1、医院人事财务、感染科等科室管理制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 职工守则总则1、热爱祖国，热爱社会主义，热爱中国共产党。爱岗敬业，热爱卫生事业，有服务意识、有奉献精神。2、遵守国家法律、法令，尽职尽责做好本职工作。3、服从领导，关心集体；遵守医德规范，自觉抵制不正之风。4、刻苦钻研业务，树立高尚的职业道德，努力提高医疗服务质量。5、自觉维护医院声誉，爱护医院财物，关心医院发展建设。工作6、坚守岗位，严格执行各项规章制度和技术操作规程，对工作认真负责，对技术精益求精，努力提高工作效率。7、认真完成上级交办的任务2、，发现问题及时反映。纪律8、严格遵守劳动纪律，不迟到，不早退，不擅离职守，因事离岗必须得到上级领导的允许。9、不将亲友带进工作室，不将与工作无关的物品带入医院，工作时间不聊天、不干私事。10、在办公室及医疗场所要做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻，不喧哗说笑，不嬉戏打闹。11、不准暗示患者送礼，不准接受患者的钱物和宴请。确难拒绝时，必须请示领导，钱物及时上交。不得委托患者代购物品和办其他私事，不准开人情假证明和人情处方。12、响应计划生育号召，遵守计划生育工作的规定，不早婚，不早育，不超生。仪表13、衣着整洁，仪表庄重大方，不浓妆艳抹。工作时穿好工作服、工作鞋，戴好工作帽和胸牌，不穿工作服进食3、堂、上街。礼貌14、对患者要关心同情，热情礼貌。在任何情况下都不得与患者争吵。如遇个别患者无礼言行，要冷静对待，处理要有理有节，并及时向领导汇报。15、言语举止要文明礼貌，使用文明用语，不准使用服务忌语。16、要做到礼让患者。卫生17、保持工作环境的卫生，做到清洁整齐。18、注意保持院内公共场所的清洁卫生，严禁随地吐痰，不准乱丢纸屑、果皮或其他杂物，诊室、病区和公共场所严禁吸烟。安全保卫及保密19、提高警惕，树立安全保卫观念，下班前认真检查文件柜，关好门窗和水、电、气阀门，注意防火、防盗、防破坏、防事故，注意随时消除隐患。20、严格执行保密制度。爱护公物21、发扬艰苦奋斗精神，注意节约水、电、4、气以及各种办公用品等。22、爱护医院的建筑、设备设施和环境，不得私自占用公物，损坏公物要赔偿。党办室工作制度党委会议制度1、党委会时间：每月一次，由党委书记或副书记主持，遇特殊情况可提前或推迟召开的日期。参加人员：院党委委员。根据会议议题，可邀请院级领导、支部书记、职能科室负责人、工会负责人、团委书记等有关人员列席参加。会议由党委办公室组织。会前，党委办公室要征集会议议题报党委书记或副书记审定，然后将召开的具体时间、地点、内容通知应到会成员，会中要认真做好记录。会后要督促检查会议决议的贯彻落实情况，并向党委书记、副书记汇报，必要时向党委会汇报。会议要求：（1）党委会必须有半数以上委员到会方能举5、行，因故不能到会者必须向会议主持人请假。（2）党委会议必须坚持民主集中制原则，严格按照党章的要求，紧密联系医院实际，对医院重大问题提出意见和建议，保证党的路线、方针、政策的贯彻落实。（3）党委会对各项议题应议而有决。如对重要问题有不同意见，除紧急情况必须按多数人的意见执行外，一般可暂缓作出决定，会后进一步酝酿，下次会议再行议定。（4）医院党委要坚持正确的政治方向，加强党的建设，全面落实党的卫生工作宗旨和社会主义办院方针。（5）参加会议的人员要严格遵守保密纪律，对涉及问题及会议上的发言，特别是不同意见的发言绝不能向外传播，会议记录及有关材料文件要严格保密，杜绝自由扩散和泄密问题的发生。会议内容：6、（1）属涉及党的路线、方针、政策的各项重要决定、决议，重要政治活动安排。如：贯彻党的医疗卫生工作方针、政策、组织建设、宣传工作、知识分子工作、统战工作、老干部工作、纪检工作、工会、共青团工作等。（2）医院发展年度计划、中长期发展规划、重要改革方案和措施、重大工作部署。（3）医院党、团、工会的基层组织和行政职能机构调整。（4）党、团、工会系统干部的考察、任免及行政职能处室的中层领导干部的考察、推荐等工作。（5）党的组织发展、后备干部队伍的培养教育工作。（6）决定院级先进集体和个人。向上级机关推荐表彰先进集体和个人。（7）通过对违纪党员和群众的立案审查和处理。（8）涉及群众利益的重大问题的实施原则7、。如工资调整、奖金发放、职称评定和职务聘任、购房方案等。（9）人员调进、调出。（主治医师、科级以上人员）（10）价值50万元及以上医疗设备的购置，投资50万元及以上基础设施的建设、翻新改造和扩建。（11）党委书记认为需要集体研究讨论的其它事项。2、党委民主生活会时间：一般每年召开一次，遇特殊情况，可适当增加召开次数，由党委书记和副书记确定召开的日期。参加人员：党委委员。邀请上级领导及纪委、组织部门领导参加。会议由党委办公室组织。党委办公室负责做好会议的通知，将党委民主生活会的时间、地点和议题通知应到会的人员，做好准备，并提前报告上级党组织。会议要求：（1）民主生活会必须有三分之二以上委员到会方8、能召开，因故缺席的委员要提交书面发言材料。会后，书记将会议情况或对缺席的人员的批评意见转告本人。（2）会前要有充分的准备，要按照民主生活会的规定内容，结合领导班子和领导成员存在的重要问题，确定重点议题。广泛征求党内外群众的意见和建议。（3）民主生活会要认真开展批评与自我批评，从团结的愿望出发，经过批评和自我批评，在新的基础上达到新的团结，提倡知无不言，言无不尽，言者无罪，闻者足戒，开展积极的思想斗争。（4）民主生活会检查和反映出来的问题，党委要专门研究加以解决，提出改进和帮教的措施，需要上级党组织帮助解决的，应及时报告。党委工作制度1、党委中心组理论学习制度时间：每季度一次。主持人：党委书记或9、副书记。参加人员：党委成员、院级领导、党支部书记、团委负责人、工会负责人、监察审计室负责人。学习准备：党委办公室准备学习材料，并负责召集、记录工作。学习内容：（1）马克思列宁主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观。（2）现阶段党的路线、方针、政策和法律、法规以及国际国内形势。（3）加强党的建设的理论知识或业务知识。（4）科学管理知识及有关党内文件。学习要求：（1）中心组成员要按时参加，有事向主持人请假。（2）学习要理论联系实际，提高理论修养和用理论指导工作解决实际问题的能力。（3）学习要在统一思想上下功夫，把思想统一到党的路线、方针、政策上，同党中央保持高度一致。（4）10、学习中采取集中学与分散学，自学相结合，自学要按照党委的要求在精度上下功夫，并把学习中的体会和遇到的问题，提到集体学习会上进行交流、讨论，集思广益，不断提高学习质量。2、党费收缴、使用和管理制度按照党章规定向党组织交纳党费，是共产党员必须具备的起码条件，是党员对党组织应尽的义务。（1）党费收缴按月领取工资的党员，每月以工资总额中相对固定的、经常性的工资收入（税后）为计算基数，按规定比例交纳党费。工资总额中相对固定的、经常性的工资收入包括：事业单位工作人员的岗位工资、薪级工资、保留物补、津贴补贴；党员交纳党费的比例为：每月工资收入（税后）在3000元以下（含3000元）者，交纳月工资收入的0.5%11、；3000元以上交纳1%。学生党员、依靠抚恤或救济生活的党员，每月交纳党费0.2元。交纳党员确有困难的党员，经党支部研究，报上一级党委批准后，可以少交或免交党费。预备党员从支部大会通过其为预备党员之日起交纳党费。党员工资收入发生变化后，从按新工资标准领取工资的当月起，以新的工资收入为基数，按照规定比例交纳党费。党员自愿多交党费不限。自愿一次多交纳1000元以上的党费，全部上缴中央。中央组织部给本人出具收据。党员应当增强党员意识，主动按月交纳党费。遇到特殊情况，经党支部同意，可以每季度交纳一次党费，也可以委托其亲属或者其他党员代为交纳或者补交党费。补交党费的时间一般不得超过6个月。对不按照规定交12、纳党费的党员，其所在党组织应及时对其进行批评教育，限期改正。对无正当理由，连续6个月不交纳党费的学员，按自行脱党处理。（2）党费使用党费必须用于党的活动，主要作为党员教育经费的补充，其具体使用范围包括：培训学员；订阅或购买用于开展党员教育的报刊、资料、音像制品和设备；表彰先进基层党组织、优秀共产党员和优秀党务工作者；补助生活困难的党员；补助遭受严重自然灾害的党员和修缮因灾受损的基层党员教育设施。（3）支部每半年，党委每年应对党费收缴情况公布一次。（4）各支部的党费收缴情况，作为年终评比先进党支部的条件之一，党委办公室每年应对各支部党员缴纳党费情况进行12次检查。3、发展党员制度（1）入党申请我13、院职工要求加入中国共产党，必须由本人自愿向所在党支部或党小组提交书面入党申请。党支部接到要求入党人的申请后，将其列为培养对象。（2）确定入党积极分子由党小组根据积极分子条件对申请入党人进行衡量，提出积极分子推荐名单，经党支部研究决定，可确定为入党积极分子。院团委推优人员由所在党支部研究决定后，可确定为入党积极分子。（3）入党积极分子的培养教育和考察入党积极分子确定后，党支部指定1至2名正式党员担任培养人，进行培养教育。并建立入党积极分子档案。党支部和党小组应每季度听取培养人对积极分子培养教育情况汇报，并将培养考察情况填入入党积极分子登记表。（4）确定发展对象党小组按党员标准和本人表现进行讨论，14、从培养一年以上的入党积极分子中推荐发展名单。党支部要在广泛征求党小组、培养人和党外群众意见的基础上，研究确定发展对象，并制定年度发展计划。凡是在党员和群众中威信较低者，不能列为发展对象。（5）对发展对象进行政治审查发展对象确定后，党支部要及时向党委办公室汇报，取得一致意见后，由党支部对发展对象进行政治审查。（6）对发展对象进行预审和公示党支部根据对发展对象的培养、教育、考察、群众意见、政审等情况，认为基本具备入党条件，经党小组讨论，支委会研究同意后，写出综合材料，由党支部报党委办公室审查。党办室要对发展对象进行公示，公示时间（一般为7天）。待预审、公示通过后，方可填写入党志愿书和召开支部大会。15、党委办公室经过认真调查和考核，对是否同意发展给以负责的答复。审查合格者发给入党志愿书，由党支部负责履行入党手续。（7）填写入党志愿书党支部负责解释入党志愿书各项内容填写要求。在入党介绍人指导下由发展对象填写有关项目。（8）召开接收预备党员支部大会支部大会讨论两个以上的人入党时，必须逐个讨论和表决。会后党支部要及时将支部大会决议填入入党志愿书，由党支部将入党志愿书和有关材料报党委办公室。（9）党委派专人同发展对象谈话党委办公室接到党支部上报的入党志愿书和有关材料后，要认真进行审查。提请党委指定专人与入党申请人谈话，填写谈话人意见，并提交党委集体讨论表决通过。（10）预备党员审批党委会审批两人以上16、的人入党时，应逐个审议和表决。党委会应在支部大会作出决议后三个月内审批预备党员，特殊情况延长不得超过六个月。（11）下发预备党员通知党委批准申请人为预备党员后，党委办公室应及时将党委审批结果批复给其所在党支部，支部要及时与新党员谈话，将其编入党小组，并做好建档工作。预备党员预备期一年，从支部大会讨论通过其为预备党员之日算起。预备党员从支部大会讨论通过其为预备党员之月起交纳党费。（12）入党宣誓预备党员必须面对党旗进行入党宣誓。入党宣誓仪式由党办室组织。（13）预备党员教育、培养和考察党支部可以指定预备党员的原2名介绍人或其它2名正式党员，作为预备党员与党组织的联系人，联系人每季度将教育考察情况17、向党支部汇报一次。支部委员会要把对预备党员的教育、考察工作列入党支部的议事日程，填写预备党员考察表，每季度要讨论一次，听取党小组的汇报，分析和研究评议预备党员的思想情况和工作表现，有针对性地加强教育。建立预备党员定期汇报思想的制度，预备党员要每季度向组织汇报一次思想情况。（14）预备党员转正申请预备党员预备期满，应主动及时向党支部写出转正申请。（15）召开讨论预备党员转正支部大会支部接到预备党员的转正申请后，要广泛征求党内外群众意见。经支部大会讨论通过，作出按期转正、延长预备期或取消预备党员资格的决议，填入入党志愿书，连同其他转正材料报党支部。党支部将有关材料上报党委办公室。（16）预备党员转18、正审批党委办公室负责对党支部上报的预备党员转正材料进行审查。对符合转正条件的，应提交党委研究审批。党委应在支部大会作出决议后三个月内审批，特殊情况延长不得超过六个月。（17）预备党员转正通知预备党员经党委讨论批准转正后，党委办公室应将党委审批结果及时批复给其所在党支部。由党支部及时通知本人，并向支部全体党员公布，同时指定专人进行一次谈话，对其提出更高的要求。新党员的党龄从预备期满转为正式党员之日算起。医德医风（职业道德）档案管理制度1、每年定期由职工个人按要求填写医德（职业道德）考评表，并交所在党支部，党支部填写领导评价后报党办室。2、对出现的好人好事和违反职业道德的行为，所在党支部应及时表扬19、或批评。对严重违反职业道德的现象，要及时采取帮教措施，在医德（职业道德）考评表上做好奖惩记录。3、因违反职业道德造成恶劣影响，并受医院有关部门处理或通报批评的，党委办公室负责将处理结果放入其医德档案，并做好记录。4、本档案由党委办公室负责保管。院级医患沟通会制度1、医院医患沟通会每季度召开一次，如有特殊情况可临时召开。会议由党委办公室负责组织召开会议并做好会议记录。病区医患沟通会每月召开一次，由病区护士长负责组织召开并做好记录。2、参加范围：主管院领导和有关职能部门负责人。3、患者及家属由有关病区按照不同年龄、不同职业，且具有代表性的人参加。4、到会人员认真听取患者及家属提出的各种意见和建议。20、对一些简单问题，有关职能部门可现场给予解答。对于复杂的涉及多部门的问题，由党办室向主管处室下达督办事项通知单，主管处室接到通知单后一周内提出处理意见并负责落实，将落实情况书面报党委办公室。必要时将处理结果和落实情况通报患者本人及家属。院长办公室制度会议制度院长办公会1、院长办公会的主要任务：就医院的发展建设，中心任务和其他重要行政工作做出决策；讨论医疗、教学、科研、行政、后勤等工作中的重要问题，并作出相应决定，听取各行政职能部门的重要工作汇报，分析医院形势，检查总结工作。2、院长办公会研究处理的主要事项：（1）传达贯彻上级会议或指示，提出具体贯彻落实意见。（2）院党委提出的重要问题。（3）医院21、长远发展规划、医院工作制度、年度工作计划及重要工作的实施方案。（4）医疗、教学、科研、行政、后勤等工作的重要改革措施及实施办法。（5）机构设置调整和一般人员调配。（6）审议向上级报送的重要请示、报告和其他重大问题。（7）医院基本建设的重大问题。（8）医院经费的预决算和开支计划；研究经费分配、使用与调拨，国有资产管理和内部审计方面的相关问题。（9）对职工的奖惩，奖金分配方案。（10）以医院名义召开的会议、重大活动的接待安排。（11）医院重大事件的处理、重大工作计划的执行情况和工作总结。（12）需要院长办公会研究决定的其他事项。3、院长办公会参加人员：院长、副院长及其他院级领导、院长办公室主任，必22、要时通知其他有关人员参加。4、院长办公会召开时间：一般每周五召开，每季度的第一周为医疗质量专题会（全质办主任、医务科科长、护理部主任列席）特殊情况可随时组织召开。5、院长办公会由院长主持，当院长不在时由主持工作的副院长召集主持。6、需提交院长办公会讨论的问题，有关科室必须作好准备，认真填写议题内容，拟定解决措施和办法，并经过分管院长同意，在开会的两天前交院办公室，由院办公室主任汇集后送交院长确定议题。未列入议题的事项，会上不作讨论。7、院长办公会的会议纪要由办公室主任审核，报院长签发，下发各科室贯彻执行，院长办公室协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并把办理情况及时向院长汇报。院周会一般由23、办公室主持，院领导、各科室负责人参加，院周会每周五下午召开，周六传达，主要任务是：1、传达贯彻上级重要会议或文件精神，通报工作进展情况。2、部署阶段性工作任务，进行年度工作总结。科主任例会由医务科主持，主管业务的副院长、相关的职能科室、各临床医疗医技科室主任副主任参加。每月第一周周一下午召开。主要内容是：1、通报一个月来的医疗工作和考核工作的落实情况。2、医疗质量、医疗安全等的相关事宜。3、安排本月的工作计划以及事务性的工作。4、传达上级文件，及院领导的工作指示。5、讨论各科室存在的需要解决的医疗方面的问题。专题会议（协调会）由院领导或委托办公室主任主持，有关科室负责人参加。专题会议根据工作需24、要随时召开，会议议题及参加处室由院领导确定，专题会会务工作由该会议研究事项主办科室负责。专题会议纪要，由各主办科室主任审核，报相关院领导签发。主要内容是：1、研究医院重大决策或专项工作安排的贯彻落实意见。2、研究协调各自分工职责范围内的专门问题，处理日常业务工作。3、协调解决科室之间有意见分歧的问题。4、研究协调需提交院领导集体研究决策的有关问题。5、专题会议凡涉及经费安排的，严格按规定的审批权限办理。其他会议1、科周会：由各科室主任主持，全科人员参加，每周一次，传达上级指示、研究和安排本周工作。2、科务会：由各科室主任主持，全科人员参加，每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和25、布置工作。督办工作制度办公室负责机关督办工作并对以下重要决策的落实情况进行督促检查。1、医院年度工作要点确定的重点任务和政策措施。2、院长办公会等重要会议已确定的工作任务和政策措施。3、以医院名义下发的重要文件。4、上级部门督促医院办理的事项以及院领导批办事项。5、院领导要求开展的其他督促检查活动。6、重要决策督察工作要按程序进行，包括立项通知、检查催办、督查调研和汇总报告4个环节。7、接到办公室督察通知后，各承办科室要高度重视，认真研究，明确承办人员，采取切实措施，狠抓落实，按时限要求将落实情况写出报告。8、对有时限要求的上级领导批办件，要在规定时间内办结，无时限要求的，一般应在7天内办结；26、对上级重要会议的贯彻落实情况，应在会后一个月内报告情况。9、收到上级领导的批办件，办公室要立即送呈有关领导阅批，并尽快转有关科室办理或直接组织办理。在办理领导批办件的过程中，涉及两个或两个以上承办处室的，由主办科室牵头办理，协助科室要积极配合。所有落实情况要在规定时限内向院办室报告或反馈。10、院领导在人民来信上的批示，由主管科室组织办理，并将结果反馈到办公室或直接答复来信人。以下信函由办公室牵头，会同有关科室组织办理。（1）人大、政府、政协领导人的信函。（2）全国和省、市人大代表、政协委员，以及知名专家学者等社会知名人士的信函。（3）省市政府部门、政府主要负责人的信函。（4）对卫生事业有重大27、影响或反应倾向问题的信函。院领导查房制度院长行政查房由院长主持或委托一位副院长主持，相关职能科室参加，院办室负责组织安排和记录，每月第二周的周四上午进行，查房内容：（1）工作计划落实情况，调研督导医疗质量工作。（2）检查科室对各项规章制度的落实情况。（3）听取医护人员对工作的意见和要求。（4）医疗与行政工作的协调，理顺管理关系。（5）征求住院病人意见，改善工作。院长接待日制度院长接待日由副院级领导参加，院办室负责安排。1、每周周三上午9：0011：00。2、地点：门诊部办公室。3、如遇值班副院长因公出差，提前报院办室，院办室进行调整安排。4、做好值班记录5、值班结束，将值班记录和值班情况及未办28、事宜报院办室。6、院办室根据值班记录，协调有关科室对未办事宜及时处理，并做好记录。来信来访工作制度1、处理群众来信来访应遵循以事实为依据，以党的政策和国家的法律为准绳，坚持实事求是的原则。实行“分级负责，归口管理”的原则，各负其责，各尽其职。2、对人民来信由专人拆封、登记，送交办公室主任阅看，提出拟办意见，送有关部门承办。3、建立院长信箱，定期开箱，分类整理，送有关领导和处室参阅并做好处理记录。4、接待群众来访应热情诚恳，认真详细记录谈话内容（包括采访人姓名、单位或住址、反映的主要问题和要求等），要有专人负责，并有处理结果，要签署承办人姓名，以备查考。5、某些重要人物、重大问题的来信或来访，应29、及时报送院领导阅批。处理过程及结果应简要整理归档备查。6、上级机关和领导批办的问题，交有关部门进行处理。党办、院办室转办、交办的信访事项要及时催办。7、有关医疗事宜的信访问题处理结果，医务科要按有关要求整理归档备查。保密制度1、严格遵守保密法和卫生部颁发的文件密级的具体范围的规定，防止发生失密、泄密。2、保密文件在收、发、分送、传递、借阅、移交、销毁等过程中，由专人进行逐一登记，任何科室和个人不得私自留存保密文件。3、复印保密文件必须经过请示，履行审批手续，并将复印件按原件要求管理。4、阅读保密文件要在办公室或阅检室进行，不得擅自带出和扩大保密文件的阅读范围。5、各科室承办的保密文件，用后认真30、整理，妥善保存，并定期向档案室移交。6、保密文件不得在普通信函中邮寄，不得在普通传真机上传递。保密文件由专人递送，一般不得办理其他无关事项，不得骑车或乘公共汽车递送。7、配备打字机、微机的科室要建立保管条例，指定专人管理。打字机、微机打印过程废弃的保密资料等清样和腊纸应及时销毁，不得随意丢弃。8、工作调动或离退休时，必须把自己经手的保密文件移交清楚。9、发生失密、泄密情况，应立即报告，并采取补救措施。10、对涉及工作人员要加强保密教育，在外事活动中，严格遵守保密规定。外事工作制度1、外事工作是政治性、政策性和纪律性很强的工作。医院所有外事活动均应遵守国家和省、市有关外事工作的政策、法令、规定和31、纪律，如有违反应严肃处理。外事活动中所有涉及人员在同外国人接触交往中，要坚持爱国主义和国际主义精神，体现社会主义道德风尚，维护国家和个人尊严，注意做好保密工作，确保国家安全。2、院办公室负责组织、接待安排来院访问外宾的一切活动，负责协调完成上级主管部门指派的各项外事接待任务，未经医院批准的外宾来访活动原则上不予接待。3、各科室凡请外国专家、学者、政府官员以及其他外宾来院讲学、访问、科研协作、参观等，均须事先报请主管院长批准，由院长办公室协助、指导，保卫科为来院访问、工作的外籍专家办理有关必要的手续证件等。4、各科室应坚持勤俭办外事的原则，各项外事开支均须报院办室备案，由主管院长审核签字方能进行32、。5、外宾食宿的等级以及其他方面的迎送规格均按国家、省、市有关文件执行。6、各级涉外人员都必须严守国家机密，不得随意公开本单位不能公开的某些技术资料等。7、各级涉外人员不得利用职权和工作关系营私牟利。8、各级涉外人员应谦虚谨慎，不卑不亢，讲究文明、礼貌，注意服饰、仪容，尊重别国的风俗习惯，维护国家和民族的尊严。重大事项请示报告制度1、以下重大事项需向上级主管部门请示或报告：（1）医院卫生事业中长期发展规划、卫生改革与发展的阶段性工作情况。（2）以医院名义上报卫生厅的重大请示事项。（3）涉及医院全局的卫生改革政策措施和需要指导的重大事项。（4）重大建设项目。（5）需向上级领导或主管部门报告的其他33、重要事项。2、以下紧急重大事项须按规定向省卫生厅、市卫生局或当地CDC报告。（1）重大群体性食物中毒、职业中毒事件，放射源丢失事件。（2）重大医疗安全事故及医疗纠纷引发的可能对社会稳定产生影响的集体上访事件。（3）其它需要及时上报的紧急重大事项。（4）其它需要及时上报的紧急重大事项。3、我院向上级领导或机关请示报告工作，需经院长或受院长委托主持工作的副院长同意。4、院领导出差、休假应向书记、院长请示；中层管理干部出差、休假应向分管领导请示，将科室工作安排好，向人事科请假；科室其他工作人员出差、休假应向科室负责人请示，休假的应同时报人事科备案。5、加强值班工作，坚持院领导带班制度和院总值班制度。34、节假日和夜间值班人员要坚守岗位，按时交接班。遇有重大紧急事项应立即作出相应处理，及时向带班院领导报告，并做好记录。院总值班制度1、院总值班由各科室干部参加。院级领导带班、机关值班人员班次由院长办公室统一管理和负责。2、值班人员负责处理非办公时间的医疗、行政和临时重大事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件、承办未办事项，对重大紧要情况及不能处理的重大问题，要向当日带班的院领导报告、请示。值班人员必须准时上岗，保持值班电话畅通，做好值班记录，参加次日领导晨会交班，简要通报值班情况。交班前清扫室内卫生，认真做好值班物品交接。3、严格交接班，值班人员要按时到总值班室接班，如接班人员未到，35、交班人员不得擅离职守，应负责查找，直至接班人员接班为止。值班人员遇有特殊情况不能值班时，经院办室同意可调换班次，但不得擅自找人代替，更不得脱岗、空岗。值班期间不准酗酒、不准接待私客、干私活等。4、值班人员要坚守岗位，尽职尽责，不得擅自离开岗位。如果遇紧急事宜须到现场处理时，应在10分钟内到达，并将去向电话告知带班领导。5、值班期间凡遇不能处理事情，可直接与带班院长或有关职能处室联系解决。6、凡院内的医疗抢救和科与科之间的急会诊，原则上由各科自行负责联系，必要时可由总值班人员协同处理。7、对于重大事件要做好值班记录，值班结束后向有关领导或办公室反馈、汇报。接待制度1、院外各种事由的来访，需到办公36、室备案，有关业务方面的责成相关科室安排接待。2、上级单位来医院检查、指导工作，外宾、外地、外单位来医院参观、访问以及重要来宾来医院视察，原则上由院长办公室负责接待，特殊情况成立接待小组。3、待人要热情、态度要诚恳、礼节要周到。4、接待要认真负责、秉公办事、注重效果，主动问清客人的姓名、工作单位、职务和来院的目的，积极、主动地处理对方提出的问题和要求。5、接待要坚持请示汇报，不能擅自接待，在迎送、会见、陪同、住宿、宴请等工作中，都要体现礼仪及原则，简朴大方、不铺张浪费，并注意遵重来宾的民族风俗和习惯。公文审批管理制度1、办公室主管并指导机关行政公文处理工作。所有来文经办公室登记审核，提出拟办意见37、后，送院领导批示，再送交有关科室办理。所有发文应由拟办科室拟稿，科室负责人审稿后，经办公室审核，送领导签发。2、严格按照公文内容确定发文规格。除体现医院履行职能的文件和重大事件、重大活动制发“红头”文件外，其他临时性、事务性、辅助性工作一般用“函”。3、院领导一般不直接受理需要审批的公文，已经受理的一般不先作批示，应由办公室按规定审核、运转。4、公文文稿涉及其他科室职权范围内的事项，主办科室应主动与有关科室协商，协办科室应积极配合，取得一致意见后方可行文；如有分歧，主办科室主要负责人应出面协调，仍不能取得一致的，主办科室可列明各方理据，提请分管院长或院长裁定。5、院领导审批公文，对有具体请示事38、项的，应签署明确意见、姓名和日期，只签名即表示同意办公室提出的拟办意见。6、公文签发权限（1）以医院名义向有关部门请示、报告以及涉及重大政策的事项，由党委书记、院长签发或由受党委书记、院长委托主持工作的副书记、副院长签发。（2）以医院名义下发的文件，根据文件的内容，由分管院长签发；内容涉及其他院领导分管范围的，需请其他院领导会签；涉及面广或有意见分歧的，应报请院长或受院长委托主持工作的副院长核定签发。（3）已经院长办公会议决定的事项和属于例行批准手续的事项，需要以医院的名义行文的，由分管院长签发。（4）公文正式印制前，办公室应当进行复核，复核的重点是：会签、审批、签发手续是否完善，公文格式是否39、符合要求。文书处理制度1、凡属上级单位及有关单位发来的各类文件，应在收文当天按密级及文号分别进行登记。2、文件登记后应及时送院办室主任、副主任签署拟办意见，需要传阅或承办的文件由院办室及时传递、催办，严格履行交办手续，不得积存和私自留存。紧急文件应在24小时内催办完毕。然后按照签批意见，分送有关领导阅示。3、承办部门将院领导阅批的公文办理完毕，需将办理简况以文字形式汇报，并由负责人签字。4、院办室对承办公文部门及时督促催办，了解承办情况，承办部门除有特殊原因需事先说明外，应按时完成，公文承办完毕后要及时将原文退回院办室，不得传于其他领导或科室。5、凡有明确规定限期办理的文件，承办人应及时办理，40、院办公室负责督查。公文处理人员应做到心中有数，主动催办，限期完成。印鉴、公函管理规定1、各类公用印章统一由院办室（党群系统除外）按上级有关规定刻制和备样，交使用科室启用时，要严格办理登记手续。2、各类公章印章要有专人保管，原则上不准携带出医院，以防丢失和乱用，违者要追究有关人员的责任。3、凡需加盖公章的请示、报告、计划、总结、合同、协议等，必须经院长或主管副院长签批，并将签批的原稿和一份正文由院办室一并存档。4、医院开具的所有公函（包括介绍信），须经科主任签字，院办室主任同意（领取汇款、邮件和住宿、购票等普通介绍信除外）；凡涉及重要内容，需经院长或主管副院长批准，不得超越范围使用印章。用印章后41、要填写“印章使用登记簿”，登记项目包括用印时间、内容、批准人、承办人等。5、介绍信内容要明确具体，不准含糊笼统，并要填写有效日期，不能无限期使用。6、严禁开空白介绍信，如确因工作需要必须携带空白介绍信时，需经主管院长批准。持空白介绍信者用完后需将用向文字说明，连同剩余空白介绍信一并交印鉴管理人员。7、公函或介绍信开出后，任何人不得随意涂改，如确因情况变化需涂改时，必须在涂改处加盖公章，否则由于涂改而产生的不良后果由持信人负责，并追究其责任。8、出具医院相关的复印件，（如执业证等）必须在复印件上加盖公章，否则复印件无效。会议室管理制度1、使用会议室需提前与院办室预约，经院办室安排后方可使用。2、42、使用科室于开会前取钥匙并及时归还，会后使用科室负责断电、关门窗及必要清理。3、使用会议室时，要爱护室内一切设施，不得随意损坏。办公室负责定期安排保洁。4、会议室除安排行政性会议、举办学术报告和讲座外，一般不作其他活动使用。特殊情况需经院办室主任批准。5、除院长、主管院长批准的临时性紧急会议可冲移例会外，一般性临时会议不得变更冲移例会时间地点。收发室工作制度1、坚守工作岗位，服务热忱、周到。2、收发报刊、信件、汇款及各类邮件，要做到手续完善，分发及时，投递准确无误，不积压，不丢失。3、严格遵守保密、安全制度。定期为职工办理报刊、杂志预订事宜。4、妥善保管报刊、杂志、信函等邮件，误投信件及时清理退43、回，避免丢失。不准私拆公、私信件和私揭邮票。5、遵守医院规章制度和劳动纪律，不得随意离岗。6、注意保密，与本室无关人员，未经允许，不得入内。7、对重要信函、挂号信、特快专递、汇款等邮件要进行交接登记，收件人凭身份证或工作证领取。打字室工作制度1、正确熟练地掌握打字技术和速印技术，按时完成打字复印任务。2、各种打印复印资料须经科主任签字院办公室批准。3、妥善保管资料，严格遵守保密制度。4、打印、复印资料必须做好工作前及耗材的登记。原件交院办室存档，做好登记。5、遵守规章制度和劳动纪律，不得擅自离岗。6、非本室人员不得擅自入打字室，有业务事宜经允许后方可入内。7、爱护和维护机器设备，保持室内整洁。44、纪检委、监察室工作制度纪律检查委员会工作制度1、在上级纪委和医院党委领导下，对全院各级党组织和党员执行党的路线、方针、政策、决议，遵守党章以及思想、作风等情况进行监督，并向党委和上级报告党风、党纪情况。2、保护党员民主权力，惩处违纪党员，清除腐败分子，监督党组织和党员领导干部贯彻民主集中制情况，教育党员遵纪守法，履行义务，发扬党的优良作风。3、协助院党委制定党风建设和领导班子，党员领导干部保持清政廉洁的规定，并抓好落实，推动医院党风廉政建设。4、负责制定党的纪检工作计划，组织实施，指导支部纪检工作，协助行政监察部门搞好工作。5、采取多种形式对党员进行党纪教育，使党员增强党性和遵纪守法的自觉性，45、坚持清正廉洁。6、检查、处理本院党员、党组织违反党纪的案件，按照职权范围对违反党纪、政纪、法纪的党员进行党纪处理。7、接待、受理对党组织和党员违反党纪的信访检举、控告以及党员的申诉。8、完成上级纪委和院党委交办的其它纪检工作任务。监察室工作制度1、在医院院长、党委书记和纪检书记的领导下开展工作。2、监察室负责人应列席研究有关医院重大监察问题和规章制度的院务委员会会议。3、监察室负责对医院行政各部门、行政干部和医院任命的其它行政负责人的违法违纪行为进行监察。4、监察室具有检察权、调查权、建议权。5、接待来信来访，受理对监察对象违纪行为的检举、控告和监察对象不服从政纪处分的申诉。6、监察室工作人员46、必须忠于职守，秉公执法，保守秘密。保护检举人和证人，不准将检举材料和证明材料交给被调查人。7、完成上级监察机关和医院领导交办的其它监察工作任务。人事科工作制度考勤制度1、全院职工必须严格遵守医院规定的作息时间及各种假期规定，坚守工作岗位，不得擅离职守，维护医院正常工作秩序。2、以科室（病区、班组）为基本考勤单位，由科室领导全面负责本科室的考勤记录本，实事求是地记录出缺勤及各种假期的休假情况，指定专人负责逐日严格按照考勤表符号填写考勤表，不得弄虚作假。群众要监督考勤工作。3、每月20日将上月10天及当月20天的考勤表由科主任审查签字后交人事科。4、考勤内容包括出勤（）、病假（）、事假（）、婚假（47、#）、计生假（）、产假（+）、脱产学习（）、进修（）、探亲假（）、矿工（）年休假（）、放射假（）、迟到、早退（计时）等项目。5、各考勤单位必须严格执行考勤制度，凡逾期未报、漏报、错报、不规范填写的按照医院劳动纪律考评标准处罚。请销假制度1、全院职工请假、休假，必须符合有关规定，履行规定程序，遵守请、销假制度。2、事假在三天以内者，由本科室负责人批准，报人事科备案。七天以内者，由科室负责人签署意见转人事科批准。七天以上者，由科室负责人签署意见报人事科审查后转呈院领导批准。3、事假、探亲假由本人填写申请表，科室领导签署意见，经人事科审批后方可休假。丧假可后补办手续。病假、产假由相应科室开具证明。婚48、假由计划生育办公室开具证明，到人事科办理准假手续。年休假、放射假由科室根据工作需要自行安排休假时间，但各科室每季度需将本季度休假计划报人事科备案。以上假期除年休假、放射假外，各科均以人事科休假通知单为准假凭证。4、因意外事故不能事先请假者，需次日补办请假手续（科室负责人可代办）。5、职工因公外出离开医院者，需经有关领导批准，本人或科室负责人到人事科备案。各科领导因公离开医院需经主管院长批准。6、请假期满，请假人应立即亲自到原准假部门销假。因故需续假时，在假期末满前按规定程序重新办理续假手续，批准后方可继续休假（在外地续假手续持有关部门开具的证明）。7、有下列情况之一者视为旷工：（1）未经请假而49、不上班者；（2）请假、续假未经批准而不上班者；（3）请假手续、程序不符合规定者；（4）在工作时间未经批准而擅离职守者；（5）伪造理由骗取假日而不到班者；（6）不服从工作调动，不上班或限期不到调入岗位上班者。中层以上干部离室离院报告制度1、院长、副院长离室、离院应告知院办室去向。院长外出时，由常务副院长或指定一位副院长代行院长职权。副院长外出需经院长批准，同时要妥善安排好自己主管的工作。2、科室负责人离室应告知本科室工作人员去向。科室负责人外出需经主管院长批准。并到人事科备案。科室负责人外出时由副职或指定一人负责本科室的日常工作，并报告院办室以便协调工作。主管院长不知去向时视为旷工。职工休假制度50、1、探亲假（1）工作满一年的固定职工，与配偶不住在一地，又不能利用公休假日团聚的，每年享受探亲假一次，假期为三十天，不含路途时间。（2）未婚职工（含丧偶、离婚者），与父母不在一地，又不能利用公休假日团聚，每年可享受探亲假一次，假期为二十天，不含路途时间，如因工作需要，本单位当年不能给予假期或职工自愿并由科室批准两年探亲一次的，可以两年给假一次，假期为45天。（3）已婚职工与父母不在一地，又不能利用公休假日团聚的，每四年可享受探亲假一次，假期为二十天，不含路途时间。路费按有关规定报销。（4）已婚职工与配偶、父母分居三地，符合享受探望父母和配偶两种探亲假的，一般应给一次假。（5）职工已办理了结婚登51、记手续的，应视为已婚，上半年办理登记手续的，当年享有四年一次探父母假；下半年办理了登记手续的，当年可再享有一次一年一次探父母假。（6）工作满一年的职工以及学徒、见习期满转为正式职工的，上半年期满的，当年可享受探亲待遇，下半年期满的，自下一个年度起享受探亲待遇。（7）职工配偶为军队干部的，军人一方如已利用探亲假，职工一方因有特殊情况，需要再到部队探亲的，经单位领导批准，可给予一次探亲假，假期不得超过三十天，假期内本人标准工资照发，探亲往返所需车船费由职工自理。军队干部一方因工作需要当年不能休假者，职工一方可以按照规定享受探亲假和报销车船费待遇。注：“一地”含义：户口所在地圆距离160公里内，如户52、口在甲地，人在乙地临时工作或寄住，均视为一地，不应享受探亲假。2、产假（1）已婚女职工，正常产假为90天，其中产前休假15天。符合晚育条件者另加45天，在产假期间领独生子女证者另加30天。（2）剖腹产另加15天，多胎生育的，每多生一个婴儿，增加产假15天。（3）女职工怀孕不满四个月流产时，给予15至30天的产假；怀孕四个月以上流产者，给予42天产假。（4）属于计划外怀孕人工流产者，假期按计划生育有关规定执行。3、孕期及哺乳期假（1）妊娠不满六个月，工作一般不予照顾，妊娠满六个月后，一般应停止上夜班（夜班指当日二十二时开始至次日晨六时止）。（2）对有末满一周岁婴儿的女职工在每班工作时间内给予两次53、授乳时间，每次给授乳时间单胎为三十分钟，双胎增加一倍。如路途较远，可将两次授乳时间合并使用（含人工喂养），婴儿满周岁时停止安排授乳时间。女职工哺乳期内，一般不安排夜班。4、婚假（1）职工结婚在本市的给假三天。如配偶在外地给假七天，另给路途时间（2）凡男女双方达到晚婚年龄（男25岁，女23岁）结婚的，增加晚婚假15天。（3）结婚假当年有效，不得跨年使用。5、丧假丧假只限于直系亲属（父母、爱人、子女）在本市的假期为三天，外地为七天（含路途）。6、病假、工伤假（1）职工因病休假，必须先到专业科室看病，并由专业医师填写门诊病历本，开具诊断证明书。（2）本人持诊断证明书必须由科主任或护士长签字主管院长批54、准，到人事科备案。（3）如职工在外地患病休假的，必须由县级以上医疗机构开具“急诊”诊断证明书，并通知本科室，再由科主任或护士长与人事科及时（三日内）联系。（4）休病假1天扣岗位工资130；休病假超15天（含15天）停发岗位工资、岗位津贴、保健费。（5）职工因公致伤，按有关规定确定后，享受公伤待遇。7、事假（1）职工请事假要有书面申请，并填写请假申请表，科主任签署意见。请假3天以内由科主任审批，报人事科备案；7天以内由人事科审批；7天以上经人事科报主管院领导批准。（2）休事假1天扣岗位工资130；休事假超7天者扣当月岗位工资、岗位津贴、保健费。（3）休事假全年累计超过3个月，不足6个月者，超过的55、天数再加扣发本人薪级工资；超过6个月者，超过的天数，停发全部工资。8、职工带薪年休假（1）凡在岗位的工作人员，累计工作已满1年不满10年的，年休假5天；已满10年不满20年的，年休假10天；已满20年的，年休假15天.国家法定休假日、休息日不计入年休假的假期。（2）职工有下列情形之一的，不享受当年的年休假：职工依法享受寒暑假，其休假天数多于年休假天数的；职工请事假累计20天以上且单位按照规定不扣工资的；累计工作满1年不满10年的职工，请病假累计2个月以上的；累计工作满10年不满20年的职工，请病假累计3个月以上的；累计工作满20年以上的职工，请病假累计4个月以上的。单位根据生产、工作的具体情况56、，并考虑职工本人意愿，统筹安排职工年休假。（3）年休假在1个年度内可以集中安排，也可以分段安排，一般不跨年度安排。单位因生产、工作特点确有必要跨年度安排职工年休假的，可以跨1个年度安排。（4）休假期间工资照发。（5）按规定享受探亲假、婚假、产假的，可同年休假一并使用。9、放射假：享受甲级保健费者，连续接触放射线工作满一年的，可休放射假一个月，满半年者休放射假半个月。满三个月者休一周，不满三个月者不休放射假。10、几点说明：（1）以上各种假期均含法定节假日（职工带薪年休假除外）（2）假期期间的各种待遇均按国家和医院有关规定执行。职工奖惩制度第一条对有下列表现之一的职工，由科（处）室领导提名，报请57、主管院长、院长同意后由院党委会讨论决定分别给予嘉奖、记功、或年度考核优秀即先进工作者。1、模范遵守医院各项规章制度，严格覆行工作职责，在各项突发、应急事件中反应迅速，处理得当，为医院带来重大经济和社会效益。2、主动完成上级下达的工作任务，（如下乡、援外、扶贫、抢险等）且表现突出者。3、保护公共财产，使国家财产和患者生命免受重大损失或在安全方面做出突出成绩者。4、有其它突出成绩者。第二条重大手术、新技术、新项目和科研成果按照医院工作考评方案实施奖励，不再重复奖励。第三条对有下列行为之一的职工，经批评教育不改者，应当分别情况给予警告、严重警告、记过、记大过、降职降薪（撤职）、开除留用、开除等处分或58、者经济处罚。触犯刑律者，由司法机关依法惩办。1、违反劳动纪律，经常迟到、早退、旷工、消极怠工、擅离职守，经教育不改者。2、无正当理由不服从工作分配和调动，或无理取闹，聚众闹事，打架斗殴，破坏团结，影响医院工作秩序和社会治安者。3、玩忽职守，违反技术操作规程和安全规定，造成损坏仪器设备、人身伤残、失火事故等，影响医院正常工作或使公共财产被偷、骗、丢失、损坏、霉烂变质，造成经济损失或不良影响者。4、工作不负责任造成重大医疗事故，危及患者生命或致伤致残，或者发生差错、服务态度恶劣、刁难病人，造成不良影响者。5、对灾害事故、各类案件包庇、隐瞒不报者。6、贪污盗窃，行贿受贿，敲诈勒索，滥用职权，违反政策59、法令，违反财经纪律，挥霍浪费国家资财，损公肥私，使国家和医院在经济上遭受损失者。7、违反外事纪律者。8、违反计划生育规定或干扰破坏计划生育者。9、凡出国人员（含出国探亲、自费留学），未得到医院批准而逾期不归者。10、犯有其他严重错误者。第四条1、对职工给予开除处分需院长办公会议研究，媒体公示后实施，必要时报上级人事部门备案。2、凡受行政警告、严重警告、记过、记大过、降职降薪处分的职工，视情节可同时处以扣发16个月奖金的处罚。对于职工给予开除留用处分，限期为一至两年，留用期间只发给生活费（保定市标准），留用期满后，表现好的恢复为正式职工，重新评定工资，表现不好的予以开除。3、给予职工降职降薪的60、处罚，所降幅度一般为一级，最多不超过两级。第五条职工无正当理由迟到、早退或旷工按医院劳动纪律考评标准予以处罚。连续旷工超过十五天或者一年以内累计旷工时间超过三十天的，医院有权予以除名。第六条在批准职工的处分后，被处分者如不服，可以在媒体公示十日内向劳动仲裁机关提出书面申诉。但在劳动仲裁部门未做出改变原处分决定以前，仍然按照原处分执行。第七条受到警告、严重警告、记过、记大过处分满半年，撤职、降职降薪处分满一年，开除留用处分者被批准为正式职工以后，在调资、提级等方面，应按照规定的条件与其他职工同样对待。第八条对于弄虚作假骗取奖励的职工，应按照情节轻重，给予必要的处分。对于滥用职权，利用处分对职工进61、行打击报复或对应受处分的职工进行包庇的人员，应当从严予以处分，对触犯刑律者追究刑事责任。职工受到处分后，原聘任协议书和工人合同书如与本制度相抵触，按本制度执行。职工继续教育制度1、职工继续教育管理办法为使我院职工继续教育工作科学化、制度化、规范化，进一步提高职工的技术业务水平。适应新时期的发展要求以促进医院工作的全面发展，现对职工继续教育的管理办法修订如下：（1）遵循“按需培养，突出重点，提高层次”的原则确定职工的培养方向，各科室及有关部门要高度重视此项工作，制定具体措施。（2）我院职工的继续教育内容包括：各专业学术会议（含培训班）、进修学习、学历教育、攻读学位、出国深造共五项内容。职工培养教62、育工作要根据医院规划和工作发展的需要，严格、合理地安排职工的继续教育工作，加强管理，做到有措施，有检查，有总结。（3）参加继续教育人员应具备的条件。申请参加学习的职工，必须坚决拥护党的路线、方针、政策，遵纪守法，爱岗敬业，服从分配，刻苦钻研，工作努力，身体健康。报考脱产学习者需在工作满两年且符合报考学校招生条件的。报考硕士研究生，必须是在本院从事专业技术工作两年以上的本科生。报考博士研究生，必须是毕业满两年的硕士研究生（考取硕博连续者除外）。进修和攻读学历、学位者，所学专业必须与本岗位对口或相近。凡通过在职人员硕士学位外国语统一考试或取得大学英语六级合格证者，可参加硕士研究生主要课程进修班的学63、习。攻读硕士学历（学位）、博士学历（学位）以及其它学历教育的职工，同一学历（学位）只限报考两次。在为医院引进先进技术先进医疗服务理念的前提下，出国深造限中级及其以上职称的专业技术人员。参加短期、专题进修限学科带头人和技术骨干，返回后一年须能开展新项目。参加学术会议须是中华医学会举办的全国性学术会议，论文的第一作者并在大会发言者。参加各专业学术会议（含培训班），进修学习的主要对象是主治医师以上的本专业技术骨干，返回后将主要内容向本专业传达，并在一个月内开展一项以上新项目的给予报销费用。专业主任可参加省、全国本专业的学会年会。返聘的离、退休者亦可参加学术会议。2、新进人员岗位培训制度新职工上岗前必64、须接受一定时间内有计划的集中岗前教育培训，经考核考试合格后才能上岗工作。岗前培训的目的是为了使新来职工尽快了解熟悉医院历史和现状，掌握各种规章制度，使其言行能够适应新的工作环境，符合所从事岗位的需要。培训对象为每年来院的研究生、大学毕业生、转业退伍军人以及新调入人员。培训内容：院史院情教育和医德医风教育，医院规章制度、法律法规教育、岗位职责等。新进人员岗前培训工作由人事科组织实施，党办、院办、医务处、护理部等相关职能部门予以协助。人事档案管理制度1、人事档案管理范围：专业技术干部、正科及以下管理干部、工人、离休、退休职工等各类人员的人事档案。2、档案的管理（1）根据气候的不同变化，经常注意档案65、的通风、温度、清洁、防火、防盗、防晒、防潮和防蛀。（2）对所管理的人事档案必须逐人登记注册。（3）每季度核对一次档案的分类、编目、序号，发现编错或放错位置及时纠正；每半年要按登记册全面检查一次档案，发现漏缺档案及时查找。（4）任何人不得私自保存他人的档案材料，对私自保存他人档案材料拒不交出者，应追究其责任。（5）要不断研究和改进档案的管理方法和技术，逐步实现档案管理的科学化。（6）除人事档案管理人员外，无关人员不得进入档案室。3、档案是全面反应干部、工人历史和现实情况的实物材料，构成包括下列十项内容。（1）履历表及其他简历材料等。（2）自传及属于自传性质的材料。（3）各种鉴定。（4）评价材料及66、毕业成绩单、学历证明等。（5）政治历史审查材料及甄别复查材料，工龄更改材料等。（6）参加中国共产党和共青团的材料。（7）各种奖励及县团级以上机关批准的英雄模范先进事迹材料。（8）处分、撤销处分和甄别复查材料。（9）任免呈报表，出国人员审批表，调整工资审批表，工资级别登记表，离休、退休、退职审批表等。（10）其他可供组织参考材料，如本人的思想、工作、学习总结检查，死者生平介绍，更改民族材料等。4、查阅和借用人事档案，应遵守下列规定：（1）一般不得查阅人事档案，如必须查阅有关人员的情况，由档案管理人员提供。（2）必须查阅档案时，只限于组织、人事部门派出的党员干部到阅档室查阅所需情况；各党支部发展党67、员必须查阅档案时，支部书记和组织委员查阅。（3）任何人不得查阅或借用本人及亲属的档案。（4）查阅档案者，必须填写查阅什么问题，查阅日期逐项进行登记。（5）必须严格遵守保密制度，严禁在档案卷内涂改，圈划及撤换档案材料，不得向无关人员泄漏被查档案内容，违者应追究责任。（6）查阅档案时，不得抄录档案内容，如特殊情况，须经人事科科长允许后方可抄录，抄录的材料应近期送回档案室处理。（7）外调人员一般不得查阅档案，如特殊情况需查阅时，必须持县级以上组织、人事部门介绍信，并有两名正式党员方能查阅。（8）档案一般不借出，在特殊情况下，经批准可以借出，但借出时要及时登记，按期归还，如不按时归还，要及时催收，以免68、遗失。5、转递档案应遵守下列规定：（1）档案要通过机要转递，不能公开邮寄或本人自带。（2）档案转出要及时追收回执，以防档案丢失。（3）收到外单位的档案，要及时核对，核对无误差后，在回执上签名盖章后退回回执。6、凡归档的材料，均应经过认真的鉴别；属于归档的材料，必须手续完备，完整无缺；需经组织审查盖章和本人签字的，应盖章签字后才能归档。7、凡归入档案的材料，均应按照中央组织部关于干部档案材料收集，归档的暂行规定整理，不应归入干部档案的材料，不得入档；归档材料应做到分类准确，编目清楚，目录排列合理，标题完整，装订整齐，字迹清楚。8、保管档案工作人员守则如下：（1）认真学习马列主义、毛泽东思想和邓小69、理论，严格执行党的方针政策，努力提高政治思想觉悟和政策水平。（2）严格遵守保密制度，不得擅自向他人提供档案材料或泄露档案内容。（3）严禁在档案室吸烟，保护档案安全，经常打扫和保持档案室的清洁卫生。（4）不得擅自转移、分散和销毁档案材料。（5）热爱本职工作，忠于职守，刻苦钻研业务，努力提高业务水平和工作能力。（6）坚持党的原则，认真贯彻执行党的政策，严格按照档案工作的各项规章制度办事。财务科工作制度保定市第一医院内部会计管理体系及主要职能、工作范围1、组织形式（1）主管财务院长：单位法人。（2）医院下设财务科：副总会计师兼财务科长一人，副科长二人，财务副总监一人。（3）财务科下设门诊收费处和住院70、结算处：分别设组长一人。2、财务科主要职能、工作范围（1）会计核算工作。按照会计法、医院会计制度、医院财务制度及国家的有关规定和财经法规的要求设置会计科目，建立账簿，进行现金收付、银行结算、审核、归类、制单、复核、记账、编制报表及债权债务的核算管理工作，会计凭证及会计资料的归集、保管工作。（2）医院经济核算及奖金分配核算工作。（3）门诊与住院收费管理和核算工作。（4）公费医疗及医疗保险的结算工作。（5）物价管理工作。（6）基本建设会计核算和财务管理工作。（7）固定资产及对外投资的财务管理工作。（8）医院财务预、决算的编报工作；协调、编报政府（招标）采购预算工作；参与政府采购预算执行工作；国库集71、中支付改革试点的相关工作。（9）依法申报纳税工作。（10）参加医院经济活动的调研、论证和经济合同的审核工作。（11）所属二级法人单位的财务监督、检查工作；独立核算非法人单位的财务核算管理工作。（12）进行医院财务活动分析。（13）制定医院内部财务管理及内部控制制度。（14）其他财务管理工作。总会计师制度依据国务院1990年发布的总会计师条例及卫生事业发展要求，我院设置总会计师岗位，执行总会计师制度，其职责、权限包括：1、总会计师协助本单位负责人工作，直接对负责人负责。2、总会计师具体组织本单位执行国家有关财经法律、法规、方针、政策和制度，保护国家财产。3、总会计师对违反国家财经法律、法规、方针72、政策、制度和有可能在经济上造成损失、浪费的行为，有权制止或者纠正。制止或者纠正无效时，提请本单位负责人处理。4、总会计师组织领导本单位的财务管理、成本核算、预算管理、会计核算和会计监督等方面的工作，参与本单位的全部经济问题的分析和决策。5、总会计师负责组织本单位的下列工作：（1）编制和执行预算、财务收支计划、信贷计划，拟定资金筹措和使用方案，保证资金使用安全、有效；（2）进行成本费用预测、计划、控制、核算、分析和考核，督促有关部门降低消耗、节约费用、提高资金使用效率；（3）建立健全经济核算制度，利用财务会计资料进行经济活动分析；（4）负责对本单位财会机构的设置和会计人员的配备，组织会计人员的73、业务培训和考核，支持会计人员依法行使职权。会计人员的任用、晋升、调动和奖惩，应当事先征求总会计师的意见。6、总会计师协助本单位负责人对业务发展、经营及基本建设投资等问题做决策。7、总会计师参与重大经济合同和经济协议的研究和审查；参与经营开发、收费价格和工资奖金等方案的制定。8、由单位负责人授予总会计师对财务收支进行审批权限。9、预算、财务收支计划、成本和费用计划、信贷计划、财务专题报告和财务决算报表，须经总会计师签署。10、总会计师对财务工作管理不善、内部会计控制制度不严、财会工作混乱、渎职造成的经济损失负责。会计岗位设置依据河北省行政事业单位会计基础工作规范要求，我院设置会计主管、出纳、财产74、物资核算、工资核算、成本费用核算、往来结算、税务核算、总账报表、稽核、会计电算化管理、档案保管等岗位，并依据卫生部医疗机构财务会计内部控制规定（试行）要求具体分工如下：解秀芳：履行副总会计师、财务科长职责，负责财务科全面工作。马洁：主管会计，具体负责总账报表会计、预算会计、成本及奖金核算会计、会计电算化管理。分管住院处。孙克卿：债权债务会计、收支会计、工会会计、继续教育管理。分管收费处。田惠东：稽核会计、票据管理、政府采购、药品物资固定资产管理。分管档案。张岳：现金出纳。鲍晓雯：物价管理员。李冰：工资“五险一金”会计、税务会计、基建会计及劳动报表填报。张丽娜：总务会计、档案管理。游勇：药品会计75、。曹玲：银行出纳。贾静：器械会计。账务处理程序制度1、会计科目及其明细科目的设置和使用我院按照医院会计制度的规定设置和使用会计科目。收支类科目中的明细科目按照科室设置辅助核算项进行科室核算；往来类科目中的明细科目按照供应商及个人设置辅助核算项进行供应商及个人核算；在建工程的明细科目按照项目和供应商设置辅助核算项进行项目和供应商核算及其明细科目的设置，在不违反统一会计核算要求的前提下，根据需要自行确定。2、会计凭证的格式会计凭证（包括原始凭证和记账凭证）是在法律上具有证明效力的书面文件。（1）原始凭证：是在经济业务发生时，由经办人员取得或填制的载明经济业务的执行和完成情况的书面证明，是进行会计核76、算的原始资料和重要依据。原始凭证应具备的基本内容：原始凭证名称、填制日期、接受单位名称，经济业务内容摘要、数量、单价、金额，填制凭证单位人员签章，凭证编号及附件。原始凭证的种类：包括外来原始凭证和自制原始凭证。外来原始凭证是在医院各项业务发生时，由医院经办人员从外单位或个人所取得的合法的原始凭证。主要包括：各种购货发票、运输发票、住宿发票、餐饮发票、行政事业性收费统一票据、外单位自制或行业范围内统一使用的不违背国家会计制度规定的往来款收据等。自制原始凭证是本单位内部在执行或完成某项任务时，由相关部门和个人填制的书面证明。主要包括：库存物资入出库单、固定资产卡片、固定资产验收单、固定资产报废单、77、固定资产转移单、门诊收费收据及日结单、住院收费收据及日结单、河北省行政事业性收费统一票据、河北省行政事业单位往来款收据、借款单、差旅费等。（2）记账凭证：是财务科根据审核无误的原始凭证编制的，并载明业务发生后应记入的有关账户名称、借贷方向和金额的书面证明，是登记账簿的基本依据。记账凭证应具备的基本内容：记账凭证名称、填制日期、填制单位名称，经济业务内容摘要，会计科目（包括明细科目）名称、方向、金额，制单、复核、记账、财务主管等的签章，凭证编号及所附原始凭证张数。填制记账凭证注意事项：摘要栏要求以简练文字高度概括说明所附原始凭证经济内容，便于审核、检查、查询；记账凭证按照现金收款凭证、现金付款凭78、证、银行收款凭证、银行付款凭证、转账凭证分别编制，每种记账凭证必须单独连续编号，不得重号、漏号；所附原始凭证需按照规定的尺寸整理整齐；一张原始凭证涉及几张记账凭证可把原始凭证附在一张主要的记账凭证后面，而在其他记账凭证上注明附有原始凭证的记账凭证的编号；原始凭证在外单位保存的，应取得该单位提供的原始凭证分割单作为记账凭证的附件；经上级批准的经济业务，应将批准文件作为记账凭证附件，如果批准文件需单独归档，可采用复印件或在凭证上注明批准机关名称、日期和文件文号；编制固定资产、无形资产会计凭证时，应将资产采购合同、验收单、固定资产卡片等作为记账凭证附件；编制在建工程会计凭证时，应按照工程项目分设明细79、账单独核算，并将工程合同作为记账凭证附件；结账和更正错误的记账凭证可以不附原始凭证，但必须在摘要栏说明转账、更正的内容、原因和更正凭单的编号，并由制单员签章和有关人员复核。3、会计凭证的审核要求（1）原始凭证审核要求：审核原始凭证所记载的经济业务内容是否符合财务制度、财经纪律、医院制定的有关规章制度和规定的开支标准；审核原始凭证填写的内容是否完整，手续是否完备；审核原始凭证的内容和数字是否真实，计算是否准确，大小写是否一致，有无刮擦、挖补、涂改和伪造的情况，对错误的更正是否符合规定，有关人员是否签名盖章等；对于内容不完整、手续不齐全、数字有差错的原始凭证，财务科要及时通知有关部门和人员补办手续80、或更正、重制，如发现有违反制度规定和弄虚作假的原始凭证，会计人员拒绝受理并及时报告医院有关领导进行处理。（2）记账凭证的审核要求：审核记账凭证后是否附有原始凭证，记账凭证摘要内容与原始凭证内容是否一致、金额是否相等，记账凭证上填写的附件张数与原始凭证张数是否一致，原始凭证是否经过审核；审核借贷方科目应用与金额是否正确；审核记账凭证各项内容是否填写齐全，有关人员是否签章；审核中如发现记账凭证有误，应及时退回制单员，重新更正，填制正确的记账凭证，只有经过审核无误的记账凭证才能据以登记账簿。4、会计凭证传递程序（1）记账凭证的传递经过如下环节：填制、审核、记账、装订、保管。（2）原始凭证传递程序：各81、部门按已经审批的付款计划整理上报债权债务会计；债权债务会计将发票、验收单、付款申请单等原始凭证审核并与账面记录核对后交出纳；出纳负责对经债权债务会计审核的票据张数、金额、相关单位、审批手续等进行审核，无误后根据医院资金情况办理付款手续；出纳将已办理收付凭单及相关附件及时编制打印记账凭证，并及时交债权债务会计、药品物资固定资产会计、工资“五险一金”会计、收入支出会计审核；器械、总务、药品明细账会计要及时上报出入库单、固定资产卡片及报表等原始凭证，相关会计根据报送的原始凭证及时、准确地编制记账凭证并打印整理报总账报表会计审核。（3）相关会计必须及时、准确审核相关记账凭证并记账、结账。（4）稽核会计82、对装订好的凭证按内部稽核要求进行全方位审核。（5）档案管理人员于次月对上月的会计凭证按档案管理要求进行整理装订。5、会计核算形式我院会计核算形式采用会计科目记账形式，具体程序如下：根据原始凭证编制收款、付款、转账凭证等记账凭证；根据记账凭证软件系统自动生成现金日记账、银行日记账和各种明细账；每月将总分类账与现金日记账、银行存款日记账和明细账相核对；根据总分类账和明细账编制会计报表。6、会计账簿的设置（1）总分类账：根据总账会计科目设置账户，并按照会计科目的先后顺序排列，用来登记全部经济业务的总括资料。（2）明细分类账：按照会计科目所属子细目分类设户，根据记账凭单或所属原始凭证逐日、逐笔登记，用83、来分类登记某一具体经济业务，为其总账提供详细核算资料的账薄。我院采用的明细分类账的账户格式主要有“三栏式明细账”“多栏式明细账”。（3）日记账：按照经济业务发生的时间先后顺序，逐日逐笔登记经济业务的账薄，分为“银行存款日记账”和“现金日记账”两种，账户格式采用“三栏式明细账”。（4）备查账簿：根据核算和管理的实际需要设置，对总分类账、明细分类账和日记账等账薄中不能详细反映的事，进行补充登记以备考查的账簿。7、会计报表的种类和编制要求（1）会计报表的种类：包括资产负债表、收入支出总表、业务收入支出明细表、财政补助收支明细情况表、基本建设收入支出明细表、现金流量表、净资产变动表、有关附表、会计报表84、附注及财务情况说明书。（2）会计报表编制要求：数字真实、内容完整、编报及时、说明清楚。8、医院财务分析参考指标（1）预算执行指标：包括预算执行率、财政专项拨款执行率。（2）结余和风险管理指标：包括业务收支结余率、资产负债率、流动比率。（3）资产运营指标：包括总资产周转率、应收账款周转天数、存货周转率。（4）成本管理指标：包括每门诊人次收入、每门诊人次支出及门诊收入成本率；每住院人次收入、每住院人次支出及住院收入成本率；百元收入药品、卫生材料消耗。（5）收支结构指标：包括人员经费支出比率、公用经费支出比率、管理费用率、药品、卫生材料支出率、药品收入占医疗收入比重。（6）发展能力指标：包括总资产增85、长率、净资产增长率、固定资产净值率。稽核制度为保证凭证、账簿、报告和其他资料真实、完整，制定本制度。稽核人员应完成：1、复核财务收支预算、成本和各项计划指标的依据是否科学和真实，有关计算是否正确，各项计划指标是否相互衔接等，审核后应提出建议或意见，以便修改和完善预算计划。2、复核实际发生的经济业务或财务收支是否符合现行法律法规和规章制度的规定。对审核中发现的问题，及时予以制止或者纠正。（1）收入审核：审核收费处和住院处编制的收入日报表，内容是否完整，数字是否正确，当天收入是否全部上交，其他收入含废品变价收入、进修学习收入、利息收入、救护车收入等是否按规定收取等。（2）支出审核：审核人员支出是否86、有人事科的审批，津贴、奖金是否按国家有关政策发放，日常公用支出使用是否合理，有无支出预算，设备购进、修理是否有论证和上级的批示，药品物资采购是否按规定招标，年初是否有计划、变更是否有批示，医疗赔款是否有法院判决书或协议等。3、复核会计科目使用的正确性。4、复核会计凭证、会计账簿、财务会计报告和其他会计资料的内容是否真实、完整和计算是否正确、手续是否齐全、是否符合有关法律法规和规章制度的规定。5、复核各项财产物资的增减变动和结存情况，并与账面记录进行核对，确定账实是否相符。不符时，应查明原因，并提出改进措施。会计岗位交接制度1、会计人员离岗、换岗必须办理交接手续，没有办清手续不得离职。2、一般会87、计人员由财务科负责人监交，财务负责人由主管财务院长监交。3、移交人编制移交清册，列明移交的会计资料、现金、票据、公章、物品、会计软件及密码、磁盘等内容，未了事项写出书面材料，财务科负责人移交时，应将全部会计工作，包括重大财务收支、会计人员情况、遗留问题等向接替人员详细介绍，交接完毕，监交人和交接双方应在移交清册上签名，移交清册应具备：单位全称、交接日期、监交人和交接双方人员的职务、姓名、移交清册页数以及需要说明的问题和意见等。移交清册一式三份，交接双方各一份，存档一份。移交人员对所移交的会计凭证、账薄、报表等会计资料的合法性、真实性承担法律责任。4、需办理会计交接的内容：（1）工作调动。（2）88、因病不能工作超过3个月。（3）因故临时离职超过3个月。（4）撤销会计职务。（5）会计人员退休。发生4（2）、4（3）项情况3个月之内者，科内必须指定专人代理，办理临时交接手续。财务电子信息系统管理制度1、主管人员负责协调计算机及会计软件系统的运行工作，并根据用户权限设置操作员。2、操作人员应设置软件密码并定期修改，操作时使用自己的用户名和密码编制记账凭证或审核结账工作。3、操作人员离开机房前应退出会计软件系统。4、操作人员随时记录必要的上机记录。5、会计核算软件系统中数据核算的起止时间应与HIS系统相一致。6、按月核对门诊收入与HIS系统门诊收入统计数。7、按月核对预交金总账科目发生额与HIS89、系统预交金缴存统计数。8、按月核对会计核算软件系统住院收入数与HIS系统住院收入汇总数，发现错误及时更正。9、会计核算软件系统应在往来科目下设二级明细科目及供应商核算，月终将上述科目的借贷方发生额相互核对并与相关部门、个人及时沟通，及时催要未收款项。10、药品、物资管理会计每月月末与会计核算总系统中药品、库存物资出入库数额相核对，如发现问题及时查找原因。11、总务库房、器械库房负责医院固定资产的数量与金额管理，财务科对固定资产实行金额控制，每购入一台固定资产，固定资产会计将该固定资产的分类代码编号、名称、规格型号、取得日期、使用状况、使用方向、金额、累计使用年限等项目录入信息系统做成固定资产卡90、片，形成基础数据库，月末与总务库房、器械库房的资产数进行核对并做好固定资产及库存物资盘点工作。计算机硬件、软件和数据管理制度1、要经常对计算机及其他设备进行保养，保持机房和设备的清洁，防止意外事故发生。2、会计数据和会计软件要进行安全保密，防止对数据和软件的非法修改和删除，对磁性介质存放的数据保存进行双备份。3、会计软件供应商负责对软件进行版本升级修改。4、利用计算机防病毒软件防止病毒的发生，并且未经允许和检查不准利用外来软盘、软件。会计档案管理制度1、财务科设专人负责会计档案，定期将会计资料按顺序立卷成册，编制保管清册。2、会计档案由财务科保管上年度和本年度，以前的按国家档案管理要求移交医院91、档案室。3、会计档案保管期满需要销毁时，由档案室会同财务科提出销毁意见，经财务科、信息科负责人审查、院长批准，报上级有关部门批准后执行。由档案管理人员编制会计档案销毁清册，销毁时应有档案、财务、审计部门人员共同参加，并在销毁单上签名。4、会计档案在财务科保管期间，医院内部各部门因公需要查阅会计档案须持其主管领导批准证明；执法单位因公需要查阅会计档案时，应持执法证明。以上查阅经财务科长同意后由财务人员接待查阅。查阅后按规定及时归还原处。5、财务科建查阅登记本，详细登记查阅会计档案所在科室、单位，查阅日期，会计档案名称以及查阅理由。查阅档案室会计档案服从档案室管理要求。6、会计档案一般不得带出室外92、，如有特殊情况需带出室外复印，必须经财务科长同意，由财务人员经手办理。查阅或复印会计档案人员，严禁在会计档案上涂画、拆封和抽换。财务报告分析制度1、财务报告是反映医院一定时期财务状况和业务开展成果的总结性书面文件，包括：资产负债表、收入支出总表、业务收支支出明细表、财政补助收支明细情况表、基本建设收入支出表、现金流量表、净资产变动表、有关附表、会计报表附注以及财务情况说明书。财务科按照主管部门要求报送财务报告。2、财务报告编制要求：数字真实、内容完整、编报及时、说明清楚。3、财务情况说明书主要内容：主要说明医院业务开展情况、预算执行情况、财务收支状况、成本控制情况、负债管理情况、资产变动及利用93、情况、基本建设情况、绩效考评情况、对本期或下期财务状况发生重大影响的事项、专项资金使用情况及其他需要说明事项。4、财务分析主要内容：根据分析目的，采用相应方法，对数字进行加工整理，评价医院财务状况和业务开展情况，提示亮点及存在问题，提出意见和建议。5、财务报告时间：会计报表及财务情况说明书每月一次，财务分析报告每季度一次，年度全面分析。6、财务情况说明书每月由主管会计随同报表进行，季度、年度分析由财务科长负责。7、财务报告报送人员：会计报表每月报财务科长、主管财务院长、存档各一份，卫生局三份；财务情况说明书每月报财务科长、主管财务院长及其他需要报送单位各一份；财务分析按季度、年度报主管财务院长94、一份。财务监督制度根据医院财务制度要求，财务科履行财务监督职责。1、财务监督主要内容包括：预算管理监督、收入管理监督、支出管理监督、资产管理监督和负债管理监督。2、财务监督实行事前监督、事中监督、事后监督相结合，日常监督与专项检查相结合，接受财政、审计和主管部门的监督。预算管理制度1、医院实行全面预算管理，预算编制坚持以收定支、收支平衡、统筹兼顾、保证重点的原则，由财务科负责编制。2、收入预算在对以前年度预算执行情况进行全面分析基础上，根据年度事业发展计划以及预算年度收入的增减因素，测算编制收入预算。3、支出预算，根据业务活动需要和可能，在保证人员经费、正常公用经费开支的前提下，再考虑医院发展95、大型修购项目。4、预算编制根据卫生局、财政局布置进行，经医院决策机构审议通过后上报卫生局、财政局。5、严格执行批复的预算。经批复的预算是控制医院日常业务、经济活动的依据和衡量其合理性的标准，医院要严格执行，并将预算逐级分解，落实到具体的责任单位或责任人。6、预算执行情况列入每季度财务分析内容，及时发现偏差，查找原因，采取必要措施，保证预算目标顺利完成。7、当事业发展计划有较大调整，或者根据国家有关政策需要增加或减少支出、对预算执行影响较大时，医院按照规定程序提出调整预算建议，主管部门审核后报财政部门按规定程序调整预算。收入管理制度1、医疗收入在医疗服务发生时依据政府确定的付费方式和付费标准确认96、。2、医院严格执行河北省物价政策，建立健全各项收费管理制度。3、医院门诊、住院收费必须使用河北省财政厅监制的收费票据，切实加强管理。4、医疗收入原则上当日发生当日入账，并及时结算，严禁隐瞒、截留、挤占和挪用。现金收入不得坐支。5、门诊收入由收费处收取，住院收入由住院处收取，往来款由财务科开具合法收据，所有收入全部入账，由财务科统一管理，医院内部任何个人和部门都不得自行收费，不准私设小金库，财务部门也不得另立账目，必须纳入统一核算体系。门诊、住院病人医疗费用退、减免费管理制度为严肃核算纪律，根据医院财务制度和内控制度要求，结合医院实际，制定本规定。1、误操作等原因形成退费门诊：当日由于收费员误操97、作、电脑故障、HIS系统等原因产生作废票据，要求收据、回执齐全，收费员写明作废原因，收费组长核实，经财务科主管科长确认后方可作废。住院：由记账员写出费用变更说明，主任、护士长核实签字，住院处组长核实，必要时网络中心证明，1000元以内由门诊值班主任审批，1000元以上由院长或其授权人审批，由住院处予以变更。2、门诊、住院收费未经取药、治疗、检查形成退费门诊病人由与病人发生诊疗关系的医护人员或医技科室主任在回执联书写退费说明；住院病人由医护经办人员书写退费说明，由科室主任、护士长共同确认签字，所有费用均须执行科室主任、护士长签字证明，收费处负责人或住院处负责人审核签字，1000元以内门诊值班主任98、（行政班时间）或总值班（行政班以外时间）审批，1000元以上院长或其授权人审批。由收费处或住院处审核无误后执行退费，由患者或家属领款并签字。退费要求收据、回执、检查或治疗申请单、药方、退费说明等手续齐全。门诊药费原则不退，特殊情况下退药应由接诊医师开具红方，注明退药原因；患者先到药房验药，药房负责人确认后签字，再履行退费手续。3、门诊转住院形成退费医保科、农合办等职能科室为门诊转住院政策掌握部门，为方便患者退费，医保病人由医保科审核签字，农合病人由农合办审核签字，医技科室主任签字证明该费用已记账，由医保科、农合办工作人员将需退费票据交住院处，由住院处转交住院押金或退费。涉及血费退费，由主管医生99、书写退血通知单，注明患者姓名、所属病区、住院号、类别、规格、备血数量、使用数量、退血数量，病区主任签署退血意见，经输血科主任对退血核实无误后签署退血意见，由住院处执行退费并保存退血通知单两年备查。4、减免审批（1）医院由收费处、住院处执行优抚（包括老年人持老年证、残疾人持残疾证免挂号费，离休人员持离休证免挂号诊查费等）、惠民（医疗主管院长审批）、一卡通（院长审批）、交流干部家属（医保科确认审批）等社会减免政策，年终汇总上报。（2）对因医疗纠纷、扶贫等原因需减免的，由院长及纪检书记或纠纷主管院长共同签字批准后由住院处、财务科执行。（3）体检减免政策另行规定。5、退、减免费概念及其他规定（1）退费100、是指患者在我院就诊，门诊病人已交费或住院病人已记账，但未享受相应的医疗服务，因故需向患者退还相应费用的行为；减免费是指住院病人费用已记账，且病人已享受相应医疗服务情况下，因纠纷等原因无法收入相应款项形成减免。（2）住院病人办理退费时间：病人出院前统一办理。（3）停医嘱三天后再发生退费按费用减免审批手续执行。（4）收费员要严格遵守退费管理规定，严格审核退费手续，认真核查后予以办理退费。对违反规定私留患者收据、不符合退款手续和舞弊行为的，一经发现，应及时向上级主管人员报告，视情节轻重做出相应处理。（5）收费员要将当天的退款单据与标有退费票据号码的日结单上交财务科，做到日清月结。（6）稽核人员要逐日101、逐笔对退费进行稽核。（7）纪检监察室每月抽查一天退费，对退费进行监督，财务科、审计科、门诊部、网络中心等相关部门配合。（8）门诊退费收据、回执不齐全：原则不退费，遇特殊情况（如丢失，限半日之内），由值班主任核实情况，确需退费的，50元（含）以下经财务科长批准，50元以上经院长批准，由病人提供身份证复印件，书写情况说明，履行退费手续。本制度自发布之日起执行。医疗欠费管理制度为防止住院病人过度占压医院资金，影响医院资金周转，防范资金风险，根据医院财务制度和内控制度要求，结合医院实际，制定本规定。1、住院患者在办理住院手续时需出示有效证件，医保病人还须将医保卡、医保住院网上审批单交至住院处，交纳住102、院押金，住院处核实登记后办理入院手续。入院后，由病人所在临床科室根据病人诊疗需要收取、催缴住院押金。2、根据住院病人农合、医保等身份报销额度需要，制定我院住院病人（包括本院职工及其家属）预交金交纳额度，并根据农合、医保、离休干部报销政策变化而调整：（1）农合病人：根据报销方式不同可分为即报病人和非即报病人，即报病人住院押金应缴到住院费用的80%，非即报病人住院押金应缴到住院费用的100%。（2）医保病人：职工医保（持绿证）、居民医保（持紫红证）、享受生育保险报销政策的医保人员，住院押金至少应缴到住院费用的50%。进入大病医疗保险的职工医保病人，根据医保通住院申请单批复情况分别处理：批准进入医保103、通的病人，住院押金至少应缴到住院费用的50%；未批准进入医保通的病人，视同自费，住院押金应缴到住院费用的100%。异地医保病人，视同自费，住院押金应缴到住院费用的100%。（3）特诊病人：四大班子离休干部、在职及退休副市级（含）以上领导干部（无卡）：不缴住院押金。党政机关离休干部（持蓝卡，盖椭圆章）：选择医院垫付的不缴住院押金，选择个人支付的住院押金应缴纳1000元。离休统筹（持绿卡，盖长方形章）：根据离休人员选择医院垫付或自付而不同：选择医院垫付的，住院押金应缴纳200元；选择个人支付的住院押金至少应缴纳1000元。（4）其他人员：住院押金应缴到住院费用的100%。（5）特殊情况病人按下列办104、法执行急诊病人住院无押金的，由接诊医生在住院证上注“急”字，经总值班请示带班院领导同意后签字，办理住院手续。住院期间病人无押金或押金不足，病情严重急需抢救的，由当班或主管医生请示科室领导后先抢救，在24小时内报请医务科审批，批示手续交住院处留存。本院在册在职职工带病人办理入院手续押金不足或住院期间抢救时押金不足，可由本院在册在职职工在住院处履行担保手续并承担担保责任，即病人一旦形成欠费，将从担保职工工资中扣除用来缴纳住院费用。担保额度：在册在职职工2000元，科主任5000元，副院长10000元，院长20000元。3、住院处每周向各病区打印欠费清单，各病区负责向病人催缴，重大欠费（指欠费500105、0元及以上）应及时上报财务、业务主管领导。4、患者补足住院费后方可办理结算手续。5、对出院患者欠费，临床科室负责催缴，医务科、住院处等相关科室配合。6、对于因责任心不强造成坏账损失的科室和人员，按规定与科室奖金挂钩，以科室奖金抵顶欠费，不服从预交金管理规定，造成重大损失的加大处罚力度。病人补交欠费后再返还科室。支出管理制度1、严格按照批准的预算和计划用途支出，建立健全支出手续，讲求资金使用效果。2、严格执行国家有关财务规章制度规定的开支范围及开支标准。3、严格执行国家关于药品采购的有关规定。4、各项资金的使用划清资金渠道，分别列支。5、按照成本核算要求进行费用的归集和分配，分析支出变动情况，寻106、求降低支出途径。现金管理制度1、收费处、住院处收费员必须将当日收入的现金结清后交给银行上门收款人员，不准留用坐支。2、不准以白条顶现金。3、根据中国人民银行现金管理条例规定，现金使用范围是工资、奖金、福利费、差旅费、劳务报酬、农副产品以及结算起点在1000元以下的零星开支。4、现金出纳凭审核签字手续完备的原始凭证支付现金。5、因公出差报销，出差前不得借支现金，外出学习、开会先由个人垫付，回来后按规定报销。6、现金出纳人员做到日清月结，发现长亏及时查找原因，特殊情况报请领导批示。7、除因工作需要经领导批准外，任何人不准借用现金，违者以挪用公款处理。现金安全管理制度1、执行保卫科的有关规定。2、当107、日收入的现金当日全部上缴银行，财务科库存现金不准超出银行核定限额，收费员的找零用的备用金下班后必须锁在有人值班的房间。3、出纳人员、窗口收费人员携带现金工作途中需配备保卫科指定保卫人员。4、现金出纳遇节假日及时与银行联系，不准存放大额现金。5、收费处、住院处工作人员上班时入出门随手关门，出纳室下班出门时关好门窗，锁好防盗门，打开防盗装置，经常与保卫科配合检查防盗设施效果，确保运行正常。6、保管好、会使用灭火器材。7、作废数据、表格如无保存价值随手销毁，保证会计资料安全、保密。禁止设立“小金库”制度会计法释义：所谓“小金库”是指单位将法律、行政法规和国家统一会计制度规定应当纳入统一会计核算的经济108、业务事项，不按照规定统一进行登记、核算，而是将私自转移的资金或者私下募集的资金，在法定会计账簿之外另设会计账簿登记、核算或者不登记入账而私自存放的行为。这些行为是法律所禁止的。1、凡违反国家财经法规及其他有关规定，侵占、截留国家和单位收入，未列入财务科账内或未纳入预算管理，私存私放的各项资金均属“小金库”。2、各部门不得以任何理由将属于单位的各类收入采取侵占、截留等手段留在本部门内。如：（1）各项收入。包括未经批准收取的收入、出租收入、处理报废资产变价收入和逾期押金收入等。（2）各项服务和劳务收入。包括加工、运输、病历复印费等。（3）各项价外收入。包括投资收益、手续费、违约金等。（4）各种赞助109、捐赠等收入。（5）各类协会、学会的会费收入等。（6）各种形式的回扣和佣金。（7）其他应列入医院财务科账内或应交存财政专户的各项收入。发生上述收入的一律交医院财务科列入医院收入统一管理3、各部门主要负责人是禁止设立“小金库”第一责任人。部门存在“小金库”问题，要追究主要责任人责任，并根据党纪政纪有关规定严肃处理。构成违法的要移交司法机关处理。4、医院定期或不定期检查各项收入的收缴情况，对“小金库”进行自查，各部门负责人对自查结果负责并上报，审计监察部门和财务科要对自查、整改情况和相应制度建设进行督查。我院规定，各项收入由财务部门统一核算、统一管理，其他任何部门、科室和个人不得收取任何款项，严禁110、设立账外账和“小金库”。为了进一步执行此项规定，医院采取如下措施：（1）成立治理小组：组长：万建设副组长：吉国庆成员：解秀芳周红梅武宁（2）发挥群众的监督作用，设立举报电话：监察室：2096405财务科：2096576审计科：2096585银行存款管理制度1、严格按照国家有关规定开立账户，以办理有关存款、取款和转账结算业务。2、医院要加强开立账户的管理，医院取得的全部收入都要纳入财务部门监管之下，由财务部门开立账户，其他非独立核算部门不得另立账户。3、医院本着相对集中、利于管理的原则开立账户，开立基本户、工会户、贷款户及根据工作需要经院长批准设立的一般户。4、经审核好的单据银行出纳方可开支票或111、汇款，保证当月收入和支出在当月完成。5、银行出纳随时核对银行余额，月末编制银行余额调节表，发现问题及时汇报。6、银行出纳及时取得、妥善保管银行对账单，年末装订成册，存档管理。支票管理制度1、根据院长批示及科长审核发出支票，设支票登记簿，登记发出支票号码、用途及院内经办人签字。2、原则不发空白支票，特殊情况科长审批，并设定限额。3、支票收款单位名称与发票、收据开具单位名称一致。4、银行出纳妥善保管及时清点支票，发现问题及时反映。5、收到外来支票及时（原则当日，遇节假日顺延）存入银行。6、住院病人以汇款方式交纳住院费用，银行出纳收到汇款及时通知住院处办理相关手续。7、支票印章由单位财务专用章、法人112、章组成。分别由财务科长、银行出纳保管。网上银行支付管理制度网上银行支付是指以BankInternetWeb为媒介，将医院以电汇、支票方式支付改用网络电子方式进行的支付。1、网上银行支付开通：需院长审批同意后方可向银行提出开通申请。2、网上银行支付流程：（1）银行出纳根据付款报告的付款信息，在网上银行中生成网上银行支付信息。（2）付款金额十万元以内的，主管会计依次根据付款报告核对网上银行支付信息，并进行支付授权。（3）付款金额十万元以上的，在主管会计核对基础上，财务科长对付款报告和网上银行支付信息进行再核对，并进行支付授权。（4）网上银行支付确认后如果发生退还需重新提交网银支付的，各审批人依据银113、行退还入账凭证进行重新审批确认。（5）如审批操作员出差期间可以授权他人进行网上银行审批，但网银支付须两人（含）以上审批。3、网上银行安全管理（1）网上银行操作员（包括银行出纳、主管会计、财务科长）需妥善保管USBKey和操作员密码。（2）操作员网上银行登录密码需定期修改。票据管理制度1、医院使用各种票据，包括财务科使用收款收据、住院处使用的住院费用结算收据、收费处使用的门诊收费收据、挂号收据，须由财务科派专人向财政局购买，财务科根据业务需要，经院领导批准，安排印制预交金收据。2、财务科指定专人保管票据，负责票据请购或印制、购买、验收、领取、交回、复核、核销、保管、归档、销毁等管理工作。3、票据114、管理人员负责建立登记薄，登记票据购买、发放、核销的日期、名称、起止号码、数量，票据领取人应对相关内容确认后签字。4、各种票据只限于规定的业务范围使用，不得超范围使用，不得向外单位转让、借用、代开，不得伪造票据。5、作废票据要求联式齐全，作废后应在票据上简单说明作废原因。6、票据的核销。各种收据应以日结单的收据区间号码、存根及日报表为依据进行审核后核销。票据遗失、短少应及时向财务科报告登记备案，登报声明遗失票据号码，并追究当事人的责任。7、票据使用与核销分离。8、一切收入必须开具收据，按规定填写有关项目。固定资产管理制度1、固定资产标准：固定资产是指单位价值在1000元及以上（其中：专业设备单位115、价值在1500元及以上），使用期限在一年以上（不含一年），并在使用过程中基本保持原有物质形态的资产。单位价值虽未达到规定标准，但耐用时间在一年以上（不含一年）的大批同类物资，应作为固定资产管理。医院固定资产分为四类：房屋建筑物、专业设备、一般设备、其他固定资产。图书参照固定资产管理办法，加强实物管理，不计提折旧。2、医院设置固定资产管理部门对固定资产实施管理，并建立健全各项管理制度：房管科负责建设、管理产权属于医院的一切房屋、建筑物以及与房屋不可分割的各种附属设施和土地；器械科负责购置、管理如核磁共振、呼吸机、心电图机等各种专业设备；总务科负责购置、管理如空调、锅炉等一般设备；车队负责购置、管116、理如救护车、轿车等交通工具；网络中心负责购置、管理如微机、打印机等一般设备；信息科负责购置、管理各种专业图书和重要杂志。各管理部门负责计划、采购、验收、编号、调配、维修、清查盘点、报损、报废、变价、二级明细账核算、资料档案管理等工作。固定资产实行“三账一卡”制度，即：财务科负责总账和一级明细分类账（按固定资产类别设置），固定资产管理部门负责二级明细分类账（按固定资产分布设置），使用部门负责建卡（台账）并指定人员对固定资产实施管理。3、固定资产计价：固定资产按实际成本计量。（1）外购固定资产：按照实际支付购买价款、相关税费、使固定资产达到预定可使用状态前所发生的可归属于该项资产的运输费、装卸费、117、安装费和专业人员服务费等相关支出作为成本。以一笔款项购入多项没有单独标价的固定资产，按照同类或类似资产价格的比例对购置成本进行分配，分别确定各项固定资产的成本。（2）自行建造固定资产：按照国家有关规定计算成本。（3）融资租入固定资产：按照租赁协议或者合同确定的价款、运输费、运输保险费、安装调试费等作为成本。（4）无偿取得（如无偿调入或接受捐赠）固定资产：其成本比照同类资产的市场价格或有关凭据注明的金额加上相关税费确定。（5）后续支出：为增加固定资产使用效能或延长其使用寿命而发生的改建、扩建或大型修缮等后续支出，应当计入固定资产及其他相关资产；为维护固定资产的正常使用而发生的修理费等后续支出，应118、当计入当期支出。大型医疗设备等固定资产的购建和租赁，要符合区域卫生规划，经过科学论证，并按国家有关规定报经主管部门会同有关部门批准。4、在建工程：指医院已经发生必要支出，但按规定尚未达到交付使用状态的建设工程。除执行医院财务制度外，还应按国家有关规定单独建账、单独核算，严格控制工程成本，做好工程概、预算管理，工程完工后应尽快办理工程结算和竣工财务决算，并及时办理资产交付使用手续。5、固定资产折旧：医院固定资产根据其性质及医院财务制度规定的折旧年限，采用平均年限法或工作量法计提折旧。计提固定资产折旧不考虑残值。当月增加固定资产当月不提下月计提；当月减少固定资产，当月计提下月不提；已提足折旧仍继续119、使用的固定资产，不再计提折旧。6、固定资产共享、共用制度：为提高固定资产使用效率，医院固定资产实行共享、共用制度，对共享、共用固定资产，采用一定分摊方法在使用该设备科室间分摊其折旧等费用，对科室借用固定资产由借入科室负担借入期间该设备折旧以及损坏维修等费用。7、固定资产使用变动管理：为合理调配固定资产，提高固定资产使用效益，对由于工作需要变更等原因形成不需用的固定资产可以内部相互转移。程序：转出、转入科室到管理科室办理转移申请，三方签署意见，经主管院长审批，管理科室、财务科调整固定资产分户账。转移单一式三份，三方各执一份。8、固定资产清查盘点：（1）年终对固定资产实行全面清查一次。（2）成立固120、定资产盘点小组。由盘点人、会点人、协点人及监点人组成：盘点人由归口管理科室指派人担任，负责点计工作；会点人由财务科指派人担任，负责盘点记录；协点人由使用保管科室担任，负责盘点时料品搬运工作；监点人由审计科担任，负责盘点监督。（3）盘点目的：固定资产实有数与账面结存数是否相符；固定资产保管、使用、维修等情况是否正常。（4）盘点时由会点人依实际盘点数详实记录“盘点统计表”，一式二份；归口管理科室应依据盘点结果编制盘存单，一式二份，一份本科室存查，一份财务科核算盘点盈亏。（5）盘点报告。各有关部门应将“盘存单”的盈亏项目填列“盘盈盘亏汇总表”一式四份，填写差异原因及处理办法，报送主管院长审批，财务、121、审计存档。（6）盘盈盘亏处理。对固定资产盘盈，经主管部门批准后增加固定资产；对固定资产盘亏或毁损，按规定程序报经批准后冲减固定资产。9、固定资产处置管理：（1）固定资产报废医院内部履行程序：使用科室提出报废申请，填写“固定资产报废申请单”，注明报废理由，使用科室负责人签字后报送归口管理科室；归口管理科室组织相关部门和专业技术人员对拟报废固定资产进行技术鉴定，核对设备名称、品牌、型号、规格、购置使用日期，对折旧期未满的，应查明原因。归口管理科室对拟报废固定资产进行技术鉴定后签署意见，然后提交主管院长审批。履行完上述手续后归口管理科室将拟报废固定资产报废申请单提交财务科，财务科对重大固定资产处置提122、交医院实行领导集体决策，其他固定资产按照院长授权履行院内审批。（2）固定资产处置依据保市府办【2008】46号保定市行政事业单位国有资产处置管理实施细则（试行）执行，由财务科和归口管理科室共同完成。附：资产处置权限规定：单位占有、使用的房屋建筑物、土地和车辆的处置，货币性资产损失的核销，以及单位价值在0.5万元（含）以上，批量价值在5万元（含）以上的资产处置，经主管部门审核后，报市财政局审批。规定限额以下的国有资产处置，由各部门主管部门审批后自行处置（报市财政局备案）。单位价值在25万元（含），批量价值在30万元（含）以上的资产处置，由市财政局提出意见报市政府批准后处置。（3）管理科室、财务科123、根据上级主管部门对固定资产处置的批复，及时调整固定资产分户账。药品物资管理制度存货是指医院为开展医疗服务及其他活动而储存的低值易耗品、卫生材料、药品、其他材料等物资。医院设置西药库、中成药库、门诊药房、住院药房、草药房、卫生材料库、被服库、五金库、办公用品库、电脑耗材库，分别归属药剂科、器械科、总务科、网络中心管理，配备采购员、保管员、会计，完成医院所需药品物资采购、保管、供应、核算的任务。1、计价：购入物资按实际购入价计价，自制物资按制造过程中的实际支出计价，盘盈物资按同类品种价格计价。2、管理办法：（1）存货按照“计划采购、定额定量供应”的办法进行管理。每月结账日盘点一次，年终必须进行全面124、盘点清查，保证账实相符。对盘盈、盘亏、变质、毁损等情况，应当及时查明原因，根据管理权限报经批准后及时进行处理。（2）低值易耗品实物管理采取“定量配置、以旧换新”等管理办法。低值易耗品领用实行一次性摊销，个别价值较高或领用报废相对集中地可采用五五摊销法。（3）物资管理部门要建立辅助明细账，对各类物资进行数量、金额管理，反映低值易耗品分布、使用以及消耗情况。（4）报废物品要办理报废手续，实物由管理部门收回后统一处理，残值交医院财务科，按照国有资产管理有关规定处理。工程项目管理制度1、决策管理：由归口管理部门提出项目建议书，并组织工程、技术等相关专业人员对项目建议书进行技术经济分析，出具评审意见，重125、大工程项目要经过职代会和工程专业人士进行民主评议，邀请外部专家对项目进行评审，将评审方案进行公示。实行集体决策，必要时提交职代会讨论决定。依据国家有关规定进行项目规划报批及开工手续报批。经过审批立项的工程项目，纳入年度预算。2、授权批准管理：包括项目立项、项目概预算、项目合同、项目价款支付、项目财务决算的审批，均由医院院长承担或授权主管领导承担。3、概预算管理：执行国家规定，以投资估算控制设计概预算，如超过预算计划数额，必须办理追加预算手续。4、价款支付管理：由归口管理部门根据预算、合同、工程监理报告提出付款申请，主管院长、院长审批，会计核对无误后，由出纳审核付款。5、竣工决算管理：工程完工后126、，施工单位按实际工作量编制工程项目竣工决算单，决算经审计确认的工程造价作为该项目的结算依据，并办理相关审批手续。经竣工决算审计确定后，归口管理部门组织相关部门进行工程项目竣工验收，确保工程质量符合设计要求。验收合格的工程项目，归口管理部门及时编制财产清单，办理固定资产移交入库手续。债权管理制度为加强医院债权管理，减少单位因债权形成的损失，保证单位收入的及时、完整，对医院债权管理规定如下：1、内容：包括应收医疗款、应收在院病人医疗款、预付账款、其他应收款。2、财务控制（1）根据院长或其授权人批示增加应收医疗款、其他应收款，严格控制其规模。（2）债权债务会计按照门诊病人、出院病人、医疗保险等单位名127、称、农合病人所属区县以及不同债务人设置明细账，及时登记增减变动情况，包括医保、农合、特诊病人医药费实际支付及拒付情况，并定期与债务人通过电话或函证方式对账，如有不符，应查明原因，及时处理。（3）债权债务会计负责催收或督促相关科室催收应收医疗款、其他应收款，对非正常现象及时报告主管领导。（4）年度终了，医院采用省财政、主管部门确定的方法计提坏账准备，累计计提的坏账准备不应超过年末应收医疗款和其他应收款科目余额的2%4%。（5）对账龄超过三年，确认无法收回的应收医疗款和其他应收款可作为坏账损失处理。坏账损失经过清查，按照国有资产管理的有关规定报批后，在坏账准备中冲销。（6）加强病人预交金管理。预交128、金额度根据病人病情和治疗需要合理确定。债务管理制度为控制债务规模，防范财务风险，对医院债务管理规定如下：1、内容：分为流动负债和长期负债，流动负债包括偿还期在一年（含一年）的短期借款、应付账款、预收医疗款、应付职工薪酬和应付社会保障费等。长期负债指偿还期在一年以上的长期借款和长期应付款。2、财务控制（1）树立效益意识和风险意识，大额债务集体决策，严格控制债务规模。（2）债权债务会计按照类别、单位或个人等设置明细账，及时登记增减变动情况，并定期与债权人通过电话或函证方式对账，如有不符，应查明原因，及时处理。（3）付款前，债权债务会计将发票、验收单、付款申请单等原始凭证先行审核，无误后交出纳。（4129、）因债权人原因确实无法偿还的债务，经上级主管部门批准可计入其他收入。资产负债率控制措施1、树立效益意识和风险意识，防止因盲目扩大债务规模而影响医院正常业务的开展。2、大额债务属于医院重大经济事项，需通过医院集体决策，决策前要做好充分的论证工作。3、控制应付账款规模，严格执行支出申请、审批、审核及支付的管理制度。4、按国家规定履行非流动负债借入审批手续，掌握专项资金拨款政策，充分发挥财政资金在医院发展的作用。5、加强医院内部管理，积极组织收入，努力节约支出，杜绝浪费，使医院资金步入良性循环。6、加强库存物资管理，加速库存物资周转，减少占压资金。7、加强固定资产管理，提高固定资产使用效率，提高固定130、资产使用效益。8、分析负债结构并合理制定还款计划。对外投资管理制度为加强对外投资管理，防范投资风险发生，获取较大投资收益，特制订本制度。1、对外投资是指医院以货币资金购买国家债券或以实物、无形资产等开展的投资活动。2、医院应在保证正常运转和事业发展的前提下严格控制对外投资，投资范围仅限于医疗服务相关领域。不得使用财政拨款、财政拨款结余对外投资，不得从事股票、期货、基金、企业债券等投资。3、对外投资项目必须符合国家政策，进行充分地可行性论证，领导集体决策，并报主管部门和财政部门批准。4、医院投资应按照国家有关规定进行资产评估，并按评估确定的价格作为投资成本。5、医院应遵循投资回报、风险控制和跟踪131、管理等原则，对投资效益、收益与分配等情况进行监督管理，确保国有资产的保值增值。结余分配管理制度1、按医院财务制度规定，收支结余包括：业务收支结余、财政项目补助收支结转（余）、科教项目收支结转（余）。2、财务科按照国家规定正确计算与分配结余。（1）业务收支结余：应于期末扣除按规定结转下年继续使用的资金后，结转至结余分配，为正数的，可以按照国家有关规定提取专用基金，转入事业基金；为负数的，应由事业基金弥补，不得进行其他分配，事业基金不足以弥补的，转入未弥补亏损。（2）财政项目补助收支结转（余）、科教项目收支结转（余）：结转下年继续使用。3、医院结余资金按规定纳入单位预算，在编制年度预算和执行中需追132、加预算时，按照财政部门的规定安排使用。4、医院动用财政项目补助收支结转（余），严格执行财政部门有关规定和报批程序。财产清查制度1、医院每年年终对全院固定资产进行一次清查，其它物资、财产每月清查一次。2、财产清查由财务科会同管理科室进行。3、各使用科室对固定资产要加强管理，科室负责人为财产负责人，负责人离岗后要办理交接手续，对财产保管不当造成的损失视情节轻重给予处罚。4、盘盈、盘亏固定资产、库存物资，及时查找原因，履行审批手续后调整账目，做到账实相符。5、外单位无偿赠送、无偿调入的财产，在收到财产同时及时入账。经费审批及报销制度1、医院经费开支权限实行统一管理、分级负责、集中控制的原则，执行“三133、重一大”规定，具体为：医院重大经济事项通过“院务会议”等决策形式实现领导集体决策，其他经费开支事项由院长或其授权副院长审批一定支出范围内的支出。2、报销审批程序：财务审批执行院长“一支笔”签字。经办人在取得或填制的原始凭证上签字；由本部门或归口管理部门负责人审核签字；由财务科负责人审核签字；由主管院领导审批签字；由医院院长审核批准。按照权利与责任对等原则，审批人员负有各自的权利和责任。按照审批权限和要求履行审批职责，在审批过程出现失职应承担相应责任。3、报销审核内容：各项开支是否符合国家规定、标准和范围；支出是否符合单位财务计划、预算或合同规定；支出内容和数据是否真实、准确；支出是否符合经济效134、益原则；支出原始凭证是否符合会计制度规定。4、款项支付所需主要资料：原始发票；预算审批计划（含增补）；审批权限范围的签字；合同原件；其他（工程项目结算付款须有工程进度报告、工程项目完工验收单、结算审计报告等；设备购置结算付款须有设备购置清单、设备验收单等）。5、财务科付款要求：财务科按照医院各项支出管理规定，严格审核相关原始单据；财务科按照医院支出审批管理制度，确定相应签字手续完备后，方可付款；支票签发必须填写收款单位名称（与发票一致）、日期、金额及用途，并由领款人签字；需现金支付的应严格遵循国家现金管理条例规定。6、报销时间规定：每月5日报销。医院重大经济事项集体讨论制度、领导负责制和责任追135、究制1、在全面掌控医院经济运行的基础上，医院将以下经济活动作为重大经济事项重点管理：（1）医院各项发展目标的确定或调整。（2）医院年度各项工作计划和方案的确定或调整。（3）医院年度财务收支预算的确定或调整，以及大额资金的安排。根据我院实际情况，重大经济事项涉及的资金是指：10万元（含）以上基建项目、修缮项目及设备购置。（4）医院重大建设项目的确定或调整。（5）医院重大投资项目的确定或调整。（6）与单位多数职工切身利益密切相关的经济事项。2、医院重大经济事项必须实行集体研究和决策。（1）医院重大经济事项集体决策形式为“院务会议”或“管理委员会”等。（2）医院决定重大经济事项，实行负责人负责制，集136、体议事，并以“院务会议”或“管理委员会”的决定形式体现集体意志，不得以传阅、会签或个别征求意见等形式代替集体议事和会议决定。（3）决定医院重大经济事项的会议，须在领导班子全体成员都到会得情况下举行，分管该项工作的领导和事项提出部门的负责人须到会。（4）重大突发事件和紧急情况下，难以召开会议的，可由医院负责人或主管院长审查决定，但事后应及时召开“院务会议”或“管理委员会”予以确认。3、重大经济事项的集体决策要严格按照规定程序执行。（1）提出事项。重大经济事项由主管部门提出并初步拟定供“院务会议”或“管理委员会”参考的方案和说明，附有关资料，报院办。（2）审查确认。由院办（协同相关科室）对事项提出137、部门报送的材料进行初步审查，提出意见，对符合医院重大经济事项范畴的，提交“院务会议”或“管理委员会”集体研究，并报主管领导审定。（3）研究论证。列入重大经济事项的事项，由事项提出部门视事项大小和重要程度，采取座谈会等形式，对所提事项的必要性、合法性、合理性和可行性进行研究论证，广泛听取有关方面的意见，事项提出部门根据有关方面的意见对方案进一步完善后再次报送院办审查。经院办审查汇总后，将该方案再次提交“院务会议”或“管理委员会”讨论。（4）讨论决定。在“院务会议”或“管理委员会”中先由事项提出部门负责人介绍所拟订的方案并作说明，由参会人员对议题进行充分讨论，集体研究，全体参与，占大多数人员一致意138、见为最终决策结果。决策结果经院长签署后生效。4、建立重大经济事项议事记录制度，准确完整记录决策全过程。医院重大经济事项集体决策的会议记录，由院办负责。会议记录要准确完整记录会议全程，须载明：会议名称、会议主持人、参会人员、会议记录人员、事项提出部门负责人对方案的介绍和说明、主管领导的意见、全部参会人员发表的所有意见、院长决定等内容，最终形成重大经济事项议事纪要。医院成本核算制度为杜绝浪费，合理配置资源，提高资金使用效率和盈利能力，并为奖金核算提供客观、可靠数据，根据我院实际，制定本规定。1、实行院科两级成本核算。院级成本核算是以医院为成本核算对象进行的会计核算工作，主要目的是反映医院整体经济效139、益状况，为医院经济管理决策提供依据。科室成本核算是以科室为成本核算对象进行的会计核算工作，主要目的是反映各科室的经济效益状况，对科室经济活动进行考核评价，有效控制成本。2、成本核算体系：财务科配备成本核算人员，负责成本核算工作；成本费用实行归口管理：（1）人事科：遇人员变动及时通知财务科；负责工资、养老保险、工伤保险等人员支出按成本核算要求进行分解，用好、管好人力资源。（2）房管科：遇医院及各科房屋面积变化及时通知财务科，负责房屋维修等费用按成本核算要求进行分解。（3）器械科：遇设备内部调拨及时通知财务科，负责氧气、设备维修等费用按成本核算要求进行分解，控制设备维修费、医用卫生材料消耗支出，降140、低库存，加速周转。（4）总务科：遇设备内部调拨及时通知财务科，负责水、电等费用按成本核算要求进行分解，控制办公费、维修费等消耗支出，降低库存，加速周转。（5）网络中心：遇设备内部调拨及时通知财务科，控制电脑耗材等项支出。（6）医务科、护理部：控制进修费支出，下乡人员交通、补助支出，科研论文报销奖励支出，并对相关支出按成本核算要求进行分解。（7）院办室：控制业务招待费、会务费等费用，并按成本核算要求进行分解。（8）院感、物业管理科、宣传科等相关科室，按照成本核算要求控制、分解相关费用，满足成本核算需要。3、成本核算原则（1）实际成本原则：以实际发生支出为依据。（2）权责发生制原则：按收益期分配确141、认成本。（3）一贯性原则：成本核算采用的方法前后各期须保持一致，使各期成本资料有统一的口径，前后连贯，互相可比。4、建立信息网络系统。利用HIS、财务软件等计算机系统提供的数据及相关科室提供的信息，进行成本归集与分配，完成成本核算对象资料的搜集。5、成本分析：将成本计算结果对照本单位历史资料和同行业先进水平进行分析，提出降低成本费用的办法和加强管理的建议。提供科室收入结构、人均创利、收入增长率完成情况等指标，为科室考核提供依据，为领导决策提供参考。6、提高基础工作水平，保证原始数据的准确性，正确划分资本性支出与收益性支出、正常支出与非正常支出、各成本核算对象的费用界限，各期支出的界限，科室收入142、界限，为正确计算医院及科室成本提供可靠依据。7、正确处理降低成本与提高医疗服务质量的关系。通过科学合理的成本核算方法，使医院的资源利用率提高，运行成本降低，同时也使患者的医疗费用降低，实现医院社会效益、经济效益最大化的目标，促进医院走向良性循环。医疗服务、药品价格管理制度1、医院内医疗收费价格管理由财务科负责，药品价格由药剂科会同财务科共同负责。2、医院成立物价小组，分为内科组、外科组、门诊医技组，每季度对医疗收费，药品、一次性耗材价格政策执行情况进行核查，对违规科室依照有关规定予以处罚，对收费规范科室提请院领导给予一定的物质奖励。3、实行价格公示制度、查询制度、“一日清单”等制度，接受患者监143、督。4、认真接受上级物价管理部门监督、检查，严格执行收费标准，不得自立名目收费。5、实行新项目报批制度，各科室开展新的技术项目，将物价收费政策列入可行性论证，没有收费标准的，科室上报财务科，财务科汇总后报上级物价主管部门审批，未接到上级物价部门的批复，所申报项目不允许收费。6、医疗服务收费中如发生患者疑义，临床科室护士长、医技科室主任负责对患者进行解答，确有问题及时更正，7、及时做好价格宣传工作，协调院内外工作关系，妥善解决因价格引起的纠纷。医疗价格公示制度根据物价管理要求，对收费信息实行公示制度。1、公示内容（1）医疗服务价格：医疗服务项目名称、项目编码、项目内涵、除外内容、计价单位、价格、144、批准文号、政府指导价及实际执行价格等情况。（2）医用材料价格：医用材料名称、规格、价格、生产厂家。（3）药品价格：常用药品名称、规格、剂型、销售价格、生产厂家。2、公示方式可采用电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、公示牌等方式对有关内容进行公示，方便广大患者查询的固定位置公示。3、公示信息变更收费价表随河北省物价收费政策变更而变更，医疗服务、医用材料收费系统价格由财务科维护，药品收费系统价格由药剂科维护。电子触摸屏、电子显示屏公示内容由网络中心负责更新。4、其他药品公示内容由药剂科提供，医疗服务价格和医用材料价格公示内容由财务科提供。价格收费投诉制度为更好地维护患者利益，控制不合理收费，使我院医疗145、服务收费按照国家政策、法规执行，实行价格收费投诉制度。1、投诉内容患者对医疗服务中的医疗收费不满意，均可以提出意见。2、投诉形式口头、文字形式均可。3、投诉方式：（1）举报箱举报：医院门诊一楼设有举报箱，用来搜集患者意见，包括物价收费意见；（2）意见本举报：医院病房楼各病区设有意见本，用来搜集患者意见，包括物价收费意见；（3）直接举报：患者可直接到病区或相关职能科室举报。4、投诉地点及电话财务科：2096576纪检监察室：20964055、投诉反馈接到投诉后，经财务科、纪检监察室核查，原则上一周内应给投诉者反馈意见：需要向患者解释的，由患者所投诉科室配合向患者做出解释；确有违规收费的，向患者返146、还多收费用，同时，按照物价收费奖惩制度与科室挂钩。物价收费奖惩制度为了认真贯彻执行国家物价政策和法规，提高医疗服务管理水平，加强计价人员责任心，提高服务质量，特制定物价收费奖惩制度。1、下列情形予以表扬、奖励（1）科室严格执行物价收费政策，工作认真负责，及时发现物价管理工作中问题，主动提出问题，解决问题，避免给医院和患者带来损失者。（2）历次物价检查中未发现问题，管理优秀者。（3）解释患者收费疑义，准确到位，令患者满意，把问题消化在科室，未发生患者向新闻媒体、消费者协会、物价局、卫生局、医院等部门投诉者。对收费工作规范的科室由价格管理小组以加分或提请院领导给予一定的物质奖励形式进行。2、下列情147、形予以批评或给予经济处罚（1）违反物价政策，严重失职，损害患者利益和医院形象者。（2）无视物价政策，不接受医院管理，经指出不改正者。（3）服务态度恶劣，造成患者投诉者。有以上情形者，由价格管理小组以扣分或给予一定经济惩罚形式进行。物价员网络化管理制度为更好落实河北省卫生厅、河北省物价局冀价行费字（2002）67号、（2009）10号、2010（48）号等文件精神，我院通过HIS系统的物价收费管理子系统完成收费，为保证收费系统正常、有序运行，特制订本制度。1、各临床、医技科室通过收费系统网络完成收费，临床科室护士长，医技科室主任为本科室物价管理员，负责执行物价政策，反馈政策执行中发现问题。2、网148、络中心设物价管理员，负责提供系统正常运行技术支持。3、财务科设物价专管员，完成所有医疗服务收费项目、标准变动系统维护，对新进一次性物品，经物价小组审查，符合物价政策允许收费的，由财务科物价专管员通过财务软件反映的入出库情况及进价，加收5%后维护入价表系统。4、药剂科设药品价格管理员，与财务科共同完成系统中药品价格维护。医疗收费核查制度为维护患者合法权益，特制订本制度。1、患者出院时，各病区要对患者住院期间发生的每一笔费用进行复核，对发现的多收、少收及漏收现象，及时采取措施进行解决。2、物价小组定期或不定期检查病历记录及费用情况，没有病历记录或没有收费标准的医疗服务项目不得收取费用。3、对各临床149、医技科室物价管理人员及病历书写相关负责人进行物价管理有关政策和最新出台的管理规定进行培训，提高收费管理水平。住院患者费用查询、一日清单管理制度为提高收费透明度，方便患者对医药费用的了解，医院采取“一日清单”、“总费用清单”、查询机、病区和住院处设专人等措施，向患者提供住院费用查询服务，具体包括：1、各病区护理站向住院患者提供“一日清单”服务。2、患者出院时，各病区在住院费用核实无误基础上，给患者办理费用结账手续，由住院处向患者提供总费用清单。3、在病区，病人通过护理站查询收费问题，护士长本人或委托其它知情人员耐心解答患者提出的疑问。4、住院处设专用窗口，负责打印总费用清单，完成住院病人费用查150、询工作，要做到态度和蔼，解释有理有据。5、医院在大厅设查询机，可提供费用查询。医疗服务价格管理小组与物价政策执行情况自查、自纠工作制度为了更好地落实河北省卫生厅、河北省物价局制定的医疗服务价格政策，加强医院物价管理，我院成立以物价政策执行情况自查、自纠为目的的院内医疗服务价格管理领导小组，负责全院收费工作的指导、检查与监督。1、医疗服务价格管理小组工作职责：（1）医疗服务价格管理小组成员要熟练掌握医疗服务价格相关政策，为有效指导、检查与监督奠定基础。（2）强化内部管理机制，每季度分小组按专业随机抽取50份病历，对全院各科包括住院病历与收费明细是否相符等医疗服务价格政策执行情况进行检查；财务科药151、品会计会同药剂科不定期对药品加价政策执行情况进行检查；物价专管员不定期对一次性物品加价政策执行情况进行抽查，对检查中发现的问题统一规范及时纠正，并与科室和个人经济利益挂钩。（3）指导科室制作收费通知单，架起沟通桥梁，达到规范收费目的。（4）审核价表系统收费项目、收费标准等信息，从源头控制收费，达到规范收费目的。（5）积极配合物价管理部门监督、检查。（6）做好医疗收费政策宣传工作，协助解决因收费引起的纠纷。价格管理小组办公室设在财务科，由财务科负责组织日常检查工作。附：医疗服务价格管理小组名单医疗服务价格管理小组名单组长：吉国庆副组长：解秀芳成员：王芹白莲徐淑玲郭玉妍李兵党惠冯素婷宋静孙素改尹贺152、欣刘浩鲍晓雯胡宝生宋斌分设门诊医技组，成员包括：王芹、白莲；外科组，成员包括：徐淑玲、郭玉妍、李兵、党惠；内科组包括：冯素婷、宋静、孙素改、尹贺欣。物价专管员：鲍晓雯物价网络管理员：刘浩工会财务管理制度1、工会主席对工会财务负直接领导责任。2、工会财务开支范围按工会财务制度办理，工会主席审批由工会经费开支的费用。3、由财务科派会计分管账目，按工会会计制度建账，出纳、会计不得由一人担当。4、所有开支需经财务科稽核后列支。控制患者医药费用措施1、药品收入占医药收入比例控制在40%（含）以下，低奖高罚。2、控制次均费用增长速度。3、每门诊处方不能超200元。4、住院病人按临床路径诊查治疗，检查阳性率153、达标，抗生素药敏实验达标。财务内控制度预算控制1、建立健全预算编制、审批、执行、调整、分析、考核等管理制度。单位一切收入、支出必须全部纳入预算管理。2、建立严格的预算编制制度。根据单位总体发展规划和年度事业发展计划，科学合理地编制年度预算。建立由单位领导负责，财务部门牵头，相关部门参与，分工合作的预算管理工作机制。3、预算按规定程序逐级上报，由上级预算管理部门审批。4、按照批准的年度预算组织收入，安排支出，严格控制无预算支出。5、年度预算一经批复，一般不予调整。因政策变化、突发事件等客观原因影响预算执行的，按规定程序报批。6、定期分析预算执行情况，及时研究预算执行中的问题，采取改进措施，确保年154、度预算的完成。建立预算执行绩效考评制度。收入控制1、建立健全收入、价格、医疗预收款、票据、退费管理制度及岗位责任制。明确相关岗位的职责、权限，确保提供服务与收取费用、价格管理与价格执行、收入票据保管与使用、办理退费与退费审批、收入稽核与收入经办等不相容职务相互分离，合理设置岗位，加强制约和监督。2、制定收入管理业务流程。明确收入、价格、票据、退费管理等环节的控制要求，重点控制门诊收入、住院结算收入。加强流程控制，防范收入流失，确保收入的全过程得到有效控制。3、各项收入的取得应符合国家有关法律法规和政策规定。取得的各项收入必须开具统一规定的票据。严格按照医疗机构财务会计制度规定确认、核算收入。各155、项收入由财务科统一核算，统一管理。其他任何部门、科室和个人不得收取款项。严禁设立账外账和“小金库”。4、各类收入票据由财务科统一管理。明确票据的购买、印制、保管、领用、核销、遗失处理、清查、归档等环节的职责权限和程序，并设立票据登记薄进行详细记录，防止空白票据遗失、盗用。5、加强结算起止时间控制。统一规定门诊收入、住院收入的每日、每月结算起止时间，及时准确核算收入。6、建立退费管理制度。各项退费必须提供交费凭据及相关证明，核对原始凭证和原始记录，严格审批权限，完善审批手续，做好相关凭证的保存和归档工作。7、建立各项收入与票据存根的审查核对制度，确保收入真实完整。支出控制1、建立健全支出管理制度156、和岗位责任制。明确相关部门和岗位的职责、权限，确保支出的申请与审批、审批与执行、执行与审核、审核与付款结算等不相容职务相互分离，合理设置岗位，加强制约和监督。2、各项支出要符合国家有关财经法规制度。严格按照医疗机构财务会计制度的规定确认、核算支出。3、健全支出的申请、审批、审核、支付等管理制度，明确支出审批权限、责任和相关控制措施、审批人必须在授权范围内审批，严禁无审批支出。建立重大支出集体决策制度和责任追究制度。4、加强支出的审核控制。完善支出凭证控制手续和核算控制制度，及时编制支出凭证，保证核算的及时性、真实性和完整性。5、加强成本核算与管理。严格控制成本费用支出，降低运行成本，提高效益。157、货币资金控制1、建立健全货币资金管理制度和岗位责任制。明确岗位的职责、权限，确保不相容职务相互分离，合理设置岗位，加强制约和监督。出纳不得兼任稽核、票据管理、会计档案保管和收入、支出、债权、债务账目的登记工作。医院货币资金业务不得由一人办理全过程。2、办理货币资金业务的人员，要有计划地进行岗位轮换。医院门诊和住院收费人员要具备会计基础知识和熟练操作计算机的能力。3、建立严格的货币资金业务授权批准制度。明确被授权人的审批权限、审批程序、责任和相关控制措施，审批人员按照规定在授权范围内进行审批，不得超越权限。4、按照规定的程序办理货币资金收入业务。货币资金收入必须开具收款票据，保证货币资金及时、完158、整入账。5、货币资金支付必须按规定程序办理。（1）支付申请。用款时应当提交支付申请，注明款项的用途、金额、预算、支付方式等内容，并附有有效经济合同或相关证明及计算依据。（2）支付审批。审批人根据其职责、权限和相应程序对支付申请进行审批。对不符合规定的货币资金支付申请，审批人应当拒绝批准。（3）支付审核。财务审核人员负责对批准的货币资金支付申请进行审核，审核批准范围、权限、程序是否合规；手续及相关单证是否齐备；金额计算是否准确；支付方式、收款单位是否妥当等，经审核无误后签章。（4）支付结算。出纳人员根据签章齐全的支付申请，按规定办理货币资金支付手续，并及时登记现金日记账和银行存款日记账。签发的支159、票应进行备查登记。6、按照现金管理暂行条例的规定办理现金的收支业务。不属于现金开支范围的业务应当通过银行办理转账结算。实行现金库存限额管理，超过限额的部分，必须当日送存银行并及时入账，不得坐支。7、按照支付结算办法等有关规定加强银行账户的管理。严格按照规定开立账户、办理存款、取款和结算；定期检查、清理银行账户的开立及使用情况；加强对银行结算凭证的填制、传递及保管等环节的管理与控制。严禁出借银行账户。8、加强银行存款对账控制。由出纳和编制收付款凭证以外的财会人员每月必须核对一次银行账户，并编制银行存款余额调节表，对调节不符、长期未达账项应立即向有关负责人报告。9、加强银行预留印鉴的管理。医院财务160、专用章必须由专人保管；个人印章要由本人或其授权人员保管；因特殊原因需他人暂时保管的必须有登记记录。严禁一人保管支付款项所需的全部印章。10、加强与货币资金相关的票据管理，明确各种票据的购买、保管、领用、背书转让、注销等环节的职责权限和程序，并设登记薄进行记录，防止空白票据的遗失和被盗用。11、加强对现金业务的管理与控制。出纳人员每日要登记日记账、核对库存现金、编制货币资金日报表，做到日清月结。12、建立货币资金盘点制度。随机抽查银行对账单、银行日记账及银行存款余额调节表，核对是否相符。不定期抽查库存现金、门诊和住院备用金，保证货币资金账账相符、账款相符。药品及库存物资控制1、建立健全药品及库存161、物资管理制度和岗位责任制。明确岗位职责、权限，确保请购与审批、询价与确定供应商、合同订立与审核、采购与验收、采购验收与会计记录、付款审批与付款执行等不相容职务相互分离，合理设置岗位，加强制约和监督。医院药品及库存物资业务不得由同一部门或一人办理全过程2、制定科学规范的药品及库存物资管理流程。明确计划编制、审批、取得、验收入库、付款、仓储保管、领用发出与处置等环节的控制要求，设置相应凭证，完备请购手续、采购合同、验收证明、入库凭证、发票等文件和凭证的核对工作，确保全过程得到有效控制。3、建立药品及库存物资请购审批制度。授予归口管理部门相应的请购权，明确其职责权限及相应的请购审批程序。4、加强药品162、及库存物资采购业务的预算管理。具有请购权的部门按照预算执行进度办理请购手续。5、健全药品及库存物资采购管理制度。药品和库存物资由单位统一采购。对采购方式确定、供应商选择、验收程序等做出明确规定。纳入政府采购和药品集中招标采购范围的，必须按照有关规定执行。6、根据药品及库存物资的用量和性质，加强安全库存量与储备定额管理，根据供应情况及业务需求确定批量采购或零星采购。7、加强药品及库存物资验收入库管理。根据验收入库制度和经批准的合同等采购文件，组织验收人员对品种、规格、数量、质量和其他相关内容进行验收并及时入库；所有药品及库存物资必须经过验收入库才能领用；不经验收入库，一律不准办理资金结算。8、加163、强药品及库存物资核对管理。财务部门要根据审核无误的验收入库手续、批准的计划、合同协议、发票等相关证明及时记账；每月与归口管理部门核对账目，保证账账、账实相符。9、药品及库存物资的储存与保管要实行限制接触控制。指定专人负责领用，制定领用限额或定额；建立高值耗材的领、用、存辅助账。10、健全药品及库存物资缺损、报废、失效的控制制度和责任追究制度。完善盘点制度，库房每月盘点。药品及库存物资盘点时，财务、审计等部门派员监盘。固定资产控制1、建立健全固定资产管理制度和岗位责任制。明确相关部门和岗位的职责、权限，确保购建计划编制与审批、验收取得与款项支付、处置的申请与审批、审批与执行、执行与相关会计记录等164、不相容职务相互分离，合理设置岗位，加强制约和监督。医院固定资产业务不得由同一部门或一人办理全过程。2、制定固定资产管理业务流程。明确取得、验收、使用、保管、处置等环节的控制要求，设置相应账卡，如实记录。3、建立固定资产购建论证制度。按照规模适度、科学决策的原则，加强立项、预算、调整、审批、执行等环节的控制。大型医用设备配置按照准入规定履行报批手续。4、加强固定资产购建控制。固定资产购建应由归口管理部门、使用部门、财务部门、审计监督部门及专业人员等共同参与，确保购建过程公开透明，降低购建成本。5、加强固定资产验收控制。取得固定资产要组织有关部门或人员严格验收，验收合格后方可交付使用，并及时办理结165、算，登记固定资产账卡。6、建立固定资产维修保养制度。归口管理部门应当对固定资产进行定期检查、维修和保养，并作好详细记录。严格控制固定资产维修保养费用。7、加强固定资产使用变动控制。固定资产对外投资、出租、出借必须按照国有资产管理的有关规定进行可行性论证，按照管理权限逐级审核报批后执行。8、加强固定资产处置管理制度。明确固定资产处置（包括出售、出让、转让、对外捐赠、报损、报废等）的标准和程序，按照管理权限逐级审核报批后执行。9、建立固定资产清查盘点制度。明确清查盘点的范围、组织程序和期限，年度终了前，需进行一次全面清查盘点，保证账、卡、物相符。工程项目控制1、建立健全工程项目管理制度和岗位责任制166、。明确相关部门和岗位的职责、权限，确保项目建议和可行性研究与项目决策、概预算编制与审核、项目实施与价款支付、竣工决算与竣工审计等不相容职务相互分离，合理设置岗位，加强制约和监督。医院工程项目业务不得由同一部门或一人办理全过程。2、建立工程项目相关业务授权批准制度。明确被授权人的批准方式、权限、程序、责任及相关控制措施，规定经办人的职责范围和工作要求。严禁未经授权的机构或人员办理工程项目业务。3、制定工程项目业务流程。明确项目决策、概预算编制、价款支付、竣工决算等环节的控制要求，并设置相应的记录或凭证，如实记载业务的开展情况，确保工程项目全过程得到有效控制。4、加强工程项目决策控制。要按照决策科167、学化、民主化要求，采取专家评审、民主评议、结果公示等多种方式，广泛征求有关各方意见，实行集体决策。决策过程要有完整地书面记录。对工程项目的立项、可行性研究、项目决策程序等做出明确规定，确保项目决策科学、合理。严禁任何个人单独决策工程项目或者擅自改变集体决策意见。5、建立工程项目概预算控制制度。严格审查概预算编制依据、项目内容、工程量的计算和定额套用是否真实、完整、准确。6、加强工程项目质量控制。工程项目要建立健全法人负责制、项目招投标制、工程建设监理制和工程合同管理制，确保工程质量得到有效控制。7、建立工程价款支付控制制度。严格按工程进度或合同约定支付价款。明确价款支付的审批权限、支付条件、支168、付方式和会计核算程序。对工程变更等原因造成价款支付方式和金额发生变动的，相关部门必须提供完整地书面文件和资料，经财务、审计部门审核并按审批程序报批后支付价款。8、建立竣工决算控制制度。严格执行竣工清理、竣工决算、竣工审计、竣工验收的规定，确保竣工决算真实、完整、及时。未经竣工决算审计的工程项目，不得办理资产验收和移交。对外投资控制1、建立健全对外投资业务的管理制度和岗位责任制。明确相关部门和岗位的职责、权限，确保项目可行性研究与评估、决策与执行、处置的审批与执行等不相容职务相互分离，合理设置岗位，加强制约和监督。医院对外投资业务不得由同一部门或一人办理全过程。2、建立对外投资决策控制制度。加强169、投资项目立项、评估、决策环节的有效控制，防止国有资产流失。所有对外投资项目必须事先立项，组织由财务、审计、纪检等职能部门和有关专家或由有资质的中介机构进行风险性、收益性论证评估，经领导集体决策，按规定程序逐级上报批准。决策过程应有完整地书面记录及决策人员签字。严禁个人自行决定对外投资或者擅自改变集体决策意见。3、加强无形资产的对外投资管理。医院以无形资产对外投资，必须按照国家有关规定进行资产评估、确认，以确认的价值进行对外投资。4、严格对外投资授权审批权限控制，不得超越权限审批。建立对外责任追究制度。对出现重大决策失误、未履行集体审批程序和不按规定执行的部门及人员，应当追究相应的责任。5、加强170、对外投资会计核算控制。建立账务控制系统，加强对外投资会计核算核对控制，对其增减变动及投资收益的实现情况进行相关会计核算。6、建立对外投资项目的追踪管理制度。对出现的问题和风险及时采取应对措施，保证资产的安全与完整。7、加强对外投资的收回、转让和核销等处置控制。对外投资的收回、转让、核销，应当实行集体决策，须履行评估、报批手续，经授权批准机构批准后方可办理。债权债务控制1、建立健全债权债务管理制度和岗位责任制。明确相关岗位的职责权限，确保业务经办与会计记录、出纳与会计记录、业务经办与审批、总账与明细账核算、审查与记录等不相容职务相互分离，合理设置岗位，加强制约和监督。医院债权债务业务不得由一人办171、理全过程。2、加强债权控制。明确债权审批权限，健全审批手续，实行责任追究制度，对发生的大额债权必须要有保全措施。建立清欠核对报告制度，定期清理，并进行债权账龄分析，采取函证、对账等形式加强催收管理和会计核算，定期对债权情况编制报表向医院领导报告。3、建立健全应收款项、预付款项和备用金的催收、清理制度，严格审批，及时清理。4、建立健全病人预交金、应收在院病人医疗款、医疗欠费管理控制制度。（1）每日进行住院结算凭证、住院结算日报表和在院病人医药费明细账卡的核对；（2）每月核对预收医疗款的结算情况；（3）加强应收医疗款的控制与管理，健全催收款机制，欠费核销按规定报批。5、加强债务控制。要充分考虑资产172、总额及构成、还款能力、对医疗机构可持续发展的影响等因素，严格控制借债规模。大额债务发生必须经领导集体决策，审批人必须在职责权限范围内审批。6、建立债务授权审批、合同、付款和清理结算的控制制度。定期进行债务清理，编制债务账龄分析报告，及时清偿债务，防范和控制财务风险。财务电子信息化控制1、建立健全财务电子信息化管理制度和岗位责任制。应用专门的授权模块，明确相关部门和岗位的职责、权限，确保软件开发与系统操作、系统操作与维护、档案保管等不相容职务相互分离，合理设置岗位，加强制约和监督。2、财务电子信息系统凡涉及到资金管理、物资管理、收入、成本费用等部分，其功能、业务流程、操作授权、数据校验等方面必须173、符合财务会计内部控制的要求。3、门诊收费和住院收费系统必须符合卫生部医疗机构信息系统基本功能规范的要求：（1）实时监控收款员收款、交款情况；（2）提供至少两种不同的方式统计数据；（3）系统自动生成的日报表不得手工修改；（4）预交款结算校验；（5）票据稽核管理；（6）欠费管理；（7）价格管理；（8）退款管理。4、加强财务电子信息系统的应用控制。建立用户操作管理、上机守则、操作规程及上机记录制度。加强对操作员的控制，实行操作授权，严禁未经授权操作数据库。监控数据处理过程中各项操作的次序控制，数据防错、纠错有效性控制，修改权限和修改痕迹控制，确保数据输入、处理、输出地真实性、完整性、准确性和安全性。174、5、加强数据、程序及网络安全控制。设置和使用等级口令密码控制，健全加密操作日志管理，操作员口令和操作日志加密存储，加强数据存储、备份与处理等环节的有效控制，做到任何情况下数据不丢失、不损坏、不泄露、不被非法侵入；加强接触控制，定期监测病毒，保证程序不被修改、损坏，不被病毒感染；采用数据保密、访问控制、认证及网络接入口保密等方法，确保信息在内部网络和外部网络传输的安全。6、建立财务。信息档案管理制度，加强文件存储与保管控制。数据要及时双备份，专人保管，并存放在安全可靠地不同地点。监督检查控制1、建立财务会计内部控制监督检查制度。由内部审计机构或者指定专职人员具体负责财务会计内部财务控制制度执行情175、况的监督检查，确保财务会计内部控制制度的有效执行。2、医院可聘请中介机构或相关专业人员对本单位财务会计内部控制制度的建立健全及实施进行评价，并对财务会计内部控制中的重大缺陷提出书面报告。对发现的问题和薄弱环节，要采取有效措施，改进和完善内部控制制度。审计科工作制度审计科工作制度1、审计科是院长和主管领导，领导下的独立行使内部审计职权的职能科室。2、医院内部审计工作的有关规定是审计工作的制度性文件，各科室必须严格贯彻执行。3、审计人员必须依法审计，实事求是、客观公正，不得滥用职权、徇私舞弊、泄露机密。4、审计科对医院所属科室的财务收支经济活动的真实、合法性进行独立监督审核。5、根据院长部署和本年176、度工作计划，拟定审计工作计划，报经院长批准后实施。6、每项审计业务终了，对所审内容进行评价，提出改善管理和提高效益的建议，向院长和主管领导提交相关审计报告，需要作出审计决定时，由院长签发。7、审计中发现的问题要及时向领导汇报。内部审计工作制度根据卫生系统内部审计工作规定的通知，为了加强我院内部审计工作，建立健全内部审计制度，依据中华人民共和国审计法和审计署关于内部审计工作的规定等有关法律、法规，制定本规定。1、内部审计是独立监督和评价本单位及所属部门的财务收支、经济活动的真实、合法和效益的行为，以促进加强经济管理和实现经济目标。2、审计科在院长和主管领导的领导下开展工作。医院领导应保护内部审计177、人员依法履行职责，任何科室和个人不得打击报复。3、医院内部审计人员办理审计事项，应当严格遵守内部审计准则和内部审计人员职业道德规范，依法审计，忠于职守，做到独立、客观、公正、保密。内部审计人员与被审计科室或者审计事项有利害关系的，应当回避。任何组织和个人不得干预内部审计工作。4、内部审计机构按照院长或主管领导的要求，履行下列职责：（1）拟定内部审计规章制度；（2）审计财务收支及有关经济活动；（3）按照干部管理权限开展有关领导人员的任期经济责任审计；（4）审计基本建设投资、修缮工程项目；（5）审计经济管理和效益情况；（6）审计内部有关管理制度的落实；（7）对各个库房、药房所管辖物资的购入、付结存178、情况进行审计，检查财务活动的资料现场勘查实物，要求账账、账物相符。（8）其他审计事项。5、内部审计机构每年应当向院长和主管领导提交工作总结或报告。6、内部审计机构根据审计业务的需要，报经院长批准，可委托具有相应资质的社会中介机构进行审计，并检查监督审计业务质量。7、内部审计机构在审计工作中应加强与外部审计的沟通与合作。8、内部审计机构在履行审计职责时，具有下列权限：（1）要求被审计科室按时报送财务预算、财务决算、会计报表、会计凭证及有关文件资料；（2）参与研究制定有关规章制度；（3）审核会计凭证、账簿、报表，现场勘察实物；（4）检查计算机系统有关电子数据和资料；（5）对与审计有关的问题向被审计179、科室和个人进行调查，并取得证明材料；（6）经院长批准，对可能转移、隐匿、篡改、毁弃会计凭证、会计账簿、会计报表以及与经济活动有关的资料，予以暂时封存；（7）根据审计结果，提出纠正处理违反财经法规行为的意见以及改进管理、提高效益的建议；（8）对模范遵守财经法规的被审计科室和人员，提出表彰建议；对违法违规和造成损失浪费的被审计科室和人员，提出通报批评或者追究责任的建议。9、内部审计工作的主要程序：（1）根据院领导及相关部门委托，拟定审计项目计划，报经院长批准后实施；（2）内部审计机构实施审计前，应编制审计工作方案，组成审计组、通知被审计科室或相关人员；被审计部门应配合审计工作，提供必要的工作条件；180、（3）审计组对审计事项实施审计，应取得审计证据，编制审计工作底稿；（4）审计组对审计事项实施审计后，编制审计报告；10、内部审计机构对办理的审计事项，应当建立完整的审计档案，并按照有关规定保存。11、对审计工作成效显著的内部审计机构和履行职责、忠于职守、坚持原则、做出突出成绩的内部审计人员，医院和上级主管部门应给予精神或者物质奖励；对不履行审计职责的内部审计人员，由医院给予批评；对滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、泄露秘密的内部审计人员，医院和上级主管部门依照有关规定严肃处理。12、对拒绝或者不配合内部审计工作、拒绝提供或者提供虚假资料、拒不执行审计意见以及打击报复内部审计人员的科室和人员，医院领181、导应当及时做出严肃处理。团委工作制度团委会议制度1、团委每季度召开一次团委会，依照上级指示及工作实际，分析问题，听取汇报、布置任务。2、团委对每月的工作任务进行计划、协调，并对工作的进程和落实情况进行督促和检查。团委组织制度1、健全各级团组织，团组织活动每月最少一次。2、团委每年召开一次生活会。3、每年定期研究向党组织推荐优秀青年积极分子入党工作。4、团员变动工作单位时，及时办理组织关系的转移手续。团委学习制度1、团干部每季度集中学习一次。2、每年组织一次团课学习。团委团费收缴管理制度1、团员应按时缴纳团费，团费的开支需经主管领导同意。2、团委每年年底向各团支部或全体团员公布本年度团费收缴情况182、。工会工作制度工会工作制度为加强工会管理工作，把工会办成为职工办事，替职工说话，充分发挥“四项职能”作用，受到群众广泛拥护的先进组织，根据工会法精神和实际工作要求制定本制度。1、认真贯彻执行工会法、劳动法、女职工权益保障法及上级工会组织的工作部署。2、做好职工思想政治工作，经常对职工进行爱国主义、集体主义、共产主义和社会公道、职业道德、家庭美德教育。3、依法维护职工的民主权利，健全职工代表大会制度，切实加强职工参政议政的民主管理工作。4、组织职工开展争先创优劳动竞赛，以公路建设为中心，开创两个文明建设工作的新局面。5、抓好工会委员的管理工作，做到组织健全，任务明确，办好“职工之家”。6、协助行183、政办好职工集体福利，做好困难职工生活补助工作，参与调解劳动争议。7、关心职工劳动条件的改善，维护职工在劳动中的合法权益，定期开展安全教育活动，参与安全检查和伤亡事故的处理。8、维护女职工的合法权益，同歧视、虐待、摧残、迫害妇女的现象做斗争。针对女职工的特殊问题，女职工的保护工作。9、收好、管好、用好工会经费，管好工会财产。10、开展丰富多彩的读书、演讲、参观、竞赛等文体活动，活跃职工生活工会走访制度1、在职工出现婚、育、病、丧等特殊情况时派人走访、慰问，力所能及地帮助职工解决各种困难，对于生活特别困难的职工，可根据实际情况研究解决救济、捐助等问题，使职工顺利渡过难关。2、定期组织人员对一线职工184、及其家庭进行走访慰问，帮助一线职工解除后顾之忧。3、在春节、中秋节等重大节日对职工进行走访慰问，及时解决职工的实际困难。4、节假日期间定期派人对退居二线的老干部和退休职工进行慰问。5、及时掌握职工动态，出面调解职工家庭矛盾，搞好家庭团结工作。宣传科工作制度宣传科工作制度1、在院领导的领导下，负责宣传、报道、摄像、宣传栏、会标、广告牌、科室标识、宣传品的制作、保定市第一医院院报的编纂、校对、出版等全面宣传工作。2、严格执行广告法，规范医疗广告行为。3、每月定期出版一期保定市第一医院院报。酌情不定期出版特刊、增刊或号外。4、根据医院工作动态，加强与新闻媒体联系，及时报道医院新闻。老干部科有关制度老185、干部科工作制度1、协助党支部抓好老干部离、退休支部建设，定期分析老干部队伍思想状况。2、每年按规定和要求为离退休干部报销报刊费。3、每半年召开一次座谈会，通报医院工作情况。4、每年按规定和要求组织离退休干部外出参观、休养。5、支持离退休人员开展有利于身心健康的文体活动。6、做好离退休干部专项经费的预算和使用。7、管理好老干部活动室，为老干部提供学习、文体娱乐活动场所。8、离退休人员生病住院等困难及时探望慰问。9、协调有关部门落实离退休干部阅文制度。10、协调有关部门每月按时发放离退休养老金。11、协调有关部门每半年为离休干部报销医药费。12、协调有关部门办理离退休人员就诊、丧葬等特殊困难。老干186、部活动室管理制度1、老干部活动室实行专人负责。2、活动室设施实行帐目登记、并定期核查。3、进出物品要有文字记录。4、娱乐用品要定期消毒。5、学习材料实行借阅制度。6、活动室要保持干净、整洁、空气清新。禁止吸烟，不准随地吐痰。7、进入活动室人员要文明礼让，自觉遵守活动室的规定制度。8、保持活动室的肃静，不准高声喧哗。9、爱护活动室内学习材料和活动用品，如系故意损坏，要酌情赔偿。离退休干部阅文制度1、阅读文件范围（1）中央、省委、市委、保定市第一医院党委文件。（2）国务院、卫生部、卫生厅文件。（3）本院党委、行政工作文件。2、阅读对象（1）享受副厅级及以上待遇人员可阅读上款1、2、3类文件。（2）187、享受处级及以下待遇人员可阅读3类文件。3、借调和组织阅读（1）每月月底由老干部处派专人到有关部门借调文件，并填写借调、返还登记。（2）享受副厅级待遇及以上人员需要调阅可阅读范围内的文件时，可到老干部处提出阅读要求，老干部处组织办理阅读手续。阅读完毕当场收回。（3）一般干部阅读文件在活动室进行。4、阅文要求（1）各级干部在阅读文件过程中要十分注意文件密级要求，不得随意传播，自觉遵守保密规定；（2）借调、阅读过程中要认真办理有关交接和保管手续，防止损坏或丢失。关于对80岁及以上离退休老同志慰问制度年满80岁及以上离退休老同志为医院和祖国的建设做出了突出贡献。随着年龄的增大，对他们需要特出的关爱和照188、顾。1、对我院年满80岁及以上的离退休老同志要进行详细统计，生日前夕要了解家人意愿，是否需要为其祝寿。2、需要祝寿的老同志由老干部处向主管领导汇报。3、由主管领导带队，老干部处协同有关职能部门或原工作单位代表携带贺礼前去慰问祝寿。4、对80岁及以上老同志春节、老年节时要进行慰问。5、对身边无人照顾的80岁及以上老同志要加强联系，及时沟通，勤去探望。6、对有子女但对老年人照顾不好的，组织上要给予提醒、帮助、教育。质量控制办公室工作制度质控办工作制度1、在院长领导下，负责全院工作质量控制方案和与之相配套措施的制定、管理及科室目标责任制的制定、实施工作。2、负责组织召开质量管理委员会会议，研究医院工189、作质量管理措施，建立健全切实可行的质控方案。3、定期深入科室督导、了解质控情况和科室目标完成情况及存在的问题，及时向院长作出汇报。4、质控人员及时收集各系统质控考评信息，定期下发质量信息简报，质量考评结果与年底评优、月奖惩相结合。5、各岗位做到文明工作（语言文明、行为文明、环境文明）；爱护设备、设施，各项操作必须确保计算机及数据安全，不在工作时间上机进行工作外的操作；应保存的资料及时归档。6、本科室有年计划、总结，个人有年度工作小结。7、分工合作，团结融洽，严格落实质量考评，坚持原则，秉公办事，一视同仁，做到无违规违纪。8、及时保质保量完成领导交给的临时性工作任务。质控小组制度1、全科必须把工190、作质量放在首位，把质量管理纳入全科各项工作中。2、建立切实可行的年度工作质量管理方案，主要内容包括：质量管理目标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。3、质量管理工作应有文字记录，每月对病历、单病种等目标质量进行总结、评价、反馈；每季进行工作质量统计、总结典型案例、差错事故等进行分析、评价和质量意识教育；每半年进行一次全面工作质量分析、总结，并以书面形式报质量控制办公室。4、质量检查的结果与科室医护人员个人评优、奖惩相结合。5、按照医院规定要求，做好有关工作记录等材料的形成、收集、保管或归档工作。质量管理、控制制度医院工作质量的优劣直接关系到医院的生存和发展，医疗护理质量是医院的生命，因此质量管191、理是医院管理的核心。医院质量管理组织1、医院设质量管理委员会。2、质控办具体负责全院质量控制管理。督促协调各系统主管部门（医疗、护理、教学、感染、医德医风、行政管理、后勤保障）的质控管理，并对其质控职能履行情况进行考核评价，并及时汇总质量信息简报。负责全面协调、审核、修改各质控体系考评标准，报质量管理委员会通过实施。3、医院设质量管理内审小组，由质控办组织定期对全院各质控体系工作进行监督、内审，提出改进意见。4、各职能部门对各系统的质量控制工作实行归口管理，后勤保障部门单独组成质量控制机构进行质量控制。5、医疗医技各业务科室设质控小组（科室工作质量管理小组），负责本科室内各项工作质量。6、我院192、质量控制实行三级质量控制，即医院质量管理委员会（质控办）各职能部门质控组各科室质控小组。7、严格实行质量标准化管理和考评工作方案，各质控系统主管部门按照本部门标准认真进行考评，并定期总结前期质控工作，对所负责系统及相关工作质量标准进行持续改进，不断提高质量考评标准水平，使其更趋于合理和更具有可操作性。并经常深入科室检查督促事前、事后尤其是环节质量控制工作，及时解决具体质量问题，消除事故隐患，并于每月25日前将考评结果上报质控办。8、各医疗医技科室质控小组，须制定本科室各岗位、各环节的质量控制考核标准，加强事前、事后尤其是环节质量控制，每月向主管职能部门通报质控情况，并配合职能部门对科室进行质量193、考核。对质控主管部门和质控办反馈的质量问题及时整改，整改确有困难的须逐级向上反映。9、后勤保障工作质控组要对后勤部门各科室工作质量（尤其是购置、维护、修缮）进行不定期抽检考评，或根据医疗医技科室所投诉的问题进行专一调查，并将结果及时上报质控办。10、按上级卫生主管部门要求，完成医院病种质量控制。医务科工作制度依法维护病人权利的制度1、病人最基本的权利是有权获得良好的医疗诊治（1）享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务。（2）享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得194、。（3）有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名。（4）有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。（5）有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。（6）有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。2、病人有拒绝治疗的权利（1）病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。（195、2）在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生作出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。3、有要求保密的权利（1）病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利。（2）病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场。（3）在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加。有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。4、病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，196、并有权要求解释各项支出的用途。5、病人享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗。6、对高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗必须取得知情同意。各专业要列出这些操作和治疗的目录。确保取得知情同意的程序是一致的。医师外出会诊管理制度1、医师外出会诊是指医师经医务科批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经医务科批准，不得擅自外出会诊。2、医务科接到会诊邀请（用书面文件、或电话、或电子邮件等方式）后，在不影响本院（科）正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院（科）正常临197、床工作，但存在特殊需要的情况下，应当医院领导批准。有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊：（1）会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的；（2）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；（3）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；（4）卫生行政部门规定的其他情形。3、会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。4、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。6、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该198、患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。7、医师会诊结束后，应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务科。8、会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。9、建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。转院、转科制度1、医院因限于技术、设备或床位等条件，对不能诊治的病员，应及时转院治疗。但要实行首诊医院负责制。2、急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人不得转外省市治199、疗。3、病员转院如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病员转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去转入院。转入疗养院的病员只带病历摘要。4、病员转科须经会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处。5、同一病人如有多脏器疾病或多种并发症，经会诊应转入主要危及生命疾病的相关科室治疗，科室不得以任何借口拒收病人，因拒收病人而引起的一切纠纷，均由该科室负责。病历管理制度1、医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例200、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2、病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。3、病历必须有编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。4、医院必须按照病历书写基本规范（试行）的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。5、病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，按号排列后上架存档。6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质201、量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法外，其它单位一律不予外借。7、提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定。8、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。9、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律予以保密。住院病历质量检查制度1、住院病历检查，分运行病历检查和出院病历检查。2、运202、行病历检查，由医务科组织临床具有副高职以上人员组成检查组，每月对相应科室病历进行抽查，详见住院医疗质量检查实施草案，将检查结果存档，反馈相应科室，每月底通知质控办予以计入科室考核。3、出院病历检查，由医院专家组每月进行抽查，由医务科将检查结查存档并反馈到各相关科室，每月底通知质控办予以奖惩。与运行病历检查一并计入科室考核。出院病历讨论制度1、定期（每月1-2次）举行出院病历讨论会，作为出院病历归档的最后审查。2、出院病历讨论会可以由科主任主持，经管的住院医师和实习医师参加。3、出院病历讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。（1）记录内容有无错误或遗漏。（2）是否按规律顺序排列。（3）确定出院诊203、断和治疗结果。（4）是否存在问题，取得哪些经验教训。4、死亡病历不论有无医疗事故，均应单独讨论。5、经科室讨论后送到病案室的病历，均应视为科室认为已经合格的病历。在以后的病历抽查中，查出不合格病历，将对科室负责人及经管医师、上级医师按失责处理，给予经济处罚。医嘱制度1、常规医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如需更改或撤销时，应用红笔填“废”字样并签名。临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要按时执行。写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。2、医师写出医嘱后，要重复一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱204、，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率行为。3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士值班记录上注明。6、新入院病人医师应在检查病人后及时开出医瞩，医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理。但应做好记录并及时向经治医师报告。处方制度1、执205、业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，主管院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于医务科和药剂科。2、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。3、有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。处方医师应取得开具此类药品的资格书。4、医师应根据病情诊断开具处方，一般处方的药品剂量以七日为限，急诊处方一般不得超过3日用量，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长，当应注明原因。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人开具处方。5、处方内容应包括以下几项：医院全206、称，门诊或住院号，年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价等，其格式由医务科按有关规定统一印制。6、处方一般用钢笔或兰色或兰黑碳素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用中文、拉丁文或英文书写。医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手书写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存储备。7、药品及制剂名称采用通用名，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市207、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重加签字方可调配。处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克（g）毫克（mg）毫升（ml）国际单位（iu）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。8、一般处方保存一年，到期登记后由主管院长批准后销毁。9、对违反处理管理办法，乱开处方，滥用药品的情况，药师有权拒绝调配，情节严重者报门诊部处理。10、药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，有权监督医生科学用药，合理用药，并给予药品指导。诊断证明书管理制度1、医院开据的诊断证明书为有效医疗证明文件，对外具有一定法律效力，其只能作为208、疾病诊断和治疗的建议，不能填写诊断、治疗以外的其他事项。2、凡本院享有处方权的执业医师均具有开据诊断证明书的权力，其手章和签字必须在挂号室备案。3、进修医师、实习人员及其他人员不具备开据诊断证明书的资格。4、医师所开据的诊断证明书必须对病人和医院负责，要以医学科学检查为依据，要严谨客观做出准确诊断，予以合理的治疗建议。5、非本专业医师开据的诊断证明书无效。6、诊断证明书必须用钢笔书写后由医师签名并盖章。无医师签字、签字与印章不符、签字印章不清者诊断证明书无效，挂号室一律不予盖章并有权扣留。7、任何人不准利用职权滥开证明，开假证明，一经查出严肃处理。开展学术活动制度1、全院性学术活动分别由医务科209、护理部组织，必要时委托有关科室承担。2、各科室举办全院性学习班和学术交流活动，需填写举办学习班和学术交流活动申请书，经医务科、护理部审查同意，呈交分管院长批准后方可举办。3、凡医务科、护理部举办的各种继续医学教育学习班，应将主讲人、讲课时数、讲课内容、参加人数、学员征询意见表整理归档。4、各种自行举办的学习班和学术活动须到医务科、护理部登记备案。5、各科室于每年11月底以前（国家级继续教育项目在9月底以前）将次年拟举办的继续医学教育项目向医务科、护理部申报。继续医学教育管理工作制度1、继续医学教育管理制度（1）继续医学教育是卫生专业技术队伍建设的重要内容。不断学习现代医学科学技术发展中的新理210、论，新技术、新知识、新方法，跟踪国内外先进的医学技术发展，满足医疗卫生事业的需要。（2）继续医学教育的对象。是在本单位内执业，并受聘担任初级（参加临床住院医师规范化培训和全科医师规范化培训的初级人员按临床住院医师规范化培训和全科医师规范化培训规定进行）中级、高级卫生专业技术职务人员均接受继续医学教育，接受继续医学教育既是卫生专业技术人员应享有的权利，又是应尽的义务。（3）继续医学教育项目实行申报制。医务科、护理部按计划将次年拟举办国家级（9月底以前）、省级（11月底以前）继续医学教育项目向省继续医学教育委员会申报，在项目结束后10天内向省继续教育办公室书面报告完成情况，并在每年11月末将年度完211、成的认可项目、参加人次数报省继续医学教育办公室。（4）继续医学教育实行学分制。专业技术人员参加继续医学教育活动，每年应完成25学分。（5）继续医学教育实行登记制度。每年年中对继续医学教育活动获得的有效证件审定，一次平行登记到继续教育证书和继续医学教育档案。将各专业技术人员学分完成情况汇总，认定学分完成情况，统计达标率。（6）继续医学教育的实施周期制度。每5年为一周期。2、继续医学教育考核制度（1）严格贯彻卫生部、省继续医学教育领导小组的各项规范、计划，教育每位专业技术人员珍视自己接受继续医学教育的权利和义务。科室要有单位自管项目的学习记录，如参加人、内容等。（2）督促各专业卫生技术人员参加院内212、继续医学教育项目。（3）加强继续医学教育管理，保证继续医学教育的质量和效益。卫生技术人员完成继续医学教育学分是年度考核、聘任和医生、护士执业再注册的必备条件。2年未完成继续教育学分的执业医师按照执业医师法相关规定执行。继续医学教育基地管理制度1、医院继续医学教育办公室在省继续医学教育委员会指导下和医院领导下积极开展继续医学教育工作。2、继续医学教育基地须认真履行基地职责，举办的各级继续医学教育活动，应符合相应级别继续教育项目标准，保证项目的水平和教学质量。3、每年将下一年拟举办的省级备案项目报省继续医学教育委员会办公室，经省继续医学教育委员学科组审查批准后备案。4、举办的继续医学教育活动，按河213、北省继续医学教育学分授予和学分登记管理实施细则的规定授予学分，并按照规定核发学分证书。5、每年至少开展一次面向全省的国家级或省级类学分项目，开办省级专项备案项目，认真履行职责，保证培训质量。6、负责制定基地继续医学教育的教学计划，编写教材、课件。7、按公布的国家级、省级继续医学教育项目和省级备案项目，组织继续医学教育活动。住院医师培训制度1、本科以上从事临床的医师，均需参加住院医师培训。本科三年、硕士生二年、博士生一年。2、科主任全面负责，上级医师共同培养外，指定一名副主任医师为导师，负责临床工作指导、与科主任共同安排轮转科目、住院医师年度考核、读书报告、综述、论文及译文的指导和修改。3、制定214、年度培养计划，执行临床科室轮转制度（1）轮转前，拟先制定联系科室，在初步熟悉本科的基本情况后，再根据要求，有针对性地选择轮转学习。轮转时间、范围、先后顺序，根据专业性质不同而异，除本科内各专业轮转外，可到对口专业学习和相关专业（辅助科室）轮转经考核及格方能获取晋主治医师资格。（2）每科室轮转结束时，本人填写自我小结，所在科室作出鉴定，由科室负责人综合意见填写个人轮转小结，各科导师和科主任综合意见，认真审核。在进入下一科室轮转的第一周内交导师。4、培养高尚的敬业精神，建立良好的医德素养，遵守法律法规，医德考核优良。5、掌握并执行医院核心工作制度，无违规行为。6、培训期间，每年完成病历书写不低于3215、0份，并按照病例书写规范进行考核评分。7、掌握轮转科室前五位常见病种的诊断、处理原则，能达到独立处置的标准。8、掌握轮转科室基本技术操作。9、分阶段定期考核，按质量标准进行考核。考核方式：检查自学笔记、技能考核、理论考核、病历质量考核、医德医风考核以及轮转科室鉴定。10、对不能坚持完成住院医师培训计划，视原因延长培训时间，暂缓聘任。11、考核不达标者延长培训一年，经再次考核仍未达标者，视为不适宜临床工作。进修生管理制度1、进修人员应是经选送医院同意并取得执业（或助理）医师资格的医师。大、中专以上医学学历，从事本专业（科）工作两年以上，中专毕业的须具备从事本专业（科）工作五年以上的资格。2、进修216、生由医务科统一安排管理。每年两批：4月和10月（妇产科每年三批为4月、8月、12月）。3、进修生来院报到后进行为期2学时的岗前培训，医院管理制度、病历书写规范化管理、医德医风、业务理论知识等培训。4、进修期间，尊敬老师，努力学习，全心全意为患者服务，严格遵守医院各项规章制度，对有严重违反者将予以严肃处理，直至终止进修。因进修生工作缺陷产生医疗纠纷，责任部分由本人负责，技术部分由带教老师负责。5、进修费一律交财务处，除财务处外任何科室和个人不得接收进修费用。特殊情况需减免进修费的，须由主管院长批准。6、进修人员不能随意调换科室，不得中途更换人员，如提前结束进修，进修费一律不退，不做鉴定。7、进修217、人员须在上级医师指导下执业，不得独立值班执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告。进修人员书写的各类医疗记录文件，需经指导医师签名确认。8、进修期间不放寒暑假，无探亲假，进修期间不批假。特殊情况需请假者必须有原单位开据证明信所在科室主任签署意见后，报医务科批准。9、为维护医院群体形象，提高患者信任度，除进修三个月者外，不需自带工作服，统一着我院工作服。衣帽整齐，佩带医院统一制作的胸卡。10、进修结束前一周，进修人员需到医务科领取进修鉴定表，由带教老师及科主任签署意见，交回胸卡，办理离院手续。11、进修人员在进修期间的公费医疗和保健津贴、夜班费等待遇问题按规定由原单位负责。医疗安全教育培训制度1、爱218、岗敬业，对业务精益求精，对工作高度负责；2、医务人员之间须加强相互协作和督促；3、医务人员须加强与患者和家属的交流和沟通；4、及时、准确记载病程和完善病历书写；5、执行医疗相关安全规章制度、预警制度及有关法律规章。6、提高业务素质和医疗安全意识，熟悉医疗流程管理中的风险，预防医疗过失的发生，不断提高医疗质量。7、每月科内组织业务学习一次，半年做专题讲座一次。8、新上岗人员，进行岗前培训，时间不少于2小时。9、结合具体案例给以警示教育，分析医疗安全现状，查找不足，制定整改措施。手术安全管理办法1、凡是进行创伤性的操作、诊断、治疗均为手术，包括外科手术、介入手术、内镜手术等。2、患者入院后，主管医219、师应该认真检查病人，积极完善术前准备，术前一日术者与病人谈话、沟通、交待手术事宜、签写知情同意书，签字者必须是术者（如为外请专家，外请专家必须术前亲自检查病人并和患者沟通，有记录签字）3、手术部位确认。非急诊手术、择期手术均应在术前一日由术者、患者家属共同确认手术部位，在手术部位明确标识，并在病历中记载标识过程，患者本人或家属签字确认。4、手术通知单必须项目齐备，手术日接患者的手术室护士应与科室护士共同核对所接患者姓名、性别、年龄、手术名称并签字。5、麻醉师确认规定：凡是实施麻醉的手术，在麻醉前麻醉师应再次确认患者的基本信息资料，确认无误并予以记录后方可实施麻醉。6、术中暂停规定：所有准备就绪220、，在切皮开始之前手术医师会同手术护士、麻醉师再次共同确认患者身份和要进行的手术及手术部位，确认无误后由巡回护士记录在案方可切皮手术。7、手术部位标识规定（1）标识用品：标识笔（2）所有需要切开皮肤的手术，原则上均应做手术标识，标识以简单的点状或“十”字状表明切皮部位即可，不必标明切口长度、方式。（3）不做标识的情况：黏膜切口、五官科、妇科经阴道手术、专业性介入治疗、微创手术、神经外科。开放性外伤等可不做标识，但需在患者腕带上注明手术的科别。（4）标识完成在患者进入手术室之前，以术前一日为宜，做标识人应为术者或第一助手，与患者或患者家属共同完成。（5）术者应当在病程记录中记载做标识过程，由患者或221、患者家属确认签字。（6）外请专家的择期手术，由专家确认手术部位的标识是否准确，并在病历中显示。8、术前要考虑到可能发生的并发症、副损伤和意外情况，做好处置意外的充分思想准备。术中要精细操作，注意避免术野中临近脏器的损伤，注意生命体征平稳，一旦发生意外立即采取有效措施，麻醉师、手术医师、手术护士要高度警觉。发生意外情况，必要时请相关专业人员紧急会诊处理，确保病人安全。9、术中由于病情的特殊性，需要改变原来的手术方式，包括增加切口、额外放置管道等与术前和家属交代的方式有变化时，需停止手术，由术者或第一助手执病历约见家属谈话交代，并在病历上记录，签字后方可继续手术。危重症病人管理上报规定危重症病人上222、报程序临床住院医师根据患者情况认真填写病危通知单，内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、临床诊断、目前主要病况、治疗原则、通知时间（要求记录到分钟）、家属签字与患者的关系、上级医师签字、主管医师签字。病危通知单一式三份，一份病历存档、一份在24小时内上报医务科登记（医务科设危重病人抢救成功率登记本）、一份由患者家属留存。解除病危程序经过科室抢救、治疗患者情况缓解或患者死亡均需要解除病危通知，解除病危须由主管医师以书面或电话形式通知医务科，由医务科登记，逾期不报当未解除病危，不记入危重病人抢救成功率中。附：1、危重病人范围。符合以下情况之一者为危重症病人（原发或合并有）：（1）生命223、体征有明显改变并需采取抢救措施者。（2）各种复杂大型手术的危重症病人（尤其是术前有合并症，如冠心病、呼吸功能不全，电解质紊乱或术中经过不平稳者）。（3）需行呼吸管理和（或）呼吸支持的病人。（4）心功能不全或有严重心律紊乱者。（5）急性心肌梗死。（6）严重复合创伤。（7）严重感染。（8）器官移植病人。（9）急性肾功能衰竭。（10）急性药物中毒。（11）严重意识障碍。（12）严重的电解质紊乱。（13）各类休克。（14）DIC（15）大出血。（16）多脏器功能不全。（17）出现严重并发症危及生命者。2、危重抢救成功标准（1）生命体征平稳。（2）感染得到控制。（3）意识障碍得到解决改善或明显减轻。（4224、）电解质紊乱得到纠正。（5）休克、DIC得到改善。（6）无活动性出血，病人生命体征有明显好转。（7）脏器衰竭及全身衰竭情况有明显减轻。（8）严重并发症得到控制，生命体征平稳。（9）原发病得到控制。医疗不良事件报告管理办法1、医疗不良事件是指医疗活动中发生的，导致或者可能导致人体伤害的任何有害事件。2、事件发生后能够及时解决且不影响病人安全的，发生后24小时内报告。事件发生后不能够立即解决且影响病人安全的，发生后立即（2小时内）报告。3、医疗医技科室在医疗服务过程中，收集不良事件信息，及时报告存在的安全隐患，找出服务流程中存在的问题，及时发现、及时处理、及时上报。4、医疗医技科室应具有开放的医疗225、安全氛围，积极鼓励医务人员能以良好的心态，发现工作中的漏洞和缺陷，提出合理的改进意见，降低或杜绝有可能出现的医疗服务差错。5、医疗不良事件报告具有非处罚性，鼓励主动报告。凡按照要求进行报告并采取防范措施的，根据事件严重程度、后果和责任划分，将报告行为作为免除或减轻处罚的依据。对瞒报、漏报行为，一旦发现，根据事件严重程度、后果和责任划分，加重处罚。6、医疗活动中涉及血液、药物、医疗质量等诸项不良事件。7、医疗不良事件分类等级严重度无伤害或轻度伤害事件虽然造成伤害，但不需额外处理中度伤害需额外的探视、评估或观察，仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治疗重度伤害除需要额外的探视、评估或观察，226、还需住院或延长住院时间作特别的处理极重度伤害造成病人永久性残障或永久性功能障碍死亡造成病人死亡8、医疗不良事件报告程序：科室报告人医务科、护理部或事件的相关职能部门院领导（可以按规定越级上报）9、医务科、护理部或相关职能部门接到报告后，对所报告事件进行调查，确系不良事件，与该科主任或护士长共同商讨研究纠正措施。如为共性问题，制定全院整改措施并适当奖励报告人。医疗风险预警制度1、医务人员是医疗风险防范的重要责任人，对可能发生的风险具有预见性。发现流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患方交代清楚。2、预警标准（以下情况应当预警227、）（1）危重病人抢救及高风险手术病人；（2）急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的；（3）麻醉、输血、输液、药物使用异常反应的；（4）界于多科之间，又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的；（5）对于自知或他人的提示下，有违规章或操作规程，可能发生医疗风险的；（6）对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的；（7）对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的；（8）对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能228、存在医疗风险的；（9）对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的；（10）因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴），不负责任，擅自做主，可能造成医疗风险的；（11）对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的；3、一般医疗风险，由科室收集信息，对可能发生的较高医疗风险，通过书面或电话报医务科备案，必要时报主管院长。对因医疗风险可能发生的医疗纠纷，相关科室适时报医务科。4、对于可能发生的风险，科室必须给予足够重视，适时做出适当的评估。必要时，由医务科组织专家技术委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发生预警信号。5、229、对可能发生的风险，依照分析原因，确定控制、预防的措施，予以控制，对于可能发生医疗纠纷的，向患方履行好告知义务，办理书面告知及知情同意手续。6、对可能发生难以控制的风险，由医务科组织相关科室积极做出妥善处理，并记录。医疗事故防范制度1、认真学习、切实贯彻执行国家关于医疗卫生管理方面的法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，严格遵守各级卫生行政部门及医院的规章制度，做到学法、懂法、守法。2、在一切诊疗活动中始终要把提高医疗质量、确保医疗安全放在首位，加强医德医风，提高综合服务质量，努力学习钻研业务知识，不断提高技术水平。3、全面落实三级医师负责制，严格交接班与值班制度，一丝不苟地抓好环节质量。在230、病人入院至出院的全过程中，从接诊病人、入院指导、询问病史、体格检查、特殊检查、病历书写、明确诊断、术前准备、术中操作、术后处理、查房、换药、医嘱的制定与执行、标本的送检、报告的返回、病例讨论、会诊、与病人或家属谈话及各种协议的签署、出院指导等环节都应有人负责，有责任内容，有检查追究制度，充分体现三级医师负责制。4、经治医师应在病人入院后24小时内同病人谈话，主动了解病情，平时多与病人及家属沟通，及时将病人的病情作出告知，尤其是危重、疑难病人更应切实做好。5、发生医疗纠纷、争议，及时向主管医生、科主任汇报，科主任应当积极协调解决，并根据情况报医务科。6、病历复印要到医务科办理相关手续，各科室不得231、随意给病人复印病历。7、病人死亡有争议者，应征求家属意见，是否同意尸解，并签字。若同意尸解，及时上报医务科。8、有创检查、治疗、手术均应签署符合规范的同意书。按医疗事故处理条例规定，应首选病人签字，为避免引起不良后果，可先征求家属意见，若无异议，即向病人履行告知义务；否则，家属应持病人委托书并交医生后，方可与家属谈话签字。拒绝该项诊治时亦应签字。9、会诊单由本院医师签字，会诊时本院医师要亲临现场，尤其是夜间。一般会诊与夜间会诊的时间照原规定执行。严禁进修医师和实习医师会诊。10、除本专业疾病的诊断外，其它疾病的诊断应写全，若检查项目异常或涉及其他科室疾病时，应及时请相关科室会诊，并有相应的处理232、意见，病程记录中也应作出相应的体现。11、凡根据病情需做的辅助检查，应尽量做全，以利于诊疗与举证。12、建立健全院、科质控组织网络，科主任应认真负责，大胆管理，经常强调、布置、检查医疗质量管理制度的落实，采取措施，查找、消除一切隐患，确保医疗安全。13、医务科将加强医疗质量的管理，密切联系综合目标管理考核体系的相关内容，每半年总结通报一次医疗安全情况，对重大纠纷和医疗事故责任者，根据医院制度予以追究。14、未经医务科批准，任何科室、个人都不得擅自在院外从事医疗活动。科主任外出须向相关职能部门、院领导请假。科主任应统筹安排本科各级人员的工作，保证足够的人员在临床工作岗位，保证三级医师负责制的执行233、和落实医疗差错、事故登记报告制度1、各科室均应建立差错事故登记，对所发生的差错事故应定期讨论，总结经验教训。2、发生严重差错或医疗事故后应立即组织抢救。并报告医务科和院领导，按国家有关规定及时上报。对重大事故，应根据国务院有关文件要求做好善后处理。3、对已发生的事故应详细调查，做出适当处理。4、对于隐瞒不报者应追究有关人员及科室领导的责任，并严肃处理。医疗纠纷的处理程序及处罚规定1、医疗纠纷处理程序患者或患者家属向医院行政部门投诉，相关科室（专业）接到医务科反馈的通知后应采取积极态度在本科室（专业）范围内解决，如遇不能协商解决时，该科室（专业）须立即组织科内有关人员讨论写出书面意见，并负责收集234、该病员诊治过程中的全部原始医疗文书材料提交医务科解决。严禁医务人员涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料及其与该纠纷相关的医疗用品、设施、设备。医务科按照医疗事故处理条例的规定进行病历复印及封存（非上班时间由总值班负责封存）。对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应共同对现场实物进行封存，封存的现场实物及病历资料由医院保管。发生患者死亡的，医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议的，医务人员必须告知患者家属死亡后在规定时间内进行尸检，以及尸体处置规定，并履行签字手续，记录在病历中。医务科接到科室（专业）书面申请及全部原始医疗文书材料后，应在35日组织医疗技术委员会进行鉴定。2、处罚规定235、（1）医务科对接到的医疗投诉，无论处理结果如何，将对科室（专业）给予扣分，每例投诉扣除当事人奖金50元，科室主任（专业主任）扣考评分1分。（2）对医疗纠纷未定为事故，但给医院造成经济损失的，个人与科室负担损失部分的15%，对所在医疗小组的主任或副主任医师扣考评分1分。（3）通过院内鉴定属医疗事故的：一级事故给予直接责任人降级、缓晋升2年、暂停执业活动半年的处理，扣发科主任3个月奖金，并由科主任写出书面检查；二级事故给予直接责任人降级、缓晋升1年，扣发科主任两个月奖金；三级事故给予直接责任人降职1年，扣发科主任1个月奖金；四级事故给予直接责任人院内通报批评，扣发3个月奖金。医疗质量考评重大差错三236、级以上事故的予以一票否决。因上述事故给医院造成经济损失的个人与科室分别负担损失部分的10%、5%。（4）通过医疗事故鉴定委员会鉴定为医疗事故的依照执业医师法、护士管理办法的规定处罚，经济损失部分参照本规定第三条，加倍处罚。（5）出现因涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，导致不能进行鉴定的，责任人将受到严肃的行政、经济处罚以及国家相关法规处置。重大医疗纠纷引发群体性事件处置规定1、发生重大医疗纠纷按下列途径报告：保卫处、医务科。非上班时间直接报告总值班，由总值班负责报告。2、成立由主管院长牵头，由医务科、保卫处、护理部、门诊部、涉及医疗纠纷的科室和院办室等相关科室人员组成的重大医疗纠纷处理工作小组。237、负责处理有关事宜，做好患者一方的解释和说服工作，缓解医患矛盾。必要时同时报告上级管理部门及公安机关。3、保卫处及相关科室积极协助公安机关调查取证工作，做到在接待投诉人时，进行实时录像和同步录音，并妥善保存录像、录音资料。4、出现下列行为之一的，保卫处应立即在职责范围内采取必要的处置，并及时向公安机关报告有关情况：（1）在医院内寻衅滋事；（2）故意损坏公共财物；（3）侮辱、威胁、恐吓、殴打医务人员；（4）非法限制医务人员人身自由；（5）占据办公、诊疗场所，抢夺医疗文书或医疗物品，扰乱医院秩序；（6）在医院内或大厅门口设灵堂、摆条幅、花圈、烧纸、张贴大字报，堵塞通道及大门，拒不将尸体移送太平间或殡238、仪馆等适当地方，或以尸体相要挟，经劝阻无效扰乱医院秩序；（7）其它扰乱医疗秩序的行为；5、公安机关依法参与处理时，保卫处要确定专人与公安机关保持联系，要安排工作人员在现场做好宣传疏导工作。6、发生医疗纠纷后，医务科立即负责调查、处理。7、鉴于尸体的处理权受制于患者的亲属，为查明医疗纠纷案件的原因，须由家属以书面形式48小时内提出尸体检验的申请，医院积极配合，即时报南市区卫生局医政科，不得拒绝或拖延。8、患者死亡后，所在病区（科室）对死者家属做安抚工作的同时，通知太平间工作人员立即赶到现场，配合死者家属将尸体护送至太平间安放，不得将尸体停置太平间以外的任何地方。如果死者家属借故（因纠纷等原因）不239、配合如上处置，且移尸难度小，病区（科室）做必要劝解工作后，组织科内人员做移尸工作。当病区（科室）认为移尸困难时，应马上将情况上报保卫处和医务科，保卫处和医务科将根据具体情况，适时报医疗纠纷处理工作小组，拟施行强制清理尸体方案。9、对于因医疗过失或医疗并发症致残但不需要继续治疗的住院患者，其家属应办理出院手续。对于无理纠缠，拒绝出院的，经劝阻无效后可向人民法院起诉。对以医疗事故为借口要挟、损坏公物、殴打辱骂医务人员，聚众闹事以及其它行为扰乱医院工作秩序者，报公安部门按照中华人民共和国治安管理处罚法予以处罚。10、发生医疗纠纷后，家属要求封存病历及相关证据时，须由医患双方在场。封存的病历由医务科保240、存，非上班时间由总值班保管（后转交医务科）。启封时需医患双方在场。11、当发生或发现医疗过失行为，医务人员应当立即采取紧急处置措施，减轻对患者身体健康的损害或防止损害后果进一步扩大。医务人员或相关工作人员立即施行报告制度，医务科组织最强有力量进行抢救，并采取为了避免医疗事故争议而采取的其它措施。12、医疗纠纷和医疗事故的处理是一项重要工作，科室主任、护士长及全科医务人员必须将避免其发生列为头等大事。科室主任、护士长在发生医疗纠纷后应积极协调解决。未能解决的，科主任适时报医务科，必要时报保卫处，并准备相关材料。医务科调查取证后，协同科主任（或护士长、相关人员）与家属对话沟通。医患双方在自愿、平等241、诚信的基础上进行协商处理。如达成和解协议，处理即告终止。经多次协调后仍无法解决的医疗纠纷，建议按法定程序进行医疗鉴定。13、必须全力做好医疗纠纷群体性事件的处理。医务人员一旦发现事件苗头，应及时向医疗纠纷工作组报告，保卫处应及时介入，密切关注事态发展。医务科要及时了解事件经过，接待患者或其家属，并告知处理程序。相关科室要紧密配合。必要时院领导与患方见面，进行必要的解释和沟通，及时答复患方提出的涉及医疗方面的问题和要求，落实患方的合理诉求。依据需要适时召集医患双方代表进行调处。根据患方提出的涉及医疗方面的问题和要求，适时组织院内专家进行讨论，作出初步判定结论（如患者死亡，原因不明的也要拿出初步242、分析意见），正面答复患者。同时，履行告知患方处理医疗纠纷的程序及方法的义务。14、有效处置我院医疗纠纷群体性事件，及时化解矛盾，促进社会和谐，是我院各相关部门职责所在。在处理过程中，凡未认真履行职责，导致医疗纠纷群体性事件并引发严重后果的，将依据医院有关规定追究相关部门和人员的责任。15、对一般医疗纠纷的处理执行医疗事故防范处置预案。护理部工作制度护理部工作制度1、护理部有健全的领导体制，实行护理部主任-科护士长-护士长三级管理。2、护理部与人事科、审计科、财务科、共同负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等相关事宜。3、护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。4、建立健243、全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制。5、健全护士长的考核标准，护理部每月汇总护士长月报表，发现问题及时解决。6、落实优质护理服务各项标准及要求，实施优质护理。7、落实各项护理质量控制工作。8、落实护理部会议制度。9、落实护理教学管理工作（1）有各类人员的教学计划，有考核，有总结。（2）教学有专人负责，各病房设临床教学老师。（3）组织全院护士业务学习每年不少于12次，为进修、实习生讲课每月1次。（4）全院护理查房每月一次。（5）全员护士考试每年2次。（6）新护士岗前培训一周。（7）实习生入院前集中培训教育1周。护理工作制度1、在体温单“4042之间，记录入院、转入、分娩、出244、院、死亡时间。时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写。转入时间由转入科室填写。2、新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执行。住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少一次。手术患者在术前一日晚增加一次，术后每日二次，连测三天。体温超过37.5以上者，日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持续正常三天后按常规执行。重症患者、新生儿日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。3、新入院患者常规测量血压一次并记录，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。一级护理病人每日至少测量、记录血压一次。4、体重在新入院时测量一次，以后每周测量一次并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内245、填写“卧床”。5、如患者有过敏史，应将患者过敏药物的名称记录在“过敏药物”栏内，用红笔逐页填写。6、患者入院后，应根据病情决定护理分级，并做出相应标记。具体制度见分级护理制度。7、按护理分级护理制度对患者实施护理。护理部工作标准1、领导体制健全职权明确（护理人员调配、晋升技术职称、聘任护士长及奖罚等权利）。对护士长、护士进行垂直领导。实行三级（护理部主任、科护士长、护士长）管理。病房护理管理实行护士长负责制，充分发挥其组织领导能力。2、明确管理目标明确全年护理工作突出解决的几个问题，有年计划、总结；月工作重点，并认真组织实施。3、护理管理制度健全（1）全院有一般护理管理制度，如：病房管理制度、246、分级护理制度、护士交接班制度、查对制度、护士长夜查房制度、消毒隔离制度、探视陪伴制度、护理不良事件等级报告制度、护理部会议制度、护理业务查房制度、药品管理制度等。（2）护理单元管理制度健全，如：病房、门诊、急诊科、手术室、分娩室、重症医学科、中心供应室、血液净化科、介入治疗中心管理制度等。（3）落实岗位责任制，如护理部主任、科护士长护士长岗位职责和主任（副主任）护师、主管护师、护师、护士专业技术职务职责。4、护理质量控制（1）质控组织健全，并有专人负责，对所属科室的工作每月检查一次。严格检查标准并有记录及奖惩措施。（2）坚持护士长夜查房制度，每周不少于2次，并有记录。（3）护理部（正、副主任）247、需不定时抽查指导各科室护理工作。（4）质控重点：结合护理工作的薄弱环节，重点控制直接影响病人身心健康方面的工作质量，根据质控内容，设计成表格，定时检查，并加以分析。5、各种会议制度健全6、护理继续教育（1）加强对各级护理人员的培训，有外出人才培训计划，外出学习进修人员的年培训率达到护理人员总数的10%以上。（2）有计划组织业务学习，做好护理队伍专业知识更新工作，定期安排专题讲座、新业务、新技术推广、护理技术训练、临床护理理论考试考核等。（3）定期组织护理业务查房，每月一次，并有记录。（4）每年分层次对各级护理人员进行基本理论、基本技能考试，并有考试考核记录。7、护理教学工作（包括进修生和本科、248、专科临床实习生）（1）护理部有专人负责，有教学计划和要求，并定时检查。科室有考试、考核制度。（2）学生有专人带教，带教老师应有相应水平及资质。（3）各病区在护理部的指导下，按计划完成护理教学查房。8、护理科研工作（1）建立护理技术档案，全面记录护理人员医德医风及业务水平和继续教育情况，以及全年考评情况。（2）有撰写护理论文的学术水平，每年在省级及以上学术会议或刊物上交流发表论文。（3）每年完成科研成果1-2项。9、加强护理信息管理，完善各项护理记录（1）临床科研、论文记录。（2）输血、输液反映情况记录。（3）护理质量考核记录。（4）每月护理质量检查汇总记录。（5）护理人员参观、进修、培训记录。249、（6）不良事件登记上报记录（7）护理人员业务考核记录（8）护理人员院内、院外调动记录。（9）护士长夜查房记录（10）护理部教学情况记录。（11）护理部大事记录。（12）护理部办公会、护士长会、护士大会记录。（13）护理部组织业务、护理查房记录。（14）护理工作量记录。10、医德医风加强医德医风建设，有护士素质教育计划和具体措施，全院护士要做到仪表端庄，服装整洁、言行规范、态度和蔼，体现良好的职业道德修养。护理工作会议制度1、护理部主任参加研究有关护理工作的院务会，参加院长行政、业务查房。2、护理部主任、护士长参加院周会。3、护士长例会每月至少两次，由护理部主任主持、各病区护士长参加，总结布置护250、理工作。4、护理质量管理委员会会议：每季度召开一次委员会会议，制定工作计划，研究讨论有关问题，积极开展工作，不断提高护理质量。5、护理质量管理评价会议：每月一次，对当月护理质量考核情况进行反馈、讨论、评价，提出改进措施。6、差错事故、不良事件分析会：护理部视差错事故、不良事件的性质、发生频率，及时组织分析讨论会，查找原因并提出改进措施。7、晨会：由病区医护人员参加，夜班护士报告病人情况，进行交接班。对危重大手术及病情特殊变化的病人，进行重点床旁交接，护士长讲评前日和夜班护理工作，安排护理工作计划，并进行护理教学提问等。8、工休座谈会：由科主任、护士长主持召开，病人及家属参加，每月一次，听取并征251、求病人及家属意见，改进工作。护士长夜查房制度1、护理部成员及科、病区护士长承担夜班督导工作。2、了解夜班护士的工作情况，重点是否按规定巡视病房、对危重患者观察等情况。3、负责检查夜班护士对病房管理工作的质量，如：适时熄灯、维护病房秩序、抢救物品与设备应急情况、毒麻药品管理等。4、检查夜班护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、服务态度、劳动纪律等方面。5、检查护理记录书写情况，尤其对急、危重症患者的护理记录，查是否完整、准确、及时。6、检查当日病房动态：患者总数、出入院、危重、特级护理、手术、分娩、陪伴人数等。7、夜查房护士长及时完成查房记录次日交护理部。医院感染管理科工作制度医院感染管理制度1、建252、立健全医院感染管理组织，认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法及消毒技术规范等相关规定，认真履行各项职责，制定与完善医院感染相关应急预案。2、根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。3、制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院质量管理与考核体系。4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿室、产房、内窥镜室、血液净化室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与检测工作。5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导253、原则、规定和完善医院抗菌药物临床应用实施原则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。6、应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。医院感染病例监测报告制度1、科室发生医院感染散发病例时，感染控制医生24小时之内认真填报“医院感染病例报告卡”直报医院感染管理科。2、科室监测护士如实填写254、本科室抗菌药物使用情况，每月5日前登录护士工作站，填报上月抗生素监测日志，直报医院感染管理科。3、医院感染管理科每月汇总分析资料，并将结果反馈相关科室或部门。4、临床医护人员发现有医院感染流行趋势以及医院感染死亡病例时，应立即向科主任报告及医院感染管理科汇报，积极调查发病原因，寻找感染源和传播途径，控制蔓延，采取有效控制措施。确定为医院感染暴发时，按照医院感染暴发报告及处理管理规范进行上报。5、确诊为传染病的医院感染病例，应按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告、处理。医院消毒隔离制度1、全院医务人员要树立无菌观念，工作时间衣帽整洁，诊疗操作前后要洗手（必须时卫生手消毒），无菌操作时戴255、帽子、口罩，并严格遵守操作规程。工作服每周更换一次，污染严重时，应随时更换。2、医护和清洁卫生工作人员不得穿工作服进食堂或上街等公共场所。3、正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。4、进入人体组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品及各种注射、穿刺、采血等器具必须达到灭菌。5、抽出的药液放置不得超过2小时，各种溶媒均不得超过24小时，并注明开启时间。6、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周清洗、灭菌2次。无菌物容器、无菌包一经打开保存时间不得超过24小时，并标注开启时间，无菌容器应具备阻隔细菌进入的效果，否则不能存放无菌物品。7、特殊区域如各种治疗室、换药室、产房、手256、术室、检验科、供应室、新生儿室、重症医学科、血透室、口腔科、内镜室等重点部门应有定期消毒制度，要定期进行空气消毒并有登记，定期进行微生物监测。使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布）标识明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。8、各临床科室床单位要做到湿扫，一床一套湿扫床用具，扫床条帚和擦布用消毒液浸泡后再清洗备用。9、洗衣房布局合理，洁污分开，特殊感染性衣物在病房做好标记，洗衣房先消毒后洗涤，不得在病房或走廊清点被服，换下的带血、体液的被服、床单放入污物袋中，密闭运送，并单独处理。不明原因传染病、朊毒体感染、气性坏疽等特殊病原体污染的衣被等先消毒后清洗。10、化验报告单应实行远端打印方式257、，否则应对报告单进行消毒处理后方可发放。11、疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。一次性使用医疗卫生用品管理制度1、医院所用一次性无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和使用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。2、医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3、医院所购入一次性使用医疗卫生用品的生产厂家应具有中华人民共和国医疗器械产品注册证、生产企业产品许可证及医疗器械生产经营企业许可证等相关证件。4、建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。采购部门每次购置必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货258、款汇寄账号与生产企业相一致。并查验每一批号产品的检验合格证、生产日期、产品标识和有效期，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期的中文标识。5、严格保管，医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库房登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20厘米，距墙壁5厘米。禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。6、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，进口产品应有中文标识。7、临床科259、室使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有不洁等不得使用；使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及的一次性使用无菌医疗用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。8、医院发生不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。9、一次性无菌医疗用品使用后，按国务院医疗废物管理条例规定处置。严禁重复使用和回流市场。10、对骨科内固定器材、心脏起260、搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。消毒药械的管理制度1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2、医院感染管理科具体负责对全院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用监督、检查和指导，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会。3、医院感染管理科负责对消毒产品的临床作用进行监测。4、医院感染管理科负责检查消毒剂、消毒器械的证件是否齐全及有效期。5、药剂科、器械科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒药械的审定意见进行采购，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要261、求登记。6、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素、储存等，发现问题，及时报告医院感染科及有关科室予以解决。医院感染管理科定时抽查。医务人员医院感染分级防护制度1、标准预防认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述污染物，必须采取防护措施；（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；（2）强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔262、离、空气隔离和飞沫隔离。2、预防措施（1）、洗手：接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否戴手套，都必须洗手；遇有下述情况必须立即洗手：摘除手套后；接触病人前后；可能污染环境或传染其他人时。（2）戴手套：接触病人的上述物质及其污染物品时，接触病人粘膜和非完整皮肤前均应戴手套；对同一病人既接触清洁部位，又接触污染部位时应更换手套。（3）上述物质有可能发生喷溅时，应戴眼罩、口罩，并穿防护服，以防止医护人员皮肤、粘膜和衣服的污染。（4）被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，重复使用的医疗仪器设备用于下一病人前应进行清洁和相应消毒。（5）污染的床单及时处理，防止接触病人的263、皮肤与粘膜，以防污染衣物及微生物传播。（6）锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。（7）医护人员进行各种医疗操作、清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作规程。3、医护人员的防护要求（1）基本防护（一级防护）：防护对象：在医院传染病区、发热门诊及特殊部位以外的医疗机构中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。着装要求：工作服、工作帽、外科口罩、工作鞋。要求按照标准防护的原则进行。（2）加强防护（二级防护）：防护对象：接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物操作时医、护、技人员；进入传染病区的医护技人员；传染病流行期间的发热门诊的医护技人员。着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度进行以下防护。隔离264、衣：进入传染病区时；防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时；外科口罩：进入传染病区时；手套：操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜的操作时；面罩：有可能被病人的体液喷溅时；鞋套：进入传染病区时；3、严密防护（三级防护）：防护对象：进行有创操作，如给呼吸道传染病人进行气管插管、切开、吸痰等操作医务人员。要求：在加强防护的基础上，应使用面罩。医院感染管理委员会会议制度1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。2、医院感染委员会定期召开例会，研究、协265、调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由医院感染委员会主任主持，全体委员参加。3、医院感染委员会主要议定的事项：（1）根据有关的法律、法规，制定全院控制医院感染的规划和管理制度；（2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；（3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改进和新建提出建设性的意见；（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；（5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案；4、每次会议均有记录，保存3年。医务人员手卫生与监管制度根据卫生部2009年12月1日实施的医务人员手卫生规范的相关要求，结合我院实际266、情况，制度此制度如下：1、本制度适用于全院各临床医技科室。2、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。3、洗手与卫生手消毒应遵循的原则为：（1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用的皂液和流动水洗手。（2）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。4、医务人员在下列情况下应按原则选择洗手或使用速干手消毒剂：（1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（267、5）接触患者周围环境及物品后；（6）处理药物或配餐前。5、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：（1）接触患者的血液、体液、分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；（2）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。6、医务人员应掌握六步洗手法，正确执行手消毒方法，做到自觉执行。7、全院各科必须配备合格的手卫生设施，包括洗手池、水龙头（医院感染重点部门为非手触式水龙头）、流动水、干手用品、手消毒剂等。8、每季度对医务人员手进行消毒效果的监测，怀疑暴发与医务人员有关时及时进行监测，并进行致病性微生物的检测。9、手卫生合格的判定标准卫生手消毒：监测的细菌菌落数应10cf268、ucm2。外科手消毒：监测的细菌菌落数应5cfucm2。10、临床科室洗手液、手消毒液合计消耗量每床日不低于5ml。医疗废物管理制度为落实中华人民共和国传染病防治法和医疗废物管理条例，加强医院的医疗废物收集、运送、贮存的监督管理，防止医疗废物污染环境，扩散、危害人体健康，特制定本管理制度。1、适用范围本管理制度适用于所有临床与辅助科室的医疗废物管理工作。2、医疗废物定义医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。本管理制度所指的医疗废物包括：（1）肝病门诊、肠道门诊以及根据疫情需要临时设置的诊疗区所产生的包括生活垃圾在内的269、所有废物（不包括污泥、污水和放射性废物）。（2）医院其他部门在诊疗活动产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物（不包括污泥、污水和放射性废物）。3、医疗废物管理组织和职责建立医疗废物管理领导小组，由医院感染委员会主任任组长，医务科、门诊部、护理部、总务科、物业管理科、器械科和医院感染管理科参加。（1）医院感染管理科负责各项相关制度落实的日常监督、技术指导及全员培训。（2）医院感染管理科与医务科、护理部和门诊部共同负责监督、指导各有关科室医疗废物的分类收集、包装、记录工作。（3）医院感染管理科指派专人负责使用过的一次性医疗用品所产生医疗废物和其它医疗废物的收集、运送、贮存及贮存设施日270、常管理工作。4、医疗废物的分类和暂存（1）各科室应认真学习卫生部有关医疗垃圾分类及处理原则的文件规定，认真妥善做好医疗垃圾和生活垃圾的管理工作，坚决杜绝医疗垃圾的流失、泄漏等。具体监督由医院感染管理科、物业管理科、护理部、各科室主任、护士长负责。（2）严禁将医疗废物与生活垃圾混放，不得紧邻生活垃圾存放处。医疗废物暂存在科室的非公共场所，如治疗室、换药室及处置室等处。不得设置在公共走廊、楼道、水房或医护人员视野范围之外，不能让污染医疗废物处于无人照管的状况，以防止因监管不到位而造成医疗废物的流失。（3）各科室应按照垃圾分类原则在暂存地点设立专门的盛装容器，垃圾桶周围应保持干净，在容器表面有警示和271、文字标识。（4）生活垃圾存放在黑色塑料袋中。非利器医疗废物存放在黄色塑料袋中；少量药物性废物可按感染性废物处理，量大时与药剂科联系处理。（5）损伤性废物如注射针头、头皮针、缝合针、手术刀、锯、备皮刀、安瓿等应与一般医疗废物分开，统一盛放在利器盒内，以免发生刺伤等事故。严禁使用没有医疗废物标识的包装容器。（6）传染科病人或疑似传染病人产生的生活垃圾，均按照医疗废物进行管理。（7）检验科微生物实验室或科研实验室用后的病原体培养基、标本和菌种保存液、废弃的板架，应高压灭菌或用0.5%过氧乙酸浸泡消毒30分钟后，再按照要求倒入垃圾场指定的容器中。（8）盛放非利器类医疗废物的黄色塑料袋使用前须进行检查，272、外部应粘贴标签，标明部门、名称和产生日期、数量（重量）和废物种类。（9）使用中发现盛放医疗废物的容器有破损、渗漏等情况应立即更换并做相应的消毒处理。不得将破损的医疗废物包装容器作为普通生活垃圾遗弃，破损后的包装容器应与医疗废物一同处置。（10）各科室应设专人负责监督医疗废物的管理工作，并报医院感染管理科备案。5、医疗废物的收集与运送（1）物业管理科指定专人负责收集与运送医疗废物。按照规定时间和路线到各科室收集医疗废物。（2）收集运送人员清点黄色塑料袋和利器收集盒的数量（注意有无标识，应注明废物的种类、产生单位、时间、重量），检查包装袋完好和密闭性，确认包装容器没有超量盛装（不得超过包装袋封装线273、或包装袋容量的34）后进行封装，与科室负责人员交接，并在医疗废物收集运送登记本上记录。收集人员有权拒绝收集和转送没有标识的医用垃圾（袋）。（3）收集运送人员在收集、运送或搬动中发现容器密封不严或破损等情况，应立即重新封装并做相应的消毒处理。（4）收集运送人员应将密封包装后的利器收集盒和包装袋放入周转箱，不得仅使用包装袋运送。收集运送人员有权拒绝收集没有密封包装的医疗废物。（5）运送工具使用后应立即消毒，保持清洁。6、医疗废物的贮存（1）医院应按照国家有关部门的规定和要求，建设符合标准的医疗废物贮存设施。同时设置危险废物警示标志。（2）严禁在贮存设施以外堆放医疗废物。医疗废物贮存时间不得超过2天274、；冷冻贮存时间不得超过7天。（3）物业管理科派专人管理贮存设施，对收集运送来的医疗废物容器进行清点与检查，在医疗废物交接登记本上记录，并进行交班。每天对贮存设施和设备进行消毒1-2次。7、医疗废物的外运（1）医疗废物委托给有“危险废物经营许可资质”的单位集中处理，签定委托协议书，承担处置费用。（2）医院支付的医疗废物处置费用，按照价格主管部门制定的具体收费标准纳入医疗成本。（3）医院与处置单位交接、转运医疗废物时，应填写医疗废物交接记录表，记录医疗废物容器数量、重量、外运日期等信息，双方签字，一式两份，医院感染管理科专人保存。记录单保存3年。8、人员培训医院感染管理科负责对从事医疗废物收集、运275、送、贮存、管理等工作人员和有关的管理人员进行相关法律法规和专业技术、安全防护以及应急处理等知识的培训，培训合格方能上岗，每年至少培训一次。9、人员防护（1）医院感染管理科对从事医疗废物收集、运送、贮存、管理等工作人员必须做好必要的防护。（2）使用后的防护物品（包括手套、口罩等）不得随意丢弃，应与医疗废物一同处理。（3）医院感染管理科负责制定具体的安全防护措施和进行日常防护的技术指导，在所在地区疾病预防控制部门的指导下进行环境消毒、疾病预防工作。10、监督检查（1）由医院感染管理科进行日常性监督工作；医疗废物管理工作组织的医务科、护理部、门诊部、物业管理科、总务科和医院感染管理科的成员每季度进行276、一次联合医疗废物管理工作检查。（2）在日常监督和定期检查后，对医疗废物管理工作不合格的部门进行整改，必要时进行经济处罚。（3）发生医疗废物污染事故时，发现部门应立即上报医院感染管理科，医院感染管理科按照应急处置方案及时采取消除污染和影响的措施，同时向主管院长、卫生局、区环保局、疾病预防控制部门报告。11、应急处理如发生医疗废弃物泄漏污染时，应及时报告相关科室，医院感染管理科酌情向主管领导、辖区环保、卫生、疾病预防控制部门报告。同时对疫源地和相关被污染人员进行处理；在上级指导下对环境及有关人员进行监测。被污染人员由相关部门进行必要的医学观察。医院环境卫生学监测制度1、医院环境卫生学监测包括对空气277、物体表面、医护人员手、医疗用品、消毒剂、污水、污物处理的监测。2、每月对手术室、重症医学科、产房、母婴室、新生儿病房、血液病房、血液净化室、供应室无菌区等重点部门进行环境卫生学监测，普通病房治疗室、换药室不定期进行监测。当有医院感染流行、怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时进行监测。3、类环境包括层流洁净手术室、层流洁净病房，空气质量标准要求10cfucm3、物体表面要求5cfucm2；类环境普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房空气质量标准要求200cfucm3、物体表面5cfucm2；类环境包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治278、疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房质量标准要求500cfucm3；物体表面10cfucm2；类环境包括传染病科及病房，物体表面15cfucm2。4、医护人员手卫生学监测要求：外科手消毒5cfucm2；卫生手消毒10cfucm2，不得检出致病菌。5、医疗用品：接触皮肤的医疗用品，细菌菌落总数应200cfug或100cm2，不得检出致病性微生物；接触粘膜的医疗用品，细菌菌落20cfug或100cm2，不得检出致病性微生物；进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌。6、使用中的消毒液，细菌菌落总数应100cfuml，不得检出致病性微生物。7、污物处理：污染的物品无论279、是回收再利用还是废弃，必须进行无害化处理。不得检出致病性微生物，必要时进行相应指标的监测。8、污水排放处理：按照污水处理的排放标准，定期进行督导检查，达到无害化。医院感染暴发报告制度1、按国家卫生部医院感染管理办法的要求；对本院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，各临床医院感染管理小组必须立即报告医院感染管理科。2、医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务科、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。3、经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离280、并采取相应消毒措施，切断感染途径。5、确诊为传染病的病例，按传染病防治法有关规定进行管理和报告。6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。7、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低与医院感染造成的危害。8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。医疗废物暂存处医院感染控制制度1、物管科设专人负责医疗废物收集。2、严格按规定的时间、地点回收，回收时做到不遗漏、不污染周围环境。3、锐器放入周转箱内密闭运送。4、每周对房间281、大扫除一次。5、贮存地每天用含有效氯1000mgL-2000mgL的消毒溶液消毒，定期进行喷药，防止蚊蝇滋生。6、回收人员戴口罩、帽子和手套，注意自身防护。7、运送车辆要密闭，每天清洁和消毒。8、医疗废弃物收据三联单保存三年记录。9、具体操作细节按卫生部医疗废物管理办法执行。医院感染管理奖惩制度1、奖励科室医院感染管理工作认真，各项医院感染控制措施落实到位，完成下列医院感染工作要求的，根据医院具体规定给予精神及物质奖励。（1）认真执行医院感染管理工作制度，严格按规范进行操作，科室全年医院感染漏报率20%，医院感染病例24小时之内报医院感染管理科；（2）科室全年一类切口手术部位感染率1.5%；（282、3）科室监测护士和监控医师每月查验各种感染管理登记本，要求登记和监测项目齐全、合格、有效；（4）积极配合医院感染管理科开创性的开展医院感染控制工作；（5）科室医院感染管理小组每季度召开一次会议，组织学习医院感染相关知识，研究本科室消毒隔离、医院感染控制、抗菌药物使用等工作，有记录。2、罚则科室医院感染管理出现下列问题，根据医院相关规定给予经济处罚。（1）科室医院感染病例未能及时填写卡片并报告医院感染管理科，全年漏报率20%；（2）按卫生部抗菌药物临床应用指导原则的要求，使用不合理高于50%；（3）科室医院感染管理小组不能发挥监、控、管作用，发生医院感染暴发又未及时上报，未采取有效措施，造成不良283、后果的；（4）违反医院感染管理制度，造成不良后果；（5）接受上级检查时出现问题，并给医院造成不良影响的。医院感染控制培训制度1、医院感染管理科专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素质，科内定期组织业务学习，每年至少外出学习一次。2、临床科室医院感染监控员的培训：各科室挑选责任心强、有实际工作经验的医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染管理科每年对其组织23次业务培训。3、医院感染知识的全员培训：每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方法有：（1）专家讲课。（2）医院感染管理科组织学习班。（3）试卷问答。（4）科室组织学习和小组学习相结合。4、新上岗人员在岗284、前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗。5、有针对性地开展分层专业培训。6、各种培训班应有培训资料、考勤记录、试卷和成绩单。多重耐药菌医院感染预防控制制度多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多次耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多次耐药菌在医院内传播，保障患者安全，特制定本制度。1、加强多次耐药菌的医院感染管理当发现有多次耐药菌株流行可能时，医院感染管理科应及时组织调查，临床科室、微生物实验室必须密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会、抗菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物，同时组织人员进行流行病学调查。285、如出现耐泰能等泛耐药菌株，建议所发生的病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案，必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物。2、多重耐药菌的监测（1）开展多重耐药菌的目标性监测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等。（2）早期检出带菌者、严格监测高危人群加强微生物实验室对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者。根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。加强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患286、者、接受侵入性检查治疗如气管切开患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。3、诊断与报告诊断主要依赖于病原微生物的诊断。临床科室及时送检标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。同时做好控制措施，以防扩散、流行。（1）微生物实验室发现时及时电话报告临床科室，纳入危急值管理。（2）科室立即采取有效消毒隔离措施。（3）确诊为医院感染的必须在24小时内上报医院感染管理科。（4）医院感染管理科专职人员进行目标性监测，及时下科室检查督导隔离措施的落实情况。4、预防和控制多重耐药菌的传播措施（1）遵守无菌技术操作规程在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作287、规程，特别是实施中心静脉置管、气管插管、气管切开、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。（2）加强医院环境卫生管理收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。（3）加强抗菌药物合理使用管理严格按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床管理的通知要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格288、按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。（4）严格遵循手卫生规范在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。（5）严格实施消毒管理措施必须实施隔离措施，在床头卡和病历卡上贴接触隔离标识。首选单间隔离，也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离289、病床确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。尽量限制、减少人员出入，如VRE应严格限制，医院人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作时（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后接触病人前后必须洗手或手消毒。对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能290、共用。其他不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理（1000mgL含氯消毒剂）。进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成后用1000mgL含氯消毒剂进行擦拭。离开隔离室进行诊疗时，应先通知诊疗科室，以便及时做好感染控制措施。转科时必须由工作人员陪同，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔24小时）方可解除隔离。（6）医疗废物管理锐器置入锐器盒，其余医疗废物分类放置在黄色垃圾袋中，由专人收集密闭运送至医疗废物暂存处，医废处置中心定期进行回收。（7）培训宣教医务人员：科室对本科人员进行手卫生、多重耐药菌医院感染的预防291、与控制知识培训等。护工、卫生员：对护工、卫生员进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、清洗消毒隔离知识。病人与家属：进行耐心的说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。血源性病原体的职业暴露管理制度1、术语和定义（1）血源性病原体：存在于血液和某些体液中能引起人体疾病的病原微生物，例如乙肝（HBV）、丙肝（HCV）、艾滋病（HIV）。（2）职业接触：劳动者在从事职业活动中，通过眼、口、鼻及其他黏膜、破损皮肤或非肠道接触含血源性病原体的血液、或其他潜在传染病的状态。（3）普遍预防：是控制血源性病原体传播的策略之一，其理念就是将所有来源于人体血液或体液物质都视为已传染了乙肝292、（HBV）、丙肝（HCV）、艾滋病（HIV）或血源性病原体而加以防护。2、职工必须应遵照以下职业安全操作规程进行各种操作（1）可能发生血源性病原体职业接触的工作场所，应禁止进食、进水、吸烟、化妆和摘戴隐形眼镜。（2）禁止食物饮料混放于医疗区域的冰箱内。（3）禁止弯曲被污染的针具。（4）禁止重复使用一次性医疗用品。（5）处理血液或其他潜在污染物时尽量避免喷溅、洒落或飞扬或产生飞沫。（6）当有可能接触血液、其他潜在污染物、粘膜或损伤的皮肤、处理或接触污染物或被污染的表面时，应戴手套。当手套被污染、撕裂、刺破或失去防护功能时，应尽快更换，严禁一次性手套重复使用，非一次性手套必须经消毒处理后方能重复使293、用。（7）当有可能发生血液或其他潜在污染物喷溅、洒落，污染眼、鼻和口时，应同时佩戴口罩和护目镜或面罩。（8）根据普遍预防的原则，因接触程度选择穿着工作服、围裙、隔离衣、手术衣或其他适宜的防护服。有可能发生大量的血液或潜在污染时应穿戴手术帽、鞋套或工作鞋。（9）正确进行医疗废物处理按规定进行分类、锐器被污染后尽快废弃至锐器盒中，并将锐器尖端向下放入；锐器盒保证放置稳妥、盒盖严密；锐器盒不允许过满，及时更换。（10）与锐器刺伤有关的防范措施无论使用与否均按感染性废弃物处理；禁止手持针等锐器随意走动；禁止将针等锐器物徒手传递（手术室器械传递按要求进行）；禁止针等锐器物回套盖帽；使用者必须将用后的针等294、锐器物放入专用废弃盒内。3、预防接种：根据职工每年体检报告，为乙肝抗体阴性者免费接种疫苗。4、职业接触后的处理程序（1）局部处理发生血源性病原体意外职业接触后应立即进行局部处理，包括：用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的黏膜。如有伤口，应当由近心端向远心端轻轻挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用皂液和流动水进行冲洗。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如用70%乙醇溶液或者0.5%聚维酮碘溶液进行消毒，并包扎伤口；被接触的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。（2）上报及时填写保定市第一医院职工职业暴露个案调查表，逐级签字，交医院感染管理科。（3）评价源患者根据295、现有信息评估被传染的风险，包括源患者的液体类型（例如血液、可见体液、其他潜在的传染性液体或组织和浓缩的病毒）和职业接触类型（即经皮伤害、经黏膜或破损皮肤和叮咬）。对已知源患者进行乙肝病毒表面抗原、丙肝病毒抗体和艾滋病病毒检测。对于未知源患者，要评估接触者被HBV、HCV或HIV感染的风险。不应检测被废弃的针具或注射器的病毒污染情况。（4）评价接触者通过乙肝疫苗接种史和接种效果评估接触者乙肝病毒感染的免疫状况。（5）采取接触后预防措施乙型肝炎病毒接触后预防措施与接种疫苗的状态紧密相关。、未接种疫苗者，应采取注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施。、以前接种过疫苗，已知有保护性抗体者，无需处理。、296、以前接种过疫苗，已知没有保护性抗体者，应采取注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施。、如乙肝病毒感染状况不明确者，应采取注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施，同时进行乙肝病毒血清检测，根据结果确认是否接种第2、3针乙肝疫苗。丙型肝炎病毒不推荐采用接触后预防措施艾滋病病毒尽快采取接触后预防措施，预防性用药应当发生艾滋病病毒职业接触后4小时内实施，最迟不得超过24小时。但即使超过24小时，也应实施预防性用药。对所有不知是否怀孕的育龄妇女进行妊娠检测。育龄妇女在预防性用药期间，应避免或终止妊娠。预防性用药应：、如果存在用药指征，则应当在接触后尽快开始接触后预防。、接触后72小时内应当考虑对接触者进297、行重新评估，尤其是获得了新的接触情况或源患者资料时。、在接触者可耐受的前提下，给予4周的接触后预防性用药。、如果证实源患者未感染血源性病原体，则应当立即中断接触后预防性用药。（6）接触后的随访与咨询乙型肝炎病毒接触对接种乙型肝炎疫苗的接触者开展跟踪检测：、在最后一剂疫苗接种1个月2个月之后进行病毒抗体追踪检测；、如果3个月4个月前注射过乙肝免疫球蛋白，则抗原抗体反应不能确定为接种疫苗后产生的免疫反应。丙型肝炎病毒接触、接触4个月6个月之后时进行丙型肝炎抗体和丙氨酸氨酶基线检测和追踪检测；、如早期诊断HCV感染，应在接触4周6周后检测HCVRNA；、通过补充检测，反复确认HCV抗体酶免疫水平。艾298、滋病毒接触、接触后应于6个月内开展HIV追踪检测，包括在接触后的第4周、第8周、第12周及6个月时对HIV抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监测和处理，观察并记录HIV感染的早期症状等；、如果疾病伴随反复出现的急性症状，则开展HIV抗体检测；、接触者应采取预防措施防止随访期间的再次感染；、在接触后72小时内评估接触者的接触后预防水平，并进行至少2周的药品毒性监测。手术部位感染预防与控制制度1、手术前（1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。（3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮299、应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。（4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。（5）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟-2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。（6）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。（7）手术人员要严300、格按照医务人员手卫生规范进行外科手消毒。（8）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。2、手术中（1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。（3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。（4）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500ml的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。（5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。（6）术中保持患者体温正常，防301、止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。（7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37的无菌盐水等液体。（8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。3、手术后（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。（4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。门诊部工作制度门302、诊工作制度1、门诊医护人员在主管院长、门诊部统一领导下进行工作，临床科室主任加强对本科门诊业务技术领导。根据本专业特点，建立必要的规章制度，各科治疗常规、操作规程以及岗位责任制。2、科室要选派主治以上有经验的高年资医师出门诊，并最少固定一个月以上，人员调换时，科室应与门诊部共同协商确定。3、科主任、主任医师要定期出诊，解决疑难病例。定期出专家门诊的医师出诊时间不得随意改动。因特殊原因当日不能上岗的，要提前通知门诊部，并安排其它专家上岗。4、按时开诊，中途不得脱岗。工休日各专业必须有医师应诊，实行医师兼管门诊和病房的科室，必须安排好人力。5、分诊护士要提前到岗做好开诊前的一切准备。就医环境清洁，303、必要检查器械，备好各种化验单、申请单，维持好就诊秩序按序叫号，保持诊室一医一患。6、接诊医师对患者要进行认真检查，准确诊断。对疑难病症两次就诊仍不能确诊或疗效不显著者，应及时请上级医师诊视或组织科内会诊；仍不能确诊或与相关专业有关联的，要报门诊部申请多专业联合会诊。7、门诊医师对患者在保证疗效的前提下，积极采用经济便宜的检查和治疗方法，合理检查、合理用药，尽力减轻患者的负担。8、按规定要求书写门诊病历、处方、检查申请单，门诊部定期检查考核，上报院长，并反馈科室。9、门诊工作人员要做到关心体贴患者，态度和蔼，文明礼貌，加强医患沟通，耐心地解答问题。10、保持环境整洁，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。11、做好患者健康宣教工作，利用各种方式根据不同季节宣传常见病、多发病的预防和治疗常识。12、根据病情需要按规范要求开写诊断证明、病休证明。认真做好门诊患者就诊登记工作。门诊首诊负责制度1、首诊：凡第一个接待病人的医院、科室和医师称首诊医院、首诊科室和首诊医师。2、首诊医师发现涉及它科的或确为它科诊治范围的病人时，应在询问病史，进行查体的同时，写好病历并进行处置后，请有关科室会诊或转科。3、凡遇多发伤或诊断未明的病人，首诊医师应承担主要治疗责任并请有关科室会诊，如需转科、转院的由首诊医