1、医院急诊科管理制度（抢救室量、感染等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 一、 急诊科工作制度(一) 急诊室工作制度(二) 抢救室工作制度(三) 急诊观察室制度(四) 首诊负责制 (五) 医院感染管理制度 (六) 医院感染监测管理制度(七) 医院感染的消毒隔离制度(八) 消毒药械管理制度(九) 一次性使用无菌医疗用品管理制度(十) 医疗废物管理制度(十一) 医院感染的防护管理制度(十二) 医院职工培训考核制度（岗前教育制度、在职职工规范化培训制度）(十三) 查对制度二、管理工作制度（一） 会议制度（二） 请示报告制度（2、三） 医院总值班制度（四） 卫生工作制度（五） 病历管理制度（六） 进修工作管理制度（七） 医院职工上岗前教育制度（八） 在岗职工规范化培训制度（试行）（九） 医德教育和医德考核制度（十） 制度、操作常规变更批准制度（试行）（十一） 卫生技术人力资源管理制度（试行）（十二） 投诉处理管理制度（试行）（十三） 员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度（试行）（十四） 患者知情同意告知制度（试行）（十五） 医师外出会诊管理制度（试行）（十六） 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度（十七） 医院应急管理制度（试行）三、急诊科其他工作制度（一）急诊管理的任务（二）抢救制度（三）急诊会诊制度（四）值班3、交接班制度（五）急诊科病例（疑难、死亡）讨论制度（六）留观病历书写制度（七）病人入院护送制度 （八）院前急救的任务四、急诊科人员岗位职责（一）、急诊科人员职责1.急诊科主任职责2.质控小组组长职责（二）、院前急救人员岗位职责1.调度员职责 2.急救医护人员岗位职责 3.驾驶员职责 4.服务队人员职责五、急诊科人员其他岗位职责1.医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责医疗相关法律法规(一) 中华人民共和国执业医师法(二) 医师执业注册暂行办法(三) 医师资格考试暂行办法(四) 医师定期考核管理办法(五) 医疗事故处理条例(六) 医疗事故技术鉴定暂行办法(七) 医疗事故分4、级标准(八) 医疗机构管理条例(九) 医疗机构管理实施细则(十) 医疗机构病历管理规定(十一) 病历书写基本规范（试行）(十二) 江西省(试行)实施细则(十三) 处方管理办法(十四) 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定(十五) 中华人民共和国传染病防治法(十六) 中华人民共和国职业病防治法(十七) 中华人民共和国献血法(十八) 医疗机构临床用血管理办法(十九) 突发公共卫生事件应急条例(二十) 疫苗流通和预防接种管理条例(二十一) 艾滋病防治条例（二十二） 医务人员艾滋病职业暴露防护工作指导原则（试行）（二十三） 医疗机构传染病预检分诊管理办法（二十四） 江西省肺结核病人规范化管理办法（5、试行）（二十五） 医师外出会诊管理暂行规定（二十六） 人体器官移植条例（二十七） 医疗技术临床应用管理办法（二十八） 肝脏、肾脏、心脏、肺脏移植技术管理规范非血缘造血干细胞移植技术管理规范（二十九） 心血管疾病介入诊疗技术管理规范（三十） 临床输血技术管理规范（三十一） 医院感染管理办法（三十二） 医疗废物管理条例（三十三） 医疗废物管理办法药学相关法律法规(一) 中华人民共和国药品管理法(二) 中华人民共和国药品管理法实施条例(三) 麻醉药品精神药品管理条例(四) 药物不良反应报告和监测管理办法(五) 医疗机构药事管理暂行规定(六) 抗菌药物临床应用指导原则(七) 麻醉药品临床应用指导原则(6、八) 精神药品临床应用指导原则(九) 江西省医疗机构临床用药管理办法（暂行）(十) 江西省医疗机构药剂管理规范(十一) 江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法管理工作制度（一）、会议制度1院务会：由院长主持，院党政领导班子、院务会成员和有关人员参加。每2周一次，传达上级指示，研究和安排工作。2院周会：由正副院长主持，科主任(负责人)、护士长及各科负责人参加。每 2 周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。3科主任会：由正副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。4科周会：由科室正副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级7、指示，研究和安排本周工作。5科务会：由科室正副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。6护士长例会：由护理部正副主任或正副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。至少每2周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。7门诊例会：由医务科或门诊部正副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人及护士长参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、患者就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。8晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班 15 分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问8、题，布置当日工作。9住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。医院每季度一次, 科室一般每月一次，听取并征求住院患者及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。10医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科(室)主任或负责人参加，汇报诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。11党政联席会 : 由院长主持，院党政领导参加，每季度一次，讨论、研究重大事项、重要项目、重要干部任免和大额度资金的使用。二、请示报告制度凡有下列情况, 必须及时向院领导或有关部门请示或者报告:1当发生严重危及医疗质量与安全的事件时。2有严重工伤、重大交通事故、大9、批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的患者时。3有重大手术、重要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。4. 将要实施紧急抢救生命的手术而患者的亲属不在时。5发生医疗事故或严重差错 ，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。6. 收治涉及法律和政治敏感人员以及有自杀迹象的患者时。7购买贵重医疗器械或重大经济开支报批时。8. 需增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。9工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时。10参加院外进修学习，接收来院进修人员等。11国内、外学者来院访问、交流，开展临床诊疗活动时。三、医院总值班制度1医院总值班由院10、级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知, 签收重要文件，承接未办事项，检查夜间各岗位工作人员的工作情况等。2.三级医院及二级甲等医院根据医疗（救治危重患者）工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。3总值班应当掌握全院危重患者情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗、监护情况，协调处理有关会诊、抢救问题，掌握转院患者的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。4医院要确定总值班人员的职责与权限。总值班人员应当做好值班记录，认真交接班，不得11、擅自离开岗位。四、卫生工作制度1把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每季度至少召开一次会议。2为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质。3认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生A五四制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。4医疗废弃物的管理应当符合医院感染管理原则。5坚持突击与日常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度。6认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。7有计划地植草、种树，美化环境。8认真做好环境保护工作, 按国家规定, 对A三废（废水、废气、废渣）进行无害12、化处理。五、病历管理制度1医院应当加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应当为所有患者建立并保存病历。3有适宜的病历编号系统，病历 编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。4医师要严格按照病历书写基本规范的规定书写病历。医院要加 强 病历的内 涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为13、提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。5患者出院时，由医师按照规 定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院后 24至 48 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式的修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，按编号排列后上架存档。急诊死亡患者的病历由医院保管。6除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外 , 其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。借阅病案要办理借阅手续 , 按期归还，应当妥善保管和爱护借用的病历 , 不得涂改、转借、拆散或丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外 , 其他院外单位一般不予外借。院外单14、位借阅人持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。7 有病历安全管理制度，设施与具体措施到位，病历封存或提供病历复印服务应当符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定；应当配备专门场所供相关部门人员查询、摘录相关病历。8本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等 特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。9住院病历原则上应当永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存 30 年，涉及患者个人隐私的内容应当按照中华人民共和国统计法予以保密。10二 级甲等及 以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于 l：15、50 ；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。六、进修工作管理制度1进修工作由医院根据有关规定要求及实际能力统一计划、安排。2医院要有专人负责进修工作，认真 执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修人员。带教者应当根 据 进 修 人员具体情 况拟定计划，定期检查，努力完成。3进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得随意延长学习时间，进修期间不安排探亲假。4医疗、护理科目进修人员应当是在选送医院注册的执业医师（助理医师）与注册护师。进修人员的普通处方权 , 由指导医师提出 , 并经科主任同意，报请医疗管理部门批16、准授权，进修结束自动终止。5进修人员须在上级医师（护师）指导下执业，不得独立执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告。6进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确认。7医 疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况, 关心他们的学习和生活, 定期召开座谈会 , 征求意见，改进工作。 8进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应当给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者 , 由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回原单位处理。9进修期满，医院应当做好进修人员的考核和鉴定工作，并办理离院手续。七、医院职工上岗前教育制度1医院 要对每年新分 配 到 岗的职 工实行岗前教育。岗前集中培训的17、时间不得少于一周。2岗前职业教育主要内容有: 法规与理念教育，医疗卫生；事业的方针政策教育，医学伦理与职业道德教育，医院工作制；度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责, 医学文件(病历)书写的基本规范与质量标准，心肺复苏的基本技能，当地医疗卫生工作 概 况及所在 医院情况，现代医院管理和发展以及消防安全知识与技能培训等有关内容。3岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。4其他新上岗的职工，要依照本制度自学和考核。5岗前教育集中培训应当与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内 , 除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。八、在岗职工规范化培训制度（试行18、）1医院 要对每年新分 配 到 岗的职 工实行岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。2岗前职业教育主要内容有: 法规与理念教育，医疗卫生；事业的方针政策教育，医学伦理与职业道德教育，医院工作制；度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责, 医学文件(病历)书写的基本规范与质量标准，心肺复苏的基本技能，当地医疗卫生工作 概 况及所在医院情况，现代医院管理和发展以及消防安全知识与技能培训等有关内容。3岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。4其他新上岗的职工，要依照本制度自学和考核。5岗前教育集中培训应当与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内 , 除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位19、教育培训，并在试用期结束前作出评价。九、医德教育和医德考核制度1医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。2医院须认真贯彻执行卫 生部发布的关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行)。3医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度 , 制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立并不断完善医务人员医德考评制度。4医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。5医务人员的医德考核结果,要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。6医德考核成 绩优秀者，应当给予表彰和奖励；医德考核成绩差者应当进行批评教育；严重违反医德规20、范 , 触犯行政规章及法律者，应当给予相应的处罚。十、制度、操作常规变更批准制度（试行）1制度、操作常规变更立足于确保患者生命安全、实事求是、提高工作效率和工作质量。2制度、操作常规如有变更需求，科室报请医院职能部门同意，由医院质量管理委员会审核后，由院长批准后执行。3变更程序：3.1 对现有制度、操作常规的自我完善和补充。3.2 对新出现的工作，需要制定新的制度或操作常规。3.3 将修改的或新 制定的制度、操作 常规 提 交医院质量管理委员会审核，对其提出意见或建议，进一步完善。3.4 制度、操作常规变更后或 新 制定的，应当设置 36 个月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。3.521、 制度、操作常规变更或 新 定后，文件上均 标有本制度执行起止时间及批准人。4变更后的制度、操作常规应当及时通知相关科室与人员，在认真组织培训与学习的基础上再执行。5重大制度、操作常规变更要多部门做好协调，保持一致性，并向全院通报。十一、卫生技术人力资源管理制度（试行）1医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与患者安全的基本准则。2医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，要注重卫生技术人员实际为患者提供诊疗服务的工作能力。3医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合执业医师法、护士条例规22、定的要求。3.1 各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。3.2 各级各类卫生技术人员的配比 应当与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。3.3 医师的梯队结构与实际 技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与梯队(含年龄和学历层次)结构合理，满足分级护理的质量保证需要。3.4 当床位使用率大于 97 %时应当有人员的配比调整的机制与人员储备机制。3.5 主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员。4建立实行全院岗位职务聘用的体 制 与 程 序，设置 试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。5在院 执 业 的卫 生 技术人员全部23、具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规 要 求具有 执业资格和在本院注册的，接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。6建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质(包括：技术能力、服务品质、职业道德)至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。7建立院、科两级人员紧急替代的制度与程序，以确保患者获得连贯诊疗，尤其是急诊、夜间与节假日。8有保护医务人员职业安全的规范与措施。十二、投诉处理管理制度（试行）1贯彻落实医院投诉管理办法(试行)，医院设有专门部门 (或专人) 负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应当及时与相关科室部门通报24、，重大事件投诉的信息应当迅速报告院领导。2公布投诉电话、信箱，建立方便患者的投诉处理流程。3医院接到患者投诉后，一般应当于 5 个工作日内向投诉人反馈处理情况, 涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于 10 个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。若因问题复杂需增加 时间 进一步调 查时，应当事先向投诉者告知。4对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈并追踪落实的情况。5医院应当对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。6建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。十三25、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度（试行）1医院应当制定防止和处理员工感染 ( 包括化学、放射等 )与职业损伤意外 ( 包含注射针刺伤等 ) 事件的管理文件，提供员工遵守。2医院根据国家现行法律、法规(如：安全生产、劳动保护等 ) 的要求，制定员工遭受感染 (包括化学污染) 与职业损伤后的应急处理程序与整改措施。3应当能如实地 追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，有避免类似事件再次发生的措施。4应当有对员工进行受到感染与 职 业损伤 ( 含化学损伤等各类损伤) 时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。十四、患者知情同意告知制度（试行）1患者知情同意是患26、者对病情、诊疗 ( 手术 )方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。2履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。3由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应当由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。4医院需要列出对患者执行书面A知情同意的目录，并对临床医师进行相关培训, 由主管医师以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。5对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时 , 在患者27、无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达, 病情可能危及患者生命安全时,应当紧急请示报告科主任、医务处、院总值班批准。6临床医师在对患者初步诊断后要向患者告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等, 对于特殊检查、特殊治疗应当在取得患者的理解同意后，方可实施。7如果患者对检查、治疗有疑虑, 拒绝接受医嘱或处理, 主管医师应当在病 程 记录 中作详细记录，并向患者作出进一步的解释 , 若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。8如果患者执意不同意接受应该旅行的检查或治疗，则不可实行 , 但应当告知可能产生的后果，由患者或委托人在知28、情同意书上签字。9手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应当告知患者拟实施手术、麻醉的相关情况, 由患者或家属签署是否同意手术、麻醉的意见。10进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应当向患者及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由患者及家属签署是否同意检查、治疗的意见。11施行器官移 植手术 必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的有关规定。12死亡患者进行尸体 解 剖病理检查前，必须有患者直系亲属签字同意；国家有法规规定需行尸检 ( 如传染病 ) 及因司法工作需要进行尸检者除外。十五、医师外出会诊管理制度（29、试行）1患者知情同意是患者对病情、诊疗 ( 手术 )方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。2履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时 履 行书面同意手续。3由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应当由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。4医院需要列出对患者执行书面A知情同意的目录，并对临床医师进行相关培训, 由主管医师以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。5对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、30、血液制品、麻醉时 , 在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达, 病情可能危及患者生命安全时,应当紧急请示报告科主任、医务处、院总值班批准。6临床医师在对患者初步诊断后要向患者告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等, 对于特殊检查、特殊治疗应当在取得患者的理解同意后，方可实施。7如果患者对检查、治疗有疑虑, 拒绝接受医嘱或处理, 主管医师应当在病 程 记录 中作详细记录，并向患者作出进一步的解释 , 若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。 8如果患者执意不同意接受应该旅行的检查或治疗，则不可实行 , 但应当告知可能31、产生的后果，由患者或委托人在知情同意书上签字。9手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应当告知患者拟实施手术、麻醉的相关情况, 由患者或家属签署是否同意手术、麻醉的意见。10进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应当向患者及 家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由患者及家属签署是否同意检查、治疗的意见。11施行器官移 植手术 必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的有关规定。12死亡患者进行尸体 解 剖病理检查前，必须有患者直系亲属签字同意；国家有法规规定需行尸检 ( 如传染病 ) 及因司法工作需要进行尸检者除32、外。十六、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度1根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例，为保证医疗安全, 提高医疗服务质量，医疗管理部门应当按照卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告系统的要求, 建立相应报；告制度与运行机制。 2医院内部应当 建 立与 完 善 医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记；和处理制度。3报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式。4受理的领导或专业部门工作人员在收到报告后，应当在3日内作出明确的批复，紧急情况当即决定。5任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应33、当做好督查、督办，确保报告程序畅通。6对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。7医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应当于 12小时内向所在地县级卫生行政部门报告；7 日内向所在地县级卫生行政部门做出书面报告。8须在7日内向所在地县级卫生行政部门做出书面报告的事项如下： 8.1 医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的；8.2 医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的；8.3 医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。十七、医院应急管理制度（试行）1为使医院能够顺利渡过灾害与突发公共卫生事件造成的危害，34、要有紧急状态管理预案与运行体制，并纳入整个医院管理的体系中。2医院制定有各 类突发事件（包括公共卫生事件、灾害与事故等）应急管理预案文件手册。3医院定 期对全体职工进行系统的应急培训，定期演练要具有针对性。4医院应当建立统一的指挥体系来保证应急反应期间内部的协调以及内部 与 外 部的协调，建立紧急人员召集、物资器材调配的程序，设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。5院长是实施A 医 院的灾害与突发公 共卫生事件 应 急管理的责任者 , 院领导班子是组织决策层，中层干部承担具体贯彻实施的职责。6建立对应急反应进行评估以及对医院整体应急能力进行评估和脆弱性分析，并能把结果用于持续改进工作的机制。35、7医院应当有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制 , 根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、药品的品种与数量。8对各种人员如住院患者、门诊患者、家属、本院员工以及其他来院人员等，突发紧急意外事件(主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤)时，要有明确的应急预案与措施，要明确主持的职能部门。院前急救工作制度一、院前急救（一）、医院感染管理制度1医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及: 医院感染管理办法的有关规定 , 医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组成部分。2定期讨论在贯彻医院（医院36、感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题 , 提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3住院床位总数在 l00 张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医 院感 染 管理部门。住 院床位总数在l00张以下的医院应当指定分 管 医 院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。4医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目,并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。5医院要将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感37、染管理指标的完成情况，纳入科室定期医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。6建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。7医院要规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。8执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚 持 抗 菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对38、过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。9应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理, 并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。（二）、医院感染监测管理制度1医院感染管理办公室必须对患者开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 2医院感染管理办公室应当采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。 3每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应当不少于每年监测人数的10，漏报率低于39、10%。 4对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。 5有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应当根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。 6对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感 染、血管内导管所致血行感染、手术部位感）与 类切口手术预防性抗菌药物使用，制定监控流程与指标。 7消毒灭菌效果的监测： 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到 100，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医院消毒技术规范。凡进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品，应当符合医院消毒卫生标准。 8血液透析室： 必须每月对人、出 透 析 器 的40、透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时 , 应当增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等 , 并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。 9环境卫生学的监测： 包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门均应当进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应当及时进行监测。监测方法及卫生标准应当符合国家规定。（三）、医院感染的消毒隔离制度 1医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进人人体组织或无菌器官的医疗 用品必须灭菌41、；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品, 应当先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中特殊感染症患者用过的医疗器材和物品, 应当先消毒, 彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应当先经消毒或灭菌处理。 2根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等应当选择干热灭菌；不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等；内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或 2 戊 二 醛 浸 泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。 3化学灭菌42、或消毒, 可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等 , 配制时注意有效浓度 , 并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。 4患者使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒 , 用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应当每日消毒更换灭菌水。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应当定期更换消毒。 5手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部消毒技术规范(2002年版)及相关手卫生规范要求。 6地面的清洁与消毒：地面应当湿式清43、扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时 , 应当即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应当有不同使用区域的标识 , 使用后应当先消毒、洗净、再晾干，如有污染时应当先消毒。 7医院应当在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染患者采取相应隔离措施。（四）、消毒药械管理制度 1医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。2医院感染管理科 (办公室) 按照国家有关规定，对拟购人的消毒、灭菌药械的资质进行审核 , 并具体负责对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。3医院感染管理科 (办公室) 负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇44、报医院 感染管理委员会并提出改进措施。4采购部门应当根据I晦床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。5医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。6医院自配消毒剂时，应当建立消毒剂登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容, 并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。7医 院 使 用 消 毒 药 械时也应当建立使用登记册，登记消毒对 象、消 毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果，以备查验。8. 使用部门应当严格掌握消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项 ; 掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时45、间、影响因素等 , 发现问题及时报告医院感染管理科(办公室)。9禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。(五)、一次性使用无菌医疗用品管理制度 1医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。2医院感染管理部门应当认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3. 医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应当在医院感染管理办公室备案, 即医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证医疗器械经营许可证, 建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。4医院在采购一次性使用无菌医疗用品时，相关部门必须46、联合进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致外。还要查 验 每箱 （包）产品的检验合格证，内外包装应当完好无损，包装标识应当符合国家标准，进口产品应当有中文标识。5医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其他物品混放, 不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。6临床使用一次性无菌医疗用品前应当认真检查，若发现包装标识不符合标准 , 包装有破损、失效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其他异常情况时 , 应当立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，及时留取样本送47、检 , 及时报告医院感染管理办公室。7医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应当立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。8一次性使用无菌医疗用品使用后，按医疗废物管理条例规定处置。9对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介人性的医疗器械 , 必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息 , 使产品具有可追溯性。器材条形码应当贴在病历上。（六）、医疗废物管理制度 1医院应当按照医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行严格的管理。2医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责，未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。3污水48、处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。4处 理 后 的 污 水、污泥应当符合国家医院污水排放标准，并定期检测。5化学毒性废物的管理遵照危险化学品安全管理条例执行。放射性废物的管理遵照放射性同位素与射线装置放射防护条例执行。（七）、医院感染的（分级）防护管理制度 1 根据卫生部医院感染管理办法制定以下内容：1.1 工作人员上岗着装符合要求 (工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩)。1.2 工作人员发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤应当立即报告医院感染管理部门。1.3 进行消毒工作时工作人员应当采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人49、身伤害。2各类人员均应当严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应当及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。3医院感染实行分级防护的原则：3.1 基本防护适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。防护配备：医用职业服装、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则。3.2 加强防护 防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员，进入传染病区的医、护、技人员，传染 病 流 行 期 间的发热门诊、SARS 病房的工作人员（医、护、技、工、50、勤），转 运 疑似 SARS 和 临 床 诊 断 SARS患者的医务人员如司机。着装要求：在基 本防 护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品：隔离衣（进人传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时 )、外科口罩 (进入传染病 区时）、手套（医 技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可 能 被 体 液、血 液分 泌 物 喷 溅时，鞋套(进入传染病房或病区)。3.3 严密防护防护对象：进行有 创 操作如给呼吸道传染病患者进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。（八）、医院职工培训考核制度 1岗前教育制度1.1医院 要对每年新分配到51、岗的职工实行岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。1.2岗前职业教育主要内容有: 法规与理念教育，医疗卫生；事业的方针政策教育，医学伦理与职业道德教育，医院工作制；度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责, 医学文件(病历)书写的基本规范与质量标准，心肺复苏的基本技能，当地医疗卫生工作概况及所在医院情况，现代医院管理和发展以及消防安全知识与技能培训等有关内容。1.3岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。1.4其他新上岗的职工，要依照本制度自学和考核。1.5岗前教育集中培训应当与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内 , 除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结52、束前作出评价。 （二）在职职工规范化培训制度 2.1根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在岗职工终身培训教育,抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。2.2医院在岗职工继续教育工作规范化培训包括: 专科培训、亚专科培训及终身继续教育三阶段: 应当设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核工作，建立技术档案。2.3医院和科室应当制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。2.4对所有职工的培训，都要强调从基本理论、基本知识和基本技能人手 , 可采用岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种医院工作制度与人员岗位职责医院工作制度与人员岗位职责途径，不断提高和深53、化专业理论、实践能力以及外语水平。（九）、查对制度1 临床科室：1.1 开具医嘱、处方或进行治疗时, 应当查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。1.2 执行医嘱时要进行A三查七对：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。1.3 清点药品时和使用药品前, 要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。1.4 给药前，注意询问有无过敏史; 使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对; 静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍禁忌。1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输人; 输血时须54、注意观察，保证安全。2 手术室：2.1 择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已完成后方可手术。2.2 每例手术患者配戴A腕带, 其上具备有患者查对用的患者身份信息。2.3 建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签字确认。2.4 术安全核查是由手术医师、麻 醉 医师和巡回护士三方,在麻醉手术前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作，由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。2.5 实施手术安全核 查 前，参加手术 的55、手术医师、麻醉医师、巡回与手术台上护士等全体人员必须全部到齐。2.6 实施手术安全核查内容及流程。 麻醉实施前 : 由麻醉医师按手术安全核查表中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情 同 意、手术部位、麻醉 安全检查、患者过敏史、术前备血等内容, 手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。 手术开始 前：由手术医师、麻 醉医师和巡回护士按上述方式 , 再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。 患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内56、容。 三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。2.7 手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。2.8 确保手术前预防性抗生素规范地使用，在术前，由病房医师下达医嘱 ; 在手术室，麻醉医师负责下达医嘱，手术室护士负责核对实施。2.9 临床科室、麻醉科与手术室负责人是本科实施手术安全核查制度与持续改进活动管理的第一责任人。2.10 医务处、护理部、质量安全管理部门应当根据各自的职责，认真履行对手术安全与核查制度实施情况的监管与督查,并有提出与落实持续改进的措施的记录。2.11手术安全核查表完成后须归入病案中保存。 附表：手术安全核查表手术安全57、核查表(试行)日期： 科别： 住院号： 实施麻醉名称： ,实施手术名称： 术者： , 1麻醉手术前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者姓名与年龄正确 是 否手术方式正确 是 否手术部位与标示正确 是 否手术知情同意 是 否麻醉知情同意 是 否麻醉方式正确 是 否麻醉安全检查完成 是 否术野皮肤准备正确 是 否静脉通道建立完成 是 否患者是否有过敏史 有 无术前是否已备血 有 无关节假体/体内植物人/影像学支持其他： 有 无 2手术开始之前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者姓名与年龄正确 是 否手术方式正确 是 否手术部位与标示正确 是 否手术、麻醉风险预警：手术医师陈述： 失血量 手术难58、度 其他麻醉医师陈述： 心肺功能异常等 其他手术护士陈述： 物品灭菌合格 仪器设备 预防性抗菌药物核对与使用 其他需要相关影像资料 有 无其他： 有 无3患者离开手术室之前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认实际手术名称确认 是 否手术用物清点正确 是 否手术标本确认： 是 G患者姓名 病案号 无皮肤是否完整： 是 否各种管路：中心静脉通路 动脉通路 气管插管 伤口引流 胃管尿管其他 管路患者去向：恢复室 病房 ICU病房 急诊其他： 有 无 手术医生签名： 麻醉师签名： 手术室护士签名： 3药房：3.1 调剂处方时，查对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量：查配伍禁忌，对药品性状59、用法用量：查用药合理性，对临床诊断。3.2 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质, 是否超过有效期; 查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4输血科：4.1 血型 鉴 定和交叉配 血 试 验，两 人工作 时要A双查双签，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。4.2 发血时，要与取血人共同 查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果。4.3 血袋 包装核查：血站的名称及其许可证号，献血者的姓名(或条形码)、血型，血液品种，采血日期及时期，有效期及时间，血袋编号(或条形码)，储存条件。5检验科：5.1 采取60、标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。5.2 收集标本时，查对 科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。5.3 检验时 , 查对试剂、项目 , 化验单与标本是否相符，以及标本的质量。5.4 检验后，查对目的、结果。5.5 发报告时，查对科别、病房。6病理科：6.1 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。6.2 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。6.3 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。医院工作6.4 发报告时，查对单位。7医学影像科：7.1 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。7.2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角61、度、剂量。7.3 使用造影剂时应当查对患者是否对造影剂过敏。7.4 发报告时，查对科别、病房。8理疗科及针灸室：8.1 各种治疗时, 查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。8.2 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。8.3 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。8.4 针刺治疗前，检查针的数量和质量, 取针时，检查针数和有无断针。9供应窒：9.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。9.2 发器械包时，查对名称、消毒日期。9.3 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。9.4 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。10特殊检查室(心电图、脑电图、超声波等)62、：10.1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。10.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。10.3 发报告时查对科别、病房。11其他科室：应当根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。12 建立使用A腕带作为识别标志的制度。12.1 对无法有效沟通的患者应当使用A腕带作为患者的识别标志, 例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者,至少应当在重症监护病房、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施 , 手术患者进手术室前都应当佩带A腕带作为标识。12.2 A腕带填入的识别信息必须经 2 人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经2人核对。二、急诊科（一）、急诊(室)工作制度1各级各类63、医疗机构中凡称A医院者，原则一t均应独立设置急诊科（室），实行24小时开放随时应诊（二级以上医院必须实行坐诊制, 三级医院必须有内、外、儿科医生坐诊）,节假日照常接诊。根据医院的功能任务 , 设置相应内部工作部门，能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。2医院应当由业务副院长负责与 协 调医院急诊工作 , 加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢 救 成 功率。提高急诊科(室)能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定值班医师胜任急诊抢救工作。3急诊科（室）应当配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于 60，各临床 科 室 应当选派有 3 年以上临床工作经历64、的医师参加急诊工作，轮 换 时间不少于 6 个月。实习期 医师与护士不得单独 值急诊班。进修医师应当经 急诊专业培训考核合格后, 由科主任评估同意，报医务处核准后方可参加值班。4医疗、护理管理部门应当加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。5急诊科 (室) 实行预检分诊，确保急诊一人院一手术A绿色通道畅通, 急诊会诊迅速到位。对急诊患者应当以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治, 严密观察病情变化,做好各项记录。疑难、危重患者应当立即请上级医 师 诊视 或急会诊。6对危重不宜搬动的患者，应当在急诊室就地组织抢救。（二）、抢救室工作制度1抢救室专为抢救患者设置，其他任何65、情况不得占用。设有危重症抢救流程图。2一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置,并有明显标记，不准任意挪用或外借。3药品、器械用后均需及时清理、消毒,消耗部分应当及时补充，放回原处以备再用。4每班核对一次物品，班班交接，做到账物相符。5无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时应当重新灭菌。6每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。7抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。8每次患者抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结，及时做好抢救登记，书写抢救记录，总结抢救经验。（三）、急诊观察室制度1不符合住院条件，但根据病情尚需急诊观察的患者，可留观察室进行观察。2急诊值班医66、师和护士应当根据病情严密观察、治疗。凡收入观察室的患者，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情(包括检查、检验、影像)及处理经过，必要时及时请相关专业会诊。3急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时查房。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。4. 急诊室值班护士随时主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。5急诊值班医护人员对观察床患者，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。（四）、首诊负责制(试行)1患 者 首 先 就 诊 的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师, 须及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病历。2诊断为非本科疾患，67、及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师问推诿患者。3被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。4 首 诊 医 师 请其他科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。被邀科室须由主治医师以上人员参加会诊。5两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师 , 直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。6复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前, 除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制68、度, 协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。7首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续, 不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。8首诊医师抢救急、危、重症患者, 在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师以上人员亲自察看病情, 决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师 ( 必 要时由医疗管理部门或总值班 ) 先与接收医院联系, 对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。9首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。10.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中69、未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。三、院前急救工作其他制度（一）、急诊管理的任务急诊科的主要职能是处理和研究各种急性病、慢性病急变和急性创伤、急性中毒、意外事故及其引发的急性器官功能衰竭的治疗和抢救等工作。具体来说，它承担急诊、急救医疗护理工作、急诊救护人员培训、急诊医疗护理科研工作等任务，但其首要任务是保证及时、迅速、准确地抢救急、危重症病人。（二）、院前急救的任务院前急救的功能是维持伤病员的基本生命体征，减轻痛苦，稳定病情，防止再损伤，降低伤残率，以及快速安全转运。1.对呼救伤病人进行现场急救和运送，要求接到呼救电话或其它方式信息后救护车立即出动医务人员要随车70、前往，尽快到达现场，进行现场救治后，迅速安全将病人送到医院。2.对各类灾难遇难者进行院前急救，例如；火灾、水灾、地震等自然灾害以及战场救护等，在现场救护并组织合理分流运送3.特殊任务救护值班，例如；大型会议、比赛等，发生情况按上述情况处理。（三）、院前急救工作制度1.院前急救实行24小时值班制。值班人员要做好院前急救准备工作，检查急救车辆、急救箱及常用急救器材完好率达100%，保证急诊出诊和突发公共卫生事件应急需求，确保绿色生命通道畅通。2.接听电话时应问清患者姓名、年龄、简要病情、地址及联系方式，并记录在院前急救登记本上。如遇病情凶险者，应电话指导病人家属现场施救或急送当地医院抢救。3.接到71、出诊电话后，白天一分钟内、晚上三分钟内出车，急救途中不准擅自改变救护对象，若新出现的救护对象病情确实危急，须经报科室主任同意后方可改变。遇有救护车辆损坏或交通事故不能行驶时，应及时向科室汇报请求另派救护车。4.接诊病人时，医护人员必须对病人作简单的体格检查及病史采集，掌握第一手资料，酌情作急救处理。5.现场急救时，护士执行医生口头医嘱必须复述一遍，并将安瓿保留，与医生共同查对后方可丢弃。如抢救30分钟后无效死亡则当场向家属宣布死亡，无家属者由司机负责联系联系家属到场。6.根据病情向病人家属简要说明在转运途中可能出现的病情变化，病情危重者必须征得家属同意并填写危重病人转运同意书（医患双方签字）方72、可转运。7.病情危重复杂者，在转运途中及时通知医院总值班和相应专科做好抢救准备，请他们调度好相关科室（包括放射、CT、B超、心电及各专科人员），确保病人得到及时有效的诊疗。 8.转运病人回院途中，医护人员不得坐在驾驶室内，必须守护在病人身旁，密切观察病情变化，并记录在院前急救病历本上。注意运送途中车内人员安全，包括固定好担架，提醒患者家属坐稳扶好，不靠车门等。9.病人在当地医院救治需转运者，必须征得当地医院值班人员同意。10.回到医院后，医护人员必须护送病人到相应科室，与值班医师交接后才能离开，必要时协同科室抢救。11.院前急救整个过程中，医护人员接触患者的血液、体液、排泄物或呕吐物时，必须戴73、手套和口罩，如手或身体其它部位被血液、体液污染后，应及时用肥皂水清洗；如考虑为传染性疾病，须穿防护服，必要时戴护目镜。12.若遇突发性灾害事故（如集体食物中毒、重大交通事故、塌方、火灾等），院前急救科领导要组织足够力量亲临组织抢救，并通知有关科室做好接诊、抢救准备，必要时启动应急预案。13.遇全部出诊又有急救任务时，白天报医务科，夜间报院总值班安排有关科室医护人员增援。（四）、抢救制度（重危患者抢救常规）1.抢救工作须组织健全，分工周密，参加抢救的医护人员必须做到严肃认真、分秒必争。2.在抢救中应由急诊科主任、护士或在场的最高职称的医生担任组织抢救工作，参加抢救的人员应服从指挥，准确地完成各项74、工作。抢救过程应严格执行正规技术操作及查对制度。3.必要时由医院组织抢救组进行抢救，在听到抢救的呼叫讯号后，参加抢救人员立即奔赴急诊科参加抢救工作。4.经抢救后病情允许移动时，应迅速送入监护室或病房。如需继续抢救或进行手术者，应预先通知病房或手术室做好准备。留监护室继续抢救治疗者，待病情好转后再送入病区。5.凡经抢救的患者，应有详细病案及抢救记录，抢救工作告一段落时，应作小结。（五）、急诊会诊制度1.如遇需其他科室处理的重危病人，首诊科室人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作口头交接班。2.紧急情况下，经治人员或科室先电话告知要求急会诊，被邀科室人员须于575、分钟内到达邀请科室。特别是遇到涉及多科的危重病人和大批病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救，待病情有所缓解或事后再补写会诊单及应邀科室的处理意见。3.不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历本注以“请科会诊”字样，并由观察室值班护士与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。超过24小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急会诊单，由观察室值班护士与会诊科室电话联系，被邀请科室尽快确定会诊医师并嘱其及时到达会诊地。4.会诊时，急诊经管医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。5.会诊后需入院治疗者，由医师开76、出入院证，值班护士电话联系住院床位。（六）、急诊值班、交接班制度1.值班医师必须准时接班，和交班医师及其它医师认真做好病人的交接班工作，对于危重病人需在床边进行，并做好每日交接班记录。2.对于重危病人，交接班医师必须及时完成书面交接班的记录，做到每班职责分明，有据可查。3.接班医师需检查科内各项抢救器械及通讯工具工作状况，以免出现故障，影响抢救。4.值班医师接班后须全面巡视病房，了解病人的病情，尤其对危重病人更应做到心中有数。5.值班医师对病人的病情变化及处理经过及时作书面记录，并根据病情需要，可通过医务科、总值班、科主任组织非值班本科或相关专科医师协同抢救。6.对于其它科室的会诊要求，必须及77、时会诊，并有相应记录。7.各科值班医师不得擅自离岗，必须离开时须告知去向，保持通讯通畅，接到呼叫后5分钟内到岗。8.值班员在值班期间禁止干与医疗业务无关的私活。9.各科轮转由科主任确定，在轮换前一工作日完成交接班工作，对于危重、疑难病人应在床边进行。（七）、急诊科疑难、死亡病例讨论制度1.急诊科每月进行一次重危、疑难、死亡病例讨论，认真做好记录。2.遇危重及三次诊治不能确诊的病例或死亡病例，应随时会诊，及时讨论，以便总结经验，提高对重危、疑难等病例的诊断正确率和抢救成功率。3.讨论由急诊科各相关人员参加，不得无故缺席。4.重点对病因、病理、病情、诊断、鉴别诊断及救治要点及各科协调配合等进行讨论78、评价，特别对不足之处应及时整改。5.必要时应随时邀请相关科室人员参加抢救和讨论，被邀请科室不得无故推诿。6.讨论时注重新技术、新方法在急诊、重危、疑难病例诊断和治疗中的应用，并及时总结经验、推广应用。（八）、留观病历书写制度1.留观病人由急诊科接诊经治医师书写留观病历。2.一般项目：姓名、性别、年龄、床号、职业、住址、工作单位、婚姻情况。以上各项均需详细填写。年龄以周岁计，一岁以内月计，一月以内以日计。职业应注明工种。3.留观病历：包括留观病历首页和留观病程录两部分。首页为表格式，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻、月经生育史、家族史、体检、初步诊断，医师要签全名，入院观察日期具79、体到分。留观病程录内容和基本要求同住院病历病程录，按照江西省病历书写规范要求书写。4.病人出院，要书写出院录，要明确病人去向及出院医嘱，留观病历由急诊科统一管理、保存。（九）、病人入院护送制度1.急诊科为急、危重病人入院设立了绿色通道：全体人员必须有急诊、服务、窗口意识，熟悉急诊科工作制度，严格执行各项规章制度和技术操作常规，坚守岗位。2.对急、危重病人来急诊科就诊，医务人员必须在急诊科门口接诊，态度和蔼，用语文明。3.凡急、危重病人接诊后严格按照各项抢救程序做好急诊抢救工作，陪同并护送病人做必需的检查，对严重颅脑外伤、胸腹联合伤、大出血等在抢救的同时做好术前一切准备，必要时送入手术室，危重病80、人电告病房做好床位准备及抢救的准备工作，对年老、体弱、行动不便者协助办理入院手续，护送入院。4.护送患者时应注意安全、保暖、人文关怀，途中密切观察病情变化，保持输液、用氧及各管道通畅，对外伤骨折患者注意保持体位，减少痛苦。5.传染病人做好消毒隔离工作，送入病房后要进行终末消毒。6.送入病房后，应向病房医务人员做好交接班工作，如病情诊断、用药处置、生命体征、辅助检查、各管道通畅情况。7.接待病人、家属的咨询、问讯，指导医院路线、方向。四、院前急救人员岗位职责一、院前急救人员岗位职责（一）调度员职责 1.认真履行岗位职责和执行医疗规章制度。 2.做好交接班工作，检查、测试通讯设备，当班不得擅自离岗81、，呼叫电话十秒内（铃声2次）必须应答。 3.接到急救呼救信息后，问明地址、联系电话，判断病情及现场情况，合理派出救护车及医护人员，做好记录。 4.遇到重大灾害事故呼救时，首先问明情况（如：发生事故的时间、地点、种类、伤亡人数和程度、联系人及电话等）迅速组织医护人员和急救车辆，同时汇报院前急救站领导或值班领导。 5.做好通信设备的使用和保养工作，发生故障时，向领导报告，立即采取措施，保证通讯畅通。 6.急救通讯设备不得用于非急救通讯。 7.调度人员在工作之际，仪表端庄，语言文明、规范，努力提高调度、指挥、协调能力，做好调度和指挥工作。 （二）急救医护人员岗位职责 1.热爱本职工作，刻苦钻研业务知82、识，提高专业技术水平和抢救成功率。 2.在急救中实行医生负责制，充分发挥团队精神，以病人为中心，做好院前急救工作。 3.熟练掌握本专业知识和操作常规，积极妥善处理好院前危重病人抢救工作，医生要将病情、治疗方案、转送医院及时告知病家，请病人或家属签字。转送中做好途中监护工作。 4.病人转送至医院急诊科或其它科室后，必须与当班医务人员交代患者病情和用药情况，写好院前急救病历，严格遵守病案管理制度。 5.保障设备完好，提高使用率，及时补充药品和器材，保证病人得到有效的救治。按常规进行器械与车厢消毒。 （三）驾驶员职责 1.急救驾驶员遵守交通法规，遵守中心各项规章制度，热爱院前急救事业，认真做好院前急83、救运输工作。 2.保护救护车内各种配套设备，做好出车前检查和日常保养与清洁，保证救护车完好。 3.熟知本地区交通道路情况，服从调度室下达的各种急救指令，迅速出车。 4.主动配合医生、护士，共同完成急救任务，如病人无家属在场，负责联系病人家属。 5.严格遵守物价规定，合理收费。 6.不准私自动用救护车。 7.积极主动参加安全学习和教育活动，不断增强安全意识，提高驾驶技能。 8.车辆发生故障时及时报修，不合格的车辆不准上路。 （四）服务队人员职责1.热爱本职工作，积极热情，认真负责。 2.认真接受院前急救常识的培训，掌握基本急救技能。 3.听从医务人员指挥，完成病人的搬运、转送工作。 4.保持工作84、服及担架清洁卫生。 5.正确搬运病人，保证病人搬运途中安全，防止不良事件发生。二、急诊科人员职责（一）急诊科主任职责1.在院党委、院长领导下，负责急诊科医疗、护理、教学、科研和行政管理工作。 2.负责制定业务技术建设规划、年度工作计划和医疗护理质量监控方案，并组织实施，定期检查和总结。 3.负责组织并参与急诊伤病员的诊治、危重患者的抢救、复苏与监护，适时组织院前急救。 4.组织指挥大批创伤、中毒等重大急诊病人的救治，并及时向医务科和院领导报告。 5.经常检查急救药品、器材的使用、管理情况。 6.负责组织本科业务训练、人才培养和技术考核。安排进修、实习人员的培训，并担任教学。 7.引进国内外先进85、技术，开展新业务和科学研究，及时总结经验，撰写学术论文。 8.督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常进行安全教育，严防事故、差错。 9.加强精神文明建设和医德医风教育。掌握科室人员思想情况、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养使用意见。急诊科副主任在急诊科主任领导下进行工作，按分工履行主任职责的相应部分。 （二） 质控小组组长职责五、院前急救人员其他岗位职责（一）、医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责 1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指86、导实施； 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； 5.对传染病的医院感染控制工作提供指导； 6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导； 7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理； 8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； 9.参与抗菌药物临床应用的管理工作； 10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； 11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； 12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。