1、县人民医院感染管理制度汇编（质量控制环境卫生）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 传染病报告管理制度为认真贯彻实施传染病防治法，加强传染病的科学管理，保证疫情报告的及时性、准确性、完整性，防止传染病在院内传播，特制定传染病管理制度。一、执行职务的医护人员为传染病责任报告人。实行预检分诊和首诊负责制，发现传染病病人及时引导到感染性疾病科规范诊治（小儿传染病病人收儿科，儿科设隔离病房。）二、门诊医生诊治病人，必须登记门诊日志，要求登记率100%，登记项目准确、完整、字体清楚，传染病要用红笔登记，幷及时填写传染病报告卡，登记2、在传染病报告本上，注明初诊、复诊。住院病人诊断为传染病的，首诊医师填写传染病报告卡，登记在传染病报告本上，出院时用红笔登记在出院登记本上，注明初诊、复诊。14岁以下的传染病病人报告卡上必须填家长姓名，电话号码，学生要填就读学校名称。三、责任报告人发现甲类传染病以及乙类传染病中的传染性非典肺炎、肺炭疽、高致病性禽流感的病人、原携带者和疑似病人时，2小时内填写传染病报告卡同时通知疫情管理人员，疫情管理人员进行疫情网络直报，并以最快的通讯方式向县级疾病预防控制中心报告。发现乙类传染病人、病原携带者和疑似病人和丙类传染病24小时内通过疫情网络报出传染病报告卡。四、责任报告人填写传染病报告卡片应准确、完3、整、字体清楚，疫情管理人员每日2次到科室收集传染病报告卡，然后进行审核，登记、网络直报，再核对保存，保存期三年。五、诊治传染病病人时，要按规定作好消毒、隔离措施。六、疫情管理人员要按规定作好疫情的收集报告工作，定期、不定期对传染病报告进行漏报自查，发现漏报就算补报，做好门诊日志、自查统计、奖惩情况等资料并存档。七、责任报告人、疫情管理人、不履行职责，违反以上规定，按传染病防治法有关规定予以处理。八、检验科、放射科检出阳性检查结果：1）及时将门诊病人检测结果通知开单医生或当班医生，并登记报告通知的情况（如时间、接通知人员），门诊医师根据临床表现、体征、辅助检查做出传染病诊断并填卡报告；2）住院病4、人由主管医师根据临床表现、体征、辅助检查做出传染病诊断并填卡报告；3）除艾滋病外的皮肤、性病由各科室指定的专职医生报告；肺结核由首诊医生及时填写传染病报告卡、进行登记，必要时请感染科会诊确诊后，由病人所在科室填写传染病报告卡，由预防保健科收集，上报。九、附传染病分类。甲类传染病（2种）是指：鼠疫、霍乱。乙类传染病（26种）是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、5、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。 丙类传染病（11种）是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。 上述规定以外的其他传染病，根据其暴发、流行情况和危害程度，需要列入乙类、丙类传染病的，由有关行政部门决定并予以公布。传染病疫情报告自查制度1、传染病防治工作的督查工作由传染病领导小组负责，防保科负责传染病疫情报告的日常工作。2、 预防保健科人员每日两次到各个科室收取传染病报告卡，并在登记表上签名，3、防保科定期、不定期自查传染病漏报、迟报，幷将自查中存在的问题6、进行登记，汇总报领导小组，必要时全院通报4、科室传染病漏报1例扣发100元，迟报1例扣发50元，漏登1例扣发10元；导致上级部门检查不合格或造成不良影响的，加倍扣发；若造成传染病传播的，根据传染病防治法有关规定，各级人员承担相应责任及处理。5、各科室医师要认真填写门诊日志、出入院登记，登记不完整、不清楚或漏项按医疗质量目标管理责任书进行处罚 6、责任报告人发现传染病时，在抢救处置患者的同时应及时、规范填写“传染病报告卡”，幷登记报告。传染病网络直报制度为进一步加强传染病疫情信息管理，确保本院的疫情报告管理工作的效率与质量，为疾病预防提供及时准确的监测信息，结合本院实际情况，制定工作制定如下：17、传染病报告实行首诊医生负责制，医务人员为责任报告人。2、责任报告人在发现法定传染病后根据诊断结果，按照规定时限及时填写传染病报告卡进行报告，发现漏报的及时补报。3、防保科应及时收集、审核传染病报告卡，进行错项，漏项等检查，如发现上述问题，立即向报告人核实，补充，订正。4、网络直报人员收集到传染病报告卡后，按照规定的时限和程序通过网络直报系统进行实时报告。5、已报告病例如果诊断发生变更、死亡时，责任报告人应及时进行订正报告，幷重新填写传染病报告卡，卡片类别选择订正项，幷注明原报告病名。6、责任报告人和网络直报员应严格保护传染病病人、病原携带者、疑似病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料。8、7、传染病报告卡及传染病报告记录应按有关规定保存，保存期三年以上。8、传染病责任报告人、疫情管理员、网络直报员不得瞒报、缓报、谎报传染病疫情，网络直报人员应对网络直报系统的账户密码等资料妥善保管。传染病防治培训制度1、疫情管理人员、网络直报人员，要积极参加各种有关传染病知识培训，全面了解有关法律法规及其规章制度。2、对全院医务人员每年进行一到两次传染病相关知识培训。3、新入院的医生和实习生必须进行传染病相关知识培训，经考试合格后方可上岗。4、培训内容主要包括：传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法传染病报告信息管理规范，传染病诊断标准等。5、疫9、情管理人员和网络直报人员应接受上级疾控部门的培训，经考试合格后方可上岗。 门诊日志登记规范一、门诊部各科室对就诊病人要详细登记门诊日志。二、门诊日志要按照日志规定的项目填写详细、完整、内容要保证真实可靠。三、对门诊日志上登记需上报的传染病要做出明显标志（用红笔填写），并在规定时限内及时上报。四、对疑似传染病和确诊的传染病病例，要登记其具体内容（如：姓名、性别、年龄、发病日期、诊断日期、工作单位、家庭详细住址等），14岁以下儿童要登记家长姓名、电话号码，学生要登记病人所在学校、班级等内容。 五、科室制定管理制度，专人负责传染病自查，要经常（每周至少自查1次）核查所登记的门诊日志，发现问题及时补充10、改正。 六、每月对门诊日志核查无误后，交防保科备案保存，以备后查。突发公共卫生事件与传染病疫情信息报告制度一、为做好突发公共卫生事件与传染病疫情信息报告工作，成立疫情信息报告管理小组，分工明确，责任到人。二、防保科对全院疫情报告工作进行日常监督检查指导，做好全院疫情登记统计汇总上报工作，保存好有关原始资料，每月进行一次全院检查，将检查结果上报院领导。三、各科室负责人为本部门疫情报告自然负责人，负责管理监督首诊医师做好日常登记报卡工作，领导本部门疫情管理员进行疫情报告管理幷有记录每月进行两次科室自查。四、各科室负责人疫情管理员、首诊医师对突发公共卫生事件和传染病不得隐瞒、谎报或授意他人隐瞒、谎11、报。首诊医生为法定责任疫情报告人，应及时，完整、准确上报疫情，同时做好相应登记、记录工作，防止漏报、误报情况发生，具体要求如下；1.在遇初诊传染病病例时，应按要求填写相应的传染病报告卡同时做好相应登记工作并上报防保科，由防保科上报疾病预防控制中心。若确诊结果与初诊不同，应及时报出“订正报告卡”。2.发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应立即报告并填写传染病报告卡，防保科立即报告县疾病预防控制中心及院领导，幷于2小时内将传染病报告卡通过网络报告。3.发现乙类传染病和丙类传染病也应尽快填写传染病报告卡12、，防保科在规定时限内进行网络直报。4.科室医务人员发现某种传染病就诊数突然增多，有可能发生暴发、流行，短期内就诊多例同一病症的不明原因的疾病等突发公共卫生事件时，应立即报告科主任，确定后上报防保科，防保科再向分管副院长或院长上报，同时防保科应在2小时内向县卫生局报告，幷立即采取相应卫生处理措施。五、为了保证疫情报告质量，各科室部门工作人员要认真按规范做好门诊日志、病房住院登记、化验室化验结果登记、放射科X线首诊活动性肺结核病例登记以及各种传染病登记工作，幷将资料保存3年备查。六、各科室、每个医务人员都要充分认识疫情报告工作的重要性和严肃性，认真做好疫情报告工作。新生儿预防接种登记报告和使用管理13、制度1、由妇产科负责乙肝、卡介苗预防接种管理工作，按实际需要定期领取新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡及乙肝疫苗、卡介苗；并做好疫苗出入库登记。2、在产房出生登记本上登记出生儿童接种乙肝、卡介苗具体情况。特殊接种禁忌要注明。3、规范填写新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记本和新生儿首针乙肝疫苗、卡介苗接种登记台账，4、每月5日前向防保科及县疾控中心报告上月出生儿童乙肝、卡介苗常规接种情况。疫苗、注射器和冷链管理制度1、健全疫苗、注射器领发保管制度，建立疫苗、注射器领发台帐，出入库账物相符，登记必须有名称、数量、生产单位、批号、有效期、进出数量、结余数量、领取人签名等。2、疫苗的运输、贮存和使用14、要严格按照有关的温度要求进行。按照疫苗的品种、批号分类整齐码放，疫苗纸箱(盒)之间、与冰箱冰柜壁之间均应留有冷气循环通道。使用疫苗按照“先短效期、后长效期”和同批疫苗按“先入库，先出库”的原则，存放要整齐，包装标志明显，疫苗之间留出冷气循环通道。疫苗过期应及时做好报损手续。3、冷链设备做到专人管理，经常擦拭保洁，定期保养，建立维修、温度记录。每日2次观察冰箱、冰柜运转温度并做好相关记录。5、冰箱和冰柜应安放在干燥、通风、避免阳光直射、远离热源的地方，后部要留有空间，底部要垫搁架，电源线路与插座应专线专用。存放疫苗的冰箱和冷库严禁存放其他物品。新生儿基础免疫接种管理制度1、由妇产科负责乙肝、卡介15、苗预防接种管理工作，接种工作人员应当具备执业护士、执业医师、执业助理医师等资格，并经过县级卫生行政部门组织的预防接种专业培训，考核合格后方可上岗。2、预防接种全部严格按照无菌操作进行，使用一次性注射器或自毁型注射器。3、预防接种地点使用前须用消毒液对接种台面进行消毒清洁，接种室需紫外线灯照射消毒并做好登记。4、接种前须确认本次接种的疫苗，填写接种记录。5、接种前核对疫苗的品名、批号、效期等。无标签或标签不清，过期、安瓿破裂、变色、有凝块或异物的疫苗严禁使用。6、接种时核对姓名、接种疫苗名称。检查一次性注射器包装是否完好，是否在有效期内。按接种技术规程和疫苗说明书进行接种。7、一次性注射器使用后16、按医疗废物管理规定处理。8、接种后须观察30分钟。9、活疫苗开启后半小时、灭活疫苗开启后一小时未用完应废弃。 产科预防接种人员职责与工作制度1、严格遵守岗位职责，严格执行操作规程，穿戴工作服、帽、口罩、持证上岗，有专人负责，并备有抢救药品。严禁无预防接种资格人员从事预防接种工作。 2、严格执行冷链管理制度，专人负责，冰箱温度记录齐全，每天2次，帐苗相符。 3、接种前严格履行登记、询问、检查和接种前告知程序，告知书签字后附病历，发现有禁忌症和当前健康状况异常的不予接种或暂缓接种。4、接种时，严格按预防接种技术操作要点，卡介苗皮内接种，乙肝疫苗肌肉注射。 5、 预防接种一律使用一次性注射器，使用前17、检查失效期、包装有无破损。 6、 及时填写新生儿乙肝、卡介苗接种证和登记册，每月5日之前向防保科市疾控机构上报新生儿乙肝、卡介苗接种报表。医院感染管理委员会会议制度一、会议时间每年至少召开两次会议，遇重大感染管理问题应随时召开。两次会议一般安排在一月和七月召开，以便总结上一阶段的工作，讨论下一阶段的工作重点，以及商议需要解决的重要事项。二、会议形式1、全体会议：主任委员和至少2/3的委员应参会。2、扩大会议：可邀请相关人员参加。三、会议准备1、感委会主任与感控办商定会议的主要内容，拟定会议大纲，对大纲内容逐条落实。2、对上一阶段的医院感染管理工作进行总结，介绍工作进展情况，监测与控制的效果和存18、在的问题。3、列出委员们讨论的议题内容：下一阶段的工作重点、下一步需要推行的医院感染预防与控制措施的重要性和依据，尽可能多的为委员提供有关该措施的指南、论文等资料。评估推行该措施可能遇到的问题，并提出解决问题的方案，如人员、设施、院内成本核算方面等。4、将会议有关资料发给委员，以便委员熟悉资料，征求其负责片区的意见。四、会议记录包括参加人员、时间、地点、讨论的主要事项、形成的决议，有感控办记录存档。五、反馈与落实将会议纪要汇报院长。经委员会讨论通过的较重要的议题，以医院文件的形式下发。医院感染管理委员会工作制度一、在医院感染管理领导组领导下，开展医院感染管理的各项工作。二、对重点科室、重点部位19、定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，提出指导性意见。三、落实医院感染的培训，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。四、做好医疗废物管理工作，对全院各科室医疗废物分类、收集、运送情况进行监督、检查、指导。五、督促传染病的管理，预防和控制其在医院内的传播。六、发生医院感染暴发流行或感染突发事件时，及时向医院报告，并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。七、院级感染管理组织经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。各督查组定期组织成员，依据本院感染管理制度和督查项目进行感染20、管理质量督查与考核，对消毒药械、一次性医疗卫生用品的储存、使用及使用后的处理进行监督检查。将检查结果形成材料向感染办报告，便于感染办统计、分析，形成反馈材料汇报感染管理委员会及将检查情况反馈到科室及相关部门。八、科室感控小组负责组织本科室工作人员落实医院感染预防与监控工作，分析本科室预防控制措施的有效性与医院感染发生情况，及时有针对性的采取相应措施，对存在的不足进行整改。医院感染管理委员会办公室工作制度1.在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作。2.制定医院感染管理计划，并组织实施。3.监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况及医疗废物管理制度的执行情况。4.及时调查、收集21、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按医院感染监控要求上报院领导和院感染管理委员会。5.对医院感染发病情况进行监测，并及时汇总、分析、比较、反馈监测结果，发现医院感染暴发或流行趋势时及时采取控制措施并上报医院感染管理委员会。6.定期对医院环境卫生、灭菌物品、消毒灭菌剂等进行监督、监测，及时与科内分析超标项目发生原因并制定整改措施，并督导落实情况。7.对发生医院感染暴发流行或重大事件，进行流行病学调查分析，提出控制措施，及时上报医院感染管理委员会。8.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理（特别对围术期 抗菌药物的使用进行规范和督查），协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施；定期汇22、总医院感染病例标本的细菌真培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素提供参考。9.定期开展全院各级各类工作人员预防、控制医院感染知识与技能的培训学习，并进行考核。10.对一次性物品、消毒药械的使用及用后处理进行监督。11.及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。医院感染管理知识培训制度一、制定年度培训计划。二、按培训计划，采取多种形式对全院职工进行医疗废物处理、医院感染政策、法规和职业防护相关等知识的培训和考试。三、全院医务人员、工勤人员必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育，培训内容根据各类人员的知识结构和职责，有所侧重。四、对新进人员进23、行岗前培训与考核，考核合格再上岗。五、感染管理人员必须加强医院感染的业务学习，不断进行知识更新。六、临床科室每季组织本科室人员进行至少1次医院感染知识的业务学习和讨论，根据各科室医院感染发生的情况和特点，提出有针对性、可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。七、医院对监控人员有针对性地组织业务学习或开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状，探讨当前医院感染发展的新动向。八、对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。医院感染管理质量控制管理规定为有效的预防院内感染的发生和控制院内感染的传播，更好地掌握医院感染发病情况，监测活动，及时发现流行24、趋势，预防院内感染暴发事件的发生，保障患者安全、医疗安全，促进学科发展，持续改进工作质量，作以下规定：一、建立医院感染管理质量考核体系，制定不同科室医院感染管理质量考核项目和标准（见医院目标责任书），以及奖惩制度，由感染管理工作组通过定期、不定期的方式深入临床科室进行督导考核，发现问题，针对存在的问题和高危因素指导有效整改，达到质量持续改进的目的，并将考核结果纳入科室医疗质量管理系统。二、奖惩规定：（一）科室医院感染管理出现下列问题实行经济处罚（罚款方式为从科室绩效工资中扣除）：1、消毒灭菌效果与环境细菌学监测缺1次扣发50元。2、医疗废弃物不严格分类收集锐器造成人身损伤每次扣发50元；发生流25、失、泄漏、扩散造成意外事故的，当事科室扣发500元并承担相应责任。3、医院感染病例规定时间内不及时报告填表，每例扣发50元；发生散发医院感染病例病程超过1周或患者出院后仍未报视为漏报甚至瞒报，每例扣发100元。4、感染监控小组不能发挥监、控、管作用，月报表不按时填报，每次扣发50元：发现相似医院感染病例（流行趋势或暴发）未及时上报，未及时采取有效防控措施扣发200元，造成不良后果的还应承担经济损失的50%与相应责任。5、接受上级卫生行政部门检查时出现问题，并给医院造成不良影响的扣发500-1000元。6、质量持续改进：发现问题要求整改未执行扣100元，整改不力扣发50元。7、感染预防与控制知识26、培训缺1次扣发50元。8、传染病病人不按规范归口收治1例扣发100元。（二）医院根据以下条件对各临床科室进行感染管理综合评价，每年评出三个“医院感染管理先进集体”予以奖励和通报。1、认真执行医院感染管理工作制度，各项医院感染控制措施落实到位，完成医院感染管理目标要求。2、严格按各种感染管理规范进行操作，积极配合开展医院感染控制工作，无迟、漏报、谎报、瞒报。3、监测护士和监控医师每月查验各种感染管理登记本，登记和监测项目齐全、合格、有效。4、组织学习医院感染相关知识，研究本科室消毒隔离、医院感染控制、抗菌药物合理使用等工作，有记录。5、工作组督查月考核成绩优秀。6、积极协助医院感染管理相关工作，27、在感染管理中产生积极作用。7、否决项：发生重大医院感染事件，造成不良后果；因医院感染产生医疗纠纷、争议，造成不良后果。（三）对在感染管理工作中有突出贡献、积极研究开展感染控制新方法、新技术、起到学科带头作用的个人给予奖励。医院感染管理质量控制管理补充规定为了进一步完善医院感染管理制度，更有效的落实医院感染管理相关法律法规与规范，实时监测医院感染，及时控制院内感染，结合本院具体实施现况，经讨论，决定对医院感染管理作如下补充规定及调整，增设以下单项处罚项目，如有违反每次扣发50元：（1）着装、操作不遵守无菌原则与手卫生规范；（2）诊疗器械、用品的清洗、消毒、灭菌方式、方法不符合要求；（3）无菌用品28、过期使用或未一人一用，一次性医疗用品未一人一用；（4）医疗废物处理不规范；（5）未使用有效的消毒药、械及未进行消毒灭菌效果监测；（6）消毒灭菌物品、医务人员手及空气采样培养不合格；（7）院内感染病例在发现有感染征象时（其中、II类手术切口于手术3天后切口愈合情况不好）未做细菌学检测和药敏试验。（8）经验性使用抗菌药3天以上未做细菌学检测和药敏试验。医院感染病例的监测制度一、感控办、检验科及临床科室负责对病人进行医院感染监测，以掌握本院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、常见病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。二、感控办已采取前瞻性监测方法为主、进行全面综合性监测。三、各临床29、科室应登记、汇总、分析本科室的院内感染率、感染部位、危险因素等，以便及时发现流行趋势，有针对的采取预防措施，预防医院感染暴发。四、感染管理医疗组定期或不定期深入各病房及重点科室，对院内感染发病情况进行调查，督促科室如实登记院内感染病例，分析全院的感染发病情况，及时向医院感染管理委员会及相关科室、人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率。监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。五、每年对监测资料进行评估，在全面综合性监测的基础上根据本院感染病例发病特点、高危因素等适时组织重点科室、部门开展目标性监测。每年尽量开展1项目标性监测，监测目标包括呼吸机插管、静脉留置针、手部卫30、生学、抗菌药物合理应用等。 六、我院医院医院感染发病率应低于8%；一类切口手术部位感染率应低于1%。 医院感染病例诊断与报告制度根据医院感染管理条例和规范，为有效的预防院内感染和控制感染发生率，更好地掌握医院感染发病情况，决定对院内感染病例开展监测活动，以期及时发现流行趋势，预防院内感染暴发事件的发生，对医院感染病例的监测制定以下制度：1、医院感染报告包括所有的医院感染病例，医院感染暴发流行，无菌操作所致的感染等，均以书面形式报告。2、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，及时诊断医院感染病例，分析医院感染的危险因素，掌握本科室医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供31、科学依据，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。3、院内感染诊断标准执行卫生部制定的医院感染诊断标准。4、各级医师为医院感染病例的责任报告人，要熟练掌握院内感染诊断标准，及时留取标本送检，对医院感染病例做到早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗。5、经治医师发现可疑院内感染病例时，首先向本科室医院感染管理小组负责人报告，科内进行讨论确定是否为医院感染，明确诊断后，于24小时内将感染病例监测信息填表报告医院感染管理办公室，经治医师为责任报告人，负责对报表的审核、把关并签字。科室医院感染管理小组应及时组织经治医师、护士配合感染管理工作组一起积极调查发病原因，寻找感染源和传播途径，控制蔓32、延，采取有效防范措施。6、对疑似医院感染的诊断，当时不能确诊者要密切观察病情变化，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第4条的规定进行报告，仍不能确定的报告感委会予认定或排除。7、发生的医院感染属于法定传染病的，严格按相关规定报告和处理。8、各科室人员对院内感染的发生要引起重视，不得谎报、瞒报，要控制漏报率。医院感染暴发流行报告制度1.当出现医院感染暴发、流行趋势时，经治医生或检验科医生应立即向本科室医院感染小组负责人报告。2.科室医院感染小组负责人确定后及时向医院感控办报告。3.感控办向分管副院长报告，并立即召开医院感染委员会会议及领导小组会议，经确诊后即启动应急控制33、预案，并向县卫生局和疾控中心（CDC）报告。4.确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和处理。5.注意事项：(1)凡是在一个病区发病率超过平常或前一年同期水平，视为暴发流行，及时上报。(2)在短时间（7天）内同一病区或某一病人群体中，突然发生3例以上的同种病原体引起的感染，视为流行，及时上报。(3)对一些传播容易或危害性大的医院感染，即使是发生12例也应立即上报。如高度传染性病原体的感染(艾滋病)，多重耐药菌株(MRSA、绿脓杆菌、大肠杆菌、鲍曼不动杆菌等)或对新抗生素出现的耐药菌株的感染(如出现耐万古霉素的微生物)，均应上报。手卫生管理制度根据2011年医院对工作人员手卫生依从34、性的调查结果显示，我院医务人员手卫生工作需要进一步规范，结合等级医院创建目标，为完善医务人员手卫生管理，促进手卫生依从性的提高，对手卫生管理制度进行修订，本制度适用于全院各科室，自印发之日起执行。一、各科室为落实手卫生管理制度，应配备有效、便捷的手卫生设施： 1、洗手、卫生手消毒应配备的手卫生设施： 流动水、皂液、干手纸巾或烘手机、快速手消毒剂。 手术室、产房、新生儿室、烧伤病房、消毒供应室、口腔科、感染病科等须配备非手触式水龙头。 在适宜的地点布置快速手消毒剂：洗手池、换药室、检查室、治疗车、普通病室、急救室床旁、婴儿室、隔离病房、隔离病床、产房、待产室、产科检查室等。 2、外科手消毒设备设35、施补充要求： 洗手池应设置在手术间附近，每日清洁消毒； 手消毒剂包装应为一次性，出液器采用非手触式； 应配备手刷（高水平消毒）、干手毛巾（灭菌）、计时装置及洗手流程、流程说明图。 二、各科室每年对医务人员和工勤人员开展手卫生方法与基本原则的培训至少1次，做好记录。要求达到所有工作人员都掌握手卫生的概念、卫生手洗手方法、洗手指征、手消毒指征；外科手术人员及手术室人员还应掌握外科手消毒方法与原则。三、质量控制规定：1、监测：1）感控办组织人员随机到科室抽取人员现场考核洗手法、手卫生基本原则的掌握与执行情况；每季度对手消毒效果进行采样监测，对各科室医务人员手卫生依从性进行调查；当怀疑医院感染暴发与医36、务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应病原微生物的监测。检查要有记录，对发现的问题要提出整改措施，进行效果追踪。2）手消毒效果监测由感控办组织采样，检验科提供合格试管、完成检测报告。（合格标准：卫生手消毒后监测细菌菌落总数10cfu/cm2；外科手消毒后监测细菌菌落总数5cfu/cm2，且不能检出致病微生物。）3）依从性调查方法：a.随机现场调查工作人员 “两前三后”5个重要时刻（接触病人前、进行无菌操作前、接触病人后、接触病人体液后、接触病人周围环境后）有没有按要求执行手卫生。b.统计科室手消毒剂消耗量(科室本年度每月手消应使用量ml=上一年度住院（检查）人次平均住院日124 ml)37、。2、奖惩规定：对不按照洗手消毒手指征执行手卫生个人、不能正确完成七步洗手法的个人、依从性过低的科室分别扣发50.00元/次，50.00元/次，100.00元/次。 消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作制度为有效评价我院消毒设备是否正常，消毒药剂是否有效，消毒方法是否合理，消毒效果是否达标，并使监测工作由重视结果到注重过程的目的，规范我院消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作，根据2012医疗机构消毒技术规范作如下规定及要求，即日起执行。 一、各科室、部门按规定的要求开展监测项目，严格遵守规定的监测时限，真实规范采样，完整填写申请单，做好记录。二、各科室、部门对每月监测结果要进行效果评价并将资料妥善保管38、。对不合格项目要进行原因分析并 制定改进措施，达到不断持续性改进的目的。三、感控办对监测结果采取不定期检测的方式进行核实，避免单纯追求合格率，形成虚采、假报等形式化工作。四、检验科微生物室按监测计划保证提供全院各科室（部门）监测所需合格采样试管、培养皿，按要求做到培养时限准确、中和剂添加正确、报告结果规范。五、感控办对全院重点科室（部门）的消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作负责监督、并开展随机抽查采样监测。各科室应积极主动配合，不得在随机抽查采样中找借口、推诿等影响工作正常采样。非结核分枝杆菌医院感染预防与控制制度一、认真贯彻落实医院感染管理办法、消毒管理办法及医院各项医院感染管理规定，严格执行39、各项技术操作规程及无菌技术操作原则。医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时，严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染。二、加强医疗用品的消毒灭菌工作。凡进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品首选压力蒸汽灭菌，避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。如果使用戊二醛，消毒时间不少于30分钟，灭菌时间不少于10小时。使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品符40、合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具和用品不重复使用。 三、严格医疗用水、无菌液体和各种化学消毒剂的监测和使用。各种抽吸的输注药液或者溶媒等开启后应当注明时间，并避免患者共用，开启的溶媒和配制好的药品4小时内使用，无菌液体开启后超过24小时不得使用。需要使用液体化学消毒剂时，保证其使用方法、浓度、消毒时间符合要求，每季度对使用中的液体化学消毒剂的浓度进行监测。氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置使用无菌水，每日更换。 四、加强NTM病例的诊断及监测工作。及时发现，早期诊断非结核分枝杆菌感染病例：（一）同时具有以下两项条件者可诊断为NTM感染：PPD-NTM皮肤试验阳性。缺乏组织41、器官受到结核分枝杆菌感染的依据。（二）具有以下条件之一者为NTM病可疑者，须进行NTM检查：经近规抗结核治疗无效的结核患者或标本涂片抗酸染色仍阳性者。标本涂片抗酸杆菌阳性而临床表现与结核病不符者。标本分枝杆菌培养阳性，但菌落状态、生长情况与结核杆菌复合群不同者。显微镜检查有异常的分枝杆菌。初治结核患者首次分离的分枝杆菌对抗结核药物耐药。有免疫缺陷症、白血病、肿瘤而长期应用免疫抑制剂、糖尿病等已排除结核病的肺部感染。医源性或非医源性软组织损伤、手术后伤口长期不愈找不到原因者。（三）NTM肺病：具有呼吸系统症状或伴全身症状，有X线胸片显示的肺部病变，已排除其他疾病，在确保标本无污染的条件下，具有42、以下条件之一者可诊断为NTM肺病：痰NTM培养3次均为同一NTM菌。痰NTM培养2次为同一NTM菌，1次痰涂片抗酸染色阳性。支气管灌洗液NTM培养阳性。支气管肺活检物NTM培养阳性。肺活检见与NTM病变相似的肉芽肿，痰NTM培养1次阳性。（四）肺外NTM病： 有局部或伴全身症状，经检查有肺外组织、器官病变，已排除其他疾病，在确保标本无污染的条件下，病变组织NTM培养阳性，即可诊断。NTM淋巴结炎应与其他细菌所致的化脓性淋巴结炎、结核性淋巴结炎、猫抓病、传染性单核细胞增多症等相鉴别，PPD-NTM皮试有区别价值。 特别是发生聚集性、难治性手术部位或注射部位感染时，应当及时进行非结核分枝杆菌的病原43、学检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床及时应用抗菌药物，有效控制非结核分枝杆菌医院感染。 六、一旦发现非结核分枝杆菌医院感染病例，住院医师应立即报告科主任，并于24小时之内填写医院感染病例登记表上报医院感染管理科；出现非结核分枝杆菌感染暴发事件时，应在2小时内严格逐级上报。七、NTM病人住单人间隔离，门口挂接触隔离的警示，专人护理，严格限制出入房间的人员。所有出入房间的人员必须严格防护，穿隔离衣、戴口罩 、帽子、手套，床头置速干免洗手消毒剂，严格执行手卫生及手消毒，一患一洗手。物体表面及地面定时清洁消毒；病人用后的器械或物品单独处理。八、根据标准预防原则，执行按需防护和接44、触隔离。凡接触到患者伤口、溃疡面、侵入操作或病人的粘膜、任何其他可能接触到患者血液/体液（伤口分泌物、痰、尿液、粪便）时均应戴手套,摘掉手套后应洗手。 九、NTM病人的床单、面巾、睡衣、餐具等严格遵照常规清洁消毒处理，做到每日清洁消毒。避免锐器伤，医疗废物单独收集。所有感染性废物均用双层黄色垃圾袋盛装，封闭运送，无害化处理。用过的被服应该在原地打包，不能在病区进行分类或洗涤；污染严重的被服应该使用防渗漏包装袋；污染的被服应严格执行常规被服清洗消毒流程。十、NTM患者出院后（转出或死亡后），对病室及床单位进行终末消毒。一次性医疗用品的医院感染管理规定 为进一步预防和控制医院感染的发生，加强医院对45、一次性使用的无菌医疗用品的管理，规范医疗行为保证高质量的医疗水平有序的发展，特对我院一次性使用无菌医疗用品管理做如下规定：一、一次性使用无菌医疗用品的需求由科室申报，经医务科或护理部论证审核，并报请业务院长审批后由医院药剂部门进行采购，使用科室不得自行购入。二、采购部门必须查验合格“三证”并备案。负责每次购置的质量验收，查验产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。并详细登记每次入库产品的批号。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。三、科室对一次性医疗用品的存放和保管，应按无菌物品的存放要求，使用前应检查小包装有46、无破损、失效、产品有无不洁净等。四、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感控办、药剂科。五、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用并报告。六、一次性使用无菌医疗用品用后，按医疗废弃物处理。不得混入普通生活垃圾中，不得重复使用和回流市场。消毒药械管理制度一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理，对医院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在的问题及时处理。二、药剂科、设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒器械的审定意见进行采购，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按相关要求登47、记。三、感控办负责对消毒产品的临床作用进行监测。四、使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素、贮存等，发现问题，及时报告感控办及采购部门科室。传染病管理制度为认真贯彻实施传染病防治法，保证疫情报告的及时性、准确性、完整性和传染病的科学管理，特制定传染病管理制度。一、执行职务的防保科人员、临床药师为传染病责任报告人。二、门诊医生诊治病人，必须登记门诊日志，要求登记项目准确、完整、字体清楚。三、责任报告人发现传染病及时填卡报告。四、责任报告人填写传染病报告卡片应准确、完整、字体清楚，在规定时间内及时交医院指定的48、疫情管理人员，疫情管理人员通过疫情网络报出。五、诊治传染病病人时，要按规定作好消毒、隔离措施。六、疫情管理人员要按规定作好疫情的收集报告工作，每月一次传染病漏报自查，做好门诊日志、疫情旬报、传染病花名册、自查统计、奖惩情况等资料并存档。七、责任报告人、疫情管理人、医院负责人不履行职责，违反以上规定，按传染病防治法有关规定予以处理。传染病诊断及转诊制度1医院实行传染病预检、分诊制度；2对传染病及疑似传染病病人，引导至相对隔离的分诊点进行初诊；3按照国务院卫生行政部门规定的传染病诊断标准和治疗要求，采取相应措施；对不能确诊的疑似传染病病人应联系会诊，确认后应及时上报县疾控中心，按照规定报告传染病疫49、情。4按照规定对传染病病人、疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援、接诊，对不具备传染病诊疗条件的科室，在发现传染病病人或疑似病例时，要认真、详细地做好登记，按照传染病管理相关规定进行报告，非危重病人转到内二科（感染性疾病科）归口治疗，危重病人先就地抢救，待病情稳定后再转诊到传染科进一步治疗。5对传染病病人或者疑似传染病病人书写病历记录以及其他有关资料，并妥善保管。6不外泄传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料。7对肺结核病人应按相关规定进行归口治疗，同时填写传染病报告卡和结核病人转诊三联卡。备注：传染病病人、疑似传染病病人：指根据国务院卫生行政部门发布的50、中华人民共和国传染病防治法规定管理的传染病诊断标准，符合传染病病人和疑似传染病病人诊断标准的人。环境卫生管理制度一、医院提倡爱清洁、讲卫生、讲社会公德，全院员工应自觉维护医院环境和室内卫生。 二、医院辖区内禁止下列行为： 1、随地吐痰、乱扔污物、从室内向外抛弃废物和乱泼污水。 2、在工作室内乱堆、乱放、乱挂个人生活物品或食品。 3、在楼道内存放有碍通行的自行车、摩托车、废旧物品等杂物。 4、乱贴标语、宣传广告。 5、随意移动和损坏医院卫生设备、设施。6、带宠物进入医疗、办公区域。 三、环境卫生、室内卫生责任分工 1、医院辖区内的环境卫生、会议室、卫生间的清扫保洁工作由护理部指定的区域保洁员负责51、。 2、各科室室内卫生由各科室负责。 四、责任要求 1、承担清扫卫生区段的科室、清洁员,要把清扫的垃圾及时清运到垃圾点，做到日产日清，无积存。每次清运完后要保证垃圾箱、桶车周围的清洁。 2、定期进行垃圾箱的洗刷和消毒，定期做好投药灭鼠、灭蟑，喷药灭蚊蝇等。 3、医院各科室应认真进行周末卫生清扫活动4、所有员工应尊重清洁员的劳动成果。 5、医疗废物管理按医疗机构医疗废物管理办法及医院有关规定执行。 五、各科室每周对卫生保洁检查不少于一次；全院卫生检查由护理部、感控办、总务科联合，定期不定期的进行检查。 消毒灭菌管理制度一、根据卫生部2012版医疗机构消毒技术规范对我院的消毒灭菌管理制度进行修订。52、二、医院设备科、药剂科采购的消毒产品应符合国家有关规定，并应对消毒产品的相关证明进行审核，存档备案。三、感染管理委员会制定有效的对诊疗环境、诊疗器械、器具和物品的消毒灭菌措施，各部门按职责落实。四、对医务人员、消毒灭菌工作人员进行培训。培训内容应包括消毒、灭菌工作对预防和控制医院感染的意义、相关法律法规的要求、消毒与灭菌的基本原则与知识、消毒与灭菌工作中的职业防护等。五、科室采用新技术新方法消毒灭菌时须取得本院医院感染管理委员会的认可。不得擅自使用未经感染管理管理办法认可的消毒灭菌方法和消毒药剂及设备。六、各科室重复使用的诊疗器械、器具与物品，应符合以下要求：1、进入人体无菌组织、器官、腔隙，53、或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；2、接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。3、耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。七、各科室要保持诊疗环境表面的清洁与干燥，遇污染应及时进行有效的消毒；对感染高风险的部门应定期进行消毒。严格执行医院有关感染管理的规章制度。八、执行诊疗器械、器具和物品清洗、消毒与灭菌的科室应为工作人员提供相应的防护用品，并督促其合理准确的使用，保障医务人员的职业安全。九、执行消毒灭菌的科室应开展消毒灭菌效果的监测，并登记备查。医院感染管理委员会定期对消毒工作进行检查，及时总结分析与反馈，如发现54、问题应及时纠正。隔离预防制度一、隔离原则 应遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”的原则。二、标准预防认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施，如：手卫生、手套、口罩、护目镜、隔离衣、防护服、安全注射等技术的应用。三、标准预防的基本特点1、即要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；2、强调双向防护，既要防止疾病从病人传给医护人员，又要防止疾病从医护人员传给病人；根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。四、隔离的管理要求一）有相对固定的房间作为隔离55、房间，标识清楚，限制人员探视。床头卡上有隔离标识。二）传染病患者或可疑传染病患者应单独隔离。同种感染性疾病、同种病原体感染的患者可安置于一室，床间距大于1.1米。三）采取有效措施，管理传染源、切断传播途径、保护易感人群。加强传染病患者的管理，包括隔离患者、严格限制探视制度；加强病室的消毒和管理，诊疗用品尽可能专用或用后消毒；医务人员做好标准预防和手卫生等工作，各项操作和护理放在最后进行。四）按传染病传播方式管理，严格终末消毒。1、空气传播：带有病原微生物的微粒子（5um）通过空气流动导致的疾病传播。如：开放性肺结核、麻疹、水痘等空气传播的疾病。在标准预防的基础上，隔离措施：1）患者的隔离：a.56、无条件收治时，应尽快转送至有条件收治的医院，并注意转运 过程中医务人员、驾驶员的防护。b.限制探视，减少或限制患者的活动范围,如需要转运或外出时，患者病情允许应戴外科口罩。并通知相应科室，采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染。c.严格病室的空气、物体表面消毒，按传染病室管理。d.产生的生活废物、医疗废物按感染性废物处置。2)医务人员的防护：a.进入病室戴帽子、口罩，有可能产生喷溅时，戴护目镜或面罩、穿隔离衣。当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时戴手套。b.离开病室前按要求摘脱，进行手卫生，防止病原体扩散。2、飞沫传播：带有病原微生物的飞沫核（5um），在空气中近距57、离（1M内）移动到易感人群的口、鼻黏膜或眼结膜等导致的疾病。如：腮腺炎、百日咳、流行性感冒、流行性脑脊髓膜炎等经飞沫传播的疾病。在标准预防的基础上，隔离措施：1)患者的隔离：同空气传播患者的隔离。2)医务人员的防护：a. 1米以内近距离操作时，应戴帽、外科口罩，进行有可能产生喷溅的诊疗护理操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿隔离衣；当接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等物质时戴手套。b.离开病室前按要求摘脱，并正确处理使用后物品，进行手卫生，防止病原体扩散。c.严格限制探视，必要时探视者戴外科口罩，保持与患者相隔距离1米以上。3、接触传播：病原体通过手、媒介物直接或间接接触导致的传播。如：肠道感染58、多重耐药菌感染、皮肤感染等接触传播的疾病。在标准预防的基础上，隔离措施：1)患者的隔离：a.应限制患者活动范围，减少探视。必要时探视者应穿隔离衣，离开前洗手。b.应减少转运，若需要转运时，应通知相应科室，采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环境物体表面的污染。c.使用过的病号服和被服，应另外放置于黄色垃圾袋内，扎紧袋口，送洗衣房先浸泡消毒后清洗。d.加强病室通风，按传染病室管理，加强物体表面消毒和清洁工作，必要时进行空气消毒。e.产生的医疗废物按感染性废物处置。2)医务人员的防护：a.接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套。在执行操作和进行护理活动的过程中有可能发生血59、液、体液、分泌物和排泄物的飞溅时，应戴口罩、护目镜或防护面罩。从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣。b.离开隔离病室前，应摘除手套，洗手或手消毒。脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒。五、当患者有多种传播途径的疾病时，应兼顾多种隔离措施。六、急性传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感等疾病的隔离措施按相关文件要求执行。医院疫源地消毒管理 医院疫源地是指医院内存在着或曾经存在着感染性疾病传染源的场所。对此场所进行的消毒即为医院疫源地消毒，其目的是杀灭传染源排除的病原体，达到阻断感染途径，使感染和传染不再发生或蔓延。如各种传染病、非典型分枝杆菌感染、血液传播性肝炎病人、艾滋病病人、严重的耐60、药菌感染等。1、消毒处理原则（1）尽快彻底消除感染源，选择消毒方法要升高一个档次，确保消毒效果的可靠性。（2）必须选择中高效消毒方法：所有物品消毒均应选择高效消毒方法，如煮沸、干热、高效化学消毒剂等；人体皮肤和手消毒需要用碘酊、碘伏、乙醇等中效消毒剂。（3）空气消毒讲究快速高效：所有疫源地空气消毒应选择气溶胶喷雾消毒法或气体熏蒸消毒法。（4）物品处理要果断：凡能废弃的物品或回收价值不大的物品尽量按废弃物处理；必须在现场消毒的物品以化学消毒为主；所有环境物品不得泄露，特别是容易忽略的排泄物、下水、厕所及各种洁具等。（5）自我防护原则：执行消毒隔离人员首先要懂得消毒处理对象，了解其传播途径。在进入61、和退出疫源地时采取自我防护措施。2、消毒方式（1）随时消毒：随时的目的是及时杀灭或清除病人随时排除的病原体。随时消毒时控制疫源地扩散的重要措施。随时消毒主要包括六方面：分泌物、排泄物；消化道传播疾病生活用具；换下的衣服、卧具；病房环境空气；接触过的器材；医护人员治疗操作中手的消毒。（2）终末消毒:终末消毒在医院内主要是指感染病人出院、转院或死亡后，对其住过的病房及污染的各种物品进行的消毒。终末消毒原则：终末消毒要在病人撤离后立即进行；所有污染物品必须先消毒后方可移出疫点；执行消毒的人员必须了解消毒对象情况，在有关人员指导下进行，做好自身防护；消毒人员在进行消毒前做好充分准备，如消毒剂、使用工具62、防护设备等；有序地进行，空气表面联合气溶胶喷雾消毒按由内向外、自上而下进行；表面擦拭消毒有左向右、自上而下进行；物品分类分别进行处理。 医院常用器材消毒方法类别物品名称消毒灭菌方法备 注高高危险性物品金属器械外科手术器械、镊、钳、剪等，口腔科器械高压灭菌等离子体灭菌2%戊二醛浸泡10h1、顺序选择：首选，不易用者选，以此类推2、戊二醛消毒后必须用无菌水冲洗方可使用3、甲醛氧化法必须在消毒柜内进行，熏蒸后的物品需等气味散发后方可使用4、经环氧乙烷消菌后的物品，必须按要求驱散残留气体针头、探针等高压灭菌橡（硅）胶类各种插管、导管、引流条等环氧乙烷灭菌等离子体灭菌2%戊二醛浸泡10h玻璃类引流瓶、63、注射器、玻璃接头等高压灭菌精密仪器腹腔镜、关节镜、膀胱镜等2%戊二醛浸泡10h环氧乙烷灭菌高压灭菌等离子体灭菌任选各类内镜活检钳高压灭菌2%戊二醛浸泡10h等离子体灭菌顺序选择搪瓷类换药碗、弯盘等高压灭菌塑料类三通接头、引流瓶、各种导管等环氧乙烷灭菌等离子体灭菌布类手术敷料等高压灭菌中中度危险性物品精密仪器呼吸机、麻醉机、管道和附件、喷雾器用清洗消毒机等离子体灭菌含氯消毒液浸泡环氧乙烷熏蒸顺序选择胃镜、支气管镜、直肠镜中度危险性物品玻璃类体温计含氯消毒液浸泡过氧乙酸浸泡消毒后冲洗擦干备用，二种方法任选一种 医院各种物体表面的消毒医院内环境和物体表面消毒的目的是将环境表面和物体表面上污染的微生物64、数量控制在国家标准允许的范围内，使其对医院内病人和其他人员不构成传播疾病的危险，从而起到预防医院内感染的作用。医院内环境污染范围广，污染微生物的来源广，种类多，致病菌多，耐药菌也多，是医院感染管理的重点之一。1、类环境物体表面的消毒 :采取高效消毒方法。（1）地面消毒：当地面没有明显污染情况下，通常采用湿式清扫，用清水拖地每日12次。当地面受到病原菌污染时，通常采用500mg/L的含氯消毒液拖地或喷洒地面。被传染病病原体污染的表面可用1000mg/L的含氯消毒液擦洗。（2）墙面消毒：医院墙面通常不需要进行常规消毒。当受到病原菌污染时，可采用化学消毒剂喷雾或擦洗，墙面消毒高度一般为22.5m高即65、可。对肝炎病毒、芽孢菌感染者，用含有效氯2000mg/L的消毒液喷雾和擦洗处理。喷雾量以湿润不向下流水为度，一般为50200ml/m2.(3)病房各类用品表面的消毒：病房内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等一般情况下只需进行日常的清洁工作，用清洁的湿抹布或季铵盐类消毒液，每日1次擦拭各种用品的表面。当室内各种用品的表面受到病原菌的污染时必须采取严格的消毒处理。用500mg/L的含氯消毒剂溶液擦拭或喷洒室内各种物品表面。紫外线灯消毒：消毒有效区为灯管周围1.52m。照射时间不得少于30min。（4）床单位的消毒：床单位包括病床、床垫、枕芯、毛毯、棉被、床单等，一般情况下在日光下暴晒6h以上可达到消66、毒目的。臭氧消毒：可采用床单位臭氧消毒器进行消毒。2、类环境物体表面的消毒采用以下消毒方法：（1）上述、类环境物体表面的消毒方法均可采用。（2）治疗室、注射室、换药室、化验室的各种物体表面及台面等每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭，清水湿拖把拖地。特定传染病特定人群的医疗救助制度及保障措施 根据传染病防治法及其他相关法律法规，结合我院实际，对特定传染病的特定人群制定如下相关制度： 一、医院应对特定传染病病人或者疑似传染病病人提供医疗救护、现场 救援和接诊治疗，书写病历记录以及其他有关资料，并妥善保管。二、医院实行对特定传染病预检、分诊制度；对传染病病人、疑似传染病病人，应引导至相对隔离的分诊点67、进行初诊。三、医院医务人员要主动为前来就诊的患者提供 HIV 检测咨询，遵循“知情不拒绝”的原则，尽早地发现感染者。四、医务人员必须明确 HIV 阳性者的告知和咨询，应由进行过 VCT 培训 的医务人员采取面对面的方式告知，未经 VCT 培训的医务人员不得随意告知 患者，任何人员不得随意泄露患者 HIV 感染隐私。五、对 HIV 感染者提供咨询、关怀及转介服务，积极向患者宣传国家实行对农民和城市中经济困难的艾滋病免除部分检查及治疗费用，对孕产妇实行母婴筛查和阻断，对经济困难的艾滋病病人给予经济救助的“四免一关怀” 政策。六、性病门诊为性病患者及咨询者免费发放避孕用品。七、对在我院就诊的疑似或确68、诊肺结核病例，要及时告知部分项目实行免费政策。八、出现重大传染病疫情时，要严格执行先救治、后结算费用的规定，简化入院手续、及时开展救治工作；严禁因为费用问题延误救治或者推诿病人。 九、经费及物资保障：出现重大传染病疫情时，所需经费和物资耗材由科室提出申请，财务、后勤保障、器械等科室共同保障落实。十、通信与交通保障：出现重大传染病疫情时，由于实际工作的需要， 医院办公室应安排通信设备和交通工具。十一、在发生突发公共卫生事件及特定传染病时，要严格按照上级部门要求执行相关救治及救助措施。外来医疗器械与植入物医院感染管理规定为规范管理医院外来医疗器械与植入物的使用，防止医院感染，依据卫生部相关规范、规69、章，结合我院工作实际，制定本管理制度。一、定义外来医疗器械是指：由医疗器械生产厂家、公司租借或免费提供给医院可重复使用的医疗器械主要是厂家带到医院手术室临时使用的手术器械。植入物：放置于外科操作造成的或者生理存在的体腔中，留存时间为30天或者以上的可植入型物品。二、管理措施1、一次性无菌植入物采购部门应审证采购并备案在册。2、所有手术器械必须在我院清洗、消毒、灭菌后方可使用，手术室和手术科室均不得直接使用外来手术器械。由手术主刀医师于手术前一天送到清洗灭菌部门，并共同清点交接后，进行规范处理。3、 每天的植入物及外来医疗器械，供应室最好在同一锅次进行灭菌；大包装的器械应适当延长灭菌与干燥时间。70、4、 对有植入物的灭菌过程进行快速生物学监测，合格后放行。5、对于急诊手术，有植入物的灭菌过程除了快速生物学监测，还应放置第五类化学指示卡。化学指示卡结果合格则可以先行手术，若快速生物学监测结果不合格应立即通知手术医生，采取补救措施（如使用抗感染药物等）。6、做好有关文件记录 巡回护士与手术医师对使用植入物的病人必须做好有关文件记录。内固定物使用后，产品标签（含材料规格、生产厂家、生产日期及注册证号），粘附于手术护理记录单。 7、外来医疗器械厂家跟台人员进入手术室必须完成本院手术室感染管理相关的培训；跟台人员室每次限一人，无特殊情况中途不得替换，更换人员必须经医院同意培训合格后方可入手术室；未71、经消毒的包和箱等物品一律不得进入手术间内，应按要求存放在指定位置；跟台人员一律不得违反医院的一切规章制度，如有违反，手术室有权拒绝其进入手术室。 各科室、部门医院感染防控要求一、手术室一）各类人员管理要求1. 凡进入手术室的工作人员必须更换手术室的衣、帽、口罩、裤、鞋子，必须盖住头发，贴身衣服不外露，方准进入手术区。2. 凡本院医师、进修医师、实习医师进手术室参观，须经手术室同意，外来参观者须经医务科同意进手术室参观。以上人员进入手术室必须更换参观服、戴口罩、帽子、换鞋（或穿鞋套），待手术一切准备就序后方可进入指定手术间，离开时将衣裤、帽等放到指定地点。3.修理人员进入手术室，须更换手术室的衣72、裤、帽、口罩、裤、鞋子（或穿鞋套），工作结束后将衣、帽口罩、裤等放回指定地点。4. 特殊感染手术谢绝参观。5. 各类人员离开手术室应换去手术室衣裤、口罩、帽子、鞋等。手术室工作服及鞋不可穿出手术室，需要外出时，应穿外出衣和外出鞋。6. 换下的手术衣裤、口罩、帽子、鞋套等，应分类放入指定的柜内，不得随意乱扔。一次性物品按医院医疗废物流程处理。二）环境管理要求1严格三区划分，专用通道，分区管理。2. 手术房内设备应简洁明了，洁净手术室物品摆放要避开回风口，尽量做到送风口与回风口的直线中无任何阻挡。3. 合理安排手术室的使用，限制每次手术的人员；注意手术区和休息区的人员通道，除物品及人员通过时均应关73、闭，避免直进直出。4. 洁净手术室有专人负责洁净手术室的内部管理，如回风口的清洁、温湿度的监测记录、接台手术的自净和清洁消毒、异常情况的报告等。5. 各手术房应保持清洁，每次术后一切用物均应湿式清扫。污物桶每次用后，彻底处理。6. 保洁工作以日常清洁为主，实施湿式卫生，每日小卫生，每周大卫生，清洁用具应分区使用。7污物处置室须保持清洁和下水道通畅，将刀、针、锐利器械放入利器盒内。8严格执行清洁卫生、消毒制度，必须湿式清洁，注意空调、空气消毒机出风口、回风口、过滤网的清洁消毒。每周固定卫生日。至少每月大扫除一次。办公区每日须擦拭桌面并清扫拖地，使用后随时保持清洁整齐。9更衣室清洁工作，地面，便池74、要求清洁无臭味，每日拖地二次，保持清洁通风。10医疗废物与生活垃圾分开放置，医疗废物分类装袋，并与专职运送员按流程做好交接。11用后的被服类打包后交洗衣房集中处置。三）消毒隔离管理要求（一）手术室无菌区1. 手术室实施标准预防及根据疾病传播途径采取接触、空气、飞沫的隔离预防措施。2. 手术室内环境应保持清洁、卫生、无尘、无污染。3. 手术过程中应严格控制血液、体液的污染扩散，一旦污染立即用含氯消毒剂进行消毒和局部覆盖清理。4. 接送病人手术平车应通过交换车后方可进入手术区，平车上的铺单一人一换。5. 无菌手术和污染手术应分室进行，如必须在同一手术间进行，应先做无菌手术，后做污染手术。6. 各种75、治疗包、手术包、敷料包经高压蒸汽灭菌后，有效期内使用。7. 已取出的无菌物品，虽未被污染，但也不能放回原容器中，必须重新灭菌后再用。8. 术中被污染的器械，如切开消化道的剪、刀，均须另放于弯盆内，不能重新使用。9. 手术间每月做空气细菌培养一次，按规定和手术房净化级别放置平皿。（二）手术人员的手和前臂的清洁与消毒1. 指甲要短，不能戴人工指甲和前臂的首饰，前臂及手不能有破损皮肤。2. 刷手方法和消毒剂依据手卫生规范规范和消毒技术规范 。3. 刷手后，穿戴无菌手术衣和手套，手术者戴好手套后，不得任意行走及离开手术室。4. 连台手术，需重新按照外科手术刷手法进行。（三）手术人员的管理1. 所有手术76、人员均应严格执行无菌技术操作规程。2. 室内保持安静，避免大幅度肢体运动与抖动各类织物，以减少扬尘。3. 观摩手术人员，应穿有明显标识的隔离观摩服，严禁串手术间。4. 任何人发现或被指出违反无菌操作时，必须立即纠正，术者脐平面以下区域均视为有菌区，如器械等无菌物品掉至平面以下，必须重新灭菌后才能使用。5. 器械护士不可从术者身后传递器械，不能低于台面。6. 手套破损，立即更换，凡疑有物品污染，必须重新灭菌后再用。7. 做好职业暴露的防护，必要时戴防护眼镜等。四）无菌物品存放和使用的原则1. 进入物品均应在洁净区外做相应的拆除外包装的处理。2. 无菌物品应存放于无菌室载物架上，载物架必须离地2077、-25cm，距天花板50cm，离墙远于5cm以上。3. 无菌室保持清洁干燥，温度在25以下。4. 灭菌的物品不得与未灭菌物品混放。灭菌包外有包名、有效日期及签名。灭菌包内有化学指示卡，以监测灭菌效果。5. 使用前检查包装的完整性，若破损则不可使用。湿包和有明显水渍的包不可使用。6. 检查化学指示胶带及化学指示卡变色是否达到灭菌的色泽或状态，未达到或有疑点则不可使用。7. 灭菌包掉落地上或误放不洁之处或沾有液体，均不可使用。8已打开的无菌包，必须用无菌单严密遮盖，不得超过4小时。五）感染手术处理原则感染手术后必须消毒处理，其目的以防止因空气的传播或感染器械的再使用以致交叉感染，感染手术处理，根据78、感染程度，细菌种类不同而分四类方法处理。1择期手术患者术前应检查HBV、HCV、HIV、梅毒螺旋体等检测，HBV、HCV、HIV、梅毒螺旋体等阳性或特殊感染病人应安排在隔离手术间，排在每日最后，按照标准预防原则，采取相应隔离防护和消毒灭菌措施，加强医务人员职业防护和手术后物品、环境的消毒工作，手术间严格终末消毒。急诊手术患者按感染手术要求执行。2参加手术人员要明确分工，手术时原则上使用一次性医疗用品，术中需使用室外物品时，应由室外人员传递，以免造成交叉感染，室外挂“隔离”标志。3术中传递锐利器械时，必须放在专供传递的托盘中，不允许直接用手传递；手指引导深部缝合时，要防止刺伤手指。4血具有潜在的79、传染性，医护人员均应视血为传染源，应予以高度重视，采取标准预防。5凡被血迹污染之处，必须用高效灭菌剂进行直接消毒，禁止直接用拖布或擦布擦拭。6. 气性坏疽、朊毒体及突发不明原因的病毒体等特殊感染病人用过的器械物品等，进行特殊灭菌处理。（1）术前准备用物力求简单，尽量使用一次性物品，含有脓血的物品则尽量控制在手术台上，勿随意放置。（2）术前尽量将不需用的物品放到室外。（3）术中用过的一次性物品焚烧，非一次性物品必须另行消毒灭菌处理。（4）治疗车等用消毒液擦拭。7. 特殊感染手术由室内、室外专人供应物品，内外人员用物不能相混，以免交叉感染，室内工作人员要戴手套，穿隔离衣，原则上使用一次性敷料。手术80、后一切受污染器械分别浸泡于有效氯含量2000mg/L消毒液或2%戊二醛中1小时后冲洗干净，送消毒供应中心再作规范化处理；一次性手术敷料需用双层黄色塑料袋封闭运送至医用垃圾箱，包外有“隔离”标记，集中回收。8. 参加特殊感染手术的全体人员，离开手术间前要消毒手，脱去污染衣服，在门口换清洁鞋，方能外出；更换口罩、帽子后方能参加其它工作。六）连台手术要求1. 手术人员应在手术间内脱掉手套、手术衣，非接台手术人员洗手后可离开手术室；接台手术人员应重新进行外科手消毒，再按要求更衣、戴外科手套。2. 接台麻醉师和巡回护士等应重新洗手，根据需要戴手套。3. 当地面无明显污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时81、，还应消毒。4. 清洁工作完成后，不同级别手术房应运行一定时间达到自净要求后，方可进行下一台手术。七）麻醉科的感染管理制度（一）基本管理1麻醉区应随时保持整齐清洁。2工作人员进入手术室前，应按手术室的规定更换干净的工作衣、裤和鞋、戴好帽子，进入限制区戴口罩。3凡给每个病人进行麻醉操作前后，或接触病人的血液、体液后，均应用肥皂流水洗手或消毒液泡手。（二）消毒隔离1麻醉师在实施每一例病人麻醉操作前都应该洗手，进行腰麻、硬膜外麻醉和局部麻醉均应穿手术衣、戴灭菌手套，口罩应做到一台一用一更换，禁止连续使用。2. 麻醉装置如麻醉机、心电监护仪、麻醉车、各种监测线路等，使用后，应消毒的装置必须及时清洗消毒82、。3通过管道间接与浅表体腔黏膜接触的器具如氧气湿化瓶、呼吸机和麻醉机的螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩、吸引器等器具可在清洁的基础上消毒处理，然后无菌水冲净、晾干、封闭保存备用。4听诊器、血压计、每次用后擦拭消毒，袖带每周清洁消毒一次，有污染及时消毒清洗，晾干备用。5在麻醉与手术过程中，麻醉医师经常向开放血管的输液瓶内加进各种药液，注意从打开药液开始，每一步骤均应严格遵循无菌操作。严禁共用一副针筒等。（三）医疗设备及器材1麻醉监视系统、麻醉台及其它医疗设备的表面应保持清洁。2器械使用后，尽快以清水冲洗或多酶液浸泡。3清洗时应于物品处置室内进行，不应在外科刷手台上清洗。4清洗前应先将锁链打开，有管腔之83、器械应先将腔内通条或盖子取出。5清洗污染器械时宜戴手套和口罩。6麻醉及呼吸使用的医疗器械应给予适当的消毒或灭菌7灭菌物品应储放于无菌柜内，清洁物品须储放于干净物品架上。9. 有呼吸道感染患者，麻醉机使用后应立即消毒。10. 消耗性卫材须拆外箱后，方可放置手术室内。11. 所有一次性医疗用品不得重复使用，用后按医院医疗废物流程处理。八）手术间空气净化管理要求1. 净化空调系统室空调系统的一种，不仅具有普通空调调节温、湿度的功能，而且系统中通过空气过滤器，末端通过高效（含）以上过滤器，将空气中含尘浓度降低到一定程度，从而使系统具有空气净化功能。2.要有专门工程人员进行洁净手术室的维护和管理，特别是84、新风口的维护、空气过滤器的维护、空调机组和净化机组的维护、除湿装置的维护、风速、压差、湿度等指标的监测记录。3. 手术室要有专人负责洁净手术室的内部管理，如回风口的清洁、温湿度的监测记录、接台手术的自净和清洁消毒、异常情况的报告等。4. 洁净手术室的清洁工作应在净化系统运行下进行，清洁工作完成后，不同级别手术房应运行一定时间达到自净要求后，方可进行下一台手术。5. 每月对洁净手术室空气细菌菌落数进行常规监测，（平皿沉降法要求暴露30分钟），如有异常应及时查找原因整改后复查。二、治疗室、注射室、换药室1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。2、设置流动水洗手设施。配备流动水洗手设施和85、速干手消毒剂，遵守手卫生原则。3、严格执行清洁、消毒隔离制度。凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存无菌物品与非无菌物品分开存放，灭菌物品使用时必须做到一人一用一灭菌。紫外线消毒照射有记录，空气培养符合要求。使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录；定期对消毒灭菌效果进行监测符合标准要求。4、工作人员操作时衣帽整齐，洗手、戴口罩，严格执行各项无菌操作规程。医护人员发生特殊感染不得进入室内。5、治疗车物品摆放：上层为清洁区；下层为污染区。进入病房的治疗车应配备快速手消毒液或消毒巾6、药用冰箱不得放置私人物品。7、一次性使用无菌物品应86、脱去外包装进入室内，脱去外包装的一次性物品按无菌物品保管，使用后按规定分类处置，不得重复使用。8、各种治疗、护理、换药操作按照清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风伤口等应就地（诊室或病房内）严格隔离，处置后进行严格终末消毒。9、严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、转运，交接、登记等工作。三、儿科1、布局流程掌握洁污分开的原则。环境清洁，空气新鲜、无异味，根据季节温度不同，定时开窗通风，净化空气。空气、物体表面应达医院环境类环境标准。循环风紫外线消毒定时开机，做好记录。2、落实手卫生，应设置非手触式开关的流动水洗手设施，病室内配备速干手消毒87、剂。3、工作人员进入要做好基本防护：戴帽子、口罩、洗手，必要时加穿隔离衣。患有感染性疾病者不得进入。尽量减少人员流动，控制入室人员，严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。4、严格清洁、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，实施标准预防。工作人员发生感冒、肠炎或皮肤炎症等感染性疾病时，不应接触重症患儿。5、工作人员应熟练掌握消毒隔离技术，加强医院感染病例的监测。6、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调，注意细菌耐药性的监测。7、诊疗、护理用品一人一用一消毒，不得在不同患儿之间混用，患儿使用后的奶嘴、奶瓶等应消毒或灭菌处理。8、新生儿暖箱（蓝光箱、抢救台）消毒隔离措施1）使用中的暖箱88、必须保持清洁，每日用清水擦拭箱体表面，并更换槽水。2）如有奶汁、葡萄糖液沾污暖箱时，需立即擦清。如被血液等排泄物等污染，则擦拭消毒，再用清水擦净。如污染面积大，则需进行终末消毒。3）每周或出暖箱进行终末消毒，彻底清洁暖箱。尽可能卸下可拆卸部件用流动水冲洗清洁，晾干备用。不可拆卸部件则用250mg/L有效碘擦拭，再用清水擦净。消毒后登记日期、签名。4）备用暖箱宜放置在干燥通风之处，上面用布单罩好，防止积灰。5）接触暖箱内患儿前后，必须清洗双手或用快速手消毒剂。 9、感染患儿与非感染患儿分开安置，特殊感染患儿单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。对特殊感染或高度耐药菌感染的病人89、按要求采取严格消毒隔离措施，每个床单位所用的血压表、听诊器、床头物品、供氧装置和简易呼吸器等，不可与别的床单位交叉使用。病人转出后经清洗、消毒方可给他人使用。10、定期进行空气、物体表面、医护人员手、暖箱内壁的环境卫生学监测，留存监测资料。11、.接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。12、各项诊疗护理操作管理1）医务人员在实施各项诊疗护理操作严格执行无菌技术操作，实施标准预防。2）每日医生查房应先查新生儿再查普通患儿。3）每日各项操作应先由早产婴开始，隔离患儿最后接受诊疗。接触血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染操作90、时戴手套，操作后应立即脱掉手套并洗手。4）传染性疾病、特殊感染的新生儿应收住隔离室，与正常新生儿隔离，病室或床边应悬挂隔离标识，物品专用，用后严格消毒。13、配奶与沐浴管理奶具高温消毒后使用；沐浴用品，如沐浴液、洗发液和爽身粉等，取用时应采用非接触式；眼药水、药膏一婴一用；与早产儿和体重6.5mg/L. 8、做好监测工作：每日测定水质，水量，监测污水总余氯，并做好登记；每月做污水粪大肠杆菌检测，有报告并备查。每年致病菌（沙门氏菌、志贺菌）检测少于2次。 9、服从环保、防疫部门管理指导，协助采样检验。 10、工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。配备有工作人员进行清洗的设施（洗手液91、流动水）。附：医院污水的排放标准为了防止到有病原体的污水污染环境和危害人民健康，根据国家经济委员会，卫生部颁发的医院污水排放标准，医院污水经处理与消毒后，应达到下列标准： 一、连续3次各取样500ml进行检验，不得检出肠道致病菌和结核杆菌。总大肠菌群数不得大于500个/L。 二、当采用氯化法消毒时，接触时间和接触池水中的余氯含量见表： 医院污水类别 接触时间（H） 总余氯mg/L 综合医院污水 不少于1 45含肠道致病菌污水 不少于1 45含结核杆菌污水 不少于1.5 68 三、污水处理构筑物中污泥，必须经过无害化处理，污泥排入时应达到下列标准：蛔虫卵死亡率大于95；粪大肠菌值不少于10；192、0g污泥（原检样中），不得检出肠道致病菌和结核杆菌；当污泥采用高温堆肥法进行无害处处理构筑物的医院，对有传染性的粪便，必须进行单独消毒或其他无害化处理；医院污水经处理和消毒后，其所含的污染物质与有害物质的含量应符合现行的有关标准的要求。抗菌药物专项管理各种指标与奖惩规定自2011年xx县人民医院抗菌药物管理制度实施以来，我院抗菌药物使用比例有所降低，抗菌药物滥用得到了控制，但随着工作的深入开展，也发现了一些需要调整的问题。为进一步完善抗菌药物管理制度，使制度更加科学化、合理化，可操作性更强，特调整抗菌药物管理规定，并经2012年5月22日抗菌药物专项整治领导组和工作组集体讨论通过。一、指标要求93、 1、住院患者使用抗菌药物总体比例不超过60%： 根据2011年各科抗菌药物使用比例统计的情况对各科室指标进行了微调：内一科65%，内二科66%，外一科60%，外二科62%，妇产科40%，儿科65%，急诊科58%。 2、门诊处方抗菌药物使用比例1）科室个人门诊处方抗菌药物使用比例20%。2）科室总门诊处方抗菌药物使用比例20%。 3）统计处方不能低于50张，当月处方数不足50张的科室和个人，因其统计数目较小，统计结果无统计学意义，可以将本月处方累计到下个月进行统计。 3、规范洁净切口预防用药：（1）I类切口预防性使用抗菌药物比例30%，根据科室情况进行了微调：外一科25%，外二科35%，妇产科94、28%。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；（2）住院患者手术预防性使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术要求脐带结扎后使用），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。（3）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。4、抗菌药物使用强度40DDD。根据科室病种差异进行微调：外一科40，外二科 25，内一科50，内二科50，妇产科35，儿科25，急诊科35。5、加强临床微生物标本检测（1）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微95、生物检验标本送检率不低于50%；（2）接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验标本送检率须达100%。6、实行抗菌药物分级使用管理制度临床医师根据医院授予的权限使用抗菌药物，不越级使用。二、成立抗菌药物使用点评工作组，落实抗菌药物处方点评制度根据xx县人民医院处方点评制度规定，从其组织成员中抽调人员组成抗菌药物使用专项点评组。组 长：代堂伟成 员：刘正阳 黄坤 潘高茂 陈代萍 职 责：负责组织对门诊处方、住院医嘱的抗菌药物使用权限和使用合理性进行督查指导。对超权限使用和不合理使用的问题在质控会上进行反馈，奖惩交由抗菌药物专项工作组统一执行。三、奖惩（一）各种指标1、住院患者96、抗菌药物使用比例达标：每次奖励科室300.00元。超标：范围在1%10%，每超出1%扣科室奖金20.00元；范围在11%20%，每超出1%扣科室奖金30.00元；范围在21%以上，每超出1%扣科室奖金50.00元。2、科室总门诊处方抗菌药物使用比例达标：奖励科室200.00元；超标：每超出1%扣科室奖金20.00元。3、个人门诊处方抗菌药物使用比例达标：奖励个人50.00元。超标：个人比例超标，每超出1%扣5元。检查处方量50张或以上，处方量不足50张的个人只参加科室抗菌药物使用比例统计。4、I类切口手术预防使用抗菌药物比例：达标：奖励科室500.00元。超标：每超出1%扣5.00元；每月抽查97、科室在院无菌切口病人抗生素使用情况（每月抽查不低于10份，不足10份的科室累计到10份在进行统计）进行处方点评，每发现一例使用不规范，扣50.00元。5、标本送检率达标：奖励科室500.00元。超标：每降低1%，扣发科室10.00元。6、抗生素使用强度 达标：奖励科室500.00元。 超标：每超1DDD扣科室5.00元。（二）个人抗菌药物使用不规范，发现严重违规，经诫勉谈话要求整改，仍未整改的个人，扣发100.00元/人/次。（三）每月抽查科室病10份，检查抗生素分级使用情况，每发现越级使用1次，扣50.00元。 （四）年度评价综合日常检查的各项指标，按得分高低进行排名，奖励前三名：第一名3098、00元，第二名2000元，第三名1500.00元；经全年处方点评，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示，给予奖励500.00元/人。（五）个人存在抗菌药物使用不规范被查处的不参加院内当年评优，职称晋升同等条件下无查处者优先。抗菌药物临床应用管理规定（修订）一、抗感染药物组织管理1、成立医院抗生素临床应用专项整治活动领导组和工作组（见xx县人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案），负责活动方案的落实、相关知识培训、检查与督促工作，并提出整改措施，确保我院抗生素的合理使用。2、由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业技术职务任职资格的人员组成，医99、务、药学等部门共同负责日常管理工作。临床科室成立药物管理小组，由科主任、护士长及质量控制人员组成，负责科室抗感染药物管理、药物不良反应监测等工作。 抗菌药物由医院药剂科统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非医院采购供应的抗菌药物。二、各部门职责1、药事管理与药物治疗学委员会：根据医院抗感染药物管理的目标、任务和要求，制定具体工作计划并组织实施并进行监督，并根据实际情况进行动态调整；组织专家对全院抗感染药物应用进行指导和咨询；有条件的应开展血药浓度监测工作。药剂科：全面负责抗感染药物应用管理，定期总结、分析和通报其应用情况；及时为临床提供抗感染药物信息；100、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。2、医务科：督促、指导医护人员严格执行抗感染药物合理应用的相关制度；协助组织医务人员的相关培训；参与检查与考核。3、医院感染管理办公室：协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施；负责相关内容的培训，定期向抗感染药物管理办公室提供院内感染的相关信息。4、护理部：协助组织培训，督促、指导护理人员严格执行相关制度。5、检验科：负责全院微生物学监测，开展病原体的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向药事委员会反馈，并向全院公布。6、临床科室药物管理小组：负责科室抗感染药物使用指导及监督，协助抗感染药物管理办公室进行101、临床抗感染药物使用情况调查、药敏调查、联合用药情况的汇总、药效调查、感染现状的调查及信息反馈等。三、严格控制抗菌药物购用品种规格数量及各种应用指标原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成雷同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，门急诊分离后急诊患者抗菌药物处方比例指标按不超过40%执行，住院抗菌药物使用强度力争控制在40DDD/1102、00人/天以下。四、抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。五、抗感染药物临床使用原则1严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。2严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。3制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。4密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物。5注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。6已确定为单纯病毒感染性疾病者不使用除抗病毒以外的抗感染药物。7对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物103、，对病情严重或细菌性感染不能排除者，可在留取临床标本后针对性地选用抗感染药物进行经验性治疗。8，凡有感染迹象，并能留取标本者，在使用抗感染药物前尽早留取临床标本，进行病原体检测和药敏试验。并按药敏结果、结合临床慎重进行选择或修正原用抗感染药物。9使用抗感染药物应有明确的细菌感染指征，医生应根据药敏试验结果、药物的适应症、药代动力学特征及病人的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。10一般情况下，用药4872小时疗效不佳才可考虑换药。体温恢复正常、症状明显消失后72小时考虑停药，严重感染者疗程应适当延长。11联合应用抗感染药物应严格掌握指征。联合使用的指征是：(1)病原体104、未明的严重感染；(2)混合感染，感染范围广，考虑可能有两种以上细菌感染；(3)单一药物难以控制的感染；(4)机体深部感染或抗感染药物难以渗透的部位感染；(5)防止或延缓耐药菌株的产生；(6)为减少药物毒性反应，联合应用以减少剂量。12严密观察抗感染药物的毒副反应。如肾毒性、神经毒性、肝毒性、骨髓抑制性等。严格掌握小儿、老人及孕妇等特殊人群用药特点。13严格掌握抗感染药物的局部用药。14严格掌握抗感染药物的预防用药。(1)避免无针对性地以广谱抗感染药物及二、三线抗感染药物作为预防感染的手段。(2)手术及侵袭性操作应以无菌操作为预防感染的主要手段。必须预防用药时，应采用“围术期”给药，术前30分钟105、-2小时单次足量给药，手术时间超过药物半衰期者可术中追加一次。并优先选用窄谱抗感染药物，尽可能避免以广谱抗感染药物特别是三线药物作为预防用药。不提倡联合预防用药。一类手术(除外术后体内保留人工合成材料者)原则上不得预防性使用抗感染药物。(3)耐药后果严重的抗感染药物严禁作为预防用药。如万古霉素、泰能等。15强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。16护士应了解各种抗感染药物的主要药理作用，准确执行医嘱，严格掌握配制要求，并观察病人用药后的反应。17.重视药物的相互作用，特别是新药。 18.预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染106、或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。19、门诊处方抗菌药物的使用以单药为主，原则上不超过3天量，最多不得超过7天（特殊病种用药除外）；遇有不良反应时的应做好记录，并填表上报药物不良反应监测机构。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。抗菌药物临床应用分级管理制度 一、 抗菌药物分级管理原则 1、非限制使用级抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，价格相对较低的抗菌药物；2、限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药品在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，价格较非限制类略高； 3、特殊使用级抗菌药物：107、具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物，需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市不足5年抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的，药品价格昂贵的抗菌药物。 二、抗菌药物分级管理规定 1、分级使用规定：1）非限制使用级抗菌药物各级医师可根据诊断和患者病情选用。2）限制使用级抗菌药物使用需要经主治医师及以上医师（科室主任或副主任）同意并签字方可使用。3）特殊使用级抗菌药物使用应有严格的指针或确凿的依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方需经副主任、主任医师或科室主任（副主任）签字方可使用，并有相关记录。全院门诊不得使用特殊使用级抗108、菌药物。 4）联合用药3种及以上抗感染药物要有药敏监测报告。2、由抗菌药物管理工作组组对临床抗菌药物的使用进行监管。 3、紧急情况下根据药物适应症或适应人群，当班临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，如需继续使用，必须按以上分级管理要求办理相关审批手续。 三、 电子医嘱系统启动后根据以上要求在信息系统中设置分级处方权限。 四、 具体分级目录如下 我院医院35种抗菌素及分级目录编号药品名称规格剂型医保类别按云南省分级标准2009国家DDD值1青霉素钠400万（U）针剂甲I3.680万（U）针剂乙I3.62氨苄西林250mg*24s胶囊非医保I21.0g针剂甲I23氨苄西林舒巴109、坦1.5g针剂乙（重度感染）I24阿莫西林0.125g*12包冲剂乙I10.5g*50s胶囊甲I15阿莫西林克拉维酸钾（7：1）228.5mg*9袋冲剂乙11.2g针剂乙（重度感染）36哌拉西林钠他唑巴坦钠1.125g针剂乙（重度感染）147美洛西林针2g针剂乙68苄星青霉素120万针剂乙I3.69亚胺培南西司他丁钠针剂乙（其他无效的重度感染）210氨曲南针1g针剂乙411头孢唑林1g针剂甲I312头孢羟氨苄0.15g*12胶囊乙I213头孢塞肟钠2g针剂甲414头孢哌酮舒巴坦2g针剂乙41g针剂乙415头孢曲松钠针1g针剂甲216头孢呋辛钠针1.25针剂甲I317头孢吡肟针0.5g针剂乙（重110、度感染）218头孢地嗪钠1g针剂乙219头孢克洛0.125g*6包颗粒乙I10.25g*6粒胶囊乙I120头孢硫脒1g针剂乙（二线用药）321庆大霉素针8万_2ml*10支针剂甲0.2422阿米卡星（硫酸）0.2mg_2ml*10支针剂甲123阿奇霉素0.25g针剂乙0.50.1g*6包干混悬剂甲I0.30.125g*12s片剂甲I0.324克拉霉素0.25*6粒胶囊乙0.525呋喃唑酮1*1000s片剂甲I0.426洛美沙星0.2g针剂乙I0.427诺氟沙星胶囊0.1g*30s胶囊甲I0.828盐酸左氧氟沙星0.5g*6s片剂甲0.50.3g针剂甲0.529甲硝唑0.2g*100s片剂甲I2111、100ml针剂甲I1.530替硝唑GS100ml针剂乙1.531复方磺胺甲恶唑0.48g*100s片剂甲I6.0832盐酸林可霉素注射液2ml*10针剂甲I1.833克林霉素0.15g*10s胶囊甲I1.20.4g针剂甲I1.834制霉素片50u*100s片剂甲I1.535氟康唑50mg*6s片剂甲0.2100ml注射剂乙0.2抗菌药物处方权限、调剂资格管理制度根据卫生部抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法等规定，结合我院实际，就我院抗菌药医师处方权限、药师调剂资格与程序做以下规定：一、抗菌药临床应用知识和规范化培训1.医务科负责组织对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核112、工作有记录。2.经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。 3.抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括：（1）药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家基本药物处方集、国家处方集和医院处方点评管理规范（试行）等相关法律、法规、规章和规范性文件；（2）抗菌药物临床应用及管理制度；（3）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；（4）常见细菌的耐药趋势与控制方法；（5）抗菌药物不良反应的防治。二、抗菌药处方权限制度与程序1.执业医师经抗菌药相关知识培训并考核113、合格后，医务科按照分级管理规定授予相应抗菌药处方权。 2.职称晋升后抗菌药使用权限的调整，医师自己提出申请，交所在科室。提出申请的医师所在科室根据其业务水平、工作情况，签署是否同意的意见后交医务科。 3.对给予或不给予抗菌药处方权的医师，医务科以资质证书的方式下发各科，并要求信息科及时在His系统及电子医嘱系统授予相应的抗菌药使用权限。 4.医师出现下列情形之一的，处方权由医务科予以取消： （1）被责令暂停执业； （2）考核不合格离岗培训期间； （3）被注销、吊销执业证书； （4）不按照规定开具处方，造成严重后果的； （5）不按照规定使用药品，造成严重后果的； （6）因开具处方牟取私利。三、药114、师调剂资格管理制度与程序1.具有药学专业技术职称的药学技术人员经抗菌药相关知识培训并考核合格后，医务科决定给予抗菌药处方调剂资格。2.对给予或不给予抗菌药调剂资格的药师，医务科以文件方式下发各科，并要求药剂科严格按照是否具有抗菌药调剂资格安排工作。四、监督管理1.工作组定期通过处方点评督查处方、医嘱权限管理，随机抽查处方与医嘱执行情况，结果签发医师与授权管理名单尽量保持一致，督促超规定越级使用抗菌药的医师按权限使用，并按照规定执行相关处罚。2.要求药剂科应规范调剂的工作模式，对药师未按规定审核抗菌药处方、调剂、用药交待或未对问题处方进行有效干预的，应当采取教育培训、批评等措施，并针对存在问题组115、织科内业务学习，进一步加强处方质量和药物临床应用管理，严格按规定审核调剂处方，规范医师用药行为，认真落实持续质量改进措施。抗菌药物处方点评制度根据医院抗菌药物临床应用管理规定，为加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理用药，结合我院实际，制定抗菌药物处方点评制度，请相关部门与科室遵照执行。1、由医务科组织药学、微生物室、感控、科室质控等相关人员对我院临床科室医师的抗菌药物处方，医嘱实施专项点评。2、组织对临床科室具有抗菌药物处方权医师的处方，医嘱进行点评，重点为各临床科室含抗菌药物的处方或医嘱、一类切口手术的病例。3、点评依据为抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）、抗菌药物临床应用指导原116、则、云南省抗菌药物临床应用分级管理目录(2012年版) 、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知200938号。4、根据处方点评结果按照医院规定给予奖罚，每季度对合理使用抗菌药物的前3名医师进行公示。5、对出现抗菌药物超常处方连续3次以上且无正当理由的医师予以警告，限期整改，整改无效者上报医院，进入诫勉谈话程序。 抗菌药物临床应用情况通报和院长谈话制度为加强医院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，保障医疗质量和医疗安全，根据抗菌药物临床应用专项整治活动方案和近期工作情况，制定本制度。一、抗菌药物临床应用情况通报制度1、抗菌药物专项整治工作组按照处方点评制度和抗菌药物合理117、使用监测、分析制度，由专项处方点评组每月组织对全院临床科室、临床医生药物使用的合理性、规范性进行督查与合理性分析评价，由药剂科、感控办每月对AUD、使用比例、使用金额、药占比进行监测。2、每月对全院抗菌药物使用强度、金额、药占比进行排名、公示。对不合理使用抗菌药物的前10名人员、对AUD超标且使用合理性低的前3位科室进行全院通报。二、院长谈话制度1、适用范围未达到抗菌药物专项整治活动目标并存在严重问题的科室。不合理使用抗菌药物屡教不改的个人。因不合理使用抗菌药物引发医疗纠纷、差错或事故的。对抗菌药物管理小组的工作进行抵触、刁难、打击报复者。2、对象临床科室负责人；相关职能部门负责人；涉及适用范118、围内不合理用药的个人。3、程序专项工作组提出意见上报，经院长同意后进行。 4、实施 谈话由院长、主管副院长进行。（二）谈话的后续工作： 谈话人明确指出被谈话人的问题，对其进行批评教育，并限期改正。 谈话了解问题与事实不属，应教育被谈话人正确对待，本着有则改之，无则加勉的态度对待问题。 经谈话，发现被谈话人确实存在严重问题时，应对其进行核查，并根据其严重程度，依据有关规定和程序处理。三、本制度自下发之日起开始执行。抗菌药物遴选和定期评估制度一、35种抗菌药物的选择与确定1、医院优先选用国家处方集、国家基本药物目录和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。2、各类抗菌药物品119、规、剂型控制在卫生部规定范围内：品种不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。3、35种药物的品规、剂型的选定须经过医院抗菌药物管理工作组与药事管理委员会成员讨论确定。二、抗菌药物新品种引进管理制度1抗菌药物新品种是指我院未使用过的抗菌药物或现有抗菌药物的新剂型。2拟引进的抗菌药物新品种必须是云南省药品集中采购中标目录内的品种。120、3对作用机理相同、抗菌谱相似的抗菌药物新品种，必须优先选择中国国家处方集、国家基本药物目录和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录内的品种。4新引进抗菌药物品种，应当由临床科室主任提交申请报告，经药剂科提出意见，符合遴选条件后，报药事管理与药物治疗学委员会，经23以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。5、药剂科定期对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查：使用量异常增长的抗菌药物；半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；企业违规销售的抗菌药物；频繁发生严重不良反应的抗菌药物。二、 抗菌药物淘汰和更换管理制度1抗菌药物淘汰和更换的范围：在临床治疗中出现严重药121、物不良反应、存在安全隐患、疗效不确定、耐药性严重、性价比差的抗菌药物；临床使用量小、并可以被替代的抗菌药物；在临床使用中严重违反医院行风管理规定所涉及的抗菌药物；卫生部门和药品监管部门要求淘汰的抗菌药物。2、抗菌药物淘汰的程序对我院目前在用的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作小组均可以向药剂科提出淘汰或者更换意见。药剂科根据对抗菌药物临床应用异常情况开展的调查结果与上述意见收集，将淘汰或者更换意见报药事管理与药物治疗学委员会，经审查符合淘汰或者更换标准后，2/3以上成员同意后执行，淘汰或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得重新进入本医院机构药品采购供应目录。在抗菌药物品种满员122、的情况下，临床科室在提交引进抗菌药物新品种申请报告时，必须同时提交对另一种在用抗菌药物的淘汰或者更换的报告。 抗菌药物临时采购制度和程序 一、 临时采购的抗菌药物是指临床抗感染治疗急需的、在市集中招标采购目录中标，但是尚未列入我院抗菌药物目录的抗菌药物，或虽未中标但无替代品种而临床确需使用的抗菌药物。由于按新药引进规定不能满足临床急需，可提出单次临时购药申请，用药量只限一份量采购。 二、 抗菌药物临时采购由临床各科室主任提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量和使用理由。报医务科、药剂科审查，确认情况属实后，报抗菌药物管理工作小组审核，同意后由药学部门一次性购入使用。属于特殊情况紧123、急性用药的，报医务科、药剂科审查，确认情况属实后，报主管领导审批后购买，事后到抗菌药物管理工作小组备案。 三、 药品购进后第一时间通知临床申请科室，处方一次性开走，用不完不准退药。 第四条 医务科、药剂科和抗菌药物管理工作小组应当严格控制申请临时采购抗菌药物的品种和数量，对同一临床科室在1个月内连续2次以上或全院临床科室在1个月内连续5次以上申请临时采购同一通用名抗菌药物时，抗菌药物管理工作小组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。 围手术期预防性使用抗菌药物管理规定根据抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知等规定，为进一步规范围124、手术期预防性抗菌药物使用，减少细菌耐药，降低医药费用，促进合理用药，结合我院的实际情况，特制订本规定，自文件下发之日起围手术期预防性使用抗菌药物合理性纳入质控考评，各科室须严格遵照执行。一、预防用药目的预防手术切口感染，以及清洁污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。二、预防用药基本原则（一）种类：应选用杀菌剂，不宜选用抑菌剂。原则上应尽量选择一、二代头孢类药物，选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。（二）剂量：应给足剂量，静脉快速滴入；药物溶媒量100150ml（成人）为宜，不宜用大量液体长时间慢速滴入。（三）给药时间：应在切皮前0.5-2小时内给125、药或麻醉开始时给药（参考抗菌药物的达峰时间和半衰期），剖宫产术应在结扎脐带后给药。（四）给药地点：手术科室（医嘱由手术医师开具）。三、预防用药条件（一）清洁手术（类切口手术）：清洁手术通常不需要预防使用抗菌药物，主要应加强消毒灭菌和无菌操作。仅在下列情况时可考虑预防应用抗菌药物：1、手术范围大、时间长（超过3小时）、污染机会增加；2、手术涉及重要脏器，一旦发生感染会造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；3、异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；4、年龄大于70岁；5、糖尿病控制不佳；6、恶性肿瘤放、化疗中；7、免疫缺陷或营养不良；8、腹股沟疝修补术126、（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、颅骨肿物切除手术等患者原则上不预防使用抗菌药物。（二）清洁-污染手术（类切口手术）、污染手术（类切口手术）： 清洁-污染手术，可以根据实际情况用药；污染手术需要预防性应用抗菌药物。（三）术前已经存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切开引流术、气性坏疽截肢术等，属于抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 四、预防用抗菌药物的选择原则1、抗菌药物选择视预防目的而定。（1）为预防术后切口感染，针对金黄色葡萄球菌选用药物；（2）针对手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能污染菌种类选用。2、既往该部位感染细菌的种类及其抗菌药物耐药127、性；3、参考抗菌药物药效及药代动力学参数；4、对具有预防使用抗菌药物选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种，应参照卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）中“常见手术预防用抗菌药物表”（见附件）选用抗菌药物。五、 围手术期预防用药操作流程（一） 择期手术1、主管医生手术前一日开临时医嘱（注明术前0.5小时用），填写术中临时医嘱单并打印，由病房领药；2、需做皮试者由病房护士完成，并在病历上记录皮试结果；3、手术当日病房护士将药品和已打印的术中临时医嘱单交付手术室人员。由手术室护士在手术开始前0.5小时（或麻醉诱导期）执行医嘱，同时在128、术中临时医嘱单执行栏记录执行时间并签名；4、若手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，可追加一次剂量（根据药物半衰期）。各科应根据本科手术特点或预计手术时间，提前将第二剂量抗菌药物提交手术室备用（操作程序同上）。若术中未用，手术结束后随病人带回病房。（二）急诊手术1、急诊手术术前用药由病区医生开临时医嘱，由病房领药。2、需做皮试者由病房做皮试，紧急情况可由手术室做皮试。3、各病区可根据本科特点，必要时保持一定数量术前常规应用的抗菌药物，或建立急诊病人领药绿色通道。4、其余程序与择期手术同。（三）剖宫产手术为了避免胎儿接受抗菌药物，剖宫产手术应在钳夹脐带或断脐后给药。其余程序同外科手术。六、129、术后预防用药原则1、术后预防手术部位感染宜选择与术前相同的药物。2、预防用药疗程：I类切口手术时间较短(2小时）,术前用药一次即可。II类切口手术预防用药时间为24小时，必要时可延长至48小时。III类切口可根据实际情况应用3-7天。七、术后治疗性用药术后如发生手术部位感染属治疗性用药,应及时采集标本送细菌学检验，根据药敏试验结果选用敏感药物进行治疗。注：病程记录中应注明所使用的抗菌药物目的如：“预防”或“治疗”，不能笼统的写成“对症”或“抗炎”。附件2：常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手130、术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头131、孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1、类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2、类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3、对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准合理不合理适应证有无术前给药时间术前2h内术前2h或术后术中追加手术时间3h即追加手术时间4h未追加术后用药类切口不用或24h内停药时间24h类切口用药48h132、内停药时间48h类切口用药37天时间7天联合用药有指征，二种有协同作用无指征或使用不正确药物选择正确不正确用药途经正确不正确用法用量正确不正确发生ADR 正确处置处治不当，病情加重细菌耐药监测与预警管理制度为继续深入推进我院抗菌药物专项整治活动方案的实施要求，进一步加强和规范抗菌药物临床应用管理，根据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知等文件精神，结合我院医院工作实际，制定本制度。1、临床医生在感染治疗过程中，要根据抗菌药物合理使用指导原则、xx县人民医院抗菌药物管理规定和xx县人民医院病人细菌学监测指导原则要求，及时留取病人细菌学标本送检。2、在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，133、立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。3、对抗感染治疗需要使用二、三线抗菌药物及二联及以上用药的患者必须采标本做病原学检查及药敏试验，尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果，合理选用抗菌药。细菌学标本由科室负责采集，其中血标本、痰标本、尿标本、大便标本由护士采集，其余细菌学标本均由经治医师采集。标本采集方法按照微生物标本采集手册操作，送检报告流程按医院规定。4、临床科室要严格按照xx县人民医院抗菌药物管理规定医院控制围手术期抗菌药物的预防性应用，特别是要重点加134、强类切口手术预防用药的管理。5、严格执行抗菌药物分级管理制度，尤其是加强“三线”抗菌药物的使用和管理，使用要有严格的指针或确凿的依据，需经会诊或副主任、主任医师或科室主任（副主任）签字方可使用。6、检验科及时通报全院的细菌耐药情况，常规每季度通报1次。药剂科根据抗菌药物使用监测数据，进行分析、评价和总结报药事管理委员会。7、针对主要目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警及处理措施：（1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报临床医务人员。（2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应提示临床医务人员慎重经验用药。（3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应提示临135、床医务人员参照药敏试验结果选用。（4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。8、各临床科室要根据细菌耐药情况报告，调整相关治疗方案，合理使用抗菌药。9、药事与药物治疗学委员会根据细菌耐药情况责成药剂科对相关抗菌药品品种进行重点监控，必要时对医院用药采购目录进行调整，保证患者用药安全、有效、经济。10、病人细菌学监测指导原则（附后）11、质控管理规定： 1）未按本制度第3条要求采集细菌学标本的病例每例扣罚科室50.00元；2）标本送检率未完成指标的科室根据医院抗菌药物管理规定执行。多重耐药菌医院感染监测管理制度136、为了加强MDRO的医院感染管理，根据卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知与多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的规定，有效预防和控制我院MDRO的传播，保障患者及医疗安全，制定本制度经感染管理委员会讨论通过，即日起执行。一、MDRO的监测与报告1诊断主要依赖于病原微生物的检验结果，各临床科室务必高度重视对多重耐药菌的医院感染预防控制工作，临床医生要有主动搜索MDRO的意识，凡是对可疑或明确有感染者，及时送检标本，及时发现、早期诊断。2.微生物室检测到MDRO应立即通知所在科室，并及时发出“多重耐药菌株”标识的书面报告，同时通知医院感染管理办公室。 微生物室检测、报告的M137、DRO要包括产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希氏菌及肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）、多重耐药的鲍曼不动杆菌、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）等。3.临床科室也应及时追踪检验结果，接到“多重耐药菌株”的报告后，立即通知主管医生或当班医生并作好登记，科室医生开据隔离医嘱并执行隔离，并报告科主任、护士长，严格执行多重耐药菌的预防和控制措施。如诊断为医院感染的，填写“医院感染报告卡”。4医院感染管理办公室接到微生物实验室的报告后，对科室进行指导，做好接触隔离和预防控制措施。5可疑发生医院感染暴发或严138、重后果的医院感染时，感染管理办公室应立即向分管院长报告。6、微生物实验室必须加强对多重耐药菌的监测，定期全院公布情况分析。二、对临床医务人员和微生物实验室人员进行培训考核，提高多重耐药菌的诊断、监测、预防和控制的技术水平，强化医护人员对多重耐药菌的感控意识。三、监督、处罚院感办监督科室MDRO控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导，对MDRO的患者进行追踪，直至解除隔离。各科室不执行或没有认真落实MDRO监测、报告与控制措施,单项扣款50.00元/每项，因此而造成医院感染暴发的，由当事科室承担全部责任。四、本规定自下发之日起执行。 MRSA等MDRO的医院感染预防控制措施MRSA（耐甲139、氧西林的金黄色葡萄球菌）等多重耐药菌常引起院内感染暴发流行，是临床上重点监测的耐药菌株之一。特制订防控措施如下： 一、预防 1、合理使用抗菌素 2、早期检出带菌者 3、加强消毒隔离制度 二、控制1、临床科室应及时送检相应的病原学标本（有样必采）并追踪检验结果.2、微生物室对确诊以及可疑“多重耐药菌株”感染的病例，书面报告结果应及时反馈到临床科室，在报告单上注明“多重耐药菌株”标记，结果同时报感控办。 3、临床科室对MDRO患者应做好病人一览表、病历卡及床旁标记，由科主任和护士长共同负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况，相关医务人员应积极配合与落实，并做好病人及家属的相关知识的健康宣140、教工作。1）临床接到“多重耐药菌株”的报告后，立即通知当班护士，采取相应的预防控制措施。如诊断为医院感染的，填写“医院感染报告卡”，报感控办。 2）应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。病房条件受限时可进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。 3）设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。 4）进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员及家属。当实施床边隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安141、排在最后进行。 5）严格执行手卫生，离开隔离病房前，接触污染物品后，摘除手套后洗手或手消毒。 6）在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。 7）对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。 8）进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。 9）如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便其142、他科室做好准备，防止感染的扩散。转送其他科室时，由一名工作人员陪同，并交代接收方使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该进行清洁消毒。10）病房应当固定使用保洁用具进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。 11）注意抗生素的合理使用，认真落实抗菌药物临床应用指导原则，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生。 12）感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔24小时）培养均阴性或者临床症状完全消失后，方可解除隔离。 13）医疗废物管理锐器置入利器盒，其余医疗废物143、均放置在双层黄色医疗废物专用袋中，放入转运箱中，集中收集后送暂存点。14）未达解除隔离时限而患者要求转院或出院，应在病例上记录。15）培训宣教医务人员：专题讲座如手卫生、多重耐药菌医院感染的预防与控制知识等。工人：进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、消毒隔离知识。病人与家属：进行耐心的说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。4、感控办负责对MDRO控制措施进行指导，对属于院内感染或短时期内出现2例以上的情况应立即到科室调查指导。多重耐药菌多部门联合管理方案为了加强MDRO的医院感染管理，有效预防和控制MDRO在医院内的传播，需要临床医护人员、医务科、护理部、药剂科144、微生物室及医院感染管理科等部门共同协作完成。因此，经医院感染管理委员会研究通过，决定建立我院多重耐药菌多部门联合管理方案，具体内容如下：一、建立多重耐药菌管理多部门联合机制，组建多耐管理联合工作小组，互相联络沟通，定期召开会议，通报多重耐药菌形势和防控工作状况，协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施。二、制定联席会议相关制度，明确各部门在多重耐药菌管理中的职责。三、制定多耐监测与报告制度、控制措施四、拟定计划，对全院各类人员（医务人员、工人、患者及家属）进行多重耐药菌防控知识的培训，组织开展多重耐药菌管理宣传教育。五、监督落实情况，145、对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施。多重耐药菌管理联席会议制度为更好的落实多重耐药菌医院感染预防与控制技术，加快建设多重耐药菌长效机制促进抗菌药物合理应用，按照部门分工，由医务部、护理部、感染管理科、药剂科、检验科及临床科室建立多重耐药菌管理联席会议制度。一、联席会议的组成联席会议由分管副院长任总召集人。组员：医务科、感控办、检验科（微生物实验室）、药剂科、护理部、总务科的负责人，按照讨论的议题，通知相关人员列席。说明：以上各部门负责人若有变动，则由接替者继续履行本职职责。二、联席会议日常工作机构感控办承担联席会议的日常工作，推动多重耐药菌管理日常管理工作。三、联席会议的主要职责1、在146、医院领导班子的统一领导下，贯彻多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；指导全院的多重耐药菌防控工作；针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度；2、研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施；3、组织对各级各部门贯彻执行多重耐药菌管理法律、法规、规章情况和防控工作责任制落实情况的督查；组织开展多重耐药菌管理专项治理；对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施；4、加强各部门之间的沟通和协调，发挥各部门职能作用、指导、督促、检查各临床科室，检验科微生物室体系建设落实情况，向分管147、院长及医院感染管理委员会报告工作，定期通报多重耐药菌形势和防控工作状况。四、工作规则（一）联席会议每年召开1-2次，会议提前通知部门成员。根据工作需要，可以不定期召开全体人员会议或部分成员部门会议。（二）联席会议由召集人委托的部门负责人主持，以会议的形式明确会议议定事项，经与会人员或部门同意后印发有关部门。 多重耐药菌感染防治措施培训制度为加强我院多重耐药菌感染控制工作，使全院医护人员都掌握多重耐药菌的相关知识，提高多重耐药菌的诊断、监测、预防和控制的技术水平，强化医护人员对多重耐药菌的感控意识，及时了解多重耐药菌防控相关国内外新观点、新方法，制定全院在职人员预防多重耐药菌感染控制知识培训制度148、如下：一、培训范围：各临床、医技科室医务人员、工勤人员二、培训实行签到，值班、特殊情况不能参加培训的有科主任负责培训。三、由感控办与微生物室联合负责培训与考核。四、内容：1、各临床、医技科室医务人员、培训多重耐药菌控制相关法律、法规、指南、标准；感染危险因素，诊断、治疗、预防与控制的方法，相关的消毒、隔离方法、防控措施。加强合理使用抗菌药物、消毒隔离、手卫生、个人防护、医疗废物等相关知识的培训。2、工勤人员培训多重耐药菌感染病人所处环境的消毒、清洁流程、医疗废物处置、手卫生知识、个人防护的相关知识的培训。五、培训方法：全院集中、多媒体讲座。 医务人员职业安全监测管理制度为有效预防、控制和消除医149、务人员工作中出现职业危害，维护医院工作人员的职业安全，切实保障员工健康，根据中华人民共和国职业病防治法，制定本制度，本制度适用于医院医疗、护理、医技、药技、行政、后勤等科室和部门。 一、职业安全监测主要由各科室报告。二、医务科、护理部、药剂科、检验科、院办等参与职业安全防护应急处理与管理。感控办、医务科、感染性疾病科负责对发生医院感染性职业危害的医务人员进行职业暴露后的评估、预防用药、心理咨询、治疗及病情跟踪工作，并对职业安全防护措施予以指导；护理部负责检查、落实临床各科室有关预防职业暴露防护物品的配备情况；检验科负责落实职业暴露后的检测工作；药剂科负责职业暴露后预防用药的发放工作。 防保科与150、医务科、院办、相应科室对特殊职业防护（如放射防护等）进行管理。若为辐射事故应立即报告院领导，院领导向上级卫生和环保行政部门，事件发生后应及时调查事件的发生原因和事件性质，估算事件的危害波及范围和危险程度，查明人员伤害情况，做好事故调查处理工作。三、防保科、医务科、医院办公室负责组织相关部门开展职业危害防治的宣传教育、培训，组织对从事有害作业的医务人员进行岗前和每年1次的职业健康检查，对合同制、合同工在解除合同前进行职业病健康检查。 四、各临床医技部门应积极主动掌握工作环境、性质下可能产生的职业危害因素、危害后果和应当采取的职业防护措施，严格管理有毒物品、放射源或其他对人体有害的化学物品，并在醒151、目位置设置安全标志，并为员工配备符合质量要求的个人卫生防护用品。对工作中可能产生的职业危险因素、危害程度及时告知员工，让职工知晓职业危害有关情况。建立健全有科室特色和针对性的防护制度，严格执行操作规程，健全各项规章制度。对职业病防治设备进行经常检查、维护和定期检测，保持正常运转。五、每位医务人员在临床诊疗、医院工作过程中，应严格遵守职业病防治管理制度和职业安全卫生操作规程。增强自身防护意识，培养良好的工作习惯，加强个人防护。六、费用报销规定：1、因职业暴露导致伤害的工作人员，医院承担其筛查、监测成本费用，报销预防用药费，通过确诊进行后续治疗的，所产生的诊疗费用经医保按比例报销后，自费部分由医院152、承担。相关专家审核认定需外出诊疗者按医保审批程序进行，医院承担医保报销后的自费部分。2、临床实习生因职业暴露导致伤害的，医院承担其初筛和监测费用，对其预防、诊疗用药方面给以指导。进修人员发生职业暴露产生的一切费用由原单位处理。(临床实习生、进修生是指通过相关院校、医疗卫生机构、卫生行政部门发文介绍到本院进入临床实习、进修，并在指定学习期间的医学生、医疗技术人员。其它方式进入医院的不予受理。)3、凡违规操作造成的职业损害，责任自负。 医务人员医院感染防护制度一、按照标准防护实行分级防护的原则1、基本防护（一级防护）适用对象：在医院传染病区、发热门急诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。防护配备：白大153、衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。防护要求：按照标准预防的原则。2、加强防护（二级防护）防护对象：进行接触血液体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊等。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、医用口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。3、严密防护（三级防护）防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管154、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。二、防护要求：1、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩）。进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须带手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。2、锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应及时报告医院感染管理科。3、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。4、各部门新进的医、护、技人员，应先对其培训防护知识。5、从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理155、人员，配备必须的防护用品，垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清洁双手、沐浴。定期进行健康检查；必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。6、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。7、医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。三、科室根据为工作人员配备必须的防护用品，工作人员须按照分级防护原则采取适宜156、的防护措施，经督查发现未执行者扣除科室奖金50.00元/次。医务人员艾滋病病毒职业暴露防护 一、工作中常见的HIV暴露源HIV感染者或艾滋病人的血液、含血体液、精液、阴道分泌物，含HIV的实验室样本、生物制品、器官等。二、HIV职业暴露常见情况1、外科或妇产科医生在给HIV感染者或艾滋病人做手术时，被手术刀割伤或被缝合针刺伤；2、口腔医生在给HIV感染者或艾滋病人拔牙或镶牙时，被病人的牙齿刮伤或被医疗器具损伤；3、护理人员在给HIV感染者或艾滋病人抽血、注射时，被针头刺伤；或其伤口接触到感染者或病人的血液、含血体液等。如国外曾报道2名护士在护理艾滋病人过程中，不小心将沾有病人血液的针头刺伤脚背157、皮肤，分别在27天和45天出现HIV抗体阳性；4、血库或化验室的工作人员被带有HIV的针头或玻璃损伤；或有伤口的部位接触到被HIV污染的血液、含血体液；5、血液透析人员的伤口接触到HIV感染者或艾滋病人的血液、含血体液；6、HIV感染者和艾滋病人的血液或含血体液溅到医务人员的眼睛里。三、HIV职业暴露预防一）安全处置锐利器具1 无论在什么情况下，不要把用过的器具传递给别人。2 在进行侵袭性操作时，要保证足够的光线，尽可能减少创口出血。3 禁止向用过的一次性注射器针头上盖针头套。不要用手毁坏用过的注射器。4 在创口缝合时，要特别注意减少意外刺伤。5 把用过的注射器直接放到专门的桶（盒）中，统一处158、理。6 勿将锐利废弃物同其它废弃物混在一起。7 勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方。二）对所有器具严格消毒 为保证消毒效果，器具必须洗干净后再消毒。所有符合消毒规范的消毒程序都足以杀灭HIV、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒。三）认真执行手卫生规范四）使用防护设施避免直接接触体液根据可能接触血液或体液量的多少，决定采用适当防护设施。常用防护设施包括乳胶手套、口罩、防护眼镜、面罩、隔离衣等。五）安全处置医疗废弃物1、运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套。2、 处理液体废弃物必须戴防护眼镜。四、遵循普遍性防护原则的意义1、 与其它传染病相比，艾滋病的传染期长且不易发现传染源。2、 艾滋病人的临床表现多样159、且非特异性，很容易造成误诊，忽视其传播HIV的可能。3、大多数感染者是隐匿的，甚至本人也不了解自己是否感染了HIV。4、因为大众对艾滋病的认识存在偏差，使HIV感染者不愿意向他人甚至医生说明自己的HIV感染情况。五、医务人员的防护措施在实施标准防护原则的基础上，还应做到：一）手术医生1. 对患者进行手术、穿刺、静脉切开、静脉注射和其他侵入性操作过程中，应严格执行操作规程并实施安全防护措施；2. 当进行直接接触病人的血液、感染性体液、粘膜的操作时应戴手套，穿隔离衣，手套破损应立即丢弃，洗手并戴上新的手套；3. 对血液有可能外溅或可能形成气溶胶时，应戴眼罩和口罩；4. 在操作中过程要防止被器械损伤160、皮肤；二）口腔科医生1. 在对患者进行口腔治疗的过程中，尽量减少血液、唾液的飞溅和产生气溶胶；2. 操作完毕时应对有血液或唾液污染的环境表面用消毒剂进行消毒；3. 每位病人用过的器械均应经过消毒后才能重新使用；消毒的方法有用消毒液擦拭、浸泡、冲洗，高压灭菌消毒等，要注意消毒剂应保持需要的浓度，消毒时间要足够；4. 防止将病人口腔的液体抽入牙科机头或水管，应安装止回控制阀；5.对器械难以消毒的部位如手柄把等，可用表面光洁易擦拭的材料覆盖。三）护理人员1.操作前应向病人做好解释，取得合作，对不合作的病人或污染危险性较大的操作应由技术熟练的二人配合，操作可尽量集中安排，并严格按照规范操作程序进行。2161、. 当进行侵入性治疗及护理操作时，如手术、穿刺、注射等，要注意使用锐利针具不要误伤自己。使用注射器时，要保证针头安牢在针管上，采血后不要将注射器针套回套。3. 如果手套被血液或体液污染，及时更换手套或洗净手套。4. 用后的针具应立即置于利器盒内。四）实验室人员1. 严格执行实验室安全操作规程，并实施普遍性防护措施；2.实验室应备有必要的消毒剂和消毒设备；3. 标本应放在固定的容器里，避免污染到容器外，如果泼洒出来，应尽快用消毒剂进行处理；4.标本的运送均应放入有盖的容器内；5.会产生大量的气溶胶的操作应在超净工作台中进行；6.尽量避免使用锐器，如果确实需要使用锐器，建议在使用锐器前更换两副新的162、手套，并小心操作，避免戳伤；7.如有标本、检测试剂外溅时应及时消毒；8.工作结束后，消毒工作台面时应小心避免被利器损伤。五）其他医务人员1. 眼科直接接触病人眼睛的器械要经消毒后方可再次使用；2.进行内窥镜检查、动静脉造影和透析操作时，要戴手套，穿隔离衣，用过的各类器械要消毒；六、HIV职业暴露后应遵循的处理原则1、及时处理原则意外暴露一旦发生，应尽快对暴露部位就近冲洗和消毒，以及时去除部分暴露局部的HIV，减少其经血液向全身传播。如需要服用抗病毒药物，服药时限是越快越好，一般在1小时内服药的预防性效果最好。2、报告原则 职业暴露发生后应立即向部门负责人和感控办报告。及时了解和分析意外发生原因163、和后果，便于对当事人提供医疗和心理支持，并在发生暴露感染HIV情况下，对个人、家庭生活予以救助和提供必要的社会保障。3、保密原则意外暴露发生后，当事人最好仅向部门负责人和医院感染管理科主要领导报告，有关知情者应为当事人严格保密，特别是已造成暴露感染的情况，任何人不能向外界和无关人员泄露当事人的感染情况。4、知情同意原则如需服用抗病毒药物预防HIV感染，有关人员应先告知当事人有关利益和风险，在知情同意和充分考虑利弊的的基础上自愿选择是否使用。实验室生物安全管理制度组织领导、职责与权限1单位法人代表主要职责1.负责建立健全本单位生物安全管理体系，确立生物安全委员会或其责任人。2.定期召开生物安全管164、理会议，对实验室生物安全相关的重大事项作出决定。3.批准和发布实验室生物安全手册，生物危害评估报告等重要文件。4.单位的法人代表为生物安全的法定责任人。2单位生物安全委员会或其责任人主要职责 1.负责组织制定和实施实验室生物安全手册，生物安全规章制度，操作规范和标准操作程序。 2.对实验室所操作生物因子的生物危险程度进行评估，审查和批准实验室开展的实验项目。 3.负责对本单位实验室的生物安全防护，微生物菌（毒）种和生物样本保存和使用，实验室安全操作，实验室废气，废水，废弃物处置和消毒灭菌等规章制度实施情况进行监督，检查，并定期评估实施效果。 4.负责组织跟踪国际国内实验室生物安全管理最新动态。165、 5.审查突发事故应急预案，对本实验室事故进行评估，提出处理和改进意见。 6.组织生物安全知识培训并评估培训效果。 7.审核和批准实验室上岗人员资格。 8.负责制定新的安全政策以及仲裁安全事件纠纷。3实验室负责人主要职责 1.全面负责实验室生物安全工作。 2.决定并授权进入实验室的工作人员。 3.监督有关法规和标准操作规程的执行，纠正违规行为，监督是否有超范围实验活动。 4.任命实验室生物安全管理员，具体落实实验室生物安全管理工作。 5.负责制定和实施实验室应急处置预案，负责实验室安全事故的现场处置和调查，并将调查结果以及处理意见向生物安全管理责任部门或责任人报告。 6.负责对涉及感染性物质的研究计划，方案以及操作程序等，实施前的生物安全审查。 7.落实实验室设施、设备、个体防护装备、材料等符合国家有关的生物安全要求，并定期检查，维护，更新，确保不降低其设计性能。