1、医院感染管理制度及各科室岗位职责编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 一、医院感染管理委员会工作制度1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。2、依据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。5、定期召开医院感染管理2、工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。二、医院感染管理科工作制度1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。7、严格按照中华人民共和3、国传染病法要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。11、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。三4、医院感染监测管理制度 1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。4、掌握医院感染诊断标准，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。发现医院感染病例应在24小时内报告院感科，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标：（1）医院感染发病率8%，漏报率10%。（2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率95%，无菌物品合格率100%（3）紫外线照射强度不5、得低于70 uW/cm2。新进灯管90 uW/cm25、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理，8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合医疗废物管理条例要求。四、医院感染病例监测、报告制度1、临床主管医生要认真学习掌握医院感染诊断标准，并按照医院感染诊断标准进行医院感染病例初步诊断。2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称6、栏内填写医院感染疾病名称。3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染管理小组”讨论，做好记录， 6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认定或否定。7、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和反馈。院感职责一、医院感染管理委7、员会职责1、根据中华人民共和国传染病防治法、消毒管理办法、医院感染管理办法、消毒技术规范以及有关政策、标准，制定我院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2、根据综合医院建筑标准、医院消毒卫生标准、等有关预防医院感染和卫生学要求，对我院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3、研究并确定我院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。4、对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审核，对其工作成效进行评估。5、建立会议制度，每年至少两次召开会议，研究、协调和8、解决有关医院感染管理方面的重大问题；遇有紧急问题时随时召开会议。6、开展我院医院感染管理研究，全面负责医院感染管理的质量、技术指导并监督改进措施的实施。7、建立有效的医院感染监测控制系统，充分利用各种信息资源，为我院医院感染控制提供科学依据。二、医院感染管理科职责1、根据卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院感染控制规划、工作计划，组织制定医院各科室医院感染管理制度，经批准后，具体组织实施，监督评价。2、负责全院各级各类人员预防控制医院感染知识与技能的培训考核。3、负责全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，9、制定控制措施，并督导实施。4、对医院发生的感染流行、暴发进行调查分析，组织实施控制措施，每月对监测资料进行汇总分析，并提出对策，每季度向院长、医院感染管理委员会汇报。5、参与药事管理委员会有关抗感染药物应用的管理，协助拟订合理用药的规章制度，参与并监督实施。6、对购入消毒药械、一次性使用医疗用品进行审核，对其储存，及用后处理进行监督。7、负责医疗废物管理，对其产生、存储、处理情况进行监督指导。8、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。三、医院感染管理科科长职责1、在主管院长领导下，负责本科室业务及行政管理。2、依据国家医院感染的法律法规，制定本科室年度工作计划10、并组织实施。3、负责全院医院感染病例、传染病报告、医疗废物处理质量检查，将医院感染信息反馈给科室。4、掌握医院感染发病情况，与科室沟通，指导科室医院感染的控制工作。5、及时向主管院领导汇报医院感染信息，控制医院感染动态。6、完成医院感染岗前培训。7、监督夏季灭蚊蝇，蟑螂、灭鼠、等环境卫生工作完成情况。8、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他工作任务。四、医务科医院感染管理职责 1、支持、协助院感科组织全体医师和医技人员参加医院感染预防控制知识的培训。2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理使用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。3、发生医院感染流行11、或暴发趋势时，统筹协调组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作，并根据需要及时进行医师人力调配，组织对病人的积极救治和善后处理。五、护理部医院感染管理职责1、组织全体护理人员参加医院感染预防控制知识的培训。2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离技术规程、一次性使用医疗用品的管理以及医疗废物的分类收集等有关医院感染管理的规章制度。3、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据控制感染需要进行护士人力资源的调配。六、行政后勤医院感染管理职责1、按照国家和医院的相关规定，负责组织医院医疗废物的收集、转运和无害化处理（焚烧）工作。2、按照国家医院污水排放标准，负责组织医院污水的处理、排放12、工作。3、监督医院食堂的卫生管理工作及饮食卫生安全工作，符合中华人民共和国食品卫生法的要求。4、加强对洗衣房工作的监督管理，按照医院感染管理的相关规定，严防造成交叉感染。5、负责组织、督查后勤人员的医院感染管理知识的学习和职业防护工作，避免造成有关医院感染的职业伤害。七、门诊部医院感染管理职责1、负责门诊部、急诊室、供应室、发热门诊的医院感染管理工作，组织医护技各类人员预防、控制医院感染知识的学习和技能培训。2、监督检查门诊等医师和护士对于无菌技术操作规程、抗菌药物合理使用、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理制度的执行情况。3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调医院感染管理科及相关13、科室开展医院感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。八、医院感染管理小组职责1、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。 2、严格执行医院感染控制制度，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 3、监督检查本科室医院感染病例报告及抗感染药物使用情况。 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。 5、督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程和消毒隔离制度，。6、做好对护工、陪住、14、探视者的卫生学管理。 九、兼职监控医师职责1、在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识、接受本科室人员的技术咨询。2、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。3、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，向经管医师就预防控制医院感染提出建议。 4、及时反馈和上报有关医院感染信息。一经发现有医院感染暴发和流行苗头时，立即通知科主任和医院感染管理科，积极采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延。5、监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的应用，协助住院医师对感染患者实施抗感染治疗，合理使用抗生素。十、兼职监控护士职责1、在科主任护士15、长及院感专职人员的指导下，检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规的落实，及时反馈有关信息。2、在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师，共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防和控制感染。 3、监督检查病房日常消毒，终末消毒管理情况，和一次性医疗用品使用及用后处理情况。4、负责本病区医院感染管理知识的宣传，并组织科内护理人员参加有关培训。十一、医务人员在医院感染管理中的职责1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程。2、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。3、认真掌握医院感染诊断标准。4、发现医院感染病例，16、及时送病原学检验，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病历报告卡，送至医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。5、积极参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。7、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。十二、医技科医院感染管理职责1、医技科医院感染管理小组由科主任、付主任组成，在科主任领导下，负责临床检验、心电图、脑电图、B超室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室工作特点，制定管理制度并组织实施。 2、严格执行医院感染控制制度，督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程和消毒隔离制度。3、严格执行一次性使用医疗用品的管理制度和医疗废物处置制度。4、监督检查本科室有关医院感染监测、预防控制情况，发现门诊或住院病人有感染迹象，及时报告有关科室。5、做好安全防护，掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防感染。6、组织本科室进行预防、控制医院感染知识的学习。 十三、药剂科医院感染管理职责1、及时为临床提供抗菌药物信息。2、监督临床医务人员严格执行抗菌药物应用管理原则。