1、医院感染、消毒隔离管理制度及办公室职责编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医院感染管理核心制度一、 医院感染管理组织及各级各类组织和人员职责 （一）医院感染管理组织 1、医院感染管理委员会:主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任；副主任委员由副院长及医院感染管理办公室负责人担任;委员由医院感染管理办公室人员、医务科、护理部、感染疾病科、手术室、供应室、大内科、大外科、妇产科、门诊部、医疗质量管理科、预防保健科、检验科、药剂科、设备科、总务科等主要负责人组成。 2、独立的医院感染管理办公室：由经专业培训的医疗、护2、理、微生物检验、管理等专业人员组成。3、临床科室医院感染管理小组：由科主任、护士长及本科兼职监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。4、实行医院感染三级网络管理：其组成结构及工作运行如下：一 级 网 络医院感染管理委员会 二 级 网 络医院感染管理科专职监控人员 临床科室科主任、护士长三 级 网 络兼职监控医师、监控护士住院医生、临床护士(二)各级各类组织及人员职责：1、医院感染管理委员会职责：(1)认真贯彻卫生部、省卫生厅对医院感染管理的相关法律、法规、规章及技术规范、标准和办法，结合本院实际，制定全院预防和控制医院感染的规划、管理制度，并监督实施。(2)根据预防医院感染的要求和有关3、卫生学标准，对医院的建筑（包括改建、扩建、新建）设计，尤以重点科室建设、基本标准、基本设施和服务流程提出意见。(3)对医院感染管理办公室拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，实施监督管理，进行考核和评价，并纳入医院综合目标管理。(4)研究并确定本院医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 (5)研究并制定发生医院感染流行、暴发、出现传染病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。(6)根据本省、本市、本院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 (7)建立会议制度，每季度召4、开一次医院感染管理委员会会议，总结、布置工作，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题和其他重要事宜。2、医院感染管理办公室职责：(1)在院长领导下，根据上级卫生行政部门有关医院感染管理法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，经医院感染管理委员会审定后，具体组织实施、监督和评价。(2)检查和指导全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度的落实。(3)负责进行医院感染发病情况的监测(包括前瞻性监测、回顾性监测和目标性监测)，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，提供指导。及时汇总、分析与反馈监测结果，定期将结果向医院感染委员会报告，发现问题，制定控制措施，并参与监5、督实施。按要求向省卫生厅、市卫生局上报各项监测资料，编写医院感染监控简讯，向全院发布。(4)对医院发生的医院感染暴发流行进行调查分析，提出控制措施，并协调组织实施，同时向院长及医院感染管理委员会报告。(5)对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监督并提出指导。(6)参与药事委员会关于抗菌药物临床应用的管理工作。(7)对购入消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械、器具进行审核，对其储存、使用情况进行检查和指导，发现问题及时协调解决。(8)对传染病的医院感染控制工作提供指导。(9)负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。积极做好医院感染知识宣传工作。6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。3、医院感染管理办公室主任职责：(1)在分管院长和医院感染管理委员会主任领导下,负责本部门的业务和行政领导工作。协助院长完成全院医院感染控制管理工作。 (2)负责制定全院医院感染控制计划和各项规章制度,并组织指导实施、检查、监督和定期总结、汇报。(3)及时掌握医院感染信息，经常参与科室人员对本科各项资料的汇总分析和反馈，并负责协调全院有关部门的医院感染管理。(4)认真宣传和贯彻执行医院感染管理办法和消毒技术规范及有关法律、法规，切实加强医院感染管理。(5)不断学习国内外先进经验，努力提高各级医院感染管理人员的业务知识和管理水平。(6)认7、真做好各项监测工作，杜绝医院感染暴发流行。发现特殊问题，及时进行调查，提出控制方案，并组织实施。(7)对医院新建、改建项目，从医院感染控制角度提出建设性意见。(8)定期召开医院感染工作会议，通报医院感染管理工作情况。4、医院感染管理办公室专职医师职责：(1)在科室负责人的领导下，做好医院感染管理的各项工作，按期完成临时性交办的有关任务。(2)执行各项医院感染监测制度，定期汇总、分析、报告发病情况，及时向全院反馈; 并按规定上报,对医院感染暴发流行，及时进行调查、分析，提出控制措施，组织实施，并及时上报。(3)负责医院感染发病情况监测(前瞻性监测、回顾性监测、目标性监测)。负责归档病例漏报率调查8、和医院感染的动态分析。(4)协调全院各科室医院感染监控工作，提供业务技术指导和有关咨询。(5)负责医院感染监控简讯组稿和编辑中的具体工作。(6)按期汇总、分析医院感染病原体及药敏试验情况，给临床医师合理使用抗菌药物以参考和建议。(7)认真学习医院感染管理专业知识，积极开展新业务及科研工作，参与在职教育计划的实施工作。(8)负责科室文档资料的收集、整理和保管。5、医院感染管理办公室专职护师职责：(1)在科室负责人的领导下，做好医院感染管理的各项工作；按时完成临时交办的有关任务。(2)管理全院各科室的消毒灭菌与隔离工作，检查、督促各项预防和控制医院感染措施落实情况；提供有关业务指导和技术咨询。(39、)参于全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训和考核。(4)负责进行医院感染发病情况的监测（前瞻性监测、回顾性监测、目标性监测）；定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施,并督导实施。(5)对医院发生的医院感染暴发流行进行调查分析,提出控制措施,并组织实施,及时上报。(6)对购入消毒药械、一次性使用医疗用品、卫生用品进行审核，对其储存、使用情况进行监督。(7)每季度按时将各项监测资料进行汇总、分析。(8)认真学习医院感染管理专业知识，积极开展新业务及科研工作。6、医院感染管理专职检验师职责：(1)负责医院感染微生物检测工作,掌10、握有关医院感染监测微生物的细菌鉴定及药物敏感试验技术。(2)认真做好医院感染微生物检测及药敏资料登记、统计和分析工作，定期报医院感染管理办公室，给合理用药提供依据。(3)发生医院感染暴发流行时,配合医院感染管理人员深入现场,采集标本作细菌学检查,以便根据不同病原体进行相应处理。(4)参与对医院职工进行微生物学方面的教育，提供有关咨询和技术指导。(5)积极配合市细菌耐药性监控中心开展常规的细菌耐药性监测工作。7、临床科室医院感染管理小组职责：(1)在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理办公室的指导下,负责制定科室医院感染管理规章制度,并组织实施。 （2)凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例11、调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。(3)发现医院感染病例时，需及时送验，做病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感染病例报卡”上报医院感染管理办公室；出现流行趋势时及时报告，并积极协助医院感染管理办公室进行调查，妥善救治患者。 (4)负责监督本科室合理用药，合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分级分线使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。(5)负责监督本科室医务人12、员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防的各项措施。(6)按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，切实做好病人、陪客、探视人员的卫生学管理。(7)组织和参加医院感染的培训学习，不断提高管理水平。8、科室主任在医院感染管理工作中职责：(1)全面负责本科室医院感染管理预防与控制工作。(2)组织本科室人员开展医院感染专题讨论，宣传医院感染知识；督促临床医师合理使用抗菌药物，认真进行临床合理用药记录；并从预防医院感染管理角度改进诊疗技术。(3)掌握本科室医院感染发病情况。发现医院感染暴发苗头，应积极采取有效措施及时控制感染流行；同时立即向分管院长及医院感染管理办公室报告。9、科室护士长在医院感染13、管理工作中职责：(1)管理并监督执行本科室的消毒灭菌和隔离措施,消毒灭菌合格率达100%.(2)督促监控护士搞好本科室的医院感染监测工作。指导本科室正确、合理使用消毒剂和消毒器械，指导护士抗菌药物的正确配制。(3)从预防医院感染角度监督本科室医务人员做好诊疗操作和护理操作，加强一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物正确处置及职工卫生防护等工作。(4)主动与医院感染管理办公室取得联系，及时解决临床工作中出现的医院感染问题。(5)发现医院感染暴发苗头，立即向医院感染管理办公室报告；并配合科主任采取有效措施及时控制感染流行。10、兼职监控医师职责：(1)检查督促本科室医院感染监控计划的落实，全面了解14、科内医院感染动态，及时完成医院感染病例的登记。(2)负责管理、检查、指导床位医师进行医院感染发病率调查，以及按规定作病原学检查、药敏试验及必要的检查和病程记录。(3)对发生的医院感染病例，应及时了解病情转归、有无流行趋势，并督促床位医师及时填写医院感染调查表和医院感染病例报告卡。有流行、暴发趋势或发生暴发流行时，应立即向科主任医、医院感染管理办公室报告，以便采取防范措施，有效控制医院感染。(4)熟悉和掌握合理使用抗菌药物的原则和方法，避免本病区出现滥用现象。(5)负责本科室医师医院感染培训、考核，学习掌握医院感染诊断标准、无菌技术操作等。(6)组织学习医院感染有关文件和宣传资料，不断增强医院感15、染管理意识。11、兼职监控护师职责：(1)在护士长的领导和医院感染管理专职人员的业务指导下,做好本科室的医院感染管理工作。(2)督促、检查本科室预防医院感染各项制度的落实，围绕医院感染环节开展监测工作。如：空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒液和灭菌物品以及紫外线灯管强度监测等。(3)督促检查本科室工作人员无菌技术操作、消毒灭菌和隔离制度的执行。(4)协助医师做好医院感染发病率调查，对疑有感染者，督促医师留取标本作病原学 检查和药敏试验；确定医院感染者，督促医生及时填写医院感染病例报告卡，并报送医院感染管理办公室。(5)负责对本科室病人、护工进行医院感染知识的教育和宣传工作。12、医务人员在16、医院感染管理工作中职责：(1)贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。(2)掌握抗菌药物临床应用原则，做到合理使用。(3)掌握医院感染诊断标准。(4)发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。(5)参加预防、控制医院感染知识的培训。(6)加强自我防护意识，执行手卫生规范，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。(7)做好病人、陪客及探视人员的相关管理工作。13、医务科在医院感染管理工作中17、职责：(1)将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容,督促医务人员认真执行相关工作制度。对医院感染管理的考核评分分值不低于医疗质量控制总分的10%。(2)负责组织医师、医技人员参加医院感染相关知识的培训。(3)检查落实医师、医技人员严格执行无菌技术操作规程，合理治疗、合理使用抗菌药物，执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。(4)发生医院感染暴发或流行时，及时组织相关科室、部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作；积极组织对患者的治疗和善后处理。14、护理部在医院感染管理工作中职责:(1)将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行相关工作制度。对医院感染管理的考核评分18、分值不低于护理质量控制总分的20%。(2)负责组织全院护理人员参加医院感染相关知识的培训。(3)检查落实护理人员参加严格执行无菌技术操作规程，加强消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、正确处置医疗废物及职业卫生防护等工作。(4)发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配，协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作。(5)加强对消毒供应室、手术室等重点部门医院感染管理。15、药事管理委员会、药剂科在医院感染管理工作中职责：(1)负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应监测，督促医务人员严格执行抗菌药物临床应用指导原则和安徽省实施管理办法等相关规定，定期检查并通报全院合理19、用药和抗菌药物使用情况。(2)开展合理用药培训，提供抗菌药物使用信息，对不合理用药及时提出改进意见。(3)负责消毒药剂的采购、索证和验收工作，资料齐备。定期接受医院感染管理部门的监督检查。(4)指导医务人员正确掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配置和贮存方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等。医院自配消毒药剂时应严格按照操作程序准确配置，标签上标明配制的浓度、配置日期、有效期等。16、检验科在医院感染管理工作中职责：(1)负责开展医院感染微生物的常规监测工作。(2)开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，每季度总结、分析，并将资料及时向医院感染管理办公室报告，定期向20、全院公布。(3)按时完成细菌耐药性检测工作。(4)严格执行生物安全制度，正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物，加强职业安全防护。(5)医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。17、医疗器械科在医院感染管理工作中职责： (1)根据医院感染管理相关要求，负责对全院消毒灭菌器械（含一次性使用的无菌医疗器械、器具）统一招标、集中采购。按照国家有关规定进行采购索证、进货时质量验收，严把验证准入和质量关，并指定专人妥善保管、建立登记帐册。定期接受医院感染管理办公室的监督检查。(2)临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用并留取样本送验21、，并及时报告医院感染管理办公室和医疗器械科。(3)负责对临床使用的大型消毒器械定期进行维护、保养，并记录备查。18、总务科在医院感染管理工作中职责：(1)根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染的要求，在新建、改建、扩建医院建筑时，需与医院感染管理办公室共同审评建筑设计方案。(2)负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作。每月自查并定期接受医院感染管理管的督查。(3)负责污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”。(4)对洗衣房的工作进行监督管理，做到洁污分开、物流顺行通过，专车、专线运输，不得在病房、走廊等处清点污衣、被服等。(5)加强营养室的卫生管理工作，符合中22、华人民共和国食品卫生法要求。二、医院感染培训制度：1、医院感染专职管理人员须经专业培训后方可上岗；平时应加强自身业务学习，不断更新知识，提高医院感染管理水平和监控能力。2、对确定为医院感染的兼职管理人员，必须接受医院感染管理知识和专业知识培训，系统掌握有关基础理论和基本措施。3、每年进行1-2次全院性或区域性医院感染知识讲座；对各级管理和医务、工勤人员进行不定期的预防和控制医院感染知识的常规培训；对新上岗的医务人员、进修生、实习生进行医院感染管理相关知识的岗前教育。4、每季度编印一期医院感染监控简讯，传达上级指示和有关会议内容，通报监测情况，传递管理信息，交流工作经验，举办知识讲座。三、医院感23、染病例监测制度1、病区经治医师应及时、完整地填写医院感染调查表。2、专职人员定期下病房查阅临床资料、实验室及其它检查结果，进行前瞻性全面综合性监测的指导，及时发现危险因素、特殊感染或流行趋势，并采取防范措施。3、每年开展医院感染漏报率调查，医院感染漏报率应低于20%。4、摸索目标性监测方法，将有关资料进行汇总、分析和反馈，对其效果进行评价，提出改进措施。四、医院感染病例的报告与控制制度(一)医院感染散发病例的报告与控制1、当出现医院感染散发病例时，经治医师应向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填写医院感染病例报告卡，报送医院感染管理办公室。2、医院感染管理办公室应对上报病例进行核24、实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。3、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。(二)医院感染流行、暴发的报告1、出现医院感染流行或暴发趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理办公室，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，医院感染管理办公室接到报告后应立即到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发。2、经调查证实为医院感染流行或暴发时(发生5例以上医院感染流行或者暴发，由于医院感染暴发直接导致患者死亡或导致3人以上人身损害后果者)医院应于12小时内报告县卫生行政部门，并同时报县疾病预防控制机构。3、发生10例以上医院感染暴发事件、特殊病原体或25、者新发病原体的医院感染，以及可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)要求进行报告。4、确诊为传染病的医院感染，按中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。5、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。(三)医院感染流行、暴发控制措施出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：1、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制26、措施。2、医院感染管理办公室必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：(1)证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。(2)查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。(3)查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。(4)制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当的治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接受新病人。(5)分析调查资料：对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，分析流行或暴发的27、原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断。(6)写出调查报告，总结经验，制定防范措施。附：医院感染暴发流行应急预案一、及时发现医院感染暴发流行和暴发流行前的聚集性流行（35例）。 1、临床医生发现医院感染病例及时填写医院感染报告卡，发现有35例医院感染的流行暴发时及时报告科室主任和医院感染监控小组。 2、病室护士和护士长发现医院感染暴发时及时报告医院感染管理办公室。 3、医院感染监控护士通过下病室监测及时发现医院感染暴发苗头。 4、医院感染管理办公室兼职医师进行临床会诊时同时注意医院感染的暴发流行。 5、检验科临床微生物室检验人员发现临床标28、本中某种细菌的检出率增高或在某个病房标本中短期内集中检出某种细菌时，必须及时报告医院感染管理办公室。（检验科负责） 6、以上人员或科室发现原因不明感染或原因不明怀疑有传染性的感染病人时必须及时报告医院感染办公室。二、医院感染暴发流行的处理 1、医院感染办公室尽快确定是否是医院感染暴发流行，医务科组织人员确定是否新发传染病，或原因不明传染病。（医院感染办公室、医务科、护理部） 2、对于确定的医院感染暴发流行或暴发流行趋势，及时报告医务科和主管院长或院长。医院应于12小时内报告县卫生行政部门，并同时报县疾病预防控制中心。 3、组织调查组、检验组、控制组分头开展工作。暴发流行发生科室应该积极协助调查29、与治疗控制。（医院感染管理办公室，检验科微生物室，暴发流行发生科室或发生地） 4、调查组负责调查医院感染暴发的情况、暴发的原因，检验组负责对采集标本进行微生物学检验，控制组负责感染病例的治疗和隔离、开展消毒工作。（医院感染管理办公室，检验科，医务科，护理部，暴发流行发生科室或发生地） 5、根据不同的感染部位和感染类型，调查组应对所有相关环节进行流行病学调查，采集感染部位、环境、物品的样本进行微生物学检验。（医院感染管理办公室） 6、控制组及时对病例进行治疗，对病人给予隔离处理，对于接触者分组护理，并进行相关消毒工作。（医院感染管理办公室，暴发流行发生科室或发生地，医务科，护理部） 7、随时对控30、制效果进行评价，确保控制效果落实。（医院感染办公室，护理部，医务科） 8、暴发流行控制后，及时总结并报告主管院长或院长，并对暴发流行中暴露出来问题进行整改，必要时对相关操作规程和制度进行修改，避免类似事件的发生。（医院感染管理办公室，医务科，护理部） 9、在医院感染暴发流行遇到的其他问题如设备、药剂、消毒药械等问题相关科室要认真配合，积极解决。 10、遇有本院力量或设备不能解决的问题经医院领导批准后可以请有关专家或送有关部门检验检查，协助控制。五、抗菌药物临床合理应用管理制度1、医院院长领导的医院药事管理委员会、医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会共同负责抗菌药物临床应用31、的管理。2、医院药事管理委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，监测药品不良反应，及时发布合理用药信息，保证进药质量，严格控制不良反应明显、细菌过快产生耐药而导致严重后果及价格昂贵的特殊使用抗菌药物进入临床。3、制定我院抗菌药物临床应用实施细则并督促临床医师严格执行。4、药剂科定期发布限制性使用与特殊使用抗菌药物的通告，每月对使用量位于前10位的抗菌药物实行跟踪调查制度，分析评价不符合分级使用规定的处方，坚决遏止不合理用药。5、感染管理办公室积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，参与医院感染疑难病例的会诊、讨论及病人的诊治工作，以提高医院感染病例的治愈率。6、抗菌药物使用率原则上控制在50%以下32、，抗菌药物使用的临床送检率达到50%以上。附:多重耐药菌医院感染预防控制制度（一）各科临床医师严格执行本院制定的抗生素使用管理制度，加强多重耐药菌的医院感染管理，预防和控制多重耐药菌的传播。（二）抗生素合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。（三）消毒隔离措施：1、必须实施隔离措施，在床牌和病历卡上贴接触隔离标识。2、选单间隔离病房(如VRE、MRSA)，也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病33、房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。3、尽量限制、减少人员出入，如VRE 应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。4、实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等)时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。5、完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。6、严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后及接触病人前后必须洗手和或手消毒。7、对于非急诊用仪器34、如血压计、听诊器等不能共用。其他不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理(1000mg/L 含氯消毒剂)。8、进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成后用1000mg/L 含氯消毒剂进行擦拭。9、离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时作好感染控制措施。转科时必须由工作人员陪同，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。10、临床症状好转或治愈，连续3次培养阴性(每次间隔24 小时)方可解除隔离。（四）医疗废物管理： 锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置在黄色垃圾袋中，置入转运箱中，集中收集后送大地固废处置中心无害化处理。六、环境卫生学及消毒灭菌效果监测35、制度1、定期对消毒灭菌效果进行监测，灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。2、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。生物监测：消毒剂每季度监测一次，其含菌量必须100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测，使用中的戊二醛每周监测一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。3、对消毒、灭菌物品应进行消毒灭菌效果监测，消毒物品每季度监测一次，不得检出致病性微生物。灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。4、压力蒸汽灭菌器必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，高度危险物品包、大36、包和难以达到消毒部位中央的物品包等包内需进行中心部位的化学监测；使用预真空压力蒸汽灭菌应每日灭菌前进行BD试验，每月进行生物监测。新灭菌器及修理后灭菌器使用前必须进行生物监测，合格后才能使用。对拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。5、环氧乙烷气体灭菌必须按规定进行工艺监测、化学监测及生物监测。6、应用紫外线灯管消毒，除进行日常监测外，每半年进行一次紫外线强度监测。7、各种消毒后的内镜及其灭菌物品应每季度进行生物学监测，细菌总数20cfu/件，不得检出致病菌。各种灭菌后的内镜及附件、活检钳等穿破粘膜的灭菌物品，每月进行生物学监测，不得检37、出任何微生物。8、血液净化系统每月应对入、出透析器的透析液进行监测，透析器入口液的细菌菌落总数必须200cfu/ml，出口液的细菌菌落总数必须2000cfu/ml，并不得检出致病微生物。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。9、各科室对空气、物体表面、医护人员手，每月监测一次。10、医院感染管理专职人员定期对医院感染控制的重点部门进行环境卫生学监测。附：环境卫生学与消毒灭菌效果监测质量持续改进制度1、各临床监控小组，负责科内按规定进行消毒灭菌效果与环境卫生学监测的指导、督查。2、监控护师对本科室的灭菌物品、医务人员手、38、物表、空气，每月监测1次；使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，灭菌剂每月监测一次。化学监测：含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测一次。供应室对下排式压力蒸汽灭菌器每包进行化学监测，每锅进行工艺监测，每月进行生物监测一次；紫外线灯管每半年进行一次照射强度监测（每年4月、10月份）；要求监测资料登记齐全。3、 各科监控护师将监测标本送检后，做到按时到检验科取回监测结果；发现有监测标本不合格时，及时向监控小组反馈，护士长组织相关人员找出不良因素，分析原因，采取改进措施，并予以重新监测；存在较大问题时，上报院感办；院感办人员及时到科室调查，并予以技术指导，改进合格39、后，予以启用；做好过程记录。4、 院感办人员每季度对重点部门进行质量督查和监测，有不合格样本出现，及时深入科室调查，积极采取措施，有效地消除存在的不良因素；改进措施后，予以重新监测，合格后启用，做好过程记录。存在重大隐患时，上报医院感染管理委员会，合议处置方案。5、 院感办每季度在感染管理委员会例会及信息简报上，总结各科监测质量、持续改进概况。七、消毒隔离制度1、医院建筑布局、功能流程须达到防止医院内交叉感染，防止污染环境的要求。医疗区与生活区严格分开，门诊与病房相对隔离，感染疾病科与一般病区保持一定距离。2、医院建筑设施要利于消毒、清洁处理，服务流程符合洁污分开的原则。3、医院必须建立污水、40、污物处理设施，其排放符合国家卫生标准。4、医院必须配备适量的流动水洗手设施和必要的消毒设备，病室内有良好的通风设施。ICU、感染疾病科等重点部门应安装非手触式开关的洗手设备，配备速干手消毒剂。5、感染与非感染病人分开安置，不同感染病人分开放置，同类感染病人可同住一室。对须隔离病人单独安置，不允许陪伴。6、医务人员树立标准预防观念，工作时必须穿戴好工作衣、帽，根据暴露的风险选择个人防护用品，做好一人一用，接触病人前后，须认真洗手。7、医院工作人员工作服须定期更换，统一清洁消毒，不得穿工作服进入食堂、宿舍和医院以外的地方。病人被服保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换，禁止在病房、走廊清点污41、染被服。对传染病人污染的衣物要有明显标记，洗衣房清洗应先消毒后清洗。8、物品的消毒首选物理方法，不能用物理方法的方可选用化学方法。连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等,必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。9、室内保持良好通风，空气、物表、地面按规定进行清洁消毒。拖把按室分开使用，悬挂放置，并有标记。病人出院、转科或死亡后，必须进行终末消毒处理。10、严格执行无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。八、消毒药械管理制度1、医院感染管理委员会负责42、对全院使用的消毒药械进行监督管理，医院感染管理办公室定期对消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查，发现问题，及时处理。2、医院采购部门对消毒药械进行采购时，按照国家有关规定，查验必要证件，了解并掌握医疗器械、消毒产品的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品质量，由专人负责建立登记帐册，资料齐全。3、医疗采购部门必须从持有有效的医疗器械经营企业许可证的经营企业采购二类、三类医疗器械。4、医院自配消毒药剂时应严格按照无菌技术操作规程和所需浓度准确配置，并按要求登记配置浓度、配置日期、有效期等，以备查验。5、医疗器械管理部门应对临床使用的大型消毒器械进行定期维护，发现问题及时处理。至少每半年一43、次。6、各临床科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理办公室予以解决。7、医院采购消毒剂，必须及时索取省级以上卫生行政部门颁发的消毒产品生产企业卫生许可证和卫生许可批件，同时注意查验消毒剂的标签说明、包装等是否符合要求。进货时需索取同批号消毒剂的检验合格证。九、一次性使用无菌医疗用品管理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由医疗器械科及相关部门统一招标，集中采购，使用科室不得自行购入和使用。2、科室开展新项目所需配备的设备和材料等，必须提交医院感染管理委员会审核，经分管院长44、批准后由采购部门集中办理。3、医院采购一次性使用无菌医疗用品必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证含相对应规格产品的制造许可证/医疗器械注册登记表的生产企业或取得医疗器械经营许可证的经营企业购进合格产品。进口的一次性医疗用品应具有国家食品药品监督部门颁发的医疗器械产品注册证含相对应规格产品的医疗器械产品注册登记表(进口)，购买前必须索取上述证件。4、医疗器械科必须对每次购置的产品进行质量验收，定货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱(包)产品的同批产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期；进口的一次性导45、管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。5、医疗器械科需有专人负责建立登记帐册，熟悉并掌握一次性使用医疗器械和器具的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品的质量。记录每次定货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等资料，以备查验。6、一次性使用的无菌医疗用品应统一存放，专人保管。物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面20cm，距墙壁5cm，距屋顶50cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放给使用科室。7、各科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。对不合格产品或质量可疑产品应46、立即停止使用，及时报告医疗器械科和医院感染管理办公室，以采取相应处理措施。8、各科室在一次性无菌医疗用品使用中若发生热源反应、感染或其他异常情况时，必须留取标本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理办公室、药剂科和医疗器械科及时处理。9、全院使用的注射器、输液(血)器、输液针等一次性无菌医疗用品均由供应室从医疗器械科领取后统一发放与管理。各科室使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置，供应室不得回收废弃物。10、一次性血液透析器、介入导管等不得重复使用。使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置。11、医院感染管理办公室定期对一次性使用无菌医疗用品的采购、使用、贮存和回收处理进行47、监督检查。加强对临床、医技科室等使用中的消毒药械和器具的监督检查，确保消毒产品使用安全。十、手卫生管理制度1、医院感染管理办公室须指导并督促医务人员严格执行手卫生规范。对医院职工开展全员性培训，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。2、医院应根据医院感染要求对各科室配备流动水、洗手液/肥皂、速干手消毒剂和干手设施等有效、便捷的手卫生设备和设施，各科室用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，定期清洁和消毒。对容器进行清洁消毒时，容器内剩余的皂液应弃去，禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。使用固体肥皂时，应当保持干燥。医院感染管理的重点部门应配备非手触式水龙头、洗手48、干手设施、速干手消毒剂等，同时应避免二次污染。3、外科手卫生设施配置除必须符合上述要求外，洗手池应设置在手术间附近，大小适度，易于清洁，洗手池水龙头的数量应根据手术台的数量设置，不应少于手术间的数量，间隔适宜。用于刷手的海绵、毛刷等用具，应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应当每日清洁。4、手卫生方法：医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。ICU、输液大厅等频繁接触病人的相关部门在诊疗过程中，应使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病病人或被感染性物质污染后，应先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。进行外科手消毒时，禁止指甲化妆、佩带假指甲及戒指等饰物。5、选用的手消毒剂应当符合国49、家有关规定，对皮肤刺激性小、无伤害，有较好的护肤性能。外科手消毒剂的出液器应当采用非手触式，洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、并保持无菌。十一、无菌技术操作规范 1、进行无菌操作时应注意环境的清洁，勿在尘埃飞扬、空气污浊的地方进行无菌操作。2、各类物品必须严格按无菌、清洁、污染定点放置。无菌物品应有明显标记及消毒日期，放在干燥、清洁、固定的地方，定期检查。3、无菌操作前应穿戴好衣帽、口罩、洗手，未经消毒的手臂及用具不可触及无菌物品或跨越无菌区域，不得面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。4、持无菌容器时，应手托其底部，不触及容器边缘及内面。取用无菌物品需用无菌持物钳夹取，取出物品后50、应及时包好或盖好，并注明打开时间，超过24小时应重新灭菌处理。物品一经取出后，即使未污染也不可再放回容器内。5、使用无菌液体要现配现用，抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。启封抽吸的各种瓶装溶媒超过24小时不得使用。6、为病人手术、治疗换药时，应按清洁、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的组织、器械及敷料等，应及时放相应容器内按规定处置。7、接触破伤风、气性坏疽、铜绿假单孢菌等细菌感染的伤口，须穿隔离衣、戴手套。对污染敷料应放入黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。十二、生物安全管理制度1、微生物实验室建筑符合国家生物安全实验室建筑技术规范。2、生物安全防护51、级别与其拟从事的实验活动相适应。3、实验室负责人为实验室生物安全第一责任人。4、采集及运输病原微生物时必须符合卫生部病原微生物安全管理条例之规定。5、实验室工作人员操作时必须要求穿工作服，戴工作帽、口罩、手套等防护用品，作好安全防护工作。6、废弃的微生物标本等各种实验室废弃物应及时在实验室内行高压灭菌后再做处理。7、医院感染管理办公室负责对实验室的医院感染控制、生物安全防护及其废物处置等规章制度执行情况进行监督检查。8、如发生病原微生物扩散或实验室感染时，应立即报告医院感染管理办公室，医院感染管理办公室及时协调采取有效措施加以控制，并上报院领导。十三、医疗废物管理制度1、认真贯彻、实施国务院医52、院废物管理条理及卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法，加强对医疗废物、废水的管理。2、医疗废物实行分类(五类)袋装、分别处理，专人专车回收，并登记签名。严禁与生活垃圾混放。3、盛装医疗废物的每个包装物容器外表应当有警示标识，不得使用渗漏的容器。4、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当及时封口。容器外表污染时，应增加一层包装。5、锐器废物存放于锐器盒内行焚烧处理。6、临床使用后的一次性注射器、输液器每日由专人定时定点回收，并严格交接登记，定点存放，由省、市卫生行政部门指定的单位回收。7、感染疾病科医疗废物和具有传染性或疑似传染性疾病病人的生活垃圾均应用双层黄色塑料袋分类包装后，直接送焚53、化炉焚烧。传染病人液体性感染性废物(呕吐物、排泄物)应就地用消毒液消毒后方可排入下水道。8、病理性废物消毒后使用双层专用垃圾袋封装后行焚烧处理。9、检验科病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应在科室进行高压蒸气消毒后按感染性废物收集处理。用于盛装血液、体液标本、病理组织的玻璃容器等使用后必须用1500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒或高压灭菌处理后方可回收再利用。10、禁止转让、买卖和随意倾倒医疗废物，运输过程中不得丢失、遗撒医疗废物。11、医院污水排放标准执行国家污水排放标准。按规定进行检测，记录准确，资料完整。12、对从事医疗废物收集、运送、暂存和污水处理等相关工作人员进行培训54、，并配备必要的防护用品，定期健康检查。13、医院感染管理办公室对全院医疗废物处置工作实施监督管理。十四、医务人员职业卫生防护制度1、医务人员从事诊疗、护理工作应当遵照标准预防原则，做好自我防护。2、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，做到一用一换。3、诊疗、护理操作中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜、隔离衣或围裙。4、医务人员在接触每位病人前后均要用流动水严格洗手，并按要求进行手消毒。5、使用后的锐器直接放入耐刺、防渗漏的利器盒以防刺伤。6、认真执行安全注射，禁止使用后的一次性针头重新套上针头套，禁止徒手分类操55、作污染物品(器械)、针头、刀片等锐器。7、高危科室医务人员定期体检和预防接种，医务人员发生感染性疾病细菌、病毒职业暴露后，立即实施相应的处理措施，并报告医院感染管理办公室。8、医院感染管理办公室负责对职业暴露情况进行详细登记。医院应为职业暴露的医务人员提供相关健康检查和预防性治疗费用。9、医院感染管理办公室负责对全院职工进行职业暴露与防护知识培训。附1：发生职业暴露后的处理措施医务人员发生血源性病原体职业暴露后，应当立即实施以下处理措施：1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。3、伤口冲洗后56、，应当用消毒液，如75%乙醇或者碘伏进行消毒，并包扎伤口。被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。4、医务人员发生乙肝病原体职业暴露后，应与24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者全程皮下注射乙肝疫苗。附2：标准预防制度（一） 标准预防认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。（二） 标准预防的措施1、 洗手及手卫生：接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否戴手套，都必须洗手；遇有下述情况必须立即洗手：摘除手套后（接触病人前后）可能污染环境或传染其他57、人时。2、 戴手套：接触病人的上述物质及其污染物品时，接触病人粘膜和非完整皮肤时均应戴手套；对病人既接触清洁部位，又接触污染部位时应更换手套。3、 病人血液、体液有可能发生喷溅时，应戴防护眼镜、口罩，并穿防护衣，以防止医护人员皮肤、粘膜和衣服的污染。4、 被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，重复使用的医疗仪器设备应进行清洁和适当消毒。5、 污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤与粘膜，以防污染衣物及微生物传播。6、 锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。7、 医护人员进行各项医疗操作、清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作规程。8、 污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。十五、重点58、部门及重点部位医院感染预防与控制重点部门医院感染预防与控制：（一）感染性疾病科医院感染预防与控制：1、按照卫生部有关要求，将呼吸道发热门诊、肠道门诊和传染病科统一整合为感染性疾病科，并纳入医疗救治体系。建筑布局合理，标识清楚，工作流程明确，适用标准预防。2、严格遵循隔离预防基本原则和技术规范，在实施标准预防的基础上，建立并落实感染性疾病科各项规章制度、人员职责、工作流程和感染性疾病病人就诊流程。3、制定预检处和感染性疾病门诊、临床各科门诊、病房接诊医师的工作职责，明确规定对来诊的病人必须进行传染病预检程序。从事传染病预检分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律法规和有关规定，认真执行临床技术操作59、规范、常规以及有关工作制度。4、遇特定传染病(传染性非典型肺炎、肠道传染病等)流行时，视必要开设特定传染病的预检分诊，接到上级行政部门发布特定传染病预警信息及相关要求时,及时启动预警程序。5、对确诊或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按规定采取相应的消毒措施，对陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。需转诊病人应当使用专用车辆，用后及时消毒。6、感染性疾病门诊：(1)设置独立的挂号收费室、呼吸道(发热)和肠道等疾病患者的候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房(或药柜)、专用卫生间、处置室和抢救室等。(2)各区配备必要的医疗、防护设备和手卫生60、设施，安装非手触式水龙头。医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格执行手卫生管理，必要时戴手套。(3)有专人负责门诊日志、住院日志和传染病疫情登记管理工作，及时、准确报告传染病，并规范记录内容。(4)根据病原体传播途径,采取相应的消毒隔离措施，为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。(5)保持室内清洁卫生，加强诊室通风，每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒。按照医疗废物管理条例规范处置医疗废物。7、感染性疾病病房：(1)病房的设置相对独立，与普通病房之间设隔离带，病人在指定区域内活动，不得互串病房或随意外出。(2)内部严格“三区”、“两通道”，不同区域之间必61、设缓冲间，且应标识明确。(3)严格执行隔离技术规范，不同传染病人应分开安置，同类病人每间病房不超过4人，床间距不少于1.1米；疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人单独安置。(4)隔离病房门口挂隔离标志，入口应设缓冲间，病室内应有流动水洗手设施，设独立卫生间。并根据病原体传播途径不同，采取相应的隔离措施。(5)每一病房设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等，病人用过的医疗器械、用品等均应立即清洗消毒，出院、转院、死亡后应进行终末消毒。(6)病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；病区产生的生活垃圾均视为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后有专人密闭运送。严格62、做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接、登记等工作。(7)保持病室清洁卫生，加强通风，每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒；(8)严格陪客、探视制度管理，一般情况下不允许陪客和探视，必要时，应由床位医生签署书面同意。（二）门、急诊医院感染预防与控制：1、急诊科、儿科门诊与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口。制定门、急诊医院感染管理制度。2、建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，应指定到隔离诊室就诊，已被污染的区域应及时进行消毒处理。3、保持各诊室空气清新，定时开窗通风；地面每天湿式清扫2次；各物品表面每日湿抹1次，被血液、体液污染后及时擦洗63、和消毒；各种急诊监护仪器表面应每日清洁，遇污染后及时清洁和消毒。4、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触的物品应一人一用一消毒，干燥保存。5、一次性使用医疗用品必须在消毒灭菌的有效期内使用，不得重复使用。6、使用中消毒液必须保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录；根据规定定期对各类无菌物品的消毒灭菌效果进行监测，符合要求。7、抹布、拖把等清洁用品分室使用，分别清洗消毒，定点悬挂放置，拖把标志明显，不得交叉使用。8、各诊室应配置适合的流动水洗手设施和手消毒剂，医务人员严格执行标准预防，操作前后均应认真洗手或手消毒。9、严格执行医疗废物管理条例64、，认真做好医疗废物分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。（三）普通病房医院感染预防与控制：1、制定本科室医院感染管理制度并组织实施。2、在医院感染管理办公室的指导下，开展预防医院感染的各项监测 ，对住院病人实施监控，监控率达100%。发现医院感染病例及时上报，医院感染漏报率20%，一类切口手术部位感染率1.5%，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。3、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。4、病室内定时通风换气，地面每日湿式清扫2次，遇污染时及时消毒处理。5、病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换；被褥、枕芯、床垫定期清洁、消65、毒，污染后及时更换消毒；禁止在病房、走廊清点污染被服。6、病床每天湿式清扫一次，一床一巾，床头柜、桌椅等物体表面每天湿抹一次，一床一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒；病人出院、转院或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。7、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。8、抹布、拖把等清洁用品分室使用，拖把标志明显，分别清洗消毒，定点悬挂放置，不得交叉使用。9、医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒。10、严格执行医66、疗废物管理条例，认真做好医疗废物分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。(四)治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染预防与控制：1、各室布局合理，清洁区、污染区分区明确。无菌物品与非无菌物品分开、定位放置。灭菌物品包装外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。3、一次性使用的无菌物品存放在防尘良好的柜内，使用前应检查有无破损、失效，产品有无不洁净等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。4、使用中的消毒液应保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录(如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周不少于一次)；定期对消毒67、灭菌效果进行监测。5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次(每周二、五)，更换时容器必须同时灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，应注明开启时间，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装；使用无菌干燥持物钳及容器应每4-8小时更换。6、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用；启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小包装。（注明开启时间）。7、凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。8、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区、下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有68、速干手消毒剂。9、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格按隔离类别进行操作，用后污染敷料密闭运送焚烧，所用器械单独高水平消毒后再清洗、消毒、灭菌。10、配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。11、严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。12、坚持每日对空气、地面、物体表面等进行清洁、消毒，地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。(五)产房、母婴同室、新生儿室医院感染预防与控制：1、产房：在病房医69、院感染管理基础上还应达到以下要求：(1)产房相对独立，周围环境清洁、无污染源；应与母婴同室邻近，便于管理。(2)布局合理，严格划分“三区”，标志明确，人流、物流各行其道，避免交叉。无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接诊室、污物间、卫生间、车辆转换处。(3)刷手间应临近分娩室，水龙头采用非手触式。配备流动水等手卫生设施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，助产人员按外科刷手法刷手。(4)分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16平方米，室内墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。(5)70、配备空气消毒装置，每天2次对空气、地面、物体表面等进行清洁或消毒，地面湿式清扫；产妇分娩后及时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血、体液污染，必须立即消毒。(6)凡进入产房人员必须先洗手、更衣、换鞋。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产，所有物品严格按消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。(7)新生儿使用的吸痰管等，应一婴一用一灭菌，吸痰用生理盐水一婴一瓶，不得共用。(8)严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。对患有或疑似传染病的产妇、急诊产妇的胎盘应按医疗废物处置。2、母婴同室：在病房医院感染管理基础上应达到以下要求71、：(1)每张产妇床位的使用面积不应少于5.56.5平方米，每张婴儿床位使用面积0.5-1平方米。(2)母婴一方有感染性疾病时，均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。(3)患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂停与婴儿接触，遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。(4)产妇哺乳前应洗手、清洁乳头；哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。(5)婴儿沐浴室的温度应保持在25左右，婴儿所用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。(6)感染婴儿使用一次性尿布，用后焚烧，其他物品如衣物等应及时清洗、消毒处理。母婴出院后，其床单元72、保温箱等应彻底清洁、消毒。(7)严格探视陪住制度，控制探视人数，探视者、陪客应穿清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。1、新生儿室：在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：(1)新生儿应相对独立,布局合理,内设新儿病室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、淋浴室、治疗室等，各区域划分明确，严格管理(2)每张床位占地面积不少于3平方米，床间距不少于90公分，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。(3)病房入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、更衣、换鞋、戴口罩帽子。患呼吸或其它感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员，暂时停止与新生儿接触73、。(4)新生儿每日流动水洗澡一次，所用扑粉、油膏、淋浴液、浴巾、治疗用品等，应一人一用，避免交叉使用；尿布宜柔软、清洁或消毒，勤换勤洗，保持臀部干燥。(5)连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等器材必须每日清洁或消毒，用毕终末消毒，干燥保存。(6)配奶器具必须保持清洁，配乳时应实施无菌操作，哺乳用具一婴一用一消毒。(7)新生儿室温保持在22-24 ，相对湿度为55-65%；保持室内空气清新，按II类环境要求配备空气消毒装置，坚持每日清洁消毒制度，地面湿式清扫。(8)传染病或疑似传染病患儿应安置在隔离病房，采取相应隔离措施，隔离标记明确，所用物品单独处置，出院后严格进行终末消毒。（六74、）ICU的医院感染预防与控制：在普通病房医院感染管理基础上达到以下要求:1、独立设置，位置适宜，布局流程合理，内设治疗室（区）、监护区、医护人员生活办公区和污物处理区。各区域划分明确，严格管理，必须配备非手触式流动水洗手、速干手消毒剂。2、监护区以设置单间病房为宜，或至少配备2个以上单间病房，若为大病房每床使用面积不少于9.5平方米，并以床幔相隔。配备空气净化装置，保持环境整洁，空气新鲜，通风和采光良好。3、感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染或高度耐药菌感染者单独安置。诊疗护理活动采取相应的消毒隔离措施，控制交叉感染。4、工作人员进入ICU在穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出时应75、更衣，患有感染性疾病者暂不得进入。严格执行无菌技术操作规程和手卫生。5、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。6、加强抗菌药物应用的管理和细菌耐药性监测，防止病人发生菌群失调。7、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理，特别是呼吸治疗设备装置的清洁、消毒与灭菌。每个床单位所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧装置等，不得与其他床单位交叉使用。病人转出或出院，必须进行终末消毒。8、不设陪客。严格探视制度，探视仅限制1人。特殊情况下，家属和非工作人员进入时要更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前后要洗手。（七）血液透析室的医院感染预防与控制：在病房医院感染管理76、基础上应达到以下要求：1、设置在清洁、安静的区域，配备空气消毒设施。布局合理，内设普通病人血液透析间、隔离病人血液透析间和手术间、治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室，各区域划分明确，严格管理。2、病人在透析前需要做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相关病原学检查，并定期复查。传染病患者应当在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并采取相应的消毒隔离措施；急诊病人应专机透析。3、医务人员进行诊疗操作时应严格遵循无菌技术操作和手卫生管理，加强自身防护，穿防护衣、戴手套，从事已知或可疑毒性或污染物溅洒的操作步骤时，应戴面罩及口罩；为不同病人进行操作时，必须更换手套。4、建立健全消毒隔离和质量控77、制制度。对血液透析机定期消毒，严格监测；按规定对透析液制备过程和进出透析机的透析液、透析用水等质量监测；定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，详细记录，备查。5、严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度，不得重复使用。6、加强医院感染病例的监测，观察并记录患者每次透析时的临床情况，对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施，做好相应的管理及监测。7、工作人员定期接受体验，加强职业卫生防护，必要时注射乙肝疫苗。8、严格探视和陪护管理，进入血液透析室的人员必须更衣、换鞋等，注意手卫生。（八）手术室的医院感染预防与控制：1、手术室人员和实施手术的医师，应当具备手术部医院感染78、预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，严格执行相关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。2、建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则，周围环境清洁，无污染源。功能分区应包括：工作人员生活办公区；无菌物品储存区；医护人员刷手、患者手术区域；污物处理区域。各区标志明确，设专用通道，区域之间避免交叉污染。3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每一手术间限置一张手术台；隔离手术间应靠近手术室入口处。4、手术室环境的卫生学管理应达到以下基本要求：(1)配备流动水等洗手设施，严格手卫生管理。洗手刷/海绵块、擦手毛巾一人一用一灭菌,戴手套前后应洗手及手消毒；(2)手术室的墙壁79、地面光滑、无裂隙，排水系统良好；(3)手术室用房的墙面、地面和各物体表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2-2.5m。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用；(4)不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用，用于清洁、消毒的拖把、抹布应当是不易掉纤维的织物材料；(5)手术室应当选用环保型中、高效化学消毒剂，根据消毒灭菌效果监测资料选择有效的消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性；(6)接送手术病人应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。5、医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求：(1)进入手术室的人员应80、当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室；(2)实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域；(3)手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规范，在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染；不得在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染；(4)严格限制进入手术间的人员数，手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入；(5)患有上呼吸道感染或者其他传染病的工81、作人员应暂时限制进入手术室工作。6、手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到以下基本要求：(1)手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域；(2)一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用；(3)使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用；(4)获准进入手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用；(5)进入手术室无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施82、设备应当进行表面的清洁处理；(6)病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存；(7)手术室工作人员应掌握器械清洗、消毒相关知识，对可重使用的医疗器械应按正确的器械清洗、保养以及灭菌的方式进行。耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，备用刀、剪刀等器具可采用小包装进行压力蒸汽灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌；特殊污染（炭疽、破伤风、气性坏疽等）器械按高水平消毒-清洗-灭菌程序进行。7、手术后的废弃物管理应当严格按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理。8、患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离83、患者的手术室应当在隔离手术间进行。实施手术时，应当按照传染病防治法有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应当对手术间环境及物品仪器进行终末消毒。9、实施骨髓移植等手术，需要在一级特别净化手术室进行。净化手术部的建筑布局、基本装备、净化空调系统和用房分级应符合医院洁净手术部建筑技术规范的标准。（九）消毒供应室的医院感染预防与控制：1、 消毒供应室的各类人员必须经相应的岗位培训，掌握各类诊疗器械清洗、消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识；应遵循标准预防的原则，严格遵守有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。284、消毒供应室布局合理，相对独立，邻近手术室和临近科室，便于收、送,周围环境清洁、无污染源，通风采光良好。3、按照集中管理的方式，对所有重复使用并需要清洗消毒、灭菌的诊疗器械、器具物品集中由消毒供应室处理和供应。4、根据医院规模、任务、消毒供应种类及工作量，合理配备清洗消毒设备及配套设施。5、内部布局合理，分办公区域和工作区域。工作区分去污染区、检查包装区、无菌物品存放区，各区划分明确，标志清楚，区域间设有实际屏障和物品通道，严格管理，实行由污到洁的工作流程，不得洁污交叉或物品回流。6、天花板、墙壁应光滑无缝隙，便于清洗和消毒；墙角宜采用弧形设计以减少死角。地面应防滑、易清洗、耐腐蚀。电源插座采85、用嵌墙式防水安全型。包装间、无菌物品存放间安装空气消毒装置，每天对空气、物体表面等消毒2次，空气应达II类环境标准。7、严格区分灭菌与未灭菌物品，定点放置。对各类无菌包应认真执行检查制度，包括包装规范及包外标注等，发放前必须认真检查，过期重新灭菌，下收下送车辆洁、污分开，每日清洗消毒，分区存放，保持车辆清洁、干燥。8、凡需要消毒、灭菌的诊疗器械、器具和物品必须先清洗再消毒灭菌。特殊感染性疾病(炭疽、破伤风、气性坏疽等)污染的器械应单独包装，明显标记，先经高水平消毒后再清洗；朊毒体感染病人用后的器械按照消毒技术规范有关要求处置。9、器械的清洗消毒/灭菌应遵循回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭86、菌、储存与发放等基本工作流程。污染器械的回收应遵循以下原则：(1)供应室工作人员定时到各临床科室收集使用后的器械、物品，回收应使用封闭式回收车或收集箱，按照规定的路线封闭运送。(2)收回的污染器械、物品，应及时进行清点、核查和记录，尽快进行去污处理；避免在使用科室清点、核查污染的器械物品，减少交叉污染几率。(3)使用后的一次性污染物品不得进入消毒供应室进行回收和装运处理。(4)回收车或收集箱每次用后应清洗或消毒，干燥保存。10、器械、物品的清洗，应根据其不同材质和性质、形状、精密程度与污染状况进行分类，选择正确的清洗方法。耐热、耐湿的器械与物品宜采用机械清洗方法；精密复杂的器械应先手工清洗，再87、采用机械清洗方法。11、经过清洗、消毒、干燥处理的器械、物品，必须进行清洗质量检查和器械功能检查，符合要求后再包装灭菌。灭菌包必须包装严密、正确，捆扎松紧适度，包外标注物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人员代号、灭菌锅号、锅次等，使用化学指示胶带贴封。12、根据器械、物品的用途、性质等选择适宜的灭菌方式，灭菌物品的装载、卸载、存放与发放正确、适合，严格遵守消毒供应技术操作程序，确保供应物品的质量。13、供应室应进行质量控制过程的记录与追踪，建立清洗、消毒设备和操作的过程记 录，记录清晰明确。灭菌质量记录保留期限应不少于3年。对消毒剂的浓度、使用中的消毒液、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工88、作环境的洁净程度和清洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。14、供应室所使用的各种材料包括洗洁剂、洗涤用水、润滑剂、消毒剂、包装材料、监测材料等，应符合国家的有关要求。对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入供应室。一次性使用无菌医疗用品，应拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。15、压力蒸汽灭菌器操作人员必须取得质量监督部门颁发的中华人民共和国特种设备作业人员证，持证上岗，遵章守制。(十)输血科的医院感染预防与控制1、布局合理，内部划分为清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处等应设在清洁区89、，办公区设在半清洁区，实验室和处置室应设在污染区。2、血液及血液成分应由卫生行政部门指定的血站供应。3、必须严格按卫生部颁布医疗机构临床用血管理办法(试行)和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。4、保持环境清洁，台面、地面、桌面每日清洁2次，被血液污染应及时用高效消毒剂处理。5、储血设备应专用于储存血液及血液成分，每周清洁消毒1次，每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病微生物和霉菌。6、严格执行无菌技术操作规范，采血时做到一人一针一管一巾一带。7、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，并建立定期体检制度；工作中应做好个人防护，接触血液必须戴手套，脱手套后应洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应90、及时处理。(十一)导管室(含介入治疗)医院感染预防与控制：在手术室医院感染管理基础上还应达到以下要求：1.一次性使用无菌医疗用品的管理严格按照安徽省实施细则和医院关于一次性使用无菌医疗用品管理制度的有关要求执行。一次性使用导管不得重复使用。2.由国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。达到以下要求：(1)导管应编号、记录使用情况；(2)使用后的各类导管经高效消毒剂消毒后，再用高压水枪冲洗；(3)检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞；(4)用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥；(5)用91、密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期；(6)电极导管要检查测试导电性，并记录结果；(7)传染病人用过的导管不得重复使用。(十二)检验科及实验室的医院感染预防与控制：1、建立健全本科室医院感染管理制度及个人防护和生物安全制度，并落实。2、布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗消毒间并有明显的标志；临床微生物室/实验室应设置门禁开关，入口处有生物危险标志，限制与实验无关人员进入。每个工作区设有流动水和非手触式洗手设备、手消毒用品，操作完毕后及时进行手的清洁与消毒。3、病原微生物实验室、分子生物学实验室需配备生物安全柜、蒸汽回收型高压消毒锅；对源于病人的原始标本如痰液等进行92、涂片或接种平板等操作，应在生物安全柜中进行，安全柜安置位置符合要求。4、无菌间和超净台必须保持清洁，每天清洁、消毒2次。无菌间应配备空气消毒设备，超净台的紫外线消毒灯应每6月监测有效强度1次，并按要求记录。5、工作人员进入工作区域须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，严格执行实验室操作规程。保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时应立即消毒、清洗。6、必须使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用，且不得重复使用；存放时须拆除外包装后，方可移入无菌物品存放柜，使用后按医疗废物管理条例规定进行无害化处置。7、使用中消毒液保93、持有效浓度，根据其性能定期监测（如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测）；定期对消毒灭菌效果进行监测，监测结果符合相关标准。8、严格执行无菌技术操作规范，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一玻片；报告单应消毒后发放。9、无菌物品与非无菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，并标明灭菌日期、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等。10、废弃的病原体培养基、菌种、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处置。（十三）口腔科的医院感染预防与控制：1、严格执行卫生部医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范，布局合理，口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域分94、开，单独设置清洗、消毒室。能够满足诊疗工作和器械清洗消毒工作的基本需要。2、从事口腔工作的医务人员，应当接受口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，持证上岗；遵循标准预防原则，严格遵守有关规章制度。3、保持室内清洁，每天操作结束后应进行终末消毒处理。4、每间诊室、清洗消毒室必备流动水洗手设施和手消毒剂等，医务人员对每位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，可能出现病人血液、体液喷溅时配戴防护镜。 5、 根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或灭菌方法，并遵循以下原则： (1)进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要95、求；(2)凡接触病人伤口、血液、破损粘膜、穿破口腔软组织或骨组织的器械(手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、梃子、骨凿、牙周刮治器、洁牙器、根管器械、银汞充填器等)、敷料等必须达到灭菌。灭菌首选压力蒸汽灭菌或干热灭菌；(3)接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械，各类用于辅助治疗的物理测量仪器、混汞机、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒；(4)控制照相室内拍片过程的交叉污染，夹片器应一用一消毒，干燥保存备用或使用避污袋一次性使用；(5)凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须使用中效消毒方法进行消毒；(6)棉球、敷料等无菌物品，一经96、打开，使用时间最长不超过24h；瓶装麻醉药品开封后，使用时间不得超过24h，抽出的药液保存时间不得超过2h。一次性使用医疗用品不得重复使用；(7)牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒；(8)对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或灭菌的工作人员在操作过程中应当做好个人防护工作。6、 配备器械清洗消毒设备，包括专用的器械清洗池、超声清洗机、压力蒸汽灭菌器或干热灭菌器。有条件的可配备全自动器械清洗消毒机、管腔防回吸装置或使用防回吸牙科手机。7、 严格执行口腔诊疗器械消毒工作程序，包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序。重复使用的医疗器械必须先清洗、加酶浸泡、注油97、干燥，然后再灭菌。特殊污染器械(炭疽、破伤风、气性坏疽等)应单独处置，先高水平消毒后再清洗-灭菌。8、 对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测，包括工艺监测、化学监测和生物监测。灭菌设备常规使用条件下，至少每月进行一次生物监测。新灭菌设备和维修后的设备在投入使用前，应当确定设备灭菌操作程序、灭菌物品包装形式和灭菌物品重量，进行生物监测合格后方可投入使用。9、 使用中的化学消毒剂应当定期进行浓度(如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周监测)和微生物污染监测(使用中的消毒剂每季度监测，使用中的灭菌剂每月监测)，做好有关记录。10、口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照医疗废物管理条例及有关法规98、规章的规定进行处理。(十四)内镜室的医院感染预防与控制1、严格执行卫生部内镜清洗消毒技术操作规范，布局合理，设立病人候诊室、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。内镜的清洗消毒必须与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室应当保证通风良好。2、 内镜室的建筑面积应当与医院的规模和功能相匹配，每个诊疗室的净使用面积不得少于20平方米。3、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，其清洁消毒工作应当分槽进行；灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。4、配置内镜及附件的数量应当与医院规模和接诊人数相适应，保证所用器械于使用前能达到规定的清洗、消毒或者灭菌要求。5、根据工作需要，配99、备相应内镜及清洗消毒设备。使用的消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他清洗消毒设施必须符合卫生部消毒管理办法的规定。一次性使用医疗用品不得重复使用。6、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵循以下原则：(1)凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔隙的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜和进入破损皮肤、粘膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌；(2)采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂；灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存，储镜柜内表面或者镜房墙壁内表面光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。(3)凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触100、的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当达到高水平消毒；弯盘一人一用一消毒；(4)内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，进行每一项操作时应当使用计时器控制。 (5)禁止使用非流动水对内镜进行清洗；使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合消毒管理办法的规定；(6)注水瓶及连接管采用高水平以上化学消毒剂浸泡消毒（如有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000mg/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟），消毒后用无菌水彻底冲洗残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换；(7)每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒；每日诊疗101、工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行消毒，刷净、干燥备用；消毒槽在更换消毒剂时必须彻底清洗；工作台面、地面每日用消毒液擦拭并进行空气消毒；(8)工作人员清洗消毒内镜时，应加强个人防护，穿戴专用工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。必备流动水洗手设施和手消毒剂等，检查或治疗每一位病人前后应洗手。7、做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应包括就诊病人姓名、诊断、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。8、使用中消毒剂浓度应每日定时监测，消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测，保证消毒效果并有记录。环境卫生学监测符合相关要求。9、从102、事内镜工作的医务人员，应当接受内镜清洗消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，持证上岗，并遵循标准预防的原则和有关规章制度。10、各类在用内镜必须取得由省卫生厅颁发的安徽省内镜消毒管理验收合格证书，方可开展内镜诊疗业务。重点部位的医院感染预防与控制措施(一)下呼吸道感染1、严格执行控制下呼吸道感染的规章制度和技术操作规程；2、感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，并根据病原体、疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施；3、保持病室环境清洁，定时开窗通风，定期对空调通风系统进行清洗并达到相应的卫生学要求，房屋改造时要预防军团菌和曲霉菌污染。；4、积极治疗基础疾病103、(如糖尿病、血液病、COPD等)，严格掌握机械通气指征，尽量采用无创通气，限制插管的留置时间。对建立人工气道患者应严格执行无菌技术操作规程；5、重复使用的呼吸机回路管道、雾化器等应达到灭菌或高水平消毒，雾化器及其管道、面罩等应做到一人一用一消毒；呼吸机管路避免频繁更换(一般情况下每周更换1-2次，如有明显分泌物污染则应及时更换)；集水器应处于低位，冷凝水要及时倾倒，避免倒流入肺；6、吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内应为无菌蒸馏水，且应每24小时更换；7、注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。病情许可时采取半卧位，控制进食速度和量，尽量避免使用H受体阻滞剂和制酸剂，及时清除声门下分泌物；8、保持104、呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，定时翻身拍背，以促进排痰。手术病人术前应戒烟，术后鼓励病人有效咳嗽排痰，尽早起床活动，避免使用镇静剂；9、医务人员接触病人如操作前后应洗手，必要时进行手消毒。诊疗护理操作时应戴口罩，接触病人血液、体液、分泌物时应戴手套(手部皮肤有破损必须戴双层手套)，对可能发生血液、体液飞溅的操作时应戴防护眼镜，必要时穿戴具有防渗性能的隔离衣或围裙；10、不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。(二)泌尿道感染：1.严格执行控制泌尿道感染的规章制度和技术操作规程。2、严格掌握留置导尿的指征，只有在必须时才使用，并尽早拔除。术前导尿宜在手术室进行。3、选择合适的导尿管，尽量选用管径适宜105、带有壶腹的硅胶导尿管(尽可能避免用橡胶导尿管)。插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导管，避免滑动或牵拉。4、维护连续密闭的尿液引流系统，导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开，集尿袋应低于膀胱水平，且不得触及地面；保持引流通畅。5、采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液。6、加强留置导尿管的护理，保持会阴部清洁和干燥，每日应采用无菌盐水或1:2000苯扎溴铵清洗尿道外口，鼓励病人多饮水，每日尿量保持1500ml以上；每周更换导尿管，若阻塞应立即更换。7、不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。8、严格手卫生管理，医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。106、(三)手术部位感染：1、严格执行控制手术部位感染的规章制度和技术操作规程。2、手术室环境清洁，符合卫生学标准及预防医院感染的要求，不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行；传染病人手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定。3、出入手术室应当严格遵循手术室规定和工作流程，更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩，认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损，应立即更换。4、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物107、品应当视为污染。5、医务人员在手术操作过程中应严格遵守无菌技术操作规范，提高手术技巧。必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流。手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈。6、严格遵守手术切口护理和引流操作规程，换药操作时按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等严格执行隔离措施。7、对择期手术的病人术前住院日应少于3天，若无禁忌症，术前应使用抗菌皂洗澡。8、避免不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法，在手术当天或手术室内进行；严格消毒手术部位的皮肤。9、进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当108、进行表面的清洁处理。10、遵循抗菌药物临床使用指导原则和本省管理办法，严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。预防用药尽量控制在术前0.5-2小时左右给药,清洁手术尽量不使用抗菌药物预防；清洁-污染手术,术后用药延长至24-48小时；污染手术酌情延长。(四)导管相关性血流感染：1、严格执行控制导管相关性血流感染的规章制度和技术操作规程。2、严格掌握留置血管内导管的指征，必须时才使用，并尽早拔除。一次性使用导管不得重复使用。3、医务人员应掌握有关血管内导管尤其是中心静脉导管和周围动脉导管的使用、插入方法、维护以及相关感染的控制方法，接受相关知识培训，操作中严格执行无菌操作规程和109、手卫生，接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。4、严格消毒穿刺部位的皮肤。选择合适的导管，尽量使用单腔导管和抗微生物药物包裹的导管；中心静脉插管应尽量选用锁骨下静脉，外周静脉插管应尽量选用上肢静脉。5、妥善固定导管，妥善处置穿刺部位皮肤，保持局部皮肤清洁，当覆盖纱布或覆膜变湿、污染时及时更换。6、三通锁闭保持清洁。输液管更换频率不宜过勤，除非在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时才更换。7、开展导管相关性血流感染的监测（发病率、病原菌及其耐药性）、分析与反馈。密切观察病情，一旦出现感染征象，应立即拔除导管，严禁原位更换导管。8、积极治疗和处理患者原发感染病灶。 (五)胃肠道感染：1、110、严格执行控制胃肠道感染的规章制度和技术操作规程；2、按卫生学标准制定食物采购、保管、烹调和往病房输送、分发的相关制度，严格管理并落实。3、肠道疾病流行期间应开设肠道疾病专科门诊和肠道疾病专用的输液、观察、治疗室；对患有肠道感染病人、产妇及其婴儿进行隔离，直到感染性病因被排除，连续3次大便培养（至少间隔24小时以上）阴性时，方能解除隔离；对易感者，特别是刚出生的新生儿进行保护性隔离；4、工作人员出现急性腹泻时，应立即做大便常规或培养，可疑为感染性腹泻时应暂时调离食物处理或与病人直接接触的岗位；当临床症状消失和2次大便培养（至少间隔24小时以上）阴性后，再回原岗位工作；5、实施胃肠减压、鼻饲等操作111、时应遵守无菌技术操作规程；胃肠减压管、鼻饲管等应一人一用一消毒；6、严格执行手卫生管理，医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒；7、合理使用抗菌药物，尤其对口服广谱抗菌药物，严禁滥用。加强用药过程中的监测，一旦出现腹泻即应警惕，及早诊断、治疗，防止二重感染和抗生素相关性腹泻；8、加强病人粪便等排泄物管理。病人出院后要进行空气、物品、床单位等的终末消毒。十六、医院感染质量控制考评制度1、各科室根据卫生部医院感染管理办法和安徽省实施细则等各项规范，制定本科室预防医院感染管理制度，并组织落实.2、各临床医师认真填写医院感染调查表，及时、准确、无漏项。监控率达100%。3、发现医院感染病人112、，经治医生及时填写医院感染病例报告卡，于24小时内上报医院感染办公室。遇医院感染暴发流行趋势时，应立即报医院感染管理办公室。医院感染漏报率20%，医院感染发病率8%。4、手术病人无菌切口感染率控制在1.5%以下。5、抗菌药物临床应用符合卫生部、省卫生厅及我院制定的抗菌药物合理使用的相关规定，抗菌药物使用率原则上控制在50%以下，使用抗菌药物病人临床标本送检率达50%以上。6、严格执行无菌技术操作规范，消毒灭菌合格率达100%，一人一针一管一用一灭菌执行率达100%。7、一次性医疗用品由医院统一采购，质量符合要求。用后进行无害化处理。8、口腔、内镜器械消毒灭菌应严格按卫生部及省卫生厅相关规范要求执行。9、医疗废物管理按规定严格登记交接，不得外流。10、ICU、手术室、内镜室、产房、口腔科、感染疾病科、供应室、血液透析室等重点部门要制定各自相关的消毒隔离制度，并严格落实，按规定定期对空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒液、紫外线灯管强度等进行监测，监测结果符合标准。11、参加医院感染知识培训，增强预防与控制医院感染的意识。12、专职人员定期或不定期检查医院感染管理各项制度的落实情况。特别是对重点部门的检查，发现问题，及时采取有效措施加以解决。13、相关职能部门把对临床医院感染管理工作的检查考核情况，纳入医疗质量管理及年终综合目标考核范畴。