1、医院门诊工作、医疗质量检控管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 门诊工作制度一、业务副院长负责领导门诊，科主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负责本科的门诊工作。二、参加门诊工作的医务人员，应派有经验的医师和护士担任。要求门诊医师相对稳定，护士一般较长期固定。三、对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊。四、科主任、主任医师应定期出门诊解决疑难病例，每人每周一般不少于两个半天出诊。五、对患者要进行认真检查，按照自治区卫生厅规定格式记载门诊病历，门诊部定期检查，2、每月评分一次，上报院长，并送有关科室。六、门诊医技检查科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。七、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便患者住院治疗。八、做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。九、门诊工作人员要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。十、门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。十一、门诊医师在保证疗效的前提下，应进行合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担。十二、对基层或外地转诊患者，要认真诊治。在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。十三、门诊各科根据本专业特3、点，建立必要的规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统计报表等工作。十四、各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗组或门诊部统一领导下进行工作。认真执行院、科规章制度，严守工作岗位。人员调换时，科室应与医疗组和门诊部共同商量确定名单，并由医疗组和门诊部制表公布。实行病房医师兼管门诊的科室必须明确要求，安排好人力。会诊、转诊制度一、为了保证较高的门诊质量，可根据病情需要，提出院内的科间会诊，经治医师必须提供病人的简要病史、体检结果和必要的辅助检查、初步诊断和会诊目的、要求等。二、对院内科间会诊病人同样实行首诊负责制，必要时可陪同病人前往，或邀请会诊医师来科会诊。三、接受会诊4、的科原则上应有主治医师以上人员接诊，并将检查结果和诊疗意见详细记载在病历上，转回原科。四、若诊治结果认为确是本科专业范围，也可不转回原科，由本科负责处理到底。五、凡院内难以解决需转往院外治疗者，门诊医师可提出转院意见，在病历上写明情况。六、若属病情较重者应事先与转往医院联系妥当，防止意外事件发生。注射室工作制度一凡各种注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。二严格执行查对制度，对病人热情、体贴。三密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。四严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射应做到5、一人一针一管。五准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。六室内每天要消毒，定期采样培养。七严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。治疗室工作制度一经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗患者外，不许在室内逗留。二器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。三各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。四毒、限、剧药，贵重药应加锁保管，严格交接班。五严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。六无菌持物钳浸泡液每天更换一次（器械消毒液），头皮针、静脉导管酒精浸泡液经常保持七十五度。七无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌6、。门诊输液室工作制度 一、 护士工作时间必须穿工作衣，戴工作帽、口罩，操作前洗手，严格无菌操作规格，做到态度严谨、工作认真、手法轻巧。二、 注射药物时，应按照处方和医嘱执行，严格执行“三查八对”制度，保障做到一人一针一管。三、 对需要做皮试的药物，在注射前必须做皮试，观察2030分钟等无过敏反应时方可注射。四、 严格观察注射后的病人的病情变化，首次注射青霉素后勤部，需留观2030分钟，如发生注射反应及药物过敏等意外，则应立即报告医师，实施抢救措施。五、 室内所有抢救药品、设备、要放置定位点，专人负责，定期检查及时补充更换，并取之方便。六、 室内空气、地面要做到定期消毒，并做好记录，防止交叉感染7、。七、 使用后的一次性物品及其它医疗废物，要放入严密容器里，待保洁工外运。八、 严格以文字床前交接班，清点药物和设备，双方无异议时方可离岗。换药室制度一严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内。二除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。无菌溶液超过三天重新消毒。三器械浸泡液每周更换两次。四换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。五特殊感染不得在换药室处理。预防保健科工作制度一、协助有关部门建立健全医疗卫生网，培训提高基层卫生技术人员。二积极开展、督促、检查、指导本院爱国卫生运动，经常宣传卫生知识，健全清洁卫生制度，做好除害灭病工作。三指导担任本地段8、的多发病、传染病的预防工作。做好疫情报告、统计和传染病的消毒隔离、家庭病床及访视工作。四负责本院职工的体检、保健工作。本院职工的诊治、病休、住院、会诊和转院等，由预防保健科医师根据病情和有关规定处理。夜间、假日急诊，由有关科医师处理，但所开诊断证明不得超过三天。五建立并管理好职工健康档案。六保健医师由主治医师或高年资住院医师担任，定期轮换。针灸室工作制度一、严格无菌操作，针具必须严密消毒，防止交叉感染、采取每人专用针。二凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化。取针时注意防止漏针、断针。三采取措施，预防晕针、滞针和断针，如有发生，迅速处理。四使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否9、正常，并根据病情，选用适当强度。治疗完毕后将开关关闭，输出扭至零位。五经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换。六针灸要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。康复室工作制度 一、凡需康复理疗者，经理疗室人员检诊后，确定治疗种类与疗程。二、严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项；治疗中细心观察，发现异常及时处理；治疗后认真记录。疗程结束后，及时作出小结。三、进行高频治疗时，应除去患者身上一切金属物，注意与患者的隔离，严格遵守高频机器的安装、使用、管理的规定，保证人员设备安全。四、爱护康复理疗设备，使用前检查，使用后擦试，定期检查维修。五、充分利用中医针灸、火罐10、推拿、艾灸等手法进行康复治疗。发热门诊工作制度一、门诊部建立相对独立的“发热门诊”，配有专用留观室，专用放射线摄片机，采血室，培训合格的专业医生和护士二、医务人员必须准时上岗，24小时均按出诊表落实。中途不得擅自离岗，不得以任何理由延误出诊。三、如确有特殊情况不能出诊者，必须提前一天在向医疗组及门诊部请假，由医疗组按排其他人员出诊。四、医务人员在岗时必须穿隔离服、戴12层棉纱或其他有效防护口罩、帽子、眼镜、手套等防护工具。五、诊室必须保证通风良好，保持清洁，此项工作要有专人负责。六、医务人员接触病人（含疑似病人）后，要及时更换全套防护物品。 七、医务人员防护、设备消毒、污染物品处理等，按自治11、区卫生厅非典型肺炎应急处理预案（试行）执行。注：如有调整另行通知八、必须做好病人转运交接记录。九、要认真填写非典型肺炎病例或疑似病例报告登记一览表（试行）。 十、严格执行首诊负责制，不得以任何理由推诿、拒收“非典”病人（含疑似病人）。 十一、确诊或疑似病例，必须立即按程序上报，6小时内报当地疾病控制中心，并同时按甲类传染病报卡，不得延误或漏报。十二、出诊医师要认真书写门诊医疗手册。十三、对待患者要热情、耐心、细致，一视同仁，不得轻视、蔑视“非典”患者。十四、对所有病例要按自治区卫生厅文件要求认真做好流行病学调查，详细记录。十五、X线机严格执行一照一消。十六、凡发热病人（体温38以上者）一律拍胸12、片、查血项。门诊处方制度一、严格门诊处方制度，做到处方内容齐全，书写规范，字迹清楚，剂量准确无误。二、要用钢笔或圆珠笔（麻醉药品、毒药、精神药物、放射性药物必须用钢笔）书写，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字。三、急诊处方纸颜色为绝色右并处方右上角有“急”字。四、处方项目应填写病人姓名、性别、年龄、门诊号、年、月、日、单位或住址等。五、处方一律用横书形式，蒙医处方竖式，麻醉品处方要用红色纸质专用处方。六、处方药品数量一律用阿拉伯字码书写，药品用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）为单位，片剂、丸剂、胶囊剂以片、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。七、药名、剂型、规格、用法、用13、量一律用中文、要写药品全名，一律用通用名书写为准。八、处方剂量一般以3日量为宜，慢病为7日量为限。九、麻醉药品、毒药、精神药物不得缩写或简写，其用量必须严格按有关法律法规规定使用。十、第一类精神药物处方每次不得超过3日常用量，第二类精神药物处方不超过7日常用量。十一、门诊处方一般保存一年。十二、要严格防止滥用药物，提倡合理用药。十三、药房配药发药后，配方人、检查发药人都应签名。门诊医护人员宣教工作管理制度一、目的：通过医护人员的宣教，使患者了解与掌握预防保健及与疾病的相关知识，对疾病的康复达到指导作用。二、适用范围：门诊医护人员宣教过程。三、职责:1.医护人员不但要掌握宣教知识，而且要负责对门14、诊患者进行宣教，并使用适当的宣教方法。2.门诊分诊、导医人员主要负责宣教、分诊及咨询工作。3.护士长负责每周检查一次，并记录在护士长工作记录手册上。4.护理组、医疗组负责每月检查宣教工作一次。四、工作程序: 1.宣教科准备卫生宣教资料，分诊、导医护理人员负责发放。2.医护人员系统学习健康教育及相关科室的基本理论和方法，掌握必要的宣教方法和沟通技巧。3.医务人员在患者就诊、处置过程中利用口头讲解和健康教育处方等方式进行宣教。4.当班护士针对患者疾病情况进行饮食指导、行为指导。5.当班护士在为患者进行特殊治疗、用药后应交待患者或家属注意事项。6.候诊厅设电视宣教及健康教育专栏，由宣教科负责定期制作15、更换。门诊医疗质量管理和检控制度一、门诊医疗。每个检控点应具备以下要求：1.所指质量内容要明确具体；2.所指质量特性要单一或判断范围很小，基本无伸缩性；3.要有明确判断依据和标准；4.可进行肯定或否定的定性或定量判断；5.可进行单项管理。二、门诊医疗质量检控点计6项30点：1.诊察和病历质量(1)问诊是否抓住要点，记述是否准确完整；(2)必要的体检项目是否认真完成，对体检情况的描述是否正确；(3)初诊病历的主要项目如主诉、现病史、体格检查、诊断或印象诊断、治疗和处理意见、医师签字等内容是否完整；(4)病历的一般项目如姓名、年龄、性别、职业、工作单位或家庭地址等内容是否按要求填写齐全；(5)病16、历用浯、字迹和医学术语表达是否正确、恰当。2.诊断质量(1)必要的化验是否做了，报告是否及时；(2)必要的医学影像检查是否做了，报告是否及时；(3)必要的其他特殊检查项目是否做了，报告是否及时；(4)上述各种医技检查项目有否开展室内或室外质控；(5)是否在三次门诊内确诊，对未能在三次门诊内确诊者有否采取会诊或转院措施；(6)诊断依据是否充分。3.处方质量。(1)首选药物是否恰当合理；(2)剂量是否正确合理，有无配伍禁忌；(3)用法是否写全、正确；(4)有无开乱方等不正之风现象；(5)处方一般项目如姓名、年龄、日期、工作单位或家庭地址，医师签字和药剂人员双签字是否齐全。4.手术质量。(1)门诊手17、术是否及时，有否拖延；(2)手术有否错误或过失；(3)无菌手术有无感染；(4)手术中有无超过正常限度的损伤或过量失血；(5)麻醉是否合理、有效；(6)手术是否成功。5.治疗处置质量(1)该做药物皮试的是否做了；(2)注射、输液是否按操作规程进行；(3)注射、输液有否严重静脉外漏，有无感染；(4)换药和其他门诊治疗处置是否及时正确；(5)对门诊传染病人有否作出及时隔离消毒处理，有否及时准确地做疫情报告；(6)医护人员有否对与治疗疾病的其他有关注意事宜向病人嘱咐清楚。6.疗效(1)有效或无效；(2)转归如何，治愈、好转或加重。按上述6项30点的检控制定标准来抽查门诊病例，每一点只有好差两种之分，即18、好者得1分，差者为零分，然后计算每项平均分值，综合计算病例质量分数。其中手术病例按30个质量检控点评分，非手术病例按24个质量检控点评分。通过对各项隶属度的处理，得出病例质量分数，百分数达90以上者(含90)为优级，80以上者(含80)为良级；70以上者(含70)为中级，60以上者(含60)为差级，50以下为劣级。急诊科工作制度一、急诊科必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常接诊。工作人员必须明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救技术，实施急救措施以及抢救制度、分诊制度、交接班制度、查对制度、治疗护理制度、观察室工作制度、19、监护室与抢救室工作制度、病历书写制度、查房会诊制度、消毒隔离制度，严格履行各级各类人员职责。二、值班护士不得离开接诊室。急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医师，同时予以一定处置（如测体温、脉搏、血压等）和登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等项目。值班医师在接到急诊通知后，必须在510分钟内接诊患者，进行处理。对拒绝来急诊科诊治患者或接急症通知后10分钟不到的医师，急诊室护士随时通知医疗组、门诊部或总值班人员，与有关科负责人联系，查清原因后予以严肃处理。三、临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作，每人任期不得少于6个月。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师经20、科主任同意报医疗组、门诊部主任批准，方可参加值班。四、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。五、对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行治，严密观察病情变化,做好各项记录。疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对需立即进行手术治疗的患者，应及时送手术室进行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、重、危症患者。六、急诊患者收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士负责治疗，对急诊患者要密切观察病情变化并做好记录，及时有效地21、采取治疗措施。观察时间一般不超过3天，最多不超过一周。七、遇重大抢救患者须立即报告医疗组、护理组、门诊部，有关领导亲临参加指挥。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。八、急诊范围：1.急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤等；2.急性腹痛；3.突发高热，呼吸、血压、心率（律）及神志明显异常者；4.突然出血、吐血、有内出血征象、流产、小儿腹泻、严重脱水及休克者；5.有抽风症状或昏迷不醒者；6.耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者；7.眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍；8.颜面青紫、呼吸困难者； 9.中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者；10.急性尿闭；22、11.发病突然、症状剧烈、发病后病情迅速恶化者；12.烈性传染病可疑者；13.急性过敏性疾病；14.其他经医师认为合乎急诊抢救条件者。上述规定，不可机械执行，以免耽误患者诊病。如病情模糊难定应由医师根据患者全面情况斟酌决定。 九、急诊医疗工作质量要求:1.医护人员要按医德标准，做到主动、热情、耐心、周到，急患者之所急，痛患者之所痛。2.各级医护人员必须了解急诊医疗工作的特点（如发病急骤、变化迅速、随机性强、集中来诊、病谱广泛、病情复杂、常需协同治疗、时间性强等），值班期间保持高度警惕，做到随到随诊。3.急诊分诊准确率达到9095。4.急诊抢救成功率达到80以上。5.留观察患者诊断符合率达90。23、6.心梗患者死亡率在10以下。7.病案、病程护理记录及其他登记必须及时、准确、完整。8.尽量减少差错，杜绝责任事故。9.急救器材、药品齐备，完好率达100。急诊抢救室工作制度一、抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用（尤其抢救室）。抢救的人一旦允许搬动，即应转移出抢救室以备再来抢救患者的使用。二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。三、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。四、每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。五、无菌物品须注明灭菌日期，超过1周时重新灭菌。六、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟24、。七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。 八、每次抢救患者完毕后，要作现场评论和初步总结。急诊观察室工作制度一、因病情需要，可在急诊科观察室短期观察患者（包括病情复杂难以确诊，需入 院诊治而暂时无床又不能转出者）。二、值班医师和护士，要严密观察病情变化，开好医嘱，及时填写急诊观察病历，随时记录病情和处理经过，认真做好交接班。三、急诊观察室医师早、晚各查床一次，重症随时查看。主治医师每日查床一次， 及时修订诊疗计划。四、急诊观察室值班护士，要随时主动巡视患者的病情、输液、给氧等情况。发现病情变化，立即报告医师并及时记录。五、加强基础护理，预防褥疮、肺炎等并发症的发生25、。六、留观察者只许留一人陪伴（特殊情况除外）。七、留观察时间一般不超过3天，最多不超过1周。值班及急诊工作制度一、值班人员，除负责正常门诊工作外，同时负责出诊和现场急诊处理等医疗事务，负责转送病人到上级医院并做好各样交接班工作。二、值班人员必须坚守岗位，随传随到；需要出诊的，在接到通知5分钟内出诊。三、急救箱及治疗室急救药品、材料、器械等，每天由值班护士负责检查，及时补充或更换，医护人员须懂得各种急救用具、器械的使用，保证急救工作顺利进行。四、值班人员组成：医生、护士各1名，共2名人员。五、门诊24小时有医务人员留守值班，24小时有工作人员接听求助电话，24小时由车队提供车辆转送患者，24小时26、可应诊。六、留守值班的医务人员要及时诊断来诊者的病情轻重，决定是否需要即送外院急诊室诊治。对不需要转送的患者，做好解释工作，并告知患者相关的注意事项，并给予对症处理；对有需要转送的患者，留守值班的医务人员做好转院前的准备工作，如有必要应陪同送转。七、做好各种交接班工作。急诊医师工作制度 一、急诊值班医师接到“120”出诊命令或求救电话后，必须在一分钟内出诊，出诊途中与患者或家属联系，进一步确认详细地址并了解病情，以便快速到达，及时救治。二、遇重大意外灾害事故现场的电话呼救时，先迅速出诊，出诊途中向现场了解情况，并将了解的情况向院内上级医师报告，以便增援和做好大批病人的急救准备。三、到达现场应迅27、速问病，查体分诊，分析和判断病情，实施现场急救。在接病人回院途中，严密监护伤病情，注意伤病情变化，及时进行相应处理。四、对在接回途中有生命危险者，按就近救治的原则，将病人送至有条件的就近医院抢救或上级医院转送；就近的医院技术力量有限时，应报告上级医师，以便立即增援。如就近无合适的医院，应向家属告知病情，家属签字后迅速后送。五、病人接回到急诊科时，立即进一步查体、相应的辅助检查，抓住危生命的最主要矛盾，进行紧张、有序、果断、准确和有效的急救；对诊救有困难时，应及时报告上级医生。六、回院后出诊护士及时对急救车辆进行清洁消毒，补充消耗性物品及仪器充电，做好下一次出诊的准备。七、出诊医生按要求完成院前28、急救纪录，门诊病历、就诊日志、抢救记录等医疗文书，并填写好危重病分度表或创伤评分表。八、出诊往返途中发生车辆故障、交通堵塞以及院前救护特殊情况，要及时向院领导报告。九、对“三无病人”急诊，要记录事发地段、抄录肇事人有效证件、电话号码、车牌号、处理现场的交警或公安等人员的警号及电话。对院前死亡者，应留有心电纪录，并请在场有关人员在心电记录纸上签名。 医疗技术准入制度 一、认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度。二、制定医疗技术损害处置预案，建立医疗技术风险预警机制。三、对新开展的医疗技术建立档案资料，包括申请、审批、实施及监控情况的记录等。四、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等29、情况进行全程追踪管理与评价，并有相应的文字记录资料。五、开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持。当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术；按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。六、项目负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测与评估，一旦意外发生，应积极采取相应措施，将风险降到最低限度。七、制定医疗技术科研审批制度，进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。八、不得应用未经批准的或安全性和有效性未经临30、床实践证明的技术。 无菌操作原则一、环境要清洁，进行无菌操作前半小时，须停止清扫地面等工作。避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室应每天用紫外线消毒一次。二、进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲、洗手。三、无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌物品不可暴露在空气中，必须放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须再经灭菌处理后方可使用。从无菌容器中取出的无菌物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。四、无菌包应注明物品的名称、消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未污染的情况下，可保存7-14天，过期应重新灭菌。五、31、取无菌物品时，必须用无菌持物钳（镊）。未经消毒的用物不可触及无菌物或跨越无菌区。六、进行无菌操作时，如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。七、一份无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。医护人员道德规范一、救死扶伤，实行人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。二、尊重病人的人格与权力。对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产，都应一视同仁。三、文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼。同情、关心和体贴病人。四、廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。实行保护性医疗，不泄露病人的隐私和秘密。五、尊重病人隐私，实行保护性医疗，不泄露病人的隐私和秘密。救护车使32、用规定一、救护车为医疗救护专用，实行24小时院内值班，由急诊科主任、护士长签发派车单。司机接到通知后，应在5分钟内做好出车准备，及时出车。二、使用救护车一律按标准交费，一般情况先收费后出车。如情况紧急或通过电话呼救者，可先出车，出车费由司机负责督促患者补交。三、住院患者要求到外院就诊、检查或请外院医生会诊、手术者，均按上述收费标准，交纳出车费。四、每月末由救护车司机将每次派车单和收费单据校对后交财务科审查收支情况，按医院出车补助标准，结算出车补助费。五、非医疗用车，必须经业务院长签发派车单。私自派车、私自出车和出车不收费，查明责任者，按出车地点收费标准加倍罚款。救护车管理制度一、目的：防止科室33、或私人随意使用救护车，避免影响急诊出车。保证救护车处于备用应急状态，随时接受急救中心指挥。二、适用范围：急诊科救护车的管理。三、职责：1.护士长、救护车司机每天检查救护车的车况、车容、抢救设备和药品。2.急诊班护士每班检查救护车的车况、车容、抢救设备和药品，做到及时更换和补充并做好登记。3.护理组每月检查救护车的车况、车容、抢救设备和药品。4.科主任、护士长对救护车进行严格管理，救护车只做医疗救护用，不得挪做他用。5.救护车司机必须保持车况良好、车容车貌整洁，接到电话5分钟内必须出车。并设有出车登记本，记录出车时间、地点、到达时间、随车人员等。四、工作程序：1.当医务人员接到“120”电话后，34、立即通知司机及值班医生、护士，携带必要的抢救设备5分钟内出发（用物见“救护车物品配备清单”）。由接120电话医生在出车登记本上记录出车时间、地点、到达时间、随行人员等。2.药品、器材、物品用后均由出诊护士及时补充、清理、消毒，使其保持完好备用。护士长每天检查，急诊班、上夜、下夜三班要每班检查，并严格执行交接班制度，做好各种登记。发现抢救仪器有故障应及时报告科主任、护士长，并请维修工修理。3.救护车离开本院执行任务，须报本院医务科同意，并上报急救 医疗中心指挥调度室，以便指挥中心随时掌握救护车动向。4.出车执行120急救任务返回医院时，出诊医生须向急救中心指挥调度室报告出车情况并做好登记。5.车35、内禁止吸烟、摆放杂物。6.救护车司机定期做好车辆的检修、保养和救护车的清洁、消毒工作，保持车况良好，安全行驶。院前急救管理制度一、目的：院前急救设施齐全，人员配备管理，利于院前急救患者的救治，提高医疗服务质量。二、适用范围：急诊科一般情况下的院前急救过程控制（不包括灾害事故急救）三、职责：1.由科主任、护士长负责督促配置救护车上院前急救所需的设施及药品。2.由医务科、护理组和科主任、护士长负责配置救护工作所需的医生、护士、司机。3.由护士长、护理责任护士认真做好院前急救的准备工作，急救箱及常用急救器材 完好率必须保证达到100%，并经常保持救护车箱内的卫生。4.由出诊医护人员实施院前急救工作，36、并做好记录。5.救护车司机要熟悉本区交通情况，保持车况良好，做好车辆的维护、保养和年审。四、工作程序：1.救护车设施策划及配置：按基本医疗管理制度的救护车设施要求配置所需设施及通讯器材，由科主任、护士长负责申请、领用。2.值班人员准时接班，熟悉了解上一班的救护情况，坚守岗位，认真作好院前急救 的准备工作。3.值班人员接到呼救电话后，详细记录时间、地点、求救大致原因，并立即通知出诊医生、护士和司机（必要时派出护工）在5分钟内出诊，不得拒绝出车。有关救护车的工作程序详见救护车的管理制度。 4.院前急救内容：出诊医生到达急救现场时，对患者应有高度负责精神，应立即检查患者，动作迅速，处理果断，根据病人37、情况可就地抢救，待病情稳定后再送回医院进一步抢救，转送过程应密切观察生命体征变化。如有3个以上的重伤者，应迅速报告科主任是否增援。(1)现场急救：目的在于挽救和维持基本生命，减轻途中痛苦和并发症，强调对症治疗。维持呼吸系统功能（包括吸氧、吸除痰及分泌物，呼吸兴奋剂，口对口人工呼吸，气管插管人工呼吸等）。维持循环系统功能（包括胸外心脏按压、心电监护、除颤、体外起搏器的使用，有生命危险的心率失常的药物治疗等）。维持中枢神经系统功能（急性脑血管病的处理，预防治疗脑水肿、降低颅内压治 疗、控制癫痫等）。急性中毒、意外事故处理。脑、胸、腹、脊柱、四肢以及其他部位外伤的止血、包扎、固定、搬运。止痛、止吐、38、止喘、止血等对症处理。(2)途中救护：合理转运分流患者，但对转运伤病员要求快速安全。为避免突然刹车时造成车内伤病员和医护人员受伤，患者的担架应该很好固定，医护人员和陪护人员应该使用安全带或抓牢扶手，患者在车内应根据病情采取坐位、平卧位或头低足高位。四肢骨折的患者，给予外固定防止颠簸；脊柱骨折的患者卧硬板，以防止脊髓损伤；昏迷呕吐病人，将头侧向一边，避免呕吐时窒息；疑有颈椎骨折的病人，以颈领固定之，避免加重或造成高位截瘫。(3)出诊医生到达急救现场后，如患者已死亡，应详细询问患者家属或在场人员，了解发病情况及既往病史，做好记录，并明确通知其家属或在场人员。死亡 原因证明由司法部门出具。5.医护人39、员实施院前急救时要听从急救指挥中心、交警、公安人员的调度安排，保护有法律纠纷的现场。6.出诊医护人员详细填写院前急救病历及已完成急救处理的措施，送转医院急诊室后作详细交接，完成院前急救任务后向急救指挥中心报告，返回后及时检查、补充抢救药物和更换物品等工作。手术室工作制度一、手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责，无菌操作及消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品、器械管理制度、值班制度等，保持室内整洁，进入手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。二、室内必须保持严肃、安静，禁止喧哗。三、40、进手术室见习、参观12人需经科主任及手术室护士长同意，3人以上需报医疗组批准。见习和参观者应接受手术室医护人员的指导，不得任意游动及出入。四、手术室的药品、器材、敷料，应由专人负责保管放在固定位置。各项急症手术的全套器材、电气和蒸汽设备应经常检查，以保证手术的正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借须经手术室护士长同意，经护理组并报业务院长批准方可办理暂借手续。麻醉药与剧毒药有明显标志，加锁专人保管，按医嘱并经过仔细查对后方可使用。五、无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染，手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时处理干净被血污染的器械和敷料，一切物品用后必须进行清洁和检查41、工作并归还原处。若无条件时，应先作无菌手术，后作有菌手术，夜间及节假日应有专人值班及听班，以便随时进行各种紧急手术。六、手术室应常规准备急症专用器械、敷料等。如用完时，可动用其他择期手术器械、敷料等，如无特殊情况，任何人不得以任何理由拒绝或拖延接急症手术。七、手术室应对手术病人作详细登记，按时统计上报。 八、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）如有感染应协同有关科室研究感染的原因及时纠正。九、手术通知单须手术前一天送交手术室，以便准备。急诊手术通知单须主治医师或值班医师签字。 十、手术室按时接手术病人，并带好病历，核对病人姓名、年龄、床位、诊断手42、术名称及部位，防止差错，病人要穿医院衣服入手术室。十一、手术室工作人员暂离手术室外出时需先向科主任或护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开。外出时要更换外出衣、鞋、帽。十二、疖肿或急性呼吸道感染人员原则不准进入手术间，特殊情况戴双层口罩方可进入。 十三、手术室内严禁吸烟，值班人员须在指定地点就餐。 十四、手术室上午除特殊紧急情况外，一律不传私人电话。十五、爱护一切器械仪器，严格按操作规程使用，避免损坏，一旦损坏应及时报告业务院长及器械科酌情处理。十六、精密仪器要设专人保管，1月以上不用者，要定期保养。十七、做好安全保卫工作，除值班人员外，一律不得在手术室留宿。十八、建立常用手术器械卡，准备43、器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能。手术包必须标明消毒日期或有效日期。十九、手术采取的标本，应于病理科严格交接手续，有专人负责送检。手术接送病人制度一、根据手术通知单的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、术前诊断、手术名称等，术前半小时由巡回护士接病人至手术室，核对无误将病人送至规定房间，并再次核对，入室后由麻醉师再次核对。接台手术由护士、麻醉师、手术医生共同核对无误方可确定。下午手术由巡回护士或值班护士接病人至手术室，核对无误后送至规定房间，并再次核对，入室后由麻醉师、手术医生分别再次核对无误方可确定手术。二、协助病人上手术台，神志不清及行动不便者需有两人以上搬动病人，小儿及神志不清行44、动不便者应适当缚束于手术台上或有专人看护，以防坠床及发生意外。三、不得将手饰、手表、假牙带入手术室。四、接送病人时，应注意保护病人头部及四肢，防止碰伤，接送意识不清病人时，途中要有人照顾，搬动病人时应轻巧稳妥，防止推车翻倒。五、手术病人应更换病员服、戴好帽子，方可进入手术室。六、手术完毕，整理病人带来物品，巡回护士交班给手术医生，负责与病房交清。七、将病人轻抬于推车上并注意保暖，由手术医生、麻醉师送至病室，途中注意输液及病人情况。手术室检查制度一、各种大型医疗器械及设施的检查制度：1、高压灭菌柜每月检查、维修一次，尤其安全阀定时（每周）检查活动一次，防止因失修酿成事故。 2、每日检查中心吸引设45、施及电源，发现故障或不正常及时通知有关人员检修。3、各种贵重医疗仪器，如显微镜、电灼器等，建立使用档案，护士长定时检查档案本、登记本，发现有性能不好者，及时送设备科维修，以避免贻误手术。 4、固定设施，如无影灯、紫外线灯等，定时检查性能，及时维修或更换，保证其正常效能。二、手术室护理质量检查制度1、每晨护士长检查各手术房间、器械间、敷料间、无菌间的卫生、布局，检查夜班护士工作情况。2、每天下午检查全室每个角落之卫生，安全及白班工作完成情况。3、每周一次护理质量检查，根据各级人员职责范围及扣分标准，不合格处扣分。4、严格检查“手术室消毒灭菌、隔离制度”的执行情况，包括空气消毒效果的临测、高压灭菌46、柜的性能、各类化学药品的消毒灭菌效果、特殊感染手术的消毒隔离等等。每月空气细菌培养、各类无菌物品培养，参加手术人员手臂无菌准备监测一次，以检查其效果。手术室交接班制度一、手术室护理人员实行24小时值班，值班人员应坚守岗位，严格遵照护士长安排和手术通知，对病人进行手术护理工作。二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。 三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。交班者必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。四、接班中如发现器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班47、者负责，接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。五、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，要求做到交班本上要写清，口头要讲清，如交待不清不得下班。六、交班内容：1、手术间的固定物品，如剪刀、注射器、毛毯、石英钟、吸引器瓶等。2、常备器械、敷料、首物、仪器等。3、手术总数，择期手术量及急症手术量，急症手术术中情况。4、交接班者共同巡视检查手术房间及辅助房间，是否达到清洁、整齐的要求及各项工作落实情况。手术室药品管理制度一、手术室常用的药品有消毒剂、清洗剂、静脉输液、麻醉用药、止血药、急救药等。二、手术室设有普通药柜，各手术间备有常用药，标签上注明药名48、剂量、数量，并设有卡片，由专人负责定期清点，及时补充。三、手术室设有外用药柜，用于存放碘酒、酒精、器械液、新洁尔灭等。四、手术室应备有急救车，存放的急救用物和急救药品放在固定的位置，固定数量，标签要醒目，指定专人负责每天检查，用后及时补充，以保证抢救工作顺利进行。五、剧毒药品要与普通药品分开存放，并应上锁，由专人发放，设立卡片，用后登记。 六、普通药品用后及时补充。手术室器械保管制度一、器械有专人负责，负责器械的准备、保管、保养、维修等工作。二、每台手术用过之器械，及时检查、擦拭、上油，归还原处。三、每月清点、清刷、上油保养一次。四、精密贵重仪器由专人保管，经常保持清洁，干燥并建立使用规则。49、五、器械管理人员交接班时，认真清点器械数目并记录，交接班人在接物本上签全名。丢失器械追究责任。手术室敷料保管制度一、手术室固定一定数量的敷料，要有专人负责，每班要严格交接并记录签名，如有帐物不符，应查明原因。二、敷料管理人员负责敷料的准备、供应、换洗、报销及保管。三、每月报销一次，每日由洗衣房清点回收处理，换回干净被服。四、 经常检查敷料的保管情况，防止发霉、虫蛀。手术室质量检查工作制度一、目的：护士长、质控护士对科室护理工作的全过程进行日常周期性检查，使护理过程得到控制，以达到保证护理质量的目的。二、范围：手术室。三、职责：1.护士长确定科内各种质量检查时间、内容、方法，并主持质量检查及总结50、，对检 查过程中出现的不合格进行分析，提出改正措施。2.科护士长、质控护士每周对科室各项工作进行质量检查。护士长要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参与质量管理活动。四、工作程序：1.由护士长每天检查科室质量情况并记录，护士长休息时由质控护士或指定护士负 责检查并记录。2.护士长、质控护士每周对科室各项工作质量进行质量检查，每月进行评估。麻醉科工作制度一、负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。二麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查51、对制度，保证安全。三麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。四手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。五麻醉后应进行术后随访。对全麻及其他重危病员，新开展的针刺、中药等麻醉，应于二十四小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症向上级汇报。六术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。七为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应从人员值班、操作技术、急救器52、械等方面做好准备。物品保管制度一、对家俱、各种电器物品用具、器材的领取、保管、报损，应建立帐目，分类保管，分期检查，做到帐物相符。 二、护士长指定专人负责分管，每周核对，每月清点，每年与仓库保管总核对帐物一次。如有不符，查明原因。三、爱护使用各种物品，凡因不负责任，违反操作规程造成损坏，应根据医院赔偿制度处理。四、掌握各类物品性能，分别保管，及时消毒，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象发生，提高使用率。 五、借出物品必须有登记手续，经手人签名。重要物品经护士长同意后方可借出。抢救器材一般不外借。六、贵重物品、设备用后登记，每月大检查、保养一次。手术室安全制度 一、严格执行核对制度，杜绝一53、切差错事故。二、输血前经二人核对后方可输入。三、经常注意病人卧位，定时观察受压部位。四、防止手术病人撞伤、坠床。五、各种物品、药品、器械，做到定位、定量、定人保管，随时检查及时补充，毒、麻、限、剧药品要标志明显，抢救用物也要做到专放、专用、专人保管。六、建立手术器械、敷料交接记录单，常规手术器械卡片，供查对。七、遇特大手术或抢救病人时，护士长要妥善安排人力，明确分工，配合协调，护士长不在时指定负责护士统一指挥。 八、对留送的病理标本要遵守送验制度，做到及时、准确无误。九、严格执行交接班制度，交班内容要准确，交待要清楚。十、对使用的水源、电源、气源，做到每班有交接，发现问题及时通知有关科室检修。54、手术室无菌物品的保存和隔离制度一、手术室应设有无菌敷料室，专为存放无菌物品，所有物品均注明消毒、灭菌日期。二、高压灭菌的物品，可存放7天，过期则不可再用，应重新灭菌。三、煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间只限24小时。四、已打开包皮的物品和容器等，只限24小时内存放手术间使用，不可再放回无菌敷料室。五、无菌敷料室应每日擦拭框架和地面12次，定期消毒,定期作空气培养，细菌总数不超过500个/m3，以免污染无菌物品。六、无菌敷料室应专人负责，物品充足可靠，打开的肠线浸泡于75酒精中，30分钟后使用。七、每月无菌物品监测一次，使灭菌合格率达 100。八、对特殊患者污染的敷料、器械，应双消毒，再放入无55、菌室。手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由麻醉医师主持并填写手术安全核查表。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、56、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。（二）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、57、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方核查人确认后分别签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。九、医院医务部门、护理组门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。十、手术安全核查表应归入病案中保管。十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接放58、射科工作管理制度一、目的：规范日常工作,提高投照质量及诊断符合率。二、适用范围：全体放射科工作人员。三、职责：1.放射科主任职责：(1)在院长和医技科主任的领导下，负责本科的医疗、教学、科研和行政管理工作。(2)制订本科工作计划，并组织实施。经常督促检查，按期总结汇报。(3)根据本科任务及人员情况进行科学分工，保证对患者进行及时的诊断和治疗。(4)定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗，经常检查放射诊断、治疗和投照质量。(5)经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。(6)组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。学习、使用国内外的先59、进医学技术,开展科学研究。督促科内人员做好资料保存与登记、统计工作。(7)承担教学任务，搞好进修、实习人员的业务培训。(8)领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员防护情况，严防差错事故。(9)亲自或指定专人安排本科人员轮换、值班和休假。(10)审签本科药品、器材的请领与报废，经常检查机器的使用与保管情况。2.放射科主任医师、副主任医师职责：(1)在科主任领导下，指导全科各项业务技术工作。(2)定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗。(3)指导本科主治医师、医师、技师做好诊断、治疗和投照。(4)指导全科的业务学习,担任教学、科研工作，60、搞好进修、实习人员的培训工作，指导全科开展科研工作。(5)运用国内外先进技术,开展新技术、新项目，提高诊断、治疗和投照质量。(6)督促下级医师、技师认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程。副主任医师参照主任医师职责执行。3.放射科主治医师职责：(1)在科主任领导和上级医师指导下进行工作。(2)参加院内外会诊和教学科研工作。(3)主持每天的集体阅片，审签诊断报告单。(4)指导下级医师做好进修、实习人员的业务技术培训。开展医疗新技术。4.放射科医师职责：(1)在科主任领导和主治医师指导下进行工作。(2)负责X线诊断和放射治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上级医师。(3)参加会诊和临61、床病历讨论会。(4)担负一定的科学研究和教学任务，做好进修、实习人员的培训。(5)掌握X线机的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作。(6)加强与临床科室联系，不断提高诊断符合率。5.放射科主任、副主任技师职责：(1)在科主任的领导下进行工作。(2)参加投照工作，参加复杂的技术操作，并帮助、指导主管技师工作。(3)负责本科机器的安装、调试修配、检配、检查、保养和管理，督促本科人员遵守技术操作规程和安全规则。(4)开展技术革新和科学研究。指导进修实习人员的技术操作，并担任一定的教学工作。(5)参加集体阅片和讲评投照质量。(6)参加对本科室主管技师、技师(士)的技术考核及评定。62、6.放射科主管技师、技师职责：(1)在科主任领导和上级技师指导下进行工作。(2)参加投照工作，参加较复杂的技术操作，并帮助和指导技士、技术员工作。(3)负责本科机器的安装、修配、检查、保养和管理，督促本科人员遵守技术操作规程和安全规则。(4)开展技术革新，指导进修实习人员的技术操作，并担任一定的教学工作。(5)参加集体阅片和讲评投照质量。7.放射科技士、技术员职责：(1)在科主任领导和上级技师指导下，担负所分配的各项技术工作。(2)按照医师的要求，负责进行X线的投照、洗片工作。(3)配合上级技师进行本科机器的安装、检修、保养、整理工作。(4)负责机器附件、药品、胶片等物品的请领、保管及登记统计63、工作。(5)积极参加技术革新和科研工作。8.放射科登记员职责：(1)在科主任领导下负责本科门诊、住院患者各项检查的登记、预约、编号、划价和记账工作。(2)负责各种摄片报告的登记、送发、归档工作，做到及时准确。(3)负责摄片的保存和管理，办理院内借片、催还借片等事宜，定期核对、清理归档的照片，做到片袋无缺号无重号。(4)负责向患者说明放射科有关检查的准备要求和注意事项,指导患者做好检查前的准备。(5)严格执行摄片的管理制度。四、工作程序：1.接诊常规程序：(1)透视和普通摄片检查由住院医师签署，特殊造影检查须由主治医师以上人员签署。医师应按申请单规定逐项填写。复查者应填前次X线号码，并扼要写明前64、次检查所见和病情变化，以供放射科医师参考。情况特殊，如患者不能站立，敷料不能除去，需特定摄片体位者，或患者不能移动，须到病室检查者,应在申请单上注明。(2)经治医师和护士应负责督促患者按时就检，并认真执行放射科有关医嘱。复查者，须写明以前的X线片号码，已借出X线片应随同申请单一并送放射科，以便对比。(3)危重患者,应由医护人员伴送。特殊造影必要时应由经治医师协同进行。(4)急症或病情危重者,须在申请单左上角注明“急”字,以便优先处理。患者因故不能按约定时间来科,或病情变化需提前检查者,均应预先与放射科联系。(5)门诊透视或摄片、摄片报告2小时出报告。透视、急症和病情危重者半小时内出报告，特殊疑65、难病例可于第二天全科会诊后再出报告。(6)X线片和特殊造影检查报告单,须复写一份,正页发给患者或有关住院科室,纳入病案,副页贴附申请单随同X线片纳入片袋保存。透视报告写一份,可记于透视申请单或门诊病历。2.透视检查程序：(1)透视前准备；透视医师检查前应详阅申请单或病案,若复查,应先熟悉以前的X线片及透视情况,以便比较;如发现机器有异常情况,应立即停用,通知检修。(2)透视中注意事项；按序进行检查,优先照顾重患者及老幼。除病情需要陪同外,其他人员一律不得进入透视室,以减少不必要的曝光。填写透视检查报告前,应查对姓名,以防差错;采取有效措施,防止交叉感染,如定时通风换气、紫外线消毒等;透视时患者66、脱去外衣,注意有无饰物、药膏、发辫等,以防误诊;透视后认为须摄片者,透视医师指定摄片位置,疑难者即与上级医师或经治医师联系。(3)透视后写出检查报告最好附简图说明。工作完毕后,按关机顺序切断电源。3.常规摄片程序：(1)摄片技术员应详细阅读申请单,根据诊断要求,决定摄片方法、位置、用片大小和数量。依据摄片部位的厚度、机器及胶片性能选择曝光条件,并记录在申请单上,签名以备查考。复查患者,可参照以前X线片的位置、规格和条件,以保证摄片质量。特殊情况、特殊造影等,应同放射科医师联系。(2)在摄片部位内的衣物、饰物、敷料等,应尽量除去。(3)摄片应按统一规定放置号码、日期、左右等标志。摄片前应查对,防67、止错误。(4)摄片完毕后必要时嘱其等候,立即冲洗,待能满足诊断要求时再让患者离去。若摄片用具及检查台面等受污染,应经消毒后再用。(5)一般照片应当日冲洗。由负责医师写出报告,疑难者经上级医师审阅签名,登记后发出。(6)湿片及未发报告的X线片一般不外借,急症、紧急会诊、手术急用者,凭借条借用,用后当即归还。(7)写检查报告应注意:报告所列各项应正确填写,字迹端正清楚;按一定顺序描写报告内容,正常者酌情简化;病变描写要详尽,以说明问题、如实反映情况为原则;应提出明确的诊断意见;必要时可行讨论或提出鉴别诊断及进一步检查的建议;复查病例应注意前后对比。(8)摄片室与暗室应加强联系,以提高照片质量。暗室68、应随时将药液新旧、温度、照片曝光深浅通知摄片室。摄片室应随时将摄片时的特殊情况,如曝光条件高低、需用胶片规格通知暗室。(9)胸部摄片注意事项: 胸部摄片一般取直立后前位和远距离技术(以2m为宜),小机器根据性能决定,在吸气后屏气拍摄。情况特殊者应调整曝光条件。胸部高电压摄片(采用12OKV以上电压),可清晰显示被肋骨、肩胛骨、乳房、肺门、大血管、心脏、纵隔等所遮盖的病变,对肺尖部观察更为满意。透过脊柱可显示气管、支气管。用高电压摄片时,散射线较多，需使用滤线器;心脏摄片依病情选择后前位、右前斜(4555),左前斜(6065)或左侧位。(10)腹部摄片注意事项: 一般腹部摄片应事先准备,最好在检69、查前3天内不服用X线显影的药物(如含铁、矶、顿、锐、钙等)以及不易溶化的药片。检查前晚冲服番泻叶810g,或蓖麻油20ml,或其他缓泻剂。必要时检查前行灌肠或其他使肠道清洁的方法;急腹症患者不作准备;尿路结石检查应包括膀胱在内;胆道结石摄俯卧位右上腹片;疑肠梗阻时,应摄立位及卧位片。(11)创伤摄片注意事项:如有出血、休克等情况应先急救,暂缓X线检查;移动患者应轻柔、稳当,防止增加痛苦及危险。危重患者应有经治医师在场;头颅骨折一般摄正侧位片,怀疑有颅底骨折者宜待病情稳定后摄颅底位片,以免加重伤情。昏迷者如情况允许,可就患者原位摄互相垂直的两张初步照片,怀疑有凹陷骨折者应加摄切线位片,后枕部骨折70、者应加摄枕骨部位片;脊柱骨折怀疑有脊髓挫伤患者应就患者原位摄正位片,并征得经治医师同意及在其协助之下摄侧位片,或摄水平侧位片;四肢骨应以伤部为中心,摄正位、侧位或互相垂直的两张平片,包括一个邻近关节。(12)X线片质量评定：甲级片：投照位置准确，清晰度良好，密度标准，对比度适当，解象力良好，失真度微小，无外来异物影干扰，片号、日期准确，X线片平整无折叠。乙级片：甲级片标准中有一项未达标者。丙级片：甲级片标准中有两项未达标者。废片：甲级片标准中有三项或以上未达标者，或无法提供有价值诊断信息的X线片。X线片质量评定由当天诊断主班医师复查评审，无法满足诊断要求的丙级片、废片应当及时通知技术人员重照，71、直至满足诊断要求。4.阅片及签发程序：(1)以实用放射诊断学为标准进行放射诊断工作。(2)急症和病情危重,或有特殊情况者半小时以内报告。(3)常规于每天由写片班医师负责阅片及签发报告。(4)少见疑难病例请示科主任或主任医师后再作处理。5.X线片保管程序(1)X线片由放射科保管。(2)本院医师因医疗教学或科研需要用X线片时,可办理借用手续,定期归还。(3)患者出院时,X线片应由病区随即送回放射科,查对无误后归档。登记员应定期去病区检查及收回X线片,以防丢失。(4)使用X线片应注意保护,防止遗失、卷折、损坏,或在照片上划线。(5)院外借片,须凭医疗单位借片证明，定期归还。6.后勤工作程序：(1)科72、主任按规章及本科实际安排值班和休假,保证日常工作的顺利进行。(2)科主任指定专人负责科内消耗性医疗用品的请领,保存相应单据。(3)各级医师,技师严格按操作手册进行开机,关机及维护保养。(4)维持工作场所卫生,保证仪器工作环境适宜，下班前检查水电及门窗，注意安全。7.科内质量检查：由科主任、质控员负责制定本科室放射科科内质量检查考核标准，每月自查一次，按标准进行评分，及时总结，并将考核情况反馈给医疗组，同时配合医疗组每两月一次的检查工作。放射科工作制度一、各项线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。二重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱73、病人离开。三重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。四线诊断要密切结合临床。进修或实习医师写的诊断报告，应经上级医师签名。五线是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医师签名负责。院外借片，除经医疗组批准外，应有一定手续，以保证归还。六每天集体阅片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。七严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。八注意用电安全，严防差错事故。线机应指定专人保养，定期进行检修。B超室工作制74、度 一、工作室内应保持整洁和安静，工作人员在工作时间应穿戴整洁工作衣帽，换鞋入室。 二、对持有医师填写申请单的病员，安排检查时间，详细交待注意事项，危重病员优先安排。 三、超声检查前要详细了解病情、检查部位、目的要求，检查时，必须具有高度责任心，严肃认真。 四、严守操作规程和记录要求，确保检查质量，并按时准确报告结果，急症病员及时通知经治医师。遇有疑难及特殊问题应与上级医师或有关科室医师共同研究解决。 五、严格遵守B超操作规程和使用管理规定，严禁进行胎儿性别鉴定，孕满14周及以上的孕妇须由两名工作人员在场进行检查，违者将按相关规定予以严惩。发现有传染病应排于最后检查，检查完毕，严密消毒仪器和用75、具。 六、及时完成记录登记、归档、分类索引工作及检查数量的登记，按规定办理借阅手续。对超声检查的病例进行必要的随访登记。对漏诊、误诊病例要进行分析讨论，以便吸取教训，不断提高诊断符合率； 七、负责仪器的清洁，一级保养及有关仪器档案附件的保管。发现故障及时登记报告，请器械科或专门人员检修。 八、每天工作完毕，应用软纸擦净探头放好，下班前检查门窗、水电，切断仪器电源。认真执行医疗仪器管理制度，对B超设备要定期进行检测、保养。九、遵守纪律，坚守岗位，着装整齐，礼貌待患，室内不会客，不吸烟、不闲谈，不以医谋私。检验科工作制度一、检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确、急诊检验单上注明“急”字。 76、二、收标本时严格执行 查对制度。标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。三、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主任审签。四、特殊标本发出报告后，保留二十四小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。五、保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。 六、建立实验室内质量77、控制制度，积极参加室间质量控制，以保证检验质量。 七、积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。八、菌种、毒种、刷毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。检验科安全制度一、科主任要定期检查安全制度的执行情况并经常进行安全教育。二、专人保管和剧毒药品，建立易燃、易爆、剧毒药品的使用登记制度。三、易燃、易爆药品的贮存，应有专用的危险品库，并符合危险品的管理要求。剧毒药品应有两人保管，存放于保险箱内。四、普通化学试剂库设在检验科内，有专人负责，并建立试剂使用登记制度。五、各种电器设备，如电炉、干燥箱、保温箱等仪器，以实验室为单位，由专人保管，并建立仪器卡片。六、做78、好电脑网络安全工作，防止病毒感染，防止泄密。 七、使用煤气的实验室，要防止中毒或失火事件的发生。 八、 每天下班时，各实验室应检查水、电安全，关好门窗。值班人员要做好安全保卫工作。九、发现有不安全因素，应及时报告，迅速处理。检验科试剂管理制度一、各专业实验室应根据各自的工作需要，每月申报所购检验试剂，并应做到及时盘存清点，入库做到心中有数。二、所有试剂的申请，上报药械科，统一调配。三、各专业实验室应对试剂库存定期检查，不使用过期变质的试剂。四、试剂的保存应严格按照要求存放，以保证有效期内能有效地使用，杜绝浪费现象。 五、试剂外借一律须经科主任同意方可执行。六、剧毒试剂必须由科主任和负责科室保卫79、的同志负责保存，放保险箱内，使用时应有两人在场，并做好登记。七、易燃，易爆试剂应分开存放远离火源和电源。检验科登记制度一、各种检验结果是我们科学研究的第一手资料，可回顾性总结检验质量、数量，为临床提供科研数据。必须严格执行操作规范，健全登记制度。二、设立以下登记本：血常规、大小便、输血、淋病、结核、免疫、生化等检验结果登记本。各种贵重仪器每日运行情况记录本。化验单发送登记本及特殊标本收集登记本。三、科室工作人员必须认真、及时登记，结果准确、清楚、完整。四、违反上述规定者，从重处罚。检验科剧毒试剂安全管理制度一、剧毒试剂必须由两人以上专项管理。二、剧毒试剂的使用必须经科主任批准，其他人一律不许擅80、自使用。三、妥善保管，以防丢失或被盗，如发现有上述情况应立即上报上级领导。四、在使用过程中如发生泄漏、污染等情况，应立即启动应急处理预案。心电室工作制度一、心电室工作人员要坚守岗位，保证随到随报。二、检查前要仔细阅读申请单，了解病情，检查时要精力集中，细心操作，认真观察。对检查结果及描记图要做到分析合理，计算准确，报告及时，诊断正确。三、凡危重病人检查，应由医护人员护送至检查室，或是由工作人员带机到床边检查。四、严格遵守操作规程和仪器使用管理规定，按章办事，严禁非工作人员开机操作。进修生、实习生一律经训练合格后在工作人员指导下方可操作。五、加强仪器的管理工作，仪器要经常擦拭，定期保养，发现故障81、及时维修，及时排除。六、凡心电图检查均应立册登记，对各种检查结果、描图要做好资料登记和立档保管工作，结合临床及时总结经验，开展科研工作。七、搞好清洁卫生，室内要保持安静、清洁、器具及物品要定期消毒，床单要定期更换。凡传染病人的检查应排于最后检查，检查后应严格消毒。药剂科工作制度一、收方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。二配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规定执行。三遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。四配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配82、西药方剂时禁止用手直接接触药物。五散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理。六含有毒药、限剧药及麻醉药的处方调配按“毒、限剧药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。七配方时必须使用符合药用规格的原料及辅料，遇有发生变质现象或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配。八 处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一人核对，或由发药人核对，对剂型、色、嗅味等进行检查，在可能情况下，做快速分析。处方调配人及核对检查人，均须在处方上共同签字。九投药瓶的容量要准确，瓶及瓶塞要干净，包装要结实、清洁、美观。十、发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上83、。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀”。外用药应注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。十一发药时应耐心向病员说明，服用方法及注意事项，不得随意向病员介绍药品性质及用途，避免给病员增加不必要的顾虑。十二急诊处方必须随到随配，其余按先后次序配发。十三调剂室内储药瓶补充药品时，必须细心核对。十四调剂台及储药瓶等应保持清洁，并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。十五其他人员非公不得进入调剂室。合理使用抗菌药物制度一、抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。二、严格掌握抗菌素药物的适应症、毒副反应和给药剂量方法，84、制定个体化的给药方案。并做好肝、肾功能等监测。 三、力争在使用抗菌药物治疗前，送检病原学检查及药敏试验，指导用药。四、抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时，重症感染48小时后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否更换所用抗菌药物。五、疗程：一般感染症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药23天，特殊感染按特定疗程执行。 六、尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防耐药菌株产生。 七、实行抗菌药物分线使用并有计划地对同代药物轮换使用。特殊用药需经特定程序审批。八、预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人。九、严格掌握联合用药的原则和指征。十、加强对抗菌药物使用中的85、不良反应监测，并及时修正。十一、合理使用抗菌药物专家咨询小组负责本院抗菌药物使用督查、指导。药库工作制度一、在科长的直接领导下，严格按照药品管理法管理药品，做好药品的供应、管理工作。二、根据本院医疗工作的需要有计划地、及时地、准确地做好药品、器材的筹划、采购、供应管理工作。三、对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、贵重药品应按特殊药品管理办法的要求进行采购、保管和发放。四、严格出入库手续。药品、器材入库时，要逐项核对，认真填写各种入库验收记录，确认无误后保管员、采购员、科长签字后凭原始单据由药品会计输入微机建帐。药品、器材出库时及时记帐。各科室要在规定时间内凭出库单领取。五、药库每半年清查盘点86、，库存所有药品、器材必须做到帐物卡相符，发现有误后及时查找原因、上报。六、对所有原始单据（入库单、随货同行、出库单）均应妥善保管备查。七、库存药品、器材应按其性质不同，分类保管并设有标记、整齐存放，并具备冷藏、避光、防潮、通风、防鼠、防虫、防盗等措施。八、保证药品、器材质量。遵循“先进先出、近期先出”的原则，对质量可疑的药品、器材建立警示牌，须确认质量合格后方可出入库，并做好记录。九、定期查看药库药品、器材，防止变质失效。中药要根据其特点加强保管，对过期、失效药品不得发放出库。十、做好药品、器材的发放，发放时坚持自查、核对，无误后方可发出，防止差错。十一、对短缺药品、器材做好登记，按程序设法组87、织货源。及时向药房、临床各科室通报情况并做好解释工作，对急救药品做到有备无患，及时准确地供应于临床。十二、药库应干燥通风，门窗牢固，注意随时加锁；有防火设备并经常检查，确保安全，其他人员非公事不得擅自进入药库。十三、未经领导同意，药库不得私自外借药品、器材。药品采购管理制度一、认真执行药品管理法，严格遵守国家有关药品采购的政策法规，坚持杜绝商业贿赂，做到有法必依、违法必究。二、医院采购药品由药械科统一采购集中招标药品，不得以任何借口、任何理由使用非中标药品。三、采购药品应以本院基本用药目录为依据，根据自治区基本医疗保险目录和新型农村合作医疗报销基本药物目录及本院业务性质、医疗需要、不同季节发病88、率、各科请购计划等及时调整药品种类，药品采购按月计划，由科长审核、交主管院长批准后执行。 四、临床所需使用基本用药目录以外的或特殊药品、贵重药品时，必须由主管医生提出申请，说明理由，科主任认真审查病历，严格把关，提出意见，签字后交所属取药药房，药房签字交药械科，药械科及时安排药学人员深入临床进行复核后，由负责人签字后上报主管院长，主管院长会同院长审查签字同意后，首选中标品种购进。购进药品的使用必须坚持“定病人、定数量、一次性使用”的原则。五、加强管理，规范工作程序，不准购进任何以物代药，不准以任形式或名义私自购药。严禁工作人员利用工作之便接受任 何形式的商业贿赂，不得向药品供应商提供“统方”信89、息。六、麻醉药品、精神药品的采购必须严格按照国家关于麻醉药品、精神药品管理规定执行。七、采购药品必须严格执行盟药品招采中心有关要求进行，禁止购入假冒伪劣药品。一次性使用无菌医疗用品及耗材管理制度一、医院各科室须严格执行消毒管理办法，所用一次性无菌用品及高耗材、检验试剂必须由管理部门统一采购安阳市集中招标品种，不得以任何借口、任何理由采购使用非中标品。各使用科室不得自行采购。二、加强管理、规范程序、严格索证、存档，按期签定合同，保证产品质量，确保临床使用定全可靠。 三、医院各科室所用品种要计划采购，每月30日前上报到药库，由药库统计交采购员汇总，报药械科、院感办复核，由主管院长批准后实施采购。四90、药库必须认真按规定进行质量验收，逐项填写相关的入库验收登记表，并查验产品质检报告、每种产品的检验合格证、生产日期、消毒灭菌日期及产品失效期，进口一次性无菌医疗用品应有中文标识。 五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙15cm，不得将包装破损、失效、霉变的物品发至使用科室。六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。七、使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应及时留样、取样送检，按规定详细记录并报医院感染管理科、药械科。八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停用并及时逐级报告当地药品监督管理部门，不得自行退换货处理。九、一次性使用无菌用品使91、用后，须进行消毒、毁形并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复回流市场。十、医院感染管理科应履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查，对不合格和不规范的品种有权禁止购入。十一、临床科室使用植入和介入的高耗材，应及时填写申请表，药械科从集中招标品种中以低价采购，使用科室有特殊要求时应详细填写申请单。一次性医疗用品入库验收制度一、医疗用品货到后，由仓库保管员通知医院感染科、采购员共同到场核对验收。二、详细填写入库验收单，对品名、规格、数量、生产日期、生产企业许可证号、卫生许可证号、备案凭证号、有效期等进行认真核对填写。三、检查供货单位随货同行所带的证件、检验报告是否齐92、全有效，检验报告中所填批号是否与实物一致，每季上交所有证件存档备案。四、检查大、中、小包装的标识是否按规定注明，内外包装的标识是否一致。 五、如发现不合格产品或证件不全做退货处理。消毒药械的管理制度一、医院感染管理科负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理，负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时上报医院感染管理委员会。二、医院必须采购市统一招标品种，任何个人、任何科室不得私自购进非中标品种。三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品质量，并按规定逐项登记验收。 四、储存应93、阴凉、干燥、通风，发出应做到先进先出，避免失效变质。五、使用部门应准确掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题及时报告医院感染科予以解决。报废、报损处理制度一、报废：1、器材、设备使用到一定年限或因特殊原因不能继续使用者，贵重设备报废必须经过有关人员论证后报主管院长、院长批准后方可报废。2、固定资产报废，按财务相关规定办理。二、以下情况可以报损：1、使用年代过久，不能继续使用的物品。2、有过期失效、发霉、变质药品。3、原包装中破损和发药时损坏的药品。4、特殊药品购入后，因无病源或病人死亡后不再使用的。5、根据检验94、和监督定为不能再使用的。三、财物部门办理有关帐物处理。四、低值易耗品应交旧领新，每半年处理一次。五、固定资产要同时冲帐、卡，以免帐物不符。六、废旧物资处理，交财物科入帐，不得私自赠送或占为己有。七、药品应销毁后点燃或土处理。八、工作中不慎损坏的应填写报告，根据情节轻重按不同比例赔偿。九、需要报废、报损时由使用科室提出申请，主管部门、纪检、财务科、专家审核后经主管院长批准后予以报废、报损。 不合格产品制度凡符合以下条件的均称不合格产品，不得购入不合格产品。一、对已被批准生产但上市后出现质量不合乎规定标准的。二、三无产品。三、根据检验和监督定为假药或少药的。四、弄虚作假，药品所含成分的名称与国家药95、品及卫生部标准或省、自治区、直辖市药品标准规定不符合的或以非药品冒充药品、以他种药品冒充此种药品的。五、含量不符合药品三级标准规定的或超过有效期的，或其他不符合药品标准的药品。退货制度一、凡不合格的药品、器材要及时退货。二、对不合格的药品、器材要逐项登记记录，以待核查。 三、对购进量大、中标期限到、效期到、病人少或季节的缘故，要及时调货或退货。麻醉药品、第一类精神药品管理制度一、根据自治区转发的卫生部关于印发医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定的通知精神，成立相应管理小组，定期监督检查麻醉药品、精神药品的安全管理和使用。二、建立健全麻醉药品、第一类精神药品的采购、验收、帐目、储存、保管、发96、放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗窃案件报告、值班巡查等制度。不经批准任何单位和个人不得外借。三、按照有关规定购进麻醉药品、一类精神药品。入库验收必须货到即验，双人开箱验收，清点到最小包装，双人签字，专薄记录；储存保管使用实行专人负责（双人）、专库（柜）加锁（双锁）、专用帐册、专用处方、专册登记。做到日清月结、帐物相符。四、各科及班组麻醉药品的使用，可根据一周使用情况配置固定基数，要有专人负责管理，班班交接。药房专人调配，逐方专册登记。五、药剂人员必须培训考试合格后方能调配麻醉处方，在调配麻醉处方时，要严格审查处方，对不合格的麻醉处方及违反规定滥用麻醉药品者有权拒绝发药并及时向上级领导报97、告。六、麻醉药品、一类精神药品注射剂或贴剂，再次调配时按规定将原批号的空安瓿或用过的贴剂交回药房，核对批号和数量并登记。定期由专人负责计数，监督销毁并做记录。 七、本院使用麻醉药品、第一类精神药品的患者应建立相应的病历，留存患者身份证复印件、代办人身份证复印件，签署麻醉药品、一类精神药品使用“知情同意书”，病历由医院保管。八、 专用帐册保存至药品有效期满后不少于2年。麻醉药品、第一类精神药品处方管理规定一、根据卫生部关于麻醉药品、第一类精神药品管理规定，具有麻醉药品处方权的医务人员必须有执业医师以上技术职称，并经培训考核能正确使用麻醉药品。经医疗科批准将执业医师签字式样留存药械科备查。二、麻醉98、药品、精神药品处方书写要求：专用处方（麻、精一处方淡红色，右上角标注“麻”、“精一”，二类精神药品处方白色，右上角标注“精二”），书写工整，字迹清晰，项目填写完整，医生、配方、发药及核对人员均签全名，并认真进行麻醉处方登记。医务人员不得为自己开方使用麻醉药。三、麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用，或者由医疗机构派医务人员出诊至患者家中使用。四、医疗机构应当要求使用麻醉药品非注射剂和第一类精神药品的患者每4个月复诊或随诊一次。五、麻醉药品非注射剂和第一类精神药品需要带出医疗机构使用时，具有处方权的医师在患者或其代办人出示以下材料后方可开具麻醉药品、第一类精神药品处方：1、二级以上医院开具的诊断证99、明；2、患者户籍簿、身份证可其他相关身份证明；3、代办人员身份证明。4、医疗机构应当在患者门诊病历中留存代办人员身份证明复印件。六、麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；其他剂型处方不得超过3日用量；缓控释制剂处方不得超过7日用量。七、第二类精神药品处方一般不得超过7日用量，特殊情况可适当延长，但医师应当注明理由。八、为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量，其他剂型处方不得超过7日用量。九、对特别管制的盐酸二氢埃托啡为一次用量，药品仅限于二级以上医院使用；盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于医疗机构内使用。十、麻醉药品处方至少保存3年，精100、神药品处方至少保存2年。毒性药品管理制度一、毒性药品系指毒性剧烈、治疗剂量与申中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品。毒性药品分为西药、中药两大类。西药品种系指原料药和国家规定的制剂品种；中药品种系指原药材和饮片，不含制剂。二、 药学部门调配毒性药品，必须凭执业医师签名的正式处方。医师开具毒性药品的处方时，应准确清楚地写明处方全部内容，并应在毒性药品右上角加签医师姓名。每次处方剂量不得超过两日极量。三、药剂人员对使用毒性药品的处方要加强审核，对不合格处方拒绝调配。四、调配处方时，必须计(剂)量准确，由配方人员及药师以上技术职称的复核人员签名盖章后方可发出，处方保存两年备查。五、毒性药品的101、储存容器上必须印有规定的毒药标志。毒性药品必须专柜加锁，专人保管，避免混放。六、建立健全保管、验收、领发、核对等项制度。建立专门的收支帐目，定期盘点，做到帐物相符。出视问题时，必须迅速查明，并报相关主管部门。七、报损的毒性药品须经药学部门负责人、主管院长批准，按规定报上级主管部门集中销毁。销毁前要有记录，包括销毁日期、时间、地点、品名、数量、方法、经办人等。八、因用药错误造成严重不良后果，应及时查明原因并报上级主管部门。医务人员违规使用毒性药品，依据有关法规予以处罚。九、建立医疗用毒性药品采购制度。医疗用毒性药品采购按照国家医疗用毒性药品采购办法进行。十、医疗用毒性药品采购人员应为药学专业人员102、，并有专人负责。十一、医疗机构应制定采购计划。采购毒性药品，须经药学和医务部门负责人审批签字后，报医院保卫都门，由保卫或相关部门开具购买证明信。采购人员持医院购买证明信到所在地公安机关办理医疗用毒性药品购买押运单，并在规定时限内按照有关规定到国家指定的经营企业进行采购。十二、医疗用毒性药品到货后须经双人验收、核对，验收到最小包装单位。验收合格后，药品采购人员需在经营企业提供的购买记录及发票回执联上填写身份证号并签字。十三、医院应制定自查制度，并定期进行自查。药学部门对自查情况及时汇总分析。对于自查过程发现问题或疏漏，应采取必要措施予以解决。对重大问题应及时上报药学部门负责人、主管院长及上级主督103、部门。医疗安全防范制度一、建立医疗安全目标责任制。1.应完善医疗安全责任制，使各科室(部门)和各级医务人员做到层层对医疗安全负责。2.责任制应达到有责任目标、有实现目标的保障措施、有检查考核办法、有奖惩激励制度等要求。二、医疗安全教育。1.目的：目的旨在使医务人员在思想认识上、职业道德上、应变能力上和保证医疗安全的心理状态及技能上，排除各种主观障碍。2.医疗安全意识教育：(1)树立正确、积极的医疗风险意识；(2)增强医疗安全责任感，增强医疗安全管理的法律意识；(3)克服自身及周围有关方面存在不安全因素的自觉性和主动性。3.医德与医疗安全相关教育：包括医德理念与医疗安全、医德规范与医疗安全和医患104、关系与医疗安全等相关性的认识。4.质量管理知识与医疗安全相关教育：(1)医疗安全教育是质量教育的重要内容；(2)为保障医疗安全又需要掌握相关的质量管理知识，主要是医疗服务质量安全质量特性的内涵与外延知识、标准化管理知识和医疗缺陷管理知识等。5.医疗技术与医疗安全相关教育：应紧密结合继续医学教育，将医疗安全教育贯穿于医学技术教育之中。三、控制与安全把关。1.医疗不安全事件的发生具有一定的随机性特点。因此，必须时时处处进行缺陷检控，加强医疗安全把关，以防患于未然。2.一般地说，医疗不安全事件均潜藏在日常的医疗缺陷之中，因此。强化日常医疗缺陷管理，既是提高医疗质量的重要措施；也是卡紧医疗不安全事件源105、头的重要对策。在此基础上，还必须建立健全各级卫生技术人员自下而上和各级行政组织自上而下对重大高难度或新技术措施进行安全把关的制度。四、重点病人医疗管理。传统的医疗安全管理的主要对策是强调重点病人医疗管理。此对策是行之有效的，在全面系统的医疗安全管理中，仍需重视采用。五、重点科室(专业)及重点工作岗位和控制对象的医疗安全“包保机制”。医疗安全管理突出重点的另一个方面，就是建立重点科室(专业)及重点工作岗位和工作人员的“安全包保机制”。重点科室即通过科室安全评估发现医疗安全系数特低的科室(专业)、重点工作岗位和工作人员，对他们采取特别防范措施的有效办法，就是指定各级领导和技术骨干实行一对一的指导、106、帮助和监督治理。六、不安全因素检查消除措施。通过每年一度的医疗安全大检查，以科室为单位评价不安全因素存在的程度，并对明显存在的不安全因素采取切实有效的治理消除措施。七、医疗不安全事件易发境况的安全防范部署。医疗不安全事件易发境况是指夜班、节假日及其他容易发生医疗不安全事件的环境和情况。每有这种情况均应进行医疗安全防范的特别部署。医疗安全目标责任制医院医疗安全目标责任制应包括院、科两级目标责任制。一、医院院级医疗安全目标责任制1.院级医疗安全目标责任制可作为医院自己进行自我完善、自我约束的责任目标；也可以作为向上级卫生领导部门和社会承诺的责任目标；还可以作为医院质量体系认证的项目之一。2.医院院107、级“医疗安全保证目标任务书”内容、格式 ，根据上级主管部门要求更新。二、科室医疗安全目标责任制1.建立科室医疗安全目标责任制，必须以医疗安全检查制度为基础，并且建立健全与目标责任制配套的医疗缺陷管理和医疗不安全事件核查报告制度，以及科室医疗安全目标达标考核制度。2.医疗安全检查制度(1)为加强医疗安全管理，健全医疗安全目标责任制，落实医疗安全防范措施，每年以科室为单位进行一次医疗安全大检查。(2)医疗安全检查采取科室自查与有关职能科室重点检查相结合的方法。首先由各科室普遍进行自查，再由各有关职能科室分工或联合进行重点检查。(3)科室医疗安全自查的主要内容和要求：回顾检查过去一年来发生医疗安全事108、件(含事故、差错、重要医疗意外、重大医疗合并症及医疗纠纷)的情况，逐件分析每例事件的发生原因和经验教训，并填写医疗安全事件回顾检查表，报送有关职能部门复核。检查主要规章制度的执行情况。临床科主要是三级查房制度、危急重症病人抢救制度、疑难病人会诊和病案讨论制度、医嘱制度、手术麻醉管理制度、医护措施查对制度以及医务人员院外兼职手术等有关规章制度等，医技科室应各自明确重点检查的具体制度。制度检查的要求：a.有无无章可循和有章不循的现象。b.有无制度松弛、不严格执行和违反规章制度的情况。c.有无制度管理的薄弱环节和脱节现象。d.有无不合理的、过时的制度。检查各个工作岗位的技术操作规程执行情况，检查要求109、：a.医疗常规和操作规程是否完善。b.对医疗操作规程的执行有无逐级检查、指导和监督。c.有无不严格认真执行操作规程的情况。d.“三基”考核情况。检查重点安全管理对象：有无多次反复发生医疗不安全事件或不安全苗头的重点人、重点病人和重点医疗技术项目，是否分别采取了有效的管理措施和对策。 (4)各有关职能科室要根据各医疗业务科室自查结果进行重点检查，凡未认真检查或检查报告不实、虚报者，应报请院长责令该科室重新复查或补查。(5)科室医疗安全检查结果作为考核医疗安全目标达标程度的依据和制订新年度医疗安全目的依据。(6)以科室为单位，根据医疗安全检查结果分别制订“医疗安全保证措施”，首先要确定本科室本年度110、医疗安全工作重点及薄弱环节，然后针对重点问题和薄弱环节提出医疗安全措施要点。1.科室医疗安全目标责任书；2.科室医疗安全管理及医疗不安全事件核查报告制度；(1)本制度适用范围：临床医疗科室(含护理专业)、麻醉科、手术室、ICU、CCU、高压氧舱、中心供应室、门诊室、急诊室、医疗技术科室(以下统称医疗业务科室)。(2)医疗业务科室日常医疗缺陷自查、自控、自纠及“医疗缺陷和医疗不安全事件月报”是医疗质量管理与医疗安全管理相结合的配套制度。(3)医疗业务科室应建立常规医疗缺陷检控程序(包括初级、中级、高级三级卫生技术人员的自我检控和逐级检控)，每周通过查房、病案讨论和晨会或周会，进行医疗缺陷查询、汇111、报、登记，作为填写科室医疗缺陷及医疗不安全事件月报表)的原始资料。(4)医疗缺陷和医疗不安全事件要根据全院统一制订的“医疗缺陷判断标准”和部颁“医疗事故标准”判定。其分度、定性、分类如附图(医疗缺陷判断分类)。(5)医疗业务科室自检、自报的医疗缺陷应按不同情节区别对待：自检、自纠未引发医疗纠纷的医疗缺陷不追究责任、不扣发奖金，并应对其自纠表现予以鼓励或奖励。逐级检控末引发医疗纠纷和形成事故的医疗缺陷，不追究责任，不扣发奖金。非本科检出或被举报的医疗缺陷，不论是否引发医疗纠纷，都应区别情节轻重予以处理。(6)凡由患者或患者家属向医院反映或举报的医疗缺陷和医疗不安全事件，按待人员应立即通知科室。科112、室必须及时检查，并在当月的“月报”中填报。(7)凡已形成了医疗不安全事件的医疗缺陷(含医疗事故、严重医疗差错、医疗纠纷)，科室均需填报事件发生经过和初步分析意见。(8)医疗业务科室在一个月内确无任何医疗缺陷和医疗不安全事件，就不必填报“月报”表，只作口头说明后，由医疗安全管理人员予以登记即可。(9)院级管理部门在日常检查和年终考核中，要对医疗业务科室的“月报”进行审核，凡发现漏报、隐瞒者，要按照“医疗安全目标责任制”有关规定进行严肃处理。3.科室医疗安全目标达标考核制度。(1)每年年终要根据各医疗业务科室“医疗安全系数”的实际测定结果及医疗安全责任制执行情况进行考核。(2)年度“医疗安全系数”113、按计算方法如下：科室(年度)医疗安全系数=1.0-科室医疗风险系数科室(年度)医疗安全管理缺陷度数准入制度一、准入制度为合理使用人力 、物力资源，发挥其有效作用，保证医疗安全而服务。二、临床各科室或其他医技科室购进新设备，招聘专业技术人员或开展新项目等。首先调查研究该项目的市场运行前景，做好全面分析后，向医院报告准入申请。医院向上级主管部门报告准入申请。经过上级主管部门批复后方可执行。三、购进新设备时认真审核，国家审核的“医疗设备生产许可证”，“产品合格正”，和推销商的“经营许可证”等有效证件。不合格产品拒绝购进。 四、聘用专业技术人员时，严格审核毕业证书，学籍档案，执业医师资格证书，执业科目114、，专业特长，专业技术资格，身份证等有效证件。新毕业生通过国家统考获得执业医师资格后准入。未准入前无处方权。 五、开展新项目时，必须省级以上卫生行政部门审批的推广项目。全面调查研究项目的特点，疗效，适应症，注意事项，市场前景等。引进符合我地区，适应我院条件的项目。医患沟通制度 随着医学模式的转化和我国卫生法制建设的不断完善，人民生活水平、文化素质的提高和维权意识的增强，患者想要得到的医疗信息越来越多。因此，加强医患之间的沟通，既能提高患者对疾病诊疗全过程及其风险性的认识，减少医患之间由于信息不对称而产生的矛盾和纠纷，同时，又能增强医务人员的责任意识和法律意识，提高医疗服务质量，使患者及其近亲属学115、习到更多的健康卫生知识，破除迷信、增进医患互信、科学的战胜疾病。为适应新形势，保护患者合法权益、防止医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医务人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量，特制定本制度。一、执行对象：凡是本院职工在为患者提供的各种服务过程中都应当遵守本制度。二、各岗位人员的医患沟通时机、内容及要求 全院所有工作人员除应主动、热情、礼貌、诚恳、语气平缓、满意回答患者及亲属提出的问题外，不同岗位尚需与患者及亲属就以下内容进行满意有效的沟通：1、导医：以主动了解患者当前需要为主要内容并给予满意回答。2、挂号室：了解患者姓名、性别、年龄、住址、邮政编码、联116、系电话、职业、工作单位等内容。小儿患者还需要了解其监护人情况。3、门（急）诊首诊医师：门诊首诊医师依照首诊医师负责制度规定接诊。在接诊时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病做出初步诊断，并安排其进一步诊疗办法，征求患者意见，告知起居、饮食、活动以及接受诊疗中的注意事项等内容，直至患者满意离去。需要进一步检查或治疗者应简述其必要性、依从性（诊疗活动带来的不便而导致患者依从接受的程度）以及花费情况，并指导或护送患者进入下一个诊疗程序。4、住院处人员：当患者办理住院手续、补缴预交款、进行结算、查询费用等情况时，住院处工作人员应当向患者介绍我院的物价执行标准，并说明费用发生的原因117、和记帐流程，消除患方误会。如有争议，住院处工作人员应当主动与费用发生源工作人员联系，由费用源头给予沟通解释。如系住院处记帐录入错误，应主动赔礼道歉。5、病区住院期间的沟通（1）入院时沟通：病区工作人员无论是谁发现患者新来入住，均应主动、热情上前招呼，并联系值班护士予以接待。值班护士接待新入患者后，在安排病床以后及时向患者告知住院须知、注意事项、生活指南等内容，并帮助患者熟悉就餐、用水、入厕等事宜。确定经治医师、责任护士后应当告知患方经治医师、责任护士姓名、称呼，并在床头卡上予以注明。（2）病区首诊医师：病区首诊医师依照首诊医师负责制度接诊。当班医师（含进修、实习、新毕业轮转医师）发现新患者入住118、护理程序尚未结束之前应主动与患者打招呼，告知住院诊疗程序，消除着急、紧张情绪，取得患者配合，护理程序一经结束，当班医师即开始诊疗程序。接诊前先向患者介绍自己姓名，态度要热情、诚恳。首次病程记录书写完成以后应立即与患者及家属就初步诊断、可能的病因诱因、诊疗原则、进一步检查的内容、饮食、休息、注意事项等进行初步沟通。（3） 急诊入院患者应在护士办理住院的同时即应开始进行诊疗抢救等活动，并及时告知相关内容（诊断、危险、风险、最佳诊疗措施）以及书写危重告知书。危重告知书应由其近亲属或委托代理人签字并同意拟定的诊疗方案。（4）由于风险、费用等原因患方不同意最佳诊疗方案时应拟定次选方案，并就患方不同意选择119、最佳方案而选择次选方案由患方签字认可。（5）入院三天内的沟通：医护人员在患者入院三天内必须进行正是沟通。医护人员应向患方介绍疾病诊疗情况、主要诊疗措施、取得的预期效果以及下一步治疗方案、需要患方在哪些方面予以配合、以及患方对诊疗的意见体验等进行广泛沟通，密切医患关系。（6）住院期间的沟通：包括病情变化、有创检查及有风险处置前后、变更诊疗方案、贵重药品使用、发生欠费、急危重随疾病转归的及时沟通、术前、术中改变手术方式、麻醉前、输血前以及超医保范围药品、项目等时机的沟通。以上情况沟通要及时，消除患方不良情绪对诊疗造成不利影响。（7）出院时：医护人员除正常出具出院证、出院记录外，应向患方明确说明患者120、在院诊疗情况、出院医嘱及出院注意事项，随诊及随访时间。需要时应为患者出具诊断证明以及病历复印件。诊断证明盖章和复印病历应由经治医师负责办理。6、 医技科室及其他协助诊疗科室的沟通：包括放射影像科、超声影像科、内窥镜室、电生理室、功能检查室、检验科、病理科、细菌室、手术室、特殊治疗室、康复治疗室、针灸理疗科、其他门诊专科等。上述科室应主动热情招呼患者进入诊疗程序，说明注意事项，在本科室业务范围内回答患方提问，介绍诊疗目的。沟通口径应与申请医师口径一致，以免引起歧义而导致不良后果。绝对禁止上述科室超过专业执业范围回答咨询。必要时应进行了解患者病史资料的沟通。7、药房：药房药剂师调配处方时应主动热情121、的做好窗口接待工作。处方存在问题时应向患者说“对不起，有个地方我看不清楚，我去问问医生，请您稍侯片刻”，征得患方同意后应主动找相关医师进行修改，不可让患者往返纠正。发出药品时应交待清楚每种药品使用方法及注意事项，直到患者满意离去。8、收费处：参照住院处执行。三、沟通注意事项：1、沟通应力求使用表达贴切的通俗语言，注意既不能引起歧义，也不能引起患者不科学的幻想。2、沟通要注意内容的层次性。要根据病情的轻重缓急、复杂程度以及预后好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者及其近亲属的文化程度和要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生纠纷苗头，要重点沟通。3、对带有共性的多发病、常见病、季节性疾病可122、以进行集体沟通。4、对于疑难、危重患者，由患者所在科室或小组共同与家属正式沟通；对于治疗风险大、效果不理想及预后不良者，应由科主任主持科内会诊讨论后由科主任为主集体与患者沟通。5、对于在医疗活动中可能出现问题的患者，应立即将其做为重点对象有针对性的进行预防性沟通。预防性沟通应记入病程记录，必要时由患方签字。6、经治医师与患方沟通困难或障碍者应另换其他医务人员（尽可能由上级医师）沟通。7、诊断不明或病情恶化时科室内医务人员应先进行讨论，统一协调后，再行沟通，避免患方不信任或产生疑虑。8、沟通时可以借助于实物、图谱、标本、模型等对照讲解，增加患方感性认识，便于患方对诊疗过程的理解和支持。四、沟通技123、巧：与患方沟通应体现尊重对方、耐心倾听对方的倾诉、同情患者的病情或遭遇、愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则进行。同时应掌握以下技巧：1、 一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能做出准确解释。2、两个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握医疗费用给患方造成的心理压力。3、三个留意：留意沟通对象的受教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。4、四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接124、受医生的意见和事实。五、 沟通记录 医护人员的每次沟通都应在病历的病程记录或护理记录中有详细记载。记录的内容有：时间、地点、参加的医护人员以及患者、亲属姓名、实际内容、沟通结果等。重要的沟通记录应当由患方签署意见和签名。六、 评价：1、 医患沟通做为病历记录的常规内容，纳入医院质量考核体系并独立做为质控点。2、 因没有按照要求进行医患沟通或沟通不当引发投诉或纠纷者，承担全部损失。七、本制度由医院全面质量管理委员会办公室负责解释。病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以125、上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。 4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部病历书写基本规范(试行)、医疗机构病历管理规定及我省医疗文书规范与管理的各项要求，注重对新分126、配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据127、实补记，并加以注明。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊128、意见，存于本院住院病历中。 四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。 五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。 六、依据自治区病历质量管理评价办法的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。 病房管理制度一病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。二定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。三保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。四统一病房陈设，室内物品和129、床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。五保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。六医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。七病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。八护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。九定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。十病房内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。分娩室工作制度一、分娩室每日二十四小时应有人值班。值班人员不得擅自离开分娩室。二分娩室应设有130、产程中所必需的用品、药品和急救设备，做到专人保管，定期检查、补充和更换。三工作人员进入分娩室，必须穿戴分娩室专用的帽子、口罩、鞋和工作服。接产和手术时，应严格执行无菌操作规程。四值班人员应热情接待产妇，严密观察产程。产妇在待产和分娩过程中，如有异常情况不能处理时，应及时报告上级医师。五严格交接班制度，接班者要测血压、听胎心，并做记录。六分娩室应保持清洁，定期搞好卫生和消毒，定期做细菌培养。有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，分娩后及时消毒。七接产后，接产人员应及时，准确填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。八产妇在产后留分娩室观察一小时，无特殊情况送回病房。新生儿处理完毕，抱给产妇辨认性别，131、全身检查，测验脚印、手圈、点眼等，送婴儿室。婴儿室工作制度一、婴儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度。室内每日通风换气或用紫外线进行空气消毒。二本室工作人员必须是无传染病者。工作人员须定期做喉部细菌培养，以便检出带菌者。新工作人员经体格检查，合格者才能进入。非婴儿室工作人员不得入内。婴儿室谢绝参观。严禁家属到室内探视新生儿。三工作人员进婴儿室前应戴好帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。每次护理新生儿前后，应洗净双手。四婴儿室的面巾，产妇清洗乳头的棉棒，奶瓶、奶头、奶罩，新生儿的衣服、尿布必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。五新生儿的手圈132、床及包被外面，均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。六发现新生儿有脐带出血、颜面苍白、发绀及其他异常情形时，应在可能范围内予以处置并立即报告医师。新生儿应逐日称量体重，生后二4天口服或接种卡介苗。七婴儿室内的器械、物品均应固定专用。八每次交接班除书面报告外，要巡视新生儿逐一口头交班。病危新生儿交班本上要书写清楚，并将特殊病情记入护理记录单上。一切用品应整理齐备交给下一班。九新生儿使用热水袋，温度不宜超过摄氏49度。热水袋应加布套，切勿贴近新生儿身体以免烫伤。十一婴儿室沐浴盆每日消毒一次。在面盆不足时，用过一次，应用肥皂手巾擦洗清洁。有条件的医院最好每天沐浴。十二、婴儿室应备有必要的抢救药品和133、器械转院、转科制度一医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗组报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。二各省、市、自治区级医院病员（包括门诊病员）需转外地医院治疗时，应由所在医院科主任提出，经院长或业务副院长同意，报请省、市、自治区卫生厅批准办理手续。急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人，不得转外省市治疗。三病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院134、的病员只带病历摘要。四病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。处方评价制度根据执业医师法、卫生部处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则相关规范，以及卫生部相关要求。现制定我院处方评价制度，凡存在下列问题之一者，评定为不合格处方：一、书写格式1、前记中“医疗机构名称，患者姓名、性别、年龄、住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期”等栏目有缺项。麻醉药品、精神药品处方前记除以上必须栏目外（不列“临床诊断”），必须的“患者身份证明编号135、，代办人姓名、性别、年龄、身份证明编号”等有缺项。2、正文无Rp或R标示。麻醉药品、精神药品处方正文无病情及诊断；3、后记中“医师签名、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名”等栏目有缺项；4、处方用纸颜色不符合处方管理办法和麻醉药品、精神药品处方管理规定的要求。二、处方书写1、处方未按照药品通用名书写的； 2、医师未签全名，或签名潦草难以辨认的；3、处方后记审核、调配、核对、发药栏目中无药学专业技术人员的签名，或调剂、复核非双人签名；4、儿科处方婴幼儿年龄未写日、月龄；5、西药、蒙成药未分别开具；6、用不规范的中文或蒙文书写或缩写或代号；7、药品剂量、单位书写不正确或不清楚136、；8、开具处方后的空白处未划斜线；9、字迹难以辨认。或修改处缺签名及未注明修改日期，或缺其中之一者； 10、其他项目书写有缺项。三、合理用药 1、药品的适应症与临床主要诊断不符合的；2、药品间有配伍禁忌；3、单张处方超过5种药品；4、药品超剂量使用未注明原因及再次签名；5、普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明。麻醉药品、精神药品用量超过麻醉药品、精神药品处方管理规定要求；6、抗菌药物临床应用不符合抗菌药物临床应用指导原则要求；7、贵重药品使用无指征或用法、用量不合理。四、其它 1、非医院执业医师开具的处方；2、药学部门无签名式样备案记录的137、医师开具的处方，或医师的签名和与药学部门留样备查的式样不一致的处方； 3、进修实习医师开具的处方。健康教育工作制度一、个别指导：包括一般的卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识及简单的急救知识、妇幼知识、婴儿保健、计划生育等。讲解要通俗易懂，应在护理病人时，结合病情、心理活动、文化水平、家庭情况和生活条件予以具体的指导。二、集体讲解：在门诊利用病人候诊时间，病区则应根据工作情况及病人的作息制度安排时间，进行集体讲解。三、文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写成短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗。四、卫生展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。 五、卫138、生广播：利用候诊及住院病人饭前时间进行宣传。 六、病区护士长应将病区的各种宣传资料汇编成册，认真落实宣传工作制度。病员住院规则一、住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。二、住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。三、住院病员的膳食由医师根据病情决定，不能随便更改；院外送入的食物，须经医护人员同意后方可食用。四、住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得向医师提出不必要的治疗或指名要药，也不得随意到院外购药服用。五、住院病员未经许可，不得进入诊疗场所，不得翻阅病案及其他有关医疗记录。六、住院病员不139、得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况须经医师批准后方可离开。七、住院病员应爱护公共财物，如有损坏须按价赔偿。儿科病员损坏物品视情况酌情处理。八、住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入病房。贵重财物自行保管，以防遗失。九、病员不得游串病房或自行调换床位，非探视时间不得会客，以防出现差错事故和交叉感染。十、住院病员可随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工作。十一、病员如有不遵守住院规则者，医院医护人员应给予劝阻教育，必要时通知其工作单位或请有关部门处理。一次性医疗用品回收毁形制度一、所有一次性医疗用品严禁重复使用，违者追究当事者行政责任，并予以罚款处理。 二、一次性的输血器、输液器、注射140、器，用后用1200的“84”消毒液或其它含氯剂消毒后送供应室，该室设专人负责回收，消毒毁形处理（指定厂家回收）或焚烧，禁止出售或倒入垃圾。三、以上一次性医疗用品，由供应室统一回收，并如数开具收条，各科室凭收条领取用品，作到以旧换新，数目相符。四、其它一次性医疗用品如换药用品，引流装置、敷料、手术衣、帽一律焚烧，不准倒入垃圾。差错事故防范规定一、防止接错病人，接病人时须按照手术通知单核对以下四项：病室、姓名、住院号、手术名称。病人接到手术间后，由巡回护士、麻醉医师再次核对，并核对手术部位。负责手术的医师应核对好手术病人及手术部位。二、防止摔伤或碰伤病人，接送病人时应保护好病人头部及四肢，防止碰伤141、，对意识不清的病人，途中要有人照顾。在手术前或手术完毕等待回病房的病人，巡回护士应守护好，防止病人坠床摔伤。小儿皮肤娇嫩，固定体位及束缚压脉带等各项操作宜轻柔，勿造成损伤。 三、防止因器械不足或质量不佳造成意外事故。手术中所需特殊仪器（如电锯、电灼器、除颤器），应提前检查性能是否良好，以免影响手术顺利进行。重大手术或新开展手术，术者或第一助手应在术前一日亲自检查器械准备情况。 四、防止用错药物或药物过敏，使用任何注射药物，应先核对瓶签，检查药品质量、浓度、剂量和有效期限，要二人核对，无误后方可使用。急救时执行口头医嘱用药，要复诵一遍。用过的安瓿，应留在固定地点，以备核对，待无问题后方可弃去。使142、用试敏的药物前，应先核对病历是否有过敏史。五、防止器械和纱布垫遗留在伤口或体腔内，手术前手术医生、器械护士、巡回护士一起认真清点纱布、纱垫、缝针器械等，并认真做好记录。巡回护士在手术开始前应清理手术台周围纱布、纱垫及其它物品。手术过程中应保持手术区周围整洁。台上增加或取下的敷料和器械应有巡回护士记数。凡体腔和深部手术创口内填入纱布、纱垫时，手术医生应及时告诉器械护士。手术过程中巡回护士及麻醉师所用纱布不得随意乱放，应拿出手术房间。缝合体腔及伤口前手术医生、洗手、巡回护士应认真清点所有纱布、纱布垫、缝针器械等，确定无误方可缝合。所有清点物品不见实物，病人不得离开手术室。六、防止烫伤和压伤病人，用143、电灼器时，电极板应包以68层的纱布垫（盐水纱垫），电极板平直不弯，同时使用心电监护时，应与麻醉师取得联系，防止电极头灼伤。病人摆好体位后，注意肢体位置，防止挤压神经，防止静脉回流受阻。头面部或手术时间长的手术应放置海绵头圈。注意年老体弱病人尾骨处用海绵垫保护。七、防止输错血，取血者要与血库发血者核对献血者姓名、血型、血号及血交叉，核对病人姓名、血型、床号、住院号。输血前巡回护士要与麻醉医师核对一遍，并检查血液质量及采血日期。输血用的储血袋应暂时保留，以便核对。院长质量查房制度一、内容和方法：1.查12例住院病例医疗质量；(1)院长质量查房多则每周一次(固定周查房日)，少则每月查房一次(固定月查144、房日)；(2)每次查一个临床科或医技科室，以临床科查房为主；(3)每次查房，首先要进病房查12例住院病人的医疗质量，所查病例应由医疗组临时随机抽样，不宜过早与临床科商定；(4)住院病例医疗质量的考察内容如下：病案书写质量(以住院医师病历报告和病案为依据)。三级医师检诊质量(以主治医师和主任医师的病例分析和病案的病程记录为依据)。护理质量(以护理表格和病案医嘱单为依据)。合理用药和临床药学质量(与病案医嘱单和临床药学监测报告为依据)。手术质量(以手术记录和病案术后病程记录为依据)。院内感染控制情况(以病案有关记录为依据)。有无差错事故(以差错登记本为依据)。住院日控制(含三日确诊、等待手术天数和145、诊疗计划天数)。医技科室技术服务质量(听取临床科的意见)。病人是否满意(现场征询病人意见)。2.科室汇报和预查报告：(1)科主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求，汇报以下内容：本周期内医疗指标完成情况。本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况。当前质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主要原因分析。对有关科室及院级领导质量管理问题和服务质量问题的意见和建议。(2)预查报告应分四组报告预查结果：质量管理情况及医疗质量预查结果。后勤服务质量预查结果。医德医风预查结果。医疗指标及综合效益预查结果。3.质量综合评价；质量综合评价是院长质量查房的一项重要内容，既要对每个病人个案病例医疗质量进行评价146、，又要根据科室汇报和预查报告进行综合评价。4.提出质量改进计划；(1)院长在每次质量查房的最后结论中，要从四个方面提出制订科室和部门质量改进计划的指令：质量改进课题；质量改进目标；针对质量课题的对策和措施；继续进行质量循环管理的要求。(2)被查科室和各部门在院长质量查房后按照院长的指令制订具体计划；并由院级质量管理组织负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。5.做好院长质量查房记录；(1)院长质量查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料，也是考核院长、部门和科室质量管理绩效的重要依据。(2)质量查房记录除被查科室、查房时间、参加人员等项目外，应按五项查房内容达到规范化。二、程序：1.先到病147、房察看病人诊疗质量，具体程序是：(1)住院医师报告病历(背、查、问、讲)；(2)主治医师分析病历；(3)提问、检查和答辩；(4)由主任医师作小结；(5)现场评分用表。最少四人参加评分(院长、科主任、医疗组主任、护理组主任)。有条件的医院，院长可聘请老专家、教授为查房技术顾问，也可参加评分。2.科主任、护土长汇报工作。3.预查报告。(1)质量管理机构关于质量管理情况的预查报告；(2)医疗组预查项目报告；(3)护理组预查项目报告；(4)行政后勤、财务有关情况预查报告；4.综合评价。(1)合议质量管理系数(由质量管理机构提出初步意见，征得各职能部门及本科室同意，最后由院长决定)；(2)统计员计算评价148、分数。5.院长作查房结论，提出质量改进计划的指令性意见。三、院长质量查房的预查准备工作：1. 要求分管各项工作的副院长和各管理职能科室必须把抓质量放在第一位。2.要把各项预查工作分配给各位副院长和各职能科室作为硬任务和必做的工作。医嘱制度一、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，如需要更改撤销时，要用红笔填“取消”，并签名。临时医嘱必须及时向护理人员交待清楚，医嘱要按时执行。二、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名，要注明时间。三、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。四、在抢救和手术中，不得不下达口149、头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍，经医生核实无误方可执行，事后医师要及时补记医嘱。五、医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。六、护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长总查对一次，护理组对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必须由另一名护理人员查对方可执行。查对人员要签字。 七、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并且分别转抄于医嘱本和各项执行单上。八、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明并在护士值班记录上标明。 九、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记150、录，并及时向经治医师报告。处方制度一、医师（士）处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科及门诊部。新毕业医师（士）经参加国家执业医师统考并取得执业医师证者许可办理处方权。二、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改并签字后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。三、有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒、麻、限剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品的规定执行。具有主治医师以上职称的经过培训考试考核合格着可授予毒麻药品处方权。四、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂151、人员有权拒绝发药。五、一般处方药品以3日用量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效，过期须经医师更改日期，重新调配。六、医师（士）不得为自己及直系亲属开处方。七、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字图样卡片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并予登记。 八、药房每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应及时汇报，及时解决。九、处方一般用钢笔、毛笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字，一般用中文或蒙文书写。急诊处方为黄色、儿科处方为绝色、毒麻药品处方为红色、普通处方为白色。 十、药品152、及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、自治区卫生厅颁发的药品标准为准，一律用药品通用名开出处方。如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配。十一、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必须注明含量浓度，以瓶为单位，标明数量。十二、一般处方保存1年，毒、麻药品处方保存3年，麻醉处方保存5年，到期请示院长批准销毁。差错、事故登记报告处理制度一、医疗组、护理组及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论153、报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确，并及时组织讨论总结。二、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医疗组或护理组报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医疗组、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。三、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。四、差错、事故发生后，医疗组护理组及其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出154、准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。五、医疗组、护理组在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。六、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医疗组、护理组向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过24小时，冬春季不得超过48小时。七、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。八、各科室要155、严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错 事故的发生。消毒隔离制度一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐、开会时应脱去工作服。二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌、消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。七、有156、严重感染及脏器移植的手术病人，放单独病房，病室在事先进行消毒。八、出院病人的单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。九、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。 十、 传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应157、在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。十一、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。二十、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。十四、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒，每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。十五、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸158、每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。十六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。十七、换药车上用物定期更换和来菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。预防保健科工作制度一、负责医院内部和各嘎查村的预防保健工作，拟订预防保健工作计划，并组织实施。积极协助医院开展爱国卫生除害灭病运动，运用宣传栏上积极开展卫生知识宣传教育。切实做到无病早防，有病早治。二、拟定预防保健工作计划及健康教育计划，经院长批准后组织实施，并经常督促检查，按时总结汇报。三、负责各嘎查村传染病管理和卫生监督工作，安排疫区消毒，易感人群的防疫检测，按级传报。四、负责日常健康教育的宣教工作，以多种159、形式开展健康促进工作。五、协助主管业务主任完成总结报告并提出预防、保健措施。负责组织各种预防免疫接种。六、建立健康档案及有关数据管理，提供医疗、预防保健等所需的资料、各类医疗工作数据统计、医药费管理数据等。负责组教职工常规体检工作。做到职工体检资料管理。七、指导担任本地区的多发病、传染病的预防工作。做好疫情报告、统计和传染病的消毒隔离。八、积极参与应对公共卫生突发事件的紧急处理工作。九、贯彻执行传染病防治法，院内外相结合搞好人群健康查体。传染病登记报告制度 一、发现甲类传染病和乙类传染病的艾滋病、肺炭疽的患者，应立即封闭诊室地治疗，要求即刻上报医院预防保健部，或立即电话报告旗疾病控制中心，并进160、行消毒处理。 二、发现乙类传染病，将患者转到指定医院治疗，要求在12小时内逐级报到旗疾病控制中心，患者走后做好终末消毒工作。 三、发现麻疹、新生儿破伤风疑似病例需电话报告预防保健部。四、发现肺结核患者需填写转诊单、转诊登记本及传染病报告卡，网络直报，然后将患者转结核病防治所诊治。 五、各类传染病明确诊断后，要认真填写传染病报告卡片，做到字迹清楚，项目完整（必须写清家庭详细住址，15岁以下儿童要填写家长姓名）。“传染病报告卡”要按规定时间及时准确报预防保健部，网络直报。发现传染病漏报者，要及时补报。 六、各临床科室医务人员都是法定疫情报告人，要求医务人员认真学习传染病防治法，做到有法必依，发现传161、染病即按规定程序逐个登记，不迟报、不漏报，并要做到早报告、早隔离、早治疗。 七、预防保健科严格登记、编目，随时核查门诊登记，并随时接受上级有关部门的监督和检查。 八、疫情报告纳入考核制度，与科室奖金兑现。门诊日志、住院登记和化验登记、疫情报告卡项目登记不全者，缺一项扣奖金5元，漏报、迟报一例传染病扣奖金50100元。 九、对于不执行本制度者或违反规定造成传染病爆发、流行等不良后果的科室和个人，要追究当事人的法律责任，根据情节轻重给予处理。医院感染控制方案我们医院自行不能完成的项目定期委托上级有关部门进行监测！一、压力蒸汽灭菌监控1、程序监控 严格按设备技术操作要求去操作及保养。2、化学指示剂监162、测 使用卫生部许可的3M公司指示胶带、卡带，贴在每一件物品上监测。大手术包、敷料包中心置指示卡进行监测。3、生物指示剂监测 每月监测。在锅内3个弱点位置轮流用嗜热脂肪杆菌芽胞片进行监控。即上层中、中层前、排气口3个点。如生物指示剂呈阳性情况，则寻找原因，并停发物品及重新灭菌。二、一次性输液器、注射器的监测每批从库房领入的输液器注射器，用于注入血管的器具，每一个批号抽取三件进行热源监测（内毒素）试验、细菌培养及微粒监测。三、无菌物品监控 无菌物品一人一用一灭菌，常用无菌敷料罐每天更换并灭菌；提倡使用小包装。高压消毒无菌物品七天过期；手术室无菌持物钳（干钳）及器皿一手术一更换。每月手术室、供应室自163、行对各类无菌物品抽样进行细菌培养。四、抽真空试验（BD） 每天用BD试验包置于灭菌器下层、中间进行常规灭菌，检验灭菌器的抽真空效果及灭菌器的密封程度。五、紫外线灯的监控1、日常监测：保持紫外线灯管的清洁，每一周及作空气消毒前用75乙醇棉球擦拭。紫外线灯安装高度应距地面1.52米。 照射时间3060分钟，使用后记录照射时间及签全名，累计照射时间不超过1000小时。2、物理监测：照射强度每半年监测一次，使用中灯管不低于70uw/cm2，新安装的紫外线灯照射强度不低于90uw/cm2。六、消毒灭菌效果监测1、生物监测：各种使用中的消毒剂及消毒后的内窥镜及其消毒物品，每季度监测，不得检出致病微生物；各164、种使用中的灭菌剂及灭菌后的内窥镜、活检钳和灭菌物品每月监测。手术室每月对常规器械、术野皮肤、消毒后物品等抽查取样监测。2、化学监测：每日用XC型消毒浓度测试纸对各类物品初步消毒浸泡液（含氯消毒剂）进行监测。七、环境卫生学（包括空气、物体表面及医务人员的手）监测手术室、各病区、治疗室、注射室、口腔室、供应室无菌区等重点部门每月做环境卫生学监测。八、常用器械、物品消毒使用标准。1、氧气湿化瓶做到一人一用一更换，湿化瓶用含氯消毒消毒液浸泡或环氧乙烷消毒。2、雾化器、罐、口含嘴（面罩）螺旋管、舌钳、开口器、一人一用一消毒。3、人工呼吸机：一人一用一消毒，做好终末消毒处理。4、灌肠筒、肛管、鼻咽冲洗器、165、妇科冲洗器采用一次性。5、引流瓶、橡胶引流管：每日更换（一次引流袋每周更换一二次）。九、医院监控措施1、医院定期自查。根据不同的重点部门每13月对环境卫生学及消毒灭菌效果监测。2、每月院感管理小组检查医院控感工作执行及完成情况，每季度进行总结，发现问题是及时解决。十、医院感染资料监控 按卫生部编写医院内感染部位的诊断标准，对10出院病人病历进行审核、汇总，统计。对全院院内感染发病率、感染部位发病率、医院感染高危人群、医院感染的危险因素、院内感染漏报率进行监测。医院感染管理科工作制度 一、负责拟订全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，并具体组织实施、监督和评价166、。二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。 三、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并组织实施。 四、对医院发生的感染流行、爆发进行流行病学调查分析，提出控制措施，并组织实施。 五、每月对各科室进行卫生学监测，采集标本进行检验，认真填写化验单并及时下发给各科室。 六、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟订合理用药的规章制度。七、对购入消毒器械、一次性医疗用品进行审查，对其储存、使用及用后处理进行监督。八、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态167、，并向全院通报。九、开展医院感染的专题研究。 医院感染病例报告制度 一、各科医院感染管理小组，负责本科的医院内感染监控工作。 二、每日交班时应将本科发生医院感染的病人做为交班内容之一，在查房或护理病人时，应对易感病人进行重点观察，出现医院感染流行趋势时应立即报医院感染管理科。 三、医院感染管理科应根据流行趋势采取相应的措施，并及时上报院领导及有关部门。 四、发生医院感染病例后，管床医生应认真填写医院内感染病人上报卡，报感染管理科。 五、感染管理科的专职人员应及时对感染病例进行个例调查，保存好有关资料，每月底进行统计。 六、 医院感染管理科的专职人员应对各科上报卡（原始资料）进行登记、核实、统计168、分析，及时发现漏报病例，将信息反馈到各科室，并协助临床科室寻找漏报原因，采取有效的控制措施。七、对于发生医院感染不及时上报的将列入医疗质量考核。供应室工作制度 一、及时供应各科室医疗器材、敷料, 并保证绝对无菌。 二、供应物品如有错误和损坏, 应及时纠正和补换。 三、凡粘有脓血的器械, 须由科室立即洗涤清洁, 以免凝固损坏。 四、传染病用过之物品, 由各科室先行消毒后方可退还。 五、凡无菌日期超过一周或封闭口已被拆开者, 一律不得再用。 六、所有包布、治疗巾孔巾必须清洁无损, 每次用后一律洗换。 七、金属器械, 每次清洁后擦油, 以免生锈损坏。刀剪等锐利器械应与一般器械分开, 单独保管。 八、169、根据物品性质采用适当灭菌方法,严格掌握无菌程序和时间。 九、采用高压蒸汽灭菌时, 须检查包布是否双层并无破损, 物品是否清洁, 包扎是否严密；消毒员不得擅自离开, 严格掌握压力和时间, 以保证灭菌效果。灭菌完毕后, 必须待气压表下降到“0” 处, 方可打开锅门，以免发生危险。 十、定期检查高压锅的灭菌效能。注意保养高压锅, 每次使用前要洗刷一次。 十一、 拿取无菌物品时，必须洗净双手；灭菌时带口罩、帽子, 穿工作服。 十二、 不适用以上方法者可用化学药品消毒, 如刀剪、肠线等,浸泡前必须洗刷清洁，所用消毒液应定期更换。继续教育培训制度一、对从事临床工作的住院医师、护理、医技，均严格按照国家住院170、医师规范培训及学分考核办法、护理人员学分考核办法进行培训。对考核不合格者，暂时调离现有岗位，进行强化集中培训，经考核合格者再重新上岗；二、临床各级医生及医技人员按国家继续教育学分授予办法执行，护理人员按国家护理人员学分考核办法执行，各类业务人员要严格按照国家标准在规定的时限内达到各自所规定的继续医学教育学分。三、 按照专业发展的需要，将分批选送德才兼备，有培养前途的中青年医护科技人员外出进修、短训、参观，为后备学科带头人的评定奠定科技基础。四、 专业技术人员必须积极进行学历教育，今后在担任临床工作的人员以及学科带头人必须具备专科以上的学历；担任临床护理系列人员学历以中专学历为首选，切实落实人才171、准入制度。五、积极开展各种学术活动，如：学术报告、专题讲座、临床病理讨论、医学知识竞赛、新文献报告、论文演讲会，每年12次，各科室要结合自己科室的专业特点制定年度业务学习计划，并切实落实完成。六、学科带头人以及后备人员必须要按照医院计划，定期参加学术会议及相关新知识，新技术、新理论、新方法的培训。逐步规范，加强管理，并在适当的时期内，在业务学习中执行签到报名制度。七、 凡外出参加短期学习及培训的人员，必须提出申请，分管院长批准，报医疗、护理组备案，按照医院计划统一安排。学习培训结业后，必须进行全院性汇报性讲座。八、继续教育学分中：I类学分，II类学分；继续教育证书年终由医疗组、护理组集中收回，172、交由医院同意审核认定，记录归档。每5年1次终审核定，对于在规定时限内未达标者，按照医院人才的培养、晋升、任用的准入规定，将会与本人的晋级、晋职，聘用、提薪挂钩。继续医学教育学分授予办法一、含义：继续医学教育是毕业教育之后以学习新理论、新知识、新技术和新方法为主，不断提高医学水平的一种终生性医学教育。二、对象：具有初级或初级以上专业技术职务的卫生技术人员。三、继续医学教育项目和学分类别：1、类学分，授予：由国家级继续教育项目：卫生部继续医学教育委员会审批认可的项目。由省级继续教育项目：省、自治区、直辖市继续医学教育委员会审批认可的或由授权单位组织的项目。由部属级继续教育项目：卫生部部属院校、直属173、单位和中华医学会举办，向卫生部继续医学教育委员会专项备案的项目。2、类学分，授予:自学和其他形式的继续医学教育活动。四、学分授予方法：1、类学分计算方法： 各类办班：学术讲座、专题学习、专题讨论会、研讨班、学习班、学习班等，参加者经考核合格。学分计算方法见表1表1 各类办班学分计算方法办班级别 班期（月） 主讲人（学分/小时） 参加者（学分、/小时） 国家级 1 2/1 1/31 1/1 1/6 省、部级 1 1/1 1/61 1/6 1/12以上每个项目所授学分数，最多不超过25学分。 学术会议：学分计算方法见表2表2 各级学术会议学分计算方法：会议级别 第一作者（学分/次） 第二作者（学分174、/次） 第三作者（学分/次） 国家会议 8 7 6 全国会议 6 5 4 区片会议 5 4 3 省级会议 4 3 2 盟、市、院级会议 3 2 1 2、类学分计算方法： 自学综述：科室或院交流， 1学分/200字。 5学分/年。 自学教材：国家级， 按资料规定学分； 省级， 5学分/次。 医科自学考试：单科结业证书，10学分；全科结业证书，25学分。 进修：5学分。25学分/次。 论文综述：学分计算方法见表4表3 论文及综述学分计算方法：刊物级别 第一作者 第二作者 第三作者 国外刊物 10 9 8 一级刊物 8 7 6 二级刊物 4 3 2 其他内刊 2 1 1 译文：1学分/1500字。 175、著作：出版医学著作，1学分/1000字。 影像教材：出版国家级，2学分/10分钟；形象素材，3学分/10分钟；幻灯，1学分/10张。 考察调研：国内外考察和专题调研报告，1学分/3000字。 科研成果：学分计算方法见表6医院学术活动：学分计算方法见表7表4主持及参加本院学术活动学分计算方法：学术活动类别 主讲人（学分/次） 参加者（学分/次） 专题讲座、新进展报告 2 0.5 操作示范、新技术推广 2 0.5 专题讨论、临床病理讨论 1 0.2 多科病例讨论专家大查房 以上每个项目所授学分数，全年最多不超过10学分。考试：专业进展：60分，2学分/次；70分，3学分/次；80分，4学分/次；9176、0分，5学分/次。外语水平：国家级：8学分/次；省级：4学分/次；90分，5学分/次。外语水平：国家级：8学分/次；省级：4学分；院级：60分，2学分/次；70分，3学分/次；80分，4学分/次；90分，5学分/次。五、登记：1、凭各级继续教育委员会或授权单位颁发的考核合格证书或结业证书，或由合法医药卫生学术团体颁发的论文证书或参会名录，或发表书刊，或其他有关证件进行登记；院内凭继续教育“学分卡”进行登记。2、继续教育登记证书（复印件）由各科继续教育委员会按以上凭证及标准登记学分每季度上交科教办核实并输入微机建立档案，年终由院继续教育委员会登记验证盖章后生效（登记证发给本人保存）。六、要求：1177、各级人员规定学分：以年为一个周期，可累积计算。学分计算方法见表8。表5各级人员规定学分级别 五年 每年 类学分（年） II类学分（年） 初级 80 16 3 13中 级 125 25 5 20 副高级 150 30 7 23 规定学分作为具有初级、中级或中级以上专业技术职务的卫生技术人员晋级，晋职，聘用，业绩考核的必备条件之一。突发公共卫生事件报告制度一、设立由院长为组长，预防保健科（公卫办）、医疗组及计算机信息科等科室负责传染病网络直报及突发公共卫生事件报告的组织领导和落实。 二、预防保健科（公卫办）为传染病网络直报及突发公共卫生事件报告工作的主管科室，负责该项工作的日常管理和考核，根据中178、华人民共和国传染病防治法、传染病信息报告工作规范及国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范要求，指定专人负责传染病网络直报及突发公共卫生事件报告，并建立传染病登记簿。 三、门诊、住院部、化验室、X光室要分别做好门诊登记、住院病人登记、化验室登记、X光室登记。四、在执行职务过程中发现有法定传染病病人、疑似病人或病原带者时，首诊医生必须认真填写传染病报告卡，由疫情管理员统一收集录入。五、责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告；未实行网络179、直报的责任报告单位应于2小时内以最快的通讯方式（电话、传真）向当地县级疾病预防控制机构报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡。对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出传染病报告卡。突发公共卫生事件必须在2小时内向上级卫生行政部门及疾病预防控制中心报告。六、做好自检记录。对发现传染病不报、漏报的医生或者报告好的医生，报告单位应按传染病疫情报告奖惩制度给予处罚及奖励。财务管理制度一、报销管理制度各种支出的发生都应及时完整的将各种单据收集、整理、汇总、审批后进行帐务处理180、核算。这里分资金使用管理、费用支出管理两部分。（一）、 资金使用管理：指医疗器械、药品和其它项目物品的支出。1、医疗器械采购：（1）1000元以上大型医疗器械的购进要按照医院发展需要，院委会研究决定，各有关部门把关签收，确保器械质量，财务部根据验收情况付款。（2）1000元以下（含1000元）小型医疗器械及消耗物品购进要根据各科室的申请购置计划，经院长批准后执行。2、药品采购：药库根据情况做出月药品采购计划报院长审批，按照批准结果执行。3、其它物品采购：采购部按照各科室的申购计划进行汇总报院长批准后执行。4、基建支出、技改项目的物品采购要按院委会安排执行，各项目负责人严把质量关，财务根据审批后181、的决算付款。（二）、费用支出管理：费用包括工资、福利费、办公费、电话费、差旅费、招待费、车管费、维修费、水电费、租赁费、折旧费、低值易耗品摊销、广告费、开办费、其它费用。1、 招待费：按部门对应招待费。100元以下由科室负责人同意，100由院长批准。2、 电话费：根据部门核定开支标准报销。3、 汽车费：汽车加油到指定加油站加油，登记里程及加油量，专人核对行程后结算，修理费由财务科负责人把关。4、 折旧费：残值率按5%扣除，采用直线法摊销。 车辆：按8年分摊； 医疗设备：按6年分摊； 办公设备：按5年分摊；5、 低值易耗品摊销：采用折半摊销法分摊。6、 广告费：以广告发布时间计入期间费用。7、 182、其它费用：根据相关财务规定执行。二、出差管理制度1、规范医院出差管理，维护医院和员工的合法利益，制订本制度。2、医院院长和科室主任可以根据工作需要出差或委派其他人员出差。3、医院员工因业务需要出差时，必须事先填报出差申报表，写明出差日程、出差目的地、出差事由及出差人数等，呈报院长核准后方可向财务部门预支差旅费。4、出差人员因特殊原因无法在预定期限返回销差而必须延长滞留，根据出差者申请，经核实无误后方可支付出差旅费。5、出差人员必须在出差返回后七日内填写出差旅费报销单由院长签章后，送财务科审核报销。6、因外出学习、进修、考察等原因出差时，应将所得资料交档案员保存后，方可报销差旅费。7、出差人员交183、通工具以乘坐火车硬坐、硬卧和汽车为原则，但因紧急情况经院长批准可乘坐飞机。费用报销说明：1、乘坐飞机从严控制，路途较远的或者是任务较急的，经院长批准后方可报销。2、院长（副院）因工作需要，及随行人员可以乘坐火车软席、飞机、二等舱位。3、乘坐软卧而不买软卧、乘坐硬卧而不买，按乘坐特快列车硬坐位票价的50%发给（新型空调按30%）补助。4、出差期间，市内交通费实行包干，每人每天10元，出差人员不再凭据报销市内交通费。5、工作人员出差伙食补助费，不分级别，每人每天标准为：省内20元，省外25元，因公宴请按照50%计发补助费。6、本旗区内因公外出，不能回家或者不能回单位就餐，可经院长批准，按误餐顿数，184、领市内误餐补助5元。7、为鼓励出差人员乘坐火车，不乘飞机，以节约开支，并鉴于在途期间伙食较高等原因，在途期间，连续乘车超过12小时（含12小时），可凭车票加发30元伙食补助费。8、外出参加会议，会议期间补助费，住宿费由主持召开会议单位统一支报。在会前后捎带公务者，其住宿费，伙食补助费按有关规定执行。9、住宿费补充：节约归已，超支不补，即在有关规定限额内凭据报销，超过限额部分由本人自理。附：费用报销流程：经手人院长会计审核出纳三、价格管理制度1、挂号价格：普通、专家2、药品价格：药采中心同意价格。3、医疗价格：执行自治区物价局、卫生厅、财政厅制定的标准。四、药品管理制度1、原则；确保药品保质、保185、量，及时地用于临床治疗工作，保障医疗工作顺利进行。2、药品入库管理：药品入库时，要有采购发票，库管根据发票验收。验收时要从数量、质量、包装等方面认真检查，避免不合格的药品入库。验收后，采购员及时将单据审批后报销，不按时报销财务要上报请示处理。3、药品库存管理：药品在库房存放期间，保管要认真负责，保证药品的数量和质量，发生质量问题及时向院长反映解决，临期三个月的药品每月上报处理避免造成更大的损失。4、药品出库管理：（1）药库药品出库要根据药房需求，开具出库单出库并由药房签字。（2）药房药品出库：要根据已划价的处方和交款的凭条付药。（3）药品报损出库：药品在存放期间，发生的自然损耗，保管及时上报部186、门书面报告，批准后做报损出库处理；非自然性损失要查明原因，分清责任进行处理。财产管理制度一、标准：财产包括固定资产、低值易耗品和物料用品。固定资产是价值在1000元以上，使用年限在一年以上并保持原有形状不变；低值易耗品的标准价值在500-1000元，使用期限不到一年的1000元以上价值的用品；物料用品是价值在500元以下的用品。二、管理：财产存放按部门进行，原则是谁使用谁维护，责任到人，确保财产保值，半年进行财产清查，做到帐实相符。三、财产的处理：固定资产的处理必须由使用单位写出书面报告，提出处理意见，报院长讨论后，根据讨论后结果处理。低值易耗品的处理：财务和使用部门根据使用年限、使用状况以及187、根据财产的适应性等方面，对财产提出处理意见，报院长批准后处理。财务收支审批制度 一、我院财务收入主要包括：财政补助收入、业务收入、药品收入等。 二、必须严格遵守国家政策规定组织收入，执行国家规定的收费范围和标准，调整收费范围和标准，必须报经物价部门批准。 三、医院必须按规定使用财政、税务部门统一印制的票据。 四、医院应当加强帐户管理，各项收入要及时入帐，防止收入流失。 五、各项收入必须全部纳入学校预算，严格执行财务制度，统一核算和管理。 六、支出是医院开展业务、科研、后勤保障、行政管理、对外服务及其活动发生的各项资金耗费和损失。 支出主要包括： 基本工资、补助工资、其他工资、职工福利费、社会保188、障费、公务费、设备购置费、修缮费、业务费和其它费用等。 七、为加强支出管理，医院实行“一支笔”审批制度：由院长负责财务“一支笔”审批。员工绩效考核制度一、工作绩效考核，简称考核，目的在于通过对员工一定期的工作成绩、工作能力的考核，把握每一位员工的实际工作状况，为教育培训、工作调动以及提薪、晋升、奖励表彰等提供客观可靠的依据。更重要的是，通过这些评价可促使员工有计划地改进工作，以保证医院运行和发展。二、绩效考核原则。1.考绩不是为了制造员工间的差距，而是实事求是地发现员工工作的长处、短处，以扬长避短，有所改进、提高。2.考绩应以规定的考核项目及其事实为依据。3.考绩应以确认的事实或者可靠的材料为189、依据。4.考绩自始至终应以公正为原则。决不允许营私舞弊。三、适用范围。本规则除下列人员外适用于医院全员。1.考核期开始进人医院的员工；2.因私、因病、因伤而连续缺勤三十日以上者；3.因公伤而连续缺勤七十五日以上者；4.虽然在考核期任职，但考核实施日已经退职者。四、员工考核分为试用考核、平时考核、年终考核三种。（一）考核依医院人事规则规定任聘人员，均应试用三个月。试用三个月后应参加试用人员考核，由试用部门主管考核。如试用部门主管认为有必要缩短、延长试用时间或改派他部门试用亦或解雇，应附试用考核表，注明具体事实情节，呈报院长核准。延长试用，不得超过3个月。考核人员应督导被考核人提具试用期间心得报告190、。（二）平时考核1、科室负责人对于所属员工应就其工作效率、操行、态度、学识每月进行考核，其有特殊功过者，应随时报请奖惩。2、员工假勤奖惩应统计详载于请假记录簿内，以提供考核的参考。（三）年终考核1、员工于每年12月底举行总考核1次。2、考核时，担任初考科室负责人参考平时考核记录及人事记录的假勤记录，填具考核表送复审。五、考核年度为自1月1日至12月31日止。六、考核标准（一）人事考核的种类。人事考核可以分为两种：1.能力考核，就是参照职能标准，以员工在一定时间当职务的能力，进行评定。2.业绩考核，就是参照职务标准，对员工在一定时间务工作完成的情况，进行评定。（二）人事考核必须把握的能力。人事考191、核把握并测评的能力是职务担当的能力，包括潜在能力和显在能力。潜在能力是员工拥有的、可开发的内在能力；显在能力是指职工工作中发挥出来的，并表现在业绩上的努力。潜在能力，可根据知识技能、体力以及经验性能力来把握；显在能力，则可能通过工作业绩（质和量），以及对工作的态度来把握。具体包括：知识、潜在能力、体力、能力、经验性能力、显在能力、工作业绩和质量、态度七、考评者的职责。1.第一次考评者，必须站在直接监督的立场上，并且，对于想要特别强调的评分和评语，以及对评定有显著影响的事项，必须予以注明。2.第二次考评者，必须在职务、级别上高于第一次考评者。有关需要特别强调的评分和评语，或与第一次评定有明显差别192、的地方，必须予以注明。特别在遇到与第一次评定有显著差别的情况下，需要倾听一下第一次考评者的意见，有必要的话，相互商讨，对评定作出调整。在不能做出调整的情况下。至少应该把第二次评定的结果，告诉给第一次考评者。3.裁定、拍板者，参考评定经过报告，作出最终评语。4.在职务级别层次很少的部门，二次考核可以省掉。5.为了使人事考核公平合理的进行，考核者必须遵守以下原则：（1）必须根据日常业务工作中观察到的具体事实作出评价。（2）必须消除对被考核者的发恶感、同情心等偏见，排除对上、对下的各种顾虑，在自己的信念基础上作出评价。（3）考核者应根据自己作出的评价结论，对被考核者进行扬长补短的指导教育。（4）在考193、核过程中，要注意加强上下级之间的沟通与能力开发，通过被考核者填写自考表，了解被考核者的自我评价及对上级的意见和建议，以便上下级之间相互理解。八、考核结果的运用。为了把考核的结果，应用于开发利用员工的能力，应用于人事管理的待遇方面的工作中去，做法如下：1.教育培训。管理者以及教育工作负责人，在考虑教育培训工作时，应把人事考核的结果作为参考资料。借此掌握教育培训，进而是开发、利用员工能力工作的关键。2.调动调配。管理者在进行人员调配工作或岗位调动时应该考虑事争考核结果，把握员工的适应工作和适应环境的能力。3.晋升。在根据职能资格制度进行晋升工作时，应该把能力以及业绩考核的评语，作为参考资料加以运用194、。考核评语是按职能资格制度要求规范化的。4.提薪。在一年一度的提薪之际，应该参照能力考核的评语，决定提薪的幅度。5.奖励。为了能使奖励的分配对应于所做的贡献，应该参照业绩考核的评语进行。九、考核结果的反馈，院长通过面谈形式，把考核的结果，以及考核的评定内容与过程告诉被考核者本人，并指明今后努力方向，自我培养和发展的要点，以及相应的期待、目标和条件等等。十、考核表的保管与查阅 （一）考核表的保管。1.保管者。考核表由规定的人事部门加以保管。2.保管期限：考核自制成之日起，保存十年。但是，与退休、退职人员有关的考核表，自退休、退职之日起，保存一年。（二）表内容的查阅。管理者在工作中涉及到某员工人事195、问题，需要查阅有关内容时，可以向考核表的保管者提出查阅要求。十一、 考核者的培训（一）在取得考核者资格之后，必须经过考核者培训。（二）培训包括：1.理解考核制度的结构；2.确认考核规定；3.理解考核内容与项目；4.统一考核的基准。十二、财务科和人事科负责考核考绩的计划和具体组织工作。 （一）考试 坚持德才兼备的用人标准，贯彻公开、平等、竞争、择优的原则。考试包括笔试、面试和专业技能测试三个环节。符合下列条件之一的应聘者免笔试，直接进入面试：一是具有大学专科以上学历；二是具有中级以上卫生专业技术资格。 1笔试 笔试内容为医学专业基础理论知识等。 2资格审查与面试 （1）资格审查。应聘者通过资格审196、查方可参加面试，不按规定时间参加资格审查者视为放弃面试资格。确定资格审查和面试名单的方法：1.所有参加笔试人员均进入资格审查和面试。2.符合条件免笔试的人员，全部进入资格审查和面试。（2）面试。面试主要考察应聘者与职位相适应的情况，包括掌握专业理论知识、专业特长、举止仪表、口头表达能力、综合分析能力等。 3专业技能测试 测试采用专业技能实践形式进行，主要测试应聘者专业技能掌握的情况，测试内容主要为专业实践技能、医疗文书、工作表现等。 测试成绩60分以上者方可进入体检和考核。 （三）体检和考核考核内容：主要包括思想政治表现、道德品质、业务能力、工作业绩等方面。考核不合格者，取消录用资格，将档案退197、回原单位。（四）公示和录用 拟录用人员名单在医院公示栏上公示5天。公示期满无异议者方可办理接收或调动手续。 考试聘用的人员，按规定实行试用期，并按事业单位人事制度改革的要求，实行人员聘用制度和人事代理制度。聘用期间按所聘岗位享受相应的工资福利待遇。试用期考核不合格的，取消录用资格，向旗人才交流服务中心申请就业或自谋职业。 医疗垃圾管理制度一、医疗垃圾管理由负责后勤的副院长（科主任）为第一责任人，切实履行职责，确保医疗垃圾的安全管理。二、医疗垃圾的收集、处理由后勤科负责处理，院感科负责监督检查，各科室科主任和护士长为科室医疗垃圾的管理责任人，负责本科室医疗垃圾的管理。三、各科室对医疗垃圾的收集要198、按分类收集和无害化处理的原则进行收集运送。生活垃圾和医疗垃圾要按不同颜色的塑料袋（桶）分类收集。四、医疗垃圾要按照感染性、病理性垃圾应放在标有警示标识的黄色塑料袋（桶）内，损伤性垃圾应放在防刺的有警示标识的黄色容器内，由专人收集到医院临时焚烧物集中点，并做好交接登记手续。一般性的医疗垃圾盛在黄底红标识的塑料袋中按生活垃圾处理。少量的药物性垃圾可以混入感染性垃圾，但应当在标签上注明。 五、医疗垃圾运送要封闭袋口，防止发生流失、泄漏和扩散，防止直接接触工作人员身体。六、禁止在运送过程中丢弃医疗垃圾；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗垃圾或者和生活垃圾混放。七、医疗垃圾存放时间不得超过2天，更不得在露天199、存放。每天（每次）运送垃圾结束时，对容器和运送工具及场所要及时进行清洗消毒。八、工作人员在收集、运送医疗垃圾过程中要做好个人防护，防止医疗垃圾对人体的伤害。一旦被医疗垃圾刺伤、擦伤等，应及时采取相应的消毒、登记、报告等措施。防范与处理医疗事故预案为提高医务人员法律意识和质量意识，规范医疗行为，预防医疗缺陷、差错和事故发生，及时有效处理医疗纠纷，根据国务院令第351号医疗事故处理条例的规定，特制订本预案。一、组织机构1、成立医疗服务质量监控委员会。由院领导、院办、医疗组、护理组组成，委员会下设监控办公室，挂靠医疗组。负责组织卫生管理法律、法规、规章培训和医疗服务职业道德教育，监督医疗质量和医疗安200、全规章制度等实行情况。2、成立医疗安全管理委员会。由院长、副院长、医疗组、护理组及外院专家组成，定期和不定期召开会议，负责对医疗缺陷、差错和事故进行分析、论证和定性工作，提出整改意见，修订和完善有关医疗安全各项制度。3、成立医疗纠纷处理小组。由医疗组、护理组、门诊部、保卫科、院办人员组成，受医疗服务质量监控委员会直接领导，及时受理并处理各种投诉及医疗争议。二、医疗事故防范1、强化安全医疗教育。每年定期组织全院职工卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范培训，不定期地进行医疗安全、质量意识教育，及时传达上级卫生部门的有关医疗安全方面文件和各项规定。2、建立和健全各项医疗规章制度。制度是保证医疗质量201、有章可循的关健，尤其是首诊负责制、急诊抢救制度、值班交接班制度、查对制度、死亡和疑难病例讨论制度、会诊制度、三级查房制度等。重视病历书写质量，病历保管规定，规范填写病人知情同意书。要加强对一次性医疗用品、医疗植入物准入的管理。3、落实医疗安全目标管理责任制。成立医疗安全小组，制订相应的医疗安全管理制度，经常开展安全质量活动，规定每月底向医疗安全管理小组报告一次医疗缺陷、差错、事故或存在不安全因素，分析原因，提出整改措施，及时消除事故隐患。三、医疗事故处理1、当发生或者发现医疗过失、医疗事故可能引起医疗争议时，当事者立即向科室负责人报告，科室负责人在24小时之内向医疗安全管理小组或院长汇报，接到202、报告后应立即进行调查、核实，并将有关情况向院领导班子汇报，发生医疗事故的按规定向卫生行政部门报告。发生患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；导致3人以上人身损害；应在12小时内向卫生行政部门汇报。2、已发生或者发现医疗过失行为的，当事人在按规定程序上报同时，医院组织最强技术力量，及时采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。3、发生医疗事故争议时，对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良反应，有关人员应及时报告医疗组，并组织有关人员会同患方对现场实物封存和启封，需检验的，由双方指定的检验机构检验。4、对发生患者死因不明或对死因有异议的，应告知患方在规定时间(患者死亡后48小时203、，如具备尸体冻存条件的，可延缓7日)内提出尸检申请，拒绝尸检的，应让患者家属签字；如拒绝签的，院方应当如实记载，并记录在场的其他证人。5、凡发生医疗事故争议时，当事人必须将事情详细经过以书面形式陈述，经科室或医院讨论，分析原因，写出定性结论，并以书面形式在2天内向医院领导或医疗组报告，并提交医疗安全管理委员会讨论，予以责任认定和提出整改措施。6、凡发生医疗事故争议时，医疗事故处理小组人员要及时到位，一方面接待患者或家属，了解情况，告之处理程序。另一方面向责任人了解情况，当事人和所在科室负责人务必积极配合。在处理期间，当事人和科室负责人不准请假外出，并有责任在鉴定会和法院审理时出庭，必要时当事人204、暂停执业行为。7、发生较大医疗纠纷时，为维护医院正常秩序，确保医护人员人身和公共财产安全，保卫科有关人员要迅速到达现场，如遇矛盾激化或事态扩大，立即报警，同时向卫生行政部门报告。四、医疗投诉、医疗纠纷处理程序1、医疗纠纷处理小组接待投诉者，将投诉的情况填写登记表并告知答复时间(一般一周内)，而后向科室责任人了解情况，由责任人写出详细书面说明书(一般2日内)，反馈科室经讨论后由科主任写出书面说明并予以定性，上交安全医疗管理委员会讨论定性后，由医疗纠纷处理小组告知投诉者。2、解决双方医疗纠纷争议途径：告诉患者或家属可以通过医患双方协商解决;也可以通过医学会鉴定后解决;第三条途径可通过司法途径解决。205、附：卫生部医疗事故处理条例第五十五条第五十五条医疗机构发生医疗事故的，由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节，给予警告;情节严重的，责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证，对负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定，依法追究刑事责任;尚不够刑事处罚的，依法给予行政处分或者纪律处分。对发生医疗事故的有关医务人员，除依照前款处罚外，卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动;情节严重的，吊销其执业证书。投诉处理管理制度1、医院设立专门管理部门(或专人)负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件,对投诉的问题应及时与相关科室部门通报,对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。2、公206、布投诉电话、信箱、建立适宜的投诉处理流程。3、通常一般问题应在一周内予以答复，若因问题复杂须增加时间进一步调查时,应事先向投诉者告知.。4、对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实情况。5、医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似时件重复发生。6、建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容形式，交流用语通俗易懂，增强沟通效果。医疗投诉登记处理程序1、医疗投诉由办公室、医疗组、护理组按各自的职能负责接待工作。2、接待者将患者或家属投诉的事由、意见、建议记录在登记表上，并告知答复时间。3、将登记表交给当事人写出书面陈述后，交科室讨论，并207、由科主任写出定性结果于2日内交回交办的职能科室。4、医院组织人员进行调查，并将调查结果报院领导或院安全医疗管理委员会讨论，提出定性结论和整改意见。5、由相关职能科室在一周内将处理意见告诉患者或其家属，如有不同意见，同时告知其它解决途径。6、将整改和处理结果反馈科室和当事人。巴达尔胡卫生院医疗质量管理方案一、 指导思想医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工208、作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、 医疗质量管理体系医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）、院级管理组织1、设立医院质量管理委员会、药事管理委员会、设备管理委员会、学术209、管理委员会、医疗纠纷责任认定委员会、院感管理委员会、病案管理委员会。各委员会要有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。2、 成立医院质量控制科，执行以下职责：（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并210、提出整改意见。（5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。3、 设立处理医疗投诉专职人员，使医务部门专注于基本医疗制度、医疗规范的落实等核心工作。（二）、科级管理组织医院临床科室、医技科室及护理单元是医疗服务质量管理的第一线。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实到科室，才能够取得实际效果。因此，科室是微观质控的关健层次。在这个层次，首先是科主任、护士长及医技科室负责人的技术水平、质量意识和质量管理能力，代表、决定着整个科室的质量水平和管理水平。故此，必须依靠他们把好质量关，认真实施全面质量管211、理，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作规程的严格性和临床思维的严谨性，加强科室基础质量、医疗工作环节质量和终末医疗质量的全面质量管理，使每个科室都建设成具有立体网络结构的基层质量体系。科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。执行一下职责：1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，要有分工，责任到人。2、要有明确的职责条例、管理目标、管理制度、监督制度和科室奖金二次分配制度。3、可以结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施。4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强212、化质量意识。5、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（三）、医务人员的自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员；按要求进行自我管理。三、 医疗质量考核标准院各级委员会、质控科、科质控组，分别制定各自的考核内容，考核以常见疾病诊疗规范、医院分级管理评审标准等纲要为标准。四、奖惩办法1、门诊医疗质量由门诊负责考核、统计；基础质量由医疗组、护理组等职213、能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“运行病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终未质量主要由病案室质控组负责考评。2、分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（）、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。3、质控科每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次，张榜公布。科室考核分值与科室绩效挂钩。4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。 五、附则1、门诊医师（1）严格执214、行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。2病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6215、小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级216、医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药217、。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3） 对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。