1、康复医院感染管理制度（监测、病例鉴定报告等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 一、医院感染管理制度1、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施办法及消毒技术规范的有关规定。2、建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员并认真履行职责。3、制定全医院感染监控方案、对策、措施效果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期进行检查。4、对医务人员的消毒，隔离技术操作进行定期考该与评价。5、建立医院控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。6、建立特殊区域（2、如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生婴儿病房、治疗室） 保洁，消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。7、建立合理使用抗菌药物的管理办法。二、医院感染监测管理制度1、 医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、 医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10，漏报率低于20。4、 对医院感染病原体分布及其3、抗感染药物的敏感性进行监测。5、 有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。6、 对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。7、 消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医院消毒技术规范。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合医院消毒卫生标准8、 血液透析室：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如4、原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。9. 环境卫生学的监测环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。三、科室感染管理监控小组职责1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2、对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流5、行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。3、监督检查本科室抗菌药物使用情况。4、组织本科室医院感染管理知识的培训。5、督促本科室人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度。6、做好对保洁人员、陪护、探视者的卫生学管理。四、医院感染管理消毒灭菌监测报告制度（一）医院感染监测护士和监测医生是执行医院感染监控的直接报告人，必须按照要求按时进行医院感染的有关监测(二)监测内容1、医院感染发病率监测:医院感染监控医生每月对本科室的医院感染发病率进行监测。2、环境卫生学监测:包括空气、物表、医护人员手、使用中消毒液、无菌物品。科室每月监测一次。3、紫外线消毒效果监测:科室每天对灯管使用时间记6、录并签名,院感办每半年对灯管照射强度进行监测并记录。4、预真空压力蒸气灭菌效能监测（1）化学监测:每包必测,每锅必测。每天灭菌前进行一次B-D试验。（2）生物监测:每月必测(供应室)。（3）工艺监测:每锅必测。记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、操作者。5、环氧乙烷灭菌效能监测（1）化学监测:每月必测,每锅必测。（2）生物监测;每月必测(院感办)。6、消毒药剂、消毒药械的监测（1）消毒药剂:化学试纸监测其浓度、定期监测成分含量及细菌培养相结合。（2）消毒药械:物理监测与微生物学监测相结合。7、医院污水监测：环境卫生监督部门每半年对医院污水进行一次监测，院感科每月监督检查，污水处理站每月自测。7、8、无菌切口监测：相关科室的监测员对每例无菌切口进行跟踪观察、统计、分析，每月上报院感办。9、血液透析系统监测：血液透析室院感监测员对出、入透析器的透析液每月监测一次。（三）科主任、护士长必须对本科监测项目严格把关，监测员在 进行各项监测时必须实事求是，不得弄虚作假（四）科室一旦发现监测不合格情况，应在24h内上报院感办,及时查明原因，采取措施（五）各种监测月报表应在次月5日前报院感办五、医院感染的消毒隔离制度1、医务人员上班时衣帽整洁,不留长甲、不戴手饰,操作时戴口罩;下班、就餐、开会时应脱去工作服;进入传染病区应穿隔离衣,换鞋戴口罩。2、严格区分无菌区、清洁区、污染区,无菌物品放置专柜,标8、识清楚。3、严格执行无菌技术规程，操作前后洗手、泡手。4、严格遵守无菌技术操作原则,凡侵入性诊断用物(器材、器械、敷料)均做到一人一份,一用一灭菌连续使用的氧气湿化瓶，雾化器、呼吸机、机器上的导管、牙垫等均需一人一份，一用一消毒。未经严格消毒灭菌处理的物品不得使用到病人身上,每月对消毒灭菌质量进行监测。5、注射、治疗时铺无菌盘，抽出的药液不的超过24h，开启的无菌溶液必须在2h内使用，各种溶酶不得超过24h，并注明开启时间。6、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌器械保存液每周更换1次，容器每周灭菌1次。必须同时备2个消毒器械盘（待消毒、已消毒）。置于容器中的灭菌物品（棉9、球、棉签、纱布）一经打开，保存时间不应超过24h。7、特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、手术室、产房、新生儿室、儿科病房、婴儿室、ICU病房等，每日用消毒液擦拭物表与地面2次，每日空气消毒1次；重点部门每月一次物表及空气的细菌学监测，要有记录。8、治疗室、处置室、换药室、配餐间、病房、厕所使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标志明显，分别清洗， 定点放置，定期消毒，不得交叉使用。9、病床湿扫（一床一巾），床头柜湿抹（一柜一巾），使用后消毒液浸泡，脸盆痰盂（除一次性）出院后终末处理备用，住院期间每周消毒一次。10、普通病人出院、转院、死亡后，床单位或病房按病种进行终末消毒处理。11、传染10、病房、消毒供应室、血液透析室、治疗室、婴儿室、新生儿病房、产房，应根据消毒隔离原则及部颁标准建立相应的消毒隔离制度。12、换下的脏被服放入污衣袋内，有脓血、体液的应置于防水袋内，不得在病房或走廊清点被服。13、洗衣房布局符合要求，洁、污分开，各类衣物及传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。运送车辆洁污分开，并有定期清洗消毒制度。14、严格管理一次性医疗器具，每批购置应符合卫生行政部门颁发的规定，并进行质量验收，合格后方能使用。15、使用后的一次性医疗用具及废弃标本、感染性敷料、垃圾、手术切除的组织器官等，密封回收。传染病人的体液必须经消毒处理后方可排入下水道，实验室菌种、毒种必须灭菌，无害化处理。111、6、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊污染的病人，应严格隔离，用过的器械、被服、房间严格消毒处理，敷料焚烧。17、做好医院污水管理工作，污水处理设施有经培训的专人负责，处理后的污水、污泥应符合国家污水综合排放标准，并定期检测。18、化验报告单消毒后发出。19、内窥镜室应设检查区和清洁区，检查前必须先做肝功能、HBV、HCV、HIV等检查，检查阳性者应做好消毒隔离工作。20、救护车辆及担架运送传染病人及尸体后，应用消毒液擦洗消毒。六、预防性消毒及终末消毒制度1预防性消毒(1)对院内环境，用物及疑有可能被污染的都要进行消毒，防止交叉感染。(2）门诊诊断室、候诊室、发药窗口、手术室、分娩室、婴儿室、传染病室、12、隔离观察室、血库、注射室、治疗室、检验室、功能检查室、供应室等一切可能成为传播感染的场所，每日工作结束后，必须作清洁消毒处理。清洁工作均应湿式打扫。（3）清洁区、半污染区、污染区的清洁用具应有醒目的标记，并分开使用。(4)住院病人的化验单须经消毒后再分发。(5）病人及陪伴使用的票卷，尽量不循环使用，如需交换流通的须经消毒处理后再使用。(6)凡传染病人用过的物品、餐具应尽量减少中转过程，缩小污染面，并及时按先消毒后清洗，再消毒的原则进行处理。2、随时消毒(1）对病人的排泄物、呕吐物、分泌物、割脱的组织及污染的垃圾等，要尽快送离病室到固定地点进行消毒处理。（2）污水须符合国家卫生标准后排放。（3）13、便器、痰盂、脸盆、茶壶等均应定期消毒。3、终末消毒：凡转院、出院、死亡病人用过的衣物，床单及房间，均应按病种分类进行彻底消毒。七、消毒药械(剂)的管理制度1、 医院感染管理委员会负责对消毒、灭菌药械(剂)的购进、使用进行监督管理。2、 医院感染管理办公室按照国家有关规定,对拟购入的消毒、灭菌药械(剂)的资质进行审核,并具体负责对医院消毒、灭菌药械(剂)的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。2、 医院感染管理办公室负责对消毒、灭菌药械(剂)的使用效果进行抽查,对存在的问题及时向医院感染管理委员会报告并提出改进措施。4、设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所14、需证件，并监督进货质量。5、设备科必须建立消毒、灭菌药械（剂）的采购和出入库登记制度并由专人负责。6、医院自配消毒药剂时，应建立登记册，记录配制浓度、配制日期、有效日期操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。7、科室建立消毒效果登记本，登记消毒对象、消毒时间、操作者和消毒效果的监测结果，以备查验。8、使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械（剂）的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械（剂）的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时向医院感染管理办公室报告。八、一次性使用无菌医疗用品管理制度1、所用一次性无菌医疗用品必须统一集中采购，使用科室不得自行采15、购。2、必须从具有“三证”的企业采购合格的产品。3、专人负责并建立登记帐册，记录名称、规格、数量、生产批号、灭菌日期、失效日期、生产许可证、生产企业等信息。4、发放一次性输液（血）器、注射器时，应记录核对用量。5、如发现不合格产品或质量可疑时，应立即停止使用，并及时报告当地药检部门，不得自行作退、换货处理。6、一次性使用无菌医疗用品用后必须按规定进行集中处理。九、医院感染的分级防护管理制度1、 根据卫生部医院感染管理规范及消毒技术规范制定以下内容：（1） 工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。（2）工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、16、化学烧伤及时报告医院院感染科和医务科。（3）在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。2、 各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。3、医院感染实行分级防护的原则（1） 基本防护适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则。（2） 加强防护防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；17、进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊、SARS 病房的工作人员(医、护、技、工、勤)；转运疑似SARS 和临床诊断SARS 病人的医务人员如司机。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套（进入传染病房或病区）。（3） 严密防护防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。十、预防重点部位医院感18、染的制度（一）呼吸机相关性肺炎1、 严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。2、有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。3、对建立人工气道病人，有严格的无菌操作规程。4、重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换12 次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。5、联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。6、定期进行重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。7、有完整19、的操作与观察处置记录。7、有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。（二）血管内导管所致血行感染1、 严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。2、 有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。3、 应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。4、 三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。5、 定期进行重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小20、时无效重复病原学检查。6、 有完整的操作与观察处置记录。7、 有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。（三）留置导尿管所致尿路感染1、 严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。2、 有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。3、插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。4、 导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。5、不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。6、保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。21、7、 定期进行重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72 小时无效重复病原学检查。8、 有完整的操作、观察与处置记录。9、 有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。（四）手术部位感染1、择期手术病人，术前住院日应少于3 天，I 类切口手术前有感染症状的应暂缓手术。2、 如无指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂。3、 避免不必要的术前备皮。应在手术当天或手术室内备皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。4、 严格按照抗菌药物临床应用指导原则中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规22、范要求使用抗菌药。5、 有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应严格无菌操作技术。6、 按照手术风险程度（NNIS）分级登记手术术后感染，有手术部位感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。（五）血液净化（透析）相关感染1、严格执行血液净化（透析）的适应症，只有在必须时才能使用。2、 有血液净化（透析）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。3、血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。4、 严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查，有完整的监测记录523、有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。6、 透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。7、 有血液净化（透析）所致相关感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。十一、预防院内感染漏报规定1、各科室院内感染法定报告人，应严肃认真，实事求是地填报医院医院感染个案登记表。2、科室监控护士若发现院内感染漏报病人时，在与科主任商定后，有权督促法定报告人如实填报。3、医院感染管理科监控人员应定期下科室查看病人，到检验科收集信息，并与主管医师一道研讨分析，发现漏报、错报及时填报及纠正报告。4、对院内感染个别疑难病例或诊断标准存在疑义时，科室应及时与医院24、感染管理科监控人员联系，协商研讨，力求统一，对个别疑难病例可申请医院感染管理委员会集体讨论。5、医院感染管理科，不定期或每半年进行一次漏报率调查，各科的院内感染漏报率由医院不定期公布，漏报率与医院感染率统一纳入科室综合目标管理。十二、医院感染病例报告管理制度（一）医院感染病例监测报告制度1、 各级医师为医院感染病例的责任报告人，对医院感染病例做到早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗。2、医师发现可疑医院感染病例及时报告主治医师和科主任，科内进行讨论确定是否为医院感染，当时不能确诊者要密切观察其病情变化。3.医师确诊医院感染病例及时报告主治医师和科主任，并于24小时内填报医院感染病例报告卡和科25、内医院感染病例登记本。主治医师负责对上报医院感染病例报告卡的审核并签字。4、临床科室发现可疑医院感染流行，应及时上报科主任，并同时上报医院感染管理科，主动配合医院感染管理科进行流行病学调查和感染控制措施的实施。（二）定期汇总各临床科室每月应汇总、分析本科室的医院感染率、感染部位等，以便及时发现流行趋势，有针对性的采取预防措施，预防医院感染暴发。（三）处罚为防止医院感染谎报、漏报、瞒报的现象发生，及由此造成的医院感染暴发，根据情节轻重追究科室及相关人员责任，并参照奖惩制度给与相应的处罚。十三、医院感染病例监测报告制度及控制1、当出现医院感染散发病例时经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报26、告并于24小时内填表报告医院感染管理科。2、科室监控小组负责人应在医院感染管理科指导下及时组织经治医师、护士查找原因，采取有效的控制措施。3、确诊为传染病的医院感染按传染病防治法的有关规定报告和控制。4、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。5、经调查证实出现医院感染流行暴发时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门及省医院感染监控网。确诊为传染病的医院感染按传染病防治法的有关规定进行报告。出现医院感染流行或暴发趋势时采取下列措施：（1）临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。（2）医院感染管理科必须进行流行病学调查处理，基本步骤为27、： 证实流行或暴发； 查找感染源； 查找引起感染的因素； 制定和组织落实有效的控制措施； 分析调查资料； 写出调查报告。十四、医院感染病例鉴定报告制度1、各临床科室的住院医师为本医院感染法定报告人。2、住院病人发生医院内感染时，其主管医师应认真填报医院感染个案登记表，并经副主任医师或主治医师审查签字。3、监控护士发现医院感染病例应及时报告主管医师，对可疑病例还应报告医院感染管理。4、医院感染管理科监控专职人员应定期下科室查询病人，深入实验室查看细菌培养结果，发现院内感染病例时应及时落实报告。5、医院感染管理科每月收集、分析汇总医院感染病例资料，并按时上报医院领导和省医院感染内监控网。6、医院感28、染个案登记表为完整病例组成部分，必须按病例书写要求，认真科学全面填报。，十五、医院感染个案登记表填写规定为切实加强医院感染管理，认真做好医院感染发病率的监测及统计工作，把此项工作落实到实处。根据卫生部及卫生厅关于实行医院感染个案登记制度通知精神，制定出以下规定。1、凡是我院住院病人都必须填写医院感染个案登记表，并作为病历的组成部分，排列在 病历的第二页。2、各科均应把医院感染个案登记制度作为甲级病历评分标准之一，并纳入到科室病历质量管理和院内感染控制标准中进行考核。3、各级医师必须认真填写作到项目齐全、字迹清楚，不漏填，漏填者与奖金挂钩。4、凡出院病历内无表及有表未填者均与奖金挂钩。十六、医院29、感染病原学检查规定1、凡住院病人发生院内感染或疑似院内感染病例时，其主管医师应及时留取临床标本行病原学送检及药敏实验。2、微生物检验室收到标本后及时、准确进行病原学检测及药敏实验，并做好登记。将检测结果及时反馈临床医师，以调整治疗方案，有效的控制感染。3、临床医师要认真负责准确的填报医院内感染病例。4、医院感染管理科认真做好资料的搜集工作，每半年将感染病例、病原学检查、药敏实验结果向临床科室公布一次，指导临床用药。5、各临床科室医院感染病例病原学检测率30%十七、无菌技术操作规程1、各类物品必须严格按无菌、清洁、污染、定点放置，无菌物品应有明显标记及消毒（过期）日期。2、凡进行损伤病人屏障结构30、的一切诊治操作时，要尽量减少人员流动，严禁作引起灰尘飞扬的活动。3、无菌操作前应穿戴好衣、帽、口罩、备齐用物、洗手、戴消毒手套（需要时）。操作时，手臂及未经消毒的物品不可跨越无菌区，手臂必须保持在自己腰部（或桌面）以上，不得面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。 4、持无菌容器时，应手托取底部，不可触及容器边缘及内面。取用无菌物品要用无菌钳夹。取出物品后应及时包好或盖好，并标明开包时间，超过24小时应重新处理灭菌。取出或用剩的无菌物品不得放回。5、为病人手术、治疗、换药时，应按清洁、污染、感染特殊感染的程序操作。被污染的组织，器械及敷料等，切不可与消毒物品放在同一器具内，亦不可放在病床上，桌上或扔31、在地上。6、接触破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染的伤口，须穿隔离衣，戴手套，对污染敷料放人污物袋（桶）内，送焚烧场焚烧。十八、抗菌药物临床应用的管理制度（一）抗菌药物实行分级管理结合医院实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及本地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。1、分级原则（1）非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。（2）限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。（3）特殊使用：不良32、反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。2、分级管理办法（1）临床选用抗菌药物应遵循本指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、病人病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染病人应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。（2）临床医师可根据诊断33、和病人病情开具非限制使用抗菌药物处方；病人需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；病人病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。（二）病原微生物检测医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。医院必须建立符合标准的临床微生物实验室34、，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。 （三）管理与督查1医院必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据指导原则结合医院实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则”（简称“实施细则”）。建立、健全医院促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。2医院应按照医疗机构药事管理暂行规定、建立和完善药事管理专业委员会，并履行其职责，开展合理用药培训与教育，督导医院临床合理用药工作；依据指导原则和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查，内容包括：抗菌药物使用情况调查分35、析，医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查以及医院细菌耐药趋势分析等；对不合理用药情况提出纠正与改进意见。3加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励。医院不准以任何形式将处方者开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩。十九、抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。根据卫生部、国家中医药局发布的抗菌药物临床应用指导原则，卫生部办公厅医发（2008）48号文件关于进一步加强抗菌药物临床应用36、管理的通知，医院药事管理委员会制定医院抗菌药物临床应用基本原则。（一）抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据病人的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌37、对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验 (以下简称药敏)的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重病人在未获知病原菌及药敏结果前，可根据病人的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的病人调整给药方案。3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证38、。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证(参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”)正确选用抗菌药物。4、抗菌药物治疗方案应综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和病人的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。（1）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（2）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗39、单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。（3）给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染病人初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经40、系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。（4）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一41、次(重症感染者例外)。（5）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。（6）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗42、菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。（二）抗菌药物预防性应用的基本原则1、内科及儿科预防用药（1） 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入43、侵，则往往无效。 （2）预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。（3）病人原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷病人，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。（4）通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等病人。2、外科手术预防用药（1）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。（2）外科手术预防44、用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、45、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术46、前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。给药方法：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据病人情况47、酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。（三）抗菌药物在特殊病理、生理状况病人中应用的基本原则1、肾功能减退病人抗菌药物的应用（参见表1、 1） （1）基本原则：许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染病人应用抗菌药物的原则如下。尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。（2）根据病人肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。 抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物48、的选用有以下几种情况。主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测病人肾功能。2、 肝功能减退病人抗菌药物的应用（参见表1、 2）肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物49、发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。（1）主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。（2）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退病人应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。（3）药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾50、功能减退的病人血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病病人，尤其肝、肾功能同时减退的病人在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。（4）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。3、老年病人抗菌药物的应用 由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。（1） 老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年病人，尤其是高龄病人接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按51、轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况。（2）老年病人宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。4、 新生儿病人抗菌药物的应用 新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。（1） 新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或52、缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。（2）新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物（参见表1、 3）。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。（3） 新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性53、反应的发生。（4） 新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。5、小儿病人抗菌药物的应用小儿病人在应用抗菌药物时应注意以下几点：（1） 氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿病人应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。（2）万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿病人仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。（3）54、四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。（4）喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。6、妊娠期和哺乳期病人抗菌药物的应用（1）妊娠期病人抗菌药物的应用（参见表1、 4）：妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、55、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考（参见表1、 4）。（2）哺乳期病人抗菌药物的应用：哺乳期病人接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期病人每日用药量的1；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲56、噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期病人时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期病人应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。表1、 1 肾功能减退感染病人抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛57、头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整给药方案*四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。表1、 2 肝功能减退感染病人抗菌药物的应用抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星58、环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素 培氟沙星 异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用注： * 活动性肝病时避免应用。表1、 3 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应抗菌药物不良反应发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类软骨损害(动物)不明四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿59、和骨骼中氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶表1、 4 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类抗微生物药A. 在孕妇中研究证实无危险性B. 动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C. 动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能病人的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古60、霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D. 已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类 四环素类X. 对人类致畸，危险性大于受益奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦林注：（1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后病人的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。A类：妊娠期病人可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且病人受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。（2） 妊娠期病人接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度61、监测，据以调整给药方案。二十、手部卫生规范与质量监管制度在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。1、洗手的指征（1）进入或离开病房前必须洗手。（2） 在病房中由污染区进入清洁区之前。（3） 处理清洁或无菌物品前。（4） 无菌技术操作前后。（5） 手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。（6） 接触病人伤口前后。（7） 手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）前后（8） 在同一病人身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。（9） 戴手套之前，脱手套之后。（62、10） 戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。（11） 使用厕所前后。2、手消毒指征（1）为病人实施侵入性操作之前。（2） 诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。（3） 接触每一例传染病人和多重耐药菌株定植或感染者之后。（4） 接触感染伤口和血液、体液之后。（5） 接触致病微生物所污染的物品之后。（6） 双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。（7） 接触每一例传染性病人后应进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。3、手部卫生的监督管理（1） 严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。（2） 使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗63、手时间。（3） 确保消毒剂的有效使用浓度。（4） 定期进行手的细菌学检测。（5） 定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。二十一、医疗废物管理制度1、健全本院医疗废物管理规章制度及医疗废物的交接制度。 2、医疗废物暂存场所要选址合理，便于清理，专人负责，每日清扫，定期消毒，保持环境整洁。3、产生医疗废物的科室，必须建立医疗废物登记制度，专人负责。医疗废物与生活垃圾要分类收集、暂存、密闭运送。4、医院废物管理人员将科室送来的医疗废物分类登记，并按交接制度执行，双方签字。同时，按类分装在不同的容器中。双方记录，不得随意丢失。5、收集医疗废物的容器或收集袋应有统一64、标识，锐利废物应放入密闭、防刺、防渗容器内。高度污染的医疗废物应放入密闭、防渗的容器或收集袋内。（黄色）6、运送医疗废物的人员要有防护措施，将分类的医疗废物按规定时间和指定路线运送到医院指定的暂存场所，统一处理，不得将医院废物渗漏、遗撤污染环境。7、废弃的消毒剂处理原则：含氯消毒剂可直接倒入下水道；2%的戊二醛需与等量的25%的氨水中后再倒入下水道，由污水处理系统进一步处理。8、医院感染管理办公室负责对医疗废物的管理实施监督。9、医院污水排放执行我国污水排放标准10、化学毒性废物的管理遵照危险化学品安全管理条例执行。放射性废物的管理遵照放射性同位素与射线装置放射防护条例执行。11、化学毒性废物65、的管理遵照危险 品安全管理条例执行。放射性废物的管理遵照放射性同位素与放射线装置放射防护条例执行。二十二、医疗废物分类收集制度根据医疗废物管理办法的有关要求特指定医疗废物分类收集制度，请院感科、总务科、保洁公司认真贯彻执行：1、在医疗废物收集过程中严格分类：感染性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物及药物性废物应严格区分，并按规定分类收集。 2、医疗废物和生活垃圾应严格区分，医疗废物严禁混人生活垃圾内。各类医疗废物原则上不能混合收集，少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。 3、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌66、或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。 4、医疗废物中批量的废弃化学试剂、废弃消毒剂应当交由专门机构处置。 5、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到排放标准后方可排入污水处理系统；隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的生活垃圾按感染性废物收集处理。 6、盛放医疗废物的包装袋外表面应有统一的警示标识。在盛放医疗废物前，应当对包装袋进行认真检查，确保无破损，渗漏和其它缺陷。 7、盛装的医疗废物达到包装袋的3/4时，应当使用有效的封口方式，使封口紧实、严密。 8、保洁人员在收集、盛装医疗废物的过程中应作好自我防护，防止被损伤性67、废物刺伤或被感染。 9、收集、包装好的医疗废物按规定时间、路线运送至医疗废物暂存点交接。 10、医疗废物专职收集人员应严格做好医疗废物的过磅称重、资料登记和交接签字，以防止医疗废物在运送途中泄漏或流失。二十三、医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度(一）标准预防 认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者必须采取防护措施。其基本特点为： 1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播； 2、强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。 3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔68、离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。(二)标准预防的措施 1、洗手：接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否戴手套，都必须洗手：遇有下述情况必须立即洗手：摘除手套后；(接触病人前后)可能污染环境或传染其他人时。 2、戴手套：接触病人的上述物质及其污染物品时，接触病人黏膜和非完整皮肤前均应戴手套；对病人既接触清洁部位，又接触污染部位时应更换手套。 3、上述物质有可能发生喷溅时，应戴眼口罩，并穿防护衣。以防止医护人员皮肤、黏膜和衣服的污染。 4、被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理!重复使用的医疗仪器设备应进行清洁和适当消毒。 5、污染的床单及时处理，防止接触病69、人的皮肤与黏膜，以防污染衣物及微生物传播。6、锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。7、医护人员进行各项医疗操作，清洁及环境表面消毒时应严格遵守各项操作规程。 8、污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。（三）职业暴露后登记和报告 医务人员应当对职业暴露情况进行登记，登记的内容包括：职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和情况；处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；定期检测及随访情况。必要时向当地CDC报告。（四）职业暴露后的处理措施医务人员发生职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：1、用肥皂液和流动水清70、洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。二十四、医院感染管理在职教育制度1、医院继续教育主管部门必须对各级管理和医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。2、根据本院各级各类人员不同的工作性质和基础采取分层次培训，每年组织2-3次全院性学术讲座，对重点科室如手术室、产婴室、供应室、重症监护室、内镜室、口腔科等部门应进行针对性培训。3、培训内容:（71、1）管理知识包括职业道德规范，医院感染管理、传染病和突发公共卫生事件等相关的法律、法规、规章、制度，各类人员均必须掌握；（2）专业知识应根据专业/职业的特点决定：管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识；（3）医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识；（4）工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等基本知识。4、医院感染管理科定期到各部门进行医院感染知识的宣传、指导，有针对性进行有关知识的培训，并组织考核；各科室医院感染管理管理小组结合科室特点每月组72、织学习相关知识，并组织讨论、分析，制定和完善管理措施。5、对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得小于3学时，考核合格后方可上岗；医务人员参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年至少参加市级以上培训一次，不少于15学时；其它管理与医务人员每年不少于6学时。二十五、传染病管理工作制度（一）感染性疾病科工作制度1、建立健全各项规章制度，并确保其真正得以落实。2、定期对科室工作人员进行有关传染病防治知的培训，培训内容包括传染病防治的法律、法规及专业知识，如流行动态、诊断、治疗、预防、职业暴露的预防和处理等。3、对科室工作人员定期考核73、考核合格后方可上岗。4、对病人进行传染病鉴别，并采取及时、正确的救治转诊措施5、认真执行消毒隔离制度。科室布局、分区合理，人流、物流合理。所有物品、区域的标识与标志明确、清楚，保持室内清洁卫生，洁、污物品分开放置。6、严格按照医院感染管理办法和消毒技术规范，对感染性病科的设施、设备、医用物品等进行消毒。工作人员在感染性疾病科工作区采取标本预防措施。医护人员的诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗和消毒，必要时要戴手套、感染性疾病工作人员应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。7、严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、登记、转运、处理等工作。8、认74、真贯测执行传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例，指定专人负责传染病报告工作，感染性疾病科医务人员必须了解，掌握传染病病种及分类，不同传染病的报告时限和内容要求。及时、准确报告传染病。要及时将传染病报告卡和传染病信息报医务科或医院总值班室，并与医院感染管理科沟通。必要时，可直接向所在卫生行政部门和疾病预防控制机构报告，对排除传染病的要及时修正报告。9、与疾病预防控制机构密切配合，开展有关传染病的宣传教育工作。10、医院要为工作人员提供必要的工作条件，配备必要的防护物品，尽量防止和避免职业暴露，一旦发生职业暴露，能立即采取补救措施。（二）传染病预检分诊制度1、各科室的医师在接诊过程中，应当按要求75、对病人进行传染病的预检。预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。2、根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要求，做好特定传染病的预检、分诊工作。初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。3、对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施。4、不具备传染病救治能力的，应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。（三）传染病登记与报告制度为贯彻执行中华人民共和国传染病防治76、法，促进我院传染病管理工作的制度化、规范化、科学化，结合我院具体情况，制定本制度： 1、传染病管理机构由副院长、医院感染管理科科长及传染病管理专职人员组成。2、医院感染管理科负责全院的疫情收集、监督、统计、上报、总结等工作。3、传染病报告：（1）传染病报告病种：按中华人民共和国传染病防治法规定传染病病种报告。（2）传染病报告程序、时间规定： 各科室发现传染病时，应以最快的方式、最快时间报告医院感染管理科（上班时间）或医院总值班（下班时间）。门诊首诊发现的各类传染病应于首诊时报告。发现甲类传染病及其疑似病例时，立即电话报告医院感染管理科或医院总值班，并作好通话记录及填写传染病卡。发现乙类和丙类传77、染病及其疑似病例时，应在24小时内报告，并填写传染病卡。传染病不明原因肺炎、人禽流感和肺炭疽按甲类传染病报告。填写传染病卡应及时，按卡内容逐项完整、准确、字迹清楚填写，不得漏项，14岁以下儿童应填写家长姓名。医院感染管理科、传染病管理专职人员负责收集疫情资料，按规定时限网络直报国家疾病预防控制中心和成都市疾病预防控制中心，同时按规定时限上报传染病卡 。4、传染病登记：（1）门诊、急诊科、各诊断室医生人手一本登记日志，对每一位就诊病人都必须认真逐项登记（登记日志包括：姓名、性别、年龄、住址、诊断、处理、就诊日期、初诊、复诊、发现传染病及传染病报卡等）。（2）检验科、放射科以及所有的辅助科室对所发78、出的报告必须进行登记，登记内容包括：姓名、性别、年龄、检查结果、检查日期、送检、报告医生等项目，以弥补漏报疫情。（3）住院部各科室必备出入院登记本和传染病登记本，发现传染病时，除按规定上报疫情外，并在传染病登记本上登记（登记项目包括：姓名、年龄、性别、诊断、诊断日期、医生签名），要求与出入院登记本登记情况相符。（四）传染病疫情报告管理制度1、建立健全疫情管理组织，在业务院长的正确领导下加强疫情监测，一旦发生疫情，切实做到“四早”，严密隔离消毒，防止疫情进一步扩散和蔓延。由医院院感科负责开展传染病疫情监测，收集、整理疫情报卡告和疫情网络直报工作，按疫情报告法规向当地疾病预防控制中心报告疫情。2、79、传染病疫情监测管理制度（1）建立门诊日志，门诊登记应大于95%，登记项目应达到100%，特别是重病人详细地址，电话登记。（2）建立住院登记，传染病登记、检验登记、放射传染病登记管理制度。（3）建立传染病疫情报告自查，奖惩制度。（4）建立疫情报告管理人员职责，由医院院感科疫情报告专职人员负责每日定时收集各科室传染病疫情报告卡，负责传染病登记，按规定进行网络限时报告或电话报告或传真方式向当地疾病预防控制中心报告疫情。（5）把好疫情报告质量控制关，设疫情报告专职责任人，积极参加市、区疫情专职报告培训，每月按时参加当地疾病预防控制中心疫情报告，疫情管理传染病防治例会。（6）建立医院传染病防治专家组（呼80、吸科、消化科、感染性疾病科、重症监护科、中医科、检验科），科学管理，扑灭疫情。3、传染病疫情质量控制管理制度（1）加强全员培训，对新上岗的责任疫情报告人和实习生、进修生进行上岗前培训，培训内容：传染病防治法中有关疫情报告原则和规定，法定传染病诊断标准，新生传染病的防控技术，传染病报告卡的规范限时报告及填写要求等。（2）建立传染病疫情报告管理制度，网络直报制度，建立传染病首诊医生负责制，明确科室人员的法定传染病职责，疫情报告流程。（3）建立疫情报告考核评估及奖惩措施。（4）重视加强院内疫情报告管理的环节质量控制工作，要求医务人员首诊负责制，每日进行疫情报告自查自纠，院感科应针对疫情报告和传染病报81、卡工作进行指导。进一步做好疫情限时报告管理工作。（5）要加强对门诊、病房、化验室疫情报告的检查和核对工作，并做好检查登记，其结果作为疫情限时报告的奖惩依据。（6）全面建立医务人员的首诊负责和报告责任制，传染病检验阳性结果报告制，建立防治专职人员，疫情管理人员检查指导工作制，确保疫情报告的及时性、完整性、准确性。4、加强对疫情报告分析（1）对当日疫情和累计疫情资料进行分析，注重报告病例核实和流调工作，分析报告病例数、收治病例数、死亡病例数、病例转归情况、治愈出院数、发病率、死亡率、病死率、院内感染率。（2）重视流行病学特征分析时间分布：发病、就诊、报告、住院等时间分布。人群分布：年龄、职业、性别82、分布、流动人口、重点职业发病特点等。地区分布：不同地区、城市、聚集性分布等。（3）专题分析：从疫情报告及时性、病例接触史、传染源及传播进行分析，传染病流行因素和趋势等进行分析。（4）分析结果应及时形成报告，报告疾控中心，及时向科领导反馈。5、网络直报管理维护（1）积极参加疾控中心网络直报培训，对全院的传染病监测资料进行整理、分析、报告。（2）必须按照国家疾病监测个案专报信息系统的使用维护，要求进行配备疫情报告信息系统硬件及软件设备。6、传染病疫情限时报告（1）责任报告单位和责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，83、或发现其他传染病和不明原因疾病爆发时，应于2小时内将传染报告卡通过网络报告；若网络发生障碍时，应于2小时内以最快的通讯方式（电话、传真）向成华区疾病预防控制中心报告，并于2小时内寄送出传染病卡。（2）对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病人携带者在诊断后，应于24小时内进行网络直报；若网络发生障碍时，应于24小时内寄送出传染病卡。（3）其他符合突发公共卫生事件报告标准的传染病爆发疫情，按突发公共卫生事件信息报告管理规范要求报告。（4）责任报告单位、责任报告人不得瞒报、缓报、谎报，传染病报告率应达100%。7、传染病疫情预警与应急处理（1）临床科室发现传染病疫情立即报告医务科和院84、感科进行分级，对重大疫情应立即报成华疾控中心，立即报告院领导、医务科、院感科、护理部、总务科、保卫科、药剂科，立即起动相应的应急反应措施。加强个人防护。（2）由院感科牵头，严密进行隔离消毒技术指导，由护理部、总务科消毒员严格执行消毒隔离技术。（3）由医务科、院感科、护理部组织传染病救治，在病情、生命体征稳定的情况下，做好严密隔离消毒救治和安全转院工作。（4）总务科、设备科、药剂科加强后勤保障供应。（5）保卫科与派出所做好传染病防治救护的戒严工作。（6）医务科负责全员培训，作好健康教育宣传。（7）医务科要分析疫情趋势，进行预测评估，进一步制定疫情监测、监控，有效预防控制疫情蔓延方案。（8）加强对85、感染性疾控科的规范建设，作好人力、药品、设备、防护技术的充分保障。8、疫情信息网络报告管理制度（1）医院业务副院长分管全院的疫情和公共事件信息网络报送工作。（2）医院院感科负责疫情信息网络报告的实施管理工作。（3）院感科设1-3名传染病疫情信息网络报告员，经专门培训后上岗，负责执行疫情信息网络具体报告工作职责。（4）严格执行疫情报告和传染病病的属地化管理，认真作好传染病疫情监测，做到传染病和公共卫生事件疫情的报告及时，准确无误。坚决杜绝漏诊、漏报、瞒报、不报、缓报等现象发生。（5）严格按卫生行政主管部门有关疫情信息网络报告规定执行。疫情报告责任人发现法定传染病病人、疑似病人、病原携带者，应立即86、填写传染病报告卡交院感科，疫情报告员接到传染病卡片后应在传染病登记本上作好登记，并上网登录到成都市疫情与公共事件信息网络进行网络报告，网络报告完成并确认卡片无遗漏后，在规定时限内将卡片报送成华区疾控中心。若遇突发公共卫生事件，应立即通过最快方式报成华区疾控中心和成华区卫生局，并在2小时内进行网络报告。（6）疫情信息上报采用专人专机方式，操作者应严守操作规程，严格保密制度，确保报送系统的安全有效运行。9、传染病疫情报告奖惩制度（1）认真执行传染病防治法能为疫情报告制度的先进科室，医院奖励200元。（2）有下列行为之一的单位和个人，对单位予以通报批评，对主管人员和直接责任人员由其所在单位或上级机关87、，根据情节，给予行政处分，并负法律刑事责任。不报、漏报、迟报传染病疫情者。传染病暴发、流行时，妨碍或拒绝执行政府采取紧急措施者。传染病暴发、流行时，医疗保健人员，卫生防疫人员拒绝执行各级政府卫生行政部门调集其参加控制疫情的决定者。对控制传染病暴发、流行负有责任的部门拒绝执行政府有关控制疫情决定者。（3）在院内不报、漏报、迟报传染疫情者：甲类：扣发其责任人当月奖金的100%，下岗待聘并追究其刑事责任。乙类：扣发其责任人当月奖金100-200元。丙类：扣发本人当月奖金50-100元。（4）门诊日志、住院部、病房的住院登记，传染病登记，化验登记，其完整率95%，扣发其责任人当月奖金30-50元。（五88、）传染病病人转诊制度1、医院实行传染病预检、分诊制度，对来院病人中传染病病人、疑似传染病病人引导至感染性疾病科就诊。2、初诊为传染病病人或疑似传染病病人时，我院不具备救治能力应当及时报告医务科和院感科，将病人及病历记录复印件一并转入传染病医院就诊。3、发现甲类传染病、按甲类管理的乙类传染病和其他重大烈性传染病人应立即先隔离，再转诊。4、对合并患有传染病的危重病人，应当立即就地隔离抢救治疗，待病情稳定后再行转诊。5、对肺结核病人实行归口管理，对肺结核病例或疑似病例，应按规定填卡报告并转诊至专科医院进行诊治。6、危重传染病人转院应由专车、专人护送，医务人员应做好自身防护，运送车辆在转运结束后应做好89、消毒工作。7、被病原体污染的场所、物品应按医院消毒隔离制度进行消毒；病人产生的生活垃圾放入单层黄色垃圾袋中按医疗废物处置，医疗垃圾视情况进行无害化处理后放入双层黄色垃圾袋中分类收集、集中处置。（六）不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度1、门诊、急诊预检分诊处应加强对发热呼吸道病人的预检和分诊， 体温在38以上发热呼吸道病人应分诊至发热门诊就诊。2、临床医生接诊发热呼吸道病人，应详细询问病史，详细的体格检查，常规检查外周血白细胞，拍胸片，了解和观察临床治疗效果，必要时进行病原学检查。3、发现同时具备以下4条，又不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例，应立即报告医院院感科和医务科。（1）发热（腋温90、38）；（2）具有肺炎的影像学特征；（3）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；（4）经规范抗菌药物治疗35天，病情无明显改善或呈进行性加重。4、病例的会诊与报告（1）院感科和医务科接到报告后，应立即组织医院不明原因肺炎专家组进行会诊和排查，进行或不明原因肺炎人禽流感鉴别诊断。必要时请院外专家会诊。（2）对鉴别不能排除不明原因肺炎和人禽流感的预警病例，应立即进行隔离治疗，同时填写传染病报告卡，注明“不明原因肺炎”并在2小时内进行网络直报。直至明确排除不明原因肺炎、人禽流感及其他隔离的传染病。 （3）对聚集性不明原因肺炎病例（两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例），发现及会诊程序同上，在进行网络直报的同时，向成华区疾控中心报告