1、医院医疗病历全程质量监控评价与反馈制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 病历全程质量监控评价与反馈制度病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创建等级医院的关键环节，为了提高医院病历书写质量和病案管理水平，为医院创建等级医院奠定坚实的基础。重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控，是全面提高病案质量的关键所在。为此，我院特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下：一、 四级监控体系（一）一级监控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室2、质控小组。职责：负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。（二）二级监控：由医务处、病案室、院感科、护理部、门诊部等职能科室组成考核小组。职责：医务处、病案室负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和病历书写基本规范落实情况的检查；院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查；门诊部负责各诊室及住院病人门诊病历的质量检查。（三）三级监控：由病案室管理人员和终末质控人员组成。职责：负责对病案首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各项诊断符合的判断是否正确，主要医疗信3、息有无漏填、错填等情况）、出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查，对单项否决的项目检查。（四）四级监控：由病案委员会委员组成。职责：每年对运行病历和出科病历随机检查 二、质控方法（一）环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节。1、临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现。1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。2）各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对出院病案进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病4、历出科。3）科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对存在的问题进行分析和讨论，提出整改措施和处罚意见。科主任把病案质量管理作为科室管理工作的一项重要内容去抓，随时检查科室质控记录，抽查在架病历，及时发现问题解决问题。2、医务处、病案室每月抽查运行病历书写情况；重点抽查新入院病人、危重病人、手术病人的病历记录是否及时，病历书写制度和医疗核心制度的落实情况。3、护理文书质控1）临床各科建立护理文件书写质量检查登记本，由质控护士对每份出院病历进行质控。2）护士长每周进行一次抽查。4、门诊部：门急诊各诊室门诊病历及住院病人门诊病历随机抽查考核。（二）终末质量控制1、终末质控人员：负责对出院病案的5、质量检查，质控率为100%。对查出的问题随时反馈、及时修改并做好缺陷记录。对回病案室之前已被复印的病历即使查出缺陷也不再返修，避免不必要的纠纷发生。2、终末质控护士：对每份出院病案进行质控，做好缺陷登记，对缺陷病历及时反馈限时修改，并计算出合格率反馈各临床科室。3、护理部每月抽查终末质控后的病历，发现缺陷病历与终末质控护士的奖金挂钩。4、医院专家组（病案委员会委员）：每年根据病历书写基本规范为基础，全国三级综合医院病历质量评价标准所列内容逐项评审，求出科室及个人得分，评选出优秀病历个人奖及集体奖。5、院感科：每月派专人到病案室检查出院病案，检查医师是否有漏报传染病和院内感染的情况。三、病案质量6、评价依据1、以卫生部2010年3月1日要求执行的病历书写基本规范为基础。2、病历质量必须符合卫生部医政司印发的全国三级医院病历质量评价标准和医疗质量万里行活动检查标准、全国病案信息技术资格考试指导、贵州省护理文件规范（试行）中有关的质量要求。四、反馈：对病案质量检查结果及时反馈1、病案室终末质控人员检查出的问题随时反馈并修改，不便修改的必须告诫本人，使其引以为戒，避免类似问题再次出现。2、月各质量检查小组将检查结果上报质量控制办公室，质控办汇总后反馈给各相关科室，并在科主任例会上进行讲评。3、病案委员会定期召开病案质量分析会议，听取各部门的病案质控情况汇报，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行。4、考核小组每月督查科室一级质控记录本，目的是为了让科室更好的落实医院的管理制度，不断提高病历书写质量，对科室做的好的进行通报表扬，不好的进行处罚。五、奖惩措施1、杜绝出现丙级病历，若发现一份扣款1000元（其中副主任医师或科主任承担200元，主治医师承担300元，住院医师承担500元）。2、凡医疗考核小组定期督查、终末质控人员和专家组终末质控发现的缺陷，按我院病历质量管理处罚规定执行。3、对院及以上评出的优秀病案者给予奖励。