1、内镜室等各科室医院感染管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 内镜室医院感染管理制度1. 执行医院医院感染管理制度、消毒隔离制度、一次性使用医疗用品、消毒药械使用管理制度、医务人员手卫生管理制度、医务人员职业防护制度及医疗废物管理制度等。2. 科室医院感染管理小组认真履行职责，建立并落实医院感染预防与相关制度和工作规范，按照医院感染控制原则设置工作流程；配合预防和控制医院感染的各项监测工作，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。应定期进行医院感染控制质量分析，研究本科室医院感染发生的高危因素，及时发现医院感2、染流行及暴发趋势，如有异常及时报告医院感染管理科。3. 工作人员应掌握内镜消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的相关知识与技能，接受医院感染管理相关知识培训。4. 建筑原则、布局、设备、器械等应符合卫生部内镜清洗消毒技术操作规范的规定。遵循医院感染预防与控制的原则，区域设置合理，分区明确，流程符合功能需要。5. 分设独立的内镜清洗消毒室与内镜诊疗检查室；不同部位内镜诊疗操作应分室进行或分时段进行；不同部位内镜的清洗消毒设备应分开。6. 肝炎病毒标志物阳性、结核分支杆菌感染病人、其他传染病人安排在每日诊疗的最后进行内镜诊疗，或使用“阳性”标识内镜进行。7. 灭菌内镜诊疗应在符合手术标准的区域内3、进行，执行手术区域管理要求。8. 内镜及附件的清洗、消毒、灭菌必须遵循下列原则：1)进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。2)凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。3)凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照消毒技术规范的要求进行高水平消毒。4)内镜及附件用后立即清洗、消毒、灭菌；清洗、消毒、灭菌时间应使用计时器控制。5）禁止使用非流动水清洗内镜。9. 内镜清洗与消毒、灭菌应严格执行内镜清洗消毒技术操作规范的要求：执行“初洗酶4、洗清洗消毒/灭菌冲洗”的程序。1）酶清洁剂的配置和浸泡时间按产品说明书（不少于5分钟），酶清洁剂应一镜一更换。2）适于压力蒸汽灭菌的内镜或者内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌，不适于压力蒸汽灭菌的可采用2%碱性戊二醛浸泡。3）2%碱性戊二醛浸泡时间：胃镜、肠镜、十二指肠镜、喉镜不少于10分钟；支气管镜不少于20 分钟；结核杆菌、分支杆菌等特殊感染患者使用后的内镜不少于45 分钟；需要灭菌的内镜必须浸泡10小时以上。4）当日不再使用的内镜消毒不少于30 分钟，用75%的酒精对内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用储镜柜中。5）每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒，2%碱性戊二醛浸5、泡，消毒时间不少于20分钟。6）采用化学消毒剂浸泡消毒的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂，干燥后方可用于病人。7）采用其他消毒剂时必须严格按照使用说明进行操作。10. 活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等首选压力蒸汽灭菌，且必须一用一灭菌；灭菌后的附件按无菌物品储存要求进行储存。11. 弯盘、敷料缸等采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈用含有效氯为500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，流动水彻底冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每6、天更换。12. 工作人员执行标准预防原则：1)进行内镜操作时，应穿隔离衣、戴口罩、手套，当可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜；严格执行手卫生规范，认真洗手或手消毒。2)清洗消毒内镜时，须穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套、护目镜等。13. 每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。吸引瓶、吸引管清洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用；清洗槽、酶洗槽、冲洗槽充分刷洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂擦拭。14. 每日使用前应监测消毒剂的浓度并做好记录，浓度不足时立即更换，保证7、消毒效果；更换消毒剂时必须彻底刷洗消毒槽。15. 消毒内镜每季度进行生物学监测，细菌总数20cfu（菌落数）/件，不得检出致病菌；灭菌内镜每月进行生物学监测，无菌检测合格；均做好监测记录。内镜检查室、储镜柜、消毒室每日紫外线照射消毒不少于30分钟；储镜柜内表面、镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙，每周清洁消毒一次并记录。门诊手术室医院感染管理制度1. 执行卫生部医院手术部（室）管理规范。2. 执行医院医院感染管理制度、消毒隔离制度、一次性使用医疗用品、消毒药械使用管理制度、医务人员手卫生管理制度、医务人员职业防护制度及医疗废物管理制度及麻醉手术部医院感染管理制度。3. 工作人员应具备与本科室工作有关8、的医院感染预防与控制方面的相关知识与技能，接受医院感染管理相关知识培训。4. 科室医院感染管理小组认真履行职责，建立并落实医院感染预防与相关制度和工作规范，按照医院感染控制原则设置工作流程；配合预防和控制医院感染的各项监测工作，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。应定期进行医院感染控制质量分析，研究本科室医院感染发生的高危因素，及时发现医院感染流行及暴发趋势，如有异常及时报告医院感染管理科。5. 建筑布局应遵循医院感染预防与控制的原则，布局合理，分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。分设工作人员与患者通道，换鞋处洁污分区明确，拖鞋每日清洗消毒，专柜存放，避免与9、外出鞋混放。6. 手术室工作区域应每天清洁消毒。每台手术结束后、连台手术之间，应对手术间及时进行清洁消毒处理。手术间的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，采用湿式擦拭清洁、消毒。手术间常规空气消毒每日2次，连台手术间隔应进行空气消毒，紫外线灯照射不应少于30分钟。7. 手术安排合理，应遵循先清洁、再清洁-污染、最后污染手术的顺序；特殊感染手术后执行消毒技术规范疫源地消毒规范的要求。8. 进入手术室的工作人员应当遵循下列基本要求：8.1应严格按规定更换手术室专用的工作服、鞋帽、口罩；8.2手术人员执行外科手消毒后穿无菌手术衣、戴手套，限制在无菌区域活动，只能触及无菌物品和无菌区域；8.3执10、行手术的医务人员应严格遵守无菌技术操作规程；8.4不得在手术者背后传递无菌器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染；若对物品的无菌性有怀疑，应当视为污染；8.5实施标准预防，合理使用防护用品，使用容器传递锐器，规范操作等，避免刺伤、粘膜暴露等；8.6手术间门在手术过程中应保持关闭，尽量减少人员的出入；8.7手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应放入指定位置后，方可离开；临时离开手术室外出时必须更换外出衣、外出鞋，严禁穿手术衣、手术室内专用拖鞋外出。9. 应限制非手术人员进入，患有呼吸道感染、肠道感染或其它传染病的工作人员应限制进入手术间。1011、. 手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平，一次性使用医疗用品不得重复使用。进行外科手卫生的软毛刷、小毛巾等应一人一用，用后清洗消毒、灭菌。11. 无菌物品应存放在无菌物品存放间，分类、分架放置，有明显灭菌标识及灭菌日期；一次性使用灭菌医疗用品需拆除外层大包装存放，使用前应检查外包装的完整性和灭菌有效期，包装不合格或者超过灭菌有效期的不得使用。12. 纺织品敷料、手术衣、灭菌物品包装物应一用一洗，无污渍、无破洞，灭菌物品包装物不得缝补。13. 腔镜的清洗、消毒、灭菌应执行内镜清洗消毒技术操作规范。手术器械用后及时清除血迹、污迹等有机物，存放于密闭容器中由消毒供应中心回收集中处置。12、14. 抹布、拖布等卫生洁具应分区使用，有明确标识不得混用。15. 手术过程中产生的医疗废物，严格分类收集，执行医院医疗废物管理制度。16.妇科手术室、耳鼻喉科手术室、眼科手术室均参照本制度执行。门诊医院感染管理制度1. 执行医院医院感染管理制度、消毒隔离制度、一次性使用医疗用品、消毒药械使用管理制度、医务人员手部卫生管理制度、医务人员职业防护制度及医疗废物管理制度等。2. 各科室及专业门诊院感小组成员认真履行职责，落实医院感染预防与相关制度和工作规范，按照医院感染控制原则设置工作流程。3. 执行医院感染登记报告制度、医院感染暴发报告及处置应急预案，及时报告医院感染病例；配合预防和控制医院感染13、的各项监测工作，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。4. 工作人员应具备与本科室工作有关的医院感染预防与控制方面的相关知识与技能，接受医院感染管理相关知识培训。5. 严格遵守预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，安排到指定的隔离门诊或专门诊室就诊，做好必要的隔离与消毒。6. 执行标准预防原则，各诊室配备流动水洗手设施，诊疗时执行手卫生规范。7. 各诊室应保持整洁，空气清新，定时通风，必要时行空气消毒。物体表面、地面采用湿式清扫，无污染时清水擦拭，每日2次；被病人血液、体液、分泌物等污染时立即进行消毒处理。8. 各专业门诊的换药室、处置室、检查室等，执行医院治疗室、注射室、换药室、14、处置室消毒隔离制度。9. 中医科进行针灸治疗时须行皮肤消毒，一针一穴一灭菌，针灸针用后清洁，采用压力蒸气灭菌，一次性针灸针不得重复使用，在有效期内使用，废弃针灸针用后入利器盒。10. 眼科门诊测视力用挡眼板、眼压计等接触病人眼部用物应保持清洁，在急性结膜炎流行季节应一用一消毒。11. 皮肤科取样刀片一用一灭菌，禁止重复使用或酒精灯烧灼消毒后使用。12. B超室仪器探头保持清洁，皮肤病、传染性疾病等病人用后应消毒或加保护膜，涂耦合剂时容器不可直接接触病人皮肤。13. 心电图机各导联接触病人皮肤的部件应保持清洁，遇污染应消毒；涂导电液应使用镊子夹持棉球，一病人一更换，镊子、容器保持清洁，定时消毒。15、手术部位医院感染的预防与控制制度1.病人在住院前应尽量完成术前各项检查，治疗基础疾病，如肥胖、糖尿病、低蛋白血症等，能治愈或减轻的疾病，应尽量在院外予以纠正。2.手术前尽可能治愈其他部位感染，并限制使用皮质类固醇。3.尽量缩短等待手术时间。4.做好病人手术前清洁和皮肤准备，洗澡更衣。如需去除毛发，应在剃毛后立即或在短时间内进行手术，去除方法最好采用剪毛或使用脱毛剂。5.加强手术室环境卫生学管理，有呼吸道、胃肠道和皮肤感染的人员不得进入手术室。6.控制手术间人数，减少人员走动，与手术无关的话不说。7.手术操作人员按规定更衣、戴帽子、口罩，帽子要将头发完全包住。认真刷手、戴无菌手套。无论手术大小，16、严禁不刷手直接戴无菌手套手术。8.改进手术技巧，操作尽量轻柔，减少组织损伤，严格止血、缝合严密、不留死腔。9.尽量缩短手术持续时间。10.加强病房环境卫生学管理，减少陪住，严格探视制度。11.换药最好在换药室进行，若在病房换药时应停止其他护理操作，换药前应洗手戴手套，严格无菌操作。12.根据手术部位、手术污染程度、手术持续时间等因素采用围术期预防性使用抗菌药物。12.1术前30分钟2小时使用抗菌药物，在手术中组织暴露时，血药浓度达最高峰。12.2根据手术切口类别预防性使用抗菌药物；类切口：手术时间短者，可不用抗菌药物，若手术时间超过3小时，应根据药物半衰期，术中追加一次用药，术后用药一般不超过17、24小时，特殊情况可延至48小时。类切口：术前与术中用药同类切口，术后72小时内可重复使用。类切口：从围术期开始按照治疗性用药原则使用抗菌药物。13.改善病人营养状态，调节水、电介质及酸碱平衡。医务人员职业防护制度1. 执行医务人员艾滋病病毒职业防护工作指导原则（试行）、医院隔离技术规范、医务人员手卫生规范、消毒技术规范。2. 工作人员应认真执行标准预防，做好个人防护，接受医院感染相关知识培训，强化职业安全与防范意识。3. 医院为医务人员提供必要的防护用品及设施，医务人员执行职业防护流程。4. 院感重点部门依据本专业规范要求对医务人员定期查体，必要时进行免疫接种。5. 医务人员在进行诊疗和护理18、操作中，接触病人的血液、体液、分泌物时，应戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。皮肤有破损时，应带双层手套。6. 在诊疗、护理操作过程中，如病人可能发生血液、体液喷溅时，医务人员应戴护目镜或面罩、穿隔离衣或者围裙。7. 在进行消毒、灭菌工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因操作不当可能造成的人身伤害。7.1. 热力灭菌时应防止烧伤或灼伤，压力蒸汽灭菌应防止发生爆炸事故及可能对操作人员造成的灼伤事故。7.2. 采用紫外线、微波消毒时应避免对人体的直接照射。7.3. 采用气体化学消毒时应防止有毒、有害气体的泄露；环氧乙烷气体消毒剂还应严防发生燃烧和爆炸事故。7.4. 使用液体化19、学消毒剂时应防止过敏和可能对皮肤、黏膜的损伤。8. 处理锐利器械和用具时应采取有效防护措施，以避免可能对人体的刺、割等伤害，保证安全。9. 预防刺伤/割伤事件的原则：9.1使用后的缝合针、刀片、针头等锐器应当直接放入专用利器盒；9.2禁止手持针头、刀片等锐利器具随意走动；9.3禁止徒手传递针头、刀片等锐利器具；9.4禁止将使用后的一次性针头等锐利器具回套盖帽；10. 刺伤/割伤后立即进行应急处理：10.1立即捏住伤口近心端，以阻断静脉回流；10.2立即用流动水冲洗，向伤口部位方向持续推挤，挤出伤口部位的污血，注意不要一挤一松，避免将污血倒吸入血循环；10.3碘伏、酒精或碘酒消毒伤口。11.发生20、职业暴露后立即报告本科室负责人、医院感染管理科，填写医务人员职业暴露登记表，积极采取阻断感染的措施。特定传染病特定人群医疗救助制度根据中国人民共和国传染病防治法，为体现国家对传染病病人的关怀，控制传染病的传播和流行，对患有特定传染病的困难人群实行医疗救助，减免医疗费用作为传染病防治的重要保障措施之一。目前国家实行医疗救治减免医疗费用的特定传染病有结核病、艾滋病等，根据国家要求，结合我院实际，制定如下相关制度及保障措施。1.本制度及保障措施针对的特定传染病为结核病、艾滋病及特定时期上级卫生行政部门指定的传染病；特定的困难人群为农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员。2. 医21、疗救助制度：2.1对我院门诊就诊的疑似或确诊肺结核病人，应持转诊推荐单到胸科医院就诊；住院期间发现的疑似或确诊肺结核病人应及时请胸科医院会诊，确诊后转胸科医院治疗。2.2.皮肤科、泌尿外科、妇科、产科、儿科、检验科等相关科室的医务人员应为前来就诊的患者提供HIV检测咨询，遵循“知情不拒绝”的原则，任何人员不得随意泄露患者HIV感染隐私。2.3医务人员有义务向患者宣传国家实行对农民和城市中经济困难的艾滋病及肺结核患者免除部分检查及治疗费用的规定，对享受惠民待遇的艾滋病病人给予经济救助的“四免一关怀”政策（后附内容）。2.4出现传染病重大疫情时，要严格执行先救治、后结算费用的规定，简化入院手续、及时开展救治工作，严禁因为费用问题延误救治或者推诿病人。3.保障措施：3.1严格执行先救治、后结算的规定，应及时开展救治工作；患者住院及留院观察时，免交住院预交金等一切费用，办理登记手续后直接留院观察或入院治疗，严禁因为费用问题延误救治或者推诿病人。3.2对于参加医疗保险的患者，医院应及时通知该统筹地区医疗保险经办机构，治疗过程中发生的各项费用也采取记账的方式，患者无须逐项缴纳各项费用。