心对掌心揉搓2. 手指交叉，掌心对手背揉搓3. 手指交叉，掌心对掌心搓揉 6. 指尖在掌心中揉搓5. 拇指在掌中搓揉揉4. 双手互握揉搓手指揉63.医务人员洗手指征（1）接触病人前和接触病人后；（2）无菌操作或侵入性操作之前；（3）接触病人的血液、体液之后；（4）接触患者周围环境之后；（5）戴手套前或脱手套后也要进行洗手。64.“外科手消毒”应遵循的原则（1）先洗手，后消毒；（2）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。65.戴手套注意事项（1）一副手套只用于一个85、病人的一个部位的操作，接触下一个病人之前必须更换手套；（2）操作完成，脱去手套后必须洗手。换上新手套前也要按规定洗手；（3）接触污染的血液、分泌物、排泄物后，应及时脱掉手套并洗手，以免发生交叉感染；（4）戴手套操作时如手套被刺，应及时更换。66.什么是标准预防（1）定义：标准预防是针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施；（2）措施：包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面罩，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。（3）原则：基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。67.标准86、预防的具体措施（1）可能接触病人的血液、体液时，必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时手消毒.（2）可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应当戴手套和具有防渗透性功能的口罩、防护眼镜；（3）可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗漏的隔离衣或围裙；（4）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套；（5）使用后的锐器应直接放入利器盒内。68.被锐器刺伤时采取处理措施 （1）用肥皂液和流水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜；（2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂87、液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压；（3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净；（4）上报感染管理科（9064）和职工保健科（9041），登记并用药治疗。69.个人防护用品有哪些口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。70.科室无菌物品储存应符合的要求（1）灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区；（2）无菌物品储存间的存放架或柜应距地面高度20cm-25cm，距墙5cm-10cm，距天花板50cm；（3）无菌物品专架存放88、，设置标识，保持干燥。接触无菌物品前应洗手或手消毒。71.不耐高温、湿热如电子仪器、光学仪器等诊疗器械的灭菌方法过氧化氢低温等离子体灭菌。72.清洁和清洗的定义清洁：去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程；清洗：去除诊疗器械、器具和物品上污物的全过程，流程包括冲洗、洗涤、漂洗和终末漂洗。73.儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析室、急诊室、化验室、普通病房、感染性疾病科门诊及病房空气净化卫生的要求细菌菌落总数 4cfu/m3 （放置5min，采用直径9cm平皿）。74.医疗废物包括哪几类医疗废物包括感染性、病理性、损伤性、药物性89、和化学性五类。75.使用后的一次性医疗器械和医疗用品有，属于医疗废物（1）使用后的一次性医疗器械如仪器、设备，器具、材料等物品，不论是否剪除针头，是否被病人体液、血液、排泄物污染，均属于医疗废物；（2）用后的一次性使用医疗用品如指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、臀垫等接触完整粘膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品，均属于医疗废物。76.下列物品不属于医疗废物使用后的各种玻璃、输液瓶(袋)，未被病人血液、体液、排泄物污染的，不属于医疗废物。 77.盛装医疗废物不可超过包装物或容器的多少3/4.第三章 医院文化与医院管理1.医院院训医道从德 术业求90、精2.医院院风（核心价值观）和谐 友善 勤奋 进取3.医院愿景传承百年基业 铸就长盛品牌4.医院精神热忱待人 严谨做事 求精立业 创新进取5.医院功能任务山东大学齐鲁医院是卫生部部管三级甲等医院，是集医疗、教学、科研、预防保健、卫生应急、指导基层为一体的大型综合性公立医院6.医院发展建设规划根据卫生部审批通过的山东大学齐鲁医院总体发展建设规划，医院中心院区将分为医疗区、行政区、科研教学综合区、后勤保障区四个区域，总床位数预计达到4500张。7.医院发展战略人才兴院战略、技术创新战略、开放式发展战略8.医院发展目标建设国内一流、国际知名高水平医院，争创国家综合性医疗中心9.医院院徽院徽创意说明：91、整个标志是一个圆形，圆形象征着圆满、周到、和谐，这是医院造福民众和社会的最终追求。在圆中是由变形字母Q、L、H组成，它是山东大学齐鲁医院和名称中的齐鲁二字英文的第一个字母，Q、L和医院的英文Hospital的第一个字母H；代表了医院的名字，这三个字母组成了一西式洋楼的形状，它的形状正是医院历史最久的建筑。标志采用绿色，象征健康、生命和希望。10.医院规章制度医院坚持制度化、规范化管理。2005年编纂了山东大学齐鲁医院管理制度汇编（2005年版），分为党务、行政、门诊、医疗、护理、感染、药事、医师培训8个分册。2011年11月，根据卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）要求，进行全面92、修订，编有山东大学齐鲁医院制度汇编（2011年版），仍分8个分册，同时编纂了山东大学齐鲁医院岗位职责和工作流程（2012年版）。11.院务公开 （1）什么是院务公开 医院将“三重一大”（重大决策、重要人事任免、重大项目安排、大额度资金使用情况）等重要院务信息向全院员工公开。是发动全员形成共同意志、不断推动医院健康持续发展、建立有效监督机制的一种民主管理制度。 （2）院务公开的类别和内容 院务公开分为向社会和患者公开、向内部职工公开两类。 向社会公开的内容：医疗资质信息、医疗质量信息、医疗服务价格和收费信息、便民措施、集中招标采购、行风建设等。 向内部职工公开的内容：三重一大、年度财务预决算、重93、要规章制度制定、修改和废止情况、人事管理、领导班子和党风廉政建设情况等。 （3）院务公开的途径对外：医院网站、院报、有关主管部门、电子屏幕、电子触摸屏、社会监督员会议等对内：医院网站、院报、有关主管部门、职代会、周会、老干部座谈会、院内各界人士座谈会、院领导接待日制度、院长信箱等。12.医院应急体系建设（1）应急工作体系医院有应急工作领导小组，院长是医院应急管理的第一责任人，院长办负责日常应急管理工作。节假日和夜间，应急管理工作由医院行政值班室承担。医院制定有应急预案总则。（2）灾害脆弱性分析有关部门开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对主要突发事件及应对策略。（3）应急预案种类根据灾害脆弱性分94、析制定应急预案，共分13类，即群体性突发事件、突发公共卫生事件、突发重大医疗纠纷应急处预案、突发性核事故与辐射事故应急预案、消防应急预案、恐怖袭击事件应急预案、网络与信息安全事件应急预案；突发停水事件应急预案、突发停电事件应急预案、突发医用气体故障应急预案、突发食品安全事件应急预案、电梯意外事件应急预案、防汛防泛水应急预案。 （4）应急预案手册医院编制有应急预案手册，各科室、部门据此每年至少组织一次系统的防灾训练。13.平安医院建设医院于2007年启动平安医院建设活动，活动的目标是：扎实推进医院的治安综合治理工作，切实解决当前医院执业环境面临的突出问题，维护好医院正常诊疗秩序，确保医疗活动安全95、。2009年，卫生部提出平安医院建设9点意见，我院据此对活动开展进行了调整。医院成立有平安医院建设领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在院长办，办公室主任由院长办主任担任。第四章 各部门重点内容一、医院行政管理1.工作会议制度 医院的重要工作会议有：党委会、党政联席会、院长办公会、院长办公专题会（多部门参与的联席会议）、行政周会、院长现场办公会（多部门参与的联席会议）。2.院长行政查房制度由院长或副院长主持，相关行政处室负责人、临床科室主任、护士长等参加。每周查房一次，对行政、后勤、临床、医技科室等医院各部门的各方面工作进行现场督导、检查，发现问题现场办公，及时协调与解决。3.行政总值班制度96、医院行政总值班由院办指定的党政各处室人员参加，按“行政值班表”的时间安排在医院行政值班室值班。院领导按“院领导听班表”的时间安排实行听班。医院行政总值班负责非办公时间（周末、节假日、午间、夜间）的党政、临床、突发、重大事件及上级指示和紧急通知的处理与传达等，同时对重大紧要情况应及时上报听班院领导。行政总值班室电话为82169048。4.院领导接待日制度院领导接待日由院领导轮流值班, 每月一次, 接待时间为每月第二个周三下午，接待地点为值班院领导办公室。主要工作内容为：及时了解本院职工思想工作、生活、学习状况, 听取患者及家属、职工对医院工作的建议和要求, 改进医院工作, 采取有效措施为职工解决97、实际问题。5.医院关于规章制度的学习与考核的规定医院专门组织规章制度学习和考核。院字2011114号文关于开展规章制度学习与考核工作的通知，分学习和考核（定期考核与不定期抽查相结合）两个阶段，来提高员工执行规章制度及履行岗位职责的意识。二、医院党风廉政建设及医德医风管理1三重一大制度的定义三重一大制度指的是医院重大决策、重要干部任免、重要项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。2.医院有哪些对员工医院价值取向的培训和教育开展了卫生职业精神大讨论活动、员工入院教育、优质护理服务、合理使用抗生素等多项有关医院价值取向的培训。3.医疗机构从业人员基本行为98、规范（1）以人为本，践行宗旨。坚持救死扶伤、防病治病的宗旨，发扬大医精诚理念和人道主义精神，以病人为中心，全心全意为人民健康服务。（2） 遵纪守法，依法执业。自觉遵守国家法律法规，遵守医疗卫生行业规章和纪律，严格执行所在医疗机构各项制度规定。（3） 尊重患者，关爱生命。遵守医学伦理道德，尊重患者的知情同意权和隐私权，为患者保守医疗秘密和健康隐私，维护患者合法权益;尊重患者被救治的权利，不因种族、宗教、地域、贫富、地位、残疾、疾病等歧视患者。（4） 优质服务，医患和谐。言语文明，举止端庄，认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流与沟通，积极带头控烟，自觉维护行业形象。（5） 廉洁自律，恪守医德。弘99、扬高尚医德，严格自律，不索取和非法收受患者财物，不利用执业之便谋取不正当利益;不收受医疗器械、药品、试剂等生产、经营企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成，不参加其安排、组织或支付费用的营业性娱乐活动;不骗取、套取基本医疗保障资金或为他人骗取、套取提供便利;不违规参与医疗广告宣传和药品医疗器械促销，不倒卖号源。（6） 严谨求实，精益求精。热爱学习，钻研业务，努力提高专业素养，诚实守信，抵制学术不端行为。（7） 爱岗敬业，团结协作。忠诚职业，尽职尽责，正确处理同行同事间关系，互相尊重，互相配合，和谐共事。（8） 乐于奉献，热心公益。积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助100、残、支农、援外等活动，主动开展公众健康教育。4医院有哪些征求病人、员工及社会意见的渠道（1）在病区、门诊大厅设医德医风举报箱、监督投诉电话为82169091、投诉。（2）向每位住院病人发放公开信和征求意见卡（3）在办公楼设院长信箱，在院内网设有员工投诉通道以供员工投诉。（4）医院每季深入各病区召开一次工休座谈会，各病区每月召开一次，并做好座谈会记录，对座谈会所提出的问题及时给予解决，并反馈给院领导。（5）纪委每月对在院病人和员工进行一次满意度问卷调查。（6）医院定期回访出院病人，深入社区调查了解群众对医院医德医风情况的意见和建议。（7）院领导每周利用院长查房的时间找患者及员工座谈，听取患者及家101、属和员工对医院医德医风工作的反映。（8）坚持院长接待日制度，时间为每周周三，接待地点设在接待院领导办公室。定期接待患者、家属和员工来访，做好记录。（9）医院每年召开1-2次社会监督员及社区代表座谈会，听取他们对医院医德医风和医院管理工作的评价。5.“六个严禁”规定（1）严禁医务人员收受患者及其家属的“红包”和其他馈赠。医务人员对患者馈赠钱物当时难以谢绝的，必须于三日内上交医院指定部门，由指定部门及时退还患者。对不报告、不上交的，作违纪处理。（2）严禁医务人员利用职务之便，接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义的回扣、提成和其他不当利益。（3）严禁各有关部门对药品、仪102、器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”。（4）严禁医务人员通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣和提成。（5）根据患者病情，合理检查，规范用药。严禁乱检查、开大处方。（6）要礼貌接诊，文明待人，热情服务，态度和蔼，严禁推诿、训斥、刁难病人。6.医院推行的优质服务要求要实现“六个明白”，即让病人在院就医期间明白诊断、明白病情、明白检查和结果、明白治疗方案和用药方法、明白药物可能引起的不良反应、明白医疗费用。医务人员在服务中应注意对待患者态度和蔼、亲切自然、耐心细致、举止文明。语言温和清晰、亲切易懂。（1）使用尊称，如：同志、老同志、先生、女士、大爷、大妈、小朋友103、等（2）使用文明语言，如：您好、对不起、谢谢、请进、请讲、请稍候、请坐、再见、请问您哪儿不舒服、请配合一下、祝您早日康复、请多提宝贵意见、您慢走等。（3）不讲生硬唐突语言、不讲讽刺挖苦语言、不讲损害患者人格语言、不讲损害患者自尊的语言、不讲庸俗口头语、不讲推诿糊弄语言。（4）禁用不知道、不清楚、不是我负责、不行、我不管这事等生硬冷淡的言辞用语。7.什么是“小金库”指违反法律法规及其他有关规定，应列入而未列入符合规定的单位账簿的各项资金（含有价证券）及其他形式的资产。8.卫生部八不准规定（1）医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法。（2）医疗机构的一切财务收支104、应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的承包办法，不准设立小金库。（3）医务人员在医疗服活动务中不准接受患者及亲友的红包、物品和宴请。（4）医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。（5）医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。（6）医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用。（7）医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用。（8）医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无105、生产批准文号的自制药品与制剂。9.2012年医院廉政建设开展的重点工作（1）小金库专项治理工作（2）集中开展落实关于卫生系统领导干部防止利益冲突的若干意见活动（3）党政机关公务用车问题专项治理工作（4）组织学习医疗机构从业人员行为规范三、医院民主管理1.工会的组织性质和基本职责中国工会是中国共产党领导的职工自愿结合的工人阶级群众组织，是党联系职工群众的桥梁和纽带，是国家政权的重要社会支柱，是会员和职工利益的代表。工会的基本职责是维护职工的合法权益。2.什么是职工代表大会职工代表大会是医院实行民主管理的基本形式，是职工行使民主权利的机构。通过职代会制度，保障职工在审议医院重大决策、监督医院管理、106、维护职工合法权益等方面的权利。3.职工代表大会全体会议职工代表出席人数职工代表大会全体会议必须有三分之二以上的职工代表出席。4.职工代表大会任期每届职工代表每三年或五年改选一次,与工会会员代表选举同时进行,可以连选、连任。5.职工代表职权审议建议权、审议通过权、审议决定权和对领导干部的评议监督权。6.需要提交职工代表大会进行表决的医院工作医院的“三重一大”事项，既重大决策、重大干部任免、重大事项投资、大额资金使用等需要提交职工代表大会进行表决。四、医院人事管理1.医院事业编人员的招聘程序1.人事处对各科室人员情况进行摸底，根据医院开放床位数，结合各科室人员需求情况，制定招聘计划，经院长办公会审107、核后，报山东大学审批。2.根据山东大学批准的编制名额及招聘要求，发布招聘信息。3.人事处汇总应聘人员相关信息资料，根据招聘条件和计划进行资格审查，确定符合招聘条件人员。4.医院人事处组织符合招聘条件人员参加笔试、面试。5.医院根据招聘计划名额，按应聘人员笔试、面试综合成绩择优录用。6.拟录用人员名单经院长办公会审核，报山东大学审批，人事处组织批准的拟录用人员进行健康体检，与体检合格人员签毕业生就业协议。2.职工探亲假期多少天未婚职工探父母假是一年一次，每次20天；已婚职工探父母假是每四年一次，假期20天。3.已婚职工探望配偶假期多少天已婚职工探望配偶的，每年给一方探亲假一次（夫妻双方只能一人休108、探配偶假），假期为30天。4.职工婚假多少天职工结婚，给假3天。凡晚婚者，即男满二十五周岁及女满二十三周岁以上结婚者（指初婚）另增加婚假14天。5.女职工生育产假多少天女职工生育第一胎给假90天，（包括产前15天），晚育(女职工年满23周岁以上初婚第一胎)者，增加两个月，剖腹产增加15天。第二胎给假90天，剖腹产增加15天。6.女职工怀孕流产可休假多少天女职工怀孕人工流产，给假14天；中期中止妊娠者，给假30天。7.职工丧假多少天职工的直系亲属，即父母（包括配偶的父母）、配偶和子女死亡，可以根据具体情况，给予三至五天的丧假。在外地的直系亲属死亡时，需要职工本人去料理丧事的，可以根据路程远近，另109、给路程假。8.职工公休假多少天职工工作年限满5年不满15年的，每年休假10天；工作年限满15年及其以上者，每年休假14天。休假期包括公休日，但不包括法定的节假日。按规定休计划生育假的仍可享受公休假。当年已享受探亲假的不再享受公休假，职工一年内病假和疗养时间累计超过30天者，本年度内不再享受休假待遇，如已休假，次年度不再享受休假待遇。一年内事假累计超过15天者，每超过一天抵减一天公休假。每个职工都不得用公休假顶替病假和住院时间。9.目前职工退休年龄的规定男职工（干部和工人身份）都是满60周岁退休；女干部中级职称（含）以下满55周岁退休，女干部副高级职称（含）以上满60周岁退休，女工人满50周岁退110、休；博士生导师满65周岁退休。10.职工什么情况下不能参加年度考核1.因病、事假累计超过半年的；2.公派出国学习或出国探亲超过医院批准时间滞留不归的；3.自费出国留学超过半年的；4.违法违纪没有作出结论的。11.医院离退休工作的主管部门离退休干部服务中心12.医院离退休干部服务中心的工作目标全心全意为医院离退休老同志服务，使他们“老有所乐,老有所学,老有所养，老有所为”13.三甲医院各级各类卫生技术人员配比要求卫技人员与开放床位之比不低于1.15：1。14.三甲医院新生儿科医务人员配比要求医师人数与床位数之比应不低于0.3：1，护士人数与床位数之比应不低于0.6：1。15.三甲医院要求重症医学111、医务人员配比要求医师人数与床位数之比不低于0.8：1，护士人数与床位数之比不低于2.53 ：1。16.三甲医院麻醉医务人员配比要求医师人数与手术台比例应不低于2：1，手术室护理人员人数与手术台比例应不低于2.53 ：1。17.三甲医院临床药师配比要求每100张病床与临床药师配比不少于0.6。18.三甲医院卫技人员总数配比要求全院卫技人员占全院总人数不少于70。19.三甲医院护理人员配比要求占卫技人员总人数不少于50，临床一线护理人员占护理人员总数不少于95。20.三甲医院要求全院工程技术人员配比要求占全院技术人员总数的比例不低于1。21.医院组织机构设置及构成我院设置行政处室（科）37个，临床112、医技科室79个。五、医院教学科研管理1.医院教学管理机构医院实行党委、院长领导下的教学院长教育处教研室三级教学管理体制设有医院临床教学指导委员会，负责对医院本科教学管理和教学改革的咨询和决策；设有临床教学质量评估专家委员会、督察组，负责日常教学过程监控；教育处分设本科教学管理科、研究生教学管理科和继续医学教育管理科。设有18个教研室，教研室设有主任、常务副主任、教学秘书、教学辅助人员；内科学和外科学教研室的三级学科均配有教学副主任、教学秘书；内、外、妇、儿主干课程实践教学均配有脱产教师带教；各专业教学任务做到落实到位，具体到人。2.临床教师授课应注意的方面授课教师应遵照教学大纲的要求和教研组所113、安排的学时数认真完成授课任务。应认真备课，写出教案，按时到所指定的班级和教室授课。努力提高课堂授课质量，按教学大纲要求备课。要采用启发式教学，多采用各种多媒体手段，采取少而精的方式，杜绝照本宣科。没有特殊情况者不得任意调课。如遇特殊情况需调整时，应提前三天，由教师本人到教育处填写调课申请单，经分管教学院长同意并签字，上报医学院批准后方可调课，否则由此引起的授课冲突、脱节或空课，均以教学事故论处。授课教师如有迟到和不到者，按山东大学本科教学事故认定及处理办法的规定予以处理。3.见习带教教师的职责各科选派带见习教师时应考虑认真负责、有临床经验和一定语言表达能力的教师带见习。带见习教师应根据教学大纲114、的要求和见习要求及学时数认真抓好见习安排（包括分散见习和集中见习），并要求科室有专人带见习。带见习教师要事先有计划，有准备的选择病历和病人，确保见习质量。带见习教师应认真负责，为人师表，严格要求学生，严格考勤制度。带见习教师在带教中应认真备课，并要坚守岗位，尽职尽责。4.实习带教教师的职责根据实习大纲的要求引导实习医生进行查房，病历讨论，讲解示范各种操作进行业务指导。指导并检查实习医生的工作完成情况，了解实习医生的考勤、劳动纪律、服务态度等，不断改进临床实习工作。指导教师应按实习大纲的要求加强对实习医生基础理论、基本知识和基本技能的训练，并严格要求耐心指导。指导教师在给实习医生报表评分时严格按115、照评分标准进行评分。带实习查房时应结合病例进行床边教学，为锻炼实习医生分析问题和解决问题的能力，病床前应让实习医生汇报病历和病情。每年临床实习教学检查中，督察组都要对实习科室临床教学及带教教师情况进行评估并征求学生意见，对学生反映带教好的，作为评选先进教师和先进工作者的主要条件之一。本科教学的管理制度教研室教务会议集体备课制度培养性试讲制度二次提醒制度实习教学：教研室全面安排学生的实习工作，每个专业选派一名教师脱产负责安排带教及考核。实习期间对学生进行临床小型讲座（每周一次）、教学查房（每周一次）、病例讨论（每月二次）、病历修改、操作指导等，出科时进行临床技能考核，写出符合实际的实习评语；检查116、性听课及临床实习教学检查制度教学设备及仪器的管理本科教学经费暂行管理办法奖惩机制： 依据临床教学先进集体、个人评选条例，年终对优秀教师给予奖励；每年底发放课时补贴；对违犯教学纪律或出现教学差错、事故者，按山东大学本科教学事故认定及处理办法的规定予以处理；6.本科教学事故认定按一般教学事故、严重教学事故、重大教学事故三级进行认定一般教学事故：因个人原因上课迟到超过5分钟或者提前下课超过5分钟，或者擅离教学岗位超过5分钟；未经批准调课或请人代课一次；课堂教学过程中使用通讯工具；考试结束后，一周内不录入考试成绩，或录入考试成绩有误且造成不良影响；严重教学事故：因个人原因上课迟到超过10分钟或者提前下117、课超过10分钟；或者擅离教学岗位超过10分钟；发生一般教学事故后，一年内再次发生教学事故； 未经批准调课或请人代课两次；重大教学事故：在教学活动中散布违反中华人民共和国宪法的言论，或者宣扬有悖社会公德的思想；未经批准调课或请人代课三次及以上；故意泄露考试机密；考试过程中怂恿、参与学生作弊；由于工作不负责任，导致师生在教学过程中出现严重人身伤害。7.医院针对发生教学事故人员及单位的处理办法医院结合学校有关规定，切实落实本科教学“一票否决制” 在教学过程中发生教学事故人员给予及时定性处理并予全院通报；对本科教学质量评估不及格者或发生严重教学事故者不得参与当年职称晋升；对发生教学事故的科室，取消当年118、教学先进集体的资格；8.各类研究生的学位类型答：博士科学学位、博士专业学位、硕士科学学位、硕士专业学位。9.研究生的培养环节（1）根据山东大学研究生招生管理规定、山东大学研究生入学考试复试办法等文件，组织研究生招生、复试、录取等工作。 （2）按照各学位类型研究生的培养方案，做好各类研究生的培养工作，分类管理，进行各培养环节质量监控。按时组织完成各类研究生的中期考核（筛选）、开题等工作。 （3）对医院各类研究生的培养管理，同时执行医学院山东大学医学院关于加强临床医学研究生临床实践能力培养与考核的意见、山东大学医学院关于硕博连读研究生培养工作的规定、医院关于加强临床研究生考勤工作的暂行规定、山东大119、学齐鲁医院关于加强在职研究生临床实践管理的暂行规定、山东大学齐鲁医院关于临床医学研究生补助发放的暂行规定等有关规定。 （4）根据山东大学研究生培养机制改革方案（试行），博士生导师对所招收博士研究生执行“助研”。10.研究生的答辩环节（1）对申请学位研究生进行资格审查。 （2）根据山东大学博士、硕士学位论文匿名外审实施办法（试行）、关于发表学术成果未达到培养方案要求的博士生申请答辩的规定的通知、山东大学医学院学位分委会关于研究生毕业审核的相关实施细则等有关规定，对申请答辩研究生的学位论文进行外审，博士生导师预先对所有博士学位申请者进行预答辩。 （3）对所有申请学位研究生的学位论文进行学术不端行为120、检测。 （4）对通过答辩资格审核的研究生，由导师组织答辩，答辩前应聘请与论文有关的学科专家对论文进行评阅。11.研究生经费使用规定（1）山东大学齐鲁医院研究生经费管理暂行规定 （2）山东大学齐鲁医院关于临床医学研究生补助发放的暂行规定12.作为研究生指导教师，应了解的相关文件（1）山东大学研究生指导教师工作规范 （2）山东大学研究生学术规范 （3）山东大学研究生教学管理暂行实施办法13.医院临床医学研究生实习的管理规定（1）服从教育处和所在科室管理，遵守医院的一切规章制度；（2）研究生必须在导师和其他本院上级医师的指导下工作；（3）在科主任领导和上级医师指导下，根据工作能力、年限，可以负责一定121、数量病员的医疗工作，但不得在病房、门诊和急诊室独立值班；（4）认真及时书写病历，病历书写完毕后，及时请上级医师审阅签字。新病员的病历，一般应在病员入院后24小时内完成。检查、改正实习医师的病历记录。及时完成出院病案小结，一般要求于病员出院前一天完成；（5）对病员进行检查、诊断、治疗，并及时向主治医师报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化，不得擅自开写医嘱，作好交班工作；（6）按时参加科内查房，对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。上级医师查房或巡诊时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见；（7）认真执行医院各项医护规章制度和技术操作常规。操作时必须有上级医师陪同，严防差错事故。一旦发生差错事故除进行应122、急处理外，要及时向主治医师、科主任、教育处汇报；（8）爱护病员，及时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作；（9）认真学习、完成培养要求，运用国内外的先进医学科学技术，参加科研工作。14.继续医学教育的定义继续医学教育是继毕业后医学教育之后，以学习新理论、新知识、新技术和新方法为主的一种终生教育。15.继续医学教育的目的目的是使卫生技术人员在整个职业生涯中，保持高尚的职业道德，不断提高专业工作能力和业务水平，提高服务质量，适应医学科学技术和卫生事业发展的需要，更好地为人民健康服务。16.医院继续医学教育管理体系的分级分三级：医院继续医学教育委员会、医院继续医123、学教育办公室、科室继续医学教育领导小组17.继续医学教育的内容、形式继续医学教育的内容，应以医学科学技术发展中的新理论、新知识、新技术和新方法为重点，注意先进性、针对性和实用性。继续医学教育的形式要灵活多样，以短期培训、业余学习和自学为主，主要有：培训班、进修班、研修班、学术讲座、远程教育、业务考察、临床进修、实地指导和有计划、有组织、有考核的自学等，为继续医学教育提供教材、学术报告，以及发表论文、出版专著、获得科研立项、奖励等亦视为参加继续教育。18.继续医学教育学分的名词释义继续医学教育实行学分制。每年取得的继续医学教育学分不得低于25分，其中一类学分不得少于10分。19.继续医学教育“四124、挂钩”内容继续医学教育合格作为卫生技术人员年度考核合格、技术职务聘任、晋升和执业再注册的条件之一。20.医院继续医学教育启动时间2003年7月21.医院继续医学教育奖惩规定继续医学教育不合格将视情节分别给予批评教育、年度考核不合格或缓聘、低聘、解聘卫生技术职务和不准参加相应技术职务资格考试、不予执业再注册的处理。22.单位卫生技术人员是否都参加了重点传染病防治知识培训及考试是23.单位管理部门是否对继续医学教育活动进行过评估检查是24.医院是否设置有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理医院设置科研处，配备专职的科研管理人员,有完善的科研工作管理制度。25.医院是否有鼓励医务人员参与科研125、工作的具体措施答：为了激励全院职工提升学术水平，医院执行山东大学齐鲁医院科研业绩考核管理办法（修订版）和山东大学齐鲁医院学术奖励修订办法（详见山东大学齐鲁医院科研管理制度汇编）的相关规定。学术奖励分为科研研究立项奖、学术论文奖、成果奖、专利技术奖、学术任职奖、杂志编委奖、国家规划教材奖、人才奖八类。26. 医院是否有重点学科和重点实验室医院拥有国家级重点学科（实验室）和省部级重点学科（实验室）六、医院住院医师培训管理1.医院住院医师规范化基地的数量医院拥有卫生部住院医师规范化培训基地专科29个，省级住院医师规范化培训基地专科18个。卫生部基地专科：普通专科16个：内科、外科、妇产科、儿科、急诊126、科、神经内科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、医学影像科、医学检验科、临床病理科、康复医学科和全科医学科；亚专科13个：心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科、肾脏内科、血液内科、风湿免疫科、普通外科、骨科、神经外科、心血管外科、胸外科和泌尿外科。山东省基地专科：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、神经内科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、医学影像科、医学检验科、临床病理科、康复医学科、全科医学科、肿瘤科、乡镇全科。2.医院卫生技术专业的培训基地1、卫生部临床药师培训基地3个：心血管药物专业、抗菌药物专业、抗肿瘤药物专业；2、卫生部内镜诊疗技术培训基地6个：普通外科、神经外127、科、泌尿外科、消化内科、妇科、耳鼻咽喉科；3、美国心脏协会（AHA）心血管急救培训中心；4、卫生部中国初级创伤救治培训基地；5、卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地：冠心病介入诊疗培训基地、先心病介入诊疗培训基地、心律失常介入诊疗培训基地。3.医院住院医师规范化培训的组织管理及职能部门答：医院住院医师规范化培训职能部门是医师培训处。医院住院医师规范化培训实行四级管理体系：1、医院层面：成立毕业后医学教育委员会，负责全院住院医师规范化培训、在职培训（专业技术人员在职培训、临床药师在职培训等）的组织管理与业务指导工作2、职能部门：医师培训处，医院毕业后医学教育委员会办公室挂靠该处，作为住院医师规范化培128、训专职管理部门，具体负责全院住院医师规范化培训管理相关工作。3、培训专科层面：成立毕业后医学教育专科考核委员会，负责普通专科、亚专科的培训年度（周期）、转段或亚专科准入考核及科室层面培训的督查等相关工作。4、科室层面：成立科室住院医师规范化培训领导小组，负责科室住院医师规范化培训管理、考核等相关工作，并设有培训秘书（培训助管），协助科室负责人管理日常培训工作。4.医院住院医师规范化培训的培训对象的来源答：医院住院医师规范化培训的培训对象有本院医师（包括直接入院的博士或硕士毕业生，以及间接调入的低年临床医师）、社会化招考住院医师培训学员以及外单位送培人员。5.医院住院医师规范化培训何时启动及发展129、概况答：医院是百年老院，住院医师培训已有百年历史。最初，医院的住院医师培训根据专科规范、以师傅带徒弟的方式进行。1993年，自卫生部颁布临床住院医师规范化培训试行办法后，医院开展住院医师规范化培训；1994年，医院成为山东省首批住院医师规范化培训试点单位，全体住院医师纳入正规培训；1999年医院开始参加全省住院医师规范化培训统一考试；2004年医院成为山东省首批社会化招考住院医师培训试点单位，开始招收社会化住院医师到医院进行规范化培训；2006年，医院通过卫生部专科医师培训基地评审，成为卫生部首批住院医师规范化培训基地，开始住院医师/专科医师规范化培训试点工作。6.医院住院医师规范化培训的依据130、，具体轮转计划的安排答：医院住院医师规范化培训的依据是卫生部及山东省住院医师规范化培训细则，轮转计划由医师培训处根据该细则统一制定，培训专科及科室制定具体的培训方案，并建立培训考核题库。7.医院住院医师规范化培训的考核形式和内容答：有5种考核形式，包括日常考核、轮转出科考核、年度考核、专科结业考核和阶段考试。（1）日常考核：在科室轮转培训过程中，由科室培训领导小组及带教老师对住院医师出勤情况、临床实践情况、参加科室教学科研活动情况、培训登记手册填写情况等进行考查与评价。（2）轮转出科考核：住院医师每轮转完一个科室，由该科室培训领导小组按照培训内容及考核项目要求，对住院医师在本科室期间的工作和学131、习情况进行考核。（3）年度考核及专科结业考核：住院医师培训第1年度考核与执业医师资格考试相结合，住院医师完成年度或专科培训内容后，由专科考核委员会依据培训细则对其进行医德医风、专业理论、临床技能、带教与科研等方面的考核。（4）阶段考试：住院医师完成阶段培训后，由医院毕业后医学教育委员会办公室组织参加山东省卫生厅统一组织的住院医师培训结业考试，即全省统考，考试形式为笔试和临床实践技能考试。笔试内容主要为本专科相关医学专业理论，临床实践技能考试主要评价住院医师对常见病、多发病的临床诊治能力。8.住院医师规范化培训征求意见的形式答：有例会制度（包括各类培训工作会议、培训对象座谈会等）、调查问卷制度、132、住院医师培训网站“住院医师之家”版块等。9.住院医师规范化培训教学质量评价机制答：有培训教学抽查机制、培训对象评价机制、培训对象考核反馈机制等，住院医师规范化培训教学质量与科室绩效考核挂钩。10.医院住院医师规范化培训持续改进机制或流程答：通过定期、不定期抽查、座谈会、调查问卷、追踪随访、培训科室及培训对象意见反馈等机制，对培训情况进行评价与总结，发现培训中的问题，制定整改或解决措施，并对整改效果进行追踪、评估与再次改进，形成持续改进机制。七、医院医疗保险管理1.基本医疗保险的定义基本医疗保险是由国家立法强制实施的，保障参保人员基本医疗需求的一种社会医疗保险制度。2.基本医疗保险的分类济南市基133、本医疗保险职工医疗保险居民医疗保险企业离休医疗保险工伤保险生育保险山东省基本医疗保险省直基本医疗保险山东省异地医疗保险异地医疗保险基本医疗保险3.什么是门诊规定病种门诊规定病种是指由济南市社保局确定的，需长期门诊治疗，其费用由统筹基金按规定报销的大病、慢性病。4.什么是基本医疗保险的“三大目录”基本医疗保险的“三大目录”是基本医疗保险的药品目录，诊疗项目、医疗服务设施标准目录，医用耗材目录。5.住院病人使用目录外项目时，临床医护人员应做的工作住院病人因病情需要使用目录外项目时，临床医护人员应提前告知病人或其家属，征得同意后，签署自付项目协议书并保存在病历中。6.什么是医疗保险执业医师医疗保险执134、业医师是指定点医疗机构中，为参保人员提供医疗服务的，具有执业医师资格的医师，简称医保医师。7.基本医疗保险的基本原则 低水平、广覆盖、统帐结合、双方负担。即保障基本医疗水平，让广大参保人员均享受基本医疗保险待遇，医疗费用由统筹基金和个人账户（或现金）共同承担。8.参保人员就医费用中的自费部分 1、济南市城镇基本医疗保险的普通门（急）诊费用。 2、山东省医保门诊、济南市门诊规定病种、住院费用中的自费部分： （1）目录外费用。 （2）部分报销项目中个人先自费部分。 （3）起付线以下部分。（4）统筹基金支付范围内按比例个人负担的部分9.社保局如何与医院进行医疗保险住院费用结算省直基本医疗保险实行“总135、额控制、定额管理与单病种定额（或治疗项目）结算相结合”的方式与医院结算，济南市居民基本医疗保险实行“总额控制、定额管理”的方式与医院结算，济南市城镇职工基本医疗保险实行“总量控制与单病种定额结算相结合”的方式与医院结算。10.医院对医疗保险病人门诊取药的规定保障基本医疗需求，不得开与病人疾病无关的药物及辅助用药；一次门诊不同科别不得重复开具同类药品；门诊规定病种病人门诊取药量为：口服药急性病三天用量，慢性病七天用量，最多不超过十五天用量，急诊留观病人注射用药一日一开。11.省、市社保局对医疗保险住院病人的规定（1）人证相符（2）符合住院条件、住院期间不得请假外出。（3）保障基本医疗需求，合理检136、查、合理用药、严格执行出院带药规定。（4）使用自费项目必须签署自费协议书。（5）自动出院患者必须签署自动出院协议书。（6）杜绝拒诊、推诿参保患者、分解住院或让参保患者自费住院。（7）提供一日清单、费用清单。（8）严格按物价标准收费，费用与病历相符。12.什么是新型农村合作医疗新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济政策。诊治该类住院病人也应按照农合目录执行。八、医院法规事务管理1.医疗事故等级分类：一级医疗事故，造成患者死亡，重度残疾的二级医疗事故，造成患者中度残疾，器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故，造成患者137、轻度残疾，器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故，造成患者明显人身伤害的其他后果的，具体分级标准参照国务院卫生行政部门制定的标准。2.患者是否有权复印病历，复印病历的具体内容患者有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务，并在复印或复制的病历上加盖证明印记，复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。复印病历应在患者出院一周致半月后到病案室办理复印手续。患者住院期间科室一律不得擅自给予复138、印。3.科室发生医疗事故的处理流程对医疗纠纷差错和事故处理，医院实行院、科及当事人三级负责的管理体制，医疗事故和纠纷发生后，按照医院医疗纠纷处理程序规定，当事人应立即向科室负责人汇报并及时向有关职能部门报告。医疗纠纷先由所在科室负责处理，并将处理结果书面报告有关职能部门，复杂的医疗纠纷科室处理有困难时，由职能部门协助解决；对严重的违章、违纪、违诺的医疗过失，由人事处、医务处、监察办、纠风办、法规处共同调查处理，并在12小时内向院领导和上级卫生行政部门报告。对科室发生的医患纠纷争议,科主任应根据患方的投诉及时组织调查,查清事实经过,组织科内进行集体讨论,填写医患纠纷预警报告表,并于五个工作日将有139、关调查分析材料报法规处。4.需要12小时内上报的重大医疗事件重大医疗过失行为的,医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告。一、导致患者死亡或者可能为二级以上医疗事故的。二、导致3人以上人身受到损害的,后果严重的医疗事件。三、卫生部和省卫生厅(局)规定的其他情况。5.山东大学齐鲁医院医疗纠纷预警机制医院三级预警制度：三级预警：医护工作中不存在过错和缺陷，但病人及家属对医院工作不理解或不满者，医疗纠纷隐患严重程度较轻，有演变成纠纷的可能，预计经科内解释协调，问题可以解决，若演变成医疗纠纷，可能造成不良后果。科室主任、护士长协调自行处理并通报科室成员引起注意的。如病人正常死亡、出现并发症、病140、情发生重大变化、病危、重大手术、创新技术、重大抢救等。二级预警：医护工作中存在一定缺陷，病人及家属有不满表现，演变成纠纷可能性大或一旦演变成纠纷处理难度较大者。护士长及科主任接到报告应在12小时内上报相应主管部门备案（门诊科室上报门诊部，护理部门上报护理部，住院病人上报医务处），科室应积极消除隐患，化解矛盾，如科室与主管部门不能解决，需交法规处处理。如病人猝死原因不明、术后并发症、病情恶化等。一级预警：医护工作存在明显过失或缺陷并导致病人出现较严重后果，包括医疗事故处理条例中所有四级事故内容。科主任和护士长应立即上报相关主管部门（节假日或休息时间上报行政值班室），并报法规处，如科室和相关部门必141、须积极配合法规处争取把握纠纷处理的主动权。以上一、二级预警，科室均须填写医患纠纷预警报告表报法规处备案，如情况紧急可口头上报，但事后必须补充书面材料。科室建立医患纠纷预警通报制度，建立预警登记本，医护人员每日查房交班时，必须将纠纷隐患情况向科室主任、护士长及上级主管医师报告，以引起足够重视，避免或减轻纠纷扩大。6.山东大学齐鲁医院的医患纠纷投诉部门、电话及邮箱山东大学齐鲁医院投诉电话：上班时间电话：0531-82169120夜间及节假日：0531-82169048投诉接待地点：办公楼一楼法规处7.医院投诉受理实行首诉负责制全院各科室和职能部门均有责任受理病人和群众（以下简称投诉人）来信、来访、142、来电和其他邮件等反映医院医德医风、医疗服务质量、医疗服务收费、服务态度、院务公开、医患关系、医院环境等方面问题的投诉。8.山东大学齐鲁医院医疗纠纷投诉流程图住院病人投诉发生各类医患矛盾门诊投诉门诊部科内处理小组护理部医务处法规处9.医院内部员工投诉渠道医院实行院长接待日制度，时间为每月第二周周一下午，接待地点设在医院办公一楼会议室。医院有院长信箱以供员工投诉。医院院网设有员工投诉通道。九、医院计财审计管理1.医院日常财务支出审批报销程序院长签字-计财处处长签字-主管部门签字-经办人签字2.差旅费报销标准往返路途伙食补助每天50元；交通补助每天30元。住宿费每天150元。3.科研经费报销程序计财143、处处长签字-科研处处长签字-课题负责人签字-经办人签字。4.研究生经费报销程序计财处处长签字-教育处处长签字-导师签字-经办人签字。,4，急诊,5.药费报销程序职工保健科科长审批签字-计财处处长签字-经办人签字。6.职工子女托儿费报销标准与程序院长签字-计财处处长签字-主管部门签字-经办人签字每月报销标准为65元7.临床科室新项目申报程序（1）临床科室必须写书面报告，报告内容包括：A、开展此项的理由(临床意义)B、操作流程C、本科室主任同意开展并签字。D、新技术、新项目需医务处签字。（2）需厂家提供以下证件：A、中华人民共和国医疗器械注册证B、生产/经营许可证C、医院进货票据复印件D、企业报价144、单（国内产品提供出厂价格；进口产品提供海关报关单）E、合作项目提供合作合同书。F、一次性医用耗材产品样品，中文使用说明书。以上材料一式四份。（3）临床科室填写新增医疗服务项目价格的相关测算表。（4）上述材料齐全后，上报物价科。（5） 根据上述材料,由物价管理科填写正式报表,经计财处长审核无误后,上报主管院长，签发后以红头文件格式上报山东省物价局、山东省卫生厅、山东省人力资源及社会保障厅。（6）每季度的第一个月为立项申请受理时间。8.办理新项目收费程序（1）新项目有收费依据的，由物价管理科人员，将项目数据录入计算机基础数据库，同时将收费依据提交济南市医疗保险办公室申办医疗保险报销备案手续，在医保145、办没有批准前医保病人按自费收费，批准之后科室按相关政策收费。新项目在政府立项前，需进行成本测算，科室兼职物价人员填写成本测算表，各种数字必须真实可靠，实事求是，及时准确。申报期间不能收费。（2）对申报新项目物价管理科成员必须亲自到临床科室了解操作全过程，对各种费用认真进行成本测算，将报表上报山东省物价局、山东省卫生厅、人力资源及社会保障厅，待批准后方可开展新技术收取费用。,（3） 特殊一次性耗材，属于省卫生厅统一招标采购范围的，按招标价格加相应的加价收费。9.医院是否有内部审计机构及专职的审计人员 医院设置审计处，配备专职的审计人员。10.医院审计处审计监督的重大经济事项 （1）审计处对基建工146、程项目开展全过程审计； （2）审计处对维修工程进行审计； （3）对设备采购、物资采购进行审计监督； （4）对政府采购项目、重大经济事项进行专项审计与监督。十、医院国有资产管理1.普通设备申请的程序登录齐鲁医院内网平台，点击个人办公，选择设备家具购置，填表申请。2.大型设备申请的程序10万元以上的大型设备，科室必须将设备申请购置表上交到国有资产管理处；预算超过50万元的设备需党政联席会审批。3.进口设备申请的程序 各科室每年的第四季度上报医疗设备配置预算计划表，待国有资产管理处整理后交由医院专题讨论会审核批准，进口设备不论单价多少均须填写政府采购进口产品专家论证意见表，须经卫生部规划财务司同意后147、才能采购。4.设备报废的程序需要报废的设备或家具，在符合国家报废年限的前提下，填写国有资产报废审批表，经维修部门鉴定并签署意见后，将表交到国有资产管理处等待院领导审批。50万元以上设备必须经卫生部批准后方可报废。5.设备调拨的程序需要调拨的设备或家具，调出部门确认其处于闲置状态后，由调拨双方填写设备调拨审批表，待国有资产管理处同意后方可调拨。没有经过领导审批，严禁出借。6.科室国有资产的责任人科室国有资产的第一责任人是护士长和科主任。7.设备的入账及验收手续根据采购供应处设备验收单由国有资产管理处入账，验收过程由采购供应处、国有资产管理处、临床科室和厂家共同参与。8.计量器具的管理规定科室工作148、人员应知晓和熟悉本科室的计量器具，知晓计量器具的检测周期为1年。若发现计量标识脱落和检测超期，及时向国有资产管理处汇报。9. 放射人员管理规定职业时必须佩带个人剂量笔，每三个月更换一次；放射工作人员按时参加查体和培训，如有新职工入职和工作人员退休须上报国资处，由国有资产管理处统一组织人员查体。十一、医院供应管理1.病历中应记录的临床使用植入与介入类医疗器械内容名称，关键性技术参数，唯一性标识信息。2.使用具有消毒失效期医用耗材的注意事项先领先用，防治消毒失效，在临近失效期6个月以内时，供应商不再给予退换。3.医疗器械不良事件的定义医疗器械不良事件是指获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下发149、生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期效果无关的有害事件。4.发生医疗器械不良事件的上报和主管部门供应处。5.医疗器械不良事件处理流程（1）高度重视不良反应事件的报告和监测工作；（2）密切关注和随时收集本科室的医疗器械不良反应；（3）一经发现医疗器械不良反应须及时进行详细记录、调查，及时准确填写可疑医疗器械不良事件报告表；（4）将填好的表格报供应处，由供应处汇报医院医务处和法规处，并上报市、省及国家食品药品监督管理局。6.发生各类突发应急事件时的应急供应流程（1）医院成立应急管理委员会，根据事件性质制定应急方案；（2）开辟绿色通道，指定专人负责，安排24小时值班；（3）应急物资主要由四150、种途径进行筹备：应急仓库调拨、应急供应商借用、应急供应商租赁、应急供应商采购；（4）及时上报筹备情况，并将应急物资按照要求运送至指定地点。十二、医院后勤保障管理1.突发停水的处理 2.突发停电的处理 3.突发停氧的处理 4.医院对办公室、值班室的节能降耗要求（1）禁止使用电暖器、电炉、电磁炉等大功率电器；（2）非工作时间人走灯灭、关闭自来水开关、关闭空调、电风扇、电脑、饮水机等电器；（3）只在规定时段使用空调，夏季室内温度设定不低于26；(4)以节能灯替代普通白炽灯，公共区域采用自动控制开关，办公室照明尽量使用自然光，在满足照度的前提下，减少用灯数量。十三、医院信息网络管理1信息系统应急预案领151、导小组的部门和人员组成信息系统应急预案领导小组组成部门：信息网络中心、院长办公室、计财处、医务处、门诊部、护理部、东院区综合管理办公室、医疗保险办公室。组长：分管院长成员：信息网络中心负责人、院长办公室负责人、计财处负责人、医务处负责人、门诊部负责人、护理部负责人、东院区综合管理办公室负责人、医疗保险办公室负责人、信息网络中心全体工作人员。2. 需向信息网络中心报告的计算机及网络使用状况当各工作站发现计算机访问数据库速度迟缓、不能进入相应程序、不能保存数据、不能访问网络、发现网络上有疑似大规模病毒攻击的行为等与计算机和网络有关的情况，任何人员都有义务向信息网络中心报告，电话是82169159、152、82166117。3.信息网络中心应急预案启动后各部门需采取的措施门诊部：应做好门诊秩序的维持工作，并安排人员做好向病人的告知工作，通知门诊各科诊室转入应急手工模式，要求各护士工作站在显要位置悬挂“网络故障应急启动”通知，安抚病人情绪，争取病人的理解，以保证医院门急诊业务的有序开展。挂号收费处：启用应急系统，确保收款处部分窗口的客户端运行，能对全费病人开展挂号、划价、收费业务；对医保、公费等非全费病人做好解释工作，请病人改用全费缴费或待系统恢复后再来办理业务。门诊医生：门诊医生接诊后保留挂号发票以备补录，需开具手写处方，手写检验、检查申请单。门诊药房：门诊各药房采取手工应急措施，待系统恢复正常153、应急收费系统信息上传到正式数据库后，在信息网络中心人员指导下，对手工操作的处方等单据进行计算机补录处理。检验科：接受手写检验申请单，手工处理标本，使用仪器配置的电脑打印检验报告单，并做好应急手工登记。住院处：住院处在向病人及家属做好解释的同时，先行手工入院登记，待系统恢复正常后，逐一输入计算机。对办理出院手续的病人要与病区取得联系，预留电话号码，待系统恢复正常后，通知其前来办理出院手续。住院医生：住院医生需手写医嘱，手写检验、检查申请单，待系统恢复后补录。住院护士站：所有住院病人的医嘱用药，根据医嘱手工填写领药单，到住院药房取药，待系统恢复后补录医嘱。住院药房：按各病区手写领药单核发药品，待154、系统恢复后确认记账并补打发药单。保卫处：协调保安维护好就诊秩序，防止病人情绪激动时突发事件的发生。信息网络中心：根据科室内部各项管理规定及信息安全应急预案处理。配电室:如遇电力故障，电力系统恢复供电后，应在第一时间通知信息网络中心，以便以最快的速度恢复关闭的网络设备。4. 启动信息系统应急预案时各部门必备的物品各相关部门应必备纸质的处方、检验、检查申请单、领药单、医嘱单，钢笔、墨水等物品，以保证信息系统应急预案启动时，能以手动模式确保业务工作正常运转。十四、医院安全保卫管理1.消防安全 “四个能力建设”内容（1）检查消除火灾隐患能力（2）组织扑救初起火灾能力（3）组织人员疏散逃生能力（4）消防155、知识宣传教育培训能力2.消防安全“三懂”内容（1）懂基本消防常识（2）懂消防设施器材使用方法（3）懂逃生自救技能3.消防安全“三会”内容（1）会查改火灾隐患（2）会扑救初起火灾 （3）会组织人员疏散4. 社会单位消防“三提示”内容（1）提示公众所在场所火灾危险性（2）提示公众所在场所安全出口和疏散通道（3）提示公众所在场所逃生设备器材具体位置使用方法。5.科室防火巡查要点（1）用火、用电是否有违章情况（2）安全出口、疏散通道是否畅通。（3）安全疏散指示标志，应急照明是否完好。（4）消防设施、器材和消防安全标志是否安装到位。（5）常闭式防火门是否处于常闭式状态。（6）防火卷帘下是否堆积物品而影响156、使用。（7）消防安全重点部位人员在岗情况是否良好。6.建筑消防设施“三化”建设内容标准化、标识化、规范化7.火灾发生时的逃生方法（1）人员在通过烟气弥漫的火场时，要用湿毛巾或衣物捂住口鼻，低头弯腰快速前行，不要深呼吸，最大限度地减少将有毒气体吸入体内的可能。（2）一旦身上着火，不要到处乱跑，要就地翻滚，压灭身上的火苗，或将着火的衣服脱下，防止烧伤。（3）疏散人员时，要通过喊话、发出灯光信号等方式，通知和引导人员采取正确方式，沿正确路线，有序逃生，并提醒人员不要恐慌，要互帮互助，提高疏散效率。（4）工作人员疏散人员时，要在确认房间内无人后再关闭房门，并做上标记。8.扑救火灾的方法发生火灾时，在场157、人员应立即扑救、报警、同时要迅速通知值班人员或法人代表，以便组织灭火和疏散，企事业单位灭火指挥人员，在指挥灭火中要遵循“先救人”、“先控制后消灭”、“先重点后一般”原则。（1）利用现有消防设施和器材组织扑救。（2）隔离可燃烧将燃烧点附近可能成为蔓延的可燃物移开。（3）电气起火，首先应断开，然后用多功能干粉和二氧化碳灭火器灭火，只有当确定电路断电时，才可以用水扑救。9.新消防法知识（1）新消防法实行日期是2009年5月1日（2）新消防法共有6章54条（3）消防工作方针是预防为主，防消结合（4）根据消防法规定，消防组织的形式包括公安消防队、专职消防队、义务消防队和志愿消防队10.发生火灾时报警的注意事项（1）要按准火警电话号码“119”。（2）不要慌张，说话要清楚。（3）报告失火的详细位置和燃烧的物质，讲清所属电话的号码和报警人姓名。（4）等到消防队明确回答后方可挂断电话。（5）到主要路口迎接消防车并带路。