1、医院供应室感染和消毒隔离管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 1.严格执行卫生部消毒技术规范及其他医院感染管理法律法规。 2.周围环境无污染源。 4、严格划分去污区、检查打包区、无菌物品存放区。三区之间应设缓冲区,进入不同工作区域要更衣换鞋。 5、严格区分污染物、清洁物、无菌物,各类物品分区存放。 6、各类物品的盛具和运具按污染、清洁、无菌严格区分使用,每日使用后进行清洗、消毒,保持清洁,定位存放。 7、下收、下送的车辆应污洁分开,每次使用后用消毒液擦拭消毒。 8、消毒液在每天使用前测试浓度,合格后方可使用。存放2、时间与配制浓度根据产品说明书。 9、回收物品遵循先清洗后消毒的原则,特殊感染物品先消毒再清洗。 10、各类重复使用的包装材料必须一用一洗。 11、消毒员持证上岗,严格按灭菌操作程序进行操作,预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前必须空锅作B-D测试,合格后方可使用。按规范作好物理、化学、生物监测及灭菌登记工作,监测合格方可发放物品。 12.灭菌物品必须有明显的灭菌标识、物品名称、有效期、打包人签名、锅次、锅号,存放在无菌物品存放区。根据不同的包装材料、灭菌方法、储存条件确定不同的物品有效期。 13、污染区地面及台面每天工作结束后用消毒液湿拖、擦拭;清洁区每天工作前后清水擦拭,地面清水湿拖;无菌物品存放3、区每天清水擦拭 货架、台面、传递窗等。拖把和抹布分区使用和放置。 14.每月做无菌物品存放区空气培养,操作台面、工作人员手、消毒液菌落计数,消毒灭菌物品细菌培养。 15.无菌物品存放区应保持清洁干燥,保持温度在20-25,湿度在50%-70%。进入无菌物品存放区必须更衣、换鞋,戴好口罩、帽子。 16.无菌物品应存放于洁净的橱柜内或存放架上,物品存放必须离地20cm,离墙5cm,离天花板50cm。一次性灭菌物品拆除外包装后进入无菌物品存放区。 17.对一次使用的灭菌医疗用品,消毒液,洗涤剂,试剂,设备及原材料进行质量监督,杜绝不合格产品进入供应室。 供应室工作制度 1.在护理部领导下,在科室护士4、长直接安排指导下开展工作,负责全院 各科无菌治疗包、输注器材、敷料及一次性医疗用品的供应。 2.负责各科医疗、教学、科研用物的消毒灭菌工作。 3.根据各科需要配制各种物品,根据使用情况及时调整基数,保证临床 需要和减少无效储备。 4.供应的各类物品应符合相应的标准要求。 5.建立各科物品帐目及请领、发放、报损制度,定期清点。 6.定期征求临床各科对供应室工作意见,不断改进工作,满足临床需要。 7.建立停水、停电、停汽及灭菌器出现故障时的应急处理预案,完善突 发事件处理流程。 8.严格执行各项操作规程及消毒隔离制度,规范工作流程。 9.定期组织和实施科室员工继续教育、业务学习、岗位考核。 供应室5、安全制度 1、严格执行规章制度和操作流程。 2、根据不同岗位的工作性质做好相应的自身防护。 3、保证各种仪器设备的正常运行,定期进行预防性维护和保养, 发现问题及时维修。 4、做好消毒液及环氧乙烷气体等危险物品的妥善放置和保管工 作。 5、消毒员在压力蒸汽灭菌期间应坚守岗位,随时观察灭菌过程中 各类灭菌参数的变化,及时处理各类报警和紧急事件。 6、做好各类物品的入库检查,严格把好质量关。 7、做好日常的灭菌监测及登记工作,监测合格后方可发放无菌物 品。 8、下班前必须关闭所有水源、气源、电源等。 9、工作区域不得吸烟,易燃易爆物品应远离火源、热源。 去污区工作制度 1、污染区工作人员必须做好自6、身防护工作,戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、雨鞋,必要时戴眼罩。 2、物品分类应在分类台上进行。 3、各类回收物品的数量及规格应仔细核对,当面交接清楚,以防物 品遗失。 4、医疗垃圾应放置于套黄袋子的加盖垃圾桶内;特殊感染物品的消 毒应有专用的消毒容器,先消毒再清洗。其他物品先清洗再消毒。 5、各类物品的清洗消毒流程及设备的操作必须按相应的操作规程执 行。 6、器械初步清洗后用碱性酶浸泡5-10分钟。难洗器械机器清洗前应 配合手工处理程序。 7、消毒液应按时更换,每天监测浓度,合格后方可使用。 8、下收下送车辆必须每次使用后清洁消毒,干燥存放。 9、污染区台面、地面每日二次消毒液拖抹,并可根据7、污染程度随时 拖抹,水池及机器表面每天工作结束后擦拭干净,保持整洁。 检查包装区工作制度 1.工作人员衣着整洁,仪表规范,符合区域要求。 2.包装前必须检查物品的清洁度及其他各项性能。 3.包装锋利器械时应加保护套保护锐利面;有关节的器械卡口 打开;有开关的密闭器械应打开开关。包装注射器及套针类物品时,应将针栓和针管及针芯和外套管分开放置。盘、盆、罐、碗类包装时,应尽量单个包装,有盖容器应将盖打开; 若需多个包装在一起时,所有器皿的开口应朝一个方向;摞放时,器皿间应用吸湿毛巾或纱布隔开。以利蒸汽穿透。4.根据待灭菌物品的性质,选择正确的包装材料和灭菌方法。 敷料包装与器械包装应分室进行。 5.8、正确包装待灭菌物品,灭菌包的体积和重量均不能超过技术 规范要求,预真空和脉动真空压力蒸汽的灭菌包,体积不得超过30cm30cm50cm,下排气灭菌的灭菌包,体积不超过30cm30cm25cm,金属包的重量不超过7公斤,敷料包不超过5公斤。 6.物品捆扎不适过紧,包内各类物品齐全,内置化学指示卡, 包外有化学指示胶带,注明物品名称、有效期、打包人签名、 锅次、锅号,标识明显。 7.装载时再次核对包的大小、重量、标识,尽量将同类物品同 批次灭菌。 8.包装区域保持整洁。 灭菌效果监测制度 1.预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验,合格后方 可进行灭菌。 2.灭菌器每次灭菌过程均应进行化学监9、测和物理监测,并记录 相关参数。 3.每个灭菌包外贴化学指示胶带,内放化学指示卡。 4.灭菌器每周应进行生物检测。有植入物灭菌时,该锅必须进 行生物检测,合格后方可放行。新灭菌器使用前或大修后及灭菌方法改变时,均须经过工艺确认,合格后才能使用,以确保灭菌的安全性。 5.生物监测不合格时,必须停止使用该灭菌器,积极查找原因, 并追回已发放的物品。连续三次生物监测合格后,灭菌器才能使用。 6.监测所用化学或生物菌片,需经卫生部认可,并在有效期内 使用。 7.监测记录归档并保存三年。 职业防护制度 1.加强工作人员职业防护教育,防止各类意外发生。 2.进入去污区换鞋、穿隔离衣、戴口罩、帽子、手套、眼10、罩, 如有污染应及时更换;必要时戴双层手套;脱手套后应立即洗手。 3.清点、分类污染物品,用钳子夹取锐利器械,避免刺伤。一 旦发生锐器刺伤,应按锐器伤处理原则处理。 4.被绿脓、破伤风、炭疽杆菌等污染的物品应按特殊感染物品 处理流程进行处理。 5.皮肤表面一旦染有血液、其他体液、酶,应立即彻底清洗。 6.妥善储存化学性消毒剂,配制时戴防护手套、口罩、护目镜, 防止消毒液溅到皮肤、眼内或吸入呼吸道,一旦溅入及时用清水冲洗。 7.压力蒸汽灭菌前检查仪表、管道的正常和通畅;运行过程坚 守岗位;操作时戴防护手套,灭菌结束打开柜门时,防止热气流冲击。 8.使用低温灭菌器时,应保持空气流通,防止化学介质中11、毒、 燃烧、爆炸等意外事故发生。 查对制度 1.下病区回收物品时,及时清点、检查其数量及性能,如 有问题当面指出。 2.回供应室后再次清点、检查其数量及性能,发现问题及 时与相应科室联系。 3.包装物品时,检查物品清洁度、性能、完好率,经核对 物品包内所需数量后方可包装。 4.及时核对科室自备包的各类标识,标识不清者,退回或 重新书写。 5.每日核查无菌储存物品,按灭菌先后秩序排列。 6.发放无菌物品,查对名称、有效期、灭菌指示胶带变色 及外在包装完整性。 7.定期查对各类物品的基数,及时补充,保证供应。 下送、下收工作制度 1.按临床科室所需用量有计划装载各种物品。 2.装载时,下送工作人员12、与无菌室发放人员当面清点物品 数量,并检查物品的外在质量。 3.严防交叉污染,下送、下收的车辆、人员分开;如为同 一辆车收发,则应上、下层完全分开,上层放置无菌物品,下层放置回收物品。 4.下收下送时与各临床护士及时核对物品的名称、数量、 包装质量及回收物品的数量和初步处理情况。如有问题,当面交待,当场确认。送货护士和接收护士在送货单上双签名。 5.回收后与清洗间工作人员交接清点各类回收物品,如有 疑问,及时与相关科室联系。 6.拆卸物品时轻拿轻放,分类放置。 7.下收、下送车辆每次使用后,及时清洁消毒。 8.及时实行下收、下送,以免影响工作和延误使用。 低温灭菌工作制度 1、选择合适的包装材13、料,待包装物品必须清洁干燥。每个包内放化学指示卡,包外有灭菌指示标识。 2、严格执行设备操作规程。 3、灭菌间忌热、忌明火。灭菌运行时(特别是环氧乙烷灭菌过程中),必须打开灭菌间排风系统,灭菌过程中不能中途打开锅门,以免有毒气体泄漏。 4、灭菌结束后,做好灭菌监测和登记工作,保留打印记录纸、标准包内指示卡及生物指示剂标签粘贴保存。 5、环氧乙烷灭菌必须每锅做生物监测,结果阴性方可发放灭菌物品。 6、做好设备年检,档案保存备查。 物品管理制度 1、护士长全面负责各种物资的管理并建立帐目,定期领取、 保管、清点、核对及报损。 2、供应室给各科备用的物品应建立帐目,根据需要随时增 减,定期下临床清点14、核对,发现丢失及时追查。 3、计划领取物品时量出为入,避免过期。 4、因不负责任或违反操作规程而损坏物品的,应根据医院赔 偿制度处理。 5、借出物品应留借条,及时追回。 清洁卫生制度 1.由护士长负责督促检查全科的卫生工作,分工明确,责任到 人。 2.三区拖把、抹布、水桶等卫生用品分开使用、清洗、晾干。 3.污染区地面、台面每天用消毒液拖抹二次,水池每次工作结 束后清洁擦干。 4.无菌区、清洁区、生活区的地面、台面每天用清水拖抹二次。 5.下收下送车辆每次使用后消毒清洗,擦干备用。 6.墙面、玻璃窗每月清洁一次。 无菌物品存放区管理制度 1、无菌物品存放区用于存放无菌物品及拆除外包装后的一次性15、 物品。 2、进入无菌物品存放区洗手、更衣、戴口罩帽子、换鞋。 3、每天擦抹货架、台面、传递窗一次。 4、每日观察室温和湿度,并记录,发现问题及时处置。 5、每月做空气菌落、物体表面和工作人员手细菌培养一次,如 不合格,查找原因,整改后重做。 6、领取无菌物品必须用封闭式的推车,或清洁塑料袋存放,不 能将无菌物品暴露在外。 7、发放时核对无菌物品的名称、标识和包装质量。 8、如有空气净化设备,则需每日检查回风口有无物品遮挡,以 免影响层流效果。并按设备维护标准进行日常维护及保养。 一次性医疗用品管理制度 1、一次性使用医疗用品由医院统一采购,科室不得自行购入。 2、供应室每月按实际需用的数量向16、设备科领取一次性使用医疗 用品,领取时登记并核对品名、规格、数量、批号、失效期、发货人和收货人签名,检查外包装和消毒标识,合格后方可入库。标识朝外放置。 3、一次性医疗用品存放离地面大于20cm,离墙壁大于5cm,距顶 面大于50cm。保持清洁、干燥、温湿度适宜,通风良好,按使用日期前后排列整齐。 4、一次性医疗用品在仓库拆除大包装后可放入无菌物品存放 区。 5、各科室实行按需发放,并建立登记簿,内容、科室、日期、 物品名称、数量及规格、发货人、收货人签名。 6、每天一次做好物品发放间的清洁卫生工作,包括货架,地面 等。 差错事故报告登记制度 1、科室应建立差错事故报告登记制度。 2、凡是在工17、作中发生的差错事故,均应及时上报科室主管,按章处理,不得隐瞒。 压力蒸汽灭菌工作制度 1.消毒员持证上岗。 2.灭菌前先检查灭菌器如有问题,及时检修。 (1)门框、橡胶垫圈、锁扣是否完好,有无漏气。 (2)排气口有无阻塞。 (3)安全阀、蒸汽调节阀、压力表、温度计、排气口温度计是 否灵敏。 (4)蒸汽压力是否符合要求 3、预真空灭菌器每日使用前或维修后经B-D测试合格方可使用。 4、标准测试包体积23 cm23 cm15cm(下排气灭菌器标准测试包体 积为30 cm30 cm25cm),由全棉布打包,所用布类一用一洗。 5、严格掌握灭菌包裹的体积,不得超过30 cm30 cm50cm(下排气灭18、菌器包裹的体积,不得超过30 cm30 cm25cm),金属包的重量不超过7公斤,敷料包不超过5公斤。每锅装载量10-90%之间(下排气灭菌器每锅装载量10-80%)。 6、使用层架或篮框式装载,不得堆放,同类物品尽量同批次灭菌,不同类物品同批次灭菌时,分区域放置,避免器械包直接接触布类包。 7、盆、盘、碗等器皿类物品,尽量单个包装;包装时应将盖打开;若必须多个包装在一起时,所有器皿的开口应朝向一致,凹面向下,摞放时,器皿间应用吸湿毛巾或纱布隔开;能拆卸的必须拆卸,有筛 空的容器,应将盖打开,开口向下或侧放。 8、严格遵守操作规程,随时观察灭菌器运行情况,注意安全操作,防止意外事故。 9、做好各项监测和记录,相关资料保存3年。 10、做好压力蒸汽灭菌器的日常保养。