1、医院感染培训、消毒灭菌管理制度及医生职责编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 第一章 医院感染管理制度及职责第一节 医院感染管理制度一、医院感染管理工作在业务院长领导下，由院内感染管理办公室负责按卫生部颁发的“医院感染管理规范”组织实施，各科室院内感染管理小组及兼职监控员负责日常工作。二、医院职工应自觉遵守医院感染管理规定，有效地预防医院感染的发生。三、医务人员进行诊疗或护理操作时，应严格遵守无菌技术操作规范和消毒隔离制度，不得随意简化或变更操作程序。四、临床医生按院内感染诊断标准对所经治的病人进行医院感染病例监测，对发2、生医院感染的病人应完整、准确地填写“医院感染病例登记表”。兼职监控人员于每月30日对本科当月院内感染监测资料进行汇总，认真填写“院内感染月报表”，于次月6日以前报医院感染管理科。五、各科室根据医院感染管理要求做好消毒隔离工作，并定期进行效果监测。六、一旦发生院内感染暴发，科室在迅速控制感染流行的同时，应上报医院感染管理科，并严格保存检品协助采样，由医院感染管理科进行检测，任何科室和个人不得隐瞒或拒绝采样。七、凡医院内使用的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械的生产厂家“三证”审核，对其产品质量监督，合格后再由相应的主管部门进购，任何科室和个人不得违反本规定自行购入，对使用中的一次性医疗器具、3、医疗卫生用品及消毒药械，医院感染管理科将继续进行监督。 附：科室医院感染管理措施1、严格遵守医院管理的规章制度。2、在医院感染管理科的指导下，做好预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况。对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。3、患者安置原则应为：同类感染病人相对集中；感染病人与非感染病人分开安置；特殊感染病人单独安置。4、病房内定时通风换气，定时进行空气消毒，每周1-2次。地面每天用湿式清扫，如有污染及时消毒处理。5、病人床单、被套每周更换1次，枕芯、棉褥、床垫每天擦拭，被血液、体液污染时，及时更换，枕芯、枕套一人一换一消毒。禁止在病房、走廊清点更换下来被服。6、病床湿式清4、扫，一床一套（巾），床头柜一桌一抹布，一暖箱一抹布，用后抹布用500mg/l有效氯（1：100）消毒，一次性扫床刷（套）用后按感染性废物处理。病人出院、转院、死亡后，床单进行终末消毒处理。7、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后，立即消毒处理。8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。9、餐具、便器应固定使用，保持整洁，定期消毒与终末处理。10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。11、治疗室、病室、厕所等分别设置专用拖把，标记明确，分开清洁消毒，悬挂晾干。12、医用垃圾与生活垃圾应分开封闭转送。感染性垃圾置于双层有明显标识的黄色塑料袋内，锐器入利器5、盒，生活垃圾置黑色塑料袋内，必须按医疗废物相关要求处理。第二节 医院感染管理委员会工作制度一、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。二、依据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。三、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。四、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。五、定期召开医院感染管理工作会议，每年召开一次委员会全体人员会议，讨论研究、协调和解决有关医院感染管理方面的6、重大事项，遇有重大、紧急事件随时召开，会议由医院感染管理科筹备，由委员会主任主持，委员会全体人员参加。第三节 各部门各级各类人员职责一、医院感染管理委员会的职责1、认真贯彻医院感染管理的法律法规、技术规范及标准，制定预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3、研究并确定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4、研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、依据医院7、感染管理办法，研究并制定医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件的控制预案。二、医院感染管理科的职责医院感染管理科是医院感染管理委员会的办事机构，其任务是：1、拟定医院感染监控计划和控制措施。2、检查督促计划执行情况，执行各项监测制度。3、对医院感染的有关资料进行汇总分析，统计医院感染发病率及其它情况，并定期向委员会和有关部门报告。4、协助医院感染管理委员会安排会议等工作。5、向医院各级人员普及医院感染知识，提供业务技术指导和咨询等。附：医院感染管理科人员职责一、医院感染管理医生职责1、负责起草医院感染的预防控制计划及医院感染的有关条例，组织流行病学调查，制订初步控制措施8、。2、根据医院常见病原菌对抗生素的耐药程度，提出合理使用抗生素的建议。3、负责全院医务人员有关医院感染知识的教育，定期向全院公布医院感染监测结果及控制效果。4、负责医院感染管理委员会开会的准备工作。5、参加危重病人的临床会诊指导。6、负责医院感染病历的调查，统计漏报率，并定期分析汇总。7、发现医院感染暴发时，进行流行病学调查，协助科室制订控制流行病学方案，协助分析提出合理的控制措施。二、医院感染管理护士职责1、负责全院各科室医院感染病例的查询、登记、整理、汇总上报。2、发现医院感染暴发时，进行流行病学调查，并及时协助采样，同时协助科室制订控制流行病学方案。3、建立和管理科室的消毒隔离措施。4、9、学习和完善各项消毒灭菌措施的效果监测及实验方法，以便掌握消毒灭菌质控技能。5、定期向供应室及有关科室提供消毒灭菌质量控制信息，以便做好消毒灭菌工作。三、医院感染管理科及医院感染管理专（兼）职人员职责1、具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。2、对预防和控制医院感染管理规章制度的实施情况进行检查和指导。3、对医院感染及其相关危险因素进行监测分析和反馈，针对问题提出控制措施，并指导实施。4、对医院感染发生状况进行调查统计分析，并向医院感染管理委员会或者主管领导报告。5、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物等工作提供指导。6、对传染病的医院感染控制工作提供指导。7、对医务人10、员有关预防医院感染职业卫生安全防护提供指导。8、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施，并协调组织有关部门进行处理。9、对医务人员进行预防和控制医院感染知识的培训工作。10、参与抗菌药物临床应用的管理工作。11、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核、索取复印件备案。12、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。13、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。四、临床科室感染管理小组职责1、临床科室感染管理小组由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理11、制度，并组织实施。3、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。4、监督检查本科室抗感染药物使用情况。5、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。6、督促本科室人员落实无菌操作技术、消毒隔离制度。7、做好卫生员、陪住、探视人员的卫生学管理。五、科主任和护士长职责。（一）、科主任：1、根据全院的感染监控计划制定本科的感染监控计划、措施和质量管理标准。2、组织本科开展感染专题讨论，宣传预防感染的知识。3、全面管理监督感染计划的落实。4、了解本科医院感染情况。（二）、护士长：1、管理和监督执行消毒隔离措12、施的实施。2、督促并支持监测护士搞好感染监控工作。3、对护士进行消毒隔离方法和无菌技术的培训。4、发现有医院感染问题及时向感染管理科反映或提出建议。六、监控医师的职责1.在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科室医院感染监控计划的实施。2.负责本科室医院感染病历的监测和诊断，当病人发生医院感染时，督促主管医师按时报告，同时应积极组织本科人员分析病人发生医院感染的原因，预防疑似感染病人的发生。检查医院感染的漏报工作，并统计本科室医院感染率和漏报率。3.督促检查本科室医院感染制度的落实、抗菌药物的合理使用，医师的无菌操作等。4.掌握本科室住院病人的基本情况，及时送细菌培养、药敏试验和其他有关检查13、，定期统计分析本科室医院感染情况，及时向科主任汇报。5.负责本科室医院感染预防与控制知识的培训。6.协助医院感染专职人员开展医院感染的预防、控制与管理工作。7.一旦发生医院感染爆发和流行时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。8根据医院规定，完成各种医院感染监测资料的上报工作。七、监控护士的职责1督促检查本科室消毒、隔离、一次性使用物品的管理；环境卫生学和消毒效果的监测。2指导本科室正确、合理使用消毒剂与消毒器械，指导护士抗菌药物的正确配制与药物配伍禁忌。3协助监控医师做好医院感染病例的报告和医院感染的预防与控制工作。4督促本科室人员执行无菌操作技14、术、消毒隔离和医疗废物管理的各项规章制度。5做好医疗废物的分类与管理工作。6. 做好卫生员、配膳员、陪住者、探视者的卫生学管理7做好本科室护士医院感染管理和自我防护知识的培训。8、协助医院感染专职人员开展医院感染的预防、控制与管理工作。八、临床医生医院感染管理职责1、掌握医院感染诊断标准。2、发生医院感染病例在24小时内如实填表，向本科医院感染监控小组及医院感染管理科报告。3、发生感染或疑似感染时，及时查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人。4、严格执行无菌技术操作规程，诊疗过程中减少感染发生。5、遵循消毒隔离制度（如洗手、隔离）， 保护患者不受其他感染患者和工作人员的感染。6、掌握抗生15、素合理使用原则，做到合理使用。7、掌握自我防护意识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。8、自我感染时应接受治疗，采取措施，防止感染传播给其他医务人员和患者。九、临床护理人员医院感染管理职责1、保持病房室内环境清洁。2、监督无菌技术，包括洗手和隔离措施执行。3、护理患者过程中，发现任何感染征兆立即报告科内监控小组和医院感染专职人员。4、在监控小组成员及专职人员未赶到而患者已表现出传染病征象时，可隔离患者，收集培养标本。5、保证提供安全合适的病房设备、药物和护理物品。6、掌握自我防护知识、院感基本知识、消毒隔离、洗手等知识，正确执行无菌操作和预防锐器伤。7、医疗废物按分类要求收集，无害化处理，做16、好交接记录。十、医务管理部门医院感染管理职责1、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理制度。3、 发生医院感染流行或暴发趋势时，负责协调组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。十一、护理管理部门医院感染管理职责1、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。3、发生医院感染流行或暴发趋势时，17、根据需要进行护士人力调配。十二、后勤服务中心医院感染管理职责1、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。2、负责组织污水的处理、排放工作、符合国家“污水排放标准”要求。3、监督医院营养室的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。4、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。5、发生医院感染流行或暴发趋势时，负责物品配备工作。十三、药械科医院感染管理职责1、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。2、及时为临床提供抗感染药物信息。3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。4、负责消毒药械的供应工作。十四、检验科医院感染管理职责1、负责18、医院感染常规微生物学监测。2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。3、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。4、做好本科室医疗废物的管理工作。十六、各医疗、医技科室医院感染管理职责1、严格遵守医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、及上级有关各项规定，把医疗废物管理纳入科室日常管理工作中。2、做好本科医疗废物管理的培训工作，对所有工作人员和新入院病人进行医疗废物的分类、收集、防护的宣教工作。3、检查、督促和指派专人管理本科室的医疗废物并按其分类要求收集、打包、封口，并将损伤性废物装放在防渗漏、耐刺19、的专用容器内，做好医疗废物交接工作。4、提供本科室垃圾桶、垃圾袋及清洁工具存放点。5、检查保洁员及回收人员的工作，严格按照规范做好医疗废物处理工作。6、特殊医疗废物处置的科室，严格按规范要求收集、运送，注明特殊标识，确保安全，并双签字做好登记。7、严禁医疗废物与生活垃圾混装，严禁医院任何人员私下买卖医疗垃圾。第四节 医院感染管理科工作制度一、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。二、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。三、每月督促对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一20、次监测。四、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。五、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。六、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流行病学调查，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。七、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。八、对重点科室、重点部位定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。九、认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员21、的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。十、做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。十一、加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。第五节 医院感染报告制度一、当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。二、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。三、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。四、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内22、报告主管院长和医务部，并通报相关部门。有暴发流行时，立即报告主管院长、医务部、感控科，并及时分析原因、采取有效控制措施。五、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门六、医院感染报告流程科室发生医院感染病例后由主管大夫上报感染小组组长有组长上报院感科院感科专职大夫进行到科室核实确诊后，并指导填写医院感染上报表，由医院感染管理科每月总结上报院领导。七、定期由医院感染管理科于每季度以简报形式将医院感染监测情况反馈至各科室，并分析原因，采取措施进行改进。第六节 医院感染培训与教育制度一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划二、每年对全院职工进行院内感染方面的讲课1223、次。三、各科室每月组织院感知识学习一次，有记录。四、科室利用业务学习时间结合实际学习有关院内感染知识、消毒隔离知识，每月一次，并有记录，每人每年不少于3小时。专职人员不少于15学时。五、全院医务人员每年进行考试1次，兼职人员在科内考试2次、提问必须有院内感染知识内容和记录。六、对新调入、新上岗人员及实习学生进行岗前院感知识培训，考试合格后方可上岗。第七节 医院消毒灭菌管理制度一、凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌，注射器、针灸针、针头采用一人一针一管， 一用一灭菌。接触皮肤粘膜的器械和用品必须达到灭菌。二、根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。三、耐高温、耐湿的物品和器材，可首选压力蒸24、汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉剂等可选用干热灭菌。四、不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温等离子灭菌器消毒、灭菌。器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。五、选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体的消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。六、选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法使用。七、消毒剂的使用，应当按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应有批准文号、有效成分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。八、医院感染25、管理科专职管理人员，应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的基本技术，对医院使用中的消毒剂进行定期监测。九、根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。十、高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。十一、中度危险性物品，一般情况下达到消毒即可，可选用中水平或高水平消毒法。但中度危险性物品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒，需采用高水平消毒法消毒。十二、低度危险性物品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染时，必须针26、对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。第八节 医院消毒药械管理制度一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。二、医院感染管理科负责对医院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在的问题及时向医院感染管理委员会汇报。三、医院感染管理科负责督促对消毒产品的临床作用进行监测。四、医院感染管理科负责检查消毒剂、消毒器械的证件要齐全，并在有效期内使用。五、药剂科、应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒器械的审定意见进行采购，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求登记。六、医院自配消毒药剂，应按国家标准严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确27、配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。感染管理科每半年抽查一次。七、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素、贮存等，发现问题，及时报告医院感染管理科及相关科室，予以解决。感染管理科每季度检查一次。第九节 一次性使用无菌医疗用品管理制度一、医院所用一次性医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。二、医院采购一次性医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器28、械经营企业许可证的经营企业购进合格产品：进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，定货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期 、失效期等中文标识。四、医院有关部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距29、地面20cm，距墙壁5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。七、使用时若发现热源反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。九、一次性使用无菌医疗用品用后，须按医疗废物集中回收统一处理，禁止重复使用和回流市场。十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。第十节 医疗废物管理制度医疗废物是指医疗卫生机构在医30、疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接感染性、毒性以及其他危害性的废物。为加强我院的医疗废物的安全管理，切断病源性的传播途径，有效地保护环境，保障人体健康，根据医疗废物管理条例的精神，特制定我院医疗废物管理制度。一、院感染管理科对医疗废物管理工作进行每月定期不定期监督检查一次。各临床科室、门诊部主任、辅助科室负责人、负责人为本部门医疗废物管理责任人，要经常性组织本科室人员认真学习医疗废物管理条例，增强管理意识，落实部门医疗废物管理职责。二、各科室对产生的医疗垃圾按医疗废物分类目录分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混合收集。医疗废物要置于符合医疗废物31、专用包装、容器的标准和警示标识的规定的包装物或容器内。三、盛装医疗废物前，认真检查医疗废物包装物或容器有无破损、渗漏。盛装医疗垃圾达到包装袋的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋的封口紧实、严密，以防在运送过程中遗撒。四、化学性废物中，批量报废的化学试剂要交专门机构处理。五、批量报废含有汞的体温计、血压计等医疗器械要交专门机构处理。六、医疗废物中有病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在交医疗废物集中处理前，应当就地消毒处理后按感染性废物处理。七、放入包装袋内的感染性废物，病理性废物、损伤性废物不得取出。包装袋或容器的外表被感染性废物污染处要进行消毒处理或增加一层包装。每个包32、装物或容器外表面应当有警示标识、中文标签，同时填写医疗废物产生单位产生日期、类别。八、医疗废物运送人员每天将分包装的医疗废物按规定时间、路线运送到医院暂存地点并加锁防盗，医疗废物在院暂存时间不应超过2日。九、收集运送医疗垃圾的专职人员要按要求做好自身保护，避免与医疗废物直接接触，同时防止包装物或容器的流失或破损而造成医疗废物的泄漏。十、医院医疗废物暂存处必须由专人负责，应定期对暂存地点、设施及时进行清洁和消毒。并做好防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等安全措施。十一、医疗废物暂存处管理负责人应当做好对医疗废物收集、转运进行登记，内容包括医疗废物的来源、种类、数量、交接时间、处理方法、最终去向以及经办33、人签名等项目，登记资料至少保存三年。十二、医院感染管理专职人员要加强对医疗废物管理的监督，定期向医院感染管理委员会汇报，特殊情况随时报告。十三、医疗废物中病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物应当首先在产生地进行高压蒸汽灭菌或者化学消毒，不得造成二次污染。十四、发生特殊传染病所产生的排泄物、污染物等，按照消毒技术规范（2012年版）的规定进行处理。十五、医疗废物处置工作流程医疗废物产生地点（各科室）分类收集、回收（交接、登记） 运送贮存场所（登记）少于2天集中焚烧销毁（登记）第十一节 医疗废物暂存点医院感染控制制度一、医院设专人（清洁工）负责。二、严格按规定的时间、地点回收医疗废弃物34、，回收时做到不遗漏、不污染周围环境。三、锐器放入周转箱内密闭运送。四、每周对房间大清扫一次。五、暂存点每天用含有效氯1000mg/L的消毒液消毒，每周进行喷药，防止蚊蝇孳生。六、回收人员戴口罩、帽子和手套，注意自身防护。七、运送车辆要密闭，每天清洁和消毒。八、医疗废物收据三联单保存三年记录。第十二节 医院感染的防护管理制度一、医务人员的职业防护制度 1 、医院应建立工作人员的职业防护制度，发现职业暴露和工作人员的医院感染应及时报告医院感染管理科 。 2 、对重点科室医务人员应定期查体，进行必要免疫接种。工作人员患传染性疾病或感染性疾病期间应暂时离开直接接触病人和无菌物品的工作岗位。3、在进行消35、毒工作的人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。 （1）热力灭菌 ： 干热灭菌时应防止燃烧 ；（2）压力蒸汽灭菌应防止发生爆炸事故及可能对操作人员造成的灼伤事故。 （3）紫外线、微波消毒 ： 应避免对人体的直接照射。 （4）气体化学消毒剂 ： 应防止有毒有害消毒气体的泄露 ,以严防发生燃烧和爆炸事故。 （5）液体化学消毒剂 ： 应防止过敏和可能对皮肤、粘膜的损伤。 （6）使用和处理锐利器械和用具时应采取有效保护措施，以避免可能对人体的刺、割等伤害。 4 、医院应为医务人员提供必要的防护设施 。 5 、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共场所的防护，严禁36、工作不穿工作服进入食堂和外出。 二、医务人员按需防护制度 (1) 基本防护 适用对象 ： 在医院从事诊疗工作的所有医护人员 防护用品配备 ： 白大衣、工作裤、 ( 内穿衣 ) 、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。 防护要求 ： 按照标准预防的原则和坚持洗手和手消毒。 (2) 加强防护 1）防护对象 ： 、进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物操作的医、护、技人员。 、进入传染病区的医护及相关工作人员。 、可能接触传染性或感染性病人的医务人员 。、进行各种有创操作的医务人员 。2）防护配备 ： 在基本防护的基础上根据诊疗的危险程度，使用以下防护用品 ： 、隔离衣 ： 进行有创操作或进入传染病区37、时。 、防护镜 ： 进行可能被体液喷溅操作时或进入有特殊传播途径的染病区时，、外科口罩或 N95 口罩 ： 进行有创操作或进入呼吸道传染病区时。 、手套 ： 进行有创操作、医务人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时。 、面罩 ： 有可能被体液、血液分泌物喷溅面部时。 3）防护要求 ： 医务人员认真评估医疗活动的危险性采取适当的防护措施，注意利器的安全使用与收集，有效防止利器伤害，坚持标准预防，洗手和手消毒 (3) 严密防护 防护对象 ： 给呼吸道传染病病人进行有创操作如进行气管插管、气管切开或吸痰时 ： 或给不明原因死亡患者进行尸解时。防护配备 ： 在加强防护的基础上，可使用全面型呼吸防护器。38、 防护要求 ： 严格执行所有防护程序，坚持标准预防，洗手和手消毒尽可能使用一次性用品，严密防范利器伤害，用后及时按要求收集。 附1：安全注射工作制度安全注射即对疫苗和药物应用灭菌合格的注射器和规范的技术操作进行注射，并对使用过的注射器具进行安全处理，以达到对接受注射者无害、对实施注射者无危险、注射用过的医疗废物对公众及环境无害的目的。一、要充分认识安全注射的重要性，重视安全注射。选用具有相应执业资格的医务人员承担注射、预防接种工作。二、护理部、保健科要对院内注射接种人员定期进行安全注射知识技术培训，对其工作进行监督与检查，确保注射规范、有序进行。三、注射必须使用合格的一次性无菌注射器，严格按照39、一人一针一管一用一程序进行。严禁重复使用和超出有效期使用。四、注射接种时严格按照无菌技术和操作规范进行。五、室内环境保持整洁，定期清洁与消毒。六、医院使用的一次性注射器由药剂科统一集中采购。购进时要选择经国家审批合格，具有三证（企业生产经营许可证、企业卫生许可证和产品卫生许可证）的企业生产的产品。每次购进，要认真验收，有记录，确保购进物品合格。七、使用过的一次性注射器、安瓿、棉签等医疗废物要分类收集，分别按规定进行处理，并做好交接记录。八、医院感染管理科对一次性注射器购进、使用及安全注射进行定期和不定期督导检查，以确保安全注射工作有效开展。第十三节 医务人员手卫生管理制度为保障医疗安全和医务人40、员的职业安全，预防和控制医院感染，特制定医务人员手卫生制度如下：一、所有医务人员应加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识和正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。二、各科室必须配备有效、便捷的洗手与手消毒设施，为医务人员执行手卫生措施提供必要条件，方便医务人员使用：1、设置流动水洗手设施。2、手术室、重症监护室、新生儿病房、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、妇产科、发热门诊、腹泻门诊、急诊室等重点部门配备非手触式水龙头。3、应配备清洁剂，肥皂应保持清洁与干燥，盛放皂液容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒，皂液有浑浊或变色时及时更换，并每日清洁容器、定期消41、毒容器。4、应配备洗手后的干手物品（毛巾或纸巾），避免二次污染，禁止使用公用毛巾。5、应配备合格的速干手消毒剂，并符合国家有关规定，手消毒剂应取得卫生部许可批件，宜使用一次性包装，无异味、无刺激性，医务人员有良好的接受性等，在有效期内使用。6、外科手用刷手刷应一用一灭菌或为一次性使用无菌刷，洗手池应每日清洁与消毒。7、外科手消毒剂的出液器为非手接触式，消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒。8、外科刷手后干手使用无菌巾擦手，无菌巾应方便拿取，一人一用一清洁一灭菌，盛放无菌巾的容器也应灭菌。9、外科刷手区域应安装时间装置、洗手流程及说明图。三、医务人员洗手与卫生手消毒应遵循42、以下原则：1、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。2、手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。四、医务人员在下列情况时应当进行洗手或使用速干手消毒剂：1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 2、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。4、进行无菌操作，接触清洁、无菌物品之前。 5、接触患者周围环境及物品后。6、处理药物或配餐前。五、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：1.接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生43、物污染的物品后。2.直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。六、医务人员进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手套前、脱手套后必须洗手，一次性无菌手套不得重复使用。七、重点部门每月应进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，随时进行监测，合格标准为：外科手消毒5cfu/cm2；卫生手消毒10cfu/cm2；且未检出致病微生物。对监测不符合标准要求的，查找原因进行整改后再次监测，直至合格。第十四节 细菌耐药监测与预警管理制度为继续深入贯彻卫生部抗菌药物临床应用指导原则，进一步加强和规范抗菌药物临床应用管理，根据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（44、卫办医政发【2009】38号）等文件精神，结合医院工作实际，制定本制度。一、及时向临床科室公布全院的细菌耐药情况，做到每半年度通报1次。该工作由药事委员会、医院感染管理科、医学检验科共同参与完成。医学检验科负责提供相关的病原学检测数据，药事委员会负责对数据进行分析、评价和总结，并将细菌耐药分析结果向全院公布。二、针对主要目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警及处理措施，以指导临床抗菌药物合理应用。1、对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本院构医务人员。2、对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应提示临床医务人员慎重经验用药。3、对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药45、物，应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用。4、对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。三、严格控制围手术期抗菌药物预防性应用的管理，特别是要重点加强类切口手术预防用药的管理。四、治疗性应用抗菌药物需要有指征，应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。五、严格执行抗菌药物分级管理制度，特别是加强46、“特殊使用” 抗菌药物的使用和管理。特殊使用的抗菌药物需由药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家及临床药师共同会诊同意，并由具有临床科主任或主任医师资格的医生开具处方后方可使用。六、医院合理用药评价由药事委员会或临床药师定期对全院抗菌药物情况进行评价分析，并将各科室抗菌药物使用情况列入考核目标。由药剂科负责组织检查、汇总、反馈。第十五节 多重耐药菌管理联席会制度一、由医院感染管理科牵头，药剂科具体负责医院感染管理科护理部协助，各临床科室具体实施的预 警管理组织。二、联席会议的组成。设立由院长为组长，副院长为副组长的联席会议组织。联席会议由分管副院长任总召集人。组员：医院感染47、管理科、检验科（微生物实验室）、药剂科、医务部、急诊科、外科、老年病科、风湿科、重症医学科、门诊部负责人。三、管理组织的主要职责1、在医院领导班子的统一领导下，贯彻多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；指导全院的多重耐药菌防控工作；2、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度；3、研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施；4、组织对各级各部门贯彻执行多重耐药菌管理法律、法规、规章情况和防控工作责任制落实情况的督查；组织开展多重耐药菌管理专项治理；5、对存在问题定期分析、48、反馈，研究持续改进措施；6、加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定期通报多重耐药菌形势和防控工作状况。四、设立联席会议日常工作机构联席会议下设办公室（设在医院感染管理科），具体承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。牵头部门为医院感染管理科，联席会议办公室主任由医院感染管理科主任兼任。五、联席会议的工作规则原则上联席会议每半年召开一次全体会议，由业务院长总负责召集，医院感染管理科负责通知，联席会议成员参加，必要时可邀请有关科室或有关单位专家参加。1、联席49、会议应在医院领导班子的领导下开展工作，并定期、不定期地向院领导报告全院多重耐药菌防控工作的情况；2、联席会议召开的时间、地点和议题由联席会议办公室拟定并请示召集人后通知各成员。由微生物实验室向联席会议报告多重耐药菌的分布情况，由医院感染管理科汇报防控措施的落实情况，由临床药师汇报抗生素使用情况，必要时各成员向联席会议办公室提交书面材料；3、联席会议办公室负责日常联络工作，联席会议召开后，由联席会议办公室编写、印发会议纪要，发送联席会议各成员。联席会议作出的工作部署和决定，联席会议成员要及时向本部门主要领导报告，并抓好落实。工作情况要及时报联席会议办公室；4、各联席会议成员必须按时参加联席会议，50、如因故不能参加应提前向召集人请假，也可指定本部门主任以上人员代替参加会议。此制度自通知之日起执行六、多重耐药菌管理各部门分工1、微生物室负责检到多重耐药菌即报临床科室和院感科；2、院感科到临床科室指导多重耐药菌病人消毒隔离措施；3、临床科室逐条落实消毒隔离措施，科室质控小组和院感科检查落实情况。4、微生物室每季度将耐药情况汇总公布，并将相关耐药情况上报药剂科；5、药剂科根据抗菌药物耐药情况提交药事管理委员会讨论要暂时停用的抗菌药物。6、院感科牵头，每半年召开一次有检验科、药剂科、医务部、临床科室等多部门参加的对多重耐药菌管理的联席会议，各部门通报相关信息，对存在问题分析、反馈，提出改进意见，做51、到持续改进。第十六节 多重耐药菌(MDRO) 医院感染管理制度为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，根据我院具体情况，制定我院多重耐药菌医院感染制度：一、临床各科在诊治感染性疾病时应规范留取各种，标本及时送病原学检验及药敏试验，根据药敏及临床表现合理用药。二、检验科微生物室负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验，并做好质控。开展病原体的耐药性目标性监测，主要包括产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希氏菌及肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）、多重耐药的鲍曼不动杆菌、耐万古霉素肠球52、菌（VRE）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）等。三、临床各科在诊断多重耐药菌感染患者和定植患者后，按照我院的多重耐药菌医院感染预防控制SOP采取相应消毒隔离措施，严格执行手卫生，防止多重耐药菌院内播散。四、临床各科对诊断为医院感染的多重耐药菌感染病例，则按我院的医院感染监测报告制度进行报告。如发生医院感染暴发流行时，则按照我院医院感染突发事件应急预案的要求执行。五、医院多重耐药菌医院感染管理工作在医院管理委员会领导下开展工作，由医院感染管理科负责具体实施，各临床科室按照医院感染管理办法的规定，强化医院感染管理责任制。1、检验科微生物室每半年负责全院细菌耐药结果统计分析，医院感染管理科负责53、向全院及医院感染管理委员会反馈。2、医院感染管理科针对微生物实验室报告的多重耐药菌的情况，及时到科室指导隔离措施的实施。3、药剂科应根据细菌耐药动态监测结果，指导临床医生合理使用抗菌药物，并向药事委员会提出严重耐药的抗菌药物有效控制措施。4、科室主任和护士长负责落实多重耐药菌各项监测、预防、控制措施的执行。医院感染管理科定期检查监督。六、对于不认真执行多重耐药菌监测、预防、控制措施的，予以批评及纳入科室绩效考核中，并与个人考核挂钩。如造成多重耐药菌医院感染暴发流行产生不良后果的，则按医院有关规定处理。七、加强对医务人员的教育和培训。医院感染管理科应当对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、54、控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，以减少医院内多重耐药菌的驻留和蔓延，保障患者的健康与安全。多重耐药菌株医院感染消毒隔离措施由于耐药菌株对临床上普遍使用的多种抗菌药物耐药，感染以后治疗困难，病死率较高。这些耐药菌株分布广、传播快，容易产生暴发流行，给临床治疗及医院感染的控制带来困难。因此，特定如下防控措施，目的在于有效地预防和控制耐药菌株医院感染。 一、合理使用抗菌药物，预防耐药菌株的产生 1、实行抗菌药物控制，严格掌握适应证, 流行病学调查表明，使用抗菌药物的种类、总剂量及疗程均与耐药菌株的检出率呈正相关55、系。随着抗菌药物使用种类的增多，感染的危险性增大，联合用药或频繁更换抗菌药物易导致耐药菌产生，从而发生医院感染。因此，一定要严格按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则的规定，按抗菌药物的分级使用管理制度。严格掌握使用抗菌药物适应症。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。 2、重视病原学检查,合理使用抗菌药物尽早准确确定致病菌,依药敏试验结果合理选用抗菌药物，根据药动学、药效学参数对时间/浓度依赖型的药物执行不同的给药方案，规范给药剂量途径间隔和疗程，尽早改用高效在感染部位能达到防细菌突变浓度。 3、推行优化抗菌治疗策略：严重感染的患者主张初期选择能覆盖所有可能引起感染病原菌的广谱药物实施“猛击56、”疗法，确保杀灭致病菌，然后尽早根据药敏结果选用针对性强，尽量窄谱的药物实施“降阶梯”治疗。 二、建立耐药监控体系,控制耐药菌的传播预防交叉感染。 1、严格消毒隔离制度 一旦检出有携带或感染耐药菌株的患者，应通知科室相关人员知晓，实施隔离措施：在病历贴上黄色标签（警示作用），将患者置于单人间或将带有相同耐药菌株的患者安置在同一病房。若无条件可床边隔离，医疗用具如呼吸机、吸痰器、输氧管道、血压计、体温表等固定使用，用后常规消毒。减少工作人员和病人病房的流动，限制陪护和探视。 2、工作人员接触患者前后必须彻底洗手和手消毒；戴口罩、帽子，必要时戴手套，穿隔离衣。 3、消毒病室内保持空气新鲜，定时通风57、换气。保持病房清洁，用含氯消毒剂擦拭门把手、电话机、床头、水龙头等，所用器械如呼吸机、雾化器等医疗器具应进行高水平消毒。床单、被褥等用紫外线照射。 4、严格无菌操作：气管切开、各种插管等侵袭性操作时，应实施严格的无菌操作技术，各种插管满24小时后进行每天评价，适时撤离。5、病人的血液、体液和被血液、体液污染的敷料或一次性用品等所有废弃物均按医疗废物严格处理。病人出院时要做好终末消毒。 三、开展耐药菌株医院感染的流行病学调查 为全面掌握导致耐药菌株感染的原因及特点，及时控制其感染的发病和流行，临床上发现耐药菌株病例后及时报告感染管理科，进行流行病学调查，了解感染耐药菌株的病人病史、病情及疾病的发58、展变化，感染发生时间，应用的抗菌药物种类、数量及时间及药敏结果等。同时对可疑的物品及环境进行生物学采样培养，调查是否存在环境污染。与医护人员共同分析病情和调查结果，指导护理人员消毒隔离，预防感染的传播，指导临床医生选择抗菌药物治疗，减少盲目用药，尽快治愈患者的感染。 （耐药菌株目前常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝血浆凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)、 耐甲氧西林表皮葡萄球菌（ MRSE）、耐万古霉素肠球菌（VRE），产生超广谱内酰胺酶(ESBL)的大肠杆菌、克雷伯菌、多重耐药的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等。）预防和控制多重耐药菌的传播技术规范一、59、加强医务人员的手卫生：医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手;无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。二、严格实施隔离措施：发现多重耐药菌感染患者和定植患者以后，应该立即实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间60、。医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。三、切实遵守无菌技术操作规程：医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。四、加强医院环境卫生管理：医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，61、应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒的频率。附1：MRSA的感染控制措施一、告知工作人员和病人有关注意事项，减少病房内的传播。二、将感染或带定植菌的病人隔离于单间或将同类病人隔离于一个较大的病房。三、将MRSA肺炎病人安置于单独房间内治疗，并有提醒标志。四、工作人员接触感染或定植病人后要加强洗手，严格按照六步洗手法进行认真洗手。五、每天严格用1000mg/L含氯消毒剂擦拭物体表面。六、诊疗护理病人或处置MRSA污染物品时要戴手套、穿隔离衣。七、MRSA病人产生的医疗废物应装入双层黄色塑料袋内，并有效封口，袋外标识清楚，送医疗废物暂存处理。八、携带M62、RSA的手术医生不得进行手术，直至检测转为阴性 附2：常见多重耐药菌感染患者的隔离措施耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌耐万古霉素的金黄色葡萄球菌其他多重耐药菌患者安置单间或同种病原同室隔离单间隔离单间或同种病原同室隔离人员限制限制，减少人员出入严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理限制，减少人员出入手部卫生六步洗手法严格遵循六步洗手法严格遵循六步洗手法眼、口、鼻防护近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣应穿一次性隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣仪器设备用后应清洁、消毒和/或灭菌专用，用后应清洗与灭菌用后63、应清洁、消毒和/或灭菌物体表面每天定期擦拭消毒,擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布专用，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒终末消毒床单位消毒终末消毒床单位消毒标本运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送生活物品无特殊处理清洁、消毒后，方可带出无特殊处理医疗废物防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性临床症状好转或治愈第十七节 围手术期预防应用抗菌药物管理制度一、外科手术预防用药的目的预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手64、术部位感染及术后可能发生的全身性感染。二、外科手术预防用药基本原则根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。（一）清洁手术手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：1、手术范围大、时间长、污染机会增加；2、手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；3、异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；4、高龄或免疫缺陷者等高危人群。（二）清洁-污染手术上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经65、以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 （三）污染手术1、由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。2、术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。三、外科预防用抗菌药物的选择视预防目的而定。（一）预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术66、野污染或可能的污染菌种类选用，并参考本院细菌耐药状况选用品种，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。（二）预防性应用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。（三）手术时预防用抗菌药物的选择，可参照卫生部公布的常见手术预防用抗菌药物表（附件），也可根据医院的实际情况适当调整。四、外科预防用抗菌药物的给药方法接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药或麻醉诱导时开始给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口67、细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(6.5mg/L.有记录。八、保持室内空气流通，环境清洁。九、污水处理原料妥善保管，合理配比。附1：医院污水消毒处理制度一、医院污水必须进行有效含氯消毒处理，需要经过滤、沉淀去除水中的悬浮物。二、经氧化池等进行氧化处理。三、遇有特殊污染（传染病）应按规定增加含氯制剂，使有效余氯量大于6.5%。四、处理后的污水必须符合国家规定排放标准，才能排放五、保持污水处理站及周围环境的清洁卫68、生与绿化。第十九节 被服管理制度一、后勤保障部门负责院内被服的供给、收集、发放，委托并监管洗衣房对院内被服洗涤、清点、运送、周转等各项工作。二、各病区负责病人被服的发放使用。三、医院感染管理科负责被服类各项管理流程的监督与指导。四、洗衣房布局：严格划分污染区与清洁区，污染区包括污染被服收集、分检、处理、消毒等场所；清洁区包括干净被服缝补、折叠、储存区、发放区和办公区等场所。严格禁止污染区物品进入清洁区及人员逆流往返。五、病区管理：每个病区污物间应备有足够的衣被收集袋（桶），分别收放有明显污染的病人衣被、一般病人衣被、手术衣被，并放置于收集袋（桶）内。衣被收集袋（桶）应保持密闭。污物间须保持整洁69、并专人管理。严禁污染被服存放于清洁区、走道、消防通道等区域。严禁在病房内清点污染性衣物。传染病房污染衣被经预处理消毒后方可运出病区，工作人员应戴手套和口罩，穿隔离衣。六、被服转运：下送及收污均使用密闭车辆，车辆专用，不得混用，并有明显清洁及污染被服的标志。收污车辆每日应使用含氯消毒剂擦拭消毒并做好记录；接运隔离病房、烧伤病房及有明显污染衣被后的推车应用1000mg/L有效氯擦拭消毒，待干后方可使用。七、清洗周期：各病区窗帘、围帘须保持干净、整洁。根据实际情况至少半年清洗一次，如遇特殊污染情况需及时清洗。如遇拆洗，需保证备用物资交替。八、为确保被服洗涤质量，降低感染风险，由后勤应根据消毒流程及标70、准每季度对被服洗涤单位进行现场作业及日常工作记录检查，监管内容包括一般衣被的洗涤消毒；特殊感染如隔离病房和烧伤病房的衣被消毒；有明显血、脓、便等污染的衣被的消毒；晾（烘）干、熨烫、折叠、储存衣被流程；洗衣机（池）的消毒流程等。第二十节 传染病疫情报告制度为了进一步加强我院的传染病疫情报告管理，提高报告的效率和质量，为疾病预防控制提供及时、准确的监测信息，依据中华人民共和国传染病防治法等相关法律法规和规章，根据我院实际情况制定本制度。一、本院为法定传染病责任报告单位，本院执行职务的医务人员均为责任报告人。二、在诊疗过程中发现法定传染病，由首诊医生或其他执行职务的人员，按要求规范填写传染病报告卡，71、并及时通知疫情报告人员三、报告病种：1、甲种传染病：鼠疫、霍乱2、乙类传染病：传染性非曲型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人高致病性禽流感、麻诊、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。3、丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性痢疾和阿米巴痢疾、伤寒和副 伤寒以外的感染性腹泻等。四、卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病。五、由门72、诊部负责全院传染病的收集、审核、上报工作，并定期进行疫情资料分析。六、责任报告人发现甲类传染病和乙类病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原携带者时，应于2小时内以最快的方式向当地县级疾病预防控制机构报告。发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，也应及时报告。对其它乙、丙类传染病病人、疑似病人和病原携带者在诊断后，于12、24小时内进行网络报告。其它符合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫情，按规定要求报告。七、医院各门诊分别建立传染病门诊日志，肠道门诊设立肠道门诊日志，对各类传染病予以详细登记，并填报报告卡。住院部临床各科室要建立出入院登记簿，对本科所有73、入院传染病人进行详细登记，按照规定及时上报。八、实验室应根据化验结果，对所有传染病或疑似传染病的患者进行疫情报告。九、对报告病人诊断变更、病人死亡或填卡错误时，应及时进行订正报告，卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。发现漏报的传染病，应及时补报。十、传染病报告卡应使用铅笔填写，内容完整、准确、规范，字迹清楚。十一、任何人员不得瞒报、漏报、谎报或授意他人隐瞒、谎报疫情。第二十一节 传染病医疗垃圾、污物处理制度一、传染病人产生的垃圾应按医疗、生活垃圾分类，分装入垃圾袋内。医疗垃圾袋为黄色，生活垃圾袋为黑色。特殊传染病人产生的生活垃圾也应按医疗垃圾处置。严格按照医疗废物分类目录执行。二、对已经使用74、过的一次性注射器、输液器、针头、窥器，将针头放入利器盒，其余按医疗废物管理办法分类。三、在医疗过程中所产生的其它医疗废物、污物，并装入双层黄色塑料袋内。四、病人用过的废纸、果皮等废弃物，放置在专用纸篓内，外套黑色塑料袋，不允许扔在地面或走廊内，更不允许扔在窗外，特殊传染病人的生活垃圾应按感染性废物处置。五、医院指定专人每天定时到各科收集医疗垃圾，将医疗垃圾放入专用大桶内，由专车收集转运，交接过程中认真做好记录。六、为保持医疗环境整洁无异味，医院由专人每日两次集中收集生活垃圾，统一存放，及时清运。七、传染病人的排泄物严格按照医院污水处理制度执行。第二十二节 艾滋病医院感染控制制度一、合理布局：艾75、滋病筛查试验室设清洁区、半污染区、污染区，各区严格划分、标识清楚 醒目。二、人员管理：非工作人员不得随便进入筛查室，实验室工作人员应经过相应的院感知识学习与培训，进入实验室工作时须衣帽整齐，自觉遵守消毒隔离制度和手卫生规范。三、环境管理：工作环境每天保持清洁，湿式打扫，地面定期用500mg/L含氯消毒液拖地2次，台面用200mg/L-500mg/L含氯消毒液擦拭2次，如遇污染时及时清洁、消毒，污染区每日用紫外线灯行空气消毒一次。各区拖把，墩布分开使用，标记清楚，用后消毒处理。四、职业防护：在执行标准预防基础上，重点做好“接触隔离”。在进行采血、筛查试验工作时，一定要戴口罩、手套，必要时穿隔离衣76、，戴防护眼罩，当工作人员有皮肤破损时，最好不参加筛查工作，确需工作时须戴双层手套，不要在工作区域进食、饮水和吸烟，严防针刺伤等锐器伤害，定期进行健康监护，免疫接种，建立健康档案，如若发生职业暴露，按照医院有关规定，做好职业暴露的处理。五、安全防护：加强艾滋病筛查试验室安全防护，筛查工作全过程必须在生物安全柜内进行操作，检查后废弃的血液等废弃标本要及时进行有效处置，对HIV阳性患者要做好信息保密工作，不得擅自泄露患者隐私，离开工作室时，要关闭好水、电及门窗，严防意外事故发生。六、废弃物管理：严格按照医疗废弃物管理办法和艾滋病防治办法有关规定管理医疗废弃物，杜绝院内感染现象发生，所有锐器一律放入锐77、器盒内，交专职收集人员管理，不得打开锐器盒。其他废弃物，特别是接触过患者血液、体液的，要先行高压灭菌处理后，再密闭于双层黄色专用垃圾袋内交医疗废弃物专职收集人员收集。送废弃物至暂存处，做好医疗废弃物的交接工作。第二十三节 医院环境清洁、消毒制度一、用于治疗室、换药室、办公室等的抹布分别使用，不得混用。用后在500mg/L的含氯消毒液中浸泡消毒30分钟，再用清水洗凈，晾干备用。二、擦床抹布（小毛巾）：采用一床一巾湿式清扫，用后在500mg/L的有效氯消毒液中浸泡消毒30分钟，清洗干净，晾干备用。三、拖把：应有明显标记，严格分区使用：一般病室、办公室、治疗室、换药室走廊每次使用后清水冲洗，悬挂晾干78、备用。病室、治疗室、换药室等地面有血液、分泌物、排泄物时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。地面消毒采用400mg/L700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。用后的拖把用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟后，清洗干净，晾干备用。传染病区，使用后应先消毒，用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟，在用清水清洗干净，然后用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟，悬挂晾干备用。四、地面的消毒：地面无明显污染的情况下，通常采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日12次。地面受到病原菌污染时，采用有效氯消毒500mg/L消毒，作用30分钟，致病性芽孢菌污染用1000mg/L消毒79、液拖地或喷洒地面。五、病房内桌子、椅子、凳子、床头柜等，一般情况只进行日常的清洁卫生工作，用清洁的湿抹布每日2次擦拭。受到病原菌污染时用有效氯消毒500mg/L擦拭或喷洒室内各种物体表面。附1：一般诊疗用品的消毒一、接触未破损皮肤的器具清洁消毒接触皮肤的一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器，应保持清洁，遇有污染应随时以清洁剂与水清洁。血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟后再清洗干净，晾干备用。听诊器可在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒。腋下体温表每次用后在清洁的基础上选用有效氯500mg/L、肛表用1000 mg/L或75乙醇，浸泡30分钟后，清水冲凈，80、擦干，清洁干燥保存。二、接触未破损黏膜的器具清洁消毒耐高温的器具如扩阴器、开口器、舌钳、压舌板可清洗去污选择压力蒸汽灭菌后清洁干燥保存备用。不耐高温的器具如口表、肛表可在清洁的基础上采用75乙醇或有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟后，清水冲凈，擦干，清洁干燥保存。三、通过管道间接与浅表体腔黏膜接触的器具如氧气湿化瓶、呼吸机螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩、胃肠减压器、吸引器、吸引瓶等耐高温的部分送供应室清洗消毒灭菌，不耐高温的部分可清洁后在含氯消毒液500mg/L浸泡30分钟，清水冲凈，晾干，清洁干燥保存备用。四、分枝杆菌、经血传播病原体污染的器具的应先采用含氯消毒剂1000mg/L浸泡304581、分钟后，清水冲凈耐高温的管道可采用压力蒸汽灭菌，不耐高温的部分可在清洁后再次浸泡在含氯消毒剂1000mg/L浸泡3060分钟后，清水冲凈，晾干，清洁干燥保存备用。第二十四节 医院感染监测制度（包括环境卫生学监测）一、对感染高风险的部门如手术室、产房、导管室、洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、血液血透病房、烧伤病房、感染性疾病科、口腔科、检验科、急诊等病房与部门应进行环境卫生学的监测，包括空气，物品表面，医护人员手，每月监测一次。其他区域如儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应室、血透室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染性82、疾病科门诊及病房等空气，物品表面，医护人员手等环境卫生学，应按省监测频次一栏表进行监测，当怀疑感染与环境有关时应随时监测。二、医院各科使用中灭菌用的消毒液，应无菌生长，使用中皮肤黏膜消毒液染菌量10cfu/cm2，其他使用中消毒液染菌量100 cfu/cm2使用中消毒液的有效浓度监测用化学指示卡监测：含氯消毒剂每次监测，戊二醛每周监测。使用中的消毒液染监测：当怀疑被致病菌污染时，或怀疑医院感染与致病菌有关时，应进行指示菌的监测。三、医院各科室紫外线灯照射强度每半年监测一次，有记录。四、对供应室压力蒸汽灭菌进行物理（工艺）监测每锅进行、化学监测每包进行、生物监测每周进行，并做好记录，各种消毒后的83、内窥镜(如胃镜、支气管镜、膀胱镜、喉镜等)，每季度监测一次，不得检出致病微生物。各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、膀胱镜、宫腔镜等）、活检钳和灭菌物品，每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。五、对手术室、供应室无菌物品，每月监测一次。 六、对医院感染病例监测和一类切口手术部位监测情况，每月汇总一次，并进行分析，及时发现问题反馈临床各科室，每季度向院长、医院感染委员会书面汇报一次。七、每年由药剂科对抗生素使用情况进行监测四次。监测内容包括：全院及各科室抗生素使用率（各科有记录本）、联合使用情况、抗生素使用品种、天数、剂量、抗生素使用与细菌培养及药敏试验比例、是否针对医院感染使用抗生素，是否84、执行无菌手术围术期用药。八、紫外线监测（一）日常监测：登记照射时间、累计使用时间、使用人签名，每周一次擦拭记录。（二）强度监测：每半年一次。（三）如果监测仪器监测的，每年应对监测仪器校正一次（器械科）。九、污水、污物监测（后勤）污水余氯每日2次监测，有记录。十、重点科室环境按照重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表的要求进行监测。附件：枣庄市中医医院重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表（2012.6.1修订 2012.6.26实施）科 室监测项目或物品监测频率重症监护病房（ICU）空气、物体表面、医务人员手快速压力蒸汽灭菌进行生物监测每月一次每月一次新生儿监护病房（ICU）空气、物体表面、医85、务人员手每月一次血液透析室空气、物体表面、医务人员手透析用水、出口液、入口液监测使用中的灭菌剂每季一次每月一次每月一次感染性疾病科空气、物体表面、医务人员手每季一次手术室空气、物体表面、医务人员手压力蒸汽、过氧化氢等离子体灭菌器的生物监测灭菌后内镜（腹腔镜、胸腔镜、关节镜等）消毒后喉镜的生物监测无菌物品抽检每月一次每周一次每月一次每季一次每月一次供应室空气、物体表面、医务人员手压力蒸汽、环氧乙烷灭菌器的生物监测无菌物品抽检每月一次每周一次每月一次产房空气、物体表面、医务人员手灭菌后宫腔镜的生物监测每月一次每月一次急诊室空气、物体表面、医务人员手每月一次口腔科门诊空气、物体表面、医务人员手快速压86、力蒸汽灭菌进行生物监测每月一次每周一次内窥镜空气、物体表面、医务人员手使用中的灭菌剂的生物监测灭菌后内镜的生物监测（胃镜内腔等）使用中的消毒剂的生物监测消毒后内镜的生物监测（胃镜、肠镜等）每月一次每月一次每月一次每季一次每季一次临床实验室空气、物体表面、医务人员手压力蒸汽灭菌器的生物监测每季一次每周一次肛肠科手术室和换药室空气、物体表面、医务人员手每月一次各病房治疗室、换药室空气、物体表面、医务人员手必要时监测注：1、各科在每月第二周的周二、周三做细菌培养，压力蒸汽灭菌器的生物监测在周二进行2、凡带下划线的在新院实施。 3、采样后及时送检。第二十五节 环境及消毒灭菌效果监测制度一、压力蒸汽灭菌87、1、物理（工艺）监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。2、化学监测：常规进行包外、包内化学指示物监测。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。3、B-D试验：每日一次。4、生物监测：每周一次，有植入物时每锅进行生物监测；低温等离子灭菌每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。二、紫外线1、日常监测：登记照射时间、累计使用时间、使用人签名，每周一次擦拭记录。2、强度监测：每半年一次。3、监测仪器每年校正一次。三、消毒剂1、化学指示卡监测：含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测。2、生物监测：消毒剂每季进行生物学监测，不得检出致病菌。灭菌剂每88、月进行生物学监测，不得检出任何微生物。四、内窥镜1、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）每季进行生物学监测，不得检出致病性微生物。2、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、膀胱镜、宫腔镜等）、活检钳和灭菌物品，每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。五、每月对入、出透析器的透析液进行生物学监测。六、污水、污物1、污水余氯每日2次监测，有记录。（后勤）2、定期进行粪大肠杆菌和致病菌监测。七、重点科室环境按照重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表的要求进行监测。第二十六节 检验科生物安全管理制度一、检验科安全管理的目的是按照国家颁布的法令、法规，保障工作人员、病人和检验科人员的安全，89、保证仪器设备、有毒和易燃、易爆试剂的安全使用，使工作人员在安全的环境和条件下完成日常工作。二、科主任要定期检查安全制度的执行情况并经常进行安全教育。三、工作人员须穿工作服，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。四、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。五、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管；对病人进行采集前应严格皮肤消毒2遍。六、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在消毒灭菌有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。七、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应按医疗垃圾处理。八、检验人员结束操作后应及时洗手。九、保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行常90、规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即消毒处理，防止扩散。十、对贵重仪器责任到人。进行安全教育和安全督查。十一、保证实验室电、水使用的安全，防止超负荷用电。使用电炉时一定要有人看守。下班前一定要检查水、电开关，关好门窗，注意防盗。值班人员要做好安全保卫工作。十二、使用强酸、强碱、腐蚀、有害、易燃、易爆品时，应在适当的环境中正确操作，防止腐蚀、灼伤、中毒、水灾和爆炸等事件的发生。十三、保护好防火设施，保持走廊通道畅通，便于火警时人员安全撤离。十四、做好电脑网络安全工作，防止病毒感染，防止泄密。十五、对工作中可能发生的意外91、事故，如发生医疗暴露等事件，要严格按照医院制订的应急处理方法处理，不得延误。十六、发现有不安全因素，应及时报告，迅速处理。第二十七节 B超室医院感染管理制度一、工作人员衣帽整洁，接触患者后洗手再查第二个患者。二、肝、胆、胰患者检查前用0.5%碘伏消毒检查部位，再涂导声剂进行检查。三、检查台的床单定期更换，传染病患者用过的床单立即更换。一次性一人一用。四、每日进行紫外线空气消毒，每两周紫外线灯管用酒精棉球擦拭一次，并记录消毒时间、灯管累计时间、消毒人签名。五、检查室、候诊室保持清洁，遇明显污染时用500mg/L含氯消毒液擦拭或拖地。每周大消毒一次，用500mg/L含氯消毒液擦拭桌椅、门窗、检查台92、及候诊椅，湿拖地面第二十八节 CT室医院感染管理制度一、工作人员衣帽整洁，无菌操作时戴口罩，接触病人前后应洗手。二、凡做CT，如需口服造影剂，一律用一次性口杯。三、静脉造影使用一次性注射器，使用后按照医疗废物管理分类收集,密闭运送并登记签名。四、传染病人诊疗后床单立即更换，所用器械用2000mg/L含氯消毒液浸泡后高压灭菌，室内紫外线照射消毒，地面用1000mg/L含氯消毒液擦拭。五、配药室工作台面每日清洁，有污染时用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒，无菌镊子及罐、贮槽、盛放碘伏消毒液瓶每周灭菌两次，无菌物品须注明日期，超过一周重新灭菌。六、一次性医疗用品不得重复使用，用后按医疗废物要求处理。93、七、医疗废物按要求分类存放，及时运送处理。八、室内保持清洁卫生每日湿式清扫，有污染时用500mg/L含氯消毒剂消毒，定期紫外线空气消毒，每周用酒精棉球擦拭灯管一次，并记录消毒时间、累计使用时间、消毒人签名，紫外线灯照射强度每半年监测一次，有记录。第二十九节 放射科医院感染管理制度一、工作人员衣帽整齐，接触患者前后，下班前须用肥皂水洗手或用快速手消毒剂消毒双手。二、室内保持清洁，室内桌、椅、门把、检查台面每日湿擦两次。明显污染时用500mg/L含氯消毒液擦拭。三、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯。四、适当开窗通风，保持室内空气清新，室内每日用紫外线照射消毒一次，每周酒精擦拭一次，紫外线强度半94、年监测一次，有记录。五、给消化道传染病患者进行检查后，检查台用1000-2000mg/L含氯消毒液擦拭后再为第二个患者检查。六、X光摄影机外层应每天清洁，接触传染性患者后，接触部分应以酒精擦拭。七、检查需接触患者粘膜组织或穿入皮肤时，都应使用无菌物品。八、接触开放性伤口时，应戴无菌手套。接触呼吸道传染病人时应戴口罩。九、一次性医疗用品不得重复使用，用后按医疗废物要求处置。十、医疗废物按要求分类收集，及时运送。第二章 医院感染管理与消毒隔离制度第一节 医院消毒隔离制度一、对人员要求（1）、工作人员进入治疗室、手术室、注射室、换药室、供应室应穿工作服，衣帽整洁、戴口罩，私人物品不准带入室内。（2）95、诊疗、换药、处置工作前后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。（3）、无菌操作时，要严格遵守无菌技术操作规程。（4）、进入手术室、产房等区域必须更换专用拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。外出必须更换外出衣和外出用鞋。（5）、手术室工作人员患传染性疾病，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者一律不准进入手术间。（6）、严格控制参观人数，每次不超过3人。（7）、凡患有传染性疾病的患者，应严格隔离。所用的器械、被服均要进行消毒处理，所用敷料放入黄色专用塑料袋内，按感染性废物处理。如进行手术，术后应严格消毒处理。二、对环境要求（1）、治疗室、手术室、注射室、换药室、供应室每日通风换气，紫外线照射，用消毒液拖96、地，每周大扫除一次，空气、物体表面和灭菌后的物品每月作细菌培养一次，并有报告，结果存档。（2）、各种物体表面应擦洗，用的擦布及拖把等应有标记且专物专用。（3）、病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。（4）、病房每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。（5）、患者用过的口服药杯应浸泡于含氯消毒溶液中，消毒液每日更换一次，每次监测浓度。（6）、便盆每周用含氯制剂（有效氯含量1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔离患者使用专用便器。（7）、体温表一人一支，每次使用后浸泡于含有效氯500mg/L消毒剂、75%酒精溶液中消毒，每日更97、换消毒液一次。（8）、对呼吸机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌，所有接触过口腔的用具，须按消毒技术规范要求处理。（9）、转科、出院、死亡患者床单元要进行终末消毒。（10）、手术室应严格划分限制区（洁净区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区）。拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。三、对消毒物品要求（1）、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等要定期消毒、灭菌、消毒液定期更换，并注明灭菌日期和开启日期及时间。无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌。（2）、已用过和未用过的物品应有明显标记，并分开放置；定期检查无菌物品是否过期，不得使98、用过期物品。（3）、注射做到一人一针一管一使用，换药做到一人一份，一用一灭菌；（4）、所有高压灭菌物品均用3M 指示胶带固定封口，灭菌后指示条变为黑色，表示该物品已经灭菌。每个包内应放化学指示卡，该卡经灭菌后均变为黑色，证明该包已经灭菌，方可使用。（5）供应室应严格执行无菌物品发放制度，认真检查无菌包的质量及名称、灭菌日期、灭菌标记及工号。发放中如有散包、湿包、落地包均不得发出，须重新进行灭菌。四、对医疗废弃物处理要求医疗垃圾与生活拉圾分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，做到每日清理，医疗垃圾应及时送到医院暂存地。注射器使用后将针头弃于锐器收集盒中，注射器放入黄色垃99、圾袋中。第二节 门、急诊医院感染管理及消毒隔离制度一、严格执行门急诊消毒隔离制度。急诊科 ( 室 ) 必须与普通门诊、儿科门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离室。 二、医务人员每次诊疗操作前后均应认真洗手。 三、所有普通诊室最好安装非手触式流动水洗手设施，急诊各诊室应有非手触式流动水洗手和手消毒设施。四、建立日常清洁制度。门、急诊治疗室、换药室参照治疗室、换药室消毒隔离制度，观察室参照病房的医院感染管理制度五、各诊室应定时通风，诊桌、诊椅、诊床、平车、轮椅等应每日定时清洁 ( 不少于两次 ), 被血液、体液污染时应及时消毒处理。六、与病人皮肤直接接触的诊床 ( 罩 ) 、诊垫 ( 巾 ) 应100、一人一用一清洁或消毒。听诊器应每天由医生进行消毒、血压计袖带应每周由护士进行清洁或消毒。有污染时要随时清洁或消毒。 七、在实施标准预防的基础上根据疾病不同的传播途径采取相应的隔离措施。 八、须建立预检制度，发现传染病人或疑似传染病者，到指定隔离室诊治，做好必要的隔离与消毒。 九、所有急诊抢救器材应在消毒灭菌有效期内使用。一人一用一消毒或灭菌，清洁干燥保存。 十、各种急诊监护器械的台面也应定时进行清洁消毒，遇污染后及时清洁和消毒。 十一、门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。十二、抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。十三、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒101、或灭菌。十四、病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急门诊、急诊室消毒隔离制度一、急诊与普通门诊、儿科门诊分开，设单独出入口和隔离室。二、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。三、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，要到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。四、所有诊室必须设置流动水洗手设备，紧急情况下配备“快速手消毒液进行手消毒。五、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。六、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。听诊器每天由医生用75%酒精进行102、擦拭消毒；血压计袖带每天用紫外线照射消毒，每周由护士用消毒液进行擦拭消毒处理。七、所有急救器材必须在有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁干燥保存。八、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、呼吸机管道等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。每日更换湿化液（灭菌水）。呼吸机的螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期用消毒液浸泡消毒处理。九、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；无菌包有效期不得超过7天；取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容103、器配套，手持部分应在罐外，干保存的持物钳或持物镊应4小时更换一次，开启的无菌敷料罐等应每日更换。十、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。十一、传染病门诊（肝炎、肠道门诊等）应按中华人民共和国传染病防治法的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定；肠道门诊应设立专用坐便器。传染病患者离开诊室后，应视传染情况选择相对应的终末消毒措施。十二、急诊留观病人发生医院感染时，应按要求于24小时内报医院感染管理科。十三、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按医疗废物管理办法和医疗废物集中处置办法规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。第三节 普通104、病房医院感染管理及消毒隔离制度一、病室内应通风换气，遇污染时进行空气消毒；地面湿式清扫，每日2次，遇污染时立即清扫和消毒。二、病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次；被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒；禁止在病房、走廊清点被服。三、病床湿式清扫，每天一次，一床一套（巾），床头柜等物体表面每天清水擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒；病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。四、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。五、105、换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，每周更换和灭菌一次，并注明灭菌日期和开启日期及时间。六、注射室每日定时通风换气，清水擦拭，遇有污染时用消毒液擦地，每周大扫除一次，注射室用的擦布及墩布等应有标记，且专物专用。七、体温表一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精(或含氯消毒剂) 溶液30分钟消毒，干式保存，每日更换酒精一次，每周清洗消毒一次，由专人负责。八、注射室、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，拖把标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。九、配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消106、毒十、严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。病房消毒隔离制度一、所有工作人员在诊治过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施；对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施；紧急情况下配备速干手消毒液进行手消毒。二、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。三、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料按医疗垃圾封装处理，对其被褥、衣服必须用含氯消毒液107、250-500 mg/L浸泡消毒处理；医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋、戴口罩。四、病人的被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、便痕迹，应清洁无明显污迹，做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点衣被。五、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气，消除污染。病室空气每周在无人的情况下用紫外线照射0.5-1小时进行消毒；含氯消毒液1000mg/L喷洒消毒；桌、椅、诊疗床、门把手每天用含氯消毒液500-1000 mg/L消毒处理。地面每天湿式拖地，有污染时及时用消毒液擦拭消毒。六、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后用含氯消毒液250-500 m108、g/L浸泡消毒处理；有污染的物体表面随时消毒。七、病室内、治疗室、厕所等的拖把，应标识清楚，分开清洗使用，悬挂晾干，每天用含氯消毒液500 mg/L1000 mg/L浸泡消毒处理。八、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。听诊器每天由医生用75%酒精进行擦拭消毒；血压计袖带、手电筒每天用75%酒精进行擦拭消毒处理或用速干手消毒液进行消毒。九、弯盘、治疗碗用后及时放入含氯消毒液500 mg/L浸泡消毒处理后，送消毒供应室灭菌后再用；体温计一人一用，每次用后用75%酒精清洁消毒或用含氯500mg/L消毒液内浸泡消毒30分钟，清水冲洗后晾干备用。十、所有急救器材必须在灭菌或消毒的有效109、期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。十一、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、呼吸机管道等要一人一用一消毒，用后立即用含氯消毒液500 mg/L消毒处理，并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液(无菌水)。呼吸机的螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期用含氯消毒液500 mg/L浸泡消毒处理。十二、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换2次，容器每周灭菌2次；2%的戊二醛使用效期不得超过二周；无菌包必须在灭菌的有效期内使用；取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，手持部分110、应在罐外，使用干罐4小时更换一次；开启的无菌敷料罐及棉签等应每日更换，注明启用时间。十三、传染病房应按中华人民共和国传染病防治法的规定，进行消毒隔离防护等措施。十四、治疗过程中产生的医疗废物的处理按医院医疗废物管理办法的规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。十五、患者出院、转科或死亡后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。第四节 治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染管理及消毒隔离制度一、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。并设有流动水洗手设施 ( 非手触式 ) 或手消毒设备。 二、无菌柜应每日进行清沽，无菌物品按灭菌日期依次放入柜内，不应有过期物品。一次111、性无菌用品应去除中包装，分类放在防尘良好的柜内。标识清楚。 三、医、护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。 四、抽出的药液，启开的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超过 2 小时不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用，提倡采用小包装。 五、腆酒、酒精应密闭存放，每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次，开启的无菌敷料罐等使用后每日更换。 六、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病房的治疗车应配有快速手消毒剂。 七、持物钳或持物罐与容器的尺寸应配套，手持部分应在罐外，干保存的持物钳或持物罐应4小时更换一次，使用中被污染时应及时更换。 八、每日清洁治疗112、室，地面湿式清扫，保持空气清洁新鲜。每日紫外线消毒一次，有记录。九、无菌伤口与污染伤口必须分室 ( 区 ) 换药。 十、换药室的器械应采用压力蒸汽灭菌。一人一用一灭菌。 十一、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口：如炭瘟、气性坏瘟、破伤风等应就地 ( 诊室或病室 ) 严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室 ： 感染性敷料应放在防渗漏的双层黄色污物袋内，及时封口，标识清楚。治疗室、注射室、换药室消毒隔离制度一、布局合理，分为清洁区、污染区，标志清楚，设置非手触式流动水洗手设备或速干手消毒液，每次注射、换药等无菌操作前后均应洗手或卫生手消毒。二、113、注射室换药室工作人员必须严格执行无菌操作规程，进行无菌操作前应先洗手，衣帽整齐，必须戴口罩。三、无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按日期依次放入柜内，不得有过期物品，所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌；一次性使用无菌用品应除去外包装后，分类放在无菌柜防尘良好的柜内。四、注射时必须一人一针一管一用（包括皮试），用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时注意搞好个人职业防护，防止被针头刺伤。五、室内每日用消毒液擦拭操作台面1次，每次操作完应清理操作台面与地面，地面湿式清扫2次；室内空气用紫外线空气消毒机每日消毒1次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。114、六、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次。开启的无菌敷料罐等应每日更换。七、治疗室使用的持物钳或持物镊应与容器配套，浸泡于戊二醛溶液中，浸泡液每周监测浓度一次。无菌罐或无菌镊每周压力蒸气灭菌2次，干保存的无菌罐或无菌镊每4小时更换一次，盛碘酒、酒精瓶每周更换2次，每周压力蒸气灭菌2次。对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。八、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用九、用后的注射器和输液器按医疗废物集中处置办法进行处置，第五节 肠道门诊医院感染管理及消毒隔离制度一、严格执行消毒隔离制115、度。二、应装纱窗、纱门，并搞好灭四害工作。三、医疗用品相对固定，设有专用厕所，挂号、收费、化验、配药、注射在隔离门诊内进行，并有专职医务人员办理。四、对病人呕吐物、排泄物及厕所应严格消毒（用1000mg/L含氯制剂净止2小时，再倒入厕所），接触污物时应戴手套，并认真洗手或手消毒。五、医务人员在肠道门诊时必须穿工作服，戴工作帽和口罩，工作服每周更换2次，口罩每4-6h更换一次，一次性口罩、帽用后按医疗废物处置，有污染时应随时更换，每次接触病人或离开诊室时，必须做好手的清洗或消毒。六、每日上下班时用1000mg/L含氯消毒剂擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外线照射半小时。七、门诊的医疗用品（血压计、听116、诊器）一般情况下每日用75%酒精或1000mg/L含氯消毒液擦拭一次，有污染时随时消毒，体温计一人一用一消毒。八、对暂未住院有肠道传染病病人应向其做好卫生宣教，发给消毒药物并指导消毒方法。九、各种使用过的一次性用品做到一人一用，医用固体废物按医疗废物相关制度，集中处理。肠道门诊消毒隔离制度一、严格执行肠道门诊消毒隔离制度，肠道门诊的清洁消毒有专人负责，并做好记录。二、肠道门诊医务人员工作是须穿工作服，戴帽子，检查和护理病人须戴口罩。三、肠道门诊医务人员接诊处理完病人后应应严格执行手卫生规范；诊室内安装非手触式洗手装置和手消毒设施，检查每一患者后，洗手或用速干手消毒液擦拭双手后再诊疗另一位患者，117、在诊疗结束后严格洗手或手消毒，可用500mg/L含氯消毒剂溶液浸泡擦手双手，再用皂液认真清洗。每日更换手消毒液及擦手毛巾。四、诊疗器械一人一用一消毒或灭菌；听诊器、血压计等用品专室专用，用后消毒（如用75%酒精擦拭等方法消毒）。体温表用后清洗、消毒（如用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟），冲洗后备用。诊疗桌等物体表面，每日清洁消毒，如用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。抹布用后500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清洗后晾干备用。五、地面每日无污染时采用湿式清扫；有可见血液体液污染物时，先用易渗透的吸物擦拭后，然后用1000mg/L-2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟，擦拭后，再湿式118、清扫。拖把用后浸泡在1000mg/L含氯消毒剂，作用30分钟，冲洗后备用。六、便器用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟，冲洗后备用。七、病历、化验单应消毒后发出八、在诊室通风不良的情况下，可使用排气扇空气用紫外线灯进行消毒，有记录。九、对病人的污水、污物经二次消毒后排放。若有周围环境或物品被污染，均必须严格消毒。十、检查疑似霍乱患者后，更换隔离衣和床单。用1000mgL-2000mgL含氯消毒剂溶液擦拭诊室的桌椅、门把手、门窗、诊查床及诊疗器械，并浸泡被污染物品1小时。患者呕吐物、排泄物，可用5000mgL含氯消毒剂溶液浸泡消毒，放置2小时倒入下水道。便器、痰盂可用2000mgL含氯消毒剂119、溶液作用30分钟，冲洗后备用。十一、医疗废物用黄色垃圾袋双层闭封包扎按医疗废物管理条例处理第六节 发热门诊的医院感染管理制度一、门诊与门诊设立应相对独立，与其他科室进出无交叉，且根据传染病的传播途径、特点，要求发热门诊患者与肠道门诊、肝炎门诊患者无交叉，各功能区做到标记明显，便于患者就医，门诊中布局合理，分区清楚，符合医院感染预防与控制要求。二、设置独立的挂号收费室，候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室，检验室、放射检查室，药房等，并有专用卫生间（配有洗手池抗菌洗手液或含醇快速手消毒剂）。三、各室按规范建筑布局。四、严格遵守消毒技术规范，严格消毒，严格落实医务人员防护措施，尤其手部卫生。五、根据呼120、吸道传播途径，采取空气隔离，飞沫隔离与接触隔离措施，在两种传染病门诊同时开诊时应防止不同区域的患者交叉。六、发热门诊的一切生活垃圾，医疗垃圾均视为感染性废物，要装入双层黄色塑料袋内及时封扎交接后方可在院内转运，而来自隔离观察室的感染性废物在离开不同的区域时（污染区半污染区清洁区）应逐一对袋外喷洒消毒后运送至暂存点。七、在发热门诊工作的医务人员，应增强手部卫生意识，提高手部卫生的依从性，有明确体液污染的情况下，应采用抗菌洗手液洗手，一般则可采用肥皂或含醇的手消毒剂进行手部卫生，戴手套能保护医务人员，但不能替代手部卫生，两位患者间或污染与清洁操作间应更换手套，脱去手套后应立即洗手。发热门诊消毒隔离121、制度一、根据发热病人的门诊量，配备足够的体温表，做到一人一用一消毒。特殊病原体(EV71)对醇类消毒剂不敏感，故选择1000mg/L的含氯消毒剂浸泡30min，对朊病毒或气性坏疽患者或疑似感染朊病毒者高度危险组织污染的低度危险品用10000mg/L的含氯消毒剂浸泡作用30min，、清水冲净擦干备用;如使用电子体温计,也可采用上述消毒剂擦拭消毒。二、使用一次性压舌板，用后按医疗废物要求处理。三、空气（1）、开窗通风每天3次，保持空气流通。（2）、动态空气消毒机或紫外线照射消毒每日消毒2次，每次1小时。四、地面发热门诊候诊室、医护人员办公室等地面要湿式清扫，可用500mg/L-1000mg/L消毒122、液拖地每日2次，污染时随时用2000mg/L消毒液拖地，拖把要分室应用，有标记。用后的拖把用1000mg/L消毒液浸泡消毒60分钟，清水冲净晾干备用。五、物体表面桌、椅、柜、门(门把手)、窗、病历夹、医用仪器设备(有特殊要求的除外)等物体表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。每日2次，污染时随时擦拭，抹布应分室使用。用后的抹布浸泡在500mg/L含氯消毒剂中消毒30分钟晾干备用。六、其它物品消毒及处理（1）、病人排泄物、分泌物1)病人排泄物、分泌物要及时消毒处理。发热门诊或隔离留观病区按需设置加盖容器，装足量5000mg/L-10000mg/L有效氯消毒液用于粪便等排泄物的随时消毒，作用12123、0分钟。消毒后的排泄物等可倒入卫生间。如所处区域污水进入医院污水处理系统,则无需初步消毒,可直接排入卫生间。2)有粪便等排泄物污染地面时，漂白粉覆盖，作用60分钟后清理;（2）、病人使用物品消毒1)留观病人使用的被褥、衣服、口罩等要定时消毒，用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟;便器、浴盆用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟。2)呼吸治疗装置使用前应当进行灭菌或高水平消毒，一人一用一消毒。尽量使用一次性管道，重复使用的各种管道应当在使用后立即用1000-2000mg/L有效氯消毒液，浸泡30分钟后再清洗，然后进行灭菌消毒处理。3)每个诊室、隔离留观室备单独的听诊器、血压计、体温计等物品124、，每次用后即消毒，听诊器、血压计用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。4)病人离开救护车后，应当立即对车内空间及担架、推车等运载病人的交通工具及用具用 500mg/L含氯消毒剂喷洒消毒，作用30分钟。七、一次性医疗用品使用后管理具体处置如下：(1)使用后的一次性带血注射器直接丢入利器盒内;(2)不带血的注射器、输液器，单手在利器盒上去掉针头;其残留部分丢入黄色塑料袋内。(3)其它一次性医疗用品一律丢入黄色塑料袋中。消毒要求如下：（1）当利器盒内的废弃物盛至2/3时，应当及时更换利器盒。（2）对盛有不带血的注射器、输液器残留部分放入黄色塑料袋内，和盛有其它一次性医疗物品的黄色塑料袋采用125、500mg/L的含氯消毒液对袋内喷洒消毒 然后扎紧袋口，提起该袋 再采用500mg/L的含氯消毒剂对袋外进行喷洒消毒，置入另一只干净的黄色塑料袋内扎紧袋口，注明标识。 八、污水污物处理 (1)病人的生活垃圾要用双层黄色垃圾袋盛装，视同医疗废物应及时消毒处理，避免污染。 (2)使用后的一次性隔离衣裤、口罩、帽子、手套、鞋套等医疗废弃物用双层黄色垃圾袋盛装及时消毒处理，存放容器必须加盖，避免污染。 (3)疫情期间污水处理可以适当增加药物投放量，使总余氯量6.5mg/L。 九、尸体处理 死亡病人尸体用0.5%过氧乙酸溶液浸湿的棉球或纱布堵塞人体孔道后，再用0.5%过氧乙酸溶液浸湿的布单严密包裹后尽快126、火化。 十、终末消毒，病人出院、转院、死亡后，房间必须进行终末消毒。第七节 营养食堂医院感染控制管理制度一、营养食堂的配置、卫生及管理要求，食品与餐具的卫生要求以及对从业人员的管理要求，都必须严格执行中华人民共和国食品卫生法和餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范的规定。二、营养食堂布局合理，设专用的交通通道和出入口，设置有洗涤、消毒、更衣、通风、冷藏、防蝇、防尘、防鼠、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房入口必须设置洗手装置。三、从业人员每年必须进行健康检查，取得健康证后方可从事该职业。科室必须建立健康档案。四、从业人员必须注意个人卫生。工作人员穿好工作服，戴好工作帽，洗净双手后方可进入操作间127、，外出不得穿工作服。非营养食堂工作人员不得随意进入工作间。五、随时保持室内卫生，操作台、各种物表及地面，每日必须进行常规清洁，必要时用消毒液消毒，有污染时立即消毒。六、凉菜间、裱花间以紫外线灯作为空气消毒装置。每天上班前后用紫外线消毒30分钟。七、餐具清洗消毒要严格执行“一洗、二清、三消毒、四保洁”的工作程序。使用消毒液浸泡消毒。消毒后的餐具立即放入消毒保洁柜内，用餐前30分钟才能摆上餐桌。八、食品加工必须做到清洁、无毒，严格执行“四分开”。必须注意凉菜加工环节的管理，防止食源性疾病的发生。九、必要时对营养食堂工作人员的手、物表、餐具以及凉菜间的空气等环境进行微生物监测，不得检出致病菌。第八节128、 针推科消毒隔离制度一、针灸用具必须做到一人一穴一针一用，用后必须清洗、灭菌，一次性针具，用后按医疗废物处理。二、梅花针、三棱针等必须做到一人一针一用一灭菌。三、火罐一人一罐一用，用后清洗消毒。四、无菌持物钳干式保存，镊子罐、镊子每4小时更换一次，并注明启用日期和时间。五、医务人员每次针灸或推拿后认真洗手或手消毒，特殊传染病患者采用一次性针器；重复使用的针器使用后用高压蒸汽灭菌。第九节 耳鼻喉科消毒隔离制度一、保持室内整洁，严格清洁区和污染区，标识明确。工作人员衣帽整洁，操作时戴口罩，检查每一位患者前后应洗手。二、不能用高压灭菌的器械，可用2%戊二醛浸泡消毒10小时后备用。三、压舌板、鼻镜、腔129、状镊均应高压蒸汽灭菌。四、耳镜、鼻导管、雾化吸入管道、喷喉管等器械一人一用一消毒。五、脓性敷料、绿脓杆菌污染的敷料应双层医疗废物袋包装。六、每日清洁，有污染时以500mg/L含氯消毒液擦拭物体表面、地面、桌面等，治疗室用紫外线照射每日2次。七、定期对空气、物表、工作人员的手进行监测，每半年监测紫外线强度一次。第十节 眼科消毒隔离制度一、持室内整洁，严格清洁区和污染区，标识明确。工作人员衣帽整洁，操作时戴口罩，检查每一位患者前后应洗手。二、每日以500mg/L含氯消毒液擦拭物体表面、地面、桌面等，治疗室紫外线照射每日2次。三、泪道探针、点眼棒等眼科专用器械均应高压蒸汽灭菌。四、眼科精密仪器灭菌以130、2%戊二醛浸泡，使用前用蒸馏水冲洗。五、遮眼板、眼压计每次用后以75%酒精擦拭消毒，受水器用后以500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，清洗备用。六、裂隙灯额架及颌架垫消毒纸一人一用一更换或消毒。七、定期进行空气消毒，紫外线灯管每2周擦拭一次，每半年监测一次。第十一节 皮肤科消毒隔离制度一、工作人员衣帽整齐，治疗时戴口罩，检查前后洗手。二、诊室开窗通风、紫外线消毒2次/日，每日湿式清洁，有污染时用500mg/L含氯消毒液擦拭桌椅、门窗、地面。三、检查传染性疾病时戴一次性手套，接触此类患者的被服浸泡后送洗衣房。四、用后器械高压灭菌，各类敷料按医疗废物处置。五、2%戊二醛1-2周更换一次，每周监测浓131、度。第三章 重点科室医院感染管理及消毒隔离制度第一节 手术室医院感染管理及消毒隔离制度一、手术室布局合理，分限制区、半限制区和非限制区，各区域间标志明确。二、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。三、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。四、使用后手术用器具及物品应先去除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。五、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化132、液应用灭菌水每日更换。六、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用非手触式。配备消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。七、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋。八、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。九、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周固定的卫生日。十、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，一次不超过3人。手术期间避免频繁开门。十一、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。十二、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内133、，封闭运送，无害化处理。十三、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。十四、拖鞋要一人一用一消毒或使用一次性鞋套。手术室消毒隔离制度一、布局合理，符合功能流程，洁污分开，分限制区、半限制区和非限制区，各区域间标志明显。二、半限制区、非限制区：1、空气：定时用循环风消毒机消毒。2、台面、地面：每日两次用清水擦拭，遇污染时即刻用500mg/L 有效氯消毒液消毒。3、浸泡类：每周六各类消毒用具，如抹布、拖把、等总消毒一次，浸泡于500mg/L含氯消毒液中消毒30分钟。三、限制区：1、空气：1）定时开启循环风消毒机消毒2）每日清晨，术前一小时开启循环风消毒机消毒，在一小时内对室内的空气要有加温、加湿措134、施。3）滤网按说明应每周定期清洁处理。每月做一次空气细菌培养监测。并有设备装置的专业技术人员负责检查和维修。有记录。2、物体表面及地面：1）地面：当地面无明显污染时，采用湿式拖地每日2次，清除地面的污秽和部分病原微生物。每天手术结束后要清洁房间，湿拭拖地，开启手术间的门，干燥后关闭手术室。连台手术，前一台手术结束后打扫并整理此手术间，清洁并消毒20分钟后，再接下一台手术。（地面一般污染时，用有效氯500mg/L的消毒液拖地；地面特殊病种污染时，用有效氯500m/L消毒30分钟）。2）墙面消毒：在一般情况下不需要进行常规消毒。一般污染时，用500mg/L含氯消毒液擦洗处理，特殊病种污染时，用20135、00m/L含氯消毒液擦洗处理，以湿润不向下流水为度，一般50ml/m200ml/m，墙面消毒一般为2.0m2.5m高即可。3）每周大扫除，手术室物品用清水擦拭，包括手术床、转椅、扇形台、电刀、盐水架、踏脚凳、操作台、吸引装置、仪器表面、壁橱等。（如被血液、体液污染，须用1000mg/L-2000mg/L的含氯消毒液擦拭。）4）接送病人用内外交接车保持干净每日二次用500mg/L含氯消毒液擦拭。如接送隔离病人（或疑似病人）后，使用一次性床单，用后按医疗废物处理，平车及时用1000mg/L-2000mg/L含氯消毒液擦拭。5）送敷料包和器械包的运输车，保持清洁每日二次用500mg/L的含氯消毒液擦136、拭。6）无影灯每周用75%酒精擦一次，并保持其透明度。7）血压器、听诊器、电脑、键盘、鼠标每周用清水擦拭干净，遇污染时用75%酒精擦拭；简易呼吸机面罩每次用毕即用500mg/L-1000mg/L含氯消毒液擦洗处理。（血压计袖带若被血液、体液污染，用500mg/L-1000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟后再清洗干净，晾干备用）3、浸泡类：1）器械刷子：刷过器械的刷子，每次用1000mg/L的含氯消毒液浸泡1小时，晾干后备用。2）手术室专用鞋：每次使用后均对消毒柜消毒，每日用清水清洗一次。3）常规手术器械：用过的手术器械浸与1：400的含酶清洁剂中2分钟用清水冲洗干净浸于1：5的润滑防腐剂中30137、秒滤干，打包，高压蒸汽消毒灭菌。污染手术器械先清洁，后浸泡于2000mg/L含氯消毒中30分钟，再按以上方法处理。4）清洁用具：每周将各类消毒用具，如抹布、拖把、拖鞋等总消毒一次，浸泡于500mg/L含氯消毒液中30分钟。5）湿化瓶： 备用氧气湿化瓶、内芯、接管等，每周总消毒1次，用500mg/L有效氯消毒浸泡30分钟。（一次性按说明使用）每次消毒后写明日期，保存7天，包装好，并做好记录。吸氧管每人一套，用毕按医疗废物处理。6）止血带：做到一人一带一消毒，每次使用后用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟清洗晾干备用。7）电动吸引器：（1）吸引管、吸引瓶用后先清洗，再用1000mg/L有效氯138、消毒液浸泡30分钟清洗晾干备用。（2）吸引管、吸引瓶每周常规总消毒一次。（3）注意：在清洗时，应做好以下保护措施：戴好围脖、袖套、手套。围脖和袖套用后，用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟，然后用清水冲净，晾干备用。有污水处理系统，将引流液可以直接倒入下水道。四、感染性手术的房间首先门上挂牌，注明“污染手术、不得入内”： 参加此手术的人员不得随意进出。术中所需特殊物品，有室外供应护士供给。在手术结束后把所有手术时用过的物品放在手术间内，不得移出室外。并打开所有柜门，参加手术人员必须脱去手术衣、裤并换鞋才能出此手术间。器械、敷料、空气按不同感染不同处理，引流出的液体加入含氯消毒剂配置成20139、00mg/L，作用2小时，墙面用1000mg/L含氯消毒液擦拭墙面、地面、仪器、工作台等物品。五、感染手术（化脓性感染、病毒性肝炎、艾滋病病毒、结核杆菌、绿脓杆菌等）：器械用2000mg/L-5000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后再按常规处理。使用一次性敷料，术后用双层黄色塑料袋盛放并注明传染性字样。六、无菌操作要求：1）手术室内应设有无菌手术间、隔离手术间。（隔离手术间应靠近手术室的入口处）2）病人进入手术室前须更衣、戴帽：急诊病人进入手术室时视病情状况而定，病情允许的状况下也要更衣戴帽。凡是手术者、麻醉者、参观者以及手术室的工作人员，进入手术室必须更衣、戴帽、换鞋。如感冒者必须戴两只口罩140、，严重感冒者不能进入手术室；凡麻醉科和手术室人员外出必须穿外出衣，换鞋。3）洗手消毒液： （1）外科手消毒：手术室常规洗手法（若连续进行下一台手术时，需重新按外科手消毒法进行） （2）手术切口部位的皮肤消毒：先用抗菌或抑菌皂液清洁，再用碘伏原液消毒2遍，作用2min；黏膜和伤口创面用有效碘含量1000mg/L-2000mg/L碘伏液擦拭。消毒范围应在手术野及其外15cm以上部位由内向外擦拭，待半干燥，即可手术。 （3）新生儿脐带消毒：用有效碘含量1000mg/L-2000mg/L碘伏液擦拭（4）手术房间干燥保存的持物钳缸每例手术换一次（如手术时间大于4小时更换）七、无菌物品管理 1）灭菌后物品141、应存放于无菌物品存放室的专用柜内（离地面20cm、距天花板50 cm、离墙5cm以上），按灭菌日期依次排列，无过期包，与一次性医疗用品分柜放置。各类无菌包规格必须符合要求。 2）无菌包有效期为1周，开封后24小时内有效。 3）无菌物品保管要做到三定：定数、定点、定人。 4）无菌物品要专柜放置，柜内清洁无积灰，标记明显。 5）无菌包要清洁干燥无破损。 6）一次性无菌物品应集中定点放置，无过期、无破损。八、各消毒液浓度监测 1、含氯消毒液浓度每日测试一次并更换。2、戊二醛灭菌液浓度每周监测一次，有记录。九、废弃物分类1、感染性废物 1）黄色垃圾袋：棉签、棉球、纱布等敷料；一次性针筒、一次性输液器、142、输血器；一次性药碗、手套、引流袋、帽子、口罩、鞋套等。 2）锐器盒：医用针头、缝合针、各类刀片、玻璃试管、安瓿。2、生活垃圾：（黑色垃圾袋）塑料类、各种塑料包装袋、输液袋等；各类纸张、纸盒等；粉剂类等瓶装药瓶。3、医疗垃圾按规定分类放置后交接签名集中处理。第二节 消毒供应中心（室）医院感染管理及消毒隔离制度一、工作人员着装应符合标准，进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，若患有传染病者不能从事供应室工作。外来人员（包括参观者）必须换鞋入内。二、严格区分两区域（工作区域和辅助区域）三通道（污物通道、人员通道、无菌物品通道）并有实际的缓冲间，标识清楚，采用强行通过方式，路线不逆行。清洁物与污染物、消毒物143、与未消毒物品严格分开放置。三、室内保持清洁整齐，每日一小扫，每周一大扫，工作台无灰尘，物体表面监测菌落数符合要求。四、严格执行洗涤（酶洗）、消毒操作规程，回收的各种物品、器械在回收间分类预处理后清洗、分类、检查、包装灭菌，严格做到由污染到洁净的流水作业，不可逆行。五、各种消毒包标明名称，由包装人写明灭菌日期、有效期并签全名，消毒者，无菌包有效期7天，过期后应重新灭菌,标志不清，记录不全均不得发放。六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指示卡，包外有指示胶带，对无菌物品每月抽样做细菌培养一次，菌落数符合要求。下排式高压容器每周做嗜热脂肪肝菌芽孢菌片（管）生物监测，结果应符合要求。每包重物监测，144、敷料包重量不超过5kg，器械包重量不超过7kg。每日做B-D试验，每锅有物理监测记录。灭菌包体积要求：下排气压力蒸汽灭菌器不宜超过30cm *30cm *25cm。预排气压力蒸汽灭菌器不宜超过30cm *30cm *50cm。七、无菌物品存放间每月对空气、物体表面、工作人员手指进行细菌培养一次。八、包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。九、有明确的质量管理和监测措施：对购进的原材料、消毒洗涤剂、设备、一次性使用无菌医疗物品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。十、对消毒剂浓度、工作环境的清洁程度如水洗、酶洗、组装、灭菌等环节的工作质量进行监控：对灭菌后的成品包装、外观及内在质量进行定145、期和不定期的监控。十一、医疗废物由专人负责分类、装袋、封口，每天由专人回收，做好登记签名，医疗废物存放处应保持清洁，定期消毒，注意防盗。供应室工作流程（严格执行由污到净的工作流程，不可逆行）回收分类清洗（自来水冲洗、酶洗、自来水刷洗、蒸馏水终末漂洗）消毒干燥 检查包装灭菌储存发放消毒供应中心（室）消毒隔离制度一、消毒供应中心布局应按去污区.检查包装及灭菌区.无菌物品存放区.办公生活区,严格划分;路线采取强制通过的方式,不准逆行,各区人员不得随意在各间来回穿梭。二、工作人员必须着装整洁，换鞋入室,按要求洗手,必要时着防护服、口罩，戴手套,严格遵守各区操作原则。三、严格划分去污区、检查包装及灭菌区146、无菌物品存放区,三区标志醒目,非灭菌物品不得与灭菌物品混放，灭菌物品应存放于灭菌物品存放间的货柜或架上。四、分别设置污染、清洁、灭菌物品的发放窗口和通道,不得交叉，回收的污染物品均应经过标准清洗流程后再包装灭菌。五、下送车和下收车应分开放置，分开使用，每天下送下收完毕回科室后应对车辆进行清洗消毒处理， 清洗用具如拖把、盆、桶、抹布等严格按区分开专用, 不得交叉使用, 不得污染环境和工作人员。六、去污区所有回收人员必须遵循标准防护原则和操作流程，被朊毒体污染的一次性诊疗器械、器具用后应用双层黄色塑料袋盛装，注明标识，接触污染物品后必须洗手。七、消毒供应中心层流净化区域空气细菌菌落总数4cfu/147、9cm30min（非洁净区空气菌落数4cfu/9cm5min），层流净化区域物体表面菌落数5cfu/2（一般区域物体表面细菌菌落总数10cfu/2），工作人员手的细菌菌落总数10 cfu/2。八、去污区及手套室、敷料室、 无菌物品存放区的传递窗，每日用紫外线灯照射或空气消毒器消毒一次或消毒溶液擦洗消毒一次.九、质量监测员应认真履行职责,做好各项监测工作。十、没有非手触式流动水洗手设施。第三节 ICU医院感染管理及消毒隔离制度重症监护病房(ICU)的消毒隔离除病房消毒隔离制度外还应遵守以下规定：一、布局合理，分治疗室(区)和监护区。治疗室(区)内应设有非手触式流动水洗手设施，监护区每床使用面积不148、少于9.5m。二、每天进行空气消毒。地面应湿式清扫，有污染时立即消毒处理。三、患者的安置应将感染患者与非感染患者分开，特殊感染患者单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。四、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。五、严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或手消毒，必要时戴手套。六、注意患者各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。每日填写日常监测记录表七、加强抗感染药物应用的管理，防止患者发生菌群失调；加强细菌耐药性监测。八、加强急救设备的管理与消毒，保证各急救物品的完好，防止交叉感染。九、严格探视制度，限制探视人数；探149、视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与患者接触前要洗手。十、对特殊感染或高度耐药菌感染的患者，严格执行消毒隔离措施。十一、ICU的空气、物表、工作人员手每月做消毒效果监测1次，其监测结果：空气细菌菌落总数4cfu/15min9cm平皿；物体表面细菌菌落总数为5cfu/cm2；卫生手消毒细菌菌落总数为10 cfu/cm2，并保存化验单贴在监测本上。十二、一次性医疗卫生用品严禁重复使用。每个床单位所用血压计、听诊器、床头物品、吸氧、吸痰装置等禁止与其他病人交叉使用。十三、所有用后的一次性物品严格按医疗废物分类要求处置。重症监护室（ICU、CCU）消毒隔离制度一、监护室内应有安静、舒适及隔离的环境，布局150、流程合理，明确分为治疗区和监护区、医护生活办公区、污物处理区，以保证病员的安全，防止交叉感染。二、设足够的流动水洗手设备或免洗手消毒液等消毒设施。安设高强度紫外线灯或循环风紫外线空气消毒机或采取机械通风，保持环境清洁，空气清新。三、监护室内谢绝家属探望，有特殊情况随时与工作人员联系。进入监护室的工作人员必须更换拖鞋、衣、帽；外出时更衣。非工作人员不准随意进入监护室。四、每日定时进行空气消毒，时间至少在1小时以上；每周室内彻底清扫一次，各种装备、仪器的表面，定时用清水擦拭，经常保持清洁。五、每月对环境、物表以及消毒液进行微生物监测一次，对不合格的指标或接近标准的指标，必须做分析并再次监测，直至合151、格。六、每日检查各类治疗包的有效期，干保存的干罐、钳镊，每周灭菌2次。各类穿刺导管放置期限不超过三天（冬天不超过五天）。七、使用呼吸机时间较长的病人应标明启用时间，定时更换管道，最长使用时间不得超过7天；呼吸机管道每次使用后，及时用水冲洗干净并迅速晾干，放入含有效氯1000mg/L-2000MG/L消毒液中浸泡消毒后，将其导管清洗干净，凉干后注明消毒时间，按时间顺序摆放于治疗盘内，用无菌治疗巾覆盖并存放于治疗柜内备用，最长有效期不得超过7天。八、严格执行无菌操作规程，认真洗手；接触血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染操作时应戴手套，操作结束时立即脱掉手套并洗手或手消毒。九、特殊感染或高危感染病152、人，尤其要作好针对性的消毒隔离措施以及职业防护措施。十、患者转出ICU、CCU监护室后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。第四节 检验科医院感染管理及消毒隔离制度一、布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗消毒间并有明显的标识；每个工作区设有非手触式流动水洗手设备、手消毒用品，操作完毕后及时进行手的清洁与消毒。二、超净台必须保持清洁，每天清洁、消毒2次。超净台的紫外线消毒灯应每3-6月监测有效强度1次，并按要求记录。三、工作人员进入工作区必须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，严格执行实验室操作规程。保持室内清洁卫生，每天对各种物体表面及地面进行153、保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗，在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。四、必须使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用，且不得重复使用；一次性检验用品存放时须拆除外包装后，方可移入无菌物品存放柜，使用后按医疗废物管理条例规定进行无害化处理。无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后必须按照医疗废物进行处理，不得随意丢弃。五、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测（如过氧乙酸、次氯酸钠等含氯消毒剂每日监测）154、。六、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类按规定处理七、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片（玻片）；报告单实行微机打印。八、无菌物品与非无菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，并标明灭菌日期、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等。一旦启用使用时间不超24小时，并注明启用日期时间。九、废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌后，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处置。检验科消毒隔离制度一、工作台、地面湿扫，每日消毒一次，发生污染时要及时消毒，无菌室应保持清洁，应设有空气消毒灭菌设备。二、使用灭菌的采血针、血红155、蛋白微量吸管，一次性注射器，应严格执行无菌操作，实行一人、一针、一管、一带、一巾。止血带应用含氯500mg/L消毒液浸泡消毒，清水洗净晾干备用。三、使用后的玻璃器材、试管、吸管等器具必须全部浸泡在消毒液中消毒。然后再用清水洗净烘干备用。四、剩余标本如血液、脓、痰尿等应用含有效氯5000mg/L消毒后倒掉，甲、乙肝阳性标本应用高效消毒剂灭菌处理后弃去。五、除门（急）诊必须当即发出化验单外，其它均应消毒后发出。六、肝功能、乙肝检测应有专用台或室，工作人员在操作时应穿隔离衣或专用衣（应有明确标记），并放在固定地点。金属仪器设备每天用毕均应消毒处理。七、化验室的每一个部门应设有非手触式洗手设备和手消毒156、液。甲、乙肝检测部门严格使用高效消毒剂。八、肝炎或疑似肝炎病人，应与一般病人抽血严格分开。九、一次性医疗器具，用后必须按医疗废物相关要求处置。第五节 血库医院感染管理及消毒隔离制度一、布局合理，内部划分清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处和血液治疗室等应设在清洁区，办公区设在半清洁区，实验室和处置室应设在污染区。二、进入输血科的血液及血液成分必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证，血液及血液成分应有卫生行政部门指定的血站供应。三、必须严格按卫生部颁发的医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。四、采集患者自体血、储存血液和治疗性血液成分157、置换术应在类环境中进行，并配备有相应的隔离措施。感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。五、保持环境清洁、台面、地面每日清洁2次，被血液污染应及时用高效消毒剂处理。六、储血设备应专用于血液及血液成分，每周清洁消毒1次，每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病微生物和霉菌。七、严格执行无菌技术操作规程，采血时应做到一人一针一管一巾一带。八、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，并建立定期体检制度，工作中应做好个人防护。接触血液必须戴手套，脱手套后应洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。九、废弃的一次性使用医疗用品，废血和血液污染物必须按照医疗废物进行处理。输血科（血库）消毒隔离制度一、158、布局合理，应有清洁区，半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成分室、采血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公室设在半清洁区。二、管理要求：（一）进入输血科的血液及制剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。（二）必须严格按照卫生部颁发的医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。（三）各区清洁要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分室在类环境中进行，血浆置换术在类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。（四）保持环境清洁，每日清洁桌面、地面、被血液污染的台面应用含有效氯1000mg/L消毒剂擦拭消毒，每日进行空气消毒。（五）储血159、冰箱应专用于储存血液及血液成分，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得捡出致病性微生物和霉菌。（六）感染患者自体采集的血液应隔离储存、并有明显标识。（七）工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手，一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理（八）废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，专人负责，标识清楚，并认真登记交接。第六节 口腔科医院感染管理及消毒隔离制度一、布局合理，口腔诊疗区应与器械清洗和消毒区域分开，单独设置器械清洗室和消毒室。二、保持室内环境整洁，每天操作结束后进行清洁、消毒，每日定时通风，对可能造160、成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。三、对每一位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，必要时配戴防护镜。四、严格执行消毒隔离制度。凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳等）使用前必须达到灭菌；接触病人完整黏膜、皮肤常用的口腔科检查器、充填器、托盘等必须达到消毒。凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，操作前必须消毒。进入病人口腔的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求。五、严格执行口腔诊疗器械消毒工作程序。重复使用的医疗器械必须先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，161、然后再灭菌。特殊污染器械应单独处置，先高水平消毒后再清洗-灭菌。六、严格执行监测制度，定时进行物理工艺、化学和生物监测。（快速高压容器也要按监测规范要求进行）七、麻醉药品应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。八、X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染，夹片器应一用一消毒，干燥保存或使用避污纸，一次性使用。九、配备器械清洗消毒设备，包括专用的器械清洗池、超声清洗机、压力蒸汽灭菌器或干热灭菌器。有条件的可配备全自动器械清洗消毒机、管腔应有防回吸装置或使用防回吸牙科手机。（尽量由供应室统一回收清洗消毒处理，实行小包装）十、诊疗过程中产生的医疗废弃物应严格按照医162、疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理。十一、裸消器械使用时间超过4小时。十二、洗手设施齐全，洗手开关用非手触式，干手方式正确，避免使用公用毛巾，连续操作应一人一洗手或用快速消毒液消毒双手，再更换手套。口腔科消毒隔离制度一、口腔科布局合理，符合功能流程，诊疗室和清洗消毒灭菌室单独设立。二、口腔科应配备器械清洗消毒灭菌设备。设置有专用的器械清洗池，便于口腔器械的及时清洗；配备有快速压力蒸汽灭菌器，保证口腔器械的及时有效灭菌。三、保持室内清洁，每天操作前后及时对工作台面、诊椅用消毒液擦拭消毒，有污染时随时消毒。室内地面每天湿式拖地2次，有污染时随时用含有效氯500mg/L-1000mg/L消毒液擦163、拭消毒。每周对环境进行一次彻底清洁消毒。四、医护人员进行诊疗操作时，必须严格执行无菌操作规程搞好自我防护。戴口罩、帽子、配备护目镜、橡胶手套，手套一人一用一换，连续操作过程中必须按“六步洗手法”认真洗手。五、严格执行口腔器械的清洗消毒灭菌程序和处理原则。六、棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间最长不得超过24小时。麻醉药品开封后，使用时间不得超过24小时。并注明启用日期与时间，裸消器械启用时间不超过4。七、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按医院医疗废物管理规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。第七节 内镜室医院感染管理及消毒隔离制度一、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受164、相关医院感染管理知识培训。二、设诊疗区和清洁消毒区，保持室内清洁。三、不同部位内镜的诊疗应当分室进行。四、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。五、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌程序必须遵照国家2004版内镜清洗消毒技术规范进行操作。六、进行内窥镜诊疗前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）检查，必要时进行抗-HBV、HCV、HIV过筛检查。对HBsAg阳性者或特殊感染和非特异结肠炎患者等应使用专用内镜或安排在每日诊疗工作的最后。七、每日诊疗工作结束，用75%乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜内。对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洁消毒。八、 每日诊疗工165、作前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。灭菌达到10小时。九、 做好内镜诊疗、清洗、消毒登记工作。十、 储存柜保持清洁每周清洁消毒一次。十一、每日监测使用含氯消毒液的有效浓度，每周监测戊二醛灭菌液的有效浓度，并记录，低于有效浓度立即更换。每日室内紫外线消毒。十二、每月一次空气、物表、工作人员手细菌培养。资料保存3年。内窥镜室消毒隔离制度一、病人进行内窥镜检查前，应争取先做肝功能、HBV、HCV标记物检查，异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理。二、进入体内无菌组织或器官的内窥镜（腹腔镜、宫腔镜、纤支镜等）必须灭菌。166、三、内窥镜在每天使用前及每例使用后，应按内镜清洗消毒技术操作规范进行消毒处理，每日工作结束后，要严格进行终末消毒。HbsAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒再清洗灭菌。四、内镜及附件(活检钳)一用一灭菌，每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。五、每日对含氯消毒剂有效浓度监测，每周对使用戊二醛消毒剂的有效浓度监测，每月进行卫生学监测，并有记录。第八节 导管室医院感染管理及消毒隔离制度一、导管室（含介入治疗）应符合洁污分开的功能流程，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标识明确。具有良好的排水系统，167、便于清洗和消毒。二、室内地面每天湿式拖地三次，有污染时立即用消毒液擦拭消毒；每周对环境进行一次彻底消毒。可先用循环风紫外线空气消毒机或紫外线进行照射消毒，消毒时间每天不少于1小时，并作好记录。每月做一次空气微生物监测，监测结果存档备查。三、严格执行卫生部有关一次性使用无菌医疗用品管理的相关规定，根据医疗器械监督管理条例第二十七条的规定，一次性使用导管不得重复使用。四、凡国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书上未界定为一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理，但必须按照以下要求进行管理：1、导管必须编号、记录使用情况。2、用过的各类导管必须经含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，168、高压气枪干燥后用纸塑袋密封，高压灭菌或环氧乙烷灭菌，检测合格，注明灭菌日期以及有效期，失效期最长不得超过3个月。3、经常检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。4、电极导管使用前要检测导电性，并记录结果。5、传染病人使用过的导管不得再用。6、医护人员必须严格执行无菌操作规程、手卫生规范并做好自我防护。7、医疗废物必须按医院相关规定进行无害化处理。导管室消毒隔离制度一、导管室布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域内标志明确。二、医务人员进入导管室要戴口罩、帽子、换鞋，外出要穿外出衣、鞋。三、严格遵守无菌操作规程，手术过程穿无菌手术衣、戴无菌手套、帽子及口罩169、。四、导管室使用的一次性医疗用品由医院采购部门统一购置，科室不得自选购入。五、一次性导管及相关附件应编号，记录使用情况，严禁重复使用一次性医疗用品。六、重复使用的器械用后送供应室集中处置。七、严格限制导管室参观人员，每台导管手术参观人数不得超过3人，参观人员应遵守导管室消毒隔离制度。八、一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。九、手术台罩单一人一用一更换。十、严格执行清洁、消毒、隔离制度，桌面、地面等物体表面每日擦拭及紫外线照射，并有记录。十一、每月进行空气培养、物体表面和医护人员手的监测，留存监测资料。十二、医疗废物处理符合有关规定要求。十三、空气、物表、工作人员手每月170、做消毒效果监测1次，其监测结果：空气细菌菌落总数4cfu/15min9cm平皿；物体表面细菌菌落总数为5cfu/cm2；卫生手消毒细菌菌落总数为10 cfu/cm2，并保存化验单贴在监测本上。第九节 麻醉科医院感染管理及消毒隔离制度一、要严格执行医院感染管理办法，加强麻醉科医院感染管理工作，确保医疗安全。二、常规设备用具按手术室要求进行消毒处理。三、工作人员每次操作前必须严格流动水洗手并消毒。四、各种一次性用具在使用后，按医疗废物规定进行处理，不得重复使用。麻醉机、呼吸机内部回路按专用设备要求，使用后内部回路必须用消毒机进行有效消毒。五、每月对麻醉准备室、复苏室空气、麻醉工作人员手以及麻醉用物171、品器具和设备采样监测，其结果应符合医疗机构消毒技术规范要求。空气、物表、工作人员手其监测结果：空气细菌菌落总数4cfu/30min9cm平皿；物体表面细菌菌落总数为5cfu/cm2；卫生手消毒细菌菌落总数为10 cfu/cm2，外科手消毒细菌菌落总数为5 cfu/cm2并保存化验单贴在监测本上。麻醉科消毒隔离制度一、使用一次性气管导管、口垫、口咽通气管等，不得重复使用，用后按医疗废物相关规定执行。二、喉镜用后清洗干净，用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭消毒30分钟后，用灭菌水冲洗或75%酒精擦拭消毒后，存放于清洁包装容器内，干燥保存备用。三、氧气湿化瓶一人一用一消毒，用后用500mg/L含氯消172、毒剂浸泡30min，清水冲净，湿化液用灭菌水，每日更换，干燥保存备用。四、血压计袖带每周清洗后用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，30min清水冲净，干燥备用。五、严格执行无菌技术操作，有效期内使用，各种穿刺包一人一用。六、特殊感染或传染性疾病患者最好使用一次性用品。对重复使用的物品按消毒技术规范要求消毒处理。七、定期对空气、物体表面、工作人员的手进行监测。第十节 病理科医院感染管理及消毒隔离制度病理科医院感染与环境安全管理制度一、布局合理，严格区分污染区、非污染区。未固定病理标本取材应按照“P2”级实验室要求设计和操作，并设置单独的洗手池、洗眼器等设备。二、工作人员上班穿戴整洁，操作时戴口罩173、帽子、防护眼罩和手套。三、保持室内清洁整齐，空气新鲜。标本取材室、制片室等运行时的周围环境甲醛浓度应0.5mg/m3,排水内的甲醛浓度应符合国家有关规定，灭菌物品上的甲醛浓度均值4.5g/cm2。四、检查标本前须戴手套、检查时不得触摸检查台以外之器具。五、检查标本用过之器械用加酶清洗剂，清洗后送高压蒸气灭菌，手套等一次性物品按感染性废物统一回收处理。取材后剩余的标本在保存期限后应用黄色医疗垃圾袋封口后，注明标识，按病理性医疗废弃物统一回收处理，有记录。六、工作中产生的二甲苯、甲醛等液体必须统一采用专用仪器回收处理。严禁随意倒入下水道。七、工作后，检查台用2000mg/L5000mg/L含氯消174、毒液擦拭消毒，传染病、肿瘤标本检查后，用2000mg/L5000mg/L含氯消毒液擦拭检查台。八、每日下班前室内用紫外线照射消毒60分钟，每半年检测紫外线强度一次，并有记录。九、每半月清理暂留小标本一次，丢弃标本用双层黄色医疗垃圾袋封口后注明标识，按病理性废物处理。病理科消毒隔离制度一、大体标本检查室与其它工作室隔离，便于消毒。二、处理标本时要求穿隔离衣，带帽子及鞋套等。处理标本后及时沐浴，注意自身安全保护。三、大体标本检查前将标本分类，对有传染性(例如结核等)标本需要延长固定时间，避免造成污染及院内交叉感染。四、隔离衣定期消毒，处理标本器具每次使用后都要进行消毒。五、大体标本检查室需定期进行175、紫外线及消毒液消毒，避免院内交叉感染。1、空气消毒：1）、及时通风换气：室内每次通风时间30min以上，每日上下午各各一次；2）、紫外线照射：紫外线强度不得低于70w/cm2 ,照射时间30min，必须在空态下实施，每日上下午各一次。2、地面消毒及各种仪器消毒：用含氯消毒液浸泡的拖把或抹布拖擦两遍，每日上下午各一次。3、器械消毒：用含有效氯400mg/L700mg/L消毒液浸泡30min。4、感染性体液消毒：消毒方法同器械消毒。六、对已发出病理诊断的剩余标本，报告发出2周后，按照医用垃圾处理规定进行分袋包装，由医院规定部门统一处理。 第十一节 感染性疾病科医院感染管理及消毒隔离制度一、布局流程176、合理，做到有效分区（三区、两通道），三区为：污染区、半污染区、清洁区；两通道：医务人员通道、病人通道。二、门诊接诊病人预防控制措施1、按标准预防措施执行；2、接诊呼吸道疾病病人时应戴防护口罩；3、疑似传染病，按下列途径管理：发现甲类传染病患者，在第一时间内通知上级领导及有关部门（医务部、医院感染管理科等）；根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施；收住感染性疾病科，按传染病要求住院或转院治疗。三、留观病人预防控制措施1、普通病人按标准预防措施执行；2、病人诊断不明确或怀疑有传染性疾病但需要抢救或病情危重，暂无法转传染病院的：1）病人安置单人房间，就地隔离，除医护检查、处置外，其他人员包括医务人177、员不得进入。2）避免转科，并且尽可能减少不必要的外出检查，以防在转送过程中造成感染的传播。3）病房尽量配备一次性物品，重复使用的医疗器械及其他用品相对固定，各种器械、抢救监护设备、隔离衣等，不得与他人共用。4）医疗器械消毒处理：严格按消毒技术规范进行操作。5）病房每日一次紫外线消毒，房间内设施用2000mgL5000mgL的含氯消毒液每日擦拭一次。6）病人出院、转院、死亡后，病人用过的床单位必须全部更换，经消毒后再清洗；病人污染的环境必须做终末消毒处理。四、医务人员防护除按照医务人员防护制度执行外，还应做到：1、医务人员应穿戴相应的个人防护用品（手套、口罩等），2、医生检查、换药时必须戴手套，178、离开病房后，严格洗手，并使用手消毒剂。3、严格探视制度。探视者应穿一次性鞋套、戴口罩、有条件者根据病种隔离的需要提供隔离服。4、非该病区工作人员需进入时，应经该病区医务人员许可，并接受消毒隔离要求的指导，严 格遵守消毒隔离制度。五、医疗废物处理：1、病人产生的生活垃圾（如瓜壳、纸张、一次性饭盒等）应作为感染性废物管理；所有感染性废物和病理性废物应当使用双层黄色包装物包装，并注明标识。2、病人房间的台面、门把手、地面、诊疗用品、废弃物、便器等必须由专人负责严格消毒。3、排泄物、呕吐物及分泌物的处理：用2000mg/L5000mg/L的有效氯消毒液静置2h后，倒入病房卫生间便池中冲水。感染科消毒隔179、离制度一、传染病房的医院感染管理除了按普通病房管理外，病房内污染区、半污染区、相对清洁区分区必须明确，标识清楚。各病房外必须设置感应式洗手装置。二、原则上必须以病种为单位收治病人，同一病种安置在同一病室，重危、有烈性传染性的疾病应单独隔离收治，或转至专科医院治疗。三、各隔离单元应有明显的标志；消化道传染病的患者病室门口应挂避污纸；缓冲间设置装有消毒液的洗手设施。四、所有工作人员在诊治过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。五、严格探视陪住制度。探视陪住者应穿隔离衣、用一次性鞋套，并限制活动区域，不得随意乱窜其他病室。甲类传染病以及其它有烈性传染性的疾病禁止探视；对危重病人的探视，可在征得180、医生同意后，在医护人员指导下，穿隔离衣、戴口罩、帽子后方可进入病室探视。六、病室空气每天在无人的情况下用紫外线照射1小时进行消毒；桌、椅、诊疗床、门把手每天用消毒液擦拭消毒。地面每天湿式拖地，有污染时及时用消毒液擦拭消毒；听诊器、血压计、手电筒用75%酒精进行擦拭消毒。七、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、呼吸机管道等要一人一用一消毒，用后立即用有效氯500mg/L的含氯消毒液浸泡处理10min后，并干燥保存。湿化瓶应每日更换无菌水。呼吸机的螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期用消毒液浸泡消毒处理。八、病历夹、化验单以及X光片等用高强度紫外线灯照射5分钟进181、行消毒处理。九、所有垃圾都按医疗垃圾处理，用双层黄色垃圾袋封装，注明传染字样锐器装入利器盒，统一回收双签字。第十二节 产房医院感染管理及消毒隔离制度一、环境卫生要求：1、凡进入分娩室的工作人员须更换衣裤及鞋、戴好帽子、口罩。2、接触病人前后，医护人员须用消毒液洗手。3、工作人员离开产房因事外出须更换衣裤及鞋。4、产妇进入分娩室除更换全部衣物外，还须换鞋，个人物品不得带入室内。5、产房周围清洁、无污染物，与母婴室相邻近。6、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区。7、每日清洁待产室、分娩室的门窗、桌椅等，每班用消毒液擦拭地面1-2次。拖把、抹布各室专用，标识清楚，用后用含氯500mg/L消毒液182、浸泡作用10min，冲净晾干备用。8、分娩室每日通风，每日紫外线照射60分钟，有记录。每月空气、工作人员手、物体表面培养1次，有记录。分娩室和待产室每周进行一次大扫除。二、消毒隔离要求：1、接生前按洗手常规刷手、刷手用物一用一消毒。2、接生时按规定操作，处理新生儿按无菌操作规程进行。3、接生后，所有物品送洗、更换产床被服及产垫。一次性床单和产垫应一人一更换。4、产床每次使用后，应用含有效氯500mg/L消毒液擦拭，作用10min后再使用。5、待产床上的全部被服要一人一更换。6、单独设置隔离产房，凡隔离者按隔离技术规程和助产所用过的布类和物品均应在待产室和分娩室内进行严格终末消毒处理。7、无菌物183、品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌;无菌物品必须一人一用一灭菌。8、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。9、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。10、每天监测使用中的消毒液浓度并作记录。11、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。12、一次性输血器（袋）直接置于双层黄色医用垃圾袋扎紧送焚烧。采血后的一次性注射器使用后，放入利器盒。13、一次性输液器使用后先剪下针头部分，放入利184、器盒，输液器放入黄色医用垃圾袋内。14、明确没有污染的一次性医疗用品，如输液袋（瓶）、配制药物的针筒等，使用后放入黄色医用垃圾袋内。严防流失和混放与生活垃圾袋内。15、保持工作拖鞋清洁，每天清洗一次。16、待产室和分娩室等的卫生用具分室专用，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。17、医用垃圾和生活垃圾分开装袋，封闭运送。一次性使用医疗用品用后分类分装。产房消毒隔离制度一、应相对独立，布局合理，分别设产房、隔离产房、产妇监护室、待产室、隔离待产室等；产房严格划分限制区、非限制区，区域间标识明确。并严格管理。二、凡进入产房的工作人员必须换产房的工作衣、帽、口罩、鞋；手术中必须严格执行无菌技术操185、作规程，并作好职业防护。除参加接产的有关人员外，其他人员不得入内。三、产房应有定期清洁卫生制度，室内每日用含有效氯500mg/L消毒液擦拭操作台面2次，地面湿式清扫2次；用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日2次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。每月做空气、物表和工作人员手等环境卫生学监测，监测结果作好登记。四、产妇进入分娩室必须更衣、帽、鞋，对一次性单（垫）、臀垫一人一用一更换，对重复使用的橡胶垫、臀垫要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡，刷洗晾干后再到供应室灭菌。无菌产包一经打开超过1小时未用者必须重新灭菌。五、产床每次使用后，应用含有效氯1000m186、g/L消毒液擦拭，然后才能重复使用。六、器械清洗应严格按照供应室器械清洗消毒规范的要求执行。七、助产器械包内备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套等，禁止断脐器械与其他助产器械混用；新生儿吸痰管一婴一管一用一灭菌；可重复使用的新生儿复苏设备，每次使用后要进行消毒或灭菌；吸引器、吸引瓶及吸引管等以及手术后的手术器械应及时清洗干净后，送消毒供应室统一清洗、消毒或灭菌处理。八、各类物品如体温表、毛刷等，均按常规进行浸泡消毒处理。持物筒、持物镊、敷料缸、器械盘等冲洗用品，每周进行2次压力蒸汽灭菌；消毒液按规定时间进行更换；干保存的持物镊应4小时更换一次。九、接生后所产生的医疗垃圾，必须按照医疗废物管理187、办法和医疗废物集中处置办法规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。十、隔离产房要严格按传染病病人的消毒隔离要求执行。对有乙肝等传染病的病人，应实行隔离治疗，并在病历夹、床头卡上标明“乙型肝炎”等标志，所用用具、物品、被服单独放置，单独打包，标识清楚，实行双消毒。每月必须对手术部物表、消毒剂、灭菌剂、医护人员的手和室内空气进行微生物监测，并保存好检测记录。十一、产房工作人员必须作好个人防护。第十三节 母婴同室院感染管理及消毒隔离制度一、人员管理：1、工作人员须身体健康，无传染疾病，乙型肝炎病毒表面抗原阳性者不得在母婴室工作。2、每年对医务人员进行健康检查一次，每半年进行一次咽188、拭子和粪便培养，如发现带菌状况出现，应暂时调离母婴室。3、凡患有急性呼吸道感染，胃肠炎，皮肤渗出性病灶和多重耐药菌携带者，不得在母婴室工作。4、严格执行探视制度，控制探视人员，探视者应着装整洁，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。二、环境管理：1、母婴室房间每组母婴床位占地面积不少于8平方米。2、母婴室环境清洁、空气清新、通风良好。3、每日湿式清扫地面一次。有明显污染时用含有效氯500mg/L消毒液拖地。4、母婴室每天用循环风紫外线空气消毒机或紫外线及时消毒1-2次，每天开窗通风2次，每次30分钟，每月做一次空气、物体表面和医护人员手的微生物监测，有记录。三、消毒隔离措施：1、189、产妇哺乳前应洗手，清洗乳头，弃去最初1-2滴奶然后再哺乳，以防病菌经口传播。2、母婴室中婴儿用眼药水、粉、沐浴液、浴巾等，应一婴一用，避免交叉使用。3、所有人在接触婴儿前后均需认真洗手。4、如产妇发生急性呼吸道感染、病毒性肝炎等，应根据情况决定中止授乳与母婴同室，以免感染扩散。5、产妇及新生儿出院后，床单位应进行终末消毒。母婴同室病房消毒隔离制度一、母婴同室应设置在新生儿房相近的独立区域，并设置有洗手装置。工作人员进入室内接触婴儿前后应洗手，非工作用品禁止携带入室。二、病床每天湿式清扫，一床一套；床头柜等物体表面每天用含有效氯500mg/L消毒液擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒，清水清洗，晾190、干后备用；有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病人的引流液、体液、血液等液体标本应用含有效氯2000mg/L5000mg/L消毒液消毒后排入医院污水处理系统。病房和走廊地面每天湿式拖地2次，有污染时用消毒液擦拭消毒。三、住院产妇建议使用一次性被褥、拖鞋，产妇哺乳前必须洗手、清洁奶头。哺乳用具一婴一用一灭菌；隔离婴儿用具必须单独使用，实行双灭菌。四、婴儿所用的被褥、衣物、尿布（建议使用纸尿裤）和浴巾等物品，必须经过灭菌处理后一婴一用，避免交叉感染。遇有医院感染流行时，必须严格执行分组护理的隔离技术。五、严格执行一人一针一管一用一消毒制度。六、室内用品、母婴床、家具等定期清洁消毒。母婴出院后，其191、床单元、温箱应及时进行终末清洁消毒。七、母婴一方患有感染性疾病时，均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。感染性强的疾病，如脓疱疮、新生儿眼炎、鹅口疮等时应及时隔离。八、患有皮肤化脓及其他感染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿的接触。九、严格探视陪住制度。在感染性疾病流行期间，禁止探视。每次探视结束后，母婴室应开窗通风，并进行相应的清洁消毒。十、每月必须对母婴室空气、物表、消毒剂以及医护人员的手进行微生物监测，并保存好监测记录，对不合格的以及接近限值的，必须及时分析原因并积极采取措施，重新监测直到合格。十一、对有乙肝等传染病的病人，应实行隔离治疗，并在病历夹、床头卡上标明“192、乙型肝炎”等标志，所有用具、物品、被服单独放置，单独打包，标识清楚，实行双消毒。第十四节 新生儿室院感染管理及消毒隔离制度一、人员管理制度1、医务人员须穿清洁的工作服，有明显污染时应及时更换；2、医务人员应严格遵守医务人员手卫生规范；3、诊疗操作时，应严格执行无菌技术操作规程；4、感染性疾病或不明原因疾病的患儿应单间隔离，无条件时同类疾病可同室隔离，护理人员固定、诊疗用品专用，医务人员接触患儿前应加穿隔离衣，脱掉隔离衣以后方可接触其它患儿；5、医务人员患有腹泻、呼吸道感染、皮肤有疖肿或破溃时，治愈前不得接触患儿。6、母亲患有急性感染性疾病时不得接触或母乳喂养新生儿；7、限制不必要的探视，确需探193、视时，探视者不得有急性感染性疾病，接触新生儿之前医务人员应指导探视者做好手卫生；8、应密切关注新生儿的疾病状况，一旦发现特殊感染情况应立即报告医院感染管理科。二、环境和物品管理制度（一）空气：保持空气清新与流通，每天开窗通风2次，每次30分钟。通风不良时可安装空气净化消毒器。室内温度保持在2224，湿度保持在55%65%。（二）墙面和门窗：应保持清洁、干燥，无污迹、霉斑；有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。（三）地面：包括治疗室、储藏室、病房、走廊、卫生间、污物间等，明显污染时，每天使用400mg/L-700mg/L含氯消毒剂擦拭消毒1次，遇有明显污染时，应随时去污、清洁和消毒。（四）医疗器械194、：包括呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器按钮、操作面板，每天使用75酒精擦拭消毒；（五）诊疗物品：包括治疗台、治疗车、药品柜、病历夹、床栏杆、床头柜、电话、门把手等，每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。雾化吸入器、呼吸面罩、氧气管、体温表应当一人一用一消毒。（六）床单元：患儿因出院、转科(院)、死亡等离开以后，应及时对床单元使用400mg/L-700mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；（七）办公用品，包括电话听筒和按键、电脑键盘、鼠标等，每天使用75酒精擦拭消毒；（八）基本原则：1、清洁用具，包括地巾、抹布等，必须分区使用、清洁、消毒、晾干、保195、存，最好以不同颜色区分，清洁区为蓝色，污染区为红色；用后浸泡于500mg/L有效氯消毒液中浸泡消毒作用30分钟，冲净晾干备用。2、物体表面清洁时，抹布应一桌一抹布一更换，禁止一桶水一抹布的清洁方式；拖布一次擦拭面积不得超过20m2，或者一病房一拖布；3、清洁用具使用后先使用清洁剂清洗干净，再使用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟以上，再使用清浩流动水清洗干净，晾干备用；4、当没有明显污染时，使用清水或清洁剂湿式擦洗即可；当有血液或体液污染时，应使用1000mg/L-2000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；当多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，使用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每天至少2次。5、196、消毒时应遵循先清洁后消毒的原则，如血迹、痰迹、呕吐物、排泄物、分泌物等，应清理污物，再使用2000mg/L5000mg/L的含氯消毒剂覆盖作用30分钟以上，再对整个区域进行有序的擦拭消毒； 6、每日清洁消毒应有序进行，从清洁区开始，再到污染区；7、使用腐蚀性的消毒剂如含氯消毒剂，擦拭作用一定时间后应尽快使用清水擦拭，避免对物品产生腐蚀；8、清洁消毒人员应做好个人防护，防止病原微生物和消毒剂对健康造成的危害。9、医务人员应按医疗废物分类要求丢弃废物于盛装容器内，病室和各工作间废物每天清理二次，垃圾袋满3/4时随时清理封口。三、生活起居用品管理制度(一)奶瓶、奶嘴做到一人一瓶一嘴，使用后清水冲洗干197、净，集中送供应室压力蒸汽灭菌后干燥贮存，24小时更换；（二）新生儿使用布类，如毛巾、衣物、垫口巾等，一用一换，清洗晾干后送供应室压力蒸汽灭菌备用；（三）床上用品，如枕套、床单、被套等，每周更换一次，污染时随时更换；（四）新生儿温箱、蓝光箱等，每日一用一清水擦拭清洁；同一患儿长期连续使用时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。按婴儿保温箱清洗消毒标准操作规程执行。四、配奶区消毒管理制度（一）工作人员管理1、配奶工作人员应当经过消毒技术培训，患者感染性疾病者在未治愈前不得参与配奶工作。2、工作人员应有良好的卫生习惯，配奶前应洗手，佩戴口罩、帽子。（二）配奶用品管理1、奶粉应保存于清洁干燥处，在有效期内198、使用。开启后注明启用时间，密闭存放；开启后保存时间根据说明书的要求使用。2、取用奶粉的勺子应干燥存放，不得存放在奶粉中。3、配奶必须使用温开水进行配制。4、奶具使用后，清水冲洗干净，集中送消毒供应室压力蒸汽灭菌后干燥贮存，保存时间不应超过24小时，没用使用完的应重新清洗消毒；特殊或不明原因感染患儿所用奶具优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。5、盛放奶具的容器每日必须清洗消毒。6、开水瓶每周彻底清洁去垢一次。（三）配奶区环境管理1、保持空气清新、干燥，地面、墙面、天花板等清洁无尘。2、配奶开始前及结束后，应清洁配奶操作台。3、拖把、抹布专室专用，配奶台抹布固定专用，199、每天更换消毒。五、新生儿沐浴区消毒管理制度（一）患儿皮肤有化脓及其他传染性疾病的工作人员，不得接触新生儿；（二）工作人员应具有良好的手卫生意识，指甲不超过指尖，不得配戴首饰、手表等物品；（三）每日沐浴前、沐浴后沐浴区应开窗通风，保持室内空气清新干燥；（四）沐浴区温度应保持在2628，水温在3840。（五）新生儿淋浴用具每人一套，衣服、被服、浴巾、毛巾使用前应高压灭菌，并放专用柜内保管。（六）使用中碘酒、酒精、石腊油等盛装瓶每周更换2次。（七）感染性疾病与非感染性疾病患儿应分时沐浴，应先为早产儿、非感染性疾病患儿沐浴，最后为感染性疾病患儿沐浴。沐浴方法遵照新生儿沐浴流程执行。（八）保持洗婴台整洁200、，洗婴后立即清理台面，用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。洗婴池每天用1000mg/L含氯消毒剂彻底刷洗。消毒后不可再在水池内清洗其他用物。（九）电子称每天使用后，用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。（十）尿布和衣物用后不要随意抛在地上，以免污染地面，应分类集中于污衣袋内。应一床一袋。六、隔离室消毒管理制度 （一）工作人员进入隔离室，根据隔离要求需佩戴帽子、口罩、手套、隔离衣。一切诊疗、护理操作均按隔离要求。（二）室内一切物品、器具必须专用，单独消毒灭菌，如奶具、听诊器、体温表、输液盘、治疗车等。（三）需送供应室清洗消毒物品，应单独用一容器盛装运送，不能于其他物品相混。（四）用过的被服、衣物和201、产生废物均放入黄色隔离袋内，出隔离室再套一黄色袋，用双层袋包扎，并署名传染，分别送洗衣房、垃圾站处理。（五）隔离的新生儿离室后，应对室内所用物品、器械、新生儿床、地面、空气等进行严格终末消毒。七、感染暴发流行处置及控制措施（一）科室发现感染流行时应立即报告科主任、护士长和医院感染管理科。（二）立即对病人分区隔离，已感染患儿安置隔离室、新收患儿安置在一病区，与已暴露患儿分开安置，诊疗用品分开配置，一切诊疗、护理操作均按隔离要求执行，认真落实洗手制度。存在严重感染隐患时，应当立即停止接受新患儿，并将在院患儿转出。(三)积极配合医院开展流行调查。（四）采样后，组织对室内所有的物体表面、地面、床单位、202、医疗用品进行全面消毒处理。（五）密切监测发病情况，如有新发病例及时报告。八、消毒隔离监测1、病室、配药室的空气，医务人员手，物表每月进行微生物监测一次，2、使用中碘酒、酒精，消毒的奶瓶、奶嘴每季度进行微生物监测一次。3、监测结果判断：空气细菌菌落总数4cfu/15min9cm平皿；物体表面细菌菌落总数为5cfu/cm2；卫生手消毒细菌菌落总数为10 cfu/cm2，并保存化验单贴在监测本上。针对监测结果，对存在问题进行分析、整改。新生儿室消毒隔离制度一、新生儿室应相对独立，分别设新生儿病房、新生儿监护室、隔离室、沐浴室、治疗室等，并严格管理。二、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域间203、标识明确。工作人员进入病室要戴口罩、帽子，穿洁净工作服，每次工作前后应认真洗手。非本室工作人员不得随意入内。三、严格执行无菌操作规程，加强医院感染监测。四、每天用含有效氯500mg/L消毒液擦拭所有用具1-2次（门把手、床头柜、桌凳等）；地面每天湿式清扫2次，有污染时及时用消毒液擦拭。五、每月定期做空气、物表、工作人员手等环境卫生学监测，监测结果作好登记。六、新生儿所用尿布（最好使用纸尿裤）、衣服、被子、被单等，应用消毒灭菌的棉织品，使用前必须高压灭菌，设专用柜存放。七、新生儿沐浴室的温度应保持在25左右，应严格分台使用，避免交叉。新生儿用的眼药水、扑粉、有膏、沐浴液、沐浴巾、浴垫、治疗用品等204、，必须一婴一用；遇有医院感染时，应严格执行分组护理的隔离技术。八、新生儿患传染病者，应分室隔离，床栏应挂标记。九、尿布、污物用后切勿随意抛落地面，换下的尿布、衣物及时放入黄色污物袋内，污物袋每8小时更换一次。按医疗废物管理办法进行处置。第四章 重点部位医院感染预防控制制度第一节 呼吸系统医院感染的预防与控制制度一、将感染与非感染病人分开安置；病房按时开窗通风；特殊呼吸道感染病人，按标准预防执行。 二、对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。三、限制应用抑制意识的药物治疗如镇静药，麻醉药、。四、安置昏迷病人时应头偏向一205、侧避免误吸。五、绝对卧床病人每2小时翻身、拍背1次。六、给吞咽异常的病人经口喂食时应慎重，以防误吸。七、病情许可的情况下，鼓励病人半卧位，并尽早下床活动。八、对外科胸腹部手术病人术前做好卫生宣教，训练正确的咳嗽排痰方式。鼓励手术后病人尤其胸部和上腹部手术患者，应早期下床活动。九、指导病人正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。十、对气管插管或切开病人，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前后，医务人员必须遵循手卫生规范。十一、气管内导管采取高压蒸汽灭菌，定时更换。十二、注意患者口腔卫生，实施正确的口腔护理，建议用洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时1次。十三、做吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同206、一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理，雾化液必须无菌。十四、如无禁忌证，应将床头抬高30-45，以减少胃液反流和误吸的发生。十五、积极治疗基础疾病，严格掌握气管插管或切开适应证，优先考虑无创通气。十六、呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时及时更换；湿化器内的水可使用新制备的灭菌水，每天更换；十七、冷凝器应始终保持在最低位，冷凝水应作为污水及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。十八、对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，尽量减少机械通气和插管天数。十九、尽可能减少或消除口、咽部和胃肠病原菌的定植和吸入。二十、减少经手传播造成的交叉感染：医护人员在接触血液、体207、液、分泌物、排泄物及被上述污染的物品后，要戴一次性手套，手部皮肤有破损必须戴双层手套，脱手套后要洗手；接触人体从污染部位到清洁部位时，或接触另一病人时要洗手；按六步法用肥皂加流动水洗手，特殊污染时用快速手消毒剂或消毒毛巾擦拭双手。二十一、一次性吸痰管严禁重复使用。二十二、病人用的吸氧装置等要一用一消毒，湿化液应为无菌水，每日更换。二十三、尽量使用一次性气管插管；在病情允许情况下尽可能及早拔除气管内插管；在拔除插管或解除气囊前，需将插管气囊以上的气管分泌物清除干净。二十四、使用雾化吸入器，须采用无菌溶液；超声雾化器中使用的无菌药液仅限同一病人使用，每次喷雾后需对喷雾器消毒，无菌水冲洗，干燥保存；208、不同病人使用同一雾化器前，需对雾化器用含有效氯1000mg/L2000mg/L高效消毒剂消毒。二十五、严格按卫生部内镜清洗消毒技术操作规范清洗、消毒支气管镜。二十六、对使用机械性通气的病人、腹部外科术后等具有高危感染院内肺炎的病人进行监控。二十七、严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度。在诊疗护理操作时应戴口罩，对可能发生血液、体液飞溅的操作时应戴护目镜或防护面罩，必要时穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。二十八、吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内应为无菌水，且应每24小时更换。二十九、不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染第二节 泌尿道医院感染的预防与控制制度一、严格导尿指征。只有当病人病情需要时才放置209、导尿管，根据需要决定置留时间。二、在导尿和留置期间的护理操作前后均应洗手。三、在导尿过程中必须严格执行无菌技术操作规程。使用无菌导尿管和闭合式无菌集尿系统。根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管；四、 每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管：减少导尿管留置时间，每天要检查导尿管有无移位，导尿管是否通畅，集尿系统有无破损漏尿；如果导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管。五、加强集尿系统的管理，保持集尿系统闭合，尽可能减少或缩短导尿管和集尿袋的操作频率和时间；病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。六、集尿袋需放置在低于病人耻骨联合的位置，并及时清空袋中尿液：保持尿210、液从上往下的重力引流，保证导尿管无阻塞、尿液不返流；排空集尿袋时应使用病人各自的专用容器，分离导尿管-引流管连接处前应先进行消毒。七、留取尿标本时，不应打开集尿系统，以无菌方法从导尿管留取尿液，以保持集尿系统的密闭性，尽量减少尿液监测频率。八、预防尿路感染：不主张常规使用抗菌素，不主张常规在尿道口使用抗菌药物软膏；发现当病人有尿路感染征兆时，应在开始使用抗生素治疗之前，就先更换导尿管。九、保持导尿管通畅：导尿管和引流管均应避免扭结；尽可能避免冲洗，如果导尿管出现阻塞，要查找原因后，方可通过反复的冲洗保持 通畅。但如果导尿管本身是造成阻塞的原因如凝结物的生成，应及时更换；不主张常规膀胱冲洗和频繁211、更换导尿管。十、做好会阴部及尿道口的清洁、消毒及皮肤护理：插管后，用碘伏消毒尿道口周围皮肤粘膜，每天2次，每天更换集尿袋1次。十一、插管病人的隔离：为减少交叉感染发生的机会，感染病人和非感染病人不应住同一房间。十二、加强医护人员的在职培训。第三节 导管相关血流感染的预防与控制制度一、质量控制和持续培训：留置导管的过程中，实施标准化的插管操作及护理操作；对血管插管的医师和护理血管导管的护士进行相关教育和培训，内容包括：留置血管内导管的适应症，规范的插管操作，规范的护理操作，预防导管相关感染的措施等。二、对病人进行全面评估，认真选择穿刺点，以减少静脉炎和感染。三、严格无菌操作，认真落实手卫生制度。212、穿刺和护理前，仔细洗手或手消毒，操作时戴口罩、帽子、无菌手套，穿刺点皮肤要用碘伏液消毒2遍，待稍干再进行穿刺。四、认真做好穿刺点敷料的护理：若为无菌纱布，每天更换一次；若为专用贴膜，国产贴膜每天更换一次；3M贴膜一般每周更换敷料2次；敷料出现潮湿、松动或者有污物时应该及时更换。五、做好导管的护理。外周静脉导管：建议每间隔7296小时更换导管，并改变穿刺部位；中心静脉导管：包括PICC、血液透析用导管等，无须常规更换导管，通常置管不超过30天为宜。如果穿刺点出现化脓提示感染时，立即拔除。当患者出现菌血症时，但感染源不太可能是静脉导管时，不要常规地拔除导管。如果怀疑患者存在导管相关感染，不可以通过213、导丝更换导管；尽量缩短置管天数。六、输液装置与药液：一般情况下输注装置更换不超过72小时，当输注促进微生物生长的液体如脂类和血制品，则应缩短更换时间，不超过24小时更换；七、透析患者最好进行血管造瘘或者血管移植，透析用的导管，不要用于其他操作。八、病原学检查：根据血培养的操作规范积极送检血培养。九、预防感染用药：穿刺前和留置血管内导管过程中，不要常规全身使用抗生素来预防。第四节 手术部位医院感染的预防与控制制度一、严格执行无菌技术操作规范。二、手术室环境清洁，符合卫生学标准。不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行；传染病人手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定。手术214、过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈；三、出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，控制闲杂人员进入。进入手术室人员按要求更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩。四、认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损、手术衣、口罩、帽子潮湿应立即更换。五、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。六、术者应努力提高手术技巧。避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染；七、必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流。八、换药应严格遵守换药原215、则，先换清洁伤口、再换感染伤口、最后换隔离伤口。特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格进行隔离，并做好自我防护。九、对择期手术的病人术前住院日应少于3天，若无禁忌症，术前应使用抗菌皂洗澡；十、避免不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法，在手术当天或手术室内进行；严格消毒手术部位的皮肤；十一、进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。十二、遵循抗菌药物临床使用指导原则和本省管理办法，严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确合理使用抗菌药物。第五节 皮肤软组织医院感染的预防与控制制度一、保护皮肤的屏障功能：对皮肤屏障功能障碍者，尽量避免216、不必要的创伤、检查和治疗：护理时避免推拉托等动作；擦洗后外用保湿润肤剂；积极治疗原发性皮肤病，防止长期应用超强度糖皮质激素。二、提高机体的抵抗力：积极治疗基础疾病，如糖尿病应及早控制；对反复发生皮肤葡萄球菌感染者，可酌情应用免疫增强剂。三、合理选用抗生素：无菌手术或皮肤功能障碍的患者，不主张常规应用抗生素预防，如手术创面大，或发生皮肤感染的机会增加时，可酌情使用，以外用药为主，减少抗生素应用，防止耐药性发生。四、长期卧床病人，定时翻身，防止压疮。第六节 消化系统医院感染的预防与控制制度一、开设肠道疾病专科门诊；病区对易感者进行保护性隔离。 二、工作人员出现急性腹泻时，应立即做大便常规或培养，可217、疑为感染性腹泻时应暂时调离 食物处理或与病人直接接触的岗位。三、严格执行医务人员手卫生制度。四、合理使用抗菌药物，尤其对口服广谱抗菌药物，严禁滥用，加强用药过程中的监测，一旦出现腹泻应警惕，及早诊断、治疗，防止二重感染和抗生素相关性腹泻。五、加强病人粪便等排泄物管理，病人出院后要进行空气、物品、床单位等的终末消毒处理。第七节 重点部位医院感染预防控制措施下呼吸道感染预防控制措施一、减少或清除口咽部胃肠道病原菌的定植与吸入1、改进营养支持治疗方法：尽可能采用胃肠内营养，小肠喂养可最大限度减少细菌通过肠粘膜向外移行，并维持正常肠道菌群平衡。2、控制胃内容物返流：使病人采用半卧位，尤其是机械通气的病218、人采用此姿势是减少胃内容物吸入下呼吸道的简单而有效的方法。3、使用硫糖铝替代H2-受体阻滞剂和抗酸剂防治消化道应激性溃疡。4、合理使用抗菌药物：抗菌药物的使用可引起口咽部菌群失调，因此应合理使用，以维持正常的菌群状态。二、切断传播途径1、严格执行手卫生规范，医务人员在接触呼吸道分泌物、呼吸道插管或气管切开病人后应洗手。2、医疗器械的消毒与灭菌 对呼吸机管道、湿化瓶、雾化液等呼吸道治疗设备应定期进行更换消毒，要一人一用一消毒。用于雾化的液体一定要严格无菌，湿化液要用灭菌水，每日更换，3、隔离措施：对病人及病原体携带者应采取适当的隔离措施，对MRSA、铜绿假单胞菌感染病人及携带者积极治疗的同时，予219、以隔离。对耐万古霉素肠球菌感染的病人或携带者必须隔离。对高危病人如器官移植、粒细胞缺乏症等严重免疫功能低下者应采取保护性隔离措施。4、加强对病人的管理，尽量限制病人与非感染患者接触，外出检查时要戴口罩，注意咳嗽时的礼仪。三、提高机体免疫功能可采用多种方式提高病人机体免疫功能。四、工作中的预防控制措施1、坚持病室通风换气，湿式清扫，不在室内及走廊内抖被单等。2、鼓励、指导并协助术后病人勤咳、深咳、深呼吸、采取体位引流及叩背手法助病人排痰；控制影响病人术后咳嗽、深呼吸引起的疼痛。3、在接触两个病人之间，在处理呼吸道分泌物和污染物品后及接触另一病人、物品和周围环境表面前；在接触人体污染和清洁部位之间220、，应更换手套和洗手。4、直接接触下呼吸道粘膜的物品必须灭菌或用高效消毒法处理。使用中的氧气湿化瓶每天消毒，内盛无菌液体每天更换。备用的湿化瓶每周消毒干燥保存。5、对于气管切开病人，切开部位及其周围应保持清洁干燥；在切开部位的一切操作均应采用无菌技术；吸痰时原则上吸痰管只能提拉一次。6、有呼吸道感染的医护人员不应直接护理高危病人。7、医务人员要做好个人防护。医院内肺炎的预防与控制措施医院获得性肺炎（HAP），又称医院内肺炎（NP），是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）尤为严重。根据卫生部医院感染控制项目组的相关要求和我院的具体情况，特制定预防HAP/VAP措施如下： 1、如无禁忌221、证，应将床头抬高30-45； 2、对存在HAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时一次； 3、鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动； 4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流； 5、严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气； 6、对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则； 7、建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流； 8、呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水可使用蒸馏水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可222、直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道； 9、对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数； 10、正确进行呼吸机及相关配件的消毒：（1）消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次； （2）耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧乙烷灭菌（自行选择其中之一的方法）； （13）不必对呼吸机的内部进行常规消毒。 11、不宜常规采用选择性223、消化道脱污染（SDD）来预防HAP/VAP； 12、尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和制酸剂； 13、对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于层流室，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等； 14、有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。 手术部位感染预防与控制措施一、手术前 1、择期手术患者应尽可能待待手术部位以外感染治愈后再行手术2、充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。3、尽可能缩短术前住院时间。4、若无禁忌症，术前应使用抗菌皂或皂液沐浴。5、避免不必要的备皮，确需备皮应术224、前即刻或在手术室进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛。6、需要做肠道准备的患者，术前一天分几次口服吸收性抗菌药物即可。7、严格进行手术区皮肤消毒，注意消毒范围与顺序，铺无菌巾之前应对手术部位做标记，铺巾后不得移动无菌巾，无菌巾力求干燥，提倡使用防渗透材质的无菌巾。 8、有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。9、围手术期预防性抗菌药物的使：（1）、I类切口：手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：1）手术范围大、时间长、污染机会增加；2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、眼内手术等；3）有植入物的手术，如骨折固定器植入等；4）225、高龄或免疫缺陷者等高危人群。（2）、需用抗菌药物预防感染者，在应切皮前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药。手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可再追加1剂，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的I类切口，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。（3）、围手术期预防性抗菌药物选用品种和注意事项参照抗菌药物临床应用指导原则执行。二、手术中1、手术病人安置遵循感染性和非感染性分开的原则，如果选择同一手术室应该先非感染性后感染性手术。2、严格遵循医务人员手卫生规范中外科手消毒规程进行消毒。226、3、手术过程中手套意外破损应立即更换。手术器械、物品等如遇污染随时更换。手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套。4、手术室温度22-25，维持病人正常体温，必要时使用温热盐水，保温垫进行保暖。5、手术液冲洗应使用温度（37C）的无菌生理盐水。6、需引流切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。7、严格执行无菌操作技术和手术规程，不断提高手术技巧，保持有效的止血、最小的组织损失和异物存留以及消除手术部位死腔，尽量缩短手术时间。8、特殊感染病人（如气性坏疽等）手术须安置在“特殊感染手术间”进行，医务人员严格控制操作人数，并执行隔离预防技术的规定，手术结束后对手术227、间进行终末消毒。 三、手术后1、切口缝合后覆盖吸附能力较好的敷料，渗湿后立即更换。对无敷料的开放性伤口不可用水冲洗。2、手术后2448h内须用敷料覆盖封闭的伤口，应严密监视切口变化情况并及时报告给主管医生，不提倡覆盖时间超过48h。3、换药应遵循“先清洁切口、再污染切口、最后感染切口”的次序，遵守无菌技术操作原则。4、在病程中须做好切口情况记录。做好术后护理，强调正确的咳嗽方法和引流管的处理。除非必要，尽早拔除引流管5、严密观察有无手术部位感染征象和临床表现，并积极防治。6、严格执行手卫生规范。六、其他预防控制措施1、临床发现外科手术部位感染病例，立即通过医院感染报告系统报告，感染管理科根据情228、况适时进行流行病学调查及采取控制措施。2、对部分科室部分手术进行手术部位感染目标性监测。3、对医务人员进行外科手术部位感染预防控制措施宣教工作导管相关血流感染预防血管内留置导管广泛应用于各临床科室，尤其是重症监护病房（ICU）。因导管插入、护理等不当，导致导管相关血流感染（CR-BSI）十分常见，部分病人因此而死亡。根据卫生部医院感染控制项目组的相关要求和我院的具体情况，特制定预防CR-BSI措施如下： 1、插管时的预防控制措施： （1）深静脉置管时应遵守最大限度的无菌操作要求，插管部位应铺大无菌单； （2）操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣； （3）认真执行手消毒程序，戴无菌手套，插管过程229、中手套意外破损应立即更换； （4）插管过程中严格遵循无菌操作技术； （5）使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平，接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒； （6）权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉； （7）建议0.5碘伏消毒穿刺点皮肤； （8）建议选用抗菌定植导管； （9）患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。 2、插管后的预防控制措施 （1）用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点； （2）定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为1天/次，专用贴膜可至3-7天/次，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应230、立即更换； （3）接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手； （4）保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换； （5）病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中； （6）输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换；（7）对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点； （8）怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管； （9）由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理； （10）每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。 3、其他预防措施 （1）定期对医护人员进行相关培231、训； （2）定期公布CR-BSI的发生率。 4、循证医学不推荐的预防措施 （1）不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CR-BSI； （2）不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏； （3）不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI； （4）不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI； （5）不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管； （6）不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管； （7）不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。导尿管相关尿路感染预防尿路感染（UTI）是第二位常见医院感染类型，75%80%与留置导尿管相关。为有效预防导尿管相关尿路感染，特制定232、以下控制措施： 1、插管前准备与插管时的措施： （1）尽量避免不必要的留置导尿； （2）仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不得使用； （3）根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。通常成年男性选16F，女性选14F； （4）规范手卫生和戴手套的程序； （5）常规的消毒方法：用碘伏消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，程序如下： a)男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意洗净包皮及冠状沟。 b)女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门，每一个棉球不能重复使用； （6）插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤； 233、（7）对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。 2、插管后的预防措施 （1）保持尿液引流系统通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口；如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于普通细菌和真菌学检查； （2）导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管； （3）疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗； （4）保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后还需消毒； （5）患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中；（6）不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染； （7）悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液；234、 （8）长期留置导尿管病人，定期更换导尿管（1次/2周）和集尿袋（2次/周）； （9）疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管； （10）每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。 3、其他预防措施： （1）定期对医务人员进行宣教； （2）定期公布导尿管相关尿路感染（UTI）的发生率。皮肤软组织感染预防控制措施1. 积极防治易引起皮肤改变或损伤的疾病，如糖尿病、肝硬化、肾病、血液系统疾病、皮肤病、蚊虫叮咬等，保持皮肤完整性，防止损伤，预防皮肤软组织感染。2. 对手术病人要认真备皮，严格消毒，术中严格遵守无菌操作原则，术后伤口要保持清洁干燥并勤观察、换药3. 指导患者注意个人卫生，保持235、皮肤清洁干燥，衣服清洁无皱褶，被汗液、尿液等浸湿时及时更换；大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂，减少皮肤摩擦和刺激。4. 积极治疗或纠正可引起皮肤软组织感染的疾病或危险因素。患有皮肤病者应积极治疗，避免抓破损伤；注意皮肤出现的浅表伤口，及时处理体表软组织的损伤，防止继发感染；有效控制糖尿病患者的血糖水平，提高机体抵抗力。5. 指导患者合理膳食，增加营养，增强皮肤抵抗力，提高自身免疫力；长期卧床病人勤翻身，防止局部受压，预防褥疮发生；若有局部水肿、皮肤微红或发白等情况应立即采取措施；根据天气变化及时增减衣物，天气寒冷时注意保暖，防止冻伤，使用热水袋等要防止烫伤。6. 对昏迷、瘫痪236、老年等患者定期检查受压部位皮肤，避免局部皮肤长期受压；协助定时变换体位，23小时一次，必要时缩短变换体位的时间。尽量避免潮湿、摩擦及排泄物刺激；因治疗需要不允许过多翻身者，应使用特殊床垫、器具防止褥疮发生。7. 新生儿护理应手法轻柔，更换尿布、内衣时要防止损伤皮肤。尿布应柔软，勤于更换。保持婴儿皮肤干燥，经常更换体位，以防局部长期受压。做好产房和婴儿室的消毒隔离工作，以控制感染源。8. 认真执行无菌技术操作规程。腰穿、骨髓穿刺、活检、关节穿刺、静脉输液、肌肉注射、针刺等必须严格皮肤消毒（用碘伏5000mg/L）两遍；给患者换药时应戴口罩、无菌手套。9.严格执行手卫生规范，接触患者前后认真洗手237、或使用速干手消毒剂消毒。接触皮肤感染部位分泌物、脓液、血液及其污染物品必须戴手套、脱手套后洗手。10.被感染性分泌物、脓液、血液污染的诊疗器械，应彻底清洗干净，再进行消毒或灭菌，无菌物品的使用一人一用一灭菌。11.严格环境消毒。被感染性分泌物、脓液、血液污染后的环境，应用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭消毒。12.接触皮肤、软组织感染创面的物品如敷料、棉球等应放入感染性医疗废物袋中焚烧。13、严格器械清洗、消毒灭菌，按医院消毒灭菌管理制度执行。第五章 医院感染管理的应急预案第一节 医院感染暴发报告及处置的应急预案按照医院感染暴发报告及处置管理规范（卫医政发200973号）的要求，为有效控制医院238、感染突发事件的暴发、流行，控制传染源，快速切断传播途径，保护易感人群，防止医院感染的继发和蔓延，特制定本预案一、成立医院感染暴发报告及处置管理的组织机构，便于正确指挥，快速反应，积极应对 （一）成立领导小组：医院成立医院感染暴发报告及处置管理的工作领导小组，由医院院长担任组长，分管业务院长任副组长，医院感染管理科、办公室、医务部、护理部、急诊科、后勤服务中心、门诊部、临床医技科室的主要负责人为成员；领导小组下设办公室（设在医院感染管理科）：医院感染管理科主要负责人兼任办公室主任，医务部和门诊部主要负责人兼任办公室副主任，医院感染管理科、医务部和门诊部其他人员任办公室成员；（二）领导小组下设：1239、医疗救护队：由医务部牵头组织（有各专业的专家参与），医务部主要负责人担任队长，副队长为急诊科主任，各临床、医技科室的主要负责人（包括有关业务骨干及专业特长者）为成员。负责完善各种工作制度和工作流程，会同医院感染管理科制定医院感染暴发流行防治及消毒、隔离防护等培训计划并组织对各类人员的培训，组织卫生专业技术人员对病人进行诊断、治疗、护理、转诊、会诊等，积极做好医疗救护工作。 2、疫情报告网络办公室；设在门诊部并由其负责。按照医院的统一安排，负责医院感染暴发流行的疫情报告和管理。迅速了解、收集和汇总有关情况、及时提供相关信息和资料。配合医院负责流行病学调查、传染源隔离、监督检查、样品采集、监测检240、验、疫区消毒等工作，防止疫情扩散。3、后勤保障组：由后勤中心负责，药剂科、器械科协助，组织负责消杀药品、防护用品等必要物品供应工作。4、善后工作组：由办公室牵头，保卫部门协助、医务部参与，负责协调医患关系，维护医疗秩序，做好善后处理和医院稳定等工作。5、消毒隔离组：由医院感染管理科负责，院感科主任任组长、护理部主任任副组长、医院感染管理科专职人员和各临床、医技科室的主要负责人和护士长参与。负责制定对全院隔离区、门诊、救护车及非隔离区进行消毒隔离的防护制度和具体措施及传染源隔离，并指导、监督实施，防止疫情扩散；负责对消毒、隔离防护知识的培训。配合医务部、门诊部迅速了解、收集和汇总有关情况、及时提241、供相关信息和资料。积极配合防疫部门做好医院感染暴发流行防治工作。（三）疫情报告程序医院感染暴发时医疗机构及医务人员有责任、有义务按按照医院感染管理办法、医院感染暴发报告及处置管理规范、国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）和传染病疫情报告制度相关规定的程序立即逐级上报。1、建立逐级上报制度：医院成立了医院感染管理委员会、医院感染管理科、各临床医技部门医院感染管理控制小组三级管理控制网络，并履行各自的职责，在医疗活动中一旦发现有5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发的情形时，应当于12小时内向所在地县级或县级以上卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告；医院发生242、10例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染的情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。2、院内报告方式：院内应立即上报医院感染管理科(电话3068202/8202)或医务部或业务分管院长或门诊部(电话3068016/8016、3068019/8019)；正常休息时间报行政总值班（电话3068018/8018），相关人员接报后再汇报给医院感染暴发报告及处置管理工作领导小组。3、及时报告请示；根据卫生部的相关规定，医院感染暴243、发报告及处置管理工作领导小组决定上报后应在48小时内由医务部或疫情报告网络办公室向属地报到市中区防疫站（或卫生局-电话 3316774/8015）和市卫生局（电话3321017、3321716）等有关上级主管部门。同时开展流行病学调查，采取必要的控制措施，将突发事件情况的措施和现状简要进行汇报。4、及时对决策作出必要的调整和修改，在收集信息基础上，计划执行过程一定要保持灵活性，必要时进行调整。5、任何科室和个人未经授权不得擅自发布疫情信息；对医院感染暴发疫情不得瞒报、谎报、漏报、误报和缓报，或替他人隐瞒、缓报、谎报、漏报和误报。否则将视情节及后果按有关规定严肃处理，直至依法追究刑事责任。重视与244、公众和新闻媒介合作；通过媒体，让社会了解事件的真相、医院态度；通过媒体树立医院在突发事件中的好形象。二、医院感染暴发应急处理流程1、医院感染暴发疫情发生后，医院感染暴发报告及处置管理工作领导小组立即组织有关专家进行综合分析评估，提出启动应急预案的建议，由领导小组总指挥决定是否启动应急预案，并向上级报告。2、预案启动后，暴发报告及处置管理工作领导小组实行统一调配和指挥，各科室医务人员根据预案规定的职责，服从统一指挥、立即到达岗位、相互配合、密切协作，采取积极有效的救治控制措施。3、暴发报告及处置管理工作领导小组根据需要有权调集人员储备物质、交通工具以及相关设施、设备，优先保证应急处理所需的医疗救245、护设备、救治药品、医疗器械等物质的供应。必要时统一调配全院医疗资源，实现医疗资源整合以急用。4、对发生感染的患者提供及时的现场医疗救护，并书写详细、完整的病历记录，对需要医学观察的立即收入专门的观察室，对传染病密切接触者采取医学观察措施，防止传染病蔓延流行。5、领导小组根据应急救援的需要，对现场人员进行疏塞或隔离，依法对传染病疫区实行封锁、限制人员流动，对出入医院人员进行必要的检疫。6、预案启动后要实行24小时值班制，坚持零报告制度，负责感染患者的救治或发生疫情的科室以及医务人员做好动员、组织和协调工作，团结协作。7、在应急救援疫情控制工作中，注意资料的收集保管、保密，处理结束后，所有资料交应246、急领导小组进行系统整理后归档保存。8、在传染病疫情控制和医疗救治中有突出表现的科室和个人，给予表彰和奖励；对有玩忽职守、失职、渎职，拒不接受工作任务，借故推委拖延，擅离职守，临阵脱逃者，将视情节及后果按有关规定严肃处理，直至追究法律责任。三、采取果断措施，控制医院感染根据分工和各自的职责做好以下工作：1、临床科室发现在病区内短时间内发现多种症状相同的病原菌感染的病例后，由感染监控管理小组成员负责报告医院感染管理科，经医院感染管理科再调查证实是流行或暴发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊,计算其罹患率,若罹患率显著高于该院或科室历年医院感染一般水平,若证实有流行或暴发并立即报告医院感染暴发报告及247、处置管理工作领导小组。2.组织相关专家人员查找感染源。对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病原学检查。 3. 组织相关专家人员查找引起感染的因素。对感染病人周围人群进行详细的流行病学调查。 4. 分析调查资料,对有感染病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述;分析流行或暴发的原因,评估可能的传染源、感染途径或感染因素,结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。 5.组织相关专家人员制定切实可行的控制措施，尽快控制感染源、切断传播途径、保护健康或易感人群。包括对病人进行适当治疗,进行正确的消毒灭菌处理,隔离病人,停止接受新病人,医护人员自身防护,免疫接种248、或投药等。 6.写出调查报告,总结经验,制定防范措施。7.院内报告和处理流程：临床科室发现感染病例报告医院感染管理科医院感染管理科核实流行或暴发报告院领导医院逐级上报到有关部门同时查找感染源隔离病人查找引起感染的因素制定控制措施分析调查资料写出调查报告,总结经验,制定防范措施。四、提高认识，加强领导，强化措施和知识培训1、开展健康教育，以提高防护意识：利用不同形式进行动员，请专家对传染病暴发流行、不明原因疾病、医院感染暴发流行的发病原因、诊断标准、治疗原则进行专题讲座及重点科室的所有工作人员强化培训，使医务人员熟练掌握防治知识和技能，做好自我防护工作。2、准备防护用品预防用药：筹备和购买防护用249、品及预防药品。3、认真执行传染病防治法，按要求成立感染科，开展传染病预检分诊工作，传染病病人，重点可疑病人，上报疫情。建立隔离区，对病区进行分区（清洁区 半污染区、污染区），配备必要的设备。4、对病区医务人员实行隔离管理和重点保护。医务人员参加传染病治疗期间，严禁离开隔离区，同时，为他们在病区内提供必需生活用品等，在规定时间内进行隔离医学观察。5、严格污物和垃圾处理：按照医疗废物管理条例的规定，病区楼内污物通道与医疗通道严格区分，各病区的污物和垃圾直接与病区从专门通道送到固定地点，交由枣庄市永进医疗废物处理中心及时运转处理；需要重复使用和不能焚烧处理应进行消毒浸泡处理直接通过专门通道运送到指定250、地点处理。加大污水处理的消毒剂量以达要求。6、加强消毒管理：对全院医疗工作地点和病区进行随时消毒和终末消毒，感染管理科负责督促检查，工作人员严格执行标准预防措施，对隔离病区内的污染物品要按照医疗垃圾处理办法进行处理。7、保护易感受人群：为全院人员发放预防用药。对重点科室及隔离病区的工作人员除发放预防用药外，还要配发隔离衣、防护口罩、防护眼镜等防护物品。五、本预案自公布之日起生效，实施过程中如有与国家、省、市应急处理预案相抵触之处，以国家、省、市处理应急预案的条款为准。 附件1：枣庄市中医医院医院感染爆发上报流程附件2：山东省医院感染暴发报告处置流程附件3：山东省医疗机构医院感染暴发信息报告表医251、院报告时间：_年_月_日_时 报告人：起始时间： 年 月 日病区（科室）名称累计感染患者数：人 ，其中已出院 例，正在治疗 例，病危 例，死亡 例疑似或确认病原体：主要病原学检查结果（涂片革兰染色、培养、病毒检测结果、血清学检查结果、同源性检查结果等）：可能感染源：患者（ ）、医务人员（ ）、医疗器械（ ）、医院环境（ ）、食物（ ）、药物（ ）、探视者（ ）、陪护者（ ）、感染源不明（ ） 可能感染途径：呼吸道（ ）、消化道（ ）、接触传播（ ）、血液体液（ ）、医疗器械（侵入性操作）（ ）、感染途径不明（ ）事件原因分析、相关危险因素、主要检测（环境卫生学等）及影像学检查结果：医院感染初步252、诊断：主要相同临床表现：感染者目前健康状况（可另附纸填写）：已采取的处理、控制措施与整改计划：（备注：县（区）级卫生行政部门接到5例以上疑似或3例以上医院感染暴发报告后，应当于24小时内逐级上报至省级卫生行政部门）。第二节 新生儿病室医院感染暴发应急预案根据医院感染暴发报告及处置管理规范，结合本院实际情况，特制定本预案。医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。当新生儿病室出现此类事件253、时，医院应紧急启动此预案。一、医院感染暴发的报告（一）、感染控制管理科接报出现疑似医院感染暴发事件时，应迅速报告主管院长和医务部（最迟不得超过2小时）。（二）、在主管院长指挥下，经医务部、感染控制管理科联合调查证实出现医院感染暴发事件后，应于24小时内报告当地卫生行政部门。（三）、确诊为传染病的医院感染，按传染病管理法有关规定进行网络直报。二、出现医院感染暴发事件时，应采取以下感染控制措施1、主管院长接到报告后，迅速组织医务部、感染控制管理科开展医院感染控制措施及流行病学调查工作，并在人力、物力、财力等方面予以保证，使感染控制有序、高效率的开展，将受感染人群缩小到最低范围。2、新生儿科室必须及254、时查找原因，协助调查和落实感染控制措施。3、检验科负责各种病原学的检测。4、感染控制管理科进行流行病调查，其步骤为：（1）证实为医院感染暴发，对怀疑患有同类感染病例进行确诊，计算其罹患率。（2）制定和组织落实有效的控制措施。隔离病人，积极治疗。指导科室对用物、场地进行正确的消毒灭菌处理。必要时，暂时关闭病房，停止接受新病人。（3）积极查找感染源，对感染病人，接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员等进行病原学检测。（4）查找引起感染的因素，对感染病人及周围人群做详细的流行病学调查，认真填写调查表格。（5）分析调查资料，对病例在科室的分布、人群分布、时间分布进行比较，分析原因，推测可能的感染源、255、感染途径和易感因素，结合实验室结果和所采取控制感染措施的效果综合作出正确的判断。（6）根据感染暴发或流行的调查和控制情况，写总结报告，制定防范措施。第三节 艾滋病职业暴露应急预案为保障医务人员及相关工作人员的职业安全，有效预防职业暴露感染艾滋病病毒的发生，预防艾滋病的传播和蔓延，根据艾滋病防治工作相关规定，特制定本方案。(一)、紧急局部处理措施1、用肥皂和水清洗沾污的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2、如有伤口，应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水冲洗。3、受伤部位的消毒：伤口用消毒液(如70%酒精，0.2-0.5%过氧乙酸，0.5%碘伏等)浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。被暴露的粘膜，应256、用生理盐水或清水冲洗干净。(二)、预防性用药1、用药时间预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时;超过24小时的，也应当实施预防性用药。2、用药原则1）发生一级暴露且暴露源病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药;发生一级暴露但暴露源病毒载量水平为重度或者发生二级暴露但暴露源病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。2）发生二级暴露且暴露源病毒载量水平为重度，发生三级暴露且暴露源病毒载量水平为轻度或重度时，使用强化用药程序。3）暴露源病毒载量水平不明时，可使用基本用药程序。3、用药方案预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。(1)基本用药257、程序：两种逆转录酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续服用28天。如双汰芝(AZT与3TC联合制剂)300mg/次，每日2次，连续服用28天或参考抗病毒治疗指导方案。(2)强化用药程序：强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，如佳息患或利托那韦，均使用常规治疗剂量，连续服用28天。(三)、应急后处理1.事故登记发生事故的单位应建立事故登记制度，对事故情况按要求填写艾滋病职业暴露人员个案登记表，记录事故发生的时间、地点及经过，暴露方式，损伤的具体部位、程度，接触物种类(培养液、血液或其他体液)和艾滋病病毒载量水平，处理方法及处理经过(包括赴现场专家或领导活动)，是否采用暴露后预258、防药物(详细记录用药情况、首次用药时间、药物毒副作用情况、肝肾功能化验结果、用药依从性状况等)。2.事故报告：小型事故(存在任何一种小的损伤或一级暴露)可在紧急处理后立即将事故情况和处理措施报告本单位主管领导。附：HIV职业暴露后处理流程第六章 医院感染的控制措施及流程第一节 医院感染控制措施预防和控制医院感染是保障患者安全，提高医疗质量以及维护医务人员职业健康的一项重要工作，依照医院感染管理办法和有关国家的法律法规，提出医院感染管理控制措施。一、建立健全医院感染管理体系，规范和落实各项规章制度1、建立和健全各项规章制度 形成医院感染管理委员会-感染管理科-科室的三级监控网络。制定和健全各项规259、章制度，制订培训计划，加大监管力度，措施落实情况。2、严格监测和监督工作 医院配备医院感染专职人员，负责医院感染管理工作，开展医院感染发病率监测、消毒灭菌监测及环境卫生学监测。每月进行消毒、灭菌、环境卫生学监测，对临床科室使用中的消毒液、医务人员的手、物体表面、室内空气、内镜室、透析液、牙钻、高压灭菌锅进行定期和不定期随机抽样监测。按照医院感染诊断标准，实行有效的医院感染监测。对监测资料进行汇总、分析、统计并及时反馈。将医院感染管理工作纳入全面工作质量考核中，从而保证各项制度的执行和落实。二、消毒药械、一次性医疗器械和器具及检验防护用品的管理1、使用经卫生行政部门批准的消毒器械，并按照批准适用260、的范围和方法使用。2、严格履行对消毒器械、防护用品、一次性使用医疗用品的质量检查与审核职责，并对其储存、使用及使用后的处理进行监督，对过期和无证一次性使用的医疗用品坚决禁止，定期检查，确保医疗安全。科室开展新项目所引进的设备、材料等，必须向医院感染管理委员会申报，经批准后由采购部门集中办理。3、配备相应的采样工具、检验用品及设备，保证医院感染监测工作的正常开展。配备足量、合格的隔离防护用品，满足消毒隔离常规需要，进行日常消毒工作的防护及应对突发公共卫生事件的发生。三、加强重点部门的医院感染管理手术室、产房、内镜室、血液透析室、口腔科、检验科、新生儿科、急诊、ICU病房等重点部门，布局合理，区域261、划分明确，物品定位放置。侵入性操作检查和手术患者术前要做传染病的筛查，阳性患者要严格采取消毒隔离措施，使用后的器械按消毒技术规范处理，有效地预防传染病的传播。四、医疗废物的管理制订医疗废物管理制度，指定责任部门和责任人，配置医疗废物回收车，专人回收、管理，要求所有科室使用有规范标示的容器、包装袋、医疗废物分类存放。定期对医疗废物暂存处、车辆、工具及其设施进行消毒和清洁，对负责收集医疗废物的工作人员，提供必要的防护物品，并进行职业暴露防护知识和应急措施的培训。严禁医疗废物和生活垃圾混放，医疗废物院外转运时，严格履行交接登记手续，按照要求资料保存3年，严禁买卖医疗废物和随意倾倒医疗废物。五、严格执262、行手卫生规范制订并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设备和设施。加强手卫生宣传、教育、培训活动，保证洗手与手消毒效果。六、医务人员的职业防护制订医务人员的卫生防护制度，保障医务人员的职业安全。加强医务人员职业暴露知识的培训，对高危科室及部门的医护人员每年提供健康体检，医务人员严格执行标准预防，做好自我防护。当出现职业暴露时，严格遵循职业暴露处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。七、开展医院感染知识培训，提高医院感染意识加强医院感染管理队伍建设，医院感染管理专职人员积极参加医院感染控制与管理的培训班，努力提高业务水平和自身素质，使医院的感染管理制度化、规范化263、标准化。第二节 传染病隔离措施一、严密隔离适用于鼠疫、肺炭疽、霍乱、咽白喉、狂犬病等及一切传播途径不明的传染病。1单间隔离、关闭门窗，病原体相同者可同住一室，病室空气、地面、物体表面每日湿式清扫，遇有明显污染时及时用含有效氯2000-5000mg/L消毒液消毒处理。2进入病室者应穿隔离衣、鞋、戴口罩、帽子及手套。离开病室时应消毒双手，脱去隔离衣、鞋，再洗手或手消毒。 3患者不能离开隔离室，如必须移出，应妥善覆盖，以防在转移过程中污染环境和他人。 4有呼吸道感染或手指皮肤破损者，应停止接触此类患者(霍乱例外)。 5室内物品固定使用，未经消毒或隔离包装不得移出病室。所用物品需消毒后方可转用。分泌264、物、排泄物消毒后废弃。污染物品应装双层污物袋，有标记、消毒后送出销毁或洗消处理。 6患者出院或死亡后，病室及一切用具均须严格执行终末消毒，经检测合格后方可使用。 7采用黄色隔离标志。二、呼吸道隔离适用于流行性感冒、麻疹、水痘、流行性腮腺炎、猩红热、白喉、百日咳、流行性脑脊髓膜炎及支原体肺炎等。1同一病种患者，可同住一室。2进入病室者应戴口罩，必要时穿隔离衣。3接触患者或可能污染物品、护理下一名患者前应洗手。4患者所用食具、痰杯等应予隔离。食具每餐消毒，痰杯每天消毒。呼吸道分泌物应予消毒后废弃。5病室空气消毒12d。6患者有必要离开病室时，必须戴口罩。7采用蓝色隔离标志。三、消化道隔离适用于菌痢265、甲型肝炎、戊型肝炎、伤寒、副伤寒、脊髓灰质炎等。1不同病种的患者最好分室收治。病室内应无蝇、无蟑螂。病室地面、物体表面消毒12d。2密切接触患者时，应穿隔离衣、戴口罩，接触污物时需戴手套，不同病种应更换隔离衣。3接触患者、污物、护理下一名患者前应严格洗手4患者的用品、食具、便器、排泄物、呕吐物等，均须消毒。指导患者饭前便后洗手。5采用棕色隔离标志。四、接触隔离适用于婴幼儿急性呼吸道感染、咽炎或肺炎、新生儿淋球菌眼结膜炎、狂犬病、皮肤炭疽病等。1同种病原体感染可同住一室。2密切接触患者应戴口罩，穿隔离衣，接触传染性物质时戴手套。手上有破损者，应停止接触此类患者。3接触患者、污染物、护理下一名患266、者前，应洗手。4患者用品不得转交他人应用。一切污染用品，须严密消毒后方可使用。5污染物应装袋、标记、送出销毁或洗消处理。6采用橙色隔离标志。五、昆虫隔离适用于流行性乙型脑炎、丝虫病、斑疹伤寒、回归热、肾综合征出血热、黑热病、疟疾等。1病室应有防蚊、灭蚊措施。2患者入院后卫生整顿，灭虱、灭蚤六、血液体液隔离适用于乙型肝炎 + 丙型肝炎、梅毒、钩端螺旋体病、登革热、艾滋病等。1同种病原体感染可同住一室。个人卫生不能自理或出血不易控制易污染者单间隔离。2血液、体液可能污染工作服时，应穿隔离衣。接触血液、体液时，应戴手套，必要时戴口罩、护目镜。3手被血液、体液污染或可能污染后，应立即洗手；必要时用消毒267、液洗手。4工作中严防被注射针头等利器刺伤，患者用过的针头和注射器，应放入防水、耐刺并有标记的容器内，送出焚烧或灭菌等无害化处理。5被血液、体液污染的敷料应装袋标记，送出消毒或焚毁。被血液、体液污染之处，应立即以5.25次氯酸钠消毒。6采用红色隔离标志。七、结核病隔离适用于痰菌阳性或胸片显示活动性阴影的肺及喉结核患者。 1同病种患者，可同住一室。关闭门窗要有特殊的通风装置。 2密切接触患者应戴口罩，穿隔离衣。 3接触患者、污物、护理下一名患者应洗手。4污染物应彻底清洗、消毒后销毁。5采用灰色隔离标志。八、感染暴发时的隔离1应将患者分类于不同病室。2如果病原微生物仍有继续扩散的迹象，将患者分为已感268、染组、可能感染组、未感染组分组护理。必要时各组的护理人员固定。3如上述措施仍不能有效地控制感染的扩散，应停止收容，并报上级部门处理。附：隔离技术要求及标识第三节 发热门诊消毒隔离工作流程一、要求进入发热门诊工作人员必须严格执行发热门诊各项规章制度和消毒隔离制度。二、工作人员按标准穿好工作服和隔离衣由清洁区分别进入 半污染区 污染区进行工作，进入污染区的工作人员不许随意到其他区域，在各区域工作的人员不得逆行区域。三、清理医疗废物：由内向外，由污到洁逐区清理。四、消毒流程：先擦拭物体表面，在擦拭地面、卫生间，抹布、拖布分室固定使用，后进行空气消毒。要求：先消清洁区 半污染区 污染区逐区进行。五、工269、作结束后，脱防护服顺序：先喷雾消毒及洗手消毒。1、第一步：在污染区摘除靴套手套隔离衣 口罩 眼镜 帽子 分别放在一次性废物桶和可回收废物桶。2、第二步：在半污染区解连衣帽子拉链至腰部 长筒胶靴 手套 连衣服 帽子口罩 洗手消毒 分别放在一次性废物桶和可回收废物桶。3、第三步：进入清洁区。第四节 无菌技术操作规程一、无菌持物钳的使用法（一）目的：取用或者传递无菌的敷料、器械等。（二）实施要点：1.评估操作环境是否符合要求。2.检查无菌持物钳包有无破损、潮湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期。3.打开无菌钳包，取出镊子罐置于治疗台面上。4.取放无菌钳时，钳端闭合向下，不可触及容器口边缘，用后立即放回270、容器内。5.标明打开日期及时间。（三）注意事项1.无菌持物钳不能夹取未灭菌的物品，也不能夹取油纱布。2.取远处物品时，应当连同容器一起搬移到物品旁使用。3.使用无菌钳时不能低于腰部。4.打开包后的干镊子罐、持物钳应当4小时更换。 二、 戴无菌手套法（一）目的：执行无菌操作或者接触无菌物品时戴无菌手套，以保护患者，预防感染。（二）实施要点：1.评估操作环境是否符合要求。2.选择尺码合适的无菌手套,检查有无破损、潮湿及其有效期。3.取下手表，洗手。4.按照无菌技术原则和方法戴无菌手套。5.双手对合交叉调整手套位置，将手套翻边扣套在工作服衣袖外面。（三）注意事项1.戴手套时应当注意未戴手套的手不可触271、及手套的外面，戴手套的手不可触及未戴手套的手或另一手套的里面。2.戴手套后如发现有破洞，应当立即更换。3.脱手套时，应翻转脱下。三、 取用无菌溶液法（一）目的：保持无菌溶液的无菌状态。（二）实施要点1.评估操作环境是否符合要求。2.对所使用的无菌溶液进行检查、核对。3.按照无菌技术要求取出无菌液体。4.手握标签面，先倒少量溶液于弯盘内，再由原处倒所需液量于无菌容器内，盖好治疗巾。5.取用后立即塞上橡胶塞，消毒瓶塞边缘。6.记录开瓶日期、时间，已打开的溶液有效使用时间是24小时。（三）注意事项1.不可以将无菌物品或者非无菌物品伸入无菌溶液内蘸取或者直接接触瓶口倒液。2.已倒出的溶液不可再倒回瓶内272、。 四、无菌容器使用法（一）目的保持已经灭菌的物品处于无菌状态。（二）实施要点1.评估操作环境是否符合要求。2.打开无菌容器时，应当将容器盖内面朝上置于稳妥处，或者拿在手中。3.用毕即将容器盖严。4.手持无菌容器时,应当托住底部。5.从中取物品时，应将盖子全部打开，避免物品触碰边缘而污染。（三）注意事项1. 使用无菌容器时，不可污染盖内面、容器边缘及内面。2. 无菌容器打开后，记录开启的日期、时间，有效使用时间为24小时。 五、铺无菌盘法（一）目的将无菌巾铺在清洁干燥的治疗盘内，形成无菌区，放置无菌物品，以供实施治疗时使用。（二）实施要点1.评估操作环境是否符合要求。2.检查无菌包有无破损、潮273、湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期。3.打开无菌包，用无菌钳取出1块治疗巾，放于治疗盘内。4.双手捏住无菌巾上层两角的外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘内，上层向远端呈扇形折叠，开口边向外。5.放入无菌物品后，将上层盖于物品上，上下层边缘对齐，开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻折一次。（三）注意事项1.铺无菌盘区域必须清洁干燥，无菌巾避免潮湿。2.非无菌物品不可触及无菌面。3.注明铺无菌盘的日期、时间，无菌盘有效期为4小时。第五节 医务人员锐器伤处理的标准控制流程锐器伤对医务人员健康的潜在威胁不可忽视。由锐器伤所造成的职业暴露而引发血源感染的危险日趋严重，医务人员发生血源性感染是最重要的传播途径之274、一。为此制订我院医务人员锐器伤处理的标准操作规程，望遵照执行。锐器伤的概念：由医疗锐器如注射器针头、缝针、各种穿刺针、手术刀、剪刀等造成的皮肤损伤。一、伤口紧急处理：1.立即挤出伤口部位的血液。2.用流动水冲洗。3.碘伏或酒精或碘酒消毒伤口。二、报告：1.立即报告部门负责人（医生向科主任报告、护士或工勤人员向护士长报告）。2.登记锐器伤表格，并请部门负责人签字后送交感染管理科。3.感染管理科与医务部、护理部共同评估刺伤情况并指导处理。锐器伤后应在4h内完成评估和处置。三、随访：1.首先确定病人是否具有血源性传染病（乙肝、丙肝、HIV等），如未进行检测须立即抽患者血液进行检查。根据具体情况提供相275、应的化验、疫苗（乙肝疫苗）、药物（预防艾滋病药物由市疾病控制中心提供，AZT、拉米夫定、双汰芝、茚地那韦等等）。2.追踪和随访：感染管理科负责督促锐器伤当事人按时进行疫苗接种和化验，并负责追踪确认化验结果和服用药物，配合医生进行定期监测随访，随访时间见流程图。3.医院和有关知情人应为事故当事人严格保密，不得向无关人员泄露事故当事人的情况。4.在锐器伤处理过程中，相关科室和感染管理科要为锐器伤当事人提供咨询。四、伤口评估：如果病人情况确定，则分类处理。1.病人为HBsAg (+) 受伤医务人员HBsAg(+)或Anti-HBs(+)或Anti-HBc (+)不需注射疫苗或HBIG；受伤医务人员H276、BsAg(-)或Anti-HBs(-) 未注射疫苗的，在24小时内注射HBIG，并在刺伤后0、1、6个月注射疫苗，于一年内进行监测GOT,GPT,HBsAG,anti-HBs,anti-HBc。2.病人为HCV抗原 (+)受伤者HCV 抗原（-）3个月后取血查HCV，anti肝功能3.病人为HIV抗体(+)受伤医务人员HIV 抗体(-) 经过评估后可立即服用预防用药并进行医学观察一年：刺伤后在1个月、2个月、3个月、6个月查HIV抗体 附1：职业暴露处理流程图附2：针头处理流程图附1： 职业暴露部位皮肤刺割伤 黏膜损伤 完整皮肤污染反复挤压伤口尽量挤 发生盐水或清水反复 肥皂和清水冲洗出损伤处277、血液 冲洗伤口 肥皂水和流水冲洗 0.5%碘伏冲洗或消毒 一般性消毒 75%酒精-0.5%碘伏0.2 报告院感科 不需要药物阻断或预防 -0.5%过氧乙酸浸泡或涂抹报告院感科 判断暴露位置性质 暴露时状况不明HIV阳性 HIV阳性 认真分析暴露种类 根据具体情况决定 药物阻断和预防请专家评估伤口 不需要药物阻断或预防暴露级别 决定是否预防 如果需要药物阻断和预防 性用药 用药应尽早实施 填写职业暴露登记本 附件2： 针头处理流程图 准备治疗车(包括治疗盘、利器盒等) 去除针头外套进行抽血 注射后 直接分离针头入利器盒针筒放在治疗车下层的套有黄色袋的容器集中放置于科室规定的处置间第六节 普通器械278、手工清洗流程第一步：预洗使用后立即用流动水彻底清洗，除去血液、粘液等残留物质。第二步：多酶浸泡1、将器械完全打开2、将器械放在多酶清洗剂中浸泡25分钟。（按生产厂家说明书使用）3、鲁沃夫传统型多酶清洗剂的稀释比例为1270（2000ml水中加入多酶原液约7.5ml）。（按生产厂家说明书使用）第三步：漂洗 、检查1、取出器械在流动水下充分漂洗。2、检查器械：发现有锈渍的器械使用除锈剂浸泡510分钟后刷洗处理；发现有残留污物的重洗；腐蚀严重或损坏的器械应当淘汰。3、鲁沃夫除锈剂的稀释比例为17（1000ml水中加入除锈剂原液约140ml）；利尔康除锈剂的稀释比例为15（1000ml水中加入除锈剂原279、液200ml）。第四步：润滑、干燥1、将器械完全浸入润滑剂中30秒钟。2、鲁沃夫润滑剂的稀释比例为110（1000ml水中加入润滑剂原液100ml）；利尔康润滑剂的稀释比例均为112115（1000ml水中加入润滑剂原液约7080ml）。（按生产厂家说明书使用）3、将器械取出用干燥箱进行干燥处理：金属类干燥温度为7090，塑胶类干燥温度6575.第五步：打包按供应室清洗消毒操作规范中的要求进行包装第六步：高压灭菌。附 手工器械清洗操作流程回收、分类冲洗有感染性器械用含有效氯500mg/L1000 mg/L消毒液浸泡30min流动水冲洗明显血迹和污迹多酶浸泡3-5min或按说明书使用将器械浸于水面下2cm处刷洗终末漂洗：用软水、纯化水冲洗消毒：用75%酒精或酸性氧化电位水冲洗干燥：用干燥箱70-90、20min烤干 管腔类可用95%酒精干燥内腔包装灭菌