1、医院医疗工作规章制度汇编（值班质量病历书写）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 值 班 制 度一、 总值班制度 (一)、总值班由临床科室正副主任、护士长、行政、后勤及保卫科有关人员参加。其主要职责是：1、 负责处理医院非办公时间（节假日、夜间、中午）的各项医疗、护理、后勤保障和治安工作；2、 负责处理医院临时性行政工作和上级下达的临时性任务，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收文件，承接未办事项；3、 负责值班期间的急救病人的抢救、治疗等特殊情况的审批，安排和召集危重病人的会诊，根据需要派遣急救车等；4、 负责检查全2、院非办公时间值班人员的考勤、工作人员的着装（衣着、胸牌、仪表是否端正），负责检查各科室医疗秩序及环境卫生。(二)、每晚8点，总值班负责对全院各科室进行巡视、检查，发现问题及时处理。重大问题应及时向主管部门或值班领导请示。(三)、做好值班记录，认真交接班，值班期间不得擅自离开岗位。总值班如有特殊情况必须向值班院长告知去向并留下电话号码。(四)、总值班人员第二天早晨8：30必须参加医院行政交班，向院领导汇报值班情况。若有特殊情况（如抢救病人等）不能参加交班，必须提前向医务科请假。二、 科室值班制度1、 住院医师（药剂师、技师）、主治医师（主管药剂师、主管技师）必须参加非办公时间科室值班；各科室可以3、根据情况安排副高以上的人员参加科室值班。2、 科室正、副主任，副高以上人员必须参加科室二线值班（由于年龄及身体原因不能参加值班者除外），做到随叫随到。3、 值班人员必须坚守岗位，巡视病房，认真履行职责，不得酗酒，不得擅离职守。接到值班护士视诊通知时应立即前往，不得有误。4、 接班医师每日下班前15分钟到岗，进行交接班工作，了解危重病人的情况；白班医师下班前应将危重病人情况和处理事项记入交班记录和病程记录，并扼要记录值班日志。危重抢救病人应床前交接班。5、 值班医师负责各项临时性医疗工作（临时医嘱）和病人的临时情况的处理，对急诊入院病人要做到及时处理、及时书写病程记录，认真做好危重病人和急诊病人4、的抢救、治疗（手术）、观察及各种记录工作。6、 值班医师负责对新入院病人进行初步检查，下达医嘱并书写首次病程记录。疑难病例及特殊情况应及时请示二线值班医师。7、 值班医师负责全院急会诊，会诊时将去向通知值班护士，待会诊完毕后及时返回科室。8、 值班医师负责病区医疗工作，并协助值班护士做好病区管理工作，如遇到重大问题及时向上级医师、科室主任或总值班请示。9、 每日晨值班医师必须参加晨会交接班，报告病区病人流动情况（包括转入、转出、出院、病故等）和新入院、危重及手术病人的病情变化和处理情况。三、 值班人员补休值班人员（包括临床、门诊各科室、医技、药剂、后勤服务中心及行政相关科室）不能脱离日常工作，5、服从科室统一安排。星期一至星期五的值班人员，次日下午休息、星期六、日值班人员，根据科室实际情况自行按排，值班休息时间不能累积。 首诊负责制度一、 凡是第一个接诊急诊就诊病人的科室和医师为首诊科室和首诊医师。二、 遇到病情复杂的多发伤、跨科疾病、不能明确诊断的病人时，首诊医师和首诊科室应首先承担诊治责任，请上级医师分析病情，做出肯定性指示。或邀请其他科室会诊、协助治疗。在没有确定接受科室前应全面负责，严禁相互推诿病人。三、 首诊医师确定病人应去就诊科室时，在询问病史、体检、进行必要的急诊处理后，写好病历，请有关科室会诊或转科，也可通知分诊台更改科别。四、 如需转院，在病情允许的情况下，由首诊医师6、和科室向医务科及主管业务的副院长请示，同意后方可转院。查 房 制 度一、 科主任、主任（副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。主任医师、副主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日1次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房2次。二、 对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师、主任医师临时检查病员。三、 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、影像资料，各项有关检查报告及所需用的检查器械等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查7、和病情分析，并做出肯定性指示。四、 护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决护理方面的疑难问题。五、 查房的内容：1、 主任医师、副主任医师查房，要解决疑难病例，审查对新入院、危重病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见。查房后病程记录应盖“主任医师查房”或“副主任医师查房”章，并由该上级医师审核、签字。2、 主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变8、化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。对新入院的一般病人查房必须在48小时内完成，危重病人入院后立即查房。查房后病程记录应盖“主治医师查房”章，并由该主治医师审核、签字。3、 住院医师查房，要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。查房后按要求书写病程记录并签全名。六、 科室主任（副主任）除进行所负责的业务查房外，应定期进行科室行政查房，检查了解病员对诊疗情况和各方面的意见，并就存在的问题，及时协调9、解决。七、 院领导、各职能科室负责人，应有计划、有目的地定期参加各科的查房，检查了解病员对诊疗情况和各方面的意见，并就存在的问题，及时研究解决。三级医师负责制度一、 在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。二、 医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。三、 在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。四、 下级医师必须认真执行上级10、医师的指示，若下级医师不请示上级医师，主观臆断，对病人做出不正确的诊断和处理，由下级医师负责。若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。五、 若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。 疑难、危重、大手术病例讨论制度一、 凡遇疑难、危重病例或少见病例时，由科主任或医疗小组负责人及时组织有关人员进行讨论，尽早明确诊断、提出或改进治疗方案。二、 对重大、疑难及新开展的手术、必须进行术前11、讨论，由科主任组织手术医师、护士长、护士参加、并邀请麻醉科医师共同讨论，制定手术方案、术后观察及护理要求，详细做好讨论记录，并记入病历。科室讨论后，按要求填写贵德县医院重大手术报告报分管副院长审核、签字，并在医务科备案。 特殊情况组织医院学术委员会和相关专家进行讨论，制定手术方案、安排各学科间的协作及各部门的配合等工作。三、 为总结经验，提高医疗水平，可定期或不定期举办临床病例讨论会，选择典型病例组织全科讨论，必要时可邀请有关科室医师参加共同讨论。讨论前要做好准备、全面详细介绍病史及有关资料，讨论结束时主持人做好总结，并做好讨论记录。会 诊 制 度院内会诊：一、 凡遇疑难病例，应及时申请院内会12、诊。二、 科室间会诊：申请会诊由主治医师及主治医师职称以上医师提出，并审核签字（急诊或夜间会诊除外），如指明拟邀医师，由科主任或主任医师审核签字。主管医师填写会诊单，内容包括拟邀请科室及拟邀医师、患者本科病情及诊疗经过、会诊理由、目的、时间。会诊单送达应邀科室，并注明送达时间，由应邀科室或应邀医师签收，急会诊应在会诊单注明时间和“急”字，专人送达或电话通知。普通会诊应邀科室会诊医师收到会诊单后应在24小时内完成会诊，急诊会诊应邀科室会诊医师应在10分钟内到达会诊科室会诊。会诊不及时所导致的争议或医疗纠纷，由会诊科室和会诊医师承担相应责任。会诊医师完成会诊后应认真填写会诊意见，并注明会诊时间。积13、极协助邀请科室开展诊疗工作，需到特殊专科（进行特殊检查，特殊治疗）会诊的病人，由邀诊科室指定专人持会诊单、病历陪同会诊。三、 院内大会诊： 涉及医院内多学科的会诊，由科室主任提出书面申请报医务科，经医务科审核同意，确定会诊时间和会诊医师；邀诊科室要将患者病历摘要、会诊目的、理由等以书面形式提前一天送达会诊医师（急会诊除外），以便会诊准备。会诊一般由科主任或医务科主持，必要时邀请有关院领导参加。完成会诊后，会诊医师应在会诊记录上签字确认。院际会诊：一、 邀请会诊：1、 因住院患者病情需要或患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊目的、费用等情况，征得患者同意后14、由科主任以书面形式报医务科，经医务科审核批准后办理相关手续。如患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或监护人同意并以告知同意书形式记录在病案中，由患者或法定代理人签字认可。2、 邀请会诊的科室向拟邀会诊医疗机构提供的会诊邀请函，其内容应当包括拟会诊患者病历摘要、会诊目的、理由、时间、费用、拟邀请医师或者拟邀请医师的专业、技术职务和任职资格等情况，并加盖医务科公章；用电话方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。3、 完成会诊后，邀请科室应在2日内持会诊医师填写的会诊意见书复印件报医务科备案并及时办理会诊费用支付等手续。二、 应邀会诊：1、 医务科接到其他医疗机构会诊邀请后，在不影响医院正15、常业务工作和医疗安全的前提下，应及时安排应邀会诊医师或相应科室主治医师职称以上人员前往会诊，并签发会诊派遣单，会诊医师接到会诊派遣单后应及时到达邀请医疗机构完成会诊。2、 会诊医师完成会诊后应认真填写会诊意见，在返回医院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告科室主任和医务科。3、 会诊医师在会诊中难以胜任会诊工作时，应及时如实告知邀请医疗机构并终止会诊。4、 由医院派出的会诊，如发生医疗争议由医院协助处理。5、 医院各级各类医务人员不得擅自外出会诊，擅自外出会诊及牟取不正当利益者，医院将按照卫生部有关规定严肃处理，所发生的医疗争议由本人自行处理。6、 医务科负责医师外出会诊的管理和登记。远程会诊16、：因住院患者病情需要或患者要求等原因需远程会诊时，经患者或委托人同意签字后，由经治科室申请，医务科审核。经治科室应认真准备好会诊患者的病情资料；院远程会诊室及时联系会诊医院和会诊医师完成会诊；由经治科室整理会诊意见，记录在病历中。会诊费用支取。1、 院内会诊、远程会诊及邀请其他医疗机构医师会诊，其费用按照青海省发改委、青海省卫生厅青计价格（2002）1202号文件确定的收费标准由医院统一收取。患者持会诊缴费单到记帐处或到财价科缴款。2、 邀请其他医疗机构医师会诊费用，医院财务科审核缴费凭据后以转帐方式支付给会诊医师所在医疗机构财务部门（缴费凭据由邀请会诊科室负责提供）。会诊差旅费，按照实际发生17、额结算；属医院因诊疗需要邀请的，由医院承担；属患者主动要求邀请的，由患者承担；会诊医师应向支付费用方提供正式收费票据。3、 应邀医师赴院外完成会诊后，凭医院签发的派遣单和邀请医疗机构出具的会诊费用转帐票据到财务科按标准领取会诊报酬。重危患者抢救制度一、 重危患者的抢救工作，由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。二、 对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严18、肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。三、 参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。四、 参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。需下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。抢救结束后，医师应即刻据实补记医嘱。五、 严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核19、对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。六、 安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。七、 需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。八、 不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。九、 抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。十、 各科每日须留有12张床位，以备急、重症病人20、入院治疗、抢救时使用。手 术 制 度一、 凡需施行手术的病员，术前必须做好必要的常规检查，明确诊断（难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义），并进行术前讨论。凡较大或复杂手术，科主任均须召集术者、麻醉师和护理人员进行术前会诊讨论。特大手术、新开展手术由分管副院长组织讨论。讨论内容包括：进一步明确诊断；了解病人及家属的心理活动；手术适应症、指征及禁忌症、术式、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的问题及对策；确定术者和助手。二、 手术及麻醉医师，术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分掌握病情。三、 实施手术前，必须经患者家属或单位签字同意，紧急手术来不及征求家属或单位同意时，可21、由主治医师作出处理意见并报科主任、医务科、经分管副院长批准执行。四、 各项术前准备工作，必须及时完成，如有休克、贫血等不利于手术的征象，均应及时准确处理纠正。术前完善RPR、HIV、HBV、HCV等相关项目检验。五、 术者或第一助手应在术前一日开好医嘱（择期手术），由护理人员负责实施（包括备皮等）。术者应详细检查手术前护理工作的实施情况，并用紫药水作好手术切口标记，必要时可协助手术室准备特殊器械。六、 除急症手术外，手术前一天由主管医师填写手术通知单，送交手术室统一安排。麻醉人员应于术前一天看病人，了解病情，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所用的一切物品，并做好急救工作（药品、器械）22、。对于重症患者，术后要观察病人苏醒情况以及给予必要的处理。七、 各级医师手术范围：低年资住院医师在上级医师指导下，可主持一级手术、第二级手术的第一助手；高年资住院医师在上级医师指导下开展二级手术、一部分三级手术的第一助手；低年资主治医师可主持二级手术，在上级医师临场指导下开展三级手术；高年资主治医师可主持三级手术及指导下级医师进行一、二级手术；低年资副主任医师可主持三级手术，在上级医师临场指导下开展四级手术；高年资副主任医师可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术，新项目手术及科研项目手术；主任医师可主持四级手术及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术23、。八、 手术审批权限：1、 常规手术：一级手术由主管的主治医师以上人员审批，并签发手术通知单。二级手术由科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。三级手术由科主任审批，副主任医师以上人员报批手术通知单。四级手术由科主任审批，由高年资副主任医师以上人员报批手术通知单。2、 急诊手术：预期手术级别在值班医师手术权限级别内，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出值班医师手术权限时，应紧急报上级医师审批，需要时再逐级上报。紧急抢救生命情况下在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术。急诊手术中如24、发现需施行手术超出自己手术权限时，应立即上报请示。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。3、 高风险手术：经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科主任决定自行审批或提交分管副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。4、 致残性手术、重大手术、一般新技术、新项目手术，经科内讨论，在科主任填写手术审批单签署同意意见报医务科，由医务科备案并提交分管副院长或院长审批。高风险的的新技术、新项目、科研手术由医院上报卫生厅审批。5、 特殊手术经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，由医务科负责人提交分管副院长或院长审批，获准后，手术科室主任负责签发手术通知单。九、手术室护士负责25、按时将手术病员自病房接进手术室、包括准备好的病历、X线片等手术必需物品及资料。十、手术室工作人员在手术开始前，应认真核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、麻醉方法等。术中医、护、麻醉人员要集中精力，严肃认真，密切配合，术后须认真进行三核对（敷料、器械、线卷）。十一、手术室、麻醉科有责任把好术前准备关，准备项目不全者，应向手术医师提出意见，采取补救措施；缺少重要项目可能影响手术安全及效果者，有权拒绝手术。十二、术者负有组织与指导全部手术过程，保证手术效果和病人安全的主要责任。其他人员必须听从术者的指挥，各行其职，不得失职或不按规程办事。遇有特殊情况依据性质分别由术者与麻26、醉师负责。十三、当手术是在上级医师指导下，由低年医师或进修医师任术者时。仍由上级医师对病员负完全责任，术者必须服从领导。十四、术中出现意外情况，有可能危机病人生命安全时，应立即向上级医师或科主任、医务科、业务院长报告，以便及时组织抢救处理。十五、病区护士应根据手术的性质，作好手术病员回病房前的一切准备工作，如病床、各种治疗器具（输液架、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等）。十六、麻醉医师、巡回护士和术者待病人麻醉清醒及病情允许后亲自护送病人回病房，并分别向值班医师、护士详细交待手术和麻醉情况，病情、用药及注意事项，由麻醉师书面形式记录在病程记录中，交接完毕后方可离开。十七、手术医师在手术结束后，及27、时完整填写“病理标本送检单”，交与巡回护士，手术室护士负责准备标本容器，注入适量固定液，并负责将手续完备的标本及时送病理科检查（夜间及节假日可待次日上班后送检）。死亡病历讨论制度一、 凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。二、 特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导。三、 属于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。四、 死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必要时请医务科参加，讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存档。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。护理工作（分级护理）制度一、 新入院、手术（分娩）患者每天测体温、脉28、搏、呼吸4次，连续三天；一般患者（体温正常）每天4pm测体温、脉搏、呼吸1次。发热37.5-38患者每日测体温、脉搏、呼吸4次。体温38以上者每4h测量1次，正常后三日内每天测体温、脉搏、呼吸2次。二、 病员入院后，应根据病情决定分级护理，并作出标记。(一)、特别护理1、指征：病情危重，复杂多变，随时可能发生危及生命的状况及各种复杂、疑难的大手术患者。2、护理要求：(1)、设专护，安排熟悉业务的护士3-4名，分班次24小时专人看护，并班班交接。(2)、安置患者于重症抢救室，监护室或单人病室。保持室内空气清新，温度适宜。(3)、严密观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压及其他观察指标，并做29、好记录。(4)、备好抢救仪器和抢救药物，患者一旦病情变化，立即投入抢救，并做好抢救后物品的处理工作。(5)、及时正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施和护理措施。(6)、保证各种引流管通畅，详细记录引流量及引流液色泽等情况。(7)、按时认真填写危重护理记录单，其内容能反映病情的动态变化，护理措施及效果评价。(8)、了解患者的心理状况，给予必要的心理护理和疏导，并进行健康指导。(9)、认真细致地做好基础护理和生活护理。I、保持床单位清洁，一旦污染，及时更换。II、口腔护理每日2次，协助患者洗脸、梳头、洗脚，保持皮肤清洁，必要时进行会阴护理。III、每2小时帮助患者翻身1次（或遵医嘱），预防褥疮发生。30、(二)、一级护理1、指征：、 病情危重，如昏迷、休克、瘫痪、子痫患者及行特殊检查治疗需绝对卧床患者。、 各种大、中手术后或年老体弱生活不能自理者。、 主要脏器功能衰竭及晚期肿瘤患者。2、护理要求：、 密切观察病情变化，每30-60分钟巡视一次。正确执行各种治疗、护理措施，按需要填写好各种护理记录。、 加强基础护理，防止并发症。做好生活护理，协助患者洗脸、用饭等。、 有针对性地进行心理护理及健康教育。(三)、二级护理1、指征：、 各种手术后病情稳定，但生活尚不能自理者。、 年老体弱或慢性病需卧床休息者。2、护理要求：、 观察病情，每1-2小时巡视一次，并注意观察特殊治疗或特殊用药后的反应及效果。31、 卧床休息，根据病情可在床上或床边进行适当活动，逐渐增加活动量。、 做好生活护理，协助患者洗脸、用饭等。、 针对不同疾病，做好健康教育。(四)、三级护理1、指征：、 慢性病、轻症患者及术前检查准备阶段患者和正常孕妇等。、 各种疾病或术后恢复期患者。、 可离床活动，生活自理而无潜在危险者。2、护理要求：、 每日巡视2次，注意患者的饮食及休息，常规测体温、脉搏、呼吸。、 督促患者遵守院规，做好健康教育。查 对 制 度一、 临床科室4、 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号。5、 执行医嘱时要三查七对；摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服药32、的药名、剂量、浓度、时间、用法。6、 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。7、 给药前、注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧毒药品时要反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。8、 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时必须注意观察，保证安全。二、 手术室1、 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。三、 药房1、 配药时，查对处方内容、药品33、剂量、配伍禁忌。2、 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、 输血配血室1、 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双鉴”，一人工作时要重做一次。2、 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果，血袋号、采血日期、血液质量。五、 检验科1、 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、 检验后，查对目的、结果。5、 发34、报告时，查对科别、床号。六、 病理科1、 收集标本时，查对科别、床号、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、 发报告时，查对科别、床号。七、 放射科1、 检查时，查对科别、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、 治疗时，查对科别、床号、姓名、条件、时间、角度、剂量。3、 发报告时，查对科别、床号。八、 理疗科及针灸室1、 各种治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、 高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。4、 针刺治疗前，检35、查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、 供应室1、 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、 发器械包时，查对名称、消毒日期。3、 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。十、 特殊检查室1、 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、 发报告时，查对科别、床号。病历书写制度一、 基本要求1、 病历书写依据青海省病历书写规范和青海省质量评分标准书写；中医、中西医结合病历书写依据卫生部、国家中医药管理局制定中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）书写。2、 病历书写必须客观、真实、准确、及时、完整，不能臆想和虚构。336、 住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水钢笔书写；门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。病历记录力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线（兰笔）划在错字上，不得采用刮、贴、涂等方法掩盖或去除原来字迹。4、 病历书写应使用中文和医学术语，要用规范的汉语和汉字书写。描述力求精炼、准确、用语恰当，不可使用方言和自造字。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，非国际通用的英文缩写不得使用，词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。5、 疾病诊断及手术名称编码依照国际疾病分类（ICD-10）书写。译名应以人民卫生出37、版社出版的英汉医学词汇为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。6、 简化字应按国务院公布的简化字总表的规定书写，不得杜撰，避免错别字。7、 度量单位必须用法定计量单位。8、 各项记录必须有完整日期，按年月日顺序填写。必要时应加注时间，按照小时分/上、下午方式书写，或用AM代表上午，PM代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。9、 病历中所有记录每页均应有病人姓名、住院号、页序编号。10、 各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清晰易认。11、 临床医师必须按规定格式书写病历，即传统病历格式和表格病历格式两种。前38、者系统、完整；后者简便，节省时间，便于计算机管理。12、 各级医务人员应按规定书写病历中的有关记录，并由相应的医务人员签字。实习医务人员和试用期医务人员书写的病历和各种记录，应当经过上级医务人员审阅、修改并签名。进修和聘用制医务人员，由医务科根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，方可书写病历和各种记录。13、 上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时应当用红墨水笔注明修改日期，修改人员必须签名，并保持原记录清楚，可辩认。14、 因抢救危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。15、 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗39、活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力的，应当由法定代理人签字。患者因病无法签字时，应当由其亲属签字。没有近亲属的，由其关系人签字。为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字时，报请医务科，由分管院长负责签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲签署同意书，并及时记录。患者无亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者法定的代理人或患者关系人签署同意书。二、 病案首页要求1、 要求患者出院前或死亡后及时完成，有特殊情况必须在患者出院或死亡后24小时内完成。2、 首页上的各40、项内容不能空项。三、 住院病历的书写要求1、 病人住院期间应书写住院病历。完整的住院病历包括住院病案首页，住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告），医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录），病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、死亡病人讨论记录等。2、 住院病历（或称完整病历）的书写规范。住院病历亦称完整病历，适用于实习医师、未授予处方权的进修医师、未取得执业医师资格的医师（包括助理执业医师）、试用期一年住院医师书写。3、 专科病历可以用表格化书写（主诉和现病史以外的内容41、），便于节省时间及计算机管理，应突出其专科重点。4、 住院病历的结构须完整，内容详细、系统、全面，其病史采集和体格检查层次要清楚，要求在入院后24小时内完成。5、 住院病历不能替代入院记录。四、 入院记录的书写要求：1、 授予处方权的执业医师书写。2、 必须在患者入院后24小时内完成。3、 入院记录为住院（完整）病历的简要形式，要求重点突出、简明扼要。4、 入院记录的主诉、现病史与住院（完整）病历基本相同，其他病史（如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查可以简明记录、根据专科需要记录专科情况，免去摘要，相关内容写在首次病程记录中。五、 再次或多次入院记录指患者因同一种疾病再次或多次入42、住同一医疗机构时书写的记录。具体要求：1、 书写内容、要求及格式均基本同入院记录，但需注明“第次入院记录”的字样（写在病历首页一般项目以下横行适中位置）。2、 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。3、 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院现病史。4、 既往史等可以略写成“既往史等参阅前病历”（住院号），如有新情况应当补充。5、 再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。六、 24小时内入出院记录患者入院不足24小时出院时，可以书写24小时入出院记录，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。内容包括：一般项目（患者姓名43、性别、年龄、职业、科别、床号、住院号）、入院时间和出院时间、主诉、入院情况（现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查）、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、上级医师和经治医师签名并注明日期。七、 24小时内入院死亡记录患者入院不足24小时死亡者，书写24小时内入院死亡记录。如已写入院记录或首次病程记录，可在后面接着写当天的病情。内容包括：一般项目（患者姓名、性别、年龄、职业、科别、床号、住院号）、入院时间和死亡时间，主诉、入院情况（现病史、既往史、体格检查、辅助检查等）、诊疗经过，抢救过程，死亡原因，死亡诊断、上级医师和经治医师签名及时间。八、 首次病程记录书写要求首44、次病程记录是病人住院后，医师书写的第一次病程记录。1、 必须在病人入院后8小时内完成。2、 首次病程记录的内容：患者姓名、性别、年龄、主诉及最主要的症状、体征及辅助检查结果，应高度概括，突出特点。对上述的资料作初步分析，提出最可能的诊断，鉴别诊断及其依据；为证实诊断和鉴别诊断还应进行哪些检查及其理由；根据入院时病人的情况所采取的治疗措施及诊疗计划等。3、 由授予处方权的执业医师书写（包括当日接诊的白班或夜班医师）。九、 日常病程记录书写要求1、 日常病程记录可由医师书写，也可以由实习医务人员，或试用期医务人员书写，但每次记录均须由经治的上级医师审阅并签名。2、 书写日常病程记录时，首先应标明日45、期及书写时间，另起一行记录具体内容。3、 对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；对病重患者至少每2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录；对肝炎、结核、矽肺等病情稳定的特殊性病人，可以一周记录一次。十、 上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情的诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效以及疾病预后的分析和下一步诊疗意见等方面的记录。待经治医师书写后，由查房的上级医师审阅，并签名。1、 主治医师查房、 主治医师的首次查房记录应于患者入院48小时以内完成，内容包括查房医师46、姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断、诊断依据和鉴别诊断的分析及诊疗意见等。、 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对目前病情的分析及诊疗意见等。、 对查房记录审阅并签名。2、 副主任医师以上专业技术职务资格医师查房、 科主任或副主任医师以上的查房是指科主任及主任医师、副主任医师查房时对患者目前病情的诊断、鉴别诊断、当前治疗计划的疗效分析、疾病可能发生的转归、预后的分析，并应提出下一步的诊疗指导意见等。、 科主任或副主任以上医师的查房每周不得少于一次。、 科主任或副主任以上医师查完房后，经治医师书写的查房记录经查房医师审阅并签名。十一、 47、阶段小结如系长期住院病历则应每月（儿科应15天）作一次病情阶段小结。其内容包括：入院日期、小结日期（按日期接病程记录书写）姓名、性别、年龄、主诉、入院时情况及诊断，诊疗经过，目前病情及诊断、诊疗计划、医师签名等。交接班记录、转科记录均可代替阶段小结。十二、 交接班记录交接班记录系经治医师在调班之际，对经管病人的疾病所作的简要小结，最后应加交班注意事项（或接班诊疗计划）。交班记录应在交班前完成，接班记录要在接班后24小时内完成。内容包括：入院日期、交接日期、姓名、性别、年龄、主诉、入院时诊断、诊疗经过、目前病情、医师签名等。十三、 转科（转入、转出）记录转科记录是病人住院中出现他科病情，经会诊后48、同意转入他科诊治的记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况可例外，应在12小时内尽快补写）转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成，转出转入日期应一致。内容包括：入院日期、转出（入）日期、姓名、性别、年龄、主诉、入院时情况诊断、目前情况诊断、转科目的及注意事项、转入后诊疗计划、医师签名等。病人转入后应按新入院病人要求书写日常病程记录。转科记录不另起页，横行适中位置标明“转出记录”。转入记录要求另起页。十四、 申请会诊记录申请会诊记录是病人住院期间出现他科情况需申请其他科室协助处理的记录。申请会诊应由主治医师提出，由住院医师书写。接到会诊单的科室，一般应于二日内完成49、会诊，急诊会诊应立即进行，如指明请医师或专家会诊，会诊申请单上应由科主任或主任医师亲自签名。申请会诊记录内容要求有：请科会诊。简要介绍本科病情及诊疗经过，所出现的他科症状、体征、有关检查结果及初步意见，请求科会诊的目的。会诊医师会诊后，应书写会诊意见、签名并注明会诊日期。十五、 抢救记录病人入院时即危重或病情恶化时，要有书面的病危重通知书，一式三联，一联交病人家属，一联报医务科，第三联贴病历内临时医嘱后面，上有已交病人家属的回执签字；或把病情写在病程记录上，并向病人家属介绍病情系病危，家属签署意见并签字。抢救记录应由在场的住院医师详细、如实、及时记录，内容包括：1、 要详细叙述病情变化经过情况50、，按时间顺利记录所采取的具体措施，对发生发现的情况，所采取的抢救措施均要记录具体时间及分钟。2、 要记录参加抢救的上级医师及护理人员的姓名及职称。十六、 出院记录出院记录是患者住院诊疗经过的小结，由住院医师书写，也可由实习生、进修医师书写，但必须有上级医师的审核及签名，应在出院后24小时内完成，书写了规范的出院记录病程记录中可不再重复书写，只须书写一次出院前病程记录。内容包括一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、手术日期、出院日期。全部病历主要内容的摘要：入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院时情况、出院诊断、出院医嘱。十七、 死亡记录由住院医师书写，要求于患者死亡后24小时内完成，并由科主任或51、具有副主任医师以上专业技术职称资格医师审签。内容包括：一般项目：姓名、性别、年龄、出生地、入院日期、手术日期及死亡日期（含具体时间）；主诉；入院时情况（包括症状、体征、各项检查结果）；入院诊断；住院诊治经过：住院后病情演变和治疗经过，病情突然恶化的具体时间，病情恶化后抢救经过，上级医师指导抢救的措施及其他科室会诊的意见，临终前在场的参加抢救的医师及职称，尤其要写明哪一级上级医师在场。如系夜间猝死，应记录参加抢救的护士姓名。要记录死亡具体时间（年、月、日、时、分）。死亡原因：尽可能写具体。死亡诊断：应以主管的主治医师审核决定为准。对死亡记录要求有住院医师及主治医师双签名。十八、 死亡病例讨论记录52、对每个死亡病例均要求有死亡讨论并要有记录，根据病情可简可繁，应在患者死亡一周内进行。内容：一般由科主任主持，经治医师做记录。记录讨论日期、参加人员的姓名及职称，记好每个人的具体发言内容。如有必要时应由科主任负责主持，召集全科室的医师、护士参加讨论，由主任指定记录人，其记录归入病历保存，科室要存底备查，要求记录人及主持人的双签名。十九、 术前讨论记录中等以上的手术（由外科专业各学科界定）要求有术前讨论。术前讨论由科主任或副主任医师以上主持，需详细记录手术前手术科室的各级医师的讨论意见，讨论应围绕术前诊断、手术指征、术前准备、采取最佳手术方式、麻醉方式、可能发生事项进行讨论，要记录参加者的姓名及职53、称和每个人的具体发言内容，不能记综合意见。二十、 术前会诊记录：同申请会诊记录。二十一、 术前小结术前小结是手术前经治医师和手术医师对病人住院后的简要病情、术前诊断，手术指征、拟施手术名称和方式、麻醉方式以及术前准备工作的落实情况和术中可能发生的意外情况及术后主要并发症等进行小结，由经治医师书写、经治医师和拟参加手术的上级医师签字。二十二、 手术记录手术记录由手术者书写，特殊情况下可由一助书写，但应有术者签名，另立专页，并于手术后24小时内完成。1、 一般项目：病人姓名、性别、病区、床号、住院号及手术日期。2、 术前诊断：3、 术中诊断：4、 手术名称：5、 术者及助手（姓名）：6、 麻醉方法54、麻醉师（姓名）：7、 手术经过：、 体位；、 消毒方法：、 切口及组织分层解剖；、 手术步骤：、 如改变原手术计划，需阐明理由，并征求直系亲属的意见，签字后执行。、 要记录术中出血量、输血量、输液量、切除肿块的大小、剖面所见情况、脓液（或渗液、血液）量，以及手术标本是否送病检，去向如何要加以说明。、 术中麻醉及麻醉中病人情况以及发生的意外情况、麻醉效果等。、 缝合切口前清点手术器械和敷料。、 术中所使用的特殊置换物、如眼科晶体、耳科人工耳蜗、心脏起搏器、各种支架、疝气补片等器材，要将其名称、型号、产地、使用期限的说明等贴在病历上备查。二十三、 手术后其它记录1、 术前要有第一手术者查看病人的55、记录；2、 术前要有麻醉师查看病人的记录并签名，要求写具体内容不能只写“看过病人”；3、 术前一天应有病程记录，主要记录术前准备情况及病人病情有无新情况出现等。4、 术后当天的病程记录要立即完成，手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方法及简要过程、术后处理措施及特别注意观察事项等。术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。转入ICU的病人术后三天内，术者至少有一次与ICU主管医师共同查看病人，由ICU的医师书写查房记录及处理病人的记录。5、 应记录出院前一天手术病人的情况，包括症状、体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否、以及需要向病人及家属交待的内容。二十四、 麻醉记56、录指麻醉医师在麻醉实施过程中书写的麻醉经过及处理措施的记录。应内容完整，随时记录患者各种生命体征变化的情况，使用规范符号、缩写及法定计量单位。麻醉记录的内容包括患者一般情况（姓名、性别、年龄、体重、身体一般状况）、术前诊断、手术名称、麻醉方式、麻醉期间用药及处理，手术起止时间，术后诊断，麻醉医师签名等。术前查看患者和术后随访患者情况也要求记录在“麻醉记录”上。二十五、 辅助检查申请单及报告单的书写辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检查，检验结果的记录。1、 各种辅助检查申请单、报告单是病历中的重要组成部分，要求书写整洁、确切、字迹清楚、不得涂改。2、 认真填写申请单和报告单上所有项目。不可57、空格并签全名、日期。实习或尚未取得处方权进修医师所填写的申请单和报告单必须有带教医师审签。二十六、 医嘱的书写医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应由医师书写。医嘱内容应准确、清楚。每项医嘱应当只包括一个内容并注明下达时间（具体到分钟）。医嘱不得涂改，需要取消时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急、危患者需下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应即刻据实补记医嘱。医嘱单分长期与临时二种。医嘱单的填写要求如下：1、 各项医嘱内容由医师直接书写在医嘱单上。2、 长期医嘱单中的执行时间是指护士首次接到该医嘱指令着手落58、实该医嘱内容的开始时间。3、 临时医嘱单中执行时间是指护士实际执行该医嘱内容的执行时间。4、 对辅助检查（如心电图、X线检查、B超检查）或应由医师执行完成的医嘱内容（如胸穿、腰穿等），其执行时间及执行者可由医师填写。5、 必要时（如手术、分娩、转科等），应及时重整医嘱，重整医嘱时应在最后一项医嘱下面用红色水笔划线。在横行适中位置用红笔表明“手术后医嘱”、“分娩后医嘱”、“转科医嘱”、“重整医嘱”。临床用血管理制度一、 输血配血室按照卫生行政部门指定的采供血机构（血液中心）购进血液，不得使用无血站（库）名称和许可证号标记的血液。二、 各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。输血前完善RPR、59、APPA、HIV、HBV、HCV等相关项目检验。三、 输血申请单由临床主治医师及主治医师职称以上人员审核签名，交费、记账后，加盖输血配血室输血专用章，护士按医嘱行查对床号、姓名、住院号后，给病人采交叉血液标本，由护士送交输血配血室。护士应在输血申请单背面、上、下联处签上抽血人姓名和送血人姓名及抽血年、月、日，标本上贴标签，写明病人姓名、科室、床号、住院号，字迹要清楚，以防错误。护工不允许送配血标本。四、 输血配血室工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。配血时首先要作血型正定性、反定性、Rh(D)血液鉴定和交叉配血试验（分为盐水配血法、聚凝胺配血法两种试验），必须认真、准60、确、无误。必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误。如有可疑应向上级人员反映情况，并及时解决。五、 配血时要特别注意病人血样管血型与献血者血袋内血型必须一致。六、 发血时，发血者和取血者应一起查对血袋上的血液有效期、血液品种、储血条码号、姓名、血量要完全一致、无误，血袋无破损、封口严密、无溶血、无血凝块和污染等情况，交叉配血无配血禁忌，方可登记、签字、领取、发出。七、 取血者每次只能提取一位患者的血液，每次配血量不能超过800ml。八、 病人输血前负责输血的医师、护士，必须再查对血液有效期、血液质量、输血袋是否完整及患者姓名、床号、住院号、血袋号、血型及交叉配血试验结61、果、供应者、姓名、编号、血型及交叉配血试验结果无误方能进行输血，要保留少许血袋里的血液，以备必要时输血反应复查血型，输血完毕后将血送回输血配血室，保存一天。九、 受血者的血样必须保留37天。十、 每次配血应重新抽取血样标本。十一、 输血时应随时观察病人有无输血反应。若出现输血反应时应立即采取措施进行抢救，应由临床主管医师向输血配血室说明情况，并与血站一并查明原因。十二、 发生重大差错事故，必须及时处理并向上级报告。十三、 临床需用血浆时应提前与输血配血室联系，随到随解冻融化血浆，以防血浆污染造成浪费。十四、 输血配血室工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血62、量，不得有误。十五、 凡输血配血室所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。十六、 输血配血室工作人员必须保证入库、出库血量、库存血量帐目清楚，认真保管，非经院领导、财务科批准，不得私自销毁。医疗质量管理制度一、 医院把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。二、 建立医院医护质量管理委员会，医务科、护理部，临床、医技科室三级质量保证体系，院长作为医院医疗质量管理第一责任人、领导医疗质量管理工作，医务科、护理部指导检查、考核、评价、监督医疗质量，配备专（兼）职人员，负责医疗质量管理工作。科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。三、 医院三级医护质量管63、理体系，根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，依据质量管理方案，包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及反馈制度，对医疗质量实行管理，促进持续改进，保证医疗安全。四、 医院对全体人员进行质量管理教育，牢固树立质量和安全意识，组织其参加质量管理活动。五、 质量管理工作有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。六、 质量的检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院对科室考评。七、 医疗质量管理实行责任追究制。附：质量管理统计指标一、 医院工作以医疗为中心，医疗质量管理是医院管理的核心，通过对病人的医疗实践，以医疗效果的高低，优劣表现来衡量医院工作人员的政治思想觉悟，医疗技术水平和科64、学管理状况。医院医疗能力和服务质量的决定因素是人员素质、职业道德、医疗技术、医疗设备、药品物资、科学管理等，而评定医疗质量和工作效率的统计指标，要从诊断质量，治疗质量、护理质量，增加病人痛苦和损害、工作效率，医疗组织管理，出院病人随访，预防保健工作，后勤保障、思想政治工作等不同角度，做系统的综合统计和分析。医院基本统计和经常检查、总结，研究的项目是诊断符合率、治愈率、抢救成功率、病死率、无菌手术感染率、病床使用率、病床周转率（数）、平均住院日、门诊人次，差错事故发生率等指标。全面的统计指标按如下指标进行统计管理；1、 诊断质量：这是评定医疗质量的主要内容，诊断要正确、及时、全面，主要指标是： 65、门诊收治诊断和临床确定诊断的三日确诊率； 、待查率； 、误诊率； 、新病例诊断待查率； 、临床入院初步诊断和临床出院确定诊断符合率； 、临床确定诊断和病理、诊断符合率； 、手术前、后诊断符合率； 、放射线诊断与临床确定术后、病理、尸检诊断符合率； 、事故发生率、等级、责任程度； 、疑难病会诊前、后诊断符合率； 、住院病人从入院到确诊的平均日数； 、CT检查阳性率； 、MRI检查阳性率； 、大型X光机检查阳性率； 、术中冰冻病理自送出到出具结果时间； 、检验、心电图、超声影像、常规检验项目自检查开始到出具结果时间。2、 治疗质量：医疗工作的最终目的是治好病人，治疗必须按卫生部发布的住院病人疾病66、治疗效果评定标准（试行稿）和青海省住院病人疾病治疗效果评定标准（试行稿）两个文件参照评定治愈、好转和未愈，治疗质量主要表现在治疗的有效，及时和彻底，主要指标是：、 治疗有效率；、 治愈率；、 好转率；、 病死率；、 病情恶化率；、 转院率；、 同一疾病七日内再住院率；、 危重病人抢救成功率；、 治愈者平均住院日数；、 无菌切口甲级愈合率；、 发病复诊率；、 麻醉死亡率；、 全血和成分输血适应症合格率；、 开展成分输血比例。3、 护理质量：护理质量的优劣，对医疗质量影响极大，因此护理措施要正确、安全、及时、有效，必须做到常规化和制度化，主要指标有：、 病人病情掌握程度；、 一级护理的执行情况；、67、 无菌技术操作正规、准确、熟练程度； 其中1.静脓穿刺一次成功率；2.肌肉注射无痛率；、 疾病护理常规执行系统率；、 危重病人医嘱执行及时情况及陪住率；、 各种报表填写准确及齐全程度；、 基础护理合格率；、 危重患者护理合格率；、 医疗器械消毒合格率。4、 增加病人痛苦和损害:由于医疗不当或其他因素在治疗过程中给病人增加了不应有的痛苦和损害，以通过数据分析，从发生的频率，性质和程度等查找原因，以利改进工作，主要指标是：、 医疗事故发生人次数；、 医疗差错发生人次数；、 无菌手术感染率；、 手术并发症发生率；、 褥疮发生率；、 输血、输液不良反应发生率；、 注射感染率；、 产妇会阴撕裂率；、 产68、妇分娩侧切率；、 住院病人院内感染率。5、 工作效率：医院工作效率是反映医疗质量和管理水平的一个方面，主要指标是：、 平均开放床位数；、 平均床位周转次数；、 平均床位工作日；、 实际床位使用率；、 出院者平均住院日数；、 手术前平均住院日数；、 手术台日平均工作小时数；、 门诊医生日平均诊断人次数；、 住院医生平均担当床位数；、 平均日门诊治疗人次数；、 平均日急诊治疗人次数；、 平均日门诊手术例次数；、 平均日急诊手术例次数；、 职工出勤率，全勤率；、 全院各级各类人员构成比例、性别、年龄、技术职称，技术能力，科室构成、毕业学校和时间专科分组统计；、 医疗仪器设备及工作日；、 医技科室月工69、作量；、 院内急会诊到位时间；、 急诊留观时间；、 挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口等候时间；(21)、择期手术患者术前平均住院日；(22)、病房床位与病房护士比例；(23)、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度；(24)、患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度；(25)、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度；(26)、临床检验室内质控、室内质评项目及后果。6、 防治工作：、 平均全年赴农村、街道诊疗人次数；、 法定传染病报告率。7、 医疗组织管理：、 甲级病历率处方合格率；、 各种统计原始记录、登记表册填报准确率；、 门诊每诊次平均医疗费；、 住院病人每床日平均医疗费；、 70、住院病人各类疾病平均医疗费及各种费用构成；、 各种手术病人的平均医疗费； 其中：输血费、 医院感染漏报率；、 重大医疗过失行为和医疗事故报告率；、 完成政府指令性任务比例；、 临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率；、 职工对医院组织机构和领导工作满意度；、 药品收入占业务收入比例；、 急救物品完好率；、 普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例；、 患者、医务人员对医院后勤服务满意度、社会对医疗服务满意度。8、 后勤保障：、 初诊挂号（诊疗）费；、 复诊挂号（诊疗）费；、 救护车急救出车率；、 被服规格正规率；、 手术室、病房、诊室、医71、技科室采暖期间日平均温度；、 开水日供应小时数及满足否；、 职工、病人灶具日、周、月平均消毒次数；、 病员、职工日平均伙食费；、 病员、职工主、付食平均种类；、 病员特食（按医嘱）日平均种类；、 医护人员夜餐种类及平均费用；、 就餐病人胃肠道传染病发病率。 上述各类指标，应健全原始记录的登记，由专人负责，正确填报，做为医院管理，评定医疗质量的资料。二、 各种原始记录和医疗登记册（簿）名单1、 门诊部：（张或册） 门诊病历、医师（士）工作记录、初诊挂号数记录、复诊挂号数记录，门诊手术登记、急诊抢救登记、急诊死亡登记。2、 观察室（册） 观察室病历、观察病人登记、死亡登记。3、 病房：（张或册） 72、住院病历：出院证（或卡片）、病房工作日志、门诊收治和临床确定诊断不符合登记、临床初步和临床确定诊断不符合登记、临床确定和病理、尸检诊断不符合登记、手术前后诊断不符合登记、放射线和临床确定术后，病理、尸检诊断不符合登记、入院后三日未确诊登记，各种疾病出院病人恶化、未治、转院登记，入院抢救或未经抢救死亡登记，同一疾病反复住院登记，无菌手术感染登记，手术前后和各种疾病并发症登记，褥疮发生登记，住院病人院内感染登记，住院会诊登记，产妇会阴撕裂、侧切登记，手术台操作登记，尸检登记，各科医疗事故差错登记，待床病人登记。4、 医技科室（张或册） 放射科登记废片率、检验科各种检验登记，输血登记、各种物理诊断登73、记，各种物理治疗登记，各种窥镜检查登记，各种特殊功能仪器检查登记，以及CT、MRI检查登记等。5、 行政、业务科室：（册）出勤登记，开展新业务收效登记，科研、教学、成果登记，医疗差错和事故发生后处理结果登记，其他有关指标记录登记。医疗质量评价及反馈制度一、 在院长及分管副院长领导下，医务科、护理部负责全院医疗、护理终末质量的检查和管理工作。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度。二、 实行医疗质量控制方案，检查执行落实情况。三、 实施医疗质量控制标准和病历质量的考核标准。四、 定期做好病历质量检查、评价和反馈工作。五、 组织有关人员，定期进行检查，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，及时74、反馈，并提出整改措施。六、 利用院周会，对医疗质量及对病历检查中存在的问题及时通报，并提出整改措施。七、 通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。病案管理制度一、 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。二、 医师应严格按照卫生部和国家中医药管理局制定的病历书写基本规范（试行）要求书写病历。三、 医院信息科、病案室负责建立住院编号及病历编号。主管医师负责填写完整的病历页码及首页。四、 住院病历由医院统一保管，门诊病历由患者保管，在患者住院期间，住院病历由所在病区负责集中、统一保管。住院病人办理出院手续后，病历移交75、病案室统一保存与管理。病历未及时完成的，根据有关要求，必须在三天内完成并移交病案室（特殊死亡病历一周内交病案室）。五、 病案室指派专人接收出院病历，应与科室病历管理人员认真核对当日出院病历与病区日报表，并交接签字。若发现病历不符时应及时查清。拖欠不交的，由病案室及时向医务科反映，并按医院有关规定予以处理。六、 严格病历管理，严禁涂改、伪造、藏匿、销毁、抢夺、窃取病历。七、 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅病历。因特殊情况需要借阅病历者或查（借）阅与本专业无关病历（跨科室病历）须经医务科科长审批后方可借阅。八、 本院医师借阅病历时限不得超过一76、周。每次借阅病历不得超过10份，再次借阅病历者须归还原病历，调离本院或外出进修时应及时归还所借病历。九、 因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科科长同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。十、 外单位人员或患者本人调阅病历，须凭单位介绍信和本人法定证件经医务科科长审批后方可查阅，但一律不得借出。十一、 病案室按有关规定可以为申请人复印或复制以下病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。十二、 当发生医疗争议时，病历中的死亡病例讨论记录、疑难病例讨论77、记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录不得复印，但须在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗信访办公室保管。十三、 按国家规定时限完成的完整病历，做为受理复印或复制的病历资料，应经双方核对无误后，由病案室加盖证明印记。十四、 住院患者的病历因医疗活动需要带离病区时，应由病区指定专人负责携带和保管。十五、 病案室负责受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：、 患者本人或其代理人；、 死亡患者近亲属或其代理人；、 保险机构。十六、 病案室负责受理复印或复制病历资料的申请时，申请人应当按照下列要求提供有关证明材料：、 申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；、78、 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；、 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；、 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；、 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证79、明材料。合同或法律另有规定的除外。十七、 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。十八、 复印或复制病历资料，可按规定收取工本费（包括纸张、碳粉等耗材和电、复印机消耗等） 。十九、 按医疗事故处理条例第三章第二十八条的有关规定，在进行与我院有关的医疗事故鉴定时，为医学会组织的医疗鉴定机构提供相关的病历资料。处 方 制 度一、 具有执业医师资格的本院医师，由科主任提出申请，经医务科批准，登记备案后给予处方权。并将本人全名签字留样于药剂科，无字样一律不得发药。二、 药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误80、，应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。三、 有关毒、麻、限、剧毒药品处方，遵照国家毒、麻、限、剧毒药品管理制度的规定办理。麻醉药品单独办理处方权。四、 处方药量一般以三天为宜，七天为限（医保处方按县医保局有关规定执行），慢性病或特殊情况可适当延长，但不得超过一个月，医师必须注明理由。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人开俱处方。五、 处方应包括以下内容：医院全称、门诊号、住院号、处方编号、诊断、科别、病员姓名、性别、实际年龄、药品名称、剂型、规格及数量、用药方法及用量、医师签字、药价、收费记帐章、配方人签字、复核发药人签字、日期。六、 81、处方一般用钢笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改，医师必须在涂改处签字。一般用中文或英文名称书写。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方，每联处方不得超过五种药品。七、 药品制剂名称和使用剂量，应以中国药典和政府主管部门颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师须在剂量旁重新签字方可调配。没有规定的药品可采用通用名。八、 处方药品所有量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（i）和单位（）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位；口服冲剂以袋为单位；注射剂以支、瓶为单位并注明含量。九、 药剂师有权监督医师科学用药、合理用药。对违反规定，乱82、开处方、滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重的，根据有关规定处理。十、 医技科室医师只能开与自己业务技术有关的药品处方。十一、 凡在检查中发现经药剂科调配的不合格处方，药剂科也应负相应的责任。十二、 一般处方保存一年，精神药品及毒性药品处方保留二年，麻醉药品处方保留3年，到期登记备案后经医务科及主管院长批准予以销毁。十三、 处方笺分普通处方、急诊处方、麻醉药品处方、儿科处方。医 嘱 制 度一、 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令；医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写；医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。二、 医嘱由医师直接开写在医嘱单上，用蓝黑墨水、碳素墨水，中文或通用的外文缩写，83、要求字迹清晰，床号、姓名、药名、剂型、剂量、浓度、用法及时间准确并签全名，下达时间要具体到分钟。护士执行后要在医嘱之后写明执行时间并签全名。三、 医师在开写临时医嘱时，应标注医嘱执行时间或写即刻，指定执行时间的医嘱，应严格在指定时间执行，执行即刻医嘱一般要在开出时间后10-20分钟内执行。医嘱不得涂改，需取消时用红色墨水标记“取消”字样并签全名。四、 凡当日所起始或停止的长期医嘱按医嘱指定时间执行。五、 建立医嘱通知本（通知当日下达医嘱的病人床号、姓名、医嘱标记），以免护士在执行中因盲目翻阅所有病历而延误执行时间。六、 护士每日查对医嘱通知本，医嘱单、执行本，每周大查对一次，并有登记。七、 一84、般情况下医嘱应在早10:00-10:30以前开写完毕（特殊情况例外），医师在护士执行医嘱后进行病历书写。八、 长期医嘱单与临时医嘱单分开书写。（长期医嘱单印刷为蓝色，临时医嘱单印刷为黑色，便于区别）。入、出院工作制度一、 病员住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具住院证，门、急诊病历，到住院处办理手续，由住院处通知病区。危重病员可先住院，后补办手续。二、 病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。三、 病员出院由主治医师或负责医师决定，并及时通知住院处办理出院手续。病房85、护理人员应凭结帐单签发出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。四、 病员出院前，经治医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。五、 病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，并由病员或其家属签署自动出院同意书。应出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。病房管理制度一、 病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师予以协助。二、 定期向病员宣讲卫生科普知识，并做好思想、生活管理等工作。三、 保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。四、 统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未86、经护士长同意，不得任意搬动。五、 保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。六、 医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。七、 病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。八、 护士长全面负责保管病房财产、设备，并建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，做好交接手续。九、 定期召开病人及家属座谈会，征求意见，改进病房工作。医患谈话制度一、 区要结合实际，设立医患谈话室，为医患谈话制度的落实提供必要条件。二、 患者住院期间，主管医师必须在科主任或上级医师的指导下对患者入院时、住院期间、出院时的诊断、诊疗计划、预后87、疗效及出院医嘱等向患者或监护人、委托人告知，谈话完毕按规定在贵德县人民医院住院病人（家属）知情谈话记录上签字。三、 对急、危、重症病人病情应随时向患者或监护人、委托人进行告知，并就疾病发展、预后、治疗抢救措施向患者或监护人、委托人做出耐心细致的解释，做到有问必答。将谈话内容详细记录在病程记录中，由患者或监护人、委托人签字。四、 病危通知书要及时下达给患者或监护人、委托人，其必须由医患双方签字，以取得患方的理解与配合。五、 在必要的情况下，科主任或医疗小组负责人应亲自向患方通报病情、预后及治疗措施，并将谈话内容记录在病程记录中，并由患方签字。六、 手术科室必须认真执行术前、麻醉前谈话制度，就手88、术、麻醉的必要性和手术目的，以及麻醉、术中、术后可能出现的意外情况向患者或监护人、委托人做详细说明，谈话完毕按规定在贵徳县人民医院手术知情同意书、贵徳县人民医院麻醉知情同意书上签字。七、 根据患者（包括门诊及住院病人）病情需要所做的特殊检查、治疗、输血等，主管医师、医疗小组负责人或科主任必须事先向患方说明其必要性以及可能发生的不良反应或意外情况，谈话完毕按规定在贵德县人民医院特殊检查（治疗）同意书、贵德县人民医院输血及血液制品治疗同意书上签字。谈话医师必须事先向患方说明在诊疗过程中所发生的费用（特别是大型检查、特殊高费用治疗等）情况，以免造成患方误解。八、 据青海省病历书写规范相关内容，常规告89、知常规医疗同意书，需要时告知患者授权委托书、拒绝医疗同意书、住院病人外出请假申清单、入住重症监护室（ICU）告知书、自动出院或转院同意书、试用药品知情同意书，由医、患双方签字，取得患方理解。九、 每一次医患谈话内容必须以文字形式记录保存于医疗文件中，谈话医患双方必须签字。若患者不愿或不能签字时，由其监护人、委托人签字。若患方拒绝签字时，谈话医师必须在病程记录中详细记载和说明。医疗登记、统计制度一、 由病案室负责全院医疗登记、统计工作。二、 各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。临床各科要填写好病历首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。门诊各科应填写好病员流动情况和90、门诊登记。医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。三、 医疗质量统计、一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术感染率、手术并发症、医技科室工作数量、质量等。四、 统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，报卫生行政部门。五、 根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，以便总结经验，发现问题，改进工作。六、 统计人员要分工明确，责任清楚。遵守保密制度，保证及时提取统计数据。住院病人转院、转科制度一、 因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨91、论或由科主任提出，经医务科批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。二、 病员需转往上级医院治疗时，应写出较详细的转病病历及两联疾病证明、病历及说明均由科主任或正（副主任）医师签字。经主管院领导及医务科批准同意，急性传染病转院时，需报请主管卫生行政部门批准。三、 病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险期过后，由病人或家属签署转院同意书，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时应将病历摘要随病人转去。四、 病员转科需经转入科会诊同意。转科前由主管医师开转科医嘱，写好转科记录，通知住院处登记，并按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交92、待有关情况，转入科应认真书写转入记录。急、危、重病人护送制度一、 凡急、危、重病人需做检查、转科时必须有医生、护士陪送。二、 转送危重病人时要备好抢救药品，如简易呼吸车、氧气袋等。三、 转送病人时要防止病人翻身坠床，必要时给予固定。四、 转送前详细检查患者的生命体征并做好记录，若病情危重，待病情平稳后再行转科。五、 转科时，要详细交待病情及抢救经过、用药名称、剂量，待接诊护士测定生命体征平稳后方可离去。医疗差错事故登记报告处理制度一、 医疗纠纷及事故处理的管理体系：1、 在院长领导下，各分管副院长负责所分管科室的医疗纠纷和事故的处理工作。2、 各临床和医技科室主任（负责人）为该科的医疗纠纷和事93、故的调解和处理的科室负责人，要积极主动地协助医疗纠纷及事故的调查、调解和处理工作。3、 医院设立医疗信访办公室，负责医疗纠纷及事故的调查、调解和处理工作。4、 医务科、护理部为医疗纠纷及事故处理的职能科室，负责协调有关部门对医疗纠纷和事故的调查和处理工作并及时向分管副院长汇报。二、 医疗过失的报告及应急处理：1、 医务人员应认真贯彻执行医疗事故处理条例、贵德县人民医院医疗质量缺陷管理制度、在医疗活动中发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗纠纷，应当立即向所在科室负责人报告。科室负责人应立即予以了解采取应急医疗处理，以减少医疗过失所引起的损害。2、 科室负责人接到有关报告94、后，及时向医疗信访办公室报告，门、急诊报告门诊办公室，住院部报医务科，非办公时间（包括中午、夜间、节假日）报告总值班。3、 医疗信访办公室（总值班）接到报告后，立即进行调查、核实、协调，组织力量做好随后诊治工作，将有关情况向主管副院长和医务科报告，并向患者及家属做好通报、解释工作。医疗信访办公室对于报告内容、调查核实情况必须有详细的书面记录。4、 重大医疗过失行为或涉及多人的医疗过失事件，医务科应现场了解情况，协调进一步救治工作，必要时主管副院长应现场指导工作。5、 发生重大医疗过失行为（导致患者死亡或可能为二级以上的医疗事故、导致3人以上人身损害后果、导致聚众闹事群体上访殴打医务人员等），医95、疗信访办公室及时以书面形式向党政综合办公室进行通报，其接到通报后在事故发生后12小时内向省卫生厅有关部门报告。6、 有医疗事故争议的，医疗信访办公室（总值班）应及时指挥做好现场实物的封存工作，死亡病人尸检通知单提交签收工作。病历复印只允许复印客观病历（门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及卫生行政部门规定的其他病历资料）。主观病历（病程记录、病历讨论、会诊记录等）不能复印，但须封存。各种封存工作及病历复印在申请人在场时进行，并在填写封存清单上双方签字。7、 疑似输液、注射、药物等引起不良后果的，96、医疗信访办公室（或总值班）应立即通知药剂科及有关部门的人员到场，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的实物由医疗信访办公室保管；疑似输血引起不良后果的，需要对血液进行封存保留，由输血配血室通知其血液中心有关人员到场。8、 所封存的病历资料或实物，由医疗信访办公室保管。如需鉴定，由医疗信访办公室送交具有法定资质的机构进行。其申请人要求共同送交的，应通知本人共同前往。9、 总值班应即时或于第二天晨交班时，将有关情况和所封存的实物移交医疗信访办公室进行处理。10、 家属同意尸检的，由临床医师填写尸检申请书，按规定予以签字，并由医疗信访办公室联系安排送检工作。11、 保卫科要切实履行职责，做97、好突发事件时的安全保卫工作，并及时与公安机关联系。12、 如发生以医疗事故为由，寻衅滋事、抢夺病历资料、扰乱正常工作秩序时，科室应及时向保卫科及公安机关报案。三、 医疗事故的处理(一)、医疗事故：1、 医疗事故：是指医院及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成人身损害的事故。2、 评定标准：见医疗事故处理条例。3、 医疗事故处理流程： 事故发生 按规定逐级汇报 立即采取有效措施避免或者减轻对患者身体健康的损害 封存证据 调查、登记、讨论 向患方通报、解释、协商解决办法 协商解决 医疗事故技术鉴定 卫生行政部门协商 法院 达成协议，双方签署98、协议书、补偿 医院讨论会，整改措施、落实处罚4、 医疗事故争议由双方当事人自行协商解决的，应当自协商解决之日起7日内向所在地卫生行政部门作出书面报告，并附具协议书。5、 医疗事故争议经人民法院协调或者判决解决的，应当自收到生效的人民法院的调解或者判决之日起7日内向所在地卫生行政部门作出书面报告，并附具调解或者判决书。(二)、无过失争议1、 无过失争议：是指医院及其医务人员在医疗活动中无过失行为，没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，患者的人身损害与医院及医务人员的医疗活动无因果关系，但患方提出医疗争议的事件。2、 无过失争议处理流程： 患方提出争议 按规定逐级汇报（99、限医院内部） 调查、登记、必要时讨论 向患方解释、协商解决、医疗事故技术鉴定、法院 达成协议，双方签署协议书(三)、处罚：1、 院依照有关法律、行政法规、部门规章的规定，对发生医疗事故的医务人员作出行政处理。医疗事故技术鉴定结论，应当作为对发生医疗事故的医务人员作出行政处理的依据。2、行政处罚：对发生医疗事故的科室及有关医务人员进行批评、行政记过直至责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的吊销其执业证书。3、 济处罚：根据医疗事故给医院造成的经济损失和医务人员的过失程度给予适当的处罚。凡发生医疗事故的科室和个人，按以下比例承担经济补偿费用：责任事故全部由个人承担，技术事故个人承担30%，100、医院承担70%。隔离消毒制度一、 根据青海省卫生厅要求，发现需住院的传染病病人收住传染科。二、 对门诊、住院患者的特殊感染病例应及时根据病情和相关要求进行相应隔离。三、 医护人员上班必须穿戴工作服、帽子；进行检查、治疗前应戴好口罩、洗手，必要时用快速手消毒液擦试，无菌操作时，严格遵守无菌操作规程。下班、开会、就餐均须脱去工作服、帽子。进入感染性区域时应采取相应的隔离防护措施。四、 医务人员必须严格遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织、器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻101、底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。五、 根据物品的性质选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌采用高压蒸汽灭菌：如手术器具及物品、各种穿刺针等；油、粉、膏等选用干热灭菌。不耐热物品：如各种导管、精密仪器等可选用化学灭菌方法。内窥镜选用2%戊二醛浸泡灭菌。化学灭菌或消毒，可根据不同情况选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。并定期监测其有效浓度。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。六、 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，须每日清洗消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。七、 手卫生规范：1、 洗102、手设备：各诊疗科室采用流动水洗手；肥皂和擦手毛巾保持清洁干燥，每日消毒；不便于洗手时，用快速手消毒剂。2、 洗手指征：(1)、接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。(2)、进行无菌技术操作前后；进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时；戴口罩和穿脱隔离衣前后。(3)、接触血液、体液和被污染的物品后。(4)、脱手套后。3、 洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10-15秒钟，流动水洗净。4、 手消毒指征：(1)、进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。(2)、接触血液、体液和被污染103、的物品后。(3)、接触特殊感染病原体后。5、 手消毒方法：(1)、用快速手消毒剂揉搓双手。(2)、用消毒剂浸泡双手。6、 外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。八、 病房的清洁与消毒应达到以下要求：1、 地面采用湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应及时以含氯消毒剂拖洗。一室一拖。2、 拖洗工具应当专用并标示，使用后应先消毒、洗净、再晾干。3、 床头桌每日湿擦，一桌一巾，用后消毒。4、 病房应定时通风换气，必要时进行空气消毒。九、 进行无菌操作时，工作人员应遵守消毒灭菌制度，严格执行无菌操作技术。十、 治104、疗室、换药室应每天通风换气，保持清洁，湿式拖地，紫外线照射。每周彻底大扫除一次。保证清洁工具专用。私人物品不准带入室内。严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。十一、 无菌物品与非无菌物品严格分开、定点放置，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。十二、 各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，凡厌氧菌、绿脓杆菌，以及特殊感染伤口：如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时送垃圾收集中心集中处理。十三、 无菌物品必须一人一用一灭菌。无菌器械、容器、器械敷料缸、持物105、钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换。十四、 病人被褥定期更换消毒，指定地点收集衣被，分类清洗和存放。传染病人污染的衣物封闭运送，先消毒后清洗。十五、 传染病人按传染病法的要求进行隔离，病人用过的物品，须进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用。十六、 有严重感染及脏器移植的手术病人，单独病房收治。十七、 病人出院及死亡后，床单元须进行彻底的终末消毒。病人被褥更换消毒。十八、 废弃物分类收集处理，感染性废弃物置黄色塑料袋内密闭运送、送往垃圾收集中心处理。锐器（针头、穿刺针等）用后应放入防渗漏、耐刺的容器内，送往锅炉房焚烧。使用过一次性医疗用品应立即消毒毁型，送往锅炉房焚烧106、。十九、 换药车上用物定期更换和灭菌，换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。传染病隔离登记报告制度一、 医护人员必须严格执行消毒隔离制度。普通病房收住传染病在转科之前或疑似传染病应采取隔离措施，避免发生交叉感染。二、 凡确诊或疑似法定传染病者，均应按“急性传染病管理条例”填写传染病报告卡，向上级机关报告。不得遗漏和隐瞒不报。三、 传染病报告卡片各项目，必须填写清楚。家庭住址及工作单位、地址必须填写明确，以便防疫人员进行防治，隔离消毒以及对患者家庭的卫生教育等工作。四、 甲类传染病应以最快方法2小时内报告。乙类传染病应在6小时内报告，可采用口头、电话及书面等形式。丙类传染病在24小时内报告。乙107、类传染病中的传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感按甲类传染病对待。五、 传染病按传染病防治法可分为甲、乙、丙类：甲类传染病是指：鼠疫、霍乱；乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性班疹伤寒、黑热病、丝虫病、包虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴108、性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。六、 各临床科室，接诊医师必须认真执行传染病登记报告制度，及时填写传染病登记报告卡交感染管理室，集中上报卫生防疫部门。七、 科室如发现有传染病流行立即报告感染管理室，认真做好调查工作，按规定报告上级机关。医院感染管理控制制度一、医院感染管理体系：1、 在院长的领导下，由医院感染管理委员会负责全院的医院感染管理工作，分管副院长负责日常管理工作。2、 医务科、护理部为医院感染管理的职能部门，负责督促相关部门组织对医护人员进行院感知识、诊疗规范的培训学习；定期对医院感染情况进行通报，并就发现的问题及时反馈给相关部门，督促其进行整改。3、 医院感染管理室为医院感109、染管理的专职机构，负责日常工作。包括对新上岗人员进行院感知识培训；对全院医院感染进行统计；对全院相关部门的空气、消毒液、消毒器械等进行采样监测；负责医院传染病的上报；妥善保存各种监测资料及汇总结果；按医院感染的要求督促医院相关部门进行整改等。4、 各临床科室、医技科室及相关部门按照医院质量控制三级网络的分工，根据医院感染管理规范、消毒技术规范及有关的法律法规，负责本科室（部门）医院感染管理及日常具体工作，并有责任对存在的困难和问题及时反馈相关科室，使各项工作落到实处。二、医院感染培训、教育、考核：1、 医务科、护理部组织对全院医护人员进行预防控制医院感染知识的培训，并有考核。各科室（部门）定期110、组织本科室医护人员学习医院感染知识及相关规章制度。2、 每年对新上岗的职工，由院感室组织进行医院感染知识的岗前培训，考核合格后方可上岗。3、 医院感染管理室每月到各病区检查消毒、灭菌情况；对环境卫生、消毒灭菌物品进行监测以及督促传染病和医院感染及时上报，对存在的问题及时提出意见并反馈给相关科室。4、 医院感染管理室每月对监测资料进行汇总、分析，结果上报医务科、护理部；每月通过院感通讯向全院医务人员反馈相关信息；遇到特殊情况及时反馈给相关科室，并上报分管院领导、医务科、护理部。5、 医院感染的预防、控制及传染病的及时上报是医院医疗质量管理的一项重要内容，考核结果将与科室绩效工资挂钩。三、医院感染111、管理科职责1、 负责制订本院、本科感染管理计划，并组织具体实施。2、 有计划、有目标的对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。3、 向全院介绍、并监督消毒药械的合理使用及一次性医疗用品的使用处理情况。4、 调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料、及时向全院反馈，并按要求上报。5、 对发生医院感染流行、爆发病例进行流行病学调查分析，提出控制措施，并要求及时向医院感染管理委员会汇报。6、 督促和要求检验科定期收集总结医院各种临床标本、细菌培养及药敏实验，并将结果向各临床科室反馈，以供合理选用抗生素时参考。7、 协调医院各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出业务技112、术指导。8、 提供有关医院感染咨询。9、 开展医院感染的宣传教育及培训，并定期组织考评。四、 医院感染专职人员职责1、 在科主任领导下，做好有关医院感染管理的各项工作。2、 定期检查医院各科室医院感染管理制度的落实情况。3、 对医院感染发生率、科室感染发病率、部位感染率，主要危险因素，各科室抗菌药物使用和药敏情况、漏报率等进行检测。有条件医院应开展目标性监测。4、 有目标、有重点对医院空气、物体表面、消毒液等进行卫生学监测。5、 每月按时完成全院感染监测资料的收集，汇总上报等工作。对各科室医院感染管理提出奖惩意见。6、 做好科室收发、接待来访及有关登记存档等工作。7、 按时完成科主任交给的各项113、工作。努力学习有关医院感染的各项专业知识。8、 收集和掌握全院各科室医院感染信息，尤其要对重点科室、高危人群进行监测，严防医院感染爆发流行。五、 院感染监测制度：1、 对各种使用中的消毒剂、灭菌剂：生物监测，消毒剂每季度监测一次，其细菌含量100cfu/ml，不得检出致病微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测，根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如：每日对含氯消毒剂、过氧乙酸等进行监测，每周对戊二醛监测一次。2、 对供应室、手术室压力蒸汽灭菌：每锅进行工艺监测，并详细记录。每包进行化学监测，手术包进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行BD试验。每月进行生物监测114、一次。每包外粘贴3M胶带。灭菌合格率达到100%。3、 对各科使用中的紫外线灯：除对紫外线灯进行日常监测（灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名）外。对新的、使用中的紫外线灯管进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于100W/cm2，使用中灯管不得低于70W/cm2，照射强度每半年监测一次。4、 每季度对各种消毒后的内窥镜及其他消毒物品监测一次，不得检出致病微生物。5、 每月对各种灭菌后的内窥镜、活检钳和灭菌物品进行监测一次，不得检出任何微生物。6、 血液净化系统：每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染时，还应增加采样点。标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须200cfu/m115、l，出口液的细菌菌落总数必须2000cfu/ml，并不得检出致病微生物。7、 每月对重点病区及治疗室物体表面和医护人员的手污染监测一次。8、 每月对手术室、重症ICU病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植室、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、烧伤病房及各科治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。质控标准：类环境：空气10cfu/m3 ；物体表面5cfu/cm2；医护人员手5cfu/cm2。类环境：空气200cfu/m3 ；物体表面5cfu/cm2；医护人员手5cfu/cm2。类环境：空气500cfu/m3 ；物体表面10cfu/cm2；医护人员手10cfu/cm2。9、 对医院感染病例116、发生情况，无菌手术切口感染情况，医院感染漏报情况，传染病上报情况，每月汇总一次进行分析。10、 对一人一针一管一消毒，每月调查一次。四、医院感染监测登记报告制度：1、 认真贯彻执行国家卫生部医院感染控制标准及有关规定，建立健全医院感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。2、 临床各科医师，要熟悉医院感染诊断标准，并不断加强有关医院感染的基础理论学习，提高医院感染控制的水平。3、 发现医院感染病例或暴发流行时，立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。4、 院感科每周深入科室，督促检查医院感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8%以内。5、 医院感染病例登记表，由各科住院医师117、填写。填写医院感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。及时报告院感科。6、 医院感染病例的报告做到不漏报、不错报。五、消毒灭菌与隔离：医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。1、 凡耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等应压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如：各种导管、人工移植器等可选用化学灭菌法，如内窥镜可选用2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的选化学方法。2、 化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。更换灭菌剂，对用于浸泡灭菌物118、品的容器进行灭菌处理。3、 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液用灭菌水。4、 要求接触病人前后，进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后，接触血液、体液和被污染的物品后要洗手。进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后，接触血液、体液和被污染的物品后，接触特殊感染病原体后，手要进行消毒。5、 地面湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应及时用含氯消毒剂拖洗。拖洗工具使用后需先消毒、洗净、再晾干。六、消毒药械的管理：1、 院感科119、负责对全院消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。2、 医院自配消毒药剂，要严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。3、 使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等。七、一次性使用医疗用品的管理：1、 医院所用的一次性使用医疗用品由设备部门统一集中采购。2、 医院所采购的一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁布医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门120、颁布卫生许可批件的生产企业，并通过取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品。进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁布的医疗产品器械注册证。3、 医院保管部门负责建立登记帐册。4、 物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm；不能将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。5、 科室使用前要检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。6、 医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督部门，不得自行作退、换货处理。7、 一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁型、并按省卫生厅的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回121、流市场。八、抗感染药物应用的管理：1、 医院应建立抗感染药物应用的管理制度。2、 提高临床医师用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应征，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。九、院内感染监测反馈制度：1、 感染病例登记表由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写登记表，交院感室，由院感室去病案室复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等反馈到各科室，每月一次。2、 由专职人员对全院各科室进行物体表面的细菌总数、致病菌、空气、消毒液的监测，化验室专职人122、员进行化验。重点科室如手术室、产房、ICU室、内窥镜室、各病房治疗室，以上监测内容，每月监测一次。院感室将每次监测结果及时反馈到各科室。如有超标的重新监测，重测结果反馈到科。3、 每半年监测紫外线灯强度一次，将监测结果反馈到科。凡强度低于70uw/cm2的灯管，一律进行更换。4、 每季度将全院感染病例，按医院感染控制基本要求，及时上报。十、重点科室的医院感染管理：(一)、普通病房的医院感染管理：1、 患者的安置应按感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。2、 病室内每日通风换气，必要时进行空气消毒；地面湿式清扫，遇污染时立即消毒处理。3、 病人衣服、床单、被套、枕123、套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。4、 病床湿式清扫，一床一套（巾）；床头柜一桌一抹布，用后均消毒。病人出院、转科或死亡后，床单位进行终末消毒处理。5、 弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后立即消毒处理。6、 加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。7、 餐具、便器固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。8、 对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。9、 传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。10、 治疗室、配餐室、病室、厕所等分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干124、，定期消毒。11、 垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾分开放置和装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，进行无害化处理。(二)、 治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理：1、 室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标记清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。2、 医护人员进入室内，要衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。3、 无菌物品一人一用一灭菌。4、 一般情况下：抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。5、 碘酒、酒精瓶应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无125、菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。6、 取用无菌物器时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与无菌消毒溶器应配套使用，定期更换。7、 各种治疗车上物品排放有序，上为清洁区，下为污染区。8、 各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处理后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。9、 锐器（针头、穿刺针等）用后应放入防渗漏、耐刺的容器内，无害化处理。10、 定时通风换气，每日进行空气消毒2次126、，地面用湿式清扫。(三)、产房、母婴同室、新生儿病房（室）的医院感染管理：1、 布局合理，分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确。2、 墙壁、天花板、地面无裂缝，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。3、 根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似传染病的产妇，要隔离待产，分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品要单独进行消毒灭菌处理；用后的一次性用品及胎盘放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间进行终末处理。4、 母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应隔离，产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。5、 产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。6127、 婴儿用眼药水、扑粉、淋浴液、浴巾、治疗用品等，一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，要严格执行分组护理的隔离技术。7、 患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。8、 严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。9、 母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。10、 新生儿病房（室）要相对独立，布局合理，分新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、淋浴室、治疗室等，严格管理。11、 病房（室）入口处有洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。(四)、血液净化室的医院感染管理：1、 布局128、合理，设普通病人血液净化区、隔离病人血液净化区。治疗室、水处理室、储存室、办公室更衣室、待诊室等分开设置。2、 建立健全消毒隔离制度，对血液透析机每日用后进行消毒，严格监测；透析器、管路应一次性使用。3、 进入血液净化室要更衣、换鞋、戴帽子、口罩、严格洗手。4、 病人进行血液净化前常规进行肝功能、肝炎病原学等化验检查。5、 传染患者血液净化在隔离净化区内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人应专机透析。6、 加强对透析液制备输入过程的质量监测。7、 对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。(五)、ICU的医院感染管理：1、 布局合理，分治疗室129、和监护区。每天进行空气消毒。2、 病人的安置应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应隔离措施，控制交叉感染。3、 工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。4、 严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。5、 注意病人各种留置管路观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。6、 加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调：加强细菌耐药性的监测。7、 加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物消毒与管理。8、 严格探视制度，限制探视人数；探视者要更衣、换鞋、戴帽子、口罩、与病人接触前要洗手。9、 对特殊感染130、和高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。(六)、消毒供应室的医院感染管理：1、 严格执行卫生部（88）卫医字第6号医院消毒供应室验收标准。2、 周围环境无污染源。3、 布局合理，分污染区、清洁区、无菌区、三区划分清楚，区域间应有实际屏障；路线及人流，物流由污到洁，强制通过，不得逆行。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。4、 有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。5、 压力蒸汽灭菌操作程序按医院消毒技术规范执行。灭菌合格的物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存131、放间。6、 供应室负责发放和回收一次性使用的医疗用品，回收率95%。(七)、手术室的医院感染管理：1、 布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。2、 天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。3、 手术室应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；每一手术间放置一张手术台。4、 手术器具及物品必须一用一灭菌。5、 手术用器具、物品的清洁及消毒灭菌应按消毒灭菌的要求进行处理。6、 麻醉用器具定期清洁、消毒，接触病人的用品要一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。7、 洗手刷要一用一灭菌。8、 医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。9、 严格132、执行卫生、消毒制度，湿式清洁，每周固定卫生日。10、 严格限制手术室内人员数量。11、 隔离病人手术通知单上要注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。12、 接送病人的推车定期消毒，车轮要每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车要专车专用，用后严格消毒。13、 手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内。封闭运送，无害化处理。(八)、口腔科的医院感染管理：1、 保持室内清洁，每天操作结束后进行终末消毒处理。2、 对每位病人操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护眼镜。3、 器械消毒灭菌应按照去污染-清洁-消毒灭菌的程序进行133、。4、 凡接触病人伤口和血液的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等）每人用后均进行灭菌；常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均进行消毒。5、 器械尽量采用物理灭菌法进行灭菌，如使用化学灭菌剂，每日要进行有效浓度的测定。6、 麻药要注明开启日期与时间，开启后使用时间不得超过24小时，现用现抽。7、 修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体要使用中效以上消毒方法进行消毒。8、 X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染。9、 用后的敷料等医用垃圾的处理如下：、 废弃物分类收集处理，感染性废弃物置黄色塑料袋内密闭运送、无害化处理。、 锐器（针头、穿刺针134、等）用后应放入防渗漏、耐刺的容器内，无害化处理。(九)、 门诊、急诊的医院感染管理：1、 急诊科、儿科门诊应与普通门诊分开，有单独出入口和隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。2、 感染性疾病科门诊、肝炎、肠道门诊等要做到诊室、人员、时间、器械固定；肠道门诊设立专用厕所。3、 各诊室要有流动水洗手设备。4、 门诊、急诊治疗室、换药室的医院感染管理参照治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理；观察室的医院感染管理参照病房的医院感染管理；ICU的医院感染管理参照ICU的医院感染管理；手术室的医院感染管理参照手术室的医院感染管理。5、 急诊抢救135、室及平车、轮椅、诊察床等每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。6、 急诊抢救器材在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。(十)、输血配血室的医院感染管理：1、 布局合理，有清洁区、半清洁区和污染区。2、 进入输血配血室的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。3、 严格按卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。4、 保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面用高效消毒剂处理。5、 储血冰箱专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物化学监测，做到不能检出致病性微生物136、。6、 感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。7、 废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物分类收集，并进行无害化处理。(十一)、内窥镜的医院感染管理：1、 布局合理，分清洗消毒室和内镜诊疗室。2、 保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。3、 内窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训。4、 进入人体无菌组织或器官的内窥镜必须消毒。5、 进行内窥镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）等过筛检查。6、 HbsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。7、 HbsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜要先消毒，再常规137、清洗消毒。8、 用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁、清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内残留组织，洗净的内窥镜应沥干水分后再进行消毒。9、 肿瘤病人用过的内窥镜要先常规清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。10、 内窥镜的消毒须使用高效消毒剂，如2%戊二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。内窥镜、活检钳的灭菌用2%戊二醛浸泡10小时，用无菌蒸馏水充分冲洗。11、 消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。12、 做好内窥镜清洗消毒的登记工作，操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，配备防护镜和面罩，工作人员接种乙肝疫苗。13、 每日或每周监测使用中消毒剂138、的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。 (十二)、检验科及实验室的医院感染管理：1、 工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。2、 使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。3、 严格执行无菌技术操作规程，静脉采血一人一针一管一巾一带；微量采血一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。4、 无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。5、 各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。6、 报告单要消毒后发放。7、 检验人员139、操作结束要后及时洗手，毛巾专用，每天消毒。8、 保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，要及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。9、 菌种、毒种按中华人民共和国传染病防治法进行管理。(十三)、营养室的医院感染管理：1、 布局合理，设专用交通通道和出入口，并设有消毒、更衣、盥洗、通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放和废弃存放等设施。操作间、厨房进入口、厕所等处应设洗手装置。2、 餐具、饮具和盛放直接入口食品的容器，使用前必须洗净、消毒。餐具、饮具用后必须洗140、净，保持清洁。3、 餐饮人员要保持个人卫生、生产、销售食品时，必须将手洗净，穿戴清洁的工作衣、帽。销售直接入口的食品时，必须使用售货工具。4、 使用的洗涤剂、消毒剂应当对人体安全、无害。5、 禁止出售腐败变质、有毒物质污染的食品。6、 贮存、运输、装卸食品的容器必须安全、无害，保持清洁，防止食品污染。(十四)、洗衣房的医院感染管理：1、 布局合理，洁污分开，通风良好；物流由污到洁，顺利通过，不得逆流。2、 指定地点收集污物，避免在病房清点，专车、专线运输。运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。3、 认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒141、时间不少于30分钟；消毒一般物品有效氯含量250mg/L，消毒污染物品有效氯含量500mg/L，煮沸消毒为2030分钟。洗涤剂的洗涤时间为1小时。传染病污染的衣物；封闭运输，先消毒后清洗。4、 清洁被服专区存放。5、 工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。6、 工作人员做好个人防护，接触污物后洗手。(十五)、医院污物的管理：1、 废弃物分类收集处理，感染性废弃物置于黄色塑料袋内密闭运送、无害化处理。2、 锐器（针头、穿刺针等）用后应放入防渗漏、耐刺的容器内，无害化处理。3、 医院的污水由专人管理，达到国家污水排放标准，方可排放。十一、无菌操作原则：1、 在执行无菌操作时，必须明确物品的无142、菌区和非无菌区。2、 执行无菌操作前，戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。3、 夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳。4、 进行无菌操作时，凡未经消毒的手、臂、均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。5、 无菌物品必须保存在无菌或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物与非无菌物应分别放置。无菌包一经打开即不能视为绝对无菌，应尽早使用。凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内。6、 无菌包应按消毒日期顺序放置在固定的柜橱内，并保持清洁干燥，与非灭菌包分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，其中用物是否适量。7、 无菌盐水及酒精、新洁尔灭棉球罐每周消毒二次，容器内敷料如干棉143、球、纱布块等，不可装得过满，以免取用时碰在容器外面被污染。 十二、注射室的消毒隔离制度：一、 注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。二、 注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须毁型浸泡在500mg/L含氯消毒液中，消毒后送供应室处理。三、 室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。四、 室内每日用消毒液擦试桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。五、 取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，定期更换。六、 无菌物品和非无菌物品严格分开、定点放置。过期重新灭菌。七、 144、打开的无菌液及无菌物品，在24小时内有效。 十三、门诊、急诊的消毒隔离制度：一、 门诊候诊室必须保持清洁，地面、门窗每日湿擦。二、 门诊每天进行空气消毒两次。三、 门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染，及时消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后进行彻底消毒。四、 厕所保持洁净。每天由卫生员进行消毒，厕所地面及便池内外，保持清洁。五、 门诊各科室的污染敷料、纱布、棉球等，每日由本科人员，密闭运送到垃圾收集中心。六、 肝炎诊室和夏季肠道门诊诊室，每日进行消毒，随时污染随时消毒。医院感染监测质控标准消毒液:细菌总数100 cfu/cm2 不得检出治病菌灭菌液145、:无菌生长血液透析液:入水口：细菌总数200 cfu/cm2 出水口：细菌总数200 cfu/cm2内窥镜：消毒：细菌总数200 cfu/cm2 不得检出治病菌 灭菌：无菌生长医疗器械：接触皮肤：细菌总数200 cfu/g 或100cm2 不得检出治病菌 接触粘膜：细菌总数200 cfu/g 或100cm2 不得检出治病菌 灭菌：无菌生长餐具：细菌总数5cfu/ cm2 大肠菌群未检出紫外线：新灯管 不低于90/ cm2 使用中灯管 不低于70/ cm2预真空压力蒸汽灭菌：1、 每日进行一次BD试验2、 化学监测：指示卡（132）放入每一待灭菌物品包中央、指示带贴于每一个灭菌物品包外3、 生物146、监测每月一次，指示菌株为嗜热脂肪杆菌芽胞干热灭菌效果监测1、 生物监测：每月一次，指示菌株为枯草杆菌黑色变种芽胞。2、 化学监测：指示卡放入每一待消毒包内。3、 物理监测：将多点、温度监测仪探头放入箱内分点内中、外点。医院感染控制标准传染病上报率100%医院感染率10%常规器械消毒灭菌合格率100%无菌手术切口感染率0.5%环境类别范 围标 准空气cfu/cm2物体表面cfu/cm2医务人员手cfu/cm2类层流洁净手术室、层流洁净病室10不得检出金黄色葡萄球菌、溶血链球菌5不得检出治病菌5不得检出金黄色葡萄球菌类普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区烧伤病房、重症147、监护病房20055类儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室5001010类传染科及病房1515艾滋病病毒职业暴露应急处理预案为了进一步加强艾滋病病毒职业暴露的防护工作，切实保障医务人员的职业安全。依据卫生部办公厅关于做好艾滋病病毒职业暴露防护工作的通知、卫生部关于印发的通知、中国疾病预防控制中心关于下拨艾滋病病毒职业暴露防护用药的通知、青海省卫生厅关于印发青海省艾滋病毒暴露应急预案的通知等文件，特制定本预案。一、 适用范围： 本预案适用于我院范围内所涉及的艾滋病预防和控制工作中发生的职业暴露。本预案所称艾滋病病毒/艾滋病职业暴露是指医务工作者、实验室工148、作人员及有关监管人员在从事艾滋病病毒/艾滋病诊断、治疗、护理、预防、检验、管理等工作过程中，意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。二、 增强艾滋病防范意识，加强防护措施：全院各科室（部门）应组织职工认真学习艾滋病防治知识，增强艾滋病防范意识，正确掌握预防和控制艾滋病病毒职业暴露的防护技术和基本处理方法。1、医务人员接触病原物质时，应当采取以下防护措施：(1)、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。(2)、149、在诊疗护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生大面积血液、体液飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离大衣和围裙。(3)、医务人员手部或皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。2、 医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。3、 使用后的锐器应当放入耐刺、防渗漏的利器盒，或利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性150、针头重新套上针头套，禁止用手直接接触使用后针头、刀片等锐器。三、发生职业暴露后的处理措施：（一）、急救处理措施：4、 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。5、 如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。6、 受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。7、 工作人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应立即与医院的应急值班室或省疾病预防控制中心联系，专家组对其暴露的级别和暴露的病毒载量水平进行评估和确定，以便实施预防性用药方案。 （二）、151、暴露级别的评估：一级暴露：暴露源为体液、血液或含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或粘膜，暴露量小且暴露时间较短。二级暴露：暴露源为体液、血液或含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或针刺伤。三级暴露：暴露源为体液、血液或含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或割伤物有明显可见的血液。（三）暴露源头严重程度（暴露源病毒载量水平）：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病毒感染者无临床症152、状、CD4计数正常者，为轻度类型。经检验，暴露源为艾滋病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者，为重度类型。不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。（四）、根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的工作人员制定预防性用药方案。预防性用药方案分为基本用药和强化用药程序。基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续用药28天。预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当153、实施预防性用药。发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为低度时，可以不使用预防性用药；发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。发生二级暴露且暴露的病毒载量水平为重度或发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或重度时，使用强化用药程序。暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序。（五）、随访和咨询：由医院院感室负责随访和咨询，内容包括：在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。四、组织建立职业暴露登记、监测制度：（一）、职业暴露发生科室154、应及时上报医院应急值班室，应急值班人员上报疾病预防控制中心和院领导；省级疾病预防控制中心接到报告后，及时组织专家组对事件进行风险评估；临床处理卫生厅指定由省第四人民医院负责医疗处理，并将处理情况及时向主管行政部门报告。（二）、职业暴露登记报告制度：建立“艾滋病职业暴露人员个案登记表”（附表1），所在科室对职业暴露情况进行填写登记，交医院院感室保存、及时上报省疾病控制中心、对资料定期汇总。（三）、监测职业暴露者：如果职业暴露者以前已有艾滋病病毒抗体的化验结果，则应加以记录，并分别在暴露后4周、8周、12周、6个月监测。结果填写在报来的“艾滋病职业暴露人员个案登记表”（附表1）内。（四）、监测暴露155、源：如果暴露源没有血清学化验结果应立即进行检测。如果暴露源有艾滋病症状，应同时检则病毒载量。（五）、使用预防性用药：注意监测药物的毒副作用，包括使用预防性治疗时和服用后的全血检测、肾功能和肝功能检测。小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以便及时发现处理中的疏漏之处，使处理尽量完善妥当。不采取暴露后预防用药者，由医院艾滋病病毒初筛实验室进行定期检测艾滋病病毒抗体，检测时间同前。五、保密制度：无论职业暴露、重大事故或小型事故，对涉及的职业暴露者，每一个得到消息的机构或个人均应注意做好保密工作。六、全县艾滋病病毒职业暴露应急电话：贵德县人民医院应急值班室：8553156、737贵德县卫生局值班室：8553184县疾病预防控制中心： 8553305 员工遭受感染后的处置预案医务人员应遵守医疗废物处置的相关规定和标准预防原则，院感室以及医院感染管理小组认真督导医疗废物安全处置的环节和标准预防原则的落实，若发生医务人员遭受感染后应启动本预案：一、 员工发生医院感染事故后，院感室及时向主管院长汇报，并组织相关专家，展开全面调查工作，制定纠正措施和治疗计划。二、 医务人员锐器伤报告制度：医务人员遭受感染后，应电话报告医院感染管理室，院感室根据医务人员暴露情况，立即上报值班院领导，组织有关专家到现场指导处理。三、 医务人员如不慎被锐器物刺伤后，应立即采取相应保护措施，挤出157、伤口血液，用碘伏对创面进行严格的消毒处理，并进行血源性传播疾病的检查。四、 被污染HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝苗（按0、1、6月间隔）。五、 院感室应对遭受感染员工进行详细记录，如实填写处理记录，包括病人的资料。员工按程序接种疫苗后，应根据感染的具体情况，制定医学观察的期限。六、 将员工遭受感染的具体细节通过会议进行反馈，增强防范意识，避免类似事件再次发生。医疗废物事故处理应急方案一、 建立应急机制，凡发生由于医疗废物而致的医院感染事故，院感室应及时向主管院长汇报，并紧急召开医院感染会议，成立医疗废物158、事故专家调查组，全面调查事故原因。二、 直接接触病人血液的工作人员，应接种乙肝疫苗，定时复查按时注射加强剂量。三、 安全处置锐利器具，坚持安全注射，若工作人员暴露并感染后，应立即做相关标志物的检查。四、 加强医用垃圾回收人员防护意识教育，安全、妥善处理医疗垃圾，避免发生锐器伤，导致感染事故。五、 提倡安全注射，增强医务人员防范意识，合理、规范处置锐利器具，严防针刺伤导致的感染事故的发生。六、 院感室对各级各类人员进行正确处置医疗垃圾的教育培训工作，提高全员安全处置医疗废物的认识，从而使医疗废物规范化处置。医院感染预防制度一、 医护人员上班，必须穿戴工作服、帽子，进入传染病区和肝炎、肠道、发热门159、诊时应穿隔离衣、鞋，戴口罩，工作帽要戴严密，口罩要遮住口鼻，工作服（隔离衣）应每周更换一次，如被污染要及时更换，由洗衣房统一清洗消毒。二、 工作人员不得穿工作服进入食堂、哺乳室、托儿所、阅览室及医院以外的地方，不许坐在病人床上。三、 手术室、产房（婴儿室）、重症监护室、血透室等部门的工作人员，不准穿本科隔离衣到其他病房、科室走动。四、 无菌操作时，室内环境和空气应保持清洁，在进行治疗、换药时，室内不要扫地或晨晚间护理，减少人员流动，防止尘埃飞扬。五、 无菌物品与非无菌物品严格分开，定点放置，无菌物品必须放置在无菌包内或容器中，并标明消毒时间，定期检查，超过规定时间应重新消毒。六、 进行无菌操作160、时，应着整洁的工作服、戴口罩、帽子，认真修剪指甲、洗手，各种穿刺均应戴无菌手套，换药前后应洗手。七、 用无菌持物钳夹取无菌物品，取出后不得再放回容器内，无菌物品疑为被污染时，应立即更换或消毒。八、 持无菌容器时应手托其底部，不得触及容器口边缘及内口。九、 进行无菌操作时，手臂及未消毒的物品不可跨越无菌区，操作期间禁止大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。十、 手术、换药时，应遵循先清洁后污染的原则，最后实施特殊感染伤口，接触伤口的物品必须灭菌。污染敷料和无菌敷料不得放在同一器皿内。十一、 对破伤风、气性坏疽或绿脓杆菌感染等感染伤口，操作者穿隔离衣。换下来的污染敷料应放入避污盒内，焚烧处理。十二、 注射、采血161、穿刺等操作一律实行一人一针管；止血带一人一用一消毒；扫床毛巾一床一巾一消毒；床头柜一人一巾一消毒；体温表一人一用一消毒。十三、 各科室每天工作后，对诊查室、候诊室、办公室、治疗室、换药室、手术室、分娩室、婴儿室功能检查室等湿式清扫并用消毒液擦拭消毒物体表面后紫外线消毒。十四、 化验单经消毒后分发，住院病历回收后经消毒再分类归档，凡传染病人接触过的物品，应遵循先消毒再清洗再消毒的原则。十五、 被服每周更换一次脏被服放在指定地点清点。病人出院及死亡后，用过的物品、床铺、房间均应按病种进行彻底的终末消毒。十六、 凡接转送病人用过的担架车、救护车，用消毒液擦拭。十七、 传染病人按病种隔离，病人不能相162、互串病房，需要处出检查治疗要做好隔离工作。严重感染病人、危重病人、传染性强的病人，应安置在病区一侧的单间房间。传染病人的被服应进行消毒处理后再送洗衣房消毒、清洗。医疗废物安全处置制度发挥感染管理三级网络作用，在法定代表人和医院感染管理委员会的领导下，院感室认真履行检查监督职能，科室感染管理控制小组切实履行职责，妥善，安全处置医疗废物，改善环境卫生状况，防止病原微生物的传播，从而减少医院感染的发生和流行，避免可能由此产生的医院社会公害。1、 及时分类收集：将医疗废物按照敷料类，组织类，橡胶类，金属塑料类明确分类，对一次性医疗用具在使用后应初步毁型，消毒处理，锐利器具应放置在耐刺，防渗漏的容器内。163、2、 医疗废物应使用西宁市医疗垃圾处理中心统一配发的带有警示标识的黄色塑料袋、容器。3、 各病区、诊室产生的医疗垃圾应由毁型记录，供应室清点、核对毁型数量、每月计算毁型率。4、 医用垃圾房应每天消毒、保持清洁，专职人员认真核对医疗废物的种类、数量、交接时间后签名，登记资料保存3年。中转垃圾不得超过2天。5、 医疗垃圾使用密闭式转运工具，每天清洁并消毒。运送途中不得遗失医疗垃圾。6、 病原体的培养结合菌种、毒种保存液在检验科就地灭菌后再按医疗废物处理。7、 医疗垃圾回收人员按规定做好自身防护，戴口罩、帽子、工作服、手套，处置后及时洗手。8、 医院内传染病人和疑似病人的生活垃圾应按医疗废物处理。9164、 任何科室和人个不得以任何借口转让、出售医疗垃圾。医疗质量管理责任追究制为了提高医疗质量，确保医疗安全。实行院长、科室负责人两级负责制和医务人员岗位责任制。各级各类医务人员对本职工作范围内的差错、事故承担直接责任。对不认真履行职责，发生医疗差错和医疗质量、安全事故的要追究责任，给予严肃处理。一、 医疗质量责任追究办法：医院医护质量管理委员会、医务科、护理部根据定期检查结果，对全院各科室医疗质量进行综合分析，各科室医疗质量要依据贵德县人民医院岗位绩效工资制实施办法的有关规定直接与绩效工资、奖金挂钩，并作为年终考核评比的重要依据，医疗质量管理实行责任追究制。1、 科主任、护士长有职责对科室医护质165、量进行全面监督检查，对违反医护质量管理标准的责任人进行批评教育，限期整改，并与当月绩效工资或奖金挂钩；对屡教不改者，不享受13个月奖励工资，不推荐晋升职称。2、 对严重违反医护质量管理标准的责任人，分别上报医务科、护理部停职进行“加强医护质量管理”的学习教育，合格后重新上岗工作。二、 病历质量责任追究办法：各级医务人员要认真学习青海省卫生厅印发的青海省病历书写规范（试行），按要求书写病历。凡违反病历质量评分标准出现问题，实行责任追究制。1、 对乙级病历将与科室绩效工资挂钩，直接责任人扣发1个月奖金。对年度检查中出现2次以上乙级病历的直接责任人，除扣发2个月奖金；年度考核为基本合格，扣发第13个166、月奖励工资；扣发相关医疗小组上级医师1个月奖金。2、 对出现丙级病历的科室，直接责任人考核为不合格，根据中华人民共和国执业医师法的有关规定，停止直接责任人执业活动36月，并接受培训和继续医学教育，考核合格后方可上岗。出现丙级病历的相关医疗组上级医师扣发3个月奖金，科主任扣发2个月奖金，并在全院通报批评。3、 对不按时完成病历的责任人，进行全院通报批评，扣发直接责任人2个月奖金，对科主任扣除1个月奖金。4、 对住院患者已办理出院手续，在1周内仍未完成病历，病历不按时归档的责任人。除进行全院通报批评外，扣发直接责任人6个月奖金，年度考核不合格。三、 医疗纠纷和医疗事故责任追究办法：对发生医疗纠纷和167、医疗事故的责任人实行责任追究制。1、 医院依照有关法律、行政法规、部门规章制定，对发生医疗纠纷和医疗事故的医务人员作出行政处理。医疗事故技术鉴定结论，应当作为对发生医疗纠纷和医疗事故的责任人作出行政处理的依据。2、 行政处罚：对发生医疗纠纷和医疗事故的科室和责任人进行通报批评。对责任人进行诫勉谈话，责令停职检查、警告、严重警告、行政记过和责令暂停6个月以上1年以执业活动，经培训合格后方可重新上岗工作。情节严重的吊销其执业证书。3、 经济处罚：根据医疗纠纷和医疗事故给医院造成的经济损失和有关责任人的过失程度给予适当的经济处罚。凡发生医疗纠纷和事故的科室和个人，接以下比例承担经济补偿费用；责任事故168、全部由当事人承担，技术事故由个人承担30%，医院承担70%。四、 临床滥用药品责任追究办法： 各级医务人员在临床工作中要以提高治疗效果为根本目的，严禁利用处方权为个人谋私，严禁以收取“临床促销费、处理费”等为目的而滥用药品，否则追究有关责任人的责任。(一)、各临床科室如有下列情形之一者为不合理用药：1、 无明确指征而长期大量使用抗生素或使用多种（两种以上）抗生素者；2、 无明确指征或充分理由，直接使用中档（以每支20元为界）以上抗生素者；3、 长期使用无明确治疗意义的滋补、“免疫调节”、“活血”等药品者；4、 诊断尚未确定，就使用无明确治疗意义的药品者；5、 大部分病例“常规”使用某一种或少数169、几种品名的药品者；6、 大部分病人使用同一品名的药品者。凡不合理用药为(1)至(4)项的情形，各级主管医师处以扣发三个月的全部奖金（包括季度奖金），科主任、副主任扣发职务津贴半年；各级主管医师年度考核均评为不合格，一年内不能申报晋升专业技术职务，任职年限必须延长1年，住院医师取消处方权1年以上。凡因个别医师不服从科主任、副主任领导，造成不合理用药，当事人处以下岗待业，甚至解聘，科室和科主任、副主任同时将给予相应的处罚。如不合理用药为(5)、(6)项的情形，全科各级医师扣发三个月全部奖金（包括季度奖金），科主任、副主任扣发职务津贴1年；全科各级医师年度考核均评为不合格，一年内不能申报晋升专业技术170、职务，任职年限必须延长1年。一旦发现任何情形的不合理用药，取消科室参加年终评比先进的资格。(二)、凡辅助科室（包括手术麻醉科、医学影像科、放射科等）应用与本专业无明确关系的药品或大量使用高档药品，视为不合理用药，按上述条款处罚。(三)、各药品调剂台为药品生产商或经销商统计处方，各科用药量者，取消药剂科当年参加年终评比的资格，并对当事人予以下岗待业1年以上，相关药品调剂台负责人、药剂科主任、副主任年度考核均评为不合格，一年内不能晋升专业技术职务，任职年限必须延长1年，并扣发三个月的全部奖金（包括季度奖金），主任、副主任扣发职务津贴半年的处理。(四)、凡利用计算机网络为药品生产商或经销商统计处方，171、各科用药量者，予以下岗待业1年以上处理，相应科室取消参加年终评比的资格，科室负责人（包括护士长）扣发职务津贴和全部奖金（包括季度奖金和年终奖金）半年。(五)、每月药品收入比例每超过规定指标1个百分点（不足1个百分点按1个计算，下同）扣发当月全科奖金的20%，并扣发当月科主任、副主任职务津贴的20%。三个月药品收入比例的平均值每超过规定指标1个百分点，扣发全科季度奖金的40%，扣发科主任、副主任1个月的职务津贴。如奖金全部扣完，剩余部分从科室岗位津贴中兑现。半年的药品收入比例每超过规定指标1个百分点，扣发1个月全科奖金；凡超过规定指标的科室，第一负责人自动免职，取消科室参加年终评比的资格。如因个172、别医师不服从科主任、副主任领导，造成半年的药品收入比例平均值超标，当事人处以下岗待业1年以上，直至解聘，科室对科主任、副主任的处罚减轻一个档次。(六)、凡科室出现不合理用药、为药品生产商或经销商统计处方，各种用药量、半年的药品收入平均值超标，分管副院长变要受到处罚，年度目标管理责任制视为不合格。(七)、药品收入比例的调整，均以省卫生厅有关规定为依据。分配制度改革后，经济处罚从绩效工资中兑现。放射事故应急管理制度一、 事故报告制度：发生放射事故时，迅速报告主管院领导、医务科和保卫科，立即采取防护措施，控制事故影响，保护事故现场，并立即向上级主管部门、公安部门、环境保护部门报告。1、 初始报告：事173、故发生后即时报告，具体内容包括：事故发生的时间、地点。发生事故的简要经过和受伤人数；采取的措施及效果；事故报告人和联系方法。2、 阶段报告：当事故因素比较复杂，处理困难，两周内不能结案时，需作阶段报告，内容为：未结案原因；事故处理情况及存在的困难；下一步准备采取的措施。3、 结案报告：应于事故发生之日起，两周内会同放射防护监督等部门，就事故发生的原因、类别、级别、性质、事故教训及改进措施等进行总结分析，写出结案报告填写“放射事故报告表”。具体内容包括：事故概况；简要经过及主要原因；事故损失；受照者临床症状；主要教训；改进措施；结案意见。二、 事故的处理：事故处理包括事故现场处理和事后处理两部分174、。前者多需采取紧急行动以抢救生命、防止伤害、阻断事故源或制止事故规模的扩大，后者包括医疗救护和行政方面的处理。事故处理的一般原则是：1、 及时处理；2、 控制影响范围；3、 保护现场，迅速通报；4、 正确处理；5、 分析与评价。三、 事故资料的收集和存档1、 事故发生后，现场工作者在不违背迅速通报与防止蔓延扩散等原则的前提下，尽可能准确地记录发生事故的时间、地点、经过、在场人员及其位置等事故详细情况，收集有关的物品和资料。2、建立放射事故档案。放射事故档案是事故发生到处理结束全过程的详细记录。建立放射事故档案存档备查，事故档案除具备“放射事故报告表”等内容外，需增加下列项目：辐射源的种类、活度175、包装类型、生产厂家与生产日期；事故现场处理情况；参加事故处理的单位及主要人员；事故中人员受照及处理情况。四、 事故的预防1、 严格执行放射性同位素制剂的有关管理规定。放射性核素有专人管理并执行来药登记、核对制度。存放于专用储藏室内，设立专用登记本、定期清点，严格交接手续。预防差错事故。2、 对防护用品、放射性废物及被污染的一切物品，必须按规定进行妥善管理后处置，避免放射事故的发生。3、 严格执行放射防护规定，做好防护保健工作。4、 实行科主任负责制，科主任负责放射源相关资料存档工作。5、 安全保卫部门，定期进行监督、检查，严防放射事故的发生。临床用药督导制度第一条 为加强临床用药管理，开展临176、床药学服务，做到安全、有效、合理及经济用药，医院成立临床用药督导小组，由医务科、药剂科、检验科及临床科室有关人员组成，在院长、主管副院长领导下开展工作。第二条 临床用药督导小组按照国家和青海省的有关法律、法规及医院的规章制度，对临床科室用药情况进行监督、检查和指导，对违反法规和制度的科室及个人，依据有关规定予以处理。第三条 督导小组要定期总结、分析用药情况，通报临床用药督导结果，发现问题及时处理。第四条 督导小组要为临床提供药物信息及合理用药的咨询工作，负责收集、统计和分析临床用药情况，根据临床用药情况及药物不良反应，提供临床用药分析报告，指导临床合理用药。第五条 医院感染委员会及检验科依据病177、原微生物培养和药敏试验资料，定期为临床科室提供合理使用抗菌药物的意见。第六条 实行医师和临床药师联合查房制度，临床药师要定期参加科室查房和疑难重症病例讨论及会诊工作，开展临床用药调查和典型药历、住院病历用药分析，协助医师制订用药方案。第七条 医务人员必须掌握临床用药原则，做到合理使用。上级医师对下级医师用药情况进行指导、监督和检查。第八条 临床用药督导小组每季度对门诊用药和住院病人（抽查住院病历）用药情况进行督导检查。门诊要设立用药咨询处，负责用药咨询、指导等工作。参保病人用药应按照青海省省级职工医疗保险用药报销范围执行。第九条 临床用药督导小组协调相关部门做好用药资料的收集、汇总、反馈及利用178、工作。合理使用抗菌药物制度一、 抗菌药物使用的基本原则与要求1、 应严格掌握抗生素的适应证、禁忌证，以及药物的配伍禁忌，根据药物敏感实验，选择敏感的，毒副作用小的抗生素。尽量避免应用广谱抗生素。2、 尽量减少抗生素的使用不当和对其的依赖性。3、 已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。4、 发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。5、 在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集相关标本，及时送病原检查及药敏试验，作为首选药的依据。未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断推测最可能的病原菌，进行经验治疗，一旦明确病原菌，应根据临床179、用药效果并参考药敏试验结果，调整用药方案，进行目标治疗。临床无感染表现而病原检查获阳性结果者，应排除污染菌、正常菌和交植菌的可能。6、 选择抗菌药物应根据病原菌种类和感染情况，尽量选用对病原菌作用强，感染部位药物浓度高的品种，并考虑如患者疾病情况、抗菌药物的特性、耐药菌的耐药状况、给药途径、成本效果比、药物相互作用等综合情况。7、 一般感染患者用药72小时（重症48小时）后，可根据疗效或临床病原检查结果，决定是否需要调整所用抗菌药物。8、 严格按照治疗结果控制疗程，一般各方面体征好转或正常后继续使用23天。9、 尽量避免将全身用药用于皮肤粘膜局部用药，以防耐药菌株产生。10、 发生不良反应及时180、妥善处置并报药剂科不良反应监测室。11、 使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。静脉滴注时，抗生素之间，抗生素和激素，维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影响，甚至产生毒性反应。抗生素的给药时间及方法要视其血药浓度，毒副作用而定。要严格掌握共同用药的原则，密切观察，杜绝不合理配伍使用。12、 为预防抗生素过敏反应的发生，在使用-内酰胺类，青霉素类、头孢菌素类等抗生素前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。氨基糖甙类除非有特殊指征，一般使用前不行皮内试验。13、 特殊情况如肾功能减退患者、肝功能不全患者、新生儿、妊娠期妇女、哺乳期妇女、老年患者等应严格掌握抗菌药物的181、适应症及注意事项，避免不良反应的发生。14、 药剂科应定期统计各科抗生素消耗量及使用类型。按规定对某些抗生素实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。15、 真菌感染治疗根据感染病菌、部位，合理选用抗真菌药物。二、 抗菌药物预防性使用原则1、 严格撑握与控制预防性抗生素的使用，在使用过程中，应注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆。2、 禁止无针对性地、以广谱抗生素作为预防感染的手段。3、 对无感染迹象的昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖尿病及接受侵袭性操作者，不必预防性使用抗生素。4、 预防性应用的抗菌药物应安全、有效、182、不良反应少、给药方便、价格适宜。5、 结肠、直肠等手术，术前一天可分次口服不易吸收、肠道内药物浓度高、对肠道细菌有强大杀菌作用的药物。6、 风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素，防止感染性心内膜炎的发生。7、 流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，如果不能使用磺碳胺类药物，可考虑应用抗生素。8、 外科手术抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间长及疑为受细菌污染的手术；患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者。三、 抗菌药物联合用药原则1、 掌握联合用药指征，以其达到协同或相加作用，减少药物不良反应，减少细菌耐药性的产生。2、 联合用药一般为两种作用机制不同的抗183、菌药物联合应用。不可无根据地联合用药，特别是起无关作用和拮抗作用的。3、 联合用药适用于病原菌未查明的严重感染、单一药物不能控制的耐药菌感染、混合感染、顽固性感染，特别是院内感染，联合用药的协同抗菌作用减少抗菌药物剂量并减少不良反应。需长期用药如结核病患者，为防止细菌产生耐药性应联合用药，强化期治疗时一般采用四联、三联，巩固期以二联为宜。四、 抗菌药物的管理与要求1、 各科室定期进行合理使用抗菌药物培训及讲座，使医务人员掌握抗菌药物使用原则和最新动态。2、 抗菌药实行分级管理，分为一、二、三线。一般感染首先选用一线抗菌药，如果感染严重、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对二、三线抗菌药物敏感时，184、可直接使用二线以上药物治疗。3、 使用二线抗菌药物需主治医师及主治医师职称以上医师同意，使用三线抗菌药物需正（副）主任医师资格的医师或科主任同意。4、 临床药师负责合理使用抗菌药物监督、指导、评价，检验科定期开展细菌耐菌株监测，院感科及时分析，评价资料，并将结果反馈各临床科室指导临床合理使用抗菌药物。各级临床医师职责一、 临床科主任职责：1、 在院长领导下，全面负责科室的医疗及医疗质量、教学、科研、预防及行政管理工作，是科室医疗质量管理的第一责任人，对科室医疗质量管理实行责任追究制。2、 制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3、 领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医185、疗任务。4、 定时查房，共同研究制定重危疑难病例诊断与治疗措施。5、 负责组织全科人员业务学习、学习运用国内外医学先进经验，大力开展新技术、新项目、新疗法，积极开展科研工作，及时总结经验。6、 督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故。7、 确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。8、 参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。9、 领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。副主任协助主任负责相应的工作。二、 186、临床主任（副主任）医师职责1、 在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培训、人才培养以及理论提高工作。2、 定期查房并亲自参加指导急、危重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。3、 指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。4、 担任教学和进修、实习人员的培训工作。5、 定期参加门诊工作。6、 运用国内、外先进经验指导临床实践，大力开展“三新”技术项目，提高医疗服务质量。7、 督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。8、 指导全科结合临床开展科学研究工作。三、 临床主治医师职责1、 在科主任领导和上级医师指导下，负责本科一定范围的医疗187、教学、科研、预防工作。2、 按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。3、 掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任及上级医师汇报。4、 参加值班、门诊、会诊、出诊工作。5、 主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。6、 认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗质量，严防差错事故。7、 组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新项目、新疗法，认真做好科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8、 担任临床教学，指导进修、实习医师工作。四、188、 临床总住院医师职责1、 在科主任领导和上级医师指导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。2、 带头执行并督促检查各项医疗规章制度和技术操作规程的落实，严防差错事故发生。3、 负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在时代理主治医师工作。4、 协助科主任和上级医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。5、 组织病房出院及死亡病例总结讨论，做好病死率、治愈率、院内感染率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、传染病报告工作。6、 负责节假日排班及书写各种手术通知单。五、 临床住院医师职责1、 189、在科主任领导和上级医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。2、 对病员进行检查、诊断、治疗、开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。3、 书写病历。新入院病员的病历，一般应予病员入院后24小时内完成。检查和修改实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。4、 向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。5、 住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向190、值班医师交班。6、 参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任、上级医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。7、 认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。8、 认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新项目、新疗法。参加科研工作，及时总结经验。9、 随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见。做好病员的思想工作。10、 在门诊或急诊工作时按门诊、急诊工作制度进行工作。急诊科工作制度一、 急诊科24小时开诊，随时应诊，节假日照常接诊。工作人员必须明确急救工作191、的性质、任务，严格执行首诊负责制和抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救技术，实施急救措施，建立和完善24小时畅通的急救“绿色通道”，急诊病人诊疗的全过程有专人陪诊。二、 急诊科护士必须认真做好接诊分诊工作。三、 急诊抢救工作由急诊科主任或主治医师以上职称人员组织安排，对重大意外灾害事故患者的抢救必须立即电话通报医务科和主管院长，有关领导要亲临参加指挥。凡涉及法律纠纷的病员，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。四、 夜班及节假日在处理抢救急、危重病人时，如有疑难问题，可请有关科室的副班或专科医师会诊。五、 急诊科请会诊的方式，根据病情不同，可分别用会诊单及电话通知192、，参加会诊人员必须在10分钟内到急诊科，会诊意见必须书写清楚。六、 对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，及时向危重病人家属交待病情，做好各项记录。疑难、危重病员应立即请上级医师诊视或急会诊。对危重不宜搬动的病员，应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送回病房。对立即需行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。七、 急诊科各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。八、 急诊科工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规193、程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序。九、 急诊科设置检验、B超、药房、收费等科室和配备必要的设备，形成“一条龙”服务体系和“一站式”服务。十、 科室医疗质量实行责任追究制。附：急诊范围：一、 急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤等。二、 急性腹痛。三、 突发高热及呼吸、血压、心率（律）及神志明显异常者。四、 突然出血、吐血、有内出血征象、流产、小儿腹泻、严重脱水及休克者。五、 有抽风症状或昏迷不醒者。六、 耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者。七、 眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍。八、 颜面青紫、呼吸困难者。九、 中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者。十、 急性尿闭194、。十一、 发病突然、症状剧烈、发病后病情迅速恶化者。十二、 烈性传染病可疑者。十三、 急性过敏性疾病。十四、 其他经医师认为合乎急诊抢救条件者。上列规定，不可机械执行，以免耽误病员诊病。如病情模糊难定，应由医师根据病员全面情况斟酌决定。急诊观察室工作制度一、 不符和住院条件，但根据病情尚需急诊观察的病员，可留观察室进行观察。留观时间一般不超过3天，最多不超过一周。二、 急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时填写病历，随时记录病情处理经过。三、 急诊值班医师早晚各查房一次，危重病员随时查房，主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点195、工作。四、 值班护士要随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。五、 值班医护人员认真观察病员病情变化，要随找随到，以免耽误病情。六、 急诊值班医护人员对留观病员，要按时详细认真进行交接班工作，必要时做出书面记录。急诊监护室工作制度一、 急诊监护室是危重病人的抢救场所，室内需要保持清洁、肃静，非工作人员不得入内。二、 监护室的急救仪器、监护设备要按操作规程使用。操作前要熟悉仪器性能和注意事项，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。三、 贵重仪器要建立使用登记卡，遇有故障速报护士长及科主任，并通知专业人员检修。四、 严格按医嘱对危重病人执行监护。监护过程中，认真详细填写监护记录，发现病196、情变化及时报告医师。五、 监护人员在工作时必须坚守工作岗位，不得擅离职守。急诊留观制度一、 留观对象1、 病情需要住院，但无床位且一时不能转出的；2、 不能立即确诊，离院后病情有可能突然变化的；3、 某些病症如高热、哮喘、腹痛、高血压等经治疗病情尚未稳定的；4、 其他特殊情况需要留观者。但传染病、精神病患者不予留观。二、 需收住观察室的病人，由接诊医师通知观察室护士和医师。对危重患者，接诊医师应与观察室护士和医师床头交班详细交代病情。三、 留观病人必须建立病历，医师应及时查看病人，下达医嘱，及时记录病情变化及处理经过。四、 值班护士应按时巡视病房，按医嘱进行诊疗护理并及时记录，患者病情变化时随197、时向值班医师报告。五、 值班医师或观察室医师应及时向危重病人家属交代病情，取得家属的理解和配合。六、 值班医师或观察室医师、护士下班前应巡视病人，做到床头交班，写好交班记录。七、 对可以离院的病人，各级医护人员应及时动员其离院，并开好诊断证明、处方，详细交代注意事项。急诊出诊接诊制度一、 凡接到所承担区域内呼救信号时，应由急诊科派出救护车奔赴现场抢救。二、 接到呼救信号5分钟内急救车驶出医院，按照派遣单所标示的疾病，派出出诊、接诊医师及护士。三、 急救车内配备抢救箱、必要的抢救仪器，心电监测设备。出诊医生、护士、担架员随车出诊。四、 根据病人情况施行就地抢救或运送途中抢救。五、 出远诊时，根据198、医院有关规定，逐级上报后再行出诊。急诊预检分诊制度一、 预检分诊工作由工作经验丰富的护理人员承担，认真做好病人的接待工作。二、 分诊护士首先对病情进行评估，简明扼要询问病情，重点观察生命体征，进行必要的体检及检验并做好记录。如分诊遇到困难，请有关医师协助。三、 分诊护士应掌握急诊与救治的标准，根据病情的轻重缓急迅速分流病人、指导救治。危重病人直接送抢救室救治，后补办手续，并迅速通知有关医师和护士。做好病情及抢救记录。四、 做好传染病的预诊，对疑似传染病人或传染病人，应安排到隔离室就诊，避免交叉感染。对传染病人，应填写传染病疫情报告。五、 对于交通、创伤、中毒等涉及刑事、民事纠纷或有成批伤病员时199、，应通知科主任、护士长及有关部门。六、 做好急诊就诊的登记工作，尤其是病人就诊时间、首诊医师姓名、所属科室、接诊时间和病人转入、转出或死亡时间。要求记录及时、准确、完整。急诊救护车使用制度一、 救护车专供抢救运送病人时使用，不得调做它用。二、 司机要轮流值班，救护车统一由120急救中心调度，特殊情况由医务科或急诊科负责安排。三、 救护车平时停放于急诊科附近，做好检修保养和必要的消毒工作，保证随时出车。四、 要建立车辆出车登记制度，每次出车均应将出车地点、开车时间、到达时间、到院时间、公里数、耗油等登记清楚。五、 救护车外出救护应按标准收费。综合ICU工作制度一、 综合性ICU在院长领导下，实行200、科主任负责制，由科主任负责全科医疗行政工作；主治医师带领住院医师分级管理病人的医疗。护士长在科主任领导下，主管护理工作，监督护士执行医师下达的医嘱，检查ICU规章制度的落实。正确处理ICU与医院其它有关科室的协作关系。二、 综合ICU是负责对全院危重病人，危重手术病人术后及全麻手术病人术后进行监测治疗的重症监护病房。三、 凡转入、转出ICU的病人，必须经ICU医师同意，ICU医师、护士负责对ICU病人的各个器官功能做出全面动态观察，并进行紧急或持续的支持治疗，专科病症及时请专科医师负责会诊及处理，疑难病症报请医务科，进行全院急会诊。四、 收治病人范围： 病人病情必须适合于ICU指征。凡转入IC201、U的病人，必须经ICU专科医生会诊同意，不属于ICU适应症的不得入住ICU病房，其收治范围如下：1、 心肌梗塞、持续性或不稳定性心绞痛，III度房室传导阻滞、严重心律失常。2、 各种类型休克、循环衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）。3、 呼吸功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肺水肿、肺梗塞、慢性阻塞性肺疾患（COPD）、重症肌无力。4、 肝、肾功能衰竭、消化道大出血。5、 严重创伤、重大手术治疗后。 一般平均住ICU时间35天，病情复杂者24周。五、 探视制度：1、 探视时间每日下午4:005:00，其他时间一律谢绝探视。2、 每床病人每次只允许一人探视，入室时要更换固定探视衣、鞋，202、其他探视者室外等候替换。3、 探视时可带少量生活用品，严禁将食物及果品带入病房。4、 探视时须遵守病房规定，保持肃静，不得高声喧哗，以免影响病人休息。5、 保持室内清洁卫生，不要随地吐痰和丢果皮、纸屑杂物。6、 探视时应安慰，鼓励病人安心养病，配合治疗，不要影响病人情绪。7、 探视病人时，不得随意走动窜房和动用各种医疗用品。8、 危重病人在抢救期间，未经医生允许不得探视病人，以免影响抢救。9、 探视者如本人患病时，不得进入ICU病房探视病人，以免交叉感染。10、 小孩一律不准探视。六、 病房仪器保管使用制度：1、 各种贵重仪器指定专人负责保管，建立使用说明和登记卡。2、 保管者每周五下午负责检203、查一次，发现问题及时处理或请器械维修组维修。3、 开机前先接好地线。使用的电源必须通过稳压器稳定的220V。4、 使用须严格按操作规程，如有失灵由负责使用者联系维修。不得擅自处理。5、 器械使用完毕由主管使用者负责清拭，当面交给保管者送回仪器保管室。6、 护士长负责仪器保管室的清洁，保持室内相对湿度小于80%，各种仪器每周一、五上午通电2小时。7、 搬动仪器时要轻稳，防止震动。8、 非本科工作人员，未经科领导同意不得单独操作、使用仪器。9、 本室仪器未经科领导同意不得外借。附：ICU组织机构与各级人员职责示意图：ICU组织机构与各级人员职责示意图主治医师住院医师进修实习医师提出诊治要点，对诊断204、治疗、医嘱提出修正和补充，指导住院医师工作、教学科研等。询问病史，体格检查，做出诊断，下达医嘱，完成医疗文书，实施特殊操作等。协助住院医师工作科主任护士长临床检验、特殊检验、协助科研。治疗护士检验师（士）开放静脉、输液、安放各种管道，监护生命体征，采集检验标本，完成监护纪录。公勤员办公护士副班护士主班护士安放体位，连续纪录电极，接好呼吸机管道，协助主班护士等。准备和实施治疗、药品管理、治疗室管理等。完成护理文书、对外联系、物质补给和保管等。物品器械领取，清洁卫生工作，病区生活的辅助工作等。技师（士）仪器管理、保养、维修和指导使用，安全监督等。急诊ICU室工作制度一、 进入ICU室须更换衣服、205、鞋帽、口罩。二、 禁止陪员及闲杂人员出入。三、 严格执行无菌操作和查对制度、杜绝差错事故的发生。四、 工作时间禁止在办公室会客、闲谈、吸烟、干私活等。五、 各班人员应保持室内清洁，每班清洁卫生一次，每周消毒物品一次。六、 坚守工作岗位、不得擅自离岗，对病人认真负责，一丝不苟。七、 爱护医疗器械，保持器械干净、整洁，熟悉各种监护仪器的性能及操作规程，保证安全使用。八、 器械及药品严格交接班、污染物品及时更换、熟练掌握抢救、复苏及药品的使用。九、 认真做好床头交接班，做到详细、准确、精练。十、 遵守各项规章制度及劳动纪律。急诊科护士长职责一、 护理部及相关科室的领导下进行工作。二、 经常巡视病房、206、观察病人，配合医师做好急诊抢救工作，按医嘱进行治疗护理。并做好各种记录，严格执行交接班制度。三、 督促护理人员认真落实各项规章制度和操作规程，严防差错事故。四、 加强对护理人员的业务培训，提高急诊抢救业务水平。五、 组织护士准备各项急救药品、器材、定量定点定位放置，并经常检查补充、消毒、更换。六、 负责护理人员排班，制定工作计划，检查护理质量，总结经验。七、 负责抢救器材和被服、用品的计划请领和报销工作。八、 督促护士做好隔离消毒，防止交叉感染。九、 切实加强护理管理，保持室内外清洁、整齐、安静。急诊科护师（士）职责一、 在急诊科护士长领导下进行工作。二、 做好急诊病员的检诊工作，按病情情况优207、先就诊，有困难时请示医师决定。三、 急诊病员就诊，应立即通知值班医师，遇特殊危急病员，可行必要的急救处理，随即向医师报告。四、 准备各项急救所需用品、器材、敷料，在急救过程中，应迅速而准确地协助医师进行抢救工作。五、 经常巡视观察室病员，了解病员病情、思想动态和饮食情况，及时完成治疗及护理工作，严密观察和记录留观病员的病情变化，发现异常及时报告。六、 认真执行各项规章制度和技术操作常规，做好查对和交接班工作，努力学习业务知识不断提高业务水平和抢救工作质量，严防差错事故。七、 护送危重病员及手术病员到病房或手术室。综合ICU抢救制度一、 病室内必须备有齐全完好的抢救器材、仪器、药品等，各项物品做208、到四定（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修），三及时（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。二、 各类抢救仪器功能良好，配套齐全，随时处于备用状态。三、 抢救车上物品放置有序，药品编号清楚，数物相符，护士能背诵药品排列次序。四、 抢救人员必须熟练掌握抢救知识，熟悉抢救仪器器材、药品的作用功能和使用方法。五、 参加抢救人员必须全力以赴、明确分工，紧密配合，听从指挥，严格执行各项规章制度和操作规范。六、 严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后才能执行，所有药品的空安瓿须经第二人核对后方可丢弃。七、 病人在危急情况下，应就地抢救，待病情稳定后方可移动，抢救期间详细做209、好抢救记录，对病情变化、抢救经过、用药情况均要仔细交接班。八、 及时与病人家属及单位取得联系。九、 抢救完毕，做好终未料理与消毒，用后物品及药品及时补充详细登记抢救过程与病人转归情况。综合ICU消毒隔离制度一、 入ICU必须着工作衣、帽、拖鞋。二、 严格洗手制度，操作前后必须洗手。三、 严格执行无菌操作。四、 用后器械经消毒液侵泡30分钟后清洗，再行高压消毒后备用。五、 各种呼吸机管道、面罩等用后侵泡于消毒液中30分钟后冲洗，并放入熏箱消毒后备用。六、 特异性感染用物须经特殊处理。一般不收治传染病患者。七、 用0.5%过氧乙酸喷洒病房、走廊、治疗室、换药室，每日一次。八、 每日用有效氯或消毒剂210、擦床单位、门窗、仪器表面。九、 便器用毕泡入消毒液中1小时后取出备用。十、 病人转入ICU后进行彻底清整。十一、 每月对室内空气、物品及工作人员手做细菌培养一次。十二、 保证物品在有效期内。十三、 建立预防感染小组，做好登记工作。及时与感染科联系。十四、 输液管道每日必须更换一次。十五、 终未消毒：消毒所有用物，污染物应入袋，血压计、听诊器等非一次物品用甲醛熏蒸6-8小时，病室开窗通风，紫外线照射30-40分钟。再用消毒液擦洗所有用物，包括床头桌、床架、治疗盘、治疗车、急救车等，并整理待用。综合ICU病室保洁制度一、ICU终末消毒常规1、 病人搬出病房或病故后及时清整。2、 所有用物均进行消毒211、处理。3、 床单位要用消毒液擦拭。4、 严重感染及传染病人用物要行特殊消毒，敷料焚烧。5、 病故病人自行消毒后要请院感染科重复消毒，方可收住其它病人。二、ICU彻底清整常规1、 每周一次，护理人员共同完成。2、 彻底清整床单位物品及病房设施并消毒（护工、清洁工完成）。3、 清整各物品柜、急救车等并消毒（护士完成）。4、 清整各室（病室、治疗室、换药室、值班室、办公室、洗漱室等）并消毒。5、 温化瓶、导连线、血压计袖带等消毒后分别放置。三、ICU一般清整常规1、 每日清扫、擦拭病房地面、床单位（用消毒液）两次。2、 每日开排风扇4次，每次0.5小时。3、 厕所、洗漱室清洗完毕后用消毒液喷洒，每日212、两次。4、 每室固定拖布及时清擦。5、 每日用洗消净擦拭窗台、仪器表面、治疗车一次。6、 每日清擦小桌内外，保持清洁。7、 每日更换被服。综合ICU主管护师职责一、 在护士长领导下进行工作。二、 严格执行各项规章制度和操作规范。负责督促检查护理工作质量，发现问题，及时解决，把好护理质量关。三、 解决护理业务上疑难问题，指导危重、疑难病人护理计划的指定与实施。四、 组织和指导护理查房和护理会诊。对发生的护理差错、事故进行分析鉴定，并提供防范措施。五、 组织实施培训计划，编写教材。承担授课、临床实习带教。六、 制定护理科研和技术革新计划，提出科研课题并组织实施。指导护师、护士开展科研工作。协助护士213、长进行技术与行政管理工作麻醉科工作制度一、 麻醉科医师在术前一天熟悉手术病员的病历，各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式，完成麻醉访谈记录，向患者或监护人、委托人告知麻醉方法、可能发生麻醉意外、并发症，签署麻醉知情同意书，并于早晨交班时汇报。开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参加术前讨论，共同制定麻醉方案。二、 麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。三、 麻醉科医师在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，并请示上级医师，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。四、 手术完毕，麻醉214、终止、麻醉者要把麻醉记录单各项内容填写清楚。麻醉者应亲自护送病员，并向病房值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项，并以书面形式记录在病程记录中。夜值班医师早晨须汇报夜间急诊手术病人手术麻醉情况。五、 麻醉后应进行术后随访。对全麻及其他重危病员，应与二十四小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症向上级汇报。六、 麻醉者对麻醉实行全程负责制，麻醉复苏实行全程观察。七、 术后应及时清理麻醉器械（麻醉机、监护仪），妥善保管，定期检修，麻醉药品及抢救药品应及时补充。八、 为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应从人员值班、操作技术、急救器械等方面做好准备工作。九、 科215、室医疗质量实行责任追究制。手术室工作制度一、 手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责，保持室内整洁。进入手术室时，必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。室内必须保持严肃、安静、禁止喧哗，不遵守手术室工作制度者，手术室负责人有权拒绝进入手术室，并通知有关部门。二、 手术日期与手术开始时间经安排确定后，参加手术人员均应在预定时间前20-30分钟到达手术室，做好准备工作，因故更改，增加或停止手术，应预先和手术室联系。三、 严格控制进入手术室人员，与手术无关人员一律不许入内，患严重上呼吸道感染、面部、颈、手部感染者，不可进入手术室。四、 手术人员应保持严谨的工作作风，举止216、要端正，不应坐、卧于手术间地上或手术床上，手术间应保持肃静，搬动各种用具尽量避免声响，不得喧哗，闲谈，不随意议论不利于患者身心的问题，避免接打与手术无关的电话，限制区内禁止使用手机。五、 熟悉手术室内各种物品放置及使用方法，急救药品和器材要定位、定数、定人管理，做到急救药品齐全、器材性能良好。各项急症手术的全套器材，电气和蒸汽设备应经常检查，以保证手术的正常进行。手术室器械一般不得外借，特殊情况需外借，必须经手术室护士长及护理部同意并报业务院长批准后方可办理暂借手续。麻醉药品与剧毒药品应有明显标志，加锁专人保管，按医嘱并经过仔细查对后方可使用。六、 实施手术必须有本院医师参加，进修、实习人员不217、能单独手术，否则，手术室有权不予安排手术。七、 常规手术通知单应于手术前一日上午十时以前送至手术室，急诊手术通知单应及时填写，急诊手术和常规手术冲突时，优先安排急诊手术。八、 无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染。手术前、后，手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，及时清洗处理被污染的器械和敷料，并归还原处。接台时应先实施无菌手术，再行有菌手术。夜间及节假日应有专人值班，以便随时进行各种紧急手术。九、 常规准备的急症专用器械、敷料等缺乏时，应动用其他择期手术器械、敷料。任何人不得以任何理由拒绝或拖延急症手术。十、 对手术病人作详细登记，按时统计上报。十一、 每周彻底清扫消毒一次，每月做218、细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。如发生感染，应协同有关科室查找感染原因，并予以处理。十二、 按时接手术病人，并带好病历，核对病人姓名、年龄、床位、诊断、手术名称及部位标记，防止差错。十三、 工作人员暂离手术室外出时需先向科主任或护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开。外出时要更换外出衣、鞋、帽。十四、 手术室内严禁吸烟，值班人员须在指定地点就餐。十五、 爱护仪器设备，严格按操作规程使用，避免损坏。十六、 精密仪器要设专人保管，1月以上不用者，要定期保养。十七、 做好安全保卫工作，除值班人员外，一律不得在手术室留宿。十八、 建立常用手术器械卡，准备器械时按卡片进行查对，同时219、检查器械性能。手术包必须标明消毒日期、有效日期。十九、 手术采取的标本，应与病理科严格交接手续，有专人负责送检。二十、 院外参观须经医务科同意，并征得科主任、护士长的允许；院内参观、见习1-2人须经科主任、护士长同意，3人以上需报医务科批准。二十一、 参观者进入手术室必须更换衣帽、口罩、鞋等，按指定手术间参观，40平方米手术间参观者不超过6人、25-30平方米手术间不超过4人。二十二、 参观者应服从手术室工作人员的管理和指导，严格遵守无菌制度，不得在手术间内随意走动或进入非参观手术间，不得离手术台过近（应大于30CM）或站得太高，以免影响无菌操作及手术进行。不得随意动、拿手术室任何物品。麻醉安220、全管理及意外紧急事件处理预案二、 任务：麻醉科为二级临床学科，担负以下临床工作：1、 各种手术的临床麻醉，维护病人在麻醉和手术期间的安全。2、 急救复苏，参加院内各科危重病人和呼吸心跳停止的抢救工作。3、 参与危重病人的监护与治疗。4、 进行术后镇痛及急性疼痛的治疗。三、 编制及设备：1、 为保证临床麻醉的安全，手术台与麻醉科医生的比例应达到1:1.5-2。2、 每张手术台应配备麻醉机一台，多功能监护仪一台，应配备咽喉镜，气管插管全套器材，椎管内麻醉全套用具，各种急救设施及抢救药品。3、 麻醉科应配备麻醉护士，负责管理科室仪器设备，麻醉药品及抢救药品，麻醉用具的常规消毒。选择应用一次性硬膜外，221、硬膜外+腰麻穿刺包，一次性气管插管，一次性中心静脉穿刺包。4、 建立麻醉恢复室。四、 科室成立科主任负责的麻醉质量控制小组，常规手术实行麻醉分级管理，检查麻醉记录单、病历书写是否整齐，每日早晨交班汇报并检查疑难、危重病人麻醉选择及处理。主任、副主任每日巡视手术室。对发生麻醉意外及并发症进行监督，病历讨论及麻醉意外的处理和治疗。五、 临床麻醉日常工作常规：为了保证临床麻醉顺利进行，确保手术病人的安全，每例麻醉按以下常规实施：1、 麻醉前一日去病房访视病人，阅读病历，了解病情和手术情况。术前须完善心电图，血常规，凝血功能，生化，肝功能等检查和化验，并做与麻醉相关体格检查。确定麻醉方式，告知病人及家222、属麻醉中可能发生意外，并在麻醉同意书上签字。2、 手术当日检查麻醉机及麻醉用具，监护仪、吸引器、麻醉药品、核对病人姓名、性别、年龄、住院号、床位、手术名称及部位，检查病人禁食情况，麻醉中要求医生全程观察生命体征，麻醉中全程供氧，掌握麻醉深度，危重病人、大手术应监测有创血压、中心静脉压、血气等。调控病人生命体征，并做相应治疗和处理，麻醉记录单一式两份，每5分钟记录血压、心率、呼吸、SP02PETCO2等，如实记录注射麻醉药时间，剂量、浓度、重要的麻醉操作，手术步骤及病人特殊变化，危重病人及有疑难问题及时请示上级医师或科主任。3、 术毕，麻醉即将结束或麻醉苏醒期，检查病人的生命体征，病人的清醒状态223、。全麻病人待完全清醒，潮气量正常，咳嗽吞咽反射恢复，舌抵抗有力，无舌后坠。抬头5秒以上，SP02在90%以上，血流动力学稳定可拔出气管插管。危重病人可直接送入ICU或麻醉恢复室并交代病情。全麻病人、危重病人、小儿病人术后由麻醉科医师新自护送至病房或ICU。4、 麻醉后将麻醉机，监护仪，麻醉用具归还原处。核对麻醉处方，检查麻醉记录单是否齐全。做好麻醉小结。麻醉安全实施全程观察，术后由麻醉医生巡回护士，护送病人回病房或ICU，对于危重病人及有并发症的术后及时随访，并给予相应治疗处理。术后镇痛治疗的病人，由值班医生随访，直到镇痛结束。5、 加强麻醉质量管理，提高麻醉安全，加强麻醉意外防范；麻醉死亡率224、控制在0.02%，如出现麻醉意外，麻醉医生须向科主任汇报，立即组织科室人员积极抢救和处理。对术中出现呼吸心跳骤停者按心肺脑复苏程序进行抢救治疗，并及时向院领导汇报。对于麻醉中出现的并发症与主管外科医生会诊，积极治疗，直到好转或痊愈。六、 输血要求：1、 手术期间的输血须按麻醉科医师医嘱执行、术中输血根据病人的病情、出血情况，严格掌握适应症，麻醉科医师下口头医嘱由巡回护士执行医嘱，输血前由麻醉科医师和巡回护士进行核对（包括血型、血量、存血时间、病人姓名）核对无误双方签字后输血。输血时须使用专用输血器注意无菌原则，血中不加用任何药物，严密观察有无输血反应发生，必要时立即停止输血并积极处理。2、 严225、格掌握输血指征，术中可在HB、HCT指导下输血。合理用血，择期手术患者的成份输血要达到60%以上，对于符合自身输血条件的患者，积极开展自身输血，不输血或少输同种异体血。手术室标本查对制度一、 术中所取标本由器械护士交巡回护士妥善保管，术毕将标本放入10%甲醛溶液标本容器中，贴标本签、写明手术病人科室、姓名、住院号、标本名称及所取部位，放在指定位置。二、 术中冰冻切片的标本，巡回护士应立即将标本放入容器内，贴上标签、写明科室、姓名、住院号、标本名称、采取部位。三、 手术室指定专人负责标本送检，病理科接到标本后逐项检查各标本的登记情况，准确无误后在标本送检登记本上签名。手术室物品清点制度一、 手术226、开始前，器械护士应对所有器械和敷料做全面整理，做到定位放置，与第二助手、巡回护士共同清点器械、敷料等物品数目，每次2遍，巡回护士将数字准确记录在物品登记本上。术中临时增加的器械或敷料，应及时补记。当关闭体腔和深部创口前，巡回护士、器械护士应清点登记各物品，并与术前登记数字核对无误。二、 清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的伤口敷料，绷带以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清理，于手术开始前全部送出手术间。三、 器械护士应及时收回手术使用的器械、收回结扎、缝扎线的残端，医师不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或堆于手术区。四、 凡手术台上撤下的器械、敷料等物品，均应及时拣起227、放在固定地方，未经巡回护士允许，任何人不得拿出室外。五、 实行大手术、危重手术和新手术时，手术护士不得中途进餐或从事其他工作。特殊情况确须换人时，交接人员应现场当面清点器械、敷料等物品数目、共同签名。麻醉科主任职责一、 在院长领导下，全面负责科室的医疗及医疗质量、教学、科研、行政管理等工作，是科室医疗质量管理的第一责任人，对科室医疗质量管理实行责任追究制。二、 制定本科室工作计划、组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。三、 根据本科室任务和人员情况进行科学分工，密切配合手术和对危重病人进行抢救工作。四、 领导麻醉师做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参228、加操作。五、 组织本科人员的业务训练和技术考核。对本科人员晋升、奖惩提出具体意见。六、 领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。七、 组织并担任教学，安排进修、实习人员的培训。开展麻醉的研究工作，搞好资料积累、完成科研任务。八、 确定本科人员轮换、值班、会诊、出诊等事宜。与手术室密切配合，共同搞好科室工作。九、 审鉴本科药材的请领和报销，检查使用与保管情况。十、 认真学习国内外先进技术，积极开展“三新”技术项目。副主任协助主任负责相应的工作。麻醉科主任（副主任）医师职责一、 在科主任领导下，指导麻醉科医疗、教学、科研、技术培训工作。二、 参加和指导急、危、重、疑难病例抢救229、处理工作。承担特殊病例和疑难病例的会诊工作。三、 指导本科主治医师、医师做好麻醉工作。组织疑难病例术前讨论。对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加麻醉操作。四、 指导本科人员的业务学习和基本功的训练。学习运用国内外医学先进技术，并使之应用于临床。五、 担任教学、进修、实习人员的培训工作。麻醉科主治医师职责 在科主任领导和上级医师指导下，负责指导本科医师进修、实习人员施行麻醉工作。一、 着重担任疑难病员的麻醉，参与教学、科研工作。二、 认真学习国内外先进经验。积极开展“三新”技术项目。三、 其他职责同麻醉科医师。麻醉科医师职责一、 在科主任领导和上级医师指导下，负责本科的日常麻醉，参加教学230、科研工作。二、 麻醉前，检查手术病员，必要时参加术前讨论，与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品器材准备。三、 麻醉中，经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单，如出现异常变化，及时与术者联系，共同研究，妥善处理并报告上级医师。四、 手术后，对危重和全麻病员亲自护送，并向病房护士交代病情及手术后注意事项。五、 手术后进行随访，将有关情况记入麻醉记录单，并做出麻醉小结。对术后进行镇痛的病人随访，并登记。六、 遇疑难病例不能单独处理时，应及时报告上级医师。七、 严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。八、 积极开展麻醉的研究，参加科研工作。认231、真做好进修，实习人员的带教工作。九、 协助各科抢救危重病员。理疗科工作制度一、 凡需理疗者，由医师填写治疗申请，经理疗科医师检诊后，确定治疗种类与疗程。二、 严格执行查对制度和技术操作规程，治疗前说明注意事项，治疗中细心观察，发现异常及时处理，治疗后认真记录。三、 工作人员应经常深入病房，了解病情，观察疗效，介绍理疗方法，对不能搬动的住院病员，应到床边会诊及治疗。四、 进行高频治疗时，应除去病员身上一切金属物品，切勿与砖墙或潮湿的地板接触。高频治疗前，必须检查导线接触是否完好，极板有无裂纹、破损。大型超短波禁用单极法。治疗中病员不得触摸机器，并关闭手机。五、 治疗结束后，应及时做出小结，存入病232、历供临床科室参考。需继续治疗时，应与理疗科共同协商决定。六、 体疗病员，由体疗医师及技术人员根据病情决定体疗种类。并对病员介绍治疗作用及注意事项。七、 爱护理疗仪器，定期检查维修。八、 科室医疗质量实行责任追究制。理疗科主任职责一、 在院长领导下，全面负责科室医疗及医疗质量、教学、科研、行政管理工作。是科室医疗质量管理的第一责任人，对科室医疗质量实行责任追究制。二、 制定工作计划、组织实施、经常督促检查，按期总结汇报。三、 根据任务和人员情况进行科学分工，保证对病员进行及时检诊和治疗。四、 领导本科人员认真执行各项规章制度和操作规程，严防差错事故。五、 参加诊疗工作、解决诊疗上的疑难问题。六、233、 深入临床科室、观察理疗效果，与临床科室交流治疗经验。七、 组织业务培训学习，运用国内外先进经验，开展新技术、新疗法，制定科研规划，做好资料积累与登记、统计工作，完成科研任务。八、 担任教学，做好进修、实习人员的培训。九、 确定本科人员的轮换、值班、出诊、会诊。十、 审签本科器材的请领和报销，并检查使用与保管情况。理疗科各级医师职责一、 在科主任领导下，负责具体诊疗工作。二、 担任会诊、教学和科研工作。三、 认真执行各项规章制度和操作规程，严防差错事故。四、 负责病员的检诊、确定理疗种类、剂量，疗程结束后做出小结并与临床科室保持联系。五、 努力钻研业务，学习、运用国内外先进经验，积极开展新技术234、新项目、新疗法。六、 参加会诊、临床病例讨论，做好进修、实习人员的培训工作。理疗科技师（士）职责一、 在科主任领导和上级医师指导下进行工作。二、 负责理疗仪器的安装、保养维修和管理，定期进行仪器的检修和鉴定。三、 负责检查电源、线路、保证治疗与操作安全。四、 积极开展技术革新，不断改进技术操作。五、 根据工作需要，承担部分技术操作。做好进修、实习人员的培训工作。六、 治疗时应保持治疗室安静，做好病人的解释工作。感染性疾病科工作制度一、 建立健全各项规章制度，并确保其真正得以落实。二、 定期对科室工作人员进行有关传染病防治知识的培训，培训内容包括传染防治的法律、法规及专业知识，如流行动态、诊断235、治疗、预防、职业暴露的预防和处理等。三、 对科室工作人员定期考核，考核合格后方可上岗。四、 对病人进行传染病甄别，并采取及时、正确的救治措施。五、 认真执行消毒隔离制度。科室布局、分区合理，人流、物流合理，所有物品、区域的标识与标志明确、清楚。保持室内清洁卫生，洁、污物品分开放置。六、 严格按照医院感染管理规范和消毒技术规范对感染性疾病科的设施、设备、医用物品等进行消毒。工作人员在感染性疾病科工作区采取标准预防措施；医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗和消毒；必要时戴手套。感染性疾病科工作人员应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。七、 严格执行医疗废236、物管理条例，认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运、处理等工作。八、 认真贯彻执行传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例，指定专人负责传染病报告工作。感染性疾病科医务人员必须了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求，及时、准确报告传染病。要及时将传染病报告卡和传染病信息报预防保健科或医院应急值班室，并与医院感染管理科沟通。必要时，可直接向所在卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。对排除传染病的，要及时修正报告。九、 与疾病预防控制机构密切配合，开展有关传染病的宣传教育工作。十、 配备必要的防护物品，尽量防止和避免职业暴露，一旦发生职业暴露，能立即采取补救措施。十一、 科室医疗质237、量实行责任追究制。感染性疾病科医师职责一、 认真履行医师的义务，在诊疗工作中规范执业。尊重患者的知情权和选择权，注意保护患者隐私。二、 遵守医院各项规章制度，并能熟练掌握传染病防治的法律、法规、规章和规定。三、 及时筛查传染病病人，正确诊疗和转诊传染病病人。四、 认真填写传染病报告卡，并按规定的时限和内容及时、准确报告传染病。五、 严格执行消毒隔离制度，在做好自身防护工作的同时，配合护士做好消毒隔离工作。六、 对就诊患者进行感染性疾病的健康教育。中医科工作制度一、 中医科应以继承、发掘、整理、提高祖国医药学遗产为宗旨，积极搞好门诊和病房工作。二、 中医科的病房，由中医负责管理，中医科病员的入院238、出院、饮食、护理均由中医决定，诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。三、 中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、方、药的原则，认真及时书写中医或中西结合病历（包括门诊病历）。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。四、 积极开展中医科研工作。名老中医要发挥好传、帮、带的作用，青年中医师要继承和整理名老中医的丰富经验。五、 承担中医、中西医结合教学工作，做好进修、实习人员的培训，定期开展中西医学术活动。六、 积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。七、 在弘扬中医特长的同时，有选择性地吸收和应用西医的成功经验，不断探索中西医结合239、治病的新路子。八、 科室医疗质量管理实行责任追究制。针灸室工作制度一、 严格无菌操作，针具必须严密消毒，防止交叉感染。二、 凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化。三、 采取措施，预防晕针、滞针，取针时注意防止漏针、断针，如有发生，迅速处理。四、 使用电针时，首先检查机器 是否完好，输出是否正常，并根据病情选用适当强度。五、 经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换。六、 严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。七、 科室医疗质量管理实行责任追究制。特殊检查室工作制度一、 特殊检查包括心电图、基础代谢、脑电图、肌电图、内窥镜、肺功能检查等。二、 需作检查的病员，240、由临床医师填写申请单，检查前应详细阅读申请单，了解病员是否按要求做好准备。危重病员检查时应有医护人员护送或到床边检查。需预约时间的检查应详细交待注意事项。发现传染病患者，应最后检查，内窥镜检查使用专用器械，检查完毕后严格消毒仪器和用具。三、 及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。四、 严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，定期保养、维修，并对机器进行检测。五、 保管好各种检查记录，并建立档案。各种档案记录经批准和登记后方能借出。六、 科室医疗质量实行责任追究制。特殊检查室主任医师（主任技师）职责一、 在科主任领导下，指导本科室专业理论、诊断技术、教学、科研工作。241、二、 指导本室主治医师（主管技师）、进修生做好本职工作，分析解决疑难复杂诊断问题，签发诊断报告。三、 担任科研、教学和进修人员的培训工作，完成授课任务。四、 运用国内、外先进经验和技术，结合临床，指导本室人员开展科学研究，提高诊断技能。五、 督促检查本室下级技术人员，认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程。六、 负责技术资料管理工作，建立保管本科的卡片索引，为医疗、教学、科研、预防服务。 副主任医师、主任（副主任）技师参照主任医师职责执行。特殊检查室主治医师（主管技师）职责一、 在科主任领导和主任医师指导下，严格执行操作规程，进行各项诊断、操作，签发报告，并对下级医师进行业务技术指导。二、 负242、责解决本专业较疑难的问题。三、 对本室医疗技术人员和进修人员进行理论指导，担任授课任务。四、 积极完成或配合科研任务的完成。五、 承担本室卡片索引等资料管理工作。六、 主管技师职责参照主治医师职责。特殊检查室医师（技师）职责一、 在科主任领导和上级医师指导下，严格按操作规程，完成分担的工作任务。二、 施行各项业务诊断技术，书写诊断报告，并指导下级医士及进修人员的诊断。三、 结合本专业理论进行教学，并配合临床完成科研任务。四、 做好本室资料管理工作。五、 技师职责参照医师职责执行。预防保健科工作制度一、 负责疫情报告、统计、承担本院和地段的传染病预防工作。二、 指导并承担本院和地段的计划免疫工作243、，做好计划免疫相关疫苗及其它疫苗的接种。三、 发生重大突发公共卫生事件时，负责疫情上报及流行病学个案调查。四、 协调卫生行政部门和疾病预防控制机构，培训提高社区、基层卫生技术人员业务水平。五、 积极开展、督促、检查、指导本院和地段的爱国卫生运动，宣传卫生知识，健全清洁卫生制度，做好健康教育和除害灭病工作。六、 负责本院职工的体检、保健工作，并建立本院职工病案。七、 承担卫生行政部门交付的其它疾病预防控制、保健工作。八、 科室医疗质量管理实行责任追究制。院内感染管理科工作制度一、 建立健全各项规章制度，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。二、 感染管理办公室医护人员定期或不定244、期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。三、 定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。四、 分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在8%以内。五、 经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。六、 加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。七、 拟定全院各科室计划并组织具体实施。八、 协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业245、务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。九、 对广大医务人员进行预防院内知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。药剂科工作制度一、 在院长领导下，负责全院药剂工作。二、 认真贯彻落实药品管理法及实施细则的有关规定；监督检查全院合理用药，防止滥用和浪费；负责制剂的生产及质量管理工作等。三、 负责药品的采购、供应、管理工作。根据医疗、教学和科研工作的需要，按照国家基本用药目录、青海省职工医疗保险用药目录、医院基本用药目录和贵德县农村牧区新型合作基本用药目录编报药品的预算和计划，完成采购、保管、供应任务。四、 及时、准确地调配处方，按临床需要配制已取得制剂批准文号的制剂。五246、 负责药品、制剂的监督管理和质量检验，确保临床用药安全有效。六、 密切结合临床开展中西药的新制剂、新剂型等的科学研究工作。七、 积极开展临床药学工作。监测和报告药物不良反应、提供药学信息和用药咨询、协助临床制定和实施药物个体化治疗方案、开展药物经济学及合理用药研究等工作。八、 在药事管理委员会指导下，负责制定、调整医院基本用药目录和处方手册，及时提出淘汰药品意见。九、 负责药学人员的在职教育与培训，承担药学人员的进修、医药院校学生实（见）习的带教工作。十、 保证药品价格正确执行，严格药品招标制度。十一、 科室实行医疗质量责任追究制。调剂室工作制度一、 调剂人员应以认真负责的态度，根据医师正式247、处方调配发药，非本院处方不予调配。二、 配发药品时，要严格执行查对制度，在配方时，查对处方的内容、药品剂量、配伍禁忌；发药时、查对药袋、药名、有效期、规格、剂量、用法、药价及病人姓名、年龄等。并说明用法、用量及注意事项，配发人与发药人应在处方上签字。三、 对发出的药品，原则上不予退回，如特殊情况需退药时，只限有效期内的注射剂和原包装的片、丸剂。医师开写退药处方写明原因，经科主任签字后方可办理退药手续。四、 调剂室在分装协定量药品时，应将规格数量和分装日期标明在药袋上，分装人员必须详细复核、登记、签字。登记内容：药品名称、规格、有效期、分装数量。五、 调配草药处方时，一律用戥子秤量，一方多剂者、248、分包要等量、每付间重量差异不得超过5%，不许估量抓药，更不能以手代秤。六、 填装药斗时应做到：伪劣及变质的药不装；应加工炮制而未加工炮制的药不装；药名可疑的药不装。并定期清理药斗。七、 调配草药处方中，有需研细、捣碎、另包的药物，应按规定处理。对先煎、后下、烊化、冲服、包煎的煎服药应交待清楚注意事项和标明短缺药品。八、 调剂室内部应保持清洁，药品及调配用具要定位放置，用后放回原处。九、 对麻醉药品、毒性药品、精神药品及贵重药品，严格按特殊药品进行管理，值班人员要认真盘点清楚，发现问题，当班者和统计员应及时查明原因，并向科室领导汇报。十、 对调剂室缺货的品种要及时向库房通知，以保证临床用药，要定249、期检查药品有效期，防止药品过期失效。距失效期3个月的药品不能上架。麻醉、精神、毒性药品管理制度一、 麻醉药品的管理和使用，必须严格按照麻醉药品管理办法实施。二、 麻醉药品只限于医疗、教学、科研需要，医院制剂室配制含有麻醉药品的制剂，需由省药品监督管理部门批准。三、 具有医师以上技术职务，经考核能正确使用麻醉药品，并经医务科审查备案的人员具有麻醉药品处方权，其医师签字式样送交药剂科备查。四、 实施计划生育手术的医务人员，经考核能正确使用麻醉药品的，在施行手术期间具有麻醉药品处方权。五、 麻醉药品处方用量：每张处方注射剂不得超过2日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7250、天。需使用麻醉药品的肿瘤病人凭麻醉药品供应卡开药，每张处方注射剂不得超过3日量，控、缓释制剂一次不得超过15日量。精神药品处方用量；除特殊需要外，第一类精神药品每张处方不超过3日常用量，第二类精神药品每张处方不超过7日常用量。毒性药品处方用量；每张处方不超过2日极量。六、 麻醉药品处方书写要求：使用麻醉专用处方书写工整，字迹清晰，有明确的诊断，医师签全名、划价、配方、发药及核对人员均应签全名，并进行麻醉药品处方登记。医务人员不得为自己开方使用麻醉药品。七、 药剂科检查和监督麻醉药品的管理和使用，禁止非法使用、储存、转让或借用麻醉药品，调配麻醉药品时，要严格审查处方，对不符和规定的麻醉品处方，拒251、绝调配。八、 药剂科按国家有关法律法规，切实加强对毒麻药的管理，做到严格保管，合理应用，班班交接，杜绝滥用，防止流弊。严格实行“五专制度”：专人负责，专柜加锁，专用处方，专用帐册，专册登记。九、 麻醉药品处方应完整保存三年，毒性、精神药品处方应完整保存二年，以备查用。药库工作制度一、 根据医疗、教学、科研的需要，按时编制药品采购计划。药品的库存量，一般为二至四个月用量，特殊情况可适当增减。认真做好药品效期登记工作，近效期药品（距失效期3个月）一律不得进入调剂室。二、 购进、调进和退库的药品，由采购人员按照原始发票，会同药库管理人员查对品名、规格、数量、批准文号、生产批号、有效期限、外观质量、包252、装情况、产地、金额等项目，核对无误后，采购、保管或验收人在进货单上签字后方可入库。三、 对麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、贵重药品，按有关规定严格管理。四、 药品库房保持干燥、通风、避光、防止霉变、虫蛀、鼠咬，特殊药品按要求贮存于冰箱内。切实做好“三防”工作。五、 库存药品应按性质、剂型分类保管，定期清查盘点，并核对帐目，达到账物相符。六、 化学危险性药品应另设安全库、分类存放，不得与其他物品共同贮存，并定期进行安全检查。七、 人员发生变动时，必须办理移交，履行交接手续，应由科主任监交，交接双方和监交人员在有关帐（卡）表格上签字。必须做到交接时账物相符。八、 杜绝所有假劣药品进入库房。临床253、药学工作制度一、 为便于开展工作，应配备专（兼）职临床药师，不定期到临床科室了解用药的情况，参与合理用药讨论。二、 不定期出版药品介绍及重点科室药品使用情况分析的药讯。三、 负责药品不良反应的搜集、整理、汇报工作。四、 搜集国内、外一些新药使用、研发动态。五、 保证药品及制剂的质量。并积极组织参与开发、研制新的制剂。六、 对新药进行临床跟踪并进行分析统计。七、 定期抽查住院病历，重点了解抗生素及生物制剂的使用情况，并进行分析，对不合理用药提出改进建议。八、 对重点科室及重点药物进行监督及分析。生物制品使用规范一、 为保证生物制品质量，应在避光210条件下保存。凡超过有效期的药品不得使用。二、 254、生物制品注射前，必须做皮肤过敏试验，过敏试验阴性者方可注射，阳性者进行脱敏后注射。反复注射的间隔期超过5天者，必须重做皮肤过敏试验。三、 ml，必要时重复注射，根据反应症状，给予必要的治疗。四、 安瓿如有裂纹、标签不清、药液变色、有摇散的异物、絮状物或已经冻结者不得使用。药剂科主任职责一、 在院长领导下，负责药剂科的各项工作。是科室医疗质量管理的第一责任人，对科室医疗质量管理实行责任追究制。二、 负责制定工作计划，并组织实施，督促检查，按期总结汇报。三、 拟订药品预算、采购计划，经院长批准后组织实施。四、 负责督促检查药品管理及制剂生产管理，实行管理制度化、科学化、规范化，满足医疗科研的要求。255、领导所属人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，确保安全，严防差错事故。五、 负责配合临床开展药学工作。六、 负责各项检查验证工作，督促和检查毒、麻、限、剧毒、贵重药品的使用管理以及药品的检验鉴定工作。七、 安排本科工作人员的轮岗和值班，做好与各科室、各部门的协调与配合。八、 负责药剂科业务学习、人才培养及见（实）习和进修人员的培训。九、 切实加强科室管理，建立健全科室内部考绩、考核办法。十、 认真完成领导及上级部门交办的其他工作。副主任协助主任负责相应工作。主任（副主任）药师职责一、 科主任领导下，负责指导各项业务工作。二、 指导复杂的药剂调配和制剂配制工作，保证药品制剂质量合格，安全有效。256、三、 督促检查毒、麻、精神、贵重药品使用管理及药品、制剂的检验、鉴定工作。四、 深入临床科室、了解用药情况，征求用药意见。介绍新药，必要时参加院内疑难病例会诊及病例讨论。五、 开展科学研究，配合临床开展新技术、研究新制剂。六、 担任教学工作，指导进修生、实（见）习生的培训。做好科内各级人员业务培训。主管药师职责一、 在科主任领导和上级药师指导下进行工作。二、 负责指导本科室技术人员对药品调配、制剂配制和加工炮制等工作。三、 负责药品检验、鉴定、保证药品质量符合中国药典规定。四、 组织参加科学研究和技术革新。配合临床研究配制新制剂及中草药提纯，了解使用效果，征求意见，改进剂型，提高疗效。五、 检257、查毒、麻、精神、贵重药品和其它药品的使用、管理情况，发现问题及时处理。六、 担任教学和进修、实习人员培训工作，组织本科技术人员开展业务学习。药 剂 师 职 责一、 在科主任领导和上级药师指导下进行工作。二、 指导和参加药品调配、制剂配制等工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。三、 负责药品检验、鉴定和药检仪器的使用保养，保证药品质量符合中国药典规定。四、 参加科研和技术革新，配合临床研究配制新制剂和中草药提纯，了解使用效果，征求意见，改进剂型，并经常向各科室介绍新药知识。五、 检查毒、麻、精神、贵重药品和其他药品的使用、管理情况，发现问题及时处理，并向上级报告。六、 协助主管258、药师做好教学和进修、实习人员的培训，指导药剂士、调剂员的业务学习和开展业务工作。药 剂 士 职 责一、 在科主任领导和上级药师指导下进行工作。二、 按照分工，负责药品的预算、保管、分发、采购、报销、回收、下送、登记、统计和制剂配制与处方调配等工作。三、 主动深入科室、征求意见，不断改进药品供应工作，检查科室药品的使用、管理情况，发现问题及时研究处理，并向上级报告。四、 负责药剂员的业务学习和技术指导。五、 认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格管理毒、麻、精神、贵重药品，严防差错事故。六、 经常检查和校正天平、冰箱、干热灭菌器及注射液过滤等设备，保持性能良好。临床药师职责一、 临床药师应不断259、更新知识，注意国内、外医药信息的收集和整理，掌握最新的药学知识和先进的医药技术，以保持较高的专业水平。二、 按照分工，经常深入临床科室，了解药物使用情况，及时对临床用药提出改进意见。三、 参与查房和会诊，参加危重患者的救治用药方案设计和病例讨论，对药物治疗提出合理化建议。四、 进行治疗药物监测，设计个体化给药方案。五、 协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息。六、 提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识。七、 结合临床用药，开展药物评价和药物有效利用研究等。八、 及时上报药物不良反应报告。九、 按上级要求对所需监控的药品进行监控、分析及时上报。医学影像科工作制度260、一、 各项影像检查需由临床医师详细填写申请单，急诊病人随到随检，各项特殊检查应事先预约。二、 影像检查诊断应密切结合临床，有疑难问题或重要报告需请示上级医师。检查报告要及时发出，急诊报告不超过半小时，门诊一般报告不超过两小时，住院部一般报告不超过六小时。三、 危重或特殊检查的患者要由临床医师陪同检查，并备好急救药品及器械。四、 工作人员要忠于职守，坚守岗位，严格执行操作规程，严格交接班制度，认真填写交接班记录。五、 影像资料必须妥善保存、登记、存档。资料、光盘严禁外借，必要时可打印或复制。六、 进行集体阅片，不断提高诊断质量。七、 认真做好患者及工作人员的防护工作，注意安全用电，严防差错事故。261、八、 机器、电脑、相机等精密设备由专人操作管理，严禁设备在故障中使用，发生故障必须及时向有关部门报告。九、 认真做好教学和科研工作，不断提高技术水平。十、 科室医疗质量实行责任追究制。医学影像科预约登记制度一、 审查申请单的填写是否符合要求，不符合者应要求填写清楚。二、 注意轻重缓急，急诊和住院患者应提前优先安排，随到随检。三、 预约时应向患者交待清楚注意事项，并耐心回答询问。四、 做好照片的管理工作及卡片索引，防治重号。五、 严格物价政策，做到划价准确无误。医学影像科主任职责一、 在院长领导下，全面负责科室的医疗及医疗质量、教学、科研、预防、行政管理工作。是科室医疗质量管理第一责任人，对科室262、医疗实行责任追究制。二、 制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。三、 合理安排工作，保证病员的及时诊断和治疗。四、 定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗，经常检查医学影像诊断质量。五、 经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。六、 组织业务培训和技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。学习、使用国内外的先进医学技术，开展科学研究。督促做好资料积累与登记、统计工作。七、 担任教学，做好进修、实（见）习人员的带教工作。八、 组织领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员防护情况，严防差错事故。九、 确定本科人员轮换、值班和休263、假。十、 审签本科药品器材的请领与报销，经常检查机器的使用与保管情况。副主任协助主任负责相应的工作。医学影像科医师职责一、 与操作技术人员配合，做好检查并指导扫描。二、 认真核对编号、患者年龄、性别及检查部位。认真书写诊断报告，对有疑问者重复上机观察。三、 医师每日下班前阅读当日全部影像照片，如有疑难病例及时补充病史，为次日早晨的读片作好准备。四、 及时完成急诊抢救患者扫描检查，30分钟内发出照片及诊断报告。五、 诊断报告要求字迹清晰、整洁，并由主治医师以上人员签发。六、 特殊病例要进行登记、随访。七、 如患者发生造影剂过敏，要全力组织抢救，并及时报告上级医师及有关科室共同抢救。CT技师（士）264、职责一、 负责扫描及暗室冲洗胶片等工作。二、 扫描前向患者说明扫描方法，要求患者配合，共同完成检查。三、 注意摆位和掌握不同体位、层厚及扫描条件。发现异常及时与诊断医师协商改变相应参数。四、 按要求填写扫描记录单。五、 增强扫描时要注意观察患者反应，发现问题应及时作出应急处理，并立即报告医师，积极参加抢救。六、 完成每周一次的设备保养工作。高压氧舱工作制度一、 医务人员必须熟练掌握高压氧舱主要设备装置的使用、维修、保养和操作方法，绝对保证治疗安全。二、 工作时要认真坚守工作岗位，不得随意离岗，对病员要热情，治疗时要经常与舱内保持联系。三、 认真监督，在高压氧治疗时，要严禁将易燃、易爆物品带入舱265、内。治疗时严禁穿尼龙、化纤衣物。不准带易产生静电火花物品进舱。四、 安排好陪舱人员及做好宣传解释工作，尽量减轻病人的畏惧心理。对初次入舱者，应详细介绍治疗过程中的常见反应和注意事项，争取配合治疗。五、 认真准确及时填写各项治疗、护理操作记录单，并严格遵守医嘱进行治疗，严格执行交接班制度。六、 治疗前应对舱体各部进行检查，治疗后进行保养，使各种设备处于良好工作状态。七、 应定期对舱内设备及备用药品进行检查更换。对于备用药品，无关人员严禁乱动。八、 及时清扫舱内卫生，高压舱室进行定期消毒，严禁存放个人物品及其它无关物品。九、 科室实行医疗质量责任追究制。高压氧舱机房安全管理制度一、 无关人员不得擅266、自进入机房。二、 机房内不得存放易燃物品和其他杂物。三、 机房内应设有消防器材，并应定期维修保养及检查更换。四、 机房内严禁吸烟与明火作业。五、 机房内的机械设备必须有专人负责管理，出现故障要及时排除。六、 机器运转过程中，操作人员不得擅自离开岗位，经常监视各种仪表的工作情况并作好记录。七、 机房管理人员离开机房时，应切断电源，关好门窗。八、 保持设备和室内清洁整齐。高压氧舱操作规程一、加压前的准备1、 检查压缩空气储量，检查管道阀门是否关闭良好，待使用时再打开。2、 检查氧气系统是否良好，有无泄漏，检查储量及其压力是否正常，管道阀门是否关闭良好。打开供氧阀，检查舱内吸氧管道和面罩等供养装置是267、否正常。3、 检查舱门、递物筒，观察窗玻璃和舱门所有装置。关闭舱门的平衡阀、关闭递物筒内、外及平衡阀。4、 检查控制台各监测仪表及指针的位置，检查各开关、按钮是否良好以及位置是否正确。5、 打开电源开关、打开舱内照明、打开对讲机及应急通讯装置、打开测氧仪及记录装置，检查其工作是否正常，检查各信号指示是否正常。6、 打开电视监视装置、检查控制器，摄像机和监视器的工作是否正常。7、 按照操作程序启动空调装置，判明其工作是否正常。8、 患者进舱后，介绍舱内附属装置的使用方法和舱内的注意事项。9、 关闭舱门，确保密闭状态。二、加压1、 用对讲机装置通知舱内人员做好加压准备。打开气源，打开进气阀，缓慢加268、压。2、 在0.03Mpa以下时升压速率缓慢,以适应舱内人员咽鼓管的调压。3、 不断督促舱内人员做咽鼓管调压动作,经常询问有无不适感觉.如有耳痛等不适时,应降低升压速度,甚至暂停加压,待感觉好转后方可继续加压。4、 注意舱内温度变化,打开通风机,必要时打开舱室制冷系统.三、稳压1、 当加压到预定治疗方案的舱压时，关闭进气阀，通知舱内病人带上面罩开始吸氧，并同时打开排氧调节阀，按吸氧人数及舱压控制排氧流量。2、 保持舱压稳定，如有升高或降低时，应及时排气或补气。3、 舱内空气中氧气浓度必须严格控制在25%以下，超过规定值时应及时通风换气。4、 根据治疗方案，严格掌握吸氧时间及中间休息时间。当吸氧269、时间结束后，应及时关闭氧气阀门，并通知病人取下吸氧面罩。5、 时刻监听、监视舱内情况，如有特殊情况及时报告、处理。四、减压1、 应先通知舱内患者做好有关准备，而后开始减压。减压中停留站及停留时间应严格按照规定的减压方案执行。2、 注意舱内温度的变化。如舱温低于18C,应打开加热装置。3、 随时注意舱内患者的感觉,如有不良反应时,应立即停止减压,并报告当班医生。4、 认真填写操舱记录。五、出舱后的清理1、 检查舱内各种装置是否完好，清理舱内各种物品，打扫舱内卫生，并进行消毒处理。2、 关闭压缩空气和氧气气源，排除系统内剩余压力、关闭进气阀和排气阀。3、 关闭照明、监测、监控系统电源，关闭控制总台270、电源开关。4、 打开递物筒门和氧舱门，使橡胶密封圈处于松弛状态。进舱须知一、 患者和陪同人员必须经高压氧科医生检诊同意，并持卡登记后，方可进舱。遵守治疗时间，过时不侯。二、 进舱前应排空大小便，更衣换鞋。不得穿着易产生静电火花的化纤毛料衣物（如晴纶、涤纶、尼龙、膨体纱）进舱。三、 严禁带入火种及其它易燃易爆物品（如火柴、打火机、爆竹、雷管、汽油、油脂、怀炉、电动或闪光玩具）。四、 不得带入钢笔、手表、提包、BP机和移动电话等物。五、 在加压过程中，不断做好耳咽管调压动作（如捏鼻子、鼓气、吞咽、咀嚼等），如耳痛不能消除者，应立即报告操舱人员。六、 熟悉吸氧面罩及通讯装置的正确使用方法。七、 治疗271、中出现任何不适，应及时报告，听候医生处理。八、 保持舱内整洁，不随地吐痰和乱扔果皮纸屑。九、 不要在舱内喧闹，不要擅自搬弄舱内设备，以确保安全治疗。十、 减压过程中，严禁屏气，以免肺气压伤，注意保暖，以免着凉。十一、 出舱后按规定收好吸氧面罩及衣物。递物筒操作规程一、由舱内向舱外传递物品1、 由舱外操作人员关闭并锁紧外门关闭压力平衡阀。2、 由舱内操作人员打开内门压力平衡阀，以便向筒内充气加压。3、 当平衡阀气流消失时，或筒外门上压力表与舱内压一致时，表明筒内压力已与氧舱压力平衡，即可松开闭锁装置，打开内门。4、 放入需要递出的物品，关好并锁紧内门，关好平衡阀。5、 报告舱外操作人员，可行取物272、操作。6、 舱外操作人员得到舱内报告后，先打开外门压力平衡阀，进行减压。当递物筒压力表指针回零或平衡门气流声已消失，即可松开闭锁装置，打开外门，取出物品。7、 由于递物筒外门是外开式结构，在开门操作时必须注意安全。、 必须在筒内压力彻底解除后，方可松开闭锁装置。、 操作人员应站在筒外开口一侧操作，以防筒内的余力或操作错误时，因筒内压力而造成伤害。二、由舱外向舱内传递物品2、 操作人员应检查舱递物筒外门处于何种状态，如处于关闭时，应按（一）6程序操作。3、 放入需要递进的物品。4、 关好外门，关好压力平衡阀。5、 报告舱内操作人员可行取物操作。6、 舱内操作人员得到舱外的报告后，进行取物操作其程273、序按（一）2、3操作。取出物品后应及时关好内门和压力平衡阀。高压氧舱应急情况处理预案当舱内发生火灾意外事故时，操作人员应沉着果断地做出如下处理：一、 切断总电源开关。二、 打开水喷淋装置。三、 迅速关闭供氧、供气阀门。四、 迅速打开排气阀，操作安全阀手柄及舱外紧急排气阀应急排气，力争2分钟内快速减压至常压。五、 设法迅速打开舱门，救出舱内人员。六、 通知医院相关科室进行抢救。如发生减压病应设法加压救治。七、 立即如实报告上级。八、 保护现场。九、 查清起火事故原因。以上规则应定期进行演练（至少每六个月演练一次）。高压氧舱科主任职责一、 在院长（分管院长）领导下，全面负责科室的医疗及医疗质量管理274、科研、教学、行政管理工作。是科室医疗质量管理的第一责任人，对科室医疗质量管理实行责任追究制。二、 制定本科工作计划，组织实施，经常检查，按时总结汇报。三、 领导和组织本科人员进行诊断、治疗工作，研究分析疑难病症的治疗措施，不断提高医疗质量。四、 组织全科人员开展高压氧新技术、新项目和科学研究，及时总结经验。五、 负责组织领导本科人员的业务学习和技术考核。提出升、调、奖、惩的意见，培养提高本科人员的技术水平。六、 组织领导本科有关人员进行仪器设备的安装、检修及保养工作，审签请领、报销。七、 组织本科医务人员轮流作好高压氧舱的使用、保管、维修工作。八、 经常督促检查全科人员执行高压氧舱操作规程，275、严防差错事故。九、 担任临床教学，安排进修、实习人员的培训。十、 确定本科人员轮换、值班和休假。 副主任协助主任工作。高压氧舱主治医师职责一、 在科主任领导下进行工作。二、 指导本科医师和技术人员进行诊断、治疗和技术操作，必要时亲自参加，提出诊断和治疗意见。三、 负责抢救本科危重病员，参加治疗和会诊。四、 检查并带头执行规章制度和技术操作规程，做好安全防护，严防差错事故。五、 担任教学和进修、实习人员的培训。六、 学习国内外先进经验，开展新技术和科学研究。高压氧舱医师职责一、 按高压氧舱治疗的适应症收治范围，接受病人。二、 根据病史及检查结果，明确诊断，正确选择高压氧治疗。三、 根据病情确定治276、疗方案，安排治疗时间，填写门诊登记、治疗单及治疗卡片，交操舱人员执行。四、 病人在高压舱治疗期间，应详细观察病情变化及时书写病程记录，治疗结束时作出结论。五、 对疑难、危重病人，应及时请上级医师或有关科室会诊。六、 向就诊人员及家属认真交待有关事宜，对已确定无效或有禁忌症者，应及时终止治疗，并向病人说明原因，做好思想工作。七、 与操作人员一起，对正在治疗的病人进行询问和观察。八、 负责科室的会诊工作，对患者确定治疗方案并安排治疗时间。九、 治疗结束后，及时进行整理、保管好各种医疗文件。十、 参加教学和进修人员的培训工作。高压氧舱技师（士）职责一、 在科主任领导下工作，应经常检查设备工作情况，严277、格遵守技术操作常规和安全规则，严防差错事故。二、 必须熟悉氧舱设备的构造、原理、性能、并能熟练操作。三、 掌握设备维修的技能，要对设备进行日常保养和定期检修，排除故障及不安全因素。四、 负责氧舱机器设备零件的采购、请领及保管。五、 保证供气、供氧必须严格执行减压方案。对突然断电、停水要有应急措施，要绝对保证进舱人员的安全。六、 做好机器设备和物资管理及登记统计工作。检验科工作制度一、 检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确，急诊检验单上注名“急”字。二、 收标本时严格执行查对制度。标本与检验单不符，应退回。如标本不符合要求，应重新采集，不能立即检验的标本，要妥善保管。三、 普通检验，急诊278、30分钟内，门诊一般报告2小时内，住院部6小时内发出报告。四、 认真核对检验结果，填写检验报告，作好登记、签名后发出报告。检验结果与临床不符或可疑时，主动与临床科联系或重新检查，发现检查结果有重大差异，应主动报告临床科室。五、 特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本在发出报告后即可进行消毒处理。对被污染的器皿应高压消毒或焚烧，防止交叉感染。六、 定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。建立室内质量控制制度，积极参加室间质量控制。七、 积极配合医疗、科研，开展新的检查项目和新技术。八、 对剧毒试剂按规定专人严加保管，对贵重试剂和仪器由科室或各组专门保管，定期检查。九、 科室医疗质量实行责任追究制。检279、验科质量管理制度一、标本： 采集：对于检验科的所有标本，要及时向临床介绍正确的采集方法，避免出现不合格标本。运送：收集标本人员要认真负责，杜绝由于运输原因而出现不合格标本。验收：及时检查运送至检验科的标本，不合格标本及时与临床科室取得联系，及时复采。一、仪器校准：工作人员在每天正式开展工作前，要对自己管理的仪器严格校准、保养，在仪器完全合格后方可使用。三、检验报告：项目确认：工作人员认真核对每一项检查，对于不清楚、概念不明确的项目及时与相关科室联系，避免漏做或多做。患者资料：工作人员要树立严谨的工作作风，本着对每一位患者负责的态度，将每一项患者资料认真录入。签发复核：工作人员对于自身发出的每一280、份报告，都要按照要求严格书写，疑问报告及时复检后签名发出报告检验科细菌实验室管理制度一、 严格查对制度，及时处理各种标本，严格标本和用品的消毒制度。二、 对不能立即检验的标本，需要妥善保管。三、 严格遵守细菌接种室无菌要求，各种用品不得乱放。工作完毕必须洗手，以防自我感染和交叉感染。四、 严格按照有关规定保存各菌种和生物制剂，严格执行各项规章制度和操作规程，及时、准确地发出各种检验报告并做好登记，做好室内间的质量控制工作。五、 要配合医疗、教学、科研工作开展新项目，新技术。六、 室内必须肃静、卫生，定期校正仪器，随时检查各种试剂质量。七、 注意水电安全，每周消毒室内地面一次，工作台每日工作完毕281、后消毒一次。输血配血室工作制度一、 需输血的病员，由医师逐项填写输血申请单，主治医师以上人员审签，取受血者自凝血25ml送交血库做血型交叉配血试验，其标本试管应贴有标签。如需大量用血提前两天通知输血配血室准备（急症例外）。收标本时要检查标签、血量、有无污染和溶血，凡不符合要求者，应退回科室重新抽血。二、 接到输血单后，要仔细逐项查对输血单与标本试管的姓名、科别、住院号、床号、血型是否相符，然后取同型库血进行交叉配血试验。对小儿科或血型有疑问者，要复查病员与献血者双侧血型，再行交叉配血试验，确保无误。操作者必须严格执行操作规程，不得有任何差错。输血单血型要填写清楚，并签全名。三、 血液发出后一律282、不能退回。如因特殊情况需输异型血者，必须经临床主治医师同意，输血量不得超过400毫升。四、 制备“A”型、“B”型标准血清时，应保证血清效价准确可靠，要经常检测标准血清有无污染、沉淀，及时离心、澄清，以防影响血型鉴定结果。五、 发血后，病员与献血员的配血标本应保存24小时，以备查对。单验血型的病员，除病房外，均应由输血配血室人员采血鉴定，报告结果。血型鉴定应在当日完成。六、 积极配合医疗、教学、科研，开展新技术、新项目、新业务，做好各种试剂、仪器的保管工作，严格执行操作规程，定期进行仪器的保养、维修，保证仪器设备性能完好。七、 做好各种资料的记录、整理、保管，定期进行总结。八、 不能私自对外借283、血，做到每日帐目清楚，输血配血室帐目应保存10年。九、 负责病人术前自身输血工作。十、 承担进修、实习学生的技术指导工作。全血、血浆及其制品的收发制度一、 认真记录运抵时间。测量并记录容器的温度。二、 仔细检查血液、血浆及其制品是否有溶血、脂血、破损污染等情况。三、 检查血液的采集、失效日期。四、 对符合质量要求的血液及制品进行登记入帐，保证每袋血液的质量、品种、规格、数量、条码号、献血者的姓名、血型准确无误。五、 血液及制品必须始终贮存在28之间，血浆应贮存在-20或更低的温度下，以冰冻的固体形态保存，只有在绝对需要时方能打开冰箱和冷冻箱的门。六、 每天至少两次检查和记录血液贮存的温度。七、284、 血液和血浆在发放前仔细检查是否有溶血、污染或其它变质现象及失效期，若发生上述现象，血液或血浆必须废弃。八、 血液发出时，发血者和取血者一起核对血液的条码号、献血者姓名、血量、血型完全一至后方可登记发放。检验科主任职责一、 在院长的领导下，全面负责科室的检验及医疗质量、教学、科研、行政管理和输血配血室的管理工作。是科室医疗质量的第一责任人，对医疗质量管理实行责任追究制。二、 制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。三、 督促本科各级人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作。正确使用菌种、毒株、毒剧药品和器材，审签药品器材的请领，报销、经常检查安全措施285、，严防差错事故。四、 参加部分检验工作，并检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。五、 负责本科人员的业务训练，技术考核，提出升、调、奖、惩意见。搞好进修、实习人员的培训及临床教学。六、 确定本科人员轮换和值班。七、 制定本科的科研规划，检查进度，总结经验。学习使用国内外新技术，不断改进各种检验方法。八、 经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。副主任协助主任责任相应的工作。检验科主任（副主任）技师职责一、 在科主任领导下，负责指导本科的检验、教学和科研工作。二、 督促科内人员认真执行各项规章制度和操作规程，正确使用与保管菌株、毒种、剧毒药品和器材。审签药品、器材请领与报销，经常检查安全措施286、，严防差错事故。三、 负责本科人员的业务学习、技术考核，担任临床教学及进修实习人员的培训工作。四、 参加部分检验工作，并检查科内的检验质量。五、 制定本科的科研，检查进度，总结经验，学习运用国内外新技术，不断引进各种检验方法。 检验科主管技师职责一、 在科主任领导和上级技师指导下，负责指导本科的检验，教学和科研工作。二、 参加部分检验工作，并检查科内的检验质量，解决业务上复杂疑难问题。三、 开展科研，担负教学工作。指导进修、实习人员的学习，做好科内各类技术人员的培养提高工作。四、 协助科主任制定科研规划，督促实施。学习使用国内外新技术，不断改进各种检验方法。五、 负责开展检验质量控制工作。检验287、技师职责一、 在科主任领导和上级技师指导下进行工作。二、 参加检验工作，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作和特殊试剂的配制、鉴定、检查，定期校正检验试剂、仪器、严防差错事故。三、 负责菌种、毒株、毒剧药品，贵重器材的管理和检验材料的请领、报销等工作。四、 开展科学研究和技术革新，改进检验方法，不断开展新项目，提高检验质量，并指导下级技士做好工作。检验技士职责一、 在上级技师指导下，担负各种检验工作。二、 收集和采集检验标本，发送检验报告单，在上级人员的指导下进行特殊检验。三、 认真执行各项规章制度和技术操作规程，随时核对检验结果。严防差错事故。四、 负责检验药品、器材的请领、保管、检验试剂的288、配制，培养基的制备，做好登记、统计工作。五、 担任检验器材的洗刷，做好消毒隔离工作。输血配血室技师职责一、 在检验科主任领导下进行工作。二、 督促检验各项规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故。三、 经常检查血液质量，做好血液的储备工作。四、 指导或参加血浆制备、研究和改进输血方法。五、 指导或参加血型的鉴定，交叉配血试验和发血工作。六、 负责药品器材的请领和管理，并经常与药房工作人员研究改进保养液的质量。七、 主动深入临床科室，了解输血情况，密切配合临床需要，开展科学研究工作。八、 负责输血配血室人员的业务学习，搞好进修、实（见）习人员的培训。检查或填写输血配血室各项登记、统计。输血配血289、室技士职责一、 在输血配血室技师的指导下进行工作。二、 负责血浆的制备、储备和供应工作。三、 负责血型的鉴定、交叉配血试验和发血工作，严格遵守查对制度，严防差错事故。四、 负责冰箱的管理，血液的储备，血液质量的鉴定。五、 负责药品器材及其它物品的保管工作。六、 负责输血配血室的消毒工作,并定期鉴定室内的无菌情况。七、 负责填写输血配血室各项报表的登记统计工作。病理科工作制度一、 接收标本时查对科别、床号、姓名、性别、标本类别及数量，并及时登记和固定。在取材、包埋和制片过程中亦要进行查对。二、 对切片质量和诊断质量要层层把关。疑难病例严格执行会诊签发制度。三、 对患者进行保护性医疗措施，尤其是恶290、性病变患者应耐心解释，不签发假报告。四、 外检一般三天发报告。冰冻切片半小时发报告。脱落细胞第二天发报告。检查报告一般不可直接交给患者本人，并实行登记、签收制度。尸检报告一月内签发，对公、检、法单位送检的资料注意保密。五、 外检报告发出一周后处理标本，尸检标本报告发出后保留三个月。对有陈列价值的标本装瓶保存。六、 病理切片、蜡块等资料及时整理归档，如要借阅需经科室主任同意，并办理借阅手续。七、 科室实行医疗质量责任追究制。病理科主任职责一、 在院长领导下，全面负责科室的医疗及医疗质量、教学、科研及行政管理工作。是科室医疗质量管理的第一责任人，对科室医疗质量管理实行责任追究制。二、 制订本科工作291、计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。三、 督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，保证检查结果准确。四、 参加疑难病例的病理检查，组织病理讨论。五、 参加会诊和临床病例讨论会，经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。六、 督促科内人员做好病理资料的积累和保管，搞好登记、统计工作。七、 负责组织本科人员的业务培训和技术考核，提出升、调、奖、惩的具体意见。八、 学习国内外先进经验，开展科学研究和技术革新工作。副主任协助主任负责相应的工作。病理科主任（副主任）医师职责一、 严把病理诊断质量关，指导病理科医疗、教学、科研工作，复查下级医师的病理报告。二、 负责疑难病例的病理诊断和院292、内外会诊，解决本专业中的疑难问题。三、 了解国内外病理技术发展趋势，吸取最新成果。积极开展新技术、新项目、新方法，并组织实施。四、 负责科内实习生、进修生的带教培训工作。五、 指导下级医师进行尸解和鉴定。病理科主治医师职责一、 在科主任领导和上级医师指导下进行工作。二、 着重担任重要的病理检查，审查疑难的病理检查报告，参加会诊、教学、科研工作。指导进修生、实习生学习和工作。三、 其它职责与病理科医师同。病理科医师职责一、 在病理科主任领导和上级医师的指导下进行工作。二、 负责尸检和活体组织检查工作，详细描述大体检查结果。认真做出病理诊断和发出报告，发现疑难问题及时请示上级医师。三、 担负一定的293、科学研究和教学任务，做好进修、实习人员的培训。四、 参加临床病例讨论会，做好讨论记录和资料整理保存工作。五、 认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。六、 定期清洗标本，注意保存和搜集有教学和科研价值的标本，并做好登记、统计工作。病理科医士、技术员职责一、 在病理科主任领导和上级医师指导下进行工作。二、 按操作常规进行病理切片、染色，保证制片质量。三、 协助医师进行尸检和科研工作，负责临床病例讨论会前的准备工作。四、 负责病理标本、资料的保管和积累，做好登记、统计工作。五、 负责药品、器材、染料的请领和保管。放射科工作制度一、 各项X线检查须由临床医师详细填写申请单，急诊病人随到随检294、，各种特殊造影检查应事先预约。二、 重要摄片，由医师和技师（士）共同确定投照技术，特检摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。三、 特殊造影及危重病人，必要时应由临床医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人，应到床旁检查。四、 X线诊断要密切结合临床，进修或实习医师写的诊断报告，应经上级医师审阅签名后发出。五、 X线照片应由放射科登记、归档，统一保管。借阅照片要有借片卡，院外借片一律凭身份证，并要限期归还。六、 技术组每天集体阅片，经常总结研究投照技术，不断提高投照质量，废片率控制在2%以下。七、 诊断组每天集体读片，解决疑难问题，由主治医师以上负责把关，避免漏诊和误诊，不断提高诊断水平。八、 295、严格遵守操作规程，做好防护工作，工作人员要定期进行健康检查。九、 注意用电安全，严防差错事故，X线机应指定专人保养，定期进行检修，保证正常运转。十、 科室医疗质量实行责任追究制。放射介入手术室工作制度一、 实行专人登记，依交费申请单预约，并通知介入室提前做好准备。二、 建立介入治疗手术排班制度和等级手术制度，一般的介入治疗由住院医师施行；有些特殊病例由科主任或副高职称以上人员施行；疑难病例必须组织讨论，集体制订治疗方案。三、 介入治疗实施过程中主管医师必须到场，介入医师应详细阅读病历，并仔细观察病情，提前估计术后可能发生的并发症，并制定出详细的处理措施，必要时通知上级医生，组织有关科室会诊。四296、 介入治疗所需材料器械由科主任负责，并申请上报招标采购办公室采购、使用，科室其他人员不得擅自采购。五、 技士每周必须统计工作量、收费单，并与减影仪核对，必要时由科主任核查，避免漏费情况的发生。六、 护士核对手术所用材料、器械，并进行认真记录，按月由科主任清点核对。放射科登记室工作制度一、 接待病人热情主动，解释问题详细耐心。二、 负责登记预约各种初诊复诊患者拍片及造影，应分轻重缓急，按次序给予登记或预约，及时通知重拍或补拍。三、 按时送拍片诊断书，严格执行借还片制度，凭借片卡借片防止X线片遗失。四、 门诊和住院病人的X线光片，由登记室妥善保管，急诊和无参考价值的X线片不予保存。五、 根据有关297、物价规定，准确划价，不漏费，不多收。放射科主任职责一、 院长领导下，全面负责科室的医疗及医疗质量、教学、科研、预防、行政管理工作。是科室医疗质量管理的第一责任人，对科室医疗质量实行责任追究制。二、 制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。三、 合理安排工作，保证病员的及时诊断和治疗。四、 定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗，经常检查放射诊断、治疗和投照质量。五、 经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。六、 组织业务培训和技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。学习、使用国内外的先进医学技术，开展科学研究。督促做好资料积累与登记、统计工作298、。七、 担任教学，做好进修、实（见）习人员的带教工作。八、 组织领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员防护情况，严防差错事故。九、 确定本科人员轮换、值班和休假。十、 审签本科药品器材的请领与报销，经常检查机器的使用与保管情况。副主任协助主任负责相应的工作。放射科主任（副主任）医师职责一、 在科主任领导下，负责和指导本专业的医疗、教学、研究工作。二、 主持集体读片，审签疑难病例诊断报告，参加重症或疑难病例会诊工作。三、 指导下级医师做好各项放射检查技术及诊断工作，协助科主任督促下级医师认真贯彻各项规章制度和操作常规。四、 负责进修人员以及下级医师的教学指导工作。五、 担任299、科研工作，开展新技术，不断提高本专业的技术水平。放射科主治医师职责一、 在科主任领导和上级医师指导下进行工作。二、 负责疑难病例的诊断、治疗，参加会诊和教学科研工作。发现问题及时请示上级医师。三、 主持每天的集体阅片，审签诊断报告单。积极配合临床，提高诊断符合率。四、 掌握本专业理论和有关临床知识，了解国内外先进技术，并运用于实际工作。指导下级技术人员的业务学习和培训。五、 其他职责与放射科医师同。放射科医师职责一、 在科主任领导和上级医师指导下进行工作。二、 负责X线诊断和放射线治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上级医师。三、 参加会诊和临床病例讨。四、 担负一定的科学研究和300、教学任务，做好进修、实习人员的培训。五、 掌握X线机的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。六、 加强与临床科室的联系，不断提高诊断符合率。放射科技师职责一、 在科主任领导和上级医师指导下进行工作。二、 负责投照工作，参加较复杂的技术操作，并帮助和指导技士、技术员开展工作。三、 负责机器的安装、修配、检查、保养和管理，督促本科人员遵守技术操作规程和安全规则。四、 开展技术革新和科学研究。指导进修、实习人员的技术操作，并担任一定的教学工作。五、 参加集体阅片和讲评投照质量。放射科技士、技术员职责一、 在技师、医师指导下，负责所分配的各项技术工作。二、 按照医师301、的要求，负责X线的投照、洗片、治疗工作。三、 配合技师进行机器的安装、检修、保养、整理和操试工作。四、 负责机器附件、药品、胶片等物品的请领、保管及登记统计工作。五、 积极参加技术革新和科研工作。技术员的职责主要是协助放射科技士进行以上工作。超声诊断科工作制度一、 按序诊查，急诊及危重病人优先安排，夜间急诊随到随做。二、 检查认真仔细，耐心回答患者询问。三、 详细询问病史，密切配合临床科室，不断提高诊断符合率，认真做好随访制度。四、 定期举办业务学习及讲座，了解国内外新技术、新动态，积极开展新技术、新项目。坚持疑难病例会诊讨论制度，做好科研教学工作。五、 严格执行无菌操作，杜绝医源性交叉感染。302、六、 书写报告单要求书面整洁，字体清晰，条理分明，专业术语运用得当。七、 严格执行各项规章制度和技术操作规程，熟悉仪器性能，按规定程序进行工作，保质保量完成工作任务。八、 爱护仪器设备，贵重精密设备应妥善保管，认真执行仪器管理制度，定期保养维修，按时检测，保证运转灵敏正常。九、 科室实行医疗质量追究制。超声诊断科质量管理制度一、 质量小组：由科主任和科内副主任医师组成，负责诊疗技术质量和操作规范等管理工作。二、 定期检查质量指标，发现问题及时纠正，以确保各项质量指标达到要求和标准。三、 质量管理内容应包括：1、 诊断报告合格率。2、 诊断准确率。3、 阳性检出率。4、 阳性随访率。5、 漏检漏303、诊率。6、 报告及时率。7、 登记合格率。8、 仪器完好率。四、 定期召开质量小组或全科人员会议，学习有关文件，分析讨论存在的质量问题，及时查找原因，制定应对措施，提高诊断水平。超声诊断科主任职责一、 在院长领导下，全面负责科室的医疗及医疗质量、教学、科研和行政管理工作。是科室医疗质量管理的第一责任人，对科室医疗质量实行责任追究制。二、 制定工作计划，组织实施，督促检查，总结汇报。三、 合理安排工作，确保诊疗工作的及时完成。四、 对疑难复杂病例组织会诊，检诊后签发报告，确保诊断质量。五、 组织开展新业务、新技术、新疗法和科研工作。六、 负责组织安排业务学习、技术培训和教学工作。七、 负责安排进304、修、参加学术活动和业务考核工作。提出晋升和奖惩意见。督促完成资料的积累、登记、统计、整理工作。八、 督促落实各项规章制度和技术操作规程，经常与临床科室联系，征求意见，改进工作，严防差错事故的发生。九、 安排科室工作人员的轮换、值班和休假。十、 审签所用器材的请领和报销，组织人员对仪器进行检修和保养。十一、 组织检查各项质量控制指标、研究分析和制定应对措施。十二、 科室副主任协助主任做好相关工作。超声诊断科主任（副主任）医师职责一、 在科主任领导下进行工作，指导本科室专业理论、诊断技术、教学科研工作。二、 担任疑难复杂病例的诊断工作，及时解决下级医师提请的技术难题。三、 承担日常检诊工作，指导下305、级医师的业务工作。四、 学习运用国内外先进的经验和技术，结合临床实际，组织指导本科室人员积极开展新业务、新技术、新方法和科研工作。五、 承担教学任务，做好下级医师和进修医生的业务培训。六、 加强与临床科室的联系，进行随访，提高诊断水平。七、 督促检查资料的登记、统计工作。积累整理资料，积极撰写论文。八、 督促检查本科室下级医师认真执行各项规章制度和技术操作规程。超声诊断科主治医师职责一、 在科主任领导和上级医师的指导下进行工作。二、 认真完成日常检诊工作，指导下级医师的业务工作。三、 承担疑难复杂病例的诊断工作，及时解决下级医师提请的技术问题。四、 承担介入性超声治疗及常见病的技术操作和签发报306、告等工作。五、 积极开展“三新”技术项目和科研工作。六、 承担教学和进修医生的培训工作。七、 做好原始资料的统计、登记和整理归档等工作。超声诊断科医师（士）职责一、 在科主任领导和上级医师指导下进行工作。二、 认真完成日常检诊工作，书写签发报告，做好进修、实（见）习人员的培训工作。三、 遇有疑难复杂病例，及时提请上级医师检诊。四、 承担介入性超声的前期准备和术后器具的整理工作。五、 认真做好原始资料的登记、统计、整理和归档。六、 积极做好随访工作，并做好记录。七、 积极参与科研、教学，配合临床完成科研工作。门诊工作制度一、 在院长领导下，分管副院长负责门诊的医疗、护理、预防、教学管理，医务科门307、诊办公室、护理部负责协调做好门诊排班和业务技术指导工作。各科室应服从医院的统一安排，参加门诊工作的医务人员，在医务科、门诊办公室统一领导下做好门诊工作。二、 门诊工作人员必须遵守门诊工作规章制度，衣帽整齐，佩戴胸牌，态度和蔼，体贴关心病人；实行“一条龙”、“一站式”服务。各科门诊医生要求仔细询问病史，认真检查。三、 门（急）诊病历书写要求简明扼要、规范、准确，在患者就诊时及时完成，交给患者妥善保管。四、 各科门诊上岗医师，必须遵守劳动纪律，不得缺岗和脱岗，不得迟到和早退，不得随意调换人员。如有特殊情况应与门诊办公室联系，提前一天通知门诊办公室。五、 为了提高门诊医疗质量，更好地为广大患者服务，308、各科室上门诊的医师，必须由主治医师或主治医师职称以上人员承担，科室确有特殊情况可由高年住院医师承担。三年以内的住院医师、进修医师不得单独安排门诊工作。六、 专家、专病门诊，根据医院安排按规定时间出诊，因故不能出诊者必须向门诊办公室提前请假。副主任医师以上人员在非专家门诊日上门诊，按普通门诊对待。七、 专家门诊根据医院的安排，必须由各科副主任医师以上人员承担，同时为满足不同层次患者的需求，各科专家门诊日也应安排普通门诊；确因特殊原因不能同时安排普通门诊的科室，普通门诊任务由专家门诊人员承担。八、 院内各专业之间的会诊、转诊，患者不再挂号，各科接诊人员应热情接待并认真诊治。 九、 简易门诊根据医院309、的安排，由各科按照“简易门诊安排时间表”进行轮转，各科室应安排住院医师承担。不能安排实习人员、未取得处方权的进修人员顶替。上班地点在门诊大厅。节假日简易门诊照常进行。十、 门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。十一、 节假日各科应安排好门诊工作人员，不许迟到、早退，严禁脱岗。十二、 门诊注射室、换药室应严格执行各项规章制度和技术、操作规范，圆满完成门诊工作任务。十三、 加强检诊、做好分诊工作。严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。十四、 门诊医疗质量实行责任追究制。门（急）诊病历书写要求一、 门（急）诊病历封面内容应逐项认真填写。内容包括病人的姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工310、作单位或住址、门诊号由挂号室填写。X片号及其他特殊检查号、药物过敏情况、初诊日期等项由医师填写。二、 初诊病人病历中应含“五有一签名”：主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名。其中病史应包括现病史、既往史以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史、家庭史等。体检应记录主要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用待查、待诊等字样。处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约日期及随访要求等。三、 复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检可有所侧重，对上次的阳311、性发现应复检，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。四、 每次就诊均应填写就诊日期。急诊病人应加填具体时间到分钟。五、 请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填写清楚，并由接诊医师签名。六、 在门诊做有创诊疗者，应由患者或家属签署知情告知书，并有有创检查、治疗操作或手术记录，操作者签全名。七、 诊断证明及病假证明等均应将其内容记录在病历中。八、 门（急）诊病历可使用蓝黑墨水或圆珠笔书写。字迹要清晰可辨不得涂改。九、 法定传染病应注意疫情报告。十、 门（急）诊抢救危重患者时，应当及时完成抢救记录，并准确记录时间（准312、确到分钟），每次抢救记录要有生命体征监测的数据、主要抢救措施，以及离开抢救室时的主要病情。十一、 对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的详细观察记录。十二、 门（急）诊患者需收住院治疗者须填写住院证。留院观察病历的书写要求一、 门（急）诊就诊患者因病情需要，留院观察或急诊科观察者待办理留观手续后，由普通观察室或急诊科医务人员完成留院观察病历的书写。二、 病历书写要求基本参照入院记录。内容包括病史、体格检查及初步诊断、病程记录、检查报告单、化验报告单、长期医嘱、体温单。出院时必须书写出院记录，格式同住院病历中的出院记录。三、 急诊留观患者须在24小时内收住院。出室时，应说明去向如出院、入院、313、转科、转院。书写疾病证明的有关规定一、 住院病人出院证明必须由主管医师书写，要求书写规范、诊断明确，休息时间根据病情决定，一般不超过一个月（癌症除外）需休息二月以上的，应由科主任签字，最长不得超过三个月。二、 退休及伤残证明，一律由本专业副主任医师职称以上人员签字，坚持有关退休、伤残证明条件，不得跨越专业乱开证明，要求有明确诊断及伤残程度，不得写“同意退休”、“调换工种”之类的建议。患者持单位介绍信到医务科盖章。三、 门诊病人疾病证明，一律由门诊医师开。因故受伤、变换工种、申报户口需证明者，必须持单位介绍信由医务科批转后开，只开诊断及伤残程度，不写建议，由医务科盖章。病假条休息时间根据病情决定314、。门诊假条一般七天以内。骨折及严重慢性疾病可适当延长，一般不超过十五天。一般证明及假条由门诊办公室盖章。四、 转院证明要从严掌握，应写出较详细的转院病历及两联疾病证明，病历及证明均由科主任或正（副）主任医师签字，经主管院长同意后方能办理外转手续。五、 病残儿童证明，由该专科的接诊医师提供病历及各种检查结果，经院病残儿专家监定小组监定后，由原诊断医师开出疾病证明，医务科盖章后办理有关手续。挂号室工作制度一、 挂号室实行24小时工作制，分科挂号，开诊前半小时即应挂号。急诊随到随挂。门诊病员，应先挂号后诊病（危重抢救例外）。二、 工作人员应认真填写门（急）诊病历封面内容，包括姓名、性别、年龄、职业、民族、住址、工作单位、婚姻状况。三、 同时就诊两个科室或转科病员，须重新挂号，会诊例外。四、 挂号诊病当日一次有效，